Fosfolipide Colesterolo libero Apolipoproteina Colesterolo estere Trigliceride v Struttura di una...
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Fosfolipide
Colesterolo libero
Apolipoproteina
Colesterolo estere
Trigliceride v
Struttura di una lipoproteina
450 A
VLDL 200 A
LDL 60 A
HDL
Dimensioni relative delle Lipoproteine
Recettore LDL
Meccanismo di Azione delle Statine
ColesteroloHMGCoA
STATINA
Tutte le statine sono uguali ?
Si e No
Atorvastatina
Fluvastatina
Simvastatina PravastatinaLovastatina
Cerivastatina
CHCH33
OO
33HCHCOHOH
CHCH33
OO
33HCHCCOCHCOCH33
3HCOH
HO
TestosteroneProgesterone
Estradiolo
Talvolta, Piccole Differenze Talvolta, Piccole Differenze Determinano Grandi EffettiDeterminano Grandi Effetti
Prima differenza
• Nella figura si può notare il punto “a” della formula chimica della pravastatina che è una composto acido ad anello aperto, e questo significa che non è un profarmaco,cioè non necessita di una attivazione epatica per agire.
Seconda differenza
• La presenza in posizione 6 dell’anello naftalenico di un radicale OH che gli garantisce proprietà idrofile,e quindi una permeabilità cellulare selettiva nei diversi distretti organici.
Lipofilia Relativa2.0
1.5
1.0
0.5
0.0
- 0.5
- 1.0
Lipofilo
Idrofilo
Cer
iva
Sim
va
Flu
va
Ato
rva
Pra
va
log
D a
pH
7.4
Inibitori della HMG CoA Reduttasi Farmacocinetica
SimvaSimva PravaPrava FluvaFluva AtorvaAtorva CerivaCeriva
22 1.81.8
SiSi NoNo
ParametroParametro LovaLova
Emivita di Emivita di eliminazione (h)eliminazione (h)
33
MetabolitiMetabolitiattiviattivi
SiSi
Legame Legame proteico (%)proteico (%)
>95>95 95-9895-98 5050
1.21.2 1414 22
NoNo SiSi SiSi
>98>98 9898 >99>99
White. US Pharmacist. 1998;19-27. Cerivastatin Package Insert. Bayer/SKB 1998
AtorvastatinaCerivastatinaLovastatina
Simvastatina
FEGATOFEGATO
CYP 450CYP 4503A43A4
FluvastatinaFluvastatinaCerivastatinaCerivastatina
FEGATOFEGATO
CYP 450CYP 4502C92C9
VariVari MetabolitiMetaboliti
Pravastatina
Metabolismo delle Statine:Metabolismo delle Statine:Principali IsoenzimiPrincipali Isoenzimidel Citocromo P450 del Citocromo P450
VariVari MetabolitiMetaboliti
FEGATO
CYP450
Nessunmetabolita
AtorvastatinaCerivastatinaLovastatina
Simvastatina
Ketoconazolo
Eritromicina
DiltiazemMibefradil Mibefradil
ItraconazoloPompelmo
Altri
CYP 450CYP 450
3A43A4
Rabdomiolisi Osservata conLovastatina & Simvastatina*
Livello plasm.
diStatine
* 1. Lees RS et al. N Engl J Med 1995;333:664-665. 2. Ballantyne CM * 1. Lees RS et al. N Engl J Med 1995;333:664-665. 2. Ballantyne CM et al. J Am Coll Cardiol 1992; 19:1315-21. 3. Corpier CL. JAMA et al. J Am Coll Cardiol 1992; 19:1315-21. 3. Corpier CL. JAMA 1988;260(2):239-241. 4. Ahmad S. Am Heart J 1993;126:1494-1495. 1988;260(2):239-241. 4. Ahmad S. Am Heart J 1993;126:1494-1495. 5. Meier C et al. Schweiz Med Wochen 1995;125:1342-1346. 6. 5. Meier C et al. Schweiz Med Wochen 1995;125:1342-1346. 6. Jacobson RH et al. JAMA 1997;277:296. 7. Jody DN. JAMA Jacobson RH et al. JAMA 1997;277:296. 7. Jody DN. JAMA 1997;277:296-297. 8. Segaert MF et al. Reactions 1996;622:10-11. 9. 1997;277:296-297. 8. Segaert MF et al. Reactions 1996;622:10-11. 9. FDA report 1997.FDA report 1997.
