Formulario para 2015 (Lista de medicamentos …...¿Puede cambiar el Formulario (lista de...
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H8764_SP_2015CompFormulary_0814_CMS Accepted 10/01/2014 Aspire Health Advantage Value (HMO), Aspire Health Advantage (HMO) o Aspire Health Advantage Plus (HMO-POS) Formulario para 2015 (Lista de medicamentos cubiertos) LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN HPMS Approved Formulary File Submission ID, Version Number: 15454 v23 Este formulario se actualizó el 10/27/2015. Para obtener información reciente o si tiene otras preguntas, póngase en contacto con Aspire Health Advantage Value (HMO), Aspire Health Advantage (HMO) o Aspire Health Advantage Plus (HMO-POS) al 1-866-632-7958 (los usuarios de TTY deben llamar al 1-866-706-4757), las 24 horas, los 7 días de la semana, o visite www.aspirehealthplan.org. Nota para los miembros actuales: Este formulario ha cambiado con respecto al año pasado. Revise este documento para asegurarse de que aún contiene los medicamentos que toma. Cuando esta lista de medicamentos (formulario) menciona “nosotros,” “nos” o “nuestro”, hace referencia a Aspire Health Plan. Cuando menciona “el plan” o “nuestro plan”, hace referencia a Aspire Health Advantage Value (HMO), Aspire Health Advantage (HMO) o Aspire Health Advantage Plus (HMO-POS). Este documento incluye una lista de los medicamentos (formulario) de nuestro plan que estará en vigencia a partir del 10/27/2015. Para obtener un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de la portada y la contraportada. Generalmente, debe concurrir a las farmacias de la red para usar el beneficio de medicamentos con receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias o los copagos/el coseguro podrían cambiar el 1 de enero de 2016 y en ocasiones durante el año.
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H8764_SP_2015CompFormulary_0814_CMS Accepted 10/01/2014
Aspire Health Advantage Value (HMO), Aspire Health Advantage
(HMO) o Aspire Health Advantage Plus (HMO-POS)
Formulario para 2015
(Lista de medicamentos cubiertos)
LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN
ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN
HPMS Approved Formulary File Submission ID, Version Number: 15454 v23
Este formulario se actualizó el 10/27/2015. Para obtener información reciente o si tiene otras
preguntas, póngase en contacto con Aspire Health Advantage Value (HMO), Aspire Health
Advantage (HMO) o Aspire Health Advantage Plus (HMO-POS) al 1-866-632-7958 (los
usuarios de TTY deben llamar al 1-866-706-4757), las 24 horas, los 7 días de la semana, o visite
www.aspirehealthplan.org.
Nota para los miembros actuales: Este formulario ha cambiado con respecto al año pasado.
Revise este documento para asegurarse de que aún contiene los medicamentos que toma.
Cuando esta lista de medicamentos (formulario) menciona “nosotros,” “nos” o “nuestro”, hace
referencia a Aspire Health Plan. Cuando menciona “el plan” o “nuestro plan”, hace referencia a
Aspire Health Advantage Value (HMO), Aspire Health Advantage (HMO) o Aspire Health
Advantage Plus (HMO-POS).
Este documento incluye una lista de los medicamentos (formulario) de nuestro plan que estará en
vigencia a partir del 10/27/2015. Para obtener un formulario actualizado, comuníquese con
nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del
formulario, aparece en las páginas de la portada y la contraportada.
Generalmente, debe concurrir a las farmacias de la red para usar el beneficio de medicamentos
con receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias o los copagos/el coseguro podrían
cambiar el 1 de enero de 2016 y en ocasiones durante el año.
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¿Qué es el formulario de Aspire Health Advantage Value, Aspire Health
Advantage o Aspire Health Advantage Plus?
Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Aspire Health
Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus con la colaboración
de un equipo de proveedores de atención médica, que representa los tratamientos con receta que
se consideran que son parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Normalmente,
Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus
cubrirá los medicamentos incluidos en el formulario siempre que el medicamento sea
médicamente necesario, el medicamento con receta se obtenga en una farmacia de la red de
Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus y se
cumpla con otras normas del plan. Para obtener más información sobre cómo obtener sus
medicamentos con receta, consulte la Evidencia de cobertura.
¿Puede cambiar el Formulario (lista de medicamentos)?
En general, si usted toma un medicamento de nuestro formulario para 2015 que estaba cubierto
al comienzo del año, nosotros no discontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento
durante el año de cobertura 2015, excepto cuando esté disponible un nuevo medicamento
genérico de menor costo o cuando se dé a conocer nueva información adversa acerca de la
seguridad o eficacia del medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, como por
ejemplo, la eliminación de un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los miembros
que actualmente estén tomando el medicamento. Continuará disponible al mismo costo
compartido para aquellos miembros que estén tomándolo por el resto del año de cobertura.
Consideramos que es importante que tenga acceso continuo a los medicamentos del formulario
que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan durante el resto del año de cobertura, salvo en
los casos en los que usted podría ahorrar más dinero o que nosotros podríamos garantizarle su
seguridad.
Si retiramos medicamentos de nuestro formulario o agregamos autorizaciones previas, límites de
cantidad o restricciones en Programas de terapia en etapas en relación con un medicamento, o si
pasamos un medicamento a un nivel superior de costo compartido, debemos notificar sobre el
cambio a los miembros afectados al menos 60 días antes de que entre en vigencia dicho cambio,
o cuando el miembro solicite un resurtido del medicamento, momento en el cual recibirá un
suministro del medicamento para 60 días. Si la Administración de Drogas y Alimentos
considera que un medicamento de nuestro formulario es inseguro o el fabricante del
medicamento lo retira del mercado, eliminaremos de inmediato dicho medicamento de nuestro
formulario y notificaremos a los miembros que toman el medicamento en cuestión. El
formulario adjunto está vigente a partir del 10/27/2015.Para obtener información actualizada
acerca de los medicamentos cubiertos por Aspire Health Advantage Value, Aspire Health
Advantage o Aspire Health Advantage Plus, póngase en contacto con nosotros.Nuestra
información de contacto aparece en las páginas de la portada y la contraportada.
En caso de que durante el año del plan se efectúen cambios en el formulario que no sean de
mantenimiento, Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health
Advantage Plus realizarán los cambios a través de hojas de fe de erratas que se le enviarán por
correo. Además, puede visitar nuestro sitio web para acceder al vínculo que contiene la hojas de
fe de erratas.
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¿Cómo utilizo el Formulario?
Hay dos formas de encontrar su medicamento dentro del formulario:
Afección médica
El formulario empieza en la página 7. Los medicamentos de este formulario están agrupados
en categorías según el tipo de afección médica para cuyo tratamiento se los emplea. Por
ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una afección cardíaca se enumeran dentro
de la categoría AGENTES CARDIOVASCULARES. Si sabe para qué se utiliza su
medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que empieza en la página 7.
Luego busque su medicamento según el nombre de la categoría.
Listado alfabético
Si no está seguro de qué categoría debe consultar, debe buscar su medicamento en el Índice
que comienza en la página 202. El Índice proporciona una lista alfabética de todos los
medicamentos incluidos en este documento. En el Índice, están tanto los medicamentos de
marca como los genéricos. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Junto a su
medicamento, verá el número de página donde puede encontrar información acerca de la
cobertura. Vaya a la página que figura en el Índice y encuentre el nombre de su
medicamento en la primera columna de la lista.
¿Qué son los medicamentos genéricos?
Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus
cubren tanto los medicamentos de marca como los genéricos.Un medicamento genérico está
aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) dado
que se considera que tiene el mismo principio activo que el medicamento de marca.
Normalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca.
¿Hay alguna restricción en mi cobertura?
Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos o límites adicionales de cobertura.
Estos requisitos y límites pueden incluir:
Autorización previa: Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o
Aspire Health Advantage Plus exigen que usted o su médico obtengan una autorización
previa para determinados medicamentos. Esto significa que necesitará obtener la
aprobación de Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health
Advantage Plus antes de obtener los medicamentos con receta. Si no obtiene la
aprobación, Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health
Advantage Plus podrían no cubrir el medicamento.
Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, Aspire Health Advantage Value,
Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus limitan la cantidad del
medicamento que cubrirán. Por ejemplo, Aspire Health Advantage Value, Aspire Health
Advantage o Aspire Health Advantage Plus brindan 60 cápsulas por receta de celecoxib
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. Esto puede ser complementario a un suministro estándar para un mes o tres meses.
Programa de tratamiento escalonado: En algunos casos, Aspire Health Advantage
Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus requieren que usted
primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de que
cubramos otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si tanto el medicamento A
como el medicamento B se utilizan para tratar su afección médica, Aspire Health
Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus podrían no
cubrir el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A. Si el
medicamento A no funciona para usted, entonces Aspire Health Advantage Value, Aspire
Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus cubrirán el medicamento B.
Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales consultando el
formulario que empieza en la página 7. También puede obtener más información sobre las
restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos en nuestro sitio web. Hemos
publicado documentos en línea que explican las restricciones de nuestra autorización previa y del
tratamiento escalonado. También puede solicitar que le enviemos una copia. Nuestra
información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en
las páginas de la portada y la contraportada.
Puede pedirle a Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health
Advantage Plus que hagan una excepción a estas restricciones o límites o puede solicitar una
lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su afección médica. Consulte la sección
“¿Cómo solicito una excepción al formulario de Aspire Health Advantage Value, Aspire Health
Advantage o Aspire Health Advantage Plus?” en la página 4 para obtener información acerca de
cómo solicitar una excepción.
¿Qué pasa si mi medicamento no está en el Formulario?
Si el medicamento que toma no está incluido en este formulario (lista de medicamentos
cubiertos), primero debe ponerse en contacto con el Servicio para los miembros y preguntar si su
medicamento está cubierto.
Si le informan que Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health
Advantage Plus no cubren el medicamento que usted toma, tiene dos alternativas:
Puede solicitar al Servicio para los miembros una lista de medicamentos similares
cubiertos por Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health
Advantage Plus. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un
medicamento similar que esté cubierto por Aspire Health Advantage Value, Aspire
Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus.
Puede pedir a Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health
Advantage Plus que hagan una excepción y cubran su medicamento. Consulte más
adelante para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.
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¿Cómo solicito una excepción al formulario de Aspire Health Advantage
Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus?
Puede pedir a Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health
Advantage Plus que hagan una excepción a sus normas de cobertura. Hay varios tipos de
excepciones que puede solicitarnos.
Puede pedir que cubramos un medicamento, incluso si no está en nuestro formulario. Si
se aprueba, este medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido
predeterminado, y usted no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un
nivel de costo compartido menor.
Puede pedir que cubramos un medicamento del formulario a un nivel de costo
compartido menor si este medicamento no está incluido en el nivel de medicamentos
especializados. Si se aprueba, esto reduciría el monto que usted debe pagar por el
medicamento.
Puede pedir que no apliquemos restricciones o límites de cobertura a su medicamento.
Por ejemplo, para ciertos medicamentos, Aspire Health Advantage Value, Aspire Health
Advantage o Aspire Health Advantage Plus limitan la cantidad del medicamento que
cubrirán. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedir que hagamos una
excepción al límite y cubramos una cantidad mayor.
Por lo general, Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health
Advantage Plus solo aprobarán su pedido de excepción si los demás medicamentos incluidos en
el formulario del plan, el medicamento de menor costo compartido o las restricciones de uso
adicionales no fueran tan efectivos para tratar su enfermedad o pudieran causarle efectos
médicos adversos.
Debe ponerse en contacto con nosotros para solicitar una decisión inicial de cobertura respecto
de una excepción al formulario, al nivel o a la restricción de uso. Cuando solicita una
excepción al formulario, al nivel o a la restricción de uso, usted debe presentar una
declaración de su médico o de la persona autorizada a dar recetas que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas de haber recibido la
declaración que respalda su solicitud por parte de la persona autorizada a dar recetas. Puede
solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que esperar 72 horas
para la toma de la decisión podría perjudicar gravemente su salud. Si se le concede el trámite de
excepción acelerado, debemos comunicarle nuestra decisión a más tardar dentro de las 24 horas
después de haber recibido la declaración de respaldo de la persona autorizada a dar recetas.
¿Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre el cambio de los
medicamentos que tomo o la solicitud de una excepción?
Como miembro nuevo o permanente de nuestro plan, es posible que esté tomando medicamentos
que no están incluidos en el formulario. También es posible que esté tomando un medicamento
incluido en el formulario pero su capacidad de conseguirlo sea limitada. Por ejemplo, puede
necesitar nuestra autorización previa antes de poder obtener su medicamento con receta. Debe
consultar con su médico para decidir si debe cambiar su medicamento por uno apropiado que
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nosotros cubramos o solicitar una excepción al formulario para que le cubramos el medicamento
que toma. Mientras evalúa con su médico el procedimiento adecuado a seguir en su caso,
podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días en que usted sea
miembro de nuestro plan.
Para cada uno de los medicamentos que no están incluidos en el formulario o si su capacidad
para conseguir los medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días (a
menos que tenga una receta para menos días) cuando acuda a una farmacia de la red. Después
del primer suministro para 30 días, no seguiremos pagando estos medicamentos, incluso si ha
sido miembro del plan durante menos de 90 días.
Si reside en un centro de atención a largo plazo, le permitiremos resurtir su receta hasta que le
hayamos provisto un suministro de transición de 91 días, de manera coherente con el incremento
de provisión (a menos que tenga una receta para menos días). Cubriremos más de un resurtido
de estos medicamentos durante los primeros 90 días si usted es miembro del plan. Si necesita un
medicamento que no está en nuestro formulario o si su capacidad para conseguir los
medicamentos es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de membresía en nuestro plan,
cubriremos un suministro de emergencia del medicamento para 31 días (a menos que tenga una
receta para menos días) mientras solicita una excepción al formulario.
Las excepciones se encuentran disponibles para los beneficiarios que hayan experimentado un
cambio en el nivel de atención que reciben y que requiere que se transfieran de una instalación o
centro de tratamiento a otro. A continuación, le presentamos algunos ejemplos de situaciones en
las que los beneficiarios serían elegibles para la única excepción temporal para obtener el
medicamento cuando se encuentren fuera de los tres meses en vigencia de la fecha del programa
de la Parte D:
i. Por ejemplo, si el beneficiario recibió el alta del hospital y se le dio una lista de
medicamentos basados en el formulario del hospital.
ii. Los beneficiarios que finalizan su estadía de la Parte A de Medicare en un centro de
atención de enfermería especializada (donde los pagos incluyen todos los cargos de
farmacia) y que necesitan volver a su formulario del plan de la Parte D.
iii. Los beneficiarios que abandonan su estado de hospicio para volver a los beneficios
estándares de la Parte A y B de Medicare.
iv. Los beneficiarios a los que se dio de alta de hospitales psiquiátricos crónicos con
regímenes de medicamentos que son altamente personalizados.
Todas estas situaciones garantizarán una única excepción temporal para obtener los
medicamentos, independientemente de si el beneficiario se encuentra en los primeros noventa
(90) días de inscripción al programa.
Para obtener más información
Para obtener información más detallada sobre la cobertura para medicamentos con receta de
Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus,
consulte la Evidencia de cobertura y el resto de la documentación del plan.
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Si tiene alguna pregunta acerca de Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o
Aspire Health Advantage Plus, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de
contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de
la portada y la contraportada.
Si tiene preguntas generales sobre su cobertura para medicamentos con receta de Medicare,
llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), durante las 24 horas, los 7 días de la
semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O visite
http://www.medicare.gov.
Formulario de Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o
Aspire Health Advantage Plus
El formulario que empieza en la siguiente página proporciona información acerca de la cobertura
de los medicamentos cubiertos por Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o
Aspire Health Advantage Plus. Si tiene alguna dificultad para encontrar en la lista el
medicamento que toma, consulte el Índice que comienza en la página 202.
En la primera columna de la tabla se menciona el nombre del medicamento. Los medicamentos
de marca están en letra mayúscula (p. ej., HUMIRA) y los medicamentos genéricos figuran en
letra cursiva minúscula (p. ej., lisinopril).
La información incluida en la columna Requisitos/Límites indica si Aspire Health Advantage
Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus tienen algún requisito especial
para la cobertura del medicamento.
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NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
ANALGESICS Analgesics
alagesic lq sol 2
apap/codeinesol120-12/5 2 Límite de cantidad: 4500 cada 30 días
apap/codeinetab300-15mg 2 Límite de cantidad: 400 cada 30 días
apap/codeinetab300-30mg 2 Límite de cantidad: 400 cada 30 días
apap/codeinetab300-60mg 2 Límite de cantidad: 400 cada 30 días
ascomp/cod cap30mg 2 Límite de cantidad: 180 cada 30 días
but/apap/cafcap 2
but/apap/cafcapcodeine 2 Límite de cantidad: 360 cada 30 días
but/apap/caftab 2
but/asa/caffcap 2
butal/apap tab50-325mg 2
diclo/misoprtab50-0.2mg 2
diclo/misoprtab75-0.2mg 2
endocet tab10-325mg 2 Límite de cantidad: 360 cada 30 días
endocet tab5-325mg 2 Límite de cantidad: 360 cada 30 días
endocet tab7.5-325 2 Límite de cantidad: 360 cada 30 días
hycet sol7.5-325 2 Límite de cantidad: 3600 cada 30 días
hydroco/apapsol7.5-325 2 Límite de cantidad: 3600 cada 30 días
hydroco/apaptab10-300mg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días
hydroco/apaptab10-325mg 2 Límite de cantidad: 360 cada 30 días
hydroco/apaptab5-300mg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días
hydroco/apaptab5-325mg 2 Límite de cantidad: 360 cada 30 días
hydroco/apaptab7.5-300 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días
hydroco/apaptab7.5-325 2 Límite de cantidad: 360 cada 30 días
hydrocod/ibutab7.5-200 2 Límite de cantidad: 480 cada 30 días
oxycod/apap tab10-325mg 2 Límite de cantidad: 360 cada 30 días
oxycod/apap tab2.5-325 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días
oxycod/apap tab5-325mg 2 Límite de cantidad: 360 cada 30 días
oxycod/apap tab7.5-325 2 Límite de cantidad: 360 cada 30 días
oxycod/asa tab 2 Límite de cantidad: 360 cada 30 días
oxycod/ibu tab5-400mg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días
tramadl/apaptab37.5-325 2 Límite de cantidad: 240 cada 30 días
vicodin tab5-300mg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días
vicodin es tab7.5-300 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días
vicodin hp tab10-300mg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días
xodol tab10-300mg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días
xodol tab5-300mg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días
xodol tab7.5-300 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días
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NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs
celecoxib cap100mg 2
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Se aplican los protocolos de
tratamiento escalonado; Pedidos por
correo disponibles
celecoxib cap200mg 2
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Se aplican los protocolos de
tratamiento escalonado; Pedidos por
correo disponibles
celecoxib cap400mg 2
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Se aplican los protocolos de
tratamiento escalonado; Pedidos por
correo disponibles
celecoxib cap50mg 2
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Se aplican los protocolos de
tratamiento escalonado; Pedidos por
correo disponibles
diclofen pottab50mg 2 Pedidos por correo disponibles
diclofenac tab100mg er 2 Pedidos por correo disponibles
diclofenac tab25mg dr 2 Pedidos por correo disponibles
diclofenac tab50mg dr 2 Pedidos por correo disponibles
diclofenac tab75mg dr 2 Pedidos por correo disponibles
diflunisal tab500mg 2 Pedidos por correo disponibles
etodolac cap200mg 2 Pedidos por correo disponibles
etodolac cap300mg 2 Pedidos por correo disponibles
fenoprofen tab600mg 2 Pedidos por correo disponibles
FLECTOR DIS1.3% 4
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
flurbiprofentab100mg 2 Pedidos por correo disponibles
flurbiprofentab50mg 2 Pedidos por correo disponibles
ibuprofen sus100/5ml 2 Pedidos por correo disponibles
ibuprofen tab400mg 1
Este medicamento con receta forma
parte del programa Free First Fill y se
suministra sin costo alguno cuando se
selecciona este medicamento en lugar
de la versión de marca dentro de los
medicamentos seleccionados; Pedidos
por correo disponibles
ibuprofen tab600mg 1 Este medicamento con receta forma
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NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
parte del programa Free First Fill y se
suministra sin costo alguno cuando se
selecciona este medicamento en lugar
de la versión de marca dentro de los
medicamentos seleccionados; Pedidos
por correo disponibles
ibuprofen tab800mg 1
Este medicamento con receta forma
parte del programa Free First Fill y se
suministra sin costo alguno cuando se
selecciona este medicamento en lugar
de la versión de marca dentro de los
medicamentos seleccionados; Pedidos
por correo disponibles
indomethacincap25mg 1 Pedidos por correo disponibles
indomethacincap50mg 1 Pedidos por correo disponibles
indomethacincap75mg er 1 Pedidos por correo disponibles
ketoprofen cap200mg er 2 Pedidos por correo disponibles
ketoprofen cap50mg 2 Pedidos por correo disponibles
ketoprofen cap75mg 2 Pedidos por correo disponibles
mefenam acidcap250mg 2 Pedidos por correo disponibles
meloxicam tab15mg 2
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Este medicamento con receta forma
parte del programa Free First Fill y se
suministra sin costo alguno cuando se
selecciona este medicamento en lugar
de la versión de marca dentro de los
medicamentos seleccionados; Pedidos
por correo disponibles
meloxicam tab7.5mg 2
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Este medicamento con receta forma
parte del programa Free First Fill y se
suministra sin costo alguno cuando se
selecciona este medicamento en lugar
de la versión de marca dentro de los
medicamentos seleccionados; Pedidos
por correo disponibles
nabumetone tab500mg 2 Pedidos por correo disponibles
nabumetone tab750mg 2 Pedidos por correo disponibles
naproxen sus125/5ml 2 Pedidos por correo disponibles
naproxen tab250mg 1 Pedidos por correo disponibles
naproxen tab375mg 1 Pedidos por correo disponibles
naproxen tab500mg 1 Pedidos por correo disponibles
naproxen dr tab375mg 1 Pedidos por correo disponibles
naproxen dr tab500mg 1 Pedidos por correo disponibles
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NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
naproxen sodtab275mg 1 Pedidos por correo disponibles
naproxen sodtab550mg 1 Pedidos por correo disponibles
oxaprozin tab600mg 1 Pedidos por correo disponibles
piroxicam cap10mg 2 Pedidos por correo disponibles
piroxicam cap20mg 2 Pedidos por correo disponibles
sulindac tab150mg 2 Pedidos por correo disponibles
sulindac tab200mg 2 Pedidos por correo disponibles
tolmetin sodcap400mg 2 Pedidos por correo disponibles
tolmetin sodtab600mg 2 Pedidos por correo disponibles
Opioid Analgesics, Long-Acting
AVINZA CAP120MG 4 Límite de cantidad: 30 cada 30 días
AVINZA CAP30MG 4 Límite de cantidad: 30 cada 30 días
AVINZA CAP45MG 4 Límite de cantidad: 30 cada 30 días
AVINZA CAP60MG 4 Límite de cantidad: 30 cada 30 días
AVINZA CAP75MG 4 Límite de cantidad: 30 cada 30 días
AVINZA CAP90MG 4 Límite de cantidad: 30 cada 30 días
fentanyl dis100mcg/h 2 Límite de cantidad: 20 cada 30 días
fentanyl dis12mcg/hr 2 Límite de cantidad: 20 cada 30 días
fentanyl dis25mcg/hr 2 Límite de cantidad: 20 cada 30 días
fentanyl dis50mcg/hr 2 Límite de cantidad: 20 cada 30 días
fentanyl dis75mcg/hr 2 Límite de cantidad: 20 cada 30 días
fentanyl dis37.5mcg/hr 2 Límite de cantidad: 20 cada 30 días
fentanyl dis62.5mcg/hr 2 Límite de cantidad: 20 cada 30 días
fentanyl dis87.5mcg/hr 2 Límite de cantidad: 20 cada 30 días
levorphanol tab2mg 2 Límite de cantidad: 240 cada 30 días
METHADONE INJ10MG/ML 4
Límite de cantidad: 120 cada 30 días;
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
methadone sol10mg/5ml 2 Límite de cantidad: 600 cada 30 días
methadone sol5mg/5ml 2 Límite de cantidad: 1200 cada 30 días
methadone tab10mg 2 Límite de cantidad: 180 cada 30 días
methadone tab5mg 2 Límite de cantidad: 180 cada 30 días
morphine sulcap100mg er 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días
morphine sulcap10mg er 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días
morphine sulcap120mg er 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días
morphine sulcap20mg er 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días
morphine sulcap30mg er 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días
morphine sulcap30mg er 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días
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NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
morphine sulcap45mg er 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días
morphine sulcap50mg er 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días
morphine sulcap60mg er 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días
morphine sulcap60mg er 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días
morphine sulcap75mg er 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días
morphine sulcap80mg er 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días
morphine sulcap90mg er 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días
morphine sultab100mg er 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días
morphine sultab15mg er 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días
morphine sultab200mg er 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días
morphine sultab30mg er 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días
morphine sultab60mg er 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días
OXYCONTIN TAB10MG CR 4 Límite de cantidad: 90 cada 30 días
OXYCONTIN TAB15MG CR 4 Límite de cantidad: 90 cada 30 días
OXYCONTIN TAB20MG CR 4 Límite de cantidad: 90 cada 30 días
OXYCONTIN TAB30MG CR 4 Límite de cantidad: 90 cada 30 días
OXYCONTIN TAB40MG CR 4 Límite de cantidad: 90 cada 30 días
OXYCONTIN TAB60MG CR 4 Límite de cantidad: 90 cada 30 días
OXYCONTIN TAB80MG CR 4 Límite de cantidad: 90 cada 30 días
tramadol hcltab100mg er 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días
tramadol hcltab200mg er 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días
tramadol hcltab300mg er 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días
Opioid Analgesics, Short-Acting
butorphanol sol10mg/ml 2 Límite de cantidad: 10 cada 30 días
duramorph inj0.5mg/ml 2
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
duramorph inj1mg/ml 2
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
fentanyl ot loz1200mcg 2
Límite de cantidad: 120 cada 30 días;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
13
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
fentanyl ot loz1600mcg 2
Límite de cantidad: 120 cada 30 días;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
fentanyl ot loz200mcg 2
Límite de cantidad: 120 cada 30 días;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
fentanyl ot loz400mcg 2
Límite de cantidad: 120 cada 30 días;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
fentanyl ot loz600mcg 2
Límite de cantidad: 120 cada 30 días;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
fentanyl ot loz800mcg 2
Límite de cantidad: 120 cada 30 días;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
hydromorphontab2mg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días
hydromorphontab4mg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días
hydromorphontab8mg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días
morphine sulsol10mg/5ml 2 Límite de cantidad: 1800 cada 30 días
morphine sulsol20mg/5ml 2 Límite de cantidad: 900 cada 30 días
morphine sulsol20mg/ml 2 Límite de cantidad: 180 cada 30 días
morphine sultab15mg 2 Límite de cantidad: 180 cada 30 días
14
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
morphine sultab30mg 2 Límite de cantidad: 180 cada 30 días
nalbuphine inj10mg/ml 2
Límite de cantidad: 120 cada 30 días;
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
nalbuphine inj20mg/ml 4
Límite de cantidad: 120 cada 30 días;
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
oxycodone cap5mg 4 Límite de cantidad: 120 cada 30 días
oxycodone con100/5ml 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días
oxycodone tab10mg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días
oxycodone tab15mg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días
oxycodone tab20mg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días
oxycodone tab30mg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días
oxycodone tab5mg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días
tramadol hcltab50mg 2 Límite de cantidad: 240 cada 30 días
ANESTHETICS Local Anesthetics lido/prilocncre2.5-2.5% 2 Pedidos por correo disponibles
lidocaine gel2% jelly 2 Pedidos por correo disponibles
lidocaine inj0.5% 2 Pedidos por correo disponibles
lidocaine inj1% 2
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
lidocaine oin5% 2 Pedidos por correo disponibles
lidocaine sol2% visc 2 Pedidos por correo disponibles
lidocaine sol4% 2 Pedidos por correo disponibles
LIDODERM DIS5%% 4 Límite de cantidad: 90 cada 30 días;
Este medicamento requiere
15
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
ANTI-ADDICTION/SUBSTANCE ABUSE
TREATMENT AGENTS
Alcohol Deterrents/Anti-craving
CAMPRAL TAB333MG 4 Pedidos por correo disponibles
disulfiram tab250mg 2 Pedidos por correo disponibles
disulfiram tab500mg 2 Pedidos por correo disponibles
VIVITROL INJ380MG 5
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
Opioid Dependence Treatments
bupren/naloxsub2-0.5mg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
bupren/naloxsub8-2mg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
buprenorphininj0.3mg/ml 2 Pedidos por correo disponibles
buprenorphinsub2mg 3 Límite de cantidad: 120 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
buprenorphinsub8mg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
BUTRANS DIS10MCG/HR 4 Límite de cantidad: 4 cada 28 días
BUTRANS DIS15MCG/HR 4 Límite de cantidad: 4 cada 28 días
BUTRANS DIS20MCG/HR 4 Límite de cantidad: 4 cada 28 días
BUTRANS DIS5MCG/HR 4 Límite de cantidad: 4 cada 28 días
SUBOXONE MIS12-3MG 4 Límite de cantidad: 120 cada 30 días
SUBOXONE MIS2-0.5MG 4 Límite de cantidad: 90 cada 30 días
SUBOXONE MIS4-1MG 4 Límite de cantidad: 120 cada 30 días
SUBOXONE MIS8-2MG 4 Límite de cantidad: 90 cada 30 días
Opioid Reversal Agents
naloxone inj1mg/ml 2 Pedidos por correo disponibles
naltrexone tab50mg 3 Pedidos por correo disponibles
Smoking Cessation Agents
buproban tab150mg 2 Límite de cantidad: 90 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
16
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
bupropion tab100mg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
bupropion tab100mg sr 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
bupropion tab150mg sr 2 Límite de cantidad: 90 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
bupropion tab200mg sr 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
bupropion tab75mg 2 Límite de cantidad: 180 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
bupropn hcl tab150mg xl 2 Pedidos por correo disponibles
bupropn hcl tab300mg xl 2 Pedidos por correo disponibles
CHANTIX PAK0.5& 1MG 3
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
CHANTIX TAB0.5MG 3
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
CHANTIX TAB1MG 3
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
FORFIVO XL TAB450MG 4 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
NICOTROL NS SPR10MG/ML 4 Límite de cantidad: 40 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
ANTIBACTERIALS Aminoglycosides
gentak oin0.3% op 2 Pedidos por correo disponibles
17
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
gentamicin cre0.1% 2 Pedidos por correo disponibles
gentamicin inj10mg/ml 2
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
gentamicin inj40mg/ml 2
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
GENTAMICIN OIN0.1% 2 Pedidos por correo disponibles
gentamicin sol0.3% op 2 Pedidos por correo disponibles
neomycin tab500mg 2 Pedidos por correo disponibles
paromomycin cap250mg 2 Pedidos por correo disponibles
streptomycininj1gm 2
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
TOBI NEB300/5ML
5
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
TOBRADEX OIN0.3-0.1% 4 Pedidos por correo disponibles
tobramycin inj10mg/ml 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
18
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
tobramycin inj80mg/2ml 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
tobramycin neb300/5ml 5
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
tobramycin sol0.3% op 2 Pedidos por correo disponibles
Antibacterials
colistimeth inj150mg 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
neo/poly gu sol40/ml ir 2 Pedidos por correo disponibles
SYNERCID INJ500MG
5
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
Antibacterials, Other
acetic acid sol2% otic 2 Pedidos por correo disponibles
baciim inj50000unt 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
bacitracin oinop 2 Pedidos por correo disponibles
chloramphen inj1gm 2
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
19
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
clindamycin cap150mg 2 Pedidos por correo disponibles
clindamycin cap300mg 2 Pedidos por correo disponibles
clindamycin cap75mg 2 Pedidos por correo disponibles
clindamycin cre2% vag 2 Pedidos por correo disponibles
clindamycin gel1% 2 Pedidos por correo disponibles
clindamycin inj150mg/ml 4 Pedidos por correo disponibles
clindamycin inj300mg 2 Pedidos por correo disponibles
clindamycin inj600mg 2 Pedidos por correo disponibles
clindamycin inj900mg 2 Pedidos por correo disponibles
clindamycin lot1% 2 Pedidos por correo disponibles
clindamycin pad1% 2 Pedidos por correo disponibles
clindamycin sol1% 2 Pedidos por correo disponibles
CUBICIN SOL500MG
4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
linezolid inj2mg/ml 5
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
linezolid tab600mg 5
Límite de cantidad: 8 cada 28 days;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
mafenide acepak5% 2 Pedidos por correo disponibles
methenam hiptab1gm 2 Pedidos por correo disponibles
metron/nacl inj500mg 2 Pedidos por correo disponibles
metronidazolcre0.75% 2 Pedidos por correo disponibles
metronidazolgel0.75% 2 Pedidos por correo disponibles
metronidazolgel0.75%vag 2 Pedidos por correo disponibles
20
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
metronidazollot0.75% 2 Pedidos por correo disponibles
metronidazoltab250mg 2 Pedidos por correo disponibles
metronidazoltab500mg 2 Pedidos por correo disponibles
mupirocin cre2% 2 Pedidos por correo disponibles
mupirocin oin2% 2 Pedidos por correo disponibles
nitrofur maccap50mg 2 Pedidos por correo disponibles
nitrofurantncap100mg 2 Pedidos por correo disponibles
nitrofurantnsus25mg/5ml 2 Pedidos por correo disponibles
primsol sol50mg/5ml 2 Pedidos por correo disponibles
SULFAMYLON CRE85MG/GM 4 Pedidos por correo disponibles
trimethoprimtab100mg 2 Pedidos por correo disponibles
TYGACIL INJ50MG
4
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
vancomycin cap125mg 2
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
vancomycin cap250mg 2
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
vancomycin inj1000mg 4
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
vancomycin inj10gm 4
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
21
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
vancomycin inj500mg 4
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
ZYVOX SUS100MG/5M
5
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
ZYVOX TAB600MG
5
Límite de cantidad: 28 cada 14 días;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
Beta-lactam, Cephalosporins
cefaclor cap250mg 1
cefaclor cap500mg 1
cefaclor er tab500mg 2
cefadroxil cap500mg 1
cefadroxil sus250/5ml 1
cefadroxil sus500/5ml 1
cefadroxil tab1gm 1
cefazolin inj10gm 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
cefazolin inj1gm 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
22
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
cefazolin inj1gm/50ml 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
cefazolin inj500mg 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
cefdinir cap300mg 2
cefdinir sus125/5ml 2
cefdinir sus250/5ml 2
cefepime inj1gm 2
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
cefepime inj2gm 2
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
cefixime sus100/5ml 2
cefixime sus100/5ml 2
cefoxitin inj10gm 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
cefoxitin inj1gm 4
cefoxitin inj1gm 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
23
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
cefoxitin inj2gm 4
cefoxitin inj2gm 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
cefpodo proxsus100/5ml 2
cefpodo proxsus50mg/5ml 2
cefpodoxime tab100mg 2
cefpodoxime tab200mg 2
cefprozil sus125/5ml 2
cefprozil sus250/5ml 2
cefprozil tab250mg 2
cefprozil tab500mg 2
ceftriaxone inj10gm 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
ceftriaxone inj1gm 4
ceftriaxone inj250mg 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
ceftriaxone inj2gm 4
ceftriaxone inj500mg 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
cefuroxime inj1.5gm 2 Es posible que este medicamento
24
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
cefuroxime inj7.5gm 2
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
cefuroxime inj750mg 2
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
cefuroxime tab250mg 2
cefuroxime tab500mg 2
cephalexin cap250mg 1
cephalexin cap500mg 1
cephalexin sus125/5ml 1
cephalexin sus250/5ml 1
cephalexin tab250mg 1
cephalexin tab500mg 1
SUPRAX SUS100/5ML 4
SUPRAX SUS200/5ML 4
SUPRAX TAB400MG 4
TEFLARO INJ400MG
4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
TEFLARO INJ600MG
4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
25
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
que se administra el medicamento.
