FORMATO ÚNICO ENtDAD RECEPTORA HOJADEVIDA...FORMATO ÚNICO HOJA DEVIDA Persona Natural (Leyes 190de...
Transcript of FORMATO ÚNICO ENtDAD RECEPTORA HOJADEVIDA...FORMATO ÚNICO HOJA DEVIDA Persona Natural (Leyes 190de...
Uber10d Y Orden
FORMATO UacuteNICO
HOJA DE VIDAPersona Natural
(Leyes 190 de 1995 489 Y443 de 1998)
ENtDAD RECEPTORA
PRlMERAPEWDO SEGUNDO APElliDO (O DE CASADA) NOMBRESCARVAJAL CONTRERAS JADE ESPERANZADOCUMENTO DE IDENnFICAOON SEXO NActONAUDAD PAlsCC ~CE O PASO No 1121197764 F(VMO COL O EXTRANJEROO COLOMBIAUBRETA MNITAR
PRIMERACLASE O SEGUNDAClASE O NuacuteMERO DM
FECHA YLUGAR DE NACIMIENTO DIRECCIOacuteN DE CORRESPONDENCIA
FECHAPAis OlA GJ MESW Ailoi1918sl CARRERA 4 N 3-79 BARRIO COLOMBIADEPTO AMAZONAS PAfs COLOMBIA OEPTO AMAZONASMUNICIPIO lETICIA MUNICIPIO lETICIA
TELtFONO 314363412315926791 EMAll jadecarvajalholmallcom
EDUcACloacuteNBAsICA VMEDIA
MARQUE CON UNAX EL UacuteLTIMO GRADO APROBADO (LOS GRADOS DE 10A 60 DE BACHILLERATO EQUIVALEN A LOS GRADOS 60 A 110 DEEDUCACIOacuteN BAacuteSICASECUNOARIA y MEDIA)
EDUCACIoacuteN BAsICA T1TU10OBTENIDO BACHILLER ACADEMICOPRIMARIA SEClHoDARIA MEDIA FECHA DE GRADO
10120 I 30140150 60 70 ISo 190 10111)1 MES GiJ AJlO 12010141
EDUcACION SUPERIOR (PREGRAOO YPOSTGRADO)
DILIGENCIE ESTE PUNTO EN ESTRICTO ORDEN CRONOLoacuteGICO EN MODALIDAOACADEacuteMlCA ESCRIBATe (TEacuteCNICA) TL (TECNOLOacuteGICA) TE (TECNOLOacuteGICA ESPECIALIZADA) UN (UNIVERSITARIA)ES (ESPECIALIZACiOacuteN) MG (MAESTRIA O MAGISTER) DOC (DOCTORADO O PHD)RElACIONE AL FRENTE EL NUacuteMERO DE LA TARJETA PROFESIONAL (SI EacuteSTA HA SIDO PREVISTA EN UNA LEY)
MODAUDAD NOSEMESTRES GRADUADO NOMBRE DE LOS ESTUDIOS TERMINACIoacuteN No DE TARJETAACADEacuteMICA APROBADOS SI NO o TITULO OBTENIDO MES ARo PROFESIONAL
Te 4 x VENTA DE PRODUCTOS Y SERVICIOS 05 2 o 1 1
ESPECiFIQUE LOS IDIOMAS DIFERENTES AL EspAAoL QUE HABLA LEE ESCRIBE DE FORMA REGULAR (A) BIEN (8) o MUY BIEN (M8)
Al A I rlllIDIOMA
eR Me R e Me R e Me
PORTUGUES X X X
1
FORMATO UacuteNICO
HOJA DE VIDAPersona Natural
(Leyes 190 de 1995 489 Y443 de 1998)
RELACIONE SU EXPERIENCIA lABORAL O DE PRESTACIOacuteN DE SERVICIOS EN ESTRICTO ORDEN CRONOLOacuteGICO COMENZANDO POR EL ACTUAL
EMPLEO ACTUAL O CONTRATO VlGeacuteNrEEMPRESA O ENTIDAD PoacuteeUCA PRIVADA PA[SBANCO AGRARIO DE COLOMBIA X COLOMBIADEPARTAMENTO MUNICIPIO CORREO ELECTROacuteNICO ENTIDADAMAZONAS LETICIA wwwbanooagrariogovooTEL~FONOS FECHA DE INGRESO FECHA DE RETIRO0985927012 I 7045 OrA ~ MES[]J Ailo 12p 11j olA [2) MESM Ailoj2P ~ 1
CARGO O CONTRATO ACTUAL DEPENDENCIA DIRECCIOacuteNASESORA COMERCIAL ASISTENCIAL OFICINA LETICIA CALLE 8 N 10- 68
EMPLEO o CONTRATOANrERIOREMPRESA OENTIDAD P(iexclBUCA PRIVADA PASBANCO BILBAOVIZCAYA ARGENTARlA COLOMBIA BBVA X ~OLOMBIADEPARTAMENTO MUNICIPIO CORREO ELECTRoacuteNICO ENTIDADAMAZONAS LETICIA wwwbbvacomoorELEFONOS FECHA DE INGRESO FECHA DE RETIRO0985927680 OrA ~ MES1061AilO 12010I OlA lL[] MESUJ AilO 12P J ordm iexclCARGO o CONTRATO DEPENDENCIA DIRECCIOacuteNAuxiliar de atencioacuten al cliente Front SUCURSAL LETICIA CALLE 7 N 10-12
EMPLEO O CONTRATO ANTERIOREMPRESA O ENTIDAD PoacuteeUCA PRIVADA PAlsINSTITUTO COLOMBIANO DE BIENESTAR FAMILIAR X OLOMBA
DEPARTAMENTO MUNICIPIO CORREO ELECTROacuteNICO ENTIDADAMAZONAS LETICIA WVvWiebfgovce
TELEacuteFONOS FECHA DE INGRESO FECHA DE RETIRO0985926399 OIA~ MES~ AiloI20o~1 OlA [L] MES[Q] ANtildeO I S OO 1CARGO O CONTRATO DEPENDENCIA DIRECCIOacuteNANIMADORA JUVENIL PROGRAMA CLUBES JUVENIL CALLE 4 N 3-50
EMPLEO O CONTRATO ANTERIOREMPRESA O ENTIDAD P(iexclBUCA PRIVADA pAls
INSTITUTO GEOGRAFICO AGUSTIN CODAZZI X COLOMBIADEPARTAMENTO MUNICIPIO CORREO ELSTROacuteNfCO ENTIDAD
AMAZONAS LETICIA wwwigacgovcoTELEacuteFONOS FECHA DE INGRESO FECHA DE RETIRO0985924281 OlA [ll MES~ AilO 12P 051 OlA MI MES[pound] Ailol2rO 051CARGO O CONTRATO DEPENDENCIA DIRECCIOacuteNRECONOCEDORA PREDIAL OFICINA LETICIA CARRERA 11 N 9 -14
FORMATO UacuteNICOHOJA DE VIDA
Persona Natural(Leyes 190 de 1995 489 Y 443 de 1998)
INDIQUE EL TIEMPO TOTAL DE SU EXPERIENCIA LABORAL eN NUacuteMERO OEAAOS yMESES
TIEMPOOEEXPERiEfllciAacute
AOS MESES
SERVIDOR puacuteauco
EMPLEADO S~CTOR PRIVADO
TRABAJADOR INDEPENDIENTE
TOTAL TIEMPO EXPERIENCIA
1
1213
156
1
22
MANIFIESTO BAJO LA GRAVEDAD DEL JURAMENTO QUE SI O NO () ME ENCUENTRO DENTRO DE LAS CAUSALES DE INHABILIDAD E INCOMPATlBILIOAD OEL ORDEN CONSTITUCIONAL o LEGAL PARA EJERCER CARGOS EMPLEOS PUacuteBliCOS O PARA CELEBRAR CONTRATOS DE PRESTACIOacuteN DE SERVICIOS CON LAADMINISTRACIOacuteN PUacuteBLICA
PARA TODOS LOS EFECTOS LEGALES CERTIFICO QUE LOS DATOS POR MI ANOTADOS EN EL PRESENTE FORMATO UacuteNICO DE HOJA DE VIDA SONVERACES (ARTICULO So DE LA LEY 19005)
FiR DEJSERViDOR P(iexclSUCO O CONTRATiSTA
NOMBRE Y FiRMA DEL JEFE DE PERSONAL O DE CONTRATOS
UNEA GRATUITA DE ATENCIoacutett AL CUeNTamp No iI1l1OOO911710pAGIAA WEB wwwdalpgovco
eSENA
7AREGIONAL AMAZONAS
CENTRO PARA LA BIODIVERSIDAD y EL TURISMO DEL AMAZONAS
ACTA DE GRADONo Y FECHA REGISTRO 4036082011105103
EL SERVICIO NACIONAL DE APRENDIZAJE SENA
CONSIDERANDO
Que JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS Con Ceacutedula de Ciudadaniacutea No 1121197765
CUMPLIOacute SATISFACTORIAMENTE LOS REQUISITOS ACADEacuteMICOS EXIGIDOS POR EL SENA RESUELVEOTORGARLE EL TITULO DE
TEacuteCNICO EN VENTAS DE PRODUCTOS Y SERVICIOS
En constancia de lo anterior se firma la presente en letida a los tres (3) diacuteas del mes de mayo de dos mil once (2011)
Firmado Digitalmente porJOSE JAVIER NOVOA PANESSOSERVICIO NACIONAL DE APRENDIZAJE SENAAutenticidad del DocumentoBogota ~Colombia
JOSE JAVIER NOVOA PANESSOSUBDIRECTOR CENTRO PARA LA BIODIVERSIDAD y El TURISMO OEL AMAZONAS
REGIONAL AMAZONAS
La autenticidad de este documento puede ser verifIcada en el registro electroacutenico que se encuentra en la paacutegina web bttpllcertificadossenaeduco bajo elnuacutemero 95 l 70032060CC 1121197765A
~1 4flRittist~rinh~~hueaeintilden ~ aeional~ ~n su nnmhr~
1fia~nstitucioacuten ~bucatiexcluaIf ~nettt ~nseacute1iusiasin~iuera fI
~e~i~ia~~~~~f~1hrDbaba ~ ~~~~~~mwaDi~~ltDf~l)1~IU99 beI26 beltDthtmbe2004~inuacioacuteJt llruSWtIar lluacuteUaacuteiacuteJ~j~a~ita~~~~~~~a ~ v ~inuacioacuteJt
para Jbiexclt1tm5 VCDQt~QO ~~jl~etD[~iitIacuteJiiZ1lbd 81 behril he 2883~ ltlllfufure~i
~~
JJ~t 3E~r_e~~4t~bullbullbull r~iquestJb~ntifkabn (a) can~~ n ~b~ 1
e IfIltiIiacutetuln b~
1liacutel(~~-r4i-IleriquestlIIn-balibab lttrfeftriall ~ atural~s
iexcltor ltaber nu1abo t aprobabo lose1tubiobull eottesp1tttbuacutente al ninlbe~buattifut ~ seguacuten 101plane1t programas utgentebullbull
~ (Jitmera be Oirabuacibn ~ 11 141t
h JIfedfa 04 be llitiemhre bea004
aMbe iti2mhre b~ an04
DICIEMBRe
al graduanda(a) cuyos nombres
CARMEN ROSA
IHSTITUCION EOUCAnVA INEM
para otorgar el titula de bachiller en la
en el Nivel de Educacioacuten Media Vocacianal y
CUATRO (04) diacuteas del mes de
Segun resalucioacuten No 10992004
de 20o tComprobada la situacioacuten Legal y Acadeacutem ica
(Secretario(a)
(Rector) y -------------
2004
RACADEMICO
OCTUBRE
CIENCIAS NATURALES
DIURNA
seCRETARIA Pe EOUCActoN OEPARtAlloflNTAlOEL AMAZONAS
lEDCIA a los 04 diacuteas del mes de DICIEMBRE de 2004-------- ---
AVE VICTORIA REGIA CALLE 11 Ndeg 3-99 Teleacutefona 592786826669------------------- -----------
JOSE EUSTASIO RIVERA DE LETICIA
INSTITUCIOacuteN EDUCATIVA
(Jhttrn mn5~lIiusfacin ~ift~nttlPncaminandoacutenosliaciacutea fa ~efencia 11 Inscripcioacuten Sec EducRog0053~o 189
Identlficac DANE l11001 1LETreIA - AMAZONAS
Aprobada Mediante Resolucioacuten de Reconocimiento Oficial No J 099 del 26 de Octubre de 2004Educacioacuten Preescolar Baacutesica Primaria Baacutesica Secundaria Media Vocacianal y
Educacioacuten para Adultos y constituida mediante Decreta Na 0020 del 07 de Abril de 2003
AGUILAR
GARCIA CUELLAR
En la ciudad de LETICIA - AMAZONAS a los
e cada uno de los alumnas que cursaron y aprobaron los estudios correspondientes al Nivel de Educacioacuten
V o c a c i a n al s e p ro e e di oacute a o t o r g a r e I T 1 TUL O D E
del afio 2004 Se reunieran con elfin de Formalizarla graduacioacuten de las alumnas del uacuteltimo grado los
suscritos Rectar y Secretario (a) en la Rectada de
Institucioacuten aprobada hasta
pellidos y nuacutemero del documenta de identificacioacuten se relaciona a continuacioacuten
s fiel copia _ada del Aeta Oripjnal General No ~ 86 D~~=-i~iquest~~Q )~~
bullbull estudiantes que comienzan con el nombre de AHUANARI ~ ~ -lgtMABAPARA GLORIA JANETH Y se cierra con el nombre de ZULUAGA j( ~~~BARBOSA EDWlN CABMELO HECTOR JOSE GONZALEZ vv-FIrmada y Sellada por ----------
JUbertod y Orden
Ministerio deComereloIndustria y Turismo
Repuacuteblica de Colombia
Corporacioacuten parael Desarrollo delas Microempresas
GOBERNACION DEL AMAZONAS
EL MINISTERIO DE COMERCIO INDUSTRIA Y TURISMOLA CORPoRACiOacuteN PARA EL DESARROLLO DE LAS MICROEMPRESAS - CDM
y LA GOBERNACiOacuteN DEL AMAZONASCERTIFICAN QUE
Jade (Esperanza Carvaa ContrerasASISTiOacute AL TALLER FORMACiOacuteN DE ESTRUCTURADORES y EVALUADORES DE PROYECTOS DIRIGIDOS
AL FORTALECIMIENTO DE LAS MIPYMES COLOMBIANAS (ENFOQUEMARCO lOacuteGICO)
Duracioacuten 35 Horas Departamento del Amazonas
Sede Taller Leticia Julio 14 al18 de Julio de 2008
OFEUXFRA CI
n A r t 11 DEPART ~~~m or
~c=cl~ilnlt~MARIA LUCiacuteA CASTRllLOacuteN SIMMONDS
GerenteCORPORACtON PARA EL DESARROLLO DE LAS MICROEMPRESAS
~[~SERGIO DIAZGRANADOS GUIDAVlceministro de Desarrollo empresarial
MINISTERIO DE COMERCIO INDUSTRIA y TURISMO
ntilde UNIVERSIDADNACIONALDE COLOMBIASEDE AMAZONIA
LA UNIVERSIDAD NACIO~AL DE COLOMBIA SEDE AMAZONIACertifica que
Jade Eperanza CarvajaCContrerasec No 1121197765
Asistioacute alSEMESTRE DE FUNDAMENTACIOacuteN
realizado del 22 de agosto al 30 de noviembre de 2006
iexclj
Dado en Leticiaacute 01 de diciembre de 2006
)t~hl-rfuacuteIUacuteampiexcl(O 6ftMARIA ARGENIS BONILLA GOMEacuteZUniversidad Nacional de Colombia
Directora Sede Amazonia
1
II
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumpliacutemiacuteento de laLey 1 9 de 994
Hace Constar queJADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedulade Ciacuteudadan(aNo 2197765
Curs6 y aprob6 la acciacute6 c1e Formaciacute6TRAZO CORTE Y CONFECCION DE ROPA PARA DAMA Y CABALLERO
Con una duraci6n de 450 Horas
~- o bullbullbull~ 1et~1oQ los Diez (10) dio del bullbullbull de ~ de Dos MH Ocho (2008)
JAVIER OVOA PANESSO- ~ ~ ~- tu ~SUBDIRECTOR CENTRO PARA LA BIODIVERSIDAD Y El ruRISMO Del AMAZONAS SGC2~O~
REGIONAl AMAZONAS No Y FECHA DE REGISTRO
-1
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
Hac~~ifl~~tqueJADE ESPERANZl~~~IlyenAJALCONTRERAS
Con Ceacutedula de Cikiiallilii1~No 1121197765
Cii~~(~iat~bJfiacuteaa~Eioacutentd~FoacuteifJilcioacuteni~)~il ~ i~J iygt
ECCIONiDER0PA FEMENINAY~MASCULINA1~J3Conuna dUraci6ride60HoIacuteaSA(lj0lt e iexclV
lo de o 07 se firma en tfiexclt~~~~J~del mes de Marzo de Dos Mil Siete (2007)
JAJa ~AP O eacuteiquest iquestiquestiquestiquestSUBDIRECTOR DE TRO CENTRO ULTISECTORiAIJDE LETieacutelA SGC2007APOOO230210312007
REGI NAl AM ONAS No Y FECHA DE REGfSTROr~~~
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
HacetCoacuteiexcljstor queJADE ESPERANZ~CAacuteRVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de CiUdadanlilNo 1121197765iexcl )
SGC2007APOOOI52602l2oo7No Y FECHA DE RFGISTRO
o TISEcrORIAL DE LETICJAAS
aurs6YaproboacutetaaeciQn~e Fqfmlicioacuteno bullbull~_ ~ _ -_ j
BASICODEMODISTERIACon una duracioacuten de 60 lloras
en Lelidaos VeiJit~eis (26)diacuteas del mes de Febrero de Dos Mil Siete (2007)
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENA
En cumplimiento dealey 119 de 1994
Hace Conltar queJADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de CiudadanioNo1 21197765
Cursoacute y aproboacute laacciacuteoacuten de formaciacuteoacuten _ELABORACION DE BOLSOS Y ACCESORIOS EN LONA PARA EL HOGAR
Con una duraci6n de 70 Horas
En t bull de _ anterior se firma en Letiacuteciacutea aos Cuatro (4) dios del mes de Diciembre de Dos Mil Nueue (2009)
JOS JAVIER NOVOA PANESSO UL0~ utb~)SUBDIRECTOR CENTRO PARA lA BIODIVERSlDAD Y EL ruRISMO DEL AMAZONAS 0412JOO9-
REGIONAL AMAZONAS Fecha Registro
Asociacioacuten Colombiana de Mujer y DeporteAsomujer y Deporte ONG
la Asociacioacuten Colombiana de Mujer y Deporte
Certifica que
xiquest qlaquoeacuteYeacute ~iquestParticipoacute en el Taller de Sensibilizacioacuten sobre Equidad de Geacutenero
Realizado en la ciudad de htcgt 1Im~ el diacutea 2 deA de 2009-
~~~gtAUrSEspineiOPresidenta
Asomujer y Deporte
-
~1
wwwmujerydeportecolcom wwwcoldeportesgovco
ARMADA NACIONAL
FUERZAS MILITARES DE COLOMBIAARMADA NACIONAL
COMANDO GUARDACOSTAS DEL AMAZONASCOMANDO GUAfmACOSfAS
DEL AliIAZOftAS
CERTIFICA QUE
___ c1C~L~ _fiquestq[IJ~ _identificado (a) con ceacutedula de ciudadaniacutea No 112J 19rtJ5
Asistioacute al
Dado en Leticia a los once (11) dfas del mes de Diciembre de 2009
I SEMINARIO DE DERECHOS HUMANOS Y DERECHO INTERNACIONAL HUMANITARIOCon una duracioacuten de 20 horas los diacuteas 09 10 Y11de diciembre 09
PROGRAMA NACIONAL DE CAPACITAGAacuteO PROFISSIONAL
01 07 2011 a 29 10 2011
Aluno
54+-programNadOalde Capacitaltao ProfissionalCNPJ 073299650001-71
dministrativo e Pinanceiro
cra6atinga fim 29 de_o_ut_u_6_ro d~_O_1_1_
Emitido em conformidade com a Lei 939496 regulamentado pelo Decreto-Lei 220897(artigo 4deg) da Lei de Diretrizes e Bases da Educa~ao NaCional
Sendo__ 1_6 aulas regulares com carga horaacuteria de 48 horas-----
Realizado no Periacuteodo de
Concluiu o Curso de
Constando os Moacutedulos-)l Ptm eCJ(efdeacuteCons11111qJlW(JldministratiwJltend ao~
JlW( deacute CantaEJiMadeacute (])epflrtriDutaacuterioj CJ)ir doacute TraEafJiq 9VOf5es de A1meting dotW e cree de vendas
Certificamos que
J
bullbullREPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
Hace~~1A~rqueJADE ESPERANZAOAiVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de ciuiquestiquestidlilzIacutea No 1121197765
