FORMULIR RAWAT JAL.docx

7/26/2019 FORMULIR RAWAT JAL.docx

1/39

1

FORMULIR

RAWAT JALAN

Ringkasan Riwayat Poliklinik

Assesmen Rawat Jalan

Pemeriksaan Geriatri

Assesment Awal Rawat Jalan KSM e!a" S#$ S%esialis

e!a" Plastik


e!a" &igesti'


e!a" Urologi


e!a" Sara'


e!a" Onkologi


e!a" Ort"o%e!i Assesment Awal Rawat Jalan KSM e!a" S#$ S%esialis

e!a" Anak


e!a" Toraks

Assesment Awal Rawat Jalan KSM Mata

Assesment Awal Rawat Jalan KSM T(T

Assesment Awal Rawat Jalan KSM K#lit ) Kelamin

Assesment Awal Rawat Jalan KSM Gigi ) M#l#t

Assesment Awal Rawat Jalan KSM Sara'

Assesment Awal Rawat Jalan KSM Psikologi

Instalasi Re"a$ilitasi Me!ik

Assesment Pasien Rawat Jalan Ke%erawatan

Triage Instalasi Gawat &ar#rat

*atatan Perkem$angan Terintegrasi


2/39

1

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH 45

KABUPATEN KUNINGAN

Jln. Jend. Sudirman N. !" Tel#. $%&'&( ")*""5+a,. $%&'&( ")4)%*

RINGKASAN RIWAYAT POLIKLINIKLABEL PASIEN

Nama :

Tanggal Lahir/Jenis Kel :

No R! :

Alama" :

#$ara% &iisi a"a' menem%el(an s"i(er )ila a&a*

Stat#s %erkawinan + , el#m Kawin , Kawin , Jan!a , !a

Agama + , Islam , Kristen , Katolik , (in!#

, #!"a

Peker-aan +

Nama Tem%at Peker-aan +

Alamat Tem%at Peker-aan +

Nama Aya" + Um#r +Ta"#n Peker-aan + ,PNS , SWASTA

, Lain.Lain

Nama I$# + Um#r +Ta"#n Peker-aan + ,PNS , SWASTA

, Lain.Lain

&okter yang mengirim +

Alamat / Tele%on +

Per#$a"an Alamat + III

NO0 R1G

TGL

KUNJUNG

AN

POLI

2ANG

&IKUNJUN

GI

ALASA

N

MASUK

&IAGNOSI

S

TIN&AKA

N

OP1RASI

KO&1

&IAGNOS

IS/OP1RA

SI

AL1RGI

OAT

TAN&A

TANGAN

&OKT1R


3/39

1


KABUPATEN KUNINGAN


ASESS!ENT PASIEN RAWAT JALANLABEL PASIEN

Nama :Tanggal Lahir/Jenis Kel :

No R! :

Alama" :

#$ara% &iisi a"a' menem%el(an

s"i(er )ila a&a*

Risiko Tinggi +, Ti!ak

, ya +

Klinik +

Tanggal +

Jam +

+IISI OLE$ +OKTERAnamnesia + , A#tonamnesia , Aloanamnesia +

Pemeriksaan Fisik +

&iagnosis +


4/39

1

Palnning +

Tin!akan +

In'ormasi !an 1!#kasi tentang +

(asil Pemeriksaan + , 2a, Ti!ak Penerima In,ormasi -

E&'(asi :

&iagnosa + , 2a , Ti!ak

Pengo$atan/tin!akan + , 2a , Ti!ak 3

4

Tan!a Tangan )

Nama Terang

&okter

3 4

Tan!a Tangan ) Nama Terang


KABUPATEN KUNINGAN


PE!ERIKSAAN GERIATRILABEL PASIEN

Nama :


No R! :

Alama" :


