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Fractura glenoidea: reducción abierta y fijación interna y fijación asistida por artroscopiaPierre Guy y Ayman M. Tadros

IndIcacIones ◾ Indicaciones generales:• Fracturas abiertas .• Lesiones vasculonerviosas que preci­

san exploración quirúrgica .• Seudoartrosis sintomáticas .

◾ Indicaciones específicas, relacionadas con la región afectada de la glenoides:• Fracturas de la cavidad glenoidea (in­

traarticulares en la articulación gle­nohumeral) .

– Escalón articular de 4 mm o más . – Separación articular de más de 10 mm (riesgo de seudoartrosis) .

– Fractura del borde glenoideo que afecta a más de un cuarto de la re­gión anterior de la cavidad glenoi­dea o a más de un tercio de la región posterior de la cavidad glenoidea .

– Asociadas a luxación o subluxación persistente de la cabeza humeral .

• Fracturas del cuello de la glenoides (fracturas extraarticulares) .

– Desplazamiento por traslación ma­yor de 2 cm .

– Angulación significativa: más de 20­40º en el plano transversal o frontal o ángulo glenopolar menor de 20º (normal, 30­45º) (Romero et al ., 2001) . El ángulo glenopolar se mide en una radiografía antero­posterior como el ángulo formado entre una línea que conecta el pun­to más alto con el punto más bajo de la cavidad glenoidea y otra línea que conecta el punto más alto de la cavidad glenoidea con el punto más bajo del cuerpo de la escápula (bor­de lateral de la escápula) (figura 1) .

◾ Indicaciones relativas:• Asociada a fractura desplazada de la

clavícula (. 2 cm) con acortamiento o conminución .

• Asociada a lesión acromioclavicular, coracoacromial o coracoclavicular .

• Asociada a rotura doble del complejo suspensorio superior del hombro .

Dificultades ◾ Hay que dar prioridad a las frecuentes

lesiones asociadas potencialmente mor­

tales: cabeza, columna vertebral/médula espinal, tórax, plexo braquial, vasculares .

◾ La indicación debe individualizarse para cada lesión, estado del paciente y de­manda funcional .

◾ Las contraindicaciones de la reducción abierta y fijación interna son: infeccio­nes, artrosis de hombro prexistente o conminución intensa que impide una fi­jación estable .

Controversias ◾ Las fracturas del borde anterior pueden

recibir tratamiento no quirúrgico si la articulación glenohumeral se mantiene concéntrica .

◾ No existen datos comparativos conclu­yentes entre tratamiento quirúrgico y no quirúrgico . Las indicaciones se basan en los principios de tratamiento de una le­sión articular, no en estudios comparati­vos de nivel alto .

exploracIón/dIagnóstIco por ImagenExploración física

◾ Objetivo: identificar/descartar lesiones asociadas .

◾ Valorar la presencia concurrente de:• Lesión neurológica: cabeza, columna

vertebral/médula espinal, plexo bra­quial .

• Lesión vascular . – Inspección y palpación del pulso y de los signos de perfusión .

– Comparación de la presión arterial en ambas extremidades superiores (sobre todo en presencia de una fractura de la primera costilla); si es anormal, puede estar indicado rea­lizar una arteriografía simple o una arteriografía por tomografía com­putarizada .

• Fractura abierta y/o lesión de la extre­midad superior o de la cintura esca­pular del mismo lado: para definir la cronología del tratamiento .

• Lesión de otro sistema: valoración pri­maria y secundaria .

Radiografía simple ◾ Radiografía de tórax .• Es importante para evaluar el trau­

matismo torácico asociado con fre­cuencia .

• Puede ser la primera oportunidad para identificar una fractura escapular o una disociación escapulotorácica .

• No es suficiente para valorar y reali­zar la planificación preoperatoria de las fracturas escapulares .

◾ Diagnóstico por imagen de la columna cervical: radiografía o tomografía com­putarizada según el protocolo de cada hospital .

◾ Serie radiográfica para traumatismos de hombro .• Realizar proyecciones anteroposte­

rior (haz radiográfico tangencial a la glenoides/perpendicular al plano del cuerpo escapular), transescapular la­teral y transaxilar .

• Puede ser conveniente realizar una «proyección con rodillo elevador del hombro» si es clínicamente imposible realizar una proyección axilar ordina­ria con la extremidad superior en ab­ducción (figura 2 A­C) .

