Formatos 2012 Tupa Senasa_todos Modif

CVI-01.1(Formato cod.: CVI-01.1)

SOLICITUD DE PERMISO FITOSANITARIO DE IMPORTACIN

SEOR DIRECTOR DE LA SUBDIRECCIN DE CUARENTENA VEGETAL:

PARTE I. INFORMACIN DEL SOLICITANTE1NOMBRE O RAZN SOCIAL2R.U.C. / DNI

3DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr.

4URBANIZACIN5DISTRITO6PROVINCIA

7DEPARTAMENTO8TELFONO9FAX10EMAIL

11NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL12N DNI:

PARTE II. INFORMACIN DEL PRODUCTO13P.A14NOMBRE COMN 15NOMBRE CIENTFICO 16CANTID. Y TIPO DE ENVASE17PESO NETO (KG)/CANTIDAD DE PLANTAS

18PAS DE ORIGEN19LUGAR DE PRODUCCIN20PAS DE PROCEDENCIA

21USO O DESTINO22PUESTO DE CONTROL DE INGRESO

* EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI EL PRODUCTO CUENTA CON REQUISITOS FITOSANITARIOS ESTABLECIDOS

Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verdicos y me someto a las sanciones de orden jurdico-tcnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado

Lugar y fecha,

.IMPORTADOR O REPRESENTANTE LEGAL FIRMA Y NOMBRE COMPLETO SELLO DE LA EMPRESANOTA: SOLICITUD DE PERMISO FITOSANITARIO DE IMPORTACIN DE SOLO UN EMBARQUE


SOLICITUD DE PERMISO FITOSANITARIO PARA EL TRANSITO INTERNACIONAL


PARTE I. INFORMACIN DE LA EMPRESA SOLICITANTE1NOMBRE O RAZN SOCIAL2R.U.C. N3DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr.4URBANIZACIN5DISTRITO6PROVINCIA



PARTE II. INFORMACIN DEL PRODUCTO13NOMBRE COMN DEL PRODUCTO14P.A.

15NOMBRE CIENTFICO DEL PRODUCTO16PESO NETO (KG)17CANTIDAD Y TIPO DE ENVASE

18PAS DE DESTINO19PAS DE ORIGEN20PAS DE PROCEDENCIA

21PUESTO DE CONTROL DE INGRESO22PUESTO DE CONTROL DE SALIDA

23NOMBRE DEL PROVEEDOR

* EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI EL PRODUCTO CUENTA CON REQUISITOS FITOSANITARIOS ESTABLECIDOS


Lugar y fecha,

.IMPORTADOR O REPRESENTANTE LEGALNOMBRE COMPLETOSELLO DE LA EMPRESANOTA: SOLICITUD DE PERMISO FITOSANITARIO PARA EL TRANSITO INTERNACIONAL DE SOLO UN EMBARQUE


SOLICITUD DE MODIFICACIN DE PERMISO FITOSANITARIO DE IMPORTACIN O PERMISO FITOSANITARIO DE TRANSITO INTERNACIONAL


PARTE I: DOCUMENTO A MODIFICAR

PFIN ..PFTIN

PARTE II. INFORMACIN DEL SOLICITANTE

IMPORTADORAGENTE DE ADUANA

1NOMBRE O RAZN SOCIAL2R.U.C. o DNI N





PARTE III: SERVICIO SOLICITADO

AMPLIACIN

MODIFICACIN

13 NOMBRE DEL IMPORTADOR14NOMBRE DEL EXPORTADOR (Solo trnsito)

15PRODUCTO (Solo para aquellos que se encuentren en el mismo subgrupo y tengan los mismos requisitos autorizados)

16PESO NETO (Kg)/CANTIDAD DE PLANTAS17CANTIDAD Y TIPO DE ENVASES

18PUESTO DE CONTROL DE INGRESO19PUESTO DE CONTROL DE SALIDA (Solo trnsito)

Por tanto, solicito a usted se digne disponer a quien corresponda acceder a dicho trmite, por ser de justiciaLugar y fecha,

...REPRESENTANTE LEGALNOMBRE COMPLETOSELLO DE LA EMPRESA

CVI-02-07(Formato cod.: CVI-02/07)

SOLICITUD PARA LA OBTENCIN EL INFORME DE INSPECCIN Y VERIFICACIN / AUTORIZACIN DE PLAGUICIDAS E INSUMOS VETERINARIOS (IIV/APIV) PARA LA IMPORTACIN O TRANSITO INTERNACIONAL DE PLANTAS, PRODUCTOS VEGETALES U OTROS ARTCULOS REGLAMENTADOS

SEOR RESPONSABLE DEL PUESTO DE CONTROL:

PARTE I. INFORMACIN DEL SOLICITANTE1NOMBRE O RAZN SOCIAL2R.U.C .O DNI. N3DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr.4URBANIZACIN5DISTRITO6PROVINCIA



PARTE II. INFORMACIN DEL AGENTE DE ADUANAS13NOMBRE O RAZN SOCIAL14R.U.C. N15DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr.16URBANIZACIN17DISTRITO18PROVINCIA



PARTE III. DEL TRAMITE SOLICITADO IMPORTACINTRANSITO INTERNACIONALCON PFIN ..PFTIN

SIN PFIDONACIN RECHAZO EN DESTINOPRODUCTO DE CRF 2GERMOPLASMA DE SEMILLA SEXUALMUESTRAS(*)

SE ACOGE AL PROCEDIMIENTO DE GUARDA CUSTODIA:SINO

PARTE IV. DE LOS REGISTROS REQUERIDOS

1REGISTRO DE IMPORTADORES, LUGAR DE PRODUCCIN Y RESPONSABLES TCNICOS DE N MATERIAL SUJETO A CUARENTENA POSENTRADA2REGISTRO DE IMPORTADORES DE GERMOPLASMA DE N SEMILLAS SEXUALES3REGISTRO DE ALMACN PARA GUARDA CUSTODIAN

PARTE V: DATOS DE LA PLANTA, PRODUCTO VEGETAL U OTRO ARTCULO REGLAMENTADO25P.A26NOMBRE COMN 27NOMBRE CIENTFICO 28CANTID. Y TIPO DE ENVASE

29CANTIDAD DE PLANTAS30PESO NETO (Kg)31USO32NOMBRE DEL PREDIO AL CUAL SE DESTINAPARA SEGUIMIENTO POSENTRADA

PARTE VI: DATOS DEL ENVO33PAS DE ORIGEN34LUGAR DE PRODUCCIN35PAS DE PROCEDENCIA

36LUGAR DE UBICACIN DEL ENVO37PUESTO DE CONTROL DE INGRESO38PUESTO DE CONTROL DE PASO

39IDENTIFICADOR DEL DOCUMENTO DE TRANSPORTE (ORIGINAL)MODOPUERTO DE EMBARQUENUMERO DE DOCUMENTO DE TRANSPORTE

40IDENTIFICADOR DEL DOCUMENTO DE TRANSPORTE (DIVISIN EN TRANSITO U ORIGEN)MODO CDIGO DE ADUANAAO DE MANIFIESTONUMERO DE MANIFIESTOPUERTO DE EMBARQUECDIGO DE LNEANUMERO DE DOCUMENTO DE TRANSPORTE (25)

PARTE VII: DEL TRANSITO INTERNACIONAL41PAS DE DESTINO42PUESTO DE CONTROL DE SALIDA*Frutos y hierbas secas naturalmente, granos: hasta 1 kg. Productos molidos, en polvo, harinas o con secado industrial: hasta 2 kg.No se considera como muestra a los productos vegetales frescos y material de propagacin (semillas, plantas o partes de ellas)

* EN CASO DE LAS IMPORTACIONES, EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI CONTIENE:

1Certificado Fitosanitario o Certificado Fitosanitario de Reexportacin (cuando corresponda)2Copia simple de DUA o DS numerada en caso que el SENASA no cuente con interconexin a la SUNAT3Boleta de pago o validacin de pago en el sistema.

Para lo cual me comprometo a asumir los costos que demande la misma y al cumplimiento de las medidas que disponga el Inspector de Cuarentena del SENASA.Lugar y fecha,

...IMPORTADOR O REPRESENTANTE LEGALFIRMA Y NOMBRE COMPLETOSELLO DE LA EMPRESA

CVI-03(Formato cod.: CVI-03)

SOLICITUD DEL REGISTRO DE ALMACN PARA GUARDA CUSTODIA

SEOR JEFE DE REA DE SANIDAD VEGETAL DE LA DIRECCIN EJECUTIVA:

PARTE I. INFORMACIN DE LA EMPRESA SOLICITANTE1NOMBRE O RAZN SOCIAL2R.U.C. ND.N.I. N3DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr.




PARTE II. DATOS GENERALES13PRODUCTO A IMPORTAR14PESO (Kg)15FRECUENCIA DE IMPORTACIN(Veces por ao)

16PUESTO DE CONTROL DE INGRESO PARTE III: DATOS DEL ALMACN A EVALUAR

AlmacnContenedor

17NOMBRE/IDENTIFICACIN DEL 18DIRECCIN19REA A EVALUAR (m2)ALMACN O CONTENEDOR

20DEPARTAMENTO21PROVINCIA22DISTRITO

23REFERENCIAS DE UBICACIN

* EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI SE ADJUNTA LOS SIGUIENTES REQUISITOS

1Copia de Documento que pruebe la propiedad o alquiler del almacn.2Plano de ubicacin y memoria descriptiva del almacn el mismo que debe detallar las condiciones de seguridad para resguardo fsico y sanitario de la carga.3Boleta de pago o validacin de pago en el sistema.


Lugar y fecha,



SOLICITUD DEL REGISTRO DE IMPORTADORES, LUGAR DE PRODUCCIN YRESPONSABLES TCNICOS DE MATERIAL SUJETO A CUARENTENA POS ENTRADA


PARTE I. INFORMACIN DEL IMPORTADOR1NOMBRE O RAZN SOCIAL2R.U.C. N





PARTE II. DATOS DE RESPONSABLES TCNICO 13NOMBRE (Apellidos y nombres)14N DNI15(*) N de COLEGIATURA (Colegio de Ingenieros del Per)

PARTE III. DATOS DE EQUIPO TCNICO16NOMBRE (Apellidos y nombres)17 N de DNI

PARTE IV: DATOS GENERALES DE LOS PRODUCTOS A INSTALAR EN EL LUGAR DE PRODUCCIN18PRODUCTO19PLANTA O PARTE DE PLANTA20ORIGEN21CANTIDAD (N)

PARTE V: DATOS DE LOS LUGARES DE PRODUCCIN A REGISTRAR22NOMBRE DEL LUGAR DE23REA (m2)24DEPARTAMENTO25PROVINCIA26DISTRITOPRODUCCIN

* EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI SE ADJUNTA LOS SIGUIENTES REQUISITOS:

1Copia del Ttulo profesional de Ingeniero agrnomo de quien se solicita como Responsable Tcnico.2Memoria descriptiva de los lugares a ser utilizados para la cuarentena posentrada, donde se incluya un croquis de la ubicacin del o de los lugares a ser utilizados, as como las condiciones de aislamiento que minimicen el riesgo de establecimiento y diseminacin de plagas reglamentadas, detallando el historial de siembra, la distribucin de los lotes, construcciones, cercos perifricos y otros detalles.3Boleta de pago o validacin de pago en el sistemaDeclaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verdicos y me someto a las sanciones de orden jurdico-tcnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado

Lugar y fecha,



SOLICITUD DE MODIFICACIN DEL REGISTRO DE IMPORTADORES, LUGAR DE PRODUCCIN YRESPONSABLES TCNICOS DE MATERIAL SUJETO A CUARENTENA POSENTRADA


PARTE I: DEL REGISTRO 1N DE REGISTRO A MODIFICARPARTE II: INFORMACIN DE LA EMPRESA SOLICITANTE1NOMBRE O RAZN SOCIAL2R.U.C. N3DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr.4URBANIZACIN5DISTRITO6PROVINCIA


11NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL12N DNI:PARTE III: DE LOS RESPONSABLES TCNICO ( 1 *)

INCLUSIN

13NOMBRE (Apellidos y nombres)14N DNI15N de Colegiatura(Colegio de Ingenieros del Per)

PARTE IV: DATOS DE EQUIPO TCNICO

INCLUSIN

16NOMBRE (Apellidos y nombres)17 N de DNI

PARTE V: DATOS GENERALES DE LOS PRODUCTOS A INSTALAR EN EL LUGAR DE PRODUCCIN

INCLUSIN

18PRODUCTO19PLANTA O PARTE DE PLANTA20ORIGEN21CANTIDAD (N)

PARTE VI: DE LOS LUGARES DE PRODUCCIN (2 *)

INCLUSINEXCLUSINMODIFICACIN

16NOMBRE DEL LUGAR DE17REA (m2)18DEPARTAMENTO19PROVINCIA20DISTRITOPRODUCCIN

(1*) La tasa corresponde a la Inclusin de Responsable Tecnico (2*)La tasa corresponde a la Inclusn de un Lugar Adicional Lugar y fecha,



SOLICITUD DEL REGISTRO DE CENTRO DE INVESTIGACIN IMPORTADORDE GERMOPLASMA DE SEMILLA SEXUAL


PARTE I. INFORMACIN DE LA EMPRESA SOLICITANTE1NOMBRE O RAZN SOCIAL2R.U.C. N




11NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL12N DNI:PARTE II. DEL REGISTRO13SEMILLAS A IMPORTAR14CENTRO DE INVESTIGACIN 15PAS DE PROCEDENCIANOMBRE CIENTFICO - FAMILIAINTERNACIONAL ACREDITADO

* EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI SE ADJUNTA LOS SIGUIENTES REQUISITOS

1Documento que acredite ser un centro de investigacin en agricultura y que para cumplir sus objetivos, importa semilla sexual.2Listado de centros de investigacin de donde se desea importar semilla sexual, el cual ser constantemente actualizado por el interesado.3Listado de especies y pases de origen de las semillas a importar constantemente actualizado por el interesado.4Boleta de pago o validacin de pago en el sistema.


