Formulario SIIAPS
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Ministerio de Salud
Dirección Provincial de Atención Primaria de la Salud
Dirección de Informática y Comunicación Social
Gobierno de la Provincia de Catamarca
Ubicación Geográfica e Identificación de la Vivienda en el Registro
Calle:
Identificación de Ronda y Registro de Vivienda (MARCAR CON UNA X)
E F M A M J J A S O N D
12345
67
89
10
Estructura Operativa del Relevamiento
4º Ronda
Auditor IngresadorRecepcionistaRelevador
1º Ronda
2º Ronda
3º Ronda
Vivienda y código de no Respuesta1º 2º
De fin de semana/temporada
En construcción (vacía)
Ocupada
3º 4º
Encuestables
No
Encuestables
Rechazo
Vivienda c/fines no habitac
Ausencia temporaria
Ausencia momentanea
No visitada
Destruida/en demolición
Altura
snm
Ronda Socio Sanitaria _____Año_____
SectorZonaÁrea Programática Establecimiento Base
Hogar
__de__
Fecha alta de
la Viv.Latitud
Imp
ren
ta d
el E
sta
do
Fracción Radio Manzana Vivienda NºLado Mzna
Deshabitada
Código de Calle
Nombre y
Apellido, Código
y Fecha
Longitud
de la vivienda
Departamento
Municipio
Localidad, Puesto o Paraje
Barrio
Domicilio
Descripción
P1 P2 P3
Relación de parentesco con el jere/a del hogar
01- Jefe/a del hogar
02- Cónyuge/Pareja
03- Hijo/Hijastro
04- Padre/Madre
05- Hermano/a
06-Suegro/a
07- Yerno/Nuera
08-Nieto/a
09- Otro familiar
10- Otro No familiar
1 01
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Apellido y Nombre
Nº O
rd
en
Edad
BLOQUE 1: INFORMACION DEMOGRAFICA
P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 S1 S2 S3
1- Varón 1- Unido/a 1- De ésta 1- No tiene
2- Casado/a localidad
2- Mujer 3- Separado/a 2- PAMI
4- Divorciado/a 2- De otra
5- Viudo/a localidad de 3- Obra Social
6- Soltero/a ésta prov. (OSEP)
3- De otra 4- Otra Obra Social
provincia
5- Prepaga
4 De otro país 9- Ns/Nr
9- Ns/Nr
Día Mes Año SI NO
Suma Total de Personas de este hogar
DocumentoFecha deNacimiento
SexoNucleo
Familiar
Cobertura deSalud
Peso en
gramosTalla
Lugar de
Proceden-cia
BLOQUE 2 : SALUD
Actualmente
está...Migración
H
ace 5
años r
esid
ia e
n e
sta
localidad?
Página 2
18
S4 S5 S7
01- Sano 01- Motora 0111-Tuberculosis
02- Celíaco 02- Mental 0112-Vías Respiratorias
03- Dializado 03- Visceral
04- Chagásico 04- Sensorial_Visual
05- Diabético 05- Sensorial-Auditiva
06- Hipertenso 09- Sin discapacidad 0211-Infartos
07- Tuberculoso 99- Ns/Nr 0212-Accidente Cerebro Vascular
08- Problemas Respirato. 0213-Arritmia
09- Epiléptico 0214-HTA
10- Enfermo Oncologico 0220-Cáncer
11- Con trastornos 0221-Sistema Circulatorio
mentales c/tratamiento 0222-Sistema Respiratorio
12- Con trastornos 0223-Sistema Digestivo
mentales s/tratamiento 0224-Sistema Reproductor
13- Otra enfermedad 0230-Diabetes
99- Ns/Nr 0330-Homicidio
0331-Accidentes
0332-Suicidio
400
Día Mes Año
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
N° d
e o
rden
BLOQUE 2 : SALUD
Discapacidad
Otras
Este bloque tiene como finalidad conocer el estado de salud de las personas, las posibles
discapacidades, peso y talla, etc.
0113-Gastrointestinales
Aplicar a todos los componentes del
hogar
DefuncionesEstado de Salud
Enfermedades
Transmisibles
Causa
Pasar a S5
0114-V.I.H.
