Hemodinamia en el paciente pediátrico crítico

Dr. Manuel Ángel Correa Flores

Terapia Intensiva Pediátrica

Hospital General del Centro Médico La Raza, IMSS.

• FC.

• TAM.

• PVC. • Pulsos C y P• Llenado capilar.• Coloración distal.• Dif. Hematocritos.

DiagnósticoGasto cardiaco

Resistencias Periféricas

Entrega y/o Consumo de O2

• Dif.a-Vo2• P50.• Lactato.• EO2%.• SvO2

Hemodinamia

Orden de valoración:• Observar estado de alerta.

• FC, calidad del pulso, temperatura de la piel, llenado capilar.

• Medición temprana de la TA.

• Medición posterior del gasto urinario.

Exploración física: Circulación

FC en niños

Lactantes85 220 300

Normal

Taquicardia

sinusal TSV

Escolares

60 180 200

Normal Taquicardia

sinusal TSV

Evaluación de la perfusión cutánea

Temperatura de las extremidades.

Llenado capilar (considerar temperatura ambiental)

Color: Rosa, Pálido, Azul y Moteada.

• Función cardiovascular: FC, Pulsos, llenado capilar, TA.

• Función orgánica/perfusión: Cerebro, Piel y Riñones.

Exploración física: Circulación

Llenado capilar

1.-Seleccionar la extremidad.

2.-La extremidad debe ser elevada por arriba del nivel del

corazón (evitar llenado venosos ).

3.-Luz adecuada.

4.-La de la temperatura ambiental prolonga el llenado capilar.

Hemodinamia

Tibby SM et al.Arch Dis Child 1999;80:163-166

Palpación de los pulsos central y periférico

El tiempo de llenado capilar es < 2 segundos en un ambiente cálido.

Exploración física: Circulación

Riñones

• Gasto Urinario.

• Normal: 1 a 2 ml/Kg/ hr.

• Mediciones iniciales de la orina en la vejiga no son útiles.

Evaluación de la perfusión orgánica

GC= Vol latido x FC

PAM = GC x RVS

La Presión arterial puede disminuir por: -↓GC,

↓ RVS o ambas.

La Presión arterial puede ser normal con GC↓ y ↑

RVS.

Hemodinamia

• El nivel mínimo de PAM aceptables es de 60mmHg.

• Representa el punto de autorregulación mínimo por debajo

del cual el flujo sanguíneo se vuelve dependiente de la

presión

(Corazón, Riñón, Cerebro).

Roberton CR et al.Am J Physiol 1972;223:1191-1200

Johnson P. Cir Res 1986;59:483-495.

Reproduced from Schaltzberg et al

in the Textbook of Pediatric Advanced

Life Support with permission from

Journal of Pediatric Surgery

Po

rcen

taje

de

con

tro

l Respuesta Hemodinámica a la Hemorragia

Resistencia Vascular

0

20

40

60

80

100

120

140

160

25 50 75

GastoCardiaco

PresiónArterial

Porcentaje de déficit de volumen

Choque

Hemodinamia

Definición de hipotensión *

Recien Nacido a 30 días PA Sistólica < 60mmHg.

1 mes a 1 año PA Sistólica < 70mmHg.

> 1 año PA Sistólica < 70 + ( Edad en años x 2 )mmHg

*PA Sistólica mínima aceptable( percentila 5a )

> 10 años PA Sistólica 90mmHg

Comparación de la diferencia de hematocrítos entre lactantes sanos y con shock

Grupo Control

Hto. C x 100

Hto. P - 100

N=30

t=22.05

p<0.01

Olvera HC.Bol Med Hosp Infant Mex 1976;33:1-9

A

B

0 5 10 15 20 25

%

A

B Grupo con Shock

Choque

• CaO2 =( Hb x 1.34 x SaO2 ) + (PaO2 x 0.003)100

• Normal de 3 a 5 vol % DE O2

• CvO2 =( Hb x 1.34 x SvO2 ) + (PvO2 x 0.003)100

Muestra arterial: Cualquier arteriaMuestra venosa: Catéter en cono de arteria pulmonar

Catéter intracavitario

Diferencia Arterio-Venosa de Oxígeno=CaO2 - CvO2

Hemodinamia

Variedades hemodinámicas

G.C.

