Fracturas de EDR.

Artculo

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RESUMEN

Los autores presentan una revisin actualizada de lasfracturas de la extremidad distal del radio (EDR). Serepasa la anatoma, fisiopatologa, diagnostico,clasificaciones y tratamiento ortopdico y quirrgicocon los ltimos implantes para la reduccin abierta yfijacin interna de estas fracturas.Se insiste en la necesidad de lograr una reduccinanatmica de los fragmentos, por las graves y muyfrecuentes secuelas que aun hoy en da seguimosviendo en la prctica diaria. El tratamiento de lasfracturas de la EDR debe ser individual, basado en lanaturaleza y patrn de la fractura, as como en el nivelde actividad y estilo de vida del paciente.No se deben subestimar estas fracturas, existiendo unarelacin directa entre la calidad de la reduccinanatmica y el resultado funcional. No obstante siguensiendo fracturas difciles de tratar, pero tenemosactualmente a nuestro alcance un gran numero detcnicas tanto cerradas, percutneas como artroscopias

ABSTRACT

The authors present a current revision about distal radiusfractures. Anatomic, phisiopathologic and diagnosticaspects are revised, as well as different classifications andeither orthopaedic or surgical treatment, including thelatest implants for open reduction and internal fixation ofthis kind of fractures.Anatomic reduction and fixation are emphasized in orderto diminish the development of serious and frequentsecuelae, which are oftenly seen. Treatment of distal radiusfracture should be personalised and based on the natureand kind of fracture, as well as on the patient activity andway of live.A direct relation exists between the quality of theanatomic reduction and functional results. But thetreatment of this fractures continues to be controversialalthough we have many alternatives including closedtechinques like percutaneous and arthroscopic methods,and open reduction and internal fixation in order toaccomplish movilisation as soon as posible and diminish

F. Albaladejo Mora1

G. Chavarria Herrera1

J. Snchez Garre2

Fracturas de la extremidaddistal del radio. Enfoque actualizado

Distal radius fracture. Current review

Correspondencia:Francisco Albaladejo Mora30008 MurciaAptdo. de correos n. 4778

1Medico adjunto. 2Fisioterapeuta.Servicio de ciruga ortopedica y traumatolgia. Unidad de mano y microciruga. Hospital generaluniversitario. Murcia.

Fecha de recepcin: 15/10/03Aceptado para su publicacin: 18/11/03

F. Albaladejo MoraG. Chavarria HerreraJ. Snchez Garre

Fracturas de la extremidad distal del radio. Enfoque actualizado

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INTRODUCCIN

Histricamente las fracturas del extremo distal del ra-dio (EDR) fueron consideradas como luxaciones delcarpo. Hipcrates describi cuatro direcciones de luxa-cin del carpo, las cuales fueron utilizadas hasta elsiglo XIX. Pouteau siguiendo los trabajos de Petit, reco-noci estas lesiones en 1783 como probables fracturasmas frecuentemente tomadas como contusiones, luxacionesincompletas, o como separaciones entre radio y cubito ensu unin, cerca de la mueca1.

Fue Abrahn Colles en 1814 quien publico un artcu-lo en el que describa las lesiones de la mueca comofracturas, a l debemos pues el diagnostico correcto de lafractura y tambin el ser la lesin ms frecuente de lamueca. En este artculo comenta independientementede la localizacin de la fractura, los resultados son siemprebuenos y queda como consuelo que el miembro puedarecuperar la movilidad completa y libre!2.

Este aforismo de Colles respecto al buen resultado de to-das las fracturas de mueca con tratamiento ortopdico, esrebatido por autores contemporneos suyos como Barton(1838), Duputren (1847), Smith (1847), quienes hablande la dificultad del tratamiento de estas fracturas3,4.

J. Bhler (1929) habla de una incidencia de fracturasde EDR de 10-25 % de todas las fracturas, en las que un90 % siguen un tratamiento conservador con un20-50 % de malos resultados estticos y funcionales5.

Posteriormente Frykman (1967), Beck (1979), Sheiler(1981) comunican un 15-20 % de fracasos radiolgicos

y funcionales con el tratamiento ortopdico y Rehn(1965), Scharizer (1975) y Sheiler (1981) hablan de un6-11 % del invalidez permanente6,7.

Un enfoque diagnostico que distinga las fracturas es-tables de las inestables, permitir adoptar una terapu-tica adecuada que prevenga la evolucin, todava dema-siado frecuente hacia la consolidacin viciosa y laartrosis postraumtica. Mc Queen y Casper (1988) de-mostraron una relacin directa entre el resultado fun-cional y la calidad anatmica de la reduccin8.

EPIDEMIOLOGA

Las fracturas del radio distal constituyen el 14 % detodas las lesiones de la extremidad y el 17 % de todaslas fracturas tratadas en urgencias1.

