FORMATOS ACOVICHAY - moificado

8/16/2019 FORMATOS ACOVICHAY - moificado

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FORMATO N ° 01

ROTULO - PROYECTO DEFINITIVO

CODIGO DEL PROYECTO: ………………….

Señores:

PROGRAMA "TRABAJA PERU"

OFICINA DEL PROGRAMA ZONAL HUARAZ

DIRECCION Jr. Las Magnolias Lt. M!. "#$ %arrio &illon Alto

TELEFONO N'

PROYECTOS DE LA ACCION DE CONTINGENCIA

NOM%RE DEL PROYECTO:

DISTRITO: INDEPENDENCIA

APORTE SOLICITADO AL PROGRAMA: 44!0.00

NOM%RE DEL ORGANISMO PROPONENTE: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE INDEPENDENCIA

DIRECCION: JR. PA%LO PATRON N' ()

TELEFONO: 4##04

E*MAIL:

$CREACI%N DE LA DEFENSA RIBERE&A EN EL BARRIO DEACOVICHAY! DISTRITO DE INDEPENDENCIA! HUARAZ-ANCASH'


2/120

FORMATO N° 2 Solicitud de financiamiento del proyecto.

Independencia, 11 de Abril del 2016

Sres.PROGRAMA TRABAJA PERÚ!I"A" #O!A$% &ARA#

'(di)* S!IP del pr*+ec*% -1/6'*s* T*al del Pr*+ec*% S. 1,1/6,//.

Aporte del Programa: S/. !"##$.$$'*3inancia4ien*% S. ,11.

Aena4ene,

5555555555555555555555555555555555555 Represenane

$e)al del Or)anis4* Pr*p*nene

El Or)anis4* Pr*p*nene% M!I'IPA$I"A" "ISTRITA$ "E I!"EPE!"E!'IA, Ad7na ala presene, el pr*+ec* a ni8el de e9pediene :cnic* den*4inad*% ;'REA'IA E! E$ BARRIO "E A'O?I'&A@, "ISTRITO "E I!"EPE!"E!'IA,&ARA#A!'AS&

A eec7arse en el "isri* de Independencia , Pr*8incia de &7araC, "epara4en* deAncasD en *ri)inal F01 ee4plar + c*pia a7enicada p*r el 3edaari* del per3il 8iable, c*n*da la d*c74enaci(n en c*pia a7enicad* p*r 3edaari* H7e s7sene la 8iabilidad F01ee4plar para iner8enci(n 4ediane el '*nc7rs* de Pr*+ec*s de '*nin)encia 201c*n8*cada p*r 7sedes, c*n l*s si)7ienes dealles.

A ra8:s de la presene ac*4pa* *da la d*c74enaci(n H7e se s*licia en las bases del'*nc7rs* de Pr*+ec*s de '*nin)encia 201.


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FORMATO N° $%

&ART'((A )* PR*S*NTA&'ON )*( PRO+*&TO )*F'N'T',O

!*4bre del Or)anis4* Pr*p*nene% M-N'&'PA(')A) )'STR'TA( )* 'N)*P*N)*N&'A

!*4bre del Pr*+ec*%

'*di)* S!IP %

!*4bre de la nidad Eec7*ra% M!I'IPA$I"A" "ISTRITA$ "E I!"EPE!"E!'*di)* de la nidad Eec7*ra FSIA=

S*lici7d de Presenaci(n de Pr*+ec* F=*r4a* !K 01.'arilla de Presenaci(n del Pr*+ec* "e3inii8* F=*r4a* !K 0.=icDa General del Pr*+ec* F=*r4a* !K 02.

)ocumentacion legal a preentar adunta al proyecto definiti0o:

Acrediaci(n del Represenane $e)al del *r)anis4* pr*p*nene e4iida p*r el J!E.

'*pia del d*c74en* de Idenidad del Represenane $e)al del *r)anis4* pr*p*nene.

'*pia del d*c74en* de acrediaci(n delFl*s *r)anis4*Fs c*3inancianeFs, en cas* c*rresp*nda.

"eclaraci(n J7rada del Or)anis4* Pr*p*nene de n* ener c7enas e4bar)adas F=*r4a* !K 20.

A7*riCaci*nes para la eec7ci(n del pr*+ec*.

'*pia del re)isr* Lnic* del c*nrib7+ene FR' del Or)anis4* Pr*p*nene.

1&R*A&'N )* (A )*F*NSA R'3*R*4A *N *( 3A&O,'&5A+" )'STR'TO )* 'N)*P*N)*N&'A"AN&AS58

El *r)anis4* pr*p*nene deber presenar el Pr*+ec* "e3inii8*F*ri)inal + c*pia, + en arcDi8* di)ial 01'"debida4ene 3ir4ad*, sellad* + 3*liad*, c*n l*s d*c74en*s en el *rden si)7iene%

'*pia del d*c74en* de idenidad del Represenane $e)al delFl*s Or)anis4*Fs'*3inancianeFs, en cas* c*rresp*nda.

'7rric7l* ?iae del Resp*nsable de la elab*raci*n del e9pediene ecnic* Fdeber c*nener s*l*%&*a de 8ida, c*pia de "!I, c*pia de Ti7l* pr*3esi*nal'*pia del 'eri3icad* de Dabilidad del Resp*nsable de la elab*raci(n del e9pediene :cnic*,e4iid* p*r el c*le)i* pr*3esi*nal c*rresp*ndiene.

"*c74en*s para acrediaci(n de la i7laridad del erren* FAne9* !K0 F'eri3icad* Re)isralIn4*biliari*, TN7l* de Pr*piedad + plan* caasral e4iid* p*r la M7nicipalidad respeci8a


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FORMATO N° $%


&ontenido T9cnico del proyecto definiti0o

'*nenid* :cnic* del pr*+ec* de3inii8*%

Me4*ria "escripi8a F=*r4a* !K0. F4ini4* 6 =**)ra3ias a c*l*res, 2 en cada D*a

"eclaraci(n de ?iabilidad =*r4a* S!IP 0

Pres7p7es* del pr*+ec* F=*r4a* !K 06.

"esa)re)ad* de c*s*s indirec*s se)Ln 37enes F=*r4a* !K0.

s*s + 37enes del e9pediene :cnic* F=*r4a* !K 0.

Planilla de s7senaci(n de 4erad*s p*r Paridas F=*r4a* !K 0/.

Especi3icaci*nes :cnicas F=*r4a* !K10.

"esa)re)ad* de i de i4ple4en*s de se)7ridad F=*r4a* !K11.

Anlisis de c*s*s 7niri*s F=*r4a* !K12.

Relaci(n de ins74*s del c*s* direc* F=*r4a* !K 1-.