IRVS

Dif.a-vO2

EO2%

Hiperdinámico Hipodinámico

G.C.

IRVS

Dif.a-vO2

EO2%

Choque

O2

ATPC

Krebs

Ac Co A

Piruvato

Célula en choque

>

<

Nucleo

K+

Na+

Bomba

Na+- K+

ATP asa

38

ATP

2

AT

P

Glucosa

AA

Ac. grasos

Na+

H2 O

Ac Araquidónico

Prostaglandinas

AMPc

Ca++

Mitocondria

ß oxidación

Lactato

Acidosis

metabólica

Aparto

de Golgi

Fosforilación

Reticulo

endoplasmico

Síntesis

proteica

ATP

X

Ca++

Ca++

.......

..

..

Lisosoma

Fosfolipasa A2

Edema IC

Choque

Choque

• Producción diaria de lactato en el adulto: 140 g al día.

• Nivel sérico normal 0.6 a 2 mmol/L.

•Los niveles de lactato son superiores a las variables

dependiente de Oxígeno (DO2 y VO2 ) para predecir la

supervivencia.

• El lactato es proporcional a déficit total de oxígeno.

• Un reanimación inadecuada puede definirse por la

incapacidad para aclarar el Lactato sérico, cuando la

liberación de oxígeno se optimiza.

Lactato

Inicial 1Hr. 6Hr. 12Hr. 24Hr.0

5

10

15

20

25

30

35

40

Inicial 1Hr. 6Hr. 12Hr. 24Hr.

*

NORMAL

t=4.25

p<0.01

Lacta

to m

g%

Choque

Lactacidemia

Autor Lactato Mortalidad

• Peretz et al. >4.4nMol/L 8-73%

• Broder et al. >4.0nMol/L 89%

• Veliz et al. >18MGS.% 83%

• García et al. >4.0nMol/L 80%

Peretz DI et al.Ann NY Acad Sci.1965;119:1133

Broder G et al.Science.1964;143:1457

Veliz PRA.Datos no publicados.1983

Garcia GER.Datos no publicados.1992

Choque

PaCO2

Ph

2,3DPG

Temperatura

Hemodinamia

Presión parcial de O2 disuelto en la sangre.

% d

e sa

tura

ció

n d

e la

Hem

og

lob

ina

Curva de disociación de laHemoglobina normal

Desviación a la

izquierda

O2 en la Hemoglobina

Desviación a laderecha

SvO2

•Depende de: GC

Demanda de O2

Hb

SaO2

•Valor Normal: 70-75%

• Se eleva en shock séptico

• Si el GC es insuficiente disminuye.

•La SvO2

normal o alta no necesariamente indica que

“Todo esta bien”

•Una SvO2

baja requiere de medidas para incrementar

rapidamente la liberación de O2

a los tejidos.

Choque séptico

Jean Louis Vincent Intensive Care Med 2001;27:S80-S92.

Ind

ice

card

iaco

co

mo

po

rcen

taje

de

línea

de

bas

e

Saturación venosa mezclada de O2

Una caída de la SvO2 mezclada

de 70 a 50%(20% de reducción

absoluta) representa una caída

del IC de 42%

Choque

Métodos no invasivos de medición del gasto cardiaco:

• Bioimpedancia torácica. (Poca exactitud)

• Ultrasonido Doppler (Onda continua y pulsada)

• Transtraqueal.

• Transesofágico.

Hemodinamia

Depende del operador

Pobres límites de exactitud 30% en niños.

Monitoreo extravascular: FC, Oximetría, FR , Capnometría,

Ritmo

Monitoreo intravascular invasivo:

• - Catéter de flotación en A. Pulmonar

• - Catéter arterial

Medición del gasto cardiaco en niños (Invasivo) :

• Termodilución. (estándar de oro)

• Sistema de monitoreo frío.

• Método directo de Fick. (Circuito sin fugas)

(Tubo endotraqueal con globo)

Hemodinamia

Monitoreo invasivo (Catéter en Arteria pulmonar):

• Monitoriza la función Cardiaca

Pulmonar

Perfusión tisular global

• Predice el pronóstico basado en patrones.