J. Bhler (1929) calcula unas 10.000 fracturas de laEDR en Austria, llegando a contabilizar en su hospital120 fracturas en un da de nieve4.

Hoy en da se acepta que 1 de cada 500 personas su-fre una fractura de la EDR, con una distribucin bimo-dal, en adultos jvenes por traumatismos de alta ener-ga con fracturas conminutas y lesiones asociadas de laspartes blandas y otro grupo de personas de edades avan-zadas, mas mujeres posmenopusicas que hombres,como resultado de cadas de baja energa.

Como se ha visto en muchos estudios, el sexo desem-pea un papel fundamental con respecto a la existenciay gravedad de las fracturas. En un estudio publicado porRobertsson et al en 1985, se demostr diferencia entre

y abiertas para garantizar la reduccin y contencin dela fractura, para iniciar as la movilizacin precoz yevitar en lo posible la aparicin de secuelas dolorosas ymuy limitantes para los pacientes.

PALABRAS CLAVE:

Mueca; Fracturas; Extremidad distal del radio;Tratamiento; Ciruga.

the rate of residual stiff and painful wrist, veryuncomfortable for our patients.

KEY WORDS:

Wrist; Fractures; Distal radius; Treatment; Surgery.

sexos con respecto a los tipos de mecanismos que pro-ducen las fracturas, la gravedad de las fracturas y la edada la que osteopenia parece desempear un papel funda-mental. Falch en 1983 concluye su estudio diciendo laimportante incidencia de las fracturas del EDR entre40 y 60 aos de edad en los grupos de mujeres estudia-das, relacionando estas fracturas con el inicio de la os-teopenia en las mujeres9,10 (fig 1).

La osteopenia no es el nico factor que hay que con-siderar en las fracturas del EDR. Winner et al publica-ron en 1989 una mayor incidencia de cadas entre los45 y los 59 aos de edad, lo que combinado con una os-teopenia potencial, provocaba una mayor incidencia defracturas del EDR en mujeres que en varones11.

Earnshaw et al (1998) valoraron 149 mujeres posme-nopusicas con densitometra de absorcin de rayos X(DXA) y las dos semanas de la fractura encontraron que

la mitad de las pacientes tenan osteoporosis de la cade-ra, columna o radio. Las pacientes ms jvenes de65 aos tenan una densidad minera sea (DMO) signi-ficativamente inferior en la cadera que los valores espe-rados. De forma similar Wigderowitz et al (2000) mi-dieron la DMO por densitometra de absorcin defotones en mujeres con fractura de Colles y compara-ron esta con un grupo control de mujeres de edad simi-lar. Hallaron que la mayora de las mujeres con fracturade Colles tenan una DMO inferior a la del grupo con-trol, y que en pacientes menores de 66 aos la DMO erasignificativamente inferior a la del grupo control12,13.

Actualmente la Organizacin Mundial de la Salud,aconseja que la fractura de radio distal en mujeres pos-menopusicas es una indicacin para la valoracin de laDMO (densidad mineral sea)1.

ANATOMA FUNCIONAL

Hoy da reconocemos el carcter poliarticular de estaregin anatmica con tres articulaciones (fig. 2).

1. Articulacin radio-carpiana, compuesta por la ar-ticulacin radio-escafoidea y la radio-semilunar separa-das por la cresta sagital del radio.

2. Articulacin radio-cubital distal (RCD), formadapor la cavidad sigmoidea del radio y la cabeza del cubi-to, es un trocoide que interviene en los movimientos deprono-supinacin junto con la membrana intersea y laradio-cubital proximal (RCP). Se encuentra estabiliza-da por el fibrocartilago triangular y el cubital posterior(ECU).

3. Fibrocartlago triangular. Se articula con el pirami-dal, la parte media del semilunar y la cabeza del cubito.Este fibrocartlago amortigua y transmite las fuerzas y laspresiones que se ejercen sobre los elementos seos.

Palmer (1978) en estudios biomecnicos demostrque el 80 % de los esfuerzos axiales transmitidos por elfibrocartlago triangular eran soportados por el extremodistal del radio (EDR) y solo el 20 % por el extremo dis-tal del cubito (EDC) (fig. 3). Linschetd, (1983) dice queel 46 % de los esfuerzos axiales se distribuyen a nivel dela fosa semilunar del radio, el 43% en la fosa escafoidea



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020 30 40 50 60 70 80 90

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or 1

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Incidencia por 10.000

Ao enteroVerano

Ao enteroVerano

Mujeres Varones

Fig. 1. Incidencia anual segn edad y sexo en las fracturas de laextremidad distal del radio segn Falch et al 198310.

y el 11 % en el fibrocartlago triangular. Short (1987)demuestra que en presencia de una bascula dorsal del ra-dio de 45, el 65 % de los esfuerzos axiales es soportadodirectamente por el cubito, los esfuerzos restantes so-portados por el radio se concentran en la parte dorsalde la fosa escafoidea.

