Fortbildung Sedation für Pflege Fachpersonal · Fortbildung Sedation für Pflege-Fachpersonal...
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Fortbildung Sedation für Pflege-Fachpersonal
Prä-endoskopisches Management Dr. med. Henrik Csaba Horvath
Bern, 21. August 2013
Wozu denn die Sedation?
2
Reduktion von Angst des Patienten
Erhöhung des Patientenkomforts
Erhöhung der Akzeptanz der Untersuchung
Zufriedenheit der Patienten
ermöglicht die technische Durchführbarkeit
verbessert die Vollständigkeit der Untersuchung
verringert die Zahl vom Komplikationen
steigert somit auch die Untersucherzufriedenheit
Jeder sedierte Patient…
…wird durch Sedierung und Analgesie
zum Risikopatienten und bedarf
während und nach der Endoskopie
besonderer Überwachung
Gefahr erkannt - Gefahr gebannt
Vor Sedation
Risikoeinschätzung
Aufklärung und Einwilligung
Während der Sedation
Strukturelle Voraussetzungen
Intraendoskopisches Management
Nach Sedation
Patientenüberwachung während der Erholung
Notwendigkeit von Anwesenheit eines Anästhesisten (Sedation vs. Narkose)
Patientenübernahme
Vorbereitung des Patienten
Vorbereitung der Medikamente
Komplikationsmanagement
Patientenübernahme nach Untersuchung
Entlassungskriterien
Instruktionen und Verhaltensweise
Personelle Voraussetzungen
Hygienerichtlinien
Vermeidung von Risiken durch adäquates Management
Stadien der Sedierung
Sedation minimal moderat tief Narkose
Reaktion auf Ansprache
Pt. Reagiert adäquat auf verbale Kommandos, kognitive Funktionen beeinträchtigt
Bewusstseinseintrübung, gezielte Reaktion auf lautere Kommandos ggf. mit taktiler Stimulation
Bewusstseinseintrübung, schwer erweckbar, reagiert zielgerecht auf wiederholte taktile Stimulation und Schmerzreize
Pat. nicht erweckbar, keine Reaktion auf Schmerzreize
Spontanatmung unbeeinflusst Adäquate spontane Atmung Keine Eingriffe erforderlich zur Aufrechterhaltung
Respiratorische Funktion gering eingeschränkt, Eingriff zur Aufrechterhaltung kann erforderlich sein
Inadäquat, ITN oder Larynxmaske erforderlich
Herz-Kreislauf unbeeinflusst beibehalten beibehalten Kann beeinträchtigt sein
American Society of Anasthesiologists Task Force. Anasthesiology 2002 96:1004-1017
Minimale Sedation= Anxiolyse
Allgemeine Anästhesie= Narkose
«Conscious Sedation»= moderate Sedation
«Deep sedation»= Analgesie
Niedrigrisiko-Eingriff Hochrisiko-Eingriff
Niedrigrisiko- Charakteristika
Minimal/moderate Sedation
Moderate Sedation
Hochrisiko- Charakteristika
Moderate Sedation Tiefe Sedation/ Narkose
Patient
Eingriff
Wie wird die Art und der Intensität der Sedierung ausgewählt?
Art des endoskopischen Eingriffs
Niedrigrisiko-Eingriffe: 1. Gastroskopie ±Biopsie 2. Koloskopie ±Biopsie 3. ERCP (diagnostisch, Stentanlage) 4. EUS ohne FNP 5. Enteroskopie ohne Intervention
Hochrisiko-Eingriffe:
1. Gastroskopie mit Polypektomie 2. Koloskopie mit Polypektomie 3. Behandlung von Varizen 4. Ballondilatation oder Bougierung 5. PEG- Anlage 6. ERCP mit biliärer Sphinkterotomie 7. EUS mit FNP 8. Enteroskopie mit Intervention 9. Laserablation und –koagulation 10. EMR, ESD 11. Ligatur von Hämorrhoiden
Patientencharakteristika
Niedrigrisiko-Patienten: ASA Grad I und II
Hochrisiko-Patienten: 1. ASA Grad III-IV: 2. Atemwegsbehinderung* 3. Aspirationsgefahr (z.B. obere GI-Blutung)
*kraniofaziale Missbildungen Tumoren des Zungengrunds, Larynx oder Hypopharynx massiv eingeschränkte Beweglichkeit der HWS massiv eingeschränkte Mundöffnung <3cm eingeschränkter Kehlkopf-Kinnspitzen Abstand von <6 cm
Patientencharakteristika – Was versteht man unter ASA?