◾ Evaluar las fracturas de la escápula o de la glenoides y detectar lesiones asociadas de la cintura escapular; clavícula, húme­ro proximal; lesiones de las articulacio­nes acromioclavicular, glenohumeral, es­

Figura 1

Ángulo glenopolar = 30-45º

Extremidad superior

12

ternoclavicular y escapulotorácica; lesión del complejo ligamentoso suspensorio .

◾ Es importante distinguir las fracturas ver­daderas de la cavidad glenoidea de las fracturas del borde anterior y posterior . • Las fracturas del borde anterior y

posterior (tipo I; consúltese Anato-mía quirúrgica) son mayores que las «avulsiones óseas» de Bankart, que se producen cuando la cabeza hume­ral pierde su congruencia al luxarse en posición anterior respecto a la cavi­dad glenoidea . Las fracturas del bor­de glenoideo están causadas por una fuerza lateral relativamente excén­trica que impulsa la cabeza humeral contra la porción anterior o posterior de la cavidad glenoidea según la po­sición de la extremidad superior .

– La figura 3 A­C muestra una frac­tura del borde anterior de la gle­

noides con conservación de la ali­neación glenohumeral concéntrica en una mujer de 63 años de edad contable que recibió tratamiento no quirúrgico (caso clínico 1) .

– La figura 4 A­C muestra una frac­tura del borde anterior con pérdi­da de alineación glenohumeral en un hombre de 36 años de edad que sufrió un traumatismo mien­tras practicaba snowboard, cuan­do notó que su hombro se luxó y a continuación se redujo de manera espontánea (caso clínico 2) .

• A diferencia del tipo I, las fracturas verdaderas de la cavidad glenoidea (tipos II­VI; consúltese Anatomía qui-rúrgica) están causadas por una fuerza lateral aplicada en una posición más central que producen, en la mayoría de los casos, una fractura transversa de la

glenoides, que a continuación se ex­tiende en una de varias direcciones se­gún la dirección de la fuerza .

– La figura 5 A­C muestra una frac­tura extraarticular desplazada de la escápula en un hombre de 31 años de edad que trabaja con las extre­midades superiores por encima de la cabeza (electricista) que sufrió un traumatismo mientras practica­ba ciclismo de montaña (caso clí­nico 3) . Tenía un antecedente de lesión de la articulación acromio­clavicular con resección diferida del extremo lateral de la clavícula .

– La figura 6 A­C muestra una frac­tura intraarticular conminuta des­plazada de la escápula (cavidad gle­noidea tipo VI) en un hombre de 36 años de edad que sufrió un trau­matismo después de un bloqueo de

Figura 2

A B C

Figura 3 Modificada de Romero J, Schai P, Imhoff AB . Scapular neck fracture: the influence of permanent malalignment of the glenoid neck on clinical outcome . Arch Orthop Trauma Surg . 2001;121:313­6 .

A B C

Fractura glenoidea: reducción abierta y fijación interna y fijación asistida por artroscopia

13

Figura 4

A B C

Figura 6

A B

Figura 5

A B C

C

Extremidad superior

14

la rueda delantera con caída de la bicicleta (caso clínico 4) .

– La figura 7 muestra una fractura transversa intraarticular desplaza­da de la cavidad glenoidea (tipo III) asociada a fracturas de la clavícula y de la primera costilla en un hom­bre triatleta de 36 años de edad que sufrió una caída mientras montaba en bicicleta (caso clínico 5) . El esta­do vasculonervioso era normal con presión arterial simétrica en ambas extremidades superiores .

Tomografía computarizada y resonancia magnética

◾ La reconstrucción de tomografía compu­tarizada bidimensional puede ser útil en la evaluación preoperatoria si se realiza en planos perpendiculares a la glenoides para evaluar los fragmentos y su des­plazamiento relativo .• La figura 8 A­C muestra proyeccio­

nes de tomografía computarizada bi­dimensionales de una lesión amplia del borde anterior sufrida por el pa­ciente del caso clínico 2 mientras prac­ticaba snowboard .

• La figura 9 A­D muestra las proyeccio­nes de tomografía computarizada bidi­mensionales de la lesión tipo III sufri­da por el triatleta del caso clínico 5 .

