DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT DR CIPTO MANGUNKUSUMOJalan Diponegoro no. 71, Jakarta Pusat 10430, Kotak Pos 1086

Telp. 3918301, 31930808 (Hunting), Fax 3148991

Nomor : 768/SK.V/VIII/2015 Jakarta, 21 Agustus 2015Perihal : pemeriksaan luar mayat a/n jenazah Tn.JpLampiran : -

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Mirah Wilayadi, dokter pada Departemen Ilmu Kedokteran Forensik & Medikolegal Rumah Sakit dr.Cipto Mangunkusumo di Jakarta, atas permintaan tertulis dari Kepolisian Sektor Pulogadung, Resort Metro Jakarta Timur tertanggal dua puluh satu Agustus dua ribu lima belas, No Pol.: 128/VER/VIII/2105/Spg, dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal dua puluh satu Agustus tahun dua ribu lima belas, pukul enam belas lebih tiga puluh lima menit Waktu Indonesia Barat, bertempat di ruang bedah jenazah Departemen Ilmu Kedokteran Forensik & Medikolegal Rumah Sakit dr.Cipto Mangunkusumo, telah melakukan pemeriksaan luar terhadap jenazah, yang menurut surat tersebut memiliki identitas sebagai berikut: -----------------------------------------------------

Nama : Tn. Jp. ------------------------------------------------------------------Jenis kelamin : Laki-laki. --------------------------------------------------------------Umur : 63 tahun. ---------------------------------------------------------------Warga negara : Indonesia. --------------------------------------------------------------Pekerjaan : Supir bajaj. ------------------------------------------------------------Alamat : Jl. Nurul. ---------------------------------------------------------------

Mayat sudah diidentifikasi dengan label mayat yang terikat pada kantong mayat, terbuat dari kertas karton berwarna merah muda dan tidak disegel, bertuliskan: Polri Daerah Metro Jaya Resort Metropolitan Jakarta Timur Sektor Pulo Gadung. Data Identitas: nama: John Paner Jarasih, kelamin: laki-laki, tempat lahir: P.Siantar 16-11-1952, agama: Kristen, pekerjaan: supir, alamat: RT 06/08 Kelapa Dua Wetan, sebab mati: diduga sakit, luka-luka: (-), korban ditemukan/TKP: Got Jalan Perintis Kemerdekaan (depan pool busway) Kel. Kayu Putih, Kec.Pulo Gadung-Jkt.Timur ------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN--------------------------------------1. Jenazah terdapat di dalam kantong jenazah, berbahan terpal, berwarna orange yang

bagian luarnya bertuliskan “DINAS PERTAMANAN DAN PEMAKAMAN PROV. DKI JAKARTA TAHUN ANGGARAN 2015”. -------------------------------------------------

2. Perhiasan mayat: tidak ada. -------------------------------------------------------------------------3. Pakaian mayat: ----------------------------------------------------------------------------------------

a. Baju kaos bahan katun, warna biru, tanpa merk, tanpa ukuran, pada sisi depan terdapat sablonan bertuliskan “damai itu indah” warna kuning dan pada sisi belakang terdapat sablonan bertuliskan “hak asasi manusia” warna hitam, yang dasarnya bermotif abstrak. -------------------------------------------------------------------

b. Celana panjang, bahan parasut, berwarna hitam, tanpa merk, tanpa ukuran, terdapat sebuah kantong dibagian depan sisi kanan, tanpa isi, tampak robek. -------------------

1

c. Celana dalam, bahan kaos, warna biru, tanpa merk, tanpa ukuran. ---------------------Lanjutan visum et repertum Nomor: 768/SK.V/VIII/2015

Halaman 2 dari halaman 3

d. Sepatu berbahan karet, model seperti sepatu merk crocs, berwarna hitam dengan pengait berwarna putih, tanpa ukuran. ------------------------------------------------------

