33

Vårnummer 2012

Innhold: s.2: Leder (Jørgen Nordentoft), s.4: Referat Nordaf Vintermøte - del I (Therese B. Kvamme og Cathrine Lagtind) s.8: Referat IAAS verdenskongress København 2011 (Inger Bardal og Målfrid Brekke Lien), s.11: Dansk selskap for dagkirurgi, s.13: Kirurgi før og nå (Inge Glambek), s.20: Referat Nordaf Vintermøte - del II (Berit Karin Helland), s.23: Evaluering vintermøte

LEDER Av styreleder Jørgen Nordentoft, Martina Hansens Hospital

Årets Vintermøte

Takk til deltagere, utstillere og styret for det som vi opplevde som et vellykket vintermøte.

Presentasjonene der er til-gjengelige, finner du på vår nettside www.nordaf.no og i dette blad referater fra en god del av innleggene.

DRG-sagen

Som det vil være kjent for en del av våre dagkirurgiske kolleger, der sitter på penge-kassen rundt omkring er der skjet en vis opp-justering av en del dagkirurgiske takster i for-hold til inneliggende. Det er positivt. Det er derimot både negativt for helse-Norge og det dagkirurgiske momentum at det nu kan objektiviseres via offentlige tall, at det dag-kirurgiske volumen er fallende. Spesielt er det dokumentert innenfor det gynekologiske

område hvor dagkirurgi reverseres til inneliggende kirurgi. De lavere dagkirur-giske takster begynner nu for alvor at kunne merkes på de enkelte sykehus og avdelingers budsjett.

Der er forskjellige initiativer på gang fra det dagkirurgiske miljø for konstruktivt å bidra til en løsning på denne DRG-utfordring.

Som tidligere nevnt i på denne plass er det sett med våre dagkirurgisk, men også sam-funnsøkonomiske øyne nød-vendig å fremme løsninger, der inneholder forutsigelige og robuste incitamenter til framme av dagkirurgien.

På det nettopp overståtte danske dagkirurgiske årsmøte fikk vi presentert hvordan man kunne tenke seg å skru sammen et differensiert DRG-system til framme av dagkirurgien. Man opererer med såkalt ´gråsone-takster´ for inngrep der både kan gjennomføres inneliggende og dagkirurgisk. Man får således ikke bedre betalt for å operere disse pasienter som innelig-gende. I tillegg til dette er der DRG-satser for inneliggende kirurgi og ´rene´ dagkirurgiske satser for mindre inngrep.

DK–definisjon av Gråzone takster:

Dækker takster for patientforløb og –behandling, som principielt kan foregå såvel under indlæggelse som

ambulant.

For at give incitament til at oprette flest muligt ambulante behandlingstilbud, er en række DRG-Gråzonegrupper oprettet hvor takst-værdien er en beregnet mellemproportional af prisen for behandlingen under indlæggelse og i ambulant regi uanset om afdelingen vælger det ene eller det andet forløbstilbud.

Disse gråsone-takster kan kombineres med ´premier´ i form av ekstra takster via kvalitetsindikatorer i forhold til for eksempel kvantitet (% dagkir. prosedyrer innenfor det enkelte operative inngrep på sykehuset/regionen). Eller der kan tenkes kvalitative indikatorer relatert til % ikke planlagte innleggelser – strykningsprosenter eller lignende.

Der er mye også internasjonalt, der tyder på at nedsatte / lave DRG takster har større negativ impact på frekvens av dag-kirurgi prosenter enn omvendt.

Vi burde i Norge ha mål om at minimum 75 til 80 % av alle elektive operasjoner utføres dagkirurgisk innen 5-8 år. Det er fullt mulig.

Også innenfor akutt- subakutt dagkirurgi har vi muligheter for å løfte oppgaven. Johan Ræder hadde en glimrende gjennomgang av internasjonale

og nasjonale erfaringer med dette på siste vintermøte, likesom en gruppe fra AHUS fortalte om deres erfaringer.

NORDAF oppfordrer til aktiv medvirkning og støtte til det nasjonale kvalitets-prosjekt ´I Trygge Hender´.

Link til prosjektet: www.pasientsikkerhetskampanjen.no

Internasjonalt

DaySafe Projectet ble omtalt på dette sted i siste nummer. Del 2 løper av

stabelen i disse måneder og vi håper, at dere der blir invitert med til å bidrag med informasjon er positive.

DaySafe har sin egen nett-side hvor man kan få flere opplysninger om prosjektet og følge de innkomne resul-tater:

http://www.daysafe.eu/ - Eller via IAAS sin nettside:

www.iaas-med.com/joomla/index.php/iaas.../european-projects

Husk IAAS-verdenskongressen i dagkirurgi i Budapest i mai 2013.

VINTERMØTE I NORDAF 2013

Vi ser fram til å byte deg og dine kolleger velkommen på vårt neste vintermøte (nr. 17) på Clarion Airport Hotel, Gardermoen den 11. og 12. Januar 2013.

_______________________________________________________________________________

Halvside reklame, Polymem

Referat fra Nordafs vintermøte nr 16. Anestesi sykepleier, Therese Brockstedt Kvamme og Cathrine Langtind

Vi var 11 deltakere fra SiV og samtlige var enige om at dette møte var meget innholdsrikt. Det var tverrfaglig og inneholdt cases fra vår hverdag, som ga stoff til ettertanke. Kurset rettede seg også til de som ikke kun driver med dagkirurgi. Det er et forum som favner mange ulike fagområder som er aktuelt i vår hverdag. Dessuten er det godkjent av NSF som tellende 11 timer til klinisk spesialitet i sykepleie/spesialsykepleie.

Hovedtemaer var:

Fremtidig helse: Politikk, fag og ledelse: Fokus på nettverksbygging og tverrfaglighet.

IKT i helsevesenet. Erik Hansen. Dir. Nasjonal IKT. Hva er målet?

Til glede eller til gråt? Målet er å forenkle pasientbehandlingen, og hvordan komme dit? Vi må ha som mål en strengere kontroll med journalen og tilgange. Få systemene til å

henge godt nok sammen med god flyt og arbeidsstruktur. Ikt systemer som ikke bringer us., prøvesvar videre og konsekvenser for pasientene. Systemintegrasjon er komplisert og krever enklere systemer og mindre enheter for hvert funksjonsområde. Neste år gis tilgang på tvers av organisasjonene med EPJ og dokumentasjon av dags aktivitet. Pasientflyt og en samlet arkitektur for gode prosesser for utveksling av informasjon. Vi har en 10 års horisont for en nasjonal plattform for samhandling på lengre sikt.

Akutt Dagkirurgi. Nye muligheter? Prof. Johan Ræder. Trussel eller mulighet?

Hvilke inngrep er egnet og hvordan organisere pasientflyten? Det krever fleksibel kapasitet og kan være et godt tilbud til pasientene. Det må være avtaler, rutiner og kjøreregler før oppstart. Pas må være egnet og klarert for dagkirurgi. Det viser seg at flere sykehus har erfaringer med akutt dagkirurgi og

flere kurante typer inngrep kan egne seg.

”I Trygge Hender” – Nasjonalt Pasientsikkerhets-prosjekt. Dr Ellen Tveter Deilkås. Seniorrådgiver, Kunnskapssenteret.