Beta-lactam, Other
AZACTAM/DEX INJ1GM
4
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
AZACTAM/DEX INJ2GM
4
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
aztreonam inj1gm 2
imipenem/cilinj250mg 2
imipenem/cilinj500mg 2
INVANZ INJ1GM 4
meropenem inj500mg 2
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
Beta-lactam, Penicillins
amox/k clav chw200mg 1
amox/k clav chw400mg 1
amox/k clav sus200/5ml 1
amox/k clav sus250/5ml 1
amox/k clav sus400/5ml 1
amox/k clav sus600/5ml 1
amox/k clav tab250mg 1
amox/k clav tab500mg 1
amox/k clav tab875mg 1
amoxicillin cap250mg 1
amoxicillin cap500mg 1
amoxicillin chw125mg 1
amoxicillin chw250mg 1
amoxicillin sus125/5ml 1
amoxicillin sus200/5ml 1
amoxicillin sus250/5ml 1
amoxicillin sus400/5ml 1
26
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
amoxicillin tab500mg 1
amoxicillin tab875mg 1
amox-pot clataber 2
ampicillin cap250mg 1
ampicillin cap500mg 1
ampicillin inj10gm 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
ampicillin inj125mg 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
ampicillin inj1gm 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
ampicillin sus125/5ml 1
ampicillin sus250/5ml 1
amp-sulbactainj1.5gm 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
amp-sulbactainj15gm 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
amp-sulbactainj3gm 4 Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
27
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
BICILLIN C-RINJ1200000 4
BICILLIN C-RINJ900/300 4
BICILLIN L-AINJ1200000 4
BICILLIN L-AINJ2400000 4
BICILLIN L-AINJ600000 4
dicloxacill cap250mg 1
dicloxacill cap500mg 1
nafcillin inj10gm 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
nafcillin inj1gm 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
pen g proc inj600000 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
pen g sod inj5000000 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
PENICILL GK/INJDEX 2MU
4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
28
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
PENICILL GK/INJDEX 3MU
4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
penicilln gkinj5mu 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
penicilln vksol125/5ml 1
penicilln vksol250/5ml 1
penicilln vktab250mg 1
penicilln vktab500mg 1
piper/tazobainj3-0.375g 2
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
piper/tazobainj4-0.5gm 2
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
ZOSYN SOL2-0.25GM
4
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
ZOSYN SOL3-0.375G
4
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
29
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
Macrolides
azithromycininj500mg 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
azithromycinsus100/5ml 2 Límite de cantidad: 30 cada 5 días
azithromycinsus200/5ml 2 Límite de cantidad: 90 cada 5 días
azithromycintab250mg 2 Límite de cantidad: 6 cada 5 días
azithromycintab500mg 2 Límite de cantidad: 6 cada 5 días
azithromycintab600mg 2 Límite de cantidad: 6 cada 5 días
clarithromycsus125/5ml 2
clarithromycsus250/5ml 2
clarithromyctab250mg 2 Límite de cantidad: 28 cada 14 días
clarithromyctab500mg 2 Límite de cantidad: 28 cada 14 días
clarithromyctab500mg er 2 Límite de cantidad: 28 cada 14 días
DIFICID TAB200MG
5
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
e.e.s. 400 tab400mg 2
ery pad2% 2
ery-tab tab250mg ec 2
ery-tab tab333mg ec 2
ery-tab tab500mg ec 2
ERYTHROCIN INJ500MG
4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
erythrocin tab250mg 2
ERYTHROM ETHTAB400MG 4
erythromycingel2% 2
erythromycinoinop 2
erythromycinsol2% 2
30
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
erythromycintab250mg bs 2
erythromycintab500mg bs 2
ZMAX SUS2GM 4 Límite de cantidad: 60 cada 30 días
Quinolones
AVELOX INJ
4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
CILOXAN OIN0.3% OP 4
ciprofloxacninj200mg 2
ciprofloxacninj400mg 4
ciprofloxacnsol0.3% op 2
ciprofloxacntab1000mg 1
ciprofloxacntab100mg 1
ciprofloxacntab250mg 1
ciprofloxacntab500mg 1
ciprofloxacntab500mg er 2
ciprofloxacntab750mg 1
levofloxacinsol0.5% 2
levofloxacinsol25mg/ml 2
levofloxacintab250mg 2 Límite de cantidad: 14 cada 14 días
levofloxacintab500mg 2 Límite de cantidad: 14 cada 14 días
levofloxacintab750mg 2 Límite de cantidad: 14 cada 14 días
moxifloxacintab400mg 2
ofloxacin dro0.3% op 2
ofloxacin dro0.3%otic 2
ofloxacin tab200mg 2
ofloxacin tab300mg 2
ofloxacin tab400mg 2
VIGAMOX DRO0.5% 4
Sulfonamides
silver sulfacre1% 1 Pedidos por correo disponibles
smz/tmp ds tab800-160 1
smz-tmp inj400-80/5 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
31
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
smz-tmp sus200-40/5 1 smz-tmp tab400-80mg 1 sod sulfacetsol10% op 2 Pedidos por correo disponibles
ssd cre1% 1 Pedidos por correo disponibles
sulfacet sodoin10% op 2 Pedidos por correo disponibles
sulfacetamidsus10% 2 Pedidos por correo disponibles
sulfadiazinetab500mg 2 Pedidos por correo disponibles
Tetracyclines
demeclocycl tab150mg 2
demeclocycl tab300mg 2
doxycyc monotab150mg 2
doxycyc monotab50mg 2
doxycyc monotab75mg 2
doxycycl hyccap100mg 2
doxycycl hyccap50mg 2
doxycycl hyctab100mg 2
doxycycl hyctab100mg dr 2
doxycycl hyctab150mg dr 2
doxycycl hyctab75mg dr 2
doxycycline cap75mg 2
minocycline cap100mg 2
minocycline cap50mg 2
minocycline cap75mg 2
minocycline tab100mg 2
minocycline tab135mg er 2
minocycline tab45mg er 2
minocycline tab50mg 2
minocycline tab75mg 2
minocycline tab90mg er 2
ANTICONVULSANTS Anticonvulsants, Other
APTIOM TAB200MG 4
Límite de cantidad: 180 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
APTIOM TAB400MG 4
Límite de cantidad: 90 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
APTIOM TAB600MG 4
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
APTIOM TAB800MG 4
Límite de cantidad: 45 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
levetiracetasol100mg/ml 2 Pedidos por correo disponibles
LEVETIRACETAINJ10MG/ML 4 Pedidos por correo disponibles
LEVETIRACETAINJ15MG/ML 4 Pedidos por correo disponibles
LEVETIRACETAINJ5MG/ML 4 Pedidos por correo disponibles
32
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
levetiracetatab1000mg 2 Pedidos por correo disponibles
levetiracetatab250mg 2 Pedidos por correo disponibles
levetiracetatab500mg 2 Pedidos por correo disponibles
levetiracetatab500mg er 2 Límite de cantidad: 180 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
levetiracetatab750mg 2 Pedidos por correo disponibles
levetiracetatab750mg er 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
levetiracetminj500/5ml 2 Pedidos por correo disponibles
POTIGA TAB200MG 4
Límite de cantidad: 180 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
POTIGA TAB300MG 4
Límite de cantidad: 120 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
POTIGA TAB400MG 4
Límite de cantidad: 90 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
POTIGA TAB50MG 4
Límite de cantidad: 720 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
Calcium Channel Modifying Agents
CELONTIN CAP300MG 4 Pedidos por correo disponibles
ethosuximidecap250mg 2 Pedidos por correo disponibles
ethosuximidesol250/5ml 2 Pedidos por correo disponibles
LYRICA CAP100MG 3 Pedidos por correo disponibles
LYRICA CAP150MG 3 Pedidos por correo disponibles
LYRICA CAP200MG 3 Pedidos por correo disponibles
LYRICA CAP225MG 3 Pedidos por correo disponibles
LYRICA CAP25MG 3 Pedidos por correo disponibles
LYRICA CAP300MG 3 Pedidos por correo disponibles
LYRICA CAP50MG 3 Pedidos por correo disponibles
LYRICA CAP75MG 3 Pedidos por correo disponibles
LYRICA SOL20MG/ML 3 Pedidos por correo disponibles
zonisamide cap100mg 2 Pedidos por correo disponibles
zonisamide cap25mg 2 Pedidos por correo disponibles
zonisamide cap50mg 2 Pedidos por correo disponibles
Gamma-aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agents
clonazep odttab0.125mg 2 Pedidos por correo disponibles
clonazep odttab0.25mg 2 Pedidos por correo disponibles
clonazep odttab0.5mg 2 Pedidos por correo disponibles
clonazep odttab1mg 2 Pedidos por correo disponibles
clonazep odttab2mg 2 Pedidos por correo disponibles
clonazepam tab0.5mg 2 Pedidos por correo disponibles
clonazepam tab1mg 2 Pedidos por correo disponibles
clonazepam tab2mg 2 Pedidos por correo disponibles
cloraz dipottab15mg 2 Límite de cantidad: 90 cada 30 días;
33
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
Pedidos por correo disponibles
cloraz dipottab3.75mg 2 Límite de cantidad: 90 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
cloraz dipottab7.5mg 2 Límite de cantidad: 90 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
DIASTAT ACDLGEL12.5-20 4
Límite de cantidad: 40 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
DIASTAT ACDLGEL5-10MG 4
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
DIASTAT PED GEL2.5M GEL 4
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
diazepam con5mg/ml 2 Límite de cantidad: 240 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
DIAZEPAM GEL10MG 4
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
DIAZEPAM GEL2.5MG 4
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
DIAZEPAM GEL20MG 4
Límite de cantidad: 40 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
diazepam sol1mg/ml 2 Límite de cantidad: 1200 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
diazepam tab10mg 2 Límite de cantidad: 180 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
diazepam tab2mg 2 Límite de cantidad: 90 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
diazepam tab5mg 2 Límite de cantidad: 240 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
divalproex cap125mg 2 Pedidos por correo disponibles
divalproex tab125mg dr 2 Pedidos por correo disponibles
divalproex tab250mg dr 2 Pedidos por correo disponibles
divalproex tab250mg er 2 Pedidos por correo disponibles
divalproex tab500mg dr 2 Pedidos por correo disponibles
divalproex tab500mg er 2 Pedidos por correo disponibles
FYCOMPA TAB10MG 4
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
FYCOMPA TAB12MG 4
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
FYCOMPA TAB2MG 4
Límite de cantidad: 120 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
FYCOMPA TAB4MG 4
Límite de cantidad: 90 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
FYCOMPA TAB6MG 4
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
FYCOMPA TAB8MG 4 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
34
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
Pedidos por correo disponibles
gabapentin cap100mg 2 Límite de cantidad: 360 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
gabapentin cap300mg 2 Límite de cantidad: 360 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
gabapentin cap400mg 2 Límite de cantidad: 270 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
gabapentin sol250/5ml 2 Pedidos por correo disponibles
gabapentin tab600mg 2 Límite de cantidad: 180 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
gabapentin tab800mg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
GABITRIL TAB12MG 4 Pedidos por correo disponibles
GABITRIL TAB16MG 4 Pedidos por correo disponibles
lorazepam con2mg/ml 2 Pedidos por correo disponibles
lorazepam tab0.5mg 2 Pedidos por correo disponibles
lorazepam tab1mg 2 Pedidos por correo disponibles
lorazepam tab2mg 2 Pedidos por correo disponibles
ONFI SUS2.5MG/ML 4 Pedidos por correo disponibles
ONFI TAB10MG 4
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
ONFI TAB20MG 4
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
phenobarb elx20mg/5ml 2 Límite de cantidad: 1500 cada 30
days; Pedidos por correo disponibles
PHENOBARB TAB100MG 2 Pedidos por correo disponibles
PHENOBARB TAB15MG 2 Pedidos por correo disponibles
phenobarb tab16.2mg 2 Límite de cantidad: 360 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
PHENOBARB TAB30MG 2
Límite de cantidad: 195 cada 30 days;
Pedidos por correo disponibles
phenobarb tab32.4mg 2 Límite de cantidad: 180 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
PHENOBARB TAB60MG 2 Pedidos por correo disponibles
PHENOBARB TAB64.8MG 2
Límite de cantidad: 90 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
PHENOBARB TAB97.2MG 2
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
primidone tab250mg 2 Pedidos por correo disponibles
primidone tab50mg 2 Pedidos por correo disponibles
SABRIL POW500MG
5
Límite de cantidad: 180 cada 30 días;
Esta receta puede estar solo disponible
en algunas farmacias.Para obtener más
35
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
información por favor llame al 1-800-
546-5677 las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
4757; Pedidos por correo disponibles
SABRIL TAB500MG
5
Límite de cantidad: 180 cada 30 días;
Esta receta puede estar solo disponible
en algunas farmacias.Para obtener más
información por favor llame al 1-800-
546-5677 las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
4757; Pedidos por correo disponibles
tiagabine tab2mg 2 Pedidos por correo disponibles
tiagabine tab4mg 2 Pedidos por correo disponibles
valproate inj100mg/ml 4 Pedidos por correo disponibles
valproic acdcap250mg 2 Pedidos por correo disponibles
valproic acdsyp250/5ml 2 Pedidos por correo disponibles
Glutamate Reducing Agents
felbamate sus600/5ml 2 Pedidos por correo disponibles
felbamate tab400mg 2 Pedidos por correo disponibles
felbamate tab600mg 2 Pedidos por correo disponibles
lamotrigine chw25mg 2 Pedidos por correo disponibles
lamotrigine chw5mg 2 Pedidos por correo disponibles
lamotrigine tab100mg 2 Pedidos por correo disponibles
lamotrigine tab100mg er 2 Pedidos por correo disponibles
lamotrigine tab150mg 2 Pedidos por correo disponibles
lamotrigine tab200mg 2 Pedidos por correo disponibles
lamotrigine tab200mg er 2 Pedidos por correo disponibles
lamotrigine tab250mg er 2 Pedidos por correo disponibles
lamotrigine tab25mg 2 Pedidos por correo disponibles
lamotrigine tab25mg er 2 Pedidos por correo disponibles
lamotrigine tab300mg er 2 Pedidos por correo disponibles
lamotrigine tab50mg er 2 Pedidos por correo disponibles
lamotrigine tabodt 25mg 2 Pedidos por correo disponibles
lamotrigine tabodt 50mg 2 Pedidos por correo disponibles
lamotrigine tabodt 100mg 2 Pedidos por correo disponibles
lamotrigine tabodt 200mg 2 Pedidos por correo disponibles
topiramate cap15mg 2 Pedidos por correo disponibles
topiramate cap25mg 2 Pedidos por correo disponibles
topiramate tab100mg 2 Pedidos por correo disponibles
topiramate tab200mg 2 Pedidos por correo disponibles
topiramate tab25mg 2 Pedidos por correo disponibles
36
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
topiramate tab50mg 2 Pedidos por correo disponibles
TROKENDI XR CAP100MG 4 Pedidos por correo disponibles
TROKENDI XR CAP200MG 4 Pedidos por correo disponibles
TROKENDI XR CAP25MG 4 Pedidos por correo disponibles
TROKENDI XR CAP50MG 4 Pedidos por correo disponibles
Sodium Channel Agents
BANZEL SUS40MG/ML 4
Límite de cantidad: 2400 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
BANZEL TAB200MG 4
Límite de cantidad: 240 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
BANZEL TAB400MG 4
Límite de cantidad: 240 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
carbamazepincap100mg er 2 Pedidos por correo disponibles
carbamazepincap200mg er 2 Pedidos por correo disponibles
carbamazepincap300mg er 2 Pedidos por correo disponibles
carbamazepinchw100mg 2 Pedidos por correo disponibles
carbamazepinsus100/5ml 2 Pedidos por correo disponibles
carbamazepintab200mg 2 Pedidos por correo disponibles
carbamazepintab200mg er 2 Pedidos por correo disponibles
carbamazepintab400mg er 2 Pedidos por correo disponibles
DILANTIN CAP30MG 3 Pedidos por correo disponibles
epitol tab200mg 1 Pedidos por correo disponibles
EQUETRO CAP100MG 4 Pedidos por correo disponibles
EQUETRO CAP200MG 4 Pedidos por correo disponibles
EQUETRO CAP300MG 4 Pedidos por correo disponibles
fosphenytoininj100/2ml 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
oxcarbazepinsus300mg/5m 2 Pedidos por correo disponibles
oxcarbazepintab150mg 1 Pedidos por correo disponibles
oxcarbazepintab300mg 1 Pedidos por correo disponibles
oxcarbazepintab600mg 1 Pedidos por correo disponibles
OXTELLAR XR TAB150MG 4
Límite de cantidad: 480 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
OXTELLAR XR TAB300MG 4
Límite de cantidad: 240 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
OXTELLAR XR TAB600MG 4
Límite de cantidad: 120 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
37
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
PEGANONE TAB250MG 4 Pedidos por correo disponibles
phenytoin chw50mg 1 Pedidos por correo disponibles
phenytoin inj50mg/ml 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
phenytoin sus125/5ml 1 Pedidos por correo disponibles
phenytoin excap100mg 1 Pedidos por correo disponibles
phenytoin excap200mg 1 Pedidos por correo disponibles
phenytoin excap300mg 1 Pedidos por correo disponibles
TEGRETOL-XR TAB100MG 3 Pedidos por correo disponibles
VIMPAT INJ200MG/20 4
Límite de cantidad: 1200 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
VIMPAT SOL10MG/ML 4
Límite de cantidad: 1200 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
VIMPAT TAB100MG 4
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
VIMPAT TAB150MG 4
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
VIMPAT TAB200MG 4
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
VIMPAT TAB50MG 4
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
ANTIDEMENTIA AGENTS Antidementia Agents, Other
ergoloid mestab1mg oral 2 Pedidos por correo disponibles
Cholinesterase Inhibitors
donepezil tab10mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
donepezil tab10mg odt 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
donepezil tab5mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
donepezil tab5mg odt 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
EXELON DIS13.3/24 3 Pedidos por correo disponibles
EXELON DIS4.6MG/24 3 Pedidos por correo disponibles
EXELON DIS9.5MG/24 3 Pedidos por correo disponibles
galantamine cap16mg er 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
38
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
Pedidos por correo disponibles
galantamine cap24mg er 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
galantamine cap8mg er 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
galantamine sol4mg/ml 2 Límite de cantidad: 180 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
galantamine tab12mg 2 Pedidos por correo disponibles
galantamine tab4mg 2 Pedidos por correo disponibles
galantamine tab8mg 2 Pedidos por correo disponibles
rivastigminecap1.5mg 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
rivastigminecap3mg 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
rivastigminecap4.5mg 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
rivastigminecap6mg 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
N-methyl-D-aspartate (NMDA) Receptor Antagonist
memant titrapak5-10mg 2
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
memantine tabhcl 5mg 2
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
memantine tabhcl10mg 2
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
NAMENDA SOL10MG/5ML 3
Límite de cantidad: 360 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
NAMENDA TAB10MG 3
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
NAMENDA TAB5-10MG 3
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
NAMENDA TAB5MG 3
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
ANTIDEPRESSANTS Antidepressants
olanza/fluoxcap12-25mg 2 Pedidos por correo disponibles
olanza/fluoxcap12-50mg 2 Pedidos por correo disponibles
olanza/fluoxcap3-25mg 2 Pedidos por correo disponibles
olanza/fluoxcap6-25mg 2 Pedidos por correo disponibles
olanza/fluoxcap6-50mg 2 Pedidos por correo disponibles
perphen/amittab2-10mg 2 Pedidos por correo disponibles
perphen/amittab2-25mg 2 Pedidos por correo disponibles
perphen/amittab4-10mg 2 Pedidos por correo disponibles
39
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
perphen/amittab4-25mg 2 Pedidos por correo disponibles
perphen/amittab4-50mg 2 Pedidos por correo disponibles
Antidepressants, Other
ABILIFY INJ9.75MG
4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
ABILIFY SOL1MG/ML 4
Límite de cantidad: 900 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
ABILIFY TAB10MG 4
Límite de cantidad: 90 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
ABILIFY TAB15MG 4
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
ABILIFY TAB20MG 4
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
ABILIFY TAB2MG 4
Límite de cantidad: 450 cada 30 days;
Pedidos por correo disponibles
ABILIFY TAB30MG 4
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
ABILIFY TAB5MG 4
Límite de cantidad: 180 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
ABILIFY DISCTAB10MG 4
Límite de cantidad: 90 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
ABILIFY DISCTAB15MG 4
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
ABILIFY MAININJ300MG 4 Pedidos por correo disponibles
ABILIFY MAININJ400MG 4 Pedidos por correo disponibles
aripiprazole tab10mg 2
Límite de cantidad: 90 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
aripiprazole tab15mg 2
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
aripiprazole tab20mg 2
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
aripiprazole tab2mg 2
Límite de cantidad: 450 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
aripiprazole tab30mg 2
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
aripiprazole tab5mg 2
Límite de cantidad: 180 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
mirtazapine tab15mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
40
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
Pedidos por correo disponibles
mirtazapine tab15mg odt 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
mirtazapine tab30mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
mirtazapine tab30mg odt 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
mirtazapine tab45mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
mirtazapine tab45mg odt 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
mirtazapine tab7.5mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
quetiapine tab100mg 2 Límite de cantidad: 240 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
quetiapine tab200mg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
quetiapine tab25mg 2 Límite de cantidad: 960 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
quetiapine tab300mg 2 Límite de cantidad: 90 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
quetiapine tab400mg 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
quetiapine tab50mg 2 Límite de cantidad: 480 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
REXULTI TAB0.25MG 4 Límite de cantidad: 480 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
REXULTI TAB0.5MG 4 Límite de cantidad: 240 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
REXULTI TAB1MG 4 Límite de cantidad: 120 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
REXULTI TAB2MG 4 Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
REXULTI TAB3MG 4 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
REXULTI TAB4MG 4 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
SEROQUEL XR TAB150MG 3
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
SEROQUEL XR TAB200MG 3
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
SEROQUEL XR TAB300MG 3
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
SEROQUEL XR TAB400MG 3 Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
41
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
Pedidos por correo disponibles
SEROQUEL XR TAB50MG 3
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
Monoamine Oxidase Inhibitors
EMSAM DIS12MG/24H 4
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
EMSAM DIS6MG/24HR 4
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
EMSAM DIS9MG/24HR 4
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
MARPLAN TAB10MG 4 Pedidos por correo disponibles
phenelzine tab15mg 2 Pedidos por correo disponibles
tranylcypromtab10mg 2 Pedidos por correo disponibles
SSRIs/SNRIs (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors/Serotonin Norepinephrine
Reuptake Inhibitors)
BRINTELLIX TAB10MG 4
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
BRINTELLIX TAB20MG 4
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
BRINTELLIX TAB5MG 4
Límite de cantidad: 120 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
citalopram sol10mg/5ml 1 Pedidos por correo disponibles
citalopram tab10mg 1
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Este medicamento con receta forma
parte del programa Free First Fill y se
suministra sin costo alguno cuando se
selecciona este medicamento en lugar
de la versión de marca dentro de los
medicamentos seleccionados; Pedidos
por correo disponibles
citalopram tab20mg 1
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Este medicamento con receta forma
parte del programa Free First Fill y se
suministra sin costo alguno cuando se
selecciona este medicamento en lugar
de la versión de marca dentro de los
medicamentos seleccionados; Pedidos
por correo disponibles
citalopram tab40mg 1
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Este medicamento con receta forma
parte del programa Free First Fill y se
suministra sin costo alguno cuando se
selecciona este medicamento en lugar
de la versión de marca dentro de los
42
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
medicamentos seleccionados; Pedidos
por correo disponibles
CYMBALTA CAP20MG 3
Límite de cantidad: 180 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
CYMBALTA CAP30MG 3
Límite de cantidad: 120 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
CYMBALTA CAP60MG 3
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
DESVENLAFAX TAB100MG ER 4
Límite de cantidad: 120 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
DESVENLAFAX TAB50MG ER 4
Límite de cantidad: 240 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
duloxetine cap20mg 2 Límite de cantidad: 180 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
duloxetine cap30mg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
duloxetine cap40mg 2 Límite de cantidad: 90 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
duloxetine cap60mg 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
escitalopramsol5mg/5ml 2 Límite de cantidad: 620 cada 30 days;
Pedidos por correo disponibles
escitalopramtab10mg 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
escitalopramtab20mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
escitalopramtab5mg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
FETZIMA CAP120MG 4
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
FETZIMA CAP20MG 4
Límite de cantidad: 180 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
FETZIMA CAP40MG 4
Límite de cantidad: 120 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
FETZIMA CAP80MG 4
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
FETZIMA CAPTITRATIO 4
Límite de cantidad: 28 cada 28 days;
Pedidos por correo disponibles
fluoxetine cap10mg 1 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
fluoxetine cap20mg 1 Pedidos por correo disponibles
fluoxetine cap40mg 1 Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
fluoxetine cap90mg dr 1 Pedidos por correo disponibles
43
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
fluoxetine sol20mg/5ml 1 Pedidos por correo disponibles
fluoxetine tab10mg 1 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
fluoxetine tab20mg 1 Pedidos por correo disponibles
fluvoxamine tab100mg 2 Límite de cantidad: 90 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
fluvoxamine tab25mg 2 Límite de cantidad: 360 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
fluvoxamine tab50mg 2 Límite de cantidad: 180 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
irenka cap40mg 2 Límite de cantidad: 90 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
KHEDEZLA TAB100MG ER 4
Límite de cantidad: 120 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
KHEDEZLA TAB50MG ER 4
Límite de cantidad: 240 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
maprotiline tab25mg 2 Pedidos por correo disponibles
maprotiline tab50mg 2 Pedidos por correo disponibles
maprotiline tab75mg 2 Pedidos por correo disponibles
nefazodone tab100mg 2 Pedidos por correo disponibles
nefazodone tab150mg 2 Pedidos por correo disponibles
nefazodone tab200mg 2 Pedidos por correo disponibles
nefazodone tab250mg 2 Pedidos por correo disponibles
nefazodone tab50mg 2 Pedidos por correo disponibles
paroxetin ertab12.5mg 2 Límite de cantidad: 150 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
paroxetin ertab37.5mg 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
paroxetine tab10mg 2
Límite de cantidad: 90 cada 30 días;
Este medicamento con receta forma
parte del programa Free First Fill y se
suministra sin costo alguno cuando se
selecciona este medicamento en lugar
de la versión de marca dentro de los
medicamentos seleccionados; Pedidos
por correo disponibles
paroxetine tab20mg 2
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Este medicamento con receta forma
parte del programa Free First Fill y se
suministra sin costo alguno cuando se
selecciona este medicamento en lugar
de la versión de marca dentro de los
medicamentos seleccionados; Pedidos
por correo disponibles
44
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
paroxetine tab25mg er 2 Límite de cantidad: 90 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
paroxetine tab30mg 2
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Este medicamento con receta forma
parte del programa Free First Fill y se
suministra sin costo alguno cuando se
selecciona este medicamento en lugar
de la versión de marca dentro de los
medicamentos seleccionados; Pedidos
por correo disponibles
paroxetine tab40mg 2
Límite de cantidad: 45 cada 30 días;
Este medicamento con receta forma
parte del programa Free First Fill y se
suministra sin costo alguno cuando se
selecciona este medicamento en lugar
de la versión de marca dentro de los
medicamentos seleccionados; Pedidos
por correo disponibles
PAXIL SUS10MG/5ML 4 Pedidos por correo disponibles
PRISTIQ TAB100MG 4
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
PRISTIQ TAB50MG 4
Límite de cantidad: 240 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
PRISTIQ TAB25MG 4
Límite de cantidad: 480 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
sertraline con20mg/ml 2 Límite de cantidad: 300 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
sertraline tab100mg 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
sertraline tab25mg 2 Límite de cantidad: 240 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
sertraline tab50mg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
trazodone tab100mg 1 Pedidos por correo disponibles
trazodone tab150mg 1 Pedidos por correo disponibles
trazodone tab300mg 1 Pedidos por correo disponibles
trazodone tab50mg 1 Pedidos por correo disponibles
venlafaxine cap150mg er 2
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Este medicamento con receta forma
parte del programa Free First Fill y se
suministra sin costo alguno cuando se
selecciona este medicamento en lugar
de la versión de marca dentro de los
medicamentos seleccionados; Pedidos
45
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
por correo disponibles
venlafaxine cap37.5mg 2
Límite de cantidad: 180 cada 30 días;
Este medicamento con receta forma
parte del programa Free First Fill y se
suministra sin costo alguno cuando se
selecciona este medicamento en lugar
de la versión de marca dentro de los
medicamentos seleccionados; Pedidos
por correo disponibles
venlafaxine cap75mg er 2
Límite de cantidad: 90 cada 30 días;
Este medicamento con receta forma
parte del programa Free First Fill y se
suministra sin costo alguno cuando se
selecciona este medicamento en lugar
de la versión de marca dentro de los
medicamentos seleccionados; Pedidos
por correo disponibles
venlafaxine tab100mg 2 Límite de cantidad: 90 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
venlafaxine tab150mg er 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
VENLAFAXINE TAB225MG ER 3
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
venlafaxine tab25mg 2 Límite de cantidad: 270 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
venlafaxine tab37.5 er 2 Límite de cantidad: 180 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
venlafaxine tab37.5mg 2 Límite de cantidad: 180 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
venlafaxine tab50mg 2 Límite de cantidad: 150 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
venlafaxine tab75mg 2 Límite de cantidad: 150 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
venlafaxine tab75mg er 2 Límite de cantidad: 90 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
VIIBRYD KIT 4 Pedidos por correo disponibles
VIIBRYD TAB10MG 4
Límite de cantidad: 120 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
VIIBRYD TAB20MG 4
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
VIIBRYD TAB40MG 4
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
Tricyclics
amitriptylintab100mg 1 Pedidos por correo disponibles
46
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
amitriptylintab10mg 1 Pedidos por correo disponibles
amitriptylintab150mg 1 Pedidos por correo disponibles
amitriptylintab25mg 1 Pedidos por correo disponibles
amitriptylintab50mg 1 Pedidos por correo disponibles
amitriptylintab75mg 1 Pedidos por correo disponibles
amoxapine tab100mg 2 Pedidos por correo disponibles
amoxapine tab150mg 2 Pedidos por correo disponibles
amoxapine tab25mg 2 Pedidos por correo disponibles
amoxapine tab50mg 2 Pedidos por correo disponibles
clomipraminecap25mg 2 Pedidos por correo disponibles
clomipraminecap50mg 2 Pedidos por correo disponibles
clomipraminecap75mg 2 Pedidos por correo disponibles
desipramine tab100mg 2 Pedidos por correo disponibles
desipramine tab10mg 2 Pedidos por correo disponibles
desipramine tab150mg 2 Pedidos por correo disponibles
desipramine tab25mg 2 Pedidos por correo disponibles
desipramine tab50mg 2 Pedidos por correo disponibles
desipramine tab75mg 2 Pedidos por correo disponibles
doxepin hcl cap100mg 2 Pedidos por correo disponibles
doxepin hcl cap10mg 2 Pedidos por correo disponibles
doxepin hcl cap150mg 2 Pedidos por correo disponibles
doxepin hcl cap25mg 2 Pedidos por correo disponibles
doxepin hcl cap50mg 2 Pedidos por correo disponibles
doxepin hcl cap75mg 2 Pedidos por correo disponibles
doxepin hcl con10mg/ml 2 Pedidos por correo disponibles
imipram hcl tab10mg 2 Pedidos por correo disponibles
imipram hcl tab25mg 2 Pedidos por correo disponibles
imipram hcl tab50mg 2 Pedidos por correo disponibles
nortriptylincap10mg 1 Pedidos por correo disponibles
nortriptylincap25mg 1 Pedidos por correo disponibles
nortriptylincap50mg 1 Pedidos por correo disponibles
nortriptylincap75mg 1 Pedidos por correo disponibles
nortriptylinsol10mg/5ml 1 Pedidos por correo disponibles
protriptylintab10mg 2 Pedidos por correo disponibles
protriptylintab5mg 2 Pedidos por correo disponibles
SURMONTIL CAP100MG 4 Pedidos por correo disponibles
SURMONTIL CAP25MG 4 Pedidos por correo disponibles
SURMONTIL CAP50MG 4 Pedidos por correo disponibles
ANTIEMETICS Antiemetics, Other
chlorpromaz inj25mg/ml 4 Pedidos por correo disponibles
chlorpromaz tab100mg 2 Pedidos por correo disponibles
47
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
chlorpromaz tab10mg 2 Pedidos por correo disponibles
chlorpromaz tab200mg 2 Pedidos por correo disponibles
chlorpromaz tab25mg 2 Pedidos por correo disponibles
chlorpromaz tab50mg 2 Pedidos por correo disponibles
compro sup25mg 2 Pedidos por correo disponibles
diphenhydraminj50mg/ml 2
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
meclizine tab12.5mg 1 Pedidos por correo disponibles
meclizine tab25mg 1 Pedidos por correo disponibles
metoclopram inj5mg/ml 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
metoclopram sol5mg/5ml 1 Pedidos por correo disponibles
metoclopram tab10mg 1 Pedidos por correo disponibles
metoclopram tab5mg 1 Pedidos por correo disponibles
perphenazinetab16mg 2 Pedidos por correo disponibles
perphenazinetab2mg 2 Pedidos por correo disponibles
perphenazinetab4mg 2 Pedidos por correo disponibles
perphenazinetab8mg 2 Pedidos por correo disponibles
prochlorper inj5mg/ml 4 Pedidos por correo disponibles
prochlorper sup25mg 2 Pedidos por correo disponibles
prochlorper tab10mg 2 Pedidos por correo disponibles
prochlorper tab5mg 2 Pedidos por correo disponibles
TRANSDERM-SCDIS1.5MG 4
Límite de cantidad: 24 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
Emetogenic Therapy Adjuncts
ALOXI INJ0.25MG/5
4
Límite de cantidad: 150 cada 30 días;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
48
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
pedidos por correo disponibles
ANZEMET INJ20MG/ML
4
Límite de cantidad: 50 cada 30 days;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
ANZEMET TAB100MG
4
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
ANZEMET TAB50MG
4
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
dronabinol cap10mg 2 Pedidos por correo disponibles
dronabinol cap2.5mg 2 Pedidos por correo disponibles
dronabinol cap5mg 2 Pedidos por correo disponibles
EMEND CAP125MG
4
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
EMEND CAP40MG
3
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
49
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
EMEND CAP80MG
4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
EMEND PAK80 & 125
3
Límite de cantidad: 3 cada 3 días; Es
posible que este medicamento tenga la
cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
granisetron tab1mg 1
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
granisol sol2mg/10ml 1
Límite de cantidad: 30 cada 3 días; Es
posible que este medicamento tenga la
cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
ondansetron inj4mg/2ml 2
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
50
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
Pedidos por correo disponibles
ondansetron sol4mg/5ml 2
Límite de cantidad: 150 cada 5 días;
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
ondansetron tab24mg 2
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
ondansetron tab4mg 2
Límite de cantidad: 12 cada 5 días; Es
posible que este medicamento tenga la
cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
ondansetron tab4mg odt 2
Límite de cantidad: 12 cada 5 días; Es
posible que este medicamento tenga la
cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
ondansetron tab8mg 2
Límite de cantidad: 12 cada 5 días; Es
posible que este medicamento tenga la
cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
51
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
ondansetron tab8mg odt 2
Límite de cantidad: 12 cada 5 días; Es
posible que este medicamento tenga la
cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
ANTIFUNGALS Antifungals
ABELCET INJ5MG/ML
5
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
AMBISOME INJ50MG
4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
amphotericininj50mg 4
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
CANCIDAS INJ50MG
5
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
CANCIDAS INJ70MG
5
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
52
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
ciclopirox cre0.77% 2 Pedidos por correo disponibles
ciclopirox gel0.77% 2 Pedidos por correo disponibles
ciclopirox sha1% 2 Pedidos por correo disponibles
ciclopirox sol8% 2 Pedidos por correo disponibles
ciclopirox sus0.77% 2 Pedidos por correo disponibles
clotrimazolecre1% 2 Pedidos por correo disponibles
clotrimazolesol1% 2 Pedidos por correo disponibles
clotrimazoletro10mg 2 Pedidos por correo disponibles
econazole cre1% 2 Pedidos por correo disponibles
ERAXIS INJ100MG
4
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
EXELDERM CRE1% 4 Pedidos por correo disponibles
EXELDERM SOL1% 4 Pedidos por correo disponibles
fluconazole sus10mg/ml 1 Pedidos por correo disponibles
fluconazole sus40mg/ml 1 Pedidos por correo disponibles
fluconazole tab100mg 1 Pedidos por correo disponibles
fluconazole tab150mg 1 Límite de cantidad: 2 cada 7 días;
Pedidos por correo disponibles
fluconazole tab200mg 1 Pedidos por correo disponibles
fluconazole tab50mg 1 Pedidos por correo disponibles
fluconazole/injdex 400 4 Pedidos por correo disponibles
flucytosine cap250mg 2 Pedidos por correo disponibles
flucytosine cap500mg 2 Pedidos por correo disponibles
griseofulvinsus125/5ml 2 Pedidos por correo disponibles
griseofulvintabmicr 500 2 Pedidos por correo disponibles
griseofulvintabultr 125 2 Pedidos por correo disponibles
griseofulvintabultr 250 2 Pedidos por correo disponibles
itraconazolecap100mg 2 Pedidos por correo disponibles
ketoconazolecre2% 2 Pedidos por correo disponibles
ketoconazolesha2% 2 Pedidos por correo disponibles
ketoconazoletab200mg 2 Pedidos por correo disponibles
miconazole 3sup200mg 2 Límite de cantidad: 3 cada 3 días;
Pedidos por correo disponibles
NOXAFIL SUS40MG/ML 5 Pedidos por correo disponibles
53
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
NOXAFIL TAB100MG 5 Pedidos por correo disponibles
nystat/triamcre 1 Pedidos por correo disponibles
nystat/triamoin 1 Pedidos por correo disponibles
nystatin cre100000 1 Pedidos por correo disponibles
nystatin oin100000 1 Pedidos por correo disponibles
nystatin pow100000 1 Pedidos por correo disponibles
nystatin sus100000 1 Pedidos por correo disponibles
nystatin tab500000 1 Pedidos por correo disponibles
nystop pow100000 1 Pedidos por correo disponibles
pedi-dri pow100000 1 Pedidos por correo disponibles
terbinafine tab250mg 2 Pedidos por correo disponibles
terconazole cre0.4% 2 Límite de cantidad: 45 cada 7 días;
Pedidos por correo disponibles
terconazole cre0.8% 2 Pedidos por correo disponibles
terconazole sup80mg 2 Límite de cantidad: 3 cada 3 días;
Pedidos por correo disponibles
VFEND SUS40MG/ML
5
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
voriconazoleinj200mg 2
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
voriconazoletab200mg 5
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
voriconazoletab50mg 5
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
zazole cre0.4% 1 Pedidos por correo disponibles
ANTIGOUT AGENTS
54
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
Antigout Agents allopurinol tab100mg 1 Pedidos por correo disponibles
allopurinol tab300mg 1 Pedidos por correo disponibles
COLCRYS TAB0.6MG 4
Límite de cantidad: 120 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
proben/colchtab500-0.5 2 Pedidos por correo disponibles
probenecid tab500mg 2 Pedidos por correo disponibles
ANTIMIGRAINE AGENTS Antimigraine Agents
migergot sup2/100 2 Pedidos por correo disponibles
Ergot Alkaloids
dihydroergotinj1mg/ml 3 Pedidos por correo disponibles
OTEZLA TAB10/20/30 4
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
OTEZLA TAB30MG 4
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
Prophylactic
timolol mal tab10mg 2 Pedidos por correo disponibles
timolol mal tab20mg 2 Pedidos por correo disponibles
timolol mal tab5mg 2 Pedidos por correo disponibles
Serotonin (5-HT) 1b/1d Receptor Agonists
naratriptan tab1mg 2 Límite de cantidad: 9 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
naratriptan tab2.5mg 2 Límite de cantidad: 9 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
sumatriptan inj6mg/0.5 2 Pedidos por correo disponibles
sumatriptan inj6mg/0.5 2 Límite de cantidad: 6 cada 30 days;
Pedidos por correo disponibles
sumatriptan tab100mg 2 Límite de cantidad: 9 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
sumatriptan tab25mg 2 Límite de cantidad: 9 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
sumatriptan tab50mg 2 Límite de cantidad: 9 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
ANTIMYASTHENIC AGENTS Parasympathomimetics GUANIDINE TAB125MG 4 Pedidos por correo disponibles
MESTINON SYP60MG/5ML 4 Pedidos por correo disponibles
MESTINON TABTIMESPAN 4 Pedidos por correo disponibles
pyridostigm tab60mg 2 Pedidos por correo disponibles
pyridostigm tab180mg 2 Pedidos por correo disponibles
ANTIMYCOBACTERIALS
55
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
Antimycobacterials, Other dapsone tab100mg 2 Pedidos por correo disponibles
dapsone tab25mg 2 Pedidos por correo disponibles
MYCOBUTIN CAP150MG 4 Pedidos por correo disponibles
rifabutin cap150mg 2 Pedidos por correo disponibles
Antituberculars
CAPASTAT SULINJ1GM
4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
ethambutol tab100mg 2 Pedidos por correo disponibles
ethambutol tab400mg 2 Pedidos por correo disponibles
isoniazid syp50mg/5ml 1 Pedidos por correo disponibles
isoniazid tab100mg 1 Pedidos por correo disponibles
isoniazid tab300mg 1 Pedidos por correo disponibles
paser gra4gm 2 Pedidos por correo disponibles
PRIFTIN TAB150MG 4 Pedidos por correo disponibles
pyrazinamidetab500mg 2 Pedidos por correo disponibles
rifampin cap150mg 2 Pedidos por correo disponibles
rifampin cap300mg 2 Pedidos por correo disponibles
rifampin inj600 mg 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
RIFATER TAB 4 Pedidos por correo disponibles
SIRTURO TAB100MG 5
TRECATOR TAB250MG 4 Pedidos por correo disponibles
ANTINEOPLASTICS Alkylating Agents
CYCLOPHOSPH CAP25MG
4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
56
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
CYCLOPHOSPH CAP50MG
4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
cyclophosph tab25mg 2
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
cyclophosph tab50mg 2
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
HEXALEN CAP50MG 5
LEUKERAN TAB2MG 3 Pedidos por correo disponibles
MATULANE CAP50MG 4 Pedidos por correo disponibles
melphalan inj50mg 4 Pedidos por correo disponibles
MUSTARGEN INJ10MG
4
Este medicamento requiere
autorización previa solamente para
nuevas aperturas. Para obtener una
excepción por favor llame al 1-800-
546-5677 - las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
4757; Pedidos por correo disponibles
Antiandrogens
bicalutamidetab50mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
flutamide cap125mg 2 Pedidos por correo disponibles
NILANDRON TAB150MG 4 Pedidos por correo disponibles
XTANDI CAP40MG 5 Límite de cantidad: 120 cada 30 días;
57
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
Esta receta puede estar solo disponible
en algunas farmacias.Para obtener más
información por favor llame al 1-800-
546-5677 las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
4757.
ZYTIGA TAB250MG
5
Límite de cantidad: 120 cada 30 días;
Esta receta puede estar solo disponible
en algunas farmacias.Para obtener más
información por favor llame al 1-800-
546-5677 las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
4757.
Antiangiogenic Agents
POMALYST CAP1MG 5
POMALYST CAP2MG 5
POMALYST CAP3MG 5
POMALYST CAP4MG 5
REVLIMID CAP10MG
5
Esta receta puede estar solo disponible
en algunas farmacias.Para obtener más
información por favor llame al 1-800-
546-5677 las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
4757.
REVLIMID CAP15MG
5
Esta receta puede estar solo disponible
en algunas farmacias.Para obtener más
información por favor llame al 1-800-
546-5677 las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
4757.
REVLIMID CAP2.5MG
5
Esta receta puede estar solo disponible
en algunas farmacias.Para obtener más
información por favor llame al 1-800-
546-5677 las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
4757.
REVLIMID CAP20MG
5
Esta receta puede estar solo disponible
en algunas farmacias.Para obtener más
información por favor llame al 1-800-
58
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
546-5677 las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
4757.
REVLIMID CAP25MG
5
Esta receta puede estar solo disponible
en algunas farmacias.Para obtener más
información por favor llame al 1-800-
546-5677 las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
4757.
REVLIMID CAP5MG
5
Esta receta puede estar solo disponible
en algunas farmacias.Para obtener más
información por favor llame al 1-800-
546-5677 las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
4757.
THALOMID CAP100MG 5
THALOMID CAP150MG 5
THALOMID CAP200MG 5
THALOMID CAP50MG 5
Antiestrogens/Modifiers
EMCYT CAP140MG 4 Pedidos por correo disponibles
FARESTON TAB60MG 4 Pedidos por correo disponibles
SOLTAMOX SOL10MG/5ML 4 Pedidos por correo disponibles
tamoxifen tab10mg 1 Pedidos por correo disponibles
tamoxifen tab20mg 1 Pedidos por correo disponibles
Antimetabolites
DROXIA CAP200MG 4 Pedidos por correo disponibles
DROXIA CAP300MG 4 Pedidos por correo disponibles
DROXIA CAP400MG 4 Pedidos por correo disponibles
hydroxyurea cap500mg 2 Pedidos por correo disponibles
mercaptopur tab50mg 2 Pedidos por correo disponibles
PURIXAN SUS20MG/ML 4 Pedidos por correo disponibles
TABLOID TAB40MG 4 Pedidos por correo disponibles
Antineoplastics
ABRAXANE INJ100MG
4
Este medicamento requiere
autorización previa solamente para
nuevas aperturas. Para obtener una
excepción por favor llame al 1-800-
546-5677 - las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
59
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
4757; Pedidos por correo disponibles
ALIMTA INJ500MG
5
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
amifostine inj500mg 5
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
ARRANON INJ5MG/ML
5
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
AVASTIN INJ
5
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
AVASTIN INJ400/16ML
5
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
azacitidine inj100mg 5
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
BELEODAQ INJ500MG 5 Es posible que este medicamento
60
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
bleomycin inj30unit 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
carboplatin inj150/15ml 4 Pedidos por correo disponibles
cisplatin inj100mg 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
cladribine inj1mg/ml 4
Este medicamento requiere
autorización previa solamente para
nuevas aperturas. Para obtener una
excepción por favor llame al 1-800-
546-5677 - las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
4757; Pedidos por correo disponibles
CYRAMZA INJ100/10ML
5
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
CYRAMZA INJ500/50ML 5
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
61
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
cytarabine inj100mg/ml 4 Pedidos por correo disponibles
cytarabine inj20mg/ml 4 Pedidos por correo disponibles
dacarbazine inj200mg 4 Pedidos por correo disponibles
DACOGEN INJ50MG
5
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
daunorubicininj5mg/ml 4 Pedidos por correo disponibles
DAUNOXOME INJ2MG/ML 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento
decitabine inj50mg 5
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
DOCEFREZ INJ20MG
5
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
DOCEFREZ INJ80MG
5
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
DOCETAXEL INJ80MG/4ML 4 Pedidos por correo disponibles
DOCETAXEL INJ80MG/8ML 4 Pedidos por correo disponibles
62
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
doxorubicin inj50mg 4 Pedidos por correo disponibles
ELITEK INJ1.5MG
5
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
ELLENCE INJ2MG/ML
4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
ELOXATIN INJ100MG 4 Pedidos por correo disponibles
epirubicin inj50/25ml 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
ERBITUX INJ100MG
3
Este medicamento requiere
autorización previa solamente para
nuevas aperturas. Para obtener una
excepción por favor llame al 1-800-
546-5677 - las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
4757; Pedidos por correo disponibles
FARYDAK CAP10MG 5 Límite de cantidad: 6 cada 21 días
FARYDAK CAP15MG 5 Límite de cantidad: 6 cada 21 días
FARYDAK CAP20MG 5 Límite de cantidad: 6 cada 21 días
FASLODEX INJ250MG 5
fluorouracilinj2.5g/50m 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
63
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
Pedidos por correo disponibles
FUSILEV INJ50MG
4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
gemcitabine inj1gm 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
GLEOSTINE CAP100MG 4 Pedidos por correo disponibles
GLEOSTINE CAP10MG 4 Pedidos por correo disponibles
GLEOSTINE CAP40MG 4 Pedidos por correo disponibles
HALAVEN INJ1MG/2ML
5
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
HERCEPTIN INJ440MG
5
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
IBRANCE CAP100MG 5 Límite de cantidad: 30 cada 30 días
IBRANCE CAP125MG 5 Límite de cantidad: 30 cada 30 días
IBRANCE CAP75MG 5 Límite de cantidad: 30 cada 30 días
idarubicin inj10/10ml 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
64
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
Pedidos por correo disponibles
IFEX INJ1GM 4 Pedidos por correo disponibles
ifosfamide inj1gm 4 Pedidos por correo disponibles
irinotecan inj100/5ml 4
Este medicamento requiere
autorización previa solamente para
nuevas aperturas. Para obtener una
excepción por favor llame al 1-800-
546-5677 - las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
4757; Pedidos por correo disponibles
ISTODAX INJ10MG
5
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
IXEMPRA KIT INJ45MG 4 Pedidos por correo disponibles
JEVTANA INJ60/1.5ML
5
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
KEYTRUDA INJ100MG/4ML
5
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
KEYTRUDA SOL50MG
5
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento
LOMUSTINE CAP100MG 4 Pedidos por correo disponibles
LOMUSTINE CAP10MG 4 Pedidos por correo disponibles
LOMUSTINE CAP40MG 4 Pedidos por correo disponibles
mesna inj1gm 4 Este medicamento requiere
65
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
MESNEX TAB400MG 4 Pedidos por correo disponibles
mitomycin inj20mg 4 Pedidos por correo disponibles
OPDIVO INJ40MG/4ML
5
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
oxaliplatin inj100mg 4 Pedidos por correo disponibles
paclitaxel inj300/50ml 4 Pedidos por correo disponibles
PERJETA INJ420/14ML
5
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
PROLEUKIN INJ22MU
5
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
SYNRIBO INJ3.5MG
5
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
THIOTEPA INJ15MG
5
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
66
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
que se administra el medicamento.
TREANDA INJ45/0.5ML 4 Pedidos por correo disponibles
TREANDA INJ100MG 4 Pedidos por correo disponibles
TRISENOX SOL10MG/10M
4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
VECTIBIX INJ100MG
4
Este medicamento requiere
autorización previa solamente para
nuevas aperturas. Para obtener una
excepción por favor llame al 1-800-
546-5677 - las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
4757; Pedidos por correo disponibles
VELCADE INJ3.5MG
5
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
VIDAZA INJ100MG
5
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
vinblastine inj10mg 4 Pedidos por correo disponibles
vincasar pfsinj1mg/ml 4
Este medicamento requiere
autorización previa solamente para
nuevas aperturas. Para obtener una
excepción por favor llame al 1-800-
546-5677 - las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
4757; Pedidos por correo disponibles
vincristine inj1mg/ml 4 Este medicamento requiere
autorización previa solamente para
67
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
nuevas aperturas. Para obtener una
excepción por favor llame al 1-800-
546-5677 - las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
4757; Pedidos por correo disponibles
vinorelbine inj10mg/ml 4 Pedidos por correo disponibles
YERVOY INJ50MG
5
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
ZALTRAP INJ100/4ML
5
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
ZANOSAR INJ1GM
4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
Antineoplastics, Other
ADRUCIL INJ500/10ML
2
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
ERWINAZE INJ10000UNT
5
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
68
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
fludarabine inj50mg 4 Pedidos por correo disponibles
leucovor ca inj100mg 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
leucovor ca inj350mg 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
leucovor ca tab10mg 2 Pedidos por correo disponibles
leucovor ca tab15mg 2 Pedidos por correo disponibles
leucovor ca tab25mg 2 Pedidos por correo disponibles
leucovor ca tab5mg 2 Pedidos por correo disponibles
mitoxantron inj2mg/ml 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
ONCASPAR INJ750/ML
5
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
ZOLINZA CAP100MG 5
Aromatase Inhibitors, 3PrdP Generation
anastrozole tab1mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
exemestane tab25mg 2 Pedidos por correo disponibles
letrozole tab2.5mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
Enzyme Inhibitors
69
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
ETOPOPHOS INJ100MG
4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
etoposide inj20mg/ml 3
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
toposar inj1gm/50ml 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
topotecan inj4mg 4 Pedidos por correo disponibles
Molecular Target Inhibitors
AFINITOR TAB10MG 5 Límite de cantidad: 60 cada 30 días
AFINITOR TAB2.5MG 5 Límite de cantidad: 60 cada 30 días
AFINITOR TAB5MG 5 Límite de cantidad: 60 cada 30 días
AFINITOR TAB7.5MG 5 Límite de cantidad: 60 cada 30 días
AFINITOR DISTAB2MG 5 Límite de cantidad: 150 cada 30 días
AFINITOR DISTAB3MG 5 Límite de cantidad: 90 cada 30 días
AFINITOR DISTAB5MG 5 Límite de cantidad: 60 cada 30 días
BOSULIF TAB100MG 5 Límite de cantidad: 120 cada 30 días
BOSULIF TAB500MG 5 Límite de cantidad: 30 cada 30 días
CAPRELSA TAB100MG
5
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Esta receta puede estar solo disponible
en algunas farmacias.Para obtener más
información por favor llame al 1-800-
546-5677 las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
4757.
CAPRELSA TAB300MG 3 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
70
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
Esta receta puede estar solo disponible
en algunas farmacias.Para obtener más
información por favor llame al 1-800-
546-5677 las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
4757; Pedidos por correo disponibles
COMETRIQ KIT100MG 5 Límite de cantidad: 56 cada 28 días
COMETRIQ KIT140MG 5 Límite de cantidad: 112 cada 28 días
COMETRIQ KIT60MG 5 Límite de cantidad: 84 cada 28 días
ERIVEDGE CAP150MG 4 Pedidos por correo disponibles
GILOTRIF TAB20MG 5 Límite de cantidad: 30 cada 30 días
GILOTRIF TAB30MG 5 Límite de cantidad: 30 cada 30 días
GILOTRIF TAB40MG 5 Límite de cantidad: 30 cada 30 días
GLEEVEC TAB100MG 5 Límite de cantidad: 90 cada 30 días
GLEEVEC TAB400MG 5 Límite de cantidad: 60 cada 30 días
ICLUSIG TAB15MG 5 Límite de cantidad: 90 cada 30 días
ICLUSIG TAB45MG 5 Límite de cantidad: 30 cada 30 días
IMBRUVICA CAP140MG 5 Límite de cantidad: 120 cada 30 días
INLYTA TAB1MG 4 Pedidos por correo disponibles
INLYTA TAB5MG 4 Pedidos por correo disponibles
JAKAFI TAB10MG
5
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Esta receta puede estar solo disponible
en algunas farmacias.Para obtener más
información por favor llame al 1-800-
546-5677 las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
4757.
JAKAFI TAB15MG
5
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Esta receta puede estar solo disponible
en algunas farmacias.Para obtener más
información por favor llame al 1-800-
546-5677 las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
4757.
JAKAFI TAB20MG
5
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Esta receta puede estar solo disponible
en algunas farmacias.Para obtener más
información por favor llame al 1-800-
546-5677 las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
71
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
4757.
JAKAFI TAB25MG
5
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Esta receta puede estar solo disponible
en algunas farmacias.Para obtener más
información por favor llame al 1-800-
546-5677 las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
4757.
JAKAFI TAB5MG
5
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Esta receta puede estar solo disponible
en algunas farmacias.Para obtener más
información por favor llame al 1-800-
546-5677 las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
4757.
LENVIMA CAP10MG 5 Límite de cantidad: 30 cada 30 días
LENVIMA CAP14MG 5 Límite de cantidad: 60 cada 30 días
LENVIMA CAP20MG 5 Límite de cantidad: 60 cada 30 días
LENVIMA CAP24MG 5 Límite de cantidad: 90 cada 30 días
LYNPARZA CAP50MG 5 Límite de cantidad: 480 cada 30 días
MEKINIST TAB0.5MG 5 Límite de cantidad: 120 cada 30 días
MEKINIST TAB2MG 5 Límite de cantidad: 30 cada 30 días
NEXAVAR TAB200MG
5
Límite de cantidad: 120 cada 30 días;
Esta receta puede estar solo disponible
en algunas farmacias.Para obtener más
información por favor llame al 1-800-
546-5677 las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
4757.
SPRYCEL TAB100MG 5
SPRYCEL TAB140MG 4 Pedidos por correo disponibles
SPRYCEL TAB20MG 5
SPRYCEL TAB50MG 5
SPRYCEL TAB70MG 5
SPRYCEL TAB80MG 4 Pedidos por correo disponibles
STIVARGA TAB40MG
5
Límite de cantidad: 84 cada 28 días;
Esta receta puede estar solo disponible
en algunas farmacias.Para obtener más
información por favor llame al 1-800-
546-5677 las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
72
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
4757.
SUTENT CAP12.5MG 5
SUTENT CAP25MG 5
SUTENT CAP37.5MG 5
SUTENT CAP50MG 5
TAFINLAR CAP50MG 5 Límite de cantidad: 180 cada 30 días
TAFINLAR CAP75MG 5 Límite de cantidad: 120 cada 30 días
TARCEVA TAB100MG 5
TARCEVA TAB150MG 5
TARCEVA TAB25MG 5
TASIGNA CAP150MG 5
TASIGNA CAP200MG 5
TYKERB TAB250MG
5
Esta receta puede estar solo disponible
en algunas farmacias.Para obtener más
información por favor llame al 1-800-
546-5677 las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
4757.
VOTRIENT TAB200MG 5
XALKORI CAP200MG
5
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Esta receta puede estar solo disponible
en algunas farmacias.Para obtener más
información por favor llame al 1-800-
546-5677 las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
4757.
XALKORI CAP250MG
5
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Esta receta puede estar solo disponible
en algunas farmacias.Para obtener más
información por favor llame al 1-800-
546-5677 las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
4757.
ZELBORAF TAB240MG
5
Límite de cantidad: 240 cada 30 días;
Esta receta puede estar solo disponible
en algunas farmacias.Para obtener más
información por favor llame al 1-800-
546-5677 las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
73
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
4757.
