Formulario para la Historia de Sa lud American Dental Association

[ E-mail Fecha de hoy ) wwwadaorg

Como 10 requlere la ley nuestra ofiCina se adhiere a las politicas y a los proced imientos escritos para proteger la privacidad de la informaci6n que creamos que recibimos 0 que mantenemos sobre usted Sus respuestas son para nuestros reg istros solamente y se mantendrim en forma confidencial de acuerdo a las leyes vigentes Por favor advierta que se Ie haran algunas preguntas sobre sus respuestas a este cuestionario y que pueden hacerle pregu ntas adicionales respecto a su salud Esta informacion es vital y nos permitira entregarle una atencion apropiada Esta oficina no usara estos datos para hacer d iscriminaciones

Nombre Telefono de Casa Incluya codigo del area Telefono de OficinaCelu lar Incluya codgo del area

Apellido Nom bre 20 Nombre

Direccion Ciudad Estado Codigo postal

Dirreci6n postal

Ocupacion Altura Peso Fecha de nacimiento Sexo M

SS 0 ID del Paciente Contacto en Emergencias Parentesco Telefono Te lefono celular (

Incluya c6digo del area

SI usted esta Ilenando este formulario para otra persona que parentesco tiene con esa persona

Su Nombre Parentesco

Tiene alguna de estas enfermedades 0 problemas (Marque NS si usted No Sabe la respuesta a esta pregunta) Sf No NS

Tuberculos is Activa 0 o D Tos perslstente de mas de 3 semanas de duracion D O D Tos que produce sangre D O D Ha estado en contacto con alguien que tiene tuberculosis D O D Si su respuesta es Sf a cualquiera de estos 4 problemas por favor detengase y devuelva este formulario a la recepcionista

Info r maci6 n 0 e n ta I En las preguntas siguientes haga el favor de marcar su respuesta con una (X) donde corresponda

Si No NS Sf No NS

Le sang ran las encias cuando se cepilla 0 cuando usa sed a dental 0 0 0 Sufre de dolor de oidos 0 del cue llo [j 0 0

Le duelen los dientes con el frio ca lor con los dulces 0 al pres ionar 0 0 C Tiene algun ruido sai to 0 molestia en la mandibula7 0 0 0

Le quedan alimentos 0 seda dental atrapados entre los dientes7 0 0 0 Tiene bruxismo 0 hace rechinar los dientes LJ 0 LJ

Sufre de boca seca 0 0 0 Tiene lesiones 0 ulceras en su boca 7 LJ 0 0

Ha tenido algun tratamiento periodontal (de la encia)7 0 0 0 Usa dentaduras (placas) completas 0 parciales7 LJ 0 0

Ha ten ido t ratamientos de ortodoncia (con aparatos)7 LJ LJ 0 Participa en actividades energicas de recreacion 7 LJ 0 0

Ha tenido algun problema asociado con un tratamiento Ha sufndo alguna lesion grave en la cabeza 0 en la boca 7 0 0 0

dental anterior o LJ 0 Fecha de su ultimo examen dental Esta fluorada el agua que Ilega a su casa 7 o 0 LJ Que Ie hicleron en esa ocasion 7 Bebe usted agua embotellada 0 f il trada LJ 0 LJ

Si es asi con que frecuencia7 Marque su respuesta con un circulo Fecha de su ultima radiografia dental A diariol Semana lmentel Ocasionalmente

Tiene dolor 0 molestias dentales en este momento LJ LJ

Cual es el motivo de su visita al dentista hoy7

Como se siente con su sonrisa 7

Info r maci6 n Medica Haga el favor de marcar su respuesta con una (X) para indicar si tiene 0 ha tenido alguna de las siguientes enfermedades 0 problemas

Sf No NS Sf No NS

Se encuentra ahora bajo el cuidado de un medlCo L 0 0 Ha tenido alguna enfermedad grave operacion 0 ha side

Med ico Te lefono Incuya codgo del area hospitalizadoa en los ultimos 5 anos o o o Nombre Si es asi cual fue la enferm ad 0 el problema I

Dlreccion CiudadEstado Codigo

Esta toma ndo 0 ha tomado recientemente algun med lcamento

Se encuentra usted sanoa l o o o recetado 0 sin receta Si es asi por favor Indlque cuales

Ha habido algun cambio en su salud general du rante el son incluyendo vltami nas preparados naturales 0 a base de

ultimo an07 0 o o hierbas yo suplementos d ieteticos 0 o o Si es asi que condiCion Ie estan t ratando I

Fecha de su ultimo examen medico

copy American Dental Association 2006 Form 5501

I n formac i 6 n M edie a Haga el favor de marcar su respuesta con una (X) para indicar si tiene 0 ha tenido alguna de las siguientes enfermedades 0 problemas

(Marque NS si usted No Sabe la respuesta a esta pregunta) Si No NS Si No NS Usa lentes de contacto 0 o 0 Usa sustancias regu ladas (drogas) o o 0

Esta tomando 0 ha tomado algun fa rmaco dietetico como Usa tabaco (fumado aspiradorape masticado en bid is) 0 o 0 el Pondimin (fenfluoramina) Redux (dexfenfluoramina) 0 Si es asi Ie interesaria dejar de hacerl07 fen-fen (combinacion de fenfluoramina-fentermina)7 o o 0 (marque con un circulo) MUCHO I ALGO I NO ME INTERESA

Esta tomando 0 tiene que empezar a tomar uno de estos Bebe bebidas alcoholicas7 0 o 0 med icamentos alendronato (Fosamaxreg) 0 risedronato Si es asi cuanto alcohol bebio en las ultimas 24 horas _________ (Actonelreg) por osteoporosis 0 enfermedad de Paget 0 o o Si es asi cuanto bebe por 10 genera l en una semana

