Formazione Medici di Medicina Generale 05 Maggio 2019...NCP DSP, DSM Serv. Socio-San. Nuclei di Cure...
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ASSISTENZA TERRITORIALE
Formazione Medici di Medicina Generale 05 Maggio 2019
Responsabile DATeR Centro Est Silvia Alvisi
DATeRè l’acronimo di :
!Direzione !Assistenziale !Tecnica e !Riabilitativa
DATeR
La Direzione Assistenziale Tecnica e Riabilitativa è articolata in quattro livelli di Responsabilità, fortemente integrati tra loro e con tutte le
strutture aziendali
DATeR
Il primo livello di Responsabilità è quello di Direzione,
composto dal Direttore DATeR, dallo Staff e dalla U.O. Amministrativa e di Segreteria
DATeR
Il secondo livello di Responsabilità è costituito dai Responsabili di Area DATeR
Attualmente sono 11 Aree
DATeR
Le Aree DATeR sono articolate in Unità Organizzative che possono essere di tipo : ! territoriali e/o Ospedaliere, ! all’interno di uno stesso o diversi stabilimenti ospedalieri, ! in un unico ambito territoriale o trasversale su tutta l’azienda ! con responsabilità che possono comprendere
contemporaneamente sia territorio che ospedali.
L’Area dell’Integrazione e della Continuità Assistenziale è invece articolata in processi di tipo professionale e gestionale.
DATeR
Il terzo livello è quello dei Responsabili di Unità Organizzativa DATeR
DATeR
Il quarto livello è rappresentato dai Coordinatori delle Unità Assistenziali
Coordinatori Assistenziali
L’assistenza territoriale è erogata dai professionisti dei tre dipartimenti territoriali :
! Sanità Pubblica ( DSP) ! Cure Primarie ( DCP) ! Salute Mentale e Dipendenze Patologiche (DSM –DP)
Per parlare di assistenza territoriale è necessaria una premessa ………
• L’incremento delle malattie croniche è un’emergenza.
• L’attuale sistema delle cure è inadeguato e va riformato con il rafforzamento dei servizi territoriali e un approccio basato sulla sanità d’iniziativa.
• Vanno contrastate le diseguaglianze nella salute, particolarmente evidenti nella mortalità legata alle malattie croniche
OMS 2005
OMS - Definizione di malattia cronica
Problemi di salute che richiedono un trattamento continuo durante un periodo di tempo da anni a decadi.
Malattie croniche più diffuse
per rispondere ai nuovi bisogni emergenti è necessario cambiare il punto di vista
Da un modello che vede l’ospedale come baricentro
La casa della salute
A nodo della rete integrato con le cure primarie
1. La Casa della salute
• Popolazione/ambito territoriale
• Comunità professionale
• Set comune di servizi
2. Le cure intermedie
3. L’ospedale
Struttura organizzativa flessibile con al centro la persona . Si caratterizza con sedi di differenti dimensioni, variamente distribuite, tali da garantire l’equità di accesso e di trattamento, una vera integrazione interprofessionale, coerente con un modello organizzativo per intensità di cura.
La Casa della Salute
Il modello di Cura si basa su: • anticipazione degli interventi rispetto al
possibile manifestarsi degli eventi clinici di riacutizzazione
• prevenire/ritardare il deterioramento clinico dei pazienti
• evitare l’accesso improprio al pronto soccorso, le riammissioni in ospedale
• promozione della salute, con la finalità di agire sui determinanti che contribuiscono alla comparsa delle patologie croniche a più larga diffusione.