Interazioni Farmacologiche Mediate dal CYP3-A4 con le Statine
Interazioni Farmacologiche Mediate dal CYP2-C9
con Fluvastatina
Fluvastatina
Diclofenac Warfarin
Fenitoina Tolbutamide
FEGATOFEGATO
CYP 450CYP 4502C92C9
Livelli plasmatici di diclofenac, fenitoina,
tolbutamide e warfarin*
*Transon et al. Clin Pharmacol Ther 1995;58:412-7. *Transon et al. Eur J Clin Pharmacol 1996;50:209-15.
*Nel 1997, su di un totale di 52.2 milioni di mortiWorld Health Organization: World Health Report 1998.
Causa di MorteCausa di Morte SoggettiSoggetti
Malattie Infettive
Malattie Cardiovascolari
Neoplasie
17.3 milioni
14.8 milioni
6.2 milioni
Altro 13.9 milioni
Malattie Cardiovascolari: Una Sfida Mondiale
Sans et al. Sans et al. Eur Heart J. Eur Heart J. 1997;18:1231–1248; American Heart Association. 1997;18:1231–1248; American Heart Association. International International CVD StatisticsCVD Statistics, 1998; Brown et al. , 1998; Brown et al. Science.Science. 1996;272:629; Reckless. 1996;272:629; Reckless. Curr Opin Lipidol.Curr Opin Lipidol. 1996;7:356–362.1996;7:356–362.
Malattie Cardiovascolari:Malattie Cardiovascolari:Una Sfida MondialeUna Sfida Mondiale
Principale causa di morte nei paesi sviluppatiPrincipale causa di morte nei paesi sviluppatied in molti in via di sviluppoed in molti in via di sviluppo
DalDal 1970 al 19921970 al 1992 le CVDle CVD subiscono un lentosubiscono un lentodeclino in Norddeclino in Nord America, America, Europa Occidentale,Europa Occidentale,Australia eAustralia e NuovaNuova ZelandiaZelandia
La mortalità da CVDLa mortalità da CVD è recentementeè recentementeaumentata nell’Europa Centrale ed Orientaleaumentata nell’Europa Centrale ed Orientale
Malattie Vascolari:Malattie Vascolari:Una Sfida MondialeUna Sfida Mondiale
Le cardiopatie sono la principale causa diLe cardiopatie sono la principale causa dimortemorte prematuraprematura
L’ictus è la principale causa di invaliditàL’ictus è la principale causa di invaliditàcronicacronica
Elevato costo per pazienti, sistemaElevato costo per pazienti, sistemasanitario e societàsanitario e società
MoltiMolti pazienti apazienti a rischiorischio non sononon sonoidentificati e trattatiidentificati e trattati
1,538,0001,538,000
6,044,0006,044,000
1,116,0001,116,000
2,102,0002,102,000
Adapted from American Heart Association. Adapted from American Heart Association. 19981998 Heart and Stroke Statistical Update.Heart and Stroke Statistical Update.
3,564,0003,564,000
Incidence rates based on 1995 dataIncidence rates based on 1995 data
436,000436,000
La Pandemia Cardiovascolare:La Pandemia Cardiovascolare:Inc idenza AnnualeInc idenza Annuale
1. GISSI: Lancet 1986, 1987; 2. ISIS 2: Lancet 1988; 3. AIMS: Lancet 1988, 1990; 4. ASSET: Lancet 1988, 1990; 5. Antiplatelet Trialists’ Collaboration: BMJ 1994; 6. Yusuf et al: Prog Cardiovasc Dis 1985;27:335–371;
7. SAVE: N Engl J Med 1992; 8. AIRE: Lancet 1993; 9. GISSI 3: J Am Coll Cardiol 1996; 10. ISIS 4: Lancet 1995; 11. TRACE: N Engl J Med 1995; 12. 4S: Lancet 1994; 13. LIPID: N Engl J Med 1998.
Rid
uzio
ne
de
l Ris
chio
di
Mo
rta
lità
To
tale
in
Pa
zie
nti P
ost
-In
fart
o (
%)
Classe Terapeutica
5
10
15
20
25
30
35
40
45
5010%–50%
Trombolisi1–4 Anti-aggreganti2,5
ß-bloccanti6 ACE inibitori 7–11
Statine12,13
23%20%
7%–27%22%–30%
Progressi Terapeutici nel Trattamento delle Malattie Cardiovascolari
Braunwald E, Mark DB. Medical management of unstable angina. In: Fuster V, Ross R, Topol EJ, eds. Atherosclerosis and Coronary Artery Disease. Philadelphia: Lippincott-Raven;1996:Chapter 79.