◾ Los cortes axiales de tomografía compu­tarizada con reconstrucción tridimen­sional son la prueba de diagnóstico por imagen más útil para la evaluación y la planificación preoperatoria . Los hospi­tales deberían incluirlos en su protocolo de estudios de tomografía computariza­da para traumatismos torácicos (tiem­po, uso de recursos, disminución de la radiación) .

• La figura 10 A y la figura 10 B muestran proyecciones de tomografía computa­rizada tridimensionales de la peque­ña lesión del borde anterior glenoi­deo sufrida por la contable de 63 años de edad del caso clínico 1 .

• La figura 11 A y la figura 11 B mues­tran las proyecciones de tomografía computarizada tridimensionales de la amplia lesión del borde anterior glenoideo sufrida por el paciente que practicaba snowboard del caso clí­nico 2 .

• La figura 12 muestra una proyección de tomografía computarizada tridi­mensional de la fractura extraarticu­

lar del cuerpo/cuello de la glenoides sufrida por el electricista que practi­caba ciclismo de montaña del caso clínico 3 .

• La figura 13 A y la figura 13 B son proyecciones de tomografía compu­tarizada tridimensionales de la lesión tipo IV sufrida por el ciclista del caso clínico 4 .

• Las imágenes de resonancia magné­tica pueden ser útiles para detectar roturas del manguito rotador o lesio­nes ligamentosas asociadas . Sin em­bargo, la resonancia magnética no es práctica en la fase aguda después de un traumatismo .

Figura 7

Figura 9

A

A

C D

B

Figura 8

B C

Fractura glenoidea: reducción abierta y fijación interna y fijación asistida por artroscopia

15

opcIones terapéutIcas ◾ Se recomienda tratamiento no quirúrgi­

co en las fracturas sin desplazamiento o con desplazamiento mínimo, en las frac­turas muy conminutas sin posibilidad de reconstrucción (cuando no es previsible una fijación estable) y en los casos en los que no es previsible un uso funcional de la extremidad superior .

◾ El tratamiento quirúrgico consiste en técnicas de cirugía abierta, técnicas de reducción cerrada asociada a fijación per­cutánea y técnicas asistidas por artros­copia . La figura 14 A y la figura 14 B muestran las radiografías postoperato­rias que confirman la conservación de la alineación glenohumeral tras la frac­tura del borde anterior glenoideo de la contable de 63 años de edad del caso clínico 1 .

anatomía quIrúrgIca ◾ Anatomía ósea:• La fijación interna está limitada por la

anatomía ósea de la escápula, que es delgada en la mayor parte de su ex­tensión .

• Las regiones más gruesas adecuadas para la fijación interna son la apófisis glenoidea, la apófisis coracoides, la espina escapular/acromion y el borde lateral del cuerpo de la escápula (fi­gura 15) .

◾ Anatomía de partes blandas:• La escápula está cubierta por múscu­

los y rodeada por estructuras nervio­sas y vasculares . En la intervención, estas estructuras deben evitarse, pro­tegerse y/o movilizarse durante la disección quirúrgica .

Figura 10

A B

Figura 11

A B

Figura 13

A B

Figura 12

Extremidad superior

16

Clasificación de las fracturas glenoideas ◾ Es importante para tomar decisiones

relacionadas con el tratamiento qui­rúrgico .

◾ Fracturas de la cavidad glenoidea (in­traarticulares):• Goss (1992, 1995) modificó la clasifi­

cación original de Ideberg, que es útil para planificar las vías de abordaje .

• Tipos de fracturas de la cavidad gle­noidea (figura 16):

– IA: fractura del borde anterior; IB: fractura del borde posterior .

– II: trazo de fractura a través de la cavidad glenoidea con salida en el borde lateral de la escápula .

– III: trazo de fractura a través de la cavidad glenoidea con salida en el borde superior de la escápula .

– IV: trazo de fractura a través de la cavidad glenoidea con salida en el borde medial de la escápula .

– VA: combinación de los tipos II y IV; VB: combinación de los tipos III y IV; VC: combinación de los tipos II, III y IV .

– VI: fractura conminuta . ◾ Fracturas del cuello glenoideo (extraar­

ticulares):• Su desplazamiento habitual se pro­

duce hacia la línea media con an­gulación en los planos transversal y frontal .

• Las indicaciones de reducción abier­ta y fijación interna están basadas en las recomendaciones de Ada y Mi­ller (1991) y siguen la clasificación de Goss (1994) (figura 17) del desplaza­miento de las fracturas del cuello gle­noideo (traslación y angulación) .

