Innleggelse På Lovisenberg Diakonale Sykehus Psykiatrisk Avdeling Mai 2008
Fritt behandlingsvalg - Skjemaet sender du til: … undersøkelse, gummiringligatur Koloskopi og...
Transcript of Fritt behandlingsvalg - Skjemaet sender du til: … undersøkelse, gummiringligatur Koloskopi og...
Fritt behandlingsvalg - hovedskjemaVirksomheter bruker dette skjemaet for å søke Helfo om godkjenning til å yte spesialisthelsetjenester under ordningen fritt behandlingsvalg, jf. forskrift om private virksomheters adgang til å yte spesialisthelsetjenester mot betaling fra staten.
Veiledning til utfylling av skjema ligger på helfo.no
1. Opplysninger om virksomheten som søker om godkjenning
Helfo 71-03.01 Bokmål Endret 01.2019
Skjemaet sender du til: Helfo Postboks 2415 3104 Tønsberg
Organisasjonsnummer for foretaket (juridisk nummer)
Navn på foretaket
E-postadresse
Helfo skal ha tilgang til virksomhetens internkontrolldokumentasjon.
3a. Innholdsfortegnelse for internkontrolldokumentasjon legges ved søknaden, se punkt 4.
3b. Det er ønskelig med elektronisk tilgang til virksomhetens internkontrolldokumentasjon.
3. Internkontroll
2a. Er virksomheten under tilsyn av Helsetilsynet/Fylkesmannen?
2b. Har virksomheten åpne saker med Norsk pasientskadeerstatning?
2c. Er virksomheten under politietterforskning eller andre alvorlige
2d. Er det andre forhold som vil kunne ha betydning for søknaden?
forhold som kan ha konsekvenser for søknaden? Nei
Telefonnummer
Nei
Ja Nei
Ja Nei
Ja Nei
Ja
Hvis "ja" på 2a, 2b, 2c eller 2d, legg ved informasjon om dette, se punkt 4.
Kan virksomheten gi Helfo dette ved forespørsel? Ja
Kontonummer
NB! Virksomhetsnummer skal ikke føres opp på dette skjemaet. Det skal føres opp på vedlegg som definerer tjenestene det søkes om. (Virksomheten skal sende én søknad for hvert behandlingssted den søker godkjenning for.)
Hvis du er usikker på forskjellen på organisasjonsnummer og virksomhetsnummer, les «Veiledning til søknadsskjema med vedlegg for FBV-leverandører» på helfo.no.
2. Andre opplysninger om virksomheten
Helfo 71-03.01 Bokmål Endret 01.2019
Sted, datoUnderskrift
6. Underskrift av person som forplikter virksomhetenNavn (med blokkbokstaver)
5. Kontaktpersoner for Helfo
Navn (med blokkbokstaver)
E-postadresse
Stilling i virksomheten
4.Dokumentasjon virksomheten må legge ved søknaden
Vedlegg nr Vedlagthuk av:
Aktuell dokumentasjon
Attest for skatt og merverdiavgift. Attesten skal ikke være eldre enn 6 måneder. Legg ved redegjørelse hvis det er avvik på attesten.
Dokumentasjon på etablert internkontroll.
Eventuell dokumentasjon relatert til tilsyn eller lignende.
Underskrevet mønsteravtale.
Helsetjenesten(e) virksomheten søker godkjenning for.
Dokumentasjon på bemanning og kompetanse som virksomheten planlegger å ha for å kunne levere spesialist-helsetjeneste(r) det søkes godkjenning for. Utformes av virksomheten.
Navn (med blokkbokstaver)
E-postadresse Telefonnummer
Navn (med blokkbokstaver)
E-postadresse Telefonnummer
Eventuelle andre forhold av betydning for søknaden.
1.1, 1.2., 1.3og/eller 1.4.
Telefonnummer
Stilling i virksomheten
Stilling i virksomheten
2
3
4
5
6
7
www.helfo.no
Document recno: 0
Version recno: 0
Vedlegg
Vedlegg 1.1, 1.2, 1.3 og/eller 1.4. Helsetjeneste(r) det søkes
godkjenning forDenne siden skal ligge som forside til vedlegg 1.1, 1.2 , 1.3 og/eller 1.4.