"esa)re)ad* de Derra4ienas F=*r4a* !K1.

'r*n*)ra4a de eec7ci(n de *bra F=*r4a* !K 1.

Pr*)ra4aci(n de 8al*riCaci(n 4ens7al F=*r4a* !K 16.

s* del Ins74* 4an* de Obra !* cali3icada Rec7rs* Paricipane F=*r4a* !K 1.

Es7di* de i4pac* a4bienal F=*r4a* !K 1.

"ealles de 4edidas de se)7ridad para el pr*+ec*.

Plan* de 7bicaci(n.

'*4pr*4is* de Or)anis4* Pr*p*nene H7e )araniCa la canidad necesaria de p*s7lanes para laeec7ci(n del pr*+ec* F=*r4a* !K 1/.Me4*rias de clc7l* + dise* de ac7erd* al ip* de pr*+ec* Fcalc7l* de 3lee, dise* esr7c7ral,dise* Didra7lic*, *r*s se)Ln c*rresp*nda.Es7di* bsic*s% T*p*)ra3Na, Mecnica de S7el*s, &idr*l*)Na + *r*s se)Ln el ip* de pr*+ec*H7e c*rresp*nda.Plan* de eec7ci(n de la *bra de ac7erd* al ip* de pr*+ec* Fse)Ln c*rresp*nda% de plana,secci*nes rans8ersales, 7bicaci(n de calicaa, 7bicaci(n de canera, per3il l*n)i7dinal, dealles,elecricas, saniaria, esr7c7ras, de ci4enanci(n, *r*s c*n3*r4e al Ane9* !K11.'*iCaci*nes de la relaci(n de ins74*s, i4ple4en*s de se)7ridad, Derra4ienas 4an7ales + *r*sF4Nni4* 02 c*iCaci*nes.


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FORMATO N° $%


Acreditacin financiera

Aca de c*4pr*4is* H7e acredie el c*3inancia4ien* delF*s Or)anis4*Fs Pr*p*neneFs *c*3inancianeFs.


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'IA

!'

!'

RR'O )*5-ARA67


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9/120

FORMATO N° $

F'&5A ;*N*RA( )*( PRO+*&TO )*

MO)A(')A) )* 'NT*R,*N&'ON

'. )ATOS )*( PRO+*&TO

1 !*4bre del Pr*+ec*

'


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FORMATO N° $

F'&5A ;*N*RA( )*( PRO+*&TO )*

Acta de Acuerdo de &onceo Municipal

/.2 '*3inanciane 1!*4bre * raC(n s*cial%!*4bre + car)* delF*s represenaneFs le)alFes%"*c74en* de Idenidad% F"!I F'.E. !K%"*c74en* H7e se presena c*4* s7sen* del c*3inancia4ien*%

pediente T9cnico.

10.1 Pr*3esi(n Fespecialidad se)Ln c*rresp*nda

a. "*c74en* de Idenidad

b. Re)isr* Pr*3esi*nal !K10.2 "irecci(n

10.- E4ail

10. Tel:3*n*% M(8il3i*

''. )ATOS )*( OR;AN'SMO PROPON*NT*

11 !*4bre del Or)anis4* Pr*p*nene

11.1 Tip* de Or)anis4* Pr*p*nene FAne9* 02

11.2 'lasi3icaci(n de OP FAne9* 02.11.- Tip* de Insi7ci(n FAne9* 02

12 "irecci(n

1- R'

1 '*di)* SIA= de la nidad Eec7*ra FG*biern* $*cal * Re)i*nal

1 !*4bre de la nidad Eec7*ra FG*biern* $*cal * Re)i*nal.


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FORMATO N° $

F'&5A ;*N*RA( )*( PRO+*&TO )*

16 Tel:3*n*% cel7lar3i*

1 !*4bre del Represenane $e)al

1.1 "*c74en* de Idenidad F"!I

1.2 "irecci(n

1.- Tel:3*n*% cel7lar3i*

1. Acrediaci(n del Represenane $e)al

'''. M*MOR'A )*S&R'PT',A )*( PRO+*&TO

li ue.

2$ Reumen del ro ecto decri cin eneral2$.


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FORMATO N° $

F'&5A ;*N*RA( )*( PRO+*&TO )*

',. )*S&R'P&' N )* (OS &OMPON*NT*S )* (A A(T*RNAT',A S*(*&&'ONA)A + *( *HP*)'*NT*

'*4p*nene"escripci(n de la Al

"eclara*ria ?iabilidad

Res7lad* 1 %

Res7lad* 1 %

Mii)aci(n A4bienal% Mii)aci(n de i4pac*s a4bienales

.

ni3*r4iCaci(n + desc*l4aaci(n del ca7ce del rN*. I4per4eabiliCaci(n de al7des 4ediane el 7s* )e*e9il. '*nsr7cci(n de de3ensa riberea c*n 7s* de c*lcD(n)a8i*nes de acer* )al8aniCad*. =*resaci(n para de3ensas na7rales

'*ncieniCaci(n a la p*blaci(n, 4ediane 7n aller decapaciaci(n, en el c7idad* del 4edi* a4biene 4ediane ladisp*sici(n adec7ada de resid7*s *r)nic*s e in*r)nic*s


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FORMATO N° $

F'&5A ;*N*RA( )*( PRO+*&TO )*

,. ,AR'A&'ON )*( &OSTO )*( P*RF( + *HP*)'*NT* T*&N'&O

'*4p*nene'*s* FS.

"eclara*ria ?iabilidad

1.EPE"IE!TE TE'!I'O 1-,000.00

2. E?A$A'IO!

-.Res7lad* 1% 1,11-,1.6.Res7lad* 2% 2,00.00. Mii)aci*n A4bienal ,00.00

6.SPER?ISIO! 12,000.00

.GASTOS GE!ERA$ES -,20.2

.TI$I"A"TOTA$

1% !MERO "E =O$IOS

N #

-. =OTOGRA=IAS FPresenar 0 3**)ra3ias di)iales c*4* 4ini4*, de las c7ales 7na *4a es pan*ra4ica.

2% 'OOR"E!A"AS TM "E $O'A$I#A'IO! "E$PRO@E'TO


14/120

FORMATO N° $

F'&5A ;*N*RA( )*( PRO+*&TO )*

1

?ISTA "E "ES$I#AMI!ETOS A$ MARGE! "E$ RIO 'AS'A


15/120


16/120

FORMATO N° $

F'&5A ;*N*RA( )*( PRO+*&TO )*

?ISTA "E $A 'RE'I"A "E $AS AGAS "E$ RIOS 'AS'A


17/120

FORMATO N° $

F'&5A ;*N*RA( )*( PRO+*&TO )*

?ISTA "E PRESE'E!'IA "E ?EGETA'IO! A$ MARGE! "E$ RIO 'A


18/120

FORMATO N° $

F'&5A ;*N*RA( )*( PRO+*&TO )*


19/120

N'T',O

PRO+*&TOS )* &ONT'N;*N&'A

*&5A: ,'A3'(')A)

aseri* A&O,'&5A+

isri* 'N)*P*N)*N&'A

r*8incia 5-ARA6

epara4en* AN&AS5

NFRA*STR-&T-RA )* PROT*&&'N * 'RR';A&'N

S/.

