7/26/2019 FormulirSPPBLUD(1)

1/5

PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN SPP

*) Coret yang tidak perlu

1. SPP-UP

Surat Pengantar SPP-UP

Ringkasan SPP-UP

Rincian SPP-UP

Salinan SPD

Draft surat pernyataan untuk ditandatangani oleh pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran yang menyatakan bahwauang yang diminta tidak dipergunakan untuk keperluan selain uang persediaan saat pengajuan SP2D kepada kuasa BUD

Lampiran lainnya

2. SPP-GU

Surat Pengantar SPP-GU

Ringkasan SPP-GU

Rincian SPP-GU

Salinan SPD

Draft surat pernyataan untuk ditandatangani oleh pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran yang menyatakan bahwauang yang diminta tidak dipergunakan untuk keperluan selain ganti uang persediaan saat pengajuan SP2D kepada kuasaBUDLampiran lainnya

Surat pengesahan laporan pertanggungjawaban bendahara pengeluaran atas penggunaan dana SPP-UP/GU/TUsebelumnya

3. SPP-TU

Surat Pengantar SPP-TU

Ringkasan SPP-TU

Rincian SPP-TU

Salinan SPD

Draft surat pernyataan untuk ditandatangani oleh pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran yang menyatakan bahwauang yang diminta tidak dipergunakan untuk keperluan selain tambahan uang persediaan saat pengajuan SP2D kepadakuasa BUD

Surat keterangan yang memuat penjelasan keperluan pengisian tambahan uang persediaan

Surat pengesahan SPJ

Lampiran lainnya

4. SPP-LS - khusus pembayaran gaji dan tunjangan

Surat Pengantar SPP-LS

Ringkasan SPP-LS

Rincian SPP-LS

Pembayaran gaji induk

Kekurangan gaji

Gaji terusan

Gaji susulan

Uang duka wafat/tewas yang dilengkapi dengan daftar gaji induk/gaji susulan/kekurangan gaji/uang duka wafat/tewas

SK CPNS

SK PNS

SK kenaikan pangkat

SK jabatan

Surat pernyataan pelantikan

Surat pernyataan masih menduduki jabatan

Kenaikan gaji berkala

Surat pernyataan melaksanakan tugas

Daftar keluarga (KP4)

Fotokopi surat nikah

Fotokopi akte kelahiran

7/26/2019 FormulirSPPBLUD(1)

2/5

7/26/2019 FormulirSPPBLUD(1)

3/5

RSUD MARDI WALUYO BLITARSURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP)

Nomor : 1.02.02/196/PENUNJANG MEDIS/SPP-LS/VI/2016

Kode Kode

Uang Persediaan[1] SPP-UP

Ganti Uang Persediaan[2] SPP-GU

Tambahan Uang Persediaan[3] SPP-TU

Pembayaran Langsung[4] SPP-LS [X]

URUSAN WAJIB1. SKPD 7. Urusan PemerintahanRumah Sakit Umum Daerah (1.02.02) (1): :

2. Unit Kerja 8. Nama ProgramBidang Penunjang Medis (10): :

3. Alamat 9. Nama KegiatanJl. Kalimantan 113 Kota Blitar (.... .. .. ..): :

30 Desember 2015

4. No. DPA-SKPD/DPPA-

SKPD/DPAL-SKPD

Tanggal DPA-SKPD/DP

PA-SKPD/DPAL-SKPD

(..........)

(..........)

