Forum Versorgung "Zuhause gut versorgt?": Vortrag von Prof. Dr. Hans-Helmut König (10. September...
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Institut für Gesundheitsökonomieund Versorgungsforschung
Versorgung von Menschen in einer älter werdenden Gesellschaft
ImpulsreferatForum Versorgung der TK: Zuhause gut versorgt?Berlin, 10. September 2014
Prof. Dr. Hans-Helmut König, M.P.H.
Universitätsklinikum Hamburg-EppendorfInstitut für Gesundheitsökonomie und VersorgungsforschungHamburg Center for Health Economics
Institut für Gesundheitsökonomieund Versorgungsforschung
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ÜbersichtI. Welche Auswirkungen hat der demografische Wandel auf
den Pflegebedarf?
II. Welche Art der Pflege bevorzugt die Bevölkerung und welche bekommt sie?
III. Ist häusliche Pflege kostengünstiger als im Pflegeheim?
IV. Gibt es kosteneffektive Interventionen zur Reduktion des Pflegebedarfs?
V. Fazit
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I. Welche Auswirkungen hat der demografische Wandel auf den Pflegebedarf?
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4
Pflegequoten 2011, nach Altersgruppen
Quelle: Statistisches Bundesamt. Pflegestatistik 2011.
0
10
20
30
40
50
60
70
Unter 15 15 - 60 60 - 65 65 - 70 70 - 75 75 - 80 80 - 85 85 - 90 90 undmehr
Proz
ent
Altersgruppen
männlich weiblich
Institut für Gesundheitsökonomieund Versorgungsforschung
5
Altersverteilung der Bevölkerung 2008, 2030, 2050
Quelle: Statistisches Bundesamt, 12. koordinierte Bevölkerungsvorausberechnung, 2009.Variante: Untergrenze der „mittleren“ Bevölkerung
19%
61%
15%
5%
2008
Unter 20 Jahre20 bis unter 65 Jahre65 bis unter 80 Jahre80 Jahre und älter
17%
55%
21%
8%
2030
15%
52%
18%
15%
2050
Gesamtbevölkerung: 82,0 Mio. 77,4 Mio. 69,4 Mio.
Altenquotient: 33,7 52,8 64,4
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Anzahl der Pflegebedürftigen 2010, 2030 und 2050
Quelle: Statistisches Bundesamt (2010). Demografischer Wandel in Deutschland. Auswirkungen auf Krankenhausbehandlung und Pflegebedürftige im Bund und in den Ländern.
2,4
3,4
4,5
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
2010 2030 2050
Pfle
gebe
dürf
tige
in M
io.
{+42% +88%
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7
Anzahl der Demenzkranken 2010, 2030 und 2050a
a Bickel H (2014). Das Wichtigste: Die Häufigkeit von Demenzerkrankungen. Deutsche Alzheimer Gesellschaft.b Luck T, Luppa M, Weber S, Matschinger H, Glaesmer H, König HH, Angermeyer MC, Riedel-Heller SG (2008). Time untilinstitutionalization in incident dementia cases - results of the Leipzig Longitudinal Study of the Aged (LEILA75+). Neuroepidemiology31:100-108.
1,45
2,15
3,02
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
2010 2030 2050
Anz
ahl D
emen
zkra
nker
in M
io.
Mediane Zeit von Beginn der Demenz bis Aufnahme in Pflegeheim: 33 Monateb
{+48%
+108%
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Anzahl proximaler Femurfrakturen 2010, 2030 und 2050
Quelle: Bleibler F, Konnopka A, Benzinger P, Rapp K, König HH (2013). The health burden and costs of incident fracturesattributable to osteoporosis from 2010 to 2050 in Germany – A demographic simulation model. Osteoporos Int 24:835-847.
Anzahl
129.251
55.125
92.462
0
20.000
40.000
60.000
80.000
100.000
120.000
140.000
2010 2030 2050
+134%
3,2% 4,8% 7,8%14,3%
20,8%
29,9%
42,7%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95+
Pflegeheimaufnahmewahrscheinlichkeit nach proximaler Femurfraktur (Frauen)
Alter
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II. Welche Art der Pflege bevorzugt die Bevölkerung und welche bekommt sie?
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Präferenzen für Langzeitpflege: Ergebnisse eines internationalen Literaturreviews (n=27 Studien)
Quelle: Lehnert T, Heuchert M, König HH (in Vorbereitung). Preferences for long-term care. A systematic review.
Grundsätzlich starke Präferenz für häusliche Pflege durch informelle Pflegekräfte
In Abhängigkeit von persönlichen und kontextuellen Umständen wird diese Präferenz jedoch abgeschwächt, zum Beispiel durch:
1) antizipiert hohen und langen Pflegebedarf 2) geringe Verfügbarkeit von informellen Pflegekräften 3) persönliche Erfahrungen mit Erbringung informeller Pflege4) hohe Verfügbarkeit von professionellen Pflegeleistungen5) spezifische kulturelle und soziale Normen (z.B. in Skandinavien)
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Anteil der Bevölkerung im Pflegeheim 2011
Quelle: Statistisches Bundesamt. Pflegestatistik 2011.