Curiexcloacuteyap~iJb61adeacute~i6niJ~Eobniittoacuten PQRiacuteJJgUE~ordf~iacuteGO-Contlnadiacuteracioacuten deacute60eacuteHoras
En testimonio de lo anterior se firma en Letilia a losJlez aacuteOYdias del mes de Marzo de Dos Mil Seis (2006)AR~2iL SUBDIRECTOR REGIONAL AMAZONAS CENTRO MULnsECTORJALDE SGC2006APOOO131010312006
LETIClA No Y FECHA DE REGISlROREGIONAL AMAZONAS
SGC2006APOO059 030412000No Y FECHA DE REGISTRO
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
Y
Hac~~~~~ttlrqueJADE ESPERANZACiRVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de Ciudaa~nia No 1121197765
C4rsaacute~aii8bqlaordf6ciOacuteruacute~]ftIrmacioacuteniexcl BASICgordm~PORIacuteirGYESIliexcl Cori uacuteriaduracioacute~ d~60Boraacutes
1bull ~ F
En testimonio de lo anterior se firma en ~icia a lo~T1es (3tltas del mes de Abril de Dos Mil Seis (2006)
~ - (AacuteRTuldARANGO SANTOS
SUBDlRECTOR REGIONAL AMAZONAS CENTRO Ml1LTISECTORIAL DELETICIA
REltIONAL AMAZONAS
bullREPuacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
HaceiCo~star queJADE ESPERANZAacute~CARVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de Ciudaacutedaniacutea No 1121197 765~
Curspyapl~obOlaqccloacuten4elormiieacuteioacutenPOacute~TIJ~UES~~SICO lil ~t~riun~duracioacutend~6()HOacutefaacutes
-
En testimonio de lo mterior se firma en Let1ia a ioiil1ce t1Sdiacuteas del mes de Mayo de Dos lJil Seis (2006)
~A~G4tNTOSgtiquest bull -_I3VIlttTOR RHGIONAL MALONAS CENTRO MULT1SECTORIAL DE SGC2006POOI31 150512(06
lt~ bullbull _ bullbullbullbullbullbull4 __ bullbullbullbullbullbullbull _ bull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENA
En cumplimiacuteento de la Ley 9 de 1994
Hace Constar queJADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
CO1 Ceacutedula de CiudadariiacuteaNo 121 97765
Cursoacute y aproboacute a acciacuteoacutendeformaciacuteoacutel1IDENTIFICACION DE IDEAS DE NEGOCIO y FORMULACION DEL PLAN DE NEGOCIO
Con una duraci6n de 40 Horas
En testiacute niacuteo de lo anterior se fiacuterrnd en Letiacuteciacutea a primer (1) diacutea de mes de Julio de Dos MiacuteI Nueue (2009)
~7~~Fecha Registro
JAVIER NOVOA PSUBDIRECTOR CENTRO PARA LA BIODIVERSIDAD YELTURISMO DEL AMAZONAS
REGIONAL AMAZONAS
bull
REPuacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley J J 9 de J 994
En testimonio de lo aJiacuteferIacuteor seirma en Le(
(J A ~4ARTl RO ARANGO SA ITOS y
SUI3DIRECTOR REGIONAL AMAZONAS CENTRO MJllm ECT9RJAt DE SGC200OacuteJP00093 2oacute042006
1-
1~N ~_f~-~r~ ~-~~~~j~~ ~ jI
~ ~
1
GRUPO fMP~ESARIt
COL TEMPORA SAGfl~d~bullbulle~~ult-~~ bull
800142612-9
CERTIFICAMOS
l4i11 II EMPrlESA
~IS09OD1bullbullbullbull CERTIFICADA
Que CARVAJAL CONTRERAS JADE ESPERA identificado (a) con la ceacutedula de ciudadaniacutea No 1121197765
estuvo vinculado (a) mediante contrato a obra o labor por intermedio de nuestra compantildeiacutea para la Empresa usuaria
BANCO AGRARIO DE COLOMBIA SA Desempentildeando la labor contratada como 101o-ASISTENTE
en el siguiente periodo
FECHA DE INGRESO 18 de Octubre de 2011
FECHA DE RETIRO 17 de Octubre de 2012
Se expide la presente a solicitud del interesado a los 22 diacuteas del mes de Enero de 2013
Cordialmente
YOLANDACONTRERASHERRERAGerente de recursos humanos
C71rt~x( 6t- J~I1 H 1J bull -rar 21~HJt)-F~ ~~8545~65i~iQ~~Ffijccifttiexcla~~ t--mZJ~tpounda~m1(ordf~~iexcl(Jh~~at1J ikgaD bull Cv(~J2S(MYtiexcll-1Pm~Xxfc~af-Bfrr~neacuteiGlilrgt~ Cali t~ INtildelh
i~~rwt~UFii-U ~iacuteJ_ PPfa) =tuacute
Paacutegina 11
88VA liacutenea BBVABogotaacute 401 00 00Cali 889 20 20Medellin 493 83 00Barranquilla 350 35 00Bucaramanga 630 40 00
wwwbbvacomco Otras ciudades 018000912227
- ---- _--------- -----------------------~__-------
CERTIFICACION
El suscrito en calidad de Subgerente de Gestion Operativa del Banco BBVA COLOMBIASucursal Leticia oficina 506 y jefe directo de la aprendiz SENA Jade Esperanza Carv~alContreras con CC 1121197765 de Leticia para efectos de darle cumplimiento a la etapaproductiva del Teacutecnico en Ventas de Productos y Servicios con el numero de Orden 76003Certifico que prestoacute sus servicios con una intensidad horaria de 88Oh en el periodo comprendidoentre el 16 de junio a116 de diciembre del afta 2010
OBJETO DEL CONTRATO Garantizar a la aprendiz la fonnacioacuten profesional integral de laespecialidad de titulacioacuten antes mensionada mostrando durante el desempentildeo de sus accionesactitud aptitud responsabilidad y excelente relacioacuten con el cliente interno y externo de la entidadcumpliendo a cabalidad con lo delegado entre las diversas funciones durante su periodo de practica
Para constancia se firma en Leticia Amazonas el dia 17 de diciembre del antildeo 2010
bull~ bull 1 ~
DEPARTAMENTO AOMiNSTRATIVO IlItC~~tOE ESTAl3STlCA
INSTITUTO GEOGRAacuteFICO AGusrfN CODAlZITERRITORIAL CUNDINAMARCA
El JEfE DIE AVALUOS TERRITORIAL CUmDINAtJARCA
HACE COMSTAR
Que el sentildeor(a) JmcgeEsperanxt3 CE)IVsjal Contrerae I portador de la ceacutedulade ciudadaniacutea 1121197765 de Leticia Insistioacute y ampprob6 I el curso Dictado losdiacuteas 222324 de agosto de 2005 con una intensidad de 20 horas sobreactualizacioacuten y calificacioacuten de construcciones con el fin de elaborar lasfunciones correspondientes a reconocedores del municipio de Leticia y PuertoNarintildeo-Amazonas
Dmdn en la ciudad dQ Leticia a los Die 26 del meo de 1190910 delpresente ea 60
RO CORTESS CUNOIN RCA
lf ~~
DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO NACIONAL DE ESTADlsnCA
INSTITUTO GEOGRAacuteFICO AGUSTiacuteN CODAZZITERRITORIAL CUNOINAMARCA
EL SUSCRITO JEFE DE LA DELEGADA DE CATASTRO DELETICIA-A MAZONAS
CERTIFICA
Que la sentildeoritaJADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERASIdentlflcada con laCeacutedula de Ciudadaniacutea NOl121197765 de Leticia-Amazonas Laboroacute porContrato como Reconocedora de la Formacioacuten y Actualizacioacuten Catastral delMunicipio de Letiela en el 2005 de Septiembre a Diciembredemostrando suresponsabilidad en el trabajoes una persona responsable honesta honrada en sulabor la cual le recomiendo para desempentildear alguacuten trabajo
La presente Certificacioacuten se expide a solicitud del Interesada
Dado en LeticlaCapital del Departamento del Amazonas a los Treinta (30) diacuteasdel mes de Abril del 2010
CANI CANAYOb de Leticja-Amazonas
CARRERA 11 No 9-14 Te 0985924280 Fax 0985924281 Webwwwfgacgovco
CERTIFICACIOacuteN
En calidad de Representante Legal de la Cooperativa para el Desarrollo de la Nintildeez laFamilia y la Mujer COOPFAM
Certifico que la sentildeorita JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS CC1121197765 de Leticia participoacute activamente en programas y proyectos sociales que laCooperativa COOPFAM realizoacute en alianza con ICBF (Programa Clubes Juveniles comointegrante y bien llamada animadora del club Juvenil Los de Adentro
ParticipandCactivamente en eventos como expedicioacuten ROCIN por el Amazonas alianzaICBF - Ministerio de Cultura diciembre 2001
Como animadora del club juvenil Los Angelitos en los antildeos 2006 y 2007
Con la COMUNIDAD TERAPEacuteUTICA DEL AMAZONAS en un proyecto de BuenaOcupacioacuten de Tiempo Libre auspiciado por la ONU en el que ademaacutes de la Creacioacuten yFundacioacuten del Perioacutedico AQuiacute EMPIEZA COLOMBIA con tendencia juvenil tambieacuten sehizo trabajo de campo con viajes al Parque Amacayacuacute Puerto Narintildeo Palmariacute con lacolaboracioacuten de un equipo multidisciplinario
Con la Defensoriacutea del Pueblo en un proyecto de promocioacuten y difusioacuten de DerechosHumanos antildeo 2003-2004 Leticia Amazonas
En todas las actividades en las que participoacute demostroacute liderazgo compromisosensibilidad humana y responsabilidad
~
DepartamentoAdministrativode la FuncioacutenPuacuteblica
YO
CCg] CEuumlJ
N 3-~
FORMULARlO uacuteNICODECLARAClOacuteN JURAMENTADA DE BIENES YRENTAS Y ACTJVI)AD ECONOMCA PRIVADA
PERSONA NATURAL(LEY 190 DE 1995)
kaASlLZ l9~ir
TELEacuteFONOSO
IElTlWJRECEPRlRA I--
CON DOMiCILIO PRINCIPAL EN
SALDO DE LA CUENTASEDE DE LA CUENTA
lDENTIFICAClON DEL BIEN
SALARIOS Y DEMAacuteS INGRESOS lABORALES
CESANTIAS E INTERESES DE CESANTIAS
GASTOS OE REPRESENTACIoacuteN
ARRIENDOS
HQflK)RARiQgt
OTROS INGRESOS Y RENTAS
DECLARO EN CUMPLIMIENTO DE LO DISPUESTO EN EL ARTicULO 122 INCISO 30 DE LA CONSTITUCIoacuteN POllTlCA DE COLOMBIA Y EN LOS ARTlcuLOS 1313Y14DELALEY1900E1995 PARATOMARPOSpoundSlON O PARARETlRARME ~ PARAACTUAUZACk1N O PARAUOOIFICARLOS DATOS CONSIGNADOS PREVIAMENTE O QUE LOS UacuteNICOS BIENES Y RENTAS QUE POSEO A LA FECHA EN FORMA PERSONAL O PORINTERPUESTA PERSONA SON LOS QUE RELACIONO A CONTINUACIOacuteN
a) Los ingresos y rentas que obtwe en eluacuteltino afio gravable fueron CONCEPTO
e) MiSbienes pannoniacuteales son los siguientes TIPO DE BIEN
TOTAl
b) Las cuentas corrientes y de aholTo que poseo en Colombia y en el exterior sonENTIDAD FINANCIERA TIPO DE CUENTA ROMERo DE LA CUENTA
AhorrC
bull EMPlEADOR bull
b) A la fecha ~y socio de las siguientes corporaciones sociedades yo asociaclones
CORPORACIONSOCIEOAO oASOCiAClOH lt CAUOADOE SOCIO
En la actualidad StO NO~ tengo sociedad conyugal o de hecho vigente con
NOMBRES V APELUDOS DEl CONVUGE DOCUMENTO DE IDENtifICACIoacuteN NccO CED OTRO O
e
Les actividades econ6mlcas de eataacutecler privado adicionales a las declaradas anteriormente que he venido desaroUando de forma ocasional o pennanenleson les siguientes
bull DETALLE DE LAS ACTIVIDADES ~ FORMA DE lJAacutetrlClPAcION
b ~~ do 1 ~a- re 1 He--- t 1 bull-J
-DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DE LA FUNClON PuacuteBLICA-UNEA GRA TUlTA DE ATENCION AL CLIENTE No 9800- 1n7D-
bull
IA- bullbullbullbull------------- --- __ -_- __ - -~I
I
----------~e_-iI--~~ltr-------- o ~~
llPEUJDOS
~~~~~_~~~~ff~~~t
bullbull -----------------------------_
I
FECHA DENAOIMtSHTO 18-NOV-1986LETtClA (AMAZONAS)WGAFtDE ~IENTO
187 0+ FESTATURA as AHeexO
O8-DICbullbullbullbull tanelA c C)
FECHAy~bEEXPeDIeacuteION~
AQtAt bullbull IIIl bullbullbullbullbull O LO
I
Consulta en liacutenea de Antecedentes y Requerimientos Judidales
la Policiacutea Nadonal de Colombia informaQue a la fecha 04022013 el Ciudadano con Ceacutedula de Oudadaniacutea NO 1121197765 Y Nombres CARVAJAL CONTRERASJADE
ESPERANZANO TIENE ASUNTOS PENDIENTES CON LAS AUTORIDADES JUDICIALES
de acuerdo con el arto 248 de la ConstituCioacuten Poliacutetica de Colombia
En cumplimiento de la SentenCia SU458 del 21 de Junio de 2012 proferida por la Honorable Corte Constitucional la leyenda NO TIENEASUNTOS PENDIENTESCON LAS AUTORIDADES JUDICIALES aplica para todas aquellas personas que no registran antecedentes y
para quienes la autoridad judidal competente haya decretado la extinCioacuten de la condena o la prescripCioacuten de la pena
Esta consulta es vaacutelida sIempre y cuando el nuacutemero de ceacutedula correspondan con el documento de identidad suministrado
SI tiene alguna duda con el resultado por favor aceacuterquese a las instalaCiones de la Policiacutea Nacional maacutes cercanas
Consulta de antecedentesPermite consultar los antecedentes disciplinarios penales contractuales fiscales y de peacuterdida de Investidura con
solo digitar el nuacutemero de identificacioacuten de la persona natural o Juriacutedica
Tipo deIdentificacion
Ceacutedula de ciudadanla NuacutemeroIdentificacioacuten
J
Datos del ciudadano
Sefior(a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de ciudadaniacutea No 1I 21197765
El ciudadano no presenta antecedentes
Sefior(a) ciudadano(a) la expedicioacuten del certificado de antecedentes disciplinarios de la Procuraduriacutea General de la Nacioacuten es gratuitaen todo el paiacutes
Fecha de consulta Lunes Febrero 4 2013 - Hora de consulta 18 1040
CONTRALORIAGENERAL DE LA REPUacuteBUCA
EL CONTRALOR DELEGADO PARA INVESTIGACIONES JUICIOS FISCALES YJURISDICCIOacuteN COACTIVA
CERTIFICA
iacutelC~gtt-
Que una vez consultado el Sistema de Informacioacuten 4eIBble~dlmiacuteiespo~ordfbles FiscalesSmORt hoy lunes 4 defebrero de 2013 a las 143958 el nuacutemero de identifiCacioacuten relacionadbaconfinuacioacuten NO SE ENCUENTRAREPORTADO COMO RESPONSABLE FISCAL ~
Tipo Documento CC
No Identificacioacuten 1121197765
Coacutedigode Verificacioacuten 11355936072013
Esta Certificacioacuten es vaacutelida en todo el Territorio Na~ioacutenaIi~iempre y cwmdoel nuacutemero consignado en el respectivodocumento de identificacioacuten coincida con el aquiacute registIa4o
iexcl~~lti u ltA
De conformidad con el Decreto 2150 de 1995 y la Resolucioacuten 220 deIS deoctubreacute de 2004 la finnamecaacutenica aquiacuteplasmada tiene plena validez para todos lo(efectos legales
~~~ltlt bullbulliexcl
JAVIER ALONSO LASTRA FUSCALDO
Digitoacute y Revisoacute Viacutea Web_________ -_~~~~ bullbullbullbullbull~_-- -_------- bullbullJI1MC-
Con el Coacutedigo de Verificacioacuten puede constatar la aut~nticidad del Certificadoamp Av Esperanza No 62-49 Edificio Gran EstacioacutenII Piso 4deg PBX 6477000 Extensiones 1817 - 1642 - Bogotaacute De Colombia-el smOR wwwcontraloriagengovco Paacutegina 1 de 1
Formulario del Registro Uacutenico TributarioHoja Principal
2 Concepto o 2 Actualizacioacuten
Espacio reservada para la DIAN 4 Nuacutemero de formulario 14228875151
5 Nuacutemero de Identificacioacuten Tributaria (NIT)
o O 1
14 Buzoacuten electroacutenico
Exportadores
Servicio
57 Modo
58 CPCo56 Tipo
o55 Forma
29 Departamento
Amazonas
12 Direccioacuten secciona
Impuestos y Aduanas de Letida977
28 Pais
2 1
54 Coacutedigo
24 Tipo de contribuyente
Persona natural o sucesioacuten iexclliquida
20- Obtencioacuten N IT
35 Razoacuten social
36 Nombre comercial
Lugar de expedicioacuten
COLOMBIA
38 Pais
COLOMBIA
41 Direccioacuten
42 Correo electroacutenica
31 Primer apellido
CARVAJAL
CR 4 3 79 BRR COLOMBIA
Para uso exclusivo de la DIAN
