Fortbildung Diabetes mellitus - PFGM.ch€¦ · Insulinsekretion Glukagon Adrenalin Wachstumshormon...
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Fortbildung
Diabetes mellitus
Dr. med. Stefan Fischli
Endokrinologie / Diabetologie
Departement Innere Medizin
Luzerner Kantonsspital
6000 Luzern 16
2
Inhalt
• Vertiefung
• Insulin – Einsatz und praktischer Umgang
• Fallgruben
• Neues in der Diabetologie
Vertiefung
4
Einteilung
I. Typ 1 Diabetes mellitus
II. Typ 2 Diabetes mellitus
III. Andere spezifische Typen
VI. Gestationsdiabetes (GDM)
5
Glukosestoffwechsel
GLUCOSE (5-7 mmol/l) BLUTZUCKER (4-7 MMOL/L)
INTESTINALE
AUFNAHME GLUCONEOGENESE GLYKOGENOLYSE GLUCONEOGENESE
GLUKOSEABGABE
FETTGEWEBE LEBER MUSKEL GEHIRN NIERE
GLUKOSEAUFNHAME
PANKREAS
INSULIN
GLUKAGON
6
Glukosestoffwechsel – Basal
GLUCOSE (5-7 mmol/l) BLUTZUCKER (4-7 MMOL/L)
FETTGEWEBE LEBER MUSKEL GEHIRN NIERE
25% Insulinabhängige Gewebe
(Muskel, Fettgewebe) 75%
Insulinunabhängige Gewebe
(Gehirn, Niere, Darm)
INTESTINALE
AUFNAHME GLUCONEOGENESE GLYKOGENOLYSE GLUCONEOGENESE
85% 15%
PANKREAS
INSULIN
GLUKAGON
7
Glukosestoffwechsel – Postprandial
GLUCOSE (5-7 mmol/l) BLUTZUCKER (4-7 MMOL/L)
INTESTINALE
AUFNAHME GLUCONEOGENESE GLYKOGENOLYSE GLUCONEOGENESE
FETTGEWEBE LEBER MUSKEL GEHIRN NIERE
12%
Gehirn
88% Insulinabhängige Gewebe
(Muskel, Fettgewebe, Leber)
PANKREAS
INSULIN GLUKAGON
7 13 19 22 3
Insulinsekretion
Blutzucker 4 – 7 mmol/l
8
Basale Insulinsekretion
9
Insulinwirkung
Insulin
Insulinrezeptor
Insulinsignal
Insulinwirkungen
Glukose
Glukosetransporter
Glukoseaufnahme
10
Insulinresistenz
Insulin
Insulinrezeptor
Glukose
Glukosetransporter
Insulinsignal
X Insulinwirkungen X X
X
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Fettverteilung
Android
Zentral-betont
Gynoid
Bewegung Gewichtsabnahme Medikamente
Diabetes mellitus Typ 1
PANKREAS
FETTGEWEBE LEBER MUSKEL
INSULIN
INSULINMANGEL
HYPERGLYKÄMIE HYPERGLYKÄMIE
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Diabetes mellitus Typ 2
PANKREAS
FETTGEWEBE LEBER MUSKEL
INSULIN
INSULINRESISTENZ
STÖRUNG D. INSULINSEKRETION
HYPERGLYKÄMIE HYPERGLYKÄMIE
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Differenzialdiagnose
14
Typ 1 Diabetes
Typ 2 Diabetes
Familienanamnese
Häufig negativ
Häufig positiv
Beginn
Akut
Schleichend
Ketoseneigung
Ausgeprägt
Gering
Symptome
Ausgeprägt
Häufig asymptomatisch
Gewicht
Normal
Übergewicht
Gewichtsverlauf
Abnahme
Stabil / zunehmend
Komponenten des metabolischen Syndroms1
Fehlend
Vorhanden
Stoffwechseleinstellung
Häufig labil
Meist stabil
Autoantikörper2
In 85-90% vorhanden
Negativ
Autoimmunerkrankungen3
Ev. vorhanden
Nicht vorhanden
1 Z. Bsp. viszeralbetonte Adipositas, Lipidstoffwechselstörung, art. Hypertonie 2 Anti GAD- / Anti IA2-Antikörper 3 Z. Bsp. Autoimmunthyreopathien (Hashimoto-Thyroiditis, M. Basedow), Autoimmunadrenalitis
Ca. 25% aller Typ 1 Diabetiker manifestieren sich
nach dem 35. LJ
(Harris, Diabetes Care, 1994)
HbA1c-Ziele (individuell!)