Tanggal +

Jam +

+IISI OLE$ PERAWATS#$yekti' +

O$yekti' +

+ Kg Nyeri + 5as

T +mm(g A&L + , Man!iri


5/39

1

RR + 6/mnt , Ketergant#ngan + ,

Ringan , Se!ang , erat

T +7m Kogniti' + , aik , Men#r#n

t +o*

N +6/mnt

Gangg#an %engli"atan + , Ti!ak , 2a 8Gangg#an %en!engaran + , Ti!ak , 2a 8

Gangg#an $erkemi" + , Ti!ak , 2a 8.inkontinensia , %oly#ria ,

Olig#ria , An#ria

Gangg#an !aya ingat + , Ti!ak , 2a 8

Gangg#an $i7ara + , Ti!ak , 2a 8

Gangg#an mo$ilisasi + , Ti!ak , 2a 8

Assesment +

Planning + 1!#kasi

, N#trisi + &iet Kalori

, 16er7ise +

, Kontrol +

, O$at terat#r +

Pemeri(saan %en'nang :( Koles

Total

Lain.lain

AL L&LAT (&LSGOT Trigliseri!

aSGPT NaAl$#min K Ure#m *I*reatini

n

*a

As Urat G&S

1KG +

+IISI OLE$ +OKTERS#$yekti' +

O$yekti' +


6/39

1

Assesment +

Planning +

Perawat

3000000000000000000000000000000000000000000004


&okter

3000000000000000000000000000000000000000004



KABUPATEN KUNINGAN


ASESS!ENT AWAL RAWAT JALAN KS! BE+A$ S0B SPESIALIS

BE+A$ +IGESTILABEL PASIEN


7/39

1

Nama :


No R! :

Alama" :


R#ang +

Tanggal +

Jam +

+IISI OLE$ +OKTERAnamnesia + , A#toanamnesis , Aloanamnesis +

3Kel#"an Utama8 Riwayat Penyakit Sekarang8 Riwayat Penyakit

&a"#l#/Kel#arga4

PE!ERIKSAAN

Stat#s Lokalis +

&iagnosis +

Planning +

Tin!akan +


(asil Pemeriksaan + , 2a, Ti!ak

&iagnosa + , 2a,

Ti!ak

Pengo$atan/tin!akan + , 2a,

Ti!ak

Penerima In,ormasi - E&'(asi

3000000000000000000000000000000000000000000004


&okter

34

Tan!a

Tangan ) Nama Terang


KABUPATEN KUNINGAN


8/39

1


ASESS!ENT AWAL RAWAT JALAN KS! BE+A$ S0B SPESIALISBE+A$ 0ROLOGI

LABEL PASIEN

Nama :


No R! :

Alama" :


R#ang +

Tanggal +

Jam +

+IISI OLE$ +OKTER

Anamnesia + , A#toanamnesis , Aloanamnesis +3Kel#"an Utama8 Riwayat Penyakit Sekarang8 Riwayat Penyakit

&a"#l#/Kel#arga4

PE!ERIKSAANStat#s Urologis Kanan Kiri

94 Regio Flanka4 Nyeri ketok

*5A +

$4 Massa +:4 Regio S#%ra%#$ik

a4 Massa +

$4 Kan!#ng

Ken7ing +

;4 Re7tal To#7"er

&iagnosis +

Planning +

Tin!akan +


(asil Pemeriksaan + , 2a, Ti!ak

&iagnosa + , 2a,



9/39

1

Ti!ak

Pengo$atan/tin!akan + , 2a, Ti!ak

3000000000000000000000000000000000000000000004


# *

Tan&a Tangan - Nama Terang +o("er

AS-SIASI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH 45

KABUPATEN KUNINGAN



BE+A$ SARALABEL PASIEN

Nama :


No R! :

Alama" :


R#ang +

Tanggal +

Jam +



&a"#l#/Kel#arga4

PE!ERIKSAANa0 Kesa!aran +

$0 Motorik +

70 Sensorik +

!0 Re


10/39


11/39

1

e0 So't Tiss#e T#mor +

&iagnosis +

Planning +

Tin!akan +


(asil Pemeriksaan + , 2a ,Ti!ak

&iagnosa + , 2a ,

Ti!ak

Pengo$atan/tin!akan + , 2a ,

Ti!ak


3000000000000000000000000000000000000000000004


# *

Tan&a

Tangan - Nama Terang +o("er


KABUPATEN KUNINGAN



BE+A$ ORT$OPE+ILABEL PASIEN

Nama :