La informacioacuten contenida en el formulario sera responsabilidad de quien lo suscribe y enconsecuencia corresponden exactamenle a la realidad por lo anterior cualquier falsedad en queincurra podraacute ser sancionada
Artiacuteculo 15 Decreto 2788 del31 de Agosto de 2004
FmadIOllcllanle~
61 FechaOSin perjuicio de las verificaciones que la OtAN ealice
Firma autorizada
984 Nombre CHAMORRO RODR
985 Cargo Gestor 11 f
60 No de FoliosSi59 Anexos
Fecha generacioacuten documento POF 05-02-2013 11 11 04AM
Formulario del Registro Uacutenico TributarioHoja Principal
2 Concepto o 2 Actualizacioacuten
Espacio reservado para la DIAN4 Nuacutemero de formulario 14228875151
5 Nuacutemero de Identificacioacuten Tributaria (NT) 14 Buzoacuten electroacutenico
Exportadores
Servicio
57 Modo
58 CPCD
56 Tipo
D
55 Forma
Para uso exclusivo de la DIAN
29 Departamento
Amazonas
12 Direccioacuten seccional
Impuestos y Aduanas de leliciacutea9772 1
54 Coacutedigo
20- Obtencioacuten NIT
35 Razoacuten social
24 Tipo de contribuyente
Persona natural o sucesioacuten iexclliquida
Lugar de expedicioacuten 28 Paiacutes
COLOMBIA
36 Nombre comercial
41 Direccioacuten
31 Primer apellido
CARVAJAL
42 Correo electroacutenico
38 Paiacutes
COLOMBIA
CR 4 3 79 BRR COLOMBIA
61 Fecha
Gestor 11
Sin perjuicio de las verificaciones que la DIAN ealice
Firma autorizada
984 Nombre
985 Cargo
60 No de FoliosSI59 Anexos
La informacioacuten contenida en el formulario seraacute responsabilidad de quien lo suscribe y enconsecuencia corresponden exactamente a la realidad por lo anterior cualquier falsedad en queincurra podraacute ser sancionada
Articulo 15 Decreto 2788 dei 31 de Agoslo de 2004
Frmadeloiexclcanle~
Fecha generacioacuten documenlo POF 05-02-2013 1111 04AM
INFORMACiOacuteN GENERAL Y TRIBUTARIA DE TERCEROS
GESTION FINANCIERA
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP
INFORMACION GENERAL
ENTIDAD I Naturantilde Jurldica 1 Privada I Puacuteblica I Mixta IIDENTIFJCACION I NIT No I (lZ9~~ 1DV D
D1RECCION
APELLIDOSEMPRESA
~~~~--ts-_L-_~ltO-_~-I4~--_--d--------~
I C~bo i Ih 3~e___ _
NOMBRESREPRESENTANTE LEGAL
UAOE ~C-A _CIUDADr--l- )----------1 lSo-Uacute=-L- _
FAX
[=~~-----------TELEFONO 1
~~~l5_~12 laquo1~_CIndiclllivo Nuacutemero jfldieati~o Nuacutemero Extemioacuten
o PRESTACiOacuteN SERVICIOS
AAoNumero
ORDEN DE COMPRACONTRATO
AAo
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA DE RENTA
I~ 13 l1lCJJ
INFORMACION TRIBUTARIA
EXPEDIDOPORFECHA
OlA MES At7l0
1 I
1-=11 I
1 I
NUMERO
I
LII
TIPO DE DOCUMENTORETENCION EN LA FUENTE
REGIMENESPECIALI SI I KJ SiSlseflaJe~~c~~
CONTRIBUYENTEl SI I l I Si NO senaleCI ~~- Ley J~uTORRETENEDORLiiI~iJ Si SI seflale[R4~~
EXENTO I SI I -( I Si SI sentildeale [ReSOl I Decreto I Ley I
DECLARANTE I SI I -J INO APLICA D Indique la razoacuten _
IMPUESTO DE VALOR AGREGADO -IVA
RESPONSABLE IVAI SI )l I REGMEN~I __ c_om___~I_-K_~
RESOLUCiOacuteN DE FACTURACIOacuteN (SI FACTURA)
NUMERO OlA MES At7lo
FACTURA~LrtJ
GRANCONTRIBUYENTE~ ~-)
TIPO DE DOCUMENTO
Si SI sentildeale[~OI~~~~J~~
NUMERO OlA MES At7l0L------~~-[iIMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS -1CA
EL SERVICIO O COMPRA sel iCJ NaI DOMICIUOeNBOGOTAI-~- Sl~ -l-~7JREALIZA EN BOGOTA _ _ __ZJ L__ _~
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo CIIU
[----1--------1----1 LJ---___ J __ L__ _-1
TARIFA
DpORMIL
NUMERO
EXCLUIDO~~
TIPO DE DOCUMENTOFECHA
OlA MES At7l0c= ~I_JEXPEDIDOPOR
IMPUESTO DE TIMBRE
NUMERO
EXENTO[~J
TIPODE DOCUMENTO
Si SI seliale I Resol IDecreto I-~JFECHA
OlA MES At7loC-----~-l-~EXPEDIDOPOR
Certificamos que la informacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la informacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos
De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente formato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada
REPRESENTANTE lEGAl
REVISOR FISCAL ~ Nombre
G---eEJ Numero _
G---eEJ Numero _
Firma
CONTADOR Nombre G---eEJ Numero _
Firma
INFORMACiOacuteN GENERAL Y TRIBUTARIA DE TERCEROS
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO
GESTION FINANCIERA
FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP
INFORMACION GENERAL
ENTIDAD I NalJl(afi 1 Jurldica I Privada I Puacuteblica 1 Mixta IIDENTFICACON I NIT I riexclf I CE I No IL V=B ~ S lOY CJ
DIRECCION
APELUDOSfEMPRESA
-[C-N-v-A-~-~-~C~~-ltwpound([--A3LJ
~~A- ~_ N 5=--~l__JTELEFONQ 1
t5C(ib=~Nuacutemero Extensioacuten
FAX
Indicativo
I--------iexcl~Nuacutemero extensioacuten
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA DE RENTA
[31119]5] elCONVENIO I CONTRATO SUSCRITO CON LAAGENClA
bullbullbullbullbull AAoW~I
o PRESTACIOacuteN SERVICIOSbullNuacutemeroAAoNuacutemero
ORDEN DE COMPRAbullbullbullbullPROGRAMA
AAo
CONTRATO
NuacutemeroAAo
CONVENIO
Nuacutemero
INFORMACION TRIBUTARIA
RETENCION EN LA FUENTE
REGIMEN ESPEClAL0AJCONTRIBUYENTE I SI I xl
AUTORRETENEDOR 1 SI IXIEXENTO I SI I i I
OECLARANTE~I~
TIPO DE DOCUMENTO
~-r T- _--Si NO Sefiexclale~~j DecretoL~_ JSiacute SI serlaJe[amps-ot]3~-iSiSlsentildeale~creto-[~
FECHAEXPEDIDO POR
NOAPUCA [ ] Indique la raz6n _
IMPUESTO DE VALOR AGREGADO NA
RESPONSABLE IVA I SI I 2j REGIMENL __ ~~~J FACTURAI SI I 1lt I
RESOLUCiOacuteN DE FACTURACiOacuteN (SI FACTURA)
NUMERO OlA MES ANtildeo
GRAN CONTRIBUYENTE [il--l ~~TIPO DE DOCUMENTO
Si SI sentildealer~~s~I~~~~J
NUMERO OlA MES A~O
IMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS ~CA
EL SERVICIO O COMPRA SE[- SI ---l--~J] DOMICllIOENBOGOTAI--s~ ~ IREALIZA EN BOGOTA _~~ L-
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo cnu
LT ] CJTARIFA
CJPORMIL
EXCLUIDO I SI I le I
TIPO DE DOCUMENTO
Si SI setlaleEl OeCJeto1NUMERO
FECHA
OlA MES ANtildeoEXPEDIDO POR
IMPUESTO DE TIMBRE
EXENTO I SI I jf ITIPO DE DOCUMENTO
SI SI setlalel Resol r DecretoGNUMERO
FECHA
OlA MES A~OEXPEDIDO POR
Certificamos que la infonnacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la infonnacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos
De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente fonnato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada
REPRESENTANTE LEGAl
[-r-REVISOR FISCAL SI I NO I Nombre
[~ Nmo _
[cc i ~--JNmo _
Firma
CONTADOR Nombre ~ Numero _
Firma
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSGESTION FINANCIERA
FECHADEDt1JGENCIAMlENTO 05071 ~(~ INFORMAClON GENERAL
---[----
IDENTllCIlClO HIT 1SI( I~ NtI 1 I_12 Ct~ 3t~iI DV O~ANteLElML
1 CJtQeacute -c~~ NTh CIUllAD
I titiquesttAFAX
1
PatSONA 11-1NElUOOSIEMPRaA
~~A Q~~gt
I~ 1 Ntilde 3-~C1
INFORMACION BANCARIA
cei1llico que la iexclnfonuacloacuten lIqIl8UIT1lnIslrad8 88 wrdadera
USTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACIOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATtVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
DoCIIMlNlO DE CON8TIT1JCI(lH DE IJ ur o COllaquolClRClO (SI APllCA)
CJOCJCJO
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSlcoacutedlgoFflN01GlBP
Fecha da _loacuten_
GESTION FINANCIERA riexcl_n 02
FECHA DE D1l1GENCIAMIENTO o5lo11~)(~ INFORMACION GENERAL
FAX
lovDNOMBRESlREPRESENTANTE lEGAL
DO-=E_t-=gt~rampt_~N-fbgt~ 1
ts)iquesttA )DIRECCtOll
APElUOOSIEMPRESA--------~-----~I Cffl~~A 0~~gt
I~ L1 Ntilde 3-~~
I 0121 I serlt b~q IndcIllNo Namero
TElEFONO 1
PERSONA
INFORMACION BANCARIA
TIPO DE CUENTA
CORRlEmED
MOllERO
VERIF1QUpound QUE LACUENTA ateacuteNffVA
Cettifico que la informacioacuten aqul suministrada es verdadera
REPRESENTANTE lEGAL
LISTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACiOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
FOTOCOPIA DEl RUT
CERT1FlCAllO OE EXISTENCIA y REPRESENTACION lEGAl
ORIGINAl CERnFcoclON BANCARIA
FOTOCOIlA CaacutelULA DE C1uDAOANlA SI ES PERSONA NAruRAl
DOCUMENTO DE CONSTITIiClON DE LA u T o CONSORCIO (SI APlICA)
oOOOD
FECHA DE INGRESO DE LA INFORMAClOll Al SIIF
NOMBRE DE QUIEN INGRESA LA INFOFlMAClON
FpoundCHA DE ENVIO A VAllllAClOH
iexcl
hiexcl1I
Bancolombia
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
Atentamente
ERIKA LETICIA BALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
Viexcl2UOH [165
11
--Bancolombia --
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
bull
Atentamente
ERIKA LETICIA SALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
NIT X90~(l393H 8
FORMULARIO DE NOVEDADESA LA AFILIACION
LEA LAS INSTRUCCIONES QUE SE ENCUENTRAN AL RESPALDO ANTES DE DILIGENCIAR ESTE FORMATONO ESCRIBA EN LOS ESPACIOS SOMBREADOS O DE USO EXCLUSIVO DE LA EPS
No DE RADICACION
FECHA DE RADICACION _
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO [DIA I MES _A_Ntilde_O _
l INFORMAC10N DEL COTIZANTE CABEZA DE GRUPO FAMILIAR (TAL COMO APARECE EN EL CARNET)
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre - Segundo Nombre- I iexcl j f
TIpo de IdentificacioacutenCCO NITO
O INuacutemero de Identificacioacuten ~ I Fecha de Novedad Diacutea iexclMes [AntildeOr 1 iquest ~ r-
PAO T10 CE r bullbullbullbull - c_ bullbull J
11TIPO DE NOVEDADES QUE PUEDEN SER REPORTADAS EN ESTE FORMATO
1 Cambio Documento de Identificacioacuten 10 Cambio Nombre 19Beneficiariodejoacute de ser Estudiantedependeeconoacutemicamenley paga UPCAdicional
2 Cambio Coacutenyugue Beneficiario a Cotizante 11 Cambio Lugar Residencia 20Beneficiariopasoacute a ser Estudiantede tiempo compietoy dependeeconoacutemicamente
3 Cambio Dependiente a Independiente 12 Inclusioacuten Beneficiarios 21Cambiode IPSMeacutedicayo Odontoloacutegica
4 Cambio Independiente a Dependiente 13 Exclusioacuten Beneficiarios 22CambioCabezadeGrupo Familiar
5 Cambio Dependiente a Pensionado 14 Exciusioacuten por muerte 23 Incapacidadpermanentedel Beneficiario
6 Cambio Independiente a Pensionado 15 Exclusioacuten por separacioacuten divorcio o nulidad de matrimonio 24Limrracioacutenfisica o mental
7 Cotizante adquiere la calidad de Mixto 16 Interrupcioacuten de afiliacioacuten por salida del pais 25Trasladoa ReacutegimenSubsidiado
8 Cambio Empleador 17 Retiro Trabajador Independiente
9 Reporta Empleador Adicional 18 Reingreso con Empleador Anterior
11I NOVEDADES PARA COTlZANTES y BENEFICIARIOS----- - _-
PARE~J=No IDENTIFlCACION No IDENTIFICAClON FECHA DE NACIMIENTO
TN TI TI Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre SEXOAflTERIOR NUEVO
I OlA MES ANtildeO
- ~J
a - Ieacute -- iexcl-- IIiexcl
~ iXb (- iJ -( bull ~ f-~rJ -- 1 e
d
Diligencie este campo si la informacioacuten es diferente a la del Cotizante (El Cotizante soacutelo la diligenciaraacute cuando reporta las siguientes novedades 11 21) ~
IPS MEDICA COD~PS ODONTOLOGIC CaD~ DEPARTAMENTO CODoRU
BARRIOTELEFONO CiUDAD I ~UNICIPtO CODo
DIRECCION RESIDENCIA
OBSERVACIONES
~- -a -
b iexclI - Ie --
d
~~~~~-~~~te lo ciexcl __bull~
~~ i 1 ~ i))L~~I~ v uumlt
~1~l t0m(( iexcl~ T ( - ~- )7
__ D_O_C_U_M_E_NT_O_S_S_O_P_O_R_T_E_A_N_E_X_O_S_ ~_ _~__ -~___c_~_-~_-~~-_~_- ~) Ibull~----------------------------------------------------~------------------
JURAMENTO Declaro bajo la gravedad del juramento que la novedad reportada es cierta
FIRMA DEL AFILIADO EMPLEADOR O ENTIDAD PAGADORA DE LA PENSION-
IVINFORUACION ADICIONAL DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE
Productor Agropecuario SIO NO-O IPosicioacuten Ocupacional Patroacuten o Empleador O Trabajador por Cuenta Propia O IVivienda Propia SI O NO OTamantildeo de la Empresa 10 2a9 O Maacutes de 10 O INuacutemero Total de Empleados en la Empresa INivel Educativo I O I 1 I 2 I 3 I 4 IUltimo Antildeo Aprobado I 1 I 2 I 3 I 4 I 5 I 6 liBase Cotizacioacuten Mensual $ IValor Cotizacioacuten Mensual $
DECLARACION JURADA
Bajo la gravedad de juramento declaro que el (los) cotizante(s) y beneficiario(s) reportados no estaacute(n) afiliado(s) a otra EPS
VINFORMACION PARA SER DILIGENCIADA POR EL EMPLEADOR O ENTIDAD QUE PAGA LA PENSION
Nombre o Razoacuten Social
No DOCUMENTO COTIZANTE
Actividad Econoacutemica
( f
Consolidado O
Nuacutemero de Identificacioacuten
Privada O Mixto O
FIRMA COTIZANTE
Administradora de Riesgos Profesionales
Ciudad Municipio
TIpo de Identificacioacuten
Tipo de Empresa Oficial ODireccioacuten Domicilio Principal
Ciudad Municipio
Direccioacuten Lugar de Trabajo Cotizante
INFORMACION SOBRE EL EMPLEADO O PENSIONADO COTIZANTE
Ocupacioacuten
Cargo Actual
Fomna de Presentacioacuten Unico O
( (iJCiudad y Fecha Firma y Sello del Empleador o Entidad que estaacute pagando la pensioacuten
1ra COPIA EMPLEADOR
~IPenSiones
LETICIA5 de febrero de 2013
Sentildeor (a)JADE ESPERANZACARVAJALCONTRERASCR 4 3 79LETICIAAMAZONAS
BZ2013_708996-0233365
ReferenciaCiudadanoIdentificacioacutenTipo de Traacutemite
Respetado(a) sentildeor(a)
Radicado No 2013_708996 del 5 de febrero de 2013JADEESPERANZACARVAJALCONTRERASCeacutedula de ciudadaniacutea 1121197765Peticiones Quejas Reclamos y Sugerencias - PQRS
oQ
3Ilgt
Reciba un cordial saludo de la Administradora Colombiana de Pensiones - COLPENSIONESde manera atentanos permitimos manifestarle que la informacioacuten relacionada con la afiliacioacuten y los aportes realizados al SistemaGeneral de Seguridad Social es de caraacutecter reservado de conformidad con lo estipulado en el artiacuteculo 14 deldecreto 1406 de 1999 es nuestro deber dar prioridad a la proteccioacuten del derecho fundamental a la intimidad
Por lo anterior para que de una manera segura usted pueda obtener su certificado de afiliacioacuten debe hacerlo atraveacutes de nuestra paacutegina web wwwcolpensionesgovco gt pestantildea Afiliadosgt pestantildea Historia LaboralAlliacute encontraraacute un botoacuten visible que dice HISTORIALABORALLe debe aparecer una pantalla de Registro en la cual debe escribir los siguientes datos
1 Tipo de Documento Nuacutemero de Documento y la fecha de Expedicioacuten del documento de identidadsiempre y cuando se trate del tipo Ceacutedula de Ciudadaniacutea (Pantalla de Acceso)
