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SOCIEDAD DE PEDIATRÍADE ATENCIÓN PRIMARIA

DE EXTREMADURA

Editor: Jaime J. Cuervo ValdésImpresión: Imprenta Rayego. Badajoz

Depósito Legal: BA-439-05ISSN: 1885-2483

Sociedad de Pediatría de Atención Primaria de ExtremaduraColegio Oficial de Médicos. Avda. Colón, 21. Badajozwww.spapex.org

Sumario

Una responsabilidad de todos. PAG 4

PAG 2

Programa IV Jornada de Actualización de la SPAPEX. PAG 7

PAG 8Nace Evidencias en Pediatría

Chupetes y hábito de succión del pulgar. Orientaciones para informar a los padres.

PAG 9Domingo Barroso Espadero.

Estudio sobre prevalencia de hepatitis A en niños inmigrantes procedentes

de Marruecos en una consulta de Pediatría de Atención Primaria.

PAG 15Julián Báñez Gutiérrez. José Luis Domínguez Carlos.

NOTICIAS

ARTÍCULOS

EDITORIAL

FORO PEDIÁTRICO ES UNA PUBLICACIÓN TRIMESTRAL DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRÍA DE ATENCIÓN PRIMARIA

DE EXTREMADURA QUE SE DISTRIBUYE GRATUITAMENTE A TODOS SUS ASOCIADOS POR CORTESÍA DE MSD

OPINIÓN

Vol. II - Diciembre 2005 - nº 4

FORO PEDIÁTRICO 1

EDITORIAL

No corren buenos tiempos para la Atenciónprimaria y el futuro de la pediatría de Atenciónprimaria se presenta cada vez más impreciso.

El problema grave que venimos padeciendoen estas semanas los profesionales sanitarios delos EAP de falta de sustitutos/suplentes, que llevaa la Administración a hacernos “doblar” consultasen plena época de pico máximo de demanda enpediatría (con procesos gripales, inicio de labronquiolitis y demás,...) y/o a denegarnos lospermisos oficiales de libre disposición, de formacióno, incluso, para participar en los Grupos de trabajo“formales”, es un reflejo de la realidad preocupanteen la que nos movemos y una “gota” más en unvaso que parece a punto de rebosar.

La falta de planificación y sobrecarga detrabajo, desigualdades en los incentivos, cuposelevados y población dispersa (casi el 50% de lospediatras mantienen cupos por encima de 1.200niños; y entre aquellos con cupos más ajustados,cada vez son más los que tienen que desplazarsea varias localidades), imposibilidad de ausentarsede la consulta para actividades formativas y, aveces, para permisos oficiales; y una crecientedemanda de atención sanitaria, insuficienteeducación sanitaria y una accesibilidad mal-entendida (tanto por la población como por la propiaAdministración) conducen a una dependencia y usoexcesivo de los recursos sanitarios y a un aumentodel desgaste profesional.

El panorama general de la pediatría es todavíamás incierto. Más aún si consideramos la edadmedia de los profesionales de los servicioshospitalarios de pediatría y la ausencia de unperíodo de formación reglado de los MIR depediatría por Atención primaria. Urge que laAdministración se plantee de una vez por todas elmodelo de atención pediátrica que quiere yplanifique (a corto plazo ya) un incremento en lasnecesidades de pediatras, tanto en atenciónprimaria como en hospitales.

¿Qué va a pasar en nuestra ComunidadAutónoma?: sólo forma 6 residentes de pediatríaal año y, al menos, un 30% abandona nuestra regiónal terminar el período de formación; lo mismo va aocurrir tras el proceso de consolidación de empleo-OPE-, pediatras que se van y no hay compañerosde otras regiones que vengan a Extremadura;nuevos hospitales comarcales pendientes de abrir,mientras en el resto se mantienen elevadosporcentajes de interinidades o de posiblesjubilaciones a corto-medio plazo. Estamos segurosque es posible formar algún pediatra más ynecesario dar estabilidad y dignificar las condicioneslaborales de la pediatría en nuestra Comunidad.

Igual que esperamos sea una realidad larotación reglada de los MIR de pediatría porAtención primaria, la creación de Unidadesdocentes asociadas y la acreditación de pediatrastutores en Atención primaria. Este es un objetivoque, desde la SPAPex, esperamos alcanzar en elpróximo año.

De otro lado, los retos de la Atención primariapara los próximos años son cada vez mayores ylas exigencias de atención a la salud apasionantes.Desde el punto de vista epidemiológico, el escenarioparece desplazarse de una “lucha” frente a lasenfermedades infecciosas a un papel predominantede las enfermedades crónicas.

En pediatría, los avances científicos ytecnológicos, los resultados en salud pública y loscambios socio-culturales y familiares han provocadovariaciones en la morbilidad prevalente que sonevidentes y reales en nuestras consultas diarias.Así, la obesidad en la infancia se convierte en unasunto de salud pública de mayor relevancia queel control de enfermedades infecciosas mediantevacunación; y hay una demanda creciente sobreproblemas crónicos de salud (asma, tdah, obesidad,prematuridad,…), discapacidad, trastornos en eldesarrollo, problemas psico-sociales y de saludmental, inmigración y riesgo social, dificultadesescolares, etc.

2 FORO PEDIÁTRICO

La mortalidad infantil ha disminuido de formaimportante en nuestro país, pero la morbilidad enla edad pediátrica, simplemente, ha variado. Estosparámetros, incluso, van perdiendo validez comoindicadores de salud en el niño y el adolescente yadquieren mayor relevancia otros como la calidadde vida relacionada con la salud o el concepto denecesidades “especiales” de atención de la Salud.Todo un reto para nuestro Sistema SanitarioPúblico.

Así, las actividades preventivas, la atenciónsociosanitaria, la promoción de hábitos saludablesy la detección de grupos de riesgo (no sólo desdeel ámbito biológico, también desde una perspectivapsíquica y social) se convierten, aún más, enactividades prioritarias de la atención pediátrica ysubrayan el papel activo y relevante que el pediatrade Atención primaria debiera asumir en lacoordinación y organización de la atención de lasalud del niño y adolescente.

Sin embargo, la realidad es tozuda y nosdemuestra día a día que se dan pasos en sentidocontrario. Todos lo sufrimos; sólo falta asomarseestos días a la lista de distribución PEDIAP eninternet para tener conocimiento de que nuestrarealidad laboral y profesional es un mal endémicoy preocupante de la situación de la pediatría deAtención primaria en nuestro país. Y de los pasoshacia atrás y desesperados de la Administraciónque, por otro lado, demuestra desganas porplanificar el futuro y acometer una reflexión pro-funda sobre el modelo de atención a la Salud.

Cómo es posible entender que se nos exijaaumentar las actividades programadas, realizareducación para la salud o tener participación

comunitaria, como se nos reclama como parte denuestra actividad profesional propia de la atenciónprimaria, a la vez que se nos pide mantener demoracero en la consulta, participar en la atencióncontinuada o de urgencias, atender las consultaspediátricas de toda una Zona de Salud o hacer elseguimiento de problemas crónicos graves (algunosde ellos, cada vez más complejos); y a la vez setoman medidas como reducir la edad pediátrica,convertirnos en pediatras “consultores”, limitarnuestra formación continuada, no tener sustitutosni salientes de guardia, desplazarnos a variosmunicipios,...

Son cada vez más las voces que reclaman una2ª reforma de la Atención primaria en nuestro país;y nosotros nos sumamos a esta petición. Pero,también, demandamos una reflexión urgente sobreel modelo de atención pediátrica y el papel delpediatra de Atención primaria.

