FORMULÁŘ PRO ODDĚLENÍ FORMULÁŘ 1a - nutritionday.org · Vnitřní lékařství -...
Transcript of FORMULÁŘ PRO ODDĚLENÍ FORMULÁŘ 1a - nutritionday.org · Vnitřní lékařství -...
Kód centraKód oddělení
Prosím vyplňte údaje pro Vaše odděleníDatumFORMULÁŘ PRO ODDĚLENÍ
FORMULÁŘ 1a1. Hlavní specializace (vyberte pouze jednu)
Všeobecná chirurgieVnitřní lékařství - všeobecnéVšeobecná chirurgie/Kardio/Cévní/HrudníVnitřní lékařství - kardiologieNeurochirurgieVnitřní lékařství - gastroenterologie a hepatologieOrtopedická chirurgieVnitřní lékařství - gerontologieTraumatologieVnitřní lékařství - infekční chorobyORLVnitřní lékařství - nefrologieGynekologieVnitřní lékařství - onkologie (včetně radioterapie)Dětské lékařstvíMnohooborováPsychiatrieLéčebna pro dlouhodobě nemocnéOstatníNeurologie
5. Je ve vaší nemocnici nutriční tým? Ano Ne
4. Počet členů personálu v každé kategorii pro denní ranní směnu (bez uklízeček a dočasného personálu pro nutriční den)
Lékaři
Studenti medicíny
Zdravotní sestry
Pomocný personál
Úplné vzdělání Ve výuce (probíhá vzdělávání)
7. Je na oddělení osoba odpovědná za nutriční péči? Ano Ne
8. Je možnost na oddělení objednat dietologa nebo nutričního terapeuta? Ano Ne
2. Počet registrovaných pacientů v době oběda
3. Celkový počet lůžek na oddělení
Při přijetíBěžně se nesleduje
Kritéria nejsou stanovena
Pouze podle zkušenosti nebo vizuálního hodnocení
Pouze podle tělesné hmotnosti a BMI
Pomocí Nutritional Risk Screening (NRS 2002)
Pomocí Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)
Malnutrition Screening Tool (MST)
SNAQ
Další užívané postupy
NA
Dietolog
Administrativní pracovník
Ostatní členové ošetřovatelského týmu
Prosím pokračujte s dotazníkem 1b
NA
9. Pomáhá pacientům s jídlem speciálně určený personál? Ano Ne
10. Jak OBVYKLE provádíte hodnocení/sledování rizika podvýživy? (ve sloupci vyberte pouze jednu odpověď )
V průběhu hospitalizaceBěžně se nesleduje
Kritéria nejsou stanovena
Pouze podle zkušenosti nebo vizuálního hodnocení
Pouze podle tělesné hmotnosti a BMI
Další užívané postupy
Nutriční terapeut
6. Má vaše oddělení danou strategii nutriční péče? Ano Ne
Specifikujte, prosím:
Specifikujte, prosím:
Kód centraKód oddělení
Prosím vylňte údaje pro Vaše odděleníDatumFORMULÁŘ ODDĚLENÍ
FORMULÁŘ 1b
17. Kam jsou zaznamenávány specifické údaje o příjmu stravy, výživě nebo podvýživě? (označte, co se hodí)
označení zda je pacient podvyživený nebo v riziku podvýživy nutriční léčba
shrnuje nutriční léčbu během pobytu
podává nutriční doporučení po propuštění
b. Propouštěcí zpráva……
a. Záznam pacienta má sekci pro .....
15. Jaké standardy/běžné postupy spojené s výživou jsou ve Vaší nemocnici? (označte, co se hodí)Nabízíme nutriční školení
Vedení neocnice je informováno o výživě pacientů
Ukazatele kvality jsou sledovány a projednávány na národní/regionální úrovni.