Estos estudios demuestran que es preciso lograr unarestitucin anatmica lo ms precisa posible para evitarla aparicin de una artrosis postraumtica14-16.

FISIOPATOLOGIA. MECANISMO DE PRODUCCIN

Los mecanismos de las lesiones de las fracturas del ex-tremo distal de los huesos del antebrazo han sido perfec-

tamente estudiados en 1964 por Castaing y el Club delos 10 y por Frykman en 19676,17 (figs. 4 y 5).

El principal mecanismo consiste en una fuerza decompresin transmitida desde el obstculo fijo (suelo) alesqueleto antebraquial por intermedio del arco carpia-no, ambos autores coinciden en sealar que la fracturade la EDR se producira por una cada en extensin dor-sal de la mueca entre 40 y 90, en extensin ms for-zada se produciran lesiones en escafoides y luxacionesdel semilunar y en menos grado de extensin las fractu-ras se produciran en el esqueleto del antebrazo.

Existen 3 grandes tipos de fracturas:

1. Fracturas por compresin-extensin: fracturas conaplastamiento o desplazamiento dorsal.



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P

H

T

L

S

R

C

TR

SP

1MC

1

1

1

6

9

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3

5 4

2

10

C GrandeH Ganchoso (apofisis unciforme)L Semilunar1MC Primer metacarpianoP PisiformeR RadioS EscafoidesSP Apfisis estiloidesT PiramidalTR Trapecio

1 Ligamentos interseos2 Pronador cuadrado3 Disco articular4 Menisco5 Nicho preestiloide6 Tnel carpiano7 Msculos hipotenares8 Tendones flexores9 Msculos tenares10 Tendn del supinador largo

Fig. 2. Esquema de laanatoma de la extremidaddistal del radio, articulacinradio-carpiana, articulacinradio-cubital distal yfribrocartilago triangular. (Tomado de Guyot 198246.)

2. Fracturas por compresin-flexin: fracturas conaplastamiento o desplazamiento palmar.

3. Fracturas complejas por mecanismos asociados.

DIAGNSTICO

Clnicamente las fracturas de la EDR se manifiestanpor dolor, impotencia funcional y deformidad de la mu-eca afectada, son clsicas las deformaciones en bayo-neta, en dorso de tenedor para las fracturas de Colles, odeformidad en pala en la fractura de Smith18 (fig. 6).

Es importante que la exploracin inicial incluya la his-toria de la lesin, para ayudar a determinar el grado deenerga implicado, se deben descartar lesiones asociadascomo fracturas y fracturas-luxaciones del carpo.Raramente se produce un compromiso vascular, pero laslesiones neurolgicas son relativamente frecuentes. Lamedicin objetiva de la sensibilidad debe de estar docu-mentadas, son esenciales la exploracin con monofila-mento, vibratoria, o discriminacin entre dos puntos,antes y despus de la reduccin, el dficit neurolgico

ms frecuente implica al nervio mediano, pero tambinpueden afectarse el nervio cubital y radial.

Cooney et al revisaron 565 casos de urgencias, y en-contraron neuropata persistente en el 31 %, Si los pa-cientes no aprecian mejora de la sensibilidad tras la re-duccin o si la sensibilidad empeora en sucesivasexplotaciones seriadas, se debera medir la presin deltnel carpiano, y si esta elevada proceder directamentea una liberacin urgente del tnel carpiano19.

Valoracin radiogrfica. Criterios de desplazamiento

La valoracin de Rx incluye proyecciones frontal, deperfil y oblicuas frontal a 3/4, y si es preciso se harncomparativas con el lado sano.Tras la reduccin cerradadeberan repetirse las Rx para identificar la deformidadresidual y el grado de conminucin, las proyeccionesoblicuas ayudan a valorar el escaln intraarticular y ladiastasis.

Utilizamos los criterios radiolgico de desplazamientoen el plano frontal y sagital, descrito por Van DerLinden y Ericson: (fig. 7)20.

1. ngulo de inclinacin radial ~ 20-22.2. Desplazamiento radial.3. ndice radio-cubital distal-0,5 cm4. Inclinacin de la glena radial 10-115. Desplazamiento dorsal o palmar.

Son de mucha utilidad las tomografas en las fractu-ras articulares para detectar hundimientos, siendo elTAC en estos casos la prueba de eleccin, aunque a ve-ces difcil de realizar en urgencias, sobre todo en las frac-turas Die-Punch, fracturas marginales volares y las queafectan a la fosita escafoidea del radio.