Målet er å redusere pasientskader og bygge et tryggere helsevesen. Vi må ha melderutiner ang. pasientfeil. Oppnå endringer til forbedringer. Det er innført et måleverktøy – Global trigger tool – hvor man ved hjelp av modeller plotter inn data i tidserier og de analyseres med prosesskontroll. Skadene kategoriseres med inndeling. Hvilken pasientsikkerhetskultur har vi? Et ledelses ansvar med felles verdier og holdninger. Betydning for trygg behandling. ”Lederen må lede organisasjonskulturen ellers blir han/hun selv ledet av den”

Dagsaktuelt tema: Tromboseprofylakse i dagkirurgien. Ovl. Ola Dahl, Forskningsdirektør, Sykehuset Innlandet.

Det finnes få studier på dagkirurgi/ambulant kirurgi. Med stigende antall eldre pasienter er der mer mulighet. Med scope kirurgi og lengerevarende inngrep er sjansen større. Gassinsuff. I magen og type leiringer med venøs stase Viktigheten av å bruke elastiske strømper enten legg eller lårsrømpe viser å gi mindre risici for tromber.

Sammenligning ved type inngrep og forekomsten av DVT. Profylakse – ikke hvis pas har en blødningsanamnese. Det må være et individuelt skjønn i forhold til bruk av profyklakse. Her nevnes ASA score for tromboserisiko. For dagkirurgi hvor pasienten er hurtig inn og hurtig hjem må man lage en protokoll og følge anti-trombose behandlingen.

Den ”problematiske” pasient: Den eldre dagkirurgiske pasient. Logostikk/sykepleie/anestesi og kirurgi. Eli L. Øieren/Bjarte Askeland/Inge Glambek.

Den eldre dagkirurgiske pasient er hverdag og en karakteristikk av de utfordringer det gir å ha eldre dagkirurgisk pasienter i enheten. Med flere somatiske, demente lidelser. Fysikken er ofte heller ikke i takt med den flyt vi må ha i dagkirurgien for å komme igjennom dagens program. Mye medisiner som skal tolkes og den eldre pasients ”gode tid”. Har de pårørende, hvem henter, hvordan kommer de hjem. Det kan til tider være en tids- og resurskrevende pasient og mye kunne være gjort hvis nevnte ting var organisert på forhånd fra inntakskontoret. Når er en pasient ”gammel” og hvilke faktorer gjør oss gamle. Hensynet til anestesi type og postoperativ overvåking og når sendes hjem?

Omstillinger og endringer. På helsa løs? Karin Hjertaker. Cand mag. Bedriftsrådgiver/coach.

Et inspirerende og friskt foredrag etter en dag med flotte foredrag. Hvilke faktoer skal til for å takle omstillinger. Hva tenker vi og hva skal til for å få oss til føle positiviteten. Hva gjør oss utrygge? vi vet hva vi har og ikke alltid hva vi får. Hva betyr og gjør det for meg og min familie evt. Hva er vitsen. Omstillinger skjer hele tiden og

informasjonskulturen må skape trygghetskultur. Vi har alle (kanskje) behov for struktur – selvverd – behov for makt og kontroll. Humoren er viktig.

Kontrollsystemer:

De autoritære – eller å være en autoritet

De snille – den hjelpeløse

De tause – hvem lar deg kontrollere(jobb eller privat)

Snurpen – Tilhørighet – includert – bli likt.

Når ting nesten går galt. Hva kan vi lære? 4 cases.

1) Overlege Lars J. Rygh, Haukeland Universitets S: Peroperativ mors. Ikke erkjent svær coronarstenose. Pas med tidligere fremreveggs hj.infarct. Marevan beh.pluss pluss. Post op blir pas. Dårlig – fulminant hjertesvikt – tett hovedstamme – mors.

2) Anestesioverlege Bjørn Løvland, SiV: Aspirasjon i forbindelse med tonsillectomi. Kvinne 61 år har etter tonsillectomi post op. aspirert blod. ØNH lege fjerner koagel I tons losjen og lungelege fjerner koagel I hovedbronchien. Pas utvikler post-anoxiske- myokloner og får et lengere

oppphold på intensive avd. rullestol og sykehjem men ellers mentalt frisk. Følger: God dokumentasjon-dialog-TQM og kollegastøtte.

3) Anestesilege A.G. Tørisen, DKS AHUS. Den Diagnostiske spinal. Hjertestans x 3 hos den eldre pasient. Post op. Kvalme og syncope. Den dagkirurgiske pasient- gamle – endringer i fysiologisk tilstand – obs rutiner – høyt tempo. Obs journal, god preop vurdering. CRM – crew ressurce management. Hvem gjør hva?

4) Prof. Johan Ræder, OUS/Ullevål: TIVA sett og hepatitt-C-smitte. Hepatitt C i en kostbar hurtigtest på plasma fra 250 givere produsert i Østerike. Stammer fra en norsk blodgiver. Nærmere us. fra en TCI sed. som en tidligere pas også hadde fått, fra samme sett. Å hive alt er ikke økonomisk mulig. Refleksjon over settets beskaffenhet og diverse tests for bakterier. Hva skal skiftes og blodtrykksmåling på mottsatt arm? Når TCI stopper og infunderer kan det bli flipping i settet. Hepatitt C og B er svært smitsomme. HIV uten å forklejne er vanskeligere å bli smittet med. Pas utredning innen dagkirurgi pre op er viktig for god sikkerhet.

30 år i plastikk- og dagkirurgiens tjeneste. Dr. Jarl Bunæs, Bunæs-klinikken, Sandvika.

Dr Jarl Bunæs har hatt 30 år i plastikk-og dagkirurgiens tjeneste. Opererer neseplastikk, endoscopisk forehed lift, optimum mobility lift/thread lift. Diverse ansiktslifts og hudbehandlinger med skinjuvenation for bedre hud + minimal surgical intervention. Betydningne av A-vitaminsyrene. Blu peel og acne behandling. Han holder kurs og 28. august – er det på Fornebu

Frie foredrag (4 foredrag a 8 min)

1) Spesialsykepleier Jeanette Høgberg og Magnar Austrått, AHUS. Akutt dagkirurgi. Prosjekt og organisering og forløp fra legevakt - ventetid. Om behandling pre per og post op. Noen får innleggelser. Organisering av Rtg kontroll – resept – infoskriv og kontroll. 3. post op dag ringes til pas. Optimal smertebehandling.

2) Anestesioverlege Jørgen Nordentoft, Martina Hansens Hospital, Sandvika. Prosjekt færre strykninger på operasjonsprogrammet.

Strykninger er dyrt og årsaker er mange. Målet må være en stryk % på 5. Viktig å regulere pasientflyt som kan være vanskelig – samme doktor som har pre op og som opererer? Betydningen av anestesipoliklinikk og ringe pas før op er like viktig som å ringe etter op. Her fanger man opp hvilke medisiner e bruker, helsetilstand, faste og at de faktisk vet at de skal opereres.

3) Anestesioverlege Bjørn Løvland, SiV. Dexmedetomidine som premed til barn. Startet utprøvet i august 2011 i Dagkirurgisk seksjon 3H SiV. Barna er fra 10mdr til 11 år Ligner litt på Catapressan. Sedativ effekt ligner på fysiologisk døsighet. Sammenlignende grupper med Midazolam. Anestesi metode TIVA.

