FORMATO UNICO DE CARTA DENTAL CON FINES DE IDENTIFICACION(Documento publico de uso legal que debe conservar la normatividad en cadena de custodia)No CD:________ NOMBRE_________________________________________ TIPO DE DOCUMENTO : CC___TI____C.E.____OTRO____ No. DOCUMENTO________________________________ EXPEDIDA EN_________________________________________ ESTADO CIVIL______________________________NOMBRE CNYUGE__________________________________________ NOMBRE DEL PADRE ____________________________ NOMBRE DE LA MADRE________________________________ FECHA DE NACIMIENTO_______________________LUGUAR DE NACIMIENTO_________________________________ SEXO________________EDAD______________ ___RH__________________ ESTATURA_____________________________ RAZA: BLANCA__________NEGRA___________ ORIENTAL_________MESTIZA___________INDGENA____________ DIRECCIN DE LA RESIDENCIA____________________________________________ TELEFONO___________________ PROFESIN Y/O OCUPACIN_____________________________________________________________________________ SEGURIDAD SOCIAL (EPS, SISBEN, LUGAR)________________________________________________________________ SEALES PARTICULARES: ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________

(ESPACIO EXCLUSIVO PARA PERITO) AUTORIDAD SOLICITANTE_______________________________ No. DE PROCESO_______________________________ OFICIO PETITORIO_______________M.T._______________ No: RL______________________________________________ FECHA_____________________________________LUGAR_______________________________________________________ NOMBRE PERITO_________________________________ FIRMA________________________________________________ CODIGO__________________INSTITUCIN__________________________________________________________________

(Llenar en tinta negra con letra clara y legible, codificaciones adjuntas, no colores)

Convenciones

AA AP AR C DC DL DM DS EP FA FR HI

Ausente Antiguo+espacio Ausente Postmortem Ausente Reciente Caries+sup+grado severidad Destruccin Coronal Desgaste Leve Desgaste Moderado Desgaste Severo Enfermedad Periodontal Fractura Antigua+superficie Fractura Reciente+superficie Hipoplasia

PG RG SA EX IN VE RL RM RS AG

Pigmentacin Retraccin Gingival Sin Alteracin Extrudo Intrudo Versin Rotacin Leve Rotacin Moderada Rotacin Severa Amalgama+superficie

CC CE IE IM OE OT PE PI PF PO PR PT

Corona Completa Corona Material Esttico Incrustacin Esttica+sup Incrustacin Metlica+sup Obturacin Esttica+sup Obturacin Temporal+sup Parcialmente Erupcionado Pilar Prtesis Fija Pntico Prtesis Removible Prtesis Total

RR SF C D I L M O P V

Resto Radicular Sellante Fosetas y Fisuras Cervical Distal Incisal Lingual Mesial Oclusal Palatino Vestibular

EXAMEN EXTERNO (Describir lesiones cicatrices) BOCA LABIOS___________________________________________________________________________________________ MENTON__________________________________________________________________________________________ REGION PERIBUCAL_________________________________________________________________________________ EXAMEN INTERNO (Examen de tejidos blandos) MUCOSA_____________________________________________________________________________________________ SURCO MUCOGINGIVAL______________________________________________________________________________ FRENILLOS_____________________________________________________________________________________________ PISO DE BOCA________________________________________________________________________________________ PALADAR BLANDO____________________________________________________________________________________ ZONA RETROMOLAR__________________________________________________________________________________ EXAMEN DE TEJIDOS PERIODONTALES_________________________________________________________________ EXAMEN DE TEJIDOS DUROS MAXILAR SUPERIOR: FORMA___________________TAMAO_____________HALLAZGOS___________________________________________ MAXILAR INFERIOR FORMA_____________________TAMAO______________HALLAZGOS________________________________________ EXAMEN CRANEOMAXILAR LINEA MEDIA DENTAL : COINCIDE_____DESVIACIN A LA IZQUIERDA___DESVIACIN A LA DERECHA_____ PERFIL: RECTO_____CNCAVO_____CONVEXO_________ PALADAR: PARABOIDE__________EN U_________CERRADO___________ EXAMENES COMPLEMENTARIOS FOTOGRAFIAS: SI___ NO___ CUALES____________________________________________________________________ RADIOGRAFIAS: SI_____ NO____ CUALES_______________________________________________________________ MODELOS DE ESTUDIO: SI____ NO____ CUALES__________________________________________________________ SEALES PARTICULARES ODONTOLGICAS (Describir tipo de brackets, arcos, bandas, tornillos, placas, frulas, prtesis total, removible, parcial, fija, tratamiento de endodoncia, cirugas) ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

Observaciones (Integracin de la informacin)AB BR ER MI TP Abrasin Brakets Erosin Microdoncia Talla Preprotsica AF CA FE NU Abfraccin Clculos Frula Ncleo AP DA FI PL Apiamiento Diastema Fragmento Incompleto Placa Ortopedia AT DI MA SU Atricin Diente Includo Macrodoncia Supernumerario

Si observa algunos de los siguientes hallazgos, incluirlos en este punto(ESTA CARTA DENTAL DEBE SER ARCHIVADA EN LUGAR DIFERENTE A LA HISTORIA CLINICA) INDICE IZQUIERDO PACIENTE INDICE DERECHO

NOMBRE___________________________________ FIRMA______________________________________ CC__________________________________________

ODONTLOGO EXAMINADOR NOMBRE_____________________________________________FIRMA___________________________________________ No. DE TARJETA PROFESIONAL__________________________EGRESADO____________________________________ FECHA ACREDITACION DEL CONSULTORIO_____________________________________________________________

RECOMENDACIONESEscriba conclusiones que sean interpretables por personas no expertas en el tema: edad del occiso por odontologa, definicin del sexo mediante examen seo, posibles hbitos, cuidado de la salud oral, funcin y esttica, si presenta o no un tratamiento rehabilitador (entendido este como cualquier intervencin, por mnima que sea, como sellantes, amalgamas, resinas, coronas, prtesis fijas o removibles etc.), caractersticas que pueden llegar a ser determinantes para la identificacin. Tambin es fundamental describir el tipo de trauma y la posible interpretacin macroscpica de las evidencias recuperadas. Documente y recoja, dentro de estrictas normas de cadenas de custodia, evidencias tales como: A. B. C. D. Fotografas para documentar los hallazgos Impresiones dentales para cotejo Dientes sanos para prueba de ADN Maxilares

No olvide registrar en el dictamen tanto las evidencias recolectadas, como los procedimientos efectuados para retenerlas; por ejemplo; se hace exodoncia del diente nmero 27 y se deja en reserva para posible cotejo por ADN; se hace reseccin de maxilar superior e inferior para estudio por especialistas en rea, que permitir una posible identificacin. Rotule y firme todos los documentos para dar valor probatorio al examen realizado. Recuerde que se trata de un dictamen pericial, por lo cual se debe aplicar la normatividad vigente para ellos.