La valoracin de la extensin intraarticular de la frac-tura es crucial. Knirk y Jpiter demostraron que un des-plazamiento articular distal igual o mayor a 2 mm, pue-de producir una artrosis postraumtica, Trumble, evalulos factores que afectan a los resultados en las fracturasintraarticulares desplazadas, y sugiri que se producauna disminucin sustancial en los resultados funcionalesde los pacientes con un escaln post-quirrgico mayorde 1 mm21,22.



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Fig. 3. Esquema de la transmisin de fuerzas a travs de laextremidad distal del radio de las fosillas escafoidea y del semilunar,segn Palmer et al, 197814.

Cole et al (1997), valoraron la veracidad del TAC com-parada con la Rx simple y concluyeron que haba unapobre correlacin entre las Rx simple para desplazamien-tos mayores de 2 mm, y que un 30 % de las Rx infra osupravaloraban el desplazamiento, comparadas con laTAC, demostraron que el mtodo ms fiable en la TACera el mtodo del arco.Este mtodo es realizado aplicandouna plantilla del radio de curvatura al radio dstales trazandos puntos en el hueso subcondral de los fragmentos (a yb) para ser medidos,y una lnea a travs del centro geo-mtrico del circulo hasta el punto del fragmento mas des-plazado. Se traza un tercer punto en la interseccin de lalnea y el arco del crculo (c). El desplazamiento del esca-ln se mide determinando la distancia entre el punto b yel c. La diastasis es medida determinando la distancia en-tre los dos puntos del arco del circulo a y c (fig. 8)23.

CLASIFICACIN

Existen mltiples clasificaciones de las fracturas dista-les del radio y cubito, segn el mecanismo, patrn defractura, grado de conminucin, extensin intraarticu-lar, etc.

Muchos han sido los autores que han intentado clasi-ficar las fracturas de la EDR: Destot (1925), Ehalt(1935), Nissen-Lie (1939), Taylor y Parson (1938),Garland y Werley (1951), Lindstrom (1959), Older(1965), Frykman (1967) (fig. 9), Sarmiento (1975),



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Fractura de escafoidesLuxacin del semilunarFractura-Luxacin de De Quervain

Fracturas del antebrazo

Mecanismos de fractura segn G. Frykman

Fractura distales del antebrazoHombres: 2767 n (282 kp)Mujeres: 1913 n (195 kp)

Fractura diasiariasdel antebrazo

40

90

Fig. 5. Mecanismo de produccin de las fracturas del EDR, segnFrykman6.

Fig. 4. Mecanismo deproduccin de las fracturas delEDR, segn Castaing et al17.

Melone (1974), Mathoulin y Saffar (1989), Rayhacks(1990), Mc Murtry y Jupiter (1991), Mayo clinic(1992), D. Fernndez (1993 y 1995), Fremap (1998),AO (1986, 1990 y 1995) (fig. 10), Clasificacion univer-sal (1996) (tabla 1).

El sistema de clasificacin ms til debera ser fcil decomprender y de reproducir, dara informacin til so-bre el mecanismo de produccin de la lesin el trata-miento y permitira una comparacin fiable entre seriesde fracturas para valorar resultados. Nosotros por estarazn utilizamos la clasificacin de M. Merle y Ph.Voche24 que las divide en:

1. Fracturas extraarticulares (fig. 11)

a) Fracturas no desplazadas.b) Fractura con desplazamiento dorsal del fragmento

distal (Pouteau-Collles).c) Fractura con desplazamiento palmar del fragmento

distal (Goyrand-Smith).

A su vez Grumillier divide en 3 estadios la conminu-cin (fig. 12).

Estado 1 = sin conminucin.



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Fig. 6. Deformidad de la mueca en bayoneta, dorso de tenedor y pala en al distintas fracturas del EDR. (Gomar, 198318.)

Estado 2 = conminucin < 4 mm.Estado 3 = conmunicin > 4 mm y trazo cortico-me-

tafso epifisario.

2. Fracturas articulares (fig. 13).

a) Fractura marginal lateral, desplazamiento de laapfisis estiloides del radio, la lnea articular se sitafrecuentemente frente a la interlinea escafo-semilunar(Hutchinson o Chauffeur).

b) Fractura marginal medial, a menudo se conservaun fragmento dorso-medial o medio-palmar, este co-rresponde a la fosa semilunar del radio (Die-Punchde Scheck).

c) Fractura marginal dorsal (Rhea-Barton).d) Fractura marginal palmar (Leteneur).a) Fracturas complejas, asociacin de 2 o 3 fracturas

parciales que producen 3 fragmentos epifisarios, unolateral, medio palmar y dorso medial (Melone 1984).Estas fracturas son conminutas y est conminucin pue-de ser metafisaria aislada, epifisaria, e incluso metafi-so-epifisaria (fig. 14)25.