La pediatría en nuestro país precisa de uncompromiso activo de todos. En nuestra ComunidadAutónoma somos un grupo pequeño, pero estamosy debemos seguir estando unidos. La Sociedad dePediatría de Atención Primaria de Extremaduranecesita contar con el apoyo y la colaboracióndecidida de todos nosotros para mantenerse viva ydinámica; la finalización del proceso deconsolidación de empleo -OPE- abre másposibilidades de participación activa. Los retos ytareas pendientes son muchos y apasionantes.

Ver el vaso “medio lleno” en vez de “mediovacío” o que el panorama resulte más gris y no tannegro es también posible. Otro día escribiremosuna editorial más positiva.

Juan J. Morell Bernabé

EDITORIAL

FORO PEDIÁTRICO 3

OPINIÓNUNA RESPONSABILIDAD DE TODOS

Todos somos conscientes de la importancia quesupone para la adecuada práctica asistencial el dis-poner de un arsenal de medios diagnósticos suficienteque facilite la labor del médico, evitando errores ydilaciones. Resultará expresión de una medicina decalidad la utilización racional de tales medios, no tantodesde el punto de vista economicista, como desde lanecesidad de obtener el mejor resultado, y el menorriesgo posible, para el paciente.

Este concepto, y hablamos de eficiencia, alcanzasu máxima expresión en el caso de procedimientosdonde se expone al sujeto a irradiación ionizante.

Los efectos biológicos de las radiacionesionizantes sobre los seres vivos, han sido estudiadoscon gran detalle desde hace muchos años y, por tanto,son bien conocidos.

Algunos efectos son previsibles y, si sesobrepasa determinado umbral de dosis, se producenindefectiblemente en el sujeto irradiado (radiodermitis,alopecia, cataratas radioinducidas, esterilidad, etc...).

Otros efectos son imprevisibles y, aúncareciendo de umbral, la probabilidad de queaparezcan es proporcional a la dosis recibida, demodo que existe un incremento lineal constante delriesgo con el aumento de las dosis. Así, una parteindeterminada de las mutaciones genéticas y de lasneoplasias malignas pueden atribuirse a inducciónestocástica por la radiación natural de fondo.

Actualmente, la relación entre radiación y cáncersigue siendo un asunto muy debatido. En base adeterminadas observaciones, se ha calculado elriesgo general de padecer cáncer en un 25% y se hadeterminado que se incrementa en un 10% al recibir una dosis única de radiación ionizante de 1 Sv., ascendiendo al 15% cuando consideramos elgrupo de edad inferior a los 10 años.

Debemos tener presente que, en nuestro país,una tercera parte de la dosis media anual de radiaciónde fondo recibida por cada sujeto (1,1 mSv. s/3,2mSv.) proviene de fuentes artificiales, y de ella, el90% deriva de exposiciones por radiodiagnóstico.

El incremento de riesgo por la exposición aestudios radiológicos no parece ser muy significativocuando, desde un punto de vista individual, se estima que el riesgo adicional de cáncer por la práctica de una radiografía es de 1/1.000.000 y el de una Tomografía Computarizada, por ejemplo de abdo-men, llegue a suponer un incremento de 1/2.000.

Es por ello que, dado que las dosis recibidasactualmente en procedimientos diagnósticos son muypequeñas, la mayoría de los expertos opina que, paraun caso concreto, el riesgo es ampliamente bajo encomparación con los beneficios de la información quese obtiene de un proceso de imágenes.

Sin embargo, el desarrollo de métodosdiagnósticos cada vez más complejos ha dado lugara que exploraciones con altas dosis de irradiación,relativamente infrecuentes, como la Tomografía Computarizada (TC) y las pruebas con bario, seanlas que contribuyan principalmente a la dosis colectivade una población. De hecho, en el caso de la TC, aúnsignificando sólo un 10% del conjunto de la radiologíarealizada, supone el 65% del total de la dosiscolectiva de irradiación.

Y dadas las circunstancias sociodemográficas,cuando se considera el formidable incremento en elnúmero de estudios anuales practicados a lapoblación general, este factor de riesgo individual,casi despreciable, se convierte en estadísticamentesignificativo, por lo que hoy se admite que lairradiación diagnóstica con fines médicos supone unriesgo de Salud Pública.

En la tabla siguiente se pueden observar lasdosis efectivas características de determinadasexploraciones practicadas rutinariamente en nuestromedio.

Antonio Jiménez MatasPediatra. Responsable Atención Especializada de la

Dirección General de Asistencia Sanitaria.

4 FORO PEDIÁTRICO

1 Suma ponderada de las dosis que reciben diversos tejidos corporales, en la que el factor de ponderaciónde cada tejido depende de su sensibilidad relativa al cáncer inducido por la radiación o a efectos hereditariosgraves. Con ello se obtiene una estimación de dosis única, que guarda relación con el riesgo total debido ala radiación, al margen de cómo se distribuya la dosis de radiación por el cuerpo. Las D.E.C. de algunastécnicas habituales en radiodiagnóstico oscilan entre el equivalente a 1 ó 2 días de radiación natural defondo (0,02 mSv en el caso de una radiografía de tórax) y 4,5 años (caso de la TC de abdomen).

2 Estimaciones basadas en estudios realizados por la Junta Nacional de Protección Radiológica Británica (3)

en la década de los años 90. Dichos datos pueden ser extrapolados al resto de la UE si tenemos en cuentaque la dosis media anual de radiación de fondo en casi toda Europa se encuentra en el espectro de 1-5mSv.

3 National Radiological Protection Board. «Board statement on diagnostic medical exposures to ionising ra-diation during pregnancy and estimates of late radiation risks to the UK population». Documents of theNRPB 1993; 4: 1-14.

OPINIÓN

FORO PEDIÁTRICO 5

La Comisión Internacional de ProtecciónRadiológica, organismo creado en 1928, establecelos principios y normativa básicos a nivelinternacional, ofreciendo recomendaciones tendentesa una progresiva disminución de la dosis máximapermisible para pacientes y personalprofesionalmente expuesto.

Esta continuada reducción de los límites no sedebe tanto a una evidencia positiva del daño que producen las radiaciones sino más bien a unaaplicación progresiva del principio de cautela sobrela base del conocimiento de la incertidumbre y, a lavez, evidente aumento del número de individuosexpuestos (concepto ALARA -As Low As Reason-ably Achievable-).

Durante los últimos años se ha producido unclima de especial sensibilización en el entorno de laPediatría a partir de la aparición de diversaspublicaciones que establecen una relacióncontrastada entre irradiación y cáncer a niveles deradiología diagnóstica convencional y TomografíaComputarizada, incrementándose la incidencia de forma ostensible cuando la irradiación se producepor debajo de los 10 años (y progresando conforme se aproxima al período neonatal), la cualparece relacionada con el mayor potencial de vida, alta capacidad mitótica y especial sensibilidad, en la edad infantil, de algunos órganos como tiroides, mama y gónadas.

Con dichas premisas, entre las medidasaprobadas en el Consejo Extraordinario de Gobiernode la Junta de Extremadura de 2005 figura elPROGRAMA PARA EL CONTROL DE LAS DOSISDE RADIACIÓN DIAGNÓSTICA QUE RECIBEN LOSNIÑOS EN EXTREMADURA, con el objetivo dedisminuir el incesante incremento de pruebasdiagnósticas con radiaciones ionizantes, a vecesescasamente justificadas, a que son sometidos losniños en nuestra Comunidad Autónoma.

El diseño, la ejecución y puesta en marcha dedicho programa fue encomendado, por parte de laConsejería de Sanidad y Consumo, al ServicioExtremeño de Salud, encargándose de tal cometidola Subdirección de Atención Especializada de laDirección General de Asistencia Sanitaria.

El Programa pretende estimular elestablecimiento de distintas medidas encaminadasa conseguir paliar, en lo posible, dichos efectos, yque fundamentalmente pueden ser encuadradas enlos siguientes aspectos:

1.- Optimización de Irradiación en Radiodiagnóstico, aspecto dirigido a profesionales

directamente implicados en el proceso diagnóstico ytécnico.