4) Kirurgisk overrlege Knut Kristiansen, AHUS. Thorakoskopisk sympatectomi. Må gjøres i tilknytning til Dagkirurgisk senter i forhold til mulige komplikasjoner. Det inslufferes gass CO2 i thoraxhulen og er et 12-20 min inngrep som kurerer patologisk rødming og svetting. Hode og hånd. Mb Raynaud.

Nye muligheter i dagkirurgien. Prof Johan Ræder, OUS/Ullevål.

Teknologiens utvikling og nye medisiner/ny op. teknologi. Samfunns-utvikling med eldrebølgen.

Vi får større mobilitet og spesialisering. Utfordring av dogmer, eldre? fete? Og krav til

Vi har organisasjonsutfor-ringer i form av at utenfra ønsker om å få operert i det dagkirurgiske system for å avlaste

hovedoperasjonsavd. Dagkirurgi og takster kontra innleggelser. Pasienthotellet genererer som innleggelse og gir bedre takster. Politikerne har redusert takster på dagkirurgi contra inneliggende.

________________________________________________________________________________

1) Stipendiat Lene Berge Holm, AHUS. Logositkk-simulerings-prosjekt.

Simuleringsmodell med mange målingsmuligheter av pasientens vei gjennom sykehus fra ankomst til sykehus.

En forenkling av en situasjon inn i et dataprogram – et problemløsningsverktøy, støtteverktøy for avdelinger i endring. Se på flaske halser, pasientflyt. Et verktøy for forbedringer og utnyttelse av ressurser.

2) Spes.spl. Sune Øhman og Ole Schlechter, Diakonhjemmet Sykehus, Oslo.

Smertelindring ved skulderoperasjoner ved

hjelp av plexuskateter som etterfylles langsomt med en ”tåteflaske” som har med seg hjem i kombinasjon med medisiner. Tåteflasken påfylles på sykehuset.

3) Overlege Therese H Bjark, avd. for plastikk-og rekonstruktiv kirurgi, OUS/Rikshospitalet. Hva en fascialisparese gjør?

Konsekvenser for ansiktet. Tørre øyne, irritasjoner og infeksjoner, sikling, ikke mulig for spise og drikke- å snakke. Kan ikke smile, psykiske konsekvenser. Ved operasjon kan man gi ansiktet reanimasjon. Ulike operasjonsteknikker, botox og fysioterapiøvelser.

Vi vil med dette få takk for stipendet vi fikk fra NORDAF og for 2 innholdsrike dager som gav inspirasjon og arbeidslyst!

Neste årsmøte i det danske dagkirurgiske selskap holdes på Hindsgavl slott 5. og 6. april 2013. Anbefales!

Nordafs stipend Søknadsfristen for høsten og neste vårs stipender er i år henholdsvis 15. juni og 20. desember i år. Det deles ut tre stipender på kr 5000.- hver gang, de kan brukes til faglige reiser, konferanser og lignende. Eneste betingelse er at det lages en rapport til ”Dagkirurgisk forum” i etterhånd.

En kort begrunnet søknad sendes styret i Nordaf ved lederen.

Verdenskongress i København 8.-11. mai 2011

Seksjonssjef Inger Bardal, DKS - Operasjonsseksjonen AHUS – HF Seksjonssykepleier Målfrid Brekke Lien, DKS – Ortopedisk seksjon, AHUS – HF.

Dette innlegget var det ikke plass til i høstens nummer, og vi tar det med nå, sent men godt! (Red.)

Vi var totalt 10 deltagere fra vår arbeidsplass, Dagkirur-gisk senter på Akershus Universitetssykehus (Ahus) som deltok på kongressen. To av oss var så heldige å få stipend fra NORDAF for å delta. Vi var fem som bestemte oss tidlig for å reise nedover sjøveien, og fikk en flott tur ut Oslo-fjorden i sommervær på frigjøringsdagen.

Inger og Magnar koser seg om bord

København viste seg også fra sin beste side da vi an-kom mandag morgen, og vi reiste rett til Bellasenteret hvor kongressen skulle holdes. Der bygges det nytt hotell, formet som en fly-ende, - et fascinerende byggverk.

.Det var mange parallelle forelesninger, men vi hadde forberedt oss og gikk direkte til den forelesningen som vi mente vi fikk mest utbytte av.

Tema for vår første sesjon: Kan pasienter med ulike risikofaktorer opereres dagkirurgisk? (Day Care Surgary=DCS)

Maria Janesco fra Ungarn snakket om personer som har stent,- at det da er viktig med regulering av doser-ingen blodfortynnende og hvis inngrepet er godt plan-lagt, er det ikke noe i veien for at de kan opereres dag-kirurgisk. Det er ikke sik-kert det er bedre å være på sykehuset natta over, de fleste av oss kommer seg raskere til hektene igjen når vi er hjemme i kjente om-givelser.

Interessant var det også å høre Naresh Row Tadepalli fortelle om forholdene i sitt hjemland India. Landet har 1.21 milliarder innbyggere, hvor 60% bor i byene og har 200 leger pr.100.000, mens det på landsbygda er 33 leger pr.100.000. 47 %

tar opp lån for å få behand-ling. Det er et stort behov for senger, så det satses på dagbehandling som jo er et rimeligere alternativ. 39 millioner lever under fattig-domsgrensen og blir priori- tert med medikamentell behandling fremfor kirur-gisk. Men myndighetene har blitt overbevist om at dagkirurgi er veien å gå og DCS er sterkt økende i India.

Det nye hotellet som er under bygging ved Bella-senteret

På kvelden ble deltagerne fra Norge samlet og det var hyggelig å hilse på kollegaer fra andre deler av landet. Den offisielle vel-komsten var på København rådhus hvor vi fikk servert pannekaker og noe lesk-ende, en hyggelig stund sammen i flotte omgivelser.

Gro, Magnar og Randi under mottagelsen i København rådhus

Tirsdag synes vi det var int-eressant å høre om ulike helsemodeller i velferds-stater.

Privat eller offentlig?

De 3 hovedmodellene som ble presentert er den Nordisk modellen, den tyske og den amerikanske.

Den Nordiske modellen ble presentert av Kjeld Møller Petersen.

Skandinavia har totalt 25 millioner innbyg-gere med sterke historiske bånd.

Alle innbyggere har lik rett på helsehjelp. Det er et sterkt politisk engasjement i helsetilbudet som blir gitt. Jo rikere et land er jo mer penger brukes på helse.

65 % av all elektiv kirurgi i Norge gjøres dagkirurgisk.

Jobben er å overbevise alle om at det meste er mulig å gjøre – DCS, med god forberedelse og planlegging. Dette er spesielt viktig å tenke på ved planlegging av nye sykehus.

Den amerikanske mod-ellen ved Beverly Pillip

Primært private tjenester, men det er vanligst med en kombinasjon av privat og offentlig.

Vanlig med private forsikringer som dekker behandlingen.

Den tyske modellen ved Jørgen Ryggeberg:

10 % har private forsik-ringer, bare de med inntekt > 400 EUR/mnd.