• Define metas terapéuticas en condiciones de alta mortalidad.

• Recomienda terapéuticas en árboles de decisiones.

• Titula la terapéutica para las metas fisiológicas.

Vias de acceso: • Femoral.

• Safena.

• Yugular interna.

• Subclavia.

• Venas antecubitales.

En niños las vías más comunes

5 Fr y 7Fr: • Venodisección en safena.

• Punción femoral.

Cateterización de la arteria pulmonar

Hemodinamia

Pacientes seleccionados

• 1.-Hipertensión arterial pulmonar.

• 2.-Shock refractario a la reanimación con líquidos y/o dosis

bajas o moderadas de agentes vasoactivos.

• 3.-Falla respiratoria severa que requiere presiones elevadas

de la vía aérea.

• 4.-SDOM en raras ocaciones.Pulmonary Artery catheter consensus Conference

Crit Care Med 1997;25:910-925.

AD

AP

VD

PWP

Monitoreo continuo de presiones / Trazos de inserción

Pre

sió

n m

mH

g

Tiempo

0

5

10

15

20

2530

35

0

5

10

15

20

25

Hemodinamia

Fórmulas hemodinámicas utilizadas para el cálculo de variables hemodinámicas:

IC=GC/SC L/min/m2 3.5-5.5

Da-vO2 =CaO2 -CvO2 Vol% 3-5

CaO2 =(Hb x 1.34 x SaO2 ) + (PaO2 x 0.003)

100

CvO2 =(Hb x 1.34 xSvO2 ) + (PvO2 x 0.003)

100

IRPT=(PAM-PVC) x 80 dinas x seg 800-1600

IC cm-5 x m2

IRVP=(PMAP-PWP) x 80 dinas x seg 80-240

ICcm-5 x m2

SVI =IC / FC x 1000 ml/ Lat. x m2 46 ± 5

TVI =PAM x IL x 0.0144 gr x min/m2 56 ± 6

TVD=PMAP x IL x 0.0144 gr x min/m2 6 ± 1

VO2 =Da-vO2 x IC x 10 ml/min/m2 120- 200

DO2 =CaO2 x IC x 10 ml/min/m2 620 ± 50

EO2 %=(Da-vO2 /CaO2 ) x 100 mlmin/m2 26 ± 2

LVSWI = PAM-PWP x SVI x 0-0136 gr.m / Lat. x m2 45-75

LVEDVI = SVI / FeVI cc / m2 50-90

Cálculo Unidades Valor normal

Hemodinamia

Monitoreo Hemodinámico/ Gasto Cardiaco:

: LVEDV (Presión del VI al final de la diástole) o sus equivalentes Precarga• PWP

•PVC

Postcarga : Presión arterial / Resistencia vascular sistémica

Contractilidad • Fracción de eyección• Fracción de acortamiento•• Velocidad máxima• Periodo de preyección• Vel. de acortamiento de la fibra

Stopfkuchen H.Int Care Med 1989;15:S27-S31

Hemodinamia

Monitoreo hemodinámico / Disponibilidad de O2 :

= (Hb x 1.34 x SaO2) + (PaO2 x 0.0031)

100

= FC x Vol. latido (Termodilución)

= S.C X 1.25

(Hb x 1.39 x SaO2 ) - ( Hb x 1.39 x SvO2 )x 10G.C.

Stopfkuchen H.Int Care Med 1989;15:S27-S31

.DO2= G.C. x CaO2

CaO2

GC

Hemodinamia

Choque séptico

Tonometría gástrica

• Ha sido propuesta para medir la perfusión regional a través del PCO2.

• El PCO2 de la mucosa es influenciado por la PaCO2 serico

• Trabajos recientes muestran sensibilidad.

• Varios agentes vasoactivos tienen efectos divergentes sobre PgCO2.

Gomersall CD et al.Crit Care Med 2000;28:607-614

Unidad capilar normal ( 3 x 1 )

Esfínter precapilar

abierto

Esfínter precapilar

cerrado

Esfínter precapilar

células Dif.a-vO2 normal

M e

t a

r t

e r

i o

l a

Venula

Choque

arteriola terminal