ZYDELIG TAB100MG 5 Límite de cantidad: 90 cada 30 días
ZYDELIG TAB150MG 5 Límite de cantidad: 60 cada 30 días
ZYKADIA CAP150MG 5 Límite de cantidad: 150 cada 30 días
Monoclonal Antibodies
ARZERRA CON100/5ML
5
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
KADCYLA INJ100MG 4 Pedidos por correo disponibles
RITUXAN INJ500MG
4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
Retinoids
bexarotene cap75mg 5
PANRETIN GEL0.1% 5
TARGRETIN CAP75MG 5
TARGRETIN GEL1% 5 Límite de cantidad: 60 cada 30 días
tretinoin cap10mg 2 Pedidos por correo disponibles
ANTIPARASITICS Anthelminthics
ALBENZA TAB200MG 3 Pedidos por correo disponibles
BILTRICIDE TAB600MG 4 Pedidos por correo disponibles
ivermectin tab3mg 2 Pedidos por correo disponibles
STROMECTOL TAB3MG 4 Pedidos por correo disponibles
Antiprotozoals
ALINIA SUS100/5ML 4 Pedidos por correo disponibles
ALINIA TAB500MG 4 Pedidos por correo disponibles
atovaq/progutab250-100 2 Pedidos por correo disponibles
atovaquone sus750/5ml 2
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
74
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
pedidos por correo disponibles
chloroquine tab250mg 2 Pedidos por correo disponibles
chloroquine tab500mg 2 Pedidos por correo disponibles
COARTEM TAB20-120MG 4 Pedidos por correo disponibles
DARAPRIM TAB25MG 4 Pedidos por correo disponibles
hydroxychlortab200mg 2 Pedidos por correo disponibles
mefloquine tab250mg 2 Pedidos por correo disponibles
MEPRON SUS
3
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
NEBUPENT INH300MG
4
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
PENTAM 300 INJ300MG
4
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
PRIMAQUINE TAB26.3MG 4 Pedidos por correo disponibles
quinine sulfcap324mg 2 Pedidos por correo disponibles
Pediculicides/Scabicides
lindane lot1% 2 Pedidos por correo disponibles
lindane sha1% 2 Pedidos por correo disponibles
malathion lot0.5% 2 Pedidos por correo disponibles
permethrin cre5% 2 Pedidos por correo disponibles
ANTIPARKINSON AGENTS Anticholinergics
benztropine inj1mg/ml 4 Pedidos por correo disponibles
benztropine tab0.5mg 2 Pedidos por correo disponibles
benztropine tab1mg 2 Pedidos por correo disponibles
benztropine tab2mg 2 Pedidos por correo disponibles
trihexyphen elx0.4mg/ml 2 Pedidos por correo disponibles
trihexyphen tab2mg 2 Pedidos por correo disponibles
75
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
trihexyphen tab5mg 2 Pedidos por correo disponibles
Antiparkinson Agents, Other
amantadine cap100mg 2 Pedidos por correo disponibles
amantadine syp50mg/5ml 2 Pedidos por correo disponibles
amantadine tab100mg 2 Pedidos por correo disponibles
COMTAN TAB200MG 3
Límite de cantidad: 240 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
TASMAR TAB100MG 4 Pedidos por correo disponibles
tolcapone tab100mg 2 Pedidos por correo disponibles
Dopamine Agonists
APOKYN INJ10MG/ML
5
Esta receta puede estar solo disponible
en algunas farmacias.Para obtener más
información por favor llame al 1-800-
546-5677 las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
4757; Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
bromocriptincap5mg 2 Pedidos por correo disponibles
bromocriptintab2.5mg 2 Pedidos por correo disponibles
NEUPRO DIS1MG/24HR 4
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
NEUPRO DIS2MG/24HR 4
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
NEUPRO DIS3MG/24HR 4
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
NEUPRO DIS4MG/24HR 4
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
NEUPRO DIS6MG/24HR 4
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
NEUPRO DIS8MG/24HR 4
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
pramipexole tab0.125mg 2 Límite de cantidad: 90 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
pramipexole tab0.25mg 2 Límite de cantidad: 90 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
pramipexole tab0.5mg 2 Límite de cantidad: 90 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
pramipexole tab0.75mg 2 Límite de cantidad: 90 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
76
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
pramipexole tab1.5mg 2 Límite de cantidad: 90 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
pramipexole tab1mg 2 Límite de cantidad: 90 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
pramipexole tab0.75mg er 2 Pedidos por correo disponibles
pramipexole tab1.5mg er 2 Pedidos por correo disponibles
ropinirole tab0.25mg 2 Pedidos por correo disponibles
ropinirole tab0.5mg 2 Pedidos por correo disponibles
ropinirole tab12mg er 2 Pedidos por correo disponibles
ropinirole tab1mg 2 Pedidos por correo disponibles
ropinirole tab2mg 2 Pedidos por correo disponibles
ropinirole tab2mg er 2 Pedidos por correo disponibles
ropinirole tab3mg 2 Pedidos por correo disponibles
ropinirole tab4mg 2 Pedidos por correo disponibles
ropinirole tab4mg er 2 Pedidos por correo disponibles
ropinirole tab5mg 2 Pedidos por correo disponibles
ropinirole tab6mg er 2 Pedidos por correo disponibles
ropinirole tab8mg er 2 Pedidos por correo disponibles
Dopamine Precursors/L-Amino Acid Decarboxylase Inhibitors
carb/levo tab10-100mg 2 Pedidos por correo disponibles
carb/levo tab10-100mg 2 Pedidos por correo disponibles
carb/levo tab25-100mg 2 Pedidos por correo disponibles
carb/levo tab25-100mg 2 Pedidos por correo disponibles
carb/levo tab25-250mg 2 Pedidos por correo disponibles
carb/levo tab25-250mg 2 Pedidos por correo disponibles
carb/levo ertab25-100mg 2 Pedidos por correo disponibles
carb/levo ertab50-200mg 2 Pedidos por correo disponibles
carbidopa tab25mg 2 Pedidos por correo disponibles
LODOSYN TAB25MG 4 Pedidos por correo disponibles
Monoamine Oxidase B (MAO-B) Inhibitors
AZILECT TAB0.5MG 4 Pedidos por correo disponibles
AZILECT TAB1MG 4 Pedidos por correo disponibles
selegiline cap5mg 2 Pedidos por correo disponibles
selegiline tab5mg 2 Pedidos por correo disponibles
ANTIPSYCHOTICS 1st Generation/Typical
fluphenaz deinj25mg/ml 4 Pedidos por correo disponibles
fluphenazinecon5mg/ml 2 Pedidos por correo disponibles
fluphenazineelx2.5/5ml 2 Pedidos por correo disponibles
fluphenazineinj2.5mg/ml 4 Pedidos por correo disponibles
fluphenazinetab10mg 2 Pedidos por correo disponibles
fluphenazinetab1mg 2 Pedidos por correo disponibles
77
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
fluphenazinetab2.5mg 2 Pedidos por correo disponibles
fluphenazinetab5mg 2 Pedidos por correo disponibles
haloper dec inj100mg/ml 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
haloper dec inj50mg/ml 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
haloper lac inj5mg/ml 4 Pedidos por correo disponibles
haloperidol con2mg/ml 2 Pedidos por correo disponibles
haloperidol tab0.5mg 2 Pedidos por correo disponibles
haloperidol tab10mg 2 Pedidos por correo disponibles
haloperidol tab1mg 2 Pedidos por correo disponibles
haloperidol tab20mg 2 Pedidos por correo disponibles
haloperidol tab2mg 2 Pedidos por correo disponibles
haloperidol tab5mg 2 Pedidos por correo disponibles
loxapine cap10mg 2 Pedidos por correo disponibles
loxapine cap25mg 2 Pedidos por correo disponibles
loxapine cap50mg 2 Pedidos por correo disponibles
loxapine cap5mg 2 Pedidos por correo disponibles
ORAP TAB1MG 4 Pedidos por correo disponibles
ORAP TAB2MG 4 Pedidos por correo disponibles
thioridazinetab100mg 2 Pedidos por correo disponibles
thioridazinetab10mg 2 Pedidos por correo disponibles
thioridazinetab25mg 2 Pedidos por correo disponibles
thioridazinetab50mg 2 Pedidos por correo disponibles
thiothixene cap10mg 2 Pedidos por correo disponibles
thiothixene cap1mg 2 Pedidos por correo disponibles
thiothixene cap2mg 2 Pedidos por correo disponibles
thiothixene cap5mg 2 Pedidos por correo disponibles
trifluoperaztab10mg 2 Pedidos por correo disponibles
trifluoperaztab1mg 2 Pedidos por correo disponibles
trifluoperaztab2mg 2 Pedidos por correo disponibles
78
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
trifluoperaztab5mg 2 Pedidos por correo disponibles
2nd Generation/Atypical
FANAPT PAK 4
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
FANAPT TAB10MG 4
Límite de cantidad: 90 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
FANAPT TAB12MG 4
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
FANAPT TAB1MG 4
Límite de cantidad: 720 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
FANAPT TAB2MG 4
Límite de cantidad: 360 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
FANAPT TAB4MG 4
Límite de cantidad: 180 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
FANAPT TAB6MG 4
Límite de cantidad: 120 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
FANAPT TAB8MG 4
Límite de cantidad: 90 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
GEODON INJ20MG 4 Pedidos por correo disponibles
INVEGA TAB1.5MG 4
Límite de cantidad: 240 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
INVEGA TAB3MG 4
Límite de cantidad: 120 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
INVEGA TAB6MG 4
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
INVEGA TAB9MG 4
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
INVEGA SUST INJ117/0.75 5
INVEGA SUST INJ156MG/ML 5
INVEGA SUST INJ234/1.5 5
INVEGA SUST INJ39/0.25 4 Pedidos por correo disponibles
INVEGA SUST INJ78/0.5ML 4 Pedidos por correo disponibles
LATUDA TAB120MG 4
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
LATUDA TAB20MG 4
Límite de cantidad: 120 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
LATUDA TAB40MG 4
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
LATUDA TAB60MG 4
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
LATUDA TAB80MG 4
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
olanzapine inj10mg 4 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Es posible que este medicamento
79
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
olanzapine tab10mg 2
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Este medicamento con receta forma
parte del programa Free First Fill y se
suministra sin costo alguno cuando se
selecciona este medicamento en lugar
de la versión de marca dentro de los
medicamentos seleccionados; Pedidos
por correo disponibles
olanzapine tab10mg odt 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
olanzapine tab15mg 2
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Este medicamento con receta forma
parte del programa Free First Fill y se
suministra sin costo alguno cuando se
selecciona este medicamento en lugar
de la versión de marca dentro de los
medicamentos seleccionados; Pedidos
por correo disponibles
olanzapine tab15mg odt 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
olanzapine tab2.5mg 2
Límite de cantidad: 240 cada 30 días;
Este medicamento con receta forma
parte del programa Free First Fill y se
suministra sin costo alguno cuando se
selecciona este medicamento en lugar
de la versión de marca dentro de los
medicamentos seleccionados; Pedidos
por correo disponibles
olanzapine tab20mg 2
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Este medicamento con receta forma
parte del programa Free First Fill y se
suministra sin costo alguno cuando se
selecciona este medicamento en lugar
de la versión de marca dentro de los
medicamentos seleccionados; Pedidos
por correo disponibles
olanzapine tab20mg odt 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
80
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
Pedidos por correo disponibles
olanzapine tab5mg 2
Límite de cantidad: 120 cada 30 días;
Este medicamento con receta forma
parte del programa Free First Fill y se
suministra sin costo alguno cuando se
selecciona este medicamento en lugar
de la versión de marca dentro de los
medicamentos seleccionados; Pedidos
por correo disponibles
olanzapine tab5mg odt 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
olanzapine tab7.5mg 2
Límite de cantidad: 90 cada 30 días;
Este medicamento con receta forma
parte del programa Free First Fill y se
suministra sin costo alguno cuando se
selecciona este medicamento en lugar
de la versión de marca dentro de los
medicamentos seleccionados; Pedidos
por correo disponibles
RISPERDAL INJ12.5MG
4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
RISPERDAL INJ25MG
4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
RISPERDAL INJ37.5MG
4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
RISPERDAL INJ50MG 4 Es posible que este medicamento
81
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
risperidone sol1mg/ml 2 Límite de cantidad: 480 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
risperidone tab0.25 odt 2 Límite de cantidad: 1920 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
risperidone tab0.25mg 2
Límite de cantidad: 1920 cada 30 días;
Este medicamento con receta forma
parte del programa Free First Fill y se
suministra sin costo alguno cuando se
selecciona este medicamento en lugar
de la versión de marca dentro de los
medicamentos seleccionados; Pedidos
por correo disponibles
risperidone tab0.5mg 2
Límite de cantidad: 960 cada 30 días;
Este medicamento con receta forma
parte del programa Free First Fill y se
suministra sin costo alguno cuando se
selecciona este medicamento en lugar
de la versión de marca dentro de los
medicamentos seleccionados; Pedidos
por correo disponibles
risperidone tab0.5mg odt 2 Límite de cantidad: 960 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
risperidone tab1mg 2
Límite de cantidad: 480 cada 30 días;
Este medicamento con receta forma
parte del programa Free First Fill y se
suministra sin costo alguno cuando se
selecciona este medicamento en lugar
de la versión de marca dentro de los
medicamentos seleccionados; Pedidos
por correo disponibles
risperidone tab1mg odt 2 Límite de cantidad: 480 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
risperidone tab2mg 2
Límite de cantidad: 240 cada 30 días;
Este medicamento con receta forma
parte del programa Free First Fill y se
suministra sin costo alguno cuando se
selecciona este medicamento en lugar
82
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
de la versión de marca dentro de los
medicamentos seleccionados; Pedidos
por correo disponibles
risperidone tab2mg odt 2 Límite de cantidad: 240 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
risperidone tab3mg 2
Límite de cantidad: 180 cada 30 días;
Este medicamento con receta forma
parte del programa Free First Fill y se
suministra sin costo alguno cuando se
selecciona este medicamento en lugar
de la versión de marca dentro de los
medicamentos seleccionados; Pedidos
por correo disponibles
risperidone tab3mg odt 2 Límite de cantidad: 180 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
risperidone tab4mg 2
Límite de cantidad: 120 cada 30 días;
Este medicamento con receta forma
parte del programa Free First Fill y se
suministra sin costo alguno cuando se
selecciona este medicamento en lugar
de la versión de marca dentro de los
medicamentos seleccionados; Pedidos
por correo disponibles
risperidone tab4mg odt 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
SAPHRIS SUB10MG 4
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
SAPHRIS SUB5MG 4
Límite de cantidad: 120 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
ziprasidone cap20mg 2 Límite de cantidad: 240 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
ziprasidone cap40mg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
ziprasidone cap60mg 2 Límite de cantidad: 90 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
ziprasidone cap80mg 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días
ZYPREXA RELPINJ210MG 4
Treatment Resistent
clozapine tab100mg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
clozapine tab200mg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
clozapine tab25mg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
83
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
clozapine tab50mg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
FAZACLO TAB100/ODT 4
Límite de cantidad: 270 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
FAZACLO TAB12.5/ODT 4
Límite de cantidad: 90 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
FAZACLO TAB150MG 4
Límite de cantidad: 180 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
FAZACLO TAB200MG 4
Límite de cantidad: 120 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
FAZACLO TAB25MG ODT 4
Límite de cantidad: 270 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
VERSACLOZ SUS50MG/ML 4
Límite de cantidad: 540 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
ANTISPASTICITY AGENTS Antispasticity Agents
baclofen tab10mg 1 Pedidos por correo disponibles
baclofen tab20mg 1 Pedidos por correo disponibles
dantrolene cap100mg 2 Pedidos por correo disponibles
dantrolene cap25mg 2 Pedidos por correo disponibles
dantrolene cap50mg 2 Pedidos por correo disponibles
tizanidine cap2mg 2 Pedidos por correo disponibles
tizanidine cap4mg 2 Pedidos por correo disponibles
tizanidine cap6mg 2 Pedidos por correo disponibles
tizanidine tab2mg 2 Pedidos por correo disponibles
tizanidine tab4mg 2 Pedidos por correo disponibles
ANTIVIRALS Anti-cytomegalovirus (CMV) Agents
cidofovir inj75mg/ml 2 Pedidos por correo disponibles
foscarnet inj24mg/ml 4 Pedidos por correo disponibles
ganciclovir inj500mg 2 Pedidos por correo disponibles
VALCYTE SOL50MG/ML 5 Pedidos por correo disponibles
valganciclovtab450mg 5 Pedidos por correo disponibles
ZIRGAN GEL0.15% 4 Pedidos por correo disponibles
Anti-hepatitis B (HBV) Agents
BARACLUDE SOL.05MG/ML
4
Límite de cantidad: 600 cada 30 días;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
84
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
pedidos por correo disponibles
BARACLUDE TAB0.5MG
5
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
BARACLUDE TAB1MG
5
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
entecavir tab0.5mg
5
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
entecavir tab1mg
5
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
EPIVIR HBV SOL5MG/ML 4 Pedidos por correo disponibles
EPIVIR HBV TAB100MG 4 Pedidos por correo disponibles
HEPSERA TAB10MG 5
INTRON-A INJ10MU 4 Pedidos por correo disponibles
INTRON-A INJ18MU 4 Pedidos por correo disponibles
INTRON-A INJ50MU 5 Pedidos por correo disponibles
lamivudine tab100mg 2 Pedidos por correo disponibles
PEGASYS INJ
5
Límite de cantidad: 2 cada 28 days;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
85
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
PEGASYS INJ180MCG/M 5
PEGASYS INJPROCLICK 5
PEGASYS INJPROCLICK
5
Límite de cantidad: 2 cada 28 days;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
PEG-INTRON KIT120 RP
5
Límite de cantidad: 4 cada 28 días;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
PEG-INTRON KIT120MCG
5
Límite de cantidad: 4 cada 28 días;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
PEG-INTRON KIT150 RP
5
Límite de cantidad: 4 cada 28 días;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
PEG-INTRON KIT150MCG
5
Límite de cantidad: 4 cada 28 días;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
PEG-INTRON KIT50MCG
5
Límite de cantidad: 5 cada 28 días;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
86
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
PEG-INTRON KIT50MCG RP
5
Límite de cantidad: 4 cada 28 días;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
PEG-INTRON KIT80MCG
5
Límite de cantidad: 4 cada 28 días;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
PEG-INTRON KIT80MCG RP
5
Límite de cantidad: 4 cada 28 días;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
REBETOL SOL40MG/ML 4 Pedidos por correo disponibles
ribapak pak1000/day 2 Pedidos por correo disponibles
ribapak pak1200/day 2 Pedidos por correo disponibles
ribapak pak800/day 2 Pedidos por correo disponibles
ribasphere cap200mg 2 Pedidos por correo disponibles
ribasphere tab200mg 2 Pedidos por correo disponibles
ribasphere tab400mg 2 Pedidos por correo disponibles
ribasphere tab600mg 2 Pedidos por correo disponibles
ribavirin cap200mg 2 Pedidos por correo disponibles
ribavirin tab200mg 2 Pedidos por correo disponibles
SYLATRON KIT296MCG 5 Límite de cantidad: 5 cada 28 días
SYLATRON KIT444MCG 5 Límite de cantidad: 5 cada 28 días
SYLATRON KIT888MCG 5 Límite de cantidad: 5 cada 28 días
TYZEKA TAB600MG 4 Pedidos por correo disponibles
Anti-hepatitis C (HCV) Agents
HARVONI TAB90-400MG
5
Límite de cantidad: 28 cada 28 días;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
87
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
INCIVEK TAB375MG 5 Límite de cantidad: 180 cada 30 días
OLYSIO CAP150MG
5
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
SOVALDI TAB400MG
5
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
VICTRELIS CAP200MG 4 Pedidos por correo disponibles
VIEKIRA PAK TAB
5
Límite de cantidad: 112 cada 28 días;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
Antiherpetic Agents
acyclovir cap200mg 1 Pedidos por correo disponibles
acyclovir oin5% 2 Pedidos por correo disponibles
acyclovir sus200/5ml 1 Pedidos por correo disponibles
acyclovir tab400mg 1 Pedidos por correo disponibles
acyclovir tab800mg 1 Pedidos por correo disponibles
acyclovir nainj500mg 2
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
DENAVIR CRE1% 4
Límite de cantidad: 1.5 cada 28 días;
Pedidos por correo disponibles
famciclovir tab125mg 1 Límite de cantidad: 21 cada 10 días;
Pedidos por correo disponibles
famciclovir tab250mg 1 Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
88
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
Pedidos por correo disponibles
famciclovir tab500mg 1 Límite de cantidad: 21 cada 7 días;
Pedidos por correo disponibles
trifluridinesol1% op 2 Pedidos por correo disponibles
valacyclovirtab1gm 2 Pedidos por correo disponibles
valacyclovirtab500mg 2 Pedidos por correo disponibles
ZOVIRAX CRE5% 4
Límite de cantidad: 10 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
ZOVIRAX OIN5% 4
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
Anti-HIV Agents, Integrase Inhibitors (INSTI)
ISENTRESS CHW100MG 5
ISENTRESS CHW25MG 4 Pedidos por correo disponibles
ISENTRESS POW100MG 4 Pedidos por correo disponibles
ISENTRESS TAB400MG 5
STRIBILD TAB 3
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
Anti-HIV Agents, Non-nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTI)
COMPLERA TAB 5 Límite de cantidad: 30 cada 30 días
EDURANT TAB25MG 5 Límite de cantidad: 30 cada 30 días
INTELENCE TAB100MG 5 Límite de cantidad: 120 cada 30 días
INTELENCE TAB200MG 5
INTELENCE TAB25MG 4 Pedidos por correo disponibles
NEVIRAPINE SUS50MG/5ML 2 Pedidos por correo disponibles
nevirapine tab200mg 2 Pedidos por correo disponibles
nevirapine tab400mg er 2 Pedidos por correo disponibles
RESCRIPTOR TAB100 MG 4 Pedidos por correo disponibles
RESCRIPTOR TAB200MG 4 Pedidos por correo disponibles
SUSTIVA CAP200MG 4 Pedidos por correo disponibles
SUSTIVA CAP50MG 4 Pedidos por correo disponibles
SUSTIVA TAB600MG 4 Pedidos por correo disponibles
TYBOST TAB150MG 3 Límite de cantidad: 30 cada 30 días
VIRAMUNE SUS50MG/5ML 3 Pedidos por correo disponibles
VIRAMUNE XR TAB100MG 3 Pedidos por correo disponibles
VIRAMUNE XR TAB400MG 3 Pedidos por correo disponibles
Anti-HIV Agents, Nucleoside and Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTI)
abacav/lamivtab/zidovud 2 Pedidos por correo disponibles
abacavir tab300mg 2 Pedidos por correo disponibles
didanosine cap125mg 2 Pedidos por correo disponibles
didanosine cap200mg 2 Pedidos por correo disponibles
didanosine cap250mg 2 Pedidos por correo disponibles
didanosine cap400mg 2 Pedidos por correo disponibles
EMTRIVA CAP200MG 4 Pedidos por correo disponibles
89
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
EMTRIVA SOL10MG/ML 4 Pedidos por correo disponibles
EPIVIR SOL10MG/ML 3 Pedidos por correo disponibles
EPZICOM TAB600-300 5
EVOTAZ TAB300-150 5 Límite de cantidad: 30 cada 30 días
lamivud/zidotab150-300 2 Pedidos por correo disponibles
lamivudine sol10mg/ml 2 Pedidos por correo disponibles
lamivudine tab150mg 2 Pedidos por correo disponibles
lamivudine tab300mg 2 Pedidos por correo disponibles
PREZCOBIX TAB800-150 5 Límite de cantidad: 30 cada 30 días
RETROVIR INJ10MG/ML 4 Pedidos por correo disponibles
stavudine cap15mg 2 Pedidos por correo disponibles
stavudine cap20mg 2 Pedidos por correo disponibles
stavudine cap30mg 2 Pedidos por correo disponibles
stavudine cap40mg 2 Pedidos por correo disponibles
stavudine sol1mg/ml 2 Pedidos por correo disponibles
TRIUMEQ TAB 5 Límite de cantidad: 30 cada 30 días
TRIZIVIR TAB 5
TRUVADA TAB200-300 5
VIDEX SOL2GM 4 Pedidos por correo disponibles
VIREAD POW40MG/GM 4 Pedidos por correo disponibles
VIREAD TAB150MG 4 Pedidos por correo disponibles
VIREAD TAB200MG 4 Pedidos por correo disponibles
VIREAD TAB250MG 4 Pedidos por correo disponibles
VIREAD TAB300MG 4 Pedidos por correo disponibles
ZIAGEN SOL20MG/ML 3 Pedidos por correo disponibles
zidovudine cap100mg 2 Pedidos por correo disponibles
zidovudine syp50mg/5ml 2 Pedidos por correo disponibles
zidovudine tab300mg 2 Pedidos por correo disponibles
Anti-HIV Agents, Other
FUZEON INJ90MG 3 Pedidos por correo disponibles
SELZENTRY TAB150MG 5
SELZENTRY TAB300MG 5
TIVICAY TAB50MG 5 Límite de cantidad: 60 cada 30 días
VITEKTA TAB85MG 5 Límite de cantidad: 30 cada 30 días
VITEKTA TAB150MG 5 Límite de cantidad: 30 cada 30 días
Anti-HIV Agents, Protease Inhibitors
APTIVUS CAP250MG 5
APTIVUS SOL 5 Límite de cantidad: 300 cada 30 días
CRIXIVAN CAP200MG 4 Pedidos por correo disponibles
CRIXIVAN CAP400MG 4 Pedidos por correo disponibles
INVIRASE CAP200MG 4 Pedidos por correo disponibles
INVIRASE TAB500MG 5
KALETRA SOL 4 Pedidos por correo disponibles
90
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
KALETRA TAB100-25MG 4 Pedidos por correo disponibles
KALETRA TAB200-50MG 4 Pedidos por correo disponibles
LEXIVA SUS50MG/ML 4 Pedidos por correo disponibles
LEXIVA TAB700MG 4 Pedidos por correo disponibles
NORVIR CAP100MG 3 Pedidos por correo disponibles
NORVIR SOL80MG/ML 3 Pedidos por correo disponibles
NORVIR TAB100MG 3 Pedidos por correo disponibles
PREZISTA SUS100MG/ML 4 Pedidos por correo disponibles
PREZISTA TAB150MG 4 Pedidos por correo disponibles
PREZISTA TAB600MG 5
PREZISTA TAB75MG 4 Pedidos por correo disponibles
PREZISTA TAB800MG 4 Pedidos por correo disponibles
REYATAZ CAP150MG 4 Pedidos por correo disponibles
REYATAZ CAP200MG 4 Pedidos por correo disponibles
REYATAZ CAP300MG 4 Pedidos por correo disponibles
REYATAZ POW50MG 4 Pedidos por correo disponibles
VIRACEPT TAB250MG 5
VIRACEPT TAB625MG 5
Anti-influenza Agents
RELENZA MISDISKHALE 4 Límite de cantidad: 60 cada 180 días
rimantadine tab100mg 1 Pedidos por correo disponibles
TAMIFLU CAP30MG 3
Límite de cantidad: 84 cada 180 días;
Pedidos por correo disponibles
TAMIFLU CAP45MG 3
Límite de cantidad: 42 cada 180 días;
Pedidos por correo disponibles
TAMIFLU CAP75MG 3
Límite de cantidad: 42 cada 180 días;
Pedidos por correo disponibles
TAMIFLU SUS6MG/ML 3
Límite de cantidad: 900 cada 180 días;
Pedidos por correo disponibles
Antivirals
ATRIPLA TAB 5
VIRAZOLE INH6GM 4 Pedidos por correo disponibles
ANXIOLYTICS Anxiolytics, Other
buspirone tab10mg 2 Pedidos por correo disponibles
buspirone tab15mg 2 Pedidos por correo disponibles
buspirone tab30mg 2 Pedidos por correo disponibles
buspirone tab5mg 2 Pedidos por correo disponibles
buspirone tab7.5mg 2 Pedidos por correo disponibles
hydroxyz hclinj25mg/ml 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
91
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
hydroxyz hclinj50mg/ml 4 Pedidos por correo disponibles
meprobamate tab200mg 2 Pedidos por correo disponibles
meprobamate tab400mg 2 Pedidos por correo disponibles
Benzodiazepines
alprazolam con1 mg/ml 2 Pedidos por correo disponibles
alprazolam tab0.25 odt 2 Pedidos por correo disponibles
alprazolam tab0.25mg 2 Pedidos por correo disponibles
alprazolam tab0.5mg 2 Pedidos por correo disponibles
alprazolam tab0.5mg er 2 Pedidos por correo disponibles
alprazolam tab0.5mg od 2 Pedidos por correo disponibles
alprazolam tab1mg 2 Pedidos por correo disponibles
alprazolam tab1mg er 2 Pedidos por correo disponibles
alprazolam tab1mg odt 2 Pedidos por correo disponibles
alprazolam tab2mg 2 Pedidos por correo disponibles
alprazolam tab2mg er 2 Pedidos por correo disponibles
alprazolam tab2mg odt 2 Pedidos por correo disponibles
alprazolam tab3mg er 2 Pedidos por correo disponibles
chlordiazep cap10mg 2 Pedidos por correo disponibles
chlordiazep cap25mg 2 Pedidos por correo disponibles
chlordiazep cap5mg 2 Pedidos por correo disponibles
BIPOLAR AGENTS Mood Stabilizers
lithium carbcap150mg 1 Pedidos por correo disponibles
lithium carbcap300mg 1 Pedidos por correo disponibles
lithium carbcap600mg 1 Pedidos por correo disponibles
lithium carbtab300mg 1 Pedidos por correo disponibles
lithium carbtab300mg er 2 Pedidos por correo disponibles
lithium carbtab450mg er 2 Pedidos por correo disponibles
LITHIUM CITRSOL8MEQ/5ML 4 Pedidos por correo disponibles
BLOOD GLUCOSE REGULATORS Antidiabetic Agents acarbose tab100mg 2 Pedidos por correo disponibles
acarbose tab25mg 2 Pedidos por correo disponibles
acarbose tab50mg 2 Pedidos por correo disponibles
BYDUREON INJ 4 Pedidos por correo disponibles
BYETTA INJ10MCG 4
Límite de cantidad: 2.4 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
BYETTA INJ5MCG 4 Límite de cantidad: 2.4 cada 30 días;
92
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
Pedidos por correo disponibles
chlorpropam tab100mg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
chlorpropam tab250mg 2 Límite de cantidad: 90 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
CYCLOSET TAB0.8MG 4
Límite de cantidad: 180 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
glimepiride tab1mg 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
glimepiride tab2mg 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
glimepiride tab4mg 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
glipizide tab10mg 1 Límite de cantidad: 120 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
glipizide tab5mg 1 Límite de cantidad: 240 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
glipizide ertab10mg 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
glipizide ertab2.5mg 2 Límite de cantidad: 240 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
glipizide ertab5mg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
glyburid mcrtab1.5mg 1 Límite de cantidad: 150 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
glyburid mcrtab3mg 1 Límite de cantidad: 90 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
glyburid mcrtab6mg 1 Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
glyburide tab1.25mg 1 Límite de cantidad: 480 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
glyburide tab2.5mg 1 Límite de cantidad: 240 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
glyburide tab5mg 1 Límite de cantidad: 120 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
JANUVIA TAB100MG 4
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
JANUVIA TAB25MG 4
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
JANUVIA TAB50MG 4
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
metformin tab1000mg 1 Límite de cantidad: 90 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
metformin tab500mg 1 Límite de cantidad: 150 cada 30 días;
93
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
Pedidos por correo disponibles
metformin tab500mg er 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
metformin tab750mg er 2 Límite de cantidad: 90 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
metformin tab850mg 1 Límite de cantidad: 90 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
metformin ertab1000mg 2 Pedidos por correo disponibles
nateglinide tab120mg 2 Límite de cantidad: 90 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
nateglinide tab60mg 2 Límite de cantidad: 90 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
ONGLYZA TAB2.5MG 4 Límite de cantidad: 30 cada 30 días
ONGLYZA TAB5MG 4
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
pioglitazonetab15mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
pioglitazonetab30mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
pioglitazonetab45mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
SYMLINPEN 60INJ1000MCG 4
Límite de cantidad: 10.8 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
SYMLNPEN 120INJ1000MCG 4 Pedidos por correo disponibles
tolazamide tab250mg 2 Pedidos por correo disponibles
tolazamide tab500mg 2 Pedidos por correo disponibles
tolbutamide tab500mg 2 Pedidos por correo disponibles
WELCHOL PAK3.75GM 4 Pedidos por correo disponibles
WELCHOL TAB625MG 4 Pedidos por correo disponibles
Blood Glucose Regulators
glip/metformtab2.5-250m 2 Límite de cantidad: 240 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
glip/metformtab2.5-500m 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
glip/metformtab5-500mg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
glyb/metformtab1.25-250 2 Límite de cantidad: 240 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
glyb/metformtab2.5-500 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
glyb/metformtab5-500mg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
JANUMET TAB50-1000 4 Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
94
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
Pedidos por correo disponibles
JANUMET TAB50-500MG 4
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
JANUMET XR TAB100-1000 4
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
JANUMET XR TAB50-1000 4
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
JANUMET XR TAB50-500MG 4
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
pioglit/glimtab30-2mg 2 Pedidos por correo disponibles;
Pedidos por correo disponibles
pioglit/glimtab30-4mg 2 Pedidos por correo disponibles;
Pedidos por correo disponibles
pioglita/mettab15-500mg 2 Límite de cantidad: 90 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
pioglita/mettab15-850mg 2 Límite de cantidad: 90 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
Glycemic Agents
GLUCAGEN INJHYPOKIT 4
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
GLUCAGON KIT1MG 4
Límite de cantidad: 2 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
PROGLYCEM SUS50MG/ML 3 Pedidos por correo disponibles
Insulins
APIDRA INJSOLOSTAR 3
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
APIDRA INJU-100 3
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
HUMALOG INJ100/ML 3 Pedidos por correo disponibles
HUMALOG INJ100/ML 3 Pedidos por correo disponibles
HUMALOG KWIKINJ100/ML 3 Pedidos por correo disponibles
HUMALOG KWIKINJ200/ML 3 Pedidos por correo disponibles
HUMALOG MIX INJ50/50 3
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
HUMALOG MIX INJ50/50KWP 3
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
HUMALOG MIX INJ75/25KWP 3
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
HUMALOG MIX SUS75/25 3
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
HUMULIN INJ70/30 3
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
HUMULIN N INJU-100 3
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
95
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
HUMULIN N PNINJU-100 3
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
HUMULIN PEN INJ70/30 3
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
HUMULIN R INJU-100 3
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
HUMULIN R INJU-500 3
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
LANTUS INJ100/ML 3
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
LANTUS INJSOLOSTAR 3
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
LEVEMIR INJ 3
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
LEVEMIR INJFLEXPEN 3
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
NOVOLIN INJ70/30 4
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
NOVOLIN N INJU-100 4
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
NOVOLIN R INJU-100 4
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
NOVOLOG INJ100/ML 4
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
NOVOLOG INJPENFILL 4
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
NOVOLOG MIX INJ70/30 4
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
NOVOLOG MIX INJFLEXPEN 4
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
TOUJEO SOLO INJ300IU/ML 3 Pedidos por correo disponibles
BLOOD PRODUCTS/MODIFIERS/VOLUME
EXPANDERS Anticoagulants
COUMADIN INJ5 MG
4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
COUMADIN TAB10MG 3 Pedidos por correo disponibles
96
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
COUMADIN TAB1MG 3 Pedidos por correo disponibles
COUMADIN TAB2.5MG 3 Pedidos por correo disponibles
COUMADIN TAB2MG 3 Pedidos por correo disponibles
COUMADIN TAB3MG 3 Pedidos por correo disponibles
COUMADIN TAB4MG 3 Pedidos por correo disponibles
COUMADIN TAB5MG 3 Pedidos por correo disponibles
COUMADIN TAB6MG 3 Pedidos por correo disponibles
COUMADIN TAB7.5MG 3 Pedidos por correo disponibles
enoxaparin inj100mg/ml 4
Límite de cantidad: 28 cada 30 días;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
enoxaparin inj120/0.8 4
Límite de cantidad: 22.4 cada 30 días;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
enoxaparin inj150mg/ml 4
Límite de cantidad: 28 cada 30 días;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
enoxaparin inj30/0.3ml 4
Límite de cantidad: 8.4 cada 30 days;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
enoxaparin inj300/3ml 4 Pedidos por correo disponibles
enoxaparin inj40/0.4ml 4
Límite de cantidad: 11.2 cada 30 days;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
97
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
enoxaparin inj60/0.6ml 4
Límite de cantidad: 16.8 cada 30 days;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
enoxaparin inj80/0.8ml 4
Límite de cantidad: 22.4 cada 30 días;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
fondaparinuxsol10/0.8 4 Pedidos por correo disponibles
fondaparinuxsol2.5/0.5 4 Pedidos por correo disponibles
fondaparinuxsol5.0/0.4 4 Pedidos por correo disponibles
fondaparinuxsol7.5/0.6 4 Pedidos por correo disponibles
FRAGMIN INJ10000/ML
5
Límite de cantidad: 20 cada 30 días;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
FRAGMIN INJ12500UNT
5
Límite de cantidad: 20 cada 30 días;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
FRAGMIN INJ15000UNT
5
Límite de cantidad: 20 cada 30 días;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
98
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
FRAGMIN INJ18000UNT
5
Límite de cantidad: 20 cada 30 días;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
FRAGMIN INJ2500/0.2
4
Límite de cantidad: 20 cada 30 días;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
FRAGMIN INJ25000/ML
4
Límite de cantidad: 20 cada 30 días;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
FRAGMIN INJ5000/0.2
4
Límite de cantidad: 20 cada 30 días;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
FRAGMIN INJ7500/0.3
5
Límite de cantidad: 20 cada 30 días;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
hep sod/d5w inj20000unt 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
99
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
hep sod/d5w inj25000unt 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
hep sod/d5w inj25000unt 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
hep sod/naclinj1000unit 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
heparin sod inj1000/ml 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
heparin sod inj10000/ml 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
100
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
heparin sod inj20000/ml 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
heparin sod inj5000/ml 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
jantoven tab10mg 1 Pedidos por correo disponibles
jantoven tab1mg 1 Pedidos por correo disponibles
jantoven tab2.5mg 1 Pedidos por correo disponibles
jantoven tab2mg 1 Pedidos por correo disponibles
jantoven tab3mg 1 Pedidos por correo disponibles
jantoven tab4mg 1 Pedidos por correo disponibles
jantoven tab5mg 1 Pedidos por correo disponibles
jantoven tab6mg 1 Pedidos por correo disponibles
jantoven tab7.5mg 1 Pedidos por correo disponibles
PRADAXA CAP150MG 4
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
PRADAXA CAP75MG 4
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
warfarin tab10mg 1 Pedidos por correo disponibles
warfarin tab1mg 1 Pedidos por correo disponibles
warfarin tab2.5mg 1 Pedidos por correo disponibles
warfarin tab2mg 1 Pedidos por correo disponibles
warfarin tab3mg 1 Pedidos por correo disponibles
warfarin tab4mg 1 Pedidos por correo disponibles
warfarin tab5mg 1 Pedidos por correo disponibles
warfarin tab6mg 1 Pedidos por correo disponibles
warfarin tab7.5mg 1 Pedidos por correo disponibles
XARELTO STARTAB15/20MG 4 Pedidos por correo disponibles
XARELTO TAB10MG 4 Pedidos por correo disponibles
XARELTO TAB15MG 4 Pedidos por correo disponibles
XARELTO TAB20MG 4 Pedidos por correo disponibles
Blood Formation Modifiers
101
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
anagrelide cap0.5mg 2 Pedidos por correo disponibles
anagrelide cap1mg 2 Pedidos por correo disponibles
ARANESP INJ100MCG
4
Límite de cantidad: 2 cada 28 days;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
ARANESP INJ100MCG
4
Límite de cantidad: 4 cada 28 días;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
ARANESP INJ150MCG
5
Límite de cantidad: 1.2 cada 28 days;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
ARANESP INJ200MCG
5
Límite de cantidad: 1.6 cada 28 days;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
ARANESP INJ200MCG
5
Límite de cantidad: 4 cada 28 días;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
ARANESP INJ25MCG
4
Límite de cantidad: 4 cada 28 días;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
102
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
ARANESP INJ25MCG
4
Límite de cantidad: 1.68 cada 28 days;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
ARANESP INJ300MCG
5
Límite de cantidad: 4 cada 28 días;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
ARANESP INJ300MCG
5
Límite de cantidad: 2.4 cada 28 days;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
ARANESP INJ40MCG
4
Límite de cantidad: 4 cada 28 días;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
ARANESP INJ40MCG
4
Límite de cantidad: 1.6 cada 28 days;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
ARANESP INJ500MCG
5
Límite de cantidad: 4 cada 28 días;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
103
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
ARANESP INJ60MCG
4
Límite de cantidad: 4 cada 28 días;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
ARANESP INJ60MCG
4
Límite de cantidad: 1.2 cada 28 days;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
EPOGEN INJ10000/ML
4
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
EPOGEN INJ2000/ML
4
Límite de cantidad: 12 cada 28 days;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
EPOGEN INJ20000/ML
4
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
EPOGEN INJ3000/ML 4
Límite de cantidad: 12 cada 28 days;
Este medicamento requiere
104
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
EPOGEN INJ4000/ML
4
Límite de cantidad: 12 cada 28 days;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
LEUKINE INJ250MCG
4
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
MOZOBIL INJ
5
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
NEULASTA INJ6MG/0.6M
5
Límite de cantidad: 2 cada 30 días;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
NEUPOGEN INJ300/0.5
5
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
NEUPOGEN INJ480/0.8
5
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
105
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
NEUPOGEN INJ480MCG
5
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
PROCRIT INJ10000/ML
3
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
PROCRIT INJ2000/ML
3
Límite de cantidad: 12 cada 28 days;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
PROCRIT INJ20000/ML
5
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
PROCRIT INJ3000/ML
3
Límite de cantidad: 12 cada 28 days;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
PROCRIT INJ4000/ML
3
Límite de cantidad: 12 cada 28 days;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
106
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
PROCRIT INJ40000/ML
5
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
PROMACTA TAB12.5MG
5
Límite de cantidad: 90 cada 30 días;
Esta receta puede estar solo disponible
en algunas farmacias.Para obtener más
información por favor llame al 1-800-
546-5677 las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
4757; Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
PROMACTA TAB25MG
5
Límite de cantidad: 90 cada 30 días;
Esta receta puede estar solo disponible
en algunas farmacias.Para obtener más
información por favor llame al 1-800-
546-5677 las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
4757; Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
PROMACTA TAB50MG
5
Límite de cantidad: 90 cada 30 días;
Esta receta puede estar solo disponible
en algunas farmacias.Para obtener más
información por favor llame al 1-800-
546-5677 las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
4757; Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
107
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
PROMACTA TAB75MG
5
Límite de cantidad: 90 cada 30 días;
Esta receta puede estar solo disponible
en algunas farmacias.Para obtener más
información por favor llame al 1-800-
546-5677 las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
4757.