No R! :

Alama" :


R#ang +

Tanggal +

Jam +



&a"#l#/Kel#arga4


12/39

1

PE!ERIKSAANa0 Stat#s lokalis

94 Li"at +

:4 Ra$a +

;4 Gerak +

&iagnosis +

Planning +

Tin!akan +


(asil Pemeriksaan + , 2a ,

Ti!ak

&iagnosa + , 2a ,

Ti!ak


Ti!ak


3000000000000000000000000000000000000000000004


#

*



KABUPATEN KUNINGAN



BE+A$ ANAKLABEL PASIEN

Nama :


No R! :

Alama" :


R#ang +

Tanggal +

Jam +


13/39

1



&a"#l#/Kel#arga4

PE!ERIKSAANa0 Stat#s lokalis

&iagnosis +

Planning +

Tin!akan +



Ti!ak

&iagnosa + , 2a ,

Ti!akPengo$atan/tin!akan + , 2a ,

Ti!ak


3000000000000000000000000000000000000000000004


#

*

Tan&a



KABUPATEN KUNINGAN



14/39

1


BE+A$ TORAKSLABEL PASIEN

Nama :


No R! :Alama" :


R#ang +

Tanggal +

Jam +



&a"#l#/Kel#arga4

PE!ERIKSAANStat#s lokalis +

&iagnosis +

Planning +

Tin!akan +



Ti!ak

&iagnosa + , 2a ,

Ti!ak


Ti!ak


3000000000000000000000000000000000000000000004


#

*

Tan&a



15/39

1


KABUPATEN KUNINGAN


ASESS!ENT AWAL RAWAT JALAN KS! !ATALABEL PASIEN

Nama :


No R! :

Alama" :#$ara% &iisi a"a' menem%el(an s"i(er )ila a&a*

R#ang +

Tanggal +

Jam +



&a"#l#/Kel#arga4

PE!ERIKSAAN

5is#s&engan ka7amata

KoreksiPal%e$ra

Kon-#ngti=a

Korneailik mata !e%an

IrisP#%ilLensa

a!an ka7aF#n!#s

Tekanan intra ok#lerGerakan $ola mata

lain.lain&iagnosis +

Planning +

Tin!akan +


16/39

1


(asil Pemeriksaan + , 2a ,Ti!ak

&iagnosa + , 2a ,

Ti!ak


Ti!ak


3000000000000000000000000000000000000000000004


+o("

er

# *

Tan&a



17/39


18/39

1

2 &a"ak saat at#k 2 &ll

2

2

2

Ke%ala Le"er +

en-olan

Nyeri/Ti!ak

&ll

2

2

2

2

2

Riwayat Penyakit ) Faktor Resiko +

Merokok

(i%ertensi

&ia$etes Melit#s

Alergi

Riwayat Pemin#m Al7o"ol

2

2

2

2

2

Riwayat Tra#ma Ke%ala

Riwayat Peker-aan

Riwayat Pa-anan ising

Pemakaian O$at

Ototoksik

&ll

KANAN T1LINGA KIRI

A#ri7#la 3&a#n Telinga4ent#kNyeri Tekan Trag#sNyeri Tekan Mastoi!Kanalis A#ri7#la

1kterna

&is7"argeGran#lasiMassaKolesteatom7er#men*or%#s Aline#nMem$ran Tim%aniIntak/Per'orasiRe


19/39


20/39

1

PosteriorM#kosaGran#lasi

KANAN LARING KIRI

1%ligotis

Plika Arie%igiotikKartilagoAritenoi!Plika 5entrik#larisPlikas 5okalisPergerakanMassa

