FRCV en el paciente diabético FRCV en el paciente diabético Taller de Hipoglucemias

Francisco Javier Ortega RíosMédico de Familia

Centro Salud “Campos – Lampreana” (Zamora)

redGDPS - SED

( Cortesía del Dr. José Juan Alemán )

Medicina Basada en la EvidenciaMedicina Basada en la Experiencia

BMJ VOLUME 327 20–27 DECEMBER 2003 bmj.com

FRCV en el paciente diabético

Prevalencia de la DM en el mundo

Reducción de años de vida en la diabetes

Diabetes y enfermedad cardiovascular

Objetivos actuales de tratamiento en la diabetes tipo 2

¿Cuáles son los objetivos de control ?

HbA1c (%)

Glucemia media

(%)(mg/dl)

6 120

7 150

8 180

9 210

10 240

11 270

12 300

- Standards of Medical Care in Diabetes 2017. American Diabetes Association. Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017 (adaptación)

- ESC/EASD Guidelines on Diabetes, pre-diabetes and cardiovascular diseases. European Heart Journal (2016) 37, 2129–2200

Caso clínico

• Alimentación equilibrada

• Ejercicio físico habitual

No realiza la dieta

Camina 30 min / día

María, 65 años, no realiza dieta, camina 30 min / día, IMC: 30.1, fumadora 5-6 cig/día, no bebedora, poco motivada

Adherencia • IMC < 25

• No fumar

• Consumo moderado alcohol

• LDL colesterol < 70 mg/dl

• TA < 140 / 90 mm Hg

• HbA1c < 7 %

Obesidad

Fumadora

No bebe alcohol

LDL: 164 mg/dl

TA: 125 / 85

HbA1c: 7,7

Adherencia

al estilo

de vida

Evitar

inercia • HbA1c < 7 %

• ¿ Microalbuminuria ?

• ¿ Antiagregación plaquetaria ?

HbA1c: 7,7

MAU: positiva

No toma AAS

Ortega Ríos, F. J. Decálogo de prevención cardiovascular en la diabetes mellitus. El método del semáforo en la consulta de Atención Primaria. Diabetes práctica, Vol 04, Núm 02:68-71. 2013

inercia

terapéutica

Calcular su riesgo cardiovascular

Decálogo de prevención cardiovascular en DM

Ortega Ríos, F. J. Decálogo de prevención cardiovascular en la diabetes mellitus. El método del semáforo en la consulta de Atención Primaria. Diabetes práctica, Vol 04, Núm 02:68-71. 2013

Objetivos actuales de tratamiento en la diabetes tipo 2

A Metformina

B Sulfonilurea

C Acarbosa

D RepaglinidaAB AC AD AE AF AG AH AI

BC BD BE BF BG BH BI

8

7

¿ Combinaciones en doble terapia ?

Elaboración propia: Francisco Javier Ortega Ríos, 2016

36

9¿ Tratamiento en monoterapia ?

Fármacos antidiabéticos y sus combinaciones

D Repaglinida

E Pioglitazona

F iDPP4

G iSGLT2

H Insulina

I arGLP1

BC BD BE BF BG BH BI

CD CE CF CG CH CI

DE DF DG DH DI

EF EG EH EI

FG FH FI

GH GI

HI

7

6

5

4

3

2

1

¿ Combinaciones en triple terapia ? 84

Matemáticas:

Mono + Doble + Triple + Cuádruple

Factorial

(91) + (9

2) + (93) + (9

4)

(92) = 9 ! / 2! 7! = 7! x 8 x 9 / 2! X 7! = 8 x 9 / 2 x 1 = 4 x 9 = 36

( ) = 9 ! / 3! 6! = 84 ¿ Combinaciones en triple terapia ?

¿ Combinaciones en cuádruple terapia ?

