FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan...

85
FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BATARA GURU BELOPA 2018

Transcript of FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan...

Page 1: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

FORMULARIUM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

BATARA GURU BELOPA

2018

Page 2: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

DAFTAR ISI

1. ANALGESIK, ANTI PIRETIK, ANTI INFLAMASI, NON STEROID, DAN ANTI PIRAI

1.1 ANALGESIK NARKOTIK ..................................................................................................................................... 1

1.2 ANALGESIK NON-NARKOTIK ..................................................................................................................................... 1

1.3 ANTI PIRAI ..................................................................................................................................... 3

2. ANESTETIK

2.1 Anestetik Lokal ..................................................................................................................................... 3

2.2 Anestetik Umum dan oksigen .................................................................................................................................... 4

2.3 Prosedur Peri Operatif Obat ..................................................................................................................................... 4

3. ANTI ALERGI DAN OBAT UNTUK ANAFILAKSIS ............................................................................................................. 4

4. ANTI DOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN .............................................................................................................. 5

5. ANTI EPILEPSI – ANTI KONVULSAN .............................................................................................................. 6

6. ANTI INFEKSI .............................................................................................................. 8

6.1 Antelmintik .............................................................................................................. 8

6.2 Anti bakteri

6.2.1 Golongan penisilin/betalktam .............................................................................................................. 8

6.2.2 Golongan Sefalosporin ............................................................................................................... 8

6.2.3 Anti bakteri Lain ............................................................................................................... 10

Page 3: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

6.3 Anti Infeksi Khusus ............................................................................................................... 13

6.3.1 Anti Tuberkulosis ............................................................................................................... 13

6.3.2 Antiseptik Saluran Kemih ............................................................................................................... 14

6.3.3 Lain-lain ............................................................................................................... 14

6.4 Anti Fungi ............................................................................................................... 14

6.5 Anti Protozoa ............................................................................................................... 15

6.5.1 Anti Amuba dan Antigiardiasis ............................................................................................................... 15

6.5.2 Anti Malaria ................................................................................................................ 15

6.6 Anti Virus ................................................................................................................ 16

6.6.1 Anti Retroviral ................................................................................................................ 16

6.6.2 Anti Herpes ............................................................................................................... 16

7. ANTI MIGREN DAN ANTI VERTIGO ............................................................................................................... 16

7.1 Profilaksis ............................................................................................................... 16

7.2 Serangan Akut ................................................................................................................. 16

7.3 Anti Vertigo ................................................................................................................. 17

8. ANTI NEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN OBAT UNTUK TERAPI PALIATIF

8.1 Hormon dan Anti hormon .................................................................................................................... 17

Page 4: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

8.2 Imunosupresan .................................................................................................................... 19

8.3 Obat untuk Terapi Paliatif .................................................................................................................... 19

8.4 Lain-lain .................................................................................................................... 19

8.5 Antineoplastik .................................................................................................................... 64

9. ANTI PARKINSON

10. DARAH, OBAT YANG MEMPENGARUHI

10.1 Anti Anemi .................................................................................................................... 20

10.2 Obat Yang Mempengaruhi Koagulasi .................................................................................................................... 20

10.3 Pengganti Plasma dan Plasma Expander ................................................................................................................... 21

11. DESINFEKTAN DAN ANTISEPTIK ................................................................................................................... 22

11.1 Anti Septik ................................................................................................................... 22

11.2 Desinfektan .................................................................................................................. 22

12 GIGI DAN MULUT, OBAT UNTUK LOKAL

12.1 Gigi, Obat untuk Lokal .................................................................................................................. 22

12.2 Gigi dan Mulut, Bahan untuk Lokal .................................................................................................................. 22

12.3 Mulut, Obat Topikal .................................................................................................................. 22

12.4 Obat untuk Pencegahan Karies .................................................................................................................. 22

12.5 Preparat Lainnya ................................................................................................................. 22

Page 5: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

13. DIURETIK

13.1 Diuretik ..................................................................................................................... 23

13.2 Obat Untuk Hipertropi Prostat ..................................................................................................................... 23

14. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN DAN KONTRASEPTIK

14.1 Anti Diabetik Obat ..................................................................................................................... 24

14.1.1 Anti Diabetik Oral .................................................................................................................... 24

14.1.2 Anti Diabetik Parenteral .................................................................................................................... 24

14.2 Hormon Kelamin dan Obat Yang mempengaruhi Fertilitas ................................................................................................ 25

14.2.1 Estrogen ................................................................................................................. 25

14.2.2 Progestogen .................................................................................................................. 25

14.2.3 Induktor .................................................................................................................. 25

14.3 Obat Yang Mempengaruhi Tulang ..................................................................................................................... 59

15. HORMON TIROID DAN ANTI TIROID ................................................................................................................... 25

16. KORTIKOSTEROID .................................................................................................................. 26

17. OBAT KARDIOVASKULER

17.1 Anti Angina .................................................................................................................... 27

Page 6: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

17.2 Anti Aritmia .................................................................................................................... 27

17.3 Anti Hipertensi .................................................................................................................... 27

17.4 Anti Agregasi Platelet .................................................................................................................... 30

17.5 Gagal Jantung .................................................................................................................... 31

17.6 Syok .................................................................................................................... 32

17.7 Anti Hiperlipidemia ..................................................................................................................... 32

17.8 Lain-lain ...................................................................................................................... 32

18.KULIT, OBAT TOPIKAL

18.1 Anti Akne ................................................................................................................................ 33

18.2 Anti Bakteri ................................................................................................................................ 33

18.3 Anti Fungi ................................................................................................................................ 33

18.4 Anti Inflamasi dan Anti Pruritik ................................................................................................................................ 34

18.5 Anti Skabies dan Anti Pedikulosis ................................................................................................................................ 34

18.6 Keratolitik dan Keratoplastik ................................................................................................................................ 34

18.7 Lain-Lain ................................................................................................................................ 35

19. LARUTAN ELEKTROLIT NUTRISI DAN LAIN NYA ................................................................................................................................ 35

20. MATA, OBAT UNTUK

Page 7: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

20.1 Sistemik ................................................................................................................................ 36

20.2 Topikal ................................................................................................................................ 36

21. OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS ................................................................................................................................ 40

22. PSIKOFARMAKA

22.1 Anti Ansietas dan Anti insomnia ................................................................................................................................ 40

22.2 Anti Depresi dan Anti Mania ................................................................................................................................ 41

22.3 Anti Psikosis ................................................................................................................................. 42

22.4 Obat Untuk Gangguan Bipolar ................................................................................................................................. 44

22.5 Lain-Lain ................................................................................................................................ 44

23. SALURAN CERNA

23.1 Antasida dan Anti Ulkus .................................................................................................................................. 45

23.2 Anti Emetik ................................................................................................................................. 46

23.3 Anti Hemoroid ................................................................................................................................. 47

23.4 Anti Spasmodik ................................................................................................................................. 47

23.5 Diare ................................................................................................................................. 47

23.6 Katartik ................................................................................................................................. 48

23.7 Anti Inflamasi ................................................................................................................................ 48

Page 8: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

23.8 Lain-Lain ............................................................................................................................... 48

27. SALURAN NAFAS

27.1 Anti Asma ............................................................................................................................... 48

27.2 Anti Tusif .............................................................................................................................. 49

27.3 Ekspektoran .............................................................................................................................. 49

27.4 Obat untuk Penyakit Paru Obstruktif Kronis ............................................................................................................................... 50

25 SISTEM IMUN, OBAT YANG MEMPENGARUHI .............................................................................................................................. 50

25.1 Vaksin ............................................................................................................................... 50

26 TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN ............................................................................................................................. 50

27. VITAMIN DAN MINERAL ............................................................................................................................. 51

28. RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE

28.1 PENGHAMBAT NEUROMUSKULAR .............................................................................................................................. 58

28.2 OBAT UNTUK MAISTENIA GRAVIS .............................................................................................................................. 59

29. PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA .............................................................................................................................. 64

30. LAIN-LAIN ............................................................................................................................... 65

Page 9: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

Formularium RSUD BATARA GURU Page I

S A M B U T A N

DIREKTUR RSUD BATARA GURU BELOPA

Salah satu upaya meningkatkan derajat kesehatan masyarakat adalah upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di RSUD BATARA GURU.

Penggunaan obat-obatan di rumah sakit merupakan salah satu mata rantai dari pelayanan kesehatan yang di berikan kepada penderita harus benar-benar dapat

dipertanggungjawabkan baik secara ilmiah maupun efek terapetiknya. Untuk itu perlu adanya pemilihan obat-obatan yang akan disediakan dan digunakan di

rumah sakit yang dituangkan dalam buku pedoman Formularium. Ini merupakan langkah nyata RSUD BATARA GURU menuju ke penggunaan obat yang rasional.

Penerbitan buku FORMULARIUM RSUD BATARA GURU yang penyusunannya melibatkan para ahli RSUD BATARA GURU merupakan salah satu langkah

maju untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di RSUD BATARA GURU. Isi buku Formularium ini adalah hasil kerja panitia Farmasi dan Terapi RSUD

BATARA GURU serta tim formularium RSUD Batara Guru yang melalui rapat-rapat yang berkesinambungan dan perdebatan para anggotanya, dan kemudian di

edit oleh Tim Editor sehingga terciptalah buku Formularium RSUD BATARA GURU. Pada kesempatan ini kami sampaikan penghargaan yang setinggi-tingginya

kepada panitia Farmasi dan Terapi serta Tim Editor karena tanpa kerja keras mereka buku ini tak akan pernah terselesaikan.

Tersusunnya Formularium RSUD BATARA GURU jelas memberikan manfaat yang besar, tidak hanya bagi Pemerintah tetapi juga bagi masyarakat dan

dokter untuk membantu pemilihan obat yang akan diberikan kepada pasiennya. Oleh karena itu kami yakin bahwa penggunaan Formularium ini di RSUD BATARA

GURU akan memberikan dampak positif bagi pendidikan dokter.

Akhirnya. Semoga buku ini dimanfaatkan oleh seluruh tenaga kesehatan di RSUD BATARA GURU terutama para dokternya, sehingga akan terwujud

peningkatan mutu serta pemerataan pelayanan kepada masyarakat secara maksimal.

DIREKTUR RSUD BATARA GURU

dr. Hj.Fatriwati Rifai

NIP: 19630807 200212 2 001

Page 10: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

Formularium RSUD BATARA GURU Page II

KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan nikmat yang tiada putus-putusnya sehingga penyusunan Formularium

ini terselesaikan dengan baik dan lancer.

Penyusunan Formularium merupakan salah satu tugas Panitia Farmasi dan Terapi untuk membantu Pimpinan Rumah Sakit dalam menentukan kebijakan

pengunnaan obat dan pengobatan secara rasional. Atas persetujuan Pimpinan Rumah Sakit dan hasil rapat semua anggota Panitia Farmasi dan Terapi maka

ditetapkan bahwa Formularium disusun berdasarkan Daftar Obat Esensial Nasional (DOEN) tahun 2002 serta obat-obatan di luar DOEN yang diusulkan oleh

Instalasi Farmasi untuk dimasukkan ke dalam Formularium .

Forrmularium yang telah disusun oleh Panitia Farmasi dan Terapi ini merupakan perwujudan kesepakatan Instalasi Farmasi dalam pilihan obat dan

kebutuhan informasi Instalasi Farmasi mengenal obat yang digunakan di RSUD Batara Guru. Oleh karena itu ketaatn dan kedisiplinan mengenal penulisan resep

obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah dibuat sendiri.

Kerja sama yang baik selama ini dari seluruh anggota Panitia Farmasi dan Terapi dengan Instalasi Farmasi serta semua pihak yang telah memberikan

bantuan hingga penerbitan Formularium RSUD Batara Guru ini dapat terlaksana, kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya. Dan dengan

berkembangnya ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran kami selalu terbuka untuk pengkajian ulang dan revisi demi kesempurnaan Formularium ini.

Semoga dengan terbitnya Formularium ini mutu pelayanan di RSUD Batara Guru akan lebih meningkat.

Belopa, 27 Desember 2017

Panitia Farmasi dan Terapi

RSUD BATARA GURU

Page 11: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

Formularium RSUD BATARA GURU Page III

KEPUTUSAN

DIREKTUR RSUD BATARA GURU BELOPA

NOMOR :800/173/RSUD-BG/XII/2017

TENTANG

PEMBERLAKUAN FORMULARIUM RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BATARA GURU

TAHUN 2018

DIREKTUR RSUD BATARA GURU

MENIMBANG :

a. bahwa untuk meningkatkan mutu, efisiensi dan efektifitas pelayanan, penggunaan obat yang rasional merupakan upaya yang strategis;

b. bahwan untuk penggunaan obat yang rasional tersebut perlu disusun formularium;

c. bahwa untuk maksud sebagaimana tersebut pada huruf a dan b, perlu ditetapkan dengan keputusan

Direktur;

MENGINGAT :

1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan;

2. peraturan Menteri Kesehatan RI. Nomor 159.B / Menkes / Per / II / 1988 tentang Rumah Sakit;

3. keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 01 Tahun 2002 tentenag Pedoman Organisasi Rumah Sakit Daerah;

4. Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri No. 3941 / Menkes / SK / V / 1982 dan No. : 196 tahun 1982 tenteang

pengadaan Obat untuk unit Pelayanan Kesehatan Pusat dan Daerah;

5. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 446 / Menkes / SK / V / 2002 tenteang Pedoman Umum Pengadaan Obat Program Kesehatan;

6. Keputusan Menteri Keshatan RI No. 1375.A/ SK / X / 2002 tentang Daftar Obat Esensial Nasional 2002;

7. Peraturan Menteri Kesehatan No. 085 / Menkes / Per / I / 1989 tentang Kewajiban Menulis Resep dan atau Menggunakan Obat Generik di

Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;

MENGINGAT : Rekomendasi Komite Farmasi dan Terapi Nomor 004/KFT/RSUD-BG/XI/2017 tanggal 2 November 2017 tentang penyusunan

Formularium RSUD BATARA GURU BELOPA ;

M E M U T U S K A N

MENETAPKAN :

Pertama : Formularium RSUD BATARA GURU sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini, yang berisi :

Page 12: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

Formularium RSUD BATARA GURU Page IV

a. Semua obat yang tercantum dalam DOEN tahun 2002

b. Obat-obatan hasil rumusan Panitia Farmasi dan Terapi RSUD BATARA GURU

Kedua : FormulariumRSUD BATARA GURU tersebut pada dictum pertama akan ditinjau dan disempurnakan terus menerus oleh Panitia Farmasi dan

Terapi sesuai kebutuhan dan perkembangan

Ketiga : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, maka akan dilakukan pembetulan sebagaimana mestinya.

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

DITETAPKAN DI : BELOPA

PADA TANGGAL : 27 Desember 2017

DIREKTUR RSUD BATARA GURU

dr. Hj. FATRIWATI RIFAI

NIP : 19630807 200212 2 001

T e m b u s a n :

Yth. 1. Sdr. Para Direktur

2. sdr. Sekretaris dan Kepala Bidang

3. Sdr. Kepala Sub dan Sub Bagian

4. Sdr. Kepala Instalasi Farmasi

5. Sdr. Ketua Komite Medik

6. Sdr. Ketua Satuan Pengawas Intern

Page 13: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

Formularium RSUD BATARA GURU Page V

INSTRUKSI

DIREKTUR RSUD BATARA GURU

NOMOR : 004/KFT/RSUD-BG/XI/2017

TENTANG

PENGGUNAAN FORMULARIUM

RSUD BATARA GURU

TAHUN 2018

DIREKTUR RSUD BATARA GURU

MENIMBANG :

a. bahwa untuk meningkatkan mutu, efisiensi dan efektifitas pelayanan, penggunaan obat yang rasional merupakan upaya yang strategis;

b. bahwan untuk penggunaan obat yang rasional tersebut perlu disusun formularium;

c. bahwa untuk maksud sebagaimana tersebut pada huruf a dan b, perlu ditetapkan dengan keputusan

Direktur;

MENGINGAT :

1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan RI. Nomor 159.B / Menkes / Per / II / 1988 tentang Rumah Sakit;

3. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 01 Tahun 2002 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit Daerah;

4. Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri No. 3941 / Menkes / SK / V / 1982 dan No. : 196 tahun 1982 tentang

pengadaan Obat untuk unit Pelayanan Kesehatan Pusat dan Daerah;

5. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 446 / Menkes / SK / V / 2002 tentang Pedoman Umum Pengadaan Obat Program Kesehatan;

6. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 1375.A/ SK /X / 2002 tentang Daftar Obat Esensial Nasional 2002;

7. Peraturan Menteri Kesehatan No. 085 / Menkes / Per / I / 1989 tentang Kewajiban Menulis Resep dan atau Menggunakan Obat Generik di

Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;

M E N G I N S T R U K S I K A N

Kepada : 1. Semua tenaga medis di RSUD Batara Guru

2. Kepala Instalasi Farmasi

Page 14: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

Formularium RSUD BATARA GURU Page VI

Untuk :

PERTAMA : Semua tenaga medis wajib menulis dan menggunakan obat yang tercantum dalam Formularium RSUD Batara Guru.

KEDUA : Kepala Instalasi Farmasi bertanggung jawab terhadap pelaksanaan penggunaan Formularium RSUD Batara Guru.

DITETAPKAN DI : BELOPA

PADA TANGGAL : 27 Desember 2017

DIREKTUR RSUD BATARA GURU

Dr. FATRIWATI RIFAI

NIP : 19630807 200212 2 001

T e m b u s a n :

Yth. 1. Sdr.Direktur

2. Sdr. Sekretaris dan Kepala Bidang

3. Sdr. Kepala Sub dan Sub Bagian

4. Sdr. Kepala Instalasi Farmasi

5. Sdr. Ketua Komite Medik

6. Sdr. Ketua Satuan Pengawas Internal

Page 15: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

Formularium RSUD BATARA GURU Page VII

KETENTUAN UMUM

1. Formularium Rumah Sakit

Formularium Rumah Sakit merupakan daftar obat yang disepakati beserta informasinya yang harus diterapkan di Rumah Sakit. Formularium Rumah Sakit

disusun oleh Panitia Farmasi dan Terapi Rumah Sakit berdasarkan DOEN dan disempurnakan dengan mempertimbangkan obat lain yang terbukti secara

ilmiah dibutuhkan untuk pelayanan di rumah sakit tersebut. Penyusunan Formularium Rumah Sakit juga mengacu pada pedoman pengobatan yang

berlaku. Penerapan Formularium Rumah Sakit harus selalu dipantau. Hasil pemantauan dipakai untuk pelaksanaan evaluasi dan revisi agar sesuai dengan

perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran.

2. Tata cara penulisan Resep

2.1 Resep yang berlaku di RSUD BATARA GURU hanyalah resep dari RSUD BATARA GURU.

2.2 Resep obat ditulis dengan nama generiknya

2.3 Dalam setiap lembar resep hanya memuat maksimum 3 (tiga) R/

2.4 Untuk pasien rawat inap, tiap resep yang diterima hanya mencakup pengobatan maksimum selama 3 (tiga) hari

3. Tata cara Pengusulan Obat diluar Formularium

3.1 Apabila atas dasar pertimbangan medis untuk seorang pasien ada alasan yang rasional untuk pemakaian obat yang tidak tercantum dalam

Formularium RSUD BATARA GURU ini, dapat dimintakan persetujuan dari Direktur RSUD BATARA GURU oleh Kepala Instalasi Farmasi, dengan

dilengkapi data yang diperlukan untuk pertimbangan

3.2 Obat yang tidak tercantum dalam Formularium RSUD BATARA GURU dan dikemudian hari dipandang perlu untuk dicantumkan dalam Formularium

RSUD BATARA GURU, dapat disusulkan oleh Kepala Instalasi Farmasi kepada Direktur RSUD BATARA GURU melalui Panitia Farmasi dan Terapi RSUD

BATARA GURU

4. Pemantauan dan Evaluasi

Pemantauan dan Evaluasi dilakukan untuk menunjang keberhasilan penerapan Formularium melalui mekanisme pemantauan dan evaluasi keluaran

dampak penerapan Formularium sekaligus dapat mengidentifikasi permasalahan potensial dan strategi penanggulangan yang efektif.