2.- Racionalización de la indicación deEstudios Radiológicos, cuyos destinatariosfundamentales son los clínicos.

3.- Implantación de Tarjeta CRIE (ControlRadiológico Infantil de Extremadura), con el fin decuantificar cronológicamente los estudios realizadosal paciente.

4.- Información a usuarios y población general,imprescindible para conseguir, evitando un climainjustificado de alarma, la progresiva sensibilizaciónsocial en relación a los riesgos potenciales de laradiación.

Según previsiones del S.E.S., la puesta enmarcha del Programa se realizará a lo largo del primertrimestre de 2006, proyectándose la organización,en colaboración con la Escuela de Estudios deCiencias de la Salud, de talleres de formación einformación específicas sobre radioprotección,dirigidos a profesionales, a desarrollar en las distintasÁreas de Salud. Por otra parte, se desea informardirectamente sobre el Programa a profesionalesimplicados (pediatras, médicos generales, médicosde urgencias, radiólogos, TER y personal sanitariode los servicios de Radiodiagnóstico y Medicina Nu-clear).

Para lograr estos fines, el SES espera contarcon el apoyo y colaboración de sus profesionales, yespecialmente de los pediatras de Atención Primaria,dada su especial situación entre los profesionalesimplicados en la prescripción de estudios deradiodiagnóstico a la población infantil, al ser losinterlocutores que mayor influencia pueden ejercersobre la población diana y sus padres o tutores.

Por nuestra parte, deseamos que, dada latrascendencia del proyecto, tenga una buena acogiday que contribuya, en la medida de lo posible, a mejorarla calidad de la asistencia sanitaria entre la poblaciónextremeña.

OPINIÓN

Ca r t a s Podéis enviarnos vuestras opinionesy sugerencias:

Sociedad de Pediatría de Atención Primariade Extremadura

FORO PediátricoColegio Oficial de MédicosAvda. Colón, 21. BADAJOZ

Por e-mail : j jcuervov@spapex.org

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NOTICIAS10-11 de Marzo de 2006. IV Jornada de Actualización de la SPAPEX.

Plasencia.PROGRAMA

Viernes, 10 de marzo de 2006 20,00 horas: Conferencia y Acto Inaugural 21,00 horas: Cóctel de Bienvenida

Sábado 11 de marzo de 2006 9,30 horas: Recogida de documentación. 10,00 horas: MESA 1. Programa de Atención de la Salud infantil y del adolescente

*Detección precoz de los Trastornos del Espectro Autista. Utilidad del “Chat adaptado”.Ana Clara Alonso FrancoPsicóloga del Centro APNABA (Asociación Padres de Niños Autistas de Badajoz)

*Dificultades en el aprendizaje: prevención, detección precoz e intervención.Mª José Álvarez GómezPediatra. Centro de Salud Mendillorri (Navarra)

12,00 horas: Pausa. Café. 12,30 horas: MESA 2. Programa de Atención de la Salud infantil y del adolescente

*Maltrato infantil: detección precoz y notificación de casos y promoción del buen tratoMª José Amor MuñozPsicóloga. Jefa de Sección de Centros y ProgramasDirección Gral. de Infancia y Familia.Consejería de Bienestar Social (Junta de Extremadura)José Antonio González FuentesPsicólogo. TécnicoDirección Gral. de Infancia y Familia. Consejería de Bienestar Social (Junta de Extremadura)

*¿Cuál es el papel del pediatra de Atención primaria en la prevención de embarazos nodeseados y en el abordaje de la sexualidad en el adolescente?Mª Teresa Peinado RodríguezMédico. Centro de Orientación y Planificación Familiar de BadajozDiplomada superior en Salud sexual y reproductiva

14,15 horas: COMIDA DE TRABAJO. 16,30 horas: Asamblea Ordinaria de la SPAPex. 17,30 horas: MESA 3. Programa de Atención de la Salud infantil y del adolescente

*Programa de Actividades preventivas en Prematuros <1.500 grs.Carmen Rosa Pallás AlonsoPediatra. Servicio de Neonatología del Hospital 12 de Octubre (Madrid).*Programa de Atención de la Salud del niño con Síndrome de DownAntonia Fernández LeónPediatra. EAP Plasencia II (Cáceres)

19,00 horas: Acto de clausura

FORO PEDIÁTRICO 7

La revista Evidencias en Pediatría (Toma dedecisiones clínicas basadas en las mejores pruebascientíficas) es una nueva publicación electrónicaque nace para ocupar un hueco aún no cubierto enel contexto de la publicación científica pediátricaen español, el de las Publicaciones Secundarias(PS) on-line.

En la revista Evidencias en Pediatría seidentifican diferentes secciones, tal como se explicaen detalle en la web (http://www.aepap.org/EvidPediatr/estructura.htm). La sección másimportante y original es la referida como “Valoracióncrítica de artículos”, que sigue las normas de lasPS:

-en primer lugar, se selecciona los mejores ymás relevantes artículos clínicos de las revistas quehan demostrado tener más probabilidad de contenerinformación válida y útil para la práctica clínica diariadel pediatra; se han añadido algunas revistas másen español por decisión consensuada de todo elGrupo de Trabajo de Pediatría Basada en laEvidencia (GT-PBE), de manera que, en total, serevisan trimestralmente 22 publicacionesbiomédicas (14 pediátricas y 8 generales), sinexcluirse que se pueda incluir algún artículo de otrapublicación biomédica que sea relevante para laclínica pediátrica habitual. Cada miembro del GT-PBE es revisor de alguna(s) revista(s) y realiza unaprevaloración de los artículos de mayor interés enbase a la escala ESE-ARTE (Escala de SElecciónde ARTículos sobre Evidencias).

-los artículos con mejor puntuación en la escalaESE-ARTE, son evaluados por una pareja demiembros del GT-PBE, de forma independiente. Serealiza una valoración crítica (resumen estructuradoy comentario crítico), y con el fin de homogeneizareste apartado se sigue un esquema o VARA(VAlidez, Relevancia y Aplicabilidad) metodológica,previo análisis de la justificación y limitaciones delestudio. La VARA metodológica seguirá lasrecomendaciones del grupo EBMWG de laUniversidad de McMaster y del grupo CASP de laUniversidad de Oxford, para cada uno de los tiposde artículos (tratamiento/ prevención, diagnóstico,pronóstico, efectos adversos, evaluacióneconómica, etc).

NOTICIAS

Se establece un riguroso circuito decomunicación entre revisores y miembros delComité Científico de Evidencias en Pediatría,resumidos en ocho pasos que se pueden consultaren extenso en la revista (http://www.aepap.org/EvidPediatr/estructura.htm). Los resultados se pub-lican en la web de la Asociación Española dePediatría de Atención Primaria (AEPap), lo quefacilita el rápido y fácil acceso. Hay que tener encuenta que tanto las web de la AEPap, así comode la Asociación Española de Pediatría (AEP), estánentre los primeros puestos en cuanto a visitas ycalidad de su información. La utilización de lasrevistas electrónicas se ha convertido en un recursomuy importante para mantener actualizada lapráctica del pediatra; su ventaja sobre lashomónimas en papel es debido a la rapidez en elproceso de edición y distribución. En el caso de lasPS, el factor tiempo es más importante todavía, yaque se cuenta con el decalaje obligado entre laedición del artículo primario y la aparición de la PS,por lo que se ha de intentar acortar al máximo lostiempos de publicación de los comentarios. En estesentido la revista electrónica constituye el medioideal para las PS.