Alle uten inntekt slipper å betale for helsetjenester. De som trenger mest helsehjelp er de som ikke betaler skatt, slik vil det jo også bli i Nor-ge. Det betyr at det blir fær-re penger for å gjøre det sam-me. Tyskland har store ulikheter, men det er lite DCS i forhold til Norden og USA

Selv om det er vanskelig å endre på ting blir vi nødt for å gjøre ting billigere, og da er DCS et nødvendig alter-nativ.

Pasienter med spesielle problemstillinger .

Anna Lipp snakket om pasienter med Diabetes Mellitus.

For at disse kan opereres DCS er det viktigst med kortest mulig fastetid og god kontroll på blodsukkeret. De vanlige rutinene skal forstyrres i minst mulig grad, og pasienten skal derfor hjem så raskt det er medisinsk forsvarlig. Disse pasientene kjenner best sin egen kropp/sykdom og er med i denne vurderingen.

Det var mange interessante foredrag og vi deltok på mange.

Ellers er det nyttig å høre hvordan andre driver sin virksomhet og få bekreftet at det vi gjør hjemme i Norge er riktig.

Joar, Eugen Eide og Målfrid under festmiddagen

Vi takker for et motiverende og inspirerende seminar som vi fikk mulighet å delta på, ved hjelp av stipend fra NORDAF.

Helsides reklame Braun

Møte i det danske dagkirurgiske selskap, Hindsgavl slott 27-28. april 2012

Som så mange ganger før. Var styret også i år invitert til å delta i Dansk selskap for dagkirurgi(DSDK) sitt årlige møte på Hindsgavl slott ved Middelfart på Fyn. Vi valgte denne gang å takke ja for hele styret, og å kombinere oppholdet med et heldags styremøte for å redusere reiseutgiftene litt.

Hindsgavl slott er et prakt-fullt sted, bygget i 1871 der det på 1200- tallet var et felles dansk/norsk konge-sete. Fjøs og låve er om-bygget og innredet til et lekkert kongressenter og hotell, med noen rom samt restauranter, bar og store

oppholdsrom i selve slottsbygningen.

Danskene hadde i år for første gang bestemt seg for å holde et todagers møte slik vi jo også har gjort hele tiden i Nordaf. Ikke bare det – de hadde også bygget møtet etter den malen vi har brukt de siste årene og var takknemlige for å få gjøre det.

I høstnummeret skal vi gi en oversikt over møtets faglige del, men vil allerede nå varsle om neste års møte i Danmark. Det skal også være på Hindsgavl slott, den 5. og 6. april. Og hvis det er flere enn meg som er dano-

file, er dette en glimrende anledning til å kombinere en hyggelig Danmarkstur med en faglig oppdatering.

Inge Glambek

Ps: Nedenfor slottet vokser et vell av ramsløk – hvitløkens nordiske bror. En ekstra bonus!

Styremøte i uformelle omgivelser utenfor Hindsgavl slott

Eli, Berit Karin, Nina

Bjarte og Inge

Kirurgi før og nå Inge Glambek Seksjonsoverlege generell kirurgi, Haraldsplass diakonale sykehus Bergen

Dette er et litt omarbeidet kapitel i Norsk kirurgisk forenings jubileumsbok som utkommer 2012 (red.)

Det eldste kirurgiske inngrepet vi vet om, kjenner vi fra en hodeskalle fra flere tusen år f.Kr. med hull etter trepanasjon. Kantene på hul-let viser tilheling, altså har pasienten overlevd. Trepanasjon for å slippe ut demoner var et vanlig inn-grep opp gjennom tusen-årene antakelig, basert på en sykdomsforståelse der de-moner og magi var frem-tredende som sykdoms-årsak. Fra en 17- 20 000 år gammel helleristning fra Frankrike er legen fremstilt med en dyremaske, for å skremme vekk demonene. Så lenge det finnes spor etter mennesker, finner vi også spor etter kirurgi. Men det er først fra rundt 3000 f. Kr. Kirurgien er nedskrevet og dokumentert.

Oldtidens kirurger, årene 3-2000 f. Kr.

Den eldste kirurgiske lære-bok, Susruta samhita, stam-mer fra India rundt år 400. Den beskriver Indisk kirurgi mer enn 2000 år tilbake i tid, og er ganske omfat-tende. Der beskrives avan-sert plastikkirurgi bl.a. med rekonstruksjon av nese med rotasjonslapp

Rotasjonslapp til ny nese

Dette var nødvendig fordi avkutting av nesen var en straff for utroskap. Kirurgen Susruta beskriver også hvordan avdøde ble lagt i vann i flere måneder slik at organene kunne plukkes fra hverandre uten bruk av kniv. Det var nemlig for-budt ved lov å skjære i lik - de døde skulle møte sine forfedre ubeskåret.

Forbudet mot å skjære i døde mennesker var gjen-nomgående i alle kjente oldtidskulturer. Derfor var kunnskapen om anatomi og sykdomsforståelsen mangel-full helt frem til tidlig mid-delalder da det i Persia ble tillatt med disseksjon for

utdanning av kirurger. Men kirurger var det jo behov for. Krigsskader, brudd-skader, byller, koldbrann, hareskår osv. - mange tilstander krevde kirurgi for overlevelse.

Og oldtidskirurgene var forbløffende dyktige. I Palestina beskrives fra 2500 f.Kr. operasjoner for anal atresi, det første vellykkede keisersnitt er beskrevet fra Persia 2000 f. Kr. Omskjær-ing var vanlig i flere kul-turer

Omskjæring, Fra Ankhmahors grav utenfor Kairo (6. dynasti fra 2345 f. Kr)

I Kina gikk man et skritt lenger når kirurgene kastrerte gutter til evnukker for keiseren. Kirurgen knyttet et stramt bånd rundt basis av pung og penis, skar alt tvers av og satte en konisk treplugg i uretra før det ble lagt på kompress. De som overlevde ble evnuk-ker til keiserens livgarde.

Denne kulturen fortsatte helt frem til vår tid, keiser Wan li (1573 - 1620) hadde 20 000 evnukker, og den siste kinesiske evnukk døde i 1996 (!).

I Mesopotamia ble det første lovverk, Hammurabis kodeks, hugget inn i en stor steinsøyle som kan sees i Louvre i dag

Hammurabis kodeks

Her står de første legelover vi vet om, der det skilles mellom legeprester som hadde kontakt med gudene, og feltskjærer som var ut-øvende kirurger. Utøvelse av kirurgi var også detaljert lovfestet, bl.a. med priser på hva frie menn og slaver skulle betale for ulike typer kirurgi - for eksempel spjelking av benbrudd.

I Egypt var balsamererne sannsynligvis de dyktigste anatomene fordi balsam måtte tilføres den døde gjennom alle kroppens hul-organer. Egypt er forresten

det eldste eksempel på fritt sykehusvalg - alle frie men-nesker kunne oppsøke leger hvor de ville i hele landet - gratis - farao betalte legene og kirurgene. Asklepios (Æskulap) eller modellen for ham, er sannsynligvis egentlig en egyptisk arki-tekt, Imhotep, fra 3. dynasti som hellenerne "stjal" 2500 år f.Kr. som grunnlegger av sine Asklepios - templer der pasientene gjennomgikk terapi med droger og slan-ger og der drømmetyding var en del av sykdoms-forklaringen.

