Fragilidad e Inmovilidad en Personas Mayores - SMS CHILE e... · de discapacidad y dependencia en...

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Fragilidad e Inmovilidad

en Personas Mayores

Curso de Medicina Interna Avanzado

Sociedad Médica de Santiago

Agosto 2007

Dr.Eduardo Valenzuela Abarca

Centro de Geriatría PUC

• Establecer intervenciones efectivaspara prevenir o retrasar la apariciónde discapacidad y dependencia enpersonas mayores es una prioridadde salud pública

Rev Esp Geriatr Gerontol.2006;41 (Supl 1):36-42


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¿Es posible predecir el deterioro

funcional de adultos mayores que

viven en la comunidad?

Población Mundial

• Entre 1950 y 2025 la población mundial semultiplicará

– Población general x 3 veces

– Población > 60 x 6 (AM)

– Población > 80 x 10

• Los mayores 60 años aumentan 1 millón por mes• El 80% de los AM vive en países en vías de

desarrollo


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Epidemiología

Máxima longevidad humana: 120 años

USA - 1900 expectativa de vida era 47 años

- 1996 expectativa es 79 años (mujer)

Chile - 2002 expectativa de vida 78 años

- 11.4 % población son A. Mayores

- 2025 (estimación) 18% AM

• Adultos Mayores: grupo muy heterogeneo.Necesidades muy diversas bio-psicosociales.

• Edad per se NO es un buen indicador desalud o funcionalidad.

A.M Chile: 60-70% independientes 30% frágiles o en riesgo

3% postrados


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Fragilidad: concepto

• Estado asoc al envejecimiento, caracterizadopor una reserva fisiológica disminuída y mayorvulnerabilidad a eventos adversos (caídas, deffunc, morbimortal, etc). Fried, Hazzard 1998.

• Capacidad reducida del organismo a enfrentarel estrés. Rockwood K. Rev Clin Ger 12, 2002

• Es 2x más frec en mujer que hombre.

• Declinar generalizado en multiplessistemas fisiológicos

• Especialmente músculo esquelético,cardiovascular, metabólico einmunológico

• Agotamiento de la reserva funcional delindividuo

• Mayor vulnerabilidad para múltiplesresultados adversos que incluyendiscapacidad y dependencia

J Am Geriatr Soc 2004;52:625-34


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Teoría dinámica de la balanza

RECURSOSDEFICITS

Enfermedad

Discapacidad

Sobrecarga del cuidador

Enfermedad crónica

Salud

Actitud hacia la salud

Actitud hacia actividades

Recursos s-e

Cuidador

“Frailty in elderly people: evolving concept” CMAJ 1994; 150(4): 489-495

NOFRÁGIL

FRÁGIL

Vulnerabilidadfrente al stress

Descompensaciónfácil c/ estímulosmenores

Pobre recuperación

Síndrome clínico

Grados de fragilidad

Pérdida independencia

Fragilidad subclínica

sano


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1

2

3

UMBRAL FUNCIONAL

1. Fact que > pérdida fxfisiológica.

Desacondicionamiento

2.Situaciones que detpérdida Aguda decapacidad fx.

Fx cadera, ACV

3. Factores que impidenuna recuperación decapacidad fx.Miedo a caer, depresión.

DECLINACION FUNCIONAL FISIOLOGICA

CAPACIDAD FUNCIONAL y ENVEJECIMIENTO

NIVEL

FUNCIONAL

TIEMPO

Reserva Fx

Sano

Fase

preclínica

Manifestaciones

clínicas

Muerte

Tiempo

Progresión teórica deFragilidad

Fried 2000


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Distintos criterios de fragilidad

Fragilidad porcriterios Médicos

•Enf. crónicas

•Alteración marcha

•Déficit sensoriales

•Mala salud autopercibida

•Caídas a repetición

•Polifarmacia

•Hospitalizacionesfrecuentes

Fragilidad funcional

•Dependencia ABVD

•Dependencia AIVD

Fragilidad cognoscitivaafectiva

•Deterioro cognitivo

•Depresión

Fragilidadsocioeconómica

•Vivir solo

•Viudez reciente

•Edad >80 años

•Bajos ingresoseconómicos

Williams 1985/ Morley 2002

Necesidad deinstitucionalización

Discapacidad Comorbilidad

Fragilidad

Fried L. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Geront Med Sci. 2001;56A:M1.