Sentildeor(a) Afiliado(a) recuerde que la informacioacuten de usuario son uacutenicos e intransferibles siendo responsabilidaddel titular del mismo el buen uso del accesoEn caso de requerir informacioacuten adicional por favor acercarse a nuestros puntos de atencioacuten al ciudadanocomunicarse con la liacutenea de servicio al ciudadano en Bogotaacute al 4890909 en Medelliacuten al 2836090 con la liacuteneanacional al 018000 41 0909 o a la direccioacuten de correo electroacutenico atencioncolpensionesgovco en dondeestaremos dispuestos a brindarle el mejor servicio
Agradecemos su confianza recordaacutendole que estamos para servirle
At~entamentet
1JAJzJo berta onA~~nte de cio
1 de 1
Tu futuro lo construimos entre los dos
lti1olPensionesLA ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE PENSIONES COLPENSIONES
CERTIFICA QUE
El Sentildeor (a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 se encuentraafiliado(a) al Reacutegimen de Prima Media con Prestacioacuten Definida Administrado por COLPENSIONES desde el diacutea 12102005 y su estado esActivo Cotizante
Detalle de Afiliacioacuten en Pensioacuten de JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
La presente certificacioacuten se expide en Bogotaacute el 05022013
GERENCIA NACIONAL DE SERVICIO AL CUIDADANO
Generado por jagonzalezl de OFICINA SECCIONAL C LETICIA el 05022013Este documento no es vaacutelido para el reconocimiento de prestaciones econoacutemicas estaacute sujeto a verificacioacuten y no tiene costo alguno
- 00000001
- 00000002
- 00000003
- 00000004
- 00000005
- 00000006
- 00000007
- 00000008
- 00000009
- 00000010
- 00000011
- 00000012
- 00000013
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- 00000015
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- 00000040
- 00000041
- 00000042
- 00000043
-
FORMATO UacuteNICO
HOJA DE VIDAPersona Natural
(Leyes 190 de 1995 489 Y443 de 1998)
RELACIONE SU EXPERIENCIA lABORAL O DE PRESTACIOacuteN DE SERVICIOS EN ESTRICTO ORDEN CRONOLOacuteGICO COMENZANDO POR EL ACTUAL
EMPLEO ACTUAL O CONTRATO VlGeacuteNrEEMPRESA O ENTIDAD PoacuteeUCA PRIVADA PA[SBANCO AGRARIO DE COLOMBIA X COLOMBIADEPARTAMENTO MUNICIPIO CORREO ELECTROacuteNICO ENTIDADAMAZONAS LETICIA wwwbanooagrariogovooTEL~FONOS FECHA DE INGRESO FECHA DE RETIRO0985927012 I 7045 OrA ~ MES[]J Ailo 12p 11j olA [2) MESM Ailoj2P ~ 1
CARGO O CONTRATO ACTUAL DEPENDENCIA DIRECCIOacuteNASESORA COMERCIAL ASISTENCIAL OFICINA LETICIA CALLE 8 N 10- 68
EMPLEO o CONTRATOANrERIOREMPRESA OENTIDAD P(iexclBUCA PRIVADA PASBANCO BILBAOVIZCAYA ARGENTARlA COLOMBIA BBVA X ~OLOMBIADEPARTAMENTO MUNICIPIO CORREO ELECTRoacuteNICO ENTIDADAMAZONAS LETICIA wwwbbvacomoorELEFONOS FECHA DE INGRESO FECHA DE RETIRO0985927680 OrA ~ MES1061AilO 12010I OlA lL[] MESUJ AilO 12P J ordm iexclCARGO o CONTRATO DEPENDENCIA DIRECCIOacuteNAuxiliar de atencioacuten al cliente Front SUCURSAL LETICIA CALLE 7 N 10-12
EMPLEO O CONTRATO ANTERIOREMPRESA O ENTIDAD PoacuteeUCA PRIVADA PAlsINSTITUTO COLOMBIANO DE BIENESTAR FAMILIAR X OLOMBA
DEPARTAMENTO MUNICIPIO CORREO ELECTROacuteNICO ENTIDADAMAZONAS LETICIA WVvWiebfgovce
TELEacuteFONOS FECHA DE INGRESO FECHA DE RETIRO0985926399 OIA~ MES~ AiloI20o~1 OlA [L] MES[Q] ANtildeO I S OO 1CARGO O CONTRATO DEPENDENCIA DIRECCIOacuteNANIMADORA JUVENIL PROGRAMA CLUBES JUVENIL CALLE 4 N 3-50
EMPLEO O CONTRATO ANTERIOREMPRESA O ENTIDAD P(iexclBUCA PRIVADA pAls
INSTITUTO GEOGRAFICO AGUSTIN CODAZZI X COLOMBIADEPARTAMENTO MUNICIPIO CORREO ELSTROacuteNfCO ENTIDAD
AMAZONAS LETICIA wwwigacgovcoTELEacuteFONOS FECHA DE INGRESO FECHA DE RETIRO0985924281 OlA [ll MES~ AilO 12P 051 OlA MI MES[pound] Ailol2rO 051CARGO O CONTRATO DEPENDENCIA DIRECCIOacuteNRECONOCEDORA PREDIAL OFICINA LETICIA CARRERA 11 N 9 -14
FORMATO UacuteNICOHOJA DE VIDA
Persona Natural(Leyes 190 de 1995 489 Y 443 de 1998)
INDIQUE EL TIEMPO TOTAL DE SU EXPERIENCIA LABORAL eN NUacuteMERO OEAAOS yMESES
TIEMPOOEEXPERiEfllciAacute
AOS MESES
SERVIDOR puacuteauco
EMPLEADO S~CTOR PRIVADO
TRABAJADOR INDEPENDIENTE
TOTAL TIEMPO EXPERIENCIA
1
1213
156
1
22
MANIFIESTO BAJO LA GRAVEDAD DEL JURAMENTO QUE SI O NO () ME ENCUENTRO DENTRO DE LAS CAUSALES DE INHABILIDAD E INCOMPATlBILIOAD OEL ORDEN CONSTITUCIONAL o LEGAL PARA EJERCER CARGOS EMPLEOS PUacuteBliCOS O PARA CELEBRAR CONTRATOS DE PRESTACIOacuteN DE SERVICIOS CON LAADMINISTRACIOacuteN PUacuteBLICA
PARA TODOS LOS EFECTOS LEGALES CERTIFICO QUE LOS DATOS POR MI ANOTADOS EN EL PRESENTE FORMATO UacuteNICO DE HOJA DE VIDA SONVERACES (ARTICULO So DE LA LEY 19005)
FiR DEJSERViDOR P(iexclSUCO O CONTRATiSTA
NOMBRE Y FiRMA DEL JEFE DE PERSONAL O DE CONTRATOS
UNEA GRATUITA DE ATENCIoacutett AL CUeNTamp No iI1l1OOO911710pAGIAA WEB wwwdalpgovco
eSENA
7AREGIONAL AMAZONAS
CENTRO PARA LA BIODIVERSIDAD y EL TURISMO DEL AMAZONAS
ACTA DE GRADONo Y FECHA REGISTRO 4036082011105103
EL SERVICIO NACIONAL DE APRENDIZAJE SENA
CONSIDERANDO
Que JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS Con Ceacutedula de Ciudadaniacutea No 1121197765
CUMPLIOacute SATISFACTORIAMENTE LOS REQUISITOS ACADEacuteMICOS EXIGIDOS POR EL SENA RESUELVEOTORGARLE EL TITULO DE
TEacuteCNICO EN VENTAS DE PRODUCTOS Y SERVICIOS
En constancia de lo anterior se firma la presente en letida a los tres (3) diacuteas del mes de mayo de dos mil once (2011)
Firmado Digitalmente porJOSE JAVIER NOVOA PANESSOSERVICIO NACIONAL DE APRENDIZAJE SENAAutenticidad del DocumentoBogota ~Colombia
JOSE JAVIER NOVOA PANESSOSUBDIRECTOR CENTRO PARA LA BIODIVERSIDAD y El TURISMO OEL AMAZONAS
REGIONAL AMAZONAS
La autenticidad de este documento puede ser verifIcada en el registro electroacutenico que se encuentra en la paacutegina web bttpllcertificadossenaeduco bajo elnuacutemero 95 l 70032060CC 1121197765A
~1 4flRittist~rinh~~hueaeintilden ~ aeional~ ~n su nnmhr~
1fia~nstitucioacuten ~bucatiexcluaIf ~nettt ~nseacute1iusiasin~iuera fI
~e~i~ia~~~~~f~1hrDbaba ~ ~~~~~~mwaDi~~ltDf~l)1~IU99 beI26 beltDthtmbe2004~inuacioacuteJt llruSWtIar lluacuteUaacuteiacuteJ~j~a~ita~~~~~~~a ~ v ~inuacioacuteJt
para Jbiexclt1tm5 VCDQt~QO ~~jl~etD[~iitIacuteJiiZ1lbd 81 behril he 2883~ ltlllfufure~i
~~
JJ~t 3E~r_e~~4t~bullbullbull r~iquestJb~ntifkabn (a) can~~ n ~b~ 1
e IfIltiIiacutetuln b~
1liacutel(~~-r4i-IleriquestlIIn-balibab lttrfeftriall ~ atural~s
iexcltor ltaber nu1abo t aprobabo lose1tubiobull eottesp1tttbuacutente al ninlbe~buattifut ~ seguacuten 101plane1t programas utgentebullbull
~ (Jitmera be Oirabuacibn ~ 11 141t
h JIfedfa 04 be llitiemhre bea004
aMbe iti2mhre b~ an04
DICIEMBRe
al graduanda(a) cuyos nombres
CARMEN ROSA
IHSTITUCION EOUCAnVA INEM
para otorgar el titula de bachiller en la
en el Nivel de Educacioacuten Media Vocacianal y
CUATRO (04) diacuteas del mes de
Segun resalucioacuten No 10992004
de 20o tComprobada la situacioacuten Legal y Acadeacutem ica
(Secretario(a)
(Rector) y -------------
2004
RACADEMICO
OCTUBRE
CIENCIAS NATURALES
DIURNA
seCRETARIA Pe EOUCActoN OEPARtAlloflNTAlOEL AMAZONAS
lEDCIA a los 04 diacuteas del mes de DICIEMBRE de 2004-------- ---
AVE VICTORIA REGIA CALLE 11 Ndeg 3-99 Teleacutefona 592786826669------------------- -----------
JOSE EUSTASIO RIVERA DE LETICIA
INSTITUCIOacuteN EDUCATIVA
(Jhttrn mn5~lIiusfacin ~ift~nttlPncaminandoacutenosliaciacutea fa ~efencia 11 Inscripcioacuten Sec EducRog0053~o 189
Identlficac DANE l11001 1LETreIA - AMAZONAS
Aprobada Mediante Resolucioacuten de Reconocimiento Oficial No J 099 del 26 de Octubre de 2004Educacioacuten Preescolar Baacutesica Primaria Baacutesica Secundaria Media Vocacianal y
Educacioacuten para Adultos y constituida mediante Decreta Na 0020 del 07 de Abril de 2003
AGUILAR
GARCIA CUELLAR
En la ciudad de LETICIA - AMAZONAS a los
e cada uno de los alumnas que cursaron y aprobaron los estudios correspondientes al Nivel de Educacioacuten
V o c a c i a n al s e p ro e e di oacute a o t o r g a r e I T 1 TUL O D E
del afio 2004 Se reunieran con elfin de Formalizarla graduacioacuten de las alumnas del uacuteltimo grado los
suscritos Rectar y Secretario (a) en la Rectada de
Institucioacuten aprobada hasta
pellidos y nuacutemero del documenta de identificacioacuten se relaciona a continuacioacuten
s fiel copia _ada del Aeta Oripjnal General No ~ 86 D~~=-i~iquest~~Q )~~
bullbull estudiantes que comienzan con el nombre de AHUANARI ~ ~ -lgtMABAPARA GLORIA JANETH Y se cierra con el nombre de ZULUAGA j( ~~~BARBOSA EDWlN CABMELO HECTOR JOSE GONZALEZ vv-FIrmada y Sellada por ----------
JUbertod y Orden
Ministerio deComereloIndustria y Turismo
Repuacuteblica de Colombia
Corporacioacuten parael Desarrollo delas Microempresas
GOBERNACION DEL AMAZONAS
EL MINISTERIO DE COMERCIO INDUSTRIA Y TURISMOLA CORPoRACiOacuteN PARA EL DESARROLLO DE LAS MICROEMPRESAS - CDM
y LA GOBERNACiOacuteN DEL AMAZONASCERTIFICAN QUE
Jade (Esperanza Carvaa ContrerasASISTiOacute AL TALLER FORMACiOacuteN DE ESTRUCTURADORES y EVALUADORES DE PROYECTOS DIRIGIDOS
AL FORTALECIMIENTO DE LAS MIPYMES COLOMBIANAS (ENFOQUEMARCO lOacuteGICO)
Duracioacuten 35 Horas Departamento del Amazonas
Sede Taller Leticia Julio 14 al18 de Julio de 2008
OFEUXFRA CI
n A r t 11 DEPART ~~~m or
~c=cl~ilnlt~MARIA LUCiacuteA CASTRllLOacuteN SIMMONDS
GerenteCORPORACtON PARA EL DESARROLLO DE LAS MICROEMPRESAS
~[~SERGIO DIAZGRANADOS GUIDAVlceministro de Desarrollo empresarial
MINISTERIO DE COMERCIO INDUSTRIA y TURISMO
ntilde UNIVERSIDADNACIONALDE COLOMBIASEDE AMAZONIA
LA UNIVERSIDAD NACIO~AL DE COLOMBIA SEDE AMAZONIACertifica que
Jade Eperanza CarvajaCContrerasec No 1121197765
Asistioacute alSEMESTRE DE FUNDAMENTACIOacuteN
realizado del 22 de agosto al 30 de noviembre de 2006
iexclj
Dado en Leticiaacute 01 de diciembre de 2006
)t~hl-rfuacuteIUacuteampiexcl(O 6ftMARIA ARGENIS BONILLA GOMEacuteZUniversidad Nacional de Colombia
Directora Sede Amazonia
1
II
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumpliacutemiacuteento de laLey 1 9 de 994
Hace Constar queJADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedulade Ciacuteudadan(aNo 2197765
Curs6 y aprob6 la acciacute6 c1e Formaciacute6TRAZO CORTE Y CONFECCION DE ROPA PARA DAMA Y CABALLERO
Con una duraci6n de 450 Horas
~- o bullbullbull~ 1et~1oQ los Diez (10) dio del bullbullbull de ~ de Dos MH Ocho (2008)
JAVIER OVOA PANESSO- ~ ~ ~- tu ~SUBDIRECTOR CENTRO PARA LA BIODIVERSIDAD Y El ruRISMO Del AMAZONAS SGC2~O~
REGIONAl AMAZONAS No Y FECHA DE REGISTRO
-1
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
Hac~~ifl~~tqueJADE ESPERANZl~~~IlyenAJALCONTRERAS
Con Ceacutedula de Cikiiallilii1~No 1121197765
Cii~~(~iat~bJfiacuteaa~Eioacutentd~FoacuteifJilcioacuteni~)~il ~ i~J iygt
ECCIONiDER0PA FEMENINAY~MASCULINA1~J3Conuna dUraci6ride60HoIacuteaSA(lj0lt e iexclV
lo de o 07 se firma en tfiexclt~~~~J~del mes de Marzo de Dos Mil Siete (2007)
JAJa ~AP O eacuteiquest iquestiquestiquestiquestSUBDIRECTOR DE TRO CENTRO ULTISECTORiAIJDE LETieacutelA SGC2007APOOO230210312007
REGI NAl AM ONAS No Y FECHA DE REGfSTROr~~~
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
HacetCoacuteiexcljstor queJADE ESPERANZ~CAacuteRVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de CiUdadanlilNo 1121197765iexcl )
SGC2007APOOOI52602l2oo7No Y FECHA DE RFGISTRO
o TISEcrORIAL DE LETICJAAS
aurs6YaproboacutetaaeciQn~e Fqfmlicioacuteno bullbull~_ ~ _ -_ j
BASICODEMODISTERIACon una duracioacuten de 60 lloras
en Lelidaos VeiJit~eis (26)diacuteas del mes de Febrero de Dos Mil Siete (2007)
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENA
En cumplimiento dealey 119 de 1994
Hace Conltar queJADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de CiudadanioNo1 21197765
Cursoacute y aproboacute laacciacuteoacuten de formaciacuteoacuten _ELABORACION DE BOLSOS Y ACCESORIOS EN LONA PARA EL HOGAR
Con una duraci6n de 70 Horas
En t bull de _ anterior se firma en Letiacuteciacutea aos Cuatro (4) dios del mes de Diciembre de Dos Mil Nueue (2009)
JOS JAVIER NOVOA PANESSO UL0~ utb~)SUBDIRECTOR CENTRO PARA lA BIODIVERSlDAD Y EL ruRISMO DEL AMAZONAS 0412JOO9-
REGIONAL AMAZONAS Fecha Registro
Asociacioacuten Colombiana de Mujer y DeporteAsomujer y Deporte ONG
la Asociacioacuten Colombiana de Mujer y Deporte
Certifica que
xiquest qlaquoeacuteYeacute ~iquestParticipoacute en el Taller de Sensibilizacioacuten sobre Equidad de Geacutenero
Realizado en la ciudad de htcgt 1Im~ el diacutea 2 deA de 2009-
~~~gtAUrSEspineiOPresidenta
Asomujer y Deporte
-
~1
wwwmujerydeportecolcom wwwcoldeportesgovco
ARMADA NACIONAL
FUERZAS MILITARES DE COLOMBIAARMADA NACIONAL
COMANDO GUARDACOSTAS DEL AMAZONASCOMANDO GUAfmACOSfAS
DEL AliIAZOftAS
CERTIFICA QUE
___ c1C~L~ _fiquestq[IJ~ _identificado (a) con ceacutedula de ciudadaniacutea No 112J 19rtJ5
Asistioacute al
Dado en Leticia a los once (11) dfas del mes de Diciembre de 2009
I SEMINARIO DE DERECHOS HUMANOS Y DERECHO INTERNACIONAL HUMANITARIOCon una duracioacuten de 20 horas los diacuteas 09 10 Y11de diciembre 09
PROGRAMA NACIONAL DE CAPACITAGAacuteO PROFISSIONAL
01 07 2011 a 29 10 2011
Aluno
54+-programNadOalde Capacitaltao ProfissionalCNPJ 073299650001-71
dministrativo e Pinanceiro
cra6atinga fim 29 de_o_ut_u_6_ro d~_O_1_1_
Emitido em conformidade com a Lei 939496 regulamentado pelo Decreto-Lei 220897(artigo 4deg) da Lei de Diretrizes e Bases da Educa~ao NaCional
Sendo__ 1_6 aulas regulares com carga horaacuteria de 48 horas-----
Realizado no Periacuteodo de
Concluiu o Curso de
Constando os Moacutedulos-)l Ptm eCJ(efdeacuteCons11111qJlW(JldministratiwJltend ao~
JlW( deacute CantaEJiMadeacute (])epflrtriDutaacuterioj CJ)ir doacute TraEafJiq 9VOf5es de A1meting dotW e cree de vendas
Certificamos que
J
bullbullREPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
Hace~~1A~rqueJADE ESPERANZAOAiVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de ciuiquestiquestidlilzIacutea No 1121197765
Curiexcloacuteyap~iJb61adeacute~i6niJ~Eobniittoacuten PQRiacuteJJgUE~ordf~iacuteGO-Contlnadiacuteracioacuten deacute60eacuteHoras
En testimonio de lo anterior se firma en Letilia a losJlez aacuteOYdias del mes de Marzo de Dos Mil Seis (2006)AR~2iL SUBDIRECTOR REGIONAL AMAZONAS CENTRO MULnsECTORJALDE SGC2006APOOO131010312006