Debemos tener en cuenta la posibilidad de lesionesasociadas que pueden ser:



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2

1

1

2

3

21 12

3

Fig. 7. Criterios radiolgicos deVan Der Linden y Ericson, paravalorar el desplazamiento de lasfracturas de EDR. A) ngulo deinclinacin radial.B) Desplazamiento radial.C) ndice radiocubital distal.D) Inclinacin de la glenaradial. D) Desplazamientodorsal o palmar.

a

cbgap = acstep = bc

Fig. 8. Mtodo del arco de Cole para la medicin del escalnarticular en las fracturas del EDR. (Cole et al 1977.23)

A B C

D



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Colles Smith

Barton anterior o volar

HutchinsonGaleazzi(con o sin

fractura cubital)

Barton posterior o dorsal

D V

e f

c d

a b

D V

V

V

Vistamedial

D

D

Clasificacin de las fracturas de Collessegn Frykman

a b c d

e f g h

Fig. 9. Clasificacin deFrykman de las fracturas del EDR (A y B)6.

A

B



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1. Fractura del extremo distal del cubito, en sus dis-tintas modalidades, afectando o no al fibrocartlagotriangular ocasionando inestabilidad RCD.

2. Fractura de escafoides, sola o asociada a luxacintransescafoperilunar.

3. Lesiones ligamentarias intracarpianas con afecta-cin del ligamento escafo-semilunar o piramido-semi-lunar.

TRATAMIENTO

El tratamiento de las fracturas de la EDR, es contro-vertido; no hay un tratamiento nico y definitivo que seconsidere estndar, se carece de ensayos clnicos publica-dos que comparen directamente el tratamiento median-te reduccin indirecta, fraccin externa y fijacin percu-tnea con la reduccin abierta y la fijacin interna delas fracturas intraarticulares.

Clasificacin de la AO Mueca derecha (vistas posteriores y mediales)

D DV V

D VD

C1 C2 C3

B3

B3

A3

A3A2A1

A2

B2

B2B1

V

Fig. 10. Clasificacin de laA.O. de las fracturas del EDR,en 3 grupos. A) Fracturasextraarticulares. B) Fracturasarticulares y C) Fracturasconminutas.

A pesar del aumento del tratamiento quirrgico inva-sivo de las fracturas de la EDR, algunas de ellas puedenser tratadas de forma cerrada u ortopdica, para tomar ladecisin entre el tratamiento ortopdico o quirrgicopuede sernos de utilidad la clasificacin universal o laclasificacin de Ph. Voche y Merle combinada con lossiguientes parmetros:

1. Edad del paciente, actualmente un adulto de70 aos con actividad fsica o deportiva debe ser trata-do como uno de 30.

2. Escaln articular, un desplazamiento mayor de2 mm., es significativo y nos debe hacer optar por untratamiento quirrgico.

3. La inestabilidad metafisaria, se define como:

a) Fracturas oblicuas palmares, desplazadas ms de2 mm, requieren osteosntesis para reducir el fragmentoy mantenerlo mientras consolida.

b) Fracturas Die Punch porque incluso si se consi-gue la reduccin cerrada, el vaco metafisario no sopor-tara la reduccin y se colapsara.

c) Fracturas con mas de 20 de anulacin dorsal oconminacin dorsal mayor de 1/3 del dimetro anteroposterior de la difisis radial, aunque potencialmente re-

ductibles, el eje de rotacin cae volar al eje medio de ladifisis radial, y las fuerzas extrnsecas actan sobre elfragmento distal, fomentando el desplazamiento dorsal.

d) Cualquier fractura que pierde reduccin en sema-nas desde el tratamiento inicial.

4. Estabilidad de la RCD. Melona, sealo que la re-construccin de la escotadura sigmoidea frecuentemen-te conduce a la estabilidad de la RCD26.

Tratamiento ortopdico. Reduccin cerrada y yeso de inmovilizacin

Slo recomendado en fracturas estables, si se consi-guen los objetivos de la reduccin y no hay evidenciade inestabilidad metalizara se coloca una frula o yesode inmovilizacin.

La reduccin cerrada se realiza con la tcnica de Ago,colocamos los caza muchachas sobre los dedos anulary medio y se aplica traccin longitudinal previa aneste-sia del foco de fractura y sedacin del paciente, se dejanpasar 10 minutos, luego el complejo metacarpo-carpia-no es trasladado hacia palmar, mientras la mano es lige-ramente peonada respecto al antebrazo, si se ve con elintensificador la imagen, se aprecia que la longitud es



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Tabla 1. Clasificacin universal de las fracturas distales de radio y su tratamiento

Clasificacin o preferencia de fractura Tratamiento

I. No articular, no desplazada Inmovilizacin en yeso/frula

II. No articular, desplazada Inmovilizacin en yeso/frulaa) Reductible,estable Agujas percutneasb) Reductible,inestable fijacin externa*c) Irreductible Reduccin abierta y fijacin interna fijacin externa*