Blood Products/Modifiers/Volume Expanders
NEUMEGA INJ5MG
5
Límite de cantidad: 21 cada 21 days;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
Coagulants
CYKLOKAPRON INJ100MG/ML 3 Pedidos por correo disponibles
tranex acid inj100mg/ml 2
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
tranex acid tab650mg 2 Pedidos por correo disponibles
Platelet Modifying Agents
AGGRENOX CAP25-200MG 4 Pedidos por correo disponibles
BRILINTA TAB90MG 3
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
cilostazol tab100mg 2 Pedidos por correo disponibles
cilostazol tab50mg 2 Pedidos por correo disponibles
clopidogrel tab300mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
clopidogrel tab75mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
EFFIENT TAB10MG 3
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
EFFIENT TAB5MG 3
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
108
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
ticlopidine tab250mg 2 Pedidos por correo disponibles
CARDIOVASCULAR AGENTS Alpha-adrenergic Agonists
clonidine dis0.1/24hr 2 Límite de cantidad: 4 cada 28 días;
Pedidos por correo disponibles
clonidine dis0.2/24hr 2 Límite de cantidad: 4 cada 28 días;
Pedidos por correo disponibles
clonidine dis0.3/24hr 2 Límite de cantidad: 4 cada 28 días;
Pedidos por correo disponibles
clonidine tab0.1mg 2 Pedidos por correo disponibles
clonidine tab0.2mg 2 Pedidos por correo disponibles
clonidine tab0.3mg 2 Pedidos por correo disponibles
guanfacine tab1mg 2 Pedidos por correo disponibles
guanfacine tab2mg 2 Pedidos por correo disponibles
methyldopa tab250mg 1 Pedidos por correo disponibles
methyldopa tab500mg 1 Pedidos por correo disponibles
methyldopateinj250/5ml 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
midodrine tab10mg 2 Pedidos por correo disponibles
midodrine tab2.5mg 2 Pedidos por correo disponibles
midodrine tab5mg 2 Pedidos por correo disponibles
Alpha-adrenergic Blocking Agents
doxazosin tab1mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
doxazosin tab2mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
doxazosin tab4mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
doxazosin tab8mg 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
prazosin hclcap1mg 1 Pedidos por correo disponibles
prazosin hclcap2mg 1 Pedidos por correo disponibles
prazosin hclcap5mg 1 Pedidos por correo disponibles
terazosin cap10mg 1 Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
terazosin cap1mg 1 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
109
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
terazosin cap2mg 1 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
terazosin cap5mg 1 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
Angiotensin II Receptor Antagonists
eprosart mestab600mg 2 Pedidos por correo disponibles
irbesartan tab150mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
irbesartan tab300mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
irbesartan tab75mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
losartan pottab100mg 2
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Este medicamento con receta forma
parte del programa Free First Fill y se
suministra sin costo alguno cuando se
selecciona este medicamento en lugar
de la versión de marca dentro de los
medicamentos seleccionados; Pedidos
por correo disponibles
losartan pottab25mg 2
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Este medicamento con receta forma
parte del programa Free First Fill y se
suministra sin costo alguno cuando se
selecciona este medicamento en lugar
de la versión de marca dentro de los
medicamentos seleccionados; Pedidos
por correo disponibles
losartan pottab50mg 2
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Este medicamento con receta forma
parte del programa Free First Fill y se
suministra sin costo alguno cuando se
selecciona este medicamento en lugar
de la versión de marca dentro de los
medicamentos seleccionados; Pedidos
por correo disponibles
telmisartan tab20mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
telmisartan tab40mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
telmisartan tab80mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
valsartan tab160mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
110
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
valsartan tab320mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
valsartan tab40mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
valsartan tab80mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
Angiotensin-converting Enzyme (ACE) Inhibitors
benazepril tab10mg 1 Pedidos por correo disponibles
benazepril tab20mg 1 Pedidos por correo disponibles
benazepril tab40mg 1 Pedidos por correo disponibles
benazepril tab5mg 1 Pedidos por correo disponibles
captopril tab100mg 1 Pedidos por correo disponibles
captopril tab12.5mg 1 Pedidos por correo disponibles
captopril tab25mg 1 Pedidos por correo disponibles
captopril tab50mg 1 Pedidos por correo disponibles
enalapril tab10mg 1 Pedidos por correo disponibles
enalapril tab2.5mg 1 Pedidos por correo disponibles
enalapril tab20mg 1 Pedidos por correo disponibles
enalapril tab5mg 1 Pedidos por correo disponibles
fosinopril tab10mg 2 Pedidos por correo disponibles
fosinopril tab20mg 2 Pedidos por correo disponibles
fosinopril tab40mg 2 Pedidos por correo disponibles
lisinopril tab10mg 1 Pedidos por correo disponibles
lisinopril tab2.5mg 1 Pedidos por correo disponibles
lisinopril tab20mg 1 Pedidos por correo disponibles
lisinopril tab30mg 1 Pedidos por correo disponibles
lisinopril tab40mg 1 Pedidos por correo disponibles
lisinopril tab5mg 1 Pedidos por correo disponibles
moexipril tab15mg 2 Pedidos por correo disponibles
moexipril tab7.5mg 2 Pedidos por correo disponibles
perindopril tab2mg 2 Pedidos por correo disponibles
perindopril tab4mg 2 Pedidos por correo disponibles
perindopril tab8mg 2 Pedidos por correo disponibles
quinapril tab10mg 2 Pedidos por correo disponibles
quinapril tab20mg 2 Pedidos por correo disponibles
quinapril tab40mg 2 Pedidos por correo disponibles
quinapril tab5mg 2 Pedidos por correo disponibles
ramipril cap1.25mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
ramipril cap10mg 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
ramipril cap2.5mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
111
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
ramipril cap5mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
trandolapriltab1mg 2 Pedidos por correo disponibles
trandolapriltab2mg 2 Pedidos por correo disponibles
trandolapriltab4mg 2 Pedidos por correo disponibles
Antiarrhythmics
amiodarone inj50mg/ml 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
amiodarone tab200mg 2 Pedidos por correo disponibles
amiodarone tab400mg 2 Pedidos por correo disponibles
disopyramidecap100mg 2 Pedidos por correo disponibles
disopyramidecap150mg 2 Pedidos por correo disponibles
flecainide tab100mg 2 Pedidos por correo disponibles
flecainide tab150mg 2 Pedidos por correo disponibles
flecainide tab50mg 2 Pedidos por correo disponibles
mexiletine cap150mg 2 Pedidos por correo disponibles
mexiletine cap200mg 2 Pedidos por correo disponibles
mexiletine cap250mg 2 Pedidos por correo disponibles
MULTAQ TAB400MG 4
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
pacerone tab100mg 2 Pedidos por correo disponibles
pacerone tab200mg 2 Pedidos por correo disponibles
pacerone tab400mg 2 Pedidos por correo disponibles
procainamideinj100mg/ml 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
procainamideinj500mg/ml 4 Pedidos por correo disponibles
propafenone tab150mg 2 Pedidos por correo disponibles
propafenone tab225mg 2 Pedidos por correo disponibles
propafenone tab300mg 2 Pedidos por correo disponibles
QUINIDINE GLINJ80MG/ML 4 Pedidos por correo disponibles
quinidine gltab324mg cr 2 Pedidos por correo disponibles
112
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
quinidine sutab200mg 1 Pedidos por correo disponibles
quinidine sutab300mg 1 Pedidos por correo disponibles
quinidine sutab300mg er 2 Pedidos por correo disponibles
sorine tab120mg 2 Pedidos por correo disponibles
sorine tab160mg 2 Pedidos por correo disponibles
sorine tab240mg 2 Pedidos por correo disponibles
sorine tab80mg 2 Pedidos por correo disponibles
sotalol af tab120mg 2 Pedidos por correo disponibles
sotalol hcl tab160mg 2 Pedidos por correo disponibles
sotalol hcl tab240mg 2 Pedidos por correo disponibles
sotalol hcl tab80mg 2 Pedidos por correo disponibles
TIKOSYN CAP125MCG 4 Pedidos por correo disponibles
TIKOSYN CAP250MCG 4 Pedidos por correo disponibles
TIKOSYN CAP500MCG 4 Pedidos por correo disponibles
Beta-adrenergic Blocking Agents
acebutolol cap200mg 2 Pedidos por correo disponibles
acebutolol cap400mg 2 Pedidos por correo disponibles
atenolol tab100mg 1 Pedidos por correo disponibles
atenolol tab25mg 1 Pedidos por correo disponibles
atenolol tab50mg 1 Pedidos por correo disponibles
betaxolol tab10mg 2 Pedidos por correo disponibles
betaxolol tab20mg 2 Pedidos por correo disponibles
bisoprol fumtab10mg 1 Pedidos por correo disponibles
bisoprol fumtab5mg 1 Pedidos por correo disponibles
carvedilol tab12.5mg 1
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Este medicamento con receta forma
parte del programa Free First Fill y se
suministra sin costo alguno cuando se
selecciona este medicamento en lugar
de la versión de marca dentro de los
medicamentos seleccionados; Pedidos
por correo disponibles
carvedilol tab25mg 1
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Este medicamento con receta forma
parte del programa Free First Fill y se
suministra sin costo alguno cuando se
selecciona este medicamento en lugar
de la versión de marca dentro de los
medicamentos seleccionados; Pedidos
por correo disponibles
carvedilol tab3.125mg 1
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Este medicamento con receta forma
parte del programa Free First Fill y se
113
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
suministra sin costo alguno cuando se
selecciona este medicamento en lugar
de la versión de marca dentro de los
medicamentos seleccionados; Pedidos
por correo disponibles
carvedilol tab6.25mg 1
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Este medicamento con receta forma
parte del programa Free First Fill y se
suministra sin costo alguno cuando se
selecciona este medicamento en lugar
de la versión de marca dentro de los
medicamentos seleccionados; Pedidos
por correo disponibles
labetalol inj5mg/ml 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
labetalol tab100mg 2 Pedidos por correo disponibles
labetalol tab200mg 2 Pedidos por correo disponibles
labetalol tab300mg 2 Pedidos por correo disponibles
metoprol tartab100mg 1 Pedidos por correo disponibles
metoprol tartab25mg 1 Pedidos por correo disponibles
metoprol tartab50mg 1 Pedidos por correo disponibles
metoprolol inj1mg/ml 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
metoprolol tab100mg er 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
metoprolol tab200mg er 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
metoprolol tab25mg er 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
metoprolol tab50mg er 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
nadolol tab20mg 2 Pedidos por correo disponibles
114
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
nadolol tab40mg 2 Pedidos por correo disponibles
nadolol tab80mg 2 Pedidos por correo disponibles
pindolol tab10mg 2 Pedidos por correo disponibles
pindolol tab5mg 2 Pedidos por correo disponibles
propranolol cap120mg er 2 Pedidos por correo disponibles
propranolol cap160mg er 2 Pedidos por correo disponibles
propranolol cap60mg er 2 Pedidos por correo disponibles
propranolol cap80mg er 2 Pedidos por correo disponibles
propranolol inj1mg/ml 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
propranolol sol20mg/5ml 1 Pedidos por correo disponibles
propranolol sol40mg/5ml 1 Pedidos por correo disponibles
propranolol tab10mg 1 Pedidos por correo disponibles
propranolol tab20mg 1 Pedidos por correo disponibles
propranolol tab40mg 1 Pedidos por correo disponibles
propranolol tab60mg 1 Pedidos por correo disponibles
propranolol tab80mg 1 Pedidos por correo disponibles
Calcium Channel Blocking Agents
afeditab tab30mg cr 2 Pedidos por correo disponibles
afeditab tab60mg cr 2 Pedidos por correo disponibles
amlodipine tab10mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
amlodipine tab2.5mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
amlodipine tab5mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
cartia xt cap120/24hr 2 Pedidos por correo disponibles
cartia xt cap180/24hr 2 Pedidos por correo disponibles
cartia xt cap240/24hr 2 Pedidos por correo disponibles
cartia xt cap300/24hr 2 Pedidos por correo disponibles
diltiazem cap120mg cd 2 Pedidos por correo disponibles
diltiazem cap120mg er 2 Pedidos por correo disponibles
diltiazem cap180mg/24 2 Pedidos por correo disponibles
diltiazem cap240mg cd 2 Pedidos por correo disponibles
diltiazem cap300mg er 2 Pedidos por correo disponibles
diltiazem cap360mg/24 2 Pedidos por correo disponibles
diltiazem cap420mg/24 2 Pedidos por correo disponibles
115
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
diltiazem cap60mg er 2 Pedidos por correo disponibles
diltiazem cap90mg er 2 Pedidos por correo disponibles
diltiazem inj100mg 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
diltiazem inj50/10ml 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
diltiazem tab120mg 2 Pedidos por correo disponibles
diltiazem tab30mg 2 Pedidos por correo disponibles
diltiazem tab60mg 2 Pedidos por correo disponibles
diltiazem tab90mg 2 Pedidos por correo disponibles
dilt-xr cap120mg 2 Pedidos por correo disponibles
dilt-xr cap180mg 2 Pedidos por correo disponibles
dilt-xr cap240mg 2 Pedidos por correo disponibles
felodipine tab10mg er 2 Pedidos por correo disponibles
felodipine tab2.5mg er 2 Pedidos por correo disponibles
felodipine tab5mg er 2 Pedidos por correo disponibles
isradipine cap2.5mg 2 Pedidos por correo disponibles
isradipine cap5mg 2 Pedidos por correo disponibles
nicardipine cap20mg 2 Pedidos por correo disponibles
nicardipine cap30mg 2 Pedidos por correo disponibles
nicardipine inj25/10ml 4 Pedidos por correo disponibles
nifedical xltab30mg 2 Pedidos por correo disponibles
nifedical xltab60mg 2 Pedidos por correo disponibles
nifedipine tab30mg er 2 Pedidos por correo disponibles
nifedipine tab60mg er 2 Pedidos por correo disponibles
nifedipine tab90mg er 2 Pedidos por correo disponibles
nimodipine cap30mg 2 Pedidos por correo disponibles
nisoldipine tab17mg er 2 Pedidos por correo disponibles
nisoldipine tab20mg 2 Pedidos por correo disponibles
nisoldipine tab25.5mg 2 Pedidos por correo disponibles
nisoldipine tab30mg 2 Pedidos por correo disponibles
116
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
nisoldipine tab34mg er 2 Pedidos por correo disponibles
nisoldipine tab40mg 2 Pedidos por correo disponibles
nisoldipine tab8.5mg er 2 Pedidos por correo disponibles
taztia xt cap120mg/24 2 Pedidos por correo disponibles
taztia xt cap180mg/24 2 Pedidos por correo disponibles
taztia xt cap240mg/24 2 Pedidos por correo disponibles
taztia xt cap300mg/24 2 Pedidos por correo disponibles
taztia xt cap360mg/24 2 Pedidos por correo disponibles
verapamil cap100mg er 2 Pedidos por correo disponibles
verapamil cap120mg er 2 Pedidos por correo disponibles
verapamil cap180mg er 2 Pedidos por correo disponibles
verapamil cap200mg er 2 Pedidos por correo disponibles
verapamil cap240mg er 2 Pedidos por correo disponibles
verapamil cap300mg er 2 Pedidos por correo disponibles
verapamil inj2.5mg/ml 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
verapamil tab120mg 2 Pedidos por correo disponibles
verapamil tab120mg er 2 Pedidos por correo disponibles
verapamil tab180mg er 2 Pedidos por correo disponibles
verapamil tab240mg er 2 Pedidos por correo disponibles
verapamil tab40mg 2 Pedidos por correo disponibles
verapamil tab80mg 2 Pedidos por correo disponibles
Cardiovascular Agents
amilor/hctz tab5-50 2 Pedidos por correo disponibles
amlod/atorvatab10-10mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
amlod/atorvatab10-20mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
amlod/atorvatab10-40mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
amlod/atorvatab10-80mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
amlod/atorvatab2.5-10mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
amlod/atorvatab2.5-20mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
amlod/atorvatab2.5-40mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
117
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
Pedidos por correo disponibles
amlod/atorvatab5-10mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
amlod/atorvatab5-20mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
amlod/atorvatab5-40mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
amlod/atorvatab5-80mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
amlod/benazpcap10-20mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
amlod/benazpcap10-40mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
amlod/benazpcap2.5-10mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
amlod/benazpcap5-10mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
amlod/benazpcap5-20mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
amlod/benazpcap5-40mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
amlod/valsartab10-160mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
amlod/valsartab10-320mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
amlod/valsartab5-160mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
amlod/valsartab5-320mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
amlod/valsartab/hctz 10-
160/12.5mg 2
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
amlod/valsartab/hctz 10-160/25mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
amlod/valsartab/hctz 10-320/25mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
amlod/valsartab/hctz 5-160/25mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
amlod/valsartab/hctz 5-160/12.5mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
AMTURNIDE150TAB-5-12.5 3
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
AMTURNIDE300TAB-10-12.5 3
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
AMTURNIDE300TAB-10-25MG 3 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
118
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
Pedidos por correo disponibles
AMTURNIDE300TAB-5-12.5 3
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
AMTURNIDE300TAB-5-25MG 3
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
atenol/chlortab100-25mg 1 Pedidos por correo disponibles
atenol/chlortab50-25mg 1 Pedidos por correo disponibles
benazep/hctztab10-12.5 1 Pedidos por correo disponibles
benazep/hctztab20-12.5 1 Pedidos por correo disponibles
benazep/hctztab20-25mg 1 Pedidos por correo disponibles
benazep/hctztab5-6.25 1 Pedidos por correo disponibles
bisoprl/hctztab10/6.25 1 Pedidos por correo disponibles
bisoprl/hctztab2.5/6.25 1 Pedidos por correo disponibles
bisoprl/hctztab5-6.25mg 1 Pedidos por correo disponibles
candesa/hctztab16-12.5 2 Pedidos por correo disponibles
candesa/hctztab32-12.5 2 Pedidos por correo disponibles
candesa/hctztab32-25mg 2 Pedidos por correo disponibles
captopr/hctztab25-15mg 2 Pedidos por correo disponibles
captopr/hctztab25-25mg 2 Pedidos por correo disponibles
captopr/hctztab50-15mg 2 Pedidos por correo disponibles
captopr/hctztab50-25mg 2 Pedidos por correo disponibles
clorpres tab0.1-15mg 2 Pedidos por correo disponibles
clorpres tab0.2-15mg 2 Pedidos por correo disponibles
clorpres tab0.3-15mg 2 Pedidos por correo disponibles
DEMSER CAP250MG 5 Límite de cantidad: 480 cada 30 días
enalapr/hctztab10-25mg 1 Pedidos por correo disponibles
enalapr/hctztab5-12.5mg 1 Pedidos por correo disponibles
ENTRESTO TAB24-26MG 3
Límite de cantidad: 60 cada 30 days;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
ENTRESTO TAB49-51MG 3
Límite de cantidad: 60 cada 30 days;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
ENTRESTO TAB97-103MG 3 Límite de cantidad: 60 cada 30 days;
Este medicamento requiere
119
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
EXFORGE TAB10-160MG 3
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
EXFORGE TAB10-320MG 3
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
EXFORGE TAB5-160MG 3
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
EXFORGE TAB5-320MG 3
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
fosinop/hctztab10/12.5 2 Pedidos por correo disponibles
fosinop/hctztab20/12.5 2 Pedidos por correo disponibles
irbesar/hctztab150-12.5 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
irbesar/hctztab300-12.5 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
lisinop/hctztab10-12.5 1 Pedidos por correo disponibles
lisinop/hctztab20-12.5 1 Pedidos por correo disponibles
lisinop/hctztab20-25mg 1 Pedidos por correo disponibles
losartan/hcttab100-12.5 2
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Este medicamento con receta forma
parte del programa Free First Fill y se
suministra sin costo alguno cuando se
selecciona este medicamento en lugar
de la versión de marca dentro de los
medicamentos seleccionados; Pedidos
por correo disponibles
losartan/hcttab100-25 2
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Este medicamento con receta forma
parte del programa Free First Fill y se
suministra sin costo alguno cuando se
selecciona este medicamento en lugar
de la versión de marca dentro de los
medicamentos seleccionados; Pedidos
por correo disponibles
losartan/hcttab50-12.5 2
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
This prescription drug is part of the
free first fill program and will be
provided at zero cost share when you
select this medication over the brand
name version of selected
120
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
medications.Pedidos por correo
disponibles
methyld/hctztab250/15 1 Pedidos por correo disponibles
methyld/hctztab250/25 1 Pedidos por correo disponibles
metoprl/hctztab100-25mg 2 Pedidos por correo disponibles
metoprl/hctztab100-50mg 2 Pedidos por correo disponibles
metoprl/hctztab50-25mg 2 Pedidos por correo disponibles
moexipr/hctztab15-12.5 2 Pedidos por correo disponibles
moexipr/hctztab15-25mg 2 Pedidos por correo disponibles
moexipr/hctztab7.5-12.5 2 Pedidos por correo disponibles
nadolol/bendtab40-5mg 2 Pedidos por correo disponibles
nadolol/bendtab80-5mg 2 Pedidos por correo disponibles
propran/hctztab40/25 1 Pedidos por correo disponibles
propran/hctztab80/25 1 Pedidos por correo disponibles
qnapril/hctztab10-12.5 2 Pedidos por correo disponibles
qnapril/hctztab20-12.5 2 Pedidos por correo disponibles
qnapril/hctztab20-25mg 2 Pedidos por correo disponibles
RESERPINE TAB0.1MG 2 Pedidos por correo disponibles
RESERPINE TAB0.25MG 2 Pedidos por correo disponibles
SIMCOR TAB1000-20 3
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
SIMCOR TAB1000-40 3
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
SIMCOR TAB500-20MG 3
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
SIMCOR TAB500-40MG 3
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
SIMCOR TAB750-20MG 3
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
spirono/hctztab25/25 1 Pedidos por correo disponibles
TEKAMLO TAB150-10MG 3
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
TEKAMLO TAB150-5MG 3
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
TEKAMLO TAB300-10MG 3
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
TEKAMLO TAB300-5MG 3
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
TEKTURNA HCTTAB150-12.5 3
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
TEKTURNA HCTTAB150-25MG 3
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
TEKTURNA HCTTAB300-12.5 3 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
121
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
Pedidos por correo disponibles
TEKTURNA HCTTAB300-25MG 3
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
telmis/amlodtab40-10mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
telmis/amlodtab40-5mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
telmis/amlodtab80-10mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
telmis/amlodtab80-5mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
telmisa/hctztab40-12.5 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
telmisa/hctztab80-12.5 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
telmisa/hctztab80-25mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
triamt/hctz cap37.5-25 1 Pedidos por correo disponibles
triamt/hctz tab37.5-25 1 Pedidos por correo disponibles
triamt/hctz tab75-50mg 1 Pedidos por correo disponibles
valsart/hctztab160-12.5 2 Pedidos por correo disponibles
valsart/hctztab160-25mg 2 Pedidos por correo disponibles
valsart/hctztab320-12.5 2 Pedidos por correo disponibles
valsart/hctztab320-25mg 2 Pedidos por correo disponibles
valsart/hctztab80-12.5 2 Pedidos por correo disponibles
VYTORIN TAB10-10MG 4
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
VYTORIN TAB10-20MG 4
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
VYTORIN TAB10-40MG 4
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
VYTORIN TAB10-80MG 4
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
Cardiovascular Agents, Other
digoxin inj0.25mg/1 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
DIGOXIN SOL50MCG/ML 4 Pedidos por correo disponibles
digoxin tab0.125mg 1 Pedidos por correo disponibles
122
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
digoxin tab0.25mg 1 Pedidos por correo disponibles
pentoxifyllitab400mg er 2 Pedidos por correo disponibles
RANEXA TAB1000MG 3
Límite de cantidad: 120 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
RANEXA TAB500MG 3
Límite de cantidad: 120 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
TEKTURNA TAB150MG 3
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
TEKTURNA TAB300MG 3
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
Diuretics, Carbonic Anhydrase Inhibitors
acetazolamidcap500mg er 2 Pedidos por correo disponibles
acetazolamidinj500mg 4 Pedidos por correo disponibles
acetazolamidtab125mg 2 Pedidos por correo disponibles
acetazolamidtab250mg 2 Pedidos por correo disponibles
methazolamidtab25mg 2 Pedidos por correo disponibles
methazolamidtab50mg 2 Pedidos por correo disponibles
Diuretics, Loop
bumetanide inj0.25/ml 4 Pedidos por correo disponibles
bumetanide tab0.5mg 2 Pedidos por correo disponibles
bumetanide tab1mg 2 Pedidos por correo disponibles
bumetanide tab2mg 2 Pedidos por correo disponibles
furosemide inj10mg/ml 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
furosemide sol10mg/ml 1 Pedidos por correo disponibles
furosemide sol8mg/ml 1 Pedidos por correo disponibles
furosemide tab20mg 1 Pedidos por correo disponibles
furosemide tab40mg 1 Pedidos por correo disponibles
furosemide tab80mg 1 Pedidos por correo disponibles
torsemide tab100mg 2 Pedidos por correo disponibles
torsemide tab10mg 2 Pedidos por correo disponibles
torsemide tab20mg 2 Pedidos por correo disponibles
torsemide tab5mg 2 Pedidos por correo disponibles
Diuretics, Potassium-sparing
amiloride tab5mg 2 Pedidos por correo disponibles
eplerenone tab25mg 2 Pedidos por correo disponibles
eplerenone tab50mg 2 Pedidos por correo disponibles
123
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
spironolact tab100mg 1 Pedidos por correo disponibles
spironolact tab25mg 1 Pedidos por correo disponibles
spironolact tab50mg 1 Pedidos por correo disponibles
Diuretics, Thiazide
chlorothiaz inj500mg 4 Pedidos por correo disponibles
chlorothiaz tab250mg 2 Pedidos por correo disponibles
chlorothiaz tab500mg 2 Pedidos por correo disponibles
chlorthalid tab25mg 2 Pedidos por correo disponibles
chlorthalid tab50mg 2 Pedidos por correo disponibles
hydrochlorotcap12.5mg 1 Pedidos por correo disponibles
hydrochlorottab12.5mg 1 Pedidos por correo disponibles
hydrochlorottab25mg 1 Pedidos por correo disponibles
hydrochlorottab50mg 1 Pedidos por correo disponibles
indapamide tab1.25mg 2 Pedidos por correo disponibles
indapamide tab2.5mg 2 Pedidos por correo disponibles
methyclothiatab5mg 2 Pedidos por correo disponibles
metolazone tab10mg 2 Pedidos por correo disponibles
metolazone tab2.5mg 2 Pedidos por correo disponibles
metolazone tab5mg 2 Pedidos por correo disponibles
Dyslipidemics, Fibric Acid Derivatives
fenofibrate cap134mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
fenofibrate cap200mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
fenofibrate cap67mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
fenofibrate tab145mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
fenofibrate tab160mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
fenofibrate tab48mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
fenofibrate tab54mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
gemfibrozil tab600mg 1 Pedidos por correo disponibles
Dyslipidemics, HMG CoA Reductase Inhibitors
atorvastatintab10mg 1
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Este medicamento con receta forma
parte del programa Free First Fill y se
suministra sin costo alguno cuando se
selecciona este medicamento en lugar
de la versión de marca dentro de los
medicamentos seleccionados; Pedidos
124
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
por correo disponibles
atorvastatintab20mg 1
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Este medicamento con receta forma
parte del programa Free First Fill y se
suministra sin costo alguno cuando se
selecciona este medicamento en lugar
de la versión de marca dentro de los
medicamentos seleccionados; Pedidos
por correo disponibles
atorvastatintab40mg 1
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Este medicamento con receta forma
parte del programa Free First Fill y se
suministra sin costo alguno cuando se
selecciona este medicamento en lugar
de la versión de marca dentro de los
medicamentos seleccionados; Pedidos
por correo disponibles
atorvastatintab80mg 1
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Este medicamento con receta forma
parte del programa Free First Fill y se
suministra sin costo alguno cuando se
selecciona este medicamento en lugar
de la versión de marca dentro de los
medicamentos seleccionados; Pedidos
por correo disponibles
CRESTOR TAB10MG 3
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
CRESTOR TAB20MG 3
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
CRESTOR TAB40MG 3
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
CRESTOR TAB5MG 3
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
fluvastatin cap20mg 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
fluvastatin cap40mg 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
lovastatin tab10mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
lovastatin tab20mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
lovastatin tab40mg 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
pravastatin tab10mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
125
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
Pedidos por correo disponibles
pravastatin tab20mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
pravastatin tab40mg 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
pravastatin tab80mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
simvastatin tab10mg 1
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Este medicamento con receta forma
parte del programa Free First Fill y se
suministra sin costo alguno cuando se
selecciona este medicamento en lugar
de la versión de marca dentro de los
medicamentos seleccionados; Pedidos
por correo disponibles
simvastatin tab20mg 1
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Este medicamento con receta forma
parte del programa Free First Fill y se
suministra sin costo alguno cuando se
selecciona este medicamento en lugar
de la versión de marca dentro de los
medicamentos seleccionados; Pedidos
por correo disponibles
simvastatin tab40mg 1
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Este medicamento con receta forma
parte del programa Free First Fill y se
suministra sin costo alguno cuando se
selecciona este medicamento en lugar
de la versión de marca dentro de los
medicamentos seleccionados; Pedidos
por correo disponibles
simvastatin tab5mg 1
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Este medicamento con receta forma
parte del programa Free First Fill y se
suministra sin costo alguno cuando se
selecciona este medicamento en lugar
de la versión de marca dentro de los
medicamentos seleccionados; Pedidos
por correo disponibles
simvastatin tab80mg 1
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Este medicamento con receta forma
parte del programa Free First Fill y se
suministra sin costo alguno cuando se
selecciona este medicamento en lugar
126
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
de la versión de marca dentro de los
medicamentos seleccionados; Pedidos
por correo disponibles
Dyslipidemics, Other
cholestyram pow4gm lite 2 Pedidos por correo disponibles
colestipol gra5gm 1 Pedidos por correo disponibles
colestipol tab1gm 1 Pedidos por correo disponibles
LOVAZA CAP1GM 4 Pedidos por correo disponibles
niacor tab500mg 2 Pedidos por correo disponibles
omega-3-acidcap1gm 2 Pedidos por correo disponibles
prevalite pow4gm 2 Pedidos por correo disponibles
questran pow4gm 2 Pedidos por correo disponibles
ZETIA TAB10MG 4
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
Vasodilators, Direct-acting Arterial
hydralazine inj20mg/ml 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
hydralazine tab100mg 1 Pedidos por correo disponibles
hydralazine tab10mg 1 Pedidos por correo disponibles
hydralazine tab25mg 1 Pedidos por correo disponibles
hydralazine tab50mg 1 Pedidos por correo disponibles
minoxidil tab10mg 2 Pedidos por correo disponibles
minoxidil tab2.5mg 2 Pedidos por correo disponibles
Vasodilators, Direct-acting Arterial/Venous
isosorb din tab10mg 1 Pedidos por correo disponibles
isosorb din tab20mg 1 Pedidos por correo disponibles
isosorb din tab30mg 1 Pedidos por correo disponibles
isosorb din tab40mg er 2 Pedidos por correo disponibles
isosorb din tab5mg 1 Pedidos por correo disponibles
isosorb monotab10mg 1 Pedidos por correo disponibles
isosorb monotab120mg er 2 Pedidos por correo disponibles
isosorb monotab20mg 1 Pedidos por correo disponibles
isosorb monotab30mg er 2 Pedidos por correo disponibles
isosorb monotab60mg er 2 Pedidos por correo disponibles
nitro-bid oin2% 2 Pedidos por correo disponibles
NITRO-DUR DIS0.3MG/HR 4 Pedidos por correo disponibles
NITRO-DUR DIS0.8MG/HR 4 Pedidos por correo disponibles
127
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
nitroglycer dis0.1mg/hr 1 Pedidos por correo disponibles
nitroglycer dis0.2mg/hr 1 Pedidos por correo disponibles
nitroglycer dis0.4mg/hr 1 Pedidos por correo disponibles
nitroglycer inj5mg/ml 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
nitroglyceridis0.6mg/hr 1 Pedidos por correo disponibles
NITROLINGUALSPRPUMPSPRA 4 Pedidos por correo disponibles
NITROMIST AER400MCG 3 Pedidos por correo disponibles
NITROSTAT SUB0.3MG 3 Pedidos por correo disponibles
NITROSTAT SUB0.4MG 3 Pedidos por correo disponibles
NITROSTAT SUB0.6MG 3 Pedidos por correo disponibles
CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents, Amphetamines amphetamine tab10mg 2
amphetamine tab12.5mg 2
amphetamine tab15mg 2
amphetamine tab20mg 2
amphetamine tab30mg 2
amphetamine tab5mg 2
amphetamine tab7.5mg 2
dextroamphettab10mg 2
dextroamphettab5mg 2
Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents, Non-amphetamines dexmethylph tab10mg 2 Límite de cantidad: 90 cada 30 días
dexmethylph tab2.5mg 2 Límite de cantidad: 90 cada 30 días
dexmethylph tab5mg 2 Límite de cantidad: 90 cada 30 días
guanfacine tab1mg er 2
guanfacine tab2mg er 2
guanfacine tab3mg er 2
guanfacine tab4mg er 2
methylphenidcap20mg er 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días
methylphenidcap30mg er 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días
methylphenidcap40mg er 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días
methylphenidtab10mg 2
methylphenidtab20mg 2
methylphenidtab20mg er 2
methylphenidtab27mg er 2
128
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
methylphenidtab5mg 2
STRATTERA CAP100MG 3 Límite de cantidad: 60 cada 30 días
STRATTERA CAP10MG 3 Límite de cantidad: 60 cada 30 días
STRATTERA CAP18MG 3 Límite de cantidad: 60 cada 30 días
STRATTERA CAP25MG 3 Límite de cantidad: 60 cada 30 días
STRATTERA CAP40MG 3 Límite de cantidad: 60 cada 30 días
STRATTERA CAP60MG 3 Límite de cantidad: 60 cada 30 días
STRATTERA CAP80MG 3 Límite de cantidad: 60 cada 30 días
Central Nervous System, Other
NUEDEXTA CAP20-10MG 4
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
RILUTEK TAB50MG 3 Pedidos por correo disponibles
XENAZINE TAB12.5MG
5
Esta receta puede estar solo disponible
en algunas farmacias.Para obtener más
información por favor llame al 1-800-
546-5677 las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
4757; Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
XENAZINE TAB25MG
5
Esta receta puede estar solo disponible
en algunas farmacias.Para obtener más
información por favor llame al 1-800-
546-5677 las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
4757; Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
Multiple Sclerosis Agents
AVONEX KIT30MCG
5
Límite de cantidad: 4 cada 28 días;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
129
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
AVONEX PEN KIT30MCG
5
Límite de cantidad: 4 cada 28 días;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
AVONEX PREFLKIT30MCG
5
Límite de cantidad: 4 cada 28 días;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
BETASERON INJ0.3MG
3
Límite de cantidad: 15 cada 30 days;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
COPAXONE KIT20MG/ML 5
GILENYA CAP0.5MG
5
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
glatopa inj20mg/ml 5
PLEGRIDY INJ
5
Límite de cantidad: 1 cada 28 days;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
PLEGRIDY INJPEN
5
Límite de cantidad: 1 cada 28 days;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
130
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
PLEGRIDY PENINJSTARTER
5
Límite de cantidad: 1 cada 28 days;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
REBIF INJ22/0.5
5
Límite de cantidad: 12 cada 30 days;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
REBIF INJ44/0.5
5
Límite de cantidad: 12 cada 30 days;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
REBIF TITRTNSOLPACK
5
Límite de cantidad: 6 cada 30 days;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
TYSABRI INJ300/15ML
5
Esta receta puede estar solo disponible
en algunas farmacias.Para obtener más
información por favor llame al 1-800-
546-5677 las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
4757; Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
DENTAL AND ORAL AGENTS Dental and Oral Agents cevimeline cap30mg 2 Pedidos por correo disponibles
chlorhex glusol0.12% 2 Pedidos por correo disponibles
131
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
doxycycline tab20mg 2 Pedidos por correo disponibles
KEPIVANCE INJ6.25MG
4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
periogard sol0.12% 2 Pedidos por correo disponibles
pilocarpine tab5mg 2 Pedidos por correo disponibles
pilocarpine tab7.5mg 2 Pedidos por correo disponibles
triamcin/orapst0.1% 2 Pedidos por correo disponibles
DERMATOLOGICAL AGENTS Dermatological Agents
8-MOP CAP10MG
4
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
adapalene cre0.1% 2
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
adapalene gel0.1% 2
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
adapalene gel0.3% 2
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
ammonium laccre12% 2 Pedidos por correo disponibles
132
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
ammonium laclot12% 2 Pedidos por correo disponibles
amnesteem cap10mg 2 Pedidos por correo disponibles
amnesteem cap20mg 2 Pedidos por correo disponibles
amnesteem cap40mg 2 Pedidos por correo disponibles
calcipotriencre0.005% 2 Pedidos por correo disponibles
calcipotrienoin0.005% 2 Pedidos por correo disponibles
calcipotrienoinbetameth 2 Pedidos por correo disponibles
calcipotriensol0.005% 2 Pedidos por correo disponibles
claravis cap10mg 2 Pedidos por correo disponibles
claravis cap20mg 2 Pedidos por correo disponibles
claravis cap30mg 2 Pedidos por correo disponibles
claravis cap40mg 2 Pedidos por correo disponibles
clotrim/betacrediprop 2 Pedidos por correo disponibles
clotrim/betalotdiprop 2 Pedidos por correo disponibles
diclofenac gel3% 2 Pedidos por correo disponibles
ELIDEL CRE1%
4
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
erythromycingel/benzoyl 2 Pedidos por correo disponibles
fluorouracilcre5% 2 Pedidos por correo disponibles
fluorouracilsol2% 2 Pedidos por correo disponibles
fluorouracilsol5% 2 Pedidos por correo disponibles
imiquimod cre5% 2 Pedidos por correo disponibles
myorisan cap10mg 2 Pedidos por correo disponibles
myorisan cap20mg 2 Pedidos por correo disponibles
myorisan cap40mg 2 Pedidos por correo disponibles
ORACEA CAP40MG 4 Pedidos por correo disponibles
OXSORALEN-ULCAP10MG
4
Este medicamento requiere
autorización previa solamente para
nuevas aperturas. Para obtener una
excepción por favor llame al 1-800-
546-5677 - las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
4757; Pedidos por correo disponibles
podofilox sol0.5% 2 Pedidos por correo disponibles
RETIN-A MICRGEL0.04% 4 Pedidos por correo disponibles
RETIN-A MICRGEL0.1% 4 Pedidos por correo disponibles
133
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
SANTYL OIN250/GM 4
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
selenium sullot2.5% 2 Pedidos por correo disponibles
SOLARAZE GEL3% W/W
4
Límite de cantidad: 100 cada 30 days;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
SORIATANE CAP10MG 4
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
SORIATANE CAP17.5MG 4
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
SORIATANE CAP25MG 4
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
TAZORAC CRE0.05% 4 Pedidos por correo disponibles
TAZORAC CRE0.1% 4 Pedidos por correo disponibles
TAZORAC GEL0.05% 4 Pedidos por correo disponibles
TAZORAC GEL0.1% 4 Pedidos por correo disponibles
tacrolimus oin0.03%
2
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Este medicamento requiere
autorización previa solamente para
nuevas aperturas. Para obtener una
excepción por favor llame al 1-800-
546-5677 - las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
4757; Pedidos por correo disponibles
tacrolimus oin0.1%
2
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Este medicamento requiere
autorización previa solamente para
nuevas aperturas. Para obtener una
excepción por favor llame al 1-800-
546-5677 - las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
4757; Pedidos por correo disponibles
tretinoin cre0.025% 2 Pedidos por correo disponibles
tretinoin cre0.05% 2 Pedidos por correo disponibles
tretinoin cre0.1% 2 Pedidos por correo disponibles
tretinoin gel0.01% 2 Pedidos por correo disponibles
tretinoin gel0.025% 2 Pedidos por correo disponibles
134
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
UVADEX INJ20MCG/ML
4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
VALCHLOR GEL0.016% 5 Pedidos por correo disponibles
zenatane cap10mg 2 Pedidos por correo disponibles
zenatane cap20mg 2 Pedidos por correo disponibles
zenatane cap30mg 2 Pedidos por correo disponibles
zenatane cap40mg 2 Pedidos por correo disponibles
DIABETES SUPPLIES
Diabetes Supplies ALCOHOL PAD 3 Pedidos por correo disponibles
GAUZE PAD2"X2" 3 Pedidos por correo disponibles
INSULIN SYRINGES 3 Pedidos por correo disponibles
PEN NEEDLES 3 Pedidos por correo disponibles
ENZYME REPLACEMENTS/MODIFIERS Enzyme Replacements/Modifiers
ADAGEN INJ250/ML
5
Esta receta puede estar solo disponible
en algunas farmacias.Para obtener más
información por favor llame al 1-800-
546-5677 las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
4757; Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
ALDURAZYME INJ2.9MG/5M
5
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
CEREZYME INJ400UNIT
5
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
135
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
CYSTADANE POW 4
CYSTAGON CAP150MG
4
Esta receta puede estar solo disponible
en algunas farmacias.Para obtener más
información por favor llame al 1-800-
546-5677 las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
4757; Pedidos por correo disponibles
CYSTAGON CAP50MG
4
Esta receta puede estar solo disponible
en algunas farmacias.Para obtener más
información por favor llame al 1-800-
546-5677 las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
4757; Pedidos por correo disponibles
ELAPRASE INJ6MG/3ML
5
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
FABRAZYME INJ35MG
5
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
KUVAN TAB100MG
5
Esta receta puede estar solo disponible
en algunas farmacias.Para obtener más
información por favor llame al 1-800-
546-5677 las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
4757; Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
MYOZYME INJ50MG
5
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
136
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
NAGLAZYME INJ1MG/ML
5
Esta receta puede estar solo disponible
en algunas farmacias.Para obtener más
información por favor llame al 1-800-
546-5677 las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
4757; Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
ZAVESCA CAP100MG
4
Esta receta puede estar solo disponible
en algunas farmacias.Para obtener más
información por favor llame al 1-800-
546-5677 las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
4757; Pedidos por correo disponibles
GASTROINTESTINAL AGENTS Antispasmodics, Gastrointestinal CANTIL TAB25MG 4 Pedidos por correo disponibles
dicyclomine cap10mg 2 Pedidos por correo disponibles
dicyclomine sol10mg/5ml 2 Pedidos por correo disponibles
dicyclomine tab20mg 2 Pedidos por correo disponibles
glycopyrrol tab1mg 2 Pedidos por correo disponibles
glycopyrrol tab2mg 2 Pedidos por correo disponibles
methscopolamtab2.5mg 2 Pedidos por correo disponibles
methscopolamtab5mg 2 Pedidos por correo disponibles
Gastrointestinal Agents
CREON CAP12000UNT 3 Pedidos por correo disponibles
CREON CAP24000UNT 3 Pedidos por correo disponibles
CREON CAP3000UNIT 3 Pedidos por correo disponibles
CREON CAP36000UNT 3 Pedidos por correo disponibles
CREON CAP6000UNT 3 Pedidos por correo disponibles
gavilyte-c sol 2 Pedidos por correo disponibles
gavilyte-g sol 2 Pedidos por correo disponibles
gavilyte-n solflav pk 2 Pedidos por correo disponibles
trilyte sol 2 Pedidos por correo disponibles
ZENPEP CAP10000UNT 4 Pedidos por correo disponibles
137
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
ZENPEP CAP15000UNT 4 Pedidos por correo disponibles
ZENPEP CAP20000UNT 4 Pedidos por correo disponibles
ZENPEP CAP25000UNT 4 Pedidos por correo disponibles
ZENPEP CAP3000UNIT 4 Pedidos por correo disponibles
ZENPEP CAP5000UNIT 4 Pedidos por correo disponibles
Gastrointestinal Agents, Other
GENOTROPIN INJ12MG
5
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
loperamide cap2mg 2 Pedidos por correo disponibles
MOVANTIK TAB12.5MG 4 Límite de cantidad: 30 cada 30 días
MOVANTIK TAB25MG 4 Límite de cantidad: 30 cada 30 días
NUTROPIN AQ INJNUSPIN 5
5
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
RELISTOR INJ12/0.6ML
4
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
RELISTOR INJ8/0.4ML
4
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
RELISTOR KIT12/0.6ML
4
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
SEROSTIM INJ4MG 5 Este medicamento requiere
138
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
SEROSTIM INJ5MG
5
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
SEROSTIM INJ6MG
5
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
ursodiol cap300mg 2 Pedidos por correo disponibles
ursodiol tab250mg 2 Pedidos por correo disponibles
ursodiol tab500mg 2 Pedidos por correo disponibles
ZORBTIVE INJ8.8MG
5
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
Histamine2 (H2) Receptor Antagonists
cimetidine sol300/5ml 2 Pedidos por correo disponibles
cimetidine tab200mg 2 Pedidos por correo disponibles
cimetidine tab300mg 2 Pedidos por correo disponibles
cimetidine tab400mg 2 Pedidos por correo disponibles
cimetidine tab800mg 2 Pedidos por correo disponibles
famotidine inj10mg/ml 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
famotidine inj20mg/50m 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
139
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
famotidine sus40mg/5ml 1 Pedidos por correo disponibles
famotidine tab20mg 1 Pedidos por correo disponibles
famotidine tab40mg 1 Pedidos por correo disponibles
nizatidine cap150mg 2 Pedidos por correo disponibles
nizatidine cap300mg 2 Pedidos por correo disponibles
nizatidine sol15mg/ml 2 Pedidos por correo disponibles
ranitidine cap150mg 1 Pedidos por correo disponibles
ranitidine cap300mg 1 Pedidos por correo disponibles
ranitidine inj150/6ml 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
ranitidine syp15mg/ml 1 Pedidos por correo disponibles
ranitidine tab150mg 1 Pedidos por correo disponibles
ranitidine tab300mg 1 Pedidos por correo disponibles
Irritable Bowel Syndrome Agents
alosetron tab0.5mg 2
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
alosetron tab1mg 2
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
AMITIZA CAP24MCG 4
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
AMITIZA CAP8MCG 4
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
LOTRONEX TAB0.5MG 3
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
LOTRONEX TAB1MG 3
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
Laxatives
constulose sol10gm/15 2 Pedidos por correo disponibles
enulose sol10gm/15 1 Pedidos por correo disponibles
generlac sol10gm/15 1 Pedidos por correo disponibles
lactulose sol10gm/15 2 Pedidos por correo disponibles
polyeth glycpow3350 nf 2 Pedidos por correo disponibles
Protectants
140
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
misoprostol tab100mcg 2 Pedidos por correo disponibles
misoprostol tab200mcg 2 Pedidos por correo disponibles
sucralfate tab1gm 1 Pedidos por correo disponibles
Proton Pump Inhibitors
esomepra magcap20mg dr 2
esomeprazoleinj20mg 2
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
esomeprazoleinj40mg 2
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
lansoprazolecap15mg dr 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
lansoprazolecap30mg dr 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
NEXIUM I.V. INJ20MG
4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
NEXIUM I.V. INJ40MG
4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
omeprazole cap10mg 1
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Este medicamento con receta forma
parte del programa Free First Fill y se
141
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
suministra sin costo alguno cuando se
selecciona este medicamento en lugar
de la versión de marca dentro de los
medicamentos seleccionados; Pedidos
por correo disponibles
omeprazole cap20mg 1
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Este medicamento con receta forma
parte del programa Free First Fill y se
suministra sin costo alguno cuando se
selecciona este medicamento en lugar
de la versión de marca dentro de los
medicamentos seleccionados; Pedidos
por correo disponibles
omeprazole cap40mg 1
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Este medicamento con receta forma
parte del programa Free First Fill y se
suministra sin costo alguno cuando se
selecciona este medicamento en lugar
de la versión de marca dentro de los
medicamentos seleccionados; Pedidos
por correo disponibles
pantoprazoleinj40mg 4 Pedidos por correo disponibles
pantoprazoletab20mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
pantoprazoletab40mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
GENITOURINARY AGENTS Antispasmodics, Urinary
ENABLEX TAB15MG 3
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
ENABLEX TAB7.5MG 3
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
flavoxate tab100mg 2 Pedidos por correo disponibles
MYRBETRIQ TAB25MG 4
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
MYRBETRIQ TAB50MG 4
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
oxybutynin syp5mg/5ml 2 Pedidos por correo disponibles
oxybutynin tab10mg er 2 Límite de cantidad: 90 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
oxybutynin tab15mg er 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
oxybutynin tab5mg 2 Pedidos por correo disponibles
142
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
oxybutynin tab5mg er 2 Límite de cantidad: 180 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
OXYTROL DIS3.9MG/24 4
Límite de cantidad: 8 cada 28 days;
Pedidos por correo disponibles
tolterodine cap2mg er 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
tolterodine cap4mg er 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
tolterodine tab1mg 2 Pedidos por correo disponibles
tolterodine tab2mg 2 Pedidos por correo disponibles
TOVIAZ TAB4MG 4
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
TOVIAZ TAB8MG 4
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
Benign Prostatic Hypertrophy Agents alfuzosin tab10mg 2 Pedidos por correo disponibles
AVODART CAP0.5MG 3
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
finasteride tab5mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
tamsulosin cap0.4mg 2
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Este medicamento con receta forma
parte del programa Free First Fill y se
suministra sin costo alguno cuando se
selecciona este medicamento en lugar
de la versión de marca dentro de los
medicamentos seleccionados; Pedidos
por correo disponibles
Genitourinary Agents, Other
bethanechol tab10mg 2 Pedidos por correo disponibles
bethanechol tab25mg 2 Pedidos por correo disponibles
bethanechol tab50mg 2 Pedidos por correo disponibles
bethanechol tab5mg 2 Pedidos por correo disponibles
DEPEN TITRA TAB250MG 4 Pedidos por correo disponibles
Phosphate Binders
calc acetatecap667mg 2 Pedidos por correo disponibles
FOSRENOL CHW1000MG 4 Pedidos por correo disponibles
FOSRENOL CHW500MG 4 Pedidos por correo disponibles
FOSRENOL CHW750MG 4 Pedidos por correo disponibles
PHOSLYRA SOL 4 Pedidos por correo disponibles
RENAGEL TAB400MG 4 Pedidos por correo disponibles
RENAGEL TAB800MG 4 Pedidos por correo disponibles
RENVELA PAK0.8GM 4 Pedidos por correo disponibles
143
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
RENVELA PAK2.4GM 4 Pedidos por correo disponibles
RENVELA TAB800MG 4 Pedidos por correo disponibles
HORMONAL AGENTS,
STIMULANT/REPLACEMENT/ MODIFYING (Adrenal) Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Adrenal)
ala cort cre1% 2 Pedidos por correo disponibles
alclometasoncre0.05% 2 Pedidos por correo disponibles
alclometasonoin0.05% 2 Pedidos por correo disponibles
amcinonide cre0.1% 2 Pedidos por correo disponibles
amcinonide lot0.1% 2 Pedidos por correo disponibles
amcinonide oin0.1% 2 Pedidos por correo disponibles
aug betamet cre0.05% 2 Pedidos por correo disponibles
aug betamet gel0.05% 2 Pedidos por correo disponibles
aug betamet lot0.05% 2 Pedidos por correo disponibles
aug betamet oin0.05% 2 Pedidos por correo disponibles
betameth dipcre0.05% 2 Pedidos por correo disponibles
betameth diplot0.05% 2 Pedidos por correo disponibles
betameth dipoin0.05% 2 Pedidos por correo disponibles
betameth valaer0.12% 2 Pedidos por correo disponibles
betameth valcre0.1% 2 Pedidos por correo disponibles
betameth vallot0.1% 2 Pedidos por correo disponibles
betameth valoin0.1% 2 Pedidos por correo disponibles
budesonide cap3mg/24hr 2 Pedidos por correo disponibles
CAPEX SHA0.01% 4 Pedidos por correo disponibles
clobetasol aer0.05% 2 Pedidos por correo disponibles
clobetasol gel0.05% 2 Pedidos por correo disponibles
clobetasol lot0.05% 2 Pedidos por correo disponibles
clobetasol oin0.05% 2 Pedidos por correo disponibles
clobetasol sha0.05% 2 Pedidos por correo disponibles
clobetasol sol0.05% 2 Pedidos por correo disponibles
clobetasol ecre0.05% 2 Pedidos por correo disponibles
colocort ene100mg 2 Pedidos por correo disponibles
cortisone actab25mg 1 Pedidos por correo disponibles
desonide cre0.05% 2 Pedidos por correo disponibles
desonide lot0.05% 2 Pedidos por correo disponibles
desonide oin0.05% 2 Pedidos por correo disponibles
desoximetas cre0.05% 2 Pedidos por correo disponibles
desoximetas cre0.25% 2 Pedidos por correo disponibles
desoximetas gel0.05% 2 Pedidos por correo disponibles
desoximetas oin0.25% 2 Pedidos por correo disponibles
dexameth phoinj120mg/30 2 Pedidos por correo disponibles
dexamethasoncon1mg/ml 1 Pedidos por correo disponibles
144
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
dexamethasonelx0.5/5ml 1 Pedidos por correo disponibles
dexamethasontab0.5mg 1 Pedidos por correo disponibles
dexamethasontab0.75mg 1 Pedidos por correo disponibles
dexamethasontab1.5mg 1 Pedidos por correo disponibles
dexamethasontab1mg 1 Pedidos por correo disponibles
dexamethasontab2mg 1 Pedidos por correo disponibles
dexamethasontab4mg 1 Pedidos por correo disponibles
dexamethasontab6mg 1 Pedidos por correo disponibles
diflorasone cre0.05% 2 Pedidos por correo disponibles
diflorasone oin0.05% 2 Pedidos por correo disponibles
fludrocort tab0.1mg 2 Pedidos por correo disponibles
fluocin acetcre0.01% 2 Pedidos por correo disponibles
fluocin acetcre0.025% 2 Pedidos por correo disponibles
fluocin acetoil0.01% 2 Pedidos por correo disponibles
fluocin acetoilbody 2 Pedidos por correo disponibles
fluocin acetoin0.025% 2 Pedidos por correo disponibles
fluocin acetsol0.01% 2 Pedidos por correo disponibles
fluocinonidecre0.1% 2 Pedidos por correo disponibles
fluocinonidecre-e 0.05% 2 Pedidos por correo disponibles
fluocinonidegel0.05% 2 Pedidos por correo disponibles
fluocinonideoin0.05% 2 Pedidos por correo disponibles
fluocinonidesol0.05% 2 Pedidos por correo disponibles
fluticasone cre0.05% 2 Pedidos por correo disponibles
fluticasone lot0.05% 2 Pedidos por correo disponibles
fluticasone oin0.005% 2 Pedidos por correo disponibles
halobetasol cre0.05% 2 Pedidos por correo disponibles
halobetasol oin0.05% 2 Pedidos por correo disponibles
HALOG CRE0.1% 4 Pedidos por correo disponibles
HALOG OIN0.1% 4 Pedidos por correo disponibles
hc valerate cre0.2% 2 Pedidos por correo disponibles
hc valerate oin0.2% 2 Pedidos por correo disponibles
hydrocort cre1% 2 Pedidos por correo disponibles
hydrocort cre2.5% 2 Pedidos por correo disponibles
hydrocort ene100mg 2 Pedidos por correo disponibles
hydrocort lot2.5% 2 Pedidos por correo disponibles
hydrocort oin1% 2 Pedidos por correo disponibles
hydrocort oin2.5% 2 Pedidos por correo disponibles
hydrocort tab10mg 2 Pedidos por correo disponibles
hydrocort tab20mg 2 Pedidos por correo disponibles
hydrocort tab5mg 2 Pedidos por correo disponibles
lokara lot0.05% 2 Pedidos por correo disponibles
methylpr aceinj40mg/ml 4 Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
145
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
methylpr aceinj80mg/ml 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
methylpr ss inj125mg 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
methylpr ss inj40mg 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
methylpred pak4mg 2 Pedidos por correo disponibles
methylpred tab16mg 2 Pedidos por correo disponibles
methylpred tab32mg 2 Pedidos por correo disponibles
methylpred tab4mg 2 Pedidos por correo disponibles
methylpred tab8mg 2 Pedidos por correo disponibles
mometasone cre0.1% 2 Pedidos por correo disponibles
mometasone oin0.1% 2 Pedidos por correo disponibles
mometasone sol0.1% 2 Pedidos por correo disponibles
pred sod phosol5mg/5ml 2 Pedidos por correo disponibles
prednicarbatoin0.1% 2 Pedidos por correo disponibles
prednisolonesol15mg/5ml 2 Pedidos por correo disponibles
prednisolonetab10mg odt 2 Pedidos por correo disponibles
prednisolonetab15mg odt 2 Pedidos por correo disponibles
prednisolonetab30mg odt 2 Pedidos por correo disponibles
146
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
prednisone con5mg/ml 2 Pedidos por correo disponibles
prednisone sol5mg/5ml 2 Pedidos por correo disponibles
prednisone tab10mg 2 Pedidos por correo disponibles
prednisone tab1mg 2 Pedidos por correo disponibles
prednisone tab2.5mg 2 Pedidos por correo disponibles
prednisone tab20mg 2 Pedidos por correo disponibles
prednisone tab50mg 2 Pedidos por correo disponibles
prednisone tab5mg 2 Pedidos por correo disponibles
procto-pak cre1% 2 Pedidos por correo disponibles
proctozone cre-hc 2.5% 2 Pedidos por correo disponibles
topicort cre0.05% 2 Pedidos por correo disponibles
triamcinoloncre0.025% 2 Pedidos por correo disponibles
triamcinoloncre0.1% 2 Pedidos por correo disponibles
triamcinoloncre0.5% 2 Pedidos por correo disponibles
triamcinolonlot0.025% 2 Pedidos por correo disponibles
triamcinolonlot0.1% 2 Pedidos por correo disponibles
triamcinolonoin0.025% 2 Pedidos por correo disponibles
triamcinolonoin0.1% 2 Pedidos por correo disponibles
triamcinolonoin0.5% 2 Pedidos por correo disponibles
triamcinolonspr55mcg/ac 2 Pedidos por correo disponibles
triderm cre0.1% 2 Pedidos por correo disponibles
u-cort cre1% 2 Pedidos por correo disponibles
HORMONAL AGENTS,
STIMULANT/REPLACEMENT/ MODIFYING (PITUITARY)
Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Pituitary)
desmopressininj4mcg/ml 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
desmopressinspr0.01% 2 Pedidos por correo disponibles
desmopressintab0.1mg 2 Pedidos por correo disponibles
desmopressintab0.2mg 2 Pedidos por correo disponibles
GENOTROPIN INJ0.2MG
4
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
147
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
GENOTROPIN INJ0.4MG
4
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
GENOTROPIN INJ0.6MG
4
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
GENOTROPIN INJ0.8MG
4
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
GENOTROPIN INJ1.2MG
4
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
GENOTROPIN INJ1.4MG
4
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
GENOTROPIN INJ1.6MG
4
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
148
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
GENOTROPIN INJ1.8MG
4
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
GENOTROPIN INJ1MG
4
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
GENOTROPIN INJ2MG
4
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
GENOTROPIN INJ5MG
5
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
HUMATROPE INJ12MG
5
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
HUMATROPE INJ24MG
5
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
HUMATROPE INJ5MG
5
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
149
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
deben llamar al 1-866-706-4757.