Lugar y fecha,


CVE-01.1(Formato cod.: CVE-01.1)

SOLICITUD DE INSPECCIN PARA OBTENCIN DEL CERTIFICADO FITOSANITARIO PARA LA EXPORTACIN O REEXPORTACIN DE PLANTAS,PRODUCTOS VEGETALES Y OTROS ARTCULOS REGLAMENTADOS, Y CERTIFICADO DE EXPORTACIN PARA PRODUCTOS PROCESADOS E INDUSTRIALIZADOS DE ORIGEN VEGETAL

SEOR JEFE DE REA DE SANIDAD VEGETAL/ RESPONSABLE DEL CENTRO DE TRMITE DOCUMENTARIO /RESPONSABLE DEL PUESTO DE CONTROL DE LA DIRECCIN EJECUTIVA.

PARTE I: DEL SERVICIO SOLICITADO

CERTIFICADO FITOSANITARIOC.REEXPORTACINC. PRODUCTOS PROCESADOS

PARTE I. INFORMACIN DEL EXPORTADOR1NOMBRE O RAZN SOCIAL2R.U.C/D.N.I. N 3DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr.4N5DISTRITO6PROVINCIA



PARTE II. INFORMACIN DEL AGENTE DE ADUANAS13NOMBRE O RAZN SOCIAL14R.U.C. N15DOMICILIO LEGAL Av./Calle/Jr.16N17URBANIZACIN18DISTRITO19PROVINCIA



PARTE III. DATOS DEL IMPORTADOR26NOMBRE/RAZN SOCIAL27DIRECCINPARTE IV: DATOS DE LA PLANTA, PRODUCTO VEGETAL U OTRO ARTCULO REGLAMENTADO, PRODUCTO PROCESADO A CERTIFICAR28PARTIDA ARANCELARIA29NOMBRE COMN 30NOMBRE CIENTFICO 31CANTID. Y TIPO DE ENVASE

32VARIEDAD 33PESO NETO (Kg)34DEPARTAMENTO DE ORIGEN35MARCA DISTINTIVA

PARTE V. DATOS DEL ENVO36UBICACIN DEL ENVO:PLANTA DE TRATAMIENTO Y EMPAQUE (PTE)PLANTA EMPACADORA (PE)

PLANTA DE TRATAMIENTO (PT)ALMACN/PUESTO DE CONTROL

37N DE CERTIFICADO 38 NOMBRE/RAZN SOCIAL39DIRECCIN

40NOMBRE/RAZN SOCIAL DEL ALMACN

41FECHA DE INSPECCIN42HORA DE INSPECCIN

43FECHA DE EMBARQUE44 FECHA DE DESEMBARQUE

45USO DESTINADO 46PAS DE ORIGEN (para reexportacin)47PAS DE DESTINO

48MEDIO DE TRANSPORTE49PUESTO DE CONTROL DE SALIDA50PUNTO DE LLEGADA

PARTE VI. DATOS DE DESTINO DEL PRODUCTO (para producto destinado a proceso o reempaque en planta empacadora ubicada en otro departamento)

PLANTA DE TRATAMIENTO Y EMPAQUE (PTE)PLANTA EMPACADORA (PE)

PLANTA DE TRATAMIENTO (PT)

51N DE CERTIFICADO PT Y/O E52 NOMBRE/RAZN SOCIAL53DIRECCIN

PARTE VII. TRATAMIENTO CUARENTENARIO SOLICITADO54TRATAMIENTO CUARENTENARIO55TIPO DE TRATAMIENTOSINo

aEl producto a certificar requiere de procedimientos especficos previos a la certificacin.

bEl Exportador solicita la certificacin adjuntando los requisitos de la ONPF del pas importador o destino final. .

cEl exportador de semillas adjunta informacin fitosanitaria requerida, para futuros fines de reexportacin por el pas importador. dExportador solicita Certificacin s/adjuntar requisitos de la ONPF del pas de destino, c/antecedentes de exportacin.

eExportador solicita Certificacin s/adjuntar requisitos y s/antecedentes de exportacin, para envos de las categoras 2 y 3 (muestra) excepto los comprendidos el punto (a) o que se encuentren en negociacin.

* EN CASO DE REEXPORTACIN, EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI SE ADJUNTA EL CERTIFICADO FITOSANITARIO O COPIA CERTIFICADA EXPEDIDO POR LA ONPF DEL PAS DE ORIGEN.

Para lo cual me comprometo a asumir los costos que demande la misma y al cumplimiento de las medidas fitosanitarias que disponga el Inspector de Cuarentena del SENASA.Lugar y fecha,...EXPORTADOR O REPRESENTANTE LEGALFIRMA Y NOMBRE COMPLETOSELLO DE LA EMPRESA

CVE-01.2(Formato cod.: CVE-01.2)

SOLICITUD DE NUEVO CERTIFICADO, ADDENDUM O COPIA DE CERTIFICADO FITOSANITARIO DE EXPORTACIN O REEXPORTACIN DE PLANTAS, PRODUCTOS VEGETALES U OTROS ARTCULOS REGLAMENTADOS

SEOR JEFE DE REA DE SANIDAD VEGETAL/ RESPONSABLE DEL CENTRO DE TRMITE DOCUMENTARIO /RESPONSABLE DEL PUESTO DE CONTROL DE LA DIRECCIN EJECUTIVA.

PARTE I: DEL CERTIFICADO A MODIFICAR, ADJUNTAR ADDENDUM O EMITIR NUEVO CERTIFICADO O COPIA CERTIFICADA

NUEVO CERTIFICADOADDENDUM

1N DEL CERTIFICADO FITOSANITARIO EMITIDO2FECHA DE EMISINPARTE I. INFORMACIN DE LA EMPRESA SOLICITANTE3NOMBRE O RAZN SOCIAL4R.U.C. N5DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr.6N7DISTRITO8PROVINCIA



PARTE II. INFORMACIN DEL AGENTE DE ADUANAS15NOMBRE O RAZN SOCIAL16R.U.C. N17DOMICILIO LEGAL Av./Calle/Jr.18N19URBANIZACIN20DISTRITO21PROVINCIA



PARTE III: DATOS A MODIFICAR EN NUEVO CERTIFICADO, ADJUNTAR ADDENDUM O EMITIR NUEVO CERTIFICADO

NUEVO CERTIFICADOADDENDUM* Presentar Certificado Fitosanitario original 28N DEL CERTIFICADO FITOSANITARIO EMITIDO29FECHA DE EMISINPARTE IV. MODIFICACIN O EMISIN DE ADDENDUM30NOMBRE/RAZN SOCIAL DEL IMPORTADOR31DIRECCIN DEL IMPORTADOR32PAS DE DESTINO

33PUESTO DE CONTROL DE 34PARTIDA 35PRODUCTO36PESO NETO37CANTIDAD DE ENVASESSALIDAARANCELARIA38PUNTO DE LLEGADA

* DECLARO BAJO JURAMENTO QUE EL MOTIVO DE PRDIDA DEL CERTIFICADO ES EL SIGUIENTE:

NOTA: La fecha de emisin del certificado original no debe exceder los 60 das de su emisin

Para lo cual me comprometo a asumir los costos que demande la misma y al cumplimiento de las medidas fitosanitarias que disponga el Inspector de Cuarentena del SENASA.

Lugar y fecha,

...EXPORTADOR O REPRESENTANTE LEGALFIRMA Y NOMBRE COMPLETOSELLO DE LA EMPRESA

CVE-02(Formato cod.: CVE-02)

SOLICITUD PARA LA CERTIFICACIN FITOSANITARIA DEL LUGAR DE PRODUCCIN

SEOR JEFE DE REA DE SANIDAD VEGETAL / RESPONSABLE DEL CENTRO DE TRMITE DOCUMENTARIO DE LA DIRECCIN EJECUTIVA


CERTIFICADO DEL LUGAR DE PRODUCCIN

a) Hortofrutcola b) Floresc) Semillas

PARTE II. INFORMACIN DE LA EMPRESA SOLICITANTE1NOMBRE O RAZN SOCIAL2R.U.C. / DNI N3DOMICILIO LEGAL Av./Calle/Jr.4N5DISTRITO6PROVINCIA



PARTE III. INFORMACION DEL LUGAR DE PRODUCCIN

N CERTIFICADO DEL LUGAR DE PRODUCCION (cuando corresponda)

13CDIGO DEL LUGAR DE PRODUCCIN14NOMBRE COD. SEDE COD. PRODUCTORCOD. N Lugar de Produccin 15DIRECCIN

16DEPARTAMENTO17PROVINCIA18DISTRITO

19ZONA20SECTOR21SUBSECTOR

PARTE III. DATOS DE LA ESPECIE VEGETAL (declarar el total especies y rea exportable)22NOMBRE COMN23NOMBRE CIENTFICO24VARIEDAD25REA DE EXPORT.26FECHA DE SIEMBRA27FECHA DE INDUCCION FLORAL

28FECHA DE FLORACION29PERIODO DE COSECHA30RENDIMIENTO31REA A CERTIFICAR32PAISES DE DESTINO

33FECHA DE INICIO DE ACTIVIDADES34FECHA FINAL DE ACTIVIDADES

* EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI CONTIENE LA SIGUIENTE INFORMACIN:aCroquis de caminos y vas de comunicacin.bDescripcin de las prcticas fitosanitarias que se realizan habitualmente en el campo.cBoleta de pago o validacin de pago en el sistema.

Para lo cual me comprometo a asumir los costos que demande la misma y al cumplimiento de las medidas que disponga el Inspector de Cuarentena del SENASA.

Lugar y fecha,


CVE-03(Formato cod.: CVE-03)

SOLICITUD PARA LA CERTIFICACIN DE PLANTAS DE TRATAMIENTO Y/O EMPAQUE

SEOR JEFE DE REA DE SANIDAD VEGETAL / RESPONSABLE DEL CENTRO DE TRMITE DOCUMENTARIO DE LA DIRECCIN EJECUTIVA


CERTIFICACIN

PARTE I. INFORMACIN DE LA EMPRESA SOLICITANTE1NOMBRE O RAZN SOCIAL2R.U.C. N3DOMICILIO LEGAL Av./Calle/Jr.4N5URBANIZACIN6DISTRITO7PROVINCIA



PARTE II. DEL TIPO DE CERTIFICACIN

a. PLANTA DE TRATAMIENTOb. PLANTA DE TRATAMIENTO Y EMPAQUE

c. PLANTAS DE EMPAQUE (1)

14FECHA DE INICIO DE ACTIVIDADES15FECHA FINAL DE ACTIVIDADESPARTE III. DE LA ESPECIE VEGETAL16ESPECIE(S) A TRATAR, EMPACAR O INSPECCIONAR17PARTIDA ARANCELARIA

PARTE V: DE LA PLANTA DE TRATAMIENTO Y/O EMPAQUE CENTRO DE INSPECCIN18NOMBRE/RAZN SOCIAL 19DIRECCIN

20DEPARTAMENTO21PROVINCIA22DISTRITO(1) incluye para el ensamblado de embalajes de madera importada

* EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI CONTIENE LA SIGUIENTE INFORMACIN:PARA PLANTAS EMPACADORAS, DE TRATAMIENTO DE TRATAMIENTO Y EMPAQUES1Planos de planta e informacin de los equipos.2Boleta de pago o validacin de pago en el sistema.

