Friptu Hemoragii
-
Upload
cristina-isacov -
Category
Documents
-
view
64 -
download
2
description
Transcript of Friptu Hemoragii
-
Dac suntei ntrebai, pentru care dintre toate tiinele este nevoie de mai mult nelepciune, s rspundei
Pitagora
-
Prezentator - Profesor universitar, dr. Valentin Friptu
-
Hemoragia obstetrical, ca orice proces hemoragic se datoreaz deschiderii circuitului vascular nchis, cu extravazarea sanguin i trebuie subliniat faptul c debitul arterelor uterine crete pe parcursul evoluiei sarcinii, ajungnd la finele sarcinii la 600 ml/min, deci este nevoie de puin timp n cazul unei hemoragii obstetricale pentru a pierde o mare cantitate de snge.
Pierderea fiziologic de snge n timpul unei nateri vaginale este de 500 ml, iar la operaia cezarian 1000,0 ml. !!! Pierderea unui volum mai mare este apreciat ca hemoragie obstetrical.
-
Pierderi reproductivePierderi fetalePierderi materneAvorturi n termen mai mic de 22 sptmni, sarcin ectopic, Inclusiv n termeni de 22-27 sptmniMortalitate perinatal de la 22-28 spt-mni, de la 28 spt-mni sarcina n primele 0-6 ziledup natere
Deces cauzat de avort,sarcin extrauterin sau de complicaiile pn la 28 sptmni de gestaieDeces al gravidelor, parturientelor iluzelor pn la 42 zile dup natere
-
La 100 000 nscui vii
-
Cauzele mortaiittii materne mondiale (World Health Statistcs, Geneve,2002)
-
Structura cauzal a mortalitii materne 1990-2004
-
Decesele prin risc obstetrical dup vrsta sarcinii luate la eviden
-
Ponderea decedatelor dup locul de trai
-
Repartizarea decedatelor dup locul de deces
-
deseori sursa hemoragiei este cunoscut, dar nu ntotdeauna putem prognoza finalul acestei patologii;deseori hemoragia este combinat cu sindrom algic pronunat, care, chiar n hemoragii nensemnate provoac consumul rapid al mecanismelor de compensare i protecie;n hemoragie, de regul sufer i ftul, astfel aprnd necesitatea naterii de urgen;hemoragia n natere deseori apare pe fondalul evoluiei agravate a actului naterii, extenurii parturientei, cnd rezistena la hemoragie este considerabil diminuat;
-
modificarea volumului sanguin total (VST), deseori hipoproteinemia, anemia, dereglarea echilibrului electrolitic, spasmul vascular generalizat stabil i ali factori condiioneaz sensibilitatea nalt a acestui contingent de paciente chiar fa de o hemoragie neesenial;
Hemoragia este exacerbat de supraadugarea coagulopatiei, prin unele cauze specifice obstetricale, care se nsoete de anomalii ale factorilor de coagulare, prin eliberarea de tromboplastin tisular, din esuturile strivite, tiindu-se c uterul este deosebit de bogat n tromboplastin tisular.
-
femeile cu anamnez avortiv, cu afeciuni inflamatorii ale organelor genitale; femeile cu cicatrice pe uter n rezultatul: operaiei cezariene, avorturilor, miomectomiei conservative; afeciunile extragenitale (anemii, hepatite etc.); patologiile eriditare sau dobndite ale sistemului de hemostaz:a) Variate hemofilii care se manifest prin lipsa unui sau mai multor factori ai coagulrii, sau prin apariia anticorpilor ctre ei. b) Purpura trombocitopenic (maladia Werlhoff) idiopatic.
-
supraextensia uterului n sarcinile multiple, de duplex, ft macrosom, hidroamnios; distocia mecanic sau dinamic; travaliul prelungit; perfuzii ocitocice prelungite; hemoragii la naterile anterioare; gestozele tardive; anestezie analgezie; operaii obstetricale: cezarian, versiunea ftului; retenia prelungit a ftului mort n uter.