S/.


20/120

N'T',O

ulia Ma>ima Acedo Salaar

'ngeniero &i0il

$!IK

!2K#$calle ulio Agueda N°


21/120

N'T',O

22$# AN*HO


22/120

N'T',O

N'&Oai8a T:cnica se)Ln%

Es7di* "e3inii8* * E9pediene T:cnic*

Mii)aci(n de i4pac*s a4bienales

ni3*r4iCaci(n + desc*l4aaci(n del ca7ce del rN*.I4per4eabiliCaci(n de al7des 4ediane el 7s* dee*e9il.'*nsr7cci(n de de3ensa riberea c*n 7s* de c*lcD(n +a8i*nes de acer* )al8aniCad*.=*resaci(n para de3ensas na7rales

'*ncieniCaci(n a la p*blaci(n, 4ediane 7n aller deapaciaci(n, en el c7idad* del 4edi* a4biene 4ediane lasp*sici(n adec7ada de resid7*s *r)nic*s e in*r)nic*s


23/120

N'T',O

Es7di* "e3inii8* * E9pediene T:cnic*

11,000.00

2,000.00

1,11,26.1

12,000.00

-,26.-

0.00

#I$$ " * 22%


24/120

N'T',O


25/120

N'T',O


26/120

N'T',O


27/120

N'T',O

A


28/120

N'T',O


29/120

FORMATO N° 5: Contenido de la Memoria Descriptiva del Expediente Técnico.

+Des,ri-,in /e la 01i,a,in2 &3as /e A,,esos2 Cli4a2 To-ogra53a2 et,6.

+Se -resentara en 7n ,7a/ro el no41re2 la 7ni/a/ 8 la ,anti/a/6.

(. A)*+,++)*+.

Se /e1er9 in/i,ar el no41re ,o4-leto /el est7/io a niel /e Per5il2 señalan/o el 4es 8 año /e s7 a-ro1a,in+ia1ili/a/ t;,ni,a 8 segetio ,entral /el -ro8e,to2 el ,7al /e1er9 re5le>ar los ,a41ios es-era/os ,on la e>e,7,in /el4is4o. Des,ri1ir el?los o1>etio+s6 es-e,35i,o+s6 /el -ro8e,to2 rela,iona/os ,on el -ro8e,to.

,. C((,*+8*,( G+)+(5+.

. D+,7,:) + 5( *;(,:) (,*;(5.

+. C3)+(,3)+ +) +5 +. C;(3 +;?+) + ?+*(.

@. C;(3 R+;?+) + P+;7;+*3.

. M3(5( + ++,;,:) + 5( 3/(.

. P5(3 + ++,;,:) + 5( O/(.

. O*3.


30/120

Proyecto

-=icacin:

'tem

$<

01.01

01.02

01.0-

$2

$2.$<

02.01.01

02.01.02

$2.$2

02.02.01

02.02.02

02.02.0-

02.02.0

02.02.0

$2.$%

0-.02.01

0-.02.02

$2.$

02.0.01

02.0.0202.0.0-

02.0.0

02.0.0

$%

0-.01

$

0.01

Organimoproponente


31/120

Proyecto

-=icacin:

'tem

Organimoproponente

$K

0.01

$I

06.01

06.02

06.0-

$J

0.01

R*S-M*N )*(

NRO

1.00


32/120


33/120

FORMATO N° $I

PR*S-P-*STO PRO+*&TO )*F'N'T',O

M-N'&'PA(')A) )'STR'TA( )* 'N)*P*N)*N&'A

A&O,'&5A+7'N)*P*N)*N&'A75-ARA67AN&AS5

)ecripcion -nidad

1&R*A&'N )* (A )*F*NSA R'3*R*4A *N *( 3ARR'O )* A&O,'&5A+" )'STR'TO )*

'N)*P*N)*N&'A" 5-ARA67AN&AS58

'T )* 'MP(*M*NTOS )* S*;-R')A)

YIT "E IMP$EME!TOS "E SEGRI"A" 7nd

M'T';A&'ON )* 'MPA&TO AM3'*NTA(

ME"I"AS "E RE"''IO! "E RIESGO POR E?E!TOS !ATRA$ES G$B

MITIGA'IO! POR IMPA'TO !EGATI?O E! E$ AIRE FRI"O, PO$?OS, O$ORES @ GASESG$B

MITIGA'IO! POR IMPA'TO !EGATI?O "E$ SE$O F EROSIO!,'O!TAMI!A'IO! "E$ G$B

F(*T* T*RR*STR*

=$ETE TERRESTRE G$B

&oto directo del proyecto principal

PRO+*&TO

)*S&R'P&'ON

&OSTO )'R*&TO )*( PRO+*&TO PR'N&'PA(TOTA(

&oto )irecto &)G&oto 'ndirecto &'G&oto Total del Proyecto &TG


34/120


35/120

Feca: Apr7


36/120

FORMATO N°$J

)*SA;R*;A)O )* &OSTOS 'N)'R*&TOS S*;QN F-*NT*S )*( PRO+*&TO )*F'N'T',O

Proyecto:

&oncepto

)eagregad

FactorNunero &oto total Aporte del

de er0icio S/.G programamee &G Ru=ro OtroG

5G NmG*tudio )efiniti0o


37/120

iles de Escri*ri* -0.00 1.00 -0.00 0.00uper0iion de la O=ra


38/120

o egn fuente

&ofinanciamiento


39/120

-0.00


40/120

FORMATO N° $#

-SOS + F-*NT*S )*( PRO+*&TO )*F'N'T',O

Proyecto: 1&R*A&'N )* (A )*F*NSA R'3*R*4A *N *( 3ARR'O )* A&O,'&5A+" )'STR'TO )

Organimo Propnente: M-N'&'PA(')A) )'STR'TA( )* 'N)*P*N)*N&'A )itrito:F

-SOS + F-*NT*S

Aporte Solicitado al programa &ofinanciami

Orgamimo Proponente =G

S/. L S/. L S/. L S/.