Ukazatele kvality jsou používány pro vnitřní kontrolu
K získání zpětné vazby od pacientů užíváme dotazník týkající se jídla a organizace stravování
19. Kdo vyplnil tento dotazník? (označte, co se hodí)Zdravotní sestra Administrativní pracovníkVedoucí oddělení
Lékař JinéDietní sestra
14. Co děláte na podporu dostatečného příjmu výživy u pacientů? (označte, co se hodí)Zajišťujeme, aby nemocný nebyl rušen během jídlaPodáváme další jídla a nebo přesnídávky mezi jídly
Umožňujeme výběr jídel
Měníme velikost porcí podle potřeby Dbáme na příznivé prostředí pro podávání stravy
Bereme v úvahu kulturní a náboženské preferenceUmožňujeme prezentaci jídelBereme v úvahu alergie a netoleranceMěníme podle potřeby texturu/konzistenci stravy
JinéZvažujeme pacientovy potíže spojené s jídlem a pitím
DĚKUJEME!
13. Kdy běžně vážíte své pacienty? (označte, co se hodí) Pokud je potřeba
Během 48 hodin Jednou týdně Při propuštěníPři přijetí
Během 72 hodin Příležitostně NikdyBěhem 24 hodin
12. Co Vaše oddělení běžně provádí u dané skupiny pacientů? (označte, co se hodí)
18. Poskytujete svým pacientům s podvýživou/ rizikem podvýživy brožuru o malnutrici? NeAno
11a. Používáte běžně doporučení a postupy pro nutriční péči? Ano Ne
11b. Pokud ano, které především?Standardy na úrovni odděleníMezinárodní doporučení
Individuální plány nutriční podpory pacientaNárodní doporučení
Standardy na nemocniční úrovni Jiné
Kontrola hmotnosti V riziku Podvýživený Každý pacient Nikdy
Zpracování individuálního plánu nutriční péče Každý pacientV riziku Podvýživený Nikdy
Zahájení léčby/nutriční podpory V riziku Podvýživený Každý pacient Nikdy
Konzultace s nutričním specialistou (dietolog, nutriční terapeut) V riziku Podvýživený Každý pacient Nikdy
Konzultace s jiným lékařem V riziku Podvýživený Každý pacient Nikdy
Stanovení potřeby energie V riziku Podvýživený Každý pacient Nikdy
Stanovení potřeby bílkovin V riziku Podvýživený NikdyKaždý pacient
Je hodnocení nutriční péče součástí vizity? V riziku Podvýživený Každý pacient Nikdy
16. Na co se ptáte a co je dokumentováno při přijetí? (označte, co se hodí)Jídelní zvyklosti/potíže Výživa před přijetímZměna hmotnosti
Kód centraKód oddělení
Vyplňte údaje odpovídající Vaší nemocniciDatum
FORMULÁŘ NEMOCNICE
2. Počet příjmů do nemocnice v uplynulém roce
1. Celkový počet lůžek v nemocnici
3. Celkový počet zaměstnanců v nemocnici
Celkový počet lékařůLékaři specialisté
Lékaři bez specializace
Zdravotní sestry
Celkový počet Plný pracovní úvazek
Dietní sestry
FarmaceutiPersonál zajišťující přípravu stravy
Nutriční terapeuti
4. Má vaše nemocnice danou strategii nutriční péče? Ne NevímAno
6. Jaké kódy jsou k dispozici/běžně používáte v nemocnici pro účely fakturace a úhrad?
Podpora výživy Podpora výživy
Perorální nutriční doplňky Perorální nutriční doplňky
Parenterální výživa Parenterální výživa
Enterální výživa Enterální výživa
Výživové poradenství Výživové poradenství
Specifická dietní doporučení Specifická dietní doporučení
Hodnocení podvýživy Hodnocení podvýživy
Riziko podvýživy Riziko podvýživy
Podvýživa (všeobecně) Podvýživa (všeobecně)
Závažnost podvýživy (tj. mírná, střední, těžká) Závažnost podvýživy (tj. mírná, střední, těžká)
Pro účtování / finance / kontrolu nejsou informace k dispozici Pro účtování / finance / kontrolu nejsou informace k dispozici
5. Jaké normy nebo rutinní činnosti spojené s výživou jsou zavedeny ve Vaší nemocnici?Poskytujeme nutriční trénink/školení
Je ustanovena řídící komise pro výživu
Ukazatele kvality jsou sledovány a projednávány na národní/regionální úrovni
Ukazatele kvality jsou využívány pro vniřní kontrolu.
Dotazník k získání zpětné vazby od pacientů týkající se stravy a organizace stravování
DĚKUJEME!