Para lo cual me comprometo a asumir los costos que demande la misma y al cumplimiento de las medidas fitosanitarias que disponga el Inspector de Cuarentena del SENASA.

Lugar y fecha,


CVMI-01(Formato cod.: CVMI-01)SOLICITA: CERTIFICACIN FITOSANITARIA DE TRANSITO INTERNO

SR. JEFE DEL REA DE SANIDAD VEGETAL DE LA DIRECCIN EJECUTIVA:

PARTE I. INFORMACIN DE LA PERSONA O EMPRESA SOLICITANTE1NOMBRE O RAZN SOCIAL:2R.U.C. N :3D.N.I. N :4DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. :5N

6TELFONO / FAX:7N LICENCIA DE CONDUCIR:

Que, en conformidad con la Legislacin Vigente (Decreto Legislativo N 1059, aprueba la Ley de Sanidad Agraria; Decreto Supremo N 032-2003-AG y sus normas complemetarias, a las cuales me someto; solicito se me expida el Certificado Fitosanitario de Transito Interno, para lo cual declaro lo siguiente:

HOSPEDANTEPESO TMN DE CAJASPROCEDENCIADESTINO

8NOMBRE DEL TRANSPORTISTA O CONDUCTOR DEL VEHCULO:

9N LICENCIA DE CONDUCIR:10N DE PLACA DEL VEHCULO:

11LUGAR Y FECHA:

NOMBRE:D.N.I. N

CA-01.1(Formato cod.: CA-01.1)

SOLICITUD DE PERMISO SANITARIO DE IMPORTACIN


7REGIN8TELFONO9FAX10EMAIL

11NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL (Apellido paterno, materno, Nombres)12N DNI:PARTE II. INFORMACIN DEL PRODUCTO13PA14ANIMAL, PRODUCTO O SUBPRODUCTO15PESO (Kg) O NUMERO DE ANIMALES16TIPO DE ENVASE17CANTIDAD DE ENVASE

18PAS DE ORIGEN19PAS DE PROCEDENCIA20USO DEL PRODUCTO

21FECHA PROBABLE DE SALIDA22PUNTO DE SALIDA

23FECHA PROBABLE DE INGRESO 24PUNTO DE INGRESO

* EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI EL PRODUCTO CUENTA CON REQUISITOS ZOOSANITARIOS ESTABLECIDOS


Lugar y fecha,

.IMPORTADOR O REPRESENTANTE LEGALFIRMA Y NOMBRE COMPLETOSELLO DE LA EMPRESANOTA: SOLICITUD DE PERMISO ZOOSANITARIO DE IMPORTACIN DE SOLO UN EMBARQUE


SOLICITUD DE PERMISO SANITARIO PARA EL TRANSITO INTERNACIONAL

SEOR JEFE DE REA DE SANIDAD ANIMAL DE LA DIRECCIN EJECUTIVA:

PARTE I. INFORMACIN DE LA EMPRESA SOLICITANTE1NOMBRE O RAZN SOCIAL2R.U.C. N3DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr.4N5URBANIZACIN6DISTRITO7PROVINCIA


12NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL13N DNI:PARTE II. INFORMACIN DEL PRODUCTO1PA2PESO (Kg) O NUMERO DE ANIMALES3ANIMALES VIVOSBOVINOSOVINOSPORCINOSEQUINOSCAPRINOS

AVES (pollos, pavos, otros)OTROS:Especificar

4PRODUCTO O SUBPRODUCTO ANIMAL5CANTIDAD Y TIPO DE ENVASE6PAS DE PROCEDENCIA

7PAS DE ORIGEN

8PUNTO DE INGRESO9PUNTO DE SALIDA10PAS DE DESTINO

11NOMBRE DEL PROVEEDOR

* EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI EL PRODUCTO CUENTA CON REQUISITOS ZOOSANITARIOS ESTABLECIDOSDeclaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verdicos y me someto a las sanciones de orden jurdico-tcnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado

Lugar y fecha,

.IMPORTADOR O REPRESENTANTE LEGALNOMBRE COMPLETOSELLO DE LA EMPRESANOTA: SOLICITUD DE PERMISO ZOOSANITARIO PARA EL TRANSITO INTERNACIONAL DE SOLO UN EMBARQUE


SOLICITUD DE MODIFICACIN DE PERMISO SANITARIO DE IMPORTACIN O PERMISO ZOOSANITARIO DE TRANSITO INTERNACIONAL

PARTE I: DOCUMENTO A MODIFICAR

PZIN ..PZTIN

PARTE II. INFORMACIN DE LA EMPRESA SOLICITANTE

IMPORTADORAGENTE DE ADUANA

1NOMBRE O RAZN SOCIAL2R.U.C. N3DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr.4URBANIZACIN5DISTRITO6PROVINCIA


11NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL (Apellido paterno, materno, Nombres)12N DNI:

PARTE III: SERVICIO SOLICITADO

AMPLIACINSlo por 90 das adicionales

MODIFICACIN

13 NOMBRE DEL IMPORTADOR14NOMBRE DEL EXPORTADOR (Solo trnsito)

15PESO (Kg) (nmero de animales)16CANTIDAD Y TIPO DE ENVASES

17PUNTO DE CONTROL DE INGRESO18PUNTO DE CONTROL DE SALIDA (Solo trnsito)

Por tanto, solicito a usted se digne disponer a quien corresponda acceder a dicho trmite, por ser de justiciaLugar y fecha,

...REPRESENTANTE LEGALNOMBRE COMPLETOSELLO DE LA EMPRESA

CA-02-03(Formato cod.: CA-02-03)

SOLICITUD DEL IIV/APIV PARA LA IMPORTACIN O DE TRANSITO INTERNACIONALDE ANIMALES, PRODUCTOS Y SUBPRODUCTOS DE ORIGEN ANIMAL

PARTE I. INFORMACIN DEL IMPORTADOR1NOMBRE O RAZN SOCIAL (Apellido paterno, materno, Nombres)2R.U.C./ DNI N3DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr.4URBANIZACIN5DISTRITO6PROVINCIA7REGIN

8TELFONO9FAX10EMAIL


PARTE II. INFORMACIN DEL AGENTE DE ADUANAS13NOMBRE O RAZN SOCIAL14R.U.C. N15DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr.16URBANIZACIN17DISTRITO18PROVINCIA19REGIN

20TELFONO21FAX22EMAIL


PARTE III. DEL PERMISO DE IMPORTACIN

PZIN ..PZTIN

SIN PZI

PARTE IV. DE LOS REGISTROS REQUERIDOS

ACPN .NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO / RECINTO

PARTE V: DATOS DEL ANIMAL, PRODUCTO O SUBPRODUCTO DE ORIGEN ANIMALANIMALES25PA26ESPECIE27SEXO28EDAD29RAZA30CANTIDAD31TIPO DE ENVASE32USO

PRODUCTOS Y SUBPRODUCTOS DE ORIGEN ANIMAL33P.A34PRODUCTO O SUBPRODUCTO35CANTIDAD36TIPO DE ENVASE38USO

39PAS DE ORIGEN40PAS DE PROCEDENCIA41PUNTO DE INGRESO42LUGAR DE UBICACIN DEL ENVO

43IDENTIFICADOR DEL DOCUMENTO DE TRANSPORTE (ORIGINAL)MODO COD. ADUANAANO DE MANIFIESTO NUM. DE MANIFIESTO PTO DE EMBARQUE COD. LNEA NUMERO DE DOCUMENTO DE TRANSPORTE

PARTE VI: DEL TRANSITO INTERNACIONAL44PAS DE DESTINO45PUNTO DE SALIDA

* EN CASO DE IMPORTACIONES, EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI CONTIENE:

1Certificado zoosanitario del pas exportador donde conste el estricto cumplimiento de los aspectos consignados en los requisitos zoosanitarios emitidos por el SENASA.


Lugar y fecha,


CA-05-08(Formato cod.: CA-05/08)

SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ESTACIONES DE CUARENTENA

SOLICITUD DE ESTABLECIMIENTOS EXPORTADORESNUEVORENOVACINMODIFICACIN


PARTE I. INFORMACIN DEL SOLICITANTE1NOMBRE O RAZN SOCIAL (Apellido paterno, materno, Nombres)2R.U.C./DNI N3DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr.4URBANIZACIN5DISTRITO6PROVINCIA


11NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL12N DNI:PARTE II: DEL ESTABLECIMIENTO14TIPO DE ESTABLECIMIENTO15NOMBRE DEL PROPIETARIO (Apellido paterno, materno, Nombres)16RUC/DNI N17NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO18DIRECCIN

19REGIN20PROVINCIA21DISTRITO

22NOMBRE DEL RESPONSABLE TCNICO (Apellido paterno, materno, Nombres)23DNI DEL RESPONSABLE

PARTE III: DE LA MERCANCA PECUARIAANIMALES24PA25ESPECIE - CATEGORA26SEXO27EDAD28PROCEDENCIA29CANTIDAD

PRODUCTOS Y SUBPRODUCTOS DE ORIGEN ANIMAL30P.A31PRODUCTO O SUBPRODUCTO32PESO (Kg)


Lugar y fecha,...PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGALFIRMA Y NOMBRE COMPLETOSELLO DE LA EMPRESA

CA-07(Formato cod.: CA-07)SOLICITUD INSPECCIN PARA LA CERTIFICACIN ZOOSANITARIA DE EXPORTACIN O REEXPORTACIN DE ANIMALES,PRODUCTOS Y SUBPRODUCTOS DE ORIGEN ANIMAL


PARTE I. INFORMACIN DEL EXPORTADOR1NOMBRE O RAZN SOCIAL2R.U.C. N3DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr.4URBANIZACIN5DISTRITO6PROVINCIA7REGIN

8TELFONO9FAX10EMAIL


PARTE II. INFORMACIN DEL AGENTE DE ADUANAS13NOMBRE O RAZN SOCIAL14R.U.C. N15DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr.16URBANIZACIN17DISTRITO18PROVINCIA19REGIN

20TELFONO21FAX22EMAIL


PARTE III. DATOS DEL IMPORTADOR25NOMBRE/RAZN SOCIAL26DIRECCIN

PARTE IV: DE LOS REGISTROS

ESTABLECIMIENTO EXPORTADORN DE REGISTRO:

ESTABLECIMIENTO PECUARION DE REGISTRO:

PARTE V. DATOS DEL ENVO27LUGAR DE INSPECCIN28FECHA DE INSPECCIN29HORA DE INSPECCIN30FECHA DE EMBARQUE31FECHA DE DESEMBARQUE

32USO DESTINADO33PAS DE ORIGEN34PAS DE DESTINO

35MEDIO DE TRANSPORTE36PUNTO DE SALIDA37PUNTO DE LLEGADA

PARTE VI: DATOS DEL ANIMAL, PRODUCTO O SUBPRODUCTO DE ORIGEN ANIMALANIMALES38PA39ESPECIE40SEXO41EDAD42RAZA43IDENTIF.44CANTIDAD45TIPO DE ENVASE

PRODUCTOS Y SUBPRODUCTOS DE ORIGEN ANIMAL46P.A47PRODUCTO O SUBPRODUCTO48CANTID.49PESO NETO50TIPO DE ENVASE

* EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI CONTIENE LA SIGUIENTE INFORMACIN:Copia del documento que consigne los requisitos zoosanitarios del pas de destino final.