0,0 0,1 0,4 0,7 1,22,6
6,2
14,2
26,6
0
5
10
15
20
25
30
Unter 15 15 - 60 60 - 65 65 - 70 70 - 75 75 - 80 80 - 85 85 - 90 90 undmehr
Proz
ent
Altersgruppen
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Prädiktoren für die Pflegeheimeinweisung: Ergebnisse eines internationalen Literaturreviews (N=39 Studien)
Quelle: Luppa M, Luck T, Weyerer S, König HH, Brähler E, Riedel-Heller SG (2010). Prediction of institutionalization in theelderly. A systematic review. Age Ageing 39:31-38.
Starke Evidenz Moderate / schwacheEvidenz
Uneinheitliche Evidenz
• Hohes Alter• Schlechte subjektive Gesundheit• Funktionelle Einschränkungen• Kognitive Einschränkungen/
Demenz• Vorangegangene
Pflegeheimaufenthalte• Anzahl der Medikamente• Keine eigene Wohnung
• Wenig soziale Kontakte• Geringes Aktivitätslevel• Diabetes• Alleinstehend
• Männlich• Allein lebend• Geringe Bildung• Geringes
Einkommen• Bestimmte
Krankheiten
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III. Ist Pflege zuhause kostengünstiger als im Pflegheim?
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Relevanz der Perspektive der Kostenmessung
Pflegeversicherung Gesamtgesellschaft
Kosten = Ausgaben der Versicherung
Durchschnittliche Ausgaben pro Jahr:- Häusliche informelle Pflege: ~5.500 €- Pflegeheim: ~15.400 €
Häusliche informelle Pflege günstiger als Pflegeheimplatz
Kosten = jeglicher Ressourcen-verbrauch, in Geldeinheiten bewertet
Berücksichtigung von privaten Zuzahlungen und von informeller Pflege (= wertvolles Substitut formeller Pflege; Bewertung mittels Substitutionskosten oder Opportunitätskosten)
Verhindert unerwünschte Kostenverschiebungen zwischen Sektoren
Perspektive der Wahl in der gesundheitsökonomischen Evaluation (z.B. US Panel on Cost-Effectiveness)
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Durchschnittliche Kosten von Demenzpatienten aus gesell-schaftlicher Perspektive: Häusliche Pflege vs. Pflegeheim
2909
6601478
433 519 262
7685
15803
5669
1044 1410696 759
21513
112
1843
0
5000
10000
15000
20000
25000
StationäreVersorgung
Ambulante-ärztliche
Versorgung*
Medikamente Ambulante-nichtärztlicheVersorgung
Hilfsmittel /Zahnersatz
Pflegeheim*** AmbulantePflege***
InformellePflege***
Häusliche Pflege Pflegeheim
*p<0,05; ***p<0,001; Substitutionskostenansatz für informelle Pflege (18,69 €/h)
€/Jahr
Gesamtkosten:Zuhause lebend: € 29.930Im Pflegeheim lebend: € 33.482
Quelle: König HH et al. (2014). The costs of dementia from the societal perspective: Is care provided in the communityreally cheaper than nursing home care? J Am Med Dir Assoc 15:117-126.
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Kosten von Demenzpatienten: Häusliche Pflege vs. Pflegeheim nach Kontrolle von Confounderna
a Multiple OLS Regression mit Bootstrap-Standardfehlern (4.000 Wiederholungen), b Barthel index Score und IADL Score: Revers kodiert; *p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001; Substitutionskostenansatz für informelle Pflege (18,69 €/h)
Abhängige Variable:
Prädiktoren:
Medizinische Kosten
Formelle Pflegekosten
Informelle Pflegekosten
Gesamtkosten
Konstante 8.762*** 11.375*** 14.165*** 34.639***
Pflegeheim (Referenzkategorie: häusliche Pflege) 1.177 7.983** -20.585*** -11.344**
Barthel Index Scoreb
(zentriert)58 141* -75 280**
IADL Scoreb
(zentriert)308 708 2.648** 3.672***
Alter(zentriert)
-14 586 - 458 103
Männlich(Referenzkategorie: weiblich)
-2.310 2.435 484 276
Komorbidität(Gewichteter Score)
-77 -104 24 -147
R2 (adjustiert)N
0,06175
0,24175
0,17175
0,23175
Quelle: König HH et al. (2014). The costs of dementia from the societal perspective: Is care provided in the community really cheaperthan nursing home care? J Am Med Dir Assoc 15:117-126. 16
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IV. Gibt es kosteneffektive Interventionen zur Reduktion der Pflegebedürftigkeit?
