Fractures de l’enfant

CARACTERES DES OS DE L’ENFANT

Coupes du fémur d’un fœtus montrant que les épiphyses sont

totalement cartilagineuses

Cartilages de conjugaison, plaques de croissance

Cartilage de croissance

Remodelage fracturaire par le remodelage in situ et par la réorientation de la physe

Croissance asymétrique au niveau de la physe

Le remodelage obéit aux contraintes subies par l’osLe remodelage obéit aux contraintes subies par l’os((lois de Wolf, 1892)lois de Wolf, 1892)

Traction Traction Compression Compression

± correction des angulations chez l’enfant± correction des angulations chez l’enfant

Le périoste concaveLe périoste concaves’épaissit, le périoste s’épaissit, le périoste convexe s'amincitconvexe s'amincit

Alignement sur Alignement sur l’axe mécaniquel’axe mécanique

Particularités chez l’enfantParticularités chez l’enfant

Il existe des possibilités de remodelage et de correctionIl existe des possibilités de remodelage et de correction grâce aux cartilages de croissance (loi de Volkman, 1862)grâce aux cartilages de croissance (loi de Volkman, 1862)

Le C. de croissance tend à se réorienter selon l’axe mécaniqueLe C. de croissance tend à se réorienter selon l’axe mécanique

ASPECT RADIOLOGIQUE

Aspect des cartilages de croissance en radiologie (invisible) et en IRM (visible)

CLICHES COMPARATIFS

Particularités chez l’enfantParticularités chez l’enfant

La présence des cartilages de croissanceLa présence des cartilages de croissance

Fausses fractures radio comparativesFausses fractures radio comparatives

Gauche Gauche droitedroite

PARTICULARITES DES FRACTURES CHEZ

L’ENFANT

FRACTURES DIAPHYSAIRES

Fracture complète Fr en bois vert Fr en motte de beurre Fr. en bois vert

Rupture du périoste

Types de fractures chez l’enfant

Fractures en bois vert

Fractures stables en raison de la persistance d’une charnière périostée dans la concavité

Fractures en bois vert

Bonne réduction Réduction insuffisante

Il existe chez l’enfant des fractures complètes et déplacées (identiques à celles de l’adulte)

• Le traitement orthopédique est la règle pour les fractures diaphysaires

• Le traitement chirurgical est indiqué quand la réduction orthopédique est impossible

• On ne peut pas faire d’enclouage comme chez l’adulte, en raison de la présence des cartilages de croissance qu ’il ne faut pas léser

• L’enclouage dit élastique, avec de petits clous passant à distance des zones fertiles, doit être préféré aux plaques vissées

Fractures diaphysaires

Enclouage élastique(Métaizeau)

Préservation des cartilages de croissance

Propriétés mécaniques favorisant la consolidation

Ablation après 2 ou 3 mois

Croissance stimulée

Suivre les stries «d’arrêt de croissance» ou lignes de Park et HarrisPhoto F. Chotel

Fractures métaphysaires

• Bon pronostic• Traitement orthopédique• Remodelage • Surveillance de la croissance ultérieure

– Croissance stimulée parfois

Inégalité de longueur

(tt exceptionnel par épiphysiodèse en fin de croissance)

– Asynchronisme croissance tibia-péroné : valgus varus

Ablation du fixateur : plâtre, déplacement Cal vicieux en varus

Exemple des possibilités de correction spontanée des cals vicieux

Photo F. Chotel

25°

12°

Correction spontanée presque complète du

8ème au 30ème mois

Exemple des possibilités de correction spontanée des cals vicieux

Photo F. Chotel

Exemple de remodelage d’une fracture proximale de l’humérus

Consolidation vicieuse

Remodelage du cal avec disparition du

fragment qui n’était pas en continuité avec la

tête

Fracture isolée du tibia Réduction, consolidation, valgus développé en 6 mois

par croissance augmentée au tibia

Exemple d’asynchronisme entre la croissance du tibia et du péroné

4 ans

25°

2 ans

Photo F. Chotel

• vie normale• Varus résiduel discret

après 30 mois

Photo F. Chotel

Remodelage fracturaire par le remodelage in situ et par la réorientation de la physe

Croissance asymétrique au niveau de la physe

Parage - lavage Stabilisation par fixateur

d’Hoffmann Pansements sous AG tous les

2 jours L’amputation est évitée

Fr. ouverte de stade III

4 ans

Exemple des possibilités de correction spontanée des cals vicieux

Photo F. Chotel

Fractures -décollements épiphysaires

Traumatismes des cartilages de croissanceDécollements épiphysaires-fractures de Salter et Harris

Type 1 Type 2 Type 3

Type 4 Type 5

Type 1

Traitement d’une lésion de type 1 : broches percutanées

Réduction manuelle, contrôle radioscopique

Photo F. Chotel

Trauma en hyper-extension du

genou

Pas de tr. Vasculaire mais

dysesthésies dos du pied

Menace cutanée face postéro-

externe du genou

12 ans

Photo F. Chotel

Traction axiale douce sur genou fléchi tandis que l’opérateur « rechausse » l’épiphyse vers le bas et l’arrière