Restricción o pérdida de capacidad

de realizar alguna actividad1AVD

Vulnerabilidad y pérdida de homeostasis por disminución de la

reserva funcional

Presencia de 2+ Enfer:

DM, EPOC, CC (IM, angor), ICC,

Ca, Claudicación,

artritis, HTA

Social

Ambiental

7%

21%

46%

27%


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Fenotipo anciano frágilL. Fried - I Nacional de Envejecimiento USA. J Gerontology, 2001

– 5317 AM entre 65 y 101 años– Seguimiento a 4 y 7 años

– Criterios (3+):

• Fatiga crónica (Fatigabilidad autoreportada)

• Debilidad (Fuerza grip quintil menor).

• Inactividad (kilocalorias x sem/ quintil menor).

• Disminución velocidad de la marcha (quintil >).

• Pérdida de peso ( !5% en 1 año).

(Fried, et al. J Gerontology, 2001)


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Fragilidad basal predijo eventos adversos.

2.24 (IC 1,5-3,3)Muerte

1.29 (IC 1,1-1,5)Primera hospitalización

1.98 (IC 1,5-2,6)Deterioro funcionalidad ABV

1.50 (IC 1,2-1,8)Deterioro movilidad

1.29 (IC 1,0-1,7)Caídas incidentales

Hazard Ratio* a 3 años.

Frágil

* Covariables adjustado, p ! .05 (Fried et al, 2001)

• Estudio prospectivo observacional WHI

• Objetivo

– identificar indicadores simples de fragilidad e investigar

valor predictivo de ellos en eventos adversos.

• 40.657 mujeres (65-79 años).

• Seguimiento a 5,9 años promedio.

J Am Geriatr Soc 2005;53:1321-1325


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Criterios de fragilidad - WHI

• Debilidad- lentitud:– Rand-36 escala de fx física.

• Fatigabilidad:– Rand- 36 escala de vitalidad.

– ¿en últimas 4 semanas se sintió agotado?– ¿ se sintió cansado?– ¿ se sintió qué tenía mucha energía?– ¿ se sintió lleno de entusiasmo?

• Actividad física:– cálculo gasto calorías según actividad física. Cuartil <.

• Baja de peso no intencional:– >5% ultimo año o + 5pds no intencionalmente.

N. Woods. J Am Geriatr Soc 2005;53:1321-1325

Resultados

• Fragilidad basal 16,3%

• Asociación (+):– > edad, enfermedades crónicas, tabaquismo,

sintomas depresivos.

• >riesgo:– estar bajo peso, sobrepeso y obesidad.

• Asociación (-):– > ingresos, OH moderado, buena autopercepción

de salud y vivir solo.N. Woods. J Am Geriatr Soc 2005;53:1321-1325


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Resultados

• Fragilidad, fue predictor independiente de:

– Muerte (HR=1,7 IC= 1,4-1,97).

– Fractura cadera (HR=1,6 IC= 1,1-2,2).

– Discapacidad AVD (OR 3,2 IC=2,4-4,0).

– Hospitalización (OR=1.95 IC=1,7-2,2).

N. Woods. J Am Geriatr Soc 2005;53:1321-1325

Sindrome Clínico Fragilidad

Síntomas•Baja de Peso•Debilidad•Fatiga•Anorexia•Inactividad

Signos•Sarcopenia•Osteopenia•Trastornos marcha •Desacondicionamiento•Desnutrición•Marcha lenta

Eventos Adversos•Caídas

•Lesiones•Hospitalización•Discapacidad•Dependencia

•Institucionalización•Muerte

Enfermedades,Drogas

Disminución reserva

fisiológica

Ambienteadverso

Fisiopatol:sarcopenia, alt neuroendocr, alt inmune, metab energética


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Resumiendo…

• Fragilidad es un continuo.

• Inicialmente silencioso, se evidencia al sumarsedeterioros y cruzar el umbral de reservafisiológica.

• Diferente a comorbilidad y discapacidad

• Predispone a eventos adversos.

• Marcadores clínicos, funcionales (ybioquímicos).

