Formatos Essalud Version 02 - 2015
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DECLARACIN JURADADE RELACION DE CONCUBINATO Y/O DOMICILIO
DECLARO BAJO JURAMENTO(titular):
Que, desde mantengo una relacin de hecho, con el(la) seor(a); habiendo fijado nuestro domicilio comn en el inmueble antes sealado y producto de nuestra
convivencia, hemos procreado a nuestro(os) hijo(os) (de ser el caso):
Que ambos estamos libres de impedimento matrimonial, conforme dispone el artculo 326 del Cdigo Civil. En caso de trmino deesta relacin de concubinato, mecomprometo a comunicar inmediatamente a EsSalud.
Que la informacin consignada en la presente declaracin es verdadera, sujeta al principio de veracidad y fiscalizacin posteriorestablecidas en la Ley N 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General y a las sanciones previstas en los artculospertinentes del Cdigo Penal, sin perjuicio, de que EsSalud recupere el valor de las prestaciones otorgadas, en caso decomprobarse falsedad.
Correo electrnicoFecha nacimiento
(DD/MM/AAAA)
Gnero N Telfono o Celular
Nombre va (Especificar calle, jirn, avenida,etc) Nmero Departam Interior Manzana N Lote N Km N Block N Etapa
Nombre Zona (Especificar AAHH, Urb, comunidad) Referencia
Estado civil
Departamento Provincia Distrito
Firma del Concubino(a)Firma del Asegurado Titular
DNI CARNET EXTRANJERA PASAPORTE
Nmero
F
M
Soltero(a) Viudo(a)
Divorciado (a)
Segundo apellidoPrimer apellido Nombre(s)
Fecha de la declaracin
Huella dactilar Huella dactilar
Correo electrnicoFecha nacimiento
Gnero N Telfono o CelularEstado civil
DNI CARNET EXTRANJERA PASAPORTE
Nmero
F
M
Soltero(a) Viudo(a)
Divorciado (a)
Segundo apellidoPrimer apellido Nombre(s)
COMUN
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