Hippokrates og posthippokratisk hellensk medisin

Fra oldtiden frem til middelalderen var kirurgene legenes, prestenes og her-skernes redskaper. Den før-ste som prøvde å bryte dette var Hippokrates(ca 460 - 377 f.Kr.)

Hippokrates

Fortsatt var sykdommer forklart ut fra ulike natur-vitenskapen forståelser - i

Hellas var ut fra ubalanse mellom de fire livsåndene ild, luft, vann og jord (ignis, aer, aqua, terra). Men Hippokrates forlot magien og predikerte hygiene og virksomme kurer. I hans 406 aforismer sier han bl.a. "Ekstreme sykdomstilfeller krever ekstreme kurer". Han konstruerte reponerings-benker (strekkbord) og en rekke kirurgiske instru-menter.

Fortsatt var autopsier forbudt, og den anatomiske kunnskapen svært vari-erende. Det beskrives at Herofilus (325 - 260 f. Kr) fikk adgang til det konge-lige fengsel for å dissekere på levende fanger. Han skal også ha foretatt ulovlige disseksjoner. Hva som stemmer er ikke sikkert, men Claudio Galenos (130 - 200 AD) skal ha uttalt at han misunte Herofilus (som forresten var den som fant prostata) som fikk denne muligheten. Selv måtte Galenos dissekere Gibraltar- aper som han mente lignet mennesker.

Galenos skrev 400 avhand-linger og postulerte den oppfatningen at alle endringer i kroppsfunk-jonene (sykdom) skyldes skade, og at all skade medfører endringer i kroppsfunksjonen ("Functio laesa"). Han mente at pneuma, "livsånden", var det fundamentale prinsipp og at pneuma fra lever,

hjerne og lunger blandes i blodet. Han skilte mellom vener og arterier og fant også at muskler og hud had-de separate nerver. Galenos var bedriftslege for de romerske gladiatorene og fikk sånn sett betydelig erfaring i sårbehandling. Her fulgte han de prinsipper som Aulus Cornelius Celsus

Aulus Cornelius Celsus (25 f.Kr-50AD)

hadde skrevet i sitt encyklo-pedium. Celsus beskrev de fire første klassiske tegn til betennelse (calor, dolor, tumor og rubor) og mente sår skulle tilheles åpent fra bunnen. Varicer skulle kau-teriseres eller ligeres der de var synlige. Det samme mente Galenos, og han tilføyde altså sitt "Functio laesa" som tegn på en litt dypere sykdomsforståelse. Men hans grunnleggende feiloppfatninger ble stående uimotsagt i nesten 1500 år!

Middelalderen og renessansen

Kirurgens rolle som utøver av et urent - og faktisk lovstridig - håndverk ble kanskje enda mer tydelig i middelalderen. Fortsatt var disseksjon forbudt, fortsatt hersket Galenos sykdoms-oppfattelse, fortsatt var anatomikunnskapen dårlig og variabel, og til alt overmål var utøvelsen av kirurgi forbudt ved et pavelig dekret fra 1163. Men kirurgi måtte man jo ha, kriger herjet, ben brakk, byller måtte tømmes. Dette var det da feltskjærer og bartskjærer som måtte gjø-re, for all del ikke legene. Og ethvert forsøk på natur-vitenskapelige forklaringer ble effektivt kneblet. Thomas Aquinas (1225 - 74) titulerte seg "Doctor universalis", han repre-senterte sannheten og startet inkvisisjonen og kjetter-prosessene som varte i flere hundre år. Ta Mikael Serventus (1505-53) f. eks. Han oppdaget lungesirkula-sjonen og postulerte korrekt kroppens to separate krets-løp. For denne påstanden ble han brent levende i 1553 av Calvin.

Leonardo da Vinci (1452 - 1519) var smartere. I lys-skjæret fra talglys snek han seg til 31 autopsier, og hans detaljerte anatomiske illu-strasjoner dannet en ny ana-tomisk forståelse. Men kop-lingen til sykdom var fort-

satt ikke lov. da Vincis oppdagelse av coronar skle-rose og hans påstand om at denne forårsaket hjerte-sykdom, ble annullert av Vatikanet. Og da Vinci var pragmatiker nok til å si at da var det vel ikke sånn som han trodde likevel. Så han fikk leve.

Men kunnskapen trengte seg på. Andreas Versalius (1514 - 64) fulgte da Vinci som anatom og illustratør. Han fant en "gibbet" - en inntørket avdød fiende-offiser i et bur hengende ved veien. I enkelte land hengte hæren opp fiende-soldater i trange bur ved veien til skrekk og advarsel. Der hang de og ble matet av tilfeldig forbipasserende og døde til slutt. En slik fant altså Versalius, og tok hjem for disseksjon

”Gibbet”

Universitetet i Padua ble opprettet i 1222 - et av

Helsides reklame Medinor

verdens eldste. Hit flyttet vitenskapsmenn i renes-sansen for å utvikle viten-skapen i god avstand fra Vatikanstaten og paven. De mest kjente er kanskje Galileo Galilea og polske Nicolai Copernicus. Der var det også muligheter for dyk-tige anatomer, som også ble dyktige kirurger. Et eksem-pel er Andrian van der Spieghel (1578 - 1625) som påviste brokket som bærer hans navn. Et annet eks-empel er William Harvey (1578 - 1667) som jo til slutt knekket koden for blodsirkulasjonen - uten å måtte bøte med livet.

Bartskjærer og feltskjærer

I hele middelalderen var kirurgien overlatt felt-skjærerne og deres sivile motstykker, bartskjærene. Legene nedlot seg ikke til fysiske inngrep, de skrev ut medisiner. Det fikk ikke bartskjærene, som til gjen-gjeld fikk bryte loven fra 1163 om forbud mot skjæ-ring i levende mennesker.

I Norge er det eldste kjente bartskjærlauget registrert i Bergen i 1447. Det var et tysk laug og det ble opphevet av Christoffer Valkendorff - lensherre på Bergenhus fra 1556 til 1560. Bergen bartskjærlaug ble opprettet i 1597, og vi kjenner til rundt 300 bart-skjærer i Bergen frem til laugets siste formann,

Christian Wilhelm Wisbech, døde i 1822.

Bartskjærene var ikke alltid Guds beste barn. De hadde ikke lov å gi innvortes medisin unntatt mot syfilis, men de hadde bevilling til brennevinsskjenking. Bergen hadde 6000 inn-byggere i år 1600 hvorav rundt 30 % var tyskere. Der var to bartskjærboder, og disse var registrert på mesteren. Når han døde, overtok enken retten, og hun ble således et attraktivt mål for ambisiøse svenner. Bartskjærsvennene måtte på sin side pliktmessig reise rundt i Europa i 3 år. De hadde med seg sitt svenne-brev som ga dem innpass hos bartskjærmestre rundt i Europa, som i sin tur måtte ta dem inn på opplæring, kost og losji. På denne måten ble kunnskap spredt rundt.