Correction éventuelle de la translation latérale

Fractures en hyper-extension déplacées

Photo F. Chotel

Embrochage percutané ascendant

Photo F. Chotel

Après 5 semaines : ablation des broches

Photo F. Chotel

Type I : Trauma en hyperextensionType I : Trauma en hyperextension

Salter I du tibia non déplacéeSalter I du tibia non déplacée

Photo F. Chotel

Salter 1 du tibia en hyperextension : Manœuvres de réduction

Photo F. Chotel

Salter 1 de l’épaule

La réduction a nécessité un contrôle chirurgical pour l’embrochage

Type 2 (40 %)

Interposition possible du périoste

Type 2

Réduction par manipulations

Mais instabilité => brochage percutané en croix

Exemple de tt orthopédique pour une fracture en PEER

Photo F. Chotel

Salter II avec écaille interne, déplacement secondaire après traitement orthopédique: embrochage

Photo F. Chotel

Type II : Trauma en valgus forcé

Type 3 (20 %)

Malléole interne de type 3 avec malléole externe de type 1

Traitement par une vis interne épihysiodèse

Photo F. Chotel

Salter III Vissage

Photo F. Chotel

Fille de 15 ans

Exemple d’un type III invisible sur les radiographies simples

Photo F. Chotel

Mise en évidence, par les clichés dynamiques pré-opératoires en valgus forcé :

d’une rupture du ligament interned’une fracture Salter III spino-tubérositaire interne

Photo F. Chotel

Type III : ostéosynthèse respectant la physe

Photo F. Chotel

Lors d’une rotation externe forcée, le ligament péronéo-tibial antéro-inf. provoque l’avulsion osseuse correspondant au CDC encore ouvert

Fracture de Tillaux

Réduction et ostéosynthèse percutanée

Traitement chirurgical d’une fracture de Tillaux

Utilisation de vis canulées

Type 4 (15 %)

Type 4

Photo F. Chotel

Tt chirurgical d’une fracture de Mc Farland (Salter IV de la malléole interne)

• Nécessité d’une réduction anatomique

• En cas de petits fragments : broches

• Sinon vissage direct parallèle au cartilage de croissance

Photo F. Chotel

Type 5

Contusion du C de C

Invisible à la radio

Risque d’épiphysiodèse

Stérilisation asymétrique du cartilage de croissance ou totale

Type 5

Le diagnostic est rétrospectif en présence d’une épiphysiodèse

Photo F. Chotel

Radio initiales normales

Diagnostic rétrospectif par arrêt de croissance

Fr de l’astragale associée

Traumatisme en compression (chute d ’un lieu élevé)

Photo F. Chotel

ASSOCIATION POSSIBLE DE DIFFERENTS STADES

Type 1 au péroné et type 4 au tibia (deux os différents)

Photo F. Chotel

Complications des fractures Précoces:

– Complications vasculaires 10%– Complications nerveuses 3%– Ouverture cutanée– Complications générales (lésions associées)– SECONDAIRES:-syndrome de loge -infection-

phlébite+/-;nécrose cutanée.

Tardives – Cal vicieux ; pseudarthrose– 10% troubles de croissance

• Risque initial – Vasculaire– Nerveux

• Risque secondaire– Épiphysiodèse centrale

ou périphérique

Complications des décollements épiphysaires du genou

Doppler + +

Troubles vasculaires 

Fractures à grand déplacement : Salter IFractures à grand déplacement : Salter I

  Mécanisme en hyperextension Mécanisme en hyperextension

Tibia : 10% Tibia : 10%

Troubles vasculaires : CAT

Bilan vasculaire pré-op précis = médico-légal

Réduction urgente :

-  Simple abolition de pouls après réduction => ostéosynthèse et surveillance (réapparition du pouls dans les 24 à 48 heures)

-   Pied ischémique avant réduction : prévenir chirurgien vasculaire Non revascularisation après réduction => Artériographie sur table Ostéosynthèse puis réparation vasculaire par voie postérieure

Troubles nerveux : CAT

Neurapraxie d’étirement

Manœuvres de réduction douces (surtout en traction varus ) Pas d’implication chirurgicale immédiate

Exploration chir ± réparation si EMG entre 3 et 6 mois avec vitesse de conduction faible ou activité de dénervation des muscles distaux)

  

Exemple : Salter 1 du fémur à grand déplacement + Salter 2 du tibia

Accident de motoculteurFractures ferméesPouls présentsParalysie du SPE

garçon de 7 ans

Photo F. Chotel

CAT concernant l’atteinte du SPE

Réduction de la fractureRéduction de la fracture

FixationFixation

Quelques signes de Quelques signes de récupération à 3 moisrécupération à 3 mois

Pas d’indication Pas d’indication

EMGEMG

Photo F. Chotel

TROUBLES DE LA CROISSANCE

ALLONGEMENT

Croissance stimulée

Suivre les stries «d’arrêt de croissance» ou lignes de Park et HarrisPhoto F. Chotel

EPIPHYSIODESE

Type 5

Le diagnostic est rétrospectif en présence d’une épiphysiodèse

Photo F. Chotel

Conséquences de l’épiphysiodèse

Épiphysiodèse totale ou partielle centrale– Inégalité sans désaxation– Au genou : varus par croissance du péroné

Épiphysiodèse périphérique – Désaxation en varus ou en valgus– En recurvatum– En flexum

Déformations diverses du genou à la suite d’une épiphysiodèse partielle au fémur

Genu valgum genu varum genu recurvatum genu flexum

traitement

Inégalité dans 25 % des cas– épiphysiodèse controlatérale– allongement

Défaut d’axe : 20%– Désépiphysiodèse– Epiphysiodèse latéralisée– Ostéotomies