ZONA:

X:

Y:

FORMULARIO DE POSTULACIN - MEJORAMIENTO DE VIVIENDA

RuralUrbano Urbano MarginalPUNTAJE TOTAL DE

CALIFICACINUTP

Apellidos

Nombres

Cdula

Estado Civil

Casado

Soltero

Viudo

Divorciado

Union Libre

Ocupacin

Lugar de trabajo

Direccin de lugar de trabajo

Telfono

Fecha de Nacimiento

Da Mes Ao

Afiliado al IESS SI NO

Gnero M F

2. Datos del Postulante

Apellidos

Nombres

Cdula

Ocupacin

Lugar de trabajo

Telfono

Fecha de Nacimiento

Da Mes Ao

Afiliado al IESS SI NOGnero M F

3. Datos del Cnyuge

Direccin de lugar de trabajo

Correo electrnico

Programa: SAV SIV

1. POSTULACIN

CDIGO FORMULARIO

Esta en Registro Social SI NO

Correo electrnico

Apellidos

Nombres

Cdula

Estado Civil

Casado

Soltero

Viudo

Divorciado

Union Libre

Ocupacin

Lugar de trabajo

Direccin de lugar de trabajo

Telfono

Fecha de Nacimiento

Da Mes Ao

Afiliado al IESS SI NO

Gnero M F

4. Datos del Tutor

Correo electrnico

Especifique si hay nueva direccin para el mejoramiento

Canton

Parroquia

Recinto / Comunidad

Direccin

5. Lugar donde se aplicar el beneficio

Direccin

Canton

Parroquia

Recinto / Comunidad

Con quin se realizar la construccin

Registro deL OVTP/PUV

No. Manzana / Bloque No. Lote / Departamento

Coordenadas

FORMULARIO GRATUITO

Conjunta Individual

Representante

Cdula

Telfono

MIDUVI OVTP

Nombre

Cdigo

Nombre del Proyecto

Rubros a Ejecutar

Estabilidad Estructural

Sanidad

Solucin de hacinamiento

Seguridad

Enlucidos manposteria y tumbado

Revestimiento de pisos en general

6. Informacin econmica

Ingresos Familiares Egresos Familiares

Postulante

Cnyuge

Remesas

Otros

TOTAL

Salud

Alimentacin

Educacin

Vivienda

Otros

TOTAL

7. Financiamiento

Ahorro Bloqueado en Cuenta

Ahorro en Pliza

Valor Total del Ahorro

Valor del Crdito

Valor Total del Mejoramiento

Ahorro Programado

Valor Institucin No. de Cuenta

10. Bienes

Tiene otros inmuebles?

SI NO

inmuebles

TOTAL

Terreno

Local comercial

Otros

9. Impuesto Predial

11. Servicios de la Vivienda Mejorada

Eliminacin de la basura del sector con servicio Municipal?

El Suministro de agua para el sector es por red pblica?

El sector cuenta con red de alcantarillado?

El sector cuenta con servicio elctrico?

SI NO OTROS

SI NO OTROS

SI NO OTROS

SI NO OTROSValor

Valor del Bono / apoyo

Avalo vivienda + terreno + mejoramiento

AFECTACION DEL TERRENO

SI

NO

Como:

Avalo del terreno Fecha ltmo pago del impuesto predial

Da Mes Ao

8. Tenencia del Inmueble

Providencia Adjudicacin del INDA

Calificado para Bono de Titulacin

Compromiso compra venta

Escritura Propiedad Comunal

Carta Catastral

Escritura

No tiene

Jefe de hogar

Cnyuge

Comunal

No tiene

Da Mes Ao

Fecha de Inscripcin en el registro de la propeidad

Avalo construccin

TOTAL AVALO

MesesSI NO

Area : Terreno mt2 Construccin mt2

Construccin con materiales perecibles: SI NO

12. DATOS DE LA VIVIENDA DONDE RESIDE

H M

H M

H M

H M

H M

H M

NO SI SI NO

NO SI SI NO

NO SI SI NO

NO SI SI NO

NO SI SI NO

NO SI SI NO

12. DATOS DE LA VIVIENDA DONDE RESIDE

14. DATOS DE LOS MIEMBROS DEL HOGAR

Material predominante del piso de la vivienda

Duela (Parket, tabln tratado, tabloncillo, piso flotante

Baldosa/vynil, cermica

Mrmol, marmetn

Cemento, ladrillo

Tabla, tabln (no tratada)

Caa

Tierra

Otro, cual?