Kódy dispozici Kódy běžně používané
Kód centraKód oddělení
Prosím vyplňte údaje pro daného pacienta
DatumÚDAJE O PACIENTOVIFORMULÁŘ 2a
Číslo pacienta Rok narození
Datum přijetí
Výška (cm)
Hmotnost (kg)
Souhlas pacienta Ano Ne
Pohlaví Žena Muž
odhadnutá změřená
odhadnutá změřená
2a. Diagnózy při přijetí (označte, co se hodí)1300 Nemoci svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně0100 Infekční a parazitární nemoci
1400 Genitourinální onemocnění0200 Novotvary
0300 Nemoci krve, krvetvorných orgánů a poruchy mechanismu imunity
1500 Těhotenství, porod a šestinedělí
1600 Některé stavy vzniklé v perinatálním období0400 Nemoci endokrinní, výživy a přeměny látek 1700 Vrozené vady, deformace a chromozomální
abnormality0500 Poruchy duševní a poruchy chování
0600 Nemoci nervové soustavy 1800 Příznaky, znaky a abnormální klinické a laboratorní nálezy nezařazené jinde0700 Nemoci oka a očních adnex
0800 Nemoci ucha a bradavkového výběžku 1900 Poranění, otravy a některé jiné následky vnějších příčin0900 Nemoci oběhové soustavy 2000 Vnější příčiny nemocnosti a úmrtnosti (např.
dopravní nehody, úrazy)1000 Nemoci dýchací soustavy
1100 Nemoci trávicí soustavy 2100 Faktory ovlivňující zdravotní stav a kontakt se zdravotnickými službami1200 Nemoci kůže a podkožního vaziva
2b. Hlavní důvod přijmu (pouze jeden kód z výše uvedených)
6. Je pacient v termiáním stádiu? Ne NevímAno
8. Počet různých předepsaných léků (DNES)
Iniciály pacienta
Perorální Jiné
cm
kg
Prosím pokračujte s dotazníkem 2b
POKRAČUJTE POUZE V PŘÍPADĚ, ŽE PACIENT POSKYTL SOUHLAS!
1. Přijetí pacienta bylo Naléhavé NevímPlánováno
9. Byla u pacienta diagnostikována podvýživa/riziko podvýživy?Podvýživený V riziku podvýživy NevímNe
3. Jakým onemocněním/komorbitami pacient trpí? (označte odpověď u každé otázky)Diabetes Ano Ne
Infekce NeAno
Jiné chronické onemocnění Ano Ne
Demence NeAno
Nádorové onemocnění Ano Ne
Jiné chronické mentální onemocnění NeAno
Depresivní porucha Ano Ne
Kardiálni nedostatečnost Ano Ne
Chronické plicní onemocnění NeAno
Chronické onemocnění ledvin Ano Ne
Cerebrovaskulární onemocnění NeAno
Infarkt myokardu Ano Ne
Chronické onemocnění jater NeAno
Periferní vaskulární onemocnění Ano Ne
4a. Předchozí operace před současnou hospitalizacíAno, plánovaná Ne
Ano, akutní
4b. Plánovaná operace během tohoto nemocničního pobytuAno, dnes nebo zítra
Ano, později
NePočet dní od operace
5. Pobyt na JIP před touto hospitalizací NeAno
7. Stav hydratace (DNES) V normě Zvýšená hydratace Dehydratace Nevím
dny
Kód centraKód oddělení
Prosím vyplňte údaje pro daného pacienta
DatumÚDAJE O PACIENTOVIFORMULÁŘ 2b
13 b. Vyskytly se od přijetí komplikace (infekce, ucpání) v souvislosti s přístupy a sondami pro výživu?Ano, pokračujíAno, dříve Ne Nevím
14. Označte, prosím, co z uvedeného podstoupil pacient od přijetí (označte jednu odpověď pro každou otázku)
Vypracován nutriční plán NevímNeAno
Příjem stravy/výživy zaznamenám do dokumentace NevímNeAno
Byla stanovena potřeba energie NevímNeAno
Malnutrice byla zapsána do pacientovy dokumentace NevímNeAno
Konzultace s nutričním specialistou NevímNeAno
15a. Cílová hodnota energie (VČERA)< 500 kcal
500 - 999 kcal
1000 - 1499 kcal
1500 - 1999 kcal
>= 2000 kcal
Nestanoveno
Nevím
15b. Příjem energie (VČERA)< 500 kcal
500 - 999 kcal
1000 - 1499 kcal
1500 - 1999 kcal
>= 2000 kcal
Nestanoveno
Nevím
13a. Přístupy a sondy (DNES) (označte jednu odpověď pro každou otázku)Centrální venózní NeAno
Periferní venózní přístup NeAno
Nasogastrická NeAno
Nasojejunální NeAno
Enterostóma NeAno
Perkutánní endoskopická/chirurgická gastrostomie NeAno
Perkutánní endoskopická/chirurgická jejunostomie NeAno
Iniciály pacientaČíslo pacienta
DĚKUJEME!
