Formulir Pmw Terbaru
Transcript of Formulir Pmw Terbaru
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA PMW
1. Judul Kegiatan Wirausaha : Usaha Kerajinan Rajut dan Flanel
2. Jenis Kegiatan Wirausaha : Barang
3. Kegiatan Wirausaha : Pengembangan
4. Jumlah Peserta dalam Kelompok : 5 orang
5. Jumlah Dana : Rp 22.965.500, -
6. Ketua Pelaksana
a. Nama : Heni Nuraeni
b. NIM/semester/sks : D.09.110042/1V/65
c. Fakultas/Program Studi : FKIP/BAHASA INGGRIS
d. Alamat rumah/Telp/Fax/Email : Kp. Lameluhur RT/RW 14/05
Ds.Karya Utama Kec.Cikedal
Kab. Pandeglang /
Banten/085719561278/
7. Anggota Pelaksana
1. Nama : Nanah nahriah
NIM/semester/sks : G.150.90023/VIII/135
Fakultas/Program Studi : MIPA/BIOLOGI
Alamat rumah/Telp/Fax/Email : Kp.Cisaat RT/RW 007/002 Ds.
Tegal Kec. Cikedal Kab.
Pandeglang-
Banten/087772393389
2. Nama : Babay Padliah
NIM/semester/sks : D.09.110014/IV/65
Fakultas/Program Studi : FKIP/BAHASA INGGRIS
Alamat rumah/Telp/Fax/Email :Kp. Cirumput RT/RW 02/01 Ds.
Karyautama Kec. Cikedal Kab.
Pandeglang-
Banten/085717452403/
3. Nama : Yulisa Prima Putri
NIM/semester/sks : D.08100015/VI/125
Fakultas/Program Studi : KIP/DIKSATRASIADA
Alamat rumah/Telp/Fax/Email : Kp. Ciomas Tengah RT/RW
002/004 Ds. Teal Papak Kec.
Pagelaran Kab. Pandeglang Banten
4. Nama :E. Nurhasanah
NIM/semester/sks : D.08.100.069/VI/125
Fakultas/program studi : KIP/DIKSATRASIADA
Alamat rumah/tlp/fax/E-mail : Kp. Bojong Sukamanah
Kec. Jiput Kab. Pandeglang
Banten
Dengan ini kami menyatakan ikut sebagai peserta Program Wirausaha
Mahasiswa Kopertis Wilayah IV Tahun 2013
Pandeglang, 11 April 2013
Yang menyatakan,
1. Nama : Heni Nuraeni 1
NIM : D.09.110.042
2. Nama : Nanah Nahriah 2.
NIM : G.15.090.023
3. Nama : Babay Fadhliah 3.
NIM : D.09.110.014
4. Nama : Yulia Prima Putri 4.
NIM : D.08.100.015
5. Nama : E. Nurhasanah 5.
NIM : D.08.100.069
USULAN RENCANA BISNIS
PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA
KERAJINAN RAJUT DAN FLANEL
Disusun Oleh :
Nama : Heni Nuraeni NIM : D.09.110.042
Nama : Nanah Nahriah NIM : G.15.090.023
Nama : Babay Padhliah NIM : D.09.110.014
Nama : Yulisa Prima Putri NIM : D.08.100.015
Nama : E. Nurhasanah NIM : D.08.100.069
UNIVERSITAS MATHLAUL’ANWAR BANTEN
KOPERTIS WILAYAH IV
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBIDAYAAN
PANDEGLANG
2013
HALAMAN PENGESAHAN USULAN PMW
1. Judul/Nama Usaha : Kerajinan Rajut dan Flanel
2. Jenis Kegiatan Wirausaha : Barang
3. Kegiatan Wirausaha : Pengembangan
4. Ketua Kelompok
a. Nama : Heni Nuraeni
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. NIM : D.09.110.042
d. Fakultas/Program Studi : KIP/Bahasa Inggris
e. Alamat rumah/Telp/Fax/E-mail : Kp. Lameluhur RT/RW 14/05
Ds.Karya Utama Kec.Cikedal
Kab. Pandeglang /
Banten/085719561278/
5. Jumlah Anggota : 4 orang
a. Nama : Nanah Nahriah
NIM : G.15.090.023
Fakultas/Program Studi : MIPA/Biologi
b. Nama : Babay Padliah
NIM : D. 09.110.014
Fakultas/Program Studi : KIP/Bahasa Inggris
c. Nama : Yulisa Prima Putri
NIM : D. 08100.015
Fakultas/Program Studi : KIP/Diksatrasiada
d. Nama : E.Nurhasanah
NIM : D. 08.100.069
Fakultas/Program Studi : KIP/Diksatrasiada
6. Dana yang Diajukan : Rp 22.965.500, -
7. Prakiraan Waktu BEP : 3 bulan
Pandeglang, 11 April 2013