– El tipo I comprende todas las fractu­ras con desplazamiento mínimo .

– El tipo II comprende todas las frac­turas con desplazamiento signifi­cativo (desplazamiento traslacio­nal > 1 cm; desplazamiento angular > 40º) .

• Es destacable que cierto desplaza­miento relativo del borde lateral de la escápula respecto a la glenoides puede contribuir a la traslación me­dial aparente de la glenoides (Obre­mosky et al ., 2007; Patterson et al ., 2007) .

A B

Figura 14

Figura 16 Modificada de Goss TP . Fractures of the glenoid cavity . J Bone Joint Surg [Am] . 1992;74:299­305 .

Figura 15 Modificada de Mallon WJ, Brown HR, Vogler JB 3d, Martinez S . Radiographic and geometric anatomy of the scapula . Clin Orthop Relat Res . 1992;(277):142­54 .

IA

II

VA VB VC VI

III IV

IB

Fractura glenoidea: reducción abierta y fijación interna y fijación asistida por artroscopia

17

posIcIón del pacIente ◾ Vía de abordaje posterior:• Puede utilizarse una posición en de­

cúbito prono o en decúbito lateral con el lado de la lesión más elevado .

• En la mayoría de los pacientes con le­siones traumáticas es más apropiada la posición de decúbito lateral .

– La figura 18 A muestra un paciente en posición de decúbito lateral so­bre un rodillo para una vía de abor­daje posterior, con ayuda de una mesa auxiliar de Mayo para apoyar la extremidad superior lesionada .

– La figura 18 B muestra el uso de so­portes acoplados a la mesa de qui­

rófano, así como la posición del equipo quirúrgico .

◾ Vía de abordaje anterior: posición en tumbona de playa .

◾ Cirugía artroscópica: posición en tum­bona de playa o en decúbito lateral con tracción y ligera abducción y flexión del hombro .

Consejos ◾ La posición definitiva debe permitir un

acceso seguro a la región de la lesión (posterior o anterior), movilizar la extre­midad superior y obtener imágenes in­traoperatorias adecuadas .

Dificultades ◾ La vía de abordaje quirúrgico y la posi­

ción del paciente deben determinarse en colaboración con el anestesiólogo, el intensivista y el cirujano general, debi­do a la frecuencia de lesiones poten­cialmente mortales asociadas de tórax, cabeza y columna cervical que pueden dificultar la colocación adecuada del pa­ciente .

◾ La posición en tumbona de playa es la más apropiada para la cirugía artroscópi­ca y, además, permite convertir la inter­vención en una técnica de cirugía abier­ta si es necesario .

Material ◾ Una mesa de quirófano convencional

con estabilización mediante soportes es apropiada para tratar la mayoría de las fracturas y permite el acceso quirúrgico y la obtención de imágenes intraopera­torias (véase figura 18 A) .

◾ Se utiliza una mesa auxiliar de Mayo como soporte móvil ajustable para la ex­tremidad superior del lado de la lesión (véase figura 18 B) .

Figura 17 Modificada de Goss TP . Fractures of the glenoid neck . J Shoulder Elbow Surg . 1994;3:42­52 .

Fractura tipo I

Fracturas tipo II

Proyección anteroposterior

Desplazamiento traslacional

Proyección axilar Proyección axilar

Desplazamiento angular

Proyección anteroposterior

Figura 18

A B

Ayudante Cirujano

Extremidad superior

18

portales/exposIcIones ◾ La elección de la vía de abordaje depen­

de del tipo de fractura .• Las fracturas tipo IA pueden tratarse

por vía anterior o por vía artroscópica .• En los demás tipos de fracturas de la

cavidad glenoidea y en las fracturas del cuello glenoideo que precisan trata­miento quirúrgico es más apropiada la vía de abordaje posterior, complemen­tada con una vía de abordaje superior para la fijación con tornillo de compre­sión de las fracturas transversales de la cavidad glenoidea según sea necesario .

• Las fracturas tipo III aisladas pueden reducirse de manera indirecta por vía percutánea y pueden fijarse median­te colocación de un tornillo en direc­ción superior a inferior por vía percu­tánea (véase figura 21 C en la técnica

de reducción abierta y fijación inter­na, más adelante) .

◾ Vía de abordaje posterior .• Se han descrito dos vías de abordaje

posteriores para la reducción abierta y fijación interna de las fracturas gle­noideas .