* Sin requisitos o Permiso zoosanitario de importacin: Bajo responsabilidad y riesgo del administrado, se certificar las condiciones sanitarias que el SENASA verifique.


Lugar y fecha,


CATI-01 MINISTERIO DE AGRICULTURA - SERVICIO NACIONAL DE SANIDAD AGRARIA - (Formato cod.: CATI-01) FORMULARIO DE SOLICITUD E INSPECCIN SANITARIA DE MERCANCAS PECUARIAS PARA OBTENER EL CERTIFICADO SANITARIO DE TRNSITO INTERNOSEOR JEFE DE REA DE SANIDAD ANIMAL:DATOS DEL ADMINISTRADOTipo AdministradoRazn SocialRUCN de DNI / OtroDomicilioPropietarioOtroApellido PaternoApellido MaternoNombresN de Telfono Correo electrnico de contactoDATOS DEL TRANSPORTISTA Y MEDIO DE TRANSORTERazn SocialRUCApellido PaternoApellido MaternoNombresN Brevete

N de DNI / OtroMedio de TransporteRegistro Vehculo SENASAN de Placa 1N de Placa 2Arreo/TrenCaminCamionetaFurgnMotonaveAvinOtro:____________________DATOS DE LAS MERCANCAS PECUARIASDICTAMEN DEL ICA (escoger una opcin)DESTINO:Departamento:__________________________Provincia:_________________________Distrito:________________________Centro Poblado:_________________________Direccin de establecimiento / camal:_______________________________________________USO O PROPSITO :ReproduccinBeneficioExhibicinEngordeOtro:___________________________________PRODUCTOS Y SUBPRODUCTOSORIGEN NACIONALORIGEN IMPORTADOEspecieCantidad (Kg)CarnePielesCuerosLanaOtro (especificar)DepartamentoProvinciaDistritoCentro PobladoPas1FD2FDANIMALES (Identificacin grupal para Ov, Cap, Porc > 20 unds de la misma categora o edad)ORIGEN NACIONALORIGEN IMPORTADOEspecieLnea / RazaSexo / cantidadIdentificacion del LoteDepartamentoProvinciaDistritoCentro PobladoPas1________FD2________FDANIMALES (Identificacin Individual)ORIGEN NACIONALIMPORTADOVACUNAS RECIBIDASPRUEBAS REALIZADASEspecieRazaSexoEdad aos /mesesIdentif./Cod arete/seas particularesDepartamentoProvinciaDistritoCentro pobladoPas / N IIVSealar enfermedad y N de CertificadoSealar enfermedad y N de Certificado1FD2FD3FD4FD5FD6FD7FD8FD9FD10FD11FD12FD13FD14FD15FD16FD17FD18FD19FD20FD

Lugar y Fecha de solicitud_______________________________________________Firma del administrado:_____________________________________________Lugar, fecha y hora de inspeccin____________________________

NOTA: Seor administrado para indicar una enfermedad, utilice las siguientes abreviaciones:FA= Fiebre AftosaCS-EM= Carbunco Sintomtico y Edema MalignoAIE= Anemia Infecciosa EquinaTBC= TuberculosisBr =BrucelosisCP=Colera PorcinoDe corresponder "otro"=EspecificarPara el caso de vacunas en porcinos incluir N de certificado, fecha de vacunacin y nmero del lote de la vacuna utilizada contra las enfermedades establecidas por el SENASA dentro del Sstema Sanitario Porcino, lo que debe especificarse en el CSTI=Estos campos son llenados por el SENASA donde: F= Inspeccin favorable y D= Inspeccin desfavorable. Cualquier observacin (correccin de datos y sustento del dictamen desfavorable por mercanca pecuaria) deber registrarlo el Inspector en el reverso de este formato.Firma y sello del ICA:________________________________________

MAJHAJMHMHMHMHMHMHMHMHMHMHMHMHMHMHMHMHMHMHMHHM

N Formulario de Inspeccin:HM

VE-01(Formato cod.: VE-01)

SOLICITUD DE APROBACIN DEL PROYECTO DE CONSTRUCCIN DE CAMALES DE BOVINOS, PORCINOS, OVINOS, CAPRINOS, CAMLIDOS SUDAMERICANOS, QUIDOS Y BUBALINOS

SR. JEFE DE REA DE SANIDAD ANIMAL DE LA DIRECCIN EJECUTIVA DE__________

Tengo el agrado de dirigirme a usted, a fin de solicitar la autorizacin sanitaria de construccin de un camal denominado________________, ubicado en la localidadde________distrito______________provincia_______________y departamento de_____________; para lo cual adjunto los requisitos establecidos en el Artculo 11, Anexo 4 del ReglamentoTecnolgico de Carnes, Decreto Supremo 22-95-AG.

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Al respecto, agradecer a usted acceder mi peticin por ser de justicia.

Atentamente,

Firma------------------------------------------------

VE-02(Formato cod.: VE-02)

SOLICITUD DE APERTURA Y FUNCIONAMIENTO DE CAMALES DE BOVINOS, PORCINOS, OVINOS, CAPRINOS, CAMLIDOS SUDAMERICANOS, QUIDOS Y BUBALINOS

SR. JEFE DE REA DE SANIDAD ANIMAL DE LA DIRECCIN EJECUTIVA DE__________

Tengo el agrado de dirigirme a usted, a fin de solicitar la autorizacin de aperturay funcionamiento de un camal denominado____________, ubicado en la localidadde________distrito______________provincia_______________y departamento de_____________; para lo cual adjunto los requisitos establecidos en el Artculo 12, Anexo 5 del ReglamentoTecnolgico de Carnes, Decreto Supremo 22-95-AG.

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Al respecto, agradecer a usted acceder mi peticin por ser de justicia.

Atentamente,

Firma------------------------------------------------

CEESA-01-02(Formato cod.: CEESA-01/02)

Seor.-Jefe del rea de Sanidad AnimalDireccin Ejecutiva SENASA - _______________

Presente.-

Por medio de la presente me dirijo a Usted, a efectos de solicitar la Autorizacin Sanitaria de Proyecto de Construccin (ASPC) de Establecimiento Avcola, para lo cual detallo la siguiente informacin:

Datos del Interesado (Solicitante)01Tipo de Interesado (Solicitante)Propietario del Establecimiento ( )Conductor del Establecimiento o Productor / Propietario de las aves ( )Otros ( ) _________________________________02Estado del Solicitante 03Razn Social (llenar la informacin solo para el caso de Persona Jurdica)04RUC( ) P. Natural ( ) P. Jurdica05Apellido Paterno (llenar la informacin solo para el caso de Persona Natural)06Apellido Materno (llenar la informacin solo para el caso de Persona Natural)

07Nombre completo (llenar la informacin solo para el caso de Persona Natural)08Tipo de Documento09N Documento( ) DNI( ) CE10Domicilio Legal (si posee RUC declarar Domicilio Fiscal)

11Distrito12Provincia

13Departamento14Referencia Direccin

15Telfono Fijo16Fax17Celular18Correo electrnico (obligatorio)

Datos de Propietario del Establecimiento (Predio)19Estado del Propietario del Establecimiento20Razn Social (llenar la informacin solo para el caso de Persona Jurdica)21RUC( ) P. Natural( ) P. Jurdica22Apellido Paterno (llenar la informacin solo para el caso de Persona Natural)23Apellido Materno (llenar la informacin solo para el caso de Persona Natural)





Datos de Establecimiento Avcola36Tipo de Establecimiento37Giro Comercial (solo para granjas)( ) Granja Avcola( ) Centro de Acopio de Aves( ) Carne( ) Reproductoras Padres( ) Planta de Incubacin( ) Centro de Faenamiento de Aves( ) Postura Comercial( ) Reproductoras Abuelas38Nombre del establecimiento 39Direccin


42Departamento43Referencia ubicacin

44Telfono45Fax46Persona a contactar (Indicar telfono)

Declaro bajo juramento tener conocimiento de las disposiciones establecidas en el Decreto Supremo N 029-2007-AG, Decreto Supremo 020-2009-AG y de los requisitos necesarios a travs de la lectura de la cartilla informativa, as como de tener la autorizacin del propietario del establecimiento (predio) para solicitar la autorizacin de construccin del establecimiento avcola.

Lugar y Fecha

Firma

Solicitud de Autorizacin del Proyecto de Construccin de Establecimiento AvcolaFormato RSSA N 01

CEESA-03.1(Formato cod.: CEESA-03.1)


Presente.-

Por medio de la presente me dirijo a Usted, a efectos de solicitar la Autorizacin Sanitaria de Apertura y Funcionamiento (ASAF) del Establecimiento Avcola, para lo cual detallo la siguiente informacin:

Motivo de solicitud01( ) Autorizacin Sanitaria de Apertura y Funcionamiento02( ) Renovacin de Autorizacin Sanitaria de Apertura y Funcionamiento

Datos del interesado (solicitante)03Tipo de Interesado (Solicitante)( )Conductor o Propietario del Establecimiento (para el caso de Plantas de Incubacin)( )Conductor o Propietario de las Aves (para el caso de Granjas Avcolas)04Estado del Solicitante 05Razn Social (llenar la informacin solo para el caso de Persona Jurdica)06RUC( )P. Natural( )P. Jurdica07Apellido Paterno (llenar la informacin solo para el caso de Persona Natural)08Apellido Materno (llenar la informacin solo para el caso de Persona Natural)





Datos del Establecimiento (Granja o Planta de Incubacin)21Tipo de Establecimiento22Nombre del Establecimiento ( ) Granja Avcola( ) Planta de Incubacin23Giro Comercial para Granja Avcola24Giro Comercial para Plantas de Incubacin( ) Carne( ) Reproductoras Pesadas( ) Abuelas( ) Huevo frtil Carne( ) Huevo frtil Reproductoras( ) Postura comercial( ) Reproductoras Livianas( ) Huevo frtil Postura Comercial25Categora/Especie( ) Pollos( ) Gallinas/Gallos( ) Pavos( ) Patos( ) Codornices( ) Avestruz( ) Otros:26N Registro SENASA (en caso de Renovacin)27Direccin0.0170.017pago tasa17004250255028Distrito29Provincia30Departamento

31Referencia ubicacin

32Telfono fijo33Telfono celular34Persona a contactar (Indicar telfono o correo electrnico)CI10000035Informacin tcnica de Granja Avcola36Informacin tcnica de Planta de IncubacinATG25000

25000N de galpones N total de incubadoras N de cargas por semana 15DENSIDAD41100000N total de huevos incubados por una carga (considerar por el N total de incubadoras)Capacidad instalada (considerar el N total de huevos incubados por una carga por el N de cargas por semana)Area total de galpones en m2

Capacidad instalada

3839401137221760110880184060.8210000025000Datos del Profesional Responsable de Sanidad 22176037Apellido Paterno38Apellido Materno39Nombre completo1025000

40Tipo Documento41N Documento42N Colegiatura (CMVP)43Telfono Fijo/Celular44Correo electrnico (obligatorio)250000( )DNI( )CE45Domicilio (incluir direccin, distrito, provincia y departamento)

Datos del Mdico Veterinario Autorizado por SENASA 46Apellido Paterno47Apellido Materno48Nombre completo1025000

49N Convenio/Credencial de Autorizacin52Telfono Fijo/Celular53Correo electrnico (obligatorio)250000

54Domicilio (incluir direccin, distrito, provincia y departamento)

Declaro bajo juramento tener conocimiento de las disposiciones establecidas en el Decreto Supremo N 029-2007-AG, D.S. N 020-2009-AG y de los requisitos necesarios a travs de la lectura de la cartilla informativa.

FirmaLugar y FechaApellidos y nombresD.N.I / C.E.