HUMATROPE INJ6MG
5
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
INCRELEX INJ40MG/4ML
5
Esta receta puede estar solo disponible
en algunas farmacias.Para obtener más
información por favor llame al 1-800-
546-5677 las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
4757; Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
NORDITROPIN INJ10/1.5ML
5
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
NORDITROPIN INJ15/1.5ML
5
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
NORDITROPIN INJ5/1.5ML
5
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
NUTROPIN AQ INJ10MG/2ML
5
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
NUTROPIN AQ INJ20MG/2ML 5 Este medicamento requiere
150
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
OMNITROPE INJ10/1.5ML
5
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
OMNITROPE INJ5.8MG
5
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
OMNITROPE INJ5/1.5ML
5
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
SAIZEN INJ5MG
5
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
SAIZEN INJ8.8MG
5
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
STIMATE SOL1.5MG/ML 4 Pedidos por correo disponibles
HORMONAL AGENTS,
STIMULANT/REPLACEMENT/ MODIFYING (SEX
HORMONES/MODIFIERS) Androgens
ANDROGEL GEL1%(50MG) 3
Límite de cantidad: 300 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
ANDROGEL GEL1.62% 3 Pedidos por correo disponibles
151
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
ANDROXY TAB10MG 3 Pedidos por correo disponibles
danazol cap100mg 2 Pedidos por correo disponibles
danazol cap200mg 2 Pedidos por correo disponibles
danazol cap50mg 2 Pedidos por correo disponibles
testost enaninj200mg/ml 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
Estrogens
ALORA DIS0.025MG 4
Límite de cantidad: 8 cada 28 days;
Pedidos por correo disponibles
ALORA DIS0.05MG 4
Límite de cantidad: 8 cada 28 days;
Pedidos por correo disponibles
ALORA DIS0.075MG 4
Límite de cantidad: 8 cada 28 days;
Pedidos por correo disponibles
ALORA DIS0.1MG 4
Límite de cantidad: 8 cada 28 days;
Pedidos por correo disponibles
estrace vag cre0.1mg/gm 4 Pedidos por correo disponibles
estradiol dis0.025mg 2 Límite de cantidad: 8 cada 28 days;
Pedidos por correo disponibles
estradiol dis0.0375mg 2 Límite de cantidad: 8 cada 28 days;
Pedidos por correo disponibles
estradiol dis0.05mg 2 Límite de cantidad: 8 cada 28 days;
Pedidos por correo disponibles
estradiol dis0.075mg 2 Límite de cantidad: 8 cada 28 days;
Pedidos por correo disponibles
estradiol dis0.1mg 2 Límite de cantidad: 8 cada 28 days;
Pedidos por correo disponibles
estradiol tab0.5mg 2 Pedidos por correo disponibles
estradiol tab1mg 2 Pedidos por correo disponibles
estradiol tab2mg 2 Pedidos por correo disponibles
ESTRING MIS2MG 4
Límite de cantidad: 1 cada 90 days;
Pedidos por correo disponibles
estropipate tab0.75mg 2 Pedidos por correo disponibles
estropipate tab1.5mg 2 Pedidos por correo disponibles
estropipate tab3mg 2 Pedidos por correo disponibles
menest tab0.3mg 2 Pedidos por correo disponibles
menest tab0.625mg 2 Pedidos por correo disponibles
menest tab1.25mg 2 Pedidos por correo disponibles
152
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
menest tab2.5mg 2 Pedidos por correo disponibles
PREMARIN INJ25MG
4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
PREMARIN TAB0.3MG 3 Pedidos por correo disponibles
PREMARIN TAB0.45MG 3 Pedidos por correo disponibles
PREMARIN TAB0.625MG 3 Pedidos por correo disponibles
PREMARIN TAB0.9MG 3 Pedidos por correo disponibles
PREMARIN TAB1.25MG 3 Pedidos por correo disponibles
PREMARIN VAGCRE0.625MG 3 Pedidos por correo disponibles
Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Sex Hormones/Modifiers)
apri tab 2 Pedidos por correo disponibles
aranelle tab 2 Pedidos por correo disponibles
aubra tab0.1-0.02 2 Pedidos por correo disponibles
aviane tab 2 Pedidos por correo disponibles
balziva tab 2 Pedidos por correo disponibles
cryselle-28 tab28 tabs 2 Pedidos por correo disponibles
delyla tab0.1-0.02 2 Pedidos por correo disponibles
drospir/ethitab3-0.03mg 2 Pedidos por correo disponibles
DUAVEE TAB0.45-20 3
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
enpresse-28 tab 2 Pedidos por correo disponibles
estra/norethtab0.5-0.1 2 Pedidos por correo disponibles
estra/norethtab1-0.5mg 2 Pedidos por correo disponibles
falmina tab 2 Pedidos por correo disponibles
gildagia tab0.4-35 2 Pedidos por correo disponibles
gildess tab1.5/30 2 Pedidos por correo disponibles
jinteli tab1mg-5mcg 2 Pedidos por correo disponibles
junel 1.5/30tab 2 Pedidos por correo disponibles
junel 1/20 tab 2 Pedidos por correo disponibles
junel fe tab1.5/30 2 Pedidos por correo disponibles
junel fe tab1/20 2 Pedidos por correo disponibles
kariva tab28 day 2 Pedidos por correo disponibles
kelnor tab1/35 2 Pedidos por correo disponibles
larin tab1.5/30 2 Pedidos por correo disponibles
lessina tab 2 Pedidos por correo disponibles
levonest tab 2 Pedidos por correo disponibles
levora-28 tab0.15/30 2 Pedidos por correo disponibles
153
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
lomedia 24 tabfe 2 Pedidos por correo disponibles
low-ogestreltab 2 Pedidos por correo disponibles
lutera tab 2 Pedidos por correo disponibles
microgestin tab1.5/30 2 Pedidos por correo disponibles
microgestin tab1/20 2 Pedidos por correo disponibles
microgestin tabfe 1/20 2 Pedidos por correo disponibles
microgestin tabfe1.5/30 2 Pedidos por correo disponibles
necon tab0.5/35 2 Pedidos por correo disponibles
necon tab1/35 2 Pedidos por correo disponibles
necon tab10/11-28 2 Pedidos por correo disponibles
nortrel tab0.5/35 2 Pedidos por correo disponibles
nortrel tab1/35 2 Pedidos por correo disponibles
nortrel tab1/35 2 Pedidos por correo disponibles
nortrel tab7/7/7 2 Pedidos por correo disponibles
NUVARING MIS 4 Pedidos por correo disponibles
ogestrel tab 2 Pedidos por correo disponibles
ORTHO EVRA DISWEEK 4 Pedidos por correo disponibles
oxandrolone tab10mg 2 Pedidos por correo disponibles
oxandrolone tab2.5mg 2 Pedidos por correo disponibles
portia-28 tab 2 Pedidos por correo disponibles
PREFEST TAB 3 Pedidos por correo disponibles
PREMPHASE TAB 3 Pedidos por correo disponibles
PREMPRO TAB.625-2.5 3 Pedidos por correo disponibles
PREMPRO TAB0.3-1.5 3 Pedidos por correo disponibles
PREMPRO TAB0.45-1.5 3 Pedidos por correo disponibles
PREMPRO TAB0.625-5 3 Pedidos por correo disponibles
previfem tab 2 Pedidos por correo disponibles
quasense tab 2 Pedidos por correo disponibles
reclipsen tab 2 Pedidos por correo disponibles
sprintec 28 tab28 day 2 Pedidos por correo disponibles
sronyx tab 2 Pedidos por correo disponibles
tri-legest tabfe 2 Pedidos por correo disponibles
tri-previfemtab 2 Pedidos por correo disponibles
tri-sprintectab 2 Pedidos por correo disponibles
trivora-28 tab 2 Pedidos por correo disponibles
velivet pak 2 Pedidos por correo disponibles
xulane dis150-35 2 Pedidos por correo disponibles
zovia 1/35e tab 2 Pedidos por correo disponibles
zovia 1/50e tab 2 Pedidos por correo disponibles
Progesterone Agonists/Antagonists
ELLA TAB30MG 3 Pedidos por correo disponibles
Progestins
camila tab0.35mg 2 Pedidos por correo disponibles
154
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
CRINONE GEL4% VAG 4 Pedidos por correo disponibles
CRINONE GEL8% VAG 4 Pedidos por correo disponibles
DEPO-PROVERAINJ150MG/ML 4
Límite de cantidad: 1 cada 90 days;
Pedidos por correo disponibles
DEPO-PROVERAINJ400/ML 4 Pedidos por correo disponibles
errin tab0.35mg 2 Pedidos por correo disponibles
medroxypr acinj150mg/ml 4 Límite de cantidad: 1 cada 90 days;
Pedidos por correo disponibles
medroxypr actab10mg 1 Pedidos por correo disponibles
medroxypr actab2.5mg 1 Pedidos por correo disponibles
medroxypr actab5mg 1 Pedidos por correo disponibles
MEGACE ES SUS625/5ML 4 Pedidos por correo disponibles
megestrol acsus40mg/ml 2 Pedidos por correo disponibles
megestrol actab20mg 2 Pedidos por correo disponibles
megestrol actab40mg 2 Pedidos por correo disponibles
norethin acetab5mg 2 Pedidos por correo disponibles
progesteronecap100mg 2 Pedidos por correo disponibles
progesteronecap200mg 2 Pedidos por correo disponibles
Selective Estrogen Receptor Modifying Agents
EVISTA TAB60MG 3
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
raloxifene tab60mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
HORMONAL AGENTS,
STIMULANT/REPLACEMENT/ MODIFYING (THYROID)
Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Thyroid) levothyroxintab100mcg 1 Pedidos por correo disponibles
levothyroxintab112mcg 1 Pedidos por correo disponibles
levothyroxintab125mcg 1 Pedidos por correo disponibles
levothyroxintab137mcg 1 Pedidos por correo disponibles
levothyroxintab150mcg 1 Pedidos por correo disponibles
levothyroxintab175mcg 1 Pedidos por correo disponibles
levothyroxintab200mcg 1 Pedidos por correo disponibles
levothyroxintab25mcg 1 Pedidos por correo disponibles
levothyroxintab300mcg 1 Pedidos por correo disponibles
levothyroxintab50mcg 1 Pedidos por correo disponibles
levothyroxintab75mcg 1 Pedidos por correo disponibles
levothyroxintab88mcg 1 Pedidos por correo disponibles
liothyroninetab25mcg 1 Pedidos por correo disponibles
liothyroninetab50mcg 1 Pedidos por correo disponibles
liothyroninetab5mcg 1 Pedidos por correo disponibles
155
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
SYNTHROID TAB100MCG 3 Pedidos por correo disponibles
SYNTHROID TAB112MCG 3 Pedidos por correo disponibles
SYNTHROID TAB125MCG 3 Pedidos por correo disponibles
SYNTHROID TAB137MCG 3 Pedidos por correo disponibles
SYNTHROID TAB150MCG 3 Pedidos por correo disponibles
SYNTHROID TAB175MCG 3 Pedidos por correo disponibles
SYNTHROID TAB200MCG 3 Pedidos por correo disponibles
SYNTHROID TAB25MCG 3 Pedidos por correo disponibles
SYNTHROID TAB300MCG 3 Pedidos por correo disponibles
SYNTHROID TAB50MCG 3 Pedidos por correo disponibles
SYNTHROID TAB75MCG 3 Pedidos por correo disponibles
SYNTHROID TAB88MCG 3 Pedidos por correo disponibles
HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (ADRENAL) Hormonal Agents, Suppressant (Adrenal)
LYSODREN TAB500MG 3 Pedidos por correo disponibles
HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT
(PARATHYROID) Hormonal Agents, Suppressant (Parathyroid) SENSIPAR TAB30MG 3 Pedidos por correo disponibles
SENSIPAR TAB60MG 3 Pedidos por correo disponibles
SENSIPAR TAB90MG 3 Pedidos por correo disponibles
HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (PITUITARY) Hormonal Agents, Suppressant (Pituitary) cabergoline tab0.5mg 2 Pedidos por correo disponibles
FIRMAGON INJ120MG 4
Límite de cantidad: 2 cada 28 days;
Pedidos por correo disponibles
FIRMAGON INJ80MG 4 Pedidos por correo disponibles
leuprolide inj1mg/0.2 4 Pedidos por correo disponibles
LUPR DEP-PEDINJ11.25MG
4
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
LUPR DEP-PEDINJ15MG
4
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
156
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
LUPRON DEPOTINJ11.25MG 4 Pedidos por correo disponibles
LUPRON DEPOTINJ22.5MG 4 Pedidos por correo disponibles
LUPRON DEPOTINJ3.75MG 4 Pedidos por correo disponibles
LUPRON DEPOTINJ30MG 4 Pedidos por correo disponibles
LUPRON DEPOTINJ45MG
5
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
LUPRON DEPOTINJ7.5MG 4 Pedidos por correo disponibles
octreotide inj1000mcg 5
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
octreotide inj100mcg 4
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
octreotide inj200mcg 4
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
octreotide inj500mcg 5
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
octreotide inj50mcg/ml 4
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
157
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
pedidos por correo disponibles
SANDOSTATIN KITLAR 10MG
5
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
SANDOSTATIN KITLAR 20MG
5
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
SANDOSTATIN KITLAR 30MG
5
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
SOMATULINE INJ120/.5ML 5
SOMATULINE INJ60/0.2ML 5
SOMATULINE INJ90/0.3ML 5
SOMAVERT INJ10MG
5
Esta receta puede estar solo disponible
en algunas farmacias.Para obtener más
información por favor llame al 1-800-
546-5677 las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
4757; Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
SOMAVERT INJ15MG
5
Esta receta puede estar solo disponible
en algunas farmacias.Para obtener más
información por favor llame al 1-800-
546-5677 las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
4757; Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
158
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
SOMAVERT INJ20MG
5
Esta receta puede estar solo disponible
en algunas farmacias.Para obtener más
información por favor llame al 1-800-
546-5677 las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
4757; Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
SOMAVERT INJ25MG
5
Esta receta puede estar solo disponible
en algunas farmacias.Para obtener más
información por favor llame al 1-800-
546-5677 las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
4757; Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
SOMAVERT INJ30MG
5
Esta receta puede estar solo disponible
en algunas farmacias.Para obtener más
información por favor llame al 1-800-
546-5677 las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
4757; Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
SYNAREL SOL2MG/ML
5
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
159
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
TRELSTAR DEPINJ3.75MG 5
TRELSTAR LA INJ11.25MG 5
TRELSTAR MIXINJ22.5MG 5
HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (THYROID) Antithyroid Agents
methimazole tab10mg 2 Pedidos por correo disponibles
methimazole tab5mg 2 Pedidos por correo disponibles
propylthiourtab50mg 2 Pedidos por correo disponibles
IMMUNOLOGICAL AGENTS Angioedema (HAE) Agents
CINRYZE SOL500 UNIT
5
Esta receta puede estar solo disponible
en algunas farmacias.Para obtener más
información por favor llame al 1-800-
546-5677 las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
4757; Es posible que este
medicamento tenga la cobertura de la
Parte B o D de Medicare, según las
circunstancias. Para tomar la
determinación, se deberá enviar
información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
FIRAZYR INJ30MG/3ML
5
Límite de cantidad: 9 cada 30 días;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
Immune Suppressants
ASTAGRAF XL CAP0.5MG
4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
ASTAGRAF XL CAP1MG
4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
160
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
ASTAGRAF XL CAP5MG
5
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
azasan tab100mg 2
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
azasan tab75 mg 2
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
azathioprinetab50mg 2
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
CELLCEPT CAP250MG
4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
161
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
CELLCEPT SUS200MG/ML
4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
CELLCEPT TAB500MG
4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
CELLCEPT IV INJ500MG
4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
cyclosporinecap100mg 2
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
cyclosporinecap100mg md 2
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
cyclosporinecap25mg 2
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
162
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
cyclosporinecap25mg mod 2
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
cyclosporinecap50mg mod 2
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
cyclosporineinj50mg/ml 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
cyclosporinesolmodified 2
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
ENBREL INJ25/0.5ML
5
Límite de cantidad: 8 cada 28 days; Se
aplican los protocolos de tratamiento
escalonado; Este medicamento
requiere autorización previa. Para
obtener una excepción llame al 1-800-
546-5677, durante las 24 horas, los
siete días de la semana. Los usuarios
de TTY/TDD deben llamar al 1-866-
163
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
706-4757.
ENBREL INJ25MG
5
Límite de cantidad: 16 cada 28 days;
Se aplican los protocolos de
tratamiento escalonado; Este
medicamento requiere autorización
previa. Para obtener una excepción
llame al 1-800-546-5677, durante las
24 horas, los siete días de la semana.
Los usuarios de TTY/TDD deben
llamar al 1-866-706-4757.
ENBREL INJ50MG/ML
5
Límite de cantidad: 8 cada 28 days; Se
aplican los protocolos de tratamiento
escalonado; Este medicamento
requiere autorización previa. Para
obtener una excepción llame al 1-800-
546-5677, durante las 24 horas, los
siete días de la semana. Los usuarios
de TTY/TDD deben llamar al 1-866-
706-4757.
ENBRELSRCLKINJ50MG/ML
5
Límite de cantidad: 8 cada 28 days; Se
aplican los protocolos de tratamiento
escalonado; Este medicamento
requiere autorización previa. Para
obtener una excepción llame al 1-800-
546-5677, durante las 24 horas, los
siete días de la semana. Los usuarios
de TTY/TDD deben llamar al 1-866-
706-4757.
gengraf cap100mg 2
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
gengraf cap25mg 2
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
164
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
gengraf sol100mg/ml 2
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
HUMIRA INJ10MG/0.2
5
Límite de cantidad: 6 cada 28 days;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
HUMIRA KIT20MG/0.4
5
Límite de cantidad: 8 cada 28 days;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
HUMIRA KIT40MG/0.8
5
Límite de cantidad: 8 cada 28 days;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
HUMIRA PEN KITCROHNS
5
Límite de cantidad: 8 cada 28 days;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
KINERET INJ
5
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
methotrexateinj1gm 4 Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
165
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
methotrexateinj25mg/ml 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
methotrexatetab2.5mg 2 Pedidos por correo disponibles
mycophenolatcap250mg 2
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
mycophenolatsus200mg/ml 2
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
mycophenolattab500mg 2
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
mycophenolictab180mg dr 2
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
166
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
mycophenolictab360mg dr 2
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
MYFORTIC TAB180MG
4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
MYFORTIC TAB360MG
4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
ORENCIA INJ125MG/ML 5
ORENCIA INJ250MG
5
Se aplican los protocolos de
tratamiento escalonado; Este
medicamento requiere autorización
previa. Para obtener una excepción
llame al 1-800-546-5677, durante las
24 horas, los siete días de la semana.
Los usuarios de TTY/TDD deben
llamar al 1-866-706-4757.
OTREXUP INJ7.5/0.4
4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
167
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
PROGRAF INJ5MG/ML
4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
RAPAMUNE SOL1MG/ML
4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
RAPAMUNE TAB0.5MG
4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
RAPAMUNE TAB1MG
4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
RAPAMUNE TAB2MG
4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
REMICADE INJ100MG
5
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
168
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
RHEUMATREX TAB2.5MG 4
SANDIMMUNE SOL100MG/ML
4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
SIMPONI INJ50MG
5
Se aplican los protocolos de
tratamiento escalonado; Este
medicamento requiere autorización
previa. Para obtener una excepción
llame al 1-800-546-5677, durante las
24 horas, los siete días de la semana.
Los usuarios de TTY/TDD deben
llamar al 1-866-706-4757.
sirolimus tab0.5mg 2
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
sirolimus tab1mg 2
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
sirolimus tab2mg 2
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
tacrolimus cap0.5mg 2 Es posible que este medicamento
169
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
tacrolimus cap1mg 2
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
tacrolimus cap5mg 2
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
trexall tab10mg 2 Pedidos por correo disponibles
trexall tab15mg 2 Pedidos por correo disponibles
trexall tab5mg 2 Pedidos por correo disponibles
trexall tab7.5mg 2 Pedidos por correo disponibles
ZORTRESS TAB0.25MG
4
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
ZORTRESS TAB0.5MG
5
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
170
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
ZORTRESS TAB0.75MG
5
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
Immunizing Agents, Passive
CARIMUNE NF INJ3GM
5
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
GAMASTAN S/DINJ
3
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
GAMMAGARD INJ2.5GM/25
5
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
HYPERRAB S/DINJ150/ML 4
THYMOGLOBULNINJ25MG
4
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
VARIZIG INJ125UNIT 4
Immunological Agents
NULOJIX INJ250MG
5
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
171
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
que se administra el medicamento.
SIMULECT INJ20MG
5
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
SYNAGIS INJ50MG
5
Esta receta puede estar solo disponible
en algunas farmacias.Para obtener más
información por favor llame al 1-800-
546-5677 las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
4757; Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
Immunomodulators
ACTIMMUNE INJ2MU/0.5
5
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
ARCALYST INJ220MG
5
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
ILARIS INJ180MG
5
Esta receta puede estar solo disponible
en algunas farmacias.Para obtener más
información por favor llame al 1-800-
546-5677 las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
4757; Es posible que este
medicamento tenga la cobertura de la
Parte B o D de Medicare, según las
circunstancias. Para tomar la
172
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
determinación, se deberá enviar
información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.
leflunomide tab10mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
leflunomide tab20mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
RIDAURA CAP3MG 4 Pedidos por correo disponibles
Vaccines ACTHIB INJ 4 Pedidos por correo disponibles
ADACEL INJ 4 Pedidos por correo disponibles
BEXSERO INJ 4 Pedidos por correo disponibles
BOOSTRIX INJ 4 Pedidos por correo disponibles
BOOSTRIX INJ 4 Pedidos por correo disponibles
CERVARIX INJ 4 Pedidos por correo disponibles
COMVAX INJ 4 Pedidos por correo disponibles
DAPTACEL INJ 4 Pedidos por correo disponibles
DIP/TET PED INJ25-5LFU 4 Pedidos por correo disponibles
ENGERIX-B INJ10/0.5ML
4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
ENGERIX-B INJ10/0.5ML
4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
ENGERIX-B INJ20MCG/ML
4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
GARDASIL INJ 4 Este medicamento requiere
173
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
GARDASIL 9 INJ
4
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
HAVRIX INJ1440UNIT 4 Pedidos por correo disponibles
HAVRIX INJ720UNIT 4 Pedidos por correo disponibles
IMOVAX RABIEINJ2.5/ML 4 Pedidos por correo disponibles
INFANRIX INJ 4 Pedidos por correo disponibles
IPOL INJINACTIVE 4 Pedidos por correo disponibles
IXIARO INJ 4 Pedidos por correo disponibles
MENACTRA INJ 4 Pedidos por correo disponibles
MENOMUNE INJA/C/Y/W 4 Pedidos por correo disponibles
MENVEO INJ 4 Pedidos por correo disponibles
M-M-R II INJLIVE 4 Pedidos por correo disponibles
PEDVAX HIB INJ 4 Pedidos por correo disponibles
PROQUAD INJ 4 Pedidos por correo disponibles
RABAVERT INJ 4 Pedidos por correo disponibles
RECOMBIVA HBINJ10MCG/ML
4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
RECOMBIVA
HBINJ5MCG/0.5ML
4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
RECOMBIVA-HBINJ40MCG/ML 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
174
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
ROTARIX SUS 4 Pedidos por correo disponibles
ROTATEQ SOL 4 Pedidos por correo disponibles
TET/DIP TOX INJ2-2 LF 4 Pedidos por correo disponibles
TETANUS TOX INJ5LF ADS 3 Pedidos por correo disponibles
TRUMENBA INJ 4 Pedidos por correo disponibles
TWINRIX INJ 4 Pedidos por correo disponibles
TYPHIM VI INJ 4 Pedidos por correo disponibles
VAQTA INJ25/0.5ML 4 Pedidos por correo disponibles
VAQTA INJ50UNT/ML 4 Pedidos por correo disponibles
VARIVAX INJ 4 Pedidos por correo disponibles
YF-VAX INJ 4 Pedidos por correo disponibles
ZOSTAVAX INJ 4 Pedidos por correo disponibles
INFLAMMATORY BOWEL DISEASE AGENTS Aminosalicylates ASACOL HD TAB800MG 4 Pedidos por correo disponibles
balsalazide cap750mg 2 Pedidos por correo disponibles
CANASA SUP1000MG 4 Pedidos por correo disponibles
DIPENTUM CAP250MG 4 Pedidos por correo disponibles
mesalamine kit4gm 2 Pedidos por correo disponibles
PENTASA CAP250MG CR 4 Pedidos por correo disponibles
PENTASA CAP500MG CR 4 Pedidos por correo disponibles
Sulfonamides sulfasalazintab500mg 2 Pedidos por correo disponibles sulfazine ectab500mg 2 Pedidos por correo disponibles
METABOLIC BONE DISEASE AGENTS Metabolic Bone Disease Agents
ACTONEL TAB150MG 4
Límite de cantidad: 5 cada 30 days;
Pedidos por correo disponibles
ACTONEL TAB30MG 4
Límite de cantidad: 5 cada 30 days;
Pedidos por correo disponibles
ACTONEL TAB35MG 4
Límite de cantidad: 5 cada 30 days;
Pedidos por correo disponibles
ACTONEL TAB5MG 4
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
alendronate tab10mg 1 Límite de cantidad: 120 cada 30 días;
Este medicamento con receta forma
175
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
parte del programa Free First Fill y se
suministra sin costo alguno cuando se
selecciona este medicamento en lugar
de la versión de marca dentro de los
medicamentos seleccionados; Pedidos
por correo disponibles
alendronate tab35mg 1
Límite de cantidad: 5 cada 30 days;
Este medicamento con receta forma
parte del programa Free First Fill y se
suministra sin costo alguno cuando se
selecciona este medicamento en lugar
de la versión de marca dentro de los
medicamentos seleccionados; Pedidos
por correo disponibles
alendronate tab40mg 1
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Este medicamento con receta forma
parte del programa Free First Fill y se
suministra sin costo alguno cuando se
selecciona este medicamento en lugar
de la versión de marca dentro de los
medicamentos seleccionados; Pedidos
por correo disponibles
alendronate tab5mg 1
Límite de cantidad: 240 cada 30 días
Este medicamento con receta forma
parte del programa Free First Fill y se
suministra sin costo alguno cuando se
selecciona este medicamento en lugar
de la versión de marca dentro de los
medicamentos seleccionados; Pedidos
por correo disponibles
alendronate tab70mg 1
Límite de cantidad: 5 cada 30 days
Este medicamento con receta forma
parte del programa Free First Fill y se
suministra sin costo alguno cuando se
selecciona este medicamento en lugar
de la versión de marca dentro de los
medicamentos seleccionados; Pedidos
por correo disponibles
BONIVA INJ3MG/3ML
4
Límite de cantidad: 1 cada 30 days; Es
posible que este medicamento tenga la
cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
176
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
calcitonin spr200/act 2 Pedidos por correo disponibles
calcitriol cap0.25mcg 2 Pedidos por correo disponibles
calcitriol cap0.5mcg 2 Pedidos por correo disponibles
calcitriol inj1mcg/ml 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
calcitriol sol1mcg/ml 2 Pedidos por correo disponibles
doxercalcif cap0.5mcg 2 Pedidos por correo disponibles
doxercalcif cap1mcg 2 Pedidos por correo disponibles
doxercalcif cap2.5mcg 2 Pedidos por correo disponibles
doxercalcif inj4mcg/2ml 2
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
etidron disdtab200mg 2 Pedidos por correo disponibles
etidron disdtab400mg 2 Pedidos por correo disponibles
FORTEO SOL600/2.4
5
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
FORTICAL SPR200/ACT 4 Pedidos por correo disponibles
HECTOROL CAP0.5MCG 4 Pedidos por correo disponibles
HECTOROL CAP1MCG 4 Pedidos por correo disponibles
HECTOROL CAP2.5MCG 4 Pedidos por correo disponibles
HECTOROL INJ4MCG/2ML
4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
177
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
ibandronate inj3mg/3ml 2
Límite de cantidad: 1 cada 30 days; Es
posible que este medicamento tenga la
cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
ibandronate tab150mg 2 Límite de cantidad: 1 cada 30 days;
Pedidos por correo disponibles
MIACALCIN INJ200/ML
4
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
pamidronate inj30/10ml 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
pamidronate inj6mg/ml 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
pamidronate inj90/10ml 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
178
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
paricalcitolinj5mcg/ml 2
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
PROLIA SOL60MG/ML 4 Pedidos por correo disponibles
risedronate tab30mg 2
Límite de cantidad: 5 cada 30 days;
Pedidos por correo disponibles
risedronate tab35mg 2
Límite de cantidad: 5 cada 30 days;
Pedidos por correo disponibles
risedronate tab5mg 2
Límite de cantidad: 30 cada 30 days;
Pedidos por correo disponibles
XGEVA INJ 5
ZEMPLAR CAP1MCG
3
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
ZEMPLAR CAP2MCG
3
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
ZEMPLAR CAP4MCG
3
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
ZEMPLAR INJ2MCG/ML
4
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
179
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
ZEMPLAR INJ5MCG/ML
4
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
zoledronic inj4mg/5ml 2
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
zoledronic inj5/100ml 2
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
OPHTHALMIC AGENTS Ophthalmic Agents
bacit/polymyoinop 2 Pedidos por correo disponibles
blephamide oins.o.p. 2 Pedidos por correo disponibles
BLEPHAMIDE SUSOP 4 Pedidos por correo disponibles
dorzol/timolsol2-0.5%op 2 Pedidos por correo disponibles
neo/bac/polyoinop 2 Pedidos por correo disponibles
neo/poly/bacoin/hc 1%op 2 Pedidos por correo disponibles
neo/poly/dexoin0.1% op 2 Pedidos por correo disponibles
neo/poly/dexsus0.1% op 2 Pedidos por correo disponibles
neo/poly/grasolop 2 Pedidos por correo disponibles
neo/poly/hc susop 2 Pedidos por correo disponibles
polymyxin b/soltrimethp 2 Pedidos por correo disponibles
PRED-G SUSOP 4 Pedidos por correo disponibles
PRED-G S.O.POINOP 4 Pedidos por correo disponibles
proparacainesol0.5% op 2 Pedidos por correo disponibles
sulf/pred nasolop 2 Pedidos por correo disponibles
tobra/dexamesus0.3-0.1% 2 Pedidos por correo disponibles
Ophthalmic Agents, Other
naphazoline sol0.1% op 2 Pedidos por correo disponibles
180
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
RESTASIS EMU0.05% 4
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
Ophthalmic Anti-allergy Agents
ALOCRIL SOL2% 4 Pedidos por correo disponibles
ALOMIDE SOL0.1% OP 4 Pedidos por correo disponibles
azelastine dro0.05% 2 Pedidos por correo disponibles
cromolyn sodsol4% op 2 Pedidos por correo disponibles
PATANOL SOL0.1% OP 4 Pedidos por correo disponibles
Ophthalmic Antiglaucoma Agents
ALPHAGAN P SOL0.1% 4 Pedidos por correo disponibles
apraclonidinsol0.5% op 2 Pedidos por correo disponibles
AZOPT SUS1% OP 4 Pedidos por correo disponibles
betaxolol sol0.5% op 2 Pedidos por correo disponibles
BETOPTIC-S SUS0.25% OP 4 Pedidos por correo disponibles
brimonidine sol0.15% 2 Pedidos por correo disponibles
brimonidine sol0.2% op 2 Pedidos por correo disponibles
carteolol sol1% op 2 Pedidos por correo disponibles
dorzolamide sol2% op 2 Pedidos por correo disponibles
IOPIDINE SOL1% OP 4 Pedidos por correo disponibles
levobunolol sol0.5% op 2 Pedidos por correo disponibles
metipranololsol0.3% oph 2 Pedidos por correo disponibles
PHOSPHOLINE SOL0.125%OP 4 Pedidos por correo disponibles
timolol gel sol0.25% op 2 Pedidos por correo disponibles
timolol gel sol0.5% op 2 Pedidos por correo disponibles
timolol mal sol0.25% op 2 Pedidos por correo disponibles
timolol mal sol0.5% op 2 Pedidos por correo disponibles
Ophthalmic Anti-inflammatories
ALREX SUS0.2% 4 Pedidos por correo disponibles
bromfenac sol0.09% 2 Pedidos por correo disponibles
dexameth phosol0.1% op 2 Pedidos por correo disponibles
diclofenac sol0.1% op 2 Pedidos por correo disponibles
FLAREX SUS0.1% OP 4 Pedidos por correo disponibles
flurbiprofensol0.03% op 2 Pedidos por correo disponibles
FML OIN0.1% OP 4 Pedidos por correo disponibles
FML FORTE SUS0.25% OP 4 Pedidos por correo disponibles
ketorolac sol0.4% 2 Pedidos por correo disponibles
ketorolac sol0.5% 2 Pedidos por correo disponibles
LOTEMAX SUS0.5% 4 Pedidos por correo disponibles
MAXIDEX SUS0.1% OP 4 Pedidos por correo disponibles
NEVANAC SUS0.1% 4 Pedidos por correo disponibles
PRED MILD SUS0.12% OP 4 Pedidos por correo disponibles
pred sod phosol1% op 2 Pedidos por correo disponibles
VEXOL SUS1% OP 4 Pedidos por correo disponibles
181
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
Ophthalmic Prostaglandin and Prostamide Analogs
bimatoprost sol0.03% 2 Pedidos por correo disponibles
latanoprost sol0.005% 2
Límite de cantidad: 5 cada 30 days;
Este medicamento con receta forma
parte del programa Free First Fill y se
suministra sin costo alguno cuando se
selecciona este medicamento en lugar
de la versión de marca dentro de los
medicamentos seleccionados; Pedidos
por correo disponibles
LUMIGAN SOL0.01% 4
Límite de cantidad: 7.5 cada 30 days;
Pedidos por correo disponibles
OTIC AGENTS Otic Agents
acetasol hc solotic 2 Pedidos por correo disponibles
CIPRO HC SUSOTIC 4 Pedidos por correo disponibles
CIPRODEX SUS0.3-0.1% 4 Pedidos por correo disponibles
COLY-MYCIN SSUSOTIC 4 Pedidos por correo disponibles
hc/acet acidsolotic 2 Pedidos por correo disponibles
neo/poly/hc sol1% otic 2 Pedidos por correo disponibles
neo/poly/hc sus1% otic 2 Pedidos por correo disponibles
RESPIRATORY TRACT/PULMONARY AGENTS Antihistamines
ASTEPRO SPR0.15% 4
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
azelastine spr0.1% 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
azelastine spr0.15% 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
carbinoxaminsol4mg/5ml 2 Pedidos por correo disponibles
carbinoxamintab4mg 2 Pedidos por correo disponibles
cetirizine syp5mg/5ml 2 Pedidos por correo disponibles
clemastine tab2.68mg 2 Pedidos por correo disponibles
cyproheptad syp2mg/5ml 2 Pedidos por correo disponibles
cyproheptad tab4mg 2 Pedidos por correo disponibles
levocetirizisol2.5/5ml 2 Pedidos por correo disponibles
levocetirizitab5mg 2 Pedidos por correo disponibles
olopatadine spr0.6% 2 Pedidos por correo disponibles
Anti-inflammatories, Inhaled Corticosteroids
ASMANEX 120 AER220MCG 4
Límite de cantidad: 2 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
ASMANEX 30 AER110MCG 4 Límite de cantidad: 2 cada 30 días;
182
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
Pedidos por correo disponibles
ASMANEX 30 AER220MCG 4
Límite de cantidad: 2 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
ASMANEX 60 AER220MCG 4
Límite de cantidad: 2 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
BECONASE AQ SUS0.042% 4
Límite de cantidad: 50 cada 30 days;
Pedidos por correo disponibles
budesonide sus32mcg 2 Límite de cantidad: 17.20 cada 30
days; Pedidos por correo disponibles
FLOVENT DISKAER100MCG 3
Límite de cantidad: 120 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
FLOVENT DISKAER250MCG 3
Límite de cantidad: 300 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
FLOVENT DISKAER50MCG 3
Límite de cantidad: 120 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
FLOVENT HFA AER110MCG 3
Límite de cantidad: 24 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
FLOVENT HFA AER220MCG 3
Límite de cantidad: 24 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
FLOVENT HFA AER44MCG 3
Límite de cantidad: 21.2 cada 30 days;
Pedidos por correo disponibles
flunisolide spr0.025% 1 Límite de cantidad: 50 cada 30 days;
Pedidos por correo disponibles
fluticasone spr50mcg 1
Límite de cantidad: 16 cada 30 days;
Este medicamento con receta forma
parte del programa Free First Fill y se
suministra sin costo alguno cuando se
selecciona este medicamento en lugar
de la versión de marca dentro de los
medicamentos seleccionados; Pedidos
por correo disponibles
NASONEX SPR50MCG/AC 4 Pedidos por correo disponibles
PULMICORT INH180MCG 3
Límite de cantidad: 2 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
PULMICORT INH90MCG 3
Límite de cantidad: 2 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
PULMICORT SUS1MG/2ML
3
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
183
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
QVAR AER40MCG 4
Límite de cantidad: 21.9 cada 30 days;
Pedidos por correo disponibles
QVAR AER80MCG 4
Límite de cantidad: 21.9 cada 30 days;
Pedidos por correo disponibles
RHINOCORT SUSAQUA 3
Límite de cantidad: 17.2 cada 30 days;
Pedidos por correo disponibles
VERAMYST SPR27.5MCG 3
Límite de cantidad: 20 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
Antileukotrienes
montelukast chw4mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
montelukast chw5mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
montelukast gra4mg 2 Pedidos por correo disponibles
montelukast tab10mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
zafirlukast tab10mg 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
zafirlukast tab20mg 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
ZYFLO TAB600MG 4 Pedidos por correo disponibles
ZYFLO CR TAB600MG 4
Límite de cantidad: 120 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
Bronchodilators, Anticholinergic
ATROVENT HFAAER17MCG 4
Límite de cantidad: 25.8 cada 30 days;
Pedidos por correo disponibles
INCRUSE ELPTINH62.5MCG 4 Límite de cantidad: 30 cada 30 days
ipratropium spr0.03% 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
ipratropium spr0.06% 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
SPIRIVA CAPHANDIHLR 3
Límite de cantidad: 90 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
Bronchodilators, Sympathomimetic
albuterol neb0.083% 1
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
albuterol neb0.5% 1 Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
184
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
albuterol neb0.63mg/3 1
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
albuterol neb1.25mg/3 1
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
albuterol syp2mg/5ml 1 Pedidos por correo disponibles
albuterol tab2mg 1 Pedidos por correo disponibles
albuterol tab4mg 1 Pedidos por correo disponibles
albuterol tab4mg er 2 Pedidos por correo disponibles
albuterol tab8mg er 2 Pedidos por correo disponibles
ARCAPTA CAP75MCG 3
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
EPIPEN 2-PAKINJ0.3MG 4
Límite de cantidad: 2 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
EPIPEN-JR INJ2-PAK 4
Límite de cantidad: 2 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
FORADIL CAPAEROLIZE 4
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
metaproterensyp10mg/5ml 2 Pedidos por correo disponibles
metaproterentab10mg 2 Pedidos por correo disponibles
metaproterentab20mg 2 Pedidos por correo disponibles
PROAIR HFA AER 4
Límite de cantidad: 17 cada 30 days;
Pedidos por correo disponibles
PROVENTIL AERHFA 4
Límite de cantidad: 13.4 cada 30 days;
Pedidos por correo disponibles
SEREVENT DISAER50MCG 3
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
185
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
terbutaline inj1mg/ml 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
terbutaline tab2.5mg 2 Pedidos por correo disponibles
terbutaline tab5mg 2 Pedidos por correo disponibles
VENTOLIN HFAAER 3
Límite de cantidad: 36 cada 30 days;
Pedidos por correo disponibles
vospire er tab4mg 2 Pedidos por correo disponibles
vospire er tab8mg 2 Pedidos por correo disponibles
Cystic Fibrosis Agents
CAYSTON INH75MG
4
Esta receta puede estar solo disponible
en algunas farmacias.Para obtener más
información por favor llame al 1-800-
546-5677 las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
4757; Pedidos por correo disponibles
TOBI PODHALRCAP28MG 3 Pedidos por correo disponibles
Mast Cell Stabilizers
cromolyn sodcon100/5ml 2 Pedidos por correo disponibles
cromolyn sodneb20mg/2ml 2
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
Phosphodiesterase Inhibitors, Airways Disease
DALIRESP TAB500MCG 4
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
lufyllin tab200mg 2 Pedidos por correo disponibles
lufyllin tab400mg 2 Pedidos por correo disponibles
theophyllinetab100mg cr 2 Pedidos por correo disponibles
theophyllinetab200mg cr 2 Pedidos por correo disponibles
theophyllinetab300mg er 2 Pedidos por correo disponibles
theophyllinetab400mg er 2 Pedidos por correo disponibles
theophyllinetab450mg er 2 Pedidos por correo disponibles
theophyllinetab600mg er 2 Pedidos por correo disponibles
186
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
Pulmonary Antihypertensives
ADCIRCA TAB20MG
5
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
LETAIRIS TAB10MG
5
Esta receta puede estar solo disponible
en algunas farmacias.Para obtener más
información por favor llame al 1-800-
546-5677 las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
4757; Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
LETAIRIS TAB5MG
5
Esta receta puede estar solo disponible
en algunas farmacias.Para obtener más
información por favor llame al 1-800-
546-5677 las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
4757; Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
REMODULIN INJ10MG/ML
5
Esta receta puede estar solo disponible
en algunas farmacias.Para obtener más
información por favor llame al 1-800-
546-5677 las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
4757; Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
187
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
REMODULIN INJ1MG/ML
5
Esta receta puede estar solo disponible
en algunas farmacias.Para obtener más
información por favor llame al 1-800-
546-5677 las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
4757; Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
REMODULIN INJ2.5MG/ML
5
Esta receta puede estar solo disponible
en algunas farmacias.Para obtener más
información por favor llame al 1-800-
546-5677 las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
4757; Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
REMODULIN INJ5MG/ML
5
Esta receta puede estar solo disponible
en algunas farmacias.Para obtener más
información por favor llame al 1-800-
546-5677 las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
4757; Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
sildenafil tab20mg 2
Límite de cantidad: 90 cada 30 días;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
188
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
TRACLEER TAB125MG
5
Esta receta puede estar solo disponible
en algunas farmacias.Para obtener más
información por favor llame al 1-800-
546-5677 las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
4757; Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
TRACLEER TAB62.5MG
5
Esta receta puede estar solo disponible
en algunas farmacias.Para obtener más
información por favor llame al 1-800-
546-5677 las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
4757; Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
Respiratory Tract Agents, Other
acetylcyst sol10% 2
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
acetylcyst sol20% 2
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
ADVAIR DISKUAER100/50 3
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
ADVAIR DISKUAER250/50 3 Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
189
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
Pedidos por correo disponibles
ADVAIR DISKUAER500/50 3
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
ADVAIR HFA AER115/21 3
Límite de cantidad: 12 cada 30 days;
Pedidos por correo disponibles
ADVAIR HFA AER230/21 3
Límite de cantidad: 12 cada 30 days;
Pedidos por correo disponibles
ADVAIR HFA AER45/21 3
Límite de cantidad: 12 cada 30 days;
Pedidos por correo disponibles
ANORO ELLIPTAER62.5-25 3
Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
ARALAST NP INJ400MG
5
Esta receta puede estar solo disponible
en algunas farmacias.Para obtener más
información por favor llame al 1-800-
546-5677 las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
4757; This medication requires prior
authorization for new starts only. To
obtain an exception please call 1-800-
546-5677 - 24 hours a day- seven days
a week. TTY/TDD users should call 1-
866-706-4757.
SYMBICORT AER160-4.5 3
Límite de cantidad: 10.2 per 30 days;
Pedidos por correo disponibles
SYMBICORT AER80-4.5 3
Límite de cantidad: 6.9 cada 30 days;
Pedidos por correo disponibles
tyzine ped dro0.05% 2 Pedidos por correo disponibles
ZEMAIRA INJ1000MG
5
Esta receta puede estar solo disponible
en algunas farmacias.Para obtener más
información por favor llame al 1-800-
546-5677 las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
4757; Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
Respiratory Tract/Pulmonary Agents
COMBIVENT AERRESPIMAT 4
Límite de cantidad: 4 cada 20 days;
Pedidos por correo disponibles
PULMOZYME SOL1MG/ML 5 Este medicamento requiere
190
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
XOLAIR SOL150MG
5
Esta receta puede estar solo disponible
en algunas farmacias.Para obtener más
información por favor llame al 1-800-
546-5677 las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
4757; Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
SKELETAL MUSCLE RELAXANTS Skeletal Muscle Relaxants
cyclobenzaprtab10mg 2 Pedidos por correo disponibles
cyclobenzaprtab5mg 2 Pedidos por correo disponibles
cyclobenzaprtab7.5mg 2 Pedidos por correo disponibles
metaxalone tab800mg 2 Pedidos por correo disponibles
SLEEP DISORDER AGENTS GABA Receptor Modulators
eszopiclone tab1mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
eszopiclone tab2mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
eszopiclone tab3mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
zaleplon cap10mg 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
zaleplon cap5mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
zolpidem tab10mg 2
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Este medicamento con receta forma
parte del programa Free First Fill y se
suministra sin costo alguno cuando se
selecciona este medicamento en lugar
de la versión de marca dentro de los
medicamentos seleccionados; Pedidos
por correo disponibles
191
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
zolpidem tab5mg 2
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Este medicamento con receta forma
parte del programa Free First Fill y se
suministra sin costo alguno cuando se
selecciona este medicamento en lugar
de la versión de marca dentro de los
medicamentos seleccionados; Pedidos
por correo disponibles
zolpidem er tab12.5mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
zolpidem er tab6.25mg 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
Sleep Disorders, Other
NUVIGIL TAB150MG
4
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
NUVIGIL TAB200MG
4
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
NUVIGIL TAB250MG
4
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
NUVIGIL TAB50MG
4
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
192
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
pedidos por correo disponibles
ROZEREM TAB8MG 4
Límite de cantidad: 30 cada 30 días;
Pedidos por correo disponibles
XYREM SOL500MG/ML
3
Esta receta puede estar solo disponible
en algunas farmacias.Para obtener más
información por favor llame al 1-800-
546-5677 las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
4757; Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
THERAPEUTIC
NUTRIENTS/MINERALS/ELECTROLYTES Electrolyte/Mineral Modifiers
CHEMET CAP100MG 4 Pedidos por correo disponibles
EXJADE TAB125MG
4
Esta receta puede estar solo disponible
en algunas farmacias.Para obtener más
información por favor llame al 1-800-
546-5677 las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
4757; Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757;
pedidos por correo disponibles
EXJADE TAB250MG
5
Esta receta puede estar solo disponible
en algunas farmacias.Para obtener más
información por favor llame al 1-800-
546-5677 las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
4757; Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
193
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
EXJADE TAB500MG
5
Esta receta puede estar solo disponible
en algunas farmacias.Para obtener más
información por favor llame al 1-800-
546-5677 las 24 horas del día- siete
días a la semana. Los usuarios de TTY
/ TDD deben llamar al 1-866-706-
4757; Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una
excepción llame al 1-800-546-5677,
durante las 24 horas, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-866-706-4757.
sod poly sulsus15gm/60 2 Pedidos por correo disponibles
SYPRINE CAP250MG 4 Pedidos por correo disponibles
Electrolyte/Mineral Replacement
ammonium chlinj5meq/ml 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
kcl in nacl inj 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
KCL/NACL INJ0.15-0.9
4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
klor-con 10 tab10meq er 2 Pedidos por correo disponibles
klor-con 8 tab8meq er 1 Pedidos por correo disponibles
klor-con m15tab 2 Pedidos por correo disponibles
194
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
klor-con m20tab20meq er 2 Pedidos por correo disponibles
magnesium suinj50% 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
PHYSIOSOL SOLIRRIGAT 2 Pedidos por correo disponibles
pot chloridecap10meq er 2 Pedidos por correo disponibles
pot chloridecap8meq er 2 Pedidos por correo disponibles
POT CHLORIDEINJ10MEQ
4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
pot chlorideinj2meq/ml 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
POT CHLORIDEINJ40MEQ
4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
pot citrate tab1080mg 2 Pedidos por correo disponibles
pot citrate tab1620mg 2 Pedidos por correo disponibles
pot citrate tab540mg 2 Pedidos por correo disponibles
pot cl microtab10meq er 2 Pedidos por correo disponibles
pot cl microtab20meq er 2 Pedidos por correo disponibles
sod chlorideinj0.45% 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
195
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
sod chlorideinj0.9% 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
sod chlorideinj2.5/ml 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
sod chlorideinj3% 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
sod chlorideinj5% 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
sodium chlorsol0.9% irr 2 Pedidos por correo disponibles
Therapeutic Nutrients/ Minerals/ Electrolytes
levocarnitinsol1gm/10ml 2 Pedidos por correo disponibles
levocarnitintab330mg 2 Pedidos por correo disponibles
AMINOSYN INJ8.5/LYTE
4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
196
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
AMINOSYN II INJ10%
4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
AMINOSYN II INJ15%
4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
AMINOSYN II INJ7%
4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
AMINOSYN II INJ8.5%
4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
AMINOSYN II INJ8.5/LYTE
4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
197
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
Pedidos por correo disponibles
AMINOSYN M INJ3.5%
4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
AMINOSYN-HBCINJ7%
4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
AMINOSYN-PF INJ10%
4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
AMINOSYN-PF INJ7%
4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
D10W/NACL INJ0.2%
4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
D10W/NACL INJ0.45%
4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
198
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
d2.5w/nacl inj0.45% 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
d5w/lr inj 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
d5w/nacl inj0.2% 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
D5W/NACL INJ0.225%
4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
d5w/nacl inj0.33% 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
199
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
Pedidos por correo disponibles
d5w/nacl inj0.45% 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
d5w/nacl inj0.9% 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
Pedidos por correo disponibles
dextrose inj10% 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
Para tomar la determinación, se deberá
enviar información que incluya la
descripción del uso y la situación en
que se administra el medicamento.;
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dextrose inj5% 4
Es posible que este medicamento
tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
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que se administra el medicamento.;
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intralipid inj20% 4
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que se administra el medicamento.;
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kcl/d5w inj0.15% 4
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tenga la cobertura de la Parte B o D de
Medicare, según las circunstancias.