Mo
rti/1
00 P
azie
nti
/Me
se
Tempo (Mesi dal Ricovero in Ospedale)
IM AcutoIM Acuto
Angina instabileAngina instabile
Angina stabileAngina stabile
0
5
10
15
20
25
Rischio di Morte in Pazienti Coronarici
0 1 2 3 4 5 6
CelluleCelluleSchiumoseSchiumose
StriaStriaLipidicaLipidica
LesioneLesioneIntermediaIntermedia AteromaAteroma
PlaccaPlaccaFibrosaFibrosa
Lesione/RotturaLesione/RotturaComplicataComplicata
Disfunzione Endoteliale
Muscolo liscioe collagene
Dalla prima decadeDalla prima decade Dalla terza decadeDalla terza decade Dalla quarta decadeDalla quarta decade
Crescita mediante accumulo lipidicoTrombosi,ematoma
Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.
Evoluzione dell’Aterosclerosi1
Brown etBrown et al. al. Ann Rev Ann Rev MedMed.. 1993;44; 1993;44;365–376.365–376.
““LeLe placcheplacche di interesse clinico sonodi interesse clinico sonoquelle piccolee instabiliquelle piccolee instabili conconocclusione coronarica di grado lieve oocclusione coronarica di grado lieve omoderato”moderato”
Placca StabilePlacca Stabile
Placca in RotturaPlacca in Rottura
68%68%
18%18%14%14%
0
20
40
60
<50% 50%–70% >70%
% di Stenosi
Paz
ient
i con
infa
rto
(%)
*
* Dati ottenuti da 4 studi in circa 200 pazienti con infartoFalk et al. Circulation 1995;92:657-671.
Gravità della Stenosi e Rischio di Occlusione Coronarica e IM
Libby. Circulation 1995;91:2844–2850.
– Linfocita T
– Macrofago schiumoso
– CML”attivata” nell’intima
– CML normale nella media
Capsula fibrosa
Media
LumeArea di dettaglio
Lume
Lipidcore
Lipidcore
Placca Vulnerabile
Placca Stabile
Caratteristiche delle Placche Vulnerabili e delle Placche Stabili
InfiammazioneInfiammazione RiparazioneRiparazione
Placca instabile
Aumento dei lipidiOssidazione lipidica
Infezioni?Predisposizione genetica
Aumento dei lipidiOssidazione lipidica
Infezioni?Predisposizione genetica
Statine Antiossidanti?
Antibiotici?Danno meccanico
Statine Antiossidanti?
Antibiotici?Danno meccanico
Placca stabile
Modified from Weissberg (1999)Modified from Weissberg (1999)
Dinamicità della placca
Libby. Libby. Circulation.Circulation. 1995;91:2844–2850. 1995;91:2844–2850.Falk et al. Falk et al. Circulation.Circulation. 1995;92:657–671. 1995;92:657–671.Davies. Davies. Circulation.Circulation. 1996;94:2013–2020. 1996;94:2013–2020.Brown. Brown. Circulation. Circulation. 1993;87:1781–1791.1993;87:1781–1791.
EventiEventicoronaricicoronarici
FunzionalitàFunzionalitàendotelialeendoteliale
ridottaridotta
RidottaRidotta
stabilizzazionestabilizzazionedi placcadi placca
InfiammazioneInfiammazione
FormazioneFormazionedi trombidi trombi
Potenziali Cause di InstabilitàPotenziali Cause di Instabilità didiPlaccaPlacca ed Eventied Eventi Coronaric iCoronaric i
Pravastatina*Pravastatina*Riduzione delle
LDL-C Riduzione dei
chilomicroni e
VLDL remnants,
IDL, LDL-C• Ripristino della funzione
endoteliale
• Mantenimentodella funzionalità delle CML
• Effetto anti-infiammatorio
• Riduzione della formazione dei trombi
Lume
Nucleolipidico
Macrofagi
Cellule MuscolariLiscie
Potenziali meccanismi di pravastatina in SCA
*Le statine hanno differenti *Le statine hanno differenti meccanismi / effetti meccanismi / effetti pleiotropicipleiotropici
Pravastatina riduceil contenuto in macrofagi
Pravastatina riducela calcificazione
Pravastatina riduce laneovascolarizzazione
Pravastatina ControlloPravastatina Controllo
Fre
qu
enza
di
dis
trib
uzi
on
e (%
)F
req
uen
za d
i d
istr
ibu
zio
ne
(%)
Pravastatina ControlloPravastatina Controllo
Fre
qu
enza
di
dis
trib
uzi
on
e (%
)F
req
uen
za d
i d
istr
ibu
zio
ne
(%)
Pravastatina ControlloPravastatina Controllo
Fre
qu
enza
di
dis
trib
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on
e (%
)F
req
uen
za d
i d
istr
ibu
zio
ne
(%)
13
0000
11
1717
0
5
10
15
20
0
5
10
15
20
0
5
10
15
20
Effetti di Pravastatina sulla Stabilità di Placca Indipendenti dalla Riduzione Lipidica
Carotidi comuni con ateromi di grado avanzato: valutazione istologica dell’intimaCarotidi comuni con ateromi di grado avanzato: valutazione istologica dell’intima
PP<0.05 per tutti i confronti tra gruppi.<0.05 per tutti i confronti tra gruppi.