LETIClA No Y FECHA DE REGISlROREGIONAL AMAZONAS
SGC2006APOO059 030412000No Y FECHA DE REGISTRO
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
Y
Hac~~~~~ttlrqueJADE ESPERANZACiRVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de Ciudaa~nia No 1121197765
C4rsaacute~aii8bqlaordf6ciOacuteruacute~]ftIrmacioacuteniexcl BASICgordm~PORIacuteirGYESIliexcl Cori uacuteriaduracioacute~ d~60Boraacutes
1bull ~ F
En testimonio de lo anterior se firma en ~icia a lo~T1es (3tltas del mes de Abril de Dos Mil Seis (2006)
~ - (AacuteRTuldARANGO SANTOS
SUBDlRECTOR REGIONAL AMAZONAS CENTRO Ml1LTISECTORIAL DELETICIA
REltIONAL AMAZONAS
bullREPuacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
HaceiCo~star queJADE ESPERANZAacute~CARVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de Ciudaacutedaniacutea No 1121197 765~
Curspyapl~obOlaqccloacuten4elormiieacuteioacutenPOacute~TIJ~UES~~SICO lil ~t~riun~duracioacutend~6()HOacutefaacutes
-
En testimonio de lo mterior se firma en Let1ia a ioiil1ce t1Sdiacuteas del mes de Mayo de Dos lJil Seis (2006)
~A~G4tNTOSgtiquest bull -_I3VIlttTOR RHGIONAL MALONAS CENTRO MULT1SECTORIAL DE SGC2006POOI31 150512(06
lt~ bullbull _ bullbullbullbullbullbull4 __ bullbullbullbullbullbullbull _ bull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENA
En cumplimiacuteento de la Ley 9 de 1994
Hace Constar queJADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
CO1 Ceacutedula de CiudadariiacuteaNo 121 97765
Cursoacute y aproboacute a acciacuteoacutendeformaciacuteoacutel1IDENTIFICACION DE IDEAS DE NEGOCIO y FORMULACION DEL PLAN DE NEGOCIO
Con una duraci6n de 40 Horas
En testiacute niacuteo de lo anterior se fiacuterrnd en Letiacuteciacutea a primer (1) diacutea de mes de Julio de Dos MiacuteI Nueue (2009)
~7~~Fecha Registro
JAVIER NOVOA PSUBDIRECTOR CENTRO PARA LA BIODIVERSIDAD YELTURISMO DEL AMAZONAS
REGIONAL AMAZONAS
bull
REPuacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley J J 9 de J 994
En testimonio de lo aJiacuteferIacuteor seirma en Le(
(J A ~4ARTl RO ARANGO SA ITOS y
SUI3DIRECTOR REGIONAL AMAZONAS CENTRO MJllm ECT9RJAt DE SGC200OacuteJP00093 2oacute042006
1-
1~N ~_f~-~r~ ~-~~~~j~~ ~ jI
~ ~
1
GRUPO fMP~ESARIt
COL TEMPORA SAGfl~d~bullbulle~~ult-~~ bull
800142612-9
CERTIFICAMOS
l4i11 II EMPrlESA
~IS09OD1bullbullbullbull CERTIFICADA
Que CARVAJAL CONTRERAS JADE ESPERA identificado (a) con la ceacutedula de ciudadaniacutea No 1121197765
estuvo vinculado (a) mediante contrato a obra o labor por intermedio de nuestra compantildeiacutea para la Empresa usuaria
BANCO AGRARIO DE COLOMBIA SA Desempentildeando la labor contratada como 101o-ASISTENTE
en el siguiente periodo
FECHA DE INGRESO 18 de Octubre de 2011
FECHA DE RETIRO 17 de Octubre de 2012
Se expide la presente a solicitud del interesado a los 22 diacuteas del mes de Enero de 2013
Cordialmente
YOLANDACONTRERASHERRERAGerente de recursos humanos
C71rt~x( 6t- J~I1 H 1J bull -rar 21~HJt)-F~ ~~8545~65i~iQ~~Ffijccifttiexcla~~ t--mZJ~tpounda~m1(ordf~~iexcl(Jh~~at1J ikgaD bull Cv(~J2S(MYtiexcll-1Pm~Xxfc~af-Bfrr~neacuteiGlilrgt~ Cali t~ INtildelh
i~~rwt~UFii-U ~iacuteJ_ PPfa) =tuacute
Paacutegina 11
88VA liacutenea BBVABogotaacute 401 00 00Cali 889 20 20Medellin 493 83 00Barranquilla 350 35 00Bucaramanga 630 40 00
wwwbbvacomco Otras ciudades 018000912227
- ---- _--------- -----------------------~__-------
CERTIFICACION
El suscrito en calidad de Subgerente de Gestion Operativa del Banco BBVA COLOMBIASucursal Leticia oficina 506 y jefe directo de la aprendiz SENA Jade Esperanza Carv~alContreras con CC 1121197765 de Leticia para efectos de darle cumplimiento a la etapaproductiva del Teacutecnico en Ventas de Productos y Servicios con el numero de Orden 76003Certifico que prestoacute sus servicios con una intensidad horaria de 88Oh en el periodo comprendidoentre el 16 de junio a116 de diciembre del afta 2010
OBJETO DEL CONTRATO Garantizar a la aprendiz la fonnacioacuten profesional integral de laespecialidad de titulacioacuten antes mensionada mostrando durante el desempentildeo de sus accionesactitud aptitud responsabilidad y excelente relacioacuten con el cliente interno y externo de la entidadcumpliendo a cabalidad con lo delegado entre las diversas funciones durante su periodo de practica
Para constancia se firma en Leticia Amazonas el dia 17 de diciembre del antildeo 2010
bull~ bull 1 ~
DEPARTAMENTO AOMiNSTRATIVO IlItC~~tOE ESTAl3STlCA
INSTITUTO GEOGRAacuteFICO AGusrfN CODAlZITERRITORIAL CUNDINAMARCA
El JEfE DIE AVALUOS TERRITORIAL CUmDINAtJARCA
HACE COMSTAR
Que el sentildeor(a) JmcgeEsperanxt3 CE)IVsjal Contrerae I portador de la ceacutedulade ciudadaniacutea 1121197765 de Leticia Insistioacute y ampprob6 I el curso Dictado losdiacuteas 222324 de agosto de 2005 con una intensidad de 20 horas sobreactualizacioacuten y calificacioacuten de construcciones con el fin de elaborar lasfunciones correspondientes a reconocedores del municipio de Leticia y PuertoNarintildeo-Amazonas
Dmdn en la ciudad dQ Leticia a los Die 26 del meo de 1190910 delpresente ea 60
RO CORTESS CUNOIN RCA
lf ~~
DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO NACIONAL DE ESTADlsnCA
INSTITUTO GEOGRAacuteFICO AGUSTiacuteN CODAZZITERRITORIAL CUNOINAMARCA
EL SUSCRITO JEFE DE LA DELEGADA DE CATASTRO DELETICIA-A MAZONAS
CERTIFICA
Que la sentildeoritaJADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERASIdentlflcada con laCeacutedula de Ciudadaniacutea NOl121197765 de Leticia-Amazonas Laboroacute porContrato como Reconocedora de la Formacioacuten y Actualizacioacuten Catastral delMunicipio de Letiela en el 2005 de Septiembre a Diciembredemostrando suresponsabilidad en el trabajoes una persona responsable honesta honrada en sulabor la cual le recomiendo para desempentildear alguacuten trabajo
La presente Certificacioacuten se expide a solicitud del Interesada
Dado en LeticlaCapital del Departamento del Amazonas a los Treinta (30) diacuteasdel mes de Abril del 2010
CANI CANAYOb de Leticja-Amazonas
CARRERA 11 No 9-14 Te 0985924280 Fax 0985924281 Webwwwfgacgovco
CERTIFICACIOacuteN
En calidad de Representante Legal de la Cooperativa para el Desarrollo de la Nintildeez laFamilia y la Mujer COOPFAM
Certifico que la sentildeorita JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS CC1121197765 de Leticia participoacute activamente en programas y proyectos sociales que laCooperativa COOPFAM realizoacute en alianza con ICBF (Programa Clubes Juveniles comointegrante y bien llamada animadora del club Juvenil Los de Adentro
ParticipandCactivamente en eventos como expedicioacuten ROCIN por el Amazonas alianzaICBF - Ministerio de Cultura diciembre 2001
Como animadora del club juvenil Los Angelitos en los antildeos 2006 y 2007
Con la COMUNIDAD TERAPEacuteUTICA DEL AMAZONAS en un proyecto de BuenaOcupacioacuten de Tiempo Libre auspiciado por la ONU en el que ademaacutes de la Creacioacuten yFundacioacuten del Perioacutedico AQuiacute EMPIEZA COLOMBIA con tendencia juvenil tambieacuten sehizo trabajo de campo con viajes al Parque Amacayacuacute Puerto Narintildeo Palmariacute con lacolaboracioacuten de un equipo multidisciplinario
Con la Defensoriacutea del Pueblo en un proyecto de promocioacuten y difusioacuten de DerechosHumanos antildeo 2003-2004 Leticia Amazonas
En todas las actividades en las que participoacute demostroacute liderazgo compromisosensibilidad humana y responsabilidad
~
DepartamentoAdministrativode la FuncioacutenPuacuteblica
YO
CCg] CEuumlJ
N 3-~
FORMULARlO uacuteNICODECLARAClOacuteN JURAMENTADA DE BIENES YRENTAS Y ACTJVI)AD ECONOMCA PRIVADA
PERSONA NATURAL(LEY 190 DE 1995)
kaASlLZ l9~ir
TELEacuteFONOSO
IElTlWJRECEPRlRA I--
CON DOMiCILIO PRINCIPAL EN
SALDO DE LA CUENTASEDE DE LA CUENTA
lDENTIFICAClON DEL BIEN
SALARIOS Y DEMAacuteS INGRESOS lABORALES
CESANTIAS E INTERESES DE CESANTIAS
GASTOS OE REPRESENTACIoacuteN
ARRIENDOS
HQflK)RARiQgt
OTROS INGRESOS Y RENTAS
DECLARO EN CUMPLIMIENTO DE LO DISPUESTO EN EL ARTicULO 122 INCISO 30 DE LA CONSTITUCIoacuteN POllTlCA DE COLOMBIA Y EN LOS ARTlcuLOS 1313Y14DELALEY1900E1995 PARATOMARPOSpoundSlON O PARARETlRARME ~ PARAACTUAUZACk1N O PARAUOOIFICARLOS DATOS CONSIGNADOS PREVIAMENTE O QUE LOS UacuteNICOS BIENES Y RENTAS QUE POSEO A LA FECHA EN FORMA PERSONAL O PORINTERPUESTA PERSONA SON LOS QUE RELACIONO A CONTINUACIOacuteN
a) Los ingresos y rentas que obtwe en eluacuteltino afio gravable fueron CONCEPTO
e) MiSbienes pannoniacuteales son los siguientes TIPO DE BIEN
TOTAl
b) Las cuentas corrientes y de aholTo que poseo en Colombia y en el exterior sonENTIDAD FINANCIERA TIPO DE CUENTA ROMERo DE LA CUENTA
AhorrC
bull EMPlEADOR bull
b) A la fecha ~y socio de las siguientes corporaciones sociedades yo asociaclones
CORPORACIONSOCIEOAO oASOCiAClOH lt CAUOADOE SOCIO
En la actualidad StO NO~ tengo sociedad conyugal o de hecho vigente con
NOMBRES V APELUDOS DEl CONVUGE DOCUMENTO DE IDENtifICACIoacuteN NccO CED OTRO O
e
Les actividades econ6mlcas de eataacutecler privado adicionales a las declaradas anteriormente que he venido desaroUando de forma ocasional o pennanenleson les siguientes
bull DETALLE DE LAS ACTIVIDADES ~ FORMA DE lJAacutetrlClPAcION
b ~~ do 1 ~a- re 1 He--- t 1 bull-J
-DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DE LA FUNClON PuacuteBLICA-UNEA GRA TUlTA DE ATENCION AL CLIENTE No 9800- 1n7D-
bull
IA- bullbullbullbull------------- --- __ -_- __ - -~I
I
----------~e_-iI--~~ltr-------- o ~~
llPEUJDOS
~~~~~_~~~~ff~~~t
bullbull -----------------------------_
I
FECHA DENAOIMtSHTO 18-NOV-1986LETtClA (AMAZONAS)WGAFtDE ~IENTO
187 0+ FESTATURA as AHeexO
O8-DICbullbullbullbull tanelA c C)
FECHAy~bEEXPeDIeacuteION~
AQtAt bullbull IIIl bullbullbullbullbull O LO
I
Consulta en liacutenea de Antecedentes y Requerimientos Judidales
la Policiacutea Nadonal de Colombia informaQue a la fecha 04022013 el Ciudadano con Ceacutedula de Oudadaniacutea NO 1121197765 Y Nombres CARVAJAL CONTRERASJADE
ESPERANZANO TIENE ASUNTOS PENDIENTES CON LAS AUTORIDADES JUDICIALES
de acuerdo con el arto 248 de la ConstituCioacuten Poliacutetica de Colombia
En cumplimiento de la SentenCia SU458 del 21 de Junio de 2012 proferida por la Honorable Corte Constitucional la leyenda NO TIENEASUNTOS PENDIENTESCON LAS AUTORIDADES JUDICIALES aplica para todas aquellas personas que no registran antecedentes y
para quienes la autoridad judidal competente haya decretado la extinCioacuten de la condena o la prescripCioacuten de la pena
Esta consulta es vaacutelida sIempre y cuando el nuacutemero de ceacutedula correspondan con el documento de identidad suministrado
SI tiene alguna duda con el resultado por favor aceacuterquese a las instalaCiones de la Policiacutea Nacional maacutes cercanas
Consulta de antecedentesPermite consultar los antecedentes disciplinarios penales contractuales fiscales y de peacuterdida de Investidura con
solo digitar el nuacutemero de identificacioacuten de la persona natural o Juriacutedica
Tipo deIdentificacion
Ceacutedula de ciudadanla NuacutemeroIdentificacioacuten
J
Datos del ciudadano
Sefior(a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de ciudadaniacutea No 1I 21197765
El ciudadano no presenta antecedentes
Sefior(a) ciudadano(a) la expedicioacuten del certificado de antecedentes disciplinarios de la Procuraduriacutea General de la Nacioacuten es gratuitaen todo el paiacutes
Fecha de consulta Lunes Febrero 4 2013 - Hora de consulta 18 1040
CONTRALORIAGENERAL DE LA REPUacuteBUCA
EL CONTRALOR DELEGADO PARA INVESTIGACIONES JUICIOS FISCALES YJURISDICCIOacuteN COACTIVA
CERTIFICA
iacutelC~gtt-
Que una vez consultado el Sistema de Informacioacuten 4eIBble~dlmiacuteiespo~ordfbles FiscalesSmORt hoy lunes 4 defebrero de 2013 a las 143958 el nuacutemero de identifiCacioacuten relacionadbaconfinuacioacuten NO SE ENCUENTRAREPORTADO COMO RESPONSABLE FISCAL ~
Tipo Documento CC
No Identificacioacuten 1121197765
Coacutedigode Verificacioacuten 11355936072013
Esta Certificacioacuten es vaacutelida en todo el Territorio Na~ioacutenaIi~iempre y cwmdoel nuacutemero consignado en el respectivodocumento de identificacioacuten coincida con el aquiacute registIa4o
iexcl~~lti u ltA
De conformidad con el Decreto 2150 de 1995 y la Resolucioacuten 220 deIS deoctubreacute de 2004 la finnamecaacutenica aquiacuteplasmada tiene plena validez para todos lo(efectos legales
~~~ltlt bullbulliexcl
JAVIER ALONSO LASTRA FUSCALDO
Digitoacute y Revisoacute Viacutea Web_________ -_~~~~ bullbullbullbullbull~_-- -_------- bullbullJI1MC-
Con el Coacutedigo de Verificacioacuten puede constatar la aut~nticidad del Certificadoamp Av Esperanza No 62-49 Edificio Gran EstacioacutenII Piso 4deg PBX 6477000 Extensiones 1817 - 1642 - Bogotaacute De Colombia-el smOR wwwcontraloriagengovco Paacutegina 1 de 1
Formulario del Registro Uacutenico TributarioHoja Principal
2 Concepto o 2 Actualizacioacuten
Espacio reservada para la DIAN 4 Nuacutemero de formulario 14228875151
5 Nuacutemero de Identificacioacuten Tributaria (NIT)
o O 1
14 Buzoacuten electroacutenico
Exportadores
Servicio
57 Modo
58 CPCo56 Tipo
o55 Forma
29 Departamento
Amazonas
12 Direccioacuten secciona
Impuestos y Aduanas de Letida977
28 Pais
2 1
54 Coacutedigo
24 Tipo de contribuyente
Persona natural o sucesioacuten iexclliquida
20- Obtencioacuten N IT
35 Razoacuten social
36 Nombre comercial
Lugar de expedicioacuten
COLOMBIA
38 Pais
COLOMBIA
41 Direccioacuten
42 Correo electroacutenica
31 Primer apellido
CARVAJAL
CR 4 3 79 BRR COLOMBIA
Para uso exclusivo de la DIAN
La informacioacuten contenida en el formulario sera responsabilidad de quien lo suscribe y enconsecuencia corresponden exactamenle a la realidad por lo anterior cualquier falsedad en queincurra podraacute ser sancionada
Artiacuteculo 15 Decreto 2788 del31 de Agosto de 2004
FmadIOllcllanle~
61 FechaOSin perjuicio de las verificaciones que la OtAN ealice
Firma autorizada
984 Nombre CHAMORRO RODR