HbA1c <7% ("to below or around 7%")
• mikrovaskuläre Komplikationen
• makrovaskuläre Komplikationen (Behandlung am Anfang)
HbA1c <6.5%
• Diabetesdauer / Lebenserwartung
• keine CV Erkrankungen
• Ziel: keine Hypoglykämien
HbA1c 7.5-8%
• Diabetesdauer / Lebenserwartung
• CV Erkrankungen vorhanden / fortgeschrittene Sekundär-Komplikationen
• häufige / schwere Hypoglykämien
adapt. nach ADA, 2012.
15
Medikamentöse Therapie
MUSKEL
GLUKOSEAUFNAHME
LEBER
GLUKOSEAUFNAHME GLUKOSEPRODUKTION
INSULINRESISTENZ HYPERGLYKÄMIE
PANKREAS
GLUKOSEINDUZIERTE INSULINSEKRETION
GLUKAGONSEKRETION
BETAZELLVERSAGEN
INSULINSYNTHESE
BETAZELL-PROLIFERATION
BETAZELL-APOPTOSE
ALPHAZELLEN>>BETAZELLEN
Metformin
Pioglitazon
Acarbose
Sulfonylharnstoffe
Glinide
Insulin
Inkretin-basierte
Therapien
SGLT-2-Inhibitoren
Diabetestherapie 2016
Silvio E. Inzucchi et al. Dia Care 2015;38:140-149
Insulin
Effektivste Methode um BZ zu senken
Keine „Kontraindikationen“, keine Interaktionen
Einfluss auf Plasmalipide (TG, HDL)
Gewichtszunahme
Hypoglykämiegefahr
Kosten (Insuline, Teststreifen)
Insulin
19
Insulin
• Eiweisshormon (aus Aminosäuren aufgebaut)
• Synthese in mehreren Schritten:
– Prä-Pro-Insulin
– Pro-Insulin
– Insulin (Abspaltung von C-Peptid)
• Besteht aus:
– alpha-Kette (21 Aminosäuren)
– beta-Kette (30 Aminosäuren)
20
Insulin – Historisches
1921 Banting/Best: Insulingewinnung
1922 Erste Therapie am Menschen
1960 Entschlüsselung der chem. Struktur von Insulin
1979 Gentechnische Herstellung von Humaninsulin
1988 Herstellung von Designer-Insulinen (Analoga)
21
Insulin – Applikation
Insulinsekretionsstörung Typ 2 Diabetes
22
Diabetes mellitus Typ 2
Gesunde
100
200
300
400
500
600
700
800
Zeit
6:00 10:00 14:00 18:00 6:00 22:00 2:00
Insu
lin
(p
mo
l/m
in)
ukpds
23
Indikationen für eine Insulintherapie
Stoffwechselunabhängige Situationen
• Akutsituationen (z. B. Herzinfarkt, Hirnschlag, Operation)
• Schwere Entgleisungen (BZ>20-25mmol/l, HbA1c >12%)
• Anabolismus gewünscht (Ältere, Tumorpatienten)
• Kontraindikationen für orale Antidiabetika
• Schmerzhafte Polyneuropathie
• Kortisontherapie
• Pankreatopriver Diabetes
• Schwangerschaft
• Hinweise auf absoluten Insulinmangel (Verdacht auf D. mellitus
Typ 1)
– Akuter Beginn
– Gewichtsverlust unabhängig von Ausgangsgewicht
– Ketonkörper nachweisbar
24
Insulintherapie - Probleme
• Bedenken seitens des Patienten (und des Arztes)
– „Versagen“
– Komplikationen
– Injektionen, BZ-Messungen
– Hypoglykämien
– Lebensqualität
