FORMULARIO 005

ACTA DE DENUNCIA VERBAL

División:      Nº de caso:       Investigador asignado:      Lugar:       Fecha:       Hora:      

I.- DATOS DEL DENUNCIANTE

Nombres y Apellidos:      Fecha de Nacimiento:       CI - RUN - PAS Nº :       Sexo F MEstado Civil:       Natural de      Nacionalidad:       Domicilio: Calle/Av.      Profesión/Ocupación:       Lugar de trabajo:      Dirección del trabajo: Calle/Av.      Teléfono del lugar de trabajo:       A solicitud del denunciante se mantendrá en reservaesta información (Art. 285 CPP)

Croquis del Domicilio Croquis del Lugar de Trabajo

II. DATOS DEL HECHO

Fecha:       Lugar:      Hora aproximada:       Naturaleza:      Relación circunstanciada:     

III.- IDENTIFICACION DEL IMPUTADO O IMPUTADOS

Nombres y Apellidos:      Fecha de Nacimiento:       CI - RUN - PAS Nº :       Sexo F MEstado Civil:       Natural de      Nacionalidad:       Domicilio: Calle/Av.      Profesión/Ocupación:       Lugar de trabajo:      Dirección del trabajo: Calle/Av.      Teléfono del lugar de trabajo:       A solicitud del denunciante se mantendrá en reservaesta información (Art. 285 CPP)

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Nombres y Apellidos:      Fecha de Nacimiento:       CI - RUN - PAS Nº :       Sexo F MEstado Civil:       Natural de      Nacionalidad:       Domicilio: Calle/Av.      Profesión/Ocupación:       Lugar de trabajo:      Dirección del trabajo: Calle/Av.      Teléfono del lugar de trabajo:       A solicitud del denunciante se mantendrá en reservaesta información (Art. 285 CPP)

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IV. IDENTIFICACION DE LA VICTIMA (S)

Nombres y Apellidos:      Fecha de Nacimiento:       CI - RUN - PAS Nº :       Sexo F MEstado Civil:       Natural de      Nacionalidad:       Domicilio: Calle/Av.      Profesión/Ocupación:       Lugar de trabajo:      Dirección del trabajo: Calle/Av.      Teléfono del lugar de trabajo:       A solicitud del denunciante se mantendrá en reservaesta información (Art. 285 CPP)

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Nombres y Apellidos:      Fecha de Nacimiento:       CI - RUN - PAS Nº :       Sexo F MEstado Civil:       Natural de      Nacionalidad:       Domicilio: Calle/Av.      Profesión/Ocupación:       Lugar de trabajo:      Dirección del trabajo: Calle/Av.      Teléfono del lugar de trabajo:       A solicitud del denunciante se mantendrá en reservaesta información (Art. 285 CPP)

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V. IDENTIFICACION DE LOS TESTIGOS

Nombres y Apellidos:      Fecha de Nacimiento:       CI - RUN - PAS Nº :       Sexo F MEstado Civil:       Natural de      Nacionalidad:       Domicilio: Calle/Av.      Profesión/Ocupación:       Lugar de trabajo:      Dirección del trabajo: Calle/Av.      Teléfono del lugar de trabajo:       A solicitud del denunciante se mantendrá en reservaesta información (Art. 285 CPP)

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Nombres y Apellidos:      Fecha de Nacimiento:       CI - RUN - PAS Nº :       Sexo F MEstado Civil:       Natural de      Nacionalidad:       Domicilio: Calle/Av.      Profesión/Ocupación:       Lugar de trabajo:      Dirección del trabajo: Calle/Av.      Teléfono del lugar de trabajo:       A solicitud del denunciante se mantendrá en reservaesta información (Art. 285 CPP)

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VI. PRUEBA DOCUMENTAL O INDICACION DEL LUGAR DONDE SE ENCUENTRA

     

VII. RELACION CON LA VICTIMA Y EL IMPUTADO

     

           Firma funcionario interviniente Firma denunciante