ASA-Klassifikation
American Society of Anasthesiologists Task Force. Anasthesiology 200296:1004-1017 Cohen et al: Gastroenterology 2007133:675-701
Ausführliche Anamnese über - Erkrankungen des kardiovaskulären und respiratorischen Systems (Stridor, Schnarchen, Schlaf-Apnoe-Syndrom) - Klinische Befunde (laborchemische Untersuchungen, bildgebende Verfahren) - Vorausgegangene Komplikationen bei Anwendung von Sedativa/Analgetika, regionaler oder Allgemein-Anästhesie - Medikamentenallergien, aktuelle Medikation (mögliche Medikamenteninteraktionen) - Zeitpunkt und Art der letzten Nahrungsaufnahme - Tabak-, Alkohol- und Drogenkonsum
Aktueller klinischer Status
Grad I kein Risiko
Grad II leichte Erkrankung ohne Leistungsbeschränkung
Grad III schwere Erkrankung mit Leistungsbeschränkung
Grad IV lebensbedrohliche Erkrankung
Grad V Moribund, Tod ist innert 24 Stunden zu erwarten
Was versteht man unter ASA Grad III/IV ? - Dekompensierte Herzinsuffizienz - Koronare Herzerkrankung - Herzklappenerkrankung/-ersatz - Leber- und Niereninsuffizienz - Lungenerkrankungen - Gerinnungsstörungen
Patientencharakteristika
Anästhesie ist notwendig
- ASA III/IV
- Aspirationsgefahr (z.B. bei oberen GI-Blutungen)
- Schwieriger endoskopischer Eingriff (Beurteilung des Arztes)
- Pathologisch-anatomische Besonderheiten des Pt (kraniofaziale Missbildungen) Gesichtsschädel
Mundraum (Öffnung des Mundes < 3 cm, Tonsillenhypertrophie) Hals (das Gesicht einbeziehende Adipositas, kurzer Hals, Traumen des Halswirbelsäule, Tumore) Kiefer (Mikrognathie, Retrognathie)
- Patient mit Alkohol-, Medikamenten- oder sonstigem Drogenabusus
- Schwangerschaft?
Hochrisiko- Patient?
Anamnese Klinische Befunde (Labor, Bildgebung) Medikation Aktueller klinischer Status
1. ASA Grad III-IV: Dekompensierte Herzinsuffizienz NYHA III-IV Koronare Herzerkrankung Herzklappenerkrankung/-ersatz Leber- o. Niereninsuffizienz Pulmonale Erkrankungen (z.B. Emphysem, OSAS) Gerinnungsstörungen 2. Atemwegsbehinderung 3. Aspirationsgefahr (z.B. obere GI-Blutung) 4. Alkohol-, Medikamenten-, Drogenabusus
Zuzug von Anästhesisten
Ja
Hochrisikoeingriff geplant?
Ja
Moderate Sedation oder Zuzug von Anästhesisten* *
Nein
Minime/moderate Sedation
Nein
* * laut Einschätzung des zuständigen Untersuchers (Kaderarztes)
Allgemeine Vorbereitungen - Patientenübernahme
• Patientendaten • Patientendokumentation (Vorbefunde bereitlegen, auf Vollständigkeit
überprüfen) • Information über Fragestellung zur Untersuchung • zu allen Untersuchungen ist eine Einverständniserklärung des Patienten
oder eines gesetzlichen Vertreters nötig • Blutwerte (Quick- und Tc-Zahl) nötig/vorhanden • Gerinnungshemmende Medikation • Zahnprotese, Schrittmacher/Defi, Metallimplantat
Vorbereitung zur Sedation
Smith et al: Gastrointest Endosc 1993 39:33-36
• Permanenter venöser Zugang (mglw. am Unterarm)
Venenverweilkanülen sind den Butterflys bezüglich Funktionstüchtigkeit
1 Stunde nach Stechen deutlich überlegen (98% vs 44%)
Jurrel et al: Gastrointest Endosc 1998 48: 665-670 Wang et al: Anaesthesia 2000 55:654-658
• Prophylaktischer Sauerstoff über Nasensonde vermindert die Häufigkeit hypoxämischer Ereignisse signifikant
vor allem ältere Patienten sind für eine Hypoxie gefährdet
• Wie lange ist der Patient nüchtern? ASA-Kriterien: leichte Mahlzeit vor 6 Stunden
klares Flüssigkeit vor 2 Stunden
Vorbereitung zur Sedation
• Notfallkoffer bereit und komplett?
med. Reanimation (Adrenalin, Atropin)
Defibrillator
pharmakologische Antagonisten
• Überwachung von Vitalparametern mit Ton und Sichtsignal
(Blutdruck, Puls, O2-Saturation)
• Absauger bereit und funktionstüchtig?
Absaugspumpe(n), Absaugkatheter
Sauerstoffspender/-Sonden
Ambubeutel
Wendl/Guedel-Tubus
Substanz Handelsnahme Initialdosis
Benzodiazepin-Antagonist Flumazenil
Flumazenil, Anexate
0,2-0,5 mg (Bolus)
Opiat-Antagonist Naloxon
Naloxon 0,4-2 mg
«Die Patienten sollen im Rahmen der Aufklärung über die Endoskopie auch über sedierungsassoziierte Wirkungen, insbesondere retrograde Amnesie und die Möglichkeit eingeschränkter psychomotorischer Leistungen nach der Sedierung aufgeklärt sein.»