– Gewichtszunahme
Information, Schulung, Kontrollen
Ideale Therapie: Adaptiert nach BZ-Werten, Vermeiden von Hypoglykämien / Überinsulinisierung
25
Insulintherapie – 4 wichtige Punkte
• Instruktion zur Blutzuckermessung
• Instruktion zur Spritztechnik / Umgang mit Insulin
• Ernährungsberatung (ua. was sind Kohlenhydrate?); Prävention
Gewichtszunahme
• Massnahmen bei Hypoglykämie
26
Insulin-Wirkprofile
rasch
Mixtard HM30 36E
Humalog Mix 25 / NovoMix 30 36E
Mis
ch
12E
Insulatard 24E
36E
36E
Lantus 36E
Depot
Levemir 36E
Zeit der s.c. Injektion 24 23 22 21 20 7 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 6 5 4 3 2 1 h
Humalog / NovoRapid 12E
Actrapid 6E
12E
24E
©B. Müller, USB,Basel
27
6h 12h 18h 24h 6h
Zeit
Insulin
Depotinsuline
NPH-Insulin (Insulatard®)
Beginn 11/2h
Max 4-12
Ende bis 24h
Glargin (Lantus®)
Beginn 1h
Max ca. 24h
Ende bis 30h
Detemir (Levemir®)
Beginn 1h
Max 3-14h
Ende bis 24h
Degludec (Tresiba®)
Beginn 1h
Max 42h
27
7 13 19 22 3
• Ziel: Suppression hepatische Glukoneogenese
• Beginn mit 0.1-0.2 E / kg KG (10-18 E); Titration alle 2-3 Tage bis Morgenwerte im Zielbereich
• OAD weiter (Ausnahme Glitazone) 28
Basalinsulintherapie
Mischinsulin-Therapie
29
7 13 19 22 3
• 2- oder 3-Spritzenschema (Human/Analoga; 30/70; 50/50)
• OAD gestoppt (ausser Metformin)
• Fixe Kombination, ev. fehlende Abdeckung Mittag
• Häufig hoher Basalinsulinanteil (30/70 Mischinsulin)
• Mischen notwendig (ausser bei: Ryzodeg®) 29
7 13 19 22 3
• Basisinsulin 1mal (Analoga); Bolus (Analoga)
• Variante: 1 Bolus zur Hauptmahlzeit („basal plus“)
• Flexibel, Aufwand (BZ-Selbstmessung)
30
Intensivierte Insulintherapie
(Basis/Bolus)
Frau A. C. 1965 (T2DM seit 15 J.)
Dezember 2010 HbA1c 9.4% Insulin 150 E /d Metformin 2x1000mg Gewicht 90 kg Hypoglykämien: 0
März 2011 HbA1c 7.0% Insulin 120 E /d Metformin 2x1000mg Gewicht 86 kg Hypoglykämien: 0
+ Liraglutid 1.2mg/Tag
31 31
Fahrfähigkeit und Insulintherapie
32
Fallgruben
Diabetes-Therapie
HbA1c-
Ziel
Komplikationen Mikrovaskulär
Makrovaskulär
Nebenwirkungen Hypoglykämie
Gewichtszunahme
34
Patient (z. B. Adhärenz / Compliance)
Arzt (z. B. Therapieanpassung)
Diabetes mellitus Typ 2 ist eine
chronische Krankheit
35 Krankheitsdauer
Anzahl
Medikamente
Nebenwirkungen
Diabetes-
Komplikationen
Komplexität der antidiabetischen
Therapie Medikamenten-Adhärenz
36
Grant RW et al., Arch Intern Med, 2004.
Claxton AJ et al., Clin Ther 2001.
Walz L et al., Patient Preference and Adherence, 2014.
