FORMULIR PERSYARATAN ADMINISTRASI BAKAL CALON …

FORMULIR

PERSYARATAN ADMINISTRASI

BAKAL CALON KETUA

STIKES SUKABUMI

PERIODE 2021 - 2023

PRESENTASI

CALON KETUA SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI

PERIODE 2021-2025

NAMA CALON :

JABATAN FUNGSIONAL :

I. VISI

II. MISI

Form-01-PPR

III. RENCANA STRATEGIS

IV. ACTION PLAN 2014 -2018

Form-02-PPR

FORMULIR RIWAYAT HIDUP

BAKAL CALON KETUA STIKES SUKABUMI

I. DATA PRIBADI

1. Nama Lengkap :

2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

3. Agama :

4. Tempat/Tanggal Lahir :

5. Status Perkawinan : Belum Kawin / Kawin

6. Alamat Rumah (saat ini) :

Telepon :

Fax :

7. Alamat Rumah (tetap) :

Telepon :

Fax :

8. Nomor Handphone :

9. Email 1 :

10. Email 2 :

Pas Foto 4X6

Form-02-PPR

11. No. KTP / Passport :

12. No. Wajib Pajak (NPWP) :

13a. Jenjang Jabatan Akademis (JJA) : 13b. Pangkalan JJA/Asal Institusi :

*) Coret yang tidak sesuai

II. DATA KELUARGA

A. Isteri / Suami

NO NAMA TEMPAT

LAHIR

TANGGAL

LAHIR

TANGGAL

NIKAH PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1

2. Anak

NO NAMA JENIS

KELAMIN

TEMPAT

LAHIR

TANGGAL

LAHIR PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1

dst

3. Bapak & Ibu Kandung

NO NAMA TANGGAL LAHIR

/ UMUR PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5

1

2

4. Bapak & Ibu Mertua

NO NAMA TANGGAL LAHIR

/ UMUR PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5

1

2

5. Saudara Kandung

NO NAMA Jenis Kelamin TANGGAL

LAHIR / UMUR PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6

1

dst

orm-02-PPR

III. RIWAYAT PENDIDIKAN

(dimulai dari pendidikan yang paling akhir sampai dengan akademi)

Nama Perguruan Tinggi :

Status : Dalam Negeri / Luar Negeri*

Bidang :

Tahun Lulus :

Gelar :



Bidang :

Tahun Lulus :

Gelar :



Bidang :

Tahun Lulus :

Gelar :



Bidang :

Tahun Lulus :

Gelar :

Form-02-PPR

IV. RIWAYAT PEKERJAAN

No. Nama Dari Sampai Nama Perusahaan Jabatan/Posisi Keterangan Jabatan/Posisi (bulan, (bulan, / Instansi Atasan

tahun) tahun) Langsung

1

2

3

4

dst

V. RIWAYAT MEMIMPIN

A. Perguruan Tinggi / Institusi Pendidikan

No. Nama Dari Sampai Nama Perguruan Jabatan/Posisi Keterangan Jabatan/Posisi (bulan, (bulan, Tinggi Atasan


1

2

3

4

dst

B. Pemerintahan

No. Nama Dari Sampai Nama Instansi Jabatan/Posisi Keterangan Jabatan/Posisi (bulan, (bulan, Atasan


1

2

3

4

dst

Form-02-PPR

C. Perusahaan

No. Nama Dari Sampai Nama Jabatan / Keterangan Jabatan/Posisi (bulan, (bulan, Perusahaan Posisi Atasan


1

2

3

4

dst

D. Kemasyarakatan/Organisasi Profesi

No. Nama Dari Sampai Nama Organisasi Jabatan / Keterangan Jabatan/Posisi (bulan, (bulan, Posisi Atasan


1

2

3

4

dst

VI. PENGALAMAN BERWIRAUSAHA

No. Nama Bidang Dari Sampai Lokasi Jumlah

Perusahaan/Institusi (bulan, (bulan, Karyawan

tahun) tahun) (orang)

1

2

3

dst

Form-02-PPR

VII. PRESTASI DAN PENGHARGAAN

Tuliskan prestasi dan penghargaan yang pernah Saudara/i terima.

No. Nama Bidang Pemberi Tahun

Tingkat Keterangan Penghargaan Penghargaan (Lokal/Nasional/

Internasional)

1

2

3

4

dst

VIII. SIMPOSIUM/SEMINAR/WORKSHOP/KARYA ILMIAH/BUKU

A. Simposium/Konferensi/Seminar/Workshop

No. Nama Kegiatan Lama Tahun Tempat Keterangan

(Hari) (Pemakalah/Peserta)

1

2

3

4

dst

B. Karya Ilmiah

No. Judul Karya Ilmiah Tahun Penulis Keterangan

Utama/Anggota (majalah, proceeding,

jurnal, dll)

1

2

3

dst

Form-02-PPR C. Buku

No. Judul Buku yang diterbitkan Tahun

terbit

Jumlah

Halaman

Penulis Utama/

Anggota Penerbit

1

2

3

4

dst

IX. KERJASAMA YANG PERNAH DIKEMBANGKAN

No. Nama Kegiatan Mitra Dari Sampai Bidang Referensi

Kerjasama (bulan, (bulan, Kerjasama (keterlibatan

tahun) tahun) ybs.)