Solicitud de Autorizacin Sanitaria de Apertura y Funcionamiento de Granjas Avcolas y Plantas de IncubacinFormato RSSA N 02

CEESA-03.2.(Formato cod.: CEESA-03.2)


Presente.-

Por medio de la presente me dirijo a Usted, a efectos de solicitar la Autorizacin Sanitaria de Apertura y Funcionamiento (ASAF) del Establecimiento Avcola, para lo cual detallo la siguiente informacin:

Motivo de solicitud01( ) Autorizacin Sanitaria de Apertura y Funcionamiento02( ) Renovacin de Autorizacin Sanitaria de Apertura y Funcionamiento

Datos del interesado (solicitante)03Tipo de Interesado (Solicitante)( )Conductor o Propietario del Establecimiento( )Representante Legal04Estado del Solicitante 05Razn Social (llenar la informacin solo para el caso de Persona Jurdica)06RUC( )P. Natural( )P. Jurdica07Apellido Paterno (llenar la informacin solo para el caso de Persona Natural)08Apellido Materno (llenar la informacin solo para el caso de Persona Natural)





Datos del Establecimiento (Granja o Planta de Incubacin)21Tipo de Establecimiento22Nombre del Establecimiento ( ) Centro de Acopio( ) Centro de Faenamiento23Categora/Especie24N Registro SENASA (en caso de Renovacin)25Capacidad instalada( ) Pollos( ) Gallinas/Gallos( ) PavosCentro de Acopioaves acopiadas por da( ) Patos( ) Codornices( ) Avestruz( ) Otros:Centro de Faenamientoaves faenadas por hora

26Direccin0.0170.017pago tasaERROR:#REF!4250ERROR:#REF!27Distrito28Provincia29Departamento

30Referencia ubicacin

31Telfono fijo32Telfono celular33Persona a contactar (Indicar telfono o correo electrnico)CIERROR:#REF!3839401137221760110880184060.82ERROR:#REF!25000Datos del Profesional Responsable de Sanidad 22176034Apellido Paterno35Apellido Materno36Nombre completo1025000

37Tipo Documento38N Documento39N Colegiatura (CMVP)40Telfono Fijo/Celular41Correo electrnico (obligatorio)250000( )DNI( )CE45Domicilio (incluir direccin, distrito, provincia y departamento)

Datos del Mdico Veterinario Autorizado por SENASA 42Apellido Paterno43Apellido Materno44Nombre completo1025000

45N Convenio/Credencial de Autorizacin46Telfono Fijo/Celular47Correo electrnico (obligatorio)250000

48Domicilio (incluir direccin, distrito, provincia y departamento)


FirmaLugar y FechaApellidos y nombresD.N.I / C.E.

Solicitud de Autorizacin Sanitaria de Apertura y Funcionamiento de Centros de Acopio o Centros de FaenamientoFormato RSSA N 03

CEESA-04(Formato cod.: CEESA-04)Seor.-Jefe de rea de Sanidad AnimalDireccin Ejecutiva SENASA - _______________

Presente.-

Por medio de la presente me dirijo a Usted, a efectos de solicitar la Autorizacin Sanitaria de realizacin de evento avcola, para lo cual detallo la siguiente informacin:

Datos del interesado (solicitante)01Estado del Solicitante 02Razn Social (llenar la informacin solo para el caso de Persona Jurdica)03RUC( )P. Natural( )P. Jurdica04Apellido Paterno (llenar la informacin solo para el caso de Persona Natural)05Apellido Materno (llenar la informacin solo para el caso de Persona Natural)





Datos del Evento Avcola18Tipo de Evento19Lugar donde se realizar el evento20Nombre del lugar donde se realizar el evento( ) Evento Gallstico/Peleas de Gallos( ) Exposicin( ) Coliseo de Gallos( ) Mercado( ) Feria/Mercado de Aves Vivas( ) Otros( ) Campo Ferial( ) Otros: 21Departamento22Provincia23Distrito

24Centro Poblado25Referencia de Ubicacin

20Nombre(s) del(os) Evento(s) Avcola(s) (indicar solo los que se realizan en el mismo lugar) 19Tiempo de duracin (Fecha)22Carcter20Periodicidad21Das de uso

Del Al( I ) ( N ) ( R ) ( L )( A ) ( Q ) ( M ) ( S ) ( P )( L ) ( M ) ( M ) ( J ) ( V ) ( S ) ( D )Del Al( I ) ( N ) ( R ) ( L )( A ) ( Q ) ( M ) ( S ) ( P )( L ) ( M ) ( M ) ( J ) ( V ) ( S ) ( D )Del Al( I ) ( N ) ( R ) ( L )( A ) ( Q ) ( M ) ( S ) ( P )( L ) ( M ) ( M ) ( J ) ( V ) ( S ) ( D )Del Al( I ) ( N ) ( R ) ( L )( A ) ( Q ) ( M ) ( S ) ( P )( L ) ( M ) ( M ) ( J ) ( V ) ( S ) ( D )Del Al( I ) ( N ) ( R ) ( L )( A ) ( Q ) ( M ) ( S ) ( P )( L ) ( M ) ( M ) ( J ) ( V ) ( S ) ( D )Del Al( I ) ( N ) ( R ) ( L )( A ) ( Q ) ( M ) ( S ) ( P )( L ) ( M ) ( M ) ( J ) ( V ) ( S ) ( D )Del Al( I ) ( N ) ( R ) ( L )( A ) ( Q ) ( M ) ( S ) ( P )( L ) ( M ) ( M ) ( J ) ( V ) ( S ) ( D )Del Al( I ) ( N ) ( R ) ( L )( A ) ( Q ) ( M ) ( S ) ( P )( L ) ( M ) ( M ) ( J ) ( V ) ( S ) ( D )Del Al( I ) ( N ) ( R ) ( L )( A ) ( Q ) ( M ) ( S ) ( P )( L ) ( M ) ( M ) ( J ) ( V ) ( S ) ( D )Del Al( I ) ( N ) ( R ) ( L )( A ) ( Q ) ( M ) ( S ) ( P )( L ) ( M ) ( M ) ( J ) ( V ) ( S ) ( D )31Telfono fijo32Telfono celular33Persona a contactar (Indicar telfono o correo electrnico)CIERROR:#REF!


Lugar y Fecha

FirmaApellidos y nombresD.N.I / C.E.

SOLICITUD DE AUTORIZACIN SANITARIA PARA REALIZACIN DE EVENTO AVCOLA REG-SCEE/PRONASA - 19

SOLICITUD DE AUTORIZACIN SANITARIA PARA REALIZACIN DE FERIAS, EXPOSICIONES O CUALQUIER CLASE DE EVENTO QUE IMPLIQUE PRESENCIA DE AVESFORMATO RSSA N 05

CEESA-05(Formato cod.: CEESA-05)

Seor.-Director de la Unidad de Gestin de la calidad y Autorizaciones

Presente.-

SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE PROFESIONALES DE LA PRCTICA PRIVADA PARA REALIZAR ACTIVIDADES OFICIALES DEL SISTEMA DE SANIDAD AVCOLA, . de . de 20..I. DATOS DE LA PERSONA JURDICA (cuando corresponda)Razn social:.., N de RUC,Tipo y nmero de documento de identidad del representante legal....II. DATOS DEL POSTULANTE A LA AUTORIZACIN: (persona que ejecutar las actividades oficiales)Yo ..........., de profesin ...................................................................,con colegiatura N ... , DNI N .... domiciliado en ........., N de telfono de contacto.., correo electrnico.............,alcance de la autorizacin / servicios oficiales:......

III. DECLARACIN JURADA DEL POSTULANTE A LA AUTORIZACIN: (persona que ejecutar las actividades oficiales)

Declaro bajo juramento que:1)Cumplo con los requisitos y condiciones para postular a la autorizacin.2)Conozco y cumplo con la normatividad en sanidad avcola y sus modificaciones posteriores, as como con las disposiciones especficas referidas a los autorizados establecidas por el SENASA. 3)No tengo causales de inhabilidad, ni conflicto de inters directo o indirecto, ni incompatibilidad para ejecutar laactividad para la cual solicito ser autorizado, segn lo determinado por la normativad emitida por el SENASA.4)No prestar mis servicios como autorizado en los casos que se presente cualquier incompatibilidad o relacin de subordinacin o de parentesco con el(los) propietario(s) o accionista(s) del establecimiento avcola.5)Acepto se publique mi email personal para los fines de la autorizacin.6)(Si / No) tengo cnyuge o pariente(s) que sean funcionario(s), trabajador(es) o asesor(es) a cualquier ttulo o calidad jurdica del SENASA hasta cuarto grado de consaguinidad o tercer grado de afinidad.Los parientes a que me refiero en el prrafo anterior son:

Nombres y ApellidosParentesco

___________________________________________________________Firma de la persona que ejecutar las actividades oficialesNombre :..N de Documento de identidad:.

IV. NOTALa informacin antes requerida en el Item II y III, est referida al postulante persona natural, y en el caso del postulante persona jurdica a cada una de las personas identificadas como ejecutores de las labores referidas a la autorizacin.

_________________________________________________Firma del representante legal en caso de persona jurdica

CEESP-01-02-03-04-05-06-07-08(Formato cod.: CEESP-01-02-03-04-05-06-07-08)Seor.-Director Jefe de rea de Sanidad Animal de la Direccin Ejecutiva Presente.-Por medio de la presente me dirijo a Usted, a efectos de solicitar (marque con una X):Autorizacin Sanitaria de Construccin de Granja (granja semitecnificada llenar hasta el N 26).Autorizacin Sanitaria de Funcionamiento de Granja (granja semitecnificada llenar hasta el N 26)Adecuacin Sanitaria al Reglamento del Sistema Sanitario Porcino-RSSP Renovacin de Registro de Establecimiento Porcino (granja semitecnificada llenar hasta el N 26)Registro de Centros de Produccin de Semen de Porcino (solo llenar los ITEMS del 01al 26)Registro de Proveedores de Semen de Porcino (solo llenar los ITEMS del 01 al 26)Registro de Acopiador de Ganado Porcino (solo llenar los ITEMS del 01 al 26)*Registro de Zoocriaderos con especies porcinas (solo llenar los ITEMS del 01 al 26)Registro de Profesional Responsable de Granja o su renovacin (solo llenar los ITEMS del 01 al 37; en caso sea responsable de mas de una granja indicar)**Autorizacin de Personal de Prctica Privada (solo llenar los ITEMS del 01 al 26)Registro de Establecimiento que usa Residuos alimenticios (solo llenar los ITEMS del 18 al 26)Para lo cual detallo la siguiente:Datos del Solicitante01Tipo de SolicitantePropietario de la Granja Propietario de los cerdosAcopiador porcinoOtro:.(indique)Propietario del negocioPropietario del predioAdministradorRepresentante legal (presentar constancia)02Estado del Solicitante 03Razn Social04RUCP. NaturalP. Jurdica05Apellido Paterno06Apellido Materno

07Nombre(s)08Tipo Doc.09N DocumentoDNICE10Domicilio Legal

11Departamento12Provincia

13Distrito14Referencia Direccin

15Telfono16Fax17Correo electrnico

Datos del Terreno / Granja / Establecimiento Productor y Proveedor de Semen Porcino / Zoocriadero/ Acopio / Otros18Nombre del terreno / Granja/ Centro Productor o Proveedor de Semen / Acopio / Otros19Departamento

20Provincia21Distrito

22Centro Poblado23Referencia Ubicacin del Terreno

24Telfono25Fax (opcional)26Contacto

27Giro de Produccin o actividad principalRecriaReproductoresCiclo completoOtro..

Datos de Propietario del Predio (Terreno)28Estado del Propietario del predio29Razn Social30RUCP. NaturalP. Jurdica31Apellido Paterno32Apellido Materno

33Nombre(s)34Tipo Documento35N DocumentoDNICE36Domicilio Legal (Dpto/Prov/Dist)37Telefono / Fax / Correo

Datos del Responsable de Sanidad38Apellido Paterno39Apellido Materno

40Nombre(s)41Tipo Documento42N DocumentoDNICE43Domicilio Legal (Dpto/Prov/Dist)44N Colegiatura (CMVP)45Telefono / Fax / Correo

* Adjuntar lista de proveedores y procedencia de los animales (en caso de acopiador de ganado porcino)** En caso sea responsable de mas de una granja indicar al dorso de la hoja de solicitud los ITEMS 18 al 37, por cada granja.Declaro tener conocimiento de las disposiciones establecidas en la Ley N 1059 (Ley de Sanidad Agraria) y el Decreto Supremo N 02-2010-AG (Reglamento del Sistema Sanitario Porcino).

Lugar y Fecha

FirmaApellidos y nombresD.N.I / C.E.