985 Cargo Gestor 11 f
60 No de FoliosSi59 Anexos
Fecha generacioacuten documento POF 05-02-2013 11 11 04AM
Formulario del Registro Uacutenico TributarioHoja Principal
2 Concepto o 2 Actualizacioacuten
Espacio reservado para la DIAN4 Nuacutemero de formulario 14228875151
5 Nuacutemero de Identificacioacuten Tributaria (NT) 14 Buzoacuten electroacutenico
Exportadores
Servicio
57 Modo
58 CPCD
56 Tipo
D
55 Forma
Para uso exclusivo de la DIAN
29 Departamento
Amazonas
12 Direccioacuten seccional
Impuestos y Aduanas de leliciacutea9772 1
54 Coacutedigo
20- Obtencioacuten NIT
35 Razoacuten social
24 Tipo de contribuyente
Persona natural o sucesioacuten iexclliquida
Lugar de expedicioacuten 28 Paiacutes
COLOMBIA
36 Nombre comercial
41 Direccioacuten
31 Primer apellido
CARVAJAL
42 Correo electroacutenico
38 Paiacutes
COLOMBIA
CR 4 3 79 BRR COLOMBIA
61 Fecha
Gestor 11
Sin perjuicio de las verificaciones que la DIAN ealice
Firma autorizada
984 Nombre
985 Cargo
60 No de FoliosSI59 Anexos
La informacioacuten contenida en el formulario seraacute responsabilidad de quien lo suscribe y enconsecuencia corresponden exactamente a la realidad por lo anterior cualquier falsedad en queincurra podraacute ser sancionada
Articulo 15 Decreto 2788 dei 31 de Agoslo de 2004
Frmadeloiexclcanle~
Fecha generacioacuten documenlo POF 05-02-2013 1111 04AM
INFORMACiOacuteN GENERAL Y TRIBUTARIA DE TERCEROS
GESTION FINANCIERA
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP
INFORMACION GENERAL
ENTIDAD I Naturantilde Jurldica 1 Privada I Puacuteblica I Mixta IIDENTIFJCACION I NIT No I (lZ9~~ 1DV D
D1RECCION
APELLIDOSEMPRESA
~~~~--ts-_L-_~ltO-_~-I4~--_--d--------~
I C~bo i Ih 3~e___ _
NOMBRESREPRESENTANTE LEGAL
UAOE ~C-A _CIUDADr--l- )----------1 lSo-Uacute=-L- _
FAX
[=~~-----------TELEFONO 1
~~~l5_~12 laquo1~_CIndiclllivo Nuacutemero jfldieati~o Nuacutemero Extemioacuten
o PRESTACiOacuteN SERVICIOS
AAoNumero
ORDEN DE COMPRACONTRATO
AAo
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA DE RENTA
I~ 13 l1lCJJ
INFORMACION TRIBUTARIA
EXPEDIDOPORFECHA
OlA MES At7l0
1 I
1-=11 I
1 I
NUMERO
I
LII
TIPO DE DOCUMENTORETENCION EN LA FUENTE
REGIMENESPECIALI SI I KJ SiSlseflaJe~~c~~
CONTRIBUYENTEl SI I l I Si NO senaleCI ~~- Ley J~uTORRETENEDORLiiI~iJ Si SI seflale[R4~~
EXENTO I SI I -( I Si SI sentildeale [ReSOl I Decreto I Ley I
DECLARANTE I SI I -J INO APLICA D Indique la razoacuten _
IMPUESTO DE VALOR AGREGADO -IVA
RESPONSABLE IVAI SI )l I REGMEN~I __ c_om___~I_-K_~
RESOLUCiOacuteN DE FACTURACIOacuteN (SI FACTURA)
NUMERO OlA MES At7lo
FACTURA~LrtJ
GRANCONTRIBUYENTE~ ~-)
TIPO DE DOCUMENTO
Si SI sentildeale[~OI~~~~J~~
NUMERO OlA MES At7l0L------~~-[iIMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS -1CA
EL SERVICIO O COMPRA sel iCJ NaI DOMICIUOeNBOGOTAI-~- Sl~ -l-~7JREALIZA EN BOGOTA _ _ __ZJ L__ _~
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo CIIU
[----1--------1----1 LJ---___ J __ L__ _-1
TARIFA
DpORMIL
NUMERO
EXCLUIDO~~
TIPO DE DOCUMENTOFECHA
OlA MES At7l0c= ~I_JEXPEDIDOPOR
IMPUESTO DE TIMBRE
NUMERO
EXENTO[~J
TIPODE DOCUMENTO
Si SI seliale I Resol IDecreto I-~JFECHA
OlA MES At7loC-----~-l-~EXPEDIDOPOR
Certificamos que la informacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la informacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos
De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente formato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada
REPRESENTANTE lEGAl
REVISOR FISCAL ~ Nombre
G---eEJ Numero _
G---eEJ Numero _
Firma
CONTADOR Nombre G---eEJ Numero _
Firma
INFORMACiOacuteN GENERAL Y TRIBUTARIA DE TERCEROS
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO
GESTION FINANCIERA
FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP
INFORMACION GENERAL
ENTIDAD I NalJl(afi 1 Jurldica I Privada I Puacuteblica 1 Mixta IIDENTFICACON I NIT I riexclf I CE I No IL V=B ~ S lOY CJ
DIRECCION
APELUDOSfEMPRESA
-[C-N-v-A-~-~-~C~~-ltwpound([--A3LJ
~~A- ~_ N 5=--~l__JTELEFONQ 1
t5C(ib=~Nuacutemero Extensioacuten
FAX
Indicativo
I--------iexcl~Nuacutemero extensioacuten
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA DE RENTA
[31119]5] elCONVENIO I CONTRATO SUSCRITO CON LAAGENClA
bullbullbullbullbull AAoW~I
o PRESTACIOacuteN SERVICIOSbullNuacutemeroAAoNuacutemero
ORDEN DE COMPRAbullbullbullbullPROGRAMA
AAo
CONTRATO
NuacutemeroAAo
CONVENIO
Nuacutemero
INFORMACION TRIBUTARIA
RETENCION EN LA FUENTE
REGIMEN ESPEClAL0AJCONTRIBUYENTE I SI I xl
AUTORRETENEDOR 1 SI IXIEXENTO I SI I i I
OECLARANTE~I~
TIPO DE DOCUMENTO
~-r T- _--Si NO Sefiexclale~~j DecretoL~_ JSiacute SI serlaJe[amps-ot]3~-iSiSlsentildeale~creto-[~
FECHAEXPEDIDO POR
NOAPUCA [ ] Indique la raz6n _
IMPUESTO DE VALOR AGREGADO NA
RESPONSABLE IVA I SI I 2j REGIMENL __ ~~~J FACTURAI SI I 1lt I
RESOLUCiOacuteN DE FACTURACiOacuteN (SI FACTURA)
NUMERO OlA MES ANtildeo
GRAN CONTRIBUYENTE [il--l ~~TIPO DE DOCUMENTO
Si SI sentildealer~~s~I~~~~J
NUMERO OlA MES A~O
IMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS ~CA
EL SERVICIO O COMPRA SE[- SI ---l--~J] DOMICllIOENBOGOTAI--s~ ~ IREALIZA EN BOGOTA _~~ L-
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo cnu
LT ] CJTARIFA
CJPORMIL
EXCLUIDO I SI I le I
TIPO DE DOCUMENTO
Si SI setlaleEl OeCJeto1NUMERO
FECHA
OlA MES ANtildeoEXPEDIDO POR
IMPUESTO DE TIMBRE
EXENTO I SI I jf ITIPO DE DOCUMENTO
SI SI setlalel Resol r DecretoGNUMERO
FECHA
OlA MES A~OEXPEDIDO POR
Certificamos que la infonnacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la infonnacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos
De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente fonnato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada
REPRESENTANTE LEGAl
[-r-REVISOR FISCAL SI I NO I Nombre
[~ Nmo _
[cc i ~--JNmo _
Firma
CONTADOR Nombre ~ Numero _
Firma
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSGESTION FINANCIERA
FECHADEDt1JGENCIAMlENTO 05071 ~(~ INFORMAClON GENERAL
---[----
IDENTllCIlClO HIT 1SI( I~ NtI 1 I_12 Ct~ 3t~iI DV O~ANteLElML
1 CJtQeacute -c~~ NTh CIUllAD
I titiquesttAFAX
1
PatSONA 11-1NElUOOSIEMPRaA
~~A Q~~gt
I~ 1 Ntilde 3-~C1
INFORMACION BANCARIA
cei1llico que la iexclnfonuacloacuten lIqIl8UIT1lnIslrad8 88 wrdadera
USTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACIOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATtVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
DoCIIMlNlO DE CON8TIT1JCI(lH DE IJ ur o COllaquolClRClO (SI APllCA)
CJOCJCJO
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSlcoacutedlgoFflN01GlBP
Fecha da _loacuten_
GESTION FINANCIERA riexcl_n 02
FECHA DE D1l1GENCIAMIENTO o5lo11~)(~ INFORMACION GENERAL
FAX
lovDNOMBRESlREPRESENTANTE lEGAL
DO-=E_t-=gt~rampt_~N-fbgt~ 1
ts)iquesttA )DIRECCtOll
APElUOOSIEMPRESA--------~-----~I Cffl~~A 0~~gt
I~ L1 Ntilde 3-~~
I 0121 I serlt b~q IndcIllNo Namero
TElEFONO 1
PERSONA
INFORMACION BANCARIA
TIPO DE CUENTA
CORRlEmED
MOllERO
VERIF1QUpound QUE LACUENTA ateacuteNffVA
Cettifico que la informacioacuten aqul suministrada es verdadera
REPRESENTANTE lEGAL
LISTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACiOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
FOTOCOPIA DEl RUT
CERT1FlCAllO OE EXISTENCIA y REPRESENTACION lEGAl
ORIGINAl CERnFcoclON BANCARIA
FOTOCOIlA CaacutelULA DE C1uDAOANlA SI ES PERSONA NAruRAl
DOCUMENTO DE CONSTITIiClON DE LA u T o CONSORCIO (SI APlICA)
oOOOD
FECHA DE INGRESO DE LA INFORMAClOll Al SIIF
NOMBRE DE QUIEN INGRESA LA INFOFlMAClON
FpoundCHA DE ENVIO A VAllllAClOH
iexcl
hiexcl1I
Bancolombia
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
Atentamente
ERIKA LETICIA BALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
Viexcl2UOH [165
11
--Bancolombia --
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
bull
Atentamente
ERIKA LETICIA SALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
NIT X90~(l393H 8
FORMULARIO DE NOVEDADESA LA AFILIACION
LEA LAS INSTRUCCIONES QUE SE ENCUENTRAN AL RESPALDO ANTES DE DILIGENCIAR ESTE FORMATONO ESCRIBA EN LOS ESPACIOS SOMBREADOS O DE USO EXCLUSIVO DE LA EPS
No DE RADICACION
FECHA DE RADICACION _
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO [DIA I MES _A_Ntilde_O _
l INFORMAC10N DEL COTIZANTE CABEZA DE GRUPO FAMILIAR (TAL COMO APARECE EN EL CARNET)
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre - Segundo Nombre- I iexcl j f
TIpo de IdentificacioacutenCCO NITO
O INuacutemero de Identificacioacuten ~ I Fecha de Novedad Diacutea iexclMes [AntildeOr 1 iquest ~ r-
PAO T10 CE r bullbullbullbull - c_ bullbull J
11TIPO DE NOVEDADES QUE PUEDEN SER REPORTADAS EN ESTE FORMATO
1 Cambio Documento de Identificacioacuten 10 Cambio Nombre 19Beneficiariodejoacute de ser Estudiantedependeeconoacutemicamenley paga UPCAdicional
2 Cambio Coacutenyugue Beneficiario a Cotizante 11 Cambio Lugar Residencia 20Beneficiariopasoacute a ser Estudiantede tiempo compietoy dependeeconoacutemicamente
3 Cambio Dependiente a Independiente 12 Inclusioacuten Beneficiarios 21Cambiode IPSMeacutedicayo Odontoloacutegica
4 Cambio Independiente a Dependiente 13 Exclusioacuten Beneficiarios 22CambioCabezadeGrupo Familiar
5 Cambio Dependiente a Pensionado 14 Exciusioacuten por muerte 23 Incapacidadpermanentedel Beneficiario
6 Cambio Independiente a Pensionado 15 Exclusioacuten por separacioacuten divorcio o nulidad de matrimonio 24Limrracioacutenfisica o mental
7 Cotizante adquiere la calidad de Mixto 16 Interrupcioacuten de afiliacioacuten por salida del pais 25Trasladoa ReacutegimenSubsidiado
8 Cambio Empleador 17 Retiro Trabajador Independiente
9 Reporta Empleador Adicional 18 Reingreso con Empleador Anterior
11I NOVEDADES PARA COTlZANTES y BENEFICIARIOS----- - _-
PARE~J=No IDENTIFlCACION No IDENTIFICAClON FECHA DE NACIMIENTO
TN TI TI Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre SEXOAflTERIOR NUEVO
I OlA MES ANtildeO
- ~J
a - Ieacute -- iexcl-- IIiexcl
~ iXb (- iJ -( bull ~ f-~rJ -- 1 e
d
Diligencie este campo si la informacioacuten es diferente a la del Cotizante (El Cotizante soacutelo la diligenciaraacute cuando reporta las siguientes novedades 11 21) ~
IPS MEDICA COD~PS ODONTOLOGIC CaD~ DEPARTAMENTO CODoRU
BARRIOTELEFONO CiUDAD I ~UNICIPtO CODo
DIRECCION RESIDENCIA
OBSERVACIONES
~- -a -
b iexclI - Ie --
d
~~~~~-~~~te lo ciexcl __bull~
~~ i 1 ~ i))L~~I~ v uumlt
~1~l t0m(( iexcl~ T ( - ~- )7
__ D_O_C_U_M_E_NT_O_S_S_O_P_O_R_T_E_A_N_E_X_O_S_ ~_ _~__ -~___c_~_-~_-~~-_~_- ~) Ibull~----------------------------------------------------~------------------
JURAMENTO Declaro bajo la gravedad del juramento que la novedad reportada es cierta
FIRMA DEL AFILIADO EMPLEADOR O ENTIDAD PAGADORA DE LA PENSION-
IVINFORUACION ADICIONAL DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE
Productor Agropecuario SIO NO-O IPosicioacuten Ocupacional Patroacuten o Empleador O Trabajador por Cuenta Propia O IVivienda Propia SI O NO OTamantildeo de la Empresa 10 2a9 O Maacutes de 10 O INuacutemero Total de Empleados en la Empresa INivel Educativo I O I 1 I 2 I 3 I 4 IUltimo Antildeo Aprobado I 1 I 2 I 3 I 4 I 5 I 6 liBase Cotizacioacuten Mensual $ IValor Cotizacioacuten Mensual $
DECLARACION JURADA
Bajo la gravedad de juramento declaro que el (los) cotizante(s) y beneficiario(s) reportados no estaacute(n) afiliado(s) a otra EPS
VINFORMACION PARA SER DILIGENCIADA POR EL EMPLEADOR O ENTIDAD QUE PAGA LA PENSION
Nombre o Razoacuten Social
No DOCUMENTO COTIZANTE
Actividad Econoacutemica
( f
Consolidado O
Nuacutemero de Identificacioacuten
Privada O Mixto O
FIRMA COTIZANTE
Administradora de Riesgos Profesionales
Ciudad Municipio
TIpo de Identificacioacuten
Tipo de Empresa Oficial ODireccioacuten Domicilio Principal
Ciudad Municipio
Direccioacuten Lugar de Trabajo Cotizante
INFORMACION SOBRE EL EMPLEADO O PENSIONADO COTIZANTE
Ocupacioacuten
Cargo Actual
Fomna de Presentacioacuten Unico O
( (iJCiudad y Fecha Firma y Sello del Empleador o Entidad que estaacute pagando la pensioacuten
1ra COPIA EMPLEADOR
~IPenSiones
LETICIA5 de febrero de 2013
Sentildeor (a)JADE ESPERANZACARVAJALCONTRERASCR 4 3 79LETICIAAMAZONAS
BZ2013_708996-0233365
ReferenciaCiudadanoIdentificacioacutenTipo de Traacutemite
Respetado(a) sentildeor(a)
Radicado No 2013_708996 del 5 de febrero de 2013JADEESPERANZACARVAJALCONTRERASCeacutedula de ciudadaniacutea 1121197765Peticiones Quejas Reclamos y Sugerencias - PQRS
oQ
3Ilgt
Reciba un cordial saludo de la Administradora Colombiana de Pensiones - COLPENSIONESde manera atentanos permitimos manifestarle que la informacioacuten relacionada con la afiliacioacuten y los aportes realizados al SistemaGeneral de Seguridad Social es de caraacutecter reservado de conformidad con lo estipulado en el artiacuteculo 14 deldecreto 1406 de 1999 es nuestro deber dar prioridad a la proteccioacuten del derecho fundamental a la intimidad
Por lo anterior para que de una manera segura usted pueda obtener su certificado de afiliacioacuten debe hacerlo atraveacutes de nuestra paacutegina web wwwcolpensionesgovco gt pestantildea Afiliadosgt pestantildea Historia LaboralAlliacute encontraraacute un botoacuten visible que dice HISTORIALABORALLe debe aparecer una pantalla de Registro en la cual debe escribir los siguientes datos
1 Tipo de Documento Nuacutemero de Documento y la fecha de Expedicioacuten del documento de identidadsiempre y cuando se trate del tipo Ceacutedula de Ciudadaniacutea (Pantalla de Acceso)
Sentildeor(a) Afiliado(a) recuerde que la informacioacuten de usuario son uacutenicos e intransferibles siendo responsabilidaddel titular del mismo el buen uso del accesoEn caso de requerir informacioacuten adicional por favor acercarse a nuestros puntos de atencioacuten al ciudadanocomunicarse con la liacutenea de servicio al ciudadano en Bogotaacute al 4890909 en Medelliacuten al 2836090 con la liacuteneanacional al 018000 41 0909 o a la direccioacuten de correo electroacutenico atencioncolpensionesgovco en dondeestaremos dispuestos a brindarle el mejor servicio