La nueva PS que aparece este mes quierecontribuir al uso más eficiente de la literaturabiomédica para tomar decisiones sobre el cuidadode nuestros pacientes (recién nacidos, lactantes,escolares y adolescentes). La utilización de losnuevos recursos por los pediatras, tanto en elámbito de la atención primaria como hospitalaria,contribuirá sin duda a una mejor formación y a unamayor satisfacción con la práctica diaria tanto porparte de los profesionales, como de los pacientesy sus familias. El conocimiento, para que puedaser utilizado, ha de carecer de barreras de cualquiertipo para su difusión. Es por este motivo queEvidencias en Pediatría será una publicaciónelectrónica gratuita y que nace con vocación deservicio dirigida a toda la pediatría de hablaespañola, en la que tiene cabida todos loscompañeros de España y Latinoamérica. No es enmodo alguno un proyecto exclusivista ni cerrado:tanto desde la dirección como desde el GT-PBEestamos abiertos a cualquier tipo de colaboración,tanto en persona como con asociacionesprofesionales que así lo deseen. Bienvenidos aEvidencias en Pediatría.

NACE “EVIDENCIAS EN PEDIATRÍA (TOMA DE DECISIONES CLÍNICASBASADAS EN LAS MEJORES PRUEBAS CIENTÍFICAS)”

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CHUPETES Y HÁBITO DE SUCCIÓN DEL PULGAR.ORIENTACIONES PARA INFORMAR A LOS PADRES

ARTÍCULO

Domingo Barroso EspaderoPediatra. EAP “José Mª Álvarez”. Don Benito (Badajoz)

LO PRIMERO QUE SE DEBE CONOCER SOBREEL TEMA

Hábito de succión (chupete, pulgar u otros de-dos)

El hábito de succión que presentan los niñospequeños se debe a un reflejo natural que tenemoslos seres humanos y que ya estaba presente en suhijo cuando aún se encontraba en el útero materno.Se trata de algo completamente normal, e inclusosano. No hay motivo para sentirse preocupado por-que su hijo haga eso. El deseo de chupar está rela-cionado con la capacidad de supervivencia, ya quele permite alimentarse y crecer. También tiene otrasfunciones relacionales, porque en realidad, se trata,no sólo de una estrategia de la naturaleza para do-tarnos de capacidades de adquisición de alimentos,sino también de un medio de contacto con el entor-no y una forma de aprender cosas sobre el mundoque nos rodea, cuando somos pequeños.

Puesto que es un mecanismo reflejo, es fácilobservar que permanece succionando, incluso des-pués de haber terminado la toma, e incluso podre-mos apreciar en las primeras semanas, que succionaen cualquier momento que se le pone algo en la boca.Es un error frecuente interpretar esto como falta deaporte en la alimentación del niño.

Los bebés experimentan una sensación de se-guridad derivada de la succión. Esta les relaja y tran-quiliza. Debemos tener en mente que cuando unbebe, o un niño pequeño esta realizando chupeteocontinuo o succionando, esta obteniendo una sen-sación placentera, reconfortante, y proporcionadorade seguridad. Por este motivo, no se le debe forzar ainterrumpir ese chupeteo. De hecho, este efecto re-lajante del chupeteo es tal que permanece muchomás allá de los primeros meses de vida, cuando elreflejo de succión ya no es necesario en su funciónnutricional.

De todas formas, todo tiene su punto de sentidocomún, y tampoco se debe interpretar que no se pue-de quitar del pecho a un lactante que lleva muchotiempo mamando, por temor a causarles algún per-

juicio. Hay que comprender que, al tratarse de unmecanismo reflejo, un bebe puede quedarse “enchu-fado al pecho”, succionando de forma interminable,incluso mucho rato después de haberse dormido, porla propia inercia del mecanismo reflejo que permitela succión. No hay ningún beneficio, del que priveusted a su hijo, por apartarlo del pecho en esa situa-ción, que además puede resultar agotadora para us-ted (y a su hijo no le sirve de nada que su mamá seagote de forma innecesaria). Una posible excepcióna esto sería la fase de establecimiento de la lactan-cia (los primeros quince días de vida), donde es im-portante que la succión al pecho sea a demanda.

La mayor parte de los niños abandona los hábi-tos de succión antes de los cuatro años, sin que seocasionen daños permanentes.

OTROS HÁBITOS PERJUDICIALES RELACIONA-DOS CON LOS ANTERIORES

Caries precoces de la dentición de leche:“Caries del biberón”

Muchos niños pequeños satisfacen el deseo dechupeteo, succionando continuamente un biberón odando sorbitos repetidos y continuos de un vaso. Estonunca es recomendable, aunque no suele resultarperjudicial si el contenido del recipiente utilizado es,simplemente agua. Si se trata de bebidas azucara-das, de zumos o de leche - biberones en el primeraño de vida- ponen, entonces, a su hijo en una situa-ción de alto riesgo de presentar caries de forma ma-siva en la dentición de leche.

Un escenario frecuente que pone a un niño enriesgo de desarrollar “caries del biberón”, es, preci-samente, la costumbre de usar un biberón para quese quede dormido succionando. Esta es una malísi-ma costumbre que se debe desterrar.

Cuanto mayor tiempo tenga en la boca el reci-piente utilizado para la succión y cuanto mayor seael contenido en carbohidratos de la bebida que con-tenga, mas motivos para estar preocupados.

FORO PEDIÁTRICO 9

ARTÍCULO

Daños y problemas a largo plazo motivadospor las caries del biberón:

Esta destrucción extensa de la dentición de le-che puede causar serios problemas en la denticióndefinitiva. Hay que recordar que los dientes de lecheestán bastantes años en la boca, no sólo cuandosomos niños pequeños. Durante mucho tiempo co-incidirán en la boca del niño mayor, dientes de lechey dientes definitivos. Las “caries del biberón pueden”causar problemas en la alineación y en otros aspec-tos de la dentición definitiva.

POTENCIALES PROBLEMAS DERIVADOS DEESTOS HÁBITOS

EFECTOS POTENCIALES, NEGATIVOS Y POSI-TIVOS, DEL HÁBITO DE USO DEL CHUPETE

Efectos sobre la salud dental:

Las situaciones de succión enérgica y chupeteocontinuado, tanto del chupete como del pulgar u otrosdedos, son hábitos que pueden causar, como conse-cuencias, deformidades en la boca e impedimento elcorrecto alineamiento de las piezas dentarias. Estoes lo esperable en niños que están todo el día con elchupete en la boca, incluso cuando corren y juegan.

Si el hábito no es tan enérgico y se limita a algu-nas situaciones concretas del día, lo normal es queno cause ningún perjuicio permanente y que se con-siga una correcta mordida, siempre que el hábitodesaparezca antes del inicio de la erupción de losdientes permanentes (hacia los 6 años). En estoscasos de succión menos vigorosa y más ocasional,prácticamente siempre va a ocurrir que el niño con-seguirá una mordida correcta, si el hábito ha des-aparecido antes de los 3 años.

En cualquiera de los casos, si el hábito aún semantiene hacia los 6 años de edad, nos vamos aencontrar con una variada clase de problemas:

• Los dientes centrales inferiores se desvían ha-cia dentro, mientras que los dientes centralessuperiores se separan y desvían hacía afuera.

• Se deforma y estrecha el techo de la boca.

• Las arcadas dentarias, inferior y superior, sedesajustan y pierden la alineación correcta. Seproducen las denominadas mordidas altera-das “abierta” o “cruzada”. Cuanto más se pro-longue en el tiempo el hábito de succión, ma-yor será este efecto deformante.

Chupete y lactancia maternal. Interferencia yefecto sobre la duración de la lactancia al pecho:

El principal problema del uso del chupete pare-ce consistir en causar dificultades en el periodo deinstauración de la lactancia (dos o tres primeras se-manas de vida). La introducción del chupete antesde finalizar este periodo puede reducir la motivacióndel bebe para lactar así como causar otros desajus-tes. No parece, sin embargo, que al uso del chupetedurante la lactancia ya establecida se le puedaresponsabilizar de abandonos precoces o de unamenor duración de la lactancia materna.