SOLICITUD DE AUTORIZACINES Y REGISTROS DEL SISTEMA SANITARIO PORCINO

Formato REG-SCEE-RSSP-05

IA-01(Formato cod.: IA-01)

SOLICITUD DE REGISTRO DE PRODUCTO BIOLGICO FORMULADO

SR. DIRECTOR DE LA SUBDIRECCIN DE INSUMOS AGRCOLAS



12NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL13N DNI:PARTE II. INFORMACIN DEL PRODUCTO1NOMBRE DEL PRODUCTO 2NOMBRE DEL FABRICANTE3NOMBRE DEL IMPORTADOR

* EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI CONTIENE LA SIGUIENTE INFORMACIN:

1Los datos del producto formulado segn Anexo 3 del DS 15-95-AG.2Copia del Certificado de anlisis fsico - qumico del producto refrendado por un pas oficial (cuando no puedan ser efectuados en el pas). 3Certificado Oficial de libre comercializacin interna que indique el uso recomendado o del Certificado que acredite que el producto estaaprobado y autorizado para los fines que se destine; otorgado por la Autoridad oficial del pas de origen; presentado con una antigedad nomayor de un ao. En caso el producto no se comercialice en el pas de origen por razones no toxicolgicas, certificado de libre venta de otrospases, con la previa conformidad del SENASA.4Resultados de ensayo(s) biolgico(s) realizados en el pas por estaciones experimentales estatales o privadas, centros de investigacin oprofesionales especializados debidamente autorizados por el SENASA, de acuerdo al Anexo 4 del DS 15-95-AG para productos nacionales o importados.5Datos sobre la toxicidad biolgica del producto formulado, conforme a lo que se seala en el Anexo 5 del DS 15-95-AG.6Datos de los efectos del producto sobre la flora, fauna y el ambiente en general. 7Datos sobre el envase a expenderse, (tipo, material, peso neto, peso bruto y contenido kilogramos litros) y las caractersticas generales de seguridad sern presentados de acuerdo a la Norma Tcnica Peruana N 319.212.1985 para envases de plaguicidas establecido por INDECOPI.8Registro de marca otorgado por INDECOPI, si lo hubiera.9Proyecto y modelo de etiqueta segn Anexo 6 del DS 15-95-AG

Lugar y fecha,

..PROFESIONAL RESPONSABLEREPRESENTANTE LEGALNOMBRE COMPLETONOMBRE COMPLETO


SOLICITUD DE REGISTRO DE PRODUCTO EXPERIMENTAL BIOLGICO FORMULADO




12NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL13N DNI:PARTE II. INFORMACIN DEL PRODUCTO1MARCA DE FABRICA (NOMBRE COMERCIAL O DENOMINACIN PROVISIONAL)2I.A.

3CLASE DEL PRODUCTO4CANTIDAD A IMPORTARPARTE III. DEL EXPERIMENTO1PERIODOS PROBABLES DEL AO EN QUE SE CONDUCIR EL EXPERIMENTO2NOMBRE DE EXPERIMENTADORES RESPONSABLES

3CULTIVOS DONDE SE CONDUCIR EL EXPERIMENTO5EFECTOS COLATERALES EN OTRAS FORMAS BIOLGICAS

4ESPECIES DONDE SE APLICAR EL EXPERIMENTO4.1ESPECIES ZOOLGICAS4.2ESPECIES VEGETALES4.3MICROORGANISMOS PATGENOS

6FORMA Y CONDICIONES GENERALES EN QUE SE CONDUCIR(N) EL(LOS) EXPERIMENTO(S)6.1DOSIS6.2CONCENTRACIN6.3FORMAS DE APLICACIN6.4OTRO


1Marca de Fbrica (nombre comercial del producto si lo tiene) o denominacin provisional.2Ingrediente activo(s) y composicin qumica del producto a ensayarse.3Datos sobre la toxicidad aguda y crnica del plaguicida agrcola formulado para el hombre o animales de sangre caliente.4Antecedentes y datos de ensayos toxicolgicos y ambientales, incluyendo literatura cientfica actualizada, demostrando no ser peligroso parala salud humana, animal y el medio ambiente.

Lugar y fecha,



SOLICITUD DE RENOVACIN DE REGISTRO DE PRODUCTO EXPERIMENTAL BIOLGICO FORMULADO




12NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL13N DNI:PARTE II. DEL REGISTRO A MODIFICAR1MARCA DE FABRICA (NOMBRE COMERCIAL O DENOMINACIN PROVISIONAL)2N DE REGISTRO

* EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI CONTIENE LA SIGUIENTE INFORMACIN:1Datos obtenidos durante el primer ao, acerca del estado en que se encuentran los estudios sobre los resultados de eficacia


Lugar y fecha,



SOLICITUD PARA EL REGISTRO DE IMPORTADOR-EXPORTADOR, FABRICANTE Y ENVASADOR, DISTRIBUIDOR DE PRODUCTO BIOLGICOS FORMULADOS DE USO AGRCOLA




12NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL13N DNI:PARTE II. DEL TIPO DE REGISTRO DE LA EMPRESA

FABRICANTE - ENVASADORIMPORTADOR - EXPORTADOR DISTRIBUIDOR

PARTE III. DEL PROFESIONAL RESPONSABLE 1NOMBRE2N DE REGISTRO


Lugar y fecha,



SOLICITUD PARA EL REGISTRO DE IMPORTADOR, EXPORTADOR, DISTRIBUIDOR, FABRICANTE, FORMULADOR O ENVASADOR DE PLAGUICIDAS QUMICOS DE USO AGRCOLA





FABRICANTE FORMULADOR ENVASADOR

IMPORTADOR EXPORTADOR DISTRIBUIDOR

PARTE III. UBICACIN DE LAS PLANTAS O FBRICAS, BODEGAS Y ALMACENES1DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr.2URBANIZACIN3DISTRITO4PROVINCIA


PARTE III. DEL ASESOR TCNICO1NOMBRE2COLEGIATURA / EQUIVALENCIA


1Descripcin de instalaciones y equipos de que dispone para la fabricacin, formulacin o envase, almacenamiento, manejo y eliminacin de desechos, segn el caso.2Constancia de que se dispone de laboratorio propio o que cuenta con los servicios de un laboratorio reconocido por el SENASA o acreditado para el control de calidad de los productos.3Copia de la licencia, permiso o autorizacin del Ministerio de Salud y del organismo nacional del Ambiente, o de las autoridades que hagan sus veces.4En todos los casos que sea aplicable, el solicitante del registro deber incluir Programas de Salud Ocupacional.5Nombre del asesor tcnico responsable, con colegiatura o su equivalencia (el requisito se cumple mediante la presentacin de una declaracin jurada).


Lugar y fecha,

..ASESOR TCNICOREPRESENTANTE LEGALNOMBRE COMPLETONOMBRE COMPLETO


SOLICITUD PARA EL REGISTRO DE ESTABLECIMIENTOS COMERCIALES, ALMACENES O DEPSITOSDE PLAGUICIDAS QUMICOS DE USO AGRCOLA

SR. JEFE DEL REA DE INSUMOS AGROPECUARIOS E INOCUIDAD AGROALIMENTARIA




ESTABLECIMIENTO COMERCIALALMACN

PARTE III. DEL ASESOR TCNICO1NOMBREPARTE IV. DEL ESTABLECIMIENTO1DESCRIPCIN DE LAS INSTALACIONES2PERSONAL

3EQUIPOS4OTRO

Declaracin jurada de contar con los servicios de un asesor tcnico que cumpla el perfil exigido por la normativa. No aplica para el registro de almacenes.

Lugar y fecha,


Nota: El registro de sucursales de establecimientos registrados ser considerado como un nuevo registro, independiente, debiendo contar con su respectivo asesor tcnico.


SOLICITUD DE REGISTRO DE PROFESIONAL RESPONSABLE DE EMPRESAS IMPORTADORAS - EXPORTADORAS, FABRICANTES - ENVASADORAS, DISTRIBUIDORAS DE PRODUCTOSBIOLGICOS FORMULADOS DE USO AGRCOLA




12NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL13N DNI:PARTE II. DEL REGISTRO1NOMBRE DEL PROFESIONAL RESPONSABLE2DNI N3N CIP

* EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI CONTIENE LA SIGUIENTE INFORMACIN:1Acreditacin de ser Ingeniero Agrnomo colegiado. 2Copia del certificado o contrato de trabajo que acredite el vnculo laboral con la empresa

Lugar y fecha,



SOLICITUD DE RECONOCIMIENTO DE PERSONAS QUE CONDUZCAN ENSAYOS DE EFICACIA


USUARIO CON:DNIRUC(Llenar parte III)(Llenar parte I Y II)

PARTE I. INFORMACIN DE LA EMPRESA SOLICITANTE - RUCNOMBRE O RAZN SOCIAL2R.U.C. N3DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr.5URBANIZACIN6DISTRITO7PROVINCIA


12NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL13N DNI:PARTE II. DEL REGISTRO1NOMBRE DEL EXPERIMENTADOR (MAS DE UNO)2DNI N3N CIP* Indicar actividad principal que realiza

PARTE III. INFORMACIN DEL SOLICITANTE - DNINOMBRE2DNI N3DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr.5URBANIZACIN6DISTRITO7PROVINCIA


3N CIP* Indicar actividad principal que realiza

Lugar y fecha,



SOLICITUD DE PERMISO PARA EXPERIMENTACIN DE PLAGUICIDA QUMICO DE USO AGRCOLA




12NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL13N DNI:PARTE II. DEL FABRICANTE O FORMULADOR1NOMBRE DE LA EMPRESA2N DE REGISTROPARTE III. INFORMACIN DEL PRODUCTO1NOMBRE DEL PRODUCTO2NOMBRE COMN DEL PLAGUICIDA3NOMBRE QUMICO

4TIPO DE FORMULACIN5CANTIDAD A IMPORTAR

* EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI CONTIENE LA SIGUIENTE INFORMACIN:1Frmula estructural2Composicin qumica: ingredientes activos y aditivos (descripcin y contenido)3Caractersticas fsicas y qumicas4Protocolo de ensayo de eficacia, de conformidad con lo dispuesto en el Manual Tcnico Andino5Indicaciones sobre la toxicidad aguda oral, dermal e inhalatoria toxicidad subcrnica de 90 das y toxicidad crnica, y pruebas de mutagnesis, mnimo 2; neurotoxicidad cuando fuere aplicable.6Informacin sobre ecotoxicidad del producto, toxicidad aguda en aves, organismos acuticos y abejas.7Informacin sobre estudios bsicos de residualidad, degradabilidad y persistencia8Precauciones de uso9Elementos de proteccin para el manejo y controles de salud de los aplicadores10Tratamiento y disposicin de desechos y residuos.11Forma de eliminacin de los cultivos tratados12Recomendaciones para el mdico y tratamientos

Lugar y fecha,



SOLICITUD DE RENOVACIN DEL PERMISO PARA EXPERIMENTACIN DE PLAGUICIDA QUMICO DE USO AGRCOLA




12NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL13N DNI:PARTE II. DEL PERMISO A RENOVAR1NOMBRE DEL PRODUCTO2N DE PERMISO

* JUSTIFICACIN DE LA SOLICITUD: precisar datos obtenidos durante el primer ao, informando acerca del estado, resultado de eficacia efectuadas.

de las pruebas

Lugar y fecha,


IA-13(Formato cod.: IA-13)SOLICITUD DE REGISTRO NACIONAL DE PLAGUICIDA QUMICO DE USO AGRCOLA


PARTE I. INFORMACIN DE LA EMPRESA SOLICITANTE1NOMBRE O RAZN SOCIAL2N DE REGISTRO3DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr.4R.U.C. N5URBANIZACIN6DISTRITO7PROVINCIA


12NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL13N DNI:PARTE II. INFORMACIN DEL PRODUCTO14NOMBRE DEL PRODUCTO15INGREDIENTE ACTIVO

16USO PROPUESTO16.1CULTIVO16.2PLAGA16.3NOMBRE CIENTFICO DE LA PLAGA

17TIPO Y CDIGO DE FORMULACIN
senasa: senada:Es un solo dato18PAS DE ORIGEN

PARTE III. DEL FABRICANTE 19INGREDIENTE ACTIVO20NOMBRE DE LA EMPRESA21PAS

PARTE IV. DEL FORMULADOR22NOMBRE DE LA EMPRESA23PAS

* EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI CONTIENE LA SIGUIENTE INFORMACIN:1Tres copias del dossier tcnico segn Anexo 2 de la Decisin 436 CAN (Adjunto)