Vedlegg 1.1 Psykisk helsevern Fritt behandlingsvalg
Helfo 71-03.01 Bokmål Endret 01.2019
Skjemaet sender du til:
Helfo Postboks 2415 3104 TØNSBERG
Tjeneste(r) det søkes godkjenning for
Alvorlige psykoselidelser, alvorlige bipolare lidelser, alvorlige personlighetsforstyrrelser, alvorlige spiseforstyrrelser, komplekse traumer og alderspsykiatri, samt alvorlige psykiske lidelser og samtidig omfattende rusmiddelproblemer (ROP-pasienter).
Se side 2 for unntak.
I dette skjemaet oppgir virksomheten de spesialisthelsetjenestene den søker godkjenning for. Opplys også om tilbud som skal oppføres i Helsetjenestekatalogen.
Oppføres i Helsetjenestekatalogen:
Alderspsykiatri
Personlighetsforstyrrelser, voksne
Psykoselidelse, voksne
Komplekse traumer/dissosiative lidelser, voksne
Samtidige alvorlige psykiske lidelser og rusmiddelproblemer, voksne
Angst, fobier, tvangslidelser, traumelidelser, voksne
Psykisk helsevern for voksne - døgnbehandling
Depressiv lidelse, voksne
Alvorlig angst, alvorlig depresjon og alvorlige traumelidelser
Se side 2 for unntak.
Psykisk helsevern for voksne - døgnbehandling
Navn på ansvarlig for å oppdatere ventetider*
Telefonnummer E-postadresse
2. Informasjon knyttet til Helsetjenestekatalogen (HTK)
*Denne personen vil få tilsendt brukernavn og passord til HTK.
3. Tjeneste(r) det søkes godkjenning for, og oppføring i HTK
Navn på behandlingssted Virksomhetsnummer til behandlingstedet
1. Informasjon om behandlingssted
Bipolar lidelse, voksne
Spiseforstyrrelser, voksne
Besøksadresse Postnummer Poststed
Helfo 71-03.01 Bokmål Endret 01.2019 www.helfo.no
Navn på person som forplikter virksomheten
Sted, datoUnderskrift
4.Underskrift av person som forplikter virksomheten
Psykisk helsevern barn og unge
Alvorlig depresjon eller bipolar lidelse, alvorlig atferds- og følelsesmessige forstyrrelser med samtidig alvorlig tilleggsproblematikk aggresjon/vold/utagering/selvskading, alvorlig psykoselidelse, samtidige alvorlige psykiske lidelser og rusmiddelproblemer, spiseforstyrrelser
Spiseforstyrrelser, barn og unge
Samtidige alvorlige psykiske lidelser og rusmiddelproblemer, barn og unge
• Pasienter med psykiske lidelser og/eller rusavhengighet i kombinasjon med alvorlig somatisk sykdom som krever samtidig behandling fra flere deler av spesialisthelsetjenesten.
• Pasienter med lavfrekvente tilstander/ sjeldne tilstander som krever høyspesialisertutredning og behandling. Dette vil bl.a. omfatte nevropsykiatriske tilstander (epilepsi,Huntingtons sykdom, Parkinsons sykdom, multippel sklerose, Tourettes syndrom m. fl.)hvor psykiatrisk manifestasjon er en del av sykdomsbildet, alvorlige spiseforstyrrelser med livstruende lav vekt og psykisk utviklingshemning med sammensatt alvorlig problematikk
• Pasienter med tvang i henhold til helse- og omsorgstjenesteloven kap. 10 og psykisk helsevernloven kap. 3.
• Barn under 13 år• Alvorlig utviklingsforstyrrelser kombinert med alvorlig psykopatologi
Innen psykisk helsevern for barn og unge har tjenestene alvorlig depresjon eller bipolar lidelse, alvorlig atferds- og følelsesmessige forstyrrelser med samtidig alvorlig tilleggsproblematikk aggresjon/vold/utagering/selvskading, alvorlig psykose lidelse, samtidige alvorlige psykiske lidelser og rusmiddelproblemer, spiseforstyrrelser følgende unntak:
Unntaksliste pr 01.11.2015Tjenester som er omfattet av ordningen, fremgår av forskriften § 11. Her fremkommer også unntak. Følgende unntak gjelder pr. 01.11.2015:
Innen psykisk helsevern for voksne har tjenestene alvorlige psykoselidelser, alvorlige bipolare lidelser, alvorlige personlighetsforstyrrelser, alvorlige spiseforstyrrelser, komplekse traumer og alderspsykiatri, samt alvorlige psykiske lidelser og samtidig omfattende rusmiddelproblemer (ROP-pasienter) følgende unntak:
Tjeneste(r) det søkes godkjenning for Oppføres i Helsetjenestekatalogen:
• Alvorlige tvangstanker og/eller tvangshandlinger• Alvorlig spiseforstyrrelse med kritisk lav vekt• Alvorlig angstlidelser skal primært ha poliklinisk og ambulant behandling• Pasienter med tvang i henhold til helse- og omsorgstjenesteloven kap. 10 og psykisk
helsevernloven kap. 3.