Influencia del chupete en la frecuencia deinfecciones del oído:

Parece quedar demostrado que el uso del chu-pete constituye un factor de riesgo para el desarrollode otitis media. Sin embargo, hay que puntualizar quese trata de un factor de riesgo más entre otros mu-chos, y, desde luego, no uno de los más influyentesde entre todos los descritos.

La responsabilidad del uso del chupete en elaumento del número de episodios de otitis será ma-yor cuanto mas prolongado y frecuente sea el usodel mismo.

Chupete y Síndrome del Muerte Súbita delLactante (SMSL):

En la actualidad se apunta a que el chupetepudiera tener un efecto protector contra la apariciónde casos de SMSL. Son varios los estudios que, re-cientemente, encuentran una asociación entre el usodel chupete y la reducción del riesgo de SMSL. Ade-más de ello, NINGÚN ESTUDIO HA ENCONTRA-DO LO CONTRARIO: es decir, ningún estudio haencontrado un riesgo aumentado de SMSL porusarlo.

En el momento actual, todavía no se puede afir-mar con certeza total que el chupete sirva para pre-venir el SMSL (ni mucho menos para recomendarque se use por este motivo), pero es importante sa-ber que es a eso a lo que parecen apuntar las inves-tigaciones sobre el tema.

Efecto analgésico del chupete:

El uso del chupete tiene demostrada su utilidadcomo una medida eficaz y simple de calmar a un niñopequeño en situaciones de intervenciones menoresy procedimientos médicos ambulatorios, potencial-

10 FORO PEDIÁTRICO

ARTÍCULO

mente dolorosos. Algunos ejemplos corrientes pue-den servir de ejemplo: administración de vacunas,extracciones de sangre, curas etc.

EFECTOS POTENCIALES DEL HÁBITO DE SUC-CIÓN DEL PULGAR

Son similares a los debidos a los descritos parael uso prolongado del chupete. Sin embargo, en elcaso del pulgar u otros dedos, también hay que teneren cuenta los daños en el propio dedo, comocallosidades, ulceras e infecciones de heridas loca-les.

Succión del pulgar frente a hábito de uso delchupete ¿Qué puede ser más perjudicial?:

Los efectos sobre la dentición y formación de laboca no son muy distintos, dependiendo de si el ob-jeto del chupeteo es el chupete o algún dedo del niño.Sin embargo las siguientes son diferencias entreambas situaciones:

• El hábito de uso del chupete es mucho másfácil de interrumpir. Sobre el chupete, lospadres siempre tendrán más control quesobre el uso del dedo. El chupete siemprese podrá tirar a la basura y decirle que hadesaparecido (“misteriosamente”). El dedo,por el contrario, siempre lo tendrá a mano(nunca mejor dicho).

• Los chupetes resultan ser objetos de suc-ción más blanditos y causan menos daño alos dientes, sobre todo si la elección del chu-pete es correcta (ver más abajo).

• El recubrimiento del chupete permite aliviarla tensión ejercida sobre los dientes.

• Los chupetes pueden lavarse enérgicamen-te, todas las veces que haga falta.

RECOMENDACIONES ACTUALES Y PROBABLEINTERVENCIÓN PARA MODIFICAR EL HÁBITO DESUCCIÓN DEL PULGAR

Los siguientes son algunos consejos para ayu-dar y estimular a su hijo a que abandone el hábito dechuparse el dedo:

• No le castigue por la práctica del chupeteodel dedo. Hay que usar la estrategia opues-

ta, es decir se trata de proporcionar refuer-zo positivo felicitándole y premiándole conunas mayores atenciones cuando no lo estéhaciendo. Cuando se decida a disminuir elhábito, hay que recompensarle cada día queconsiga tener éxito en el intento.

• Para el niño que quiere abandonar el hábi-to, resulta a veces útil envolverle el dedocon una tirita que le servirá de recordatoriode que debe dejar de chuparse el dedo.Puede aceptar también ponerse un guantedurante el sueño nocturno.

• Cuando su hijo tenga suficiente edad paracomprender los posibles resultados del há-bito, se le puede informar sobre lo que lepuede pasar a sus dientes y a su boca sicontinúa chupándose el dedo. Esta expli-cación es muy efectiva si es el pediatra o eldentista el que habla con el niño en térmi-nos que él pueda entender. Este consejoinformativo, junto con el apoyo claro y cons-tante de los padres, consigue que la mayo-ría de los niños abandonen el hábito. Si estono da resultado, probablemente hará faltaconsultar con el dentista para plantearseotras soluciones y valora la repercusión delmantenimiento del hábito.

QUE SE DEBE HACER PARA PREVENIR LASCARIES DEL BIBERÓN

• No permita que su hijo se quede dormidotomando del biberón o que este todo el díajugando con un biberón (o vasito portátil contetilla), lleno de bebidas dulces o leche. Sicoge la costumbre de pedir de beber confrecuencia, dando pequeños sorbitos, con-tinuamente y muchas veces al día, ASEGU-RESE DE QUE SÓLO BEBE AGUA.

• Al acostarse por las noches, puede ser unamedida útil y prudente el sustituir el biberónpor un chupete.

• Limpie las encías y dientes del niño tras lastomas, al menos una o dos veces al día.Use una gasita estéril, algo humedecida enagua. Haga esto tanto después de tomasdel biberón, pero también DESPUÉS DEMAMAR DEL PECHO, si su hijo se alimen-ta con lactancia materna.

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RECOMENDACIONES ACTUALES SOBRE ELCHUPETE

Actualmente no hay motivos claros para pro-nunciarse, en términos globales, sobre un balancede efectos del uso del chupete positivo o negativo.El consejo que actualmente se considera adecuadoes el de informar de lo que se considera un uso pru-dente del chupete, más que el simplemente reco-mendarlo o prohibirlo.

¿Cuál puede ser ese uso moderado y pru-dente del chupete? Le indicamos a continuaciónalgunos puntos orientativos:

• NUNCA INTENTE CALMAR A UN NIÑOQUE LLORA ENDULZANDO EL CHUPE-TE CON AZÚCAR O MIEL.

• Procure no utilizar el chupete durante losprimeros días de vida. Intente no introdu-cirlo hasta que la lactancia materna sehaya establecido completamente. La úni-ca excepción a esto podría ser un niño pre-maturo en el hospital. Estos niños prema-turos pueden, en algunos momentos, be-neficiarse del efecto analgésico y relajantedel uso del chupete.

• Cuando su hijo llora reclamando la toma,déle ya de comer. No use el chupete paraapaciguar las ganas de comer del niño quellora porque le toca la toma, ó para retrasarla toma hasta una hora determinada etc.SIEMPRE DEBERÁ COMPROBAR SI SUHIJO TIENE HAMBRE (O ESTA CANSA-DO O ABURRIDO) ANTES QUE, SIMPLE-MENTE, PONERLE EL CHUPETE. Hayque comprobar siempre si el niño puedetener alguna de estas necesidades, ysatisfacérselas, antes que recurrir a poner-le el chupete.

• NUNCA CUELGUE EL CHUPETE DELCUELLO DEL NIÑO CON CORDELES OCADENAS. Puede ser motivo de estrangu-lación o sofocación del niño. Puede usarfijadores o pinzas con cintas o cadenitascortas de plástico para sujetarlo a la ropa.Estos sistemas se suelen vender junto conel chupete y son seguros.

• No fabrique chupetes caseros, usando teti-llas de biberones usados o materiales si-milares. Olvídese de demostrar sus habili-dades en el bricolaje con estas cosas. Estetipo de conductas pueden dar un resultado

muy peligroso para su hijo (lea más abajosobre la elección del chupete de caracte-rísticas adecuadas).