Uso apropiado del término de fragilidad. Rev Esp Geriatr Gerontol, 2005;40(1):58-9.

¿Qué tenemos que medir?


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Unidades de Agudo para AM

(ACE Unit) (JAGS 2000, 48: 1572-81)

• Intervención: focalizada en AM frágil

– PLAN individ, centrado en paciente. Guias clínicas

– Ambiente prep para potenciar funcionalidad/

autovalencia intrahosp. Movilización precoz.

– Alta planificada. Equipo Interdiscipl/ feebback

• Impacto:

– ": deterioro funcional, días hosp, frec altas a casa

reposo, uso restricción física (amarras,etc)

– #: satisfación profesional

Hospital Elder Life ProgramInouye S. N Engl J Med 1999;340:669-76

• Programa intrahosp para prevención delirio.

• Identifica sujetos en riesgo delirio (CAM).

• Intervención:

– optimizar cognición (re-orient, act)

– evitar deprivación de sueño (ruido, relajación)

– evitar inmovilidad (caminar, ejercicio, no contener)

– mejorar visión, audición; hidratación

• Impacto: logra " en 40% incidencia delirio


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Algoritmo diagnóstico

Confussion Assessment Method (CAM):

a Inicio brusco y curso fluctuante.

b Inatención.

c Pensamiento desorganizado.

d Alteración del nivel de conciencia.

• Se requiere la presencia de a + b + c ó d

Inouye et al.

Confusion Assessment Method

CAM

• ¿Hay evidencia de un cambio agudo del

estado mental del paciente comparándolo

con su basal?

• ¿La conducta ha sido fluctuante en las

últimas 24 horas con tendencia a aumentar o

disminuir de severidad?


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CAM

• ¿Existe dificultad del paciente en mantener

la atención, seguir una conversación,

distrayéndose fácilmente?

• ¿Se han observado cambios como

pensamiento desorganizado, habla

incoherente, conversación irrelevante, flujo

ilógico de ideas o cambios de tema en tema

sin una concordancia lógica?


CAM

• Alteración del nivel de conciencia: estado

de consciencia diferente al alerta:

“hiperactivo o hipervigilante” o hipoalerta,

desde letargo, sopor hasta el coma.

• Sensibilidad 94 a 100%

• Especificidad 90 a 95 %

• Valor predictivo negativo 90 a 100%


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¡Ojalá nunca hospitalizáramos

AM…pero

• AM hosp >riesgo: caídas, deterioro funcional (35%

declinac AVD respecto a basal), delirio, interacción meds,

infecciones intrahosp.

• Estrategia enfrentamiento al ingreso:

– Evaluación geriátrica abreviada, estructurada

• identificar estado basal y funcionalidad actual. En base

a esto, proponerse estado funcional al alta.

Evaluación abreviada…

¿es frágil mi paciente?

1) Familia: preguntar basal (basal=2 sem pre ingreso)

– Estado cognitivo/mental basal (lo deja solo?)

– Estado funcional basal (ABVD, AIVD, movilidad)

– Apoyo familiar/ ambiental (donde vive, con quién)

2) Evaluar AM (ingreso):

– Mental: Estado cognitivo- : MMSE demencia?;

riesgo delirium- CAM (atención, orientación).

Tamizaje depresión(GDS)


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Evaluación AM:

• Funcional:

– Ver marcha (párese y camine…)

– Preguntar por indep en ABVD y AIVD

• Visión, audición (test susurro)

• Nutrición

• Tamizaje fragilidad (Cuestionario. Ojo con sindr

ocultos: caidas, incont urinaria deglución... )

Cuestionario de “Riesgo Geriátrico”(Alto riesgo:> 4/ 10. JAGS, 2003; 51(2):194-202)

1. Autopercepción de salud actual (e-mb-b-r-m)

2. Autopercepción salud comparada con 1 año atrás

3. Pérdida involuntaria de peso (si-no)

4. Caídas en los últimos 3 meses (no- > 1caída)

5. > 1 episodio de incontinencia urin en el año (s-n)

6 .Refiere pérdida de memoria (si- no)