Hal ini dapat dicapai melalui koordinasi, pemantaun dan evaluasi penerapan Formularium.

5. Revisi Formularium

Formularium perlu direvisi dan disempurnakan secara berkala. Revisi tidak hanya menyesuaikan dengan kemajuan ilmu pengetahuan, tetapi juga untuk

kepraktisan dalam penggunaan dan penyerahan yang disesuaikan dengan tenaga kesehatan dan sarana pelayanan kesehatan yang ada.

Penyempurnaan Formularium dilakukan secara terus menerus dengan usulan materi dari Instalasi farmasi.

Page 16: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

Formularium RSUD BATARA GURU Page VIII

KETENTUAN REDAKSIONAL

1. SUSUNAN

1.1 Formularium RSUD BATARA GURU disusun berdasarkan ketentuan pada buku Daftar Obat Essensial Nasional 2002. Obat dikelompokkan berdasarkan

Kelas, subkelas farmakoterapi.

1.2 Bentuk sediaan, kekuatan sediaan yang tercantum dalam Formularium RSUD BATARA GURU adalah mengikat.

2. TATA NAMA

2.1 Nama obat ditulis dengan nama generic sesuai dengan Farmakope Indonesia Edisi IV tahun 1955

2.2 Obat yang sudah lazim digunakan dan tidak mempunyai nama generic, ditulis dengan nama lazim. Misalnya : garam oralit

2.3 Obat kombinasi ditulis dengan nama generic masing-masing komponen zat berkhasiatnya disertai kekuatan masing-masing komponen.

2.4 Untuk beberapa hal yang dianggap perlu, nama sinonim ditulis diantara tanda kurung.

3. PENGERTIAN DAN SINGKATAN

a. Pengertian

1. Bentuk sediaan

Bentuk sediaan adalah bentuk obat sesuai proses pembuatan obat tersebut dalam bentuk seperti yang akan digunakan, misalnya : tablet salut

enteric, injeksi intravena.

2. Kekuatan sediaan

Kekuatan sediaan adalah kadar zat berkhasiat dalam sediaan obat jadi.

Untuk kekuatan sediaan dalam bentuk garam atau esternya, maka garam atau esternya dicantumkan dalam tanda kurung, misalnya : amilorid tablet

5 mg (hidroklorida). Sedangkan untuk kekuatan kandungan zat berkhasiatnya saja, maka nama garam atau ester yang ditulis dalam tanda kurung

akan didahului dengan kata sebagai, misalnya : klorokuin tablet 150 mg (sebagai fosfat).

3. Kemasan

Kemasan adalah wadah kecil yang berhubungan langsung dengan obat.

b. SINGKATAN

Amp : ampul

Btl : botol

Bls : blister

ih : inhalasi

inj : injeksi

inj dlm minyak : injeksi dalam minyak

i.a. : injeksi intraateri

infiltr : injeksi infiltrasi

i.k. : injeksi intrakutan

i.m. : injeksi intramuscular

Page 17: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

Formularium RSUD BATARA GURU Page IX

i.v. : injeksi intravena

p.v. : injeksi paravertebral

s.k. : injeksi subkutan

kaps : kapsul

klg : kaleng

ktg : kantong

lar : larutan

lar rectal : larutan rectal

lar infus larutan infus

serb : serbuk

serb inj serbuk injeksi

serb inj i.v : serbuk injeksi intravena

serb kering : serbuk kering

sir : sirup

sirk kering : sirup kering

sup : supositoria

susp : suspense

tab : tablet

D : dosis dewasa

A : dosis anak

ac : ante coenam = sebelum makan

pc : post coenam = sesudah makan

tab scored : tablet dengan tanda belah

tts : tetes

ESO : efek samping obat

I : indikasi

KI : kontra indikasi

P : perhatian

c. Lain-lain

Penulisan informasi pada kolom keterangan dimaksudkan untuk obat-obat dengan pemakaian sebagai berikut:

1. Diperlukan pemantauan terhadap kemungkinan timbulnya efek samping

2. Pembatasan indikasi

3. Terbatasnya untuk kasus-kasus tertentu

4. Diperlukan monitoring ketat atau pertimbangan medis

5. Diperlukan perhatian terhadap sifat / cara kerja obat

6. Diperlukan cara atau perlakuan khusus

Page 18: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

Formularium RSUD BATARA GURU Page X

7. Diperlukan fasilitas tertentu

8. Dikombinasikan dengan obat lain

Page 19: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

1

Formularium RSUD Batara Guru

No. Urut

Obat

Kelas terapi,

Nama obat

Bentuk Sediaan,

Kekuatan dan Kemasan

Dosis Keterangan

I II III IV V

I ANALGESIK, ANTIPIRETIK,

ANTIINFLAMASI,NONSTEROID,

ANTIPIRAI

I.I ANALGESIK NARKOTIK

1 Fentanyl

Durogesic Patch 12,5mcg

Inj i.m. i.v. 0,05mg/ml

Amp @ 2ml

Amp @ 10 ml

Patch 12,5 mcg/jam

D: 0,05 – 0,10mg/dosis P: potensi 80 kali morfin

ESO : depresi pernapasan

Antidote : Naloxone

2 Kodein Tab 10mg A: 1 mg / th / dosis

D: 10 - 20 mg / dosis

3 Morfin

MST®

Inj i.m. i.v. 10mg/ml,

20mg/ml, amp @1ml

Tab mst 10mg

D: 5-10 mg / dosis i.m / i.v Khusus untuk pengobatan kanker secara oral, terabsorbsi

baikdan masa kerja lama

ESO : depresi pernapasan

4 Oxycodone

Oxynorm Amp®

5 Petidin

Clopedin®

Inj i.m. s.k / i.v. lambat

50mg.ml, amp@2ml

A: 0,5 – 10mg / kg / dosis

D: 50-100mg / dosis i.m

Prn: satu kali lagi setelah 4 jam

I.2 ANALGESIK NON-NARKOTIK

1 Asam asetilsalisilat

(asetosal)

Miniaspi®

Tab 100mg,

Tab 80 mg

A: 7 – 10 mg / kg /dosis

Maks 300 mg /dosis 4 – 6 x p.c

D: 300 – 500 mg / dosis 3 – 4 p.c

2 Ibuprofen

Lexaprofen Tab®

Lexaprofen Syr®

Ostarin Syr®

Bufect Susp®

Bufect Forte Susp®

Tab 200 mg

Tab 400 mg

Sir 100 mg/ 5 ml

Sir 200 mg/ 5 ml

A : 5 – 10 mg / kg BB / dosis

D : 200 mg – 400 mg / kg / dosis

3 Na diklofenak

Zegren®

Tab 50 mg

A : 0,5 – 2 mg / kg / 24 jam

D : 50 mg / kali 2 – 3 kali

Page 20: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

2

Formularium RSUD Batara Guru

4 Piroksikam Kaps 10 mg, 20 mg

Tab 10 mg, 20 mg

10 – 20 mg / dosis

5 Metampiron

Antalgin®

Tab 50 mg

Kapl 500 mg

Inj i.m 250 mg ml

Amp @ 2 ml

A > tahun : 250 – 500 mg / dosis

2 – 3 kali

Maks 500 mg / dosis

D : 500 – 1000 mg / dosis

2000 – 3000 mg / 24 jam

Maks 1000 mg / dosis

KI :

- alergi pyrazolon

- G6PD

ESO : agranulositosis

6 Parasetamol

Sanmol Tablet®

Sanmol Syrup®

Sanmol Infus®

Sanmol Drops®

Alphamol Tablet®

Alphamol Drops®

Dumin rectal®

Tab 500 mg

Sir 120 mg 5ml, btl 60 ml

Kpalet 500 mg

Drops 60 mg/0,6 ml

Infus 1000/ 100 ml

A : 10 – 15 mg / kg / dosis 4 – 6 x

Maks 500 mg / dosis

D : 500 – 1000 mg / dosis 4 – 6 x

Maks 4000 mg / 24 jam

ESO : dosis tinggi / lama :

- Hepatotoksik

- Nefrotoksik

7 Asam mefenamat

Mefinal Tablet®

Grafix Tablet®

Kap 500mg A > 6 bln 6,5 mg / kg BB / dosis

D : 250 mg – 500 mg / dosis

8 Ketoprofen

Kaltrofen Supp®

Sup 100 mg

1 x sehari 1 supp (bila tidak diberikan bersama

dengan terapi oral)

2 x sehari 1 supp (bila diberikan bersama dengan

terapi oral)

Unt nyeri sedang sampai berat pada pasien yang tidak

menggunakan analgetik secara oral

ESO : kadang menyebabkan konsistensi feses menjadi lunak

9 Ketorolac

Farpain Tablet®

Farpain Tablet®

Lantipain Inj®

Inj 30 mg/ml,

Inj 10mg/ml

Tab 10 mg

- untuk pengobatan intramuskular jangka pendek,

diberikan dosis 30-60 mg, kemudian dengan dosis

15-30 mg/6 jam

- untuk meringankan nyeri berat pasca operasi

diberikan dosis 30-90 mg.

Untuk nyeri sedang sampai berat untuk pasien yang tidak

dapat menggunakan analgetik secara oral

Pemberian maksimal 2 hari

10 Tramadol

Dolgesik Tablet®

Inj 50 mg/ml

Tab 50mg

Hanya untuk nyeri sedang sampai berat pasca operasi yang

tidak dapat menggunakan analgetik oral

11 Metamizol

Antrain Tab®

Norages®

Page 21: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

3

Formularium RSUD Batara Guru

12 Deksketoprofen

Tofedex Inj®

Fendex®

Ketesse ®

Tab 25mg

Inj. 25 mg /ml

13 Meloksikam

Velcox 7,5 mg®

Velcox 15mg®

Tab 7,5 mg

Tab 15 mg

1.3 ANTIPIRAI

1 Allopurinol

Tab 100mg

Tab 300mg

A: 10-20 mg / kg / 24 jam

D: 100mg / dosis pada hari pertama

Prn: ditingkatkan 100 – 250 mg /Dosis 3 kali / 24 jam

I : disesuaikan dengan konsentrasi asam urat dalam plasma

atau urine

(TIDAK UNT NYERI AKUT)

2 Kolkhisin

Recolfar Tablet®

Tab 100 mcg D : 500 mcg / dosis

2 ANESTETIK

2.1 ANESTETIK LOKAL

1 Bupivakain

Regivell Inj®

Marcain Inj®

Inj p.v 0,50 % (HCL) Vial 50 ml

Inj 0,5 % (HCL)

+ glukosa 75 %

Amp @ 4 ml

Khusus untuk anestesi local

2 Lidokain Inj 1 % (HCL)

+ epineprin 1 : 200.000.

Vial 30 ml

Inj 2 % (HCL)

+ epineprin 1 : 200.000.

Vial 20 ml

Inj 5%

Untuk bronkografi

Page 22: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

4

Formularium RSUD Batara Guru

2.2 ANESTETIK UMUM dan

OKSIGEN

1 Sevofluran

Sojourn botol®

Cairan ih, btl 250 ml

2 Ketamin

KTM inj®

Inj i.v. 10 mg / ml (sebagai

HCL), vial 20 ml

3 Oksigen Gas dalam tabung

4 Propofol

Fresofol Inj®

Inj 10 5 , vial 20 ml

5 Tiopental Sodium

Serb inj i.v. 1000 mg vial (garam

Na) (untuk dilarutkan dalam 20

ml air injeksi)

6 Isofluran

Terrel ®

Cairan inhalasi, btl 50 / 250 ml

Botol 100 ml

2.3 PROSEDUR PERI OPERATIF OBAT

1 Atropin Inj 0,25 ml (sulfat), Amp @ 1 ml D : 250 – 1000 mcg. Sk -

2 Diazepam

Valisanbe 5mg Tablet®

Stesolid 10mg /2ml Ampul ®

Stesolid 2mg Tablet®

Tab 5 mg

Inj 5 mg / ml, amp @ 1 ml

3 Midazolam

Miloz Inj®

Fortanest Inj®

Inj 5 mg/ml Dosis rumatan : 1 mg/jam (24 mg/hari)

Dosis pre medikasi : 2,5-5 mg (hanya 1x pemberian

Dapat digunakan untuk pre medikasi sebelum induksi

anestesi dan rumatan selama anestesi umum

3 ANTI ALERGI dan OBAT untuk

ANAFILAKSIS

1 Deksametason

Cortidex Inj®

Tablet 0,5mg

Inj 5 mg / ml (sebagai Na

fosfat), amp @ 1 ml

D: 5 mg / dosis i.m. / i.v.

Prn : di ulang sesuai kebutuhan

Page 23: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

5

Formularium RSUD Batara Guru

2 Difenhidramin Inj i.m. 10 mg / ml (HCL),

Amp @ 1 ml

A : 0,5 / kg / dosis i.m. / i.v.

3 – 4 kali / 24 jam

D : 10 – 20 mg / dosis i.m. / i.v. 3 – 4 kali / 24 / jam

ESO :

- Mengantuk

- Dosis tinggi dan kejang pada penderita epilepsi

3 Epinefrin (adrenalin)

Inj i.v. 0.1 % (sebagai HCL

bitartrat), amp @ 1 ml

A : 0,01 mg / kg / dosis

Maks 0,5 mg / kg / dosis

Syok anafilaksis :

0,2 – 1,0 mg / dosis s.k / i.m.

0,2 mg / dosis i.v.

D : 0,2 – 0,5 mg / dodid s.k. / i.m.

Prn : di ulang selang 20 menit

4 Klorfeniramin Tab 4 mg (hydrogen maleat),

A : 0,09mg / kg / dosis 4 kali / 24 jam

D : 3 – 4 mg / dosis 3 – 4 kali / 24 jam

5 Hidrocortison

Fartison Inj®

Inj 100 mg/vial

Tube 2,5%/5g

Oral, terapi pengganti 20-30 mg/hari, anak 10-30 mg

Injeksi intramuskular atau injeksi intravena lambat

atau infus 100-500 mg

Untuk anak dengan injeksi intravena sampai dengan

umur 1 thn 25 mg, umur 1-5 thn 50 mg, umur 6-12

thn 100 mg

6 Loratadine

Rhinos SR ®

(Loratadine + Pseudoefedrin)

Tab 10 mg - bagi anak-anak di atas 2 thn dengan berat badan

kurang dari 30 kg, dosis yang diberikan adalah 5

mg per hari

- bagi anak-anak di usia di atas 2 tahun dengan

berat di atas 30 kg dan orang dewasa, dosis yang

diberikan adalah 10 mg per hari

7 Cetirizin

Tab 10 mg

Sir 5 mg/ 5 ml

Drop

- >12, 1x 10 mg

- 6-12, 2x 5 mg

- 2-6, 2x 2,5 mg

ESO :- lemas dan lelah

- mulut kering

- sakit perut

4 ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk

KERACUNAN

4.1 KHUSUS

1 Atropine

Inj i.m. / i.v. / s.k

0,25 mg /ml (sulfat),

Amp @ 1 ml

A : 0,01 – 0,04 mg / kg / dosis

Setiap 5 – 30 menit sampai

Atropinisasi

D : awal : 0,5 – 2 mg / 5 menit

Secara i.v sampai atropinisasi

Pemeliharaan : tiap 10 – 15 – 30

menit, 1-2-4-6- jam minimal 2 x 24 jam

Dalam label perlu dicantumkan peringatan “hanya sebagai

antidote”

I : keracunan fosfor organic

2 Kalsium glukonat Inj 100 mg / ml, amp @ 10 ml

Page 24: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

6

Formularium RSUD Batara Guru

3 Efedrin Inj 50 mg/ ml ESO : - takikardia

- ansietas

- ketegangan

- insomnia sering terjadi

- juga tremor

4 Natrium bikarbonat

Meylon ®

Tab 500 mg

Inj I.V amp @ 25 ml

D : - untuk “ stress ulcer “ :

500 mg / dosis 3x / 24 jam

- Untuk alkanlinisasi :

3 gr dalam air setiap 2 jam sampai PH urine > 7

- Pemeliharaan :5 – 10 g /24 jam

I : - stress ulcer

- Alkanilisasi urine

5 Neostigmin Inj 0,5 mg/ml (metil sulfat) I : miastenia gravis, mengatasi kelumpuhan akibat

pelemas otot non-depolarisasi.

D :

neonatus : 50-250mcg tiap 4 ½ jam sebelum

menyusu

anak : 200-500mcg sesuai dengan kebutuhan

dewasa : 1-2,5 mg dengan interval yang sesuai

dengan kebutuhan

dosis total sehari 5-20 mg

ESO : - mual

- muntah

- diare

- hipersalivasi

- kejang perut(terutama pada dosis tinggi)

- gejala kelebihan dosis meliputi keringat

- sekresi bronkus

- rasa tak enak di saluran cerna

- defekasi dan berkemih tak terkendali

- miosis

- nistagmus

- bradikardia

- hipotensi

- agitasi

- mimpi berlebihan

- rasa lemah

- fasikulasi dan paralisis

6 Magnesium sulfat Inj i.v 20 % amp @ 25 ml

Inj i.v. 40 % amp @ 25 ml

A : 5 – 15 g / dosis dalam 250 ml air diminum

sekaligus

D : 5 – 15 g / dosis dalam 250 ml air diminum

seklaigus

5 ANTIEPILEPSI – ANTIKONVULASI

1 Diazepam

Valisanbe 5mg Tablet®

Stesolid 10mg /2ml Ampul ®

Stesolid 2mg Tablet®

Stesolid Rektal 10mg®

Tab 2 mg, 5 mg

Inj i.m. i.v 5 mg /ml

amp @ 2 ml

Lar. Rectal 4 mg, ml

tube 2,5 ml

Lar rectal 2 mg / ml,

A : 0,2 – 0,3 mg / kg / dosis i.v

(jika i.v. tidak memungkinkan, dapat i.m. tetapi efek

lebih kecil)

D : 10 – 20 mg / dosis i.v.

A : < 10 th : 5 mg / dosis

> 10 th : 10 mg / dosis

I :- status epilettikus

- eklampsia

ESO : depresi pernapasan

P: hanya jika cara oral parerental tidak memungkinkan

Page 25: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

7

Formularium RSUD Batara Guru

Tube 2,5 ml D : < 65 th : 10 mg / dosis

> 65 th : 5 mg / dosss

2 Fenitoin

Kutoin®

Kapsul 50 mg

Kapsul 100mg

Inj 100 mg / 2 ml

A : 1,5 – 3 mg / kg / dosis, 2 – 3 x /

24 jam

D : 50 – 150 mg / dosis 2 – 3 kali /

24 jam

A : 1,5 mg / kg dosis i.v., 3 kali /

24 jam

D : 100 mg / dosis / dosis i.v

Maks 50 mg / menit, 3 x / 24 jam

Khusus terapi lanjutan pasien yang dirujuk kembali ke

Puskesmas

I : status epileptikus

KI : - gangguan faal hati

- hipersensitivitas

ESO : - anemia megaloblastik, agranulpsitosis, ataxia,

hirsutisme, hepatotoksik, giggival hyperplasia

P : - waktu paruh 18 – 24 jam

- kadar dalam darah stabil 5 – 7 hari

3 Fenobarbital

Sibital Inj®

Tab 30 mg

Tab 100

Inj i.m. / i.v. 50 mg / ml

(garam Na), amp @ 2 ml

A : 1.5 – 2 mg / kg / dosis 3 x / 24 jam

D : 50 – 75 mg / dosis 3 x / 24jam

A : 5,0 – 7,5 mg / kg / dosis i.m. / i.v.