• Vía de abordaje ampliable descrita por Judet (vía de abordaje preferida por los autores de este capítulo):

– La incisión cutánea se extiende des­de el ángulo posterolateral del acro­mion, a lo largo de toda la longitud de la espina de la escápula hasta el ángulo superomedial, y después se curva en dirección distal a lo largo del borde medial de la escápula (fi­gura 19 A) .

– A continuación, se levanta un col­gajo cutáneo, exponiendo la cara

posterior de los músculos deltoides e infraespinoso (figura 19 B) .

– A continuación, se amplía el inter­valo entre los músculos deltoides e infraespinoso y se separa la porción posterior del deltoides de la región lateral de la espina de la escápula hasta su extremo mediante disec­ción incisiva (figura 19 C) .

– Después, se amplía el intervalo entre los músculos infraespinoso y redondo menor (inervados respec­tivamente por el nervio supraesca­pular y por el nervio axilar; véase figura 19 C), exponiendo de este modo el borde lateral de la escápu­la hasta la región inferior de la gle­noides y liberando de manera se­gura el infraespinoso para disección adicional .

Figura 19

A

C E

B D

Músculo deltoides

Músculo infraespinoso

Músculo redondo menor

Músculo redondo mayor

Nervio axilar

Arteria circunfleja humeral posterior

Fractura glenoidea: reducción abierta y fijación interna y fijación asistida por artroscopia

19

– A continuación, se desinsertan del borde medial de la escápula y de la fosa infraespinosa los vientres mus­culares del infraespinoso y del re­dondo menor (figura 19 D) .

– El músculo infraespinoso se des­plaza con cuidado en dirección la­teral y superior, manteniéndolo hú­medo y evitando la tracción de su pedículo vasculonervioso que pro­cede de la escotadura espinoglenoi­dea (figura 19 E) . También se lleva a cabo una disección cuidadosa del músculo supraespinoso .

– Una artrotomía posterior puede ayudar a comprobar la reducción articular .

◾ Vía de abordaje posterior limitada (po­pularizada por van Noort) .• Es una alternativa a la vía de aborda­

je de Judet, que evita la disección del músculo infraespinoso, y fue descrita por van Noort y colaboradores en el año 2004: «se realiza una incisión an­gular, empezando en la región medial a lo largo de dos tercios de la espina de la escápula para curvarla después 2 cm medial respecto al borde posterior del acromion y continuando unos 10 cm en dirección inferior . . . Mediante una abducción de 90º de la extremidad su­perior, se levanta el borde inferior del deltoides, que permite una separación fácil» (figura 20 A y figura 20 B) .

• Puede ser necesaria una liberación mínima de su inserción medial en la espina de la escápula .

• Se amplía el plano entre los músculos infraespinoso y redondo menor, iner­vados por el nervio supraescapular y por el nervio axilar, respectivamente,

exponiendo así el borde lateral de la escápula hasta la región inferior de la glenoides .

• Después, se hace una pequeña artro­tomía vertical glenohumeral poste­rior para ver mejor la articulación .

• Se introduce un separador en la arti­culación para separar la cabeza hu­meral en dirección anterior .

◾ Vía de abordaje anterior .• Se utiliza una vía de abordaje delto­

pectoral convencional .• Habitualmente se realiza una teno­

tomía del subescapular igual que para la reparación clásica abierta de una le­sión de Bankart, protegiendo los va­sos que discurren a lo largo de la por­ción inferior del tendón .

• Una capsulotomía longitudinal o en forma de H permite visualizar la arti­culación para la reducción y la fijación .

◾ Vía de abordaje superior .• La vía de abordaje superior se utiliza

por lo general para colocar un torni­llo de compresión después de una re­ducción abierta mediante una vía de abordaje anterior o posterior o de una reducción indirecta por vía percutá­nea (véase figura 21 C) .

• El acceso quirúrgico conseguido pue­de utilizarse también para la reduc­ción abierta y la fijación interna de la clavícula, porque estas fracturas se asocian con frecuencia a lesiones cla­viculares o de la articulación acro­mioclavicular que precisan una repa­ración quirúrgica .

◾ Fijación de una fractura glenoidea asis­tida por artroscopia .• Se utiliza un portal posterior conven­

cional para la videocámara y dos por­

tales anteriores para el instrumental artroscópico, centrados 2 cm mediales y 1 cm inferiores al borde anterolateral del acromion, inmediatamente late­rales a la apófisis coracoides .