I 1604 fikk Bergen sin første stadsfysikus, Vilads Adamssøn (Adamius). Han var universitetsutdannet lege men det er likevel be-skrevet en fredelig sameksi-stens med bartskjærene. Fra 1672 måtte disse avlegge eksamen for stadsfysikus, og fra 1708 måtte alle norske barberkirurger utdannes i København og de måtte beherske dansk, tysk og latin. I 1721 prøvde Christian IV å gi kirurgene innpass på Københavns universitet, men dette ble avvist av legene der som

bare snakket latin - et språk de barbariske kirurgene fortsatt ikke behersket. Det ble i stedet opprettet en kirurgskole i København i 1736 (Teatrum annatomi-cum), og fra 1757 ble både leger og kirurger undervist på Fredriks Hospital.

Det kongelige chirurgiske Academi ble så opprettet av Christian VII i 1785. Blant studentene der, var bl.a. Ole B. Bull utdannet candidat i 1787 og Wilhelm J Schwindt i 1791. Disse to var venner og dro til Bergen sammen, der Schwindt ble den første Regimentchirurg mens Bull ble apoteker på Svaneapoteket - og farfar til den mer berømte med samme navn.

Historikere mener at den franske revolusjon i 1789 også revolusjonerte den akademiske utdannelsen av kirurger. I hvert fall er det fra 1811 felles utdannelse for leger og kirurger i Norge på det nyopprettete Konge-lige Fredrikske Universitet i Oslo.

Kirurgi i Norge på 1800- tallet

Frem til midten av 1800- tallet var dødeligheten stor og smertene enorme ved kirurgi. Derfor opererte man stort sett på vitale indika-sjoner, og operasjonene måtte gå fort. Den skotske kirurgen Robert Liston (1794 - 1847) har visstnok verdensrekord i leggampu-tasjon - 28 sekunder. Han har også uoffisiell verdens-rekord i dødelighet: 300 % - pasienten døde, assistenten døde og en av tilskuerne døde.

Armamentariet til amputasjoner, Robert Liston (1794-1847)

I sykehus ble operasjonene nemlig utført i amfiteater (derav det engelske "operation theatre").

Bare 30 operasjoner ble gjort på Rikshospitalet i 1826, og bare 471 av 1530 inngrep registrert i Norge i 1881 ble gjort på sykehus. Opera-sjoner ble stort sett gjort i felten eller i hjem-mene til de som hadde råd, og bare for tilstander som var livstruende. For fortsatt var de to hovedfiendene ikke overvunnet: Smertene og infeksjonene.

Smertebehandling kjenner vi tilbake til indiske og kinesiske lærebøker i medisin fra rundt 2500 f.Kr. Og det ble selvsagt brukt droger til smertedemping under operasjoner. Men anestesi - smertefrihet - ble først oppnådd med lystgass i 1844, og med eter i 1846. Anestesihistorien er interes-sant, men dessverre ikke plass til her. Det interes-sante er at med kontrollert anestesi kunne kirurgene gjøre mange flere og mye mer kompliserte inngrep. Indikasjonene forandret seg radikalt.

William Morton gir den første eternarkose 1846 for kirurg John (Maleri av WarrenRobert Hinckley 1853-1941)

Krigen mot infeksjonene ble også vunnet i løpet av siste del av 1800- tallet. Klinisk kjenner vi historien rundt Ignaz Semmelweiss (1818 - 1865)

Ignaz Semmelweiss (1818-65)

som først hevdet viktigheten av håndhygiene før operasjoner og forløs-ninger. Han ble ikke trodd først, og var allerede død da den skotske kirurgen Joseph Lister (1827 - 1912) i 1867 publiserte en reduksjon i dødeligheten ved amputa-sjoner fra 50 til 15 % ved bruk av karbolspray på

operasjonsfeltet før opera-sjonen.

Listers karbolspray

Men fortsatt var ikke bakte-riene identifisert. Dette skjedde først fra 1880 - på 18 år ble 18 bakterier identifisert en av dem (leprabasillen) av en ber-genser, Gerhard Armauer Hansen.

Det kirurgiske motet og den omnipotente kirurgen

Nå når infeksjonene og smertene var overvunnet, gikk kirurgene i gang med større og større ting. I Norge ble den første blindtarmoperasjonen gjort i 1889, mens brystkassen første gang ble åpnet i 1896 for å sy et knivstikk i hjertet. Pasienten døde, men fra nå av er det ikke grenser for hva kirurgene gir seg i kast med. Og det må være spesielle mennesker som opererer gang etter gang - pasienten dør, men de går i gang på nytt. Og til slutt overlever pasienten og et nytt inngrep er etablert. Disse pionerkirurgene ope-rerte over alt på kroppen. Berømte kirurger som Tren-delenburg og Perthes har

navnet sitt knyttet til orto-pediske så vel som karkirur-giske tilstander, og mange kirurger - også i Norge - hadde svært varierende virksomhet. Julius Nico-laysen (1831 - 1909) var professor på Rikshospitalet, og han naglet for første gang i Norge et hoftebrudd i 1893. Dette illustrerer det nevnte motet - det var nem-lig ennå tre år til Wilhelm Conrad Røntgen (1845 - 1923) lanserte gjennom-lysningen.

Det første røntgenbilde 1896

Med røntgenapparatene kom en ny revolusjon - diagnostikken. Et par hundre år før hadde Antonie van Leeuwenhoek (1632-1723) lansert det første mikroskopet, og nå tar vår naturvitenskap et skritt bort fra filosofene - vi tror bare på det vi ser. Tilbake i det 20. århundre ser vi definitivt mer og mer. Og med sikrere

diagnostikk kommer sikrere kirurgi - enda mer kan gjøres. Faktisk så mye at samme kirurg ikke lenger kan gjøre alt selv. Kirurgien deles opp. Pasientene vil opereres av superspesia-lister, og der en kirurg kun-ne dekke hele spekteret av operasjoner, må det nå minst 6 kirurger til for å gjøre det samme.

Vi kirurger diagnostiserer ikke alltid selv lenger. Radiologer, kardiologer, gastroenterologer og andre forteller oss hva pasienten feiler og hva vi må gjøre. Er vi kommet så langt på denne veien at vi igjen er blitt håndverkere som ope-rerer på bestilling? Vi ser i hvert fall tendensene: Etter diagnostikk gjort av andre, ønsker kirurgene i dag å gjøre spektakulære ting med fantastiske instrumenter gjennom minimale inngrep. Ingen vil gjøre den vanlige kirurgien lenger. Den gene-relle kirurgien forsvinner.

Hva skal vi gjøre med dette? Skal vi gjeninnføre laugene med barberkirurger som kan håndtere det vanlige – små brokk, varicer, sår, brudd osv. på små lokale sykehus? Jeg synes selvsagt ikke det, men på den andre siden er det grenser for hvor mange kirurger vi kan klare å gi en 15 års utdannelse etter videregående i vårt system.

”To err is human”, når ting går (nesten) galt – hva kan vi lære? Referat fra Nordaf vintermøte, den tradisjonelle delen om når ting går galt Ved Berit Karin Helland 1: Preoperativ vurdering. Kan man alltid stole på kardio-logen? Peroperativ mors. Ikke erkjent svær coronarstenose. Overlege, dr.med. Lars J. Rygh, Kirurgisk service klinikk, OT anestesi, Helse-Bergen HF, Haukeland universitetssjukehus.