D : 200 mg / dosis : i.m.

100 mg / dosis ; i.v.

Maks 600 mg / 24 jam

Prn : diulang 2 x interval 5 menit :

2,5 – 3,0 mg / kg / dosis

K I : porphyria

I : statusepileptikus

4 Karbamazepin

Bamgetol®

Tab 200 mg

A : hari pertama 10 mg / kg /

24 jam pelan-pelan dinaikkan

Sampai 7,5 – 10 mg / kg / dosisi

3 kali / 24 jam

D : hari pertama 10 mg / kg /

24 jam pelan-pelan dinaikkan

Sampai 150 – 300 mg / kg / dosisi

3 kali / 24 jam

5 Magnesium sulfat Inj i.v 20 % amp @ 25 ml

Inj i.v. 40 % amp @ 25 ml

D : 25 ml / dosis i.m.

D : 20 ml / dosis i.v. pelan-pelan

I : preeclampsia / eklamsia

6 Valproat

Depakote 250mg®

Depakote SR 250®

Depakote SR 500®

Asam Valproat Syrup

Valpi Syrup®

Tab 250 mg (garam Na)

Tab 500 mg (garam Na)

Sir 250mg / 5ml (garam Na)

A : 7,5 – 10 mg / kg / dosis / 3 x 24 jam

D : - awal : 150 – 200 mg / dosis

3 kali / 24 jam

- kemudian :

150 – 300 mg / dosis / 3 x / 24 jam

I : - absence

- kejang myoklonik

- kejang atonik

ESO : rambut rontok, hepatotoksik (reversible),

gastrointestinal, trombositopeni

Page 26: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

8

Formularium RSUD Batara Guru

6 ANTI INFEKSI

6.1 ANTELMINTIK

1 Pirantel Tab scored 125 mg

Tab scored 250 mg

Tab 500 mg

Susp 125 mg/ 5 ml

A : 10 mg / kg / dosis

diberikan satu kali makan

D : 500 mg / dosis

6.2 ANTI BAKTERI

6.2.1 Golongan Penisilin / betalaktam

1 Amoksisillin anhidrat

Amoxan Kapl®

Amoxan Syrup®

Amoxan Drops®

Tab 500 mg

Sir kering 125 mg/ 5 ml

Sir Kering Forte 250mg/ml

Drop 100mg/15ml

A : 50 – 100 mg / kg BB / 24 jam

D : 250 – 500 mg 3 – 4 dosis

2 Co. amoxyclav

Amoxiclav®

Tab 625 mg

A : 8 – 10 mg / kg / dosis

1 – 4 kali / 24 jam

D : 250 – 500 mg / dosis 3 – 4 dosis

ESO : - diare

- ruam kulit

- mual

- urtikaria

- muntah

- abdominal discomfort

- sakit kepala

3 Ampisillin

Serb inj 1000 mg/vial

ESO : - diare

- merasa mual dan muntah

- mulut atau lidah terasa sakit

4 Ampicilin Sulbactam® Serbuk inj 1000mg/vial

6.2.2 Golongan Sefalosporin

1 Sefadroksil

Cefat Kaps®

Cefat Forte Syrup®

Maxcef Kaps®

Lapicef Kaps®

Lapicef Drops®

Opicef Syrup®

Kaps 250 mg

Kaps/tab 500 mg

Sir kering 125 mg/ 5 ml

Sir kering 250 mg/5 ml

ESO : - diare

- sakit perut / gangguan pencernaan

- peradangan pada lidah

- mual dan muntah

2 Sefiksim

Opixime syr®

Tab 100 mg

Sir 100 mg/ 5 ml

200-400 mg per hari untuk 7-14 hari ESO :- sakit kepala

- pusing

- gangguan pencernaan

3 Sefotaksim

Inj 500 mg/vial

Serb inj 1000 mg/vial

- pemberian injeksi intramuskuler, intra vena atau

infus: 1 g tiap 12 jam, dapat ditingkatkan sampai

Page 27: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

9

Formularium RSUD Batara Guru

Lancef®

12 g per hari dalam 3-4 kali pemberian. (dosis di

atas 6 g/hari diperlukan untuk infeksi

pseudomonas)

- neonatus: 50 mg/kg bb/ hari dalam 2-4 kali

pemberian, pada infeksi berat dapat

ditingkatkan 150-200 mg/kg bb/hari

- anak: 100-150 mg/kg bb/hari dalam 2-4 kali

pemberian. (pada infeksi berat dapat

ditingkatkan menjadi 200 mg/kg bb/hari

- gonore: 1g dosis tunggal

4 Sefoperazon Serb inj 1000 mg/vial Dewasa: 2-4 g per hari ESO: - sariawan

- infeksi jamur pada vagina

- diare

- menurunnya kadar protein pembeku darah atau

protrombin

- muntah

5 Seftazidim

Serb inj 1000 mg/vial Dewasa : 1-6 g per hari, dapat diberikan dosis

masing-masing 500 mg, 1 g atau 2 g setiap 12 atau 8

jam secara IV atau IM

6 Seftriakson

Broadced®

Trijec®

Cefxon®

Bioxon®

Serb inj 1000 mg/vial - untuk anak-anak di atas 12 tahun hingga

dewasa, standar dosis yang diberikan adalah 1 g

per hari, sedangkan untuk infeksi parah, dosis

dapat diberikan antara 2-4 g per hari

- khusus untuk infeksi gonore, 1 dosis 250 mg

seftriakson cukup untuk mengatasinya

- untuk anak-anak dibawah 12 tahun, dosis yang

diberikan akan disesuaikan dengan berat badan

yaitu sekitar 20-50 mg/kg

ESO: - lelah

- sariawan

- neyeri tenggorokan

- diare

7 Sefuroksim

Oxtercid Inj 750mg®

Anbacim 1000mg®

Serb inj 750 mg/vial

Serb inj 1000mg/vial

Page 28: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

10

Formularium RSUD Batara Guru

6.2.3 ANTI BAKTERI LAIN

6.2.3.1 Tetrasiklin

1 Doksisiklin Kaps 100 mg

(sebagai hiklat : HCL)

A : 4mg / kg / 24 jam, 1-2 kali/ 24 jam

D : hari pertama : 200 mg / dosis

Hari berikutnya : 100 mg / dosis

Kasus berat : 200 mg / dosis

Kapsul 50 mg hanya untuk penggunaan pada mata

dan kulit

Dapat digunakan pada pasien dengan gagal ginjal

ESO : ( gol tetraciclin )

- di bawah umur 8 th

- gigi kuning

- karies

- gangguan pertumbuhan tulang

- bayi

- tekanan intrakaranial meningkat

(fontanel cembung)

(Tidak digunakan untuk anak usia < 6 tahun dan ibu hamil

dan menyusui)

2 Oksitetrasiklin Tube 3% 5gr salep kulit

Tube 1% 5gr salep mata

KI : - kehamilan trimester II – III

- anak < 8 tahun

- Gangguan faal ginjal

- Gangguan faal hati

6.2.3.2 KLORAMFENIKOL

1 Kloramfenikol

Kaps 250 mg

Susp 125 mg / 5 ml ( sebagai

palmitat), btl 60 ml

Serb inj i.v. 100 mg / ml

(sebagai

Na.suksinat),Vial@10ml

A : 10 – 20 mg / kg / dosis

Kasus berat : 30 mg / kg /dosis

D : 250 – 500 mg / dosis 4 x/ 24 jam

A : 10 – 25 mg / kg/ dosis 4 – 6 kali / 24 jam

D : 500 – 1500 mg dosis 3 – 4 kali / 24 jam

Untuk demam tifoid dan meningitis

2 Tiampenicol Kaps 250 mg

A : 30 – 50 mg / kg / 24 jam

D : 250 – 500 mg, 3 kali / 24 jam

ESO:

- reaksi hipersensitivitas/alergi, gangguan pada saluran

pencernaan seperti mual, muntah dan diare

- sariawan, glositis, ensefalopati, depresi mental, sakit

kepala, ototoksisitas, anemia hemolitik dan reaksi

jarish-herxheimer

- jangka waktu lama dapat menyebabkan pendarahan,

neuritis optik dan perifer

- yang fatal adalah penekanan pada sumsum tulang

belakang, sindrom abu-abu pada bayi baru lahir dan

prematur

-

Page 29: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

11

Formularium RSUD Batara Guru

6.2.3.3 SULFA – TRIMETOPRIM

1 Kotrimoksazol

Kombinasi 5 : 1

Sulfametoksazol dan

Trimetoprim (TMP)

Kotrimoksazol sirup tiap 5 ml

Mengandung :

Sulfametoksazol 200 mg

Trimetoprim 40 mg

Tab anak (120 mg)

Tab dewasa (480mg)

Tab forte (960 mg)

Syr 240 mg / 5 ml

Inj i.v. amp @ 5 ml

Syr, btl 60 ml

A : 3 – 4 mg TMP / kg / dosis

2 kali / 24 jam

D : awal 2 tab dewasa / dosis

2 x / 24 jam

Lebih dari 14 hari : 1 tab / dosis

2 kali / 24 jam

A: 0,5 ml / kg / dosis i.v. 2 x / 24 jam

D : 10 ml / dosis i.v 2 x 24 jam

P : protocol khusus untuk gonorrhea

KI : - hipersensitifitas

- hamil trisemester III

- neonates diskresia darah

- gagal ginjal

Hanya untuk infeksi berat

6.2.3.4 Makrolid

1 Eritromisin Kaps 500mg (sebagai stearat)

Sir 200 mg / 5 ml (sebagai etil

suksinat), btl 60 ml

A: 30-50 mg/kg/24 jam

3-4 kali/24 jam

D: 250-500 mg/dosis

3-4 kali/24 jam

ESO : -Hepatotoksik

- Iritasi lambung

- dapat meningkatkan kadar ceofilin dalam serum

2 Klindamisin kapsul 150mg, 300mg A : 8-16 mg/kg/24 jam

3-4 kali/24 jam

D : po:150-300 mg/dosis

i.m/i.v.100 mg/24 jam dlm 2 x

Khusus untuk infeksi tulang

3 Azitromisin Tab 500 mg

Sir kering 200 mg/ 5 ml

500 mg sekali sehari selama 3 hari. anak di atas 6

bulan, 10 mg/kg bb sekali sehari selama 3 hari; berat

badan 15-25 kg, 200 mg sekali sehari selama 3 hari;

berat badan 26-35 kg, 300 mg sekali sehari selama 3

hari; berat badan 36-45 kg, 400 mg sekali sehari

selama 3 hari

ESO : anoreksia, dyspepsia, flatulens, konstipasi, pankreatitis,

hepatitis, syncope, pusing, sakit kepala, mengantuk, agitasi,

ansietas,hiperaktivitas,asthenia, paraesthesia, konvulsi,

neutropenia ringan, trombositopenia, interstisial nephritis,

gagal ginjal akut, arthralgia, fotosensitivitas

4 Linkomisin

Lincomec®

Kaps 500mg

6.2.3.5. Aminoglikosida

1 Gentamisin

Gentalex Cream®

Inj 40 mg / ml (sebaagai sulfat)

amp @ 2 ml

Tube 5gr

A : 1,5 - 2,5 mg / kg/dosis

2-3 kali/24 jam, i.m / i.v

D: 1-2 mg/kg/dosis

3 kali/24 jam,i.m./iv

ESO : - Ototoksik

- Nefotoksik

P : sebaiknya lebih dari 7-10 hari

2 Neomycin

Nebacetin powder®

(neomycin + bacitracin)

Bubuk 5gr

Page 30: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

12

Formularium RSUD Batara Guru

6.2.3.6 Kuinolon

1 Siprofloksasin

Simflox®

Tab scored 500 mg

Inf 2mg/ml (2%)

D : 250 – 500 mg/dosis 2 x sehari ESO : Gangguan GiT

KI : - Anak <18 tahun (masa pertumbuhan)

-ibu hamil dan menyusui

2 Levofloksasin

Levocin Eye Drop®

Tab 500 mg

Inf 5 mg/ml

D: 500 mg per hari, selama 3-14 hari ESO: - gangguan tidur

- pusing

- sakit kepala

3 Moksifloksasin

Maxiflon®

Tab 400 mg

Inf 500 ml

D ; 1x sehari

4 Ofloksasin

Tab 200 mg

Tab 400 mg

D: 200-400 mg setiap 12 jam ESO: - mual

- muntah

- diare

- insomnia

- sakit kepala

- pusing

- kelelahan

- kekeringan di mulut

- sakit dan kram perut

- sakit dada

- nafsu makan menurun

- kemerahan kulit

- vaginitis

- dysgeusia

- rasa gatal digenitalia eksterna (pada wanita)

- dizzines

- kembung

- gangguan gastrointestinal

- gugup

- faringitis

- demam

- gangguan tidur

- somnolens

- trunk pain

6.2.3.7. Penggunaan khusus Penggunaan khusus untuk colitis ulcerative

1 Sulfasalazin

Sulfitis Tab®

Tab 500 mg, btl 500 tab

Page 31: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

13

Formularium RSUD Batara Guru

2 Metronidazole

Trogyl Tab®

Fladystin Supp®

Tab 500 mg

Infus 500 mg / 100 ml

Supp 500, 1000 mg

A: 7,5 mg/dosis/i.v

35-50 mg/kg/24 jam po

3 kali /24 jam, 5-7 hari

D: 500 mg/dosis

3 kali/24 jam, 5-7 hari

3 Meropenem

Serb inj 1000 mg/vial

Serb Inj 500 mg/vial

- injeksi intravena, 500 mg tiap 8 jam. dapat

ditingkatkan 2x lipat pada infeksi nosokomial

- anak 3 bulan sampai 12 tahun, 10-20 mg/kg bb

tiap 8 jam. berat badan lebih dari 50 kgdiberikan

dosis dewasa

Catatan:

- Pemeriksaan kultur harus dilakukan, jika bakteri

penyebab masih sensitif terhadap antibiotik lini satu

maka meropenem dihentikan dan diganti dengan

antibiotik yang sesuai

- tdk untuk profilaksis bedah, kecuali bedah jantung

- hanya untuk terapi lini ketiga

ESO: mual, muntah, diare, nyeri perut, gangguan uji fungsi

hati, trombositopenia, uji coombs positif, eosinofilia,

netropenia, sakit kepala, parestesia, reaksi lokal

4 Imipenem Cairan Infus - Restriksi : Hanya untuk pasien yang resisten terhadap

Meroponem yang telah diberikan selama 2 hari.

6.3 ANTI INFEKSI KHUSUS

1 Rifampicin

Kaps 300 mg, 450 mg, 600 mg A : - 10-20 mg/kg/dosis

Maks 600 mg/24jam

D: 450 mg – 600 mg/dosis

1 kali/24 jam

Penggunaan terbatas dengan pengawasan ketat

6.3.1 Anti tuberkulosis

1 Etambutol Tab 500 mg (HCL) A : 15-25 mg / kg/dosis 1 x / 24 jam

Maks 2,5 mg

D: 15 – 25 mg / kg/dosis 1 x /24 jam

KI : anak < 13 tahun

P : hati-hati pada orang dengan kelainan Faal ginjal

ESO: - Neuritis optika

- Hipersensitivitas

2 Isoniazid Tab 100 mg

Tab 300 mg

A: 10 mg / kg/ dosis/24 jam

- pada meningitis TBC :

20 mg /kg/dosis

Maks 300 mg

D: 4-6 mg/kg/dosis atau 400 mg/dosis,

1 kali/24 jam

-pada meningitis TBC : 10 mg /kg/dosis, 1 kali/24jam

P: -hati hati pada epilepsy

- antidote : Vit.B6

ESO: - hipersensitivitas

- neuritis sentral dan perifer

- gangguan mental

3 Kombipak I,II,III,IV

Obat Anti Tuberkulosis (OAT)

Kategori II

Tab,tab salut, kaps Sesuai dengan Ditjen P2M6PL dengan kemasan khusus

4 Pirazinamide Tablet 500 mg A : 15-40 mg /kg/dosis

2-3 kali /24 jam

Maks 2 mg

ESO: - Hepatotoksik

- gamgguan gastrointestinal

- arthalgia

Page 32: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

14

Formularium RSUD Batara Guru

D: 20-35 mg/kg/dosis 1 kali / 24 jam - disuria

- febris

- menghambat eksresi

5 Rifampicin Tablet 300 mg

Tablet 450 mg

Tablet 600 mg

A: 10-15 mg/kg/dosis

1 kali/24 jam

Maks 600 mg

D: 600 mg/dosis, 1 x /24 jam

ESO: - hepatotoksik

-Sindroma hepatorenal

- gangguan gastrointestinal

6.3.2 Antiseptik saluran Kemih

1 Asam Pipemidat

Urinter®

Kapsul 400 mg 2 kali sehari 1 kapsul tiap 12 jam.