• Vigile si su hijo muerde o mastica el chupe-te con sus dientes. No le permita usar elchupete si hace esto. Un chupete deterio-rado y mordisqueado también puede cons-tituir un peligro para su hijo (atraganta-mientos y sofocaciones por aspiración detrocitos desprendidos etc.)

• Hay que ser más restrictivos, y limitar mu-cho el uso del chupete, en los lactantes yniños pequeños que presentan otitis cróni-ca u otitis agudas recurrentes.

• Incluso para las situaciones en que se con-sidere prudente el recurso al chupete, esteno debería ser el único medio de consuelodel niño. No se debería recurrir a plantarleel chupete sin más. El chupete siempre de-bería ir acompañado de otros reconfortan-tes “extras” que los padres o cuidadorespueden proporcionar (acunarlo, cogerlo enbrazos, cantarle una nana para dormirloetc.)

• Cuando quiera succionar entre tomas, elchupete puede resultar una ayuda.

• Si su hijo esta acostumbrado al chupete,nunca vaya a ningún sitio con uno sólo. Noes raro que se pierda, y esto, muchas ve-ces, motivará llantos, pataletas, etc.

CONSEJOS PARA LA RETIRADA DEL CHUPETE:

La edad ideal para retirar activa y definiti-vamente el chupete es hacia los 3 años.Previamente, ya en la segunda mitad delprimer año se debe comenzar a limitar pro-gresivamente su uso. En el segundo añoconviene tener restringido el recurso al chu-pete a sólo algunas situaciones, comocuando se vaya a la cama o en situaciónde mucha tensión emocional.

No esta demostrado que resulte mejor unaretirada paulatina o una brusca.

Nunca recurra a castigos o medidas humi-llantes para forzar a su hijo a abandonar elhábito del chupete. Reprender a un niñomayorcito por usar el chupete, dificulta suretirada definitiva. Alabe a su niño cuando

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logre dejarlo definitivamente. Festéjelo ymuestrenle el orgullo que nos produce elque vaya haciéndose mayorcito. Recuerde,utilice siempre estos refuerzos positivos.

Procure hacer participe a su hijo en la deci-sión de abandonar el chupete. Intenteinvolucrarlo ofreciéndole, por ejemplo, queelija entre diferentes posibilidades, manifes-tándonos sus preferencias. Se le puedeplantear para que elija entre tirarlo a la ba-sura, enviarlo a la casa de los abuelitos,dejarlo una noche bajo la cama para que locoja el ratoncito Pérez, implicar a algún fa-miliar (por ejemplo el padrino), para que leproponga un trueque y se lo canjee por al-gún juguete o regalito etc. (¡Use su imagi-nación!).

Como hemos explicado anteriormente, enlos niños mayorcitos, muchas veces funcio-na muy bien que el pediatra o dentista leexplique lo que le puede pasar a su boca, ylo “ fea “ que se le puede quedar, si se si-gue usando mucho tiempo el chupete.

Permítale que exprese sus sentimientos ypreocupaciones en las situaciones en quemás suele recurrir al chupete. Estén espe-cialmente atentos cuando parezca enfada-do o preocupado por algo. Préstenle mu-cha atención y procuren proporcionarlesconsuelo y cariño.

Si tras conseguir que abandone el chupe-te, su hijo vuelve a acordarse de él en losdías siguientes y lo pide de nuevo (cosaque probablemente ocurra). Sea firme.Recuérdele que ya no hay chupete, y queel ya ha crecido y no usa esas cosas.

Cuando pretendamos conseguir que unniño mayorcito deje de usar el chupete, hayque intentar averiguar porque puede estarnecesitando usarlo. Hay que intentar averi-guar si existen situaciones que lo tenganpreocupado o acontecimientos del entornoque le supongan una tensión emocional. Notendremos éxito si intentamos quitar el chu-pete sin ayudarle con estos problemas paralos cuales el niño se esta refugiando en elhábito, tranquilizador para él, del uso delchupete. Intente averiguar a que preocupa-ciones está enfrentándose. Algunos niñosrecurren al hábito de chupeteo para, sim-plemente, reclamar atención.

ELECCIÓN DEL TIPO DE CHUPETE.CARACTERÍSTICAS Y MANTENIMIENTO

¿Que chupete debemos elegir?

Como principal criterio de elección, fíjese en loselementos del chupete que aportan garantías deseguridad. Compruebe por ejemplo que:

Está hecho de una pieza, en lugar de fabri-cado con varios componentes fácilmenteseparables.

Presenta agujeros en los lados para venti-lación.

Está hecho de materiales flexibles y no tóxi-cos.

El asa es fácil de sujetar con la mano.

Existe una normativa, de obligado cumplimien-to, para que un chupete sea considerado seguro(AENOR - Asociación Española de Normalización yCertificación – Normas EN 1400-1/2/3:2002 y UNE-EN 12586:2000). Según establecen estás normas,un chupe debe estar hecho de material plástico, te-ner bordes redondeados, poseer una anilla o tiradorque permita extraerlo de la boca. La tetina no pue-de ser superior a 3,3 cm. Por último, la base del chu-pete debe ser lo suficientemente grande para evitarque el niño pueda introducirse todo el chupete en laboca, con el consiguiente riesgo de asfixia.

Cuidados y mantenimiento del chupete:

• Se aconseja esterilizarlo antes de usarlo porprimera vez. Para ello bastará con dejarlosumergido en agua hervida durante 5 mi-nutos. Asegúrese de que ya se ha enfriadototalmente para el momento en que se loofrezca al niño. A partir de ese momento,lávelo con frecuencia con agua y jabón sua-ve. Debe enjuagarse generosamente encada lavado.

• Si el chupete presenta rasgaduras, grietaso si le faltan trocitos, TÍRELO A LA BASU-RA Y REPLÁCELO POR OTRO. Antes deponérselo a su hijo, acostúmbrese a revi-sarlo, asegurándose de que no sufre deninguno de estos desperfectos.

• Es aconsejable cambiarlo con cierta fre-cuencia.

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REFERENCIAS:

1.Levin S. A history of dummies. Nursing RSA 1990;5:17-20.

2.Howard CR, Howard FM, Lanphear B, deBlieck EA, Eberly S, Lawrence RA. The effects of early pacifier use onbreastfeeding duration. Pediatrics 1999;103:E33.

3.Vogel AM, Hutchison BL, Mitchell EA. The impact of pacifier use on breastfeeding: A prospective cohort study. JPaediatr Child Health 2001;37:58-63.

4.Hauck FR, Herman SM, Donovan M, et al. Sleep environment and the risk of sudden infant death syndrome in anurban population: The Chicago Infant Mortality study. Pediatrics 2003;111:1207-14.

EL CONSEJO SOBRE EL CHUPETE EN INTERNET:

Recomendaciones de la Canadian Paediatric Society (“Caring for Kids”). URL disponible en: http://www.caringforkids.cps.ca/babies/Pacifiers.htm

Recomendaciones para el uso del chupete. Desarrollado por el CPS Community Paediatrics Committee (CanadianPaediatric Siciety). Publicado en Paediatrics & Child Health, Octubre de 2003. URL disponible en:

http://www.cps.ca/english/statements/CP/cp03-01.htm

Recomendaciones en la web de la Academia Americana de Pediatria ( AAP). 2004 . URL disponible en: http://w w w . m e d e m . c o m / s e a r c h / a r t i c l e _ d i s p l a y . c f m ? p a t h = n : & m s t r = /ZZZ7EWB2BRD.html&soc=AAP&srch_typ=NAV_SERCH

Recomendaciones de la Columbian University School of Dental andoral Surgery (simplesteps to better dental health).URL disponible en: http://www.simplestepsdental.com/SS/ihtSS/r.WSIHW000/st.31840/t.32478/pr.3.html

Recomendaciones de la American Academy of Family Phisicians. URL disponible en: http://familydoctor.org/227.xml