0210-Cardiovasculares
Enfermedades
NO
Transmisibles
Muertes
Violentas
BLOQUE 9: CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA
V1 V2 V3 V4 V5 V7 V8 V11 V12
1- Casa 1- Propia con 1- Mosaico o 1- Losa 1- Ladrillo 1- Si 1- Si
2- Rancho escritura baldoza 2- Rapilosa 2- Baldosa o losa 2- Adobe 2-No 2- No
3- Casilla 2- Propia sin 2- Ladrillo 3- Chapa Zinc 3- Chapa de metal 3- Madera (Cielo
4- Departamento escritura 3- Cemento 4- Fibrocem. 4- Pizarra o tejas 4- Piedra abierto)
4- Tierra 5- Paja/Barro5- Chapa
V91-Cama
Pasar a V16
6- Local const. 4- Alquilada
5- Otro 6- Caña 6- Chapa de cartón de metal
2-Cucheta
con fines5- Cedida en
material7- Madera o fibrocem. 3-Colchones
no habitac. préstamo 8- Nailon 8- Nailon 6- Cartón 1- Si 4-Colchas V13
7- Vivienda 6- Cedida por 9 - Otros o material
de desecho
2-No 5-Sabanas
móvil relación de 6-Cocina
8- Otro dep. laboral 7- Block 7-Heladera 1- Exclusivo
7- Ocupada de V6 8- Otro V10 8-Mesa del hogar
hecho (sin 9-Silla
permiso) 10-Telefono 2-Compart.
8- Otra Sit. 1- Si 11- Celular con otro
2- No 12-Auto/moto hogar
99-Ns/Nr
V14 V15 V16 V17 V19 V21
1- Inodoro con 1- A red pública 1- Red a domicilio 1- Si 1- Si 1- Si
botón/cadena (cloacas) 2- Cisterna o tanque 2- No
y arrastre de 2- A cámara 3- Bomba (manual 2- No 2- No Pasar
agua séptica y pozo o motor) molino Bloque 9- Ns/Nr
ciego 4- Bidón provisto 9- Ns/Nr 9- Ns/ 10
2- Inodoro sin 3-Sólo a pozo 5- Pozo (a balde) Nr
botón/cadena ciego 6- Agua de lluvia
con arrastre de 4-A hoyo/excava- 7- Río, arroyo,
agua (balde) ción en tierra acequia, laguna, V18 V20 V22
vertiente, estero Indique la cantidad
3- Letrina (sin
arrastre de 1- Perros 1- Dentro de la 1- APS
agua) vivienda 2- Servicio Nac.
Pasar a 2- Fuera de la de Chagas
V16 2-Gatos vivienda 3- Otro servicio
9- Ns/Nr 9- Ns/Nr
Este bloque permite conocer las características y las condiciones socio-sanitarias de las viviendas
Baño
Uso Baño
1- Cubierta asfaltica o
membrana
Tipo de
Vivienda
7- Caña, tabla, paja con
barro, paja sola
Mobiliario del
hogar
Indique cantidad
5- Pieza de
inquilinato
Cant. Hab
uso
exclusivo
p/dormir
Cobertura interior del
techo
Las vinchucas
estaban?
Quien efectuó
desinfección
AguaExistencia de animales
domésticos en la viviendaDesinfección?
Pasar Bloque 10
Pasar Bloque 10
Paredes
5- Chapa de
fibrocemento o plástico
Desagüe del baño
Existencia de
vinchucas en la
vivienda
Cobertura
Exterior de
Paredes
Tenencia de la
viviendaPiso Techo
Cubierta exterior del
techo
El baño tiene
Cobertura
de paredes
interiores
3- Viv. IPV o
c/hipoteca
Página 10 Página 3
S6
01- Si
02- No
Posee
certificación de
Discapacidad?
09- Ns/Nr
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
BLOQUE 7: SITUACION LABORAL
Y USO TIEMPO LIBRE
T1 T2 T3 T4 C1 C2 C3
1-Trabaja 1- Para su propio negocio/ 1-Ciber 1-Si 1-Si 1-Si
empresa/actividad 2-Lectura
2-No trabaja 2- Servicio doméstico 3-Deportes 2-No 2-No 2-No
y busca 3- Plan Jefes/as de Hogar 4-Televisión
5-Cine 9-Ns/Nr 9-Ns/Nr 9-Ns/Nr
6-Bar
5- Como obrero o empleado 7-Nada
para un patrón/empresa/
9- Ns/Nr institución del sector privado
6- Como trabajador familiar
sin pago
7- Ad-honorem
8- Otra actividad
9- Ns/Nr
3- No
trabaja
y no busca
4- Como obrero
o empleado
del sector público
N° d
e o
rden
Pasar
a T2
Condición de
actividad
Pasar
a
T4
BLOQUE 8:CONFLICTOS EN EL HOGAR
Solo para personas que responden encuesta
Sólo para los que trabajan
Total $
Uso del
tiempo
libre
Hubo
episodios de
violencia
familiar?
¿Algún
familiar tiene
problemas por
el alcohol?
¿Algún familiar
consume drogas
ilegales?