Pengobatan harus terus menerus selama 10 hari

atau lebih untuk mencegah kemungkinan kambuh

ESO : - reaksi susunan saraf pusat, saluran cerna, dan kulit

- kelemahan otot, mialgia (nyeri otot)

- hipertensi

2 Kotrimoksazol

Kombinasi 5:1

Sulfametoksazol(TMP)

Sanprima®

Sanprima Syrup®

Tab dewasa (480 mg)

Sir 240mg/ml

A: 3-4 mg(TMP) /kg/dosis

1 – 2 kali / 24 jam

D: Tab dewasa per dosis

KI : - Neonatus

- Kehamilan

- alergi

6.3.3 Lain-Lain

1 Solifenacin Suksinat

Vesicare Tab®

Tab 5 mg Restriksi : Hanya diberikan selama 3 hari sebanyak 6 tablet

6.4 ANTI FUNGI

1 Griseofulvin, micronized Tab scored 125 mg A: 10 mg/kg/dosis

Beberapa kali / 24 jam

D: 500 – 1000 mg/ dosis

1 kali atau beberapa kali / 24 jam

KI: - kehamilan

- gangguan fungsi hati

- peophyrin

2 Ketokonazole

Tab 200 mg

Tube 5gr

A: 50 – 100 mg /hari

D : 200 MG/Hari

Dibatasi hanya untuk kandidiasis mukokutan kronis yang

tidak responsive terhadap Nistatin dan obat obat lain

Injeksi mikosis sistemik

(Kandidosis,paralaosidiodiomikosis,dll)

3 Nistatin

Nystin drop®

Fungatin drop®

Enystin drop®

Tab salut 500.000 IU/Tab

SUSP. 100.000 IU/ml

Tab vagina 100.000 IU/ml

A: neonates :

50.000 – 100.000 IU/Dosis

- bayi:

100.000 – 200.000 IU / Dosis

D: 500.000 IU/Dosis 3 x/ 24 jam

D: 1 Tab vagina/dos

4 Mikafungin Na

Mycamine Inj®

Serb inj 50 mg/vial - terapi kandidemia; dewasa dan anak-anak >40 kg

100 mg/hari dapat ditingkatkan hingga 200

mg/hari, <40 kg (termasuk neonatus) dosis 2

ESO : - mual

- phlebitis

- muntah

Page 33: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

15

Formularium RSUD Batara Guru

mg/kg bb/hari dapat ditingkatkan hingga 4 mg/kg

bb/hari

- terapi kandidiasis esophagus: dewasa dan anak-

anak >40 kg 150 mg/hari, <40 kg dosis 3 mg/kg

bb/hari

- profilaksis kandida pada pasien dengan

transplantasi sumsum tulang: dewasa dan anak-

anak >40 kg 50 mg/kg bb/hari, <40 kg(termasuk

neonatus) dosis 1 mg/kg bb/hari

- sakit kepala

IO: intraconazole, sirolimus, nifedipine

6.5 ANTIPROTOZOA

6.5.1 Antiamuba dan antigiardiazis

1 Metronidazole

Promuba® Syrp

Trogyl Tab®

Fladystin Supp®

Tab 500 mg

Infus 500 mg / 100 ml

Supp 500, 1000 mg

Susp. 125 mg/ml

D: Invansive amoebiasis

50 mg/kg/24 jam 3x /10 hari

- Gardiasis 25 mg/kg/24 jam 3 x/ 5 hari

6.5.2 Antimalaria

6.5.2.1 Untuk pencegahan

1 Doksisiklin Kaps 100 mg

(sebagai hiklat : HCL)

A : 4mg / kg / 24 jam, 1-2 kali/ 24 jam

D : hari pertama : 200 mg / dosis

Hari berikutnya : 100 mg / dosis

Kasus berat : 200 mg / dosis

Kapsul 50 mg hanya untuk penggunaan pada mata

dan kulit

Dapat digunakan pada pasien dengan gagal ginjal

ESO : ( gol tetraciclin )

- di bawah umur 8 th

- gigi kuning

- karies

- gangguan pertumbuhan tulang

- bayi

- tekanan intrakaranial meningkat

(fontanel cembung)

(Tidak digunakan untuk anak usia < 6 tahun dan ibu hamil

dan menyusui)

6.5.2.2 Untuk pengobatan

1 Antimalaria DOEN

Kombinasi :

Pirimetamin 25 mg

Sulfadoksin 500 mg

Tab,btl 500 tab A: - 0 – 4 th : ½ tab

- 4 - 8 th : 1 tab

- 8 – 12 th : 2 tab

Untuk daerah – daerah yang terdapat resistensi terhadap

klorokuin yang ditetapkan oleh dinas Kabupaten

ESO : - Nefrotik

- Hepatotoksik

2 Primakuin Tab 15 mg( sebagai fosfat)

3 KINA Tab 2mg

Page 34: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

16

Formularium RSUD Batara Guru

6.6 ANTI VIRUS

6.6.1 Antiretroviral

1 Telbivudine

Sebivo tab®

Tab 600mg ESO : - Batuk

-Rasa Sakit

- Sensasi terbakar lengan atau kaki

6.6.2 antiherpes

1 Asiklovir

Molavir®

Tab scored 200 mg

Tab scored 400 mg

Tube 5gr

Dosis umum 600-1000 mg perhari ESO: - diare

- sakit perut, mual, kembung

- sakit kepala atau pusing

- demam

- ruam yang terasa gatal

- merasa kelelahan

- mengantuk

2 Valasiklovir Tab 500 mg herpes zoster, 1 g tiga kali sehari selama 7 hari

herpes sempleks, episode 1:500 mg 2x sehari

selama 5 hari

infeksi kambuhan, 500 mg 2x sehari selama 5 hari

herpes simpleks, 500 mg sehari dalam 1-2 dosis

terbagi

pencegahan sitomegalovirus, 2 g 4x

seharibiasanya selama 90 hari

anak tidak direkomendasikan

3 Telbivudin Tab 600 mg Hanya diberikan untuk pasien hepatitis B kronik

7 ANTIMIGREN DAN ANTIVERTIGO

7.1 PROFILAKSIS

1 Propanolol Tab 10 mg

Dewasa : 3-7 hari, oral 10-20 mg

Migrain : 3-4 kali sehari

ESO:

- kardiovaskuler : bradikardia, gagal jantung kongestif,

blokade A-V, hipotensi, tangan terasa dingin,

trombositopenia purpura, insufisiensi arteria

- susunan saraf pusat : rasa capai, lemah dan lesu (paling

sering), depresi mental/insomnia, sakit kepala, gangguan

visual, halusinasi

- gastrointestinal : mual, muntah, epigastric distress, diare,

konstipasi ischemic, flatulen

- pernapasan : bronkospasme

7.2 SERANGAN AKUT

1 Ergotamin + Caffeine Tab 1 mg (tartrat) A: 0,25 – 0,50 MG / Dosis

D: 1-2 Tab waktu serangan

KI: - Gangguan faal hati

- kehamilan/laktasi

Page 35: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

17

Formularium RSUD Batara Guru

Prn : diulangi tiap 30 menit

Maks 6 tab /hari

7.3 ANTIVERTIGO

1 Flunarizin

Silum®

Tab 5 mg, 10 mg D: 5-10 mg/hari ESO:

- mengantuk

- lelah

- reaksi ekstrapiramidal

- depresi

- penambahan berat badan

- nyeri ulu hati

- mual

- nyeri lambung

- insomnia

- ansietas

- mulut kering

- nyeri otot

- kulit kemerahan

2 Betahistin Mesilat

Mertigo®

Mertigo SR®

Tab 6 mg D : 1 Tab 3 kali/hari

Tidak disarankan mengkonsumsi lebih dari 48 mg

perhari

Obat ini hanya disarankan untuk orang dewasa,

bukan untuk anak-anak dan remaja di bawah usia 18

tahun

ESO:

- merasa mual

- gangguan pencernaan

- sakit kepala

- perut kembung

8 ANTINEOPLASTIK,

IMUNOSUPRESAN

Dan OBAT untuk TERAPI

PALIATIF

8.1 HORMON dan ANTIHORMON

1 Metilprednisolon

Lameson 4mg®

Prednox 4mg®

Sanexon 8mg®

Tison 4mg®

Xilon 4mg®

Meproson®

Tab 4 mg

Tab 8 mg

Tab 16 mg

Inj 125mg/vial

Dosis umum : 4-48 mg perhari

Peningkatan dan pengurangan dosis obat ini perlu

dilakukan secara bertahap

ESO : - mual dan muntah

- neyeri ulu hati

- sakit perut

- gangguan pencernaan

- lemas dan lelah

- berkeringat melebihi biasanya

- uring-uringan

- kecemasan dan depresi

- sulit tidur

- menstruasi yang tidak teratur

- kenaikan berat badan

Page 36: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

18

Formularium RSUD Batara Guru

2 Deksametason

Cortidex Inj®

Tablet 0,5mg

Inj 5 mg / ml (sebagai Na

fosfat), amp @ 1 ml

dosis lazim dewasa untuk anti inflamasi, asma

akut dan mountain sickness akut: oral, injeksi

intravena dan intramuskuler: 0,75-9 mg/hari

dalam dosis terbagi setiap 6-12 jam

dosis lazim dewasa untuk cerebral edema; dosis

awal : 10 mg injeksi intravena sekali, kemudian 4

mg intramuskuler setiap 6 jam sampai gejala

cerebral edema mereda. dosis boleh dikurangi

setelah 2-4 hari, dan dihentikan secara bertahap

selama 5-7 hari

dosis lazim dewasa untuk mual atau muntah

akibat kemoterapi atau pasca operasi;

- pencegahan: 10 mg-20 mg secara oral atau

injeksi intravena, 15-30 menit sebelum

pengobatan pada setiap hari pengobatan

- untuk kemoterapi melalui continuous infusion

: 10 mg secara oral atau injeksi intravena

setiap 12 jam pada setiap hari pengobatan

- untuk terapi emetogenik ringan : 4 mg oral,

injeksi intravena atau intramuskuler setiap 4-

6 jam

dosis lazim dewasa untuk syok

- addisonian krisis/shock : 4-10 mg injeksi

intravena sebagai dosis tunggal, ulangi jika

perlu

- unresponsif syok : 1-6 mg/kg injeksi intravena

sebagai dosis tunggal atau sampai dengan 40

mg sebagai dosis awal dan diulangi setiap 2-6

jam jika syok berlanjut

dosis lazim dewasa untuk multiple myeloma; oral,

injeksi intravena : 40 mg/hari, hari 1-4, 9-12, dan

17-20, diulang setiap 4 minggu (tunggal atau

sebagai bagian dari rejimen terapi)

dosis lazim dewasa biasa untuk multiple sclerosis;

oral : 30 mg/hari selama 1 minggu, diikuti oleh 4-

12 mg/hari selama 1 bulan

dosis lazim pediatric untuk cerebral edema;

- dosis awal : 1-2 mg/kg sekali secara oral,

intravena atau intramuskuler

- pemeliharaan : 1-1,5 mg/kg/hari, dalam dosis

ESO:

- meningkatkan pembentukan glukosa dari protein,

menyebabkan peningkatan kadar gula dalam darah

sehingga pemberian untuk penderita DM sebaiknya

dihindari

- penggunaan protein dalam proses pembentukan glukosa,

juga menyebabkan pengeroposan tulang karena matriks

protein penyusun tulang menyusut drastis. oleh karena

itu penggunaan deksametasone untuk pasien usia lanjut

sangat tidak dianjurkan, untuk ana-anak hal ini dapat

menghambat pertumbuhan, khususnya pertumbuhan

tulang

- mempengaruhi proses metabolisme lemak

- obat ini menurunkan fungsi limfa yang mengakibatkan sel

limfosit berkurang dan mengecil, hal ini menyebabkan

terjadinya penurunan sistim kekebalan tubuh

- cushing sindrom yaitu gejala-gejala seperti muka temben,

penebalan seperti selulit pada punggung dan perut,

hipertensi, penurunan toleransi terhadap karbohidrat dan

gejala-gejala lainnya

Page 37: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

19

Formularium RSUD Batara Guru

terbagi setiap 4-6 jam selama 5 hari kemudian

kurangi dosis secara bertahap selama 5 hari,

kemudian hentikan. dosis maksimum 16

mg/hari

dosis lazim pediatric untuk anti inflamasi; 0,08-0,3

mg/kg/hari atau 2,5-5 mg/m2/hari dalam dosis

terbagi setiap 6-12 jam

dosis lazim pediatricuntuk asma akut; oral,

intravena, intramuskular: 0,6 mg/kg sekali (dosis

max: 16 mg)

8.2 IMUNOSUPRESAN

1 siklosporin Kaps lunak 25 mg

Kaps 100 mg

Inj 50 mg/ml

Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun

8.3 OBAT UNTUK TERAPI PALIATIF ,

ANALGESIK

1 Morfin (MST) Tab continus 10 mg 10 mg/dosis/24 jam Sesuai program perawatan paliatif dirumah sakit

8.4 Lain-lain

1 Asam Ibandronat

Inj 6 mg/ 6 ml Hiperkalsemia akibat keganasan

Metastase tulang

2 Asam Hyaluronat

Umarone®

Inj 10mg/ml Amp Intra Articular ≤2ml

9 ANTIPARKINSON

1 Antiparkinson DOEN

Kombinasi:

Karbidopa 25 mg

Levodopa 250 mg

Levopar®

Leparson®

Tab,btl 100 tab D : Perhitungan atas dasar levodopa

Mulai 100-125 mg/dosis

2 kali /24 jam, dinaikkan tiap 2 hari sampai 125 mg

sampai hasil optimal

Dosis pemeliharaan: 0,75 – 1,5 g/24 jam dibagi

beberapa kali

2 Triheksifenidil

Arkine®

Hexymer®

Tab 2 mg D : - Hari 1 : 1 mg/24 jam

- hari II : 2 mg/24 jam

Dosis dinaikkan sampai 3-5 hari dgn 2 mg sampai

4-5 mg/dosis 3 kali/24 jam

Page 38: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

20

Formularium RSUD Batara Guru

10 DARAH,OBAT yang

MEMPENGARUHI

10.1 Antianemi

1 Asam folat

Afolat 0,4mcg®

Folavit®

Tab 0,4 mcg A: 0,5 mg/dosis 3 kali/24 jam

Untuk kasus berat : dosis

Ditingkatkan sesuai kebutuhan

D: 1 mg/dosis 3 kali/24 jam

I : Anemia pernisiosa

2 Sianokobalamin (Vitamin B12)

Folaplus®

Inj 500mcg/vial

Ampl @1ml

A: - Awal : 15 ug/dosis

- pemeliharaan : 15 u g/dosis

D: 30-50 ug/24 jam 1 kap/24 jam

100 ug / minggu

I: Anemia pernisiosa juvenilis

3 Tablet Tambah Darah

Inbion®

(Ferros Sulfat + Asam Folat)

Tab sal

10.2 OBAT yang MEMPENGARUHI

KOAGULASI

1 Fitomenadion (vitamin K1)

Vitadion®

Tab salut 10 mg

Inj 10 mg,ml,amp@2 ml

A: 5 mg/dosis 3 kali/24 jam

Neonates : 1-2 mg/dosis

1-2 kali/24 jam

D: 10 mg/dosis 3 kali/24 jam

P: Hindari pada kasus defesiensi G6PD

2 Heparin

Inviclot®

Inj.iv.sk.5000 IU ml

Vial @ 10 ml

D: 50 – 1000 IU /kg/dosis

Setiap 4 jam

P: monitor masa pembekuan darah

3 Asam tranexamat

Clonex kaps®

Tab 500 mg

Inj 250mg, 500mg/ml amp

Local fibrinolisis

D: 1000 mg yang dikonsumsi sebanyak 3 dosis

perhari, selama jangkawaktu maksimal 4 hari

ESO :

- diare

- mual, badan terasa lelah

4 Karbazokrom Inj 500mg/amp D : 30 -100 mg/24 jam dlm 2-4 dosis ESO:

- gangguan saluran pencernaan

- bila terjadi hipersensitif seperti erupsi, hentikan

pemakaian

5 Dabigatran eteksilat

Pradaxa®

Kaps 75 mg

Kaps 110mg

dewasa di atas 18 tahun, 110 mg, 1-4 jam setelah

operasi, dilanjutkan pada hari berikutnya 220 mg

sekali sehari selama 9 hari

jika terapi tidak dilaksanan pada hari operasi,

dosis awal yang diberikan adalah 220 mg

jika terjadi gangguan hemostatik, awal terapi

dapat ditunda

dosis diturunkan menjadi 150 mg perhari pada

ESO :

- anemia

- hematoma

- hematoma traumatis

- perdarahan pada luka

- perdarah gastro-intestinal

- perdarahan kulit

- hematuria

Page 39: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

21

Formularium RSUD Batara Guru

pasien gangguan fungsi ginjal

dapat diberikan bersamaan atau tidak bersamaan

dengan makanan

- penurunan hemoglobin

- sekresi cairan pada luka

6 Warfarin

Simarc 2mg®

Tab 2mg

7 Ethamsylate

Dicynone®

Inj 250 mg/2 ml D :

operatif : pre Op: 2 amp IV/IM, 1 jam sebelum op

per op : 2 amp IV/IM

post op : 3x1 amp IV/IM

- nausea

- headache

- rash

- penurunan tekanan darah setalah injeksi IV untu mereka

yang HIpersensitif

10.3 PENGGANTI PLASMA DAN

PLASMA EXPANDER

1 Dextran 70 Larutan infuse 6% Btl 500 ml Protocol khusus

2 albumin serum normal (human

albumin)

Octalbin5%®

Vip Albumin®

Inj 20%

Inj 5%

Kaps, Sachet

Inj 5%

a. Untuk luka bakar tingkat 2 (luas permukaan terbakar lebih

dari 30%) dan kadar albumin < 3 g/dL.

b. Untuk plasmaferesis.

Inj 25%

a. Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin < 3 g/dL,

dan/atau untuk kasus perioperatif, dan/atau untuk sindrom

nefrotik.

b. Hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok,

dan/atau untuk kasus asites yang masif/intens dengan

penekanan organ pernafasan atau perut.

Page 40: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

22

Formularium RSUD Batara Guru

11 DESINFEKTAN dan ANTISEPTIK

11.1 ANTISEPTIK

1 Hidrogen Peroksida Cairan konsentrat 50% btl 1000

ml

Untuk cuci luka dan cuci telinga: larutan 3% - Disimpan dalam botol dengan sumbat kaca, kedap

udara, terlindung dari cahaya

- Untuk diencerkan sampai 3%

2

3

Providon iodine

Betadine®

Betadine gargle®

Klor heksidin

Viorex 2%®

Milscrub 4%®

Lar 10% , 1000 ml

Lar 100ml

Lar 2% 500ml

Lar 4% 500ml

11.2. DISINFEKTAN

1 Etakridin (rivanol) Lar 0.1%, btl 300 ml

2 Etanol 70% Lar. Btl 1000 ml

3 Paraformaldehid Tab 1 g, btl 100 tab

Lar 5%, btl 1000 ml6

12 GIGI dan MULUT, OBAT untuk

LOKAL

12.1. GIGI, OBAT untuk LOKAL

1 Anestetik lokal gigi DOEN,

Lidokain 2%

Epinefrin 1: 80.000

Inj. Amp @ 2 ml

2 Lidokain Inj 2 % (HCl), amp @ 2 ml

12.2. GIGI dan MULUT, BAHAN untuk

LOKAL

1 Nistatin

Nystin drops®

Fungatin drops®

Susp 100.000 IU ml

Btl 12 ml

A : 1 ml 3-4 kali / 24 jam

Bayi: 1 ml 1 kali / 24 jam

D : 1 - 2 ml 3-4 kali / 24 jam

12.3 Preparat lainnya

1 Anestesi lokal gigi kombinasi :

Lidocain HCl 2% + epinefrin

1:80.000

Inj 2 ml

2 Articulating paper Kertas warna penanda oklusi

Page 41: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

23

Formularium RSUD Batara Guru

3 Etil klorida Semprot 100 ml

4 Lidocain Inj 2% (HCl)

13 DIURETIK

13.1. DIURETIK

1 Furosemida Tab 40 mg

Inj I.v. I.m. 10 mg/ml

Amp @ 2 ml

A : 1 – 2 mg / kg / dosis

Po : 0,5 – 1 mg / kg i.m.i.v

D : titrasi i.v / infuse

Prn : lakukan titrasi, bila perlu dosis ditingkatkan

I : oliguria berat (perlu tambahan kalium)

KI : - anuri

-kehamilan trimester I

ESO : - dehidrasi

-hipokalemi

2 Hidroklorotiazid Tab 25 mg Edema : dosis awal 12,5-25 mg sehari, edema kuat

pada pasien yang tidak mampu untuk

mentoleransi diuretika berat, awalnya 75

mg sehari

Hipertensi : dosis awal 12,5 mg sehari, jika perlu

ditingkatkan sampai 25 mg sehari

Usia lanjut : pada pasien usia lanjut dosis awal 12,5

mg sehari mungkin cukup

ESO :

Anoreksia, penurunan nafsu makan, iritasi lambung,

konstipasi, sialadenitis, pankreatitis, jaundice, xanthopsia,

gangguan penglihatan sementara, leukopenia,

neutropenia/agranulositosis, thrombositopenia, anemia

aplastik, anaemia hemolitik, depresi sumsum tulang

belakang, reaksi fotosensitivitas, ruam, reaksi seperti

cutaneuos lupus erythematosus, reaktivasi

cutaneouslupus erythematosus, urtikaria, vaskulitis,

cutaneous vasculitis, reaksi anafilaksis, keracunan

epidermal nekrolisis, demam, penekanan saluran

pernafasan, gangguan ginjal, nefritis interstisial, kejang

otot, lemas, gelisah, kepala terasa ringan, vertigo,

paraesthesia, hipotensi postural, kardiak aritmia,

gangguan tidur dan depresi

3 Manitol Lar infuse 20 %, btl 500 ml A : - dosis tes : 200 mg / kg / i.v dalam 3-5 menit

- Untuk edema cerebri: 1000 – 2500 mg / kg /

dosis i.v dalam 30 – 60 menit

D: - dosis tes : 200 mg/kg i.v. pelan

- Kemudian : 50 – 200 g / 24 jam

ESO :

- Payah jantung kongestif

- Dehidrasi intraseluler

4 Spironolakton Tab 25 mg

Tab 100 mg

A: - awal : 1 mg/kg/dosis 3 kali/24 jam

D : - awal : 30 mg/dosis 3x/24 jam

-kemudian: 25-300 mg / dosis 3 kali/24 jam

KI : - Hiperglikemia

- Gagal ginjal akut

- Anuria

P : keseimbangan elektrolit harus selalu dimonitor

13.2 OBAT untuk HIPERTROFI

PROSTAT

1 Tamsulosin

Tab 0,2 mg

Tab SR 0,4 mg

Page 42: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

24

Formularium RSUD Batara Guru

Harnal 0,2mg®

Harnal OCS 0,4%®

13.3 Obat Untuk Meluruhkan Batu

Urin di Ginjal

-

1 Renax

(Extract Sericocalyx Folium,

Orthosiphon Herba, Sonchus

Folium, Plantago Folium)

D : 3x sehari -

14 HORMON, OBAT ENDOKRIN

LAIN dan KONTRASEPTIK

-

14.1. ANTIDIABETES OBAT

14.1.1. Antidiabetes oral

1 Glibenklamid

Tab 5 mg

D : 1,25 – 5 mg/dosis 1 – 2 x 24 jam ESO :

- gejala-gejala hipoglikemia

- merasa mual

- nyeri ulu hati

- sembelit atau konstipasi

- mengalami diare

- berat badan naik

2 Metformin Tab 500 mg D : 500 mg 3 kali / 24 jam ESO :

- mual dan muntah

- penurunan nafsu makan

- sensasi rasa logam dalam mulut

- sakit perut

- batuk dan suara serak

- nyeri otot dan kram

- lemas dan mengantuk

3 Glimepirid Tab 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg D : awal 1 mg 1 kali / 24 jam

4 Glikuidon Tab 30 mg Untuk pasien diabetes melitus tipe 2 dengan gangguan

fungsi ginjal ringan sampai berat.

