Fracturas diafisiarias de radio y cubito
-
Upload
joseluis-ruiz -
Category
Health & Medicine
-
view
483 -
download
8
Transcript of Fracturas diafisiarias de radio y cubito
José Luis Ruiz Robles
• Las fracturas de antebrazo constituyen el 10-14% de todas las fracturas.
• Antebrazo + articulaciones radiocubitales = pronación y supinación.
• Tratamiento inicial debe ser preciso y competente para recobrar funcionalidad.
Bibliografía: Weppe FGuignand D. Fracturas diafisarias de los dos huesos del antebrazo del adulto. EMC - Aparato Locomotor. 2015;48(2):1-14.
Anatomía
• Proximal:o cápsula de codo o ligamento anular.
• Distalmente o cápsula de la articulación
muñecao ligamentos radiocubitales
dorsales y volares disco articular fibrocartilaginoso.
• El principal estabilizador radiocubital es el complejo fibrocartilaginoso triangular.
Bibliografía: Bucholz R, Heckman J, Rockwood C, Green D. Rockwood & Green's fracturas en el adulto. 5th ed. Madrid,
España,: Marban; 2003.
Anatomía • Músculos---Responsables fuerzas
deformantes:
– Supinador– Pronador redondo– Pronador cuadrado
• Aproximan el radio y el cúbito y disminuyen el espacio interóseo
– En relación al supinador:Debajo: y por encima del pronador redondo: Supinación del fragmento radial proximal.
– Distales: fuerzas neutrales
Bibliografía: Bucholz R, Heckman J, Rockwood C, Green D. Rockwood & Green's fracturas en el adulto. 5th ed. Madrid,
España,: Marban; 2003.
Anatomía Nervio radial• Se divide rápidamente en una rama
profunda motora y una superficial sensitiva.
– Posterior: discurre por el seno del músculo supinador.
– La rama sensitiva superficial discurremedialmente bajo el músculo braquiorradial para salir anteriormente a unos 8 cm proximal a la estiloides
Bibliografía: Bucholz R, Heckman J, Rockwood C, Green D. Rockwood & Green's fracturas en el adulto. 5th ed. Madrid,
España,: Marban; 2003.
• Nervio mediano– Penetra por debajo de la aponeurosis
bicipital, y discurre entre los dos vientres (cubital y humeral) del músculo pronador redondo, continua entre los dos vientres del músculo flexor superficial de los dedos y a continuación entre los músculos flexor superficial y profundo de los dedos.
• Nervio cubital: • Debajo del músculo flexor cubital del
carpo, entre los vientres cubital y humeral, y alcanza la muñeca por el canal de Guyon, discurre bajo el cuerpo muscular y posteriormente por el tendón del flexor cubital del carpo, acompañando a la arteria cubital.
• Su rama sensitiva dorsal es vulnerable durante el acceso quirúrgico al cúbito distal, ya que se hace suprafascial y subcutánea entre 1 y 4 cm proximal a la estiloides cubital, cruzando oblicuamente la cara medial del antebrazo.
Biomecánica
• El cúbito es un hueso relativamente fijo, alrededor gira radio en pronación y supinacion.
• Gran variación anatómica del radio; la mayor importancia es restituir el arco radial para alcanzar pronosupinación.
• Incisiónes sobre estabilidad relativa:– complejo fibrocartilaginoso
triangular = disminuye 8%– CFT + membrana interosea
próximal= 11%– Banda central = 71%
Bibliografía: Bucholz R, Heckman J, Rockwood C, Green D. Rockwood & Green's fracturas en el adulto. 5th ed. Madrid,
España,: Marban; 2003.
Epidemiología
• Adulto (menos de 4 cada 10.000/año )
• Niño (casi 40 por 10.000/año)
• La incidencia de las fracturas diafisarias se caracteriza por dos picos situados a los 25-30 años por encima de los 80.
Bibliografía: Weppe FGuignand D. Fracturas diafisarias de los dos huesos del antebrazo del adulto. EMC - Aparato Locomotor. 2015;48(2):1-14.
Mecanismo de lesión
• El más común, traumatismos de alta energía en vehículos automotores.
• Resultantes de un golpe contuso directo en el antebrazo (?)
• Peleas con objeto contundente en el antebrazo.
• Heridas por arma de fuego con importante compromiso nervioso y vascular.