Buena

Regular

Mala

Material predominante del techo de la vivienda

Hormign, losa, cemento

Asbesto (eternit)

Teja

Zinc

Palma/paja/hoja

Otro, cual?

Buena

Regular

Mala

Material predominante del las paredes de la vivienda

Hormign, bloque, ladrillo

Bloque, ladrillo rstico

Asbesto/cemento (fibrolit)

Adobe / tapia

Madera

Baharaque (caa y carrizo revestido

Caa

Otro, cual?

Buena

Regular

Mala

13. SERVICIOS CON QUE CUENTA LA VIVIENDA

Servicio higinico con el que cuenta el hogar

inodoro y alcantarillado

inodoro y pozo sptico

inodoro y pozo ciego

Letrina

No tiene

De donde obtiene principalmente el agua ste hogar

Red pblica

Pila, pileta o llave pblica

Otra fuente por tubera

Carro repartidor / tricclo

Pozo

Otro, cual?

El suministro de agua esta ubicado

Dentro de la vivienda

Fuera de la vivienda pero en el lote / terreno

Fuera de la vivienda, fuera del lote / terreno

Ro, veriente o acquia

Agua de lluvia

La vivienda que ocupa ste hogar es

Propia escriturada

Propia por escriturar

Arrendada

Anticresis

De cuntos CUARTOS dispone ste HOGAR sin incluir cuartos de cocina, baos, garages o los

dedicados para engocio

De estos CUARTOS, cuntos utiliza este HOGAR en forma exclusiva para dormir

Otro, cual?

Cdula Apellidos Nombres GneroFecha de

nacimientoEstado Civil

Parentesco con el Postulante

Tiene alguna discapacidad permanente

Que Idioma o lengua habla comunmente

Nivel de instruccin ms alto aprobado Es extranjero

Porcentaje discapacidad

Nivel Ao

Como se considera su grupo familiar?

Indgena Montubio (a) Blanco (a) Mestizo (a) Negro (a) Mulato (a)

Otro, cul

15. Declaracin Jurada de la Situacin Habitacional para Postulante

16. Declaracin Jurada Promotor / OVTP / PUV

Declaramos bajo juramento que los datos que hemos proporcionado son verdaderos, que los documentos que acompaan a esta solic itud estan de acuerdo a lo que establece el reglamento e instructivo, y adems conocemos las prohibiciones y sanciones que se establecen en los artculos

respectivos del reglamento para la aplicacin de incentivos o apoyos habitacionales para vivienda urbana, urbano marginal y rural declaro tambin bajo juramento que yo, y todos los integrantes de mi grupo familiar, no poseemos vivienda ( u otras en caso de reposicin o mejoramiento) dentro del

territorio ecuatoriano.

Declaro bajo juramento que los datos proporcionados son verdaderos, que los documentos que acompaan a esta solicitud estan d e acuerdo a lo que establece el reglamento e instructivo, y adems conozco las prohibiciones y sanciones que se establecen en los artculos resp ectivos del reglamento

para la aplicacin de incentivos o apoyos habitacionales para vivienda urbana, urbano marginal y rural.

NOMBRE POSTULANTE

CDULA

REPRESENTANTE / TUTOR

CDULAFECHA

Da Mes Ao

NOMBRE REPRESENTANTE OVTP / PUV

CDULAFECHA

Da Mes Ao

Madera de deshecho

Deshechos

Refabricados

Deshechos

No.

Tip de discapacidad

1.

2.

3.

4.

5.

6.

No.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Este comprobante certifica la entrega de la documentacin del OVTP / PUV al MIDUVI para la postulacin, la misma que ser analizad a

NOMBRE POSTULANTE

NOMBRE FUNCIONARIO DEL MIDUVI QUE RECIBE DOCUMENTOS

DIRECCIN PROVINCIAL

FECHA

Da Mes AoFIRMA QUIEN RECIBE DOCUMENTOS

COMPROBANTE RECEPCIN DE DOCUMENTOS