Dosen pendamping Ketua kelompok
BACHTIAR RIFA’I SE. MM HENI NURAENI
NIK : 104103200071 NIM : D.09.110.042
Mengetahui:
Purek/Puket/Pudir III,
Drs. JIHADUDIN, M.Pd
NIP :
PERNYATAAN KESANGGUPAN
Yang bertandatangan di bawah ini
Nama : Heni Nuraeni
NIM : D.0911.0042
Fakultas/Program Studi : FKIP/Bahasa Inggris
Jabatan Dalam Tim : Ketua
Judul Kegiatan PMW : Kerajinan Rajut dan Flanel
Dengan ini menyatakan sanggup menandatangani surat perjanjian
kerjasama (kontrak) dan mematuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku, serta tidak
akan mengundurkan diri, apabila usulan rencana bisnis yang diajukan dinyatakan
lulus seleksi.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan
bilamana perlu.
Pandeglang, 11 April 2013
Yang membuat pernyataan,
Heni Nuraeni NIM : D.0911.0042
PERNYATAAN KESANGGUPAN
Yang bertandatangan di bawah ini
Nama : Nanah Nahriah
NIM : G.15090023
Fakultas/Program Studi : MIPA/BIOLOGI
Jabatan Dalam Tim : Anggota
Judul Kegiatan PMW : Kerajinan Rajut dan Flanel
Dengan ini menyatakan sanggup menandatangani surat perjanjian
kerjasama (kontrak) dan mematuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku, serta tidak
akan mengundurkan diri, apabila usulan rencana bisnis yang diajukan dinyatakan
lulus seleksi.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan
bilamana perlu.
Pandeglang, 11 April 2013
Yang membuat pernyataan,
Materai 6000
Nanah Nahriah NIM : G.15090023
PERNYATAAN KESANGGUPAN
Yang bertandatangan di bawah ini
Nama : Babay Padliah
NIM : D.0911.0014
Fakultas/Program Studi : FKIP/Bahasa Inggris
Jabatan Dalam Tim : Anggota
Judul Kegiatan PMW : Kerajinan Rajut dan Flanel
Dengan ini menyatakan sanggup menandatangani surat perjanjian
kerjasama (kontrak) dan mematuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku, serta tidak
akan mengundurkan diri, apabila usulan rencana bisnis yang diajukan dinyatakan
lulus seleksi.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan
bilamana perlu.
Pandeglang, 11 April 2013
Yang membuat pernyataan,
Materai 6000
Babay Padliah NIM : D.0911.0014
PERNYATAAN KESANGGUPAN
Yang bertandatangan di bawah ini
Nama : Yulisa Prima Putri
NIM : D.08100015
Fakultas/Program Studi : FKIP/DIKSATRASIADA
Jabatan Dalam Tim : Anggota
Judul Kegiatan PMW : Kerajinan Rajut dan Flanel
Dengan ini menyatakan sanggup menandatangani surat perjanjian
kerjasama (kontrak) dan mematuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku, serta tidak
akan mengundurkan diri, apabila usulan rencana bisnis yang diajukan dinyatakan
lulus seleksi.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan
bilamana perlu.
Pandeglang, 11 April 2013
Yang membuat pernyataan,
Materai 6000
Yulisa Prima Putri NIM : D. 08100015
PERNYATAAN KESANGGUPAN
Yang bertandatangan di bawah ini
Nama : E.Nurhasanah
NIM : D. 08.100.069
Fakultas/Program Studi : KIP/Diksatrasiada
Jabatan Dalam Tim : Anggota
Judul Kegiatan PMW : Kerajinan Rajut dan Flanel
Dengan ini menyatakan sanggup menandatangani surat perjanjian
kerjasama (kontrak) dan mematuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku, serta tidak
akan mengundurkan diri, apabila usulan rencana bisnis yang diajukan dinyatakan
lulus seleksi.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan
bilamana perlu.