Dificultades ◾ Hay que poner mucha atención para

evitar las lesiones nerviosas: los nervios supraescapular, axilar (circunflejo) y es­pinal accesorio (XI par craneal) en la vía de abordaje posterior, y el plexo braquial y la arteria axilar en una vía de abordaje anterior . Puede ser necesario recurrir a una vía de abordaje más amplia para dis­minuir la presión sobre los nervios .

◾ Un problema con la vía de abordaje pos­terior más limitada, en la que se coloca la extremidad superior en 90º de abduc­ción, es que esto desplaza el nervio axilar más lateral y lo acerca el foco quirúrgico .

◾ Hay que vigilar con atención la extra­vasación de líquido durante las técnicas asistidas por artroscopia .

Controversias ◾ La reducción abierta y fijación interna

asistida por artroscopia no ha demos­trado igualdad ni superioridad respecto a una vía de abordaje deltopectoral con­vencional .

técnIca quIrúrgIca: reduccIón abIerta y fIjacIón InternaPaso 1

◾ Se limpian los trazos de fractura, eva­cuando el hematoma y los fragmentos sueltos, con conservación de suficientes inserciones de partes blandas .

◾ En primer lugar, se reduce la fractura articular, si está presente, se coloca una

Figura 20 Modificada de Van Noort A, Van Loon CJM, Rijnberg WJ . Limited posterior approach for internal fixation of a glenoid fracture . Arch Orthop Trauma Surg . 2004;124:140­4 .

Músculo trapecio

Espina de la escápula

Músculo deltoides

Músculo deltoides

Borde medial de la escápula

Músculo infraespinoso

Músculo redondo menor

Músculo redondo mayor

Músculo romboides mayor

Músculo erector de la columna vertebral

A B

Extremidad superior

20

fijación provisional con agujas de Kirs­chner y se comprueba la reducción de la fractura mediante radioscopia o con visión directa . La figura 21 A y la figu­ra 21 B muestran la reducción percutá­nea de una fractura glenoidea utilizan­do una palanca de mando conectada al acromion en el triatleta del caso clínico 5 .

Consejos ◾ Añadir una artrotomía para comprobar

la reducción de la fractura cuando se uti­liza una vía de abordaje posterior .

◾ Valorar una reducción indirecta median­te manipulación de la apófisis coracoides en las fracturas tipo III .

◾ Si se utiliza una técnica asistida por ar­troscopia, los primeros pasos deben ser hacer un portal posterior y otro ante­rosuperior para lavado inicial y evacua­ción del hematoma para facilitar la re­ducción de la fractura .

Paso 2 ◾ Se lleva a cabo la fijación rígida definiti­

va de la fractura articular, por lo general con ayuda de tornillos de compresión .

◾ La mayor parte de la fijación se hace en dirección posterior a anterior (vía de abordaje posterior) . La vía de abordaje anterior y la vía artroscópica utilizan por lo general una fijación en dirección an­terior a posterior .

◾ Dado que la mayoría de las fracturas tie­nen un componente transverso, éste es un buen momento para colocar un tor­nillo de compresión en dirección supe­rior a inferior desde una vía de abordaje superior (posiblemente percutánea), in­mediatamente posterior al extremo late­ral de la clavícula . La figura 21 C mues­tra la fijación de la fractura glenoidea del triatleta del caso clínico 5 con un tor­

nillo colocado por una vía de abordaje superior .

◾ Los implantes entran por lo general por detrás de la cara lateral de la clavícula, en dirección superior a inferior a través del vientre muscular/unión musculo­tendinosa del músculo supraespinoso, para fijar el componente transverso de una fractura de la cavidad glenoidea (véa­se figura 21 C) .

Consejos ◾ Los implantes de tamaño pequeño (2 a

2,7 mm) consiguen una fijación ade­cuada y evitan la aglomeración de ma­terial de osteosíntesis .

◾ La fijación articular puede combinarse también con fijación mediante placa de sostén para aumentar la rigidez inicial del montaje .

Paso 3 ◾ Se completa la fijación interna, estabili­

zando el segmento articular al cuerpo y a la espina de la escápula .