14.1.2. Antidiabetes parenteral

1 Insulin

Apidra®

Novorapid®

Lantus®

Levemir®

Ezelin®

Inj 40 IU ml, vial 10 ml

Inj 100 IU / ml, vial 10 ml

Protokol khusus

Page 43: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

25

Formularium RSUD Batara Guru

14.2 Hormon Kelamin dan Obat Yang

mempengaruhi Fertilitas

14.2.1 Estrogen

1 Allylestrenol

Progeston®

Pregnolin®

Tablet 5 mg

14.2.2 Progesteron

1 Noretisterone

Norestil®

Norelut®

Tablet 5 mg

2 Progesteron

Cygest®

Supp 400mg, 200mg

14.2.3 Induktor

1 Clomifen

Provula®

Tab 50 mg

15 HORMON TIROID dan

ANTITIROID

1 Propiltiourasil Tab 50 mg A : - dosis awal : 25-50 mg 3 kali/24 jam

- kemudian dinaikkan sesuai kebutuhan

D: 15 – 150 mg/dosis 1-4 x/24 jam

2 Carbimazole

Neomercazole®

Tab 5 mg D: - awal : 3-8 tab/24 jam dalam dosis terbagi

Pemeliharaan : 1 – 3 tab/24 jam

ESO yang sering terjadi :

- ruam kulit

- urtikaria

- pigmentasi kulit

- kerontokan rambut

ESO yang umum terjadi :

- nyeri sendi

- demam

- sakit kepala

- nyeri tenggorokan

- mual, muntah dan kurang nafsu makan

3 Levotiroksin

Euthyrox®

Tab 50 mcg

Tab 100 mcg

dewasa: dosis awal 50-100 mcg/hari (50 mcg

untuk pasien berumur lebih dari 50 tahun),

diutamakan sebelum sarapan, secara bertahap

ESO:

- nyeri angina

- aritmia

Page 44: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

26

Formularium RSUD Batara Guru

dinaikkan setiap 3-4 minggu sampai metabolisme

kembali normal

untuk pasien yang mempunyai penyakit jantung,

dosis awal 25 mcg/hari atau 50 mcg pada hari

yang lain secara bergantian, dinaikkan 25 mcg

secara bertahap setiap 4 minggu

neonatus sampai 1 bulan, dosis awal 5-10 mcg/kg

bb/hari

anak-anak lebih 1 bulan, dosis awal 5 mcg/kg

bb/hari, dinaikkan 25 mcg secara bertahap setiap

2-4 minggu sampai gejala toksik ringan muncul

kemudian dosis diturunkan secara perlahan-lahan

- palpitasi

- kram otot skelet

- takikardia

- diare

- muntah

- tremor

- gelisah

- bergairah

- insomnia

- sakit kepala

- muka merah

- berjeringat

- demam

- intoleransi terhadap panas

- berat badan turun drastis

4 Tiamazol

Thyrozol®

Tab 5 mg

Tab 10 mg

16 KORTIKOSTEROID

1 Deksametason

Cortidex Inj®

Tab 0,5 mg

Inj 5 mg / ml (sebagai natrium

fosfat), anp @ 1 ml

D: 0,1 – 0,5 mg / dosis 4x /24 jam

D: 4 – 20 mg / dosis i.m. / i.v

Prn: diulangi tergantung kebutuhan

ESO: - gastritis

- moon face

- hiperglikemi

- hipertensi

- depresi korteks adrenal

2 Hidrokortison Serb inj 100 mg / vial

D: 100 – 500 mg / dosis i.m / i.v

Prn: diulangi tergantung kebutuhan

3 Metil prednisolon

Lameson 4mg®

Prednox 4mg®

Sanexon 8mg®

Tison 4mg®

Xilon 4mg®

Meproson®

Tab 4 mg

Tab 8mg

Tab 16 mg

Inj 125mg/vial

A: 0,4 – 1,6 mg / kg / 24 jam

D: 4 – 48 mg / 24 jam

4 Prednison Tab 5 mg

A: 0,5 – 2 mg / kg / 24 jam

D: sampai 30 mg / 24 jam

Sebagai alternative deksametason

5 Triamsinolon

Tab 4mg

Inh 55 mcg

Restriksi : Per vial untuk 5x kunjungan

Page 45: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

27

Formularium RSUD Batara Guru

Trilac 4mg®

Trilac inj®

Nasacort 55mcg®

Inj 10mg/vial

17 OBAT KARDIOVASKULER

17.1. ANTIANGINA

1 Diltiazepam HCl Tab 30 mg D: 30 mg / dosis 4 kali / 24 jam

Dapat ditingkatkan 360 mg / 24 jam

2 Isosrbid dinitrat

Farsorbid 10mg®

Tab sublingual 5 mg

Tab 5 mg, 10 mg

D: - serangan akut: 5-10 mg /dosis sublingual

-pencegahan: 10-20 mg/ dosis 3-4 kali / 24 jam

Pencegahan serangan di malam hari : 5 -10

mg/dosis sebelum tidur

I : - serangan angina pectoris akut

- pencegahanjangka pendek

P : - penderita dianjurkan untuk duduk

setelah menelan obat untuk

menghindarkan hipotensi ortostatik yang berat

3 Nitrogliserin

Nitrokaf®

Tab sublingual 0,5 mg

Inj 10 mg, amp 10 ml

D: 0,25 – 1,0 mg / dosis

Maks 2 mg / dosis

4 Propanolol Tab 10 mg(HCl)

Tab 40 mg (HCl)

D: awal: 40 mg / dosis 2x / 24 jam

Kemudian: 60 – 160 mg / dosis 2 kali / 24 jam

17.2 ANTIARITMIA

1 Epinefrin (adrenalin) Inj 0,1 % (sebagai HCl), amp @1

ml

2 Lidokain Inj i.v 2 % (HCl), amp @ 2 ml

Inj 500 mg amp

A: 0,02 – 0,05 mg / kg / menit

Maks 5 mg / kg / 24 jam

D: 50 -100 mg / dosis i.v.

diulang 2 – 3 kali

Dosis pemeliharaan:

0,8 – 2 mg / menit

P: tekanan darah dan EKG harus selalu dimonitor selama

penderita mendapat infuse lidokain

3 Propanolol Tab 10 mg, 40 mg

Inj i.v 1 mg / ml

Amp @ 1 ml

D: awal : 40 mg/dosis 2x/24 jam

Kemudian: 60-160 mg/dosis 2 kali/24 jam

D: 0,10 – 0,15 mg/kg/dosis dengan kecepatan

pemberian 0,50 – 0,75 mg setiap 1-2 menit

I : antiaritmia

KI: blockade atrioventikular yang berat

P: tekanan darah dan EKG harus selalu

dimonitor

4 Amiodaron

Tyarit®

Tab 200 mg

Inj 50mg/ml

D : 1 – 10 mg / dosis i.v.

A : 4 mg / kg – po

2,5 mg / kg, 4 hr, inj

17.3. ANTIHIPERTENSI

1 Hidroklorotiazida Tab 25 mg D : 12,5 – 25 mg / dosis 2x / 24 jam I : - hipertensi ringan dan sedang

- hipertensi berat, dalam kombinasi

dengan obat lain

Page 46: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

28

Formularium RSUD Batara Guru

KI : hipersensitivitas terhadap

sullfonamide dan sulfonilurea

2 Kaptopril Tab scored 12,5 mg

Tab scored 25 mg

Tab scored 50mg

A : 4mg / kg 3 kali / 24 jam

D : 12,5 – 25 mg 3 kali / 24 jam

- Tidak boleh digunakan untuk wanita hamil

- Dapat timbul efek samping batuk

3 Nifedipin Tab 10 mg D: 5-10 mg 3 kali / 24 jam -

4 Amlodipin

Tensivask 5®

Tab 5 mg

Tab 10 mg

Umumnya dosis awal adalah 5 mg per hari, ini bisa

ditingkatkan ke dosis maksimum 10 mg per hari,

dosis akan disesuaikan dengan keadaan dan respons

pasien terhadap obat ini.

ESO :

- merasa lelah atau pusing

- jantung berdegup kencang

- merasa mual dan tidak nyaman di bagian perut

- pergelangan kaki membengkak

5 Bisoprolol

Beta One 2,5mg

Concor 2,5mg

Tab 2,5 mg

Tab 5 mg

Dosis awal 2,5-5 mg/ hari

Dosis maksimum 10 mg/hari

ESO:

- sakit perut

- sakit kepala

- jari tangan dan kaki terasa dingin

- lelah

- detak jantung lambat

- gangguan tidur

- sembelit, diare

- mual

- mengantuk, pusing

6 Diltiazem Tab 30 mg

7 Candesartan

Canderin 8mg®

Canderin 16mg®

Tab 8 mg

Tab 16 mg

Dosis dewasa :

- untuk penanganan hipertensi umumnya sebesar 8

mg per hari

- untuk hipertensi berat dosis dapat ditingkatkan

menjadi 16-32 mg per hari

- untuk penganan hipertensi pada pasien yang

memiliki gangguan hati, ginjal, atau berisiko tinggi

mengalami hipotensi, dosis yang diberikan

sebesar 4 mg sehari

- untuk pasien gagal jantung, dosis diberikan 4-32

mg sehari

Dosis anak-anak:

- untuk penanganan hipertensi, dosis umumnya 4

mg sehari

- untuk kasus hipertensi berat pada anak-anak yang

memiliki bobot dibawah 50 kg, dosis dapat

ditingkatkan hingga 8 mg sehari

Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor

ESO:

- batuk

- sakit tenggorokan

- pusing

- sakit kepala

- vertigo

- infeksi saluran pernapasan

Page 47: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

29

Formularium RSUD Batara Guru

- untuk hipertensi berat pada anak-anak dengan

bobot diatas 50 kg dosis dapat ditingkatkan

hingga 16 mg sehari

8 Nikardipin

Perdipine®

Inj 10mg/Amp Nikardipin injeksi diencerkan dahulu dengan injeksi

glukosa 5% atau larutan salin fisiologis hingga

diperoleh 0,01%-0,02% larutan nikardipin HCl (0,1-

1,2 mg/ml).

Untuk krisis hipertensi akut selama operasi, secara

intra vena, dosis 2-10 mcg/kg bb/menit sampai

tercapai tekanan darah yang diinginkan, dapat

ditingkatkan dengan tetap memantau tekanan

darah.

Untuk pengurangan tekanan darah yang lebih cepat,

dosis 10-30 mcg/kg bb/menitdapat digunakan.

Hipertensi dalam keadaan darurat, secara intra

vena, dosis 0,5 mcg/kg bb/menit samapai tercapai

tekanan darah yang diinginkan.

ESO:

- ileus paralitik

- hipoksemia

- edema paru

- dispnea

- nyeri angina

- trombositopenia

- gangguan fungsi hati dan jaundice

- takikardia

- perubahan EKG

- hipotensi

- meningkatkan tekanan arteri paru

- penurunan indeks jantung

- palpitasi

- muka merah

- extrasistol ventrikel

- blokade atrioventrikel

- malaise menyeluruh

- disfungsi hati

- peningkatan kreatinin

- erupsi

- sakit kepala

- peningkatan suhu tubuh

- penurunan volume urin

- penurunan kadar kolestrol

9 Propanolol Tab 10 mg

Tab 40 mg

Dosis 10-20 mg selama 3-7 hari ESO: mual, muntah, bradikardia, gagal jantung, rasa capai,

lemah dan lesu, insomnia, sakit kepala gangguan visual,

diskarasia darah, gangguan fungsi seksual, impoten, alopesia,

mata kering, alergi

10 Telmisartan

Micardis 80®

Tab 80 mg

Page 48: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

30

Formularium RSUD Batara Guru

11 Beraprost Na

Dorner ®

Tab 20 mg D:

memperbaiki tukak : 120 mcg/hari dalam 3

dosis terbgi

hipertensi pulmonal primer : 60 mcg/hari dalam

3 dosis terbagi, ditingkatkan dosis sampai

dengan maximal 180 mcg/ hari dalam 3-4 dosis

terbagi.

- Sakit kepala

- Rasa hangat dan kemerahan pada wajah

- Ganguan pada GI

- Kecenderungan pada pendarahan

- Pusing

- Peningktan kadar enzim hati

- Trigliserida dan bilirubin

12 Valsartan

Diovan 80mg®

Tab 80 mg

Dosis :

- hipertensi ; 80-160 mg/hari

- gagal jantung: 80-320 mg/hari

- pasien yang pernah mengalami serangan jantung :

40-320 mg/hari

- dosis maksimal 320 mg/hari

ESO:

- merasa pusing atau sakit kepala

- penurunan tekanan darah

- gangguan pencernaan

- merasa kelelahan

13 Labetalol HCl Tab 100mg

17.4. ANTIAGREGASI PLATELET

1 Asam asetil salisilat (asetosal)

Miniaspi®

Tab 80 mg

D: 80 – 160 mg / 24 jam

2 Clopidogrel Tab 75 mg

D: 75 mg / hari, Hanya digunakan untuk pemasangan sten jantung.

Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 4-8 tab.

Rumatan 1 tab/hari selama 1 tahun.

Pasien yang menderita recent myocardial infarction

,ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease

(PAD).

Pasien yang menderita sindrom koroner akut : NON STEMI

(unstable angina) dan STEMI.

Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-

obat golongan proton pump inhibitor (PPI)

Tab sal 300 mg. Hanya untuk loading dose pada pasien yang menjalani PCI (percutaneous coronary

intervention). ESO:

- memar

- mimisan

- pendarahan di bawah kulit atau lepuh darah

- gangguan pencernaan

- sakit perut

- konstipasi atau diare

Page 49: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

31

Formularium RSUD Batara Guru

3 Silostazol

Citaz®

Tab 100 mg D: 100 mg sebanyak 2x sehari, diminum setengah

jam sebelum makan atau 2 jam setelah makan

Hanya untuk kasus peripheral artherial disease (PAD) dan

pasien yang tidak dapat diberikan asam asetil salisilat.

ESO : sakit kepala, pusing, gangguan pencernaan, perut

kembung, mual, sakit perut, nafsu makan menurun, badan

terasa lelah

17.5. GAGAL JANTUNG

1 Digoksin

Tab 0,25 mg

A : 1 – 6 mcg / kg / hari po

D : 0,25 mg / x

Maks : 250 mcg / hari

2 Furosemida Tab 40 mg

Inj i.v i.m. 10 mg ml

Amp @ 2 ml

A: 1 – 2 mg/kg/tablet

0,5 – 1 mg/kg/injeksi

ESO:

- mulut terasa kering

- sensitif terhadap cahaya

- pusing

- sakit kepala

- sakit perut

- penglihatan buram, lelah

3 Kaptopril Tab scored 12,5 mg

Tab scored 25 mg

Tab scored 50mg

Awal : inj 15 mcg

5 mcg/kg/dosis

- Tidak boleh digunakan untuk wanita hamil

- Dapat timbul efek samping batuk

4 Bisoprolol

Beta One 2,5mg

Concor 2,5mg

Tab 5 mg

Tab 2,5mg

Dosis awal 2,5-5 mg/ hari

Dosis maksimum 10 mg/hari

ESO:

- sakit perut

- sakit kepala

- jari tangan dan kaki terasa dingin

- lelah

- detak jantung lambat

- gangguan tidur

- sembelit

- diare

- mual

- mengantuk, pusing

-

5 Isosorbid dinitrat

Tab sublingual 5mg Untuk gagal jantung akut

6 Spironolacton Tab 25 mg

Tab 100 mg

Page 50: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

32

Formularium RSUD Batara Guru

17.6 SYOK, OBAT untuk

17.6.1. Syok kardiogenik

1 Dopamin

Cetadop®

Inj 40 mg, ml (HCl)

Amp @5 ml

A: 0,5 – 1 mcg / kg / menit

D: 2,5 5 mcg / kg / menit

2 Dobutamin

Amp

3 Epinefrin (adrenalin) Inj i.v. 0,1 % (sebagai HCl

bitartrat), amp @ 1 ml

A : 0,01 ml / kg

Maks: 0,3 ml

17.6.2. Syok karena alergi

1 Deksametason

Cortidex Inj®

Inj 5 mg ml (sebagai natrium

fosfat), amp @ 1 ml

Protokol khusus

2 Epinefrin (adrenalin) Inj i.v. 0,1 % (sebagai HCl

bitartrat)

3 Norepinefrin

Inj 1 mg/ml

17.6.3. Syok karena anestesi

1 Efedrin Inj 50 mg ml (HCl),

Amp @ 1 ml

Protokol khusus Long acting vasopressor

17.7 ANTIHIPERLIPIDEMIA

1 Simvastatin Tab scored 10 mg

Tab scored 20 mg

Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien

hiperlipidemia dengan:

- kadar LDL >160 mg/dL untuk pasien tanpa komplikasi

diabetes melitus/PJK.

- kadar LDL>100 mg/dL untuk pasien PJK.

- kadar LDL>130 mg/dL untuk pasien diabetes melitus.

Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien

terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL

dilampirkan setiap 6 bulan.

-

2 Gemfibrozil Kaps 300 mg Hanya untuk hipertrigliseridimia.

17.8. LAIN-LAIN

1 Kalsium karbonat Tab 500 mg

2 Piracetam Kaps 400 mg, 800 mg, 1200 mg

Infus 12 g

Simptom psiko organik yg berhubungan dengan

lansia :

Awal : 2.4 gr/ hari dalam 2-3 dosis terbagi

- Gelisah

- Lekas marah

- Susah tidur

Page 51: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

33

Formularium RSUD Batara Guru

selama 6 minggu, diikuti dengan 1,2 gr/hari

sebagai dosis pemeliharaan

Simptom paska trauma :

Awal : sehari 3x 1-2 kapl, jika efek yg

diharapkan tercapai, kurangi dosis secara

bertahap menjadi ½ kapl.

Injeksi : 3x 1gr IV/IM

- Cemas

- Gemetar dan agitasi

- Cepat letih

- Cepat mengantuk

- Gangguan GI

- Sakit kepala

- Vertigo

3 Citicolin Tab 500 mg, 1000 mg

Inj 125 mg/ ml, 250 mg/ml

D :

Stadium akut 250-500mg . Inj berikan secara

drip / inj IV

Stadium kronik 100-300 mg. Ij berikan secara

IV/IM dosis 1-2 x sehari

ESO :

- Ruam

- Insomnia

- Sakit kepala

- Pusing

- Jika terdapat gejala seperti tekanan darah menurun

- Dada serasa tertekan

- Dyspnea

4 Mecobalamin Kaps 500 mg / Inj Neuropati perifier

18 KULIT, OBAT TIPIKAL

18.1. ANTIAKNE

1 Asam retinoat Krim 0,05 % tube 20 g

2 Benzoil peroksida Jeli 2,5 % tube 30 g

Jeli 5 %, tube 30 g

18.2. ANTIBAKTERI

1. Antibakteri DOEN

Kombinasi :

Basitrasin 500 IU / g

Polomiksin B 10.000 IU / g

Salep, tube 5 g

2 Framisetin Kasa steril 1 % (sulfat)

3 Gentian violet Lar 1 % btl 10 ml

4 Natrium fusidat Krim 20 mg / g, tube 5 g

5 Perak sulfadiazine Krim 1 %, pot 500 g Hanya untuk luka bakar yang luas

6 Kloramfenikol Salep kulit 2%

Kaps 250 mg

18.3. ANTIFUNGI

1 Antifungi DOEN

Kombinasi:

Asam benzoate 6 %

Asam salisilat 3 %

Salep, pot 30 g Protokol khusus Untuk keadaan akut dan kronis

2 Gentian violet Lar 1 %, btl 10 ml

Lar 2 %, btl 10 ml

Page 52: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

34

Formularium RSUD Batara Guru

3 Ketokonazol Krim 2%

Scalp sol 2%

Hanya untuk dermatofitosis yang berat

4 Mikonazol Serb 2 % (nitrat), klg 20 g

Krim / salep 2 % (nitrat), tube

10 g

5 Natrium tiosulfat Cairan 25 %, btl 30 ml

6 Klortimazol Tab vagina 100 mg

7 Nistatin Tab vagina 100.000 IU/tab

18.4. ANTIINFLAMASI dan

ANTIPRURITIK

1 Betametason Salep 0,1 % (sebagai valerat),

tube 5 g

Krim 0,1 % (sebagai valerat),

tube 5 g

2 Hidrokortison Krim 1 % (asetat), tube 5 g

Krim 2,5 % (asetat), tube 5 g

3 Deksosimetason Krim 0,25 %

Salep 0,25%

Gel 0,05%

4 Diflukortolon valerat Salep berlemak 0,1%

5 Kalamin lotio

6 Mometason furoat Krim 0,1%

7 Flusinolon asetonid Krim 0,025%

Salep 0,025%

18.5. ANTISKABIES dan

ANTIPEDIKULOSIS

1 Permetrin

Scabimite ®cream

Krim 5%, 10 gr

2 Salep 2 – 4

Kombinasi:

Asam salisilat 2 %

Belerang endap 4 %

Salep, pot 30 g

18.6 KERATOLITIK dan

KERATIPLASTIK

1 Asam salisilat Salep 2 % pot 30 g

Salep 5% pot 30 g

Salep 10 % pot 30 g

Page 53: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

35

Formularium RSUD Batara Guru

18.7 LAIN-LAIN

1 Bedak salisil Serb 2 %, ktk 100 g

2 Asam Fusidat

Fucilex®

Fuson®

Salep 2%

19 LARUTAN ELEKTROLIT NUTRISI

DAN LAIN-LAIN

19.1 ORAL Lar 5 %, btl 100 3

1 Garam oralit

Kombinasi :

Natrium klorida 3,5 g

Natrium klorida 1,5 g

Trinatrium sitrat dihidrat 2,9 g

Glukosa anhidrat 20 g

Serb, 100 ktg

Tiap ktg untuk 1000 ml air

2 Garam oralit II

Kombinasi :

Natrium klorida 3,5 g

Natrium klorida 1,5 g

Trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g

Glukosa anhidrat

Serb, 100 ktg

Tiap ktg untuk 1000 ml air

3 Kalium klorida Tab siap larut 300 mg,

Tube kedap 10 tab

- Sebelum digunakan tablet dilarutkan dalam air

- Disimpan dalam wadah kedap udara

4 Natrium bikarbonat Tab 500 mg

5 Kalium aspartat Tab 300 mg

6 kalsium polistirena sulfonat Ktg 5 g Khusus pasien dengan gagal ginjal kronik yang menjalani

hemodialisa

Maks 5 hari sampai dialisa dilakukan

7 Zinc

L-Zinc Syr®

Interzinc Syr®

Darya Zinc Syr®

Darya Zinc Drop®

Sir 10 mg/ml Untuk anak usia <2 tahun

8 Policresulen

Albothyl ® concentrat

Botol 10 ml

Page 54: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

36

Formularium RSUD Batara Guru

19.2. PARENTERAL

1 Cairan intralipid Lar infuse 10 % btl 100/500 ml - Pemakaian terbatas (kasus tertentu)

- Perlu sarana dan keahlian tertentu

2 Glukosa Lar infus 5 %, btl 500 ml

Lar infus 10 % btl 500 ml

Lar infus 40 % btl 25 ml

3 Kalium klorida Inj. i.v. 1 mek / ml, amp 10 ml

4 Kalsium glukonat Inj. i.v. 10 %, amp @ 10 ml

5 Natrium klorida Lar infus 0,9 % btl 500 ml

Inj 15 %, vial 50 ml

Lar infus 3 %, btl 500 ml

Perlu dilakukan pemeriksaan kadar natrium

6 Ringer Laktat Lar infus, btl 500 ml

19.3 LAIN-LAIN

1 Air untuk injeksi Ktk 1 amp/ vial 10 ml

Ktk 1 amp/ vial 20 ml

2 Air untuk irigasi Lar infus 1000 ml

3 manitol Lar inf 20%

20 MATA, OBAT untuk

20.1 SISTEMIK

1 Asetazolamida

Glaucon®

Glauseta®

Tab 250 mg

Serb inj i.m i.v. 500 mg vial

(Sebagai garam Na)

Ktk 10 vial 10 amp air unt

injeksi @ 5 ml

2 Retinol (Vitamin A)

Kaps lunak 200.000 IU

20.2 TOPIKAL

20.2.1 Anestetik Lokal

1 Tetrakain

Pantocain®

Tts mata 1% (HCl), 2% btl 5 ml

20.2.2 Antimikroba

1 Gentamisin Salep mata 0,3 %, tube 3,5 g

Tts mata 0,3 %, btl 5 ml

2 Oksitetrasiklin Salep mata 1 % (HCl).

tube 3,5 g

3 Asiklovir

Cendo Hervis®

Salep mata 3% Hanya untuk kasus keratitis herpetiformis

Page 55: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

37

Formularium RSUD Batara Guru

4 Natamisin

Cendo Natacen®

Tts mata 50 mg/ml

Tts mata 5%

Hanya untuk kasus keratomikosis

5 Levofloksasin

Cendo LFX ED mini dose®

Levocin ED mini dose®

Tts mata 0,5% Hanya digunakan untuk operasi intraokular, keratitis, operasi

katarak dan infeksi berat.

6 Polimiksin

Polidemisin ED®

Tetes mata 5 ml

20.2.3 Antiinflamasi

1

2

Kombinasi :

Deksametason

Neomisin Sulfat

Polimisin B Sulfat

Cendo Xytrol ED®

Cendo Polidex ED®

Kombinasi :

Polimisin B Sulfat

Gramisidin

Neomisin Sulfat

Cendo Polygran ED mini dose®

Tts mata 15ml

Neomisin Sulfat 1,5mg

Polimisin 10.000 IU

Gramisidin 0,025

Tetes mata 5 ml

3 Fluonometolon

Ocuflam ED®

Cendo Polynel ED®

Tetes mata 0,1%/5 ml

4 Sodium Diklofenak

Cendo Noncort Mini dose®

Tetes mata 0,6 ml mini dose

5 Kombinasi :

Naphazoline HCL

Antazoline HCL

Cendo Vasacon A ED

Tetes mata 15 ml

6 Kombinasi :

Naphazoline HCL

Pheniramina maleat

Tetes mata 5 ml Sebagasi konjungtivitis post operasi pterigium

Page 56: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

38

Formularium RSUD Batara Guru

Cendo Vernacel ED®

20.2.4 Midriatik

1 Atropin

Cendo Tropin ED®

Tts mata 0,5 % (sulfat) , btl 5 ml

Tts mata 1 % (sulfat) , btl 5 ml

2 Tropikamida

Cendo Mydriatil ED®

Tts mata 1 %, , btl 5 ml

3 Phenylephrine HCL

Cendo Efrisel ED®

Tetes mata 5 ml

20.2.5 Miotik & Antiglaukoma

1 Pilokarpin

Cendo Carpin ED®

Tts mata 2 % (HCl nitrat ) , btl 5

ml

Tts mata 4 % (HCl nitrat ) , btl 5

ml

2 Timolol

Isotic Adretor ED®

Tts mata 0,25 % (maleat ) , btl

5 ml

Tts mata 0,5% (maleat) , btl 5

ml

3 Asetazolamid

Glaucon®

Glauseta®

Tab 250 mg Tidak diberikan dalam jangka panjang.

Hati-hati pemberian pada pasien dengan gangguan fungsi

ginjal.

4 Latanoprost

Cendo Glaoplus®

Tts mata 0,005%

Tts mata 0,01%

Hanya untuk pasien yang tidak memberikan respon terhadap

timolol

20.2.6 Lain-lain

1 Sodium klorida

Cendo Siloksan Mini dose®

Tetes mata 5 ml mini dose

2 Potasium Iodide

Cendo Catarlent ED®

Tetes mata 15 ml

3 Kombinasi :

Potassium Iodide

Sodium Iodide

Tetes mata 5 ml

Page 57: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

39

Formularium RSUD Batara Guru

Cendo Vitrolents ED mini dose®

4 Sodium Hyaluronate

Cendo Hyalub ED mini dose®

Tetes mata 5 ml

5 Kombinasi :

Zinc Sulfate

Vit A

Phenylephrine HCL

Cendo Augentonic ED®

Tetes mata 15 ml Sebagai Asthenofia

6 Vitamin A Palmitate 10 mg

Cendo Protagenta ED mini dose®

Tetes mata 5 ml mini dose Sebagai eye dry berat

7 Fluorescein Sodium

Cendo Fluorescein ED®

Tetes mata 2% @5 ml Sebagai keratitis

8 Kombinasi

Potassium Klorida

Sodium Klodira

Cendo Lyters ED mini dose®

Tetes mata 15 ml Sebagai eye dry

9 Kombinasi

Dextran 70

Hypocelullose

Sanbe Tears ED®

Tetes mata 5 ml Sebagai eye dry

10 Kombinasi :

Ekstrak bilberry

Retinol

Vit. E

Berry vision Tab ®

11 Kombinasi :

Beta Karoten

Vit.C

Vit.E

Zinc

Copper

Retivit Tab®

12 Sitikolin

Page 58: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

40

Formularium RSUD Batara Guru

21 OKSITOSIK dan RELAKSAN

UTERUS

21.1 OKSITOSIK

1 Metilergometrin Tab.salut 0,125 mg (maleat )

Inj 0,200 mg ml, amp @ 1 ml

2 Oksitosin Inj 10 IU ml, amp @ 1 ml

21.2 RELAKSAN UTERUS

1 Magnesium sulfat Inj 20 %, vial @ 20 ml

Inj 40 %, vial @ 20 ml

Untuk preeklamsia dan eklamsia

2

22

Isoksupri

Hystolan®

PSIKOFARMAKA

Tab 20 mg

22.1 ANTIANSIETAS dan

ANTIINSOMNIA

1 Diazepam

Valisanbe 5mg Tablet®

Stesolid 10mg /2ml Ampul ®

Stesolid 2mg Tablet®

Stesolid rectal 10mg

Tab 2 mg

Tab 5 mg

Inj i.m. 5 mg. ml. amp @ 2 ml

Dosis :

kecemasan atau gangguan mental : dewasa 5-30

mg/hari

insomnia : dewasa 5-15 mg/hari

lumpuh otak atau cerebral palsy : dewasa 5-60

mg/hari, anak-anak 5-40 mg/hari

mengendalikan otot kejang: dewasa 5-15 mg/hari

mengatasi kejang epilepsi: dewasa 2-60 mg/hari

gejala putus alkohol: 5-20 mg (bisa diberikan

ulang setelah 2-4 jam)

obat bius sebelum operasi : dewasa 5-20 mg,

anak-anak 2-10 mg

ESO:

- merasa mengantuk atau pusing

- merasa lemas

- gangguan fungsi koordinasi atau keseimbangan

- sakit kepala

- mudah lupa dan merasa bingung

- bersikap agresif

2 Alprazolam

Zypraz 0,5mg®

Frixitas 0,25mg®

Tab 0,25 mg

Tab 0,5 mg

Alprazolam umumnya diberikan sebanyak 0,25-0,5

mg, 2-3 kali sehari. dosis maksimum alprazolam

adalah 4 mg per hari. dosis akan diberikan sesuai

dengan kondisi kesehatan, umur dan respons pasien

terhadap obat ini. peningkatan dan pengurangan

dosis obat ini perlu dilakukan secara bertahap untuk

meminimalisasi efek sKamping dan gejala putus

obat.

Hanya untuk kasus:

- panic attack

- panic disorder

ESO:

- mudah mengantuk

- pusing

- peningkatan produksi air liur

- perubahan pada nafsu makan atau gairah seksual

- perubahan suasana hati

- gangguan ingatan

Page 59: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

41

Formularium RSUD Batara Guru

3 Zolfidem tartrate

Stilnox Kaps®

Anti insomnia

4 Esilgan Estazolam

Esilgan Tab®

Tab 1 mg, 2mg Anti insomnia

5 Clobazam

Tab 10 mg

6 Lorazepam

Merlopam

Tab 0,5 mg, 2 mg

22.2 ANTIDEPRESI dan ANTIMANIA

1 Amitriptilin

Tab salut 25 mg (HCl) Dosis :

- oral depresi, dosis awal 75 mg 1 kali (lansia dan

remaja 30-75 mg/hari) dosis terbagi atau dosis

tunggal menjelang tidur

- dosis pemeliharaan lazim : 50-100 mg/hari

- anak dibawah umur 16 tahun, tidak dianjurkan

untuk depresi

- 7-10 thun: 10-20 mg

- 11-16 tahun : 25-50 mg

ESO:

- mulut kering

- sedasi

- pandangan kabur

- konstipasi

- mual

- sulit buang air kecil

- efek pada kardiovaskuler

- berkeringat

2 Fluoksetin

Kalxetin 20mg®

Nopres®

Elizac 20mg®

Kaps 10 mg

Kaps 20 mg

Dosis :

- depresi ; 20 mg/hari (dewasa)

- bulimia nervosa : 60 mg/hari (dewasa)

- gangguan obsesif kompulsif: 20 mg/hari, max 60

mg/hari (dewasa)

ESO: saluran cerna, reaksi hipersensitivitas, mulut kering,

gugup, cemas, nyeri kepala, insomnia, palpitasi, tremor,

bingung, pusing, hipotensi, hipomania atau mania,

Mengantuk, astenia, kejang, demam, disfungsi seksual,

berkeringat, gangguan gerak dan diskinesia, sindrom

neuroleptik maligna, hiponatremia, gangguan fungsi hati,

anemia aplastika, gangguan peredaran darah otak,

ekomosis,pneumonia eusinofilik, hiperprolaktinemia, anemia

hemolitik, pankreatitis, kecendrungan bunuh

diri,trombositopenia, purpura trombositopenik, perdarahan

vagina pada pemutusan obat, perilaku kekerasan, rambut

rontok

3 Sertralin Tab sal 50 mg Dosis :

depresi : 50 mg

gangguan panik : 25-50 mg

ESO:

- mual dan muntah

- pusing

Page 60: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

42

Formularium RSUD Batara Guru

- mengantuk

- diare atau konstipasi

- gangguan pencernaan

- sakit kepala

- mulut kering dan sakit tenggorokan

- pegal-pegal

- perubahan nafsu makan

- sulit tidur

- mimpi buruk

- penurunan gairah seks

4 Escitalopram

Cipralex®

Tab 20mg Dosis : 10 mg/hari

5 Vortioxetine

Brintellix®

Tab 20 mg

6 Maprotilin HCl

Tilsan®

Sandepril®

Tab sal 25 mg

Tab sal 50 mg

Dosis : dosis awal 25-75 mg (lansia 30 mg/hari

dalam 3 dosis bagi atau dosis tunggal menjelang

tidur, naikkan bertahap bila perlu, maksimal 150

mg/hari, anak-anak tidak dianjurkan.