Pandeglang, 11 April 2013
Yang membuat pernyataan,
Materai 6000
E.NurhasanahNIM : D. 08.100.069
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
1. Nama : Heni Nuraeni
2. NIM : D.09.110.042
3. Tempat dan tanggal lahir : Bandung 15 januari 1994
4. Jenis kelamin : Perempuan
5. Fakultas/Program Studi : KIP/Bahasa Inggris
6. Semester : IV
7. Jumlah sks yang telah ditempuh : 65 sks
8. Alamat Rumah : Kp. Lameluhur RT/RW 14/05
Ds.Karya Utama Kec.Cikedal
Kab. Pandeglang-Banten
Telpon/hp : 085719561278
9. Alamat Usaha : Kp. Lameluhur RT/RW 14/05
Ds.Karya Utama Kec.Cikedal
Kab. Pandeglang-Banten
Telpon/hp : 085719561278
10. Pengalaman
A. Pendidikan Formal
No Jenjang Pendidikan Nama sekolah Kota Tahun lulus
1 SD MI AL-HASAN Bandung 2005
2 SMP SMPN 27 BANDUNG Bandung 2008
3 SMA SMA AT-TA’AWUN Pandeglang 2011
Foto
3x4
B. Pendidikan Non Formal
No Nama lembaga/pendidikan Lama
(bulan/tahun)
Tempat
pendidikan
tahun
1
2
3
C. Pengalaman dan kegiatan kewirausahaan (Pendidikan dan Usaha)
1. Usaha sablon dan jual kaos distro
2.
3.
11. Prestasi penghargaan
No Nama penghargaan Tahun Lembaga pemberi
penghargaan
kota
1 SEMINAR SMART
FINGER
2012 SC SMART
MAKER
PANDEGLANG
2 OLIMPIADE
AKUNTANSI
2010 DEPARTEMEN
PENDIDIKAN
KOTA
BANDUNG
BANDUNG
12. Pengalaman organisasi
1. OSIS SMPN 27 BANDUNG
2. OSIS SMAN 14 BANDUNG
3. CINEMATOGRAPHY SMAN 14 BANDUNG
Pandeglang, 11 April 2013
Yang membuat pernyataan,
Heni Nuraeni
NIM : D.09.110.042
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
1. Nama : Nanah nahriah
2. NIM : G.15.090023
3. Tempat dan tanggal lahir : Pandeglang, 29 Februari 1991
4. Jenis kelamin : Perempuan
5. Fakultas/Program Studi : MIPA/Biologi
6. Semester : VIII
7. Jumlah sks yang telah ditempuh : 135 sks
8. Alamat Rumah : Kp.Cisaat RT/RW 007/002 Ds.
Tegal Kec. Cikedal Kab.
Pandeglang-
Banten
Telpon/hp : 087772393389
9. Alamat Usaha : Kp.Cisaat RT/RW 007/002 Ds.
Tegal Kec. Cikedal Kab.
Pandeglang-
Banten
Telpon/hp : 087772393389
10. Pengalaman
A. Pendidikan Formal
No Jenjang Pendidikan Nama sekolah Kota Tahun lulus1 SDN SDN TEGAL
1PANDEGLANG 2002-2003
2 SMP MTsS MALPUS MENES
PANDEGLANG 2005-2006
3 SMA MAS MALPUS MENES
PANDEGLANG 2008-2009
Foto
3x4
B. Pendidikan Non Formal
No Nama lembaga/pendidikan Lama
(bulan/tahun)