Se unntaksliste lenger ned på siden.
Psykoselidelse, barn og unge
Atferds- og følelsesmessige forstyrrelser,barn og unge
barn og unge
barn og unge
Bipolar lidelse,
Depressiv lidelse,
Vedlegg 1.2 Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) Fritt behandlingsvalg
Skjemaet sender du til:
Helfo Postboks 2415 3104 TØNSBERG
3. Tjeneste(r) det søkes godkjenning for, og oppføring i HTK Tjeneste(r) det søkes godkjenning for
Behandling av pasienter med rusmiddelproblemer og samtidig psykisk lidelse (ROP-pasienter) Se side 2 for unntak.
Alkoholproblemer, avrusning
Illegale rusmidler, avrusning
Legemiddelassistert rehabilitering (LAR), avrusning
I dette skjemaet oppgir virksomheten de spesialisthelsetjenestene den søker godkjenning for. Opplys også om tilbud som skal oppføres i Helsetjenestekatalogen.
Oppføres i Helsetjenestekatalogen
Alkoholproblemer, innleggelse
Illegale rusmidler, innleggelse
Vanedannende legemidler, innleggelse
Helfo 71-03.01 Bokmål Endret 12.2018
Ordinær døgnbehandling innen tverrfaglig spesialisert rusmiddelbehandling (TSB)
Se side 2 for unntak.
Navn på ansvarlig for å oppdatere ventetider*
Telefonnummer E-postadresse
2. Informasjon knyttet til Helsetjenestekatalogen (HTK)
*Denne personen vil få tilsendt brukernavn og passord til HTK.
1. Informasjon om behandlingssted
Planlagt avgiftning som del av et behandlingsforløp
Samtidige alvorlige rusmiddelproblemer og psykiske lidelser (ROP–pasienter), innleggelse
Vanedannende legemidler, avrusning
Samtidige alvorlige rusmiddelproblemer og psykiske lidelser (ROP–pasienter), avrusning
Se side 2 for unntak.
Navn på behandlingssted
Besøksadresse Postnummer Poststed
Virksomhetsnummer til behandlingsstedet
• Pasienter med psykiske lidelser og/eller rusavhengighet i kombinasjon med alvorlig somatisk sykdom som krever samtidig behandling fra flere deler av spesialisthelsetjenesten.
• Pasienter med tvang i henhold til helse- og omsorgstjenesteloven kap. 10 og psykisk helsevernloven kap. 3.
• Pasienter med psykiske lidelser og/eller rusavhengighet i kombinasjon med alvorlig somatisk sykdom som krever samtidig behandling fra flere deler avspesialisthelsetjenesten.
• Pasienter med tvang i henhold til helse- og omsorgstjenesteloven kap. 10 og psykisk helsevernloven kap. 3.
• Brukerstyrte plasser.
Innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) har tjenesten «ordinær døgnbehandling TSB» følgende unntak:
Unntaksliste pr 01.11.2015Tjenester som er omfattet av ordningen, fremgår av forskriften § 11. Her fremkommer også unntak. Følgende unntak gjelder pr. 01.11.2015:
Innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) har tjenesten «planlagt avgiftning som del av et behandlingsforløp og behandling av pasienter med rus og samtidig psykisk lidelse (ROP-pasienter)» følgende unntak:
Helfo 71-03.01 Bokmål Endret 12.2018 www.helfo.no
Navn på person som forplikter virksomheten
Sted, datoUnderskrift
4.Underskrift av person som forplikter virksomheten
Helfo 71-03.01 Bokmål Endret 12.2018
Skjemaet sender du til:
Helfo Postboks 2415 3104 TØNSBERG
Tjeneste(r) det søkes godkjenning for
Operasjon av genitalt fremfallDagbehandling Innleggelse
Ultralyd halskar
Hjerte og kar Hjerteutredning hos spesialist, inkludert arbeids-EKG
Hjerteutredning hos spesialist, (inkludert andre undersøkelser enn arbeids-EKG og ultralyd hjertet som er indisert.)