Recomendaciones en la web de la American Academic of Pediatric Dentistry URL disponibles en:

http://www.aapd.org/pediatricinformation/brochurelist.asp

http://www.aapd.org/publications/brochures/tfphabits.asp

Recomendaciones en la web del “Children’s Hospital of Philadelphia”. URL disponible en: http://www.chop.edu/consumer/your_child/condition_section_index.jsp?id=-8058

Recomendaciones en la web de la AEPap. URL disponible en:

http://www.aepap.org/familia/chupete.htm

Web de AENOR (Asociación Española de Normalización y Certificación ) “chupetes para bebés y niños pequeños”,“cadenitas de chupetes”: http://www.aenor.es

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INTRODUCCIÓN

La hepatitis A es una enfermedad inflamatoriadel hígado causada por un virus RNA que pertenecea la familia de los picornavirus y está clasificado comoun heparnavirus. Este virus se replica en el hígadosiendo excretado en las heces a través de la bilis, deahí que la principal vía de transmisión es la fecal-oral. El mayor contagio se produce en colectividades:guarderías, colegios, campamentos, centros infantilesy de forma domiciliaria; otra vía de contagio destacadaes a través de la contaminación del agua o en lamanipulación de los alimentos. Las vías detransmisión sanguínea o sexual son pocofrecuentes1,2 .

Generalmente, el curso clínico de la hepatitis Ase puede dividir en cuatro fases principales:

1ª-Fase de incubación: De 15-50 días, con unpromedio de 28-30 días.

2ª-Fase prodómica: se inicia 2-3 semanasdespués de la infección y suele durar unasemana. Aparecen síntomas inespecíficos deltipo de fiebre, vómitos, etc.

3ª-Fase ictérica: Su duración oscila desde variosdías a semanas, apareciendo signosespecíficos como coloración amarillenta en piely conjuntivas, orina de aspecto oscuro y hecesblanquecinas, trastornos gastrointestinales. Losmarcadores séricos de bilirrubina y enzimashepáticas están elevadas y pueden detectarselos anticuerpos IgM frente al virus Hepatitis A(VHA).

4ª-Fase de recuperación: la duración es de 6 a 12meses. Aparecen anticuerpos IgG contra elVHA, que confieren inmunidad permanente,aunque los parámetros bioquímicos vuelvenantes a la normalidad.

La evolución mortal es muy excepcional. Sinembargo, existe una estrecha relación entre la edady la mortalidad pues ésta se incrementa desde el0,17% en pacientes menores de 14 años hasta el2,1% en los pacientes mayores de 40 años.3

En numerosas ocasiones la hepatitis A puedecursar de manera asintomática, especialmente si elindividuo infectado pertenece a la edad pediátrica.Este grupo de edad es muy importante para elcontagio, siendo el grupo de niños menores de cincoaños los mayores transmisores de la enfermedad.

OBJETIVOS

Estudiar la prevalencia de anticuerpos deHepatitis A en niños inmigrantes procedentes deMarruecos en la consulta de pediatría del Centro deSalud de Talayuela.

MATERIAL Y MÉTODOS

El presente estudio se ha llevado a cabo en laZona Básica de Salud de Talayuela, concretamenteen la Consulta de Pediatría de dicho Centro de Salud.

Talayuela es una localidad situada al noreste deExtremadura, siendo éste el núcleo principal, perodependiendo de ella se encuentran diversaspoblaciones: Tiétar, Barquilla de Pinares,Pueblonuevo de Miramontes y Santa María. Ademásde numerosas fincas (más de 80). Todas ellasdependen exclusivamente del Ayuntamiento deTalayuela, excepto Pueblonuevo de Miramontes quees una Entidad Local Menor; y se encuentran en unradio de 30-40 km.

Pertenece a la comarca del Campo Arañuelo.Se encuentra situada a 10 kms. de Navalmoral de la

ESTUDIO SOBRE PREVALENCIA DE HEPATITIS AEN NIÑOS INMIGRANTES

PROCEDENTES DE MARRUECOS EN UNA CONSULTADE PEDIATRÍA DE ATENCIÓN PRIMARIA

Julián Báñez Gutiérrez. Médico de FamiliaCentro de Salud de Talayuela (Cáceres)

José Luis Domínguez Carlos. Enfermero de PediatríaCentro de Salud de Talayuela (Cáceres)

* El presente trabajo no ha contado con ningúntipo de financiación.

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(necesario para conseguir el permiso de residencia),a través de los Colegios e Institutos (donde les pidenla tarjeta de vacunación), porque solicitan consultapor síntomas clínicos y, finalmente, cuando acudena la realización de pruebas metabólicas en casos deniños inmigrantes nacidos en España (en estasituación se procede de forma similar al niñoautóctono, aplicando el programa de revisiones delniño sano).

Durante esta visita se realizaran una serie deactividades, como son:

- Apertura de la historia clínica y anamnesis

- Exploración física completa

- Valoración del estado nutricional, deldesarrollo psicomotor, del estado de ladentición y de la agudeza visual y auditiva.

- Realización del Mantoux, a todos losinmigrantes con <5 años de estancia ennuestro país y procedentes de zonas de altaprevalencia de tuberculosis.

- Se solicitan pruebas analíticas básicas:hemograma, bioquímica completa, hierro yferritina, análisis de orina, parásitos enheces y serología de hepatitis A, B y C.

- Comprobación del estado vacunal del niño.

b) Segunda visita. Tiene lugar a las 72 horas dela primera para poder realizar la lectura del Mantoux;en su interpretación se siguen las recomendacionesdel grupo de trabajo TBC de la Sociedad Españolade Infectología Pediátrica6.

- Inicio de la pauta vacunal correspondienteen aquellos niños que se encuentraninsuficientemente vacunados.

- Emisión del certificado médico.

c)Tercera visita.

Valoración de los resultados de la analítica. Sedeberá considerar la necesidad de realizar otraspruebas complementarias especiales, según losresultados obtenidos con este primer examen desalud.

Continuación de la pauta vacunal.

Incorporación al Programa del niño sano envisitas posteriores. Se debe realizar una segundaevaluación a los 6-12 meses, con el fin de comprobarla mejora y/o recuperación tras el inicio de unoscuidados de salud básicos.

Mata, y por tanto, de la Autovía de Extremadura y aescasos 20 kms. de la Comarca de la Vera, muyconocida por ser un importante enclave turístico.Presenta como característica principal este Centrode Salud la adscripción de numerosa poblacióninmigrante, especialmente de origen marroquí. Lapoblación total del Centro de Salud de Talayuela, afecha de enero del 2005 es de 10.790, de la que 3.402son inmigrantes de origen marroquí.

En cuanto a la población infantil (0 a 14 años),nos encontramos con una población de 2.237 niños,de los que 1.159 son marroquíes.

La siguiente clasificación la establecemossegún las localidades donde se encuentrandomiciliados los diversos niños:

LOCALIDADES NIÑOS/AS INMIGRANTESMARROQUIES

TALAYUELA-STA.MARIA 1702 918

TIETAR 133 32

PUEBLONUEVODE MIRAMONTES 183 64

BARQUILLA 219 145

Nota: Se incluyen dentro del grupo deInmigrantes marroquíes a todos los niños de origenmarroquí independientemente del lugar denacimiento.

El estudio se ha realizado sobre la poblacióninmigrante marroquí adscrita a la consulta dePediatría del Centro de Salud de Talayuela, quecomprende dos localidades: Santa María y Talayuela.

Los datos obtenidos se han recogido de lashistorias clínicas del Centro de Salud, y los datosserológicos se obtienen de la analítica realizada deforma protocolaria a todos los niños procedentes deMarruecos desde enero del 2003 (fecha en la que seinstauró el protocolo de atención al niño inmigrantede forma rutinaria en la consulta de pediatría).

