Frede Olesen. Kronikere: Udfordringer for almen praksis. · Har vi lov til at trænge os på….?...
42
Transcript of Frede Olesen. Kronikere: Udfordringer for almen praksis. · Har vi lov til at trænge os på….?...
Definition af kroniske lidelser- varig, flere invalideår, kortere liv- kan helt eller delvist afbødes af kontinuerlig indsats i SUV
Funktionsniveau
Levetid
Kronikerindsatsen
Kronikerne- de 8 store
AldersdiabetesKræftsygdommeHjerte- og karsygdommeOsteoporose/knogleskørhedMuskel- skeletlidelserAstma og allergiske lidelserRygerlungerPyskiske lidelser
I alt ca 1 – 1,5 mill. i DK – de fleste over 65 Halvdelen har 2 eller flere kron. sygdomme
Kroniske folkesygdomme- de store tal
De 8 folkesygdomme udgør vigtigste henvendelsesårsag i mere end 50% af alle konsultationer i almen praksis.58% af mænd og 51% af kvinder.68% hos 65+ årige50% mere end en lidelse!60 – 80 % af omkostninger i SUV
Halvdelen af Kaiser Permanentesomkostninger kommer fra 5 % af
medlemmerne. Samme i DK?
53%
66%
80%
95%C
umul
ativ
e %
of t
otal
cos
ts
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Deciles (Members orderedfrom most to least costly)
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Personal comm
Hvorfor interesse nu?Primærsektor essentiel Flere gamleFlere ’aldersstandiserede’ livsstilssygdomme70 – 80% af samtlige udgifter Dokumenteret effekt af proaktiv, planlagt indsats.
’From evidence based to structured care’Shared care og integrated care har effekt
Stigende dokumentation for effekt af tertiær profylaksePatientinvolvering/empowermentStigende interesse for ’populationsmedicin’: det vi kan gøre skal tilbydes alle
fra reaktiv til proaktivMedicinalindustri og omkostningsbevidsthed har fundet fælles sag
Sammenhæng mellem socioøkonomisk status og kontakter til almen praksis i 2003 - ’lægen og den tunge ende’
0 1 2 3 4 5 6
Topledere
Selvstændige
Lønmodtagere højeste niveau
Lønmodtagere mellemniveau
Lønmodtagere grundniveau
Arbejdsløse
(Kilde: Danmarks Statistik)
De otte folkesygdommes forhold til otte risikofaktorer- eller hvorfor kan interventionen være fælles og enkel?
(Kilde: Regeringen, »Sund hele livet«)
Sygehus
Almen praksis
Kommune
Fase 1Primær kontakt
Fase 2Tidlig opfølgning
Fase 3Vedligehold
Rehabilitering især fase 3 nytter!!
tid
Efter hjerterehab.prg.
Afdelinger og behandlingsforløb- øget interesse for struktureret medicin
Forløb og sundhedstjenesteforskning
Afdelinger og klinisk forskning
1:14Brystsmerter
1:18Ondt i halsen
1:20Menstruationsforstyrrelser
1:29Mavesmerter
1:46Psykiske problemer
1:49Smerter i benene
1:52Rygsmerter
1:109Fordøjelsesbesvær
1:184Hovedpine
1:456Træthed
Andel der fører til lægekontaktSymptom
Sandsynligheden for, at et symptom hos en kvinde i alderen 20-44 år fører til lægekontakt
(Kilde: Almen medicin, lærebog)
90
10
1
91
0,81
9
Sygehus
Almen praksis
Egenomsorg
Grænser og aktivitetsvariation
10
1
Kronikermodel – cost effektivsystematisk, struktureret, proaktiv
Kommune Sundhedsvæsen
Støtte til egenomsorg
System design
Beslutnings- støtte
Informations- systemer
Den velinformerede patient Primær-teamet
Interaktioner
Forbedret outcome
Wagner, Seatle, 2003 http://www.onlinevideoservice.com/clients/icic/trainer.ram
Ledelse af kronikeromsorg
En vision Få 3 parter i spil
IT Implementering
Databaser over alle i regionen
Informatik – verdens bedste praksissystem. Er der tilstrækkelig udviklingsenergi?