-
Hemoragiile n I jumtate a sarciniiAvortul Sarcin extrauterinBoala trofoblastic gestaional (mola vezicular i corioepiteliomul)
Hemoragiile jumtii a II-a a sarciniiPlacenta praeviaApoplexia uteroplacentarRuptura uterinEmbolia amnioticMoartea intrauterin a ftului
Hemoragii n perioada postpartumDereglarea procesului de placentaieRetenia de cotiledoane placentareDereglri de coagulare
-
Mecanismul sngerrii este diferit n funcie de momentul cnd apare. Astfel n timpul sarcinii, hemoragia se produce datorit decolrii placentei, care apare datorit distensiei rapide a segmentului inferior, pe care placenta care este inextensibil nu o poate urma.
n placenta praevia central i parial central, dilataia orificiului uterin descoper poriuni ale placentei, deschiznd lacurile sangvine placentare, cu apariia hemoragiei.
-
n apariia i meninerea hemoragiei contribuie i un mecanism hemodinamic caracteristic placentei praevia i anume diferena de presiune sangvin ntre camera interviloas i zona de placent nserat n regiunea cervixului, unde presiunea sangvin este foarte sczut. n fine n postpartum se adaug, hemoragiile de delivren din cauza inseriei la nivelul segmentului inferior, srac n fibre musculare, care nu se retract suficient i nu asigur ligaturile vii eficiente.
n cazul placentei praevia pe uter indemn, riscul aderenei anormale este de aproximativ 5%, acesta crete la 24% la gravidele cu placenta praevia i o operaie cezarian n antecedente i la 67% la gravidele cu placent praevia i patru operaii cezariene n antecedente.
-
Mecanismul decolrii iniiale este reprezentat de o zon de sngerare inter utero-placentar, cu formarea unui hematom retroplacentar, care decoleaz o arie placentar tot mai mare pe msura creterii sale i aceste noi arii placentare decolate sunt surs de sngerare cu formare de hematom.
-
Traumatismul obstetrical.
Gravitatea hemoragiei este n funcie de ntinderea, profunzimea i zona n care s-a produs ruptura i timpul scurs pn la refacerea ei chirurgical.
Subliniem o situaie deosebit, reprezentat de hematoamele vaginale aprute, fr ruptura mucoasei supraiacente. Mecanismul prin care apar este decolarea mucoasei vaginale de esuturile subiacente, prin antrenarea ei n micrile de rotaie ale prezentaiei.
Traumatismul chirurgical interveniile n timpul sarcinii pot determina hemoragii importante, uneori amenintoare de via.
-
Banala epiziotomie, incorect suturat, n special cu neglijarea suturii vaselor de la unghiul superior al plgii, care se pot retracta deasupra nivelului plgii mucoasei, poate determina grave hemoatoame, disecante, att ctre fosa ischiorectal, ct i cu dezvoltare retroperitoneal, care pot induce att ocul hipovolemic, ct i tulburrile grave de coagulare de consum i pot pune probleme deosebite de terapie chirurgical.
-
Operaia cezarian, este o intervenie care n cele mai bune condiii se asociaz cu o pierdere medie de snge de aproximativ 1000 ml.
Aceste complicaii hemoragice, nu au o semnificaie clinic major, n condiiile unei asistene obstetricale de calitate i pot fi prevenite de obicei prin indicaia corect, respectarea condiiilor i evitarea utilizrii forei excesive.
-
Defectele de coagulare n sarcin nsoesc sindromul de ft mort reinut, sepsisul, embolia amniotic, hipertensiunea indus de sarcin, i pot complica orice hemoragie important. Sindromul de ft mort reinut n uter se consider c sindromul de coagulare intravascular diseminat apare datorit eliberrii de tromboplastin tisular, provenit din esuturile fetale i placent n circulaia matern. Tromboplastina tisular activeaz mecanismul de coagulare extrinsec, care induce coagularea intravascular diseminat, urmat de fibrinoliz.