41/120

%. TOTA( S/. $.$$ $.$$L !"##$.$$ %J.K#L JJ"


42/120

* 'N)*P*N)*N&'A" 5-ARA67AN&AS58

'N)*P*N)*N&'Aeca: A=ril 2$


43/120

$.$$L JJ"


44/120

FORMATO N°


45/120

FORMATO N°

ORGA!ISMOPROPO!E!TE

'arel de Obra 1

$2 )*F*NSA R'3*R*4A : ;A,'ON*S

$2.$< O3RAS PR*('M'NAR*S

$2.$


46/120

FORMATO N°

ORGA!ISMOPROPO!E!TE

$2.$

TRA#O @ REP$A!TEO E! TERRE!O A''I"E!TA"O 'O!PE!"IE!TE PRO!!'IA"A 'O! EUIPO


47/120

FORMATO N°

ORGA!ISMOPROPO!E!TE

Pr*)resi8a 0\000 al 0\60 2.00

Pr*)resi8a 0\60 al /.0 2.00

$2.$2.$ A'ARREO @ A'OPIO MA!A$ "E MATERIA$ EE"E!TE "W100M

;rafico )ecripcion &antidad

Pr*)resi8a 0\000 al 0\60 1.-0

Pr*)resi8a 0\60 al /.0 1.-0

$2.$2.$K E$IMI!A'I


Pr*)resi8a 0\000 al 0\60 1.-0


48/120

FORMATO N°

ORGA!ISMOPROPO!E!TE

Pr*)resi8a 0\60 al /.0 1.-0

$2.$% *HTRA&&'ON + A&ARR*O )* MAT*R'A(*S )* &ANT*RA

$%.$2.$< ETRA''IO! "E PIE"RA ME"IA!A "E 2Z A Z


"e la Realci(n de Ins74*s 6020.0

$%.$2.$2 A'ARREO "E AGREGA"OS "X0M


"e la Realci(n de Ins74*s 6020.0


49/120

FORMATO N°

ORGA!ISMOPROPO!E!TE

$2.$ ;A,'ON*S

$2.$.$< GA?IO!ES TIPO 'O$'&O! SMI!ISTRO E I!STA$A'I


"e la Pr*)resi8a 0\000 al 0\60 -0

$2.$.$2 GA?IO!ES SMI!ISTRO E I!STA$A'I


"e la Pr*)resi8a 0\000 al 0\60-0

"e la Pr*)resi8a 0\60 al 0\/.0 6.0


50/120

FORMATO N°

ORGA!ISMOPROPO!E!TE

$2.$.$% GA?IO!ES SMI!ISTRO E I!STA$A'I


"e la Pr*)resi8a 0\000 al 0\60 -0

"e la Pr*)resi8a 0\60 al 0\/.0 6

$2.$.$ SMI!ISTRO E I!STA$A'IO! "E GEOTETI$ !T 2000 M


"e la Pr*)resi8a 0\000 al 0\60 2

"e la Pr*)resi8a 0\60 al 0\/.0 2

$2.$.$K =ORESTA'I


51/120

FORMATO N°

ORGA!ISMOPROPO!E!TE

planaci*n de arb7s*s 00


52/120

FORMATO N°

ORGA!ISMOPROPO!E!TE

$% &APA&'TA&'N

$%.$< 'APA'ITA'IO! PARTI'IPA!TES


'APA'ITA'IO! PARTI'IPA!TES

$ 'T )* 5*RRAM'*NTAS

$.$< YIT "E &ERRAMIE!TAS


YIT "E &ERRAMIE!TAS 1


53/120

FORMATO N°

ORGA!ISMOPROPO!E!TE$K

YIT "E IMP$EME!TOS "E SEGRI"A"

$K.$< YIT "E IMP$EME!TOS "E SEGRI"A"


YIT "E IMP$EME!TOS "E SEGRI"A" 1


54/120

FORMATO N°

ORGA!ISMOPROPO!E!TE

$I M'T';A&'ON )* 'MPA&TO AM3'*NTA(

$I.$< ME"I"AS "E RE"''IO! "E RIESGO POR E?E!TOS !ATRA$ES


ME"I"AS "E RE"''IO! "E RIESGO POR E?E!TOS !ATR 1

$I.$2 MITIGA'IO! POR IMPA'TO !EGATI?O E! E$ AIRE FRI"O, PO$?OS,


! POR IMPA'TO !EGATI?O E! E$ AIRE FRI"O, PO$?OS, O$O 1

$I.$% MITIGA'IO! POR IMPA'TO !EGATI?O "E$ SE$O F EROSIO!,'O!T


55/120


56/120

)A

-nidad:4es

(argo mG Anco mG Alto mGMetrado

Parcial

.00

Metrado.$$

Total

TERIOR -nidad:7nd


Parcial

2.00

Metrado 2.$$

Total

TE "E MA"ERA -nidad: 7nd

Metrado

, "ISTRITO "E I!"EPE!"E!'IA,


57/120

)A


Parcial

1.00

Metrado


58/120

)A


PRO!!'IA"A 'O! EU-nidad: 42

(argo mG Anco mG Alto mG Metrado

Parcial

/.0 -.22 62.6

MetradoKJI2.I

Total

-nidad: 42

(argo mG Anco mG Alto mGMetradoParcial

6.00 .00 -0.00

Metrado%$.$$

Total

ETROE'A?A"ORA S$$-nidad: 4-


Parcial

60.00 1.0 1.0 2-/.00

1-.0 1.0 1.0 2.00

Metrado2#22.$$

Total

IA!O -nidad: 4-

Metrado


59/120

)A


Parcial

60.00 1.00 0. 110.00

1-.0 1.00 0./ 21.60

MetradoTotal

A$ "XQ YM -nidad: 4-


Parcial

8*l74en c*re rellen* 12.00 16-0.20


60/120

)A


8*l74en c*re rellen* 21-.0 2.2

Metrado

Total

-nidad: 4-


Parcial

6020.00

MetradoI$2$.$$

Total

-nidad: 4-


Parcial

6020.00

Metrado


61/120

)A


Total

.

2.00 0.0M -nidad: 7nd


Parcial

-0.00

Metrado%$.$$

Total

-nidad: 7nd


Parcial

-0.00

6.00

Metrado%I$.$$

Total


62/120

)A


-nidad: 7nd


Parcial

-0.00

6.00

Metrado%I$.$$

Total

-nidad: 42


Parcial

60.00 2.- -/6.00

1-. 2.- 62-.-0

MetradoTotal

!'$@E SMI!ISTRO -nidad: 7nd

Metrado


63/120

)A


Parcial

00.00

MetradoK$$.$$

Total


64/120

)A


-nidad: es


Parcial

.00

Metrado#.$$

Total

-nidad: 7nd


Parcial

1.00

Metrado


65/120

)A


-nidad: 7nd


Parcial

1.00

Metrado


66/120

)A


-nidad: G$B


Parcial

1.00

Metrado


67/120

)A



Parcial

1.00

Metrado


68/120

FORMATO N° !: Especi"icaciones Técnicas.