Almen Praksis
Hospital
Kommune
Patient/ Borger
WEB - info til pt - journaluddrag - info til prof.
Sundhedsstyrelsen 2005 efter Kaiser P. m. fl.
Sygehusplanlægning ser muligheder i risikostratifikation
Den fremtidige model – praksis- kommuner har interesse
Region og sygehuseKommunen
evt. i samarbejdemed region
Almen praksis
Er kapaciteten af de eksisterende tilbud uden for praksis tilstrækkelig?Lægernes vurdering af kapaciteten af de eksisterende tilbud uden for praksis. Søjlerne angiver hvor stor andel af lægerne der vurderede kapaciteten som utilstrækkelig, tilstrækkelig henholdsvis for stor, n=365-381.
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
DiætvejledningGenoptræning efter sygdom/operation
Motion på receptMisbrugsrådgivning - medicin ekskl. narko
Motion og fysisk aktivitetRådgivning af familier/børn og unge
AlkoholrådgivningMisbrugsrådgiving - narko
Rådgivning vedrørende arbejdsmiljøRygeophør
Udredning og forebyggelse af astma og allergi
Utilstrækkelig Tilstrækkelig For stor
Pr. læger vil gerne have hjælp - arrangeres hvordan?
APO 2005
Det generelle
Sundhedscentre i kommuner
Det specielle
Det specielle
Det specielle
Sygdom 1 Sygdom 2 Sygdom 3
Sygehuse
Praksis
Sundhedscenter – evt uden mursten
Sygeliggør vi?Vi giver et valg
Cave: Truth dumpingCave: Paternalisme – du bør/du bør ikke
Deler patienten lægevisionen om lykkelig uvidenhed? Nutid versus fremtidDeler patienten vore risikoestmater
Absolut risikoNumber Needed to TreatRelativ risikoOplevet risiko/tryghed
’Den gode læge….’Faglighed – ’en læge i rummet’Relation – ’jeg kunne mærke han interesserede sig for mig som menneske’Tillid – ’han vær åben, interesseret, vidende og virkede tillidsvækkende’
’Jeg stoler på hans råd….’.’Jeg beder om hans råd…’Jeg er skuffet over, at han ikke havde forklaret det bedre
Læger og medikalisering
Eks: medicinsk uforklarede symptomer
Gastroskopifund i en uselekteret dyspepsipopulation i almen praksis
NormalUlcus ventriculiHernia diagphragmaticaUlcus duodeniEsophagitisC. esophagus
Hans Chr. Kjeldsen 2003
MUS i statistikken
Udvikling i forbrug i DDD til H-2-antagonister og PPI'er i Århus Amt
0500.000
1.000.0001.500.0002.000.0002.500.0003.000.0003.500.0004.000.0004.500.000
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
H-2-antagonister PPI'er Sum af H-2 og PPI Losec
Data Pia Ehlers Århus amt, 2003
DDD
Læger og medikalisering
Eks: medicinsk uforklarede symptomerEks: nederste del af pyramiden
tænk fx på strep. testen
Læger og medikaliseringEks: medicinsk uforklarede symptomerEks: nederste del af pyramiden
tænk fx på strep. testenEks: screening
naturligvis bange, hvis positivtaler lægen før eller efter testen om, hvad positiv erhvad vil den velinformerede patient foretrække?lægen der ikke kender forskel på sin samfunds- og individuelle rolle
Læger og medikaliseringEks: medicinsk uforklarede symptomerEks: nederste del af pyramiden
tænk fx på strep. testenEks: screening
naturligvis bange, hvis positivtaler lægen før eller efter testen om hvad positiv erhvad vil den velinformerede patient foretrække?lægen der ikke kender forskel på sin samfunds- og individuelle rolle
Kronikerindsatsendialogcentreret medicin
Har vi lov til at trænge os på….?Al behandling er bygget op om en forventningen om, at lægen trænger sig på, reagerer, rådgiver og behandler(Lægen ansat til at forandre….)