200
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
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kcl/d5w inj0.3% 4
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kcl/d5w/lr inj0.15% 4
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kcl/d5w/naclinj.075/.45 4
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kcl/d5w/naclinj.15/.33% 4
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kcl/d5w/naclinj.15/.45% 4
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201
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
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kcl/d5w/naclinj.22/.45 4
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KCL/D5W/NACLINJ0.15/0.2
4
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kcl/d5w/naclinj0.15/0.2 4
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kcl/d5w/naclinj0.15/0.9 4
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kcl/d5w/naclinj0.3/0.45 4
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kcl/d5w/naclinj0.3/0.9% 4
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202
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
NIVEL DE
MEDICAMENTO
REQUISITOS/LIMITES
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lactated rininj 4
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lactated rinsolirrigat 2 Pedidos por correo disponibles
ringers irr sol 2 Pedidos por correo disponibles
TPN ELECTROLINJ
4
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TRAVASOL INJ10%
4
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TROPHAMINE INJ10%
4
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203
Index of Drugs
UTherapeutic Classes and Categories
Therapeutic Categories are listed in Bold
Therapeutic Classes are also listed in Bold
1st Generation/Typical ........................ 76 2nd Generation/Atypical ..................... 78 8-MOP CAP10MG ........................ 131 abacav/lamivtab/zidovud ....................... 88 abacavir tab300mg............................. 88 ABELCET INJ5MG/ML.................... 51 ABILIFY INJ9.75MG ....................... 39 ABILIFY SOL1MG/ML .................... 39 ABILIFY TAB10MG ........................ 39 ABILIFY TAB15MG ........................ 39 ABILIFY TAB20MG ........................ 39 ABILIFY TAB2MG .......................... 39 ABILIFY TAB30MG ........................ 39 ABILIFY TAB5MG .......................... 39 ABILIFY DISCTAB10MG.................... 39 ABILIFY DISCTAB15MG.................... 39 ABILIFY MAININJ300MG .................. 39 ABILIFY MAININJ400MG .................. 39 ABRAXANE INJ100MG ................... 58 acarbose tab100mg ............................ 91 acarbose tab25mg .............................. 91 acarbose tab50mg .............................. 91 acebutolol cap200mg ......................... 112 acebutolol cap400mg ......................... 112 acetasol hc solotic............................... 181 acetazolamidcap500mg er ................... 122 acetazolamidinj500mg ......................... 122 acetazolamidtab125mg ........................ 122 acetazolamidtab250mg ........................ 122 acetic acid sol2% otic ........................... 18 acetylcyst sol10%............................... 188 acetylcyst sol20%............................... 188 ACTHIB INJ ................................. 172 ACTIMMUNE INJ2MU/0.5 .............. 171 ACTONEL TAB150MG .................. 174 ACTONEL TAB30MG ................... 174 ACTONEL TAB35MG ................... 174 ACTONEL TAB5MG ..................... 174 acyclovir cap200mg ............................ 87 acyclovir oin5% .................................. 87
acyclovir sus200/5ml ........................... 87 acyclovir tab400mg ............................. 87 acyclovir tab800mg ............................. 87 acyclovir nainj500mg ............................ 87 ADACEL INJ ................................ 172 ADAGEN INJ250/ML .................... 134 adapalene cre0.1%............................ 131 adapalene gel0.1% ............................ 131 adapalene gel0.3% ............................ 131 ADCIRCA TAB20MG .................... 186 ADRUCIL INJ500/10ML ...................... 67 ADVAIR DISKUAER100/50 .............. 188 ADVAIR DISKUAER250/50 .............. 188 ADVAIR DISKUAER500/50 .............. 189 ADVAIR HFA AER115/21 ................ 189 ADVAIR HFA AER230/21 ................ 189 ADVAIR HFA AER45/21 .................. 189 afeditab tab30mg cr ......................... 114 afeditab tab60mg cr ......................... 114 AFINITOR TAB10MG ...................... 69 AFINITOR TAB2.5MG ..................... 69 AFINITOR TAB5MG ........................ 69 AFINITOR TAB7.5MG ..................... 69 AFINITOR DISTAB2MG ..................... 69 AFINITOR DISTAB3MG ..................... 69 AFINITOR DISTAB5MG ..................... 69 AGGRENOX CAP25-200MG ........... 107 ala cort cre1% ................................. 143 alagesic lq sol ........................................ 8 ALBENZA TAB200MG .................... 73 albuterol neb0.083% ......................... 183 albuterol neb0.5% ............................. 183 albuterol neb0.63mg/3 ....................... 184 albuterol neb1.25mg/3 ....................... 184 albuterol syp2mg/5ml ........................ 184 albuterol tab2mg ............................... 184 albuterol tab4mg ............................... 184 albuterol tab4mg er ........................... 184 albuterol tab8mg er ........................... 184 alclometasoncre0.05% ........................ 143
204
alclometasonoin0.05% ........................ 143 ALCOHOL PAD ............................ 134
Alcohol Deterrents/Anti-craving .......... 15 ALDURAZYME INJ2.9MG/5M ......... 134 alendronate tab10mg .......................... 174 alendronate tab35mg .......................... 175 alendronate tab40mg .......................... 175 alendronate tab5mg ............................ 175 alendronate tab70mg .......................... 175 alfuzosin tab10mg ............................. 142 ALIMTA INJ500MG ........................ 59 ALINIA SUS100/5ML ..................... 73 ALINIA TAB500MG ....................... 73
Alkylating Agents ................................ 55 allopurinol tab100mg ............................ 54 allopurinol tab300mg ............................ 54 ALOCRIL SOL2% .......................... 180 ALOMIDE SOL0.1% OP................. 180 ALORA DIS0.025MG ................... 151 ALORA DIS0.05MG ..................... 151 ALORA DIS0.075MG ................... 151 ALORA DIS0.1MG ....................... 151 alosetron tab0.5mg ............................. 139 alosetron tab1mg ................................ 139 ALOXI INJ0.25MG/5 ...................... 47
Alpha-adrenergic Agonists ................ 108 Alpha-adrenergic Blocking Agents .... 108 ALPHAGAN P SOL0.1% ................... 180 alprazolam con1 mg/ml ........................ 91 alprazolam tab0.25 odt ......................... 91 alprazolam tab0.25mg .......................... 91 alprazolam tab0.5mg ............................ 91 alprazolam tab0.5mg er ........................ 91 alprazolam tab0.5mg od ....................... 91 alprazolam tab1mg .............................. 91 alprazolam tab1mg er .......................... 91 alprazolam tab1mg odt ......................... 91 alprazolam tab2mg .............................. 91 alprazolam tab2mg er .......................... 91 alprazolam tab2mg odt ......................... 91 alprazolam tab3mg er .......................... 91 ALREX SUS0.2% ......................... 180 amantadine cap100mg .......................... 75 amantadine syp50mg/5ml ..................... 75 amantadine tab100mg .......................... 75 AMBISOME INJ50MG ...................... 51
amcinonide cre0.1% ........................... 143 amcinonide lot0.1% ........................... 143 amcinonide oin0.1% ........................... 143 amifostine inj500mg ............................. 59 amilor/hctz tab5-50 ............................. 116 amiloride tab5mg .............................. 122
Aminoglycosides ................................. 16 Aminosalicylates ............................... 174 AMINOSYN INJ8.5/LYTE ............... 195 AMINOSYN II INJ10% ...................... 196 AMINOSYN II INJ15% ...................... 196 AMINOSYN II INJ7% ........................ 196 AMINOSYN II INJ8.5% ..................... 196 AMINOSYN II INJ8.5/LYTE .............. 196 AMINOSYN M INJ3.5% ................... 197 AMINOSYN-HBCINJ7% ................... 197 AMINOSYN-PF INJ10% .................... 197 AMINOSYN-PF INJ7% ...................... 197 amiodarone inj50mg/ml ...................... 111 amiodarone tab200mg ........................ 111 amiodarone tab400mg ........................ 111 AMITIZA CAP24MCG ................... 139 AMITIZA CAP8MCG ..................... 139 amitriptylintab100mg ............................ 45 amitriptylintab10mg .............................. 46 amitriptylintab150mg ............................ 46 amitriptylintab25mg .............................. 46 amitriptylintab50mg .............................. 46 amitriptylintab75mg .............................. 46 amlod/atorvatab10-10mg ..................... 116 amlod/atorvatab10-20mg ..................... 116 amlod/atorvatab10-40mg ..................... 116 amlod/atorvatab10-80mg ..................... 116 amlod/atorvatab2.5-10mg .................... 116 amlod/atorvatab2.5-20mg .................... 116 amlod/atorvatab2.5-40mg .................... 116 amlod/atorvatab5-10mg ...................... 117 amlod/atorvatab5-20mg ...................... 117 amlod/atorvatab5-40mg ...................... 117 amlod/atorvatab5-80mg ...................... 117 amlod/benazpcap10-20mg ................... 117 amlod/benazpcap10-40mg ................... 117 amlod/benazpcap2.5-10mg .................. 117 amlod/benazpcap5-10mg ..................... 117 amlod/benazpcap5-20mg ..................... 117 amlod/benazpcap5-40mg ..................... 117
205
amlod/valsartab/hctz 10-160/12.5mg .... 117 amlod/valsartab/hctz 10-160/25mg ....... 117 amlod/valsartab/hctz 10-320/25mg ....... 117 amlod/valsartab/hctz 5-160/12.5mg ...... 117 amlod/valsartab/hctz 5-160/25mg ......... 117 amlod/valsartab10-160mg ................... 117 amlod/valsartab10-320mg ................... 117 amlod/valsartab5-160mg ..................... 117 amlod/valsartab5-320mg ..................... 117 amlodipine tab10mg ........................... 114 amlodipine tab2.5mg .......................... 114 amlodipine tab5mg............................. 114 ammonium chlinj5meq/ml .................... 193 ammonium laccre12% ......................... 131 ammonium laclot12% .......................... 132 amnesteem cap10mg ......................... 132 amnesteem cap20mg ......................... 132 amnesteem cap40mg ......................... 132 amox/k clav chw200mg .......................... 25 amox/k clav chw400mg .......................... 25 amox/k clav sus200/5ml ......................... 25 amox/k clav sus250/5ml ......................... 25 amox/k clav sus400/5ml ......................... 25 amox/k clav sus600/5ml ......................... 25 amox/k clav tab250mg ........................... 25 amox/k clav tab500mg ........................... 25 amox/k clav tab875mg ........................... 25 amoxapine tab100mg .......................... 46 amoxapine tab150mg .......................... 46 amoxapine tab25mg ............................ 46 amoxapine tab50mg ............................ 46 amoxicillin cap250mg ........................... 25 amoxicillin cap500mg ........................... 25 amoxicillin chw125mg ........................... 25 amoxicillin chw250mg ........................... 25 amoxicillin sus125/5ml .......................... 25 amoxicillin sus200/5ml .......................... 25 amoxicillin sus250/5ml .......................... 25 amoxicillin sus400/5ml .......................... 25 amoxicillin tab500mg ............................ 26 amoxicillin tab875mg ............................ 26 amox-pot clataber ................................. 26 amphetamine tab10mg ........................ 127 amphetamine tab12.5mg ...................... 127 amphetamine tab15mg ........................ 127 amphetamine tab20mg ........................ 127
amphetamine tab30mg ........................ 127 amphetamine tab5mg .......................... 127 amphetamine tab7.5mg ........................ 127 amphotericininj50mg ............................ 51 ampicillin cap250mg ............................ 26 ampicillin cap500mg ............................ 26 ampicillin inj10gm ............................... 26 ampicillin inj125mg ............................. 26 ampicillin inj1gm ................................. 26 ampicillin sus125/5ml ........................... 26 ampicillin sus250/5ml ........................... 26 amp-sulbactainj1.5gm ........................... 26 amp-sulbactainj15gm ............................ 26 amp-sulbactainj3gm .............................. 26 AMTURNIDE150TAB-5-12.5 ............. 117 AMTURNIDE300TAB-10-12.5 ........... 117 AMTURNIDE300TAB-10-25MG ........ 117 AMTURNIDE300TAB-5-12.5 ............. 118 AMTURNIDE300TAB-5-25MG .......... 118 anagrelide cap0.5mg .......................... 101 anagrelide cap1mg............................. 101 Analgesics ............................................. 8 ANALGESICS ...................................... 8 anastrozole tab1mg ............................... 68 ANDROGEL GEL1%(50MG) .......... 150 ANDROGEL GEL1.62% .................. 150 Androgens ........................................ 150 ANDROXY TAB10MG .................. 151 ANESTHETICS .................................. 14 Angioedema (HAE) Agents ................ 159 Angiotensin II Receptor Antagonists . 109 Angiotensin-converting Enzyme (ACE)
Inhibitors ...................................... 110 ANORO ELLIPTAER62.5-25 ............. 189 Anthelminthics .................................... 73 ANTI-ADDICTION/SUBSTANCE
ABUSE TREATMENT AGENTS .... 15 Antiandrogens .................................... 56 Antiangiogenic Agents ......................... 57 Antiarrhythmics ............................... 111 Antibacterials ..................................... 18 ANTIBACTERIALS ........................... 16 Antibacterials, Other ........................... 18 Anticholinergics .................................. 74 Anticoagulants .................................... 95 ANTICONVULSANTS ....................... 31
206
Anticonvulsants, Other ........................ 31 Anti-cytomegalovirus (CMV) Agents ... 83 ANTIDEMENTIA AGENTS ............... 37 Antidementia Agents, Other ................ 37 Antidepressants .................................. 38 ANTIDEPRESSANTS ......................... 38 Antidepressants, Other ........................ 39 Antidiabetic Agents ............................. 91 ANTIEMETICS .................................. 46 Antiemetics, Other .............................. 46 Antiestrogens/Modifiers ...................... 58 Antifungals ......................................... 51 ANTIFUNGALS ................................. 51 Antigout Agents .................................. 54 ANTIGOUT AGENTS ........................ 53 Anti-hepatitis B (HBV) Agents ............ 83 Anti-hepatitis C (HCV) Agents ............ 86 Antiherpetic Agents ............................ 87 Antihistamines .................................. 181 Anti-HIV Agents, Integrase Inhibitors
(INSTI) ........................................... 88 Anti-HIV Agents, Non-nucleoside Reverse
Transcriptase Inhibitors (NNRTI) ... 88 Anti-HIV Agents, Nucleoside and
Nucleotide Reverse Transcriptase
Inhibitors (NRTI) ............................ 88 Anti-HIV Agents, Other ...................... 89 Anti-HIV Agents, Protease Inhibitors .. 89 Anti-inflammatories, Inhaled
Corticosteroids .............................. 181 Anti-influenza Agents .......................... 90 Antileukotrienes ................................ 183 Antimetabolites ................................... 58 Antimigraine Agents ........................... 54 ANTI-MIGRAINE AGENTS .............. 54 ANTIMYASTHENIC AGENTS .......... 54 ANTIMYCOBACTERIALS ................ 54 Antimycobacterials, Other .................. 55 Antineoplastics .................................... 58 ANTINEOPLASTICS ......................... 55 Antineoplastics, Other ......................... 67 ANTIPARASITICS............................. 73 ANTIPARKINSON AGENTS ............. 74 Antiparkinson Agents, Other ............... 75 Antiprotozoals .................................... 73 ANTIPSYCHOTICS ........................... 76
Antispasmodics, Gastrointestinal ....... 136 Antispasmodics, Urinary ................... 141 Antispasticity Agents ........................... 83 ANTISPASTICITY AGENTS ............. 83 Antithyroid Agents ............................ 159 Antituberculars ................................... 55 Antivirals ............................................ 90 ANTIVIRALS ..................................... 83 ANXIOLYTICS .................................. 90 Anxiolytics, Other ............................... 90 ANZEMET INJ20MG/ML ................. 48 ANZEMET TAB100MG ................... 48 ANZEMET TAB50MG ..................... 48 apap/codeinesol120-12/5 ......................... 8 apap/codeinetab300-15mg ....................... 8 apap/codeinetab300-30mg ....................... 8 apap/codeinetab300-60mg ....................... 8 APIDRA INJSOLOSTAR ................. 94 APIDRA INJU-100 .......................... 94 APOKYN INJ10MG/ML .................. 75 apraclonidinsol0.5% op ....................... 180 apri tab ....................................... 152 APTIOM TAB200MG ...................... 31 APTIOM TAB400MG ...................... 31 APTIOM TAB600MG ...................... 31 APTIOM TAB800MG ...................... 31 APTIVUS CAP250MG ..................... 89 APTIVUS SOL ................................. 89 ARALAST NP INJ400MG ................. 189 aranelle tab ..................................... 152 ARANESP INJ100MCG .................. 101 ARANESP INJ150MCG .................. 101 ARANESP INJ200MCG .................. 101 ARANESP INJ25MCG ........... 101, 102 ARANESP INJ300MCG .................. 102 ARANESP INJ40MCG ................... 102 ARANESP INJ500MCG .................. 102 ARANESP INJ60MCG ................... 103 ARCALYST INJ220MG .................. 171 ARCAPTA CAP75MCG ................. 184 aripiprazole tab10mg ............................ 39 aripiprazole tab15mg ............................ 39 aripiprazole tab20mg ............................ 39 aripiprazole tab2mg .............................. 39 aripiprazole tab30mg ............................ 39 aripiprazole tab5mg .............................. 39
207
Aromatase Inhibitors, 3rd Generation . 68 ARRANON INJ5MG/ML .................. 59 ARZERRA CON100/5ML ................. 73 ASACOL HD TAB800MG ................ 174 ascomp/cod cap30mg ............................. 8 ASMANEX 120 AER220MCG ............ 181 ASMANEX 30 AER110MCG............. 181 ASMANEX 30 AER220MCG............. 182 ASMANEX 60 AER220MCG............. 182 ASTAGRAF XL CAP0.5MG............... 159 ASTAGRAF XL CAP1MG ................. 159 ASTAGRAF XL CAP5MG ................. 160 ASTEPRO SPR0.15% ..................... 181 atenol/chlortab100-25mg ..................... 118 atenol/chlortab50-25mg ...................... 118 atenolol tab100mg............................ 112 atenolol tab25mg ............................. 112 atenolol tab50mg ............................. 112 atorvastatintab10mg ........................... 123 atorvastatintab20mg ........................... 124 atorvastatintab40mg ........................... 124 atorvastatintab80mg ........................... 124 atovaq/progutab250-100 ....................... 73 atovaquone sus750/5ml ........................ 73 ATRIPLA TAB ................................ 90 ATROVENT HFAAER17MCG ........... 183 Attention Deficit Hyperactivity Disorder
Agents, Amphetamines .................. 127 Attention Deficit Hyperactivity Disorder
Agents, Non-amphetamines ........... 127 aubra tab0.1-0.02 ............................... 152 aug betamet cre0.05% ......................... 143 aug betamet gel0.05% ......................... 143 aug betamet lot0.05% .......................... 143 aug betamet oin0.05% ......................... 143 AVASTIN INJ .................................. 59 AVASTIN INJ400/16ML................... 59 AVELOX INJ .................................. 30 aviane tab ...................................... 152 AVINZA CAP120MG ........................ 11 AVINZA CAP30MG .......................... 11 AVINZA CAP45MG .......................... 11 AVINZA CAP60MG .......................... 11 AVINZA CAP75MG .......................... 11 AVINZA CAP90MG .......................... 11 AVODART CAP0.5MG .................. 142
AVONEX KIT30MCG ................... 128 AVONEX PEN KIT30MCG ................ 129 AVONEX PREFLKIT30MCG ............. 129 azacitidine inj100mg ............................. 59 AZACTAM/DEX INJ1GM.................... 25 AZACTAM/DEX INJ2GM.................... 25 azasan tab100mg............................ 160 azasan tab75 mg ............................ 160 azathioprinetab50mg........................... 160 azelastine dro0.05% ........................... 180 azelastine spr0.1% ............................. 181 azelastine spr0.15% ........................... 181 AZILECT TAB0.5MG ...................... 76 AZILECT TAB1MG ......................... 76 azithromycininj500mg ........................... 29 azithromycinsus100/5ml ........................ 29 azithromycinsus200/5ml ........................ 29 azithromycintab250mg .......................... 29 azithromycintab500mg .......................... 29 azithromycintab600mg .......................... 29 AZOPT SUS1% OP ....................... 180 aztreonam inj1gm ............................... 25 baciim inj50000unt ........................... 18 bacit/polymyoinop............................... 179 bacitracin oinop .................................. 18 baclofen tab10mg ............................... 83 baclofen tab20mg ............................... 83 balsalazide cap750mg ......................... 174 balziva tab ...................................... 152 BANZEL SUS40MG/ML ................. 36 BANZEL TAB200MG ..................... 36 BANZEL TAB400MG ..................... 36 BARACLUDE SOL.05MG/ML ........... 83 BARACLUDE TAB0.5MG ................. 84 BARACLUDE TAB1MG .................... 84 BECONASE AQ SUS0.042% .............. 182 BELEODAQ INJ500MG ....................... 59 benazep/hctztab10-12.5 ....................... 118 benazep/hctztab20-12.5 ....................... 118 benazep/hctztab20-25mg ..................... 118 benazep/hctztab5-6.25 ......................... 118 benazepril tab10mg ............................ 110 benazepril tab20mg ............................ 110 benazepril tab40mg ............................ 110 benazepril tab5mg.............................. 110 Benign Prostatic Hypertrophy Agents 142
208
Benzodiazepines .................................. 91 benztropine inj1mg/ml ........................... 74 benztropine tab0.5mg ............................ 74 benztropine tab1mg ............................... 74 benztropine tab2mg ............................... 74 Beta-adrenergic Blocking Agents ....... 112 Beta-lactam, Cephalosporins ............... 21 Beta-lactam, Other .............................. 25 Beta-lactam, Penicillins ....................... 25 betameth dipcre0.05% ......................... 143 betameth diplot0.05% .......................... 143 betameth dipoin0.05% ......................... 143 betameth valaer0.12% ......................... 143 betameth valcre0.1% ........................... 143 betameth vallot0.1%............................ 143 betameth valoin0.1% ........................... 143 BETASERON INJ0.3MG .................. 129 betaxolol sol0.5% op ......................... 180 betaxolol tab10mg ............................. 112 betaxolol tab20mg ............................. 112 bethanechol tab10mg .......................... 142 bethanechol tab25mg .......................... 142 bethanechol tab50mg .......................... 142 bethanechol tab5mg ............................ 142 BETOPTIC-S SUS0.25% OP .............. 180 bexarotene cap75mg ............................. 73 BEXSERO INJ ................................ 172 bicalutamidetab50mg ............................ 56 BICILLIN C-RINJ1200000 ................... 27 BICILLIN C-RINJ900/300 .................... 27 BICILLIN L-AINJ1200000 ................... 27 BICILLIN L-AINJ2400000 ................... 27 BICILLIN L-AINJ600000 ..................... 27 BILTRICIDE TAB600MG ................... 73 bimatoprost sol0.03% .......................... 181 BIPOLAR AGENTS ........................... 91 bisoprl/hctztab10/6.25 ......................... 118 bisoprl/hctztab2.5/6.25 ........................ 118 bisoprl/hctztab5-6.25mg ...................... 118 bisoprol fumtab10mg .......................... 112 bisoprol fumtab5mg ............................ 112 bleomycin inj30unit ............................. 60 blephamide oins.o.p. .......................... 179 BLEPHAMIDE SUSOP ..................... 179
Blood Formation Modifiers ............... 100 Blood Glucose Regulators .................... 93
BLOOD GLUCOSE REGULATORS .. 91 BLOOD PRODUCTS/MODIFIERS/
VOLUME EXPANDERS ................. 95 Blood Products/Modifiers/Volume
Expanders ..................................... 107 BONIVA INJ3MG/3ML ................. 175 BOOSTRIX INJ .............................. 172 BOSULIF TAB100MG ..................... 69 BOSULIF TAB500MG ..................... 69 BRILINTA TAB90MG .................... 107 brimonidine sol0.15% ......................... 180 brimonidine sol0.2% op ....................... 180 BRINTELLIX TAB10MG .................... 41 BRINTELLIX TAB20MG .................... 41 BRINTELLIX TAB5MG ...................... 41 bromfenac sol0.09% .......................... 180 bromocriptincap5mg ............................. 75 bromocriptintab2.5mg ........................... 75
Bronchodilators, Anticholinergic ....... 183 Bronchodilators, Sympathomimetic ... 183 budesonide cap3mg/24hr .................... 143 budesonide sus32mcg ......................... 182 bumetanide inj0.25/ml ........................ 122 bumetanide tab0.5mg ......................... 122 bumetanide tab1mg ............................ 122 bumetanide tab2mg ............................ 122 bupren/naloxsub2-0.5mg ....................... 15 bupren/naloxsub8-2mg .......................... 15 buprenorphininj0.3mg/ml ...................... 15 buprenorphinsub2mg ............................ 15 buprenorphinsub8mg ............................ 15 buproban tab150mg ............................ 15 bupropion tab100mg ........................... 16 bupropion tab100mg sr ........................ 16 bupropion tab150mg sr ........................ 16 bupropion tab200mg sr ........................ 16 bupropion tab75mg ............................. 16 bupropn hcl tab150mg xl ....................... 16 bupropn hcl tab300mg xl ....................... 16 buspirone tab10mg .............................. 90 buspirone tab15mg .............................. 90 buspirone tab30mg .............................. 90 buspirone tab5mg ............................... 90 buspirone tab7.5mg ............................. 90 but/apap/cafcap ...................................... 8 but/apap/cafcapcodeine ........................... 8
209
but/apap/caftab ...................................... 8 but/asa/caffcap ....................................... 8 butal/apap tab50-325mg ......................... 8 butorphanol sol10mg/ml ........................ 12 BUTRANS DIS10MCG/HR............... 15 BUTRANS DIS15MCG/HR............... 15 BUTRANS DIS20MCG/HR............... 15 BUTRANS DIS5MCG/HR ................ 15 BYDUREON INJ............................... 91 BYETTA INJ10MCG ....................... 91 BYETTA INJ5MCG ......................... 91 cabergoline tab0.5mg .......................... 155 calc acetatecap667mg ......................... 142 calcipotriencre0.005% ........................ 132 calcipotrienoin0.005% ........................ 132 calcipotrienoinbetameth ...................... 132 calcipotriensol0.005% ......................... 132 calcitonin spr200/act .......................... 176 calcitriol cap0.25mcg ......................... 176 calcitriol cap0.5mcg ........................... 176 calcitriol inj1mcg/ml .......................... 176 calcitriol sol1mcg/ml .......................... 176 Calcium Channel Blocking Agents ..... 114 Calcium Channel Modifying Agents .... 32 camila tab0.35mg ........................... 153 CAMPRAL TAB333MG ................... 15 CANASA SUP1000MG .................. 174 CANCIDAS INJ50MG ....................... 51 CANCIDAS INJ70MG ....................... 51 candesa/hctztab16-12.5 ....................... 118 candesa/hctztab32-12.5 ....................... 118 candesa/hctztab32-25mg ..................... 118 CANTIL TAB25MG ...................... 136 CAPASTAT SULINJ1GM .................... 55 CAPEX SHA0.01% ....................... 143 CAPRELSA TAB100MG ................... 69 CAPRELSA TAB300MG ................... 69 captopr/hctztab25-15mg ...................... 118 captopr/hctztab25-25mg ...................... 118 captopr/hctztab50-15mg ...................... 118 captopr/hctztab50-25mg ...................... 118 captopril tab100mg ........................... 110 captopril tab12.5mg .......................... 110 captopril tab25mg ............................. 110 captopril tab50mg ............................. 110 carb/levo tab10-100mg ........................ 76
carb/levo tab25-100mg ........................ 76 carb/levo tab25-250mg ........................ 76 carb/levo ertab25-100mg ....................... 76 carb/levo ertab50-200mg ....................... 76 carbamazepincap100mg er .................... 36 carbamazepincap200mg er .................... 36 carbamazepincap300mg er .................... 36 carbamazepinchw100mg ....................... 36 carbamazepinsus100/5ml ....................... 36 carbamazepintab200mg ......................... 36 carbamazepintab200mg er ..................... 36 carbamazepintab400mg er ..................... 36 carbidopa tab25mg ............................. 76 carbinoxaminsol4mg/5ml ..................... 181 carbinoxamintab4mg........................... 181 carboplatin inj150/15ml ........................ 60
Cardiovascular Agents ...................... 116 CARDIOVASCULAR AGENTS ....... 108 Cardiovascular Agents, Other ........... 121 CARIMUNE NF INJ3GM ................... 170 carteolol sol1% op ............................ 180 cartia xt cap120/24hr ........................ 114 cartia xt cap180/24hr ........................ 114 cartia xt cap240/24hr ........................ 114 cartia xt cap300/24hr ........................ 114 carvedilol tab12.5mg .......................... 112 carvedilol tab25mg ............................ 112 carvedilol tab3.125mg ........................ 112 carvedilol tab6.25mg .......................... 113 CAYSTON INH75MG .................... 185 cefaclor cap250mg ............................. 21 cefaclor cap500mg ............................. 21 cefaclor er tab500mg ............................ 21 cefadroxil cap500mg ............................ 21 cefadroxil sus250/5ml ........................... 21 cefadroxil sus500/5ml ........................... 21 cefadroxil tab1gm ................................ 21 cefazolin inj10gm ................................ 21 cefazolin inj1gm ............................ 21, 22 cefazolin inj1gm/50ml ......................... 22 cefazolin inj500mg .............................. 22 cefdinir cap300mg.............................. 22 cefdinir sus125/5ml ............................ 22 cefdinir sus250/5ml ............................ 22 cefepime inj1gm ................................. 22 cefepime inj2gm ................................. 22
210
cefixime sus100/5ml .............................. 22 cefixime sus200/5ml .............................. 22 cefoxitin inj10gm ................................ 22 cefoxitin inj1gm .................................. 22 cefoxitin inj2gm .................................. 23 cefpodo proxsus100/5ml ........................ 23 cefpodo proxsus50mg/5ml ..................... 23 cefpodoxime tab100mg .......................... 23 cefpodoxime tab200mg .......................... 23 cefprozil sus125/5ml ............................ 23 cefprozil sus250/5ml ............................ 23 cefprozil tab250mg .............................. 23 cefprozil tab500mg .............................. 23 ceftriaxone inj10gm .............................. 23 ceftriaxone inj1gm ................................ 23 ceftriaxone inj250mg ............................. 23 ceftriaxone inj2gm ................................ 23 ceftriaxone inj500mg ............................. 23 cefuroxime inj1.5gm ............................. 23 cefuroxime inj7.5gm ............................. 24 cefuroxime inj750mg ............................ 24 cefuroxime tab250mg ........................... 24 cefuroxime tab500mg ........................... 24 celecoxib cap100mg ................................ 9 celecoxib cap200mg ................................ 9 celecoxib cap400mg ................................ 9 celecoxib cap50mg .................................. 9 CELLCEPT CAP250MG .................. 160 CELLCEPT SUS200MG/ML ............ 161 CELLCEPT TAB500MG .................. 161 CELLCEPT IV INJ500MG .................. 161 CELONTIN CAP300MG .................... 32 CENTRAL NERVOUS SYSTEM
AGENTS ....................................... 127 Central Nervous System, Other ......... 128 cephalexin cap250mg ........................... 24 cephalexin cap500mg ........................... 24 cephalexin sus125/5ml .......................... 24 cephalexin sus250/5ml .......................... 24 cephalexin tab250mg ............................ 24 cephalexin tab500mg ............................ 24 CEREZYME INJ400UNIT ............... 134 CERVARIX INJ .............................. 172 cetirizine syp5mg/5ml ......................... 181 cevimeline cap30mg ........................... 130 CHANTIX PAK0.5& 1MG ................ 16
CHANTIX TAB0.5MG ..................... 16 CHANTIX TAB1MG ........................ 16 CHEMET CAP100MG ................... 192 chloramphen inj1gm ............................. 18 chlordiazep cap10mg ............................ 91 chlordiazep cap25mg ............................ 91 chlordiazep cap5mg .............................. 91 chlorhex glusol0.12% .......................... 130 chloroquine tab250mg ........................... 74 chloroquine tab500mg ........................... 74 chlorothiaz inj500mg .......................... 123 chlorothiaz tab250mg .......................... 123 chlorothiaz tab500mg .......................... 123 chlorpromaz inj25mg/ml ........................ 46 chlorpromaz tab100mg .......................... 46 chlorpromaz tab10mg ........................... 47 chlorpromaz tab200mg .......................... 47 chlorpromaz tab25mg ........................... 47 chlorpromaz tab50mg ........................... 47 chlorpropam tab100mg ......................... 92 chlorpropam tab250mg ......................... 92 chlorthalid tab25mg ............................ 123 chlorthalid tab50mg ............................ 123 cholestyram pow4gm lite ..................... 126 Cholinesterase Inhibitors..................... 37 ciclopirox cre0.77% ............................. 52 ciclopirox gel0.77% ............................. 52 ciclopirox sha1% ................................. 52 ciclopirox sol8% .................................. 52 ciclopirox sus0.77% ............................. 52 cidofovir inj75mg/ml ........................... 83 cilostazol tab100mg ........................... 107 cilostazol tab50mg ............................. 107 CILOXAN OIN0.3% OP ................... 30 cimetidine sol300/5ml ......................... 138 cimetidine tab200mg .......................... 138 cimetidine tab300mg .......................... 138 cimetidine tab400mg .......................... 138 cimetidine tab800mg .......................... 138 CINRYZE SOL500 UNIT ................ 159 CIPRO HC SUSOTIC ...................... 181 CIPRODEX SUS0.3-0.1% ................ 181 ciprofloxacninj200mg ............................ 30 ciprofloxacninj400mg ............................ 30 ciprofloxacnsol0.3% op ......................... 30 ciprofloxacntab1000mg ......................... 30
211
ciprofloxacntab100mg ........................... 30 ciprofloxacntab250mg ........................... 30 ciprofloxacntab500mg ........................... 30 ciprofloxacntab500mg er ....................... 30 ciprofloxacntab750mg ........................... 30 cisplatin inj100mg ............................... 60 citalopram sol10mg/5ml ....................... 41 citalopram tab10mg ............................. 41 citalopram tab20mg ............................. 41 citalopram tab40mg ............................. 41 cladribine inj1mg/ml ............................ 60 claravis cap10mg ............................. 132 claravis cap20mg ............................. 132 claravis cap30mg ............................. 132 claravis cap40mg ............................. 132 clarithromycsus125/5ml ........................ 29 clarithromycsus250/5ml ........................ 29 clarithromyctab250mg .......................... 29 clarithromyctab500mg .......................... 29 clarithromyctab500mg er ...................... 29 clemastine tab2.68mg ......................... 181 clindamycin cap150mg .......................... 19 clindamycin cap300mg .......................... 19 clindamycin cap75mg ............................ 19 clindamycin cre2% vag ......................... 19 clindamycin gel1% ................................ 19 clindamycin inj150mg/ml ....................... 19 clindamycin inj300mg ........................... 19 clindamycin inj600mg ........................... 19 clindamycin inj900mg ........................... 19 clindamycin lot1% ................................ 19 clindamycin pad1% ............................... 19 clindamycin sol1% ................................ 19 clobetasol aer0.05% ........................... 143 clobetasol gel0.05% ........................... 143 clobetasol lot0.05% ............................ 143 clobetasol oin0.05% ........................... 143 clobetasol sha0.05% .......................... 143 clobetasol sol0.05% ........................... 143 clobetasol ecre0.05% .......................... 143 clomipraminecap25mg .......................... 46 clomipraminecap50mg .......................... 46 clomipraminecap75mg .......................... 46 clonazep odttab0.125mg ........................ 32 clonazep odttab0.25mg .......................... 32 clonazep odttab0.5mg ............................ 32
clonazep odttab1mg .............................. 32 clonazep odttab2mg .............................. 32 clonazepam tab0.5mg ........................... 32 clonazepam tab1mg.............................. 32 clonazepam tab2mg.............................. 32 clonidine dis0.1/24hr ......................... 108 clonidine dis0.2/24hr ......................... 108 clonidine dis0.3/24hr ......................... 108 clonidine tab0.1mg ............................ 108 clonidine tab0.2mg ............................ 108 clonidine tab0.3mg ............................ 108 clopidogrel tab300mg ......................... 107 clopidogrel tab75mg ........................... 107 cloraz dipottab15mg ............................. 32 cloraz dipottab3.75mg ........................... 33 cloraz dipottab7.5mg............................. 33 clorpres tab0.1-15mg ....................... 118 clorpres tab0.2-15mg ....................... 118 clorpres tab0.3-15mg ....................... 118 clotrim/betacrediprop .......................... 132 clotrim/betalotdiprop .......................... 132 clotrimazolecre1% ................................ 52 clotrimazolesol1% ................................ 52 clotrimazoletro10mg ............................. 52 clozapine tab100mg ............................ 82 clozapine tab200mg ............................ 82 clozapine tab25mg .............................. 82 clozapine tab50mg .............................. 83 Coagulants ........................................ 107 COARTEM TAB20-120MG .............. 74 COLCRYS TAB0.6MG ..................... 54 colestipol gra5gm .............................. 126 colestipol tab1gm ............................... 126 colistimeth inj150mg ............................. 18 colocort ene100mg ........................... 143 COLY-MYCIN SSUSOTIC................. 181 COMBIVENT AERRESPIMAT ........ 189 COMETRIQ KIT100MG .................... 70 COMETRIQ KIT140MG .................... 70 COMETRIQ KIT60MG ...................... 70 COMPLERA TAB ............................. 88 compro sup25mg .............................. 47 COMTAN TAB200MG .................... 75 COMVAX INJ ............................... 172 constulose sol10gm/15 ........................ 139 COPAXONE KIT20MG/ML ............ 129
212
cortisone actab25mg ........................... 143 COUMADIN INJ5 MG ...................... 95 COUMADIN TAB10MG ................... 95 COUMADIN TAB1MG ..................... 96 COUMADIN TAB2.5MG................... 96 COUMADIN TAB2MG ..................... 96 COUMADIN TAB3MG ..................... 96 COUMADIN TAB4MG ..................... 96 COUMADIN TAB5MG ..................... 96 COUMADIN TAB6MG ..................... 96 COUMADIN TAB7.5MG................... 96 CREON CAP12000UNIT .............. 136 CREON CAP24000UNIT .............. 136 CREON CAP3000UNIT ................ 136 CREON CAP36000UNT ............... 136 CREON CAP6000UNT ................. 136 CRESTOR TAB10MG .................... 124 CRESTOR TAB20MG .................... 124 CRESTOR TAB40MG .................... 124 CRESTOR TAB5MG ...................... 124 CRINONE GEL4% VAG ................ 154 CRINONE GEL8% VAG ................ 154 CRIXIVAN CAP200MG .................... 89 CRIXIVAN CAP400MG .................... 89 cromolyn sodcon100/5ml ..................... 185 cromolyn sodneb20mg/2ml .................. 185 cromolyn sodsol4% op ........................ 180 cryselle-28 tab28 tabs ......................... 152 CUBICIN SOL500MG ...................... 19 cyclobenzaprtab10mg .......................... 190 cyclobenzaprtab5mg ........................... 190 cyclobenzaprtab7.5mg ......................... 190 CYCLOPHOSPH CAP25MG ................ 55 CYCLOPHOSPH CAP50MG ................ 56 cyclophosph tab25mg ............................ 56 cyclophosph tab50mg ............................ 56 CYCLOSET TAB0.8MG .................... 92 cyclosporinecap100mg ........................ 161 cyclosporinecap100mg md ................... 161 cyclosporinecap25mg .................. 161, 162 cyclosporinecap25mg mod ................... 162 cyclosporinecap50mg mod ................... 162 cyclosporineinj50mg/ml ....................... 162 cyclosporinesolmodified ...................... 162 CYKLOKAPRON INJ100MG/ML ....... 107 CYMBALTA CAP20MG ................... 42
CYMBALTA CAP30MG ................... 42 CYMBALTA CAP60MG ................... 42 cyproheptad syp2mg/5ml ..................... 181 cyproheptad tab4mg ............................ 181 CYRAMZA INJ100/10ML .................... 60 CYRAMZA INJ500/50ML .................... 60 CYSTADANE POW ......................... 135 CYSTAGON CAP150MG ................ 135 CYSTAGON CAP50MG .................. 135
Cystic Fibrosis Agents ....................... 185 cytarabine inj100mg/ml ........................ 61 cytarabine inj20mg/ml .......................... 61 D10W/NACL INJ0.2% ...................... 197 D10W/NACL INJ0.45% .................... 197 d2.5w/nacl inj0.45%........................... 198 d5w/lr inj ....................................... 198 d5w/nacl inj0.2% ............................. 198 D5W/NACL INJ0.225% ................... 198 d5w/nacl inj0.33% ........................... 198 d5w/nacl inj0.45% ........................... 199 d5w/nacl inj0.9% ............................. 199 dacarbazine inj200mg ........................... 61 DACOGEN INJ50MG ....................... 61 DALIRESP TAB500MCG ................ 185 danazol cap100mg .......................... 151 danazol cap200mg .......................... 151 danazol cap50mg ............................ 151 dantrolene cap100mg ........................... 83 dantrolene cap25mg ............................. 83 dantrolene cap50mg ............................. 83 dapsone tab100mg ............................ 55 dapsone tab25mg .............................. 55 DAPTACEL INJ .............................. 172 DARAPRIM TAB25MG .................... 74 daunorubicininj5mg/ml ......................... 61 DAUNOXOME INJ2MG/ML ................ 61 decitabine inj50mg ............................... 61 delyla tab0.1-0.02 ............................... 152 demeclocycl tab150mg .......................... 31 demeclocycl tab300mg .......................... 31 DEMSER CAP250MG ................... 118 DENAVIR CRE1% ........................... 87 Dental and Oral Agents ..................... 130 DENTAL AND ORAL AGENTS ....... 130 DEPEN TITRA TAB250MG ............... 142 DEPO-PROVERAINJ150MG/ML ....... 154
213
DEPO-PROVERAINJ400/ML ............. 154 Dermatological Agents ...................... 131 DERMATOLOGICAL AGENTS ...... 131 desipramine tab100mg .......................... 46 desipramine tab10mg ............................ 46 desipramine tab150mg .......................... 46 desipramine tab25mg ............................ 46 desipramine tab50mg ............................ 46 desipramine tab75mg ............................ 46 desmopressininj4mcg/ml ...................... 146 desmopressinspr0.01% ........................ 146 desmopressintab0.1mg ........................ 146 desmopressintab0.2mg ........................ 146 desonide cre0.05% ........................... 143 desonide lot0.05% ............................ 143 desonide oin0.05% ........................... 143 desoximetas cre0.05% ......................... 143 desoximetas cre0.25% ......................... 143 desoximetas gel0.05% ......................... 143 desoximetas oin0.25% ......................... 143 DESVENLAFAX TAB100MG ER ........ 42 DESVENLAFAX TAB50MG ER .......... 42 dexameth phoinj120mg/30 ................... 143 dexameth phosol0.1% op ..................... 180 dexamethasoncon1mg/ml ..................... 143 dexamethasonelx0.5/5ml ...................... 144 dexamethasontab0.5mg ....................... 144 dexamethasontab0.75mg ..................... 144 dexamethasontab1.5mg ....................... 144 dexamethasontab1mg .......................... 144 dexamethasontab2mg .......................... 144 dexamethasontab4mg .......................... 144 dexamethasontab6mg .......................... 144 dexmethylph tab10mg .......................... 127 dexmethylph tab2.5mg ......................... 127 dexmethylph tab5mg ........................... 127 dextroamphettab10mg ......................... 127 dextroamphettab5mg ........................... 127 dextrose inj10% ............................... 199 dextrose inj5% ................................. 199 Diabetes Supplies .............................. 134 DIASTAT ACDLGEL12.5-20 ............... 33 DIASTAT ACDLGEL5-10MG .............. 33 DIASTAT PED GEL2.5M GEL ............. 33 diazepam con5mg/ml .......................... 33 DIAZEPAM GEL10MG ..................... 33
DIAZEPAM GEL2.5MG .................... 33 DIAZEPAM GEL20MG ..................... 33 diazepam sol1mg/ml ........................... 33 diazepam tab10mg ............................. 33 diazepam tab2mg ............................... 33 diazepam tab5mg ............................... 33 diclo/misoprtab50-0.2mg ......................... 8 diclo/misoprtab75-0.2mg ......................... 8 diclofen pottab50mg ................................ 9 diclofen pottab50mg ................................ 9 diclofenac gel3% ............................... 132 diclofenac sol0.1% op ........................ 180 diclofenac tab100mg er .......................... 9 diclofenac tab25mg dr ............................ 9 diclofenac tab50mg dr ............................ 9 diclofenac tab75mg dr ............................ 9 dicloxacill cap250mg ............................ 27 dicloxacill cap500mg ............................ 27 dicyclomine cap10mg .......................... 136 dicyclomine sol10mg/5ml .................... 136 dicyclomine tab20mg .......................... 136 didanosine cap125mg ........................... 88 didanosine cap200mg ........................... 88 didanosine cap250mg ........................... 88 didanosine cap400mg ........................... 88 DIFICID TAB200MG ....................... 29 diflorasone cre0.05% .......................... 144 diflorasone oin0.05% .......................... 144 diflunisal tab500mg................................ 9 digoxin inj0.25mg/1 ......................... 121 DIGOXIN SOL50MCG/ML ............. 121 digoxin tab0.125mg ......................... 121 digoxin tab0.25mg ........................... 122 dihydroergotinj1mg/ml .......................... 54 DILANTIN CAP30MG ...................... 36 diltiazem cap120mg cd ...................... 114 diltiazem cap120mg er ....................... 114 diltiazem cap180mg/24 ...................... 114 diltiazem cap240mg cd ...................... 114 diltiazem cap300mg er ....................... 114 diltiazem cap360mg/24 ...................... 114 diltiazem cap420mg/24 ...................... 114 diltiazem cap60mg er ........................ 115 diltiazem cap90mg er ........................ 115 diltiazem inj100mg ............................ 115 diltiazem inj50/10ml .......................... 115
214
diltiazem tab120mg ........................... 115 diltiazem tab30mg ............................. 115 diltiazem tab60mg ............................. 115 diltiazem tab90mg ............................. 115 dilt-xr cap120mg ............................. 115 dilt-xr cap180mg ............................. 115 dilt-xr cap240mg ............................. 115 DIP/TET PED INJ25-5LFU ................. 172 DIPENTUM CAP250MG ................. 174 diphenhydraminj50mg/ml ...................... 47 disopyramidecap100mg ....................... 111 disopyramidecap150mg ....................... 111 disulfiram tab250mg ............................ 15 disulfiram tab500mg ............................ 15 Diuretics, Carbonic Anhydrase Inhibitors
...................................................... 122 Diuretics, Loop ................................. 122 Diuretics, Potassium-sparing ............. 122 Diuretics, Thiazide ............................ 123 divalproex cap125mg ........................... 33 divalproex tab125mg dr ........................ 33 divalproex tab250mg dr ........................ 33 divalproex tab250mg er ........................ 33 divalproex tab500mg dr ........................ 33 divalproex tab500mg er ........................ 33 DOCEFREZ INJ20MG ....................... 61 DOCEFREZ INJ80MG ....................... 61 DOCETAXEL INJ80MG/4ML ............ 61 DOCETAXEL INJ80MG/8ML ............ 61 donepezil tab10mg .............................. 37 donepezil tab10mg odt ......................... 37 donepezil tab5mg ................................ 37 donepezil tab5mg odt ........................... 37 Dopamine Agonists ............................. 75 Dopamine Precursors/L-Amino Acid
Decarboxylase Inhibitors ................. 76 dorzol/timolsol2-0.5%op ..................... 179 dorzolamide sol2% op ......................... 180 doxazosin tab1mg ............................. 108 doxazosin tab2mg ............................. 108 doxazosin tab4mg ............................. 108 doxazosin tab8mg ............................. 108 doxepin hcl cap100mg ........................... 46 doxepin hcl cap10mg ............................. 46 doxepin hcl cap150mg ........................... 46 doxepin hcl cap25mg ............................. 46
doxepin hcl cap50mg ............................. 46 doxepin hcl cap75mg ............................. 46 doxepin hcl con10mg/ml ........................ 46 doxercalcif cap0.5mcg ......................... 176 doxercalcif cap1mcg ........................... 176 doxercalcif cap2.5mcg ......................... 176 doxercalcif inj4mcg/2ml ...................... 176 doxorubicin inj50mg ............................. 62 doxycyc monotab150mg ........................ 31 doxycyc monotab50mg .......................... 31 doxycyc monotab75mg .......................... 31 doxycycl hyccap100mg .......................... 31 doxycycl hyccap50mg ............................ 31 doxycycl hyctab100mg .......................... 31 doxycycl hyctab100mg dr ...................... 31 doxycycl hyctab150mg dr ...................... 31 doxycycl hyctab75mg dr ........................ 31 doxycycline cap75mg ............................ 31 doxycycline tab20mg ........................... 131 dronabinol cap10mg ............................ 48 dronabinol cap2.5mg ........................... 48 dronabinol cap5mg .............................. 48 drospir/ethitab3-0.03mg ...................... 152 DROXIA CAP200MG ...................... 58 DROXIA CAP300MG ...................... 58 DROXIA CAP400MG ...................... 58 DUAVEE TAB0.45-20 ................... 152 duloxetine cap20mg ............................. 42 duloxetine cap30mg ............................. 42 duloxetine cap40mg ............................. 42 duloxetine cap60mg ............................. 42 duramorph inj0.5mg/ml ....................... 12 duramorph inj1mg/ml .......................... 12 Dyslipidemics .................................... 123 Dyslipidemics, Fibric Acid Derivatives
...................................................... 123 Dyslipidemics, HMG CoA Reductase
Inhibitors ...................................... 123 Dyslipidemics, Other ......................... 126 e.e.s. 400 tab400mg.............................. 29 econazole cre1% ................................. 52 EDURANT TAB25MG ..................... 88 EFFIENT TAB10MG ...................... 107 EFFIENT TAB5MG ........................ 107 ELAPRASE INJ6MG/3ML ............... 135 Electrolyte/Mineral Modifiers ........... 192
215
Electrolyte/Mineral Replacement ...... 193 ELIDEL CRE1%............................ 132 ELITEK INJ1.5MG .......................... 62 ELLA TAB30MG ........................ 153 ELLENCE INJ2MG/ML .................... 62 ELOXATIN INJ100MG ..................... 62 EMCYT CAP140MG ...................... 58 EMEND CAP125MG ...................... 48 EMEND CAP40MG ........................ 48 EMEND CAP80MG ........................ 49 EMEND PAK80 & 125.................... 49
Emetogenic Therapy Adjuncts ............ 47 EMSAM DIS12MG/24H.................. 41 EMSAM DIS6MG/24HR ................. 41 EMSAM DIS9MG/24HR ................. 41 EMTRIVA CAP200MG .................... 88 EMTRIVA SOL10MG/ML ................ 89 ENABLEX TAB15MG ................... 141 ENABLEX TAB7.5MG ................... 141 enalapr/hctztab10-25mg ...................... 118 enalapr/hctztab5-12.5mg ..................... 118 enalapril tab10mg ............................. 110 enalapril tab2.5mg ............................ 110 enalapril tab20mg ............................. 110 enalapril tab5mg ............................... 110 ENBREL INJ25/0.5ML .................. 162 ENBREL INJ25MG ....................... 163 ENBREL INJ50MG/ML ................. 163 ENBRELSRCLKINJ50MG/ML ........... 163 endocet tab10-325mg .......................... 8 endocet tab5-325mg ............................ 8 endocet tab7.5-325mg .......................... 8 ENGERIX-B INJ10/0.5ML ................ 172 ENGERIX-B INJ20MCG/ML ............ 172 enoxaparin inj100mg/ml ....................... 96 enoxaparin inj120/0.8 .......................... 96 enoxaparin inj150mg/ml ....................... 96 enoxaparin inj30/0.3ml ......................... 96 enoxaparin inj300/3ml .......................... 96 enoxaparin inj40/0.4ml ......................... 96 enoxaparin inj60/0.6ml ......................... 97 enoxaparin inj80/0.8ml ......................... 97 enpresse-28 tab .................................. 152 entecavir tab0.5mg................................ 84 entecavir tab1mg .................................. 84 ENTRESTO TAB24-26MG ................. 118
