MODIFCASE EL ANEXO N3, FORMULARIO DE CONSTANCIA DE INFORMACIN AL PACIENTE GES DEL CAPTULO VI DE LAS GARANTAS EXPLCITAS EN SALUD, GES, POR EL SIGUIENTE:

ANEXO N 3FORMULARIO DE CONSTANCIA INFORMACIN AL PACIENTE GES

(Artculo 24, Ley 19.966)

DATOS DEL PRESTADOR

ANTECEDENTES DEL PACIENTE

INFORMACIN MDICA

CONSTANCIA:Declaro que, con esta fecha y hora, he tomado conocimiento que tengo derecho a acceder a las Garantas Explcitas en Salud, siempre que la atencin sea otorgada en la red de Prestadores que me corresponde segn Fonasa o Isapre, a la que me encuentro adscrito.

IMPORTANTE:Tenga presente que si no se cumplen las garantas usted puede reclamar ante Fonasa o la Isapre, segn corresponda. Si la respuesta no es satisfactoria, usted puede recurrir en segunda instancia a la Superintendencia de Salud.

FECHA Y HORA DE NOTIFICACIN:

_____________________________ __________________________ INFORM DIAGNSTICO GES TOM CONOCIMIENTO

(Firma de persona que notifica) (Firma o huella digital del paciente)

En caso que la persona que tom conocimiento no sea el paciente, identificar:

Nombre: Rut:

N Telfono Celular------------------------------- Direccin correo electrnico ( e-mail)--------------------------

NOMBRE:

RUT: _______FONASA _______ISAPRE

DOMICILIO____________________________ COMUNA________________ REGIN___________

N TELEFONO FIJO___________________ NTELFONO CELULAR_______________________

DIRECCIN CORREO ELECTRNICO (E-MAIL)___________________

CONFIRMACIN DIAGNSTICA GES:

Confirmacin Diagnstica Paciente en Tratamiento

INSTITUCIN (Hospital, Clnica, Consultorio, etc.):

DIRECCIN: CIUDAD:

NOMBRE PERSONA QUE NOTIFICA:

RUT:

PROBLEMAS DE SALUD GARANTIZADOS SEGN D.S. N 1, DE 2010, DE SALUD 1.- Insuficiencia Renal Crnica Terminal 2.- Cardiopatas Congnitas Operables en menores de 15 aos 3.- Cncer Crvicouterino 4.- Alivio del Dolor por Cncer Avanzado y Cuidados Paliativos 5.- Infarto Agudo del Miocardio 6.- Diabetes Mellitus Tipo 1 7.- Diabetes Mellitus Tipo 2 8.- Cncer de Mama en personas de 15 aos y ms 9.- Disrafias Espinales10.- Tratamiento Quirrgico de Escoliosis en menores de 25 aos11.- Tratamiento Quirrgico de Cataratas12.- Endoprotesis Total de Cadera en pers. de 65 aos y ms con Artrosis de Cadera con Limitacin Funcional

Severa13.- Fisura Labiopalatina14.- Cncer en menores de 15 aos15.- Esquizofrenia 16.- Cncer de Testculo en personas de 15 aos y ms 17.- Linfomas en personas de 15 aos y ms 18- Sndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida VIH/SIDA19.- Infeccin Respiratoria Aguda (IRA) Baja de manejo ambulatorio en menores de 5 aos20.- Neumona Adquirida en la Comunidad de manejo ambulatorio en personas de 65 aos y ms21.- Hipertensin Arterial Primaria o Esencial en personas de 15 aos y ms22.- Epilepsia No Refractaria en personas desde 1 ao y menores de 15 aos23.- Salud Oral Integral para nios de 6 aos24.- Prevencin de Parto Prematuro25.- Trastornos de Generacin del Impulso y Conduccin en personas de 15 aos y ms, que requieren

marcapaso26.- Colecistectoma Preventiva del Cncer de Vescula en personas de 35 a 49 aos 27.- Cncer Gstrico28.- Cncer de Prstata en personas de 15 aos y ms29.- Vicios de Refraccin en personas de 65 aos y ms30.- Estrabismo en menores de 9 aos31.- Retinopata Diabtica32.- Desprendimiento de Retina Regmatgeno no traumtico33.- Hemofilia34.- Depresin en personas de 15 aos y ms 35.-Tratamiento Quirrgico de la Hiperplasia Benigna de la Prstata en personas sintomticas36.- rtesis (o ayudas tcnicas) para personas de 65 aos y ms37.- Accidente Cerebrovascular Isqumico en personas de 15 Aos y ms38.- Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica de tratamiento ambulatorio39.- Asma Bronquial Moderada y Grave en menores de 15 aos40.- Sndrome de Dificultad Respiratoria en el Recin Nacido41.-Tratamiento mdico en personas de 55 aos y ms con artrosis de cadera y/o rodilla, leve o moderada42.-Hemorragia subaracnoidea secundaria a ruptura de aneurismas cerebrales 43.-Tumores primarios del sistema nervioso central en personas de 15 aos o ms.44.-Tratamiento quirrgico de hernia del ncleo pulposo lumbar45.-Leucemia en personas de 15 aos y ms46.-Urgencia odontolgica ambulatoria47.-Salud oral integral del adulto de 60 aos48.-Politraumatizado grave49.-Traumatismo crneo enceflico moderado o grave50.-Trauma ocular grave51.-Fibrosis Qustica52.-Artritis reumatoidea53.-Consumo perjudicial o dependencia de riesgo bajo a moderado de alcohol y drogas en personas menores

de 20 aos54.-Analgesia del parto55.-Gran quemado56.-Hipoacusia bilateral en personas de 65 aos y ms que requieren uso de audfono57.-Retinopata del prematuro 58.-Displasia broncopulmonar del prematuro59.-Hipoacusia neurosensorial bilateral del prematuro60.-Epilepsia no refractaria en personas de 15 aos y ms61.-Asma bronquial en personas de 15 aos y ms62.-Enfermedad de parkinson63.-Artritis idioptica juvenil64.-Prevencion secundaria insuficiencia renal crnica terminal65.-Displasia luxante de caderas66.-Salud oral integral de la embarazada67.-Esclerosis mltiple recurrente remitente68.-Hepatitis B69.-Hepatitis C

2011-01-14T12:19:24-0300Alberto Jose Munoz Vergara