84

126

255 posibilidades de tratar con antidiabéticos

(94) = 9 ! / 4! 5! = 126

(93) = 9 ! / 3! 6! = 84

Algoritmo Fundación redGDPS 2017

Objetivos actuales de tratamiento en la diabetes tipo 2

ADNI: uso en diversas situaciones clínicas

Metformina

Sulfonilureas

5

0

Recomendaciones

Sulfonilureas

Acarbosa

Repaglinida

Pioglitazona

iDPP4

iSGLT2

aGLP1

0

0

0

2

6

4

6

PrecauciónPioglitazonaSU / Glinidas

iSGLT2

iDPP4 / aGLP1Pioglitazona (IH)

aGLP1 6

Si FG < 30 o 45

Pioglitazona (IH)Si FG < 30 o 45:

MetforminaiSGLT2

SU / Glinidas

** Datos elaborados a partir de fichas técnicas de los fármacos

iDPP4MTF iSGLT2

aGLP1

Diferencias entre iDPP4 según fichas técnicas EMA

Sept

2017

Mayo

2017

Evolución de la paciente

• Alimentación equilibrada Intervención dietética

• Ejercicio físico Caminar 30 minutos diarios

• IMC < 25 Perder 10% peso corporal

• No fumar Sigue fumando

• Consumo alcohol Continuar igual

• LDL col. < 100 mg/dl Estatina a dosis adecuada• LDL col. < 100 mg/dl Estatina a dosis adecuada

• TA < 140 / 90 mm Hg Sin cambios

• Hb A1c < 7 % MTF + Sitagliptina

• ¿ Microalbuminuria ? IECA o ARA II

• ¿ Antiagregación ? AAS 100 mg

Taller de Hipoglucemias

¿ Qué significa PAI hablando de hipoglucemias ?

Proteger, Activar 112, Intensificar prevención

Proceso Asistencial Integrado

Palpitaciones, Ansiedad, Inconsciencia

PAI Hipoglucemia DM2

PAI Hipoglucemia DM2

PAI Hipoglucemia DM2

PAI Hipoglucemia DM2

Tríada diagnóstica de Whipple (1938):

Aparición de síntomas autonómicos o neuroglucopénicos

Definición de hipoglucemia

Aparición de síntomas autonómicos o neuroglucopénicos

Un nivel bajo de glucemia (< 72 mg/dl)

Mejoría sintomática a la administración de hidratos de carbono

La hipoglucemia se define como cualquier episodio de

concentración plasmática de glucosa anormalmente baja concentración plasmática de glucosa anormalmente baja

(con o sin síntomas) en el que el individuo se expone a un daño

Diabetes Care. 2013 May;36(5):1384-95

¿ Cuál es la tasa de hipoglucemias graves

en los grandes estudios?

0,7 – 12 % al año

20 – 30 % al año

< 0.5 % al año

La tasa de hipoglucemias graves oscila de 0,7 - 12 por 100 pacientes año

Incidencia de hipoglucemias en grandes estudios

• Duración prolongada de la diabetes

• Episodios previos de hipoglucemia

• HbA1c < 6,5% ó > 9% (especialmente < 6%)

Pacientes con mayor riesgo de hipoglucemia grave

• HbA1c < 6,5% ó > 9% (especialmente < 6%)

• IMC < 18,5

• Neuropatía autonómica

• Presencia de úlceras periféricas

• Insuficiencia renal

• Tratamiento intensivo

• Intensificación del tratamiento reciente

1. N Engl J Med. 2008; 358(24):2560-72. 2. BMJ. 2010; 340:b5444 3.Diabet Med. 2006; 23(7):750-6. 4. Clin Ther. 2011; 33(11):1781-91. 5. Diabetologia. 2009; 52(11):2288-98.

• Intensificación del tratamiento reciente

• Tratamiento con insulina, repaglinida o sulfonilureas

• Fármacos: beta-bloqueantes, neurolépticos, IECAs, AINE

Exceso absoluto o relativo de insulina

• Hospitalización reciente (≤ 30 días)

Factores favorecedores de hipoglucemia

• Hospitalización reciente (≤ 30 días)

• Ejercicio inhabitual excesivo

• Disminución de aporte exógeno de glucosa (ayuno nocturno, omisión de

comidas, malnutrición, malabsorción, trastornos de la deglución, náuseas o

vómitos, etc.)

• Disminución de producción endógena de glucosa (ingesta de alcohol,

insuficiencia hepática)

• Polimedicado (5 ó más fármacos)• Polimedicado (5 ó más fármacos)

• Dosis inadecuada o errónea de secretagogos o insulina

• Aumento de la sensibilidad a la insulina (tras pérdida de peso, incremento

de ejercicio físico, mejoría del control glucémico o durante la noche)

¿ Qué fármacos provocan más ingresos en Urgencias por sus

efectos 2º en > 65 años?