ENTRESTO TAB49-51MG ................. 118 ENTRESTO TAB97-103MG ............... 118 enulose sol10gm/15 ......................... 139 Enzyme Inhibitors ............................... 68 Enzyme Replacements/ Modifiers ...... 134 ENZYME REPLACEMENTS/
MODIFIERS ................................. 134 EPIPEN 2-PAKINJ0.3MG ................... 184 EPIPEN-JR INJ2-PAK ...................... 184 epirubicin inj50/25ml ........................... 62 epitol tab200mg ............................... 36 EPIVIR SOL10MG/ML .................... 89 EPIVIR HBV SOL5MG/ML ................. 84 EPIVIR HBV TAB100MG ................... 84 eplerenone tab25mg ........................... 122 eplerenone tab50mg ........................... 122 EPOGEN INJ10000/ML ................. 103 EPOGEN INJ2000/ML ................... 103 EPOGEN INJ20000/ML ................. 103 EPOGEN INJ3000/ML ................... 103 EPOGEN INJ4000/ML ................... 104 eprosart mestab600mg ........................ 109 EPZICOM TAB600-300 .................... 89 EQUETRO CAP100MG .................... 36 EQUETRO CAP200MG .................... 36 EQUETRO CAP300MG .................... 36 ERAXIS INJ100MG ......................... 52 ERBITUX INJ100MG ....................... 62 ergoloid mestab1mg oral ....................... 37 Ergot Alkaloids ................................... 54 ERIVEDGE CAP150MG .................... 70 errin tab0.35mg............................. 154 ERWINAZE INJ10000UNT ............... 67 ery pad2% .................................... 29 ery-tab tab250mg ec .......................... 29 ery-tab tab333mg ec .......................... 29 ery-tab tab500mg ec .......................... 29 ERYTHROCIN INJ500MG .................. 29 erythrocin tab250mg ............................ 29 ERYTHROM ETHTAB400MG ............. 29 erythromycingel/benzoyl ...................... 132 erythromycingel2% ............................... 29 erythromycinoinop ................................ 29 erythromycinsol2% ............................... 29 erythromycintab250mg bs ...................... 30 erythromycintab500mg bs ...................... 30
216
escitalopramsol5mg/5ml ........................ 42 escitalopramtab10mg ............................ 42 escitalopramtab20mg ............................ 42 escitalopramtab5mg .............................. 42 esomepra magcap20mg dr ................... 140 esomeprazoleinj20mg .......................... 140 esomeprazoleinj40mg .......................... 140 estra/norethtab0.5-0.1 ......................... 152 estra/norethtab1-0.5mg ....................... 152 estrace vag cre0.1mg/gm ..................... 151 estradiol tab0.5mg ............................ 151 estradiol tab1mg ............................... 151 estradiol tab2mg ............................... 151 estradiol dis0.025mg ........................... 151 estradiol dis0.0375mg ......................... 151 estradiol dis0.05mg ............................. 151 estradiol dis0.075mg ........................... 151 estradiol dis0.1mg .............................. 151 ESTRING MIS2MG ........................ 151 Estrogens .......................................... 151 estropipate tab0.75mg ......................... 151 estropipate tab1.5mg ........................... 151 estropipate tab3mg ............................. 151 eszopiclone tab1mg ............................. 190 eszopiclone tab2mg ............................. 190 eszopiclone tab3mg ............................. 190 ethambutol tab100mg ........................... 55 ethambutol tab400mg ........................... 55 ethosuximidecap250mg ......................... 32 ethosuximidesol250/5ml ........................ 32 etidron disdtab200mg .......................... 176 etidron disdtab400mg .......................... 176 etodolac cap200mg .............................. 9 etodolac cap300mg .............................. 9 ETOPOPHOS INJ100MG.................... 69 etoposide inj20mg/ml .......................... 69 EVISTA TAB60MG ....................... 154 EVOTAZ TAB300-150 ......................... 89 EXELDERM CRE1% ........................ 52 EXELDERM SOL1% ......................... 52 EXELON DIS13.3/24 ....................... 37 EXELON DIS4.6MG/24 ................... 37 EXELON DIS9.5MG/24 ................... 37 exemestane tab25mg ............................ 68 EXFORGE TAB10-160MG ............. 119 EXFORGE TAB10-320MG ............. 119
EXFORGE TAB5-160MG ............... 119 EXFORGE TAB5-320MG ............... 119 EXJADE TAB125MG .................... 192 EXJADE TAB250MG .................... 192 EXJADE TAB500MG .................... 193 FABRAZYME INJ35MG .................. 135 falmina tab ......................................... 152 famciclovir tab125mg ............................ 87 famciclovir tab250mg ............................ 87 famciclovir tab500mg ............................ 88 famotidine inj10mg/ml ........................ 138 famotidine inj20mg/50m ..................... 138 famotidine sus40mg/5ml ..................... 139 famotidine tab20mg............................ 139 famotidine tab40mg............................ 139 FANAPT PAK ................................. 78 FANAPT TAB10MG ....................... 78 FANAPT TAB12MG ....................... 78 FANAPT TAB1MG ......................... 78 FANAPT TAB2MG ......................... 78 FANAPT TAB4MG ......................... 78 FANAPT TAB6MG ......................... 78 FANAPT TAB8MG ......................... 78 FARESTON TAB60MG ..................... 58 FARYDAK CAP10MG ......................... 62 FARYDAK CAP15MG ......................... 62 FARYDAK CAP20MG ......................... 62 FASLODEX INJ250MG ..................... 62 FAZACLO TAB100/ODT ................. 83 FAZACLO TAB12.5/ODT ................ 83 FAZACLO TAB150MG .................... 83 FAZACLO TAB200MG .................... 83 FAZACLO TAB25MG ODT ............. 83 felbamate sus600/5ml .......................... 35 felbamate tab400mg ............................ 35 felbamate tab600mg ............................ 35 felodipine tab10mg er ......................... 115 felodipine tab2.5mg er ........................ 115 felodipine tab5mg er .......................... 115 fenofibrate cap134mg .......................... 123 fenofibrate cap200mg .......................... 123 fenofibrate cap67mg ........................... 123 fenofibrate tab145mg .......................... 123 fenofibrate tab160mg .......................... 123 fenofibrate tab48mg ............................ 123 fenofibrate tab54mg ............................ 123
217
fenoprofen tab600mg .............................. 9 fentanyl dis100mcg/hr ........................ 11 fentanyl dis12mcg/hr .......................... 11 fentanyl dis25mcg/hr .......................... 11 fentanyl dis37.5mcg/hr ....................... 11 fentanyl dis50mcg/hr .......................... 11 fentanyl dis62.5mcg/hr ....................... 11 fentanyl dis75mcg/hr .......................... 11 fentanyl dis87.5mcg/hr ....................... 11 fentanyl ot loz1200mcg .......................... 12 fentanyl ot loz1600mcg .......................... 13 fentanyl ot loz200mcg ............................ 13 fentanyl ot loz400mcg ............................ 13 fentanyl ot loz600mcg ............................ 13 fentanyl ot loz800mcg ............................ 13 FETZIMA CAP120MG ..................... 42 FETZIMA CAP20MG ....................... 42 FETZIMA CAP40MG ....................... 42 FETZIMA CAP80MG ....................... 42 FETZIMA CAPTITRATIO ................ 42 finasteride tab5mg .............................. 142 FIRAZYR INJ30MG/3ML ............... 159 FIRMAGON INJ120MG .................. 155 FIRMAGON INJ80MG .................... 155 FLAREX SUS0.1% OP .................. 180 flavoxate tab100mg ........................... 141 flecainide tab100mg ........................... 111 flecainide tab150mg ........................... 111 flecainide tab50mg ............................. 111 FLECTOR DIS1.3% ............................ 9 FLOVENT DISKAER100MCG ........... 182 FLOVENT DISKAER250MCG ........... 182 FLOVENT DISKAER50MCG ............. 182 FLOVENT HFA AER110MCG ........... 182 FLOVENT HFA AER220MCG ........... 182 FLOVENT HFA AER44MCG ............. 182 fluconazole sus10mg/ml ......................... 52 fluconazole sus40mg/ml ......................... 52 fluconazole tab100mg ........................... 52 fluconazole tab150mg ........................... 52 fluconazole tab200mg ........................... 52 fluconazole tab50mg ............................. 52 fluconazole/injdex 400 ........................... 52 flucytosine cap250mg ............................ 52 flucytosine cap500mg ............................ 52 fludarabine inj50mg .............................. 68
fludrocort tab0.1mg ........................... 144 flunisolide spr0.025% .......................... 182 fluocin acetcre0.01% ........................... 144 fluocin acetcre0.025% ......................... 144 fluocin acetoil0.01% ........................... 144 fluocin acetoilbody .............................. 144 fluocin acetoin0.025% ......................... 144 fluocin acetsol0.01% ........................... 144 fluocinonidecre0.1% ........................... 144 fluocinonidecre-e 0.05% ...................... 144 fluocinonidegel0.05% .......................... 144 fluocinonideoin0.05% ......................... 144 fluocinonidesol0.05% .......................... 144 fluorouracilcre5%............................... 132 fluorouracilinj2.5g/50m ......................... 62 fluorouracilsol2% ............................... 132 fluorouracilsol5% ............................... 132 fluoxetine cap10mg .............................. 42 fluoxetine cap20mg .............................. 42 fluoxetine cap40mg .............................. 42 fluoxetine cap90mg dr .......................... 42 fluoxetine sol20mg/5ml ......................... 43 fluoxetine tab10mg ............................... 43 fluoxetine tab20mg ............................... 43 fluphenaz deinj25mg/ml ......................... 76 fluphenazinecon5mg/ml ......................... 76 fluphenazineelx2.5/5ml .......................... 76 fluphenazineinj2.5mg/ml ........................ 76 fluphenazinetab10mg ............................ 76 fluphenazinetab1mg .............................. 76 fluphenazinetab2.5mg ........................... 77 fluphenazinetab5mg .............................. 77 flurbiprofensol0.03% op ...................... 180 flurbiprofentab100mg .............................. 9 flurbiprofentab50mg ............................... 9 flutamide cap125mg ............................ 56 fluticasone cre0.05% ........................... 144 fluticasone lot0.05%............................ 144 fluticasone oin0.005% ......................... 144 fluticasone spr50mcg .......................... 182 fluvastatin cap20mg ............................ 124 fluvastatin cap40mg ............................ 124 fluvoxamine tab100mg .......................... 43 fluvoxamine tab25mg ............................ 43 fluvoxamine tab50mg ............................ 43 FML OIN0.1% OP ...................... 180
218
FML FORTE SUS0.25% OP .............. 180 fondaparinuxsol10/0.8 ........................... 97 fondaparinuxsol2.5/0.5 .......................... 97 fondaparinuxsol5.0/0.4 .......................... 97 fondaparinuxsol7.5/0.6 .......................... 97 FORADIL CAPAEROLIZE ............. 184 FORFIVO XL TAB450MG .................. 16 FORTEO SOL600/2.4 .................... 176 FORTICAL SPR200/ACT ................ 176 foscarnet inj24mg/ml ........................... 83 fosinop/hctztab10/12.5 ........................ 119 fosinop/hctztab20/12.5 ........................ 119 fosinopril tab10mg ............................. 110 fosinopril tab20mg ............................. 110 fosinopril tab40mg ............................. 110 fosphenytoininj100/2ml ......................... 36 FOSRENOL CHW1000MG .............. 142 FOSRENOL CHW500MG ................ 142 FOSRENOL CHW750MG ................ 142 FRAGMIN INJ10000/ML .................. 97 FRAGMIN INJ12500UNT ................. 97 FRAGMIN INJ15000UNT ................. 97 FRAGMIN INJ18000UNT ................. 98 FRAGMIN INJ2500/0.2 .................... 98 FRAGMIN INJ25000/ML .................. 98 FRAGMIN INJ5000/0.2 .................... 98 FRAGMIN INJ7500/0.3 .................... 98 furosemide inj10mg/ml ....................... 122 furosemide sol10mg/ml ....................... 122 furosemide sol8mg/ml ......................... 122 furosemide tab20mg ........................... 122 furosemide tab40mg ........................... 122 furosemide tab80mg ........................... 122 FUSILEV INJ50MG ......................... 63 FUZEON INJ90MG ......................... 89 FYCOMPA TAB10MG ..................... 33 FYCOMPA TAB12MG ..................... 33 FYCOMPA TAB2MG ....................... 33 FYCOMPA TAB4MG ....................... 33 FYCOMPA TAB6MG ....................... 33 FYCOMPA TAB8MG ....................... 33
GABA Receptor Modulators ............. 190 gabapentin cap100mg .......................... 34 gabapentin cap300mg .......................... 34 gabapentin cap400mg .......................... 34 gabapentin sol250/5ml ......................... 34
gabapentin tab600mg ........................... 34 gabapentin tab800mg ........................... 34 GABITRIL TAB12MG ...................... 34 GABITRIL TAB16MG ...................... 34 galantamine cap16mg er ....................... 37 galantamine cap24mg er ....................... 38 galantamine cap8mg er ......................... 38 galantamine sol4mg/ml ......................... 38 galantamine tab12mg ............................ 38 galantamine tab4mg .............................. 38 galantamine tab8mg .............................. 38 GAMASTAN S/DINJ ......................... 170 Gamma-aminobutyric Acid (GABA)
Augmenting Agents ......................... 32 GAMMAGARD INJ2.5GM/25 .......... 170 ganciclovir inj500mg ............................ 83 GARDASIL INJ .............................. 172 GARDASIL 9 INJ............................. 173 Gastrointestinal Agents ..................... 136 GASTROINTESTINAL AGENTS .... 136 Gastrointestinal Agents, Other .......... 137 GAUZE PAD2 .............................. 134 gavilyte-c sol ..................................... 136 gavilyte-g sol ..................................... 136 gavilyte-n solflav pk ........................... 136 gemcitabine inj1gm ............................... 63 gemfibrozil tab600mg .......................... 123 generlac sol10gm/15 ........................ 139 gengraf cap100mg ........................... 163 gengraf cap25mg ............................ 163 gengraf sol100mg/ml ....................... 164
GENITOURINARY AGENTS .......... 141 Genitourinary Agents, Other ............. 142 GENOTROPIN INJ0.2MG ................. 146 GENOTROPIN INJ0.4MG ................. 147 GENOTROPIN INJ0.6MG ................. 147 GENOTROPIN INJ0.8MG ................. 147 GENOTROPIN INJ1.2MG ................. 147 GENOTROPIN INJ1.4MG ................. 147 GENOTROPIN INJ1.6MG ................. 147 GENOTROPIN INJ1.8MG ................. 148 GENOTROPIN INJ12MG .................. 137 GENOTROPIN INJ1MG .................... 148 GENOTROPIN INJ2MG .................... 148 GENOTROPIN INJ5MG .................... 148 gentak oin0.3% op ............................ 16
219
gentamicin cre0.1% ............................. 17 gentamicin inj10mg/ml ......................... 17 gentamicin inj40mg/ml ......................... 17 GENTAMICIN OIN0.1% ..................... 17 gentamicin sol0.3% op ......................... 17 GEODON INJ20MG ........................ 78 gildagia tab0.4-35 ............................ 152 gildess tab1.5/30 ................................. 152 GILENYA CAP0.5MG .................... 129 GILOTRIF TAB20MG ....................... 70 GILOTRIF TAB30MG ....................... 70 GILOTRIF TAB40MG ....................... 70 glatopa inj20mg/ml ............................. 129 GLEEVEC TAB100MG .................... 70 GLEEVEC TAB400MG .................... 70 GLEOSTINE CAP100MG ................... 63 GLEOSTINE CAP10MG..................... 63 GLEOSTINE CAP40MG..................... 63 glimepiride tab1mg ............................... 92 glimepiride tab2mg ............................... 92 glimepiride tab4mg ............................... 92 glip/metformtab2.5-250m ...................... 93 glip/metformtab2.5-500m ...................... 93 glip/metformtab5-500mg ....................... 93 glipizide tab10mg ................................ 92 glipizide tab5mg ................................. 92 glipizide ertab10mg .............................. 92 glipizide ertab2.5mg.............................. 92 glipizide ertab5mg ................................ 92 GLUCAGEN INJHYPOKIT ............... 94 GLUCAGON KIT1MG ...................... 94 Glutamate Reducing Agents ................ 35 glyb/metformtab1.25-250 ....................... 93 glyb/metformtab2.5-500 ........................ 93 glyb/metformtab5-500mg ....................... 93 glyburid mcrtab1.5mg ........................... 92 glyburid mcrtab3mg .............................. 92 glyburid mcrtab6mg .............................. 92 glyburide tab1.25mg ............................ 92 glyburide tab2.5mg ............................. 92 glyburide tab5mg ................................ 92
Glycemic Agents ................................. 94 glycopyrrol tab1mg ............................. 136 glycopyrrol tab2mg ............................. 136 granisetron tab1mg ............................... 49 granisol sol2mg/10ml ......................... 49
griseofulvinsus125/5ml .......................... 52 griseofulvintabmicr 500 ......................... 52 griseofulvintabultr 125 .......................... 52 griseofulvintabultr 250 .......................... 52 guanfacine tab1mg ............................. 108 guanfacine tab2mg ............................. 108 guanfacine tab1mg er .......................... 127 guanfacine tab2mg er .......................... 127 guanfacine tab3mg er .......................... 127 guanfacine tab4mg er .......................... 127 GUANIDINE TAB125MG .................. 54 HALAVEN INJ1MG/2ML................. 63 halobetasol cre0.05% .......................... 144 halobetasol oin0.05% .......................... 144 HALOG CRE0.1% ........................ 144 HALOG OIN0.1% ......................... 144 haloper dec inj100mg/ml ....................... 77 haloper dec inj50mg/ml ......................... 77 haloper lac inj5mg/ml ........................... 77 haloperidol con2mg/ml .......................... 77 haloperidol tab0.5mg ............................ 77 haloperidol tab10mg ............................. 77 haloperidol tab1mg ............................... 77 haloperidol tab20mg ............................. 77 haloperidol tab2mg ............................... 77 haloperidol tab5mg ............................... 77 HARVONI TAB90-400MG ................... 86 HAVRIX INJ1440UNIT ................. 173 HAVRIX INJ720UNIT ................... 173 hc valerate cre0.2% ............................ 144 hc valerate oin0.2% ............................ 144 hc/acet acidsolotic .............................. 181 HECTOROL CAP0.5MCG ............... 176 HECTOROL CAP1MCG .................. 176 HECTOROL CAP2.5MCG ............... 176 HECTOROL INJ4MCG/2ML ........... 176 hep sod/d5w inj20000unt ....................... 98 hep sod/d5w inj25000unt ....................... 99 hep sod/naclinj1000unit ........................ 99 heparin sod inj1000/ml .......................... 99 heparin sod inj10000/ml ........................ 99 heparin sod inj20000/ml ...................... 100 heparin sod inj5000/ml ........................ 100 HEPSERA TAB10MG ...................... 84 HERCEPTIN INJ440MG..................... 63 HEXALEN CAP50MG ..................... 56
220
Histamine2 (H2) Receptor Antagonists
...................................................... 138 HORMONAL AGENTS, STIMULANT/
REPLACEMENT/ MODIFYING
(Adrenal) ....................................... 143 HORMONAL AGENTS, STIMULANT/
REPLACEMENT/ MODIFYING
(PITUITARY) ............................... 146 HORMONAL AGENTS, STIMULANT/
REPLACEMENT/ MODIFYING (SEX
HORMONES/MODIFIERS) ......... 150 HORMONAL AGENTS, STIMULANT/
REPLACEMENT/ MODIFYING
(THYROID) .................................. 154 Hormonal Agents,
Stimulant/Replacement/Modifying
(Adrenal) ....................................... 143 Hormonal Agents,
Stimulant/Replacement/Modifying
(Pituitary) ..................................... 146 Hormonal Agents,
Stimulant/Replacement/Modifying (Sex
Hormones/Modifiers) ..................... 152 Hormonal Agents,
Stimulant/Replacement/Modifying
(Thyroid) ....................................... 154 Hormonal Agents, Suppressant (Adrenal)
...................................................... 155 HORMONAL AGENTS,
SUPPRESSANT (ADRENAL) ....... 155 Hormonal Agents, Suppressant
(Parathyroid) ................................ 155 HORMONAL AGENTS,
SUPPRESSANT (PARATHYROID)
...................................................... 155 Hormonal Agents, Suppressant
(Pituitary) ..................................... 155 HORMONAL AGENTS,
SUPPRESSANT (PITUITARY) ..... 155 HORMONAL AGENTS,
SUPPRESSANTS (THYROID) ...... 159 HUMALOG INJ100/ML.................... 94 HUMALOG KWIKINJ100/ML ............. 94 HUMALOG KWIKINJ200/ML ............. 94 HUMALOG MIX INJ50/50 ................... 94 HUMALOG MIX INJ50/50KWP ........... 94
HUMALOG MIX INJ75/25KWP ........... 94 HUMALOG MIX SUS75/25 ................. 94 HUMATROPE INJ12MG .................. 148 HUMATROPE INJ24MG .................. 148 HUMATROPE INJ5MG ................... 148 HUMATROPE INJ6MG ................... 149 HUMIRA INJ10MG/0.2 ................. 164 HUMIRA KIT20MG/0.4................. 164 HUMIRA KIT40MG/0.8................. 164 HUMIRA PEN KITCROHNS ............. 164 HUMULIN INJ70/30 ........................ 94 HUMULIN N INJU-100 ...................... 94 HUMULIN N PNINJU-100 ................... 95 HUMULIN PEN INJ70/30 .................... 95 HUMULIN R INJU-100 ...................... 95 HUMULIN R INJU-500 ...................... 95 hycet sol7.5-325 ................................ 8 hydralazine inj20mg/ml ....................... 126 hydralazine tab100mg ......................... 126 hydralazine tab10mg ........................... 126 hydralazine tab25mg ........................... 126 hydralazine tab50mg ........................... 126 hydrochlorotcap12.5mg ....................... 123 hydrochlorottab12.5mg ....................... 123 hydrochlorottab25mg .......................... 123 hydrochlorottab50mg .......................... 123 hydroco/apapsol7.5-325 .......................... 8 hydroco/apaptab10-300mg ...................... 8 hydroco/apaptab10-325mg ...................... 8 hydroco/apaptab5-300mg ........................ 8 hydroco/apaptab5-325mg ........................ 8 hydroco/apaptab7.5-300mg ..................... 8 hydroco/apaptab7.5-325mg ..................... 8 hydrocod/ibutab7.5-200 .......................... 8 hydrocort cre1% ............................... 144 hydrocort cre2.5% ............................ 144 hydrocort ene100mg .......................... 144 hydrocort lot2.5% ............................. 144 hydrocort oin1% ............................... 144 hydrocort oin2.5% ............................ 144 hydrocort tab10mg ............................ 144 hydrocort tab20mg ............................ 144 hydrocort tab5mg .............................. 144 hydromorphontab2mg ........................... 13 hydromorphontab4mg ........................... 13 hydromorphontab8mg ........................... 13
221
hydroxychlortab200mg .......................... 74 hydroxyurea cap500mg ......................... 58 hydroxyz hclinj25mg/ml ......................... 90 hydroxyz hclinj50mg/ml ......................... 91 HYPERRAB S/DINJ150/ML ............... 170 ibandronate inj3mg/3ml ...................... 177 ibandronate tab150mg ........................ 177 IBRANCE CAP100MG ........................ 63 IBRANCE CAP125MG ........................ 63 IBRANCE CAP75MG .......................... 63 ibuprofen sus100/5ml ............................ 9 ibuprofen tab400mg .............................. 9 ibuprofen tab600mg .............................. 9 ibuprofen tab800mg ............................ 10 ICLUSIG TAB15MG ............................ 70 ICLUSIG TAB45MG ............................ 70 idarubicin inj10/10ml ........................... 63 IFEX INJ1GM ............................... 64 ifosfamide inj1gm................................. 64 ILARIS INJ180MG ........................ 171 IMBRUVICA CAP140MG .................. 70 imipenem/cilinj250mg ........................... 25 imipenem/cilinj500mg ........................... 25 imipram hcl tab10mg ............................ 46 imipram hcl tab25mg ............................ 46 imipram hcl tab50mg ............................ 46 imiquimod cre5% .............................. 132
Immune Suppressants ....................... 159 Immunizing Agents, Passive .............. 170 Immunological Agents ....................... 170 IMMUNOLOGICAL AGENTS ......... 159 Immunomodulators........................... 171 IMOVAX RABIEINJ2.5/ML ............... 173 INCIVEK TAB375MG ...................... 87 INCRELEX INJ40MG/4ML ............. 149 INCRUSE ELPTINH62.5MCG ............ 183 indapamide tab1.25mg ....................... 123 indapamide tab2.5mg ......................... 123 indomethacincap25mg ........................... 10 indomethacincap50mg ........................... 10 indomethacincap75mg er ....................... 10 INFANRIX INJ ............................... 173 INFLAMMATORY BOWEL DISEASE
AGENTS ....................................... 174 INLYTA TAB1MG .......................... 70 INLYTA TAB5MG .......................... 70
INSULIN SYRINGES ........................ 134 Insulins ............................................... 94 INTELENCE TAB100MG................... 88 INTELENCE TAB200MG................... 88 INTELENCE TAB25MG .................... 88 intralipid inj20% ............................... 199 INTRON-A INJ10MU ........................ 84 INTRON-A INJ18MU ........................ 84 INTRON-A INJ50MU ........................ 84 INVANZ INJ1GM ........................... 25 INVEGA TAB1.5MG ....................... 78 INVEGA TAB3MG ......................... 78 INVEGA TAB6MG ......................... 78 INVEGA TAB9MG ......................... 78 INVEGA SUST INJ117/0.75 ................. 78 INVEGA SUST INJ156MG/ML ............ 78 INVEGA SUST INJ234/1.5 ................... 78 INVEGA SUST INJ39/0.25 ................... 78 INVEGA SUST INJ78/0.5ML ............... 78 INVIRASE CAP200MG ..................... 89 INVIRASE TAB500MG ..................... 89 IOPIDINE SOL1% OP ..................... 180 IPOL INJINACTIVE .................... 173 ipratropium spr0.03% ......................... 183 ipratropium spr0.06% ......................... 183 irbesar/hctztab150-12.5 ....................... 119 irbesar/hctztab300-12.5 ....................... 119 irbesartan tab150mg .......................... 109 irbesartan tab300mg .......................... 109 irbesartan tab75mg ............................ 109 irenka cap40mg .................................... 43 irinotecan inj100/5ml ........................... 64
Irritable Bowel Syndrome Agents ...... 139 ISENTRESS CHW100MG .................. 88 ISENTRESS CHW25MG .................... 88 ISENTRESS POW100MG ................... 88 ISENTRESS TAB400MG.................... 88 isoniazid syp50mg/5ml ........................ 55 isoniazid tab100mg ............................. 55 isoniazid tab300mg ............................. 55 isosorb din tab10mg ............................ 126 isosorb din tab20mg ............................ 126 isosorb din tab30mg ............................ 126 isosorb din tab40mg er ........................ 126 isosorb din tab5mg.............................. 126 isosorb monotab10mg ......................... 126
222
isosorb monotab120mg er .................... 126 isosorb monotab20mg ......................... 126 isosorb monotab30mg er ..................... 126 isosorb monotab60mg er ..................... 126 isradipine cap2.5mg ........................... 115 isradipine cap5mg.............................. 115 ISTODAX INJ10MG ........................ 64 itraconazolecap100mg .......................... 52 ivermectin tab3mg ................................ 73 IXEMPRA KIT INJ45MG ..................... 64 IXIARO INJ .................................. 173 JAKAFI TAB10MG ......................... 70 JAKAFI TAB15MG ......................... 70 JAKAFI TAB20MG ......................... 70 JAKAFI TAB25MG ......................... 71 JAKAFI TAB5MG ........................... 71 jantoven tab10mg ............................. 100 jantoven tab1mg............................... 100 jantoven tab2.5mg ............................ 100 jantoven tab2mg............................... 100 jantoven tab3mg............................... 100 jantoven tab4mg............................... 100 jantoven tab5mg............................... 100 jantoven tab6mg............................... 100 jantoven tab7.5mg ............................ 100 JANUMET TAB50-1000 ................... 93 JANUMET TAB50-500MG ............... 94 JANUMET XR TAB100-1000 .............. 94 JANUMET XR TAB50-1000 ................ 94 JANUMET XR TAB50-500MG ............ 94 JANUVIA TAB100MG ..................... 92 JANUVIA TAB25MG ....................... 92 JANUVIA TAB50MG ....................... 92 JEVTANA INJ60/1.5ML ................... 64 jinteli tab1mg-5mcg ......................... 152 junel 1.5/30tab ................................... 152 junel 1/20 tab .................................... 152 junel fe tab1.5/30 ............................. 152 junel fe tab1/20 ................................ 152 KADCYLA INJ100MG ..................... 73 KALETRA SOL ............................... 89 KALETRA TAB100-25MG ............... 90 KALETRA TAB200-50MG ............... 90 kariva tab28 day ............................ 152 kcl in nacl inj ...................................... 193 kcl/d5w inj0.15%............................. 199
kcl/d5w inj0.3% .............................. 200 kcl/d5w/lr inj0.15% ............................ 200 kcl/d5w/naclinj.075/.45 ....................... 200 kcl/d5w/naclinj.15/.33% ...................... 200 kcl/d5w/naclinj.15/.45% ...................... 200 kcl/d5w/naclinj.22/.45 ......................... 201 kcl/d5w/naclinj0.15/0.2 ....................... 201 KCL/D5W/NACLINJ0.15/0.2 .............. 201 kcl/d5w/naclinj0.15/0.9 ....................... 201 kcl/d5w/naclinj0.3/0.45 ....................... 201 kcl/d5w/naclinj0.3/0.9% ...................... 201 KCL/NACL INJ0.15-0.9 ................... 193 kelnor tab1/35 ................................ 152 KEPIVANCE INJ6.25MG ................. 131 ketoconazolecre2% ............................... 52 ketoconazolesha2% ............................... 52 ketoconazoletab200mg .......................... 52 ketoprofen cap200mg er ....................... 10 ketoprofen cap50mg ............................. 10 ketoprofen cap75mg ............................. 10 ketorolac sol0.4% ............................. 180 ketorolac sol0.5% ............................. 180 KEYTRUDA INJ100MG/4ML .............. 64 KEYTRUDA SOL50MG ...................... 64 KHEDEZLA TAB100MG ER ............. 43 KHEDEZLA TAB50MG ER ............... 43 KINERET INJ ................................ 164 klor-con 10 tab10meq er ...................... 193 klor-con 8 tab8meq er ........................ 193 klor-con m15tab ................................. 193 klor-con m20tab20meq er .................... 194 KUVAN TAB100MG .................... 135 labetalol inj5mg/ml ........................... 113 labetalol tab100mg ........................... 113 labetalol tab200mg ........................... 113 labetalol tab300mg ........................... 113 lactated rininj ..................................... 202 lactated rinsolirrigat ........................... 202 lactulose sol10gm/15 ......................... 139 lamivud/zidotab150-300 ........................ 89 lamivudine sol10mg/ml ......................... 89 lamivudine tab100mg ........................... 84 lamivudine tab150mg ........................... 89 lamivudine tab300mg ........................... 89 lamotrigine chw25mg ............................ 35 lamotrigine chw5mg .............................. 35
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lamotrigine tab100mg ........................... 35 lamotrigine tab100mg er ....................... 35 lamotrigine tab150mg ........................... 35 lamotrigine tab200mg ........................... 35 lamotrigine tab200mg er ....................... 35 lamotrigine tab250mg er ....................... 35 lamotrigine tab25mg ............................. 35 lamotrigine tab25mg er ......................... 35 lamotrigine tab300mg er ....................... 35 lamotrigine tab50mg er ......................... 35 lamotrigine tabodt 100mg ...................... 35 lamotrigine tabodt 200mg ...................... 35 lamotrigine tabodt 25mg ........................ 35 lamotrigine tabodt 50mg ........................ 35 lansoprazolecap15mg dr ..................... 140 lansoprazolecap30mg dr ..................... 140 LANTUS INJ100/ML ....................... 95 LANTUS INJSOLOSTAR ................ 95 larin tab1.5/30 .................................... 152 latanoprost sol0.005% ......................... 181 LATUDA TAB120MG ..................... 78 LATUDA TAB20MG ....................... 78 LATUDA TAB40MG ....................... 78 LATUDA TAB60MG ....................... 78 LATUDA TAB80MG ....................... 78
Laxatives .......................................... 139 leflunomide tab10mg ........................... 172 leflunomide tab20mg ........................... 172 LENVIMA CAP10MG ......................... 71 LENVIMA CAP14MG ......................... 71 LENVIMA CAP20MG ......................... 71 LENVIMA CAP24MG ......................... 71 lessina tab ...................................... 152 LETAIRIS TAB10MG ..................... 186 LETAIRIS TAB5MG ....................... 186 letrozole tab2.5mg............................... 68 leucovor ca inj100mg ............................ 68 leucovor ca inj350mg ............................ 68 leucovor ca tab10mg ............................. 68 leucovor ca tab15mg ............................. 68 leucovor ca tab25mg ............................. 68 leucovor ca tab5mg ............................... 68 LEUKERAN TAB2MG ...................... 56 LEUKINE INJ250MCG................... 104 leuprolide inj1mg/0.2 ......................... 155 LEVEMIR INJ .................................. 95
LEVEMIR INJFLEXPEN .................. 95 LEVETIRACETAINJ10MG/ML ........... 31 LEVETIRACETAINJ15MG/ML ........... 31 LEVETIRACETAINJ5MG/ML ............. 31 levetiracetasol100mg/ml ........................ 31 levetiracetatab1000mg .......................... 32 levetiracetatab250mg ............................ 32 levetiracetatab500mg ............................ 32 levetiracetatab500mg er ........................ 32 levetiracetatab750mg ............................ 32 levetiracetatab750mg er ........................ 32 levetiracetminj500/5ml .......................... 32 levobunolol sol0.5% op ....................... 180 levocarnitinsol1gm/10ml ..................... 195 levocarnitintab330mg .......................... 195 levocetirizisol2.5/5ml .......................... 181 levocetirizitab5mg............................... 181 levofloxacinsol0.5% .............................. 30 levofloxacinsol25mg/ml ......................... 30 levofloxacintab250mg ........................... 30 levofloxacintab500mg ........................... 30 levofloxacintab750mg ........................... 30 levonest tab ..................................... 152 levora-28 tab0.15/30 ......................... 152 levorphanol tab2mg .............................. 11 levothyroxintab100mcg ....................... 154 levothyroxintab112mcg ....................... 154 levothyroxintab125mcg ....................... 154 levothyroxintab137mcg ....................... 154 levothyroxintab150mcg ....................... 154 levothyroxintab175mcg ....................... 154 levothyroxintab200mcg ....................... 154 levothyroxintab25mcg ......................... 154 levothyroxintab300mcg ....................... 154 levothyroxintab50mcg ......................... 154 levothyroxintab75mcg ......................... 154 levothyroxintab88mcg ......................... 154 LEXIVA SUS50MG/ML .................. 90 LEXIVA TAB700MG ...................... 90 lido/prilocncre2.5-2.5% ......................... 14 lidocaine gel2% jelly ........................... 14 lidocaine inj0.5% ................................ 14 lidocaine inj1% ................................... 14 lidocaine oin5% .................................. 14 lidocaine sol2% visc ............................ 14 lidocaine sol4% .................................. 14
224
LIDODERM DIS5% .......................... 14 lindane lot1% ................................... 74 lindane sha1% .................................. 74 linezolid inj2mg/ml ............................... 19 linezolid tab600mg ................................ 19 liothyroninetab25mcg .......................... 154 liothyroninetab50mcg .......................... 154 liothyroninetab5mcg ........................... 154 lisinop/hctztab10-12.5 ......................... 119 lisinop/hctztab20-12.5 ......................... 119 lisinop/hctztab20-25mg ....................... 119 lisinopril tab10mg .............................. 110 lisinopril tab2.5mg ............................. 110 lisinopril tab20mg .............................. 110 lisinopril tab30mg .............................. 110 lisinopril tab40mg .............................. 110 lisinopril tab5mg ............................... 110 lithium carbcap150mg ........................... 91 lithium carbcap300mg ........................... 91 lithium carbcap600mg ........................... 91 lithium carbtab300mg ........................... 91 lithium carbtab300mg er ....................... 91 lithium carbtab450mg er ....................... 91 LITHIUM CITRSOL8MEQ/5ML .......... 91 Local Anesthetics ................................ 14 LODOSYN TAB25MG ..................... 76 lokara lot0.05% ............................. 144 lomedia 24 tabfe ................................ 153 LOMUSTINE CAP100MG .................. 64 LOMUSTINE CAP10MG.................... 64 LOMUSTINE CAP40MG.................... 64 loperamide cap2mg ............................ 137 lorazepam con2mg/ml ......................... 34 lorazepam tab0.5mg ............................ 34 lorazepam tab1mg ............................... 34 lorazepam tab2mg ............................... 34 losartan pottab100mg ......................... 109 losartan pottab25mg ........................... 109 losartan pottab50mg ........................... 109 losartan/hcttab100-12.5 ...................... 119 losartan/hcttab100-25 ......................... 119 losartan/hcttab50-12.5 ........................ 119 LOTEMAX SUS0.5% ..................... 180 LOTRONEX TAB0.5MG ................. 139 LOTRONEX TAB1MG .................... 139 lovastatin tab10mg ............................. 124
lovastatin tab20mg ............................. 124 lovastatin tab40mg ............................. 124 LOVAZA CAP1GM ....................... 126 low-ogestreltab ................................... 153 loxapine cap10mg .............................. 77 loxapine cap25mg .............................. 77 loxapine cap50mg .............................. 77 loxapine cap5mg ................................ 77 lufyllin tab200mg ............................. 185 lufyllin tab400mg ............................. 185 LUMIGAN SOL0.01% .................... 181 LUPR DEP-PEDINJ11.25MG ............. 155 LUPR DEP-PEDINJ15MG .................. 155 LUPRON DEPOTINJ11.25MG ........... 156 LUPRON DEPOTINJ22.5MG ............. 156 LUPRON DEPOTINJ3.75MG ............. 156 LUPRON DEPOTINJ30MG ................ 156 LUPRON DEPOTINJ45MG ................ 156 LUPRON DEPOTINJ7.5MG ............... 156 lutera tab ....................................... 153 LYNPARZA CAP50MG ....................... 71 LYRICA CAP100MG ...................... 32 LYRICA CAP150MG ...................... 32 LYRICA CAP200MG ...................... 32 LYRICA CAP225MG ...................... 32 LYRICA CAP25MG ........................ 32 LYRICA CAP300MG ...................... 32 LYRICA CAP50MG ........................ 32 LYRICA CAP75MG ........................ 32 LYRICA SOL20MG/ML .................. 32 LYSODREN TAB500MG ................ 155 Macrolides .......................................... 29 mafenide acepak5% .............................. 19 magnesium suinj50% .......................... 194 malathion lot0.5% ............................... 74 maprotiline tab25mg ............................. 43 maprotiline tab50mg ............................. 43 maprotiline tab75mg ............................. 43 MARPLAN TAB10MG ..................... 41
Mast Cell Stabilizers ......................... 185 MATULANE CAP50MG ................... 56 MAXIDEX SUS0.1% OP ................ 180 meclizine tab12.5mg ............................ 47 meclizine tab25mg .............................. 47 medroxypr acinj150mg/ml ................... 154 medroxypr actab10mg ......................... 154
225
medroxypr actab2.5mg ........................ 154 medroxypr actab5mg ........................... 154 mefenam acidcap250mg ........................ 10 mefloquine tab250mg ........................... 74 MEGACE ES SUS625/5ML .............. 154 megestrol acsus40mg/ml ...................... 154 megestrol actab20mg .......................... 154 megestrol actab40mg .......................... 154 MEKINIST TAB0.5MG ..................... 71 MEKINIST TAB2MG ........................ 71 meloxicam tab15mg ............................ 10 meloxicam tab7.5mg ............................ 10 melphalan inj50mg .............................. 56 memant titrapak5-10mg ......................... 38 memantine tabhcl 5mg ........................... 38 memantine tabhcl10mg .......................... 38 MENACTRA INJ ............................ 173 menest tab0.3mg ............................ 151 menest tab0.625mg ......................... 151 menest tab1.25mg ........................... 151 menest tab2.5mg ............................ 152 MENOMUNE INJA/C/Y/W ............. 173 MENVEO INJ ............................... 173 meprobamate tab200mg ........................ 91 meprobamate tab400mg ........................ 91 MEPRON SUS ................................ 74 mercaptopur tab50mg ........................... 58 meropenem inj500mg .......................... 25 mesalamine kit4gm............................. 174 mesna inj1gm .................................. 64 MESNEX TAB400MG ..................... 65 MESTINON SYP60MG/5ML ............. 54 MESTINON TABTIMESPAN ............ 54 Metabolic Bone Disease Agents .......... 174 METABOLIC BONE DISEASE
AGENTS ....................................... 174 metaproterensyp10mg/5ml ................... 184 metaproterentab10mg ......................... 184 metaproterentab20mg ......................... 184 metaxalone tab800mg ......................... 190 metformin tab1000mg .......................... 92 metformin tab500mg ..................... 92, 93 metformin tab500mg er ........................ 93 metformin tab750mg er ........................ 93 metformin tab850mg ........................... 93 metformin ertab1000mg ........................ 93
METHADONE INJ10MG/ML ............. 11 methadone sol10mg/5ml ...................... 11 methadone sol5mg/5ml ........................ 11 methadone tab10mg ............................ 11 methadone tab5mg .............................. 11 methazolamidtab25mg ......................... 122 methazolamidtab50mg ......................... 122 methenam hiptab1gm ............................ 19 methimazole tab10mg .......................... 159 methimazole tab5mg ........................... 159 methotrexateinj1gm............................. 164 methotrexateinj25mg/ml ...................... 165 methotrexatetab2.5mg ......................... 165 methscopolamtab2.5mg ....................... 136 methscopolamtab5mg .......................... 136 methyclothiatab5mg ............................ 123 methyld/hctztab250/15 ......................... 120 methyld/hctztab250/25 ......................... 120 methyldopa tab250mg ........................ 108 methyldopa tab500mg ........................ 108 methyldopateinj250/5ml ...................... 108 methylphenidcap20mg er ..................... 127 methylphenidcap30mg er ..................... 127 methylphenidcap40mg er ..................... 127 methylphenidtab10mg ......................... 127 methylphenidtab20mg ......................... 127 methylphenidtab20mg er ..................... 127 methylphenidtab27mg er ..................... 127 methylphenidtab5mg ........................... 128 methylpr aceinj40mg/ml ...................... 144 methylpr aceinj80mg/ml ...................... 145 methylpr ss inj125mg .......................... 145 methylpr ss inj40mg ............................ 145 methylpred pak4mg ............................ 145 methylpred tab16mg ........................... 145 methylpred tab32mg ........................... 145 methylpred tab4mg............................. 145 methylpred tab8mg............................. 145 metipranololsol0.3% oph ..................... 180 metoclopram inj5mg/ml ......................... 47 metoclopram sol5mg/5ml ....................... 47 metoclopram tab10mg ........................... 47 metoclopram tab5mg ............................. 47 metolazone tab10mg........................... 123 metolazone tab2.5mg .......................... 123 metolazone tab5mg ............................ 123
226
metoprl/hctztab100-25mg .................... 120 metoprl/hctztab100-50mg .................... 120 metoprl/hctztab50-25mg ...................... 120 metoprol tartab100mg ......................... 113 metoprol tartab25mg ........................... 113 metoprol tartab50mg ........................... 113 metoprolol inj1mg/ml ......................... 113 metoprolol tab100mg er ..................... 113 metoprolol tab200mg er ..................... 113 metoprolol tab25mg er ....................... 113 metoprolol tab50mg er ....................... 113 metron/nacl inj500mg ........................... 19 metronidazolcre0.75% .......................... 19 metronidazolgel0.75% ........................... 19 metronidazolgel0.75%vag ..................... 19 metronidazollot0.75% ........................... 20 metronidazoltab250mg .......................... 20 metronidazoltab500mg .......................... 20 mexiletine cap150mg .......................... 111 mexiletine cap200mg .......................... 111 mexiletine cap250mg .......................... 111 MIACALCIN INJ200/ML ................. 177 miconazole 3sup200mg ......................... 52 microgestin tab1.5/30 .......................... 153 microgestin tab1/20 ............................ 153 microgestin tabfe 1/20 ......................... 153 microgestin tabfe1.5/30 ....................... 153 midodrine tab10mg ........................... 108 midodrine tab2.5mg .......................... 108 midodrine tab5mg ............................. 108 migergot sup2/100.............................. 54 minocycline cap100mg .......................... 31 minocycline cap50mg ............................ 31 minocycline cap75mg ............................ 31 minocycline tab100mg ........................... 31 minocycline tab135mg er ....................... 31 minocycline tab45mg er ......................... 31 minocycline tab50mg ............................ 31 minocycline tab75mg ............................ 31 minocycline tab90mg er ......................... 31 minoxidil tab10mg ............................ 126 minoxidil tab2.5mg............................ 126 mirtazapine tab15mg ....................... 39, 40 mirtazapine tab15mg odt ....................... 40 mirtazapine tab30mg ............................. 40 mirtazapine tab30mg odt ....................... 40
mirtazapine tab45mg ............................. 40 mirtazapine tab45mg odt ....................... 40 mirtazapine tab7.5mg ............................ 40 misoprostol tab100mcg ....................... 140 misoprostol tab200mcg ....................... 140 mitomycin inj20mg .............................. 65 mitoxantron inj2mg/ml .......................... 68 M-M-R II INJLIVE .......................... 173 moexipr/hctztab15-12.5 ....................... 120 moexipr/hctztab15-25mg ..................... 120 moexipr/hctztab7.5-12.5 ...................... 120 moexipril tab15mg ............................ 110 moexipril tab7.5mg ........................... 110
Molecular Target Inhibitors ................ 69 mometasone cre0.1% ......................... 145 mometasone oin0.1% ......................... 145 mometasone sol0.1% .......................... 145 Monoamine Oxidase B (MAO-B)
Inhibitors ........................................ 76 Monoamine Oxidase Inhibitors ........... 41 Monoclonal Antibodies ........................ 73 montelukast chw4mg ........................... 183 montelukast chw5mg ........................... 183 montelukast gra4mg ............................ 183 montelukast tab10mg .......................... 183 Mood Stabilizers ................................. 91 morphine sulcap100mg er ...................... 11 morphine sulcap10mg er ....................... 11 morphine sulcap120mg er ...................... 11 morphine sulcap20mg er ....................... 11 morphine sulcap30mg er ....................... 11 morphine sulcap45mg er ....................... 12 morphine sulcap50mg er ....................... 12 morphine sulcap60mg er ....................... 12 morphine sulcap75mg er ....................... 12 morphine sulcap80mg er ....................... 12 morphine sulcap90mg er ....................... 12 morphine sulsol10mg/5ml ...................... 13 morphine sulsol20mg/5ml ...................... 13 morphine sulsol20mg/ml ........................ 13 morphine sultab100mg er ...................... 12 morphine sultab15mg ...................... 12, 13 morphine sultab15mg er ........................ 12 morphine sultab200mg er ...................... 12 morphine sultab30mg ...................... 12, 14 morphine sultab30mg er ........................ 12
227
morphine sultab60mg er ........................ 12 MOVANTIK TAB12.5MG .................. 137 MOVANTIK TAB25MG .................... 137 moxifloxacintab400mg .......................... 30 MOZOBIL INJ ............................... 104 MULTAQ TAB400MG .................. 111
Multiple Sclerosis Agents .................. 128 mupirocin cre2% ................................ 20 mupirocin oin2% ................................ 20 MUSTARGEN INJ10MG .................... 56 MYCOBUTIN CAP150MG ................. 55 mycophenolatcap250mg ...................... 165 mycophenolatsus200mg/ml .................. 165 mycophenolattab500mg ....................... 165 mycophenolictab180mg dr ................... 165 mycophenolictab360mg dr ................... 166 MYFORTIC TAB180MG ................. 166 MYFORTIC TAB360MG ................. 166 myorisan cap10mg ........................... 132 myorisan cap20mg ........................... 132 myorisan cap40mg ........................... 132 MYOZYME INJ50MG .................... 135 MYRBETRIQ TAB25MG ................. 141 MYRBETRIQ TAB50MG ................. 141 nabumetone tab500mg .......................... 10 nabumetone tab750mg .......................... 10 nadolol tab20mg ............................. 113 nadolol tab40mg ............................. 114 nadolol tab80mg ............................. 114 nadolol/bendtab40-5mg ....................... 120 nadolol/bendtab80-5mg ....................... 120 nafcillin inj10gm ................................. 27 nafcillin inj1gm ................................... 27 NAGLAZYME INJ1MG/ML ............. 136 nalbuphine inj10mg/ml ......................... 14 nalbuphine inj20mg/ml ......................... 14 naloxone inj1mg/ml ............................ 15 naltrexone tab50mg .............................. 15 NAMENDA SOL10MG/5ML ............ 38 NAMENDA TAB10MG ....................... 38 NAMENDA TAB5-10MG..................... 38 NAMENDA TAB5MG ......................... 38 naphazoline sol0.1% op ....................... 179 naproxen sus125/5ml .......................... 10 naproxen tab250mg ............................ 10 naproxen tab375mg ............................ 10
naproxen tab500mg ............................ 10 naproxen dr tab375mg .......................... 10 naproxen dr tab500mg .......................... 10 naproxen sodtab275mg ......................... 11 naproxen sodtab550mg ......................... 11 naratriptan tab1mg ............................... 54 naratriptan tab2.5mg ............................ 54 NASONEX SPR50MCG/AC............ 182 nateglinide tab120mg ............................ 93 nateglinide tab60mg .............................. 93 NEBUPENT INH300MG ................... 74 necon tab0.5/35 ............................. 153 necon tab1/35 ............................... 153 necon tab10/11-28 ......................... 153 nefazodone tab100mg ........................... 43 nefazodone tab150mg ........................... 43 nefazodone tab200mg ........................... 43 nefazodone tab250mg ........................... 43 nefazodone tab50mg............................. 43 neo/bac/polyoinop............................... 179 neo/poly gu sol40/ml ir .......................... 18 neo/poly/bacoin/hc 1%op .................... 179 neo/poly/dexoin0.1% op ...................... 179 neo/poly/dexsus0.1% op ...................... 179 neo/poly/grasolop ............................... 179 neo/poly/hc sol1% otic ........................ 181 neo/poly/hc sus1% otic ........................ 181 neo/poly/hc susop ............................... 179 neomycin tab500mg ............................ 17 NEULASTA INJ6MG/0.6M ............. 104 NEUMEGA INJ5MG ...................... 107 NEUPOGEN INJ300/0.5 .................. 104 NEUPOGEN INJ480/0.8 .................. 104 NEUPOGEN INJ480MCG ................ 105 NEUPRO DIS1MG/24HR ................. 75 NEUPRO DIS2MG/24HR ................. 75 NEUPRO DIS3MG/24HR ................. 75 NEUPRO DIS4MG/24HR ................. 75 NEUPRO DIS6MG/24HR ................. 75 NEUPRO DIS8MG/24HR ................. 75 NEVANAC SUS0.1% ..................... 180 NEVIRAPINE SUS50MG/5ML ............ 88 nevirapine tab200mg ............................ 88 nevirapine tab400mg er ........................ 88 NEXAVAR TAB200MG ................... 71 NEXIUM I.V. INJ20MG ..................... 140
228
NEXIUM I.V. INJ40MG ..................... 140 niacor tab500mg ............................ 126 nicardipine cap20mg ........................... 115 nicardipine cap30mg ........................... 115 nicardipine inj25/10ml ........................ 115 NICOTROL NS SPR10MG/ML ............. 16 nifedical xltab30mg ............................. 115 nifedical xltab60mg ............................. 115 nifedipine tab30mg er ......................... 115 nifedipine tab60mg er ......................... 115 nifedipine tab90mg er ......................... 115 NILANDRON TAB150MG ................. 56 nimodipine cap30mg .......................... 115 nisoldipine tab17mg er ........................ 115 nisoldipine tab20mg ............................ 115 nisoldipine tab25.5mg ......................... 115 nisoldipine tab30mg ............................ 115 nisoldipine tab34mg er ........................ 116 nisoldipine tab40mg ............................ 116 nisoldipine tab8.5mg er ....................... 116 nitro-bid oin2% ................................ 126 NITRO-DUR DIS0.3MG/HR ............. 126 NITRO-DUR DIS0.8MG/HR ............. 126 nitrofur maccap50mg ............................ 20 nitrofurantncap100mg ........................... 20 nitrofurantnsus25mg/5ml ....................... 20 nitroglycer dis0.1mg/hr ....................... 127 nitroglycer dis0.2mg/hr ....................... 127 nitroglycer dis0.4mg/hr ....................... 127 nitroglycer inj5mg/ml .......................... 127 nitroglyceridis0.6mg/hr ....................... 127 NITROLINGUALSPRPUMPSPRA ..... 127 NITROMIST AER400MCG .............. 127 NITROSTAT SUB0.3MG ................. 127 NITROSTAT SUB0.4MG ................. 127 NITROSTAT SUB0.6MG ................. 127 nizatidine cap150mg .......................... 139 nizatidine cap300mg .......................... 139 nizatidine sol15mg/ml ......................... 139