7 Frimania Tab 400 mg Sebagai Anti mania

22.3 ANTIPSIKOSIS

1 Haloperidol

Lodomer 2mg®

Tab 1,5 mg

Tab 5 mg

Tab 2 mg

Inj

Dosis :

skizofrenia akut: 2-20 mg/hari

skizofrenia kronis: 3-20 mg/hari

skizofrenia 3-12 tahun: 0,5-6 mg/hari

skizofrenia 13-17 tahun: 0,5-10 mg/hari

psychomotor anti-agitation akut: 3-15 mg/hari

psychomotor anti-agitation kronis: 1,5-9 mg/hari

psychomotor anti-agitation 3-12 tahun: 0,25-3

mg/hari

psychomotor anti-agitation 13-17 tahun: 0,25-6

mg/hari

ESO: - mulut terasa kering

- perubahan berat badan

- sakit kepala

- sakit perut

- sulit buang air kecil

- perubahan suasana hati

- masalah menstruasi

- pandangan buram

- gemetar

- konstipasi

- sulit tidur

- detak jantung berdebar

- payudara membesar

- hidung tersumbat

- perubahan kemampuan seksual

Page 61: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

43

Formularium RSUD Batara Guru

2 Risperidone Tab 1 mg

Tab 2 mg

Tab 3 mg

Dosis : 2-4 mg/hari ESO: pusing, mengantuk, pandangan kabur, mual, gangguan

pencernaan, gemetar atau gelisah, sulit tidur, emosi yang

tidak stabil, detak jantung yang cepat, kenaikan berat badan,

gangguan pada gairah seks, mulut kering, kenaikan tekanan

darah

3 Klorpromazin

Cepezet 100 mg®

Tab salut 100 mg (HCl)

Inj i.m. 25 mg ml (HCl)

amp @ 1 ml

Dosis :

gangguan mental: 75 mg/hari (dosis awal),

selanjutnya 300-1000 mg/hari

cegukan yang tidak kunjung berhenti: 75-200

mg/hari

mual dan muntah pada penyakit yang serius: 40-

150 mg/hari

ESO:

- pusing atau sakit kepala

- mengantuk

- pandangan kabur

- mulut kering

- mual

- gemetaran

- gelisah

- perubahan berat badan

- sulit tidur

- perubahan emosional

- penurunan gairah seks

- payudara yang membesar

- gangguan menstruasi

- detak jantung yang cepat

- konstipasi atau diare

- sulit buang air kecil

4 Clozapin

Clorilex 25mg®

Tab 25 mg

Tab 100 mg

Dosis :

skizofrenia: hari pertama 12,5 mg sebanyak 1-2

kali, hari kedua 25 mg sebanyak 1-2 kali, dosis

dapat ditingkatkan 25-50 mg hingga 300-900

mg/hari

untuk mengobati gejala psikosis pada pasien

parkinson, dosis awal tidak melebihi 12,5 mg/hari,

kemudian dapat dinaikkan bertahap hingga 25-

37,5 mg/hari

ESO:

- pusing saat sedang duduk atau berdiri

- mual

- merasa panas dan berkeringat

- berat badan bertambah namun nafsu makan berkurang

- mulut kering disertai meningkatnya produksi air liur

- sulit buang air

- perubahan dari hasil tes darah dan EKG

5 Olanzapin

Onzapin®

Zyprexa®

Tab sal 5 mg

Tab sl 10 mg

Inj im

Dosis :

- skizofreni dewasa >18 tahun 10-20 mg/hari

- monoterapi mania dewasa >18 tahun 15-20

mg/hari

- kontrol agitasi dan gangguan perilaku dewasa >

18 tahun 5-10 mg/hari

- lansia : 2,5-5 mg sebagai dosis tunggal

ESO:

- mengantuk

- kesulitan bicara

- memburuknya penyakit parkinson

- gaya berjalan abnormal, halusinasi

- nafsu makan meningkat

- suhu tubuh meningkat

- konsentrasi trigliserida meningkat

- hipotensi, bardikardia, fotosensitif

Page 62: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

44

Formularium RSUD Batara Guru

6 Trifluoperazin Tab sal 5 mg Dosis :

- dewasa: 5 mg, 2 kali sehari

- anak sampai 12 tahun: 5 mg/hari

- anak 3-5 thn : 1 mg/hari

- anak 6-12 thn : 4 mg/hari

7 Fluphenazine

Sikzonoat Amp®

Inj Ampul

8 Quetiapine Fumarate

Seroquel®

Tab 300 mg

9 Aripiprazole

Abilify Discmelt 10mg

Abilify Discmelt 15mg

Tab 10mg, 15 mg

22.4 Obat untuk Gangguan Bipolar

1 Valproat

Depakote 250mg®

Depakote SR 250®

Depakote SR 500®

Asam Valproat Syrup

Valpi Syrup®

Depakene Syrup®

Tab 250 mg (garam Na)

Tab 500 mg (garam Na)

Sir 250mg / 5ml (garam Na)

A : 7,5 – 10 mg / kg / dosis / 3 x 24 jam

D : - awal : 150 – 200 mg / dosis

3 kali / 24 jam

- kemudian :

150 – 300 mg / dosis / 3 x / 24 jam

22.5 Lain-Lain

1 Donepezil

Aldomer ®

Tab 5 mg Sebagai obat demensia

2 Memantine HCl

Abixa®

Tab 10 mg Sebagai obat untuk penyakit Alzheimer

3 Trihexyfenidil

Tab 2mg Sebagai anti kolinergik

Page 63: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

45

Formularium RSUD Batara Guru

Arkine®

Hexymer®

4 Metil Fenidil

Prohipen®

Tab 10 mg Sebagai obat untuk hiperaktif

23 SALURAN CERNA, OBAT untuk

23.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS

1 Antasida DOEN I kombinasi :

Aluminium hidroksida 200

mg

Magnesium hidroksida 200

mg

Tab kunyah

2 Antasida DOEN II kombinasi :

Aluminium

Hidroksida 200 mg/5 ml

Magnesium

Hidroksida 200 mg/5 ml

Susp. btl 60 ml

3 Ranitidin

Ranivell Syr®

Ulceranin Inj®

Wiacid inj®

Tab 150 mg

Inj 25 mg/ml

Dosis: 300 mg/hari selama 2-12 minggu ESO:

- muntah-muntah

- sakit kepala

- sakit perut

- sulit menelan

4 Lansoprazol

kaps 30 mg

Dosis: 15-60 mg/hari ESO:

- diare

- sakit perut, mual, kembung

- konstipasi

- sakit kepala atau pusing

- kadar besi darah rendah

5 Omeprazol

Kaps 20 mg

Inj 40 mg/ 10 ml

Dosis:

gangguan pencernaan/nyeri ulu hati: 20 mg/hari

tukak lambung: 40 mg

tukak usus halus: 20 mg

penyakit asam lambung: 10-40 mg

infeksi H.Pylori: 20-40 mg

sindrom zollinger ellison: 60-120 mg

radang tenggorokan: 20 mg

ESO:

- sakit kepala

- konstipasi

- diare

- sakit perut

- nyeri sendi

- sakit tenggorokan

- kram otot

- hilang selera makan

6 Sukralfat

Mucifat Syr®

Susp 500 mg/5 ml Dosis: 1 gram sebanyak 4 kali sehari, max 8 gr sehari ESO:

- pusing atau sakit kepala

- mengantuk

Page 64: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

46

Formularium RSUD Batara Guru

- diare

- mual

- nyeri punggung

- perut kembung

- sering buang gas

- mulut kering

7 Pantoprazole

Pepzol®

Tab 20mg

Tab 40 mg

Inj 40mg/vial

23.2 ANTIEMETIK

1 Deksametason Inj 5 mg/ml Hanya untuk menyertai terapi antineoplastik

2 Domperidon

Monel Drop®

Monel Syr®

Tab 10 mg

Susp 5 mg/ 5 ml

Tts 5 mg/ml

Dosis:

mual dan muntah akut: 10-20 mg tiap 4-8 jam

anak; hanya pada mual dan muntah akibat

sitotoksik atau radioterapi: 200-400 mcg/kg bb

tiap 48 jam

dispepsia fungsional: 10-20 mg, 3 kali sehari

sebelum makan, dan 10-20 mg malam hari

ESO:

- kadar prolaktin naik

- penurunan libido

- ruam dan reaksi alergi lain

- reaksi distonia akut

3 Metoklopramid

Piralen Tab®

Piralen Inj®

Tab 5 mg

Tab 10 mg

Inj 5 mg/mL

Dosis:

>18 tahun: 10 mg, 1-3 kali sehari

15-18 tahun: 0,1-0,5 mg untuk tiap kg bb, 1-3 kali

sehari

ESO:

- pusing

- mengantuk

- diare

- sakit kepala

- mulut kering

- ruam pada kulit

- payudara terasa nyeri

- menstruasi yang tidak teratur

- detak jantung yang cepat

- gangguan motorik pada otot wajah, mata, serta tubuh

4 Ondansetron

Tab 4 mg

Tab 8 mg

Inj 2 mg/ml

Dosis: 8-32 mg/hari Tab: pencegahan mual dan muntah padakemoterapi dan

radioterapi

Inj : untuk mencegah muntah pada pemberian

kemoterapiyang highly emetogenic

ESO: sakit kepala dan pusing, mudah mengantuk, kepanasan,

pusing, mudah lelah, konstipasi, sakit perut

5 Granisetron

Inj 1mg/ml Amp

Page 65: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

47

Formularium RSUD Batara Guru

23.3 ANTIHEMOROID

1 Antihemoroid DOEN kombinasi :

Bismut subgalat 150

mg

Heksaklorofen 2,5

mg

Lidokain 10

mg

Seng Oksida 120

mg

Sup ad 2 mg

Sub, ktk 100 sup

2 Diosmin+Hesperidin

Venosmil Cream®

Ciflon Tab®

Hesroid Tab®

Tab 500mg

Restriksi ; Hanya untuk 3 hari sebanyak 6 tablet

23.4 ANTISPASMODIK

1 Atropin Inj i.m. i.v. s.k. 0,25 mg ml

(sulfat), amp@1 ml

2 hiosina butilbromida

Scopamin Tab®

Scopamin Inj®

Spasmolit Tab®

tab 10 mg

inj 20 mg/mL

23.5 DIARE, OBAT untuk

1 Garam oralit I kombinasi :

Natrium klorida 3,5 g

Kalium klorida 1,5 g

Trinatrium sitrat 2,9 g

Dihidrat

Glukosa anhidrat 20 g

Serb. 100 ktg

Tiap ktg untuk 1000 ml air

2 Garam oralit II kombinasi :

Natrium klorida 0,70 g

Kalium klorida 0,30 g

Trinatrium sitrat 0,58 g

Dihidrat

Glukosa anhidrat 4 g

Page 66: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

48

Formularium RSUD Batara Guru

3 Zinc

Orezink Syr®

Interzink Syr®

L-Zinc Syr®

Zinkid Syr®

tab disp 20 mg

sir 20 mg/5 mL

4 Loperamid

Lodia Tab®

Loremid Tab®

Tab 2 mg Tidak untuk anak-anak

23.6 KATARTIK

1 Bisakodil

Dulcolax tab®

Dulcolax Supp®

Tab 5mg

Sup 5 mg

Sup 10 mg

2 Laktulosa

Laxadine Syr®

sir 3,335 g/5 mL

23.7 ANTIINFLAMASI, OBAT untuk

1 Sulfasalazin

Sulfitis Tab®

Tab 500 mg

23.8 Lain-lain

1 Asam urdeoksikolat

Kaps 250 mg

24 SALURAN NAPAS, OBAT untuk

24.1 ANTIASMA

1 Aminofilin Tab scored 150 mg

Inj 24 mg/ml @ 10 ml

A : 3 – 6 mg/kg/kali

D : 100 -200 mg/kg/kali

2 Deksametason Tab 0,5 mg

Inj i.v. 5 mg ml

(sebagai natrium fosfat),

amp@ 1ml

3 Efedrin Tab 25 mg (HCl)

4 Epinefrin (adrenalin) Inj 0,1 % (sebagai HCl

bitartrat),

amp@ 1ml

A : 0,5 – 1 mg/kg/24jam

D : 10 - 25 mg/kali

5 Salbutamol Tab 2 mg (sebagai sulfat) Inhalasi untuk serangan intermitten dan untuk serangan

Page 67: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

49

Formularium RSUD Batara Guru

Lasal 2mg Tab®

Lasal 4mg Tab®

Tab 4 mg (sebagai sulfat)

akut pertama

6 Budesonid-formoterol

Symbicort Inh®

Ih 80/4,5 mcg

Ih 160/4,5 mcg

7 Fenoterol HBr

Berotec Inh®

aerosol 100 mcg/puff

cairan ih 0,1%

8 Flutikason propionat Cairan ih 0,5 mg/dosis

9 Ipratropium bromida

Combivent®

Farbivent ®

Ih 20 mcg/puff

10 Kombinasi:

Ipratropium bromida 0,5 mg

Salbutamol 2,5 mg

Ventolin Inh®

Nebules

Solution 0,025%

11 Metilprednisolon Tab 4 mg

Tab 8 mg

Tab 16 mg

Inj 125 mg/2 ml

12 Terbutalin tab 2,5 mg

sir 1,5 mg/5 mL

inj 0,5 mg/mL

caian ih 2,5 mg/ml

serb ih 0,50 mg/dose

24.2 ANTITUSIF

1 Kodein Tab 10 mg (HCl fosfat ) A : 1 mg/ th / kali

D : 10 – 20 mg/kali

24.3 EKSPEKTORAN

1 Gliseril guaikolat Sir 25 mg 5 ml, btl 60 ml

Tab 100 mg

2 Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan, btl 200 ml

3 n-asetil sistein

Nalitik®

Ih 100 mg/ml

Kaps 200 mg

Page 68: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

50

Formularium RSUD Batara Guru

4 Ambroxol Tab

Mucera Drops®

Epexol Tab®

Tab 30 mg

Sir 15mg, 30 mg/60 ml

Drops 15 ml

5 Bromhexin

Bisolvon Inj®

Farmavon Inj®

24.4 OBAT untuk PENYAKIT

PARU OBSTRUKSI KRONIS

1 Ipratropium bromida

Combivent®

Farbivent ®

Ih padat 20 mg

Nebulizer 0,025%

2 Kombinasi:

Ipratropium Br 0,5 mg

Salbutamol 2,5 mg

Nebules

25 SISTEM IMUN, OBAT yang

MEMPENGARUHI

25.1 VAKSIN

1. Vaksin jerap tetanus

(tetanus adsorbed toxoid)

Inj i.m vial @ 5 ml Protocol khusus harus disimpan pada suhu 2- 8 C

26 TELINGA, HIDUNG dan

TENGGOROKAN, OBAT untuk

26.1 ANTIBAKTERI TOPIKAL

1 Kloramfenikol

Tts telinga 3 %, btl 5 ml

2 Triamsinolon asetonid

Nasacort Inh®

Nasal spray 55 mcg/puff

26.2 LAIN LAIN

1 Oxymetazoline HCl

Iliadin Nasal Spray 0,05%

Iliadin Nasal spray 0,25%

Page 69: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

51

Formularium RSUD Batara Guru

2 Fluticasone Fluroate

Avaniys Nasal Spray®

3 Pseudoefedrin + triprolidine

Tremenza®

4 Natrium Dokusat

Forumen tetes telinga

Tetes Telinga 10 ml Sebagai serum analitik

27 VITAMIN dan MINERAL

1 Asam askorbat (Vitamin C) Tab 50 mg

2 Vitamin E

Santa E®

Kaps 50.000 IU

3. Iodum Kaps lunak 200 mg

Inj 480 mg I/ml, amp 10 ml

4. Kalsium glukonat Inj 100 mg /ml, amp @10 ml

5. Kalsium laktat (kalk)

Calnic Plus®

Tab 500 mg

6. Ferros Sulfat

Ferlin drops®

Ferlin Syrup®

Syrup 30 ml

Drops 30ml

Anti anemia untuk anak

7 piridoksin (vitamin B6)

Anvomer B6®

Vomil B6®

tab 10 mg

tab 25 mg

inj 100 mg/mL

8 retinol (vitamin A) kaps lunak 100.000 UI

kaps lunak 200.000 UI

9 sianokobalamin (vitamin B12) Tab 50 mcg

10 Tiamin (vitamin b1) Tab 50 mg

11 Vitamin B complex tab

12 Zamel® syr Vit. A 2000 IU , nikotinamide

B1 5 mg, as. Folat , B2 2 mg ,

Choline , vit. D 5 mg, vit. B12,

Bitotin, dll

Page 70: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

52

Formularium RSUD Batara Guru

13 Imunos® plus syrup

Elkana® syr

DHA® – Vit. Syrup

Be - Nutrion®

14 Ginkgo Biloba

Lana ginkola®

Restriksi : Hanya di berikan 9 tab per pasien utk aturn pakai

3xsehari

15 Neurosanbe®

Molaneuron®

Farbion® 5000

Vit. B1 100 mg

Vit. B6 200 mg

Vit. B12 200mcg

16 Vioxy fm Suplemen makanan

17 Vitamin untuk kehamilan dan

menyusui

Domavit®

Folamil Genio®

Promavit®

18 Dansera Tab

19. Lain-Lain

L-Bio

Lacto B

Probiokid

Streptococcus thermophillus,

Lactobacillus ramnosus,

lactobacillus acidophilus,

Bifidobacterium longum,

Bifidobacteirum bifidum,

polydextrose,

fructooligosaccharide, lactulose

mixed powder, vitamin

E,A,B6,B12

Suplemen Untuk Pencernaan anak

Page 71: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

53

Formularium RSUD Batara Guru

Berdasarkan hasil keputusan rapat KFT bulan Juli 2019 tentang revisi Formularium RS Batara Guru Belopa, berikut terlampir beberapa tambahan obat yang dimasukkan

dalam daftar Formularium 2019 :

1. Sub Kelas Terapi 1.1 Analgesik Narkotik

No.

Urut

Obat

Kelas terapi,

Nama obat

Bentuk Sediaan,

Kekuatan dan

Kemasan

Dosis Keterangan

I II III IV V

1 Etanyl inj.

(Fentanyl Citrate)

Inj. 100 mcg/2 ml

Sebagai analgesik tambahan untuk anastesi umum :

D : Dosis rendah untuk opp minor : 2 mcg/kg BB

Dosis moderate untuk opp rumit : 2-20 mcg/kg BB

Dosis tinggi pada prosedur opp besar : 20-50 mcg/kg

Dosis tambahan : 25-250 mcg disesuaikan dengan

kebutuhan pasien

Penggunaan sebagai agen anastesi :

D : 50-100 mcg/kg diberikan dengan oksigen dan

relaksan

otot ketika terjadi penurunan respon thd stres

pembedahan

.

ESO : ruam kulit, gatal-gatal, mual, muntah, diare,anemia,

trombositopenia, leukopenia.

2

Oxynorm Inj ®

( Oxycodone HCl )

Ampul 1 ml dan 2 ml

A : Tidak ada data tentang penggunaan

anak dibawah 18 tahun

D : Dosis harus disesuaikan dengan

keparahan nyeri, kondisi total pasien

dan pengobatan sebelumnya atau

bersamaan

Dewasa lebih dari 18 tahun :

Dosis awal berikut direkomendasikan.

Peningkatan dosis secara bertahap

mungkin diperlukan jika analgesia tidak

memadaiatau jika keparahan nyeri

meningkat.

Pasien Usia Lanjut :

Pasien Usia Lanjut harus dirawat dengan

hati-hati. Dosis terendah harus diberikan

ESO : Bronkospasme, sesak nafas, sembelit,

mual muntah

tremor, lesu dan sedasi

Sakit perut, diare, mulut kering, Dyspepsia

Page 72: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

54

Formularium RSUD Batara Guru

dengan titrasi hati-hati untuk mengontrol

rasa sakit.

Pasien dengan gangguan ginjal dan hati :

Inisiasi dosis harus mengikuti pendekatan

konservatif pada pasien ini. Dengan dosis

aal orang dewasa yang direkomendasikan

harus dikurangi hingga 50%.

2. Kelas Terapi Anastetik, Sub Kelas terapi 2.2 Anestetik Umum dan oksigen

1 Sevoflurane

Sevodex ®

Sojourn ®

Norevell ®

Botol 250 ml

Botol 250 ml

Botol 250 ml

D: Induksi nafas tunggal 8%

Pemeliharaan : 0,5 - 3% dengan atau

tanpa digunakan bersama nitrogen oksid

1. depresi kardio respirasi yang tergantung

pada dosis obat, mual muntah, hipotensi

3. Kelas Terapi Anastetik, Sub Kelas terapi 2.1 Anestetik Lokal

1 Levica Inj

(Levobupivacain)

A : Dosis diatas 12 tahun 1,25-2,5 mg /

KgBB. Dosis maksimal :1,25 mg/kg/tempat

inj.

D : Anestesi epidural untuk bedah :

50-150 mg. Epidural untuk Sectio sesarea :

75-150 mg. Dosis maksimal : 150 mg.

Saraf perifer dosis maksimal ; 150 mg.

intratekal : 15 mg. Oftalmik : 37,5-112,5mg

Infiltrasi lokal dewasa dosis maksimal :

150 mg.