Nasoduodenální NeAno
11. Počet předepsaných nutričních přípravků (DNES)
12. Příjem výživy (DNES) (označte jednu odpověď pro každou otázku)Běžná nemocniční strava Ne NevímAno
Obohacená nemocniční strava NevímNeAno
Proteinové a energetické doplňky stravy (sipping) Ne NevímAno
Enterální výživa Ne NevímAno
Parenterální výživa NevímNeAno
Speciální dieta NevímNeAno
Stanovena potřeba bílkovin NevímNeAno
16. Od přijetí se stav nemocného ..Zlepšil Pacient byl právě přijat
Zhoršil NevímZůstal stejný
10. Tekutiny i.v. (DNES) Roztoky elektrolytů (NaCl, Ringer laktát apod.) 5% roztok glukózy
Or please insertkcal/kg
Or please insertkcal/kg
Kód centraKód oddělení
Prosím vyplňte údaje, které se týkají Vaší osoby
DatumFORMULÁŘ PACIENTAFORMULÁŘ 3a
5. Zhruba v průběhu posledních 12 měsíců před aktuální hospitalizací ...
11. Prosím uveďte zdali jste …..…. byl(a) zvážen(a) při přijetí do nemocnice Ne NevímAno
…..byl(a) informován(a) o stavu své výživy Ne NevímAno
...dostal(a) jste speciální léčebnou výživu Ne NevímAno
2. Kde jste pobýval(a) před současným příjmem do nemocnice?Doma Přeložení z jiné nemocnice
V pečovatelském domě nebo podobném zařízení Jiné
9a. Zhubl(a) jste během posledních 3 měsíců?Ne, spravil(a) jsem seAno, záměrně
NevímAno, nechtěně
Ne, vážím stále stejně
8. Jaká byla Vaše váha před 5 lety?
...kolikrát jste navštívil(a) lékaře?
...kolikrát jste byl hospitalizován(a) v nemocnici?
krát
krát
3. Jste schopen chodit?Ne, mám kolečkové křesloAno
Ano, s něčí pomocí Ne, jsem upoutaný(á) na lůžko
Ano, s pomocí hole, chodítka nebo berlí
4. Obecně lze říci, že Vaše zdraví jeVelmi dobré Dobré Ucházející Špatné Velmi špatné
7. Máte zdravotní pojištění?Ano, pouze soukromé Ne
Ano, pouze povinné státní Nepřeji si odpovědětAno, obojí
9b. Pokud ano, o kolik kilogramů jste zhubl(a)?
6. Kolik různých léků jste užíval(a) denně (před hospitalizací)?žádnéJeden až dva
NevímTři až pět
Více než 5
Iniciály pacientaČíslo pacienta
...kolik nocí jste strávil(a) v nemocnici? nocí
kg
kg
Prosím pokračujte s dotazníkem 3b.
