Formatos Inscripcion - Medico - Padron Fotografico (1)
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FORMATO N03
JUEGOS NACIONALES DEPORTIVOS ESCOLARES 2013 FICHA DE INSCRIPCIN DE LAS DISCIPLINAS DEPORTIVAS COLECTIVAS
CATEGORIA : .................................................................. I.E: ........................................................................................................................................................
DRE : .................................................................. UGEL : ..................................... GENERO : ...............................................................
DISTRITO : ......................................................................... PROVINCIA : ..................................... REGIN : ...............................................................
BALONMANO BASQUET (MINI) FTBOL / FUTSAL VOLEIBOL
N APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES GRADO Y SECCIN
FECHA DE NACIMIENTO
DNI.
1
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NOMBRE DEL ENTRENADOR DNI
Telfono:
Correo Electrnico:
NOMBRE DEL DELEGADO DNI
Telfono:
Correo Electrnico:
INSCRITO POR: :................................................................... FECHA DE INSCRIPCION :...................................................................
Declaracin Jurada:
Quien suscribe la presente en mi calidad de Director (a), ratifico que los datos que se muestran en la presente ficha los he revisado rigurosamente. Por lo tanto, son ciertos y se ajustan a los requisitos por la organizacin de los JNDE 2013. De comprobarse alguna irregularidad en el presente documento,
asumo mi responsabilidad y me someto a lo que establecen las normas legales vigentes.
................................................................ V B DIRECTOR DEL I.E ... V B DELEGADO
Nombre y cargo de la persona que recibe la inscripcin: ...........................................................................................................................
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FORMATO N01
JUEGOS NACIONALES DEPORTIVOS ESCOLARES 2013 FICHA DE EXAMN MEDICO
Institucin Educativa :..................................................................................................................
Categora :.................................................
Gnero :.................................................
Distrito :..................................................................................................................
Provincia :..................................................................................................................
Regin :..................................................................................................................
Disciplina Deportiva :..................................................................................................................
N APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
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Recomendaciones:
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...............................................................................................................................................................
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________________________
Firma y Sello
Nombres: ...................................................... Apellidos: .................................................
N C.M.: ...................................
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FORMATO N02
JUEGOS NACIONALES DEPORTIVOS ESCOLARES 2013 PADRN FOTOGRFICO
DISCIPLINA DEPORTIVA :................................................... DIRECTOR :............................................................ GENERO :................................................... DELEGADO :............................................................ CATEGORIA :................................................... ENTRENADOR :............................................................
I.E. :................................................... COLOR DEUNIFORME :............................................................
GRE :................................................... TELEFONO I.E. :............................................................ UGEL :................................................... TEL. DELEGADO :............................................................
DISTRITO :................................................... CORREO ELECT. DELEGADO :............................................................
DNI: .........................
DNI: .........................
DNI: .........................
DNI: .........................
Edad Edad Edad Edad FOTO FOTO FOTO FOTO
Fecha Nac. Fecha Nac. Fecha Nac. Fecha Nac.
N:............................................... N:............................................... N:............................................... N:............................................... AP:............................................. AP:............................................. AP:............................................. AP:............................................. AM:............................................ AM:............................................ AM:............................................ AM:............................................ Gdo. Est............... Sec............... Gdo. Est............... Sec............... Gdo. Est............... Sec............... Gdo. Est............... Sec............... Cd. Est..................................... Cd. Est..................................... Cd. Est..................................... Cd. Est.....................................
DNI: .........................
DNI: .........................
DNI: .........................
DNI: .........................
Edad Edad Edad Edad FOTO FOTO FOTO FOTO
Fecha Nac. Fecha Nac. Fecha Nac. Fecha Nac.
N:............................................... N:............................................... N:............................................... N:............................................... AP:............................................. AP:............................................. AP:............................................. AP:............................................. AM:............................................ AM:............................................ AM:............................................ AM:............................................ Gdo. Est............... Sec............... Gdo. Est............... Sec............... Gdo. Est............... Sec............... Gdo. Est............... Sec............... Cd. Est..................................... Cd. Est..................................... Cd. Est..................................... Cd. Est.....................................
DNI: .........................
DNI: .........................
DNI: .........................
DNI: .........................
Edad Edad Edad Edad FOTO FOTO FOTO FOTO
Fecha Nac. Fecha Nac. Fecha Nac. Fecha Nac.
N:............................................... N:............................................... N:............................................... N:............................................... AP:............................................. AP:............................................. AP:............................................. AP:............................................. AM:............................................ AM:............................................ AM:............................................ AM:............................................ Gdo. Est............... Sec............... Gdo. Est............... Sec............... Gdo. Est............... Sec............... Gdo. Est............... Sec............... Cd. Est..................................... Cd. Est..................................... Cd. Est..................................... Cd. Est.....................................
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DNI: .........................
DNI: .............................
DNI: .........................
DNI: .........................
Edad Edad Edad Edad FOTO FOTO FOTO FOTO
Fecha Nac. Fecha Nac. Fecha Nac. Fecha Nac.
N:............................................... N:............................................... N:............................................... N:............................................... AP:............................................. AP:............................................. AP:............................................. AP:............................................. AM:............................................ AM:............................................ AM:............................................ AM:............................................ Gdo. Est............... Sec............... Gdo. Est............... Sec............... Gdo. Est............... Sec............... Gdo. Est............... Sec............... Cd. Est..................................... Cd. Est..................................... Cd. Est..................................... Cd. Est.....................................
DNI: .........................
DNI: .........................
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N:............................................... N:............................................... AP:............................................. AP:............................................. AM:............................................ AM:............................................ Cargo: ........................................ Cargo: .............. Cd. Mod.: ....... Cd. Mod.: ...........