Sangat Umum terjadi :

Merasa lemah atau lelah, sesak nafas

tampak pucat.

Pusing, sakit kepala, muntah, nyeri punggung,

suhu tubuh meningkat.

Page 73: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

55

Formularium RSUD Batara Guru

4. Sub Kelas terapi 6.2 Anti bakteri 6.2.1 golongan penisillin

No. Urut

Obat

Kelas terapi,

Nama obat

Bentuk Sediaan,

Kekuatan dan Kemasan

Dosis Keterangan

I II III IV V

1 Pycin

(Ampicilin dan Sulbactam)

Serbuk Injeksi 750 mg,

Per vial 750 mg mengandung

Sulbactam 250 mg, ampicilin

500 mg

D: 1,5 – 1,2 g setiap 6 atau 8 jam

A : Maks 150 mg/kgBB/hari setiap 6 Atau 8 jam.

ESO : ruam kulit, gatal-gatal, mual, muntah, diare,anemia,

trombositopenia, leukopenia.

2 Sulbenicilin Sodium Serbuk injeksi 1 g A: 40 – 80 mg/kgBB setiap 2-4 kali sehari

D: 2 – 4 g

ESO : Demam

5. Sub Kelas terapi 6.2 Anti bakteri 6.2.3 golongan lainnya (Makrolida)

1 Azitromycin Injeksi Serbuk Infus 0,5 g D : 500 mg IV dosis tunggal selama 2 hari ESO :Trombositopenia, vertigo,gelisah,muntah, diare

sembelit,hipotensi

6. Sub Kelas Terapi 6.2 Anti Bakteri 6.2.1 golongan Sefalosporin

1 Fixacef Syrup ® Tiap 5 ml mengandug cefixim

100 mg

A : 8 mg/kgBB/hari dosis tunggal

Dosis terbagi 4 mg/kg/tiap 12 jam

P: superinfeksi pada penggunaan jangka lama

2 Vocefa DS ® Tiap 5 ml mengandung

Cefadroxil monohydrat 125 mg

A : BB 4,5 – 9,1 kg sehari :2 x ½ sdt sirup 125 mg

BB 9,1 – 13,6 kg : sehari 2x1 sdt

BB 13,6 – 18,2 kg : sehari 2x1 ½ sdt

BB 18,2 – 22,7 kg : sehari 2x2 sdt

BB 22,7 – 27,3 kg : sehari 2x2 ½ sdt

7. Kelas terapi 6.6 Anti Virus

4 Laprosin Syrup Tiap 5 ml mengandung

methisoprinol 250 mg

A : 50 mg / kgBB/dosis

D : 50 – 60 mg /kgBB setiap 4 – 6 kali sehari

ESO : ruam kulit, gatal-gatal, diare,malaise.

Page 74: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

56

Formularium RSUD Batara Guru

8. Kelas terapi Anti Alergi dan Obat Untuk Anafilaksis

7 Falergi Drops Botol @20ml oral drops

mengandung cetirizine HCL

10mg/ml

D: 1 ml / hari

A : 0,5 ml/ hari

ESO: insomna, sakit kepal, pusing, batuk, diare, mual,

muntah,mulut kering.

9. Kelas Terapi 20. Preparat Mata, 20.1 Sistemik

12 Cendo Noncort MD

Tiap ml mengandung diclofenac

sodium 1 mg

D : 1 tts dimulai 24 jam setelah operasi, dilanjutkan

selama 2 minggu setelah operasi

ESO : pada mata tersa perih, panas gatal, mual, muntah,

mata merah

13 Cendo Protogenta MD

Tiap ml mengandung

polyvinylpyrrolidone 20 mg

D : 4 – 5 kali 1 -2 tts / hari ESO : -

14 Cendo Polygran MD

Tiap ml mengandung Polymixyn

Sulfate 10.000 IU; Neomycin

Sulfate 2,50 mg; dan

Gramicidin 0,025 mg

D : 1- 2 tts tiap 4 jam selama 7 – 10 hari ESO : sensitisasi kutan dan kunjungtiva pada mata

15 Flamergi ED

Tiap ml mengandung Nafazolin

HCL 0,25 mg dan Feniramin

Maleat 3 mg

D : 1 – 2 tts tiap 3 – 4 jam ESO : dilatasi pupil, peningkatan tekanan mata

16 Cendo Hyalub ED Tiap ml mengandung Sodium

hyaluronate 1 mg

D : 1 tts tiap 4 jam / hari ESO : gatal, iritasi, infeksi konjungtiva pada mata

17 Hyaloph ED

Tiap ml mengandung Natrium

Hialuronat 1 mg

D : 1 tts tiap 4 jam / hari ESO : gatal pada mata

18

Cendo Efrisel ED Tiap ml mengandung

Phenylephrine Hydrochloride

100 mg

D : 1 – 2 tts tiap 8 jam / hari ESO : -

Page 75: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

57

Formularium RSUD Batara Guru

10. Kelas Terapi 18. Kulit, Obat Topikal, Sub Kelas terapi 18.2 Anti Bakteri

1 Mupirocin

cream

Salep 2%

Tube 5 g

A : Sama dengan dosis dewasa

D: 3 x sehari selama 10 hari

ESO : Rasa terbakar, menyengat

Kulit kemerahan

Urtikaria

Pruritus

2 Desolex N®

(Desonid

0,05%,

Neomicin

0,5%)

Criem tube 10 g

A: -

D :Dioleskan Sehari 2- 3X sehari

Iritasi, rasa panas/terbakar, gatal, kulit

kering.

Erupsi seperti jerawat, maserasi kulit

atrofi kulit dan miliaria

11. Kelas Terapi 18. Kulit, Obat Topikal. Sub Kelas Terapi Lainnya (Anti Ekzem)

1 Clobetazol

Salep Cream 0,05%

Tube 5% dan 15%

A : Tidak diperbolehkan untuk

anak di bawah usia 12 tahun

D : Dioleskan tipis pada daerah

yang sakit 1- 2 hari sekali

Untuk pemakaian yang berlebihan

dapat terjadi absorbsi sistemik yang

menyebabkan supresi adrenal, gatal

dan rasa terbakar

2 Kloderma

Cream ®

Cream 0,05%

Tube 5 g dan 10 g

A : Dosis Anak-anak umur dari

1 Tahun sama dengan dosis

dewasa. Maksimal penggunaan

tidak boleh lebih dari 5 hari

D : Aplikasikan merata tipis-tipis

pada area kulit yang sakit satu atau dua

kali sehari

1. Sensasi terbakar, menyengat, retak-

retak di kulit.

2. Mati rasa pada jari

3. Tekanan pada hipotalamus, adrenal,

dan pituari atau supresi

Page 76: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

58

Formularium RSUD Batara Guru

12. Sub kelas terapi 18.3 Anti Fungi

1 Ketomed SS ®

( Ketoconazole ) Shampo 2%

Botol 60 ml

A : Mencuci rambut 2 x seminggu

selama 2 - 4 minggu

ESO : Iritasi, gatal, dan rasa terbakar

13. Sub kelas terapi 18.6 Keratolitik dan Keratoplastik

1 Carmed 10%®

( Urea 10% )

Tube 40 g

A : -

D : Oleskan tipis pada kulit yang

diinginkan

ESO :Rasa pedih, iritasi

14. Tambahan kelas Terapi 28. Relaksan Otot Perifer dan Penghambat Kolinesterase, Sub kelas Terapi 28.1 Penghambat Neuromuskular

1 Noveron Inj ®

Rocoronium Inj

Ampul 5 ml

D : Intubasi endotrakea : 0,6 mg/KgBB

Pemeliharaan : 0,15 mg/KgBB. Anestesi

Inhalasi :0,075 - 0,1 mg/KgBB. Dosis muatan

0,6 mg/ KgBB. Kecepatan Infus : 0,3 - 0,6

mg/KgBB/jam anestesi. IV : 03-0,4mg/KgBB/

jam anestesi inhalasi. Intubasi di ruang rawat

Intensif (ICU) :0,6 mg/KgBB. Pemeliharaan

awal : 0,6 mg/KgBB dengan kecepatan infus

0,3-0,6 mg/KgBB/jam.

Efek samping yang terjadi dapat berupa

reaksi anafilaksis

Page 77: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

59

Formularium RSUD Batara Guru

15. Sub Kelas Terapi 28.2 Obat untuk Mistenia Gravis

1 Prostigmin

(Neostigmin)

Ampul 5 ml

Miastenia gravis : 1 ml larutan 0,05% (0,5 mg) suntikan

SK/IM, kemudian dosis harus didasarkan respon individu

Pencegahan dan pengobatan distensi pasca opp & retensi

kemih : 0,5 ml larutan 0,05% (0,25 mg) suntikan SK/IM pasca

opp

Pengobatan distensi pasca opp : 1 ml larutan 0,05% (0,5 mg)

suntikan SK/IM

Pengobatan retensi kemih : 1 ml larutan 0,05% (0,5 mg)

suntikan SK/IM

Pembalikan efek zat blok neuromuskular nondepolarisasi :

Dosis lazim 0,5 – 2 mg prostigmin suntikan IV

ESO : gangguan fungsi saraf, gangguan pembuluh

Darah, intoksikasi saluran cerna

16. Tambahan Kelas Terapi 14. Hormon, Obat Endokrin Lain, Kontraseptik

Sub kelas terapi 14.3 Obat Yang Mempengaruhi Tulang

1 Umarone Inj

(Sodium hyaluronate)

Vial 2 ml

A: belum ditetapkan untuk anak dibawah

18 tahun

D : Pada osteoarthritis : 1 x seminggu 1 x

suntikan selama 6 minggu berturut-turut

diberikan dengan dosis 20-25 mg sekali

seminggu.

Efek samping yang umum misalnya nyeri,

dan pembengkakan pada tempat injeksi,

udema, ruam, sensasi panas dan nyeri lokal.

Efek samping lainnya seperti :

Reaksi hypersensivitas : erupsi misalnya :

urtikaria dan gatal jarang terjadi namun jika

gejala tersebut terjadi, pengobatan harus

dihentikan dan pasien harus diberi pengobatan

yang tepat.

Page 78: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

60

Formularium RSUD Batara Guru

17. Sub kelas Terapi 14.2.2 Progestogen

1 Nobor ®

(Allylestrenol)

Tab 5 mg Abortus habitualis : 1-2 x 1 tab/hari segera setelah

penderita dinyatakan hamil

Hati-hati penggunaan pada penderita diabetes melitus, harus

selalu dimonitor

18. Sub Kelas Terapi 7.3 Antivertigo

1 Betahistin

Tab 24 mg

D : dewasa 24-48 mg / hari dalam dosis terbagi.

ESO :

merasa mual

gangguan pencernaan

sakit kepala

kembung

2 Versyl 6 mg ®

(UMUM)

tablet 6 mg

D : 1-2 tablet 3 x sehari

Gangguan pencernaan Seperti : sakit perut,

mual muantah dan kram perut.

Ruam kulit

Pruritus

Urtikaria

Reaksi alergi berupa ruam kulit disebagian area

tubuh, rasa gatal, pembengkakan pada wajah,

llidah, dan mulut.

Kesemutan

Mati rasa

Page 79: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

61

Formularium RSUD Batara Guru

19. Sub Kelas Terapi 17.1 Anti Angina

1 Nitrokaf Retard ®

(Nitroglycerin)

Tablet 2,5 mg

D : 2 - 3 kali sehari 1 kapsul

ESO : - penurunan TD berkaitan dengan posisi tubuh, takikardi

- penurunan TD yg berhubungan dengan gejala angina

- kondisi kolaps kadang2 dihubungkan dengan aritmia bradikardi

(denyut nadi perlahan)

- sakit kepala karena pelebaran pembuluh darah

- mengantuk

- kemerahan pada kulit wajah

20. Sub Kelas Terapi 22.1 Anti Ansietas dan Anti Insomnia

1 Zudem ®

(Zolpidem Tartrate )

Kapsul 10 mg

D : Untuk penanganan jangka pendek

insomnia 5 - 10 mg sebelum tidur malam.

untuk tablet jenis extended release dosis

6,25 -12,5 mg per hari.

Cepat marah, rasa lelah, mual muntah, sakit

perut, cemas, penglihatan ganda

21. Sub Kelas Terapi 22.3 Anti Psikotik

1 Quetvell ®

(Quetiapine)

tablet 200 mg

D : 2 - 3 kali sehari 1 kapsul

ESO : - penurunan TD berkaitan dengan posisi tubuh, takikardi

- penurunan TD yg berhubungan dengan gejala angina

- kondisi kolaps kadang2 dihubungkan dengan aritmia bradikardi

(denyut nadi perlahan)

- sakit kepala karena pelebaran pembuluh darah

- mengantuk

- kemerahan pada kulit wajah

Page 80: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

62

Formularium RSUD Batara Guru

22. Kelas Terapi 23.. Saluran Cerna, Sub Kelas Terapi 23.6 Katartik

1 Pralax syrup ®

Tiap 5 ml mengandung

lactulosa 3,335 g

D : 15 – 30 ml/hari

23. Kelas Terapi 27. Obat Saluran Nafas, Sub Kelas Terapi 27.1 Anti Asma

1 Pulmicort ® respules

( Budesonide )

oral inhalation

0,25 mg ; 0,50 mg/ml

A : selama periode asma :

usia 3 bulan - 12 thn, sehari 2 x 0,25-0,50 mg

maintanance :

0,25 - 0,5 mg 2 x sehari

D : selama periode asma :

1- 2 mg 2 x sehari

maintenance :

0,5 - 1 mg 2 x sehari

ESO : iritasi tenggorokan, iritasi mulut & lidah, kandidiasis oral,

batuk, mulut kering

24. Kelas Terapi 19. Larutan Elektrolit dan Nutrisi Lainnya

1 Aminofluid

softbag, 500 mL; 100 mL

2 Amiparen

softbag, 500 mL

asam amino 10 %

3 Aminoleban

softbag, 500 mL

asam amino 8%

D : Dewasa : 500 - 1000 mL infus intravena

ESO :

mual, muntah, hipersensitif, rasa tidak enak pada

dada, palpitasi, asidosis, rasa dingin, demam,

pusing mungkin terjadi

4 Smoflipid 20%

Infus, 100 mL

5 Lipofundin 20%

Infus, 100 mL

Page 81: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

63

Formularium RSUD Batara Guru

6 Kalbamin

Infus, 500 mL, asam amino 10%

D : Dosis umum harian 1 g asam amino / kgBB / hari

atau 10 mL / kgBB / hari

ESO :

Peningkatan SGPT, SGOT, mual, muntah,

sakit kepala, kedinginan, demam.

7

Kabiven Peripheral

Softbag, 1440 mL

A : Anak < 10 tahun 14-28 mL / kg

D : Dewasa dan anak > 10 tahun 27-40 mIVkg / hari

ESO :

Meningkatkan suhu tubuh, menggigil, mual/muntah.

8 Smofkabiven

Softbag, 493 mL

9 Dipeptiven

Botol, 100 mL

A : anak : 1-2 kapsul sesudah makan

D : 2-4 kapsul sesudah makan

10 Aminefron

kaplet D : 3 x sehari 4 - 8 kaplet dc

KI : Hipersensitive

Hiperkalsemia

ESO : Hiperkalsemia

11 Be – Nutrion Ve Infus larutan asam amino 5 % A: Infus IV, 50 ml/kgBB/jam

12 N (2)-L-Alanyl-L-

glutamine

Infus 200 mg/ml 2 ml N (2)-L-Alanyl-L-gluytamine per kg BB

25. Kelas Terapi 27. Vitamin dan Mineral

1 Albuforce Plus syrup Tiap 5 ml mengandung ekstrak

Channa striata 200 mg dan

ekstrak alang-alang 100 mg

D: 3 kali sehari 5 – 10 ml

2 Folavit

(Asam Folat)

Tab 400 mcg D : suplemen diet 0,1 – 1 pada wanita hamil

3. Cod Liver Oil/Minyak Ikan Vit. A 650 U, Vit. D 85 U A : 1 – 2 kapsul pc

D : 2 – 4 kapsul pc

4 Vioxy FM Vit. E 300 mg, Vit. C 250 mg,

Beta Karoten 3 mg, Zn glukonat

69,68 mg, Cooper glukonat

7,14 mg, Mangan glukonat

anhidrat 13,14 mg, Selohvita C

D : 1 x sehari 1 kaplet

Page 82: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

64

Formularium RSUD Batara Guru

4,47 mg, asam folat 300 mcg

5 Calgae Algas calcareas 750 mg, Vit. D3

400 IU

1 x 1 kaplet

6 Mangoflam Ekstrak kulit manggis 2 x sehari 1 kapsul

7 Olivium Kaplet 50 mg D : sekali sehari 50 – 100 mg

8 Nulacta Plus Fish Oil/50 EPA/DHA 373 mg,

peppermint oil 3 mg, Vit.E 4

mg, asam folat 400 mcg

Sehari 2 kapsul : 1 pagi, 1 malam

5 Psidii Syrup

Botol @ 60 ml mengandung

ekstrak guajava /jambu biji

A: 5 – 10 ml setiap 3 kali sehari

26. Tambahan kelas Terapi 29.

Produk Darah (obat hemofilia)

1 Octanate Injeksi

Serbuk Vial 500 IU D: 10 – 15 unit/kgBB ESO: sesal dada, demam, sakit kepala, mual, muntah,

mengantuk

27. Tambahan kelas Terapi 17. Obat Kardiovaskuler, Sub Kelas Terapi 17.8 Lain-lain

1 Gotropil 3 g/15 ml ®

Procetam inj 3 g/15 ml ®

Tiap ml mengandung cairan inj

mengandung piracetam 200 mg

3 x sehari ESO : gugup, iritabilitas, susah tidur,

gelisah dan gemetar

28. Lain-Lain

Produk Susu

1 Entramix Vanilla

Box, 185 g u/ dukungan nutrisi bagi orang dewasa

2 Hepatosol Vanilla Box, 240 g u/ pasien penyakit hati kronis

Page 83: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

65

Formularium RSUD Batara Guru

3 Nefrisol Vanilla Box, 201 g

u/ pasien gangguan ginjal kronik pradialisis

4 Peptibren Vanilla Box, 190 g

u/ kondisi mal nutrisi

5 Peptimune Box, 190 g

u/ pasien yg mengalami defisiensi glutamine

6 Peptisol Box, 190 g

u/ masa pemulihan dari sakiit dengan protein tinggi

7 Ensure Sachet, 53,8 g

Sebagai sumber serat pangan

8 Pedia Sure Kaleng, 400 g

u/ mendukung pertumbuhan anak

Page 84: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

Formularium RSUD Batara Guru

DAFTAR KEPUSTAKAAN

1. Daftar Obat esensial Nasional 2002, Direktorat Jendral Pelayanan Kefarmasian dan Alat kesehatan, Departemen Kesehatan Republik Indonesia,

Jakarta, 2002.

2. Farmakope Indonesia Edisi IV, Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta 1995.

3. Formularium Rumah Sakit Umum A. Makkasau Edisi 2016, Panitia Medik Farmasi dan Terapi Rumah Sakit Umum A. Makkasau, ParePare, 2016.

4. Formularium Nasional 2013, 2014

5. Formularium Nasional 2015

6. Formularium Nasional 2016

Page 85: FORMULARIUMrsudbataraguru.co.id/document/19-12-10, 04-47-46... · 2019. 12. 10. · obat-obatan yang ada dalam Formularium adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah

Formularium RSUD Batara Guru