El protocolo de atención al niño inmigrante queseguimos (de elaboración propia que recoge y asumealgunos aspectos de otros protocolos4,5 ) incluye deforma resumida los siguientes aspectos:

a) Primera visita. En ella se procede a lacaptación del niño al programa y suele producirsepor varios motivos, entre los más frecuentes seencuentran: la petición de certificado médico

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Durante el período estudiado (Enero 2003 aEnero 2005) se han evaluado 105 analíticas,correspondientes a niños procedentes de Marruecosal poco tiempo de su llegada a España; en este grupono se incluyen las analíticas realizadas a niños deorigen marroquí nacidos en España. A todos ellos seles realizó serología IgG por ELISA para el virus dela Hepatitis A y transaminasas hepáticas

ANÁLISIS DE RESULTADOS

De los 105 niños estudiados, 38 presentaronserología positiva al virus de la Hepatitis A, siendo laseroprevalencia global del 36,19%. (Fig. 1)

La prevalencia de anti-VHA en los niños incluidosen nuestra encuesta epidemiológica va aumentandoa medida que se incrementa la edad, como seobserva en las cuatro categorías en las queagrupamos a los niños de nuestra consulta. En losniños de 2 a 5 años la prevalencia de anti-VHA fuedel 5,8%, en los niños de 6 a 9 años del 35,3%, enlos niños de 10 a 12 años del 38,2% y en los niñosde 13 a 14 años del 60%. (Fig . 2)

En cuanto a la zona de procedencia, dentro deMarruecos, observamos que la mayoría de los niñosque acuden a nuestra consulta y se les realiza unserología anti -VHA proceden de Taourit (42 niños,representando el 40% del total), de Oujda (22 niños,representando el 21%) y de Sharada (9 niños,representando el 8,6%). (Fig. 3)

b) DISCUSIÓN

Distintos estudios publicados en nuestro paísconfirman la progresiva reducción de prevalencia deanti-VHA en España, aproximándonos a valores depaíses con endemicidad baja; ya que la curva deprevalencia de anti-VHA se va desplazandoprogresivamente hacia la derecha, tal como informanlas encuestas seroepidemiológicas que se realizanperiódicamente.

Los resultados del presente trabajo indican quelos niños nacidos en Marruecos, que acuden anuestra consulta, presentan una prevalencia de anti-VHA superior a los niños que nacen en nuestro país,según diversos estudios expuestos.

La prevalencia encontrada en los niños menoresde 10 años de nuestra serie (25,5%) es bastantesuperior a la encontrada en el año 2001 en GranCanaria de niños nacidos en España, donde laprevalencia era del 1,5%7. Además, esta prevalenciaaumenta cuando valoramos a los niños nacidos enMarruecos mayores de 10 años (46,30%), lo queconfirma que estos niños proceden de un país conendemicidad intermedia.

En las encuestas seroepidemiológicasrealizadas en la población de Cataluña durante losaños 1986, 1991, 1996 y 2001 se observa que laprevalencia de anti-VHA va reduciéndose desde 1986hasta 1996 en las tres categorías en que los autoresagruparon a los niños (de 5 a 9 años, de 10 a 12años y de 13 a 15 años). En los niños de 13 a 15años la prevalencia de anti-VHA pasó de 18,2% en1986 a 5% en 1996. Durante el año 2001 se observó

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un incremento a 11,6%, que sus autores atribuyen ala inmigración que se ha producido en Españaproveniente de regiones con mayor endemicidad delVHA que nuestro país; sin embargo comprobaron quela prevalencia de anti-VHA en niños nacidos enCataluña seguía siendo del 5%, mientras que en losnacidos fuera era del 16,1%.8

En nuestro trabajo, realizado con niñosprocedentes de Marruecos, observamos que laprevalencia de anti-VHA es superior a la observadaen las encuestas seroepidemiológicas efectuadas enla población de Cataluña, tanto globalmente (36,19%)como en las cuatro categorías etáreas en las queagrupamos a los niños. En los niños de 2 a 5 años laprevalencia anti-VHA es del 5,8%, en los niños de 6a 9 años es del 35,3%, en los niños de 10 a 12 añoses del 38,2% y en los niños mayores de 13 a 14años es de un 60% (superior incluso a la observadaen Cataluña para niños nacidos fuera de lacomunidad).

Estos datos demuestran que los niños nacidosen Marruecos y que acuden a nuestra consulta,proceden de un país con prevalencia de anti-VHA yendemicidad superior a la de España.

CONCLUSIONES:

- La prevalencia total de anticuerpos Anti-VHAen los niños marroquíes estudiadosprocedentes de Marruecos en el Centro deSalud de Talayuela es del 36´19%.

- La prevalencia de los niños motivo de esteestudio es muy superior a la prevalencia delos niños españoles y de los niñosinmigrantes motivo de diversos estudios,tanto globalmente como agrupados poredades. (Figura 4).

- Los datos de prevalencia de los niñosmarroquíes están acordes con su país deprocedencia, donde la Hepatitis A es deendemicidad intermedia.

BIBLIOGRAFÍA1-Jara Vega P y Hierro Llanillo L.Hepatitis .Tratado de

pediatría extrahospitalaria, capítulo 26 Pag 242-249. Editadopor la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria yAtención Primaria 2001.

2-Jara Vega P y Hierro Llanillo L.HepatitisPediatríaextrahospitalaria, aspectos básicos en atención primaria,capítulo 31 Pag 221-226.Ediciones Argon 2001.

3-Buti M y Esteban R.Vacuna antihepatitisA.Vacunaciones preventivas,principios y aplicaciones, capitulo15 Pag 305-309.Editorial Masson 3003

4-Orejón de Luna G. y Grupo de trabajo de Atención alNiño Inmigrante Area 11 de Atención Primaria de Madrid.Atención al niño de origen extranjero. Rev. Pediatria AtenciónPrimaria 2003; 5; 299-326

5-Orejón de Luna G. Atención al niño de origenextranjero desde la consulta de Atención Primaria. En: AEPaped. Curso de actualización Pediatrica 2003. Madrid: ExlibrisEdiciones, 2003, p 33-43.

6-Grupo de trabajo de Tuberculosis de la SociedadEspañola de Infectología Pediátrica. Interpretación de laprueba de la tuberculina en niños. An Pediatr (Barc) 2003; 59(6) :582-585.

7-Santana Hernández M, Peña Quintana L, MarreroMonroy JM et al. Estudio seroepidemiológico del virus de lahepatitis A en Gran Canaria. BSCP Can Ped 2001, 25-nº 3.

8, 9-Bruguera m.Vacunación universal contra la hepatitisA:¿aún no?.II simposio Intercongresos de la AsociaciónEspañola de vacunología.Pag 89-94.Barcelona 12-13Noviembre 2004.

10-www.aev.es/aev/html /necesi ta /ca lVac.htm.Asociación Española de Vacunología A.E.V. Calendariosvacunales de las distintas Comunidades.

- Este trabajo demuestra la prevalencia deanticuerpos en niños procedentes de paísescomo Marruecos y hace que debamos teneren cuenta que muchos hermanos de estosniños nacen en España y viajan confrecuencia a su país de origen durante lasvacaciones, corriendo el riesgo de sufrir lainfección por el VHA. Cuando regresan aEspaña, si persiste aún el periodo deinfectividad pueden transmitir la infección asus compañeros de clase, tal como se hadescrito en otros países europeos coninmigración más antigua.9

Este importante foco de infectividad de hepatitisA debe ser controlado, considerando niño viajerointernacional al niño de origen marroquí nacido enEspaña. Tampoco parece descabellada la idea depotenciar la vacunación universal de Hepatitis A,aspecto que ya está realizándose de formaexperimental en Cataluña y definitivamente en Ceutay Melilla, que la incluyen en su calendario vacunalobligatorio10.

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