La Casa della Salute
➢ Accoglienza, valutazione del bisogno di salute ed orientamento ai servizi sanitari, socio-sanitari ed assistenziali
➢ Continuità assistenziale ➢ Programmi di prevenzione ed educazione alla
salute ➢ Modelli proattivi di gestione della cronicità ➢ Gestione delle patologie croniche ➢ Gestione della fragilità ➢ Progettazione di un percorso di cura
individualizzato ed integrato
Principali aspetti della Casa della Salute
❑ GRANDE 5.900 – 6.200 m² (Sopra 30.000 abitanti) CUP + Sportello unico + PUA + Assistenza primaria Tutti i servizi sanitari territoriali e socio sanitari Eventuali Centro Residenziale e diurno psichiatrico, RSA, Centro
diurno anziani, Centro Residenziale e diurno disabili, Commissione invalidità civile
❑ MEDIA 2.500 – 3.900 m² (Comuni medi) CUP + Sportello unico + Assistenza primaria Punto prelievi/screening colon – poliambulatorio – ADI – Vaccinazioni Eventuali servizi di diagnostica, consultorio, CSM, Neuropsiciharita,
UVM, RSA, Centro Diurno, Screening
❑ PICCOLA 600 – 1.400 m² (piccoli comuni o quartieri) CUP + Assistenza primaria (Medicina di Gruppo e Amb. pediatrico
eventuale) Eventuale punto prelievi/screening colon
La delibera regionale (DRG 291 2010) prevede Dimensioni
Rendere le Case della Salute il punto di riferimento primario per la popolazione
Coniugare servizi efficienti con la prossimità delle cure coordinate e continuative
Creare un luogo di coordinamento e sinergia tra i servizi già presenti, le comunità locali, i servizi per acuzie e specialistici presenti nella rete ospedaliera provinciale.
Essere parte integrante dell'identità della comunità di riferimento
Finalità
gli obiettivi delle Case delle Salute sono relativi a
1. Programmi di prevenzione e di promozione della salute
2. Profili Integrati di cura e Percorsi assistenziali per le principali
patologie croniche
3. Identificazione delle persone fragili, a rischio di ospedalizzazione
( RiskRER)
4. Programmi educativi (patient-education) e di supporto al self-
management del paziente e della famiglia e di auto-mutuo-aiuto,
formazione paziente esperto per supporto all’auto-cura.
Salute Mentale
Serv. Donna /Bamb.
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Sanità Pubblica
Serv. Socio
Assistenziali
NCP
DSP, DSM Serv.
Socio-San.
Nuclei di CurePrimarie
Serv. Infermieristici
Specialisticaambulatoriale
Farmacista
Ambiti territoriali
9+1Ospedali
7Ospedali Accreditati
11Case della Salute
41Poliambulatori Pubblici
36Poliambulatori Privati
11PCAP
53Punti Prelievi
42SUA
22Continuità Assistenziale
3Ospedali
5Ospedali Accreditati
2/3Case della Salute
13Poliambulatori Pubblici
19Poliambulatori Privati
5PCAP
9Punti Prelievi
13SUA
2Continuità Assistenziale
Modello organizzativo
Chronic Care Model
CHRONIC CARE MODEL
Chronic Care Model i 6 elementi
Le risorse della comunità:
Le organizzazioni sanitarie devono stabilire solidi collegamenti con le risorse della comunità : gruppi di volontariato, gruppi di AMA, centri anziani, ecc
1° ELEMENTO
La partecipazione della comunità e delle associazioni di cittadini è indispensabile per il funzionamento della Casa della Salute.
La comunità e le associazioni di cittadini hanno un ruolo fondamentale: - nell’orientamento e nelle informazioni rispetto alle attività della Casa della Salute e alle
loro modalità di accesso e funzionamento; - nella rilevazione dei bisogni e nella definizione di priorità di intervento (es. Community Lab); - nella valutazione della qualità delle attività erogate (es. indagini qualitative); - nello sviluppo di progetti di comunità (es. Camminate della Salute); - nella promozione dell’empowerment con particolare riferimento alla gestione delle condizioni croniche (cittadino competente/paziente esperto); - nella prevenzione di situazione di disagio ed emarginazione; - e tanto altro.
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La partecipazione della comunità e delle associazioni di cittadini
Chronic Care Model i 6 elementi
Le organizzazioni sanitarie :
Una nuova gestione delle malattie croniche dovrebbe entrare a fare parte delle priorità degli erogatori e dei finanziatori dell’assistenza sanitaria. Se questo non avviene difficilmente saranno introdotte innovazioni nei processi assistenziali.
2° ELEMENTO
PRESA IN CARICO ALLA DIMISSIONE
! Ospedali per acuti ! Ass i s tenza
! Ter r i to r ia le
! Ospedali per post
acuti
ambulatoriale
Domiciliare
Residenziale e semiresidenzial
e
CeMPAPCAP
IdC
IdC
U.A. Presa in carico alla dimissione e UVM➢Nasce 1 Ottobre 2017 ➢Ad oggi presenti 35 Infermieri ➢Azione trasversale sul territorio aziendale
Infermiere con funzioni dedicate:
! Infermiere Punto di coordinamento assistenza primaria (Pcap)
! Infermiere di Continuità adulti e anziani (IdC) ! Infermiere di Continuità Pediatrico e team cure
palliative ! Infermiere UVM
ASSETTO ORGANIZZATIVOPROCESSO DELLA CONTINUITA’ e PRESA IN CARICO DOMICILIARE
U.A. presa in carico alla dimissione e UVM
SCOPO Sviluppare ed omogeneizzare processi e competenze a favore della continuità fra setting e della presa in carico nella rete dei servizi territoriali.