Lugar y fecha,


(Formato cod.: IA-13.1)REQUISITOS PARA EL REGISTRO DE UN PQUA SEGN EL ANEXO 2 DE LA DECISIN 436

A) DEL INGREDIENTE ACTIVO GRADO TCNICO

1. IDENTIDAD 1.1Solicitante1.2Fabricante y pas de origen1.3Nombre comn: Aceptado por ISO, o equivalente1.4Nombre qumico: Aceptado o propuesto por IUPAC1.5Nmero de cdigo experimental que fue asignado por el fabricante1.6Frmula emprica, peso molecular1.7Frmula estructural1.8Grupo qumico1.9Grado de pureza (de acuerdo con el origen qumico)1.1Ismeros (identificarlos)1.11Impurezas (identificarlas)1.12Aditivos (Ejemplo: estabilizantes)(identificarlos)

2. PROPIEDADES FSICAS Y QUMICAS2.1Aspecto2.1.1Estado fsico2.1.2Color2.1.3Olor2.2Punto de fusin2.3Punto de ebullicin2.4Densidad2.5Presin de vapor2.6Espectro de absorcin2.7Solubilidad en agua2.8Solubilidad en disolventes orgnicos2.9Coeficiente de participacin en n-octanol/agua2.10Punto de ignicin2.11Tensin superficial2.12Propiedades explosivas2.13Propiedades oxidantes2.14Reactividad con el material de envases2.15Viscosidad

3. ASPECTOS RELACIONADOS A SU UTILIDAD3.1Mecanismo de accin: efectos sobre los organismos plagas (Ej. Txico por inhalacin, contacto, sistmico u otras formas 3.2Organismos nocivos controlados3.3Modo de accin sobre las plagas3.4mbito de aplicacin previsto (Ejemplo: campo, invernadero u otros)3.5Condiciones fitosanitarias y ambientales para su uso3.6Resistencia (informacin sobre desarrollo de resistencia y estrategias de monitoreo)

4. EFECTOS TXICOS EN ESPECIES MAMFERAS4.1Toxicidad aguda4.1.1Oral4.1.2Drmica4.1.3Inhalatoria4.1.4Irritacin cutnea y ocular4.1.5Sensibilizacin4.2Toxicidad subcrnica (13 a 90 das)4.2.1Oral acumulativa4.2.2Administracin oral en roedores y en no roedores4.2.3Otras vas (si procede): inhalacin drmica4.3Toxicidad crnica4.3.1Oral a largo plazo (2 aos)4.4Carcinogenicidad4.5Mutagenicidad: (invivo e invitro)4.6Compatibilidad toxicolgica: Potenciacin, sinergismo, aditividad (para mezclas de principios activos)4.7Efectos sobre la reproduccin4.7.1Teratogenicidad4.7.2Estudio sobre por lo menos 2 generaciones en mamferos4.8Metabolismos en mamferos4.8.1Estudios de la administracin oral y drmica4.8.1.1Absorcin4.8.1.2Distribucin4.8.1.3Excrecin4.8.2Explicacin de las rutas metablicas4.9Informacin mdica obligatoria4.9.1Diagnstico y sntomas de intoxicacin4.9.2Tratamiento propuesto:4.9.2.1Primeros auxilios4.9.2.2Tratamiento mdico4.9.2.3Antdotos (Cuando existan)4.10Estudios adicionales 4.10.1Estudios de neurotoxicidad4.10.2Efectos txicos de metabolitos de importancia toxicolgica, procedentes de los vegetales tratados cuando stos sean diferentes de los identificados en los estudios sobre animales4.10.3Estudios especiales justificados4.11Informacin mdica complementaria disponible4.11.1Diagnstico de intoxicacin:4.11.1.1Observaciones de casos clnicos accidentales y deliberados4.11.1.2Observaciones provenientes de estudios epidemiolgicos4.11.1.3Observaciones sobre alergias4.12Biodegradacin

5. EFECTOS TXICOS SOBRE OTRAS ESPECIES5.1Efectos sobre las aves5.1.1Toxicidad aguda en faisn, codorniz, pato silvestre u otra especie validada5.1.2Toxicidad a corto plazo (estudio en una especie 8 das) en faisn, codorniz, pato silvestre u otra especie validada5.1.3Efectos en la reproduccin en faisn, codorniz, pato silvestre u otra especie validada5.2Efectos sobre organismos acuticos5.2.1Toxicidad aguda para peces, trucha arco iris, carpas u otras especies validadas5.2.2Toxicidad crnica para peces, trucha arco iris, carpas u otras especies validadas 5.2.3Efectos en la reproduccin y tasa de crecimiento de peces, trucha arco iris, carpas u otras especies validadas 5.2.4Bioacumulacin en peces, trucha arco iris, carpas u otras especies validadas 5.2.5Toxicidad aguda para Daphnia magna5.2.6Estudios crnicos en Daphnia magna5.2.7Efectos sobre el crecimiento de las algas Selenastrum capricornutum u otra especie validada5.3Efectos sobre otros organismos distintos al objetivo5.3.1Toxicidad aguda para abejas oral y por contacto5.3.2Toxicidad aguda para artrpodos benficos (Ej. : depredadores)5.3.3Toxicidad para lombrices de tierra, Eisenia foetida u otra especie validada5.3.4Toxicidad para microorganismos del suelo (nitrificadores)5.4Otros estudios5.4.1Desarrollo de diseos experimentales de campo: simulados o reales para el estudio de efectos especficos cuando se justifique

6. RESIDUOS EN PRODUCTOS TRATADOS6.1Identificacin de los productos de degradacin y la reaccin de metabolitos en plantas o productos tratados6.2Comportamiento de los residuos de la sustancia activa y sus metabolitos desde la aplicacin a la cosecha, cuando sea relevante. Absorcin, distribucin o conjugacin con los ingredientes de la planta y la disipacin del producto para el ambiente6.3Datos sobre residuos, obtenidos mediante pruebas controladas

7. EFECTOS SOBRE EL MEDIO ABIOTICO7.1Comportamiento en el suelo. Datos para 3 tipos de suelos patrones7.1.1Degradacin: tasa y vas (hasta 90%) incluida la identificacin de:7.1.1.1Procesos que intervienen7.1.1.2Metabolitos y productos de degradacin7.1.1.3Absorcin y desorcin y movilidad de la sustancia activa y si es relevante, de sus metabolitos7.1.2Magnitud y naturaleza de los residuos. Mtodos de disposicin final de los remanentes y productos fuera de especificacin7.2Comportamiento en el agua y en el aire7.2.1Tasas y vas de degradacin en medio acuoso7.2.2Hidrlisis y fotlisis (si no fueron especificados en las propiedades fsicas y qumicas)

8. INFORMACIN CON RESPECTO A LA SEGURIDAD8.1Sistemas de tratamiento de aguas y suelos contaminados8.2Procedimientos para la destruccin de la sustancia activa y para la descontaminacin8.3Posibilidades de recuperacin (si se dispone)8.4Posibilidades de neutralizacin8.5Incineracin controlada (condiciones)8.6Depuracin de las aguas8.7Mtodos recomendados y precauciones de manejo durante su manipulacin, almacenamiento, transporte y en caso de incendio8.8En caso de incendio, productos de reaccin y gases de combustin8.9Informacin sobre equipo de proteccin individual8.10Hoja de seguridad en espaol elaborada por el fabricante

9MTODOS ANALTICOS9.1Mtodo analtico para la determinacin de la sustancia activa pura9.2Mtodos analticos para la determinacin de productos de degradacin, ismeros, impurezas (de importancia toxicolgica o ecotoxicolgica) y de aditivos (Ej.:estabilizantes)9.3Mtodo analtico para la determinacin de residuos en plantas tratadas, productos agrcolas, alimentos procesados, suelo y agua. Se incluir la tasa de recuperacin y los lmites de sensibilidad metodolgica9.4Mtodos analticos para aire, tejidos y fluidos animales o humanos (cuando estn disponibles)

B) DEL PRODUCTO FORMULADO

1. DESCRIPCIN GENERAL1.1Nombre y domicilio del solicitante1.2Nombre y domicilio del formulador1.3Nombre del producto1.4Nombre de la sustancia activa y especificaciones de calidad del tem A) 1 y 2, y documento del fabricante de la misma, autorizndolo a que se utilice su informacin en apoyo del Registro del formulado, cuando sea aplicable1.5Clase de uso a que se destina (Ej.: herbicida, insecticida)1.6Tipo de formulacin (Ej: polvo mojable, concentrado emulsionable)

2. COMPOSICIN2.1Contenido de sustancia(s) activa(s), grado tcnico, expresado en % p/p p/v Certificado analtico de composicin, expedido por un laboratorio reconocido por la Autoridad Nacional Competente o acreditado a nivel nacional o subregional, segn corresponda o por el laboratorio del fabricante2.2Contenido y naturaleza de los dems componentes incluidos en la formulacin. Certificado analtico de composicin, expedido por un laboratorio reconocido por la Autoridad Nacional Competente2.3Mtodo o Mtodos de anlisis para determinacin del contenido de sustancia(s) activa(s)

3. PROPIEDADES FSICAS Y QUMICAS 3.1Aspecto:3.1.1Estado fsico3.1.2Color3.1.3Olor3.2Estabilidad en el almacenamiento (respecto de su composicin y a las propiedades fsicas relacionadas con el uso)3.3Densidad relativa3.4Inflamabilidad:3.4.1Para lquidos, punto de inflamacin3.4.2Para slidos, debe aclararse si el producto es o no inflamable3.5pH3.6Explosividad

4. PROPIEDADES FSICAS DEL PRODUCTO FORMULADO, RELACIONADAS CON EL USO4.1Humedad y humectabilidad (para los polvos dispersables)4.2Persistencia de espuma (para los formulados que se aplican en el agua)4.3Suspensibilidad para los polvos dispersables y los concentrados en suspensin4.4Anlisis granulomtricos en hmedo/tenor de polvo (para los polvos dispersables y los concentrados en suspensin)4.5Anlisis granulomtricos en seco (para grnulos y polvos)4.6Estabilidad de la emulsin (para los concentrados emulsionables)4.7Corrosividad4.8Incompatibilidad conocida con otros productos (Ej: fitosanitarios y fertilizantes)4.9Densidad a 20C en g/ml (para formulaciones lquidas)4.10Punto de inflamacin (aceites y soluciones)4.11Viscosidad (para suspensiones y emulsiones)4.12Indice de sulfonacin (aceites)4.13Dispersin (para grnulos dispersables)4.14Desprendimiento de gas (solo para grnulos generadores de gas u otros productos similares)4.15Soltura o fluidez para polvos secos4.16Indice de yodo e ndice de saponificacin (para aceites vegetales)

5. DATOS SOBRE APLICACIN DEL PRODUCTO FORMULADO5.1Ambito de aplicacin5.2Efecto sobre plagas y cultivos5.3Condiciones en que el producto puede ser utilizado5.4Dosis5.5Nmero y momentos de aplicacin5.6Mtodos de aplicacin5.7Instrucciones de uso5.8Fecha de reingreso al rea tratada5.9Periodo de carencia o espera5.10Efecto sobre cultivos sucesivos5.11Fitotoxicidad5.12Usos propuestos y aprobados en otros pases, especialmente en la Subregin Andina5.13Estado de registro en la Subregin Andina y en terceros pases5.14Informe de ensayos de eficacia realizados en el pas segn Protocolo consignado en el Manual Tcnico con una antigedad no mayor de 5 aos

6. ETIQUETADO DEL PRODUCTO FORMULADOProyecto de etiqueta y cuando corresponda, el proyecto de hoja Adjunta de instrucciones de acuerdo a las especificaciones establecidas en el Manual Tcnico

7. ENVASES Y EMBALAJES PROPUESTOS PARA EL PRODUCTO FORMULADO7.1Envases7.1.1Tipo7.1.2Material7.1.3Capacidad7.1.4Resistencia7.2Embalajes7.2.1Tipo7.2.2Material7.2.3Capacidad7.2.4Resistencia7.3Accin del producto sobre el material de los envases7.4Procedimientos para la descontaminacin y destruccin de los envases