KANAN L1(1R KIRI

KG Le"er

Tera$a/Ti!akRegio

E Uk#ran/konsistensi/Nyeri Tekan/Warna&iagnosis +

Planning +

Tin!akan +



Ti!ak

&iagnosa + , 2a ,

Ti!ak

Pengo$atan/tin!akan + , 2a ,Ti!ak


3000000000000000000000000000000000000000000004Tan!a Tangan ) Nama Terang

+o("er


21/39

1

# *

Tan&a



KABUPATEN KUNINGAN


ASESS!ENT AWAL RAWAT JALAN KS! K0LIT - KELA!IN

LABEL PASIEN

Nama :


No R! :

Alama" :


Tanggal +

Jam +



22/39

1


&a"#l#/Kel#arga4

PE!ERIKSAANStat#s &ermato 5enereologis

&iagnosis +

Planning +

Tin!akan +



Ti!ak

&iagnosa + , 2a ,

Ti!ak

Pengo$atan/tin!akan + , 2a ,Ti!ak


3000000000000000000000000000000000000000000004



23/39

1

+o("er

# *

Tan&a



KABUPATEN KUNINGAN



24/39

1

ASESS!ENT AWAL RAWAT JALAN KS! GIGI +AN !0L0TLABEL PASIEN

Nama :


No R! :

Alama" :#$ara% &iisi a"a' menem%el(an s"i(er )ila a&a*

Tanggal +

Jam +



&a"#l#/Kel#arga4

PE!ERIKSAANM + Ma"kota 3*rown4

J + Jem$atan

3$ri!ge4

+ Gigi Ti!ak a!a

D + Gigi s#kart#m$#"

: Gigi Tambalan

O : Gigi Berlubang

v : Sisa akar

: Gigi Palsu

_ : Karang Gigi

1lemen +

Son!asis +

Perk#si +

Pal%asi +

*"ioor 1til +

Oral (igiene +

&iagnosis +

Planning +


25/39

1

Tin!akan +



Ti!ak&iagnosa + , 2a ,

Ti!ak


Ti!ak


3000000000000000000000000000000000000000000004


+o("er

# *

Tan&a




26/39

1

KABUPATEN KUNINGAN


ASESS!ENT AWAL RAWAT JALAN KS! SARALABEL PASIEN

Nama :


No R! :

Alama" :


Tanggal +

Jam +



&a"#l#/Kel#arga4

PE!ERIKSAAN90 STATUS UMUM N1UROLOGIK

a0 Kesa!aran + G*S 1 5

M

$0 F#ngsi l#"#r !an $a"asa +

3 TAN&A RANGSANG M1NING1AL

;0 SARAF OTAK

N0 Kranialis +

N0 S%inialis +

>0 P1M1RIKSAAN KOOR&INASI +

?0 SIST1M MOTORIK &AN R1FL1KS

Kek#atan + Re


27/39

1

0 SIST1M OTONOM +

B0 P1M1RIKSAAN TAMA(AN

a0 La$oratori#m +

$0 Ra!iologi +

70 Ne#roHsiologi +C0 Tem#an lain +

9D0 &iagnosis +

990 Planning +

9:0 Tin!akan +

In'ormasi !an 1!#kasi tentang +(asil Pemeriksaan + , 2a ,

Ti!ak

&iagnosa + , 2a ,

Ti!ak


Ti!ak


3000000000000000000000000000000000000000000004


+o("er

# *

Tan&a



28/39

1


KABUPATEN KUNINGAN


ASESS!ENT AWAL RAWAT JALAN PSIKOLOGILABEL PASIEN

Nama :


No R! :

Alama" :


Tanggal +

Jam +

+IISI OLE$ PSIKOLOGI

N

O

Ur#tan Nama Sa#!ara

Kan!#ng4

k"#s#s #nt#k klien anak !an rema-a

L/P Um#

r

Peker-aan/Sekola"

9:;>

I+ENTITAS ORANG T0A4*Khusus Untuk Klien Anak dan Remaja

A2A( IUNama + Nama +Um#r + Um#r +Pen!i!ikan + Pen!i!ikan +Peker-aan + Peker-aan +Alamat + Alamat +