Insulinas

Antidiabéticos orales (sulfonil-ureas)

Anticoagulantes orales

Núm

ero

calc

ula

do d

e ingre

sos

Porc

enta

je

35.000

30.000

25.000

Fármacos e ingresos hospitalarios en Urgencias > 65 años

Núm

ero

calc

ula

do d

e ingre

sos

Porc

enta

jedel n

úm

ero

calc

ula

do

de in

gre

sos

25.000

20.000

15.000

10.000

0

Los datos citados son el número y el porcentaje de ingresos anuales calculados a escala nacional. Datos del proyecto NEISS-CADES. Visitas a Urgencias, n = 265.802 / Total de casos n = 12.666

Budnitz et al. N Engl J Med 2011;365:2002–12

ingre

sos

G. venosa <70 mg/dl

(G. Capilar < 60 mg/dl)

Síntomas autonómicos /

Síntomas

neurológicos / neuroglucopénicos

Psiquiátricos

Síntomas de hipoglucemia

Glucemia umbral

< 50 mg/dl

Síntomas autonómicos /

adrenérgicos / neurogénicos

• Sudoración

• Palidez

• Temblor

• Taquicardia

• Ansiedad

• Hambre

• Nauseas

• Debilidad

• Hormigueo

Psiquiátricos

• Confusión

• Alteración comportamiento

• Agresividad

• Habla incoherente

• Lapsus de conciencia

Neurológicos

• Mareo y debilidad

• Dolor cabeza

• Visión alterada, doble o borrosaHipoglucemia grave

< 30 mg/dL

• Visión alterada, doble o borrosa

• Afasia

• Disartria

• Déficit motor, marcha inestable

• Falta coordinación

• Parestesias

• Convulsiones

• Pérdida conciencia coma

Hipoglucemia grave

Requiere la ayuda de otra persona que administre los HC, glucagón u otras

medidas

Hipoglucemia documentada sintomática

Tipos de hipoglucemias

Hipoglucemia documentada sintomática

Los síntomas típicos se confirman por una glucemia plasma < 70 mg/dl

Hipoglucemia asintomática o inadvertida

Glucemia en plasma <70 mg/dl sin manifestaciones clínicas

acompañantes (a veces nocturna)

Hipoglucemia sintomática probable

Síntomas típicos que no se confirman con una determinación de

Hypoglycemia and Diabetes: A Report of a Workgroup of the American Diabetes Association and The Endocrine Society.

Diabetes Care. 2013 May;36(5):1384-95

Síntomas típicos que no se confirman con una determinación de

glucemia

Hipoglucemia relativa o Pseudohipoglucemia

Sujeto que muestra los síntomas típicos y los interpreta como indicativos de

hipoglucemia, pero la glucosa en plasma es > 70 mg/dl

¿ Preguntamos sobre hipoglucemias al paciente ?

El cuestionario de Clarke se utiliza para:

Detectar las hipoglucemias simuladas

Estudiar hipoglucemias inadvertidas

Detectar hipoglucemias nocturnas

3 o más R Hipoglucemias inadvertidas 2 o menos R Buen reconocimiento

Cuestionario de Clarke

- Adaptado de Clarke WL et al. Diabetes Care 1995; 18(4):517-520(33).

- “Validación en lengua castellana del cuestionario de percepción de hipoglucemia Clarke”. Av Diab 2011. 27:24-25.

Consecuencias fisiopatológicas de la hipoglucemia

Desouza et al. Diabetes Care 2010;33:1389-94 Wright RJ. Diabetes Metab Res Rev. 2008;24(5):353-63

Consecuencias clínicas de la hipoglucemia

Concentración plasmática de glucosa

100

1106

Mayor riesgo de Neuroglucopenia

Complicaciones y efectos de la hipoglucemia grave

30

40

50

60

70

80

90

100

2

3

4

5

54 mg/dl

70 mg/dl

(EMA)

(ADA)

Mayor riesgo de arritmias cardíacas 1

Neuroglucopeniaprogresiva 2

Prolongación anómala de la repolarización: ↑ QTc

Muerte súbita

Deterioro cognitivo (relación bidireccional)