8. DATOS SOBRE EL MANEJO DE SOBRANTES DEL PRODUCTO FORMULADO8.1Procedimientos para la destruccin de la sustancia activa y para la descontaminacin8.2Mtodos de la disposicin final de los residuos8.3Posibilidades de recuperacin (si se dispone)8.4Posibilidades de neutralizacin8.5Incineracin controlada (condiciones)8.6Depuracin de las aguas8.7Mtodos recomendados y precauciones de manejo durante su manipulacin, almacenamiento, transporte y en caso de incendio8.8En caso de incendio, productos de reaccin y gases de combustin8.9Informe sobre equipo de proteccin individual8.10Procedimientos de limpieza del equipo de aplicacin

9. DATOS SOBRE RESIDUOS DEL PRODUCTO FORMULADO9.1Datos obtenidos en base a ensayos protocolizados, segn las normas internacionales (Directrices de la FAO para el establecimiento de Lmites Mximos de Residuos (LMRs) (Segn lo establecido en el Manual Tcnico)

10. TOXICOLOGIA DEL PRODUCTO FORMULADO10.1Toxicidad aguda para mamferos10.1.1Oral10.1.2Dermal10.1.3Inhalatoria 10.1.4Irritacin cutnea, ocular (cuando los materiales en evaluacin sean corrosivos se omitirn estos estudios)10.1.5Sensibilizacin cutnea10.2Genotoxicidad10.3Informaciones mdicas obligatorias10.3.1Diagnstico y sntomas de intoxicacin, tratamientos propuestos: primeros auxilios, antdotos y tratamiento mdico10.4Informacin mdica complementaria disponible10.4.1Diagnstico de intoxicacin10.4.2Informacin sobre casos clnicos accidentales y deliberados (cuando estn disponibles)

11. EFECTOS DEL PRODUCTO FORMULADO SOBRE EL AMBIENTE11.1Efectos txicos sobre especies no mamferas11.1.1Efectos txicos sobre las aves:11.1.1.1Toxicidad oral letal media de dosis nica en faisn, codorniz, pato silvestre u otra especie validada.11.1.1.2Toxicidad oral letal media dietaria en faisn, codorniz, pato silvestre u otra especie validada11.1.2Efectos txicos sobre organismos acuticos11.1.2.1Concentracin letal media de 94 horas en trucha arco iris, carpa u otras especies validadas11.1.2.2Concentracin letal media en microcrustceos: Daphnia magna u otra especie validada11.1.2.3Concentracin de inhibicin media en algas: Selenastrum capricornutum u otra especie validada11.1.3Efectos txicos sobre abejas:11.1.3.1Toxicidad letal media en Apis mellifera11.2Efectos txicos sobre especies mamferas (ver punto 9)11.3Efectos sobre el medio ambiente11.3.1Comportamiento en el suelo:11.3.1.1Residualidad11.3.1.2Lixiviacin11.3.1.3Degradabilidad11.3.2Comportamiento en el agua y en el aire:11.3.2.1Residualidad 11.3.2.2Degradabilidad 11.3.2.3Volatilidad 11.4Informe de Evaluacin del riesgo y Plan de Manejo Ambiental segn lo establecido en el Manual Tcnico

12. INFORMACIN ADICIONAL SOBRE OTRAS SUSTANCIAS COMPONENTES DE LA FORMULACIN12.1Datos relativos a disolventes, emulsionantes, adhesivos, estabilizantes, colorantes y toda otra sustancia componente de la formulacin, de importancia toxicloga y ecotoxicolgica

13. HOJA DE SEGURIDAD en espaol elaborada por el fabricante o formulador

14. RESUMEN DE LA EVALUACIN DEL PRODUCTO (grado tcnico y formulado)Sntesis de la interpretacin tcnica cientfica de la informacin qumica del plaguicida, correlacionada con la informacin resultante de los estudios de eficacia, toxicolgicos, ecotoxicolgicos y ambientales

Nota: el tipo de informacin a presentar por cada requisito se encuentra sealada en la Resolucin 630, que aprueba el Manual Tcnico Andino.


Evaluacin y Supervisin de Ensayo de Eficacia(PROTOCOLO)01Titulo del ensayo

I SOLICITUDDatos del Solicitante02Tipo Razn Social03Razn Social (Segn RUC)04N RUCP. NaturalP. JurdicaDomicilio Legal05Direccin06Departamento07Provincia08Distrito

09Referencia Direccin10Telfono11Fax12Direccin Electrnica

Representante Legal13Apellido Paterno14Apellido Materno15Nombres16Tipo Documento17N DocDNICE

II CONDICIONES EXPERIMENTALESDatos Generales del Ensayo18Objetivo del ensayo

19Motivo del ensayoAmpliacin de UsoModificacin de DosisRegistro Comercial20Nombre y Apellido del experimentador del ensayo1221Nombre comn del cultivo22Nombre cientfico del cultivo

23Nombre comn de la plaga24Identificacin de la plaga (Nombre cientfico de la especie)

Herbicida SINO25Comportamiento de la plaga

26Condicin del Experimento 27Ubicacin geogrfica y caractersticas agro ecolgicasCampoAlmacnInvernaderoEn dos zonas diferentesEn la misma zona (2 campaas)Indicar los lugares considerados para realizar los ensayos28Departamento29Provincia30Distrito31Fecha probable de inicioMes inicioAo inicioMes finalAo final

Diseo de Experimento32Diseo del Experimento 33Otro Diseo34Tamao de Parcela (poner valor numrico)DBCAOtrorea .m2N de surcos (anuales)Largo .m35N de Tratamientos36N de RepeticionesAncho.mN de plantas (rboles)

37Otra informacin no considerada en esta seccin

III APLICACIN DE LOS TRATAMIENTOSPlaguicida en Prueba (bajo evaluacin) 38Tipo de Plaguicida39Nombre del PlaguicidaClase qumicaOtra clase qumicaPlaguicida comercial Plaguicida Experimental40Ingrediente (s) activo (s) y concentracin(es)41FormulacinOtro:

42Modo de accin43Indicar otro modo de accinContactoSistmicoTraslaminarOtro44aConsidera Plaguicida de Referencia SNo44bJustificar en caso de no considerar plaguicida de referencia

Datos del Plaguicida de Referencia45Nombre del Plaguicida

46Ingrediente (s) activo (s) y concentracin(es) 47Formulacin

48Modo de accin49Indicar otro modo de accinContactoSistmicoTraslaminarOtro50a CoadyuvanteSiNo50 bNombre Comercial 51Dosis %.

Modo de Aplicacin52Tipo de Aplicacin 53Describir otro tipo de aplicacinAspersinEspolvoreoInyeccinIncorporacin Sistema RiegoImpregnacinUBVInmersinIncorporacin Fondo de SurcoFumigacinDrenchCebo TxicoOtro54Tipo Equipo Usado 55Describir Otro Equipo Usado56Tipo de BoquillaMoch. ManualParihuelaOtroMochila MotorBomba Tractor57Momento de Aplicacin del Plaguicida58Unidades de la Dosis del Plaguicida Aplicaciones del PlaguicidaFenologa del cultivoNivel de la plagaEdad del cultivoLitro/200 litrosKilo/200 litros%valorunidad1ra aplicacinL/HaKg./HaOtro2da aplicacin(mnimo 2 eval. antes de esta aplicacin)59Otras Unidades.3ra aplicacin(mnimo 2 eval. antes de esta aplicacin)4ta aplicacin(mnimo 2 eval. antes de esta aplicacin)60Dosis y Volumen61Usos de Equipos de Proteccin TratamientoDosisTratamientoDosisMascarasTestigo absoluto (T0) Plaguicida en prueba (T4).GuantesPlaguicida de referencia (TR).Plaguicida en prueba (T5).Delantal / RopaPlaguicida en prueba (T1).Plaguicida en prueba (T6).BotasPlaguicida en prueba (T2).Plaguicida en prueba (T7).OtroPlaguicida en prueba (T3).Plaguicida en prueba (T8).62Indicar otro equipo de Uso de Proteccin

63Aplicacin segn estado del insecto64Indicar otro HuevoLarvaNinfaAdultoOtro65Aplicacin del fungicida66Aplicacin del herbicidaSin enfermedad (Preventivo)CultivoMalezaCon enfermedad (Curativo)Pre emergentePost emergente67Otra informacin no considerada en esta seccin

III MODO DE EVALUACIN, DE REGISTRO DE DATOS Y MEDICIONESDatos metereolgicos del aire y del suelo68Condicin del suelo70Condiciones ambientalesHumedadTemperatura Humedad relativaVientoTexturaOtroTemperaturaHoras de solPrecipitacinOtro69Indicar otra condicin del suelo a considerar71Indicar otra condicin ambiental a considerar

Mtodo, momento y frecuencia de evaluacin72Determinacin de la unidad(es) de muestreo considerado(s)73Nmero de unidades de muestreo 74Nmero de unidades de muestreo por parcelaconsiderado por planta

Evaluacin de la plaga :75Nmero de evaluaciones:76Escala de evaluacin.SiNo1 EvaluacinAntes de aplicacin del plaguicida77Justificar en caso no utilice escala de evaluacin.2 EvaluacinDas despus de la aplicacin (DDA)3 EvaluacinDDA4 EvaluacinDDA5 EvaluacinDDA6 EvaluacinDDA7 EvaluacinDDA8EvaluacinDDA9 EvaluacinDDA10 EvaluacinDDA78Descripcin de la escala en caso de utilizarla ( indicar la referencia bibliogrfica) 79Describir el mtodo de evaluacin (indicar la referencia bibliogrfica)

80Otra informacin no considerada en esta seccin

81Informacin y evaluaciones adicionales que se remitir en el informe finalSe observar e informar cualquier signo o sntoma de fitotoxicida durante el ensayo.Se observar e informar el efecto sobre otros organismos no objeto de control .Se observar e informar el efecto del plaguicida sobre las especies benficas y sobre la vida silvestre.Se informar de accesorios adicionales del tipo de equipo usado.Se informar del consumo de agua (l/ha) de la calibracin realizada.Se informar de tratamientos a las parcelas con otros plaguicidas.Se informar del efecto del producto sobre las personas que lo aplicanTodas las pruebas sern conducidas dentro de las buenas prcticas agrcolas.Se remitir la evaluacin de los datos de significacin de las mismas ( anlisis de varianza correspondiente al diseo estadstico cuando corresponda).

82Documentos adjuntos

xN Solicitud

Fecha:

Nombre y Firma del Representante LegalNombre y Firma del Asesor Tcnico


SOLICITUD DE CAMBIO O ADICIN DE EMPRESAS FABRICANTES O FORMULADORAS O DE PAS DE ORIGEN DE PLAGUICIDAS QUMICOS DE USO AGRCOLA REGISTRADOS

SR. DIRECTOR DE LA SUBDIRECCION DE INSUMOS AGRICOLAS

PARTE I. INFORMACION DE LA EMPRESA SOLICITANTE1NOMBRE O RAZON SOCIAL2R.U.C. N3DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr.5URBANIZACION6DISTRITO7PROVINCIA

8DEPARTAMENTO9TELEFONO10FAX11EMAIL

12NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL13N DNI:13ACTIVIDAD 14N DE REGISTROPARTE II. DEL PRODUCTO A MODIFICAR1NOMBRE DEL PRODUCTO2N DE REGISTROPARTE III. DE LA MODIFCACION SOLICITADA

CAMBIO O ADICION DE FABRICANTECAMBIO O ADICION DE FORMULADOR

CAMBIO O ADICION DE PAIS DE ORIGEN

1CAMBIO O ADICION DE FABRICANTE - Especificaciones tcnicas del ingrediente activo segn Anexo 2 de Decisin 436, tems A.1 y A.2)

2CAMBIO O ADICION DE FORMULADOR - Especificaciones tcnicas del producto formulado segn Anexo 2 de la Decisin 436, tems B.1, B.2, B.3 y B.4

3AMPLIACION (CAMBIO O ADICION) DE PAIS DE ORIGEN - Especificaciones tcnicas del ingrediente activo segn Anexo 2 de la Decisin 436, tems A.1 y A.2 - Especificaciones tcnicas del producto formulado segn Anexo 2 de Decisin 436, t

Formatos 2012 Tupa Senasa_todos Modif

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