Fraturas do Úmero Proximal em Adultos
-
Upload
dennis-sansanovicz -
Category
Documents
-
view
2.028 -
download
1
Transcript of Fraturas do Úmero Proximal em Adultos
Fraturas do Úmero Proximal em Adultos
Dennis Sansanovicz
Fevereiro, 2011
Departamento de Ortopedia e TraumatologiaServiço Prof. Dr. Edie Benedito Caetano
Década de 60 : conservador (Velpeau gessados, férulas metálicas, gesso torocabraquial). Cirurgia de Jones (ressecção da cabeça + fixação do manguito na diáfise umeral) era muito indicada .
Década 70 : Classificação de Charles Neer – aumento das indicações cirúrgicas.
Tratamentos das fraturas do úmero proximal foram sempre muito debatidos e contorverso (principalmente em fx-lx grave)
HISTÓRIA
2 – 3 % das fraturas dos MMSS.Mulher (3 M x 1 H)Idoso (3/4 em > 60 anos)85% tem apenas deslocamentos mínimos
Incidência da Fx isolada do Tubérculo Maior diminui com o aumento da idade.
Fraturas podem ser bilaterais (esp. em casos que envolvem atividade muscular incomum – choque elétrico, convulsões.)
Incidência
O CONCEITO DE 4 PARTES
CONCEITOS
1 – Diáfise Umeral2 – Tubérculo Maior3 – Tubérculo Menor 4 – Cabeça Umeral
Vascularização da Cabeça Umeral
- Artéria Circunflexa Anterior e seu ramo ascendente. (2)-Artéria Circunflexa Posterior (3)- Artérias Supra-escapular (4), Sub-escapular (5) e Toracoacromial (chegam pelo Manguito Rotador)
1 = Artéria Axilar
Fragmentos se desviam devido ação muscular exercida sobre eles.
No Tubérculo Maior , se inserem:- M. Supra-espinhal- M. Infra-espinhal- M. Redondo menor
No Tubérculo Menor se insere o M. Sub-escapular Na Diáfise Umeral se insere o M. Peitoral Maior
Desvios
Desvio Póstero-Superior
Desvio Medial
Desvio Medial
1 – Trauma Direto sobre o ombro2 – Queda se apoiando c/ mão ou cotoveloIdosos: baixa energiaChoque Elétrico; Crise Convulsivas; Fx
patológicas
Mecanismo de Lesão
Dor + Edema + Crepitação + Impotência Funcional em ombro.
Equimose (Início em 24-36 horas)Exame NV (essencial)- Trauma Grave Ausência de Pulso
Radial Alteração Sensitiva área
cutânea do deltóide
Quadro Clínico
Série Trauma : - AP Verdadeiro- Perfil Escapular- Perfil Axilar
Radiografias
( 30° lateralização ; vê relação: cabeça umeral x cavidade glenóide x acrômio)Luxações Anteriores e Posteriores; desvios dos tubérculosAnalisa Fx-Lx, colo da cavidade glenoidal
Tomografia Computadorizada-Deslocamentos dos fragmentos
A : Head Split (cabeça fraturada ao meio) com Lx posteriorB: Subluxação Posterior + Lesão Borda posterior da glenóide
Classificação de Charles Neer (1970)- Base nos aspectos anatômicos- Permite prognóstico correto- Possibilita o planejamento cirúrgico- É a mais utilizada
Na classificação de Neer as fx com desvio < 1 cm ou 45° são classificadas como minimamente deslocadas e classificadas como fx em 1 parte, independentemente do número e da localização das linhas de fratura.