MacrofagiMacrofagi CalcioCalcio NeovascolarizzazioneNeovascolarizzazione
Williams JK, Libby P et al. JACC. 1998;31(3):684-91
Libby. Circulation. 1995;91:2844–2855.Ross. N Engl J Med. 1999;340:115–126.
InfiammazioneInfiammazione e e Aterosc lerosiAterosc lerosi L’infiammazioneL’infiammazione può influenzare la stabilità della placcapuò influenzare la stabilità della placca
–– Placche instabiliPlacche instabili hannohanno un aumento di infiltrati leucocitariun aumento di infiltrati leucocitari
–– Linfociti T eLinfociti T e macrofagimacrofagi predominano nei siti di rotturapredominano nei siti di rottura
–– CitochineCitochine e e metalloproteinasimetalloproteinasi influenzanoinfluenzano stabilitàstabilità e edegradazionedegradazione della capsula fibrosadella capsula fibrosa
La riduzione dei lipidiLa riduzione dei lipidi può ridurre l’infiammazione della placcapuò ridurre l’infiammazione della placca
–– Riduzione del numero dei macrofagiRiduzione del numero dei macrofagi
–– Ridotta produzione di enzimi collagenolitici (Ridotta produzione di enzimi collagenolitici (MMP-1)MMP-1)
–– Aumento delAumento del collagene interstizialecollagene interstiziale
–– Riduzione del deposito di calcioRiduzione del deposito di calcio
Proteina C-Reattiva (PCR)
• Proteina della fase acuta prodotta dal fegato in risposta alla produzione di citochine (IL-6, IL-1, tumor necrosis factor) durante lesioni tissutali, infiammazione, o infezioni
• Aumento fino a 1000 volte (>100 mg/L) in risposta a infezioni o distruzione tissutale (valori normali: <10 mg/L, nella maggior parte dei soggetti normali 2 mg/L)
MRFITKuller 1996 Morte CHD 148
PHSRidker 1997 IM 246
CHS/RHPPTracy 1997 CHD 148
PHSRidker 1998 PVD 144
Rischio Relativo0 1.0 2.0 4.0 5.0
WHSRidker 1998 CHD 244MONICAKoenig 1999 CHD 53
3.0
PHSRidker 1997 Ictus 196
Studi Prospettici sulla PCR e Rischio di Malattia Cardiovascolare Futura in Popolazioni senza
Malattia Clinica
0.0
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
High Medium Low Low
Medium
High
Rapporto Colesterolo Totale/HDL
Ridker PM. Circulation 1998;97:2007–2011.
PCR
Rischio Relativo
Valore Predittivo di PCR e Rapporto CT/HDL nella Determinazione del Rischio di Primo Infarto
Miocardico
Lipoproteina (a)Lipoproteina (a)
OmocisteinaOmocisteina
Colesterolo TotaleColesterolo Totale
FibrinogenoFibrinogeno
tPA AntigenetPA Antigene
CT/C-HDLCT/C-HDL
PCRPCR
PCR + CT/HDLPCR + CT/HDL
Rischio Relativo di Infarto del Miocardio00 1.01.0 2.02.0 4.04.0 6.06.0
Rischio Relativo di Futura CHD In Uomini di Mezza Età Apparentemente Sani
Ridker PM. Ann Intern Med 1999;130:933-937.
PP<0.001<0.001
PP<0.001<0.001
PP=0.03=0.03
Quartile Quartile di PCRdi PCR (Range, mg/dL) (Range, mg/dL)
P P Trend <0.001Trend <0.001
0.0550.055 0.056–0.114 0.056–0.114 0.115–0.210 0.115–0.210 0.2110.211
Ris
chio
rel
ativ
oR
isch
io r
elat
ivo
Ridker. N Engl J Med. 1997;336:973–979.