Vedlegg 1.3 Somatiske tjenester Fritt behandlingsvalg
I dette skjemaet oppgir virksomheten de spesialisthelsetjenestene den søker godkjenning for. Opplys om tilbud som skal oppføres i Helsetjenestekatalogen.
Oppføres i Helsetjenestekatalogen
ØyeGrå stær
Urinlekkasje Urinlekkasje, kvinne Dagbehandling Innleggelse
Grå stær – Dagbehandling
Navn på ansvarlig for å oppdatere ventetider*
Telefonnummer E-postadresse
2. Informasjon knyttet til Helsetjenestekatalogen (HTK)
*Denne personen vil få tilsendt brukernavn og passord til HTK.
3. Tjeneste(r) det søkes godkjenning for, og oppføring i HTK
Hjerteutredning hos spesialist, inkludert ultralyd hjertet
Hjerteutredning, arbeids-EKG
Hjerteutredning, undersøkelse hos hjertespesialist
Navn på behandlingssted
1. Informasjon om behandlingssted
Gynekologi
Operasjon av genitalt fremfall
Hjerteutredning hos spesialist, inkludert arbeids-EKG og ultralyd hjertet
Hjerteutredning, ultralyd av hjertet
Undersøkelse av blodforsyningen til hjernen (ultralyd av halskar)
Besøksadresse Postnummer Poststed
Virksomhetsnummer til behandlingsstedet
Kontroll hos spesialist inkludert, arbeids-EKG og ultralyd hjerte
Kontroll hos spesialist, inkludert arbeids -EKG eller ultralyd hjerte
Kontroll hos spesialist (inkludert andre undersøkelser enn arbeids-EKG og ultralyd hjerte som er indisert)
Helfo 71-03.01 Bokmål Endret 12.2018 www.helfo.no
Tjeneste det søkes godkjenning for
Laparoskopisk brokkoperasjon hos voksne, lår og lyske
Dagbehandling
Lyskebrokk ( åpen/kikkhull), voksne
Oppføres i Helsetjenestekatalogen
Åpen brokkoperasjon hos voksne, lår og lyske
Lyskebrokk ( åpen/kikkhull), voksne
Fordøyelsessystemet
Koloskopi og sigmoidoskopi, undersøkelse, polypectomi
Gastroskopi, undersøkelse
Rektoskopi, undersøkelse, gummiringligatur
Koloskopi og sigmoidoskopi, undersøkelse, polypectomi
Hallux valgus
Hammertå
Innleggelse
Hammertå – Dagbehandling
Hånd og håndledd, carpal tunnel syndrom – Dagbehandling
Fjerning av metall, innsatt etter brudd
Arm/skulder – Dagbehandling
Hofte/kne/fot – Dagbehandling
Carpal tunnel syndrom
Fjerning av metall (ikke i nakke og rygg)
Dagbehandling
Triggerfinger Hånd og håndledd, triggerfinger – Dagbehandling
Inngrodd negl Inngrodd negl - Dagbehandling
Slitasje i tommelens rotledd Hånd og håndledd, slitasje i tommelens rotledd – Dagbehandling
Interdigitalt nevrom i fot (inkl. Mortons metatarsalgi)
Fot, nevrinom, Mortons metatarsalgi
Innleggelse Dagbehandling
Innleggelse
Innleggelse Dagbehandling
Cystoskopi Blæren, undersøkelse (cystoskopi)
Urologi, nyrer og urinveierGodartet forstørret prostata
Prostataproblem, godartet, operasjon (inkl. TUR-P)
Dagbehandling Innleggelse
Penis, operasjon av trang forhud (fimose), voksne –
Dagbehandling Trang forhud, voksne fra fylte 16 år
Brystreduserende operasjon, mann (gynekomasti)
Brystreduserende operasjon, kvinne Dagbehandling Innleggelse
Hud og plastikkirurgi
Brystreduserende operasjon, kvinne
Dagbehandling Innleggelse
Brystreduserende operasjon, mann (gynekomasti)
Hallux valgus
Navn på person som forplikter virksomheten
Sted, datoUnderskrift
4.Underskrift av person som forplikter virksomheten
Mage-tarm undersøkelser - koloskopi
Mage-tarm undersøkelser - gastroskopi
Mage-tarm undersøkelser - rektoskopi
Mage-tarm undersøkelser - sigmoidoskopi
Ganglion hånd
Kneleddsartrose behandling med protese
Ganglion fot
Kneleddsartrose (slitasjegikt): protese – Innleggelse
Hånd og håndledd, ganglion – Dagbehandling
Fot, ganglion Dagbehandling Innleggelse
Hofteleddsartrose (slitasjegikt): protese – InnleggelseBevegelsesapparatet Hofteartrose behandling med totalprotese
Skjemaet sender du til:
Helfo Postboks 2415 3104 TØNSBERG
Vedlegg 1.4 Habilitering/ rehabiliteringFritt behandlingsvalg
I dette skjemaet oppgir virksomheten de spesialisthelsetjenestene den søker godkjenning for. Opplys om tilbud som skal oppføres i Helsetjenestekatalogen.