Ingreso
mensual
individual de
la actividad
laboral
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
S8 S9 S10 S11 S12 S13 S14 S15 S16 S17
1- 1º R.N. 1- 2° Mes 1- 6 Años 1- 2° Mes 1- 1° año 1- 1º dosis 1- 1° año 1- 16 años
2- 2º Mes 2- 4º Mes Refuerzo 2- 4° Mes 2- 6 años Puerperio Unica dosis Refuerzo
3- 6º Mes 3- 6º Mes 2- No 3- 6° Mes Refuerzo o post-parto 2- No 2- C/10 Años
4- 11 Años 4- 18 Meses 4- 18 Meses 3- 11 años 2- No Refuerzo
5- No 5- No 5- 6 años Refuerzo 3-
Refuerzo 4- No
6- No
SI NO
VACUNACIONES
Triple Viral Sarampión,
Rubeola, Paperas
Esquema
Completo?
Doble Viral Sarampión,
Rubeola
Aplicase a niños entre 0 y 16 años, embarazadas y puerperas, como así también a toda persona que haya sido vacunada con motivo de campaña de vacunación específica
Triple
Bacteriana Difteria, Tétanos,
Tos convulsa
N° d
e o
rden
1- 1° R.N.
Hepatitis BBCG
Tuberculosis
Cuádruple Difteria, Tétanos,
Tos convulsa,
Haemophilus,
Influenzae B
Doble
Bacteriana
Difteria,
Tétanos
Sabin Oral Poliomielitis
Hepatitis
A
No
Página 4 Página 9
S18 S19
1- Si 1- Pastillas
anticonceptivas
2- No 2- Ovulos
Pasar al 3- Preservativo
S19 4- Espiral o DIU
5- Diafragma
9- Ns/Nr 6- Ritmo o 1- 1er. Grado
Pasar a control período 2- 2do. Grado
S19 menstrual 3- 3er. Grado S22 S23 S24 S26
7- Otro método 4- 4to. Grado
9- Ns/Nr 5- 5to. Grado
9-Ns/Nr
S21
N° d
e o
rden
Dia Mes
Dia
Uso de
Antic.
Tipo
AnticonceptivoRealización de PAP en
Mujeres en edad fertil
y sexualmente activas.
S20
Mes
Mujeres mayores de 50 años
REALIZACIÓN DEMAMOGRAFÍAS
UNA VEZ POR AÑO
Año
Fecha
Dia Mes Año
Mujeres con antecedentes familiares de
Cáncer de Mama en familiares directos
(Abuela, Madre, Tia)
REALIZACIÓN DE MAMOGRAFÍAS APARTIR DE LOS 35 AÑOS, UNA VEZ POR
AÑO
S25
Resultado
1- Positivo
(+)
2- Negativo
(-)
9- Ns/Nr
Fecha
BLOQUE 3: SALUD REPRODUCTIVA
An
teced
en
te
Fam
ilia
r
PAP
Resultado
MAMOGRAFÍAS
Año
1- SI
2- NO
Pasar S24
9- Ns/Nr
Fecha
Resultado
Resultado
1-Positivo
(+)
2- Negativo
(-)
9- Ns/Nr
Página 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
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15
16
17
18
E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7
1-Asiste 01- Inicial 1-Si 00- Ninguno 1-No podia pagar gastos 1-Si 1- Para 1- Construcción
02- Primario Pasar a 01- Primero de estudio encontrar 2- Mecánica
2-Asistió 03- EGB E6 02- Segundo 2 -Necesitaba / 2-No empleo 3- Carpintería
04- Secundario 03- Tercero queria trabajar Pasar a E8 4- Artesanias
3-Nunca asistió 05- Polimodal 2-No 04- Cuarto 3-Problemas de Salud 2-Aprender 5- Gastronómico
Pasar a E5 06- Terciario 05- Quinto 4-Atención Familiar nuevo oficio/ 6- Turismo
07- Universitario 06- Sexto 5-Falta medio transporte cambiar empleo 7- Cultural
9- Ns/Nr 08- Posg. Univ. 9- Ns/Nr 07- Séptimo 6-Falta Interés Expresiones
Pasar a E6 09- Ed. Esp. Pasar a 08- Octavo 7-Enferrmo/ Discapacitado 3-Mejorar Artísticas
E6 09- Noveno 8- Repitencia desempeño 8- Agricultura
99- Ns/Nr 99- Ns/Nr 9- Ns/Nr laboral 9- Ganaderia
10- Tejido-Costura
4-Otro Motivo 11- Computación
Finalizó
ese
nivel
Pasar
E6
N° d
e o
rd
en
Nivel más alto
que cursa o
cursó
BLOQUE 6: EDUCACION
Educación No Formal
Motivos de Abandono
o de No Asistencia
Recibió
algún tipo
de capacita-
ción no
formal
Finalidad de
la
Capacitación
Posee algún oficio
Indique rubro
Educación Formal
Último
grado/
año que
aprobó
E8
Asiste o
asistió a algún
estableci-
miento
educativo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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15
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17
18
Página 8
S27 S28 S29 S30 S31 S32 S33 S34 S35
1- Si 01- Primero 01- Primero 1- Establecim. 1- Establecim. 1- Establecim. 1- Establecim.