PROCESSI •Accesso alle cure intermedie e continuità alla dimissione e cambio setting •Attivazione, facilitazione e coordinamento dei percorsi per la domiciliarizzazione delle cure •Presa in carico nella rete sociosanitaria •Continuità e supporto alla presa in carico pediatrica
11 sedi operative • 1 coordinatore • 35 infermieri
11 PCAP
BORGO RENO
NAVILE
S. iSAIA
S DONATO S. VITALE
SAVENA S STEFANO
S. LAZZARO
CASALECCHIO
PORRETTA
PIANURA OVEST
RENO GALLIERA
SAVENA – IDICE
Punti di CoordinamentoAssistenza Primaria
Popolazione: 60 – 100.000 ab.
Prossimità della presa in carico Migliore conoscenza delle necessità e
coerenza delle risposte assistenziali ai bisogni dei cittadini
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39 CASA DELLA SALUTE
PCAP: Team multiprofessionale cura la prossimità della presa in carico
infermieri
fisioterapisti
MMG
PLS
Ass sociali
fisioterapisti
MMG
PLS
ostetriche
specialisti
Ass sociali
Segnalazione di dimissione protetta
Prese in carico nei PDTA
Richieste di UVM Attivazioni di ADI
Richieste per pazienti in assistenza domiciliare
PRESA IN CARICO Domiciliare, ambulatoriale, residenziale PDTA, rete socio-sanitaria per assistenza anziani
INTERVENTI DOMICILIARI visite specialistiche ANT-AIL Nelson Frigatti per Trasfusioni e altre prestazioni mediche Percorsi di fornitura Trasporti assistiti
FISIOTERAPISTA
ASSISTENTE SOCIALE MMG/PLS
INFERMIERE
MEDICO
OSPEDALE
TERRITORIO
PCAPCollegamento funzionale
• SISTEMA INFORMATIZZATO • FAX • CONSULTAZIONE GARSIA PER VALUTAZIONE PRESA IN
CARICO PREESISTENTE
Presa visione della segnalazione
• CONTATTI CON SEGNALANTE • MMG • SERVIZI DI PRESA IN CARICO PRIMA DEL RICOVERO
Approfondimento del bisogno
• VALUTAZIONE MULTIPROFESSIONALE (MMG, fisioterapista, assistente sociale, palliativista …), breafing, valutazione caso (team ospedale e territoriale) prima della dimissione
Valutazione multiprofessionale
DIMISSIONI PROTETTE: Funzioni del PCAP
DIMISSIONI PROTETTE: Funzioni del PCAP
ATTIVAZIONE SERVIZI - PROFESSIONISTI - FORNITURA AUSILI PRESIDI E FARMACI
ASSISTENZA INTEGRATIVA • MMG, fisioterapista, assistente sociale, nutrizione
clinica, protesica, servizio farmaceutico, assistenza infermieristica
ATTIVAZIONE PERCORSI • PDTA (scompenso, post IMA, femore, SLA, Sclerosi
Multipla, Bambino cronico, ferite difficili ..) • Percorso Diabete, Percorso TAO
ATTIVAZIONE SERVICE: • Nutrizione enterale • Ossigeno liquido • Terapia a Pressione Negativa • Nutrizione parenterale
PREPARAZIONE DEL SETTTING E ATTIVAZIONE PERCORSI E
RELATIVE VERIFICHE DI
ESITO
DIMISSIONI PROTETTE: Funzioni del PCAP
richiesta dal reparto di PA (Ospedali Privati Convenzionati) per motivi clinici o sociali autorizzata da medico PCAP dopo approfondimento con richiedente
AUTORIZZAZIONE PROROGA DEGENZA
IN POST ACUZIE
• SETTING DI PRESA IN CARICO (MMG, Infermieri, altri operatori coinvolti)
• FAMIGLIA • OSPEDALE Garsia, mail, telefono
TRASFERIMENTO DELLE
INFORMAZIONI (esito)
ATTIVAZIONE SERVIZI DI SUPPORTO ALLA DOMICILIARIZZAZIONE CURE: Funzioni del PCAP
• RICHIESTA DAL MMG dopo valutazione assistenziale con infermiere e stesura del PAI (ADI)
• Autorizzazione PCAP e definizione tipologia di contratto e livello ADI (ADI 1, ADI 2, ADI 3)
ADR -ADP- ADI
• RICHIESTA da MMG per prestazioni domiciliari di particolare impegno (terapie, trasfusioni..)