Agradecemos su confianza recordaacutendole que estamos para servirle
At~entamentet
1JAJzJo berta onA~~nte de cio
1 de 1
Tu futuro lo construimos entre los dos
lti1olPensionesLA ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE PENSIONES COLPENSIONES
CERTIFICA QUE
El Sentildeor (a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 se encuentraafiliado(a) al Reacutegimen de Prima Media con Prestacioacuten Definida Administrado por COLPENSIONES desde el diacutea 12102005 y su estado esActivo Cotizante
Detalle de Afiliacioacuten en Pensioacuten de JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
La presente certificacioacuten se expide en Bogotaacute el 05022013
GERENCIA NACIONAL DE SERVICIO AL CUIDADANO
Generado por jagonzalezl de OFICINA SECCIONAL C LETICIA el 05022013Este documento no es vaacutelido para el reconocimiento de prestaciones econoacutemicas estaacute sujeto a verificacioacuten y no tiene costo alguno
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- 00000042
- 00000043
-
FORMATO UacuteNICOHOJA DE VIDA
Persona Natural(Leyes 190 de 1995 489 Y 443 de 1998)
INDIQUE EL TIEMPO TOTAL DE SU EXPERIENCIA LABORAL eN NUacuteMERO OEAAOS yMESES
TIEMPOOEEXPERiEfllciAacute
AOS MESES
SERVIDOR puacuteauco
EMPLEADO S~CTOR PRIVADO
TRABAJADOR INDEPENDIENTE
TOTAL TIEMPO EXPERIENCIA
1
1213
156
1
22
MANIFIESTO BAJO LA GRAVEDAD DEL JURAMENTO QUE SI O NO () ME ENCUENTRO DENTRO DE LAS CAUSALES DE INHABILIDAD E INCOMPATlBILIOAD OEL ORDEN CONSTITUCIONAL o LEGAL PARA EJERCER CARGOS EMPLEOS PUacuteBliCOS O PARA CELEBRAR CONTRATOS DE PRESTACIOacuteN DE SERVICIOS CON LAADMINISTRACIOacuteN PUacuteBLICA
PARA TODOS LOS EFECTOS LEGALES CERTIFICO QUE LOS DATOS POR MI ANOTADOS EN EL PRESENTE FORMATO UacuteNICO DE HOJA DE VIDA SONVERACES (ARTICULO So DE LA LEY 19005)
FiR DEJSERViDOR P(iexclSUCO O CONTRATiSTA
NOMBRE Y FiRMA DEL JEFE DE PERSONAL O DE CONTRATOS
UNEA GRATUITA DE ATENCIoacutett AL CUeNTamp No iI1l1OOO911710pAGIAA WEB wwwdalpgovco
eSENA
7AREGIONAL AMAZONAS
CENTRO PARA LA BIODIVERSIDAD y EL TURISMO DEL AMAZONAS
ACTA DE GRADONo Y FECHA REGISTRO 4036082011105103
EL SERVICIO NACIONAL DE APRENDIZAJE SENA
CONSIDERANDO
Que JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS Con Ceacutedula de Ciudadaniacutea No 1121197765
CUMPLIOacute SATISFACTORIAMENTE LOS REQUISITOS ACADEacuteMICOS EXIGIDOS POR EL SENA RESUELVEOTORGARLE EL TITULO DE
TEacuteCNICO EN VENTAS DE PRODUCTOS Y SERVICIOS
En constancia de lo anterior se firma la presente en letida a los tres (3) diacuteas del mes de mayo de dos mil once (2011)
Firmado Digitalmente porJOSE JAVIER NOVOA PANESSOSERVICIO NACIONAL DE APRENDIZAJE SENAAutenticidad del DocumentoBogota ~Colombia
JOSE JAVIER NOVOA PANESSOSUBDIRECTOR CENTRO PARA LA BIODIVERSIDAD y El TURISMO OEL AMAZONAS
REGIONAL AMAZONAS
La autenticidad de este documento puede ser verifIcada en el registro electroacutenico que se encuentra en la paacutegina web bttpllcertificadossenaeduco bajo elnuacutemero 95 l 70032060CC 1121197765A
~1 4flRittist~rinh~~hueaeintilden ~ aeional~ ~n su nnmhr~
1fia~nstitucioacuten ~bucatiexcluaIf ~nettt ~nseacute1iusiasin~iuera fI
~e~i~ia~~~~~f~1hrDbaba ~ ~~~~~~mwaDi~~ltDf~l)1~IU99 beI26 beltDthtmbe2004~inuacioacuteJt llruSWtIar lluacuteUaacuteiacuteJ~j~a~ita~~~~~~~a ~ v ~inuacioacuteJt
para Jbiexclt1tm5 VCDQt~QO ~~jl~etD[~iitIacuteJiiZ1lbd 81 behril he 2883~ ltlllfufure~i
~~
JJ~t 3E~r_e~~4t~bullbullbull r~iquestJb~ntifkabn (a) can~~ n ~b~ 1
e IfIltiIiacutetuln b~
1liacutel(~~-r4i-IleriquestlIIn-balibab lttrfeftriall ~ atural~s
iexcltor ltaber nu1abo t aprobabo lose1tubiobull eottesp1tttbuacutente al ninlbe~buattifut ~ seguacuten 101plane1t programas utgentebullbull
~ (Jitmera be Oirabuacibn ~ 11 141t
h JIfedfa 04 be llitiemhre bea004
aMbe iti2mhre b~ an04
DICIEMBRe
al graduanda(a) cuyos nombres
CARMEN ROSA
IHSTITUCION EOUCAnVA INEM
para otorgar el titula de bachiller en la
en el Nivel de Educacioacuten Media Vocacianal y
CUATRO (04) diacuteas del mes de
Segun resalucioacuten No 10992004
de 20o tComprobada la situacioacuten Legal y Acadeacutem ica
(Secretario(a)
(Rector) y -------------
2004
RACADEMICO
OCTUBRE
CIENCIAS NATURALES
DIURNA
seCRETARIA Pe EOUCActoN OEPARtAlloflNTAlOEL AMAZONAS
lEDCIA a los 04 diacuteas del mes de DICIEMBRE de 2004-------- ---
AVE VICTORIA REGIA CALLE 11 Ndeg 3-99 Teleacutefona 592786826669------------------- -----------
JOSE EUSTASIO RIVERA DE LETICIA
INSTITUCIOacuteN EDUCATIVA
(Jhttrn mn5~lIiusfacin ~ift~nttlPncaminandoacutenosliaciacutea fa ~efencia 11 Inscripcioacuten Sec EducRog0053~o 189
Identlficac DANE l11001 1LETreIA - AMAZONAS
Aprobada Mediante Resolucioacuten de Reconocimiento Oficial No J 099 del 26 de Octubre de 2004Educacioacuten Preescolar Baacutesica Primaria Baacutesica Secundaria Media Vocacianal y
Educacioacuten para Adultos y constituida mediante Decreta Na 0020 del 07 de Abril de 2003
AGUILAR
GARCIA CUELLAR
En la ciudad de LETICIA - AMAZONAS a los
e cada uno de los alumnas que cursaron y aprobaron los estudios correspondientes al Nivel de Educacioacuten
V o c a c i a n al s e p ro e e di oacute a o t o r g a r e I T 1 TUL O D E
del afio 2004 Se reunieran con elfin de Formalizarla graduacioacuten de las alumnas del uacuteltimo grado los
suscritos Rectar y Secretario (a) en la Rectada de
Institucioacuten aprobada hasta
pellidos y nuacutemero del documenta de identificacioacuten se relaciona a continuacioacuten
s fiel copia _ada del Aeta Oripjnal General No ~ 86 D~~=-i~iquest~~Q )~~
bullbull estudiantes que comienzan con el nombre de AHUANARI ~ ~ -lgtMABAPARA GLORIA JANETH Y se cierra con el nombre de ZULUAGA j( ~~~BARBOSA EDWlN CABMELO HECTOR JOSE GONZALEZ vv-FIrmada y Sellada por ----------
JUbertod y Orden
Ministerio deComereloIndustria y Turismo
Repuacuteblica de Colombia
Corporacioacuten parael Desarrollo delas Microempresas
GOBERNACION DEL AMAZONAS
EL MINISTERIO DE COMERCIO INDUSTRIA Y TURISMOLA CORPoRACiOacuteN PARA EL DESARROLLO DE LAS MICROEMPRESAS - CDM
y LA GOBERNACiOacuteN DEL AMAZONASCERTIFICAN QUE
Jade (Esperanza Carvaa ContrerasASISTiOacute AL TALLER FORMACiOacuteN DE ESTRUCTURADORES y EVALUADORES DE PROYECTOS DIRIGIDOS
AL FORTALECIMIENTO DE LAS MIPYMES COLOMBIANAS (ENFOQUEMARCO lOacuteGICO)
Duracioacuten 35 Horas Departamento del Amazonas
Sede Taller Leticia Julio 14 al18 de Julio de 2008
OFEUXFRA CI
n A r t 11 DEPART ~~~m or
~c=cl~ilnlt~MARIA LUCiacuteA CASTRllLOacuteN SIMMONDS
GerenteCORPORACtON PARA EL DESARROLLO DE LAS MICROEMPRESAS
~[~SERGIO DIAZGRANADOS GUIDAVlceministro de Desarrollo empresarial
MINISTERIO DE COMERCIO INDUSTRIA y TURISMO
ntilde UNIVERSIDADNACIONALDE COLOMBIASEDE AMAZONIA
LA UNIVERSIDAD NACIO~AL DE COLOMBIA SEDE AMAZONIACertifica que
Jade Eperanza CarvajaCContrerasec No 1121197765
Asistioacute alSEMESTRE DE FUNDAMENTACIOacuteN
realizado del 22 de agosto al 30 de noviembre de 2006
iexclj
Dado en Leticiaacute 01 de diciembre de 2006
)t~hl-rfuacuteIUacuteampiexcl(O 6ftMARIA ARGENIS BONILLA GOMEacuteZUniversidad Nacional de Colombia
Directora Sede Amazonia
1
II
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumpliacutemiacuteento de laLey 1 9 de 994
Hace Constar queJADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedulade Ciacuteudadan(aNo 2197765
Curs6 y aprob6 la acciacute6 c1e Formaciacute6TRAZO CORTE Y CONFECCION DE ROPA PARA DAMA Y CABALLERO
Con una duraci6n de 450 Horas
~- o bullbullbull~ 1et~1oQ los Diez (10) dio del bullbullbull de ~ de Dos MH Ocho (2008)
JAVIER OVOA PANESSO- ~ ~ ~- tu ~SUBDIRECTOR CENTRO PARA LA BIODIVERSIDAD Y El ruRISMO Del AMAZONAS SGC2~O~
REGIONAl AMAZONAS No Y FECHA DE REGISTRO
-1
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
Hac~~ifl~~tqueJADE ESPERANZl~~~IlyenAJALCONTRERAS
Con Ceacutedula de Cikiiallilii1~No 1121197765
Cii~~(~iat~bJfiacuteaa~Eioacutentd~FoacuteifJilcioacuteni~)~il ~ i~J iygt
ECCIONiDER0PA FEMENINAY~MASCULINA1~J3Conuna dUraci6ride60HoIacuteaSA(lj0lt e iexclV
lo de o 07 se firma en tfiexclt~~~~J~del mes de Marzo de Dos Mil Siete (2007)
JAJa ~AP O eacuteiquest iquestiquestiquestiquestSUBDIRECTOR DE TRO CENTRO ULTISECTORiAIJDE LETieacutelA SGC2007APOOO230210312007
REGI NAl AM ONAS No Y FECHA DE REGfSTROr~~~
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
HacetCoacuteiexcljstor queJADE ESPERANZ~CAacuteRVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de CiUdadanlilNo 1121197765iexcl )
SGC2007APOOOI52602l2oo7No Y FECHA DE RFGISTRO
o TISEcrORIAL DE LETICJAAS
aurs6YaproboacutetaaeciQn~e Fqfmlicioacuteno bullbull~_ ~ _ -_ j
BASICODEMODISTERIACon una duracioacuten de 60 lloras
en Lelidaos VeiJit~eis (26)diacuteas del mes de Febrero de Dos Mil Siete (2007)
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENA
En cumplimiento dealey 119 de 1994
Hace Conltar queJADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de CiudadanioNo1 21197765
Cursoacute y aproboacute laacciacuteoacuten de formaciacuteoacuten _ELABORACION DE BOLSOS Y ACCESORIOS EN LONA PARA EL HOGAR
Con una duraci6n de 70 Horas
En t bull de _ anterior se firma en Letiacuteciacutea aos Cuatro (4) dios del mes de Diciembre de Dos Mil Nueue (2009)
JOS JAVIER NOVOA PANESSO UL0~ utb~)SUBDIRECTOR CENTRO PARA lA BIODIVERSlDAD Y EL ruRISMO DEL AMAZONAS 0412JOO9-
REGIONAL AMAZONAS Fecha Registro
Asociacioacuten Colombiana de Mujer y DeporteAsomujer y Deporte ONG
la Asociacioacuten Colombiana de Mujer y Deporte
Certifica que
xiquest qlaquoeacuteYeacute ~iquestParticipoacute en el Taller de Sensibilizacioacuten sobre Equidad de Geacutenero
Realizado en la ciudad de htcgt 1Im~ el diacutea 2 deA de 2009-
~~~gtAUrSEspineiOPresidenta
Asomujer y Deporte
-
~1
wwwmujerydeportecolcom wwwcoldeportesgovco
ARMADA NACIONAL
FUERZAS MILITARES DE COLOMBIAARMADA NACIONAL
COMANDO GUARDACOSTAS DEL AMAZONASCOMANDO GUAfmACOSfAS
DEL AliIAZOftAS
CERTIFICA QUE
___ c1C~L~ _fiquestq[IJ~ _identificado (a) con ceacutedula de ciudadaniacutea No 112J 19rtJ5
Asistioacute al
Dado en Leticia a los once (11) dfas del mes de Diciembre de 2009
I SEMINARIO DE DERECHOS HUMANOS Y DERECHO INTERNACIONAL HUMANITARIOCon una duracioacuten de 20 horas los diacuteas 09 10 Y11de diciembre 09
PROGRAMA NACIONAL DE CAPACITAGAacuteO PROFISSIONAL
01 07 2011 a 29 10 2011
Aluno
54+-programNadOalde Capacitaltao ProfissionalCNPJ 073299650001-71
dministrativo e Pinanceiro
cra6atinga fim 29 de_o_ut_u_6_ro d~_O_1_1_
Emitido em conformidade com a Lei 939496 regulamentado pelo Decreto-Lei 220897(artigo 4deg) da Lei de Diretrizes e Bases da Educa~ao NaCional
Sendo__ 1_6 aulas regulares com carga horaacuteria de 48 horas-----
Realizado no Periacuteodo de
Concluiu o Curso de
Constando os Moacutedulos-)l Ptm eCJ(efdeacuteCons11111qJlW(JldministratiwJltend ao~
JlW( deacute CantaEJiMadeacute (])epflrtriDutaacuterioj CJ)ir doacute TraEafJiq 9VOf5es de A1meting dotW e cree de vendas
Certificamos que
J
bullbullREPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
Hace~~1A~rqueJADE ESPERANZAOAiVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de ciuiquestiquestidlilzIacutea No 1121197765
Curiexcloacuteyap~iJb61adeacute~i6niJ~Eobniittoacuten PQRiacuteJJgUE~ordf~iacuteGO-Contlnadiacuteracioacuten deacute60eacuteHoras
En testimonio de lo anterior se firma en Letilia a losJlez aacuteOYdias del mes de Marzo de Dos Mil Seis (2006)AR~2iL SUBDIRECTOR REGIONAL AMAZONAS CENTRO MULnsECTORJALDE SGC2006APOOO131010312006
LETIClA No Y FECHA DE REGISlROREGIONAL AMAZONAS
SGC2006APOO059 030412000No Y FECHA DE REGISTRO
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
Y
Hac~~~~~ttlrqueJADE ESPERANZACiRVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de Ciudaa~nia No 1121197765
C4rsaacute~aii8bqlaordf6ciOacuteruacute~]ftIrmacioacuteniexcl BASICgordm~PORIacuteirGYESIliexcl Cori uacuteriaduracioacute~ d~60Boraacutes
1bull ~ F
En testimonio de lo anterior se firma en ~icia a lo~T1es (3tltas del mes de Abril de Dos Mil Seis (2006)
~ - (AacuteRTuldARANGO SANTOS
SUBDlRECTOR REGIONAL AMAZONAS CENTRO Ml1LTISECTORIAL DELETICIA
REltIONAL AMAZONAS
bullREPuacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
HaceiCo~star queJADE ESPERANZAacute~CARVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de Ciudaacutedaniacutea No 1121197 765~
Curspyapl~obOlaqccloacuten4elormiieacuteioacutenPOacute~TIJ~UES~~SICO lil ~t~riun~duracioacutend~6()HOacutefaacutes
-
En testimonio de lo mterior se firma en Let1ia a ioiil1ce t1Sdiacuteas del mes de Mayo de Dos lJil Seis (2006)
~A~G4tNTOSgtiquest bull -_I3VIlttTOR RHGIONAL MALONAS CENTRO MULT1SECTORIAL DE SGC2006POOI31 150512(06
lt~ bullbull _ bullbullbullbullbullbull4 __ bullbullbullbullbullbullbull _ bull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENA
En cumplimiacuteento de la Ley 9 de 1994
Hace Constar queJADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
CO1 Ceacutedula de CiudadariiacuteaNo 121 97765
Cursoacute y aproboacute a acciacuteoacutendeformaciacuteoacutel1IDENTIFICACION DE IDEAS DE NEGOCIO y FORMULACION DEL PLAN DE NEGOCIO
Con una duraci6n de 40 Horas
En testiacute niacuteo de lo anterior se fiacuterrnd en Letiacuteciacutea a primer (1) diacutea de mes de Julio de Dos MiacuteI Nueue (2009)
~7~~Fecha Registro
JAVIER NOVOA PSUBDIRECTOR CENTRO PARA LA BIODIVERSIDAD YELTURISMO DEL AMAZONAS
REGIONAL AMAZONAS
bull
REPuacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley J J 9 de J 994
En testimonio de lo aJiacuteferIacuteor seirma en Le(
(J A ~4ARTl RO ARANGO SA ITOS y
SUI3DIRECTOR REGIONAL AMAZONAS CENTRO MJllm ECT9RJAt DE SGC200OacuteJP00093 2oacute042006
1-
1~N ~_f~-~r~ ~-~~~~j~~ ~ jI
~ ~
1
GRUPO fMP~ESARIt
COL TEMPORA SAGfl~d~bullbulle~~ult-~~ bull
800142612-9
CERTIFICAMOS
l4i11 II EMPrlESA
~IS09OD1bullbullbullbull CERTIFICADA
Que CARVAJAL CONTRERAS JADE ESPERA identificado (a) con la ceacutedula de ciudadaniacutea No 1121197765
estuvo vinculado (a) mediante contrato a obra o labor por intermedio de nuestra compantildeiacutea para la Empresa usuaria