1

2

3

4

dst

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua data yang diisi adalah benar. Jika dikemudian hari ternyata data tersebut terbukti tidak benar, maka saya bersedia dinyatakan gagal dalam proses pemilihan Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sukabumi.

Sukabumi…………..,…………..,…………

(Nama Lengkap dan ttd)

Form-03-PPR

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA DICALONKAN SEBAGAI

KETUA SEKOLAH TINGGIILMU KESEHATAN SUKABUMI

PERIODE 2021-2025

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a :

NIDN :

Tempat/Tgl.Lahir

Pendidikan Terakhir :

Pekerjaan : Dosen Tetap Yayasan Pendidikan Tinggi Kusumah Bangsa Sukabumi

Alamat Rumah :

Dengan ini membuat peryataan sebagai berikut:

1. Bahwa saya bersedia dicalonkan sebagai Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sukabumi

periode 2021-2025.

2. Bahwa saya akan mengikuti semua proses dari tahap penjaringan, penyaringan dan tahap

pemilhan Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sukabumi periode 2021-2025.

3. Bahwa saya akan memenuhi semua persyaratan yang sudah ditetapkan dalam statuta dan

Peraturan Yayasan Pendidikan Tinggi Kusumah Bangsa Sukabumi.

4. Bahwa saya akan menepati jadwal penyerahan berkas administrasi dan jadwal lainnya yang

sudah ditetapkan oleh senat.

Demikian Surat Peryataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk kelancaran

pelaksanaan kegiatan sebagaimana dimaksud

Sukabumi,.........................2021

Yang Menyatakan

Materai 10000

(___________________________)

Form-04-PPR

SURAT PERNYATAAN

SETIA PADA NEGARA KESATUAN REPlUBLIK INDONESIA


N a m a :

NIDN :

Tempat/Tgl.Lahir



Alamat Rumah :


1. Bahwa saya akan setia pada Negara Kesatuan Republik Indonesia yang berdasarkan

Pancasila dan Undang-Undang Dasar 1945.

2. Surat Peryataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan sebagai bakal calon/calon

Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sukabumi periode 2021-2025.

Demikian Surat Peryataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk kelancaran

pelaksanaan kegiatan sebagaimana dimaksud

Sukabumi,.........................2021

Yang Menyatakan

Materai 10000

(___________________________)

Form-05-PPR

SURAT PERNYATAAN

TIDAK TERLIBAT DALAM ORGANISASI TERLARANG


N a m a :

NIDN :

Tempat/Tgl.Lahir



Alamat Rumah :


1. Bahwa saya tidak pemah terlibat dalam organisasi terlarang sebagaimana yang ditetapkan oleh

Pemerintah Republik Indonesia.

2. Bahwa saya pada saat ini tidak menjadi pengurus atau anggota organisasi terlarang sebagaimana

yang ditetapkan oleh Pemerintah Republik Indonesia.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan sebagai bakal calon/calon Ketua

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sukabumi periode 2021-2025

Sukabumi,.........................2021

Yang Menyatakan

Materai 10000

(___________________________)

Form-06-PPR

SURAT PERNYATAAN

SANGGUP MELAKSANAKAN KETENTUAN DALAM STATUTA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

N a m a

NIDN :

Tempat/Tgl.Lahir



Alamat Rumah :

Apabila saya terpilih dan diangkat menjadi Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sukabumi periode

2021-2025, dengan ini membuat peryataan sebagai berikut:

1. Sanggup melaksanakan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam statuta Sekolah Tinggi Ilmu

Kesehatan Sukabumi yang berlaku.

2. Setiap langkah kebijakan yang berhungan dengan bidang akademik, harus mendapat

pertimbangan senat Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sukabumi terlebih dahulu dan dilaporkan

kepada Pengurus Yayasan Pendidikan Tinggi Kusumah Bangsa Sukabumi.

3. Membuat ketentuan/peraturan pelaksana sebagaimana yang diamanatkan dalam statuta

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sukanimi yang berlaku.

Demikian Surat Peryataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak manapun,

dan apabila dikemudian hari saya ingkar, bersedia dikenakan sanksi oleh Pengurus Yayasan

Pendidikan Tinggi Kusumah Bangsa Sukabumi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-

undangan yang berlaku.

Sukabumi,.........................2021

Yang Menyatakan

Materai 10000

(___________________________)

Form-07-PPR

SURAT PERNYATAAN SANGGUP BERKERJA SAMA DENGAN YAYASAN


N a m a

NIDN :

Tempat/Tgl.Lahir



Alamat Rumah :

Apabila saya terpilih dan diangkat menjadi Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sukabumi periode

2021-2025, dengan ini membuat peryataan sebagai berikut:

1. Sanggup bekerja sama dengan Pengurus Yayasan Pendidikan Tinggi Kusumah Bangsa

Sukabumi. 2. Setiap langkah kebijakan yang berhungan dengan bidang non-akademik, akan selalu

dikordinasikan terlebih dahulu dengan Pengurus Yayasan Pendidikan Tinggi Kusumah Bangsa Sukabumi.