• Autorizzazione e attivazione PCAP
NELSON FRIGATTI
• RICHIESTA DAL MMG • Autorizzazione e attivazione PCAP
VISITE SPECIALISTICHE DOMICILIARI
• RICHIESTI DA MMG, ANT, INFERMIIERE DOMICILIARE • Autorizzazione e attivazione PCAP
TRSPORTI AMBULANZE
• RICHIESTA DAL MMG • Autorizzazione e attivazione PCAP
ANT AIL
INFERMIERI DI CONTINUITA’ “ parte mobile” del PCAP per intercettare bisogno di D.P. e facilitare percorsi nelle dimissioni “difficili”nell’ambito degli ospedali cittadini
4 IdC
PCAP
◆ 2 infermieri Area Ovest di Bologna
◆ 2 Infermieri Area est di Bologna
2015
POST ACUZIE Ospedali Privati ConvenzionatiRischio?SI
Infermere e assistente sociale
BRASS
UVM
OPA
IdC agisce in 9 Ospedali Privati Accreditati presenti nel territorio bolognese
➢Villa Laura
➢Villa Nigrisoli ➢Villa Erbosa
➢Villa Regina
➢Villa Bellombra ➢Vilal Chiara
➢ Santa Viola
➢Cra Giovanni XXIII (2 sedi )
Maggiore conoscenza
del territorio dentro
l’ospedale
Presa in carico precoce
Decisioni
"supportate"
"accompagnamento"
POST
ACUZIE
PCAP
QUANDO VIENE COINVOLTO
Le necessità assistenziali sono complesse/dubbi sul percorso
I familiari chiedono un ricovero in lungodegenza
Infermiere di continuità
….dimissioni difficili
COSA FA
Confronto con il team ospedaliero (infermiere, medico, ass. sociale ..)
Visita al paziente e colloquio strutturato con i familiari
Infermiere di continuità
Eventuali contatti con territorio per ricognizione delle informazioni disponibili
Confronto/valutazione multidisciplinare e definizione del progetto di dimissione
Attivazione delle risorse territoriali e cura del trasferimento delle informazioni
Informare Promuovere riconoscimento risorse presenti Promuovere consapevolezza“Accompagnamento” alla dimissione
IL TEAM delle CURE INTERMEDIE E’ COSTITUITO DA
• ASSISTENTE SOCIALE INFERMIERE • MEDICO/GERIATRA FISIOTERAPISTA
Al TEAM delle CURE INTERMEDIE VIENE ASSEGNATA LA GESTIONE DELL’ ACCESSO alle CURE INTERMEDIE
TCI: principali percorsi ! DIMISSIONE PROTETTA ! ACCESSO AI SERVIZI SOCIO SANITARI ANZIANI (UVM) ! ASSISTENZA DOMICILIARE (attivazione ADI e richieste e
percorsi a supporto dell’assistenza domiciliare)
! PRESA IN CARICO DI PAZIENTI FRAGILI CON ACCESSO IN PS E RICOVERO EVITABILE
! PRESA IN CARICO DELLE DIMISSIONI DIFFICILI/COMPLESSE (OM e Osp Privati di Bologna …work in progress)
!ACCESSO STRUTTURE DI DEGENZA DI CURE INTERMEDIE (Loiano –Vergato)
Accesso al nucleo per la domiciliarità
! Servizio Sociale di Comunità (SSC)
mediante segnalazione per l’attivazione di servizi domiciliari
! Servizio Sociale Ospedaliero (SSO)
mediante segnalazione in caso di dimissione protetta
L’accesso alla rete dei servizi per la domiciliarità avviane tramite UVM (unità di valutazione multidimensionale)
Servizi per la domiciliarità/residenzialità
➢ Assistenza domiciliare accreditata (SAD) ➢ Centro diurno (CD e CDS) ➢ Assegno di cura ➢ Ricovero di sollievo ➢ CRA definitiva
Chronic Care Model i 6 elementi
Il supporto all’autocura:
Il paziente deve diventare protagonista attivo dei processi assistenziali. Il supporto all’autocura significa aiutare i pazienti e le loro famiglie ad acquisire abilità e fiducia nella gestione delle malattie.