III. Articular, no desplazada Inmovilizacin escayolada agujas percutneas

IV. Articular desplazadaa) Reductible, estable Reduccin cerrada/agujas percutneasb) Reductible, inestable Reduccin cerrada, fijacin externa agujas percutneasc) Irreductible Reduccin abierta* agujas percutneas fijacin interna fijacin externad) Compleja Reduccin abierta/fijacin externa; fijacin con placa + injerto seo agujas percutneas

*Estn incluidas las fracturas por cizallamiento volar, fracturas-luxaciones y fracturas por depresin articular.

restaurada con la traccin y que la inclinacin palmar yla desviacin cubital son restaurados con la traslacinpalmar y pronacin de la mano (fig. 15A y B).

Se coloca una frula braquial larga durante la primerasemana con el antebrazo en supinacin y pulgar libreen la IF, y se cambia a un yeso circular la 2. y 3. sema-na, el antebrazo es supinado para contrarrestar la accindel supinador largo y se incluye el pulgar para evitar lairritacin de la rama sensitiva del nervio radial causadaspor el borde del yeso.

La mueca se mantiene en posicin neutra durantetodo el tratamiento, que ser de 6 semanas, debiendo

realizar controles Rx cada semana, si el mantenimientode la reduccin impone una flexin con inclinacin cu-bital o una extensin con inclinacin radial pronuncia-da, se debe considerar la fractura como inestable y pro-ceder al tratamiento quirrgico.

Colles (1814), deca textualmente, refirindose al re-sultado con el tratamiento ortopdico los casos tratadoscon este mtodo se han recuperado todos sin el ms peque-o defecto o deformidad de la extremidad, en el tiempo ha-bitual de consolidacin de una fractura2.

Pero este optimismo fue rebatido por un contempor-neo suyo Cooper quien afirmaba la dificultad del trata-miento de esta fractura y dice la recuperacin en estos ca-sos es lenta y en ocasiones puede pasar un periodo de hasta6 meses hasta que se recupere totalmente la movilidad de losdedos7.



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Fig. 11. Clasificacin de Merle y Voche de las fracturas de la EDR.Fracturas extraarticulares. A) Fractura no desplazada. B) Fracturacon desplazamiento dorsal del fragmento distal. C) Fractura condesplazamiento palmar del fragmento distal24.

Fig. 12. Estadios de conminucin de Grumillier y sus 3 grados.

A

B

C

Posteriormente Garland (1951), Castaing (1964),Rehn (1965) y Pfeiffer (1975) hablan en sus trabajos demolestias persistentes y limitaciones funcionales con eltratamiento ortopdico7,17,27.

Casebaum, De Palma, Garland y Werley, Green yGray, Lindstrom (1950-1988) hablan de la necesidad deobtener y mantener una reduccin casi anatmica27-31.

Kaukonen et al (1988) dicen que ms de un 60 % depacientes con fracturas de EDR, tenan una reduccinpoco satisfactoria y que el tratamiento cerrado con es-cayola conduca a una malposicin en el 85 % de loscasos, concluyen diciendo que el tratamiento con esca-yola podra no proporcionar un soporte suficiente parala mayora de las fracturas del EDR inestables32.

Las consecuencias de una deficiente reduccin van aproducir:

1. Una angulacin dorsal mayor de 30 va a produ-cir una artrosis radio-carpiana.

2. Una perdida de la inclinacin radial mayor de 10y/o acortamiento del radio mayor de 6 mm va a produ-cir un conflicto cubito-carpiano.



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Fig. 13. Clasificacin de Merle et al de las fracturas de la EDR.Fracturas articulares. A) Marginal lateral. B) Marginal dorsal.C) Marginal plamar. D) Marginal medial24.

1

5

4

6

7

8

2

3

Fig. 14. Fracturas articulares complejas (Melone) 1, Fragmentodorsomedial; 2, Estiloides cubital; 3, Piramidal; 4, Diafisis radial;5, Estiloides radial; 6, Fragmento medio palmar; 7, Escafoides; 8,Semilunar.

3. Una incongruencia articular mayor de 1-2 mm vaa producir alteraciones degenerativas radio-carpiana.

Tratamiento quirrgico

Existen actualmente en el mercado un autentico arse-nal de material quirrgico implantable al radio distal,todo diseado para el mantenimiento de la reduccin yla movilidad precoz de la articulacin, para intentar evi-tar el riesgo de algodistrofia simptico-refleja que enocasiones conlleva la inmovilizacin prolongada y recu-perar funcionalmente al paciente en el menor espacio detiempo posible.