Al forebyggelse hviler grundlæggende på samme antagelse: lægen skal råde om forandring til det bedre…
Primær: rådgive om god livsstil…Sekundær: rådgive om identifikation af risikofaktorer og tidlige sygdomstegnTertiær: en forventning om råd og vejledning
Har vi lov til ikke at trænge os på????
Systematik og opportunistisk tilgang
Systematik: alle får et tilbud om råd og vejledning. Forventning om at lægen kan sit fag – herunder kommunikationsevne
Opportunistisk: dem der kommernoget der relaterer sig til det, man vil undersøgenoget der ikke relaterer sig
Kaiser permanente – hvad lærte vi mere
Kulturen fortærer strukturforbedringer til morgenmad og strategiændringer til frokost…Fælles forløbsprogrammer. Den der ikke vil hele vort væsen hører ikke til her…Har du et problem: ansæt en analytiker….The care management institutIncitamenter skal understøtte mål…Mål! Og mål! Og mål…
tilfredshedrette patient på rette sted – omkostningerdet lægefaglige
Egenomsorg – forebyggelse – sund livsstilIkke forskrækket over medicinomkostninger
Incitamenter virker - men for tiden skubber de den gale vej
Aligned incentives are a must….
Incitamenter virker - penge eller andre incitamenter
Penge skal understøtte, men ikke styre….
Kultureller
Penge
Incitamenter – har vi ramt rigtigt?
Indikationer er elastiske….Grænser for lægesøgning er elastiske…Hvilken vej skubber vi i pyramiden?Hvordan afskaffer vi ventetider påserviceafdelinger?
billeddiagnostikendoskopierpatologi
Variation i indl. og amb. forbrug i danske amter for børn med astma
Moth G &al. UFL 2006;168:56-61
Eksempel - leddegigt
Ambulant kontrol af leddegigtSædvanlig: faste kontroller i sygehus.Intervention: ’åben indlæggelse’ til amb. kontrol6 års follow up
• Biomedicin ingen forskel – måske lidt i favør af åbne• Tilfredshed signifikant større i åbne gruppe
38% færre amb. besøgSpecialisten bruges til det specielle
Hewlet S et al. BMJ 2005;330: 171-75
Praksisvariationen i konsultationer i dagtiden pr. 100 patienter i 268 praksis i Århus Amt i 2003. Praksis er rangstillet ud ad x-aksen. 90%-variation: 1,7
0
100
200
300
400
500
600
700
800
Kilde: Vedsted et al. Almen lægepraksis i Danmark, 2005
Incitamenter – har vi ramt rigtigt?
Indikationer er elastiske….Grænser for lægesøgning er elastiske…Hvilken vej skubber vi i pyramiden?Hvordan afskaffer vi ventetider påserviceafdelinger?
billeddiagnostikendoskopierpatologi
010
020
030
040
050
060
070
080
0D
elay
in d
ays
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90Patients
Delay within the health care system
25%
68 days
50%
94 days
75%
147 days
Lungekræft: total delay i sundhedsvæsnet
Marianne Bjerager. phd afhandling Forskningsenheden for Almen Praksis, Aarhus Universitet, 2006 . Delay in diagnosis and treatment of lung cancer
Delay i primærsektoren
010
020
030
040
050
0D
elay
in d
ays
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90Patients
Delay in primary health care
25% 50% 75%
010
020
030
040
050
0D
elay
in d
ays
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90Patients
Delay in primary health care
25% 50% 75%
Atypiske sympt.
Falsk negativt røntgen
Marianne Bjerager. phd afhandling Forskningsenheden for Almen Praksis, Aarhus Universitet, 2006 . Delay in diagnosis and treatment of lung cancer
Almen medicinsk forskning:- mødet med patienten og dennes sygdom
- mødet med sundhedsvæsnet og dets patienterer behandling a bedre end b?
er organisationsform a bedre end b?
Klinisk forsk.: Fokus er pt. og dennes beh.
STF: Fokus er behov og organisation