0
1
2
3
1 2 3 4
PCRPCR e e RischioRischio di IM Futurodi IM Futuroin in Uomini Apparentemente SaniUomini Apparentemente Sani
PP<0.02<0.02PP=0.02=0.02
<0.055 <0.055 0.056–0.114 0.056–0.114 0.115–0.210 0.115–0.210 0.2110.211
Ris
chio
rel
ativ
oR
isch
io r
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didiIc
tus
Isch
emic
oIc
tus
Isch
emic
oP P Trend <0.03Trend <0.03
Ridker. N Engl J Med. 1997;336:973–979.
Quartile Quartile di PCRdi PCR (Range, mg/dL) (Range, mg/dL)
0
1
2
1 2 3 4
PCRPCR e e RischiRischi di Futuro Ictusdi Futuro Ictus in inUomini Apparentemente SaniUomini Apparentemente Sani
InfiammazioneInfiammazione AssenteAssente InfiammazioneInfiammazione PresentePresente
PP Trend = 0.005 Trend = 0.005
Ridker et al. Circulation. 1998;98:839–844.
0
1
2
3
Pravastatina Placebo Pravastatina Placebo
Ris
chio
Ris
chio
Rel
ativ
oR
elat
ivo
Infiammazione,Infiammazione, Pravastatina,Pravastatina, e e RischioRischioRelativoRelativo di Eventi Coronaric i Ricorrentidi Eventi Coronaric i Ricorrenti
PravastatinaPravastatina
PlaceboPlacebo
Con
cent
razi
one
Con
cent
razi
one
Med
iana
PC
RM
edia
na P
CR
(mg/
dL)
(mg/
dL) -21.6%-21.6%
((PP=0.004)=0.004)
0.18
0.19
0.20
0.21
0.22
0.23
0.24
0.25
Basale 5 Anni
Ridker et al. Circulation. 1999;100:230–235.
Effetti a Lungo Termine di PravastatinaEffetti a Lungo Termine di Pravastatinasulla PCR:sulla PCR: Gruppi P laceboGruppi P lacebo e e PravastatinaPravastatina
STATINE E INFIAMMAZIONE : STATINE E INFIAMMAZIONE : CONCLUSIONICONCLUSIONI
• La terapia con pravastatina stabilizza le La terapia con pravastatina stabilizza le placche aterosclerotiche infiammate.placche aterosclerotiche infiammate.
• Questa azione si aggiunge ai benefici Questa azione si aggiunge ai benefici dell’aspirina.dell’aspirina.
• Gli effetti ancillari di pravastatina Gli effetti ancillari di pravastatina necessitano di ulteriori studi.necessitano di ulteriori studi.
% di Variazione del Fibrinogeno dal Basale% di Variazione del Fibrinogeno dal Basale-20 -10 0 10 20 30 40 50
Pravastatina
(n = 3510)
Simvastatina (n = 364)
Atorvastatina
(n = 1083)
60
Lovastatina (n = 615)
Diversi Effetti delle Statine sul Diversi Effetti delle Statine sul FibrinogenoFibrinogeno
Atorvastatin: Marais AD 1997; Davidson M 1997; Wierzicki AS 1998; Nair 1998; Stein 1998; Lovastatin: Sinzinger H 1995; Koenig W 1992; Beigel Y 1991 (2); Koppensteiner R 1990; Illingworth DR 1992; Stein 1998; Simvastatin: McDowell IF 1991; Steinmetz A 1996; Kehely A 1995; Farnier M 1994; Illingworth DR 1992; Branchi 1993; Stein 1998; Pravastatin: Lowe G 1998 (personal communication); Salonen 1995; Fogari R 1997; Tsuda Y 1996; Avellone G 1994; Tsuda Y 1993; Branchi A 1993; Wada H 1992; Jay RH 1990; Stein 1998;
Aggregazione Viscosità
Statina FT Piastrinica Fibrinogeno Plasmatica PAI-I Tpa
Lovastatina NA , –, – , –
Pravastatina – , –
Simvastatina – – –
Fluvastatina NA – NA NA
AtorvastatinaNA NA ? NA NA NA
Cerivastatina NA NA NA NA NA NA
Rosenson et al. JAMA 1998;279:1643.
FibrinolisiFibrinolisi
Fib increase with atorva is still debated
Statine e Rischio Protrombotico