Fijacin externa

Esta contrarresta la traccin de la musculatura del an-tebrazo, en caso de conminucin metafisaria, el fijadorpermite la alineacin de la superficie articular con la di-

fisis del radio, sin fiarse del soporte de la metafisis, los fi-jadores externos no pueden reducir el desplazamiento defracturas interarticulares

Las indicaciones actuales de la fijacin externa inclu-yen:

1. Traccin longitudinal para fracturas extraarticula-res con metafisis inestable.

2. Reduccin indirecta asistida durante la reduccinabierta y fijacin interna.

3. Como complemento de la reduccin percutneacon agujas.

4. Sobre fracturas abiertas.

Existen distintas variedades de estos fijadores, siendoms utilizados lo que disponen de un dispositivo paradinamizar la fractura, lo que permite la movilidad ar-ticular precoz, que para algunos autores obtienen mejo-res resultados, otros estudios sin embargo sugieren lo



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Fig. 15A y B. Reduccin ortopdica bajo anestesia local con elmtodo de Agee con cazamuchachas y control con intensificadorde imagen.A

B

contrario, estos fijadores dinmicos producen una angu-lacin dorsal recurrente y hasta con 20 % de resultadosRx regulares o pobres.

Existen estudios que aportan buenos resultados conla utilizacin del fijador externo junto con la sntesis deagujas colocadas desde radial o dorsal, esta asociacin seutiliza en fracturas en las cuales la reduccin articular essatisfactoria.

Tambin es posible la fijacin radio-radio, los autoresque la utilizan dicen que es un mtodo que puede res-taurar y mantener la angulacin palmar, aunque enprincipio se utilizo para fracturas articulares, hoy en dasu uso queda restringido a fracturas extraarticulares concomninucin metafisaria34 (fig. 16).

Otra variacin de la fijacin externa es la aplicacinpercutnea de una placa que puentea la mueca desde ladifisis radial al 2. y 3. metacarpianos, los autores in-dicaron esta forma de fijacin en paciente politraumati-zados, en el que la fijacin interna no sera necesaria yla fijacin externa aade un gravamen al cuidado de en-fermera, siendo adems la rigidez del montaje superiora cualquier tipo de fijacin externa35.

Fijacin con agujas percutneas

Existen distintas tcnicas que utilizan las agujas deKirschner para la estabilizacin de las fracturas del EDR,el enclavado percutaneo, ha sido empleado para las frac-turas extraarticulares desplazadas con o sin conminu-cin dorsal, prdida precoz de la reduccin tras manipu-lacin cerrada y fracturas intraarticulares conminutascuando se puede obtener una adecuada reduccin cerra-da, pero no pueda ser mantenida sin soporte adicional.

De Palma en 1952 describe la utilizacin de agujascon una tcnicas percutanea transulnar-estiro radial queposteriormente modifican Toledo y Albertoni en 1990,por ltimo Zancolli describe su tcnica de fijacin conmltiples agujas30.

Kapandji (1976), disea la tcnica del enclavado in-trafocal, que se utiliza en fracturas extraarticulares cono sin desplazamiento dorsal. Se utilizan dos o tres agu-jas para mejorar la estabilidad (fig. 17). Trumble (1998)lo aconseja en pacientes jvenes donde obtiene mejoresresultados, probablemente por la mejor calidad sea. Py(1982) y Clancey (1984) populariza en uso del dobleencalvado elstico colocando una aguja desde estroidesradial y otra dorsal cubital en fracturas extraarticularesdel EDR24,36-38.

La fijacin con aguas percutneas cada vez ms secombina con una pequea incisin, a travs de la cual seutilizan elevadores o agujas de Kirschner comoJoysticks para manipular los fragmentos. Esta aproxi-macin es particularmente til en pacientes con unafractura Die-Punch, en la que la elevacin puede serlograda a travs de un abordaje dorsal limitado.

En todos los casos las agujas de mantienen por lo me-nos 6 semanas y se dejan por fuera de la piel, si se prevdejarlas ms tiempo deben ser enterradas.

Reduccin abierta y osteosintesis con placas y tornillos

El abordaje quirrgico de las fracturas de la EDR re-sulta necesario cuando no conseguimos una aceptablereduccin cerrada, o en los casos de lesiones de altaenerga en las que existente lesiones asociadas de partesblandas y esquelticas, que requieren una fijacin esta-ble del radio. Existen dos tipos fundamentales de frac-



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Fig. 16. Fijador externo en fractura extraarticular de la EDR, conbuena reduccin en la radiografa antero-posterior y lateral.

turas que habitualmente requieren reduccin abierta yfijacin interna.