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18
Beispiele
Spezifische Interventionen– Präventive Hausbesuche– Sturzprävention
Neue Versorgungsmodelle– Case Management– Integrierte Versorgung– Consumer Directed Care (CDC)
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Beispiel präventive Hausbesuche
Autor (Jahr), Land
Intervention Population Effektmaß Kosteneffektivität
Melis et al (2008), NL
• bis 6 Besuche in 3 Monaten • Multidisziplinäres Team• Identifizierung von
Versorgungsproblemen
• Alter: ≥70 Jahre
• Gebrech-lichkeit
Erfolgreiche Behandlung (Verbesserung ADL /psych.Wohlbefind.)
• 3.418€ je erfolgreicherBehandlung (95% KI: -21.458; 45.362€)
Brett-schneider et al (2014), D
• 3 Besuche in 2 Monaten• Multidisziplinäres Team • Identifizierung von Risikofak-
toren für ADL-Einschränkungen
• Alter ≥80• Pflege-
stufe ≤1
QALY • Nicht kosteneffektiv
Ziel: Frühzeitige Identifizierung und Lösung von Problemen, um möglichst lange ein Leben zuhause in Unabhängigkeit mit Lebensqualität zu ermöglichen
Ergebnisse von zwei Kosteneffektivitätsanalysen
Intensivere & auf Hochrisikogruppen gerichtete Interventionen eher kosteneffektiv?Melis RJ et al (2008). Cost-effectiveness of a multidisciplinary intervention model for community-dwelling frail older people. J Gerontol A Biol Sci MedSci 63:275-282.Brettschneider C, Luck T , Fleischer S, Roling G, Beutner K, Luppa M, Behrens J, Riedel-Heller SG, König HH (submitted). Cost-utility analysis of preventive home visits in older adults.
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Beispiel Sturzprävention
Ergebnisse eines internationalen Literaturreviews (N=9 Studien)
Einschlusskriterien: Personen über 60 Jahre, zu Hause lebend
Ergebnisse: 3 Interventionen waren kostensparend:1. Multifaktorielles Sturzpräventionsprogramm für Hochrisikopatienten 2. Ortago Bewegungsprogramm bei Personen über 80 Jahren 3. Programm zur Modifikation von Sturzfallen/-risiken im heimischen Umfeld
bei Personen mit einen Sturz im Vorjahr
20
Quelle: Davis JC et al (2010). Does a home-based strength and balance programme in people aged ≥80 yearsprovide the best value for money to prevent falls? A systemativ review of economic evaluations of fall prevention interventions. Br J Sports Med 44:80-89.
Programme für ältere Hochrisikopatienten tendieren zu hoher Kosteneffektivität
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Beispiel „Neue Versorgungsmodelle“ für zuhause lebende Ältere
Quelle: Low LF, Yap M, Brodaty H (2011). A systematic review of different models of home and community care services for older persons. BMC Health Serv Res;11:93.
Case Management (14 Studien) Integrierte Versorgung (11 Studien) Consumer Directed Care (6 Studien)
Definition • Case Manager beurteilt individuellen Bedarf undkoordiniert Versorgung
• Ziel: qualitativ hochwertige und kosteneffektive Versorgung
• Modelle der Finanzierung, Verwaltung oder Leistungs-erbringung
• Ziel: Verbesserung der Schnitt-stellen zwischen medizinischer und Pflegeversorgung
• Patient verfügt über Budget für den Einkauf von Leistungen
• Ziel: Kontrolle und Verantwortung für Kosten und Qualität bei Patienten
Evaluations-ergebnisse
• Verbessert Funktionsfähigkeit • Adäquatere
Medikamenteneinnahme• Geringere Inanspruchnahme
medizinischer Leistungen• Erhöhte Inanspruchnahme von
gemeindenahen Versorgungs-leistungen
• Kaum Auswirkung auf klinische Outcomes
• Uneinheitliche Auswirkungen auf Leistungsinanspruchnahme
• Moderate Studienqualität
• Kaum Auswirkung auf klinische Outcomes
• Höhere Zufriedenheit• Geringe Studienqualität
Ergebnisse eines internationalen Literaturreviews
„Case Management“ ist vielversprechend, ggf. in Kombination mit IV und CDC
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V. Fazit
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Fazit
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Aufgrund des demografischen Wandels wird sich bis 2050 die Anzahl der Pflegebedürftigen annähernd verdoppeln.
Die Bevölkerung hat eine starke Präferenz für informelle häusliche Pflege; hoher Pflegebedarf, geringere Verfügbarkeit informeller Pflege, hohe Verfügbarkeit professioneller Pflege und Erfahrung als Pflegender scheinen diese Präferenz zu schwächen.
Aus gesellschaftlicher Perspektive können die Kosten der informellen Pflege zuhause höher sein als im Pflegeheim.
Interventionen wie präventive Hausbesuche und Sturzpräventionsprogramme sind selten kostensparend; auf Hochrisikogruppen gerichtete Interventionen weisen aber teilweise akzeptable Kosteneffektivitätsrelationen auf.
Insbesondere mit Case-Management-Ansätzen wurden international gute Erfahrungen gemacht; Consumer Directed Care erhöht die Zufriedenheit.
Neue Versorgungsmodelle sind angesichts des wachsenden Pflegebedarfs dringend erforderlich.
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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!