N-methyl-D-aspartate (NMDA) Receptor
Antagonist ....................................... 38 Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs . 9 NORDITROPIN INJ10/1.5ML ............ 149 NORDITROPIN INJ15/1.5ML ............ 149 NORDITROPIN INJ5/1.5ML .............. 149 norethin acetab5mg ............................ 154
nortrel tab0.5/35 ............................. 153 nortrel tab1/35 ................................ 153 nortrel tab7/7/7 ............................... 153 nortriptylincap10mg.............................. 46 nortriptylincap25mg.............................. 46 nortriptylincap50mg.............................. 46 nortriptylincap75mg.............................. 46 nortriptylinsol10mg/5ml ........................ 46 NORVIR CAP100MG ...................... 90 NORVIR SOL80MG/ML .................. 90 NORVIR TAB100MG ...................... 90 NOVOLIN INJ70/30 ......................... 95 NOVOLIN N INJU-100 ...................... 95 NOVOLIN R INJU-100 ....................... 95 NOVOLOG INJ100/ML .................... 95 NOVOLOG INJPENFILL .................. 95 NOVOLOG MIX INJ70/30 ................... 95 NOVOLOG MIX INJFLEXPEN ............ 95 NOXAFIL SUS40MG/ML ................. 52 NOXAFIL TAB100MG ..................... 53 NUEDEXTA CAP20-10MG ............. 128 NULOJIX INJ250MG ..................... 170 NUTROPIN AQ INJ10MG/2ML ......... 149 NUTROPIN AQ INJ20MG/2ML ......... 149 NUTROPIN AQ INJNUSPIN 5 ........... 137 NUVARING MIS ............................ 153 NUVIGIL TAB150MG ................... 191 NUVIGIL TAB200MG ................... 191 NUVIGIL TAB250MG ................... 191 NUVIGIL TAB50MG ..................... 191 nystat/triamcre ..................................... 53 nystat/triamoin ..................................... 53 nystatin cre100000 ............................. 53 nystatin oin100000 ............................. 53 nystatin pow100000 ............................ 53 nystatin sus100000 ............................. 53 nystatin tab500000 ............................. 53 nystop pow100000 ............................ 53 octreotide inj1000mcg ........................ 156 octreotide inj100mcg .......................... 156 octreotide inj200mcg .......................... 156 octreotide inj500mcg .......................... 156 octreotide inj50mcg/ml ....................... 156 ofloxacin dro0.3% op .......................... 30 ofloxacin dro0.3%otic ......................... 30 ofloxacin tab200mg ............................. 30
229
ofloxacin tab300mg ............................. 30 ofloxacin tab400mg ............................. 30 ogestrel tab ..................................... 153 olanza/fluoxcap12-25mg ........................ 38 olanza/fluoxcap12-50mg ........................ 38 olanza/fluoxcap3-25mg ......................... 38 olanza/fluoxcap6-25mg ......................... 38 olanza/fluoxcap6-50mg ......................... 38 olanzapine inj10mg .............................. 78 olanzapine tab10mg ............................. 79 olanzapine tab10mg odt ........................ 79 olanzapine tab15mg ............................. 79 olanzapine tab15mg odt ........................ 79 olanzapine tab2.5mg ............................ 79 olanzapine tab20mg ............................. 79 olanzapine tab20mg odt ........................ 79 olanzapine tab5mg ............................... 80 olanzapine tab5mg odt ......................... 80 olanzapine tab7.5mg ............................ 80 olopatadine spr0.6% ........................... 181 OLYSIO CAP150MG ....................... 87 omega-3-acidcap1gm .......................... 126 omeprazole cap10mg .......................... 140 omeprazole cap20mg .......................... 141 omeprazole cap40mg .......................... 141 OMNITROPE INJ10/1.5ML .............. 150 OMNITROPE INJ5.8MG .................. 150 OMNITROPE INJ5/1.5ML ................ 150 ONCASPAR INJ750/ML .................... 68 ondansetron inj4mg/2ml ........................ 49 ondansetron sol4mg/5ml ........................ 50 ondansetron tab24mg ............................ 50 ondansetron tab4mg .............................. 50 ondansetron tab4mg odt ........................ 50 ondansetron tab8mg ........................ 50, 51 ondansetron tab8mg odt ........................ 51 ONFI SUS2.5MG/ML .................... 34 ONFI TAB10MG ........................... 34 ONFI TAB20MG ........................... 34 ONGLYZA TAB2.5MG .................... 93 ONGLYZA TAB5MG ....................... 93 OPDIVO INJ40MG/4ML ...................... 65 Ophthalmic Agents ........................... 179 OPHTHALMIC AGENTS ................ 179 Ophthalmic Agents, Other................. 179 Ophthalmic Anti-allergy Agents ........ 180
Ophthalmic Antiglaucoma Agents ..... 180 Ophthalmic Anti-inflammatories ....... 180 Ophthalmic Prostaglandins and
Prostamide Analogs ....................... 181 Opioid Analgesics, Long-Acting ........... 11 Opioid Analgesics, Short-Acting .......... 12 Opioid Dependence Treatments ........... 15 Opioid Reversal Agents ....................... 15 ORACEA CAP40MG ..................... 132 ORAP TAB1MG ............................ 77 ORAP TAB2MG ............................ 77 ORENCIA INJ125MG/ML .............. 166 ORENCIA INJ250MG .................... 166 ORTHO EVRA DISWEEK ................ 153 OTEZLA TAB10/20/30 .................... 54 OTEZLA TAB30MG ....................... 54 Otic Agents ....................................... 181 OTIC AGENTS ................................ 181 OTREXUP INJ7.5/0.4 ......................... 166 oxaliplatin inj100mg ............................. 65 oxandrolone tab10mg .......................... 153 oxandrolone tab2.5mg ......................... 153 oxaprozin tab600mg ............................ 11 oxcarbazepinsus300mg/5m .................... 36 oxcarbazepintab150mg .......................... 36 oxcarbazepintab300mg .......................... 36 oxcarbazepintab600mg .......................... 36 OXSORALEN-ULCAP10MG ............. 132 OXTELLAR XR TAB150MG ............... 36 OXTELLAR XR TAB300MG ............... 36 OXTELLAR XR TAB600MG ............... 36 oxybutynin syp5mg/5ml ...................... 141 oxybutynin tab10mg er ....................... 141 oxybutynin tab15mg er ....................... 141 oxybutynin tab5mg ..................... 141, 142 oxybutynin tab5mg er ......................... 142 oxycod/apap tab10-325mg ....................... 8 oxycod/apap tab2.5-325 .......................... 8 oxycod/apap tab5-325mg ......................... 8 oxycod/apap tab7.5-325mg ...................... 8 oxycod/asa tab ........................................ 8 oxycod/ibu tab5-400mg .......................... 8 oxycodone cap5mg .............................. 14 oxycodone con100/5ml ........................ 14 oxycodone tab10mg ............................. 14 oxycodone tab15mg ............................. 14
230
oxycodone tab20mg ............................. 14 oxycodone tab30mg ............................. 14 oxycodone tab5mg .............................. 14 OXYCONTIN TAB10MG CR ............. 12 OXYCONTIN TAB15MG CR ............. 12 OXYCONTIN TAB20MG CR ............. 12 OXYCONTIN TAB30MG CR ............. 12 OXYCONTIN TAB40MG CR ............. 12 OXYCONTIN TAB60MG CR ............. 12 OXYCONTIN TAB80MG CR ............. 12 OXYTROL DIS3.9MG/24 ............... 142 pacerone tab100mg .......................... 111 pacerone tab200mg .......................... 111 pacerone tab400mg .......................... 111 paclitaxel inj300/50ml .......................... 65 pamidronate inj30/10ml ...................... 177 pamidronate inj6mg/ml ....................... 177 pamidronate inj90/10ml ...................... 177 PANRETIN GEL0.1% ....................... 73 pantoprazoleinj40mg........................... 141 pantoprazoletab20mg .......................... 141 pantoprazoletab40mg .......................... 141 Parasympathomimetics ....................... 54 paricalcitolinj5mcg/ml ........................ 178 paromomycin cap250mg ........................ 17 paroxetin ertab12.5mg .......................... 43 paroxetin ertab37.5mg .......................... 43 paroxetine tab10mg.............................. 43 paroxetine tab20mg.............................. 43 paroxetine tab25mg er .......................... 44 paroxetine tab30mg.............................. 44 paroxetine tab40mg.............................. 44 paser gra4gm .................................. 55 PATANOL SOL0.1% OP ................ 180 PAXIL SUS10MG/5ML .................. 44 Pediculicides/Scabicides ...................... 74 pedi-dri pow100000 ........................... 53 PEDVAX HIB INJ ............................. 173 PEGANONE TAB250MG .................. 37 PEGASYS INJ ............................ 84, 85 PEGASYS INJ180MCG/M ................ 85 PEGASYS INJPROCLICK ................ 85 PEG-INTRON KIT120 RP ................... 85 PEG-INTRON KIT120MCG ................ 85 PEG-INTRON KIT150 RP ................... 85 PEG-INTRON KIT150MCG ................ 85
PEG-INTRON KIT50MCG ............ 85, 86 PEG-INTRON KIT50MCG RP ............. 86 PEG-INTRON KIT80MCG .................. 86 PEG-INTRON KIT80MCG RP ............. 86 pen g proc inj600000 ............................ 27 pen g sod inj5000000 .......................... 27 PEN NEEDLES .................................. 134 PENICILL GK/INJDEX 2MU ............... 27 PENICILL GK/INJDEX 3MU ............... 28 penicilln gkinj5mu ................................ 28 penicilln vksol125/5ml ........................... 28 penicilln vksol250/5ml ........................... 28 penicilln vktab250mg ............................ 28 penicilln vktab500mg ............................ 28 PENTAM 300 INJ300MG .................... 74 PENTASA CAP250MG CR ............. 174 PENTASA CAP500MG CR ............. 174 pentoxifyllitab400mg er ....................... 122 perindopril tab2mg ............................. 110 perindopril tab4mg ............................. 110 perindopril tab8mg ............................. 110 periogard sol0.12% ........................... 131 PERJETA INJ420/14ML ................... 65 permethrin cre5% ................................ 74 perphen/amittab2-10mg ......................... 38 perphen/amittab2-25mg ......................... 38 perphen/amittab4-10mg ......................... 38 perphen/amittab4-25mg ......................... 39 perphen/amittab4-50mg ......................... 39 perphenazinetab16mg ........................... 47 perphenazinetab2mg ............................. 47 perphenazinetab4mg ............................. 47 perphenazinetab8mg ............................. 47 phenelzine tab15mg.............................. 41 phenobarb elx20mg/5ml ...................... 34 PHENOBARB TAB100MG................. 34 PHENOBARB TAB15MG .................. 34 phenobarb tab16.2mg .......................... 34 PHENOBARB TAB30MG .................. 34 phenobarb tab32.4mg .......................... 34 PHENOBARB TAB60MG .................. 34 PHENOBARB TAB64.8MG ................ 34 PHENOBARB TAB97.2MG ................ 34 phenytoin chw50mg ............................. 37 phenytoin inj50mg/ml .......................... 37 phenytoin sus125/5ml .......................... 37
231
phenytoin excap100mg .......................... 37 phenytoin excap200mg .......................... 37 phenytoin excap300mg .......................... 37 PHOSLYRA SOL ............................ 142
Phosphate Binders ............................ 142 Phosphodiesterase Inhibitors, Airways
Disease .......................................... 185 PHOSPHOLINE SOL0.125%OP ......... 180 PHYSIOSOL SOLIRRIGAT.............. 194 pilocarpine tab5mg ............................. 131 pilocarpine tab7.5mg .......................... 131 pindolol tab10mg ............................. 114 pindolol tab5mg ............................... 114 pioglit/glimtab30-2mg ........................... 94 pioglit/glimtab30-4mg ........................... 94 pioglita/mettab15-500mg ....................... 94 pioglita/mettab15-850mg ....................... 94 pioglitazonetab15mg ............................. 93 pioglitazonetab30mg ............................. 93 pioglitazonetab45mg ............................. 93 piper/tazobainj3-0.375g ........................ 28 piper/tazobainj4-0.5gm ......................... 28 piroxicam cap10mg ............................. 11 piroxicam cap20mg ............................. 11
Platelet Modifying Agents ................. 107 PLEGRIDY INJ ................................. 129 PLEGRIDY INJPEN ........................... 129 PLEGRIDY PENINJSTARTER ........... 130 podofilox sol0.5% ............................. 132 polyeth glycpow3350 nf ....................... 139 polymyxin b/soltrimethp ...................... 179 POMALYST CAP1MG ...................... 57 POMALYST CAP2MG ...................... 57 POMALYST CAP3MG ...................... 57 POMALYST CAP4MG ...................... 57 portia-28 tab .................................... 153 pot chloridecap10meq er ..................... 194 pot chloridecap8meq er ....................... 194 POT CHLORIDEINJ10MEQ ............... 194 pot chlorideinj2meq/ml ........................ 194 POT CHLORIDEINJ40MEQ ............... 194 pot citrate tab1080mg ......................... 194 pot citrate tab1620mg ......................... 194 pot citrate tab540mg ........................... 194 pot cl microtab10meq er ...................... 194 pot cl microtab20meq er ...................... 194
POTIGA TAB200MG ...................... 32 POTIGA TAB300MG ...................... 32 POTIGA TAB400MG ...................... 32 POTIGA TAB50MG ........................ 32 PRADAXA CAP150MG ................. 100 PRADAXA CAP75MG ................... 100 pramipexole tab0.125mg ....................... 75 pramipexole tab0.25mg ......................... 75 pramipexole tab0.5mg ........................... 75 pramipexole tab0.75mg ......................... 75 pramipexole tab0.75mg er ..................... 76 pramipexole tab1.5mg ........................... 76 pramipexole tab1.5mg er ....................... 76 pramipexole tab1mg .............................. 76 pravastatin tab10mg ........................... 124 pravastatin tab20mg ........................... 125 pravastatin tab40mg ........................... 125 pravastatin tab80mg ........................... 125 prazosin hclcap1mg ............................ 108 prazosin hclcap2mg ............................ 108 prazosin hclcap5mg ............................ 108 PRED MILD SUS0.12% OP .............. 180 pred sod phosol1% op ......................... 180 pred sod phosol5mg/5ml ...................... 145 PRED-G SUSOP ............................ 179 PRED-G S.O.POINOP ........................ 179 prednicarbatoin0.1% .......................... 145 prednisolonesol15mg/5ml .................... 145 prednisolonetab10mg odt .................... 145 prednisolonetab15mg odt .................... 145 prednisolonetab30mg odt .................... 145 prednisone con5mg/ml ........................ 146 prednisone sol5mg/5ml ....................... 146 prednisone tab10mg ........................... 146 prednisone tab1mg ............................. 146 prednisone tab2.5mg .......................... 146 prednisone tab20mg ........................... 146 prednisone tab50mg ........................... 146 prednisone tab5mg ............................. 146 PREFEST TAB ............................... 153 PREMARIN INJ25MG ..................... 152 PREMARIN TAB0.3MG .................. 152 PREMARIN TAB0.45MG ................ 152 PREMARIN TAB0.625MG .............. 152 PREMARIN TAB0.9MG .................. 152 PREMARIN TAB1.25MG ................ 152
232
PREMARIN VAGCRE0.625MG ......... 152 PREMPHASE TAB .......................... 153 PREMPRO TAB.625-2.5 ................. 153 PREMPRO TAB0.3-1.5 ................... 153 PREMPRO TAB0.45-1.5 ................. 153 PREMPRO TAB0.625-5 .................. 153 prevalite pow4gm .............................. 126 previfem tab .................................... 153 PREZCOBIX TAB800-150 ................... 89 PREZISTA SUS100MG/ML ............... 90 PREZISTA TAB150MG ..................... 90 PREZISTA TAB600MG ..................... 90 PREZISTA TAB75MG ...................... 90 PREZISTA TAB800MG ..................... 90 PRIFTIN TAB150MG ....................... 55 PRIMAQUINE TAB26.3MG ................ 74 primidone tab250mg ........................... 34 primidone tab50mg ............................. 34 primsol sol50mg/5ml ......................... 20 PRISTIQ TAB100MG ....................... 44 PRISTIQ TAB25MG ......................... 44 PRISTIQ TAB50MG ......................... 44 PROAIR HFA AER ........................... 184 proben/colchtab500-0.5 ......................... 54 probenecid tab500mg ........................... 54 procainamideinj100mg/ml ................... 111 procainamideinj500mg/ml ................... 111 prochlorper inj5mg/ml .......................... 47 prochlorper sup25mg ............................ 47 prochlorper tab10mg ............................ 47 prochlorper tab5mg .............................. 47 PROCRIT INJ10000/ML ................. 105 PROCRIT INJ2000/ML ................... 105 PROCRIT INJ20000/ML ................. 105 PROCRIT INJ3000/ML ................... 105 PROCRIT INJ4000/ML ................... 105 PROCRIT INJ40000/ML ................. 106 procto-pak cre1% .............................. 146 proctozone cre-hc 2.5% ...................... 146
Progesterone Agonist/Antagonists ..... 153 progesteronecap100mg ....................... 154 progesteronecap200mg ....................... 154 Progestins ......................................... 153 PROGLYCEM SUS50MG/ML ............ 94 PROGRAF INJ5MG/ML ................. 167 PROLEUKIN INJ22MU ...................... 65
PROLIA SOL60MG/ML ................ 178 PROMACTA TAB12.5MG............... 106 PROMACTA TAB25MG ................. 106 PROMACTA TAB50MG ................. 106 PROMACTA TAB75MG ................. 107 propafenone tab150mg ........................ 111 propafenone tab225mg ........................ 111 propafenone tab300mg ........................ 111 proparacainesol0.5% op ...................... 179
Prophylactic ........................................ 54 propran/hctztab40/25 .......................... 120 propran/hctztab80/25 .......................... 120 propranolol cap120mg er .................... 114 propranolol cap160mg er .................... 114 propranolol cap60mg er ...................... 114 propranolol cap80mg er ...................... 114 propranolol inj1mg/ml ........................ 114 propranolol sol20mg/5ml .................... 114 propranolol sol40mg/5ml .................... 114 propranolol tab10mg .......................... 114 propranolol tab20mg .......................... 114 propranolol tab40mg .......................... 114 propranolol tab60mg .......................... 114 propranolol tab80mg .......................... 114 propylthiourtab50mg........................... 159 PROQUAD INJ .............................. 173 Protectants ........................................ 139 Proton Pump Inhibitors .................... 140 protriptylintab10mg .............................. 46 protriptylintab5mg ................................ 46 PROVENTIL AERHFA .................... 184 PULMICORT INH180MCG .............. 182 PULMICORT INH90MCG ................ 182 PULMICORT SUS1MG/2ML ............ 182
Pulmonary Antihypertensives ............ 186 PULMOZYME SOL1MG/ML ........... 189 PURIXAN SUS20MG/ML .................... 58 pyrazinamidetab500mg ......................... 55 pyridostigm tab180mg ........................... 54 pyridostigm tab60mg ............................. 54 qnapril/hctztab10-12.5 ........................ 120 qnapril/hctztab20-12.5 ........................ 120 qnapril/hctztab20-25mg ....................... 120 quasense tab .................................... 153 questran pow4gm ............................. 126 quetiapine tab100mg ............................ 40
233
quetiapine tab200mg ............................ 40 quetiapine tab25mg .............................. 40 quetiapine tab300mg ............................ 40 quetiapine tab400mg ............................ 40 quetiapine tab50mg .............................. 40 quinapril tab10mg ............................. 110 quinapril tab20mg ............................. 110 quinapril tab40mg ............................. 110 quinapril tab5mg .............................. 110 QUINIDINE GLINJ80MG/ML ............ 111 quinidine gltab324mg cr ...................... 111 quinidine sutab200mg ......................... 112 quinidine sutab300mg ......................... 112 quinidine sutab300mg er ..................... 112 quinine sulfcap324mg ........................... 74 Quinolones .......................................... 30 QVAR AER40MCG ..................... 183 QVAR AER80MCG ..................... 183 RABAVERT INJ ............................. 173 raloxifene tab60mg ............................ 154 ramipril cap1.25mg .......................... 110 ramipril cap10mg............................. 110 ramipril cap2.5mg ............................ 110 ramipril cap5mg .............................. 111 RANEXA TAB1000MG ................. 122 RANEXA TAB500MG ................... 122 ranitidine cap150mg .......................... 139 ranitidine cap300mg .......................... 139 ranitidine inj150/6ml .......................... 139 ranitidine syp15mg/ml ........................ 139 ranitidine tab150mg ........................... 139 ranitidine tab300mg ........................... 139 RAPAMUNE SOL1MG/ML ............. 167 RAPAMUNE TAB0.5MG ................ 167 RAPAMUNE TAB1MG ................... 167 RAPAMUNE TAB2MG ................... 167 REBETOL SOL40MG/ML ................ 86 REBIF INJ22/0.5........................... 130 REBIF INJ44/0.5........................... 130 REBIF TITRTNSOLPACK ................. 130 reclipsen tab ..................................... 153 RECOMBIVA HBINJ10MCG/ML ....... 173 RECOMBIVA HBINJ5MCG/0.5ML .... 173 RECOMBIVA-HBINJ40MCG/ML ...... 173 RELENZA MISDISKHALE .............. 90 RELISTOR INJ12/0.6ML ................. 137
RELISTOR INJ8/0.4ML ................... 137 RELISTOR KIT12/0.6ML ................ 137 REMICADE INJ100MG ................... 167 REMODULIN INJ10MG/ML ............ 186 REMODULIN INJ1MG/ML .............. 187 REMODULIN INJ2.5MG/ML ........... 187 REMODULIN INJ5MG/ML .............. 187 RENAGEL TAB400MG .................. 142 RENAGEL TAB800MG .................. 142 RENVELA PAK0.8GM ................... 142 RENVELA PAK2.4GM ................... 143 RENVELA TAB800MG .................. 143 RESCRIPTOR TAB100 MG................. 88 RESCRIPTOR TAB200MG ................. 88 RESERPINE TAB0.1MG .................. 120 RESERPINE TAB0.25MG ................ 120
Respiratory Tract Agents, Other ....... 188 Respiratory Tract/Pulmonary Agents 189 RESPIRATORY TRACT/PULMONARY
AGENTS ....................................... 181 RESTASIS EMU0.05% .................... 180 RETIN-A MICRGEL0.04% ................. 132 RETIN-A MICRGEL0.1% .................. 132 Retinoids ............................................. 73 RETROVIR INJ10MG/ML ................. 89 REVLIMID CAP10MG ...................... 57 REVLIMID CAP15MG ...................... 57 REVLIMID CAP2.5MG ..................... 57 REVLIMID CAP20MG ...................... 57 REVLIMID CAP25MG ...................... 58 REVLIMID CAP5MG ........................ 58 REXULTI TAB0.25MG ........................ 40 REXULTI TAB0.5MG .......................... 40 REXULTI TAB1MG ............................ 40 REXULTI TAB2MG ............................ 40 REXULTI TAB3MG ............................ 40 REXULTI TAB4MG ............................ 40 REYATAZ CAP150MG .................... 90 REYATAZ CAP200MG .................... 90 REYATAZ CAP300MG .................... 90 REYATAZ POW50MG ..................... 90 RHEUMATREX TAB2.5MG .............. 168 RHINOCORT SUSAQUA ................. 183 ribapak pak1000/day ......................... 86 ribapak pak1200/day ......................... 86 ribapak pak800/day ........................... 86
234
ribasphere cap200mg ........................... 86 ribasphere tab200mg ............................ 86 ribasphere tab400mg ............................ 86 ribasphere tab600mg ............................ 86 ribavirin cap200mg ............................. 86 ribavirin tab200mg ............................. 86 RIDAURA CAP3MG ...................... 172 rifabutin cap150mg ............................. 55 rifampin cap150mg ............................ 55 rifampin cap300mg ............................ 55 rifampin inj600 mg ............................. 55 RIFATER TAB ................................. 55 RILUTEK TAB50MG ..................... 128 rimantadine tab100mg .......................... 90 ringers irr sol ..................................... 202 risedronate tab30mg ........................... 178 risedronate tab35mg ........................... 178 risedronate tab5mg ............................. 178 RISPERDAL INJ12.5MG .................... 80 RISPERDAL INJ25MG ...................... 80 RISPERDAL INJ37.5MG .................... 80 RISPERDAL INJ50MG ...................... 80 risperidone sol1mg/ml ........................... 81 risperidone tab0.25 odt ......................... 81 risperidone tab0.25mg ........................... 81 risperidone tab0.5mg ............................ 81 risperidone tab0.5mg od ........................ 81 risperidone tab1mg ............................... 81 risperidone tab1mg odt .......................... 81 risperidone tab2mg ......................... 81, 82 risperidone tab2mg odt .......................... 82 risperidone tab3mg ............................... 82 risperidone tab3mg odt .......................... 82 risperidone tab4mg ............................... 82 risperidone tab4mg odt .......................... 82 RITUXAN INJ500MG ...................... 73 rivastigminecap1.5mg ........................... 38 rivastigminecap3mg .............................. 38 rivastigminecap4.5mg ........................... 38 rivastigminecap6mg .............................. 38 ropinirole tab0.25mg ............................ 76 ropinirole tab0.5mg ............................. 76 ropinirole tab12mg er .......................... 76 ropinirole tab1mg ................................ 76 ropinirole tab2mg ................................ 76 ropinirole tab2mg er ............................ 76
ropinirole tab3mg ................................ 76 ropinirole tab4mg ................................ 76 ropinirole tab4mg er ............................ 76 ropinirole tab5mg ................................ 76 ropinirole tab6mg er ............................ 76 ropinirole tab8mg er ............................ 76 ROTARIX SUS .............................. 174 ROTATEQ SOL ............................. 174 ROZEREM TAB8MG ..................... 192 SABRIL POW500MG ...................... 34 SABRIL TAB500MG ....................... 35 SAIZEN INJ5MG .......................... 150 SAIZEN INJ8.8MG ........................ 150 SANDIMMUNE SOL100MG/ML ...... 168 SANDOSTATIN KITLAR 10MG ........ 157 SANDOSTATIN KITLAR 20MG ........ 157 SANDOSTATIN KITLAR 30MG ........ 157 SANTYL OIN250/GM ................... 133 SAPHRIS SUB10MG ........................ 82 SAPHRIS SUB5MG ......................... 82 Selective Estrogen Receptor Modifying
Agents ........................................... 154 selegiline cap5mg ................................ 76 selegiline tab5mg ................................. 76 selenium sullot2.5% ............................ 133 SELZENTRY TAB150MG .................. 89 SELZENTRY TAB300MG .................. 89 SENSIPAR TAB30MG .................... 155 SENSIPAR TAB60MG .................... 155 SENSIPAR TAB90MG .................... 155 SEREVENT DISAER50MCG ............. 184 SEROQUEL XR TAB150MG ............... 40 SEROQUEL XR TAB200MG ............... 40 SEROQUEL XR TAB300MG ............... 40 SEROQUEL XR TAB400MG ............... 40 SEROQUEL XR TAB50MG ................. 41 SEROSTIM INJ4MG ....................... 137 SEROSTIM INJ5MG ....................... 138 SEROSTIM INJ6MG ....................... 138 Serotonin (5-HT) 1b/1d Receptor
Agonists .......................................... 54 sertraline con20mg/ml .......................... 44 sertraline tab100mg ............................. 44 sertraline tab25mg ............................... 44 sertraline tab50mg ............................... 44 sildenafil tab20mg.............................. 187
235
silver sulfacre1% .................................. 30 SIMCOR TAB1000-20 ................... 120 SIMCOR TAB1000-40 ................... 120 SIMCOR TAB500-20MG ............... 120 SIMCOR TAB500-40MG ............... 120 SIMCOR TAB750-20MG ............... 120 SIMPONI INJ50MG ....................... 168 SIMULECT INJ20MG ..................... 171 simvastatin tab10mg ........................... 125 simvastatin tab20mg ........................... 125 simvastatin tab40mg ........................... 125 simvastatin tab5mg ............................. 125 simvastatin tab80mg ........................... 125 sirolimus tab0.5mg ............................ 168 sirolimus tab1mg .............................. 168 sirolimus tab2mg .............................. 168 SIRTURO TAB100MG ..................... 55 Skeletal Muscle Relaxants ................. 190 SKELETAL MUSCLE RELAXANTS
...................................................... 190 SLEEP DISORDER AGENTS .......... 190 Sleep Disorders, Other ...................... 191 Smoking Cessation Agents ................... 15 smz/tmp ds tab800-160 ......................... 30 smz-tmp inj400-80/5 .......................... 30 smz-tmp sus200-40/5 ......................... 31 smz-tmp tab400-80mg ........................ 31 sod chlorideinj0.45% .......................... 194 sod chlorideinj0.9% ............................ 195 sod chlorideinj2.5/ml........................... 195 sod chlorideinj3% ............................... 195 sod chlorideinj5% ............................... 195 sod poly sulsus15gm/60 ....................... 193 sod sulfacetsol10% op ........................... 31
Sodium Channel Inhibitors ................. 36 sodium chlorsol0.9% irr ...................... 195 SOLARAZE GEL3% W/W............... 133 SOLTAMOX SOL10MG/5ML ........... 58 SOMATULINE INJ120/.5ML ............. 157 SOMATULINE INJ60/0.2ML ............. 157 SOMATULINE INJ90/0.3ML ............. 157 SOMAVERT INJ10MG ................... 157 SOMAVERT INJ15MG ................... 157 SOMAVERT INJ20MG ................... 158 SOMAVERT INJ25MG ................... 158 SOMAVERT INJ30MG ................... 158
SORIATANE CAP10MG .................. 133 SORIATANE CAP17.5MG ............... 133 SORIATANE CAP25MG .................. 133 sorine tab120mg............................. 112 sorine tab160mg............................. 112 sorine tab240mg............................. 112 sorine tab80mg .............................. 112 sotalol af tab120mg ............................ 112 sotalol hcl tab160mg ........................... 112 sotalol hcl tab240mg ........................... 112 sotalol hcl tab80mg ............................. 112 SOVALDI TAB400MG ..................... 87 SPIRIVA CAPHANDIHLR ............. 183 spirono/hctztab25/25 ........................... 120 spironolact tab100mg .......................... 123 spironolact tab25mg ........................... 123 spironolact tab50mg ........................... 123 sprintec 28 tab28 day .......................... 153 SPRYCEL TAB100MG ..................... 71 SPRYCEL TAB140MG ..................... 71 SPRYCEL TAB20MG ...................... 71 SPRYCEL TAB50MG ...................... 71 SPRYCEL TAB70MG ...................... 71 SPRYCEL TAB80MG ...................... 71 sronyx tab ...................................... 153 ssd cre1% ..................................... 31 SSRIs/SNRIs (Selective Serotonin
Reuptake Inhibitors/Serotonin
Norepinephrine Reuptake Inhibitors)
........................................................ 41 stavudine cap15mg .............................. 89 stavudine cap20mg .............................. 89 stavudine cap30mg .............................. 89 stavudine cap40mg .............................. 89 stavudine sol1mg/ml ............................ 89 STIMATE SOL1.5MG/ML .............. 150 STIVARGA TAB40MG ..................... 71 STRATTERA CAP100MG ................ 128 STRATTERA CAP10MG.................. 128 STRATTERA CAP18MG.................. 128 STRATTERA CAP25MG.................. 128 STRATTERA CAP40MG.................. 128 STRATTERA CAP60MG.................. 128 STRATTERA CAP80MG.................. 128 streptomycininj1gm ............................... 17 STRIBILD TAB ................................ 88
236
STROMECTOL TAB3MG ................... 73 SUBOXONE MIS12-3MG ................. 15 SUBOXONE MIS2-0.5MG................. 15 SUBOXONE MIS4-1MG ................... 15 SUBOXONE MIS8-2MG ................... 15 sucralfate tab1gm .............................. 140 sulf/pred nasolop ................................ 179 sulfacet sodoin10% op ........................... 31 sulfacetamidsus10% .............................. 31 sulfadiazinetab500mg ............................ 31 SULFAMYLON CRE85MG/GM .......... 20 sulfasalazintab500mg .......................... 174 sulfazine ectab500mg .......................... 174
Sulfonamides .............................. 30, 174 sulindac tab150mg ............................. 11 sulindac tab200mg ............................. 11 sumatriptan inj6mg/0.5 .......................... 54 sumatriptan tab100mg ........................... 54 sumatriptan tab25mg ............................ 54 sumatriptan tab50mg ............................ 54 SUPRAX SUS100/5ML .................... 24 SUPRAX SUS200/5ML .................... 24 SUPRAX TAB400MG ..................... 24 SURMONTIL CAP100MG.................. 46 SURMONTIL CAP25MG ................... 46 SURMONTIL CAP50MG ................... 46 SUSTIVA CAP200MG ..................... 88 SUSTIVA CAP50MG ....................... 88 SUSTIVA TAB600MG ..................... 88 SUTENT CAP12.5MG ..................... 72 SUTENT CAP25MG ........................ 72 SUTENT CAP37.5MG ..................... 72 SUTENT CAP50MG ........................ 72 SYLATRON KIT296MCG ................. 86 SYLATRON KIT444MCG ................. 86 SYLATRON KIT888MCG ................. 86 SYMBICORT AER160-4.5 ............... 189 SYMBICORT AER80-4.5 ................. 189 SYMLINPEN 60INJ1000MCG .............. 93 SYMLNPEN 120INJ1000MCG ............. 93 SYNAGIS INJ50MG ....................... 171 SYNAREL SOL2MG/ML................ 158 SYNERCID INJ500MG ..................... 18 SYNRIBO INJ3.5MG ........................ 65 SYNTHROID TAB100MCG ............. 155 SYNTHROID TAB112MCG ............. 155
SYNTHROID TAB125MCG ............. 155 SYNTHROID TAB137MCG ............. 155 SYNTHROID TAB150MCG ............. 155 SYNTHROID TAB175MCG ............. 155 SYNTHROID TAB200MCG ............. 155 SYNTHROID TAB25MCG ............... 155 SYNTHROID TAB300MCG ............. 155 SYNTHROID TAB50MCG ............... 155 SYNTHROID TAB75MCG ............... 155 SYNTHROID TAB88MCG ............... 155 SYPRINE CAP250MG .................... 193 TABLOID TAB40MG ...................... 58 tacrolimus cap0.5mg .......................... 168 tacrolimus cap1mg ............................. 169 tacrolimus cap5mg ............................. 169 tacrolimus oin0.03% ........................... 133 tacrolimus oin0.1% ............................. 133 TAFINLAR CAP50MG ...................... 72 TAFINLAR CAP75MG ...................... 72 TAMIFLU CAP30MG ...................... 90 TAMIFLU CAP45MG ...................... 90 TAMIFLU CAP75MG ...................... 90 TAMIFLU SUS6MG/ML .................. 90 tamoxifen tab10mg .............................. 58 tamoxifen tab20mg .............................. 58 tamsulosin cap0.4mg .......................... 142 TARCEVA TAB100MG.................... 72 TARCEVA TAB150MG.................... 72 TARCEVA TAB25MG ..................... 72 TARGRETIN CAP75MG .................... 73 TARGRETIN GEL1% ........................ 73 TASIGNA CAP150MG ..................... 72 TASIGNA CAP200MG ..................... 72 TASMAR TAB100MG ..................... 75 TAZORAC CRE0.05% .................... 133 TAZORAC CRE0.1% ..................... 133 TAZORAC GEL0.05% .................... 133 TAZORAC GEL0.1% ..................... 133 taztia xt cap120mg/24 ........................ 116 taztia xt cap180mg/24 ........................ 116 taztia xt cap240mg/24 ........................ 116 taztia xt cap300mg/24 ........................ 116 taztia xt cap360mg/24 ........................ 116 TEFLARO INJ400MG ...................... 24 TEFLARO INJ600MG ...................... 24 TEGRETOL-XR TAB100MG ............... 37
237
TEKAMLO TAB150-10MG ............ 120 TEKAMLO TAB150-5MG .............. 120 TEKAMLO TAB300-10MG ............ 120 TEKAMLO TAB300-5MG .............. 120 TEKTURNA TAB150MG ................ 122 TEKTURNA TAB300MG ................ 122 TEKTURNA HCTTAB150-12.5 .......... 120 TEKTURNA HCTTAB150-25MG ....... 120 TEKTURNA HCTTAB300-12.5 .......... 120 TEKTURNA HCTTAB300-25MG ....... 121 telmis/amlodtab40-10mg ..................... 121 telmis/amlodtab40-5mg ....................... 121 telmis/amlodtab80-10mg ..................... 121 telmis/amlodtab80-5mg ....................... 121 telmisa/hctztab40-12.5 ........................ 121 telmisa/hctztab80-12.5 ........................ 121 telmisa/hctztab80-25mg ....................... 121 telmisartan tab20mg ........................... 109 telmisartan tab40mg ........................... 109 telmisartan tab80mg ........................... 109 terazosin cap10mg ............................ 108 terazosin cap1mg .............................. 108 terazosin cap2mg .............................. 109 terazosin cap5mg .............................. 109 terbinafine tab250mg ............................ 53 terbutaline inj1mg/ml .......................... 185 terbutaline tab2.5mg ........................... 185 terbutaline tab5mg .............................. 185 terconazole cre0.4%.............................. 53 terconazole cre0.8%.............................. 53 terconazole sup80mg ............................. 53 testost enaninj200mg/ml ...................... 151 TET/DIP TOX INJ2-2 LF .................... 174 TETANUS TOX INJ5LF ADS ............. 174
Tetracyclines ....................................... 31 THALOMID CAP100MG .................. 58 THALOMID CAP150MG .................. 58 THALOMID CAP200MG .................. 58 THALOMID CAP50MG .................... 58 theophyllinetab100mg cr ..................... 185 theophyllinetab200mg cr ..................... 185 theophyllinetab300mg er ..................... 185 theophyllinetab400mg er ..................... 185 theophyllinetab450mg er ..................... 185 theophyllinetab600mg er ..................... 185
THERAPEUTIC
NUTRIENTS/MINERALS/ELECTRO
LYTES .......................................... 192 thioridazinetab100mg ............................ 77 thioridazinetab10mg ............................. 77 thioridazinetab25mg ............................. 77 thioridazinetab50mg ............................. 77 THIOTEPA INJ15MG .......................... 65 thiothixene cap10mg ............................. 77 thiothixene cap1mg ............................... 77 thiothixene cap2mg ............................... 77 thiothixene cap5mg ............................... 77 THYMOGLOBULNINJ25MG ............ 170 tiagabine tab2mg ................................ 35 tiagabine tab4mg ................................ 35 ticlopidine tab250mg ........................... 108 TIKOSYN CAP125MCG................. 112 TIKOSYN CAP250MCG................. 112 TIKOSYN CAP500MCG................. 112 timolol gel sol0.25% op ....................... 180 timolol gel sol0.5% op ......................... 180 timolol mal sol0.25% op ...................... 180 timolol mal sol0.5% op ........................ 180 timolol mal tab10mg ............................. 54 timolol mal tab20mg ............................. 54 timolol mal tab5mg ............................... 54 TIVICAY TAB50MG ....................... 89 tizanidine cap2mg ................................ 83 tizanidine cap4mg ................................ 83 tizanidine cap6mg ................................ 83 tizanidine tab2mg................................. 83 tizanidine tab4mg................................. 83 TOBI NEB300/5ML ....................... 17 TOBI PODHALRCAP28MG ............... 185 tobra/dexamesus0.3-0.1% .................... 179 TOBRADEX OIN0.3-0.1% ................. 17 tobramycin inj10mg/ml ......................... 17 tobramycin inj80mg/2ml ....................... 18 tobramycin neb300/5ml ........................ 18 tobramycin sol0.3% op ......................... 18 tolazamide tab250mg ........................... 93 tolazamide tab500mg ........................... 93 tolbutamide tab500mg ........................... 93 tolcapone tab100mg .............................. 75 tolmetin sodcap400mg ........................... 11 tolmetin sodtab600mg ........................... 11
238
tolterodine cap2mg er ......................... 142 tolterodine cap4mg er ......................... 142 tolterodine tab1mg .............................. 142 tolterodine tab2mg .............................. 142 topicort cre0.05% ............................ 146 topiramate cap15mg............................. 35 topiramate cap25mg............................. 35 topiramate tab100mg ........................... 35 topiramate tab200mg ........................... 35 topiramate tab25mg ............................. 35 topiramate tab50mg ............................. 36 toposar inj1gm/50ml .......................... 69 topotecan inj4mg ................................ 69 torsemide tab100mg .......................... 122 torsemide tab10mg ............................ 122 torsemide tab20mg ............................ 122 torsemide tab5mg .............................. 122 TOUJEO SOLO INJ300IU/ML .............. 95 TOVIAZ TAB4MG ........................ 142 TOVIAZ TAB8MG ........................ 142 TPN ELECTROLINJ .......................... 202 TRACLEER TAB125MG ................. 188 TRACLEER TAB62.5MG ................ 188 tramadl/apaptab37.5-325 ........................ 8 tramadol hcltab100mg er ....................... 12 tramadol hcltab200mg er ....................... 12 tramadol hcltab300mg er ....................... 12 tramadol hcltab50mg ............................ 14 trandolapriltab1mg ............................. 111 trandolapriltab2mg ............................. 111 trandolapriltab4mg ............................. 111 tranex acid inj100mg/ml ...................... 107 tranex acid tab650mg .......................... 107 TRANSDERM-SCDIS1.5MG................ 47 tranylcypromtab10mg ........................... 41 TRAVASOL INJ10% ....................... 202 trazodone tab100mg ............................ 44 trazodone tab150mg ............................ 44 trazodone tab300mg ............................ 44 trazodone tab50mg .............................. 44 TREANDA INJ100MG ..................... 66 TREANDA INJ45/0.5ML .................. 66 Treatment Resistent ............................ 82 TRECATOR TAB250MG .................. 55 TRELSTAR DEPINJ3.75MG .............. 159 TRELSTAR LA INJ11.25MG .............. 159
TRELSTAR MIXINJ22.5MG .............. 159 tretinoin cap10mg ............................... 73 tretinoin cre0.025% ........................... 133 tretinoin cre0.05% ............................ 133 tretinoin cre0.1% .............................. 133 tretinoin gel0.01%............................. 133 tretinoin gel0.025% ........................... 133 trexall tab10mg ............................... 169 trexall tab15mg ............................... 169 trexall tab5mg ................................. 169 trexall tab7.5mg .............................. 169 triamcin/orapst0.1% ........................... 131 triamcinoloncre0.025% ....................... 146 triamcinoloncre0.1% ........................... 146 triamcinoloncre0.5% ........................... 146 triamcinolonlot0.025% ........................ 146 triamcinolonlot0.1% ........................... 146 triamcinolonoin0.025% ....................... 146 triamcinolonoin0.1% ........................... 146 triamcinolonoin0.5% ........................... 146 triamcinolonspr55mcg/ac .................... 146 triamt/hctz cap37.5-25 ......................... 121 triamt/hctz tab37.5-25 ......................... 121 triamt/hctz tab75-50mg ....................... 121 Tricyclics ............................................ 45 triderm cre0.1% .............................. 146 trifluoperaztab10mg .............................. 77 trifluoperaztab1mg................................ 77 trifluoperaztab2mg................................ 77 trifluoperaztab5mg................................ 78 trifluridinesol1% op .............................. 88 trihexyphen elx0.4mg/ml ........................ 74 trihexyphen tab2mg ............................... 74 trihexyphen tab5mg ............................... 75 tri-legest tabfe ................................... 153 trilyte sol ........................................ 136 trimethoprimtab100mg .......................... 20 tri-previfemtab ................................... 153 TRISENOX SOL10MG/10M .............. 66 tri-sprintectab .................................... 153 TRIUMEQ TAB ................................... 89 trivora-28 tab .................................... 153 TRIZIVIR TAB ................................. 89 TROKENDI XR CAP100MG ................ 36 TROKENDI XR CAP200MG ................ 36 TROKENDI XR CAP25MG .................. 36
239
TROKENDI XR CAP50MG .................. 36 TROPHAMINE INJ10% .................... 202 TRUMENBA INJ ............................... 174 TRUVADA TAB200-300 .................. 89 TWINRIX INJ ................................ 174 TYBOST TAB150MG .......................... 88 TYGACIL INJ50MG ........................ 20 TYKERB TAB250MG ..................... 72 TYPHIM VI INJ ............................... 174 TYSABRI INJ300/15ML ................. 130 TYZEKA TAB600MG ..................... 86 tyzine ped dro0.05% ........................... 189 u-cort cre1% .................................. 146 ursodiol cap300mg ........................... 138 ursodiol tab250mg ........................... 138 ursodiol tab500mg ........................... 138 UVADEX INJ20MCG/ML ............. 134 Vaccines ............................................ 172 valacyclovirtab1gm ............................... 88 valacyclovirtab500mg ........................... 88 VALCHLOR GEL0.016% ................... 134 VALCYTE SOL50MG/ML................ 83 valganciclovtab450mg ........................... 83 valproate inj100mg/ml ......................... 35 valproic acdcap250mg .......................... 35 valproic acdsyp250/5ml ......................... 35 valsart/hctztab160-12.5 ....................... 121 valsart/hctztab160-25mg ..................... 121 valsart/hctztab320-12.5 ....................... 121 valsart/hctztab320-25mg ..................... 121 valsart/hctztab80-12.5 ......................... 121 valsartan tab160mg ............................ 109 valsartan tab320mg ............................ 110 valsartan tab40mg .............................. 110 valsartan tab80mg .............................. 110 vancomycin cap125mg ......................... 20 vancomycin cap250mg ......................... 20 vancomycin inj1000mg ......................... 20 vancomycin inj10gm ............................. 20 vancomycin inj500mg ........................... 21 VAQTA INJ25/0.5ML ................... 174 VAQTA INJ50UNT/ML ................ 174 VARIVAX INJ ............................... 174 VARIZIG INJ125UNIT ...................... 170
Vasodilators, Direct-acting Arterial ... 126
Vasodilators, Direct-acting
Arterial/Venous ............................. 126 VECTIBIX INJ100MG ....................... 66 VELCADE INJ3.5MG ....................... 66 velivet pak ...................................... 153 venlafaxine cap150mg er ....................... 44 venlafaxine cap37.5mg .......................... 45 venlafaxine cap75mg er ......................... 45 venlafaxine tab100mg ........................... 45 venlafaxine tab150mg er ........................ 45 VENLAFAXINE TAB225MG ER ......... 45 venlafaxine tab25mg ............................. 45 venlafaxine tab37.5 er ........................... 45 venlafaxine tab37.5mg ........................... 45 venlafaxine tab50mg ............................. 45 venlafaxine tab75mg ............................. 45 venlafaxine tab75mg er ......................... 45 VENTOLIN HFAAER ........................ 185 VERAMYST SPR27.5MCG ............. 183 verapamil cap100mg er ..................... 116 verapamil cap120mg er ..................... 116 verapamil cap180mg er ..................... 116 verapamil cap200mg er ..................... 116 verapamil cap240mg er ..................... 116 verapamil cap300mg er ..................... 116 verapamil inj2.5mg/ml ....................... 116 verapamil tab120mg .......................... 116 verapamil tab120mg er ...................... 116 verapamil tab180mg er ...................... 116 verapamil tab240mg er ...................... 116 verapamil tab40mg ........................... 116 verapamil tab80mg ........................... 116 VERSACLOZ SUS50MG/ML ............. 83 VEXOL SUS1% OP ...................... 180 VFEND SUS40MG/ML ................... 53 vicodin tab5-300mg ............................. 8 vicodin es tab7.5-300mg ......................... 8 vicodin hp tab10-300mg ......................... 8 VICTRELIS CAP200MG .................... 87 VIDAZA INJ100MG ........................ 66 VIDEX SOL2GM ........................... 89 VIEKIRA PAK TAB ............................ 87 VIGAMOX DRO0.5% ...................... 30 VIIBRYD KIT .................................. 45 VIIBRYD TAB10MG ....................... 45 VIIBRYD TAB20MG ....................... 45
240
VIIBRYD TAB40MG ....................... 45 VIMPAT INJ200MG/20 ................... 37 VIMPAT SOL10MG/ML .................. 37 VIMPAT TAB100MG ...................... 37 VIMPAT TAB150MG ...................... 37 VIMPAT TAB200MG ...................... 37 VIMPAT TAB50MG ........................ 37 vinblastine inj10mg ............................... 66 vincasar pfsinj1mg/ml ........................... 66 vincristine inj1mg/ml ............................. 66 vinorelbine inj10mg/ml .......................... 67 VIRACEPT TAB250MG .................... 90 VIRACEPT TAB625MG .................... 90 VIRAMUNE SUS50MG/5ML ............ 88 VIRAMUNE XR TAB100MG ............... 88 VIRAMUNE XR TAB400MG ............... 88 VIRAZOLE INH6GM ........................ 90 VIREAD POW40MG/GM ................ 89 VIREAD TAB150MG ...................... 89 VIREAD TAB200MG ...................... 89 VIREAD TAB250MG ...................... 89 VIREAD TAB300MG ...................... 89 VITEKTA TAB150MG ........................ 89 VITEKTA TAB85MG .......................... 89 VIVITROL INJ380MG ...................... 15 voriconazoleinj200mg ........................... 53 voriconazoletab200mg .......................... 53 voriconazoletab50mg ............................ 53 vospire er tab4mg .............................. 185 vospire er tab8mg .............................. 185 VOTRIENT TAB200MG ................... 72 VYTORIN TAB10-10MG ............... 121 VYTORIN TAB10-20MG ............... 121 VYTORIN TAB10-40MG ............... 121 VYTORIN TAB10-80MG ............... 121 warfarin tab10mg............................. 100 warfarin tab1mg .............................. 100 warfarin tab2.5mg ............................ 100 warfarin tab2mg .............................. 100 warfarin tab3mg .............................. 100 warfarin tab4mg .............................. 100 warfarin tab5mg .............................. 100 warfarin tab6mg .............................. 100 warfarin tab7.5mg ............................ 100 WELCHOL PAK3.75GM .................. 93 WELCHOL TAB625MG ................... 93
XALKORI CAP200MG..................... 72 XALKORI CAP250MG..................... 72 XARELTO TAB10MG ................... 100 XARELTO TAB15MG ................... 100 XARELTO TAB20MG ................... 100 XARELTO STARTAB15/20MG ......... 100 XENAZINE TAB12.5MG ................ 128 XENAZINE TAB25MG ................... 128 XGEVA INJ ................................. 178 xodol tab10-300mg ............................ 8 xodol tab5-300mg ............................... 8 xodol tab7.55-300mg ........................... 8 XOLAIR SOL150MG .................... 190 XTANDI CAP40MG ........................ 56 xulane dis150-35 ............................ 153 XYREM SOL500MG/ML .............. 192 YERVOY INJ50MG ........................ 67 YF-VAX INJ ................................. 174 zafirlukast tab10mg ............................. 183 zafirlukast tab20mg ............................. 183 zaleplon cap10mg ............................ 190 zaleplon cap5mg .............................. 190 ZALTRAP INJ100/4ML .................... 67 ZANOSAR INJ1GM ......................... 67 ZAVESCA CAP100MG .................. 136 zazole cre0.4% ................................. 53 ZELBORAF TAB240MG ................... 72 ZEMAIRA INJ1000MG .................. 189 ZEMPLAR CAP1MCG ................... 178 ZEMPLAR CAP2MCG ................... 178 ZEMPLAR CAP4MCG ................... 178 ZEMPLAR INJ2MCG/ML............... 178 ZEMPLAR INJ5MCG/ML............... 179 zenatane cap10mg ............................ 134 zenatane cap20mg ............................ 134 zenatane cap30mg ............................ 134 zenatane cap40mg ............................ 134 ZENPEP CAP10000UNT ............... 136 ZENPEP CAP15000UNT ............... 137 ZENPEP CAP20000UNT ............... 137 ZENPEP CAP25000UNT ............... 137 ZENPEP CAP3000UNIT ................ 137 ZENPEP CAP5000UNIT ................ 137 ZETIA TAB10MG ........................ 126 ZIAGEN SOL20MG/ML .................. 89 zidovudine cap100mg ........................... 89
241
zidovudine syp50mg/5ml ....................... 89 zidovudine tab300mg ............................ 89 ziprasidone cap20mg ............................ 82 ziprasidone cap40mg ............................ 82 ziprasidone cap60mg ............................ 82 ziprasidone cap80mg ............................ 82 ZIRGAN GEL0.15% ........................ 83 ZMAX SUS2GM ........................... 30 zoledronic inj4mg/5ml ........................ 179 zoledronic inj5/100ml ......................... 179 ZOLINZA CAP100MG ..................... 68 zolpidem tab10mg ............................ 190 zolpidem tab5mg .............................. 191 zolpidem er tab12.5mg ........................ 191 zolpidem er tab6.25mg ........................ 191 zonisamide cap100mg .......................... 32 zonisamide cap25mg ............................ 32 zonisamide cap50mg ............................ 32 ZORBTIVE INJ8.8MG .................... 138
ZORTRESS TAB0.25MG................. 169 ZORTRESS TAB0.5MG .................. 169 ZORTRESS TAB0.75MG................. 170 ZOSTAVAX INJ ............................. 174 ZOSYN SOL2-0.25GM ................... 28 ZOSYN SOL3-0.375G ..................... 28 zovia 1/35e tab ................................... 153 zovia 1/50e tab ................................... 153 ZOVIRAX CRE5% ........................... 88 ZOVIRAX OIN5% ........................... 88 ZYDELIG TAB100MG ........................ 73 ZYDELIG TAB150MG ........................ 73 ZYFLO TAB600MG ..................... 183 ZYFLO CR TAB600MG .................. 183 ZYKADIA CAP150MG .................... 73 ZYPREXA RELPINJ210MG ................. 82 ZYTIGA TAB250MG ...................... 57 ZYVOX SUS100MG/5M ................. 21 ZYVOX TAB600MG ...................... 21
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Advantage (HMO) o Aspire Health Advantage Plus (HMO-POS) llamando al 1-866-632-7958
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