OS1R5ASI/WAWAN*RA 4* Khusus Untuk Klien Anak dan Remaja

90 Perkem$angan Fisik + 90 Ra%%ort +

:0 Perkem$angan Kogniti' + :0 1ks%resi +

;0 Perkem$angan 1mosi + ;0 Reaksi +

>0 Perkem$angan Sosial + >0 Kom#nikasi +

!ASALA$/KEL0$AN +IAGNOSIS>0:0;0>0


29/39

1

?0 Perkem$angan Motorik ?0 Lain.lain +

ASOSIASI R0!A$ SAKIT +AERA$


KABUPATEN KUNINGAN


ASESS!ENT AWAL RAWAT JALAN PSIKOLOGILABEL PASIEN

Nama :


No R! :

Alama" :


R#ang +

Tanggal +

Jam +

A!ANNESIS :

P1M1RIKSAAN FISIKN1*K ROM MMT

Fleksi

1kstensiLateral


30/39

1

eksternal

1l$ow

Fleksi1kstensiPronasiS#%inasi

Wrist

Fleksi

1kstensi&e=iasi #lnar&e=iasi

ra!ial

Finger


31/39


32/39

1

Kesan Um#m +

Skrinning Gii8 erat a!an + Kg Tinggi a!an + *M IMT +

Kg/m:

A%aka" %asien mengalami %en#r#nan $erat $a!an !alam ; $#lan terak"ir

, Ti!ak , 2a

A%aka" %asien mengalami %en#r#nan as#%an makan !alam 9 mingg#terak"ir , Ti!ak , 2a

TAN+A 8ITAL

Te(anan &arah :mm(gNa&i

+6/menit

Tem%era"'r : D*

Perna,asan :6/menit

N9eri

Nyeri + , Ti!ak , 2a

Pen7et#s +

K#alitas +

Lokasi +

Skala +

rasi +

KONSEP +IRI +AN KOGNITI :

%engeta"#an tentang %enyakitnya

saat ini +

, ti!ak ta"# , se!ikit ta"#

, mengerti !an mema"ami

Perawatan/tin!akan yang

!ilak#kan +

, mengerti , ti!ak mengerti

A%aka" a!a %erasaan +

, P#t#s asa , Pen!eritaan

, $ersala" ata# %engam%#nan ,

ke7ewa

ANALISA !ASALA$ KEPERAWATAN/KEBI+ANAN

. ersi"an -alan na%as ti!ak e'ekti' .Ker#sakan Pert#karan gas .Pola na%asti!ak e'ekti' .Nyeri

. Pen#r#nan 7#ra" -ant#ng . Intoleransi aktiHtas. Risiko *i!era. Kele$i"an

/k#rang =ol#me 7airan

. Per#$a"an %er'#si -aringan -ant#ng %ar# / -aringan otak /%eri'er . Gangg#an

mo$ilitas Hsik. &iare

.Konsti%asi .Per#$a"an N#trie K#rang/le$i" !ari ke$#t#"an .Resiko In'eksi

/Se%sis

.Keseim$angan 7airan ) 1lektrolit .Gangg#an integritas k#lit/-aringan

.(i%ertermia/(i%otermia

.Inkontinensia/Retensio #rin .Gangg#an Kom#nikasi 5er$al .K#rang %erawatan!iri .Kon


33/39

1

#

*



KABUPATEN KUNINGAN


TRIAGE INSTALASI GAWAT +AR0RAT #1*LABEL PASIEN Tanggal +Jam +


34/39

1

Nama :


No R! :

Alama" :

#$ara% &iisi a"a' menem%el(ans"i(er )ila a&a*

ALERGI

OBAT

1

3

6

7

.

.

.

.

INEKSI0

S .

.

.

.

(IJAU

KUNIN

G

M1RA

(

(ITAM

B 3;37

B 1< =

1>

J 110 7

A 1

FORMULIR RAWAT JAL.docx

Documents

Transcript of FORMULIR RAWAT JAL.docx