ASOSIASI KLINIK INDONESIAJl. Raya Pondok Gede No.6 (Klinik Garuda 48)

Pinangranti, Makasar

Jakarta Timur

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA ASKLINNama Klinik

Pemilik Klinik

Nama Pemilik Klinik Nama Perorangan / Badan Usaha / Badan Hukum

Jenis Klinik

Layanan

Alamat Klinik Propinsi

Kota /Kabupaten

Kecamatan

Kelurahan

Dokter Penanggung Jawab & Praktek:

Peranan Nama Dokter NPA IDI

Dokter Penanggung Jawab *

Dokter Praktek 1

Dokter Praktek 2

Dokter Praktek 3

(tambahkan jika ada)

Tenaga Keperawatan

No. Nama Lengkap No. SIB / SIK

1

2

3

q Perorangan

q Pratama q Utama

q Rawat Inap

q Rawat Jalan

q Tersedia Ruang Operasi

+ (tambahkan jika ada)

Tenaga Kesehatan Lain

No. Nama Lengkap

1

2

3

+ (tambahkan jika ada)

Tenaga SDM Lainnya

No. Nama Lengkap

1

2

3

+ (tambahkan jika ada)

Rumah Sakit Terdekat

No. Nama Rumah Sakit Alamat

1

2

3

+ (tambahkan jika ada)

Kerjasama dengan Provider Kesehatan

No. Nama Perusahaan Nama Kontak

1

2

3

+ (tambahkan jika ada)

Dengan ini menyatakan bersedia mematuhi semua peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia untuk klinik dan ketentuan-ketentuan yang diterbitkan oleh Asosiasi Klinik Indonesia (ASKLIN).

Formulir ini saya buat untuk kepentingan pendaftaran sebagai Anggota ASKLIN dengan sebenar-benarnya.

Teknis Kefarmasian /

Apoteker

Foto Ruang Klinik yang Ada (sesuai lampiran)

q Ruang Pendaftaran q Ruang Administrasi

q Ruang Konsultasi Dokter q Ruang Tindakan

Berkas serta lampiran berikut ini:

1. Formulir Pendaftaran2. Surat Pernyataan3. Fotokopi Surat Izin Operasional Klinik yang masih berlaku atau sudah berakhir4. Surat Izin Praktek Dokter yang masih berlaku5. Lampiran-lampiran pendukung lain sesuai formulir pendaftaran

akan dikirim ke Sekretariat ASKLIN pada alamat yang tertera di atas

Telp: (021) 80871801

Fax: (021) 80876140

Email:

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA ASKLINYang bertanda tangan di bawah ini (kontak person dengan ASKLIN)

Nama Kontak :

Email :

No. Telepon :

Status

Golongan Klinik

RT

RW

Kode Pos

No. Telepon ( )

Dokter Penanggung Jawab & Praktek:

No. STR Tanggal Akhir SIP

Tenaga Keperawatan

No. STR Tanggal Akhir STR Keterangan SIK / SIB

pp_asklin@asklin.org

q Pemilik q Penanggung Jawab

q Badan Usaha q Badan Hukum

q Umum q Kebidanan q THT q Hemodialise

q Gigi q Estetika q Bedah q Akupuntur

q Mata q Penyakit Dalam q Lainnya, sebutkan:

No. SIP(sesuai lampiran)

Tenaga Kesehatan Lain

No. STR Tanggal Akhir STR

Tenaga SDM Lainnya

Jabatan / Pekerjaan

Rumah Sakit Terdekat

Alamat Kota Propinsi No. Telepon

Kerjasama dengan Provider Kesehatan

Alamat Kota Propinsi

Dengan ini menyatakan bersedia mematuhi semua peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia untuk klinik

Formulir ini saya buat untuk kepentingan pendaftaran sebagai Anggota ASKLIN dengan sebenar-benarnya.

No. SIPA(sesuai lampiran)

No. SIAA / SIK(sesuai lampiran)

Ijazah Terakhir (sesuai lampiran)

q Ruang Farmasi q Ruang Papan Nama Klinik

q Ruang Kamar Mandi / WC q Ruang Papan Nama Dokter

3. Fotokopi Surat Izin Operasional Klinik yang masih berlaku atau sudah berakhir

Tanggal, : ___________________ , _______________

( )

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA ASKLIN

________________

Dokter Penanggung Jawab & Praktek:

No. Telepon

Tenaga Keperawatan

Keterangan SIK / SIB

q Pengelola

Tenaga Kesehatan Lain

Tenaga SDM Lainnya

Jabatan / Pekerjaan

Rumah Sakit Terdekat

Kerjasama dengan Provider Kesehatan

No. Telepon

Keterangan SIPA / SIAA / SIK

Jarak dari Klinik (dalam kilometer)

q Ruang Perawatan

: ___________________ , _______________

( )