Formulir Perubahan Data Polis - axa-mandiri.co.id · Saya setuju data alamat, nomor telepon, dan...
Transcript of Formulir Perubahan Data Polis - axa-mandiri.co.id · Saya setuju data alamat, nomor telepon, dan...
Saya menyatakan bahwa informasi yang Saya berikan ini adalah benar data pribadi Saya dan bersama ini Saya memberikan persetujuan kepada AXA Mandiri untuk :
Mengungkapkan data pribadi Saya (termasuk data terbaru) kepada pihak ketiga termasuk penyedia jasa untuk mengizinkan AXA Mandiri dalam memberikan Saya layanan terkait atas produk yang Saya beli dan untuk tujuan komersial lainnya.Menggunakan data pribadi Saya hanya untuk tujuan pemasaran, penawaran produk dan aktivitas promosi lainnya. Oleh karena itu, Saya mengizinkan AXA Mandiri untuk menghubungi Saya dalam rangka memberikan informasi mengenai produk dan layanan melalui sarana telekomunikasi pribadi termasuk namun tidak terbatas pada email, telepon, SMS yang telah Saya berikan ini.
a.
b.
Baca dengan seksama petunjuk pada formulir
Isi dengan lengkap dan lampirkan fotokopi Identitas Diri (KTP/Paspor/KITAS)
Kirim ke PT. AXA MandiriFinancial Service melalui Financial Advisor di cabang Bank Mandiri terdekat
INFORMASI PENTING• Pembayaran yang diterima oleh PT AXA Mandiri Financial Services (“AXA Mandiri”) Pembayaran yang diterima oleh AXA Mandiri hanya melalui otodebit rekening tabungan/kartu kredit yang terdaftar pada Polis Bapak/Ibu• Siapa yang diperkenankan melakukan perubahan Polis? Pemegang Polis (Peserta)• Informasi apa saja yang diperlukan? Nomor Polis dan informasi perubahan Polis yang diinginkan oleh Pemegang Polis (Peserta)• Cara mudah pengajuan perubahan Polis
DIISI OLEH PETUGAS
Tanggal Terima :
Nama Penerima :
/ /
PBC NON PBC
2. Perubahan Data Kontak
1. Detail Perubahan
Perubahan Data Kontak Perubahan Data Pribadi Frekuensi Pembayaran Premi (Kontribusi)
Perubahan Termaslahat (Ahli Waris) Perubahan Data Pertanggungan Pengajuan Duplikat Polis/Kartu
Perubahan Pemegang Polis (Peserta) Perubahan Lainnya
Alamat Saat Ini
Nomor telepon yang bisa dihubungi
Kota Kode Pos
Telepon Rumah (termasuk kode wilayah)
Telepon Kantor
Telepon Seluler
-
-
-
(termasuk kode wilayah)
Saya setuju data alamat, nomor telepon, dan email di Polis diubah sesuai dengan data keterangan dalam Formulir ini.
Saya setujuSaya tidak setuju
[Penting : Mohon beri tanda √ pada kotak dibawah ini apabila Anda setuju atau tidak setuju dengan penggunaan data pribadi Anda untuk tujuan diatas]
Formulir Perubahan Data Polis
Isi dan berikan tanda √ pada kotak sesuai pilihan
1/4AMFS/POS/FORM/001/2018
Ya Tidak
3. Perubahan Data Pribadi
4. Perubahan Frekuensi Pembayaran Premi (Kontribusi)
6. Perubahan Data Pertanggungan
Formulir Perubahan Data Polis
Uang Pertanggungan DasarUang Pertanggungan Baru
Perubahan Premi (kontribusi)
Pemegang Polis (Peserta) Tertanggung (Peserta yang diasuransikan)
Perubahan akan dilakukan untuk :
Nama Lengkap
Nomor KTP/Paspor Tanggal Lahir
Tanggal Bulan Tahun
Alasan perubahan :
Manfaat Tambahan (Rider)
Premi (kontribusi) Baru
Kode Rider Tambah
IDR USD
IDR USD
Hapus Menaikan Menurunkan UP Baru
Untuk memastikan kepatuhan atau ketaatan terhadap peraturan pajak, mohon jawab pertanyaan di bawah ini :Apakah Anda melakukan pelaporan pajak di luar negara Indonesia?Bila “Ya”, maka isi Formulir deklarasi diri (individu/badan Usaha) terkait perpajakan kepada negara mitra dan khusus untuk Warga Amerika Serikat (USA) makawajib mengisi Formulir W-9.