Mann, 65 år. Skulderskade 1 år tidligere under slalomkjøring. Skulder-smertene reduserer livs-kvalitet betraktelig-ønsker STERKT operasjon. Tid-ligere hjerteinfarkt med postinfarkt svikt. Henvist til preoperativ vurdering hos egen kardiolog som kon-kluderte: ” Han har vært fulgt i 8 år og Ekkocor har vært stabilt hele denne tiden med lett dilatert v. ventrik-kel og hypokinesi i nedre-vegg som reduserer EF til ca. 40-45%. EKG har vært uendret og gir mistanke om strict posteriort infarkt og venstre ventrikkel hypertrofi. Det har vært VES i varierende grad. Han vil ikke gjøre AEKG pga tidligere blodtrykksfall i forbindelse med det. Han

har imidlertid ikke angitt angina pectoris ubehag ved gange og daglig gjøremål. Så langt det er mulig å si synes pas å ha en stabil hjertesykdom.”

Aksepteres av anestesilege og det planlegges narkose + nerveblokade. Operert som dagkirurgisk pasient. Bedø-ves kl 08, noe ustabilt blod-trykk etter innledning, tren-ger kontinuerlig vasopressor for å holde MAP over 60 mm Hg. Vellykket opera-sjon, pasienten våkner greit og avleveres recovery kl 10:55. Så skjer det noe. Ca kl 12:45 får pasienten smer-ter i venstre skulder, føler seg dårlig. Ustabil, ved-varende hypotensiv, løp med VT. Kardiogent sjokk. Luftambulanse tilkalles kl. 13:24. Flyes til Haukeland universitetssjukehus. Kl.15:15: Angiografi viser totalt okkludert venstre hovedstamme. Kl 16:30: fullminant hjertesvikt pga akutt fremreveggsinfarkt. MORS.

Var det riktig å akseptere denne pasient for dagkirurgi ved KiH? Retrospektoskopi: Hva sa egentlig den pre-operative kardiologiske

vurderingen. ”Han vil ikke gjøre AEKG pga tidligere blodtrykksfall i forbindelse med det...” Skulle noe vært gjort annerledes? Over-prøvd kardiologen og krevd coronarangiografi/perfusjons MR eller?

2. Aspirasjon i forbindelse med tonsillectomi. Seksjonsoverlege Bjørn Løvland, Avdeling for anestesiologi SIV- Tønsberg

Kvinne 61 år, 163 cm, 79 kg, ASA 2. herpes zozterTidligere: Operert lumbalt prolaps, hysterectomert, op neseseptum, brystreduksjon , vektreduksjon, venstre-sidig facialisparese / smerter etter herpes zoster siste halvår.

Nå: Alvorlig søvnapnoe, 30 pustestopp pr time,, er misfornøyd med CPAP. ØNH-lege: Trange forhold i halsen – tilbys UPPP ”Pro-fessor drøvels operasjon”.24/11: Opereres vellykket i TIVA m/ tube, op.tid 34 min. Ukomplisert forløp – sendt hjem.

Natt til 5. postoperativ dag: hoste, spytter ut slim / blod. Kommer inn på ØNH-avd på morgensiden (29/11). Us i stol på poliklinikken av vakthavende ØNH-lege. Engstelig, koopererer dår-lig, får ikke oversikt. Umu-lig å få gjort mer uten nar-kose.

Til op.stue (ø.hj). Elevert hodeende, god preoxy-genering. Narkose innledes kl 7.58, RSI med TIVA / Suxa. Laryngoscopi: Svelget fylt med blod / koagler. Suger umiddelbart, men suget går tett. Dårlig innsyn til larynx. Setter ned preformert tube 7.0. Tungt å ventilere, ingen CO2-kurve, SaO2 faller. Tuben fjernes, og man setter ned LMA (engangs grønn), men met-ning fortsatt i kjelleren. Det lykkes å ventilere med LMA. Men SaO2 = ca 25 %. Gir mer Suxa, og fjerner LMA. Nytt intub-forsøk: Ser brukbart, og trygg på plassering. Tungt å venti-lere, lav SaO2 (ca 25 % fra kl 8.01 til kl. 8.11). Liten heving av ve thoraxhalvdel, men SaO2 80 – 85 %.BT fall: Efedrin - fenylefrin – etter hvert NA infusjon.

Kl. 8.21: ØNH-lege fjerner stort koagel ve tonsillelosje, diatermi på småblødninger nedre 1/3 av tonsilleseng. God hemostase etableres. Kl 8.50: Lungelege - Flexibelt barnescop gjen-nom tuben, fjerner stort koagel ve hovedbronchus,

og multiple mindre koagler. Får nå insufflert også ve lunge, og SaO2 normali-seres. Overflyttes Intensiv avdelingen i narkose kl 10.02.

På intensiv våknet hun ikke opp og utviklet mykoklone kramper i alle fire ekstremi-teter. Summarisk: CT caput: Uspesifikke funn. Noe redusert differensiering mellom grå og hvit sub-stans. Generalisert ødem? Orfiril / Diazepam - Keppra. Hemodynamisk stabil, oksygenerer bra. Terapeutisk hypothermi vurdert men ikke gitt. Ikke kontaktbar. Uttalte myo-klonier etter ca 10 minutter med grav hypoxi pga aspirasjon av blod i for-bindelse med anestesi for reblødning etter UPPP. PAM (post-anoxiske myoklonier). Propofol-infusjon (avhengig, ellers kramper). Cefotaxim. Avtagende respirator-innsats, FiO2 = 0.35. Ulike anti-konvulsiva (Keppra + Rivotril best). Etter 4 – 5 døgn: Gradvis økende bevissthet. Reagerer på tiltale, åpner øynene, smiler. Tracheostomert (CPAP, athelect, suges). Etter en uke: Propofol sep. Fortsatt myoklonier. Våken. EEG i klar bedring med mindre epileptogen aktivitet. 9. postoperative døgn: De-kanylert og overført neuro-logisk avd. Lå en måneds tid på neurologisk avd. Mentalt helt adekvat. ADL-

trening. Avtagende myoklo-nier i underekstremitetene.

Følges poliklinisk. Et halvt år senere kommer hun til konsultasjon med sin sønn. Hun sitter nå i rullestol, klar og våken, orientert, blid og positiv. Hun skal nå flytte inn i en tilpasset leilighet. Har noe restmyoklonier i underekstremitetene. Synes hun spiller bridge litt dår-ligere enn tidligere. Viktig å huske at vi gjør så godt vi kan. God doku-mentasjon er særlig viktig. Avviksmelding sendt til PSU. Det ble videresendt til Helsetilsynet (ved alvorlige hendelser). Vi er pliktet å varsle Helsetilsynet samme dag (tlf) ved særlig alvor-lige hendelser og dødsfall. God dialog med pasient og pårørende. Kollegastøtte var både godt og viktig. Avviksmelding i tillegg til å stille faktiske spørsmål, hva kunne vi gjort annerledes. Kanskje 2 erfarne anestesi-leger tilstede (risiko pasient) og 2 sug. Melde innstansen, snakke med pårørende. Alle som var til stede bør skrive et notat. 3: Den diagnostiske spinal. Hjertestans x 3 hos eldre pasient. Anestesilege Tore A.G. Tørisen, Akershus universitetssykehus

Kvinne 83 år, osteporose, alendronat. Operert for FCF 2008. Hjerte/lunge frisk.