Tempat
pendidikan
tahun
1
2
3
C. Pengalaman dan kegiatan kewirausahaan (Pendidikan dan Usaha)
1.Seminar wirausaha labuan
2.BAZAR UNMA
3. Jual pulsa
4.BAZAR ULTAH PANDEGLANG
11. Prestasi penghargaan
No Nama penghargaan Tahun Lembaga pemberi
penghargaan
kota
1 KAKA TETEH
TEGAL
2012 IAIN SERANG PANDEGLANG
2 JUARA II HIFDZIL
QUR’AN
2006 LPTQ KEC.
CIKEDAL
PANDEGLANG
3 LDK PRAMUKA 2010 KNPI
PANDEGLANG
PANDEGLANG
4 PELATIHAN
PENGURANGAN
RISIKO BENCANA
(PRB)
2011 YAYASAN
CAHAYA
GURU
PANDEGLANG
5 SMART MAKER 2012 SC THE SMART
MAKER
PANDEGLANG
6 TRAINING DAN
BEDAH BUKU
2012 HIMAGUSEDA
UNTIRTA
SERANG
12. Pengalaman organisasi
1.OSIS MALPUS MENES
2.BEM FAKULTAS MIPA UNMA
3.BEM UNIVERSITAS MATHLA’UL ANWAR
4.KSR (KORP SUKARELA UNMA)
5.IMM UNMA PANDEGLANG
6.HMI UNMA PANDEGLANG
Pandeglang, 11 April 2013
Yang membuat pernyataan,
Nanah Nahriah
NIM :G.15.090023
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
1. Nama : Babay Padhliah
2. NIM : D.09.110.014
3. Tempat dan tanggal lahir : Serang 28 April 1994
4. Jenis kelamin : Perempuan
5. Fakultas/Program Studi : KIP/Bahasa Inggris
6. Semester : IV
7. Jumlah sks yang telah ditempuh :65 sks
8. Alamat Rumah : Kp. Cirumput RT/RW 02/01 Ds.
Karyautama Kec. Cikedal Kab.
Pandeglang-
Banten
Telpon/hp : 085717452403
9. Alamat Usaha : Kp. Cirumput RT/RW 02/01 Ds.
Karyautama Kec. Cikedal Kab.
Pandeglang-
Banten
Telpon/hp : 085717452403
10. Pengalaman
Foto
3x4
A. Pendidikan Formal
No Jenjang Pendidikan Nama sekolah Kota Tahun lulus
1 SDN SDN KARYA
UTAMA 2
CIKEDAL
PANDEGLANG 2004-2005
2 SMP MTSN
PAGELARAN
2 LABUAN
PANDEGLANG 2007-2008
3 SMA MA
MATHLA’UL
ANWAR
PUSAT
MENES
PANDEGLANG 2010-2011
B. Pendidikan Non Formal
No Nama lembaga/pendidikan Lama
(Bulan/tahun)
Tempat
pendidikan
tahun
1
2
3
C. Pengalaman dan kegiatan kewirausahaan (Pendidikan dan Usaha)
1. Jual bros rajut
2. Jual baju wanita
11. Prestasi penghargaan
No Nama penghargaan Tahun Lembaga pemberi
penghargaan
kota
Pandeglang, 11 April 2013
Yang membuat pernyataan,
Babay Padhliah
NIM :D.09.110.014
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
1. Nama : Yulisa Prima Putri
2. NIM : D.08.100.015
3. Tempat dan tanggal lahir : Serang, 03 Juli 1992
4. Jenis kelamin : Perempuan
5. Fakultas/Program Studi : KIP/ Diksatrasiada
6. Semester : VI
7. Jumlah sks yang telah ditempuh :125 sks
8. Alamat Rumah : Kp. Ciomas Tengah RT/RW
002/004 Ds. Teal Papak Kec.
Pagelaran Kab. Pandeglang Banten
Telpon/hp : 08989672722
9. Alamat Usaha : Kp. Ciomas Tengah RT/RW
002/004 Ds. Teal Papak Kec.
Pagelaran Kab. Pandeglang Banten
Telpon/hp : 08989672722
10. Pengalaman
Foto
3x4
A. Pendidikan Formal
No Jenjang Pendidikan Nama sekolah Kota Tahun lulus
1 SD SDN
PAGELARAN 1
PANDEGLANG 2003-2004
2 SMP SMPN 1
PAGELARAN
PANDEGLANG 2006-2007
3 SMA PANDEGLANG PANDEGLANG 2009-2010
B. Pendidikan Non Formal
No Nama lembaga/pendidikan Lama
(bulan/tahun)