Mohon cantumkan TIN (Taxpayer Identification Number) :
Ya Tidak
Informasi tentang pajak
Catatan Penting :• Lampirkan Akta Kelahiran untuk perubahan jenis kelamin dan tanggal lahir• Lampirkan pernyataan kesehatan dan dokumen pendukung lainnya, seperti akta nikah dan kartu keluarga untuk perubahan tanggal lahir
Catatan Penting :• Persentase Termaslahat (Ahli Waris) harus diisi, jika tidak masing-masing akan mendapat bagian yang sama.• Lampirkan dokumen pendukung berupa Kartu Keluarga untuk menunjukkan hubungan Tertanggung dengan Termaslahat (Ahli Waris).• Lengkapi data Termaslahat (Ahli Waris) karena akan menggantikan data Termaslahat (Ahli Waris) sebelumnya.
5. Perubahan Termaslahat (Ahli Waris)
Tahunan Semesteran Triwulanan Bulanan
Frekuensi pembayaran Premi (Kontribusi) dirubah menjadi :
Nama Lengkap Termaslahat(Ahli Waris) Nomor Identitas Persentase Tanggal Lahir
Jenis Kelamin(P/W)
Hubungan denganTertanggung (Pesertayang diasuransikan)
2/4AMFS/POS/FORM/001/2018
7. Pengajuan Duplikat Polis/Kartu
8. Perubahan Pemegang Polis (Peserta)
Pengajuan duplikat untuk:
Duplikat Polis akan kami kirimkan dalam bentuk file data (softcopy), jika Bapak/Ibu menginginkan buku Polis dalam bentuk cetak (hardcopy),mohon centang kotak dibawah ini :
Pemindahbukuan (transfer overbooking) dilakukan tanggal : (hanya untuk non e-policy)
Alamat Pengiriman Duplikat Polis/Kartu :
Kode Pos :
Email :
Alasan Pengajuan :Buku Polis
Tidak pernah diterima
Lain-lain (mohon dijelaskan) :
Hilang
Setuju
Rusak
Kartu Kesehatan
Formulir Perubahan Data Polis
Catatan Penting :• Lampirkan illustrasi sesuai perubahan Premi (Kontribusi) dan Uang Pertanggungan.• Penambahan Medicash dan Critical Illness hanya dapat dilakukan 1 bulan sebelum ulang tahun Polis.• Kekurangan Premi (Kontribusi), biaya atas pertanggungan dasar, dan tambahan yang timbul karena perubahan tersebut akan dibebankan kepada Pemegang Polis (Peserta).• Untuk perubahan manfaat tambahan (rider), silahkan pilih dari salah satu rider di bawah ini dan berikan tanda √ pada kotak yang tersedia diatas.
Catatan Penting :• Jika ada perubahan alamat untuk Pemegang Polis (Peserta) baru mohon melengkapi bagian perubahan alamat.• Jika ada pertanggungan tambahan untuk Payor (WPDD21) mohon mengisi form pernyataan kesehatan.• Payor baru terutama diperbolehkan pada orang tua dan kakek/nenek Tertanggung (Ahli Waris).
Catatan Penting :Alamat pengiriman atau email yang dicantumkan hanya akan digunakan untuk pengiriman duplikat Polis/kartu dan tidak akan digunakan untuk keperluan lain.
