8/18/2019 FormularioCHILEOM2261.pdf

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REPUBLICA DE CHILEACUERDO ARGENTINO – CHILENO

SALIDA Y ADMISION

TEMPORAL DE VEHICULOS

REPUBLICA ARGENTINA

NUMERO FECHANUMERO FECHA

DATOS PERSONALES PROPIETARIO AUTORIZADO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

DIRECCION

NACIONALIDAD

PASAPORTE D.N.I. NUMERO: PASAJEROS:

VEHICULO

AUTO

 JEEP

MOTOCICLETA

MOTOR HOME

STATION WAGON

CAMIONETA

OTRO VEHICULO ARRASTRE

SI NO

DECLARACION JURADA

DECLARO CONOCER LAS NORMAS ADUANERAS VIGENTES EN LA REPUBLICA ARGENTINA Y REPUBLICA DE CHILE, QUEREGLAMENTAN LA SALIDA Y ADMISION TEMPORAL DE VEHICULOS.

ME COMPROMETO A RETORNAR EL VEHICULO DENTRO DEL PLAZO AUTORIZADO, EN CASO DE QUE ELLO NO OCURRAASUMO LA RESPONSABILIDAD LEGAL, ADMINISTRATIVA, CIVIL Y PENAL QUE DICHO INCUMPLIMIENTO PUEDA ORIGINAR.

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CHASISVIN MARCA PATENTE

REPUBLICA ARGENTINA REPUBLICA DE CHILE

OBSERVACIONES

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FECHA VENCIMIENTO

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CEDULA DE IDENTIDAD