7. Se siente frecuentemente triste o deprimido (s-n)

8. Dolor en el último mes (si-no)

9. Limitación- vestirse, alimentarse o bañarse (s-n)

10. Toma > 4 medicamentos al día (si-no)


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Actividades de la Vida Diaria

• BASICAS:

KATZ

1. Bañarse

2. Vestirse

3. Ir al baño

4. Transferirse

5. Continencia

6. Alimentarse

• INSTRUMENTALES

LAWTON

1. Usar teléfono

2. Ir de compras

3. Preparar su comida

4. Hacer labores de casa

5. Lavar ropa

6. Modo de transportarse

7. Manejo Medicamentos

8. Manejo de Finanzas

Escala de Depresión Geriátrica

1. ¿ Se siente básicamente satisfecho con su vida? SI- NO

2. ¿ Se aburre con frecuencia? SI- NO

3. ¿ Se siente inútil frecuentemente? SI- NO

4. ¿ Prefiere quedarse en casa en vez de salir y hacer cosas nuevas? SI- NO

5. ¿ Se siente frecuentemente desvalido o que no vale nada? SI- NO

6. ¿ Siente que su vida está vacía? SI- NO

7. ¿ Está de buen ánimo la mayor parte del tiempo? SI- NO

8. ¿ Tiene miedo de que algo malo le vaya a pasar? SI- NO

9. ¿ Se siente feliz la mayor parte del tiempo? SI- NO

10. ¿ Ha abandonado muchos de sus intereses o act previas? SI- NO

11. ¿ Siente que tiene más probl de memoria que la mayoría? SI- NO

12. ¿ Piensa que es maravilloso estar vivo ahora? SI- NO

13. ¿ Se siente lleno de energía? SI- NO

14. ¿ Siente que su situación es desesperada? SI- NO

15. ¿Piensa que la mayoría de la gente está mejor que usted? SI- NO


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Problemas intrahospitalarios

frecuentes del AM frágil:

• Delirium

• Inmovilidad- deterioro funcional, úlceras

• Incontinencia Urinaria

• Caídas intrahosp y post alta

• Interacción de drogas, ef colat

• Dependencia de terceros

Manejo intrahospitalario: clavesdel éxito

• Manejo individualizado, personalizado– Evaluación diaria y detección precoz de “pequeños

cambios”/ señales.

• Equipo multidisciplinario– médico,enfermera, auxiliares, KNT, nutric, FA,etc– coordinación de lo que hay!… pasar visita juntos,

andar “sincronizados”; plan común

• Involucrar desde el ingreso a la familia– Familia informada y comprometida


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Manejo intrahospitalario: énfasis

1) Función y Movilidad: LEVANTAR precoz.– Explícito en indic med. Caminar. Apoyo KNT,

c/s elem ayuda

2) Ambiente:– Sueño-respetar ritmos fisiol (ruidos, luz,

controles de noche)

– Reorientación diaria: reloj, calendario, saludoequipo tratante. Visitas de familia tb baja stress.

Manejo intrahospitalario:

3) Nutrición: observar aliment y deglución.Adecuar aporte cal-prot; y consistencia s/necesidad. Familia dar comida.

4) Evaluación diaria: detección precoz depeq “cambios”– ef colat de drogas?, infección?

5) Equipo multidisciplinario– liderazgo/coordinación/centrado en paciente


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Preparando el alta:

• NO IMPROVISAR, ni dar alta precipitada...alto riesgo de rehospitalización!

• Coordinación equipo de salud

• Preparar a la familia– ambiente/cuidador

– alimentación, medicamentos, sondas, etc

– movilización- KNT

• MÉDICO TRATANTE: Compromiso ycontinuidad

“Los padres quieren autonomía en la

vejez”

• “Jóvenes reconocen sentirse responsables de

los adultos mayores, pero éstos a su vez

admiten gozar con su independencia y no

querer perderla”

Encuesta Bicentenario UC – Adimark

El Mercurio , lunes 30 de Octubre 2006.

Vida y Salud A12


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• “Tengo menos fuerza yenergía ..., pero pordentro soy la mismaque cuando teníaveinte años y fundamosel Teatro Experimental.Tengo el mismoentusiasmo”

BélgicaCastro

Revista Ya ,ElMercurio 31 de Octubre de 2006

GRACIAS

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