:

:

5. Tahun Anggaran 2016 (..........):

6. Bulan Juni (..........):

Kepada Yth.Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran

SKPD Rumah Sakit Umum Daerahdi - BLITAR

Dengan memperhatikan Peraturan Walikota Pemerintah Kota BLITAR Nomor 53 Tahun 2015 tentang Penjabaran APBD2016, bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Pembayaran sebagai berikut:

a. Jumlah Pembayaran yang diminta Rp. 298.716.815,00:

DUA RATUS SEMBILAN PULUH DELAPAN JUTA TUJUH RATUS ENAM BELASRIBU DELAPAN RATUS LIMA BELAS RUPIAH

b. Untuk keperluan BELANJA BAHAN MAKANAN DAN LOGISTIK (APRIL 2016):

c. Nama Bendahara Pengeluaran/Pihak Ketiga

d. Alamat

f. No Rekening Bank

CV BUDI MULYO (SIGIT YUDIANTO ST)

0041077581

* Jika SPP LS Pengadaan barang dan jasa Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ikut menandatangani.

:

:

:

e. Nama Bank BANK JATIM CABANG MALANG:

BLITAR, 01 Juni 2016

7/26/2019 FormulirSPPBLUD(1)

4/5

RSUD MARDI WALUYO BLITARSURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP)

Nomor : 1.02.02/196/PENUNJANG MEDIS/SPP-LS/VI/2016

Uang Persediaan[1] SPP-UP

Ganti Uang Persediaan[2] SPP-GU

Tambahan Uang Persediaan[3] SPP-TU

Pembayaran Langsung[4] SPP-LS [X]

1. Jenis Kegiatan

2. Nomor dan Nama Kegiatan

3. Alamat SKPD/Unit Kerja

4. Nama Perusahaan

5. Bentuk Perusahaan

6. Alamat Perusahaan

a. Gaji dan Tunjangan b. Barang dan Jasac. Pengembalian Pendapatan d. Lainnya

7. Nama Pimpinan Perusahaan

8. Nama dan No. Rekening Bank

9. Nomor Kontrak

10. Untuk Pekerjaan/Keperluan

Jl. Kalimantan 113 Kota Blitar / Bidang Penunjang Medis

a. PT/NV b. CV c. Firma d. Lain-lain

CV BUDI MULYO (SIGIT YUDIANTO ST)

BANK JATIM CABANG MALANG ( 0041077581 )

BELANJA BAHAN MAKANAN DAN LOGISTIK (APRIL 2016)

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

No Uraian Jumlah Mata Anggaran Bersangkutan

I DPA-SKPD/DPKA-SKPD/DPAL-SKPD

Tanggal : 30 Desember 2015

Nomor :

II SPD

I Rp 0,00

II Rp 00,00

I-II Rp.

III SP2D

SP2D peruntukan UP : Rp

RpSP2D Peruntukan GU :SP2D peruntukan TU :

SP2D peruntukan LS Pembayaran Gaji dan Tunjangan

Rp

Rp

SP2D peruntukan LS Pengadaan Barang dan Jasa Rp

III Rp. II-III Rp.

Pada SPP ini ditetapkan lampiran-lampiran yang diperlukan sebagaiman tertera pada daftar kelengkapan dokumen SPP-I

00,00

00,00

00,00SP2D peruntukan Pembiayaan LS Rp 00,00

* Jika SPP LS Pengadaan barang dan jasa Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ikut menandatangani.

BLITAR, 01 Juni 2016

7/26/2019 FormulirSPPBLUD(1)

5/5

RSUD MARDI WALUYO BLITARSURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP)

Nomor : 1.02.02/196/PENUNJANG MEDIS/SPP-LS/VI/2016

RINCIAN RENCANA PENGGUNAANTAHUN ANGGARAN 2016

No. KODE REKENING URAIANJUMLAH

(RP)

1 2 3 4

Uang Persediaan[1] SPP-UP

Ganti Uang Persediaan[2] SPP-GU

Tambahan Uang Persediaan[3] SPP-TU

Pembayaran Langsung[4] SPP-LS [X]

9 Beban bahan makanan dan Logistik 298.716.815,001 1 06 041 1.02 1.02.02 35 01

Jumlah 298.716.815,00

Terbilang : DUA RATUS SEMBILAN PULUH DELAPAN JUTA TUJUH RATUS ENAM BELAS RIBU DELAPAN RATUS LIMA BELAS RUPIAH

BLITAR, 01 Juni 2016