Classificação
Classificação de Neer
Menos UtilizadaBase no risco de necrose avascular da cabeça
umeral
Classificação Müller AO
A : Extra-articular Unifocais1 – Tubérculos Maior ou Menor2 - Metafisária Impactada3 – Metafisária Não - Impactada
B: Extra-articular Bifocais1 – Metafisária Impactada2- Metafisária Não – Impactada3 – Com Lx glenoumeral
C: Intra-articulares1 – Pouco desvio2 – Impactada + Grande desvio3 – Lx da cabeça
A : Extra-articular Unifocais 1 – Tubérculos Maior ou Menor 2 - Metafisária Impactada 3 – Metafisária Não - Impactada
B: Extra-articular Bifocais 1 – Metafisária Impactada 2- Metafisária Não – Impactada 3 – Com Lx glenoumeral
C: Intra-articulares 1 – Pouco desvio 2 – Impactada + Grande desvio 3 – Lx da cabeça
Classificação Müller AO A1.1A1.2A1.3A2.1A2.2A2.3
A3.1A3.2
A3.3B1.1B1.2B1.3
B2.1
B2.2
B2.3
B3.1B3.2B3.3
C1.1C1.2C1.3
C2.1
C2.2
C2.3C3.1
C3.2C3.3
Deltopeitoral
Vias de Acesso
DeltopeitoralVias de Acesso
Deltopeitoral
Vias de Acesso
DeltopeitoralVias de Acesso
DeltopeitoralVias de Acesso
Vias de AcessoDeltopeitoral
DeltopeitoralVias de Acesso
Transdeltóidea LateralVias de Acesso
Transdeltóidea LateralVias de Acesso
Transdeltóidea LateralVias de Acesso
Transdeltóidea LateralVias de Acesso
Transdeltóidea LateralVias de Acesso
PosteriorVias de Acesso
PosteriorVias de Acesso
PosteriorVias de Acesso
PosteriorVias de Acesso
Posterior Vias de Acesso
Posterior Vias de Acesso
PosteriorVias de Acesso
PosteriorVias de Acesso
PosteriorVias de Acesso
Deslocamento Mínimo- Fragmentos Deslocados Minimamente (<
1cm ou 45 °) ou não deslocados, independentemente do número de fragmentos
- 80 % das Fx do Úmero ProximalTRATAMENTO:- Tipóia, Hemi-jota ou Velpeau por 2-3 sem (até dor e edema e o calo fibroso se formar)
- Mobilização precoce (sem movimentos intempestivos)
- Rx seriado freqüentemente
TRATAMENTO
Deslocamento Mínimo
Tratamento< 1cm ou 45 º
Fx e Fx-Lx em 2 partes- > 1 cm ou >45° de angulação- 10 % dos casos de Fx do Úmero Proximal- Podem acomenter: Colo Cirúrgico, Colo
Anatômico, TM e Tm.
Tratamento
Fx e Fx-Lx em 2 Partes nos Colos (Cirúrgio e Anatômico)
- Estáveis: Redução incruenta (Tração, Flexão e Adução)
- Instáveis: • Redução fechada + Fios Percutâneos - Cabeça Longa do Bícpes pode interpor-se
Tratamento
Fx e Fx-Lx em 2 Partes nos Colos (Cirúrgio e Anatômico)
- Redução Aberta + Fixação com Banda de Compressão associadas ou não ao pino intramedular
Tratamento
Fx e Fx-Lx em 2 Partes nos Colos (Cirúrgio e Anatômico)
- Placa Angulada PFS-80 (Checchia 2000, SCMSP)
97.8 % de consolidação
Tratamento
Fx e Fx-Lx em 2 Partes no Tubérculo Maior- Desvia Póstero-Superiormente (ação do Supra e
Infra-Esp.)- Dificil Redução Incruenta (Exceto nas associações
com Lx Anterior Glenoumeral)
Tratamento
Sem Desvio
Fx e Fx-Lx em 2 Partes no Tubérculo Maior:- TM permanentemente deslocado: RAFI + Reparação do Manguito Rotador (Ruptura Traumática)- RAFI: Cerclagem e /ou Amarria com Fio Ethibond®
- Evitar parafusos/excesso de material (Osso Esponjoso e quase sempre osteoporótico) > Soltura do material
Tratamento
TM deslocado Postero-Sup
Fx e Fx-Lx em 2 Partes no Tubérculo Menor:- Raras- Acompanham ou não Lx Posterior Glenoumeral- M. Sub-escapular desvia fragmento p/ medial- Sem desvio = conservador- Sinais Clínicos de Lesão do Sub-escapular = RA
+ Fixação ou Ressecção do fragmento + Reinserção do M. Sub-escap.
Tratamento
Fx e Fx-Lx em 3 partes- Envolvem Colo Cirúrgico e o TM ou Tm.- Um dos framentos deve estar deslocado > 1cm
ou 45°
Tratamento
Fx e Fx-Lx em 3 partes
- No deslocamento do TM: Cabeça Umeral é tracionada pelo M. Sub-escapular que se insere no Tm Rotação Interna da Cabeça
- No deslocamento do Tm: Cabeça Umeral é tracionada pelos MM. Supra e Infra-espinhais, que se inserem no TM Rotação Externa da Cabeça
- Vascularização: é considerada adequada (suprimento pelo tubérculo íntegro e pela cápsula articular).