Comportamiento inusual Crisis comicial Coma Muerte cerebral

1. Landstedt-Hallin L et al. J Intern Med. 1999;246:299–307.

2. Cryer PE. J Clin Invest. 2007;117(4):868–870.

10

20

30

1

mg/dL

mmol/L

Glucosa: 54 mg/dl Glucosa: 102 mg/dl

Hipoglucemias y anomalías ECG

HbA1c Hipoglucemia

Hipoglucemias: implicaciones clínicas

Características de los fármacos

Características del paciente

American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2016. Diabetes Care 2016:39 (suppl 1): S13-S22

Tiempo de evolución

Complicaciones de la Diabetes

Costes y cobertura

Tratamientos con riesgo de hipoglucemia

En el tratamiento de la hipoglucemia grave:

Hay que utilizar glucagón SC

Hay que utilizar glucosa IV

Podemos utilizar HC rápidos

Sintomatología compatible con hipoglucemia

Determinar glucemia capilar. Si es inferior a 70 mg/dl:

Tratamiento urgente de la hipoglucemia (1)

Determinar glucemia capilar. Si es inferior a 70 mg/dl:(Si no es posible determinar glucemia capilar, tratar como si fuera una hipoglucemia)

PACIENTE INCONSCIENTEPACIENTE CONSCIENTE

“Regla del 15”

- Dar 15 gramos de glucosa o equivalente

- Glucemia capilar tras 15 minutos

Administrar glucagón SC o IM

Tras recuperación de

SEEN. Endocrinol Nutr 2013: 60 (9)

Tras recuperación de

conciencia, tomar

suplemento de HC de

absorción lenta para prevenir

una nueva hipoglucemia

Glucemia < 70 mg/dl Glucemia > 70 mg/dl

- 15 gramos de glucosa

- Glucemia a los 15 min

Tomar suplemento de

HC absorción lenta

10 gr hidratos carbono

150 cc zumo natural

2,5 cucharaditas azúcar

Tratamiento urgente de la hipoglucemia (2)

2,5 cucharaditas azúcar

2 comprimidos glucosa

1 sobre azúcar cafetería

2 caramelos

90 cc coca-cola

200 cc leche

1,5 galletas

1 pieza fruta

Tratamiento urgente de la hipoglucemia (3)

- Glucosmón al 50% IV o rectal

- Hidrocortisona 100 mg IV

- Adrenalina 1 mg SC

Derivación al Hospital:

Hipoglucemia grave asociada a ADO

Glucemia post-tratamiento < 70 mg/dl

Alteraciones del estado mental

Ancianos o pacientes con comorbilidades importantes

Dudas en el diagnóstico

Síntomas de alerta

Causas de hipoglucemia

Valoración de la hipoglucemia

Prevención de la hipoglucemia: ¿Qué debe saber el paciente?

Registro de hipoglucemias

Glucemia capilar nocturna ocasional

Tomar medidas ante ejercicio inusual

Autocontroles regulares y frecuentes

Llevar hidratos de carbono y estar identificado

Auto-tratamiento según horario de ingestas / fármacos

Enseñar el tratamiento a familiares y amigos Enseñar el tratamiento a familiares y amigos

Ante la duda, tratar como si fuera una hipoglucemia

No omitir ingestas de hidratos de carbono

Informar al equipo sanitario

“El diabético que más sabe es el que mejor vive” (Elliott P. Joslin)

La hipoglucemia es uno de los principales factores limitantes del tratamiento

farmacológico de la DM2.

Conclusiones

La frecuencia de hipoglucemias es mayor y menos reconocible cuanto más

larga es la evolución de la DM2 y en los pacientes de edad avanzada o con

complicaciones (neuropatía)

Afecta a la calidad de vida y también a su supervivencia, ya que la

hipoglucemias graves se ha relacionado con un incremento de la

morbimortalidad cardiovascular

La sospecha y detección activa de hipoglucemias de repetición (en especial

las asintomáticas) evitaría la presencia de hipoglucemias graves

Los costes materiales, de calidad de vida y psíquicos del paciente son altos

Hipoglucemias:

el lado oscuro

del tratamiento

de la diabetesde la diabetes

fjortegarios@telefonica.net