1.01 Nombre de la Partida

Descripción

Método de Construcción

Método de Medición

ases de Pa!o

Ejemplo:

1.01 C"#$%& D% '#"

Descripción

Método de Construcción

Método de Medición

ases de Pa!o

(er) de acuerdo al modelo *i!ente propuesto por el Pro!rama+ construido con triplay+planchas met)licas+ banner u otro material indicado por la %ntidad+ marco y parantes demadera con la debida escuadr,a para darle buen soporte y e*itar se cai!a por acción del*iento+ peso propio u otra causa -ue ha!a peli!rar su estabilidad.

(e colocar) en cantidad de uno 01/+ ubicado en un lu!ar *isible en coordinación con elCoordinador $écnico. &as dimensiones tanto como el lo!otipo+ contenido y el color de lasletras ser) indicado por el Pro!rama.

%l cartel de obra ser) ubicado en lu!ar *isible de la carretera+ de modo -ue+ cual-uierpersona pueda enterarse de la obra -ue se est) eecutando 2a ubicación ser) pre*iamenteaprobada por el (uper*isor de 'bra.

%l trabao se medir) por unidad nd/ eecutada+ terminada e instalada de acuerdo con laspresentes especi4icaciones.

%l pa!o por este concepto+ medido en la 4orma descrita anteriormente ser) hecho al preciounitario del contrato+ por unidad nd/ para la partida C"#$%& D% '#"+ entendiéndose -uedicho precio y pa!o constituir) compensación total por toda la mano de obra+ e-uipos+herramientas+ materiales e impre*istos necesarios para completar satis4actoriamente lapartida.

%l pa!o por este concepto+ medido en la 4orma descrita anteriormente ser) hechoal precio unitario del contrato+ por unidad nd/ para la partida C"#$%& D% '#"+entendiéndose -ue dicho precio y pa!o constituir) compensación total por toda lamano de obra+ e-uipos+ herramientas+ materiales e impre*istos necesarios paracompletar satis4actoriamente la partida.


69/120

FORMATO N


70/120

PAR&'A(S/.G

1,/6.001,66.00

-.001.00

-,0.002,02.00


71/120

FORMATO N° #

ANA$%&%& DE CO&TO& 'N%TAR%O&

(RO)ECTO

OR*AN%&MO (RO(ONENTE M'N%C%(A$%DAD D%&TR%TA$ DE %NDE(END

Parti/a 01.0# LETRINA DOMICILIARIA DE MADERA Y CALAMINA DE 1.#0 1.#0 INTERIOR

Ren/i4iento MO. 1.0000 E@. 1.0000 Costo 7nitario /ire,to -or : 7

C:>3 D+,7,:) R+,;3 U)( C;(55( C()*(M()3 + O/(

"B)"" PARTICIPANTE . "#.

M(*+(5+

NO IMPRIMIR

( IMPRESIN DE %ANNER M .#("" CEMENTO PORTLAND TIPO I +B.( g6 1ol .)(

$"" LIJA PARA MADERA 0n/ . HORMIGON +P0ESTO EN O%RA6 4 .$( AG0A 4 .((BB MADERA TORNILLO - B).(BB PERNO DE (? CON PERNO Y T0ERCA 0NID #.

+CREAC%,N DE $A DEFEN&A R%-EREA EACO/%C0A)1 D%&TR%TO DE %NDE(ENDENC%

5%C"7 Aosto #!6


72/120


73/120

(10 P)!ina 7

(recios cantidades de rec;rsos re


74/120

HERRAMIENTAS MAN0ALES est 1 )2. )2.CAMION &OL@0ETE # M. 4 89=.8;31 "". )2$)"."BMOTO%OM%A B INCL. MANG0ERA Y ACCS. 4 8.= "(. #.RETROECA&ADOR DE "? A "?B 8/ 4 :9.=


75/120


76/120

111;:86.1= >16;18.


77/120

FORMATO N°


78/120

FORMATO N°


79/120

FORMATO N°


80/120

RO+*&TO )*F'N'T',O

(')A) )'STR'TA( )* 'N)*P*N)*N&'A

&antidad Precio S/. Parcial S/.

%JI"I$2.I""B.B ).( #".$

1+689.1; ).( "2".

1+61;.68 #.( "2""#.(


81/120

RO+*&TO )*F'N'T',O

(')A) )'STR'TA( )* 'N)*P*N)*N&'A


N )* (A )*F*NSA R'3*R*4A *N *( 3ARR'O )* +" )'STR'TO )* 'N)*P*N)*N&'A" 5-ARA67

360.00 B(. "#.

;=.00 . (.

1.00 "(. "(.

0.=9 B(. .(

0.99 (. ".(

18.00 (. .;.00 (. .

8.00 ". B.


82/120

RO+*&TO )*F'N'T',O

(')A) )'STR'TA( )* 'N)*P*N)*N&'A


N )* (A )*F*NSA R'3*R*4A *N *( 3ARR'O )* +" )'STR'TO )* 'N)*P*N)*N&'A" 5-ARA67

##"


83/120

)*SA;RA;A)O )* APORT* )* (A R*(A&'ON 'NS-MOS )*( &OSTO )'R*&TO )*(

PRO+*&TO:

OR;AN'SMO PROPON*NT* M-N'&'PA(')A) )'STR'T

APORT* )*( PRO;RAMA

'NS-MO -nidad &antidad

MANO )* O3RAPARTI'IPA!TE DD -1,1.0-

MAT*R'A(*S

GEOTETI$ FP$ASTI'O 42 12.A$AMBRE GA$?A!I#A"O ] 16 ) 0.60A$AMBRE GA$?A!I#A"O ] ) 1./1A$AMBRE !EGRO RE'O'I"O ] 16 ) 10.-2A$AMBRE !EGRO RE'O'I"O ] ) .16'$A?OS PARA MA"ERA '' 2Z ) .20

'$A?OS PARA MA"ERA '' -Z ) 2.//'$A?OS PARA MA"ERA S' 1 12 Z ) 0.A$AMBRE !EGRO !K16 ) 1.20BARRO PREPARA"O 4- 2./PIE"RA SE$E''IO!A"A @ &ABI$ITA"A 4- /.PIE"RA GRA!"E Z 4- 11.0A"OBE .0 .2 .12 M 7nd 0.0'EME!TO PORT$A!" TIPO I F2.YG BO$ ./BISAGRA "E =IERRO "E -Z PAR 0./'&APA @A$E -61060 2 GO$PES "E SOBREPO!. 7nd 0./