El primero comprende las fracturas en cizalla de lasuperficie articular, incluyendo la fractura de Barton,Barton invertido y fractura de la estiloides radial o deHutchinson. Aunque la reduccin anatmica puedeconseguirse mediante mtodos cerrados, estas fracturasson tremendamente inestables y representan fracturas-luxaciones radiocarpianas. Debido a que estas lesionesfrecuentemente ocurren en los adultos ms jvenes conmejor calidad asea metafisaria y cortical, las placascon tornillos conforman el tratamiento de eleccin parael mantenimiento de la reduccin anatmica. El segun-do grupo de fracturas incluye las de la superficie articu-lar o combinacin de patrones lesionales con fragmentosarticulares desplazadas, rotados y en los que la reduccinno es posible incluso mediante abordajes limitados1,39,40

(figs. 18 y 19).La eleccin de un abordaje palmar radial o cubital, o

dorsal depende del patrn de la fractura y la exposicinnecesaria para la reduccin41.

J.L. Orbay et al publican en 2001 el tratamiento dela fractura dorsal del radio distal por va palmar utilizan-

do la placa DVR (distal volar radio), defiende el uso delas placas palmares por las complicaciones de roturastendinosas de los extensores, usando adems pernos deapoyo subcondral42.

Swigargt y Scott (2001) defiende el uso de Placas-Pinque utilizan en fracturas de apfisis estilodes y del mar-gen dorsal del radio distal (fig. 20), estas placas-pin secolocan a travs de pequeas incisiones, empleando lacolocacin ortogonal 90-90 de los implantes por mejo-rar la estabilidad mecnica del montaje43.

Injertos seos

Frecuentemente son necesarios los injertos seos osustitutos del hueso para el tratamiento de fracturas dela EDR, el injerto se utiliza para las fracturas con con-minucin metafisaria significativa, con el fin de aadirsoporte a la superficie articular durante la consolidad-cin y para el relleno del hueso que ha quedado vacopor la conminucin de los fragmentos.

El auto injerto es el mejor considerado por sus propie-dades osteo inductivas, por estar fcilmente disponible,tener soporte estructural e incorporarse al foco de frac-



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Fig. 17. Tcnica del enclavadointrafocal percutneo, segnKapandji24.

tura, sin embargo existe una morbilidad significativaasociada a este procedimiento, especialmente si se extraede la cresta iliaca (incremento del tiempo quirrgico,perdida sangunea, dolor postoperatorio e incrementode la estancia hospitalaria)44.

Existen mltiples preparaciones de aloinjertos y susti-tutos sintticos, estos son una alternativa til al autoin-jerto y compensan la morbilidad y las posibles compli-caciones de su uso, esta rea de la biotecnologa estafloreciendo y son necesarios ms estudios objetivos,



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Fig. 18. Fractura marginal palmar de la EDR. Reduccin abierta y fijacin con placa AO de sostn con y sin fijacin epifisaria. Esquemapractico de la utilizacin de la placa sostn AO.

Fig. 19. Placa (AO) para la fijacin dorsal de las fracturas de la EDR.



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Fig. 21. Diferentes mtodosquirrgicos para el tratamientode las fracturas del extremodistal del cbito47.

Fig. 20. Placas-pin para lasfracturas marginales y delmargen dorsal de la EDR.



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comparativos y de mayor seguimiento, para asistir al ci-rujano en la toma de decisin45.

Los aloinjertos, o hueso humano de banco, es el trata-miento de eleccin de muchos autores, este tiene la ven-taja de disminuir la morbilidad y el tiempo quirrgicoasociados a la toma de autoinjerto, el hueso alognicomantiene parcialmente las propiedades del autoinjerto,incluyendo el soporte estructural, la osteoconduccin yla osteoinduccin.

Tratamiento de las lesiones asociadas

Las lesiones del cubito distal suelen asociarse con fre-cuencia a las fracturas del EDR, las fracturas de la esti-loides cubital son frecuentes y consolidan o no sin crearinestabilidad radio cubital distal (RCD), las fracturasde la base suelen ser, objeto de sntesis con cerclaje o

agujas, por el contrario las fracturas del cuello precisande sntesis estable con agujas o tornillos. En las fractu-ras conminutas metafiso-epifisarias es precio sintetizarcon placa y tornillo para evitar su acortamiento47

(fig. 21).La luxacin de la cabeza del cubito provoca una inesta-

bilidad dolorosa de la ARCD, y es preciso estabilizarla,en la mayora de los casos se consigue con inmovilizacinenyesada con codo a 90 y antebrazo de supinacin paraluxaciones dorsales, y de pronacin para las palmares,cuando son inestables en pronacin y supinacin se rea-liza un enclavijamiento transversal en posicin neutra.

Las fracturas de escafoides tambin se asocian con fre-cuencia y suelen requerir la sntesis con tornillo, pue-den igualmente producirse lesiones del ligamento nterseo escafo-semilunar y luxaciones perisemilunares ytransescafosemilunares que deben solucionarse en elmismo acto quirrgico.

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