Aufklärungspflicht des Arztes
Merkmale des korrekten Aufklärungsgesprächs sind: - Informationen über Vorbereitung der Sedierung, verschiedene Sedierungsmethoden, deren mögliche Komplikationen - Durchführung in einer für den Patienten behutsame und verständliche Weise (medizinisch Laier) - patientenzentriert (abhängig von der Auffassungsgabe und dem Umfang des Informationsbedürfnisses) - Rechtzeitigkeit (Gewährleistung der Entscheidungsfreiheit ohne Zeitdruck) - Schriftliche Dokumentation (auch der Verzicht/die Ablehnung) - Hinweis auf die Möglichkeit, die Untersuchung ohne Sedation durchzuführen
Bei Einwilligungsunfähigkeit (Kinder < 18 Jahre, schwer geistig behinderte Personen) Vertreter (Erziehungsberechtigte, Bevollmächtigte für Gesundheitsangelegenheiten, Betreuer)
European Society of Gastroenterology and Endoscopy Nurses and Associates (ESGENA)
Dumonceau et al: Endoscopy 2013 45, 496-504
• Direkte Kontaktaufnahme mit dem Patienten oder durch betreuende Pflegepersonal/Angehörige • Pflegegespräch führen
– in Bezug auf die bevorstehende Untersuchung inkl. Sedation, dem individuellen Bedarf des Patienten angepasst – Hinweis/Hilfestellung zur Blasen- und Darmentleerung – Ambulante Patienten informieren, dass bei Sedation 24h Fahruntüchtigkeit besteht – Hinweis auf zeitlichen Rahmen geben
• Information zur Entfernung von Zahnprothetik, Brille, etc. • Sichere Aufbewahrung der Prothetik/Wertgegenstände/Dokumente • Information und Hilfeleistung zur korrekten Lagerung unter Berücksichtigung der individuellen
Patientensituation (sichere, möglichst angenehme Lagerung auf dem Untersuchungstisch ermöglichen) • Angenehme Raumtemperatur herstellen (bei Bedarf Patienten zudecken) • Intimsphäre des Patienten wahren
• Vorbereiten der medizinisch-technischen Geräte zum standardisierten Monitoring der Vitalzeichen: Pulsoxymeter, RR-Gerät (NIBP), EKG-Gerät, Sauerstoffgerät • Vorbereiten der Medikamente nach Arztanordnung
Pflegerische Vorbereitung des Patienten zur Untersuchung
Alle medizinisch-technischen Geräte sind vor jedem Einsatz auf ihre korrekte Funktion zu überprüfen!
• Medikamente zur Sedation werden iv. verabreicht:
Medikamentenvorbereitung zur Sedation
Spritze (Flüssigkeitsmengen 0,1-20 ml)
Infusion (Flüssigkeitsmengen > 20 ml)
Die Infusionstherapie ist eine medizinische Massnahme und obliegt dem Arzt. Der Arzt verordnet und trägt die Verantwortung. Diese Verantwortung gilt nicht nur für die Sedierung, sondern auch für die Überwachung und ggf. der Wiederherstellung der vitalen Funktionen.
Er kann die praktische Durchführung an das Pflegepersonal delegieren. Nach Qualifikation soll die Pflegekraft imstande sein, an der Durchführung der Sedierung, Überwachung und Nachsorge kompetent beteiligt zu sein. Die Pflegekraft muss in der Lage sein, aufgrund ihrer Ausbildung die Durchführungsverantwortung von iv. Medikamenten alleine zu tragen.
Medikamentenvorbereitung zur Sedation
• Infusionen möglichst immer erst unmittelbar vor Gebrauch vorbereiten
• 3-Wege-Hahn mit Verschlusskonus verschließen
• aufgezogene Medikamentenspritzen immer kennzeichnen!
• Verwendung von Einmalspritzen, -Nadeln und Katheter
• Unmittelbar vor Vorbereitung Arbeitsfläche desinfizieren
• Händedesinfektion
• Beim Richten von Infusionen Gummistopfen vor Zuspritzen von Medikamenten bzw. einstechen des Infusionssystems desinfizieren
• nach dem ev. Herrichten von Notfallmedikamenten sind die Spritzen mit einem sterilen Stöpsel zu verschließen. Inhalt/Datum/Uhrzeit auf der Spritze vermerken und nach spätestens 24 Stunden erneuern.
Hygiene-Richtlinien hinsichtlich Medikamentenvorbereitung
• vor Gabe der Schlafspritze, Kontrolle und schriftliche Dokumentation der Atem- und Kreislauffunktion mit Pulsoxymetrie (Sauerstoffmessung im Blut über Hautmesssensor) und von jetzt an regelmässige Vitalzeichenkontrollen durchführen
• Patienten zum ruhigen und konzentrierten Atmen motivieren
• auf korrekten Sitz des Beißschutzringes achten
• mit dem Patienten kommunizieren (verbal, nonverbal)
• nonverbale Signale (Mimik, Gestik) des Patienten wahrnehmen und entsprechend reagieren
• Massnahmen zur Aspirationsprophylaxe: auf korrekte Einhaltung der Linksseitenlage achten, Einsatz von Lagerungsmitteln, Speichelfluss beobachten
• bei Bedarf Rachenabsaugung durchführen
Pflegerische Vorbereitung des Patienten zur Untersuchung
Unmittelbar vor Beginn der Untersuchung