3° ELEMENTO
IL RUOLO DELL’INFERMIERE IN AMBULATORIO E DOMICILIO
In carico a DOMICILIO
In carico in AMBULATORIO
Competenze infermieristiche nelle cure
primarie
Aiuto all’adattamento alla malattia e disabilità
Agisce sull’empowerment dei pazienti e dei familiari/caregiver
Educa riguardo agli stili di vita
Programma i follow up
Attivazione
retiEducazione caregiver
Aderenza alla terapia
Chronic Care Model i 6 elementi
Organizzazione del team:
La struttura del team assistenziale deve essere modificata, introducendo una gestione del lavoro che divida i pazienti acuti dai cronici e una formazione del team che permetta la crescita dei professionisti per le specifiche competenze
4° ELEMENTO
I setting principali di assistenza
Obiettivo comune
la presa in carico della
persona
CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
Chronic Care Model i 6 elementi
Il supporto alle decisioni:
Adozione di linee guida basate sull’evidenza forniscono al team gli standard per fornire un’assistenza ottimale ai pazienti cronici. La formazione continua e integrata rinforza il modello
5 ° ELEMENTO
Strumenti
! Formazione su aspetti clinici e organizzativi ! PDTA ! Unità di Valutazione Multidimensionale ! Scale di Valutazione ! Piano Assistenziale Individuale Integrato ! Sistemi informativi ! Incontri di team - NCP
H D.P.
dopo aver valutato il pz e documentazione,decide:
Non necessaria la presa in carico
Presa in carico solo del MMG
Presa in carico SID
Presa in carico ambulatoriale
MMG
PDTA SCOMPENSO
Un esempio di PDTA
Chronic Care Model i 6 elementi
I sistemi informativi:
Devono svolgere tre importanti funzioni: come sistema di allerta per attenersi alle linee guida, come feedback per i professionisti mostrando i livelli di performance nei confronti degli indicatori, come registri di patologia per pianificare la cura individuale dei pazienti
6° ELEMENTO
La comunità professionale
Per ciascun ambito territoriale si individua una comunità professionale
La CdS deve quindi prioritariamente mirare a definire comunità professionali stabili, affiatate, competenti e autorevoli che si riorganizzano intorno ai cittadini/pazienti per garantire servizi di più alta qualità e non solo abitare la stessa struttura.
La Comunità professionale
La Comunità professionale Comprende per ogni ambito territoriale:
•I professionisti del Servizio Sociale Territoriale dell’Ente Locale •i professionisti sanitari territoriale (MMG, PLS, Dirigenti Medici afferenti a DSP, DSM, DCP, Specialisti ambulatoriali, infermieri e altre professioni sanitarie) •professionisti e operatori degli ospedali territoriali di riferimento
I ruoli dei singoli professionisti cambiano
Necessità di sviluppare
competenze «trasversali»
lavorare in team
riconoscere l'apporto dell'altro
uscire dai «giardinetti professionali»
Set comune di servizi
Iniziative di promozione della
salute
PDTA e Programmi (Diabete; Scompenso cardiaco;
Cardiopatia ischemica; POST IMA; Bambino cronico…)
Ambulatorio Infermieristico Prestazionale
Ambulatorio Infermieristico
Cronicità
Area Servizi Sanitari (MMG; PLS; Consultorio Materno –
Infantile; Specialistica ambulatoriale; Punto prelievi;
Diagnostica strumentale di base; chirurgica ambulatoriale; Dialisi; Punto di 1° intervento; 118; CSM;
Servizi Tossicodipendenze; Neuropsichiatria Infantile;
Riabilitazione Ambulatoriale)
Area Servizi Sociali e
Socio-Sanitari
385.329
50 Comuni 6 Distretti 9 Stabilimenti Ospedalieri 761 MMG e PLS 16 Case della Salute
Superfice 2915 Km2
AZIENDA USL DI BOLOGNA
870.606208.868> 65109.494> 75