1. Jaké jsou Vaše běžné jídelní zvyklosti? (označte, co se hodí)Nemám žádné zvláštní jídelní zvyklosti Vyhýbám se cukrůmJsem vegetarián Jím nízkotučnou dietu
Přikláním se k veganské dietě Mám intoleranci na laktózu
Jiné speciální diety z důvodu nesnášenlivosti/alergieMám bezlepkovou dietu
JinéVyhýbám se doslazovaných pokrmům
Nevím
Nevím
... byl(a) informován(a) o možnostech nutriční péče Ne NevímAno
10. Věděl(a) jste o své hospitalizaci dva dny před přijetím? Ano Ne
Kód centraKód oddělení
Prosím vyplňte údaje, které se týkají Vaší osoby
DatumFORMULÁŘ PACIENTAFORMULÁŘ 3b
Iniciály pacientaČíslo pacienta
17. Pokud jste vše nesnědl(a), řekněte proč: (označte, co se hodí)Podané jídlo nemám rád Mám problémy s polykáním/kousánímJídlo mi nechutnalo/nebo nevonělo Normálně jím méně něž byla podaná porce jídlaJídlo neodpovídá mým kulturním/náboženským zvyklostem Chtělo se mi zvracet/zvarcel(a) jsem
Byl(a) jsem moc unaven(a)Jídlo bylo moc teplé
Jídlo bylo moc studené Nemohu jíst bez pomoci
Jsem na jídlo alergický(á) nebo jídlo netoleruji Měl jsem zakázáno jíst
Byl(a) jsem na vyšetření/operaci a propásl(a) jsem jídlo...Neměl(a) jsem hlad
Nemám obvyklou chuť k jídlu Nedostal(a) jsem požadované jídlo
18. Napište počet sklenek/šálků tekutin, které jste vypil(a) za posledních 24 hodinKáva Nutriční přípravek (sipping)Voda Ovocný džus
JinéČaj Mléko Nealkoholické nápoje
19a. Jedl(a) jste dnes jiné než nemocniční jídlo? Ano Ne
19b. Pokud ano, uveďte jaké: Sladkou svačinu Mléčné produktySlanou svačinu Jídlo z restaurace
Jídlo z domova Chlebíček/obloženou bagetuOvoce Jiné
14. Pomáhal vám DNES někdo s jídlem?Ano, člen rodiny či přátelé
Ano, personál nemocnice Ne
15. Mohl(a) jste DNES jíst bez přerušení?Ano
Ne
16a. Prosím označte kolik nemocniční stravy jste DNES snědl(a) k obědu či večeři:
Celkem vše 1/2 1/4 Nic
20. Jak se změnila Vaše chuť k jídlu během hospitaliace?ZhoršilaZlepšila Zůstala stejná Nevím
22. Můžete DNES chodit bez pomoci?Ano
Ne, pouze s pomocí
Ne, jsem upoután(a) na lůžku
21. DNES se cítím...Silnější než před přijetím
Slabší než před přijetím
Stejně jako při přijetí
Byl(a) jsem přijat(a) dnes Nevím
23. Pomáhal vám někdo s vyplněním dotazníku? NeAno
DĚKUJEME!
12. Jak jste jedl(a) poslední měsíc před přijetím do nemocnice?
Více než je to běžné
Normálně
Asi 3/4 normálu
Asi polovinu normálu
Asi čtrvtinu nebo skoro nic
13. Jak jste celkově spokojen(a) se stravou v nemocnici
Velmi spokojen(a) Nevím
Celkem spokojen(a)
Mé hodnocení je neutrální
Nespokojen(a)
Velmi nespokojen(a)
16b. DNEŠNÍ porce jídla byla ...