-
Evaluarea clinic a hemoragiei materne
-
Volumul hemoragiei poate fi determinat dup indicii hematocritului (metoda Moore)
VSC (Htn Htf) VH = HtnVSC volumul sngelui circulant (70 ml la 1 kg corp)Htf - hematocritul n norm (aprox = 42)Htn hematocritul de facto
-
Determinarea deficitului volumului sngelui circulant(dup index Algover- indexul de oc)
Indicele de oc = TAsistPulsul
Indicele AlgoverVolumul hemoragiei% (VSC)0,8 1,540
-
Proba capacitii de ncrcare (dup M.Weil) Se efectuiaz terapia infuzional cnd are loc o cretere a PVC nu mai mult de 2 cm col H2O(2-5cm cu precauie). n cazul cnd PVC crete mai mult de 5 cm terapia infuzional este contraindicat. Se efectuiaz mai nti terapia inotrop cardiac i apoi infuzional.
-
Tratamentul hemoragiei masive obstetricale presupune:
restabilirea volumului sanguin i a capacitii de transport de oxigen (utiliznd cristaloide, coloide, snge);obinerea hemostazei prin metode farmacologice (oxitocin, ergpmetrin, prostaglandine) sau chirurgicale (embolizare arterial, ligatura de artere iliace/ovariene/uterine, histerectomie, etc.);corectarea coagulopatiei: - plasma proaspt congelat 10-12 ml/kg corp cnd TP, aPTT sunt crescui >1,5 x normalul - masa trombocitar 1 u/10 kg corp cnd Tr
-
Exist situaii n care, n ciuda hemostazei chirurgicale corecte i a tratamentului agresiv al coagulopatiei, sngerarea persist i poate lua dimensiuni care pot amenina viaa pacientei. n aceste cazuri utilizarea NovoSeven (factor VII activat recombinat, rF VIIa) s-a dovedit a fi eficient, oprind hemoragia.
-
Factorii de evitabilitate A Mediul social defavorabilSarcina ascuns i nedoritSolicitare tardiv a asistenei medicale sau nesolicitareRefuz la internare sau investigaiePrezentare tardiv n stare gravDomiciliu instabil cu migraie permanentPruncucidere
-
Factorii de evitabilitate BSubstitueni sanguini insuficientMedicamente insuficienteInternare n unitate necompetentTransport deficitarTemporizarea transferrii la ealon superiorMsuri minime de prim ajutorEchip incompetent
-
Factorii de evitabilitate CExamen de conduit superficial la internareNeimplicarea administraiei n deciziiDirijare incorect a travaliuluiPerfuzie ocitocic neargumentat i nesupravegheatTratament abuziv (polipragmazie)Decizie tardiv de histerectomieNedepistarea rupturii uterineHisterectomie incompletNesupraveghere postnatal i postoperatorie
-
Direcii principale n ameliorarea sntii reproductiveCauze socialeCauze medicaleEducaionale
Morale
MaterialePrevenirea sarcinii nedorite
Prevenirea complicaiilor
Prevenirea deceselor la apariia complicaiilorReducerea morbiditii i mortalitii materne
-
1. Perfecionarea serviciilor organizatorice;2. Perfecionarea tratamentelor i practicelor curente conform standardelor naionale;3. Perfecionarea serviciilor de referire 4. Unificarea asistenei medicale conform standardelor medicale; 5. Implimentarea analizei mortalitii materne prin auditul confidenial prin stabilirea tuturor factorilor de deces matern (autopsie verbal, auditul clinic, monitorizarea morbiditii i strilor critice);6. Includerea n strategia de prevenire a mortalitii materne a profesionitilor de toate disciplinele, liderilor din alte sisteme, experi n sntate i educaie, administraia local, grupuri de sprigin locale i regionale, prese, reprezentativele instituiilor religioase sau culturale care ar putea influena tradiiile.