◾ Se lleva a cabo una última comproba­ción mediante radioscopia para confir­mar la reducción y una posición segura del implante .• La figura 22 A y la figura 22 B son ra­

diografías postoperatorias que con­firman la reducción de la fractura del

Figura 21

A B C

A B

Figura 22

Fractura glenoidea: reducción abierta y fijación interna y fijación asistida por artroscopia

21

cuello de la escápula del ciclista de montaña del caso clínico 3 .

• La figura 23 A y la figura 23 B son ra­diografías postoperatorias que confir­man la reducción de la fractura tipo VI del ciclista del caso clínico 4 .

• Las figuras 24 A­C son radiografías postoperatorias que confirman la re­ducción y la posición segura de los implantes en las lesiones del triatleta del caso clínico 5 .

◾ Cierre de la herida .• Vía de abordaje posterior: al finalizar la

fijación se inicia el cierre con una sutu­ra reabsorbible gruesa para reparar el origen medial del infraespinoso y del redondo menor en el borde medial de la escápula y para reparar de manera

similar la porción posterior del deltoi­des en la espina de la escápula .

• Vía de abordaje anterior: la cápsula y la tenotomía se cierran por planos .

Dificultades ◾ Es conveniente evitar los implantes gran­

des alrededor de la articulación para pre­venir la aglomeración de material de os­teosíntesis .

◾ Hay que tener en cuenta la versión y el ángulo glenopolar de la glenoides al ali­near el fragmento articular y el cuerpo de la escápula .

Instrumental/implantes ◾ En la región periarticular se utilizan im­

plantes de tamaño pequeño (2,4­2,7 mm

de diámetro), pero para unir segmentos más grandes pueden utilizarse implantes de 3,5 mm .

técnIca quIrúrgIca: fIjacIón asIstIda por artroscopIa de las fracturas glenoIdeas

◾ Esta técnica se utiliza para las fracturas tipo IA, como se muestra en el paciente que practicaba snowboard del caso clí­nico 2 .

Paso 1 ◾ Se crean los portales artroscópicos . ◾ Se lava abundantemente la articulación

y a continuación se lleva a cabo una ar­troscopia diagnóstica .

◾ Se evacuan los posibles coágulos intro­duciendo una sonda de gancho a través de la cánula para instrumental artroscó­pico, y se identifican y extraen los frag­mentos sueltos .

◾ Se realiza un desbridamiento del foco de fractura utilizando resectores artros­cópicos .

Paso 2 ◾ Se reduce la fractura y se fija de manera

provisional con agujas de Kirschner . ◾ La reducción se confirma mediante vi­

sión directa o artroscópica .

Paso 3 ◾ Para la fijación definitiva de la fractura se

emplean:• Tornillos introducidos por vía percu­

tánea, preferiblemente tornillos canu­lados sobre agujas guía provisionales (figura 25 A y figura 25 B) .

• Alternativamente o adicionalmente, pueden pasarse suturas irreabsorbi­bles a través del rodete (labrum) gle­

A B

Figura 23

Figura 24

A B C

Extremidad superior

22

noideo y la cápsula del fragmento ar­ticular desplazados, y a continuación a través del fragmento y de la glenoi­des . Se utiliza una técnica de sutura anterior a posterior, con el nudo apre­tado sobre el infraespinoso (parecida a la técnica de Caspari para la inesta­bilidad anterior de Bankart) .

◾ La reducción definitiva de la fractura se comprueba mediante artroscopia y ra­dioscopia (véase figura 25) y se obtienen radiografías de seguimiento (figura 26 A y figura 26 B) .

Consejos ◾ Se utilizan dos agujas de Kirschner pro­

visionales por cada portal anterior para instrumental artroscópico .

◾ Si se utilizan tornillos canulados, hay que mantener como mínimo un dispositivo de fijación estable (aguja de Kirchsner) mientras se introduce el tornillo sobre la otra aguja .

◾ Conviene usar agujas guía largas y cánu­las cortas .

tratamIento postoperatorIo y resultados prevIsIbles

◾ El hombro del lado operado se inmovi­liza con un cabestrillo hasta que remite el dolor para permitir un programa de rehabilitación en tres fases .

◾ Fase 1:• Si se ha conseguido una reducción ex­

celente y una fijación estable, se ini­cian los ejercicios de arco de movilidad simples «con inclinación del tronco» a las cuatro semanas de la operación . Estos ejercicios comprenden ejercicios de péndulo y ejercicios de arco de mo­vilidad pasivos­asistidos . Se permite mover la extremidad superior hasta 90º de elevación hacia adelante y 30º de rotación externa, aproximadamen­te, con rotación interna que permita al paciente llegar con el pulgar a la unión vertebral dorsolumbar .

