8/16/2019 Formulario Desconoce Transaciones DEBITO

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Nombre *

N° Tarjeta * 5 8 9 7

R U T * -

N° Cuenta Cte. * E - -

Fecha *

Tiene seguro de fraude SI NO

Tengo en mi poder la tarjeta involucrada en el siniestro SI NOSi la respuesta es positiva, favor adjuntar copia de tarjeta

Motivo del reclamo (marque con una "x")

1. Desconoce compras2. Desconoce giros

D E T A L L E D E T R A N S A C C I O N ES

ANTECEDENTES ADICIONALES

El cliente declara haber estado en el extranjero SI NO ¿En qué pais estuvo?Fecha permanencia: desde: hasta ¿Quién viajó?

¿Ocupó otras tarjetas? SI NO ¿De qué Banco?

Favor ingresar breve relato de los hechos:

Firma del Tarjetahabiente

dd mm aa

Tipo de Transacción(Compra / Giro) Fecha (dd/mm/aa) Nombre Comercio (Compras) Monto Reclamo $

Reconozco y acepto que la información consignada en el presente formulario tiene carácter de Declaración Jurada. Declaro conocer y aceptar las condiciones aplicables a lapresentación de consumos objetados precedentemente: Si fuera precedente, se efectuará un abono condicional al tarjetahabiente, considerando intereses, impuestos y otros cargos enlos cuales se hubiere incurrido por efecto del monto reclamado.En caso que con posterioridad a la aplicación del abono condicional se obtenga la aclaración de (los) movimientos objetados, se procederá a efectuar la acción definitiva quecorresponda, sin posibilidad de ulterior reclamo del tarjetahabiente.Con su firma, el tarjetahabiente declara que se obliga a colaborar en las respectivas investigaciones, denunciar los hechos ante las autoridades si no lo hubiere hecho y comparecerante las instancias administrativas y judiciales si fuere citado.

FORMULARIO RECLAMOS TARJETA DE DEBITO (Descono ce tr ansacci ones)Nacional e Internacional