Ingen diabetes.TIA. Albyl-E. Økende smerteplager fra skruer etter FCF operasjon 2008. Fikk da spinalbedøv-else, angivelig ukomplisert. Søkt til Dagkirurgisk senter for fjerning av osteosyntese-materiale. Pasienten ønsker ikke narkose, har hatt det tidligere og angir å ha ”sovet veldig lenge etterpå”. Avtaler spinalbedøvelse. Aktuelt: Spinalbedøvelse. Ukomplisert Marcain spinal tung 5 mg/ml, 1,6 ml (8 mg). Ukomplisert prose-dyre. Testet til nivå Th 10 etter 7 min. Peroperativt: Bevisstløs ca.1 minutt. Scoopet viser 2 skoopbredder med p- takker og deretter enkelte brede komplekser, og en periode en blandingsrytme. Går tilbake til sinusrytme og pasienten våkner til. Kvalm. Under forsøk på å kaste opp får pasienten bradykardi og blokkeringer. Stabiliserer seg. Operasjon gjennom-føres. Postoperativt: Telefon ”Hjertestans på Post-operativ”. ”Stansteam” er tilkalt. 15 sekunder med blokkering. Bevissthetstap. Egen respirasjon. Spinal-bedøvelse begynner å slippe. Stabil etter dette. EKG: normalt. Troponiner: normale. Innlagt for cardio-logisk utredning. Mange-årige episoder med kvalme og synkope. Vurdering: Vasovagal reaksjon med kardioinhibitorisk

komponent som medfører alvorlige synkoper. Indi-kasjon for 2 kammer pace-maker. Diagnose sick-sinus syndrom. Pacemaker ktr: pacer ca 30 % av tiden. ”Lessons learned”: Spinalbedøvelse kan brukes til så mangt. Pasienter kan bli dårlig på dagkirurgen. AHLR vedlikeholdes, gode rutiner. Den dagkirurgiske populasjonen er i endring. Gamle endrer sin fysiologi raskt. Refleksjoner: Spør vi pasienter på riktig måte? Er tempoet blitt for høyt? Ortopedens journal vs anestesilegens journal. Må være veldig nøye med å lese hele journalen. Operatør og anestesilegen bør gjerne diskutere hva som skal bringes videre. CRM (crew resource management) en metodikk fra luftfarten for å sikre sikkerhet. Mange paralleller til vårt arbeide i sykehus.

4. Hepatitt og TCI – en trist fortelling fra virkeligheten. TIVA-sett og hepatitt-C-smitte. Professor Johan. Ræder, Oslo universitetssykehus, Ullevål. På et laboratorie i Østerrike oppdager man hepatitt C smitte i en (kostbar)

hurtigrest på plasma fra 250 givere. Man finner den éne posen med smitte fra norsk blodgiver, 2 mnd tidligere. Denne giveren hadde gitt blod for 3-4 uker siden, men var da hepatitt C – antistoff negativ (= klarert). Dette blodet var gitt videre til to svært syke pasienter og fikk hepatitt C overført og begge døde i forløpet. Den norske kvinnen hadde ingen symp-tomer på hepatitt C og had-de gitt blod en rekke ganger tidligere. Hvordan var hun smittet? Familie, risiko-adferd, orienteringsløper, tannlege, blod/helsevesen eksponering? Hun hadde vært hos kirurg to måneder tidligere og fått Botox injeksjon. Botox injeksjon hos legen var ferdigblandet i hetteglass som trekkes opp i engangsutstyr og settes subcutant. Ingen flergangs-instrumenter. Intet gjenbruk av hetteglass. Kirurg og sykepleier hepatitt C-neg.

Men……….Hun fikk propfol TCI sedasjon iv. Forrige pasient på samme stue hadde fått propofol fra samme sprøytepumpe, man hadde skiftet ut deler av iv settet. Denne pasienten fikk utført en neseplastikk i lokal anestesi og TCI sedasjon, som var litt blodig. Denne kvinnen var hepatitt C posi-tiv (inkubasjonsfasen = mye virus). Hun visste ikke om smitte, hadde ingen risiko-adferd. Hun ble smittet fra

ektefelle, positiv m/samme virus.Begge pasienter hadde fått propofol TCI sedasjon iv. Forrige pasient hadde fått propofol fra samme sprøytepumpe, man hadde skiftet ut ”deler av iv settet”. Begge pasientene hadde venflon med enveis-ventil, denne ble skiftet, men resten av settet ble flyttet over til neste pasient.

Hva gjør vi med dette? Fra litteraturen finner vi lite om dette .Det optimale ville være å kaste alt mellom hver pasient, men ved å kaste alt ville medikament-kostnaden kunne stige med 50-60%. Vi er pålagt å drive effektivt innenfor en akseptabel risiko. Siste ord er ikke sagt i saken. Det skal utarbeides en prosedyre i OUS.

Anbefaling: Skifte ut minst 2 enveisventiler med minst 10 cm slange mellom.

Skifte ut infusjonspose og sett.

Hindre retrograd flow (enveisventil mot pose).

________________________________________________________________________________

Evaluering VINTERMØTE 2012 For at vi sammen skal kunne utvikle vårt Vintermøte er vi avhengig av tilbakemelding fra deltakerne om utbytte og inntrykk av møtets innhold og relevans. Resultatene fra evalueringen ser du i tabellen under.

HELHETSINNTRYKK

Skala fra 1 (dårligst) – 5 (meget bra)

Ditt helhetsinntrykk av møtet

4,7

Festmiddag m/underholdning

4,6

Hotell og forpleining

4,2

Evalueringsskjemaet ble også benyttet til utdyping av forbedringspunkter samt emneforslag til neste Vintermøte. Veldig bra! Takk til hver og en som bidro med sine vurderinger og kommentarer!

Nordafs styre: Styreleder: Jørgen Nordentoft, Avdelingsoverlege Martina Hansens Hospital, Sandvika Mail: jorgen.nordentoft@mhh.no eller nordentoft@online.no tlf: 67521827, mobil: 90147283

Kasserer: Eli Lundemo Øieren, Spesialspl., Dagkirurgisk avd., Sykehuset Innlandet, HF Elverum Mail: elilundemo@gmail.com

Pål Husby. Overlege ortopedi, Akershus universitetssykehus

Inge Glambek (Redaktør) Seksjonsoverlege Kir.avd. Haraldsplass Diakonale sykehus, Bergen Mail: inge.glambek@haraldsplass.no tlf. 55978500, mobil: 91317476

Nina Myhre Spesialsykepleier, Sykehuset Vestfold, Tønsberg

Bjarte Askeland Seksjonsoverlege anestesi, Haukeland sykehus

Dorte Solnor Gulbrandsen, Seksjonsleder Dagkirurgisk Enhet /ØPO, Rikshospitalet HF Mail: dorte.solnor.gulbrandsen@rikshospitalet.no, tlf: 23072056

Berit Karin Helland, Avdelingssjef Dagkirurgisk senter, Akershus universitetssykehus. Tlf kontor: 67984135, mobil 97531704 Mail: berit.karin.helland@ahus.no, brhl@ahus.no Tlf 97531704

Nordafs styre ønsker alle en fantastisk sommer. Besøk også vår nettside www.nordaf.no

Og kom gjerne med innspill og bidrag til "Dagkirurgisk forum", slike honoreres med kr 1000.-