1. Informasjon om behandlingssted *Navn på behandlingssted
Besøksadresse Postnummer Poststed
Virksomhetsnummer til behandlingsstedet
Navn på ansvarlig for å oppdatere ventetider*
Telefonnummer E-postadresse
2. Informasjon knyttet til Helsetjenestekatalogen (HTK)
*Denne personen vil få tilsendt brukernavn og passord til HTK.
Tjeneste(r) det søkes godkjenning for Oppføres i Helsetjenestekatalogen
Intensiv habilitering av barn opp til og med 16 år med vesentlig nedsatt funksjonsevne som skyldes medfødt eller tidlig ervervet hjerneskade - poliklinisk behandling
Intensiv habilitering, barn og unge - Gruppetilbud med individuell oppfølging
Rehabilitering: Nevrologiske og nevromuskulære sykdommer, ParkinsonInnleggelse, individuelt tilbud
Parkinson sykdom, døgnrehabilitering
Nyamputerte pasienter over 18 år, underekstremitetsamputasjon (major lower limb amputasjon – over ankelnivå), døgnrehabilitering
Rehabilitering: Amputasjon underekstremiteter Innleggelse, individuelt tilbud
3. Tjeneste(r) det søkes godkjenning for, og oppføring i HTK
Helfo 71-03.01 Bokmål Endret 01.2019
www.helfo.noHelfo 71-03.01 Bokmål Endret 01.2019
Navn på person som forplikter virksomheten
Sted, datoUnderskrift
4.Underskrift av person som forplikter virksomheten
Tjenester
Intensivt habiliteringstilbud som ytes poliklinisk (dagtilbud). Med intensiv habilitering menes habilitering som oppfyller vilkår i gjeldende regelverk for kode Z50.9 i innsatsstyrt finansiering.
Rehabilitering Parkinsons sykdom ytes som kompleks døgnrehabilitering og må oppfylle vilkår gjeldende regelverk for kode Z50.80 i innsatsstyrt finansiering. I tillegg kodes tilbudet med diagnosekode G20 Parkinsons sykdom. Tilbudet kan også omfatte pasienter med diagnosene G23.1-3.
Rehabilitering nyamputerte pasienter ytes som kompleks døgnrehabilitering og må oppfylle vilkår gjeldende regelverk for kode Z50.80 i innsatsstyrt finansiering. I tillegg kodes tilbudet med aktuell diagnosekode (som "annen tilstand").
For beskrivelse av tjenestene, se forskrift om private virksomheters adgang til å yte spesialisthelsetjenester mot betaling fra staten.
Document recno: 0
Version recno: 0
Vedlegg
Vedlegg 2 Innholdsfortegnelse
internkontroll
Denne siden skal ligge som forside til vedlegg 2.
Document recno: 0
Version recno: 0
Vedlegg
Vedlegg 3 Dokumentasjon på
bemanning og kompetanse
Virksomheten skal dokumentere den bemanningen og kompetansen den planlegger med for å levere spesialisthelsetjenester.Denne siden skal ligge som forside til vedlegg 3.
Document recno: 0
Version recno: 0
Vedlegg
Vedlegg 4 Attest for skatt og
merverdiavgift
Denne siden skal ligge som forside til vedlegg 4.
Document recno: 0
Version recno: 0
Vedlegg
Vedlegg 5 Mønsteravtale
Denne side skal ligge som forside til vedlegg 5.
Document recno: 0
Version recno: 0
Vedlegg
Vedlegg 6 Dokumentasjon relatert til tilsyn
Denne siden skal ligge som forside til vedlegg 6.