• Durante esta fase inicial, se realiza una exploración clínica y radiográfica del paciente con una serie radiográ­fica escapular (proyecciones antero­

posterior, lateral y axilar) a las dos se­manas de la operación, para evaluar el foco quirúrgico, la estabilidad de la fijación y la reducción y la congruen­cia de la articulación glenohumeral (véase figura 24) .

◾ Fase 2:• Esta fase empieza en la segunda con­

sulta postoperatoria a las cuatro se­manas de la intervención quirúrgica .

• Si la exploración clínica y radiográfica confirma la estabilidad de la fijación de la fractura, se permiten los ejerci­cios de arco de movilidad activos, así como la rotación interna y la externa activas .

◾ Fase 3:• A las 10­12 semanas aproximada­

mente de la intervención quirúrgi­ca, se vuelve a evaluar al paciente . Si la fractura ha consolidado, el paciente puede iniciar los ejercicios contra re­sistencia .

• Nota: si la fractura es muy conminu­ta o no se ha logrado una fijación ab­solutamente estable, los ejercicios de arco de movilidad de la fase 1 se pro­longan durante seis semanas después de la intervención quirúrgica, con eva­luación radiográfica exhaustiva de la fractura para descartar un fracaso de la fijación . Si la fijación permanece es­table, el paciente puede comenzar los ejercicios de arco de movilidad acti­vos y contra resistencia y avanzar se­gún los resultados de las evaluaciones clínicas y radiográficas .

• El objetivo de la rehabilitación es con­seguir el máximo arco de movilidad y de fuerza . Esto tarda por lo general 16­24 semanas . Se prohíben las ac­tividades deportivas y laborales con esfuerzo físico intenso durante los seis meses siguientes a la intervención quirúrgica .

◾ Los resultados globales son satisfacto­rios después de la reducción abierta y fijación interna con las indicaciones ac­tuales recomendadas, y alrededor del 70­89 % de los pacientes no presen­tan dolor . El resultado funcional está muy vinculado al resultado de las lesio­nes sistémicas asociadas con frecuen­cia que ha sufrido el paciente y a la apa­rición de complicaciones relacionadas con la lesión o posquirúrgicas (p . ej ., ri­gidez) .

Consejos ◾ La habilidad para conseguir una fijación

interna estable permite iniciar pronto los ejercicios de arco de movilidad con el

A B

Figura 25

A B

Figura 26

Fractura glenoidea: reducción abierta y fijación interna y fijación asistida por artroscopia

23

objetivo de evitar la rigidez postopera­toria .

Dificultades ◾ Si se produce un desplazamiento secun­

dario o un fracaso de la fijación durante las seis primeras semanas postoperato­rias, hay que investigar la posibilidad de una infección .

◾ La osificación heterotópica y la capsu­litis adhesiva son complicaciones aso­ciadas al tratamiento de estas fracturas . Aunque no hay un protocolo de profilaxis específico recomendado para la osifica­ción heterotópica, la movilización tem­prana puede disminuir la incidencia de rigidez .

bIblIografía comentadaNo hay estudios con un nivel de evidencia alto en los que basar las decisiones terapéuticas. No se han realizado estudios comparativos (estudios controlados aleatorizados ni estudios de cohortes comparativos) entre tratamiento quirúrgico y no quirúrgico. La mayoría de los estudios publicados son estudios retrospectivos de una sola cohorte de pocos pacientes con criterios de valoración radiográficos y determinados por el cirujano ortopédico. Se han publicados algunas cohortes retrospectivas con puntuaciones de resultados funcionales y pocos estudios de cohortes prospectivos pequeños. Los sistemas de clasificación, con intención de facilitar la toma de decisiones, se han creado a partir de estos estudios clínicos basados en los datos sobre los resultados diagnósticos y terapéuticos, y en ocasiones funcionales.

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Romero J, Schai P, Imhoff AB . Scapular neck fracture: the influence of permanent malalignment of the glenoid neck on clinical outcome . Arch Orthop Trauma Surg . 2001; 121:313­6 .Los autores observaron que un ángulo glenopolar menor de 20º estaba asociado a peores resultados funcionales y por esta razón señalaron que ésta puede ser una indicación relativa para reducción abierta y fijación interna.

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