Jenis Manfaat Tambahan (rider) Jenis Manfaat Tambahan (rider)Kode Rider Kode Rider
Perlindungan kecelakaan
Perlindungan PremiPerlindungan bagi Pembayar Premi
Jenis Manfaat Tambahan (rider)
AP
WPWPDD21
Kode Rider
Pria Wanita
Indonesia Lainnya
Islam
Pemilik Usaha Karyawan Ibu Rumah Tangga Mahasiswa/Pelajar
TNI/POLRI
Sumber Daya alam Transportasi
Pemerintahan
Suami/Isteri Orang tua/Anak Majikan/Karyawan
Lainnya
Lainnya
Manufaktur Konstruksi
PNS Politikus Lainnya
Kristen Katholik Hindu Budha Lainnya
Nama Pemegang Polis Baru :
No KTP / Paspor :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Jabatan :
Nama Perusahaan :
Bidang Usaha :
Nama Gadis Ibu Kandung :
Penghasilan Kotor per Bulan :
Hubungan dengan Calon Tertanggung :
Alasan Perubahan :
3/4AMFS/POS/FORM/001/2018
Perlindungan kesehatan bronze
Perlindungan kesehatan silverPerlindungan kesehatan gold
Perlindungan kesehatan platinum
Perlindungan sejarah plusPrima sejahtera
MEB 1
MEB 2MEB 3
MEB4
ELI/ELISWPDD21
9. Perubahan lainnya
10. Pengecekan Status Pengajuan Anda
Jika ada perubahan lain yang tidak disebutkan di atas, mohon dijelaskan
Formulir Perubahan Data Polis
Untuk mengetahui status dari pengajuan Anda, silahkan menghubungi kami melalui :
[email protected]+62 21 30058788
Senin-Jumat pukul 08.00-17.00 WIB
Untuk pengajuan Cuti Premi (Premium Holiday) : •
•
Nilai Investasi dari Polis akan berkurang untuk membayar biaya Polis pada masa Cuti Premi agar perlindungan tetap berjalan.Cuti Premi akan berakhir pada tanggal saat nilai investasi Polis sudah tidak mencukupi lagi untuk membayar biaya polis.
Dengan ini Saya, menyatakan dan menyetujui bahwa: 1. 2.
3.
4. 5.
6.
Telah membaca, mengerti, menjawab, dan mengisi semua pertanyaan pada Formulir dengan sebenar-benarnya, jujur, lengkap, dan sesuai dengan keadaan sebenarnya.Semua jawaban dan keterangan di atas merupakan dasar dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Polis. Saya menyetujui bahwa apabila ternyata jawaban dan keterangan yang Saya berikan itu tidak benar, maka AXA Mandiri berhak membatalkan Polis sesuai dengan ketentuan dalam Polis.Saya mengerti bahwa Penanggung berhak menolak pengajuan pemohon berdasarkan Formulir ini dan mengerti bahwa Pengajuan Perubahan akan berlaku apabila telah disetujui oleh AXA Mandiri.Pengajuan ini hanya dapat diproses apabila Saya telah melengkapi persyaratan yang diperlukan oleh AXA Mandiri.Apabila terdapat perubahan Pemegang Polis maka Saya mengerti dan menyetujui bahwa seluruh hak dan kewajiban atas Polis akan beralih kepada Pemegang Polis yang baru sejak tanggal disetujuinya perubahan oleh AXA Mandiri.Segala akibat yang timbul sehubungan dengan perubahan Polis menjadi tanggung jawab Saya sepenuhnya dan dengan ini Saya membebaskan AXA Mandiri dari segala macam tuntutan atau gugatan dalam bentuk apa pun dari pihak manapun termasuk dari Saya.
Pernyataan
Ya Tidak
WAJIB DIISI OLEH FINANCIAL ADVISOR (FA) YANG MEMBANTU :
Pengajuan Perubahan di atas telah dikirimkan melalui email :
Nama FA
Kode FA :
No. Telepon
Untuk Kepentingan Kantor Pusat :
(termasuk kode wilayah)
Nama Pemegang Polis (Peserta) Tanda Tangan Tanggal
4/4AMFS/POS/FORM/001/2018
Agar kami dapat melayani Bapak/Ibu dengan lebih baik, mohon agar Bapak/Ibu dapat melakukan pengkinian data diri jika terdapat perubahan dari data sebelumnya, seperti: nomor identitas, nomor telepon, nomor handphone, alamat rumah/kantor, alamat email dan perubahan data diri lainnya. Pengkinian data dapat disampaikan kepada kami
melalui Customer Care Centre di nomor 021-30058788 maupun via email ke [email protected] atau mengunjungi AXA Tower lt. GF, Jl. Prof. Dr. Satrio Kav.18 Kuningan City, Jakarta 12940, Indonesia.
PERBARUI DATA ANDA SEGERA