standardní (normální)
menší
větší
Nevím
Kód centraKód oddělení
Prosím vyplňte údaje pacientů
SEZNAM PACIENTU
Číslo pacienta Rok narození
Datum přijetí
Výška (cm)
Hmotnost (kg)
Souhlas pacienta Ano Ne
Pohlaví Žena Muž
odhadnutá změřená
odhadnutá změřená
Iniciály pacienta
cm
kg
Číslo pacienta Rok narození
Datum přijetí
Výška (cm)
Hmotnost (kg)
Souhlas pacienta Ano Ne
Pohlaví Žena Muž
odhadnutá změřená
odhadnutá změřená
Iniciály pacienta
cm
kg
Číslo pacienta Rok narození
Datum přijetí
Výška (cm)
Hmotnost (kg)
Souhlas pacienta Ano Ne
Pohlaví Žena Muž
odhadnutá změřená
odhadnutá změřená
Iniciály pacienta
cm
kg
Číslo pacienta Rok narození
Datum přijetí
Výška (cm)
Hmotnost (kg)
Souhlas pacienta Ano Ne
Pohlaví Žena Muž
odhadnutá změřená
odhadnutá změřená
Iniciály pacienta
cm
kg
Číslo pacienta Rok narození
Datum přijetí
Výška (cm)
Hmotnost (kg)
Souhlas pacienta Ano Ne
Pohlaví Žena Muž
odhadnutá změřená
odhadnutá změřená
Iniciály pacienta
cm
kg
Číslo pacienta Rok narození
Datum přijetí
Výška (cm)
Hmotnost (kg)
Souhlas pacienta Ano Ne
Pohlaví Žena Muž
odhadnutá změřená
odhadnutá změřená
Iniciály pacienta
cm
kg
Číslo pacienta Rok narození
Datum přijetí
Výška (cm)
Hmotnost (kg)
Souhlas pacienta Yes Ne
Pohlaví Žena Muž
odhadnutá změřená
odhadnutá změřená
Iniciály pacienta
cm
kg
Číslo pacienta Rok narození
Datum přijetí
Výška (cm)
Hmotnost (kg)
Souhlas pacienta Ano Ne
Pohlaví Žena Muž
odhadnutá změřená
odhadnutá změřená
Iniciály pacienta
cm
kg
Číslo pacienta Rok narození
Datum přijetí
Výška (cm)
Hmotnost (kg)
Souhlas pacienta Ano Ne
Pohlaví Žena Muž
odhadnutá změřená
odhadnutá změřená
Iniciály pacienta
cm
kg
Kód centraKód oddělení
Seznam pacientů s výsledky (všichni nDay pacienti)
Datum
VÝSLEDKY (po 30 dnech)
Diagnóza při propuštěníČíslo pacienta Iniciály pacienta
Datum propuštění z nemocnice
Výsledky Opětovné přijetí po nDay
kódy viz rámeček 1
24.11.2015G89.3 T45.1X5
1 1MUMA
Z61.12 5. 6.
1= Zůstává v nemocnici2= Překlad do jiné nemocnice3= Překlad do LDN4= Rehabilitace5= Propuštěn domů6= Zemřel7= Ostatní
1= Ne2= ano, plánovaná stejná nemocnice3= ano, neplánovaná stejná nemocnice4= ano, pánovaná jiná nemocnice5= ano, neplánovaná jiná nemocnice6= není známo
3. Kód rehospitalizace
0100 Infekční a parazitární nemoci0200 Novotvary0300 Nemoci krve, krvetvorných orgánů a poruchy mechanismu imunity0400 Nemoci endokrinní, výživy a přeměny látek0500 Poruchy duševní a poruchy chování0600 Nemoci nervové soustavy0700 Nemoci oka a očních adnex0800 Nemoci ucha a bradavkového výběžku0900 Nemoci oběhové soustavy1000 Nemoci dýchací soustavy1100 Nemoci trávicí soustavy
1200 Nemoci kůže a podkožního vaziva1300 Nemoci svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně1400 Genitourinální onemocnění1500 Těhotenství, porod a šestinedělí1600 Některé stavy vzniklé v perinatálním období1700 Vrozené vady, deformace a chromozomální abnormality1800 Příznaky, znaky a abnormální klinické a laboratorní nálezy nezařazené jinde1900 Poranění, otravy a některé jiné následky vnějších příčin2000 Vnější příčiny nemocnosti a úmrtnosti (např. dopravní nehody, úrazy)2100 Faktory ovlivňující zdravotní stav a kontakt se zdravotnickými službami
DĚKUEME!
2. Kódy pro výsledky1. Pro diagnózu použijte tento kód nebo 10 místný mezinárodní kód
kódy viz rámeček 2
kódy viz rámeček 3
Zadejte až 6 kódů ve stejném pořadí, jako ve svých záznamech
1. 2. 3.
4.
J15.212
Máte v nemocnici počítačový dokumentační systém ?
Je nutriční péče součástní léčebného plánu onkologických nemocných ?
Pokud ano, jakým způsobem ?
Je to běžná praxe.
Pokud si pacient požádá.
Při váhovém úbytku nad 10%
Během paliativní léčby
Jestliže ne, protože ...
žádné znalosti z oblasti
žádná náhrada
výživa živí nádor
Která nutriční terapie se užívá u onkologickým nemocných ?