@ESO E! BO$SAS "E 2 YG. BO$ 1.6'I!TA SE>A$A"ORA AMARI$$A 4 12,006.00MASI$$A ) 0.-0'OR"E$ 4 -./-SE$$A"OR B$A!'O PARA MROS )ln 0.^I!'&A 7nd 1.=$ETE RRA$ G$B 1.00&ORMIGO! FPESTO E! OBRA 4- /.-6$IJA "E MA"ERA 7nd -.00

1&R*A&'N )* (A )*F*A&O,'&5A+" )'STR'TOAN&AS58


84/120

SOGA "E 'AB@A "E -Z1 MTS pCa .0'O$A SI!TETI'A )ln 0.$IJA PARA MA"ERA 7nd -0.00PAJA "E =IBRA GRESA 4- -./6PAJA "E =IBRA =I!A ) 1.-AGA 4- 1.6

MA"ERA TOR!I$$O p2 6-0.-/REG$A "E MA"ERA p2 0.0MA"ERA E'A$IPTO RO$$I#O 6Z 4 6.MA"ERA E'A$IPTO RO$$I#O -Z - 4. pCa 6.00TRIP$A@ "E _9_9 6 44 pln 1./TRIP$A@ "E 6 MM PARA E!'O=RA"O 42 -.00MA"ERA TOR!I$$O I!'.'ORTE PE!'O=RA"O p2 1,011.--'$A?OS "E A$MI!IO "E 2Z 7nd 16.0T&I!ER 'ORRIE!TE )ln 1.1PI!TRA ESMA$TE SI!TETI'O )ln 0.

PI!TRA ESMA$TE B$A!'O )ln 0.1PI!TRA ESMA$TE )ln 0.6'A$AMI!A TIPO SABA!A ROJA 1.10 -.0 M pCa -.-2

7nd 1.0000

5*RRAM'*NTAS&ERRAMIE!TAS MA!A$ES es 1.0000

TOTA( APORT* )*( PRO;RAMA

APORT* )*( &OF'NAN&'ANT*

'NS-MO -nidad &antidad

MANO )* O3RATOPOGRA=O DD 2.00

JE=E "E 'A"RI$$A DD 1,22.2ASISTE!TE "E 'A"RI$$A DD 10.-6PARTI'IPA!TE 'APA'ITA"O DD .00

MAT*R'A(*SYIT "E MATERIA$ PARA MITIGA'IO! G$B 2.00=$ETE TERRESTRE G$B 1.00MA"ERA E'A$IPTO RO$$I#O Z 4 60.00

ESTR'TRA "E 'O!'RETO PARA 'O$O'AR $A P$A'ARE'OR"ATORIA


85/120

A$AMBRE !EGRO RE'O'I"O ] ) 21.ARE!A GRESA 4- -2.0A'ERO 'ORRGA"O 3+Q200 )c42 GRA"O 60 ) 10.0SMI!ISTRO "E P$A'A RE'OR"ATORIA "E META$ @ ?I"RIOS 7nd 1.0000

*@-'POS

MIRAS @ JA$O!ES D4 2.00ME#'$A"ORA "E 'O!'RETO "E 11 P-1 &P D4 2.6-?IBRA"OR "E 'O!'RETO &P 1.-Z D4 2.6-P$A!'&A 'OMPA'TA"ORA D4 -.TEO"O$ITO D4 2.00

'MP(*M*NTOS )* S*;-R')A)IMP$EME!TO "E SEGRI"A" es 1.0000

TOTA( APORT* &OF'NAN&'AM'*NTO

TOTA(


86/120


87/120

.00 -60.00-.00 1..00 10.001.00 /.02.00 2.60.0 2.-

.00 -,11./.00 0.21.00 12-.122.00 10.00120.00 ,//1.0.00 1-.00.00 ,06.61.00 16.0

1.00 21.2.00 20.2

.00 .1.00 2.1122.00 -.1--0.00 -0.00

%"##$.$$-,0.00 -,0.00


88/120

.00 10.- 21.60.00 2,26./2.0 01.

20.00 20.00


89/120

DD 11.6-20


90/120


91/120


92/120

.0


93/120


94/120


95/120

1 1-.2


96/120


97/120


98/120

FORMATO N°


99/120

)*P*N)*N&'A

Parcial S/.

0.00

0.00

1000.001000.00-000.00

100.00.00

0.00/.00

00.00

00.0000.0000.00

J"$#$.$$

R*4A *N *( 3ARR'O* 'N)*P*N)*N&'A"


100/120

CRO

PROYECTOK $CREACI%N DE LA DEFENSA RIBERE&A EN E

N° P(*( U).

S+?()( S+?(

1 #

M+*(3 D( D(

01-0 0-1

01 OBRAS PROVISIONALES

"." AL@0ILER DE LOCAL PARA LA O%RA B. ".

". LETRINA DOMICILIARIA DE MADERA Y CALAMINA DE +". ". 6 INTERIOR 7n/ . .

". CARTEL DE O%RA IMPRESION DE %ANNER DE .# M .B M +SOPORTE DE MADERA6 7n/ ". ".

0# DEFENSA RIBERE&A K GAVIONES 0 . .

0#.01 OBRAS PRELIMINARES 0 . .

."." LIMPIEA MAN0AL DE TERRENO CON PRESENCIA DE MALEA Y &EGETACIN 4 (2)#.B# (2)#.B#

.". 4 (2"B. (2"B.

0#.0# MOVIMIENTO DE TIERRAS 0 . .

.." DES&IO DE RIO PARA LA ECA&ACION DE PLATAFORMA 4 . .

.. ECA&ACION MASI&A A MA@0INA EN TERRENO SEMIROCOSO +RETROECA&ADORA S?LLANTAS6 4 2. "2$)(.B

.. RELLENO CON MATERIAL PROPIO COMPACTACIN CON E@0IPO LI&IANO 4 "2(B.# B#.

..B ACARREO Y ACOPIO MAN0AL DE MATERIAL EEDENTE D"M 4 "2$).# ().

..( ELIMINACIN DE MAT.ECED.C?&OL@0ETE DE # M CARG0IO MAN0AL DQ (M 4 "2$).# ().

0#.0 ETRACCION Y ACARREO DE MATERIALES DE CANTERA 0 . .

.." ETRACCION DE PIEDRA MEDIANA DE A 4 #2. "2B.B

.. ACARREO DE AGREGADOS DQ(M 4 #2. "2B.B

0#.04 GAVIONES 0 . .

.B." GA&IONES TIPO COLCHON * S0MINISTRO E INSTALACIN (. . .(M 7n/ B. #".

.B. GA&IONES * S0MINISTRO E INSTALACIN (. ".( ".M 7n/ #. ).

.B. GA&IONES * S0MINISTRO E INSTALACIN (. ". ".M 7n/ #. ).

