formulir survelen
-
Upload
mahdani-mahmud -
Category
Documents
-
view
221 -
download
1
description
Transcript of formulir survelen
FORMULIR SURVELEN INFEKSI NASOKIMIAL
Ruangan : Tanggal masuk :
I. Identitas PasienNama :CM :Umur :Jenis Kelamin :
II. Diagnosis masuk :III. Pindah Ruang Rawat
Ruang : Tanggal S/d lama hariRuang : Tanggal S/d lama hari
No Lokasi Tanggal Pemasangan Total hari
Tanggal infeksi
CatatanMulai Selesai
1 Intra Vena CateterVena Sentral
Vena verifier
Arteri
Umbilical
2 Urine cateter
Suprapubik kateter
3 Ventilasi Mekanik
Trakheostomi4 Lain Lain…..
IV. Hasil LabHb…………………… Leukosit…………………. LED………………… Gula Darah…………………..HBsAG…………………………..Anti HIV…………………………..Anti HCV………………………
V. Hasil Radiologi :VI. Tindakan/Operasi
Diangnosa :Tanggal Operasi :Jenis Operasi : Bersih Bersih Tercemar KotorTindakan Operasi : Cyto ElektifASA Skore : 1 2 3 4
Sigli,Ketua PPI
dr. Andriani Amin, Sp.KK