BANCO AGRARIO DE COLOMBIA SA Desempentildeando la labor contratada como 101o-ASISTENTE
en el siguiente periodo
FECHA DE INGRESO 18 de Octubre de 2011
FECHA DE RETIRO 17 de Octubre de 2012
Se expide la presente a solicitud del interesado a los 22 diacuteas del mes de Enero de 2013
Cordialmente
YOLANDACONTRERASHERRERAGerente de recursos humanos
C71rt~x( 6t- J~I1 H 1J bull -rar 21~HJt)-F~ ~~8545~65i~iQ~~Ffijccifttiexcla~~ t--mZJ~tpounda~m1(ordf~~iexcl(Jh~~at1J ikgaD bull Cv(~J2S(MYtiexcll-1Pm~Xxfc~af-Bfrr~neacuteiGlilrgt~ Cali t~ INtildelh
i~~rwt~UFii-U ~iacuteJ_ PPfa) =tuacute
Paacutegina 11
88VA liacutenea BBVABogotaacute 401 00 00Cali 889 20 20Medellin 493 83 00Barranquilla 350 35 00Bucaramanga 630 40 00
wwwbbvacomco Otras ciudades 018000912227
- ---- _--------- -----------------------~__-------
CERTIFICACION
El suscrito en calidad de Subgerente de Gestion Operativa del Banco BBVA COLOMBIASucursal Leticia oficina 506 y jefe directo de la aprendiz SENA Jade Esperanza Carv~alContreras con CC 1121197765 de Leticia para efectos de darle cumplimiento a la etapaproductiva del Teacutecnico en Ventas de Productos y Servicios con el numero de Orden 76003Certifico que prestoacute sus servicios con una intensidad horaria de 88Oh en el periodo comprendidoentre el 16 de junio a116 de diciembre del afta 2010
OBJETO DEL CONTRATO Garantizar a la aprendiz la fonnacioacuten profesional integral de laespecialidad de titulacioacuten antes mensionada mostrando durante el desempentildeo de sus accionesactitud aptitud responsabilidad y excelente relacioacuten con el cliente interno y externo de la entidadcumpliendo a cabalidad con lo delegado entre las diversas funciones durante su periodo de practica
Para constancia se firma en Leticia Amazonas el dia 17 de diciembre del antildeo 2010
bull~ bull 1 ~
DEPARTAMENTO AOMiNSTRATIVO IlItC~~tOE ESTAl3STlCA
INSTITUTO GEOGRAacuteFICO AGusrfN CODAlZITERRITORIAL CUNDINAMARCA
El JEfE DIE AVALUOS TERRITORIAL CUmDINAtJARCA
HACE COMSTAR
Que el sentildeor(a) JmcgeEsperanxt3 CE)IVsjal Contrerae I portador de la ceacutedulade ciudadaniacutea 1121197765 de Leticia Insistioacute y ampprob6 I el curso Dictado losdiacuteas 222324 de agosto de 2005 con una intensidad de 20 horas sobreactualizacioacuten y calificacioacuten de construcciones con el fin de elaborar lasfunciones correspondientes a reconocedores del municipio de Leticia y PuertoNarintildeo-Amazonas
Dmdn en la ciudad dQ Leticia a los Die 26 del meo de 1190910 delpresente ea 60
RO CORTESS CUNOIN RCA
lf ~~
DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO NACIONAL DE ESTADlsnCA
INSTITUTO GEOGRAacuteFICO AGUSTiacuteN CODAZZITERRITORIAL CUNOINAMARCA
EL SUSCRITO JEFE DE LA DELEGADA DE CATASTRO DELETICIA-A MAZONAS
CERTIFICA
Que la sentildeoritaJADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERASIdentlflcada con laCeacutedula de Ciudadaniacutea NOl121197765 de Leticia-Amazonas Laboroacute porContrato como Reconocedora de la Formacioacuten y Actualizacioacuten Catastral delMunicipio de Letiela en el 2005 de Septiembre a Diciembredemostrando suresponsabilidad en el trabajoes una persona responsable honesta honrada en sulabor la cual le recomiendo para desempentildear alguacuten trabajo
La presente Certificacioacuten se expide a solicitud del Interesada
Dado en LeticlaCapital del Departamento del Amazonas a los Treinta (30) diacuteasdel mes de Abril del 2010
CANI CANAYOb de Leticja-Amazonas
CARRERA 11 No 9-14 Te 0985924280 Fax 0985924281 Webwwwfgacgovco
CERTIFICACIOacuteN
En calidad de Representante Legal de la Cooperativa para el Desarrollo de la Nintildeez laFamilia y la Mujer COOPFAM
Certifico que la sentildeorita JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS CC1121197765 de Leticia participoacute activamente en programas y proyectos sociales que laCooperativa COOPFAM realizoacute en alianza con ICBF (Programa Clubes Juveniles comointegrante y bien llamada animadora del club Juvenil Los de Adentro
ParticipandCactivamente en eventos como expedicioacuten ROCIN por el Amazonas alianzaICBF - Ministerio de Cultura diciembre 2001
Como animadora del club juvenil Los Angelitos en los antildeos 2006 y 2007
Con la COMUNIDAD TERAPEacuteUTICA DEL AMAZONAS en un proyecto de BuenaOcupacioacuten de Tiempo Libre auspiciado por la ONU en el que ademaacutes de la Creacioacuten yFundacioacuten del Perioacutedico AQuiacute EMPIEZA COLOMBIA con tendencia juvenil tambieacuten sehizo trabajo de campo con viajes al Parque Amacayacuacute Puerto Narintildeo Palmariacute con lacolaboracioacuten de un equipo multidisciplinario
Con la Defensoriacutea del Pueblo en un proyecto de promocioacuten y difusioacuten de DerechosHumanos antildeo 2003-2004 Leticia Amazonas
En todas las actividades en las que participoacute demostroacute liderazgo compromisosensibilidad humana y responsabilidad
~
DepartamentoAdministrativode la FuncioacutenPuacuteblica
YO
CCg] CEuumlJ
N 3-~
FORMULARlO uacuteNICODECLARAClOacuteN JURAMENTADA DE BIENES YRENTAS Y ACTJVI)AD ECONOMCA PRIVADA
PERSONA NATURAL(LEY 190 DE 1995)
kaASlLZ l9~ir
TELEacuteFONOSO
IElTlWJRECEPRlRA I--
CON DOMiCILIO PRINCIPAL EN
SALDO DE LA CUENTASEDE DE LA CUENTA
lDENTIFICAClON DEL BIEN
SALARIOS Y DEMAacuteS INGRESOS lABORALES
CESANTIAS E INTERESES DE CESANTIAS
GASTOS OE REPRESENTACIoacuteN
ARRIENDOS
HQflK)RARiQgt
OTROS INGRESOS Y RENTAS
DECLARO EN CUMPLIMIENTO DE LO DISPUESTO EN EL ARTicULO 122 INCISO 30 DE LA CONSTITUCIoacuteN POllTlCA DE COLOMBIA Y EN LOS ARTlcuLOS 1313Y14DELALEY1900E1995 PARATOMARPOSpoundSlON O PARARETlRARME ~ PARAACTUAUZACk1N O PARAUOOIFICARLOS DATOS CONSIGNADOS PREVIAMENTE O QUE LOS UacuteNICOS BIENES Y RENTAS QUE POSEO A LA FECHA EN FORMA PERSONAL O PORINTERPUESTA PERSONA SON LOS QUE RELACIONO A CONTINUACIOacuteN
a) Los ingresos y rentas que obtwe en eluacuteltino afio gravable fueron CONCEPTO
e) MiSbienes pannoniacuteales son los siguientes TIPO DE BIEN
TOTAl
b) Las cuentas corrientes y de aholTo que poseo en Colombia y en el exterior sonENTIDAD FINANCIERA TIPO DE CUENTA ROMERo DE LA CUENTA
AhorrC
bull EMPlEADOR bull
b) A la fecha ~y socio de las siguientes corporaciones sociedades yo asociaclones
CORPORACIONSOCIEOAO oASOCiAClOH lt CAUOADOE SOCIO
En la actualidad StO NO~ tengo sociedad conyugal o de hecho vigente con
NOMBRES V APELUDOS DEl CONVUGE DOCUMENTO DE IDENtifICACIoacuteN NccO CED OTRO O
e
Les actividades econ6mlcas de eataacutecler privado adicionales a las declaradas anteriormente que he venido desaroUando de forma ocasional o pennanenleson les siguientes
bull DETALLE DE LAS ACTIVIDADES ~ FORMA DE lJAacutetrlClPAcION
b ~~ do 1 ~a- re 1 He--- t 1 bull-J
-DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DE LA FUNClON PuacuteBLICA-UNEA GRA TUlTA DE ATENCION AL CLIENTE No 9800- 1n7D-
bull
IA- bullbullbullbull------------- --- __ -_- __ - -~I
I
----------~e_-iI--~~ltr-------- o ~~
llPEUJDOS
~~~~~_~~~~ff~~~t
bullbull -----------------------------_
I
FECHA DENAOIMtSHTO 18-NOV-1986LETtClA (AMAZONAS)WGAFtDE ~IENTO
187 0+ FESTATURA as AHeexO
O8-DICbullbullbullbull tanelA c C)
FECHAy~bEEXPeDIeacuteION~
AQtAt bullbull IIIl bullbullbullbullbull O LO
I
Consulta en liacutenea de Antecedentes y Requerimientos Judidales
la Policiacutea Nadonal de Colombia informaQue a la fecha 04022013 el Ciudadano con Ceacutedula de Oudadaniacutea NO 1121197765 Y Nombres CARVAJAL CONTRERASJADE
ESPERANZANO TIENE ASUNTOS PENDIENTES CON LAS AUTORIDADES JUDICIALES
de acuerdo con el arto 248 de la ConstituCioacuten Poliacutetica de Colombia
En cumplimiento de la SentenCia SU458 del 21 de Junio de 2012 proferida por la Honorable Corte Constitucional la leyenda NO TIENEASUNTOS PENDIENTESCON LAS AUTORIDADES JUDICIALES aplica para todas aquellas personas que no registran antecedentes y
para quienes la autoridad judidal competente haya decretado la extinCioacuten de la condena o la prescripCioacuten de la pena
Esta consulta es vaacutelida sIempre y cuando el nuacutemero de ceacutedula correspondan con el documento de identidad suministrado
SI tiene alguna duda con el resultado por favor aceacuterquese a las instalaCiones de la Policiacutea Nacional maacutes cercanas
Consulta de antecedentesPermite consultar los antecedentes disciplinarios penales contractuales fiscales y de peacuterdida de Investidura con
solo digitar el nuacutemero de identificacioacuten de la persona natural o Juriacutedica
Tipo deIdentificacion
Ceacutedula de ciudadanla NuacutemeroIdentificacioacuten
J
Datos del ciudadano
Sefior(a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de ciudadaniacutea No 1I 21197765
El ciudadano no presenta antecedentes
Sefior(a) ciudadano(a) la expedicioacuten del certificado de antecedentes disciplinarios de la Procuraduriacutea General de la Nacioacuten es gratuitaen todo el paiacutes
Fecha de consulta Lunes Febrero 4 2013 - Hora de consulta 18 1040
CONTRALORIAGENERAL DE LA REPUacuteBUCA
EL CONTRALOR DELEGADO PARA INVESTIGACIONES JUICIOS FISCALES YJURISDICCIOacuteN COACTIVA
CERTIFICA
iacutelC~gtt-
Que una vez consultado el Sistema de Informacioacuten 4eIBble~dlmiacuteiespo~ordfbles FiscalesSmORt hoy lunes 4 defebrero de 2013 a las 143958 el nuacutemero de identifiCacioacuten relacionadbaconfinuacioacuten NO SE ENCUENTRAREPORTADO COMO RESPONSABLE FISCAL ~
Tipo Documento CC
No Identificacioacuten 1121197765
Coacutedigode Verificacioacuten 11355936072013
Esta Certificacioacuten es vaacutelida en todo el Territorio Na~ioacutenaIi~iempre y cwmdoel nuacutemero consignado en el respectivodocumento de identificacioacuten coincida con el aquiacute registIa4o
iexcl~~lti u ltA
De conformidad con el Decreto 2150 de 1995 y la Resolucioacuten 220 deIS deoctubreacute de 2004 la finnamecaacutenica aquiacuteplasmada tiene plena validez para todos lo(efectos legales
~~~ltlt bullbulliexcl
JAVIER ALONSO LASTRA FUSCALDO
Digitoacute y Revisoacute Viacutea Web_________ -_~~~~ bullbullbullbullbull~_-- -_------- bullbullJI1MC-
Con el Coacutedigo de Verificacioacuten puede constatar la aut~nticidad del Certificadoamp Av Esperanza No 62-49 Edificio Gran EstacioacutenII Piso 4deg PBX 6477000 Extensiones 1817 - 1642 - Bogotaacute De Colombia-el smOR wwwcontraloriagengovco Paacutegina 1 de 1
Formulario del Registro Uacutenico TributarioHoja Principal
2 Concepto o 2 Actualizacioacuten
Espacio reservada para la DIAN 4 Nuacutemero de formulario 14228875151
5 Nuacutemero de Identificacioacuten Tributaria (NIT)
o O 1
14 Buzoacuten electroacutenico
Exportadores
Servicio
57 Modo
58 CPCo56 Tipo
o55 Forma
29 Departamento
Amazonas
12 Direccioacuten secciona
Impuestos y Aduanas de Letida977
28 Pais
2 1
54 Coacutedigo
24 Tipo de contribuyente
Persona natural o sucesioacuten iexclliquida
20- Obtencioacuten N IT
35 Razoacuten social
36 Nombre comercial
Lugar de expedicioacuten
COLOMBIA
38 Pais
COLOMBIA
41 Direccioacuten
42 Correo electroacutenica
31 Primer apellido
CARVAJAL
CR 4 3 79 BRR COLOMBIA
Para uso exclusivo de la DIAN
La informacioacuten contenida en el formulario sera responsabilidad de quien lo suscribe y enconsecuencia corresponden exactamenle a la realidad por lo anterior cualquier falsedad en queincurra podraacute ser sancionada
Artiacuteculo 15 Decreto 2788 del31 de Agosto de 2004
FmadIOllcllanle~
61 FechaOSin perjuicio de las verificaciones que la OtAN ealice
Firma autorizada
984 Nombre CHAMORRO RODR
985 Cargo Gestor 11 f
60 No de FoliosSi59 Anexos
Fecha generacioacuten documento POF 05-02-2013 11 11 04AM
Formulario del Registro Uacutenico TributarioHoja Principal
2 Concepto o 2 Actualizacioacuten
Espacio reservado para la DIAN4 Nuacutemero de formulario 14228875151
5 Nuacutemero de Identificacioacuten Tributaria (NT) 14 Buzoacuten electroacutenico
Exportadores
Servicio
57 Modo
58 CPCD
56 Tipo
D
55 Forma
Para uso exclusivo de la DIAN
29 Departamento
Amazonas
12 Direccioacuten seccional
Impuestos y Aduanas de leliciacutea9772 1
54 Coacutedigo
20- Obtencioacuten NIT
35 Razoacuten social
24 Tipo de contribuyente
Persona natural o sucesioacuten iexclliquida
Lugar de expedicioacuten 28 Paiacutes
COLOMBIA
36 Nombre comercial
41 Direccioacuten
31 Primer apellido
CARVAJAL
42 Correo electroacutenico
38 Paiacutes
COLOMBIA
CR 4 3 79 BRR COLOMBIA
61 Fecha
Gestor 11
Sin perjuicio de las verificaciones que la DIAN ealice
Firma autorizada
984 Nombre
985 Cargo
60 No de FoliosSI59 Anexos
La informacioacuten contenida en el formulario seraacute responsabilidad de quien lo suscribe y enconsecuencia corresponden exactamente a la realidad por lo anterior cualquier falsedad en queincurra podraacute ser sancionada
Articulo 15 Decreto 2788 dei 31 de Agoslo de 2004
Frmadeloiexclcanle~
Fecha generacioacuten documenlo POF 05-02-2013 1111 04AM
INFORMACiOacuteN GENERAL Y TRIBUTARIA DE TERCEROS
GESTION FINANCIERA
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP
INFORMACION GENERAL
ENTIDAD I Naturantilde Jurldica 1 Privada I Puacuteblica I Mixta IIDENTIFJCACION I NIT No I (lZ9~~ 1DV D
D1RECCION
APELLIDOSEMPRESA
~~~~--ts-_L-_~ltO-_~-I4~--_--d--------~
I C~bo i Ih 3~e___ _
NOMBRESREPRESENTANTE LEGAL
UAOE ~C-A _CIUDADr--l- )----------1 lSo-Uacute=-L- _
FAX
[=~~-----------TELEFONO 1
~~~l5_~12 laquo1~_CIndiclllivo Nuacutemero jfldieati~o Nuacutemero Extemioacuten
o PRESTACiOacuteN SERVICIOS
AAoNumero
ORDEN DE COMPRACONTRATO
AAo
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA DE RENTA
I~ 13 l1lCJJ
INFORMACION TRIBUTARIA
EXPEDIDOPORFECHA
OlA MES At7l0
1 I
1-=11 I
1 I
NUMERO
I
LII
TIPO DE DOCUMENTORETENCION EN LA FUENTE
REGIMENESPECIALI SI I KJ SiSlseflaJe~~c~~
CONTRIBUYENTEl SI I l I Si NO senaleCI ~~- Ley J~uTORRETENEDORLiiI~iJ Si SI seflale[R4~~
EXENTO I SI I -( I Si SI sentildeale [ReSOl I Decreto I Ley I
DECLARANTE I SI I -J INO APLICA D Indique la razoacuten _
IMPUESTO DE VALOR AGREGADO -IVA
RESPONSABLE IVAI SI )l I REGMEN~I __ c_om___~I_-K_~
RESOLUCiOacuteN DE