Minitorování příjmu pacientů a užití nutričních suplementů, pokud je to nutné
Pokud ne, vypiště důvody
nedostatek důvodů
žádné znalosti z oblasti
žádné náhrady
nedostatek jiných odborníků
Jak často hodnotíte následující parametry a jaké metody užíváte ?
pravidelně při každé chemoterapii
nutriční požadavky
nutriční příjem
každé jídlo
1 jídlo denně
2 jídla denně
lékař nutriční terapeut
hmotnost těla
složení těla
Každý exponent odpovídá číselnému vysvětlení Skupina pro Nutriční den - průřezový mezinárodní audit
nedostatek důkazů
Výživa posled nutričního plánu
Výpočet energetických potřeb
"Všichni onkologigiční
nemocní v jednotce"
List č.
cíl léčby
c= léčebný
(kurativní)
důvod
přijetí
3= chirurgická léčba
2= léčba
2= tračník, rektum
5= kůže
6= ledviny,
močový měchýř
7= žaludeční/jícnový
1= 0-2 měsíce
2= 3-5 měsíců
3= 6-12 měsíců
Doba od začátku
první léčby 1= žádná léčba
3= 0-2 měsíce
4= 3-5 měsíců
5= 6-12 měsíců
Situace v léčbě
5= cílená léčba
10= komplikace
léčby rakoviny
Nutriční léčba 3= energeticky/proteinově bohatý ? (ONS)
7= speciální nutrienty (EPA, rozvětvené
aminokyseliny, glutamine, arginine, karnitin)
aktiální diagnoza
nádorového onemocnění
Každý exponent odpovídá číselnému vysvětlení Skupina pro Nutriční den
am
bula
ntn
í odděle
ní
cíl
léčby
důvod p
řije
tí
Situace
v lé
čbě
Doba o
d z
ačátk
u
akt
uáln
í dg.rako
vin
y
Nutr
iční
léčba
akt
iáln
í dia
gnoza
nádoro
vého o
nem
ocnění
6= obtížná péče
ll= časně
diagnostikovaná
lll= pozdně lokálně
diagnostikovaná
4= komplikace při léčbě
Čís
lo
nem
ocn
ého
Myslíte si, že výživa ve Vaší léčbě může být pro Vás přínosem ?
Potřeboval jste pomoc s vyplněním dotazníku ?
Zvládáte aktivity během léčby ?
Svalová relaxační cvičení
Provádíte nějakou z těchto aktivit ?
Co si berete navíc bez lékařského předpisu ?
bylinkový čaj
výživné přídavky
plně aktivní
schopen provést péči o sebe sama
upoután na lůžko nebo vozík
Které z následujících aktivit můžete provést do maxima? (vyberte možnost)
změna chuti/pachů
průjem zánět v ústech
Pokud se chuť k jídlu nebo příjem potravy změnil, uveďte prosím, proč.
Máte bolěsti během každodenních
aktivit ?
Cítíte se smutně ?
Potřebujete si odpočinout ?
Prosím, označte, co nejlépe vystihuje Vaši odpověď.
Chyběla Vám chuť k jídlu?
Měl/a jste obtíže soustředit se na takové věci
jako je čtení novin nebo sledování televize?
Narušovala bolest Vaše každodenní aktivity?
Potřeboval/a jste si odpočinout?
Měl/a jste bolesti?
...Během minulého týdne:
Změnila se Vaše hmotnost záměrně nebo necíleně ?
Vůbec ne.
Vůbec ne.
Hodně.
Hodně.
Vaše obvyklá hmotnost před Vaším onemocněním
Provní 2 písmena Vašeho křestního jména Provní 2 písmena Vašeho příjmení
Vážení paciente, rádi bychom Vás požádali o vyplnění dotazníku. Cílem projektu je
optimalizace nutriční péče. Chtěli bychom se dozvědět, jak se cítíte a jak jste aktivní.
nebo vyplňte
Cítíte se unaveně ?
Každý exponent odpovídá číselnému vysvětlení Skupina pro Nutriční den - průřezový mezinárodní audit
osoaní léčba
Číslo nemocného
záměrně necíleně, neočekávaně
schpnost omezeně vykonívat péčei
o sebe sama