Exceções: Idosos, Várias tentativas de redução incruenta, desperiostização dos fragmentos na redução aberta intempestiva
Tratamento
Fx e Fx-Lx em 3 partes:
- Método de Escolha: RAFI
- Vários métodos.- Amarrias dos
Fragmentos ao redor de pinos intramedulares, com fio de aço ou Ethibond ®
Tratamento
Fx e Fx-Lx em 3 partes:- Placa PHILOS® da Synthes
Tratamento
-Placa bloqueda (Parafusos de Ângulo Fixo, rosqueados à placa)- Grande Estabilidade, porém necessita de redução anatômica para colocação (Fixação provisória com fios de Kirschener)- Alto Custo
Proximal Humeral Internal Locking System
Fx e Fx-Lx em 3 partes: Idosos: Osteossíntese dificultada pela
osteoporose. Hemiartroplastia (Antroplastia Parcial) é a melhor indicação (Charles Neer, 1990)
Tratamento
Fx e Fx-Lx em 4 partes- Mais freqüentes em Idosos (osteoporose)- Jovens: acidentes automobilísticos e trauma
grave- Cabeça Umeral geralmente luxada e está
totalmente desvascularizada (Deslocamentos dos TM, Tm e diáfise). Necrose avascular da cabeça varia de 21-75%
Tratamento
Fx e Fx-Lx em 4 partesTratamentos: - RAFI - Artrodese de Ombro - Ressecção da Cabeça Umeral (Cirurgia de Jones) - Hemiartroplastia de Ombro
Tratamento
Sucesso da Hemiartroplastia de Ombro:1- Caso tratado na fase aguda2 – Anatomia normal é respeitada 3 – Considerações técnicas respeitadas (treinamento específico)4 – Reabilitação precoce e supervisonada
Fx e Fx-Lx em 4 partes
Tratamento
A - Tubérculos identificadosB – Tuberculos Amarrados entre si e com a diáfise. Enxerto deve ser colocado entre esses 3 fragmentosC – Prótese deve ter retoversão de 20 a 25°
Sucesso da Hemiartroplastia de Ombro
Fx em 4 partes Impactadas em Valgo- Menor desvio do TM (Impactação), contido pelo
Manguito Rotador intacto , preserva cápsula articular e assegura o suprimento sanguíneo (nercrose 8 a 26%)
- Manejo de partes moles deve ser cuidadoso (preservar suprimento sanguíneo)
- Desloc Mínimo: Conservador- > 1 cm ou 45°: RI + Fios Percut RAFI Hemiartroplastia
Tratamento
Fx Impactada da Cabeça Umeral- Na Lx posterior- Cabeça comprimida contra borda post da
glenóide- TC p/ avaliar % de superfície articular impactada < 20% = RI da Lx + Imobilização em leve rotação
externa 20-50 % = se associada à Lx recidivante Cx McLaughlin modif por Neer (transferência do
Tm e do Sub-Escap para a área do defeito) > 50 % = Hemiartroplastia de Ombro
Tratamento
Fx Clivagem da Cabeça Umeral (Head Split)- Rara- Fixação inadequada (material de síntese lesa a superf.
Articular da cavidade Glenóide)- Hemiartoplastia é a melhor indicação para qualquer faixa
etária
)-
Tratamento
Alto índice, pricipalmente pseudoartroses e consolidações visciosas.
Classificação de Donoux e col. para pseudoartroses do colo do úmero
Tipo I : 2 partes, alta e com a cabeça umeral deslocada p/ a cavitação
Tipo II: 2 partes, baixa; fratura no colo cirúrgico
Tipo III: 3 partes ou complexaTipo IV: c/ perda de fragmentos ósseos
Complicações Associadas
Complicações AssociadasO tratamento cirúrgico possui uma grande
curva de aprendizadoElevado índice de seqüelas devido
tratamentos sub-ótimos
Nervos + lesados nas Fx e Fx-Lx
1 º Nervo Axilar (inerva Deltóide e Rm)2º Plexo Braquial (medialmente ao p.
coracóide)3º Nervo Supra-escapular (inerva MM Infra e
Supra-epinhal).4 º Nervo Músculo-Cutâneo (inerva bíceps e
coracobraquial)
Complicações Associadas
FIM