Komplexität der Diabetestherapie
37
Jahr 1978 2015 Abonnenten 5000 10.6 Mio Preis 2160 Fr. / Jahr (Miete) ca. 790 Fr. Gewicht 26 kg 129 gr Gesprächsdauer 3 min unbeschränkt Internetzugang Nein Ja
36 Jahre
NATELPort
(Natel A)
iPhone 6
(Natel D)
Diabetestherapie 1978
Metformin Sulfonylharnstoff Insulin
Diabetestherapie 2016
Silvio E. Inzucchi et al. Dia Care 2015;38:140-149
Medikamentöse Therapie
Metformin DPP IV-Inhibitoren
GLP-1-Analoga Glitazone
SGLT-2 Inhibitoren
Sulfonylharnstoffe Insulin
Meglitinde
Metformin DPP IV-Inhibitoren
GLP-1-Analoga SGLT-2 Inhibitoren
Sulfonylharnstoffe Meglitinide
Insulin Glitazone
Hypoglykämien Gewicht
✔ ✔
39
Hypoglykämie - Gegenregulation
Adrenerge Symptome: Schwitzen, Zittern, Hunger,
Herzklopfen, Angst ...
Neuroglykopenie: Kopfschmerzen, Sehstörungen, Schwäche,
Schwindel, Aggressivität, Sprachstörungen, Lähmung,
Gedächtnisverlust, Krämpfe
Adaptiert nach Service FJ, N Engl J Med, 1995. 40
Insulinsekretion
Glukagon
Adrenalin
Wachstumshormon
Kortisol
2.5 3.0 3.5 4.0
Blutzucker (mmol/l)
Symptome
Schwere Hypoglykämien
epis
od
es /
10
0 p
atie
nts
-yea
rs
Donelly, Diab Med, 2005. U.K. hypoglycemia study group, Diabetologia 2007.
epis
od
es /
10
0 p
atie
nts
-yea
rs
Diabetes duration (T2DM) Diabetes type
Hypoglykämie-Erkennung (CGMS)
42
Asymptomatische Hypoglykämie
n=70 (40 T1DM / 30 T2DM)
62.5%
46.6%
Chico, Diabetes Care, 2003.
Alter!
Stürze
ZNS-Funktion
Rhythmusstörungen
43
Prävention
• Evt. Zwischenmahlzeiten
• Bewegung senkt den Blutzucker (z. B. Sport, Gartenarbeit);
Hypoglykämiegefahr auch nach Sport (Nacht!)
• Insulin-Spitzen identifizieren (Risiko-Phasen)
• Keine Mahlzeit – kein Insulin
• Aufgepasst: Kombinationstherapien
• Regelmässige BZ-Kontrolle (z. B. vor Autofahrt)
Schulung und Behandlung
Hypoglykämien
Neues in der Diabetologie
Das künstliche Pankreas
45
Das künstliche Pankreas (ETH 2016)
46
Insulinpumpe
47
Pickup JC. N Engl J Med 2012;366:1616-4
Probleme Insulinpumpentherapie
• motivierte und gut informierte PatientInnen
• regelmässiges Wechseln der Katheter
• Gefahr der Stoffwechselentgleisung (Fehlbedienung)
• Insulin wird ins s.c.-Gewebe abgegeben
Das künstliche Pankreas
48
Kontinuierliche Blutzuckermessung
Kontroll-Algorithmus
Insulinpumpe
closed loop
Blutzuckermessung
49
Probleme kontinuierliche Glukosemessung (CGMS)
• Genauigkeit
• misst nicht im Blut (bspw. schnelle Änderungen im Blut)
• muss gewechselt werden (7 Tage)
• Preis
• Tragedauer / Komfort
• Alarme / Überkorrektur
Kontinuierliche Glukosemessung
50
Kontinuierliche Glukosemessung
51
Abbott FreeStyle Libre ® Medtronic MiniMed 640G®
Besten Dank für Ihre Aufmerksamkeit!