3. Melaporkan setiap perkembangan bidang akademik kepada Pengurus Yayasan Pendidikan Tinggi Kusumah Bangsa Sukabumi.

4. Membuat Laporan Keuangan setiap trivvulan, dan Laporan Tahunan pada akhir Tahun Akademik kepada Pengurus Yayasan Pendidikan Tinggi Kusumah Bangsa Sukabumi.

5. Menyampaikan Recana Anggaran Tahun Akademik untuk dapat pengesahan dari Pengrus Yayasan Pendidikan Tinggi Kusumah Bangsa Sukabumi.

6. Melapokan situasi dan kondisi Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sukabumi pada setiap kesempatan kepada Pengurus Yayasan Pendidikan Tinggi Kusumah Bangsa Sukabumi.

Demikian Surat Peryataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak manapun, dan apabila dikemudian hari saya ingkar, bersedia dikenakan sanksi oleh Pengurus Yayasan

Pendidikan Tinggi Kusumah Bangsa Sukabumi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Sukabumi,.........................2021

Yang Menyatakan

Materai 10000

(___________________________)

Form-08-PPR

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH MELAKUKAN PLAGIAT


N a m a

NIDN :

Tempat/Tgl.Lahir



Alamat Rumah :


1. Bahwa saya tidak pemah melakukan PLAGIAT sebagaimana yang diatur dalam ketentuan

peraturan perundang-undangan yang berlaku di Pemerintah Republik Indonesia.

2. Surat Pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan sebagai bakal calon/calon Ketua

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sukabumi periode 2021-2025.

Demikian Surat Peryataan ini saya buat, apabila dikemudian hari ternyata peryataan ini tidak benar, saya

bersedia dituntut berdasarkan hukum yang berlaku di Indonesia.

Sukabumi,.........................2021

Yang Menyatakan

Materai 10000

(___________________________)

Form-09-PPR

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJALANIHUKUMAN DISIPLIN


N a m a

NIDN :

Tempat/Tgl.Lahir



Alamat Rumah :

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut:

1. Bahvva saya tidak pemah menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat.

2. Surat Pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan sebagai bakal calon/calon Ketua


Demikian Surat Peryataan ini saya buat, apabila dikemudian hari ternyata peryataan ini tidak benar, saya

bersedia dituntut berdasarkan hukum yang berlaku di Indonesia.

Sukabumi,.........................2021

Yang Menyatakan

Materai 10000

(___________________________)

Form-10-PPR

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI TUGAS BELAJAR


N a m a

NIDN :

Tempat/Tgl.Lahir



Alamat Rumah :


1. Bahvva saya tidak sedang menjalani tugas belajar lebih dari 6 (enam) bulan.

2. Surat Peryataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan sebagai bakal calon/calon Ketua


Demikian Surat Peryataan ini saya buat, apabila dikemudian hari ternyata peryataan ini tidak benar,

saya bersedia dituntut berdasarkan hukum yang berlaku di Indonesia.

Sukabumi,.........................2021

Yang Menyatakan

Materai 10000

(___________________________)

Form-11-PPR

SURAT PERNYATAAN

SANGGUP MENDAHULUKAN KEPENTINGAN BERSAMA


N a m a

NIDN :

Tempat/Tgl.Lahir



Alamat Rumah :


1. Apabila saya diangkat sebagai Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sukabumi periode 2021-

2025, maka saya sanggup akan mendahulukan kepentingan bersama sivitas akademika dari

pada kepentingan saya pribadi.

2. Surat Pemyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan sebagai bakal calon/calon Ketua


Demikian Surat Pemyataan ini saya buat, apabila dikemudian hari temyata pemyataan ini tidak

benar, saya bersedia dikenakan sanksi oleh Pengurus Yayasan Pendidikan Tinggi Kusumah Bangsa

Sukabumi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Sukabumi,.........................2021

Yang Menyatakan

Materai 10000

(___________________________)

Form-12-PPR

SURAT REKOMENDASI

NO. …………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini:

N a m a :

NIP :

Status /Jabatan : Anggota Senat STIKes Sukabumi / Yayasan

Jabatan Fungsional :

A l a m a t :

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada yang bersangkutan di bawah ini, untuk

mengikuti proses pemilihan Bakal Calon Ketua, karena dipandang memenuhi kualifikasi

yang dipersyaratkan untuk dicalonkan sebagai Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

Sukabumi periode 2021 – 2026.

N a m a :

NIP :

Status : Guru Besar/Anggota Senat/Wakil Dosen

Jabatan Fungsional :

Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi,

Yang merekomendasikan,

FORMULIR PERSYARATAN ADMINISTRASI BAKAL CALON …

Documents

Transcript of FORMULIR PERSYARATAN ADMINISTRASI BAKAL CALON …