.B.B S0MINISTRO E INSTALACION DE GEOTETIL NT * M 4 B2""$. .#

.B.( 7n/ (. .

0 CAPACITACI%N 0 . .

." CAPACITACION PARTICIPANTES est B. ".

04 IT DE HERRAMIENTAS 0 . .

B." IT DE HERRAMIENTAS 7n/ ". ".

M+*(3T3*(5

TRAO Y REPLANTEO EN TERRENO ACCIDENTADO CON PENDIENTE PRON0NCIADA CON

E 0IPO

FORESTACI N PARA DEFENSAS NAT0RALES +R OS2 @0E%RADAS62 INCL0YE S0MINISTRO YSEM%RADO


101/120

CRONOG

PROYECTOK $CREACI%N DE LA DEFENSA RIBERE&A EN EL BA

N° P(*( U).

M+

S+?()( S+?()(

1 #

M+*(3 D( D(

01-0 0-10

M+*(3T3*(5

0 IT DE IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD 0 . .

(." IT DE IMPLEMENTOS DE SEG0RIDAD 7n/ ". .

0 MITIGACION DE IMPACTO AMBIENTAL 0 . .

#." MEDIDAS DE RED0CCION DE RIESGO POR E&ENTOS NAT0RALES GL% ". .(

#. MITIGACION POR IMPACTO NEGATI&O EN EL AIRE +R0IDO2 POL&OS2 OLORES Y GASES6 GL% ". .(

#. MITIGACION POR IMPACTO NEGATI&O DEL S0ELO + EROSION2CONTAMINACION DEL S0ELO 6 GL% ". .(

0 FLETE TERRESTRE 0 . .

)." FLETE TERRESTRE GL% ". .(


102/120

NDENCIA! HUARAZ-ANCASH'

M+ K 0# M+ K 0

S+?()( S+?()( S+?()( S+?()( S+?()( S+?()( S+?()( S+?()( S+?()( S+?()( S+?()(

10 11 1# 1 14 1

D( D( D( D( D( M+*(3 D( D( D( D( D( M+*(3 D(

##-# #-0 1- -40 41-4# 4-4 4-0 1- -0 1- 4-

". ".

. .

. .

. .

. .

. .

. .

. .

. .

. .

(B".B .

)#.B .

)#.B .

. .

"2B. "2$#.B

"2B. "2$#.B

. .

). "$.

. ".

. ".

"2. "2B)".(

. (.

. .

". ".

. .

. .


103/120

NDENCIA! HUARAZ-ANCASH'

M+ K 0# M+ K 0

S+?()( S+?()( S+?()( S+?()( S+?()( S+?()( S+?()( S+?()( S+?()( S+?()( S+?()( S

10 11 1# 1 14 1

D( D( D( D( D( M+*(3 D( D( D( D( D( M+*(3 D(

##-# #-0 1- -40 41-4# 4-4 4-0 1- -0 1- 4-

. .

". .

. .

.( .(

.( .(

.( .(

. .

.( .(


104/120

(roecto: +CREAC%,N DE $A DEFEN&A R%-EREA E

N° (artidas 'nid. Metrado C.'.Ap

O-RA& (RO/%&%ONA$E&

01 "&?2&%# D% &'C"& P"#" &" '#" mes =.00 190.00 600.00

08 &%$#2N" D'M2C2&2"#2" D% M"D%#" A C"&"M2N" D% 1.80 B1.80 / 2N$%#2'# und 8.00 1+1;=.06 8+36;.11

03und 1.00 1+083.;9 1+083.;9

DEFEN&A R%-EREA : *A/%ONE& ! !.!! !.!! !.!!

! O-RA& (RE$%M%NARE& ! !.!! !.!! !.!!

01.01 &2MP2%" M"N"& D% $%##%N' C'N P#%(%NC2" D% M"&%" A %E%$"C2FN m8 9+:68.=6 0.63 3+601.9=

01.08m8 9+01=.;0 1.


105/120

(roecto: +CREAC%,N DE $A DEFEN&A R%-EREA EN

N° (artidas 'nid. Metrado C.'.Ap

M

(recios(arcial

CA(AC%TAC%,N ! !.!! !.!! !.!!

01 C"P"C2$"C2'N P"#$2C2P"N$%( est =;.00 90.00 8+=00.00

%T DE 0ERRAM%ENTA& ! !.!! !.!! !.!!

01 K2$ D% %##"M2%N$"( und 1.00 :+0;0.00 :+0;0.00

%T DE %M($EMENTO& DE &E*'R%DAD ! !.!! !.!! !.!!

01 K2$ D% 2MP&%M%N$'( D% (%E#2D"D und 1.00 10+=89.00 10+=89.00

M%T%*AC%ON DE %M(ACTO AM-%ENTA$ ! !.!! !.!! !.!!

01 M%D2D"( D% #%DCC2'N D% #2%(E' P'# %%N$'( N"$#"&%( E& 1.00 1+900.00 1+900.00

08E& 1.00 1+900.00 1+900.00

03E& 1.00 1+900.00 1+900.00

F$ETE TERRE&TRE ! !.!! !.!! !.!!

01 5&%$% $%##%($#% E& 1.00 1;+000.00 1;+000.00

$otal Costo directo

$otal

C'(

""

""N

M2$2E"C2'N P'# 2MP"C$' N%E"$2' %N %& "2#% #2D'+ P'&'(+ '&'#%( AE"(%(/ M2$2E"C2'N P'# 2MP"C$' N%E"$2' D%& (%&' %#'(2'N+C'N$"M2N"C2'ND%& (%&' /


106/120


107/120

ME& # ME& 6

Co"inanc.

/aloriacion Aporte del (rorama

Co"inanc./aloriacion

Aporte del (rorama

Co"inanc.Mens;al Metrado MONC Otros Mens;al Metrado MONC Otros

&>. &>.

!.!! !.!! !.!! !.!! !.!! !.!! !.!! !.!! !.!! !.!! !.!!

600.00 600.00 18.00 0.00 0.00 600.00 600.00 18.00 0.00 0.00 600.00

!.!! !.!! !.!! !.!! !.!! !.!! !.!! !.!! !.!! !.!! !.!!

0.00 :+0;0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

!.!! !.!! !.!! !.!! !.!! !.!! !.!! !.!! !.!! !.!! !.!!

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 1.00 0.00 0.00 10+=89.00

!.!! !.!! !.!! !.!! !.!! !.!! !.!! !.!! !.!! !.!! !.!!

388.3; 3:9.00 0.89 0.00 98.68 388.3; 3:9.00 0.89 0.00 98.68 388.3;

388.3; 3:9.00 0.89 0.00 98.68 388.3; 3:9.00 0.89 0.00 98.68 388.3;

388.3; 3:9.00 0.89 0.00 98.68 388.3; 3:9.00 0.89 0.00 98.68 388.3;

!.!! !.!! !.!! !.!! !.!! !.!! !.!! !.!! !.!! !.!! !.!!

