Formulir Beasiswa Khusus Dual Degree dan Dosen S3Hal: Permohonan Bantuan BeasiswaKepada Khusus dual degree dan Dosen S3 Yth. Gubernur Kaltim Cq. Kepala Dinas Pendidikan Prov. KaltimDi -SamarindaYang bertanda tangan dibawah ini :Nama Lengkap:No. KTP:Tempat/Tgl Lahir:Alamat Sesuai KTP:Alamat Sekarang:Alamat E-mail:No. HP:Perguruan Tinggi:Jenjang:Jurusan:Program Studi:Semester:NIM/NIRM:IP Komulatif :. (bagi mahasiswa semester 2 keatas)Khs Terakhir: .(bagi mahasiswa semester 2 )Nama Bank:No. Rekening:Nama Bapak:Nama Ibu:Alamat Orang Tua/HP:Dengan ini saya mengajukan permohonan bantuan beasiswa Kaltim Cemerlang tahun anggaran 2015 dengan melampirkan beberapa persyaratan yaitu :1. Pas Photo terbaru 3 x 4 (2 lembar );1. Surat Keterangan aktif Kuliah (asli) 1 lembar;1. Foto Copy KTP, Kartu Keluarga dan Buku Rekening (salah satu bank konvensional BRI,BNI,BTN,BCA, Bank Kaltim dan Bank Mandiri)yang dilegalisir sebanyak 2 lembar;1. Foto Copy ijazah jenjang pendidikan sebelumnya;1. Foto Copy Passport dan Visa bagi pengusul beasiswa dual degree dan Dosen luar negeri;1. Foto Copy KHS terakhir bagi semester 2 dan transkrip nilai bagi semester 2 keatas yang dilegalisir perguruan tinggi , foto copy Kartu mahasiswa, KHS semester 1 sampai semester akhir bagi semester 2 keatas (tidak legalisir);1. Surat pernyataan tidak menerima beasiswa dari pihak manapun yang diketahui oleh perguruan tinggi;1. Surat pernyataan bukan PNS/karyawan BUMN/BUMD bermaterai;1. Surat pernyataan bersedia mengabdi di Kaltim Bermaterai.

.2015

)* Hanya bagi warga Kaltim)* Menggunakan map warna hijau untuk S2 dan warna biru untuk S3