Bibliografía: Bucholz R, Heckman J, Rockwood C, Green D. Rockwood & Green's fracturas en el adulto. 5th ed. Madrid,
España,: Marban; 2003.
- Compresión axial
- Flexión
- Rotación
- Traumatismo directo
CLÍNICA
• Gran energía ----- fractura y desplazamiento que obvian dx.
• Palpación en el borde subcutáneo del cúbito, deformidad, crepitación.
Evaluación neurológica cuidadosa, estado vascular.
Estiramiento pasivo de los dedosDolor--------- Sxcompartimental.
Bibliografía: Bucholz R, Heckman J, Rockwood C, Green D. Rockwood & Green's fracturas en el adulto. 5th ed. Madrid,
España,: Marban; 2003.
Dx por imagen
Bibliografía: Bucholz R, Heckman J, Rockwood C, Green D. Rockwood & Green's fracturas en el adulto. 5th ed. Madrid,
España,: Marban; 2003.
• Signos radiológicos igualmente evidentes.
• Mandatorio 2 incidencias y visualización codo + muñeca.
• Baja intensidad: transversas u oblicuas.
• Alta energía: conminutas o segmentarias.– Asociación a lesiones de tejido
blando.
Dx por imagen
Bibliografía: Bucholz R, Heckman J, Rockwood C, Green D. Rockwood & Green's fracturas en el adulto. 5th ed. Madrid,
España,: Marban; 2003.
• Alineamiento rotacional: Difícil observación; proyección de la tuberosidad bicipital.
• Otorga idea de la pronación o supinación requerida.
• Proyector de rayos x inclinado 20º hacia el olécranon y con el borde subcutáneo del cúbito bien apoyado en la placa.
Dx por imagen
Bibliografía: Bucholz R, Heckman J, Rockwood C, Green D. Rockwood & Green's fracturas en el adulto. 5th ed. Madrid,
España,: Marban; 2003.
TAC
Evalúa grados leves de luxación/subluxación.
Mide ángulo de torsión de radio,
Clasificación ao
Rüedi T. P. Principios de la AO en el tratamiento de las fracturas. MASSON, España, 2003
Fractura de la
diáfisis radial con
luxación del cúbito
distal
Múltiples
variantes en la
zona de fractura
del radio
Fractura con luxación articular
Fractura de Galeazzi
Bibliografía: Bucholz R, Heckman J, Rockwood C, Green D. Rockwood & Green's fracturas en el adulto. 5th ed. Madrid,
España,: Marban; 2003.
Fracturas mediodiafisiarias expuestas
Bibliografía: Bucholz R, Heckman J, Rockwood C, Green D. Rockwood & Green's fracturas en el adulto. 5th ed. Madrid,
España,: Marban; 2003.
La proporción abiertas/cerradas es superior a cualquier otro hueso.
Por mecanismo y localización superficial ósea.
Diagnóstico evidente.
Relación con lesión nerviosa, vascular y de tejidos blandos.
CLASIFICACIÓN:Gustilo y AndersonAO de tejidos blandos ( IC, IO, MT, NV)
Fx única de radioGaleazzi
• Golpes directos en cara dorsolateral y caídas.
• Caída sobre mano en extensión + marcada pronación del antebrazo.
• 3:1 sobre monteggia
Bibliografía: Bucholz R, Heckman J, Rockwood C, Green D. Rockwood & Green's fracturas en el adulto. 5th ed. Madrid,
España,: Marban; 2003.
• Inflamación y dolor pueden ser única deformidad.
• Las veces son cerradas, no compromiso vascular/nervioso.
• Rx ap .
Radio acortado
Aumento espacio entre radio distal y cubito en su articulacion.
• Rx lateral: radio con angulación dorsal
• Fractura de la
diáfisis cubital con
luxación de la cabeza
radial
• Tipos I – IV
Dependiendo de
dirección de la
luxación de la
cabeza radial
Fractura con luxación articularFractura de Monteggia
Bibliografía: Bucholz R, Heckman J, Rockwood C, Green D. Rockwood & Green's fracturas en el adulto. 5th ed. Madrid,
España,: Marban; 2003.
Fractura con luxación articularFractura de Monteggia
Bibliografía: Bucholz R, Heckman J, Rockwood C, Green D. Rockwood & Green's fracturas en el adulto. 5th ed. Madrid,
España,: Marban; 2003.