3+;6;.9: =+900.00 0.89 0.00 631.=3 3+;6;.9: =+900.00 0.89 0.00 631.=3 3+;6;.9:

161+=68.36 868+9=1.


108/120

-SO )*(

PRO+*&TO: 1&R*A&'N )* (A )*F*NSA R'3*R*4A *N *( 3ARR'O )* A&O,'&5A+" )'STR'TO )* 'N)*P*N)*N

Peri*d* MES 01

1-/

Semana Semana Semana Semana Semana Semana< 2 % K I

)ia )ia )ia )ia )ia )ia )ia

$


109/120

M*n*s *ales p*r 4es #J"JK$.$$

POR $O TA!TO, $A 'A!TI"A" "E PARTI'IPA!TES PROME"IO ME!SA$ TRABAJA!"O E! E$ PRO@E'TO ES%

!*a % El *r)anis4* pr*p*nene debera sealar la esi4aci*n del n74er* de paricipanes a l*s c7ales el pr*)ra4a Dara e3eci8* el pa)* de incendias 7iles, n* se debera de rabaar en 37nci*n de 7na 3ecDa pr*+ecada de inci* de *bra.


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FORMATO N°


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#J"!I$.$$


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%K


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FORMATO N° 8: Est;dio de %mpacto Amiental.

O1>etio general: Esta1le,er las 4e/i/as 8 es-e,i5i,a,iones -ara la -rote,,in 8 ,onsera,ina41iental 8 so,ial +sal7/ 74ana62 /7rante el -er3o/o =7e /7re la e>e,7,in /e la o1ra2 /an/o,74-li4iento a las /iersas nor4as a41ientales igentes en el -a3s2 a 5in /e eitar 8?o 4ini4i!ar-osi1les /eterioros a los e,osiste4as nat7rales e i4-li,an,ias negatias so1re la -o1la,in.

O1>etios es-e,35i,os: Esta1le,er 7n ,on>7nto /e 4e/i/as ,orre,tias2 -reentias 8?o /e4itiga,in -ara 4ini4i!ar los i4-a,tos a41ientales a/ersos i/enti5i,a/os so1re los ,o4-onentes53si,o2 1iolgi,o 8 so,ial2 ,o4o ,onse,7en,ia /e las a,tii/a/es =7e se e>e,7tar9n en o1ra.Consi/eran/o a/e49s 4e/i/as /e seg7i4iento a41iental ,orres-on/iente.

a. Señalar las 4eto/olog3as 8?o -ro,e/i4ientos =7e -er4itan la i4-le4enta,in /e las

4e/i/as /e -reen,in2 ,orre,,in2 4itiga,in o ,o4-ensa,in -or ,o4-onente a41ientala5e,ta/o.

1. Desarrollar el -lan /e -reen,in /e riesgos 8 -lan /e ,ontrol /e a,,i/entes o ,ontingen,ias.

,. Desarrollar 7n Plan /e As7ntos So,iales2 =7e -er4ita e5e,tii!ar la -arti,i-a,in einol7,ra4iento /e los a,tores so,iales res-e,to a las a,tii/a/es /el -ro8e,to.


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Nombre+ DN2+ 4irma y sello del #epresentante&e!al del 'r!anismo Proponente

FORMATO N° : Compromiso de Oranismo (roponente


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FORMATO N° #!: (adr=n de post;lantes.

P"D#FN D% P'($&"N$%(

N N'M#% "P%&&2D' DN2 D2#%CC2FN #%E2FN P#'2NC2"

1 5%#N"ND' #"& ?2(P% #'U"( =9:;9=13 ". (2%MP#% 2" 666 C(C' C"N"(

&e!al del 'r!anismo Proponente


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D2($#2$' %D"D (%B'P2&C' P2&C' =9 M"(C&2N' %&%E2&%

C%N$#'

P'&"D'

C'ND2C2'N D%

%&%E22&2D"D


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FORMATO N° #: Modelo de Declaraci=n G;rada de No Tener C;entas Emaradas.

VVVVVV.. VVVVVVVV.. VVVVVVVVVV de 801 ciudad/ d,a/ mes/

Declaro bajo juramento lo siguiente:

...................................................................................(Nombres y apellidos del Representante Legal)

Firma y Sello

Por el presente documento yo, ……….(nombre del Representante Legal) debidamente identiicadocon documento de identidad N! …………………….. , designado con resoluci"n (con la cual se le

designa en el cargo #ue cuente con las unciones de representante legal), con domicilio legalen……………………………………………………

$. %ue la &nstituci"n a #uien represento, no tiene cuentas embargadas ni proceso judicial niadministrati'o en el #ue se aya dispuesto el embargo de las cuentas de mi representada.

. Si en el transcurso de la ejecuci"n del con'enio, mi representada se 'e aectada con procedimientos administrati'os o judiciales #ue puedan concluir con el embargo de sus cuentas, me

obligo, a tra'*s del presente documento, a reali+ar las acciones correspondientes a le'antar elcitado embargo, sin perjuicio de comunicar dica acci"n al rograma.


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......................... .......... .................... de 801...ciudad/ d,a/ mes/ aTo/

'4icio NW........(eTor7

Pro!rama para la Eeneración de %mpleo (ocial 2nclusi*o X$rabaa PerYZNombre de la ciudad/.

"tt. Nombre del Ue4e de la nidad onal/

De nuestra consideración7

OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO Nombre+ DN2+ 4irma y sello del #epresentante&e!al del 'r!anismo Proponente

FORMATO N° ##: Modelo de O"icio de com;nicaci=n del oranismo proponente desistiendode contin;ar participando en el Conc;rso de (roectos Re;lares

%s !rato diri!irme a usted+ para comunicarle -ue nuestra institución XVVVV.Z Nombre del'r!anismo Proponente/+ ha presentado en el Concurso de Proyectos #e!ulares > Con*ocatoria8019+ el proyecto a ni*el de4initi*o XVVVV.VZ Nombre del proyecto/ identi4icado con el códi!onYmero de proyecto XVVVZ Numero asi!nado al proyecto/+ y códi!o (N2PVVVVV. el cual+lue!o de la prioriSación de proyectos+ ha resultado 4ormar parte de la lista de proyectos a ser

atendido por el Pro!rama. (in embar!o+ nuestra institución ha decidido no continuar en el presenteconcurso de proyectos por moti*os 2ndicar el moti*o/+ lo -ue comunicamos a su 2nstitución para suconocimiento y 4ines pertinentes.

FORMATOS ACOVICHAY - moificado

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