4. Benda disamping mayat: tidak ada. ----------------------------------------------------------------5. Kaku mayat tidak ada. Lebam mayat terdapat pada tubuh bagian belakang, berwarna

ungu, hilang pada penekanan. -----------------------------------------------------------------------6. Mayat adalah seorang laki-laki, bangsa Indonesia, berumur kuranglebih enam puluh

tahun, kulit berwarna sawo matang, gizi lebih (gemuk), panjang tubuh seratus enam puluh lima sentimeter, berat tubuh delapan puluh lima kilogram, zakar disunat. ------------

7. Identifikasi khusus: ----------------------------------------------------------------------------------a. Pada hidung sisi kanan nol koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan, nol

koma lima sentimeter dibawah sudut mata terdapat tahi lalat, tidak menonjol, berdiameter nol koma satu sentimeter. -----------------------------------------------------

b. Pada pipi sisi kiri lima sentimeter dari garis bertengahan depan, empat sentimeter di bawah sudut mata, terdapat tiga tahi lalat, tidak menonjol berdiameter masing-masing nol koma dua sentimeter. -------------------------------------------------------

c. Tepat pada mata kaki kanan sisi dalam, kulit warna lebih gelap dari sekitarnya, berukuran tujuh sentimeter kali enam koma lima sentimeter.----------------------------

8. Rambut hitam sedikit beruban, tumbuhnya lurus, panjang satu koma lima sentimeter.-----Alis berwarna hitam, tumbuhnya sedang, panjang satu sentimeter. -----------------------Bulu mata berwarna hitam, tumbuhnya lurus, panjang nol koma lima sentimeter.----------Kumis berwarna hitam beruban, tumbuhnya jarang, panjang nol koma satu sentimeter.---Jengot berwarna hitam sudah beruban, tumbuh jarang, panjang nol koma satu sentimeter.----------------------------------------------------------------------------------------------

9. Mata kanan dan kiri tertutup, selaput bening mata jernih, teleng mata bulat dengan diameter lima milimeter pada mata kanan dan kiri, warna tirai mata coklat, selaput bola mata terdapat pelebaran pembuluh darah, selaput kelopak mata terdapat pelebaran pembuluh darah. --------------------------------------------------------------------------------------

10. Hidung berbentuk sedang, telinga berbentuk oval.-----------------------------------------------Mulut terbuka delapan milimeter, lidah tidak tergigit.-------------------------------------------

11. Gigi-geligi: --------------------------------------------------------------------------------------------Gigi geraham ke tujuh pada rahang atas kanan dan atas kiri patah, gigi-geligi lainnya utuh sebanyak tiga puluh buah. ---------------------------------------------------------------------

12. Dari lubang mulut, lubang hidung, lubang telinga kanan dan kiri, lubang kemaluan tidak keluar drah maupun cairan. Dari lupang pelepasan keluar tinja berwarna kuning kecoklatan. ---------------------------------------------------------------------------------------------

13. Luka-luka: tidak ada. ---------------------------------------------------------------------------------14. Patah tulang: tidak terlihat dan teraba patah tulang. --------------------------------------------15. Lain-lain:

-----------------------------------------------------------------------------------------------a. Pemeriksaan darah menunjukkan golongan darah A. ------------------------------------b. Kulit wajah dan leher tampak berwarna gelap dibandingkan bagian tubuh lainnya.--

Kesimpulan......

2

Kaku mayat tidak.....

Lanjutan visum et repertum Nomor: 768/SK.V/VIII/2015Halaman 3 dari halaman 3

--------------------------------------------KESIMPULAN: ----------------------------------------------

Pada pemeriksaan terhadap jenazah laki-laki yang berumur kurang lebih enam puluh tahun, dan bergolongan darah A ini tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan. Selanjutnya ditemukan tanda-tanda perbendungan. Sebab mati tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan bedah jenazah. ------------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikian telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan dengan menggunakan keilmuan saya yang setinggi-tingginya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana. -------------------------------------------------------------------------------------

Jakarta, 21 Agustus 2015Dokter tersebut diatas,

dr. Mirah Wilayadi

3