La línea trazada
sobre la cabeza
radial y la diáfisis
debe estar en línea
con el capitellum
en todos los
planos
Tratamiento• No desplazadas : Las fracturas subsidiarias de
tratamiento conservador consistente eninmovilización con yeso circular -----NO usual
• Fracturas incluso mínimamente desplazadastienen riesgo de complicaciones= RAFI +
• Abiertas, precedidas de lavado y debridación.
• Control daños.
• Debridamiento inmediato en duda.
Bibliografía: 2. Schulte L, Meals C, Neviaser R. Management of Adult Diaphyseal Both-bone Forearm Fractures. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2014;22(7):437-446.
Tratamiento
Indicaciones de tratamiento quirúrgico:
• Fracturas combinadas de radio y cúbito.
• Fracturas desplazadas aisladas de cualquiera de los dos huesos (deformidad rotacional).
• Fracturas-luxaciones de montegiia y galeazzi.
• Todas las fracturas abiertas.
Rüedi T. P. Principios de la AO en el tratamiento de las fracturas. MASSON, España, 2003
Tratamiento quirúrgico• La posición en supino permite el
fácil acceso a la cara volar, y con el codo en flexión, del cúbito.
• La posición en prono permite el acceso al antebrazo distal y cúbito.
• El órden de fijación de radio y cúbito se basa en la preferencia del cirujano; la fijación de la menos conminuta puede ayudar a restaurar la altura y facilitar la fractura del otro hueso.
Bibliografía: 2. Schulte L, Meals C, Neviaser R. Management of Adult Diaphyseal Both-bone Forearm Fractures. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2014;22(7):437-446.
• Reducción anatómica
• Restaurar la longitud del cúbito y radio
• Reducir y estabilizar las articulaciones
• Restaurar la alineación rotacional
• Reparar las lesiones de los tejidos
blandos
• Recuperar una función normal
Objetivos del tratamiento
Rüedi T. P. Principios de la AO en el tratamiento de las fracturas. MASSON, España, 2003
Bibliografía: 2. Schulte L, Meals C, Neviaser R. Management of Adult Diaphyseal Both-bone Forearm Fractures. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2014;22(7):437-446.
Principios de la reducción
Articular
Principios de la fijación
Diafisaria
Objetivos del tratamiento
ApproachAcceso subcutáneo al cúbito
ApproachAcceso posteroexterno al radio
ApproachHenry — acceso anterior al radio
• El “Estándar de oro” para el tratamiento de la mayoría de las fracturas diafisarias del antebrazo
• Estable, fuerte, fijación anatómica• Tasas de consolidación > 95%
• - LC-DCP 3.5 (placa a compresión de contacto limitado)
• Reducción anatómica
• - LCP 3.5 (locking compression plate)
• Restaurar longitud, ejes, y alineación
Tratamiento quirúrgico — implante
Reducción preservando los tejidos blandos
Minimizar el despegamiento perióstico
Separadores estrechos colocados evitando la penetración de la membrana interósea
Cuidado extremo con los fragmentos en “ala de mariposa”
Fijación con placa
Colocación de una férula y operación programada en las fracturas cerradas no complicadas
Fijación inmediata en:
• Fracturas abiertas
• Fracturas con riesgo de convertirse en abiertas
• Síndrome compartimental
• Luxaciones irreductibles
La operación precoz facilita la reducción, especialmente si existe acortamiento
Momento de la intervención
– Evitar una inmovilización prolongada
– Si se fija internamente, no fijar externamente
– Inmovilizar el mínimo tiempo necesario para proteger los tejidos
blandos
– Las luxaciones requieren inmovilización
– Movilización articular precoz
Cuidados postoperatorios
Bibliografía: 2. Schulte L, Meals C, Neviaser R. Management of Adult Diaphyseal Both-bone Forearm Fractures. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2014;22(7):437-446.
Problems
• - Pérdida de tejidos blandos
• - Infección
• - Sinóstosis 2,6–6,6%
• - No unión 3,7–10,3%
• - Refractura tras la retirada del implantehasta el 25%
Problemas
Resultados de la fijación con placa
- Curación 98%
- Resultado excelente o bueno 92%
- Tasa de infección 2.3%
- Tasa de refracturas 2.3%
Indicaciones
Fijación en puente
Fracturas abiertas tipos IIIB y C
Cambio posterior a una fijación interna
cuando lo permitan los tejidos blandos
NO como fijación definitva
Fijador Exteno