02- Segundo 02- Segundo Público Público Público Público
2- No 03- Tercero 03- Tercer
04- Cuarto 04- Cuarto 2- Establecim. 2- Establecim. 2- Establecim. 2- Establecim.
9- Ns/Nr 05- Quinto 05- Quinto Privado Privado Privado Privado
06- Sexto 06- Sexto
07- Séptimo 07- Séptimo 3- Otro lugar 3- Obra 3- Obra 3- Obra
08- Octavo 08- Octavo Social Social Social
09- Noveno 09- Noveno 9- Ns/Nr
99- Ns/Nr
10- Sin control
4- Otro lugar 4- Otro lugar 4- Otro lugar
Pasar al S33
Pasar al S32
5- No recibe 5- No recibe 5- No recibe
99- Ns/Nr 9- Ns/Nr 9- Ns/Nr 9- Ns/Nr
Día Mes Año Día Mes Año
Recibe
Leche?
Lugar de
control
BLOQUE 4: CONTROL PRENATAL
Recibe
Hierro?
Número de
CONTROL
del
embarazo
El control prenatal consiste en un conjunto de actividades que se ejercen sobre la embarazada, con el fin de conocer su salud y la de su hijo
N° d
e o
rden
Recibe
Ácido
Fólico?
Fecha última
Mens. (FUM)
Fecha probable
de parto (FPP)
Embarazo
Riesgo
Meses de
embarazo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Página 6
S36 S37 S38 S39 S40
1- Parto 1- Normal 1- Obstétrico 1- Establecimiento
Público
2- Aborto 2- Cesárea 2- Provocado
2- Establecimiento
3- No 9- Ns/Nr 3- Espontáneo Privado
Pasar a E1
9- Ns/Nr 3- Domicilio
particular
4- Otro
9- Ns/Nr
Día Mes Año
Parto o
aborto
BLOQUE 5: SALUD REPRODUCTIVAMujeres sexualmente activas, información sobre partos o abortos registrados en los últimos 3 meses
Fecha de
ocurrencia
Tipo de
parto
Lugar de
ocurrenciaTipo de aborto
N° d
e o
rden
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Página 7
B1 B2
Si No Si No
1- Recolección domiciliara 1- Ubicación en villa de emergencia 2- Hace enterramiento 2- Ubicación en zona inundable
3- Realiza la quema 3- Existencia permanente de basural a menos de 300 metros (3 cuadras)
4- Traslado a pozo 4- Existencia de cloacas
5- Traslado a basurero 5- Existencia de agua corriente
6- Sin tratamiento 6- Existencia de energía eléctrica por red domiciliaria
7- Existencia de alumbrado público
8- Existencia de gas por red (gas natural)
9- Existencia de al menos una cuadra pavimentada
10- Servicio regular de recolección de residuos (al menos 2 veces por semana)
11- Existencia de transporte público a menos de 300 metros (3 cuadras)
12- Existencia de teléfono público a menos de 300 metros (3 cuadras)
I1 I2 I3 I4 I5
1- Aves 1- Frutales 1- Cocina Solidaria 1- De jubilación o pensión
2- Conejos 2- Hortalizas 2- Módulos Alimentarios 2- De indemnización por despido
3- Cerdos 3- Tubérculos 3- Hornos Comunitarios 3- De seguro de desempleo
4- Ovejas/cabras 4- Granos 4- Comedor Infantil 4- De subsidio o ayuda
5- Vacas 5- Huerta 5- Para diabéticos 5- De algún alquiler
6- Otros animales 6- Otros cultivos 6-Para epilépticos 6- Planes de Empleo
7- No cría 7- Ninguno 7-Para celíacos 7- De beca de estudio
animales 8- Para enfermos oncológicos 8- De cuotas de alimento
9-Para Dializados 9- Otros ingresos en efectivo
10-Con TBC 99- Ns/Nr
11-Otro programa
12-Ningún programa
OBSERVACIONES
Total General
Complete por observación en su sector
Entorno ambiental
Total I5
Total T3
Tiene por objeto conocer los medios utilizados por el hogar para enfrentar su economía, como así también si son beneficiarios de programas sociales.
Monto en pesosAutoconsumo de
animales
Autoconsumo de
cultivos
Beneficiarios de Programas
Sociales
Otros ingresos (sumar los
ingresos de todos los integrantes
y en todos los ítems)
BLOQUE 10: Tratamiento de la basura y Entorno ambiental
BLOQUE 11: Estrategias de Supervivencia e Ingresos
Tratamiento de la basura en el hogar
Este bloque pretende conocer las características ambientales del sector que rodea a la vivienda , los servicios básicos, el tratamiento de la basura , etc.
Página 11