Desde 2001 ha sido 0 esta siendo tratadoa otiene que S6LO PARA M UJERES Esta usted empezar un tratam iento con estos bisfosfonatos int ravenosos Embarazada 0 o 0 (Arediareg 0 Zometareg) por dolor en los huesos hipercalcemia Numero de semanas ______ o por alteraciones esqueleticas resultantes de la enfermedad de Tomando pildoras anticonceptivas 0 de sustitucion hormonal 0 o 0 Paget del mieloma mUlt iple 0 de un cancer metastasico 0 o o Amamantando 0 o 0 Fecha del comienzo del Tratamiento _______________

Articulaciones Artificiales Ha tenido algun reemplazo ortoped ico total de una articulacion (cadera rodil la codo dedo) 0 0 0 Fecha Si es as i ha tenido alguna complicacion

Alergias - Es usted alerg ico - 0 ha tenido alguna reaccion - a Si No NS Si No NS En todas las respuestas afirmativas especifique el t ipo de reaccion Metales (Especifique) ______________ 0 0 0 Anestesicos locales _________________ 0 0 0 Latex (goma) 0 0 0 Aspirina 0 0 0 Yodo 0 0 0 Penicilina u otros ant ibiot icos 0 0 0 Polen (fiebre del heno) estaciona l 0 0 0 Barbitu ratos sedativos 0 pastillas para dormir 0 0 0 Animales 0 0 0 Sulfas 0 0 0 Al imentos 0 0 0 Codeina u otros narcoticos 0 0 0 Otros (Especifique) 0 0 0

Por fa vor marque con una (X) su respuesta para indicar si usted ha tenido 0 no ha tenido algunas de estas enfermedades 0 problemas f-----c________--Sci----=N0cN--S Si No NS Si No NS Si No NS

Soplo en el corazon 0 0 0 Marcapasos 0 0 0 cancerl Quimoterapial Alteraciones neurologicas 0 0 0

Prolapso de la va lvula Mitral 0 0 0 Enfermedad cardiaca reumatica 0 0 0 Radioterapia 0 0 0 Si es asi Especifique _______

Valvulas artificiales en el Sangramiento anormal 0 0 0 Dolores de pecho por esfuerzo 0 0 0 Alteraciones del sueno 0 0 0

coraz6n 0 0 0 Anemia 0 0 0 Dolor cr6nico 0 0 0 Alteraciones mentales 0 0 0

Fiebre reu matica 0 0 0 Transfusion sanguinea 0 0 0 Diabetes Tipo I 0 II 0 0 0 Especifique __________

Enfermedad cardiovascu lar 0 0 0 Si es asi fecha Trastornos de alimentaci6n 0 0 0 Infecciones recurrentes 0 o 0 Angina 0 0 0 Hemofilia 0 0 0 Malnutricion 0 0 0 Tipo de infecci6n ________

Arteriosclerosis 0 0 0 SIDA 0 infeccion par VIH 0 0 0 Enfermedad gastrointestinal 0 0 0 Alteraciones renales 0 0 0

Insuficiencia cardiaca Artritis 0 0 0 Reflujo GE lardor persistente 0 0 0 Sudor nocturno 0 0 0

congestiva 0 0 0 Enfermedad autoinmune 0 0 0 Ulceras 0 0 0 Osteoporosis 0 0 0

Enfermedad de las arterias Artritis reumatoidea 0 0 0 Alteraciones de la tiroides 0 0 0 Inflamacion persistente de los bull

coronarias 0 0 0 Lupus eritematoso sistemico 0 0 0 Derrame cerebral 0 0 0 ganglios del cuello 0 0 0

Dario en las valvulas cardiacas 0 0 0 Asma 0 0 0 Glaucoma 0 0 0 Cefaleas gravesjaquecas 0 o 0 Infarto 0 0 0 Bronquitis 0 0 0 Hepatitis ictericia 0 Perdida de peso severa 0

Presion arterial baja 0 0 0 Enfisema 0 0 0 enfermedad hepatica 0 0 0 rapida 0 o 0 Presion arterial alta 0 0 0 Sinusitis 0 0 0 Epi lepsia 0 0 0 Enfermedades venereas 0 0 0 Defectos congenitos del corazon 0 0 0 Tuberculosis 0 0 0 Desmayos 0 ataques epi lepticos 0 0 0 Orina en forma excesiva 0 0 0

Le ha recomendado algun medico 0 su dentista anterior que tome antibiot icos antes de su tratamiento dental 0 o o

Nombre del medico 0 del dentista que se 10 recomendo Telefono

Tiene alguna enfermedad condicion 0 problema que no figure mas arriba y que cree que yo deberia saber Explique por favor

NOTA Se encarece tanto al Doctor como al paciente que discutan detalladamente todos los aspectos relevantes de la salud del paciente antes del tratamiento Certifico que he leido y comprendido 10 que apa rece mas arriba y que la informacion entregada en este formulario es exacta Comprendo la importancia de que la historia de salud sea f ided igna y de que mi dentista y su persona l puedan confiar en ella para realizar mi tratamiento Reconozco que todas mis dudas sobre las preguntas de este formu lario han sido respond idas satisfactoriamente Yo no responsabil izare a mi dentista ni a ningun miembro de su personal por las acciones que puedan tomar debido a los errores 0 a las omisiones que yo haya podido cometer al completar este formulario

Firma del Paciente Apoderado Fecha

A SER COMPLETADO POR EL ODONTOLOG OA Comentarios _______________________________________________________