Tempat
pendidikan
tahun
1
2
3
C. Pengalaman dan kegiatan kewirausahaan (Pendidikan dan Usaha)
1BUKA WARUNG RUMAH 2012
2.JUAL PULSA 2009-2012
3.JUAL PAKAIAN 2012
11. Prestasi penghargaan
No Nama penghargaan Tahun Lembaga pemberi
penghargaan
kota
JUARA 1 LMP
MUSIK
2003 KEC.PAGELARAN PANDEGLANG
12. Pengalaman organisasi
1.PRAMUKA PENGGALANG
2.PENGURUS OSIS
3.PMR TINGKAT WIRA
4.OSIS SMKN PANDEGLANG
Pandeglang, 11 April 2013
Yang membuat pernyataan,
Yulisa Prima Putri
NIM :D.08.100.015
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
1. Nama : E. Nurhasanah
2. NIM : D.08.100.069
3. Tempat dan tanggal lahir :Pandeglang, 05 Desember 1990
4. Jenis kelamin : Perempuan
5. Fakultas/Program Studi : KIP/Diksatrasiada
6. Semester : VI
7. Jumlah sks yang telah ditempuh :125 sks
8. Alamat Rumah : Kp.Bojong Sukamanah Ds. Sikulan Kec.
Jiput Kab. Pandeglang-Banten
Telpon/HP : 081910868200
9. Alamat Usaha : Kp.Bojong Sukamanah Ds. Sikulan Kec.
Jiput Kab. Pandeglang-Banten
Telpon/hp : 081910868200
10. Pengalaman
A. Pendidikan Formal
No Jenjang Pendidikan
Nama sekolah Kota Tahun lulus
1 SD MI MA MATHL’UL ANWAR SIKULAN
PANDEGLANG 2003
2 SMP MTs MATHLA’UL ANWAR SIKULAN
PANDEGLANG 2006
3 SMA SMA AT-TA’AWUN TEGALEGA
PANDEGLANG 2010
Foto
3x4
B. Pendidikan Non Formal
No Nama lembaga/pendidikan Lama
(bulan/Thn)
Tempat
pendidikan
tahun
1 LPKT (Logos Course) 3 Bulan Pasar Menes 2011
2 MITC CLUB (Menes Itc Center)
Hadware
3 Bulan Kp. Kd Bangkong
Menes
2012
3 Kursus Bahasa Inggris 3 Bulan Kp. Kd Bangkong
Menes
2012
C. Pengalaman dan kegiatan kewirausahaan (Pendidikan dan Usaha)
1. Produksi Boneka Wisuda Dan Profesi dari bahan Flanel
2. Produksi Bros dari kain perca.
3 Produksi Bunga dari kertas kref
4 Produksi Bunga Dan Bros dari Manik- Manik dan Flanel.
11. Prestasi penghargaan
No Nama penghargaan Tahun Lembaga pemberi
penghargaan
kota
1. PENDAMPING GP3B
(Gebyar Putra Putri
Pandeglang Berkah)
2013 MI. MA Pusat
Menes
Pdg
2 Panitia FORKIM (Forum
komunikasi Muslimah)
2012 LDK ROBBANI
UNMA
Pdg
3. Talk Show Sex Education 2013 FOKUS Pdg
12. Pengalaman organisasi
1. LDK ROBBANI UNMA BANTEN
Pandeglang, 11 April 2013
Yang membuat pernyataan,
E.Nurhasanah
NIM :D.08.100.069
SURAT PERNYATAAN
USULAN KEGIATAN PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA
TIDAK SEDANG ATAU TELAH PERNAH DIBIAYAI OLEH
DIKTI KEMDIKBUD DAN BANK MANDIRI
Yang bertandatangan di bawah ini
Nama : HENI NURAENI
NIM : D.09.110.042
Fakultas/Program Studi : FKIP/BAHASA INGGRI
Jabatan Dalam Tim : KETUA
Perguruan Tinggi : UNIVERSITAS MATHLA’UL ANWAR
BANTEN
Judul Kegiatan PMW : KERAJINAN RAJUT DAN FLANEL
Dengan ini menyatakan bahwa semua kegiatan usaha PMW yang kami usulkan
tidak sedang atau telah pernah memperoleh pembiayaan yang bersumber dari
Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
atau dari Bank Mandiri.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.
Pandeglang, 11 April 2013
Yang membuat pernyataan,
Heni Nuraeni
NIM :D.09.110.042
SURAT PERNYATAAN
USULAN KEGIATAN PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA
TIDAK SEDANG ATAU TELAH PERNAH DIBIAYAI OLEH
DIKTI KEMDIKBUD DAN BANK MANDIRI
Yang bertandatangan di bawah ini
Nama : NANAH NAHRIAH
NIM : G.15.090.023
Fakultas/Program Studi : MIPA/BIOLOGI
Jabatan Dalam Tim : ANGGOTA
Perguruan Tinggi : UNIVERSITAS MATHLA’UL ANWAR
BANTEN
Judul Kegiatan PMW : KERAJINAN RAJUT DAN FLANEL
Dengan ini menyatakan bahwa semua kegiatan usaha PMW yang kami usulkan
tidak sedang atau telah pernah memperoleh pembiayaan yang bersumber dari
Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
atau dari Bank Mandiri.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.
Pandeglang, 12 April 2013
Yang membuat pernyataan,
Nanah Nahriah
NIM :G.15.090.023
SURAT PERNYATAAN
USULAN KEGIATAN PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA
TIDAK SEDANG ATAU TELAH PERNAH DIBIAYAI OLEH
DIKTI KEMDIKBUD DAN BANK MANDIRI
Yang bertandatangan di bawah ini
Nama : BABAY PADHLIAH
NIM : D.09.110.014
Fakultas/Program Studi : KIP/BAHASA INGGRIS
Jabatan Dalam Tim : ANGGOTA
Perguruan Tinggi : UNIVERSITAS MATHLA’UL ANWAR
BANTEN
Judul Kegiatan PMW : KERAJINAN RAJUT DAN FLANEL
Dengan ini menyatakan bahwa semua kegiatan usaha PMW yang kami usulkan
tidak sedang atau telah pernah memperoleh pembiayaan yang bersumber dari
Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
atau dari Bank Mandiri.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.
Pandeglang, 12 April 2013
Yang membuat pernyataan,
Babay Padhliah
NIM :D.09.110.014
SURAT PERNYATAAN
USULAN KEGIATAN PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA
TIDAK SEDANG ATAU TELAH PERNAH DIBIAYAI OLEH
DIKTI KEMDIKBUD DAN BANK MANDIRI
Yang bertandatangan di bawah ini
Nama : YULISA PRIMA PUTRI
NIM : D.O8.100.015
Fakultas/Program Studi : KIP/DIKSATRASIADA
Jabatan Dalam Tim : ANGGOTA
Perguruan Tinggi : UNIVERSITAS MATHLA’UL ANWAR
BANTEN
Judul Kegiatan PMW : KERAJINAN RAJUT DAN FLANEL
Dengan ini menyatakan bahwa semua kegiatan usaha PMW yang kami usulkan
tidak sedang atau telah pernah memperoleh pembiayaan yang bersumber dari
Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
atau dari Bank Mandiri.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.
Pandeglang, 12 April 2013
Yang membuat pernyataan,
Yulisa Prima Putri
NIM :D.O8.100.015
SURAT PERNYATAAN
USULAN KEGIATAN PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA
TIDAK SEDANG ATAU TELAH PERNAH DIBIAYAI OLEH
DIKTI KEMDIKBUD DAN BANK MANDIRI
Yang bertandatangan di bawah ini
Nama : E.NURHASANAH
NIM : D.08.100.069
Fakultas/Program Studi : KIP/DIKSATRASIADA
Jabatan Dalam Tim : ANGGOTA
Perguruan Tinggi : UNIVERSITAS MATHLA’UL ANWAR
BANTEN
Judul Kegiatan PMW : KERAJINAN RAJUT DAN FLANEL
Dengan ini menyatakan bahwa semua kegiatan usaha PMW yang kami usulkan
tidak sedang atau telah pernah memperoleh pembiayaan yang bersumber dari
Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
atau dari Bank Mandiri.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya
.
Pandeglang, 12 April 2013
Yang membuat pernyataan,
E.Nurhasanah
NIM :D.08.100.069
BIODATA DOSEN PENDAMPING/MENTOR
1. Nama lengkap :
2. Nip :
3. Jabatan sekarang :
4. Pangkat /golongan :
5. Riwayat pendidikan :
Jenjang Nama sekolah/ PT Program studi Tahun lulus
6. Pengalaman jabatan
a. ....................
b. ...................
c. .........................
Pengalaman kegiatan (termasuk kegiatan kewirausahaan)
a. ..................
b. ........................
c. .............................
7. Prestasi yang pernah diraih
a. .........................................
b. ..........................................
c. .............................................
Pandeaglang, 11 April 2013
Dosen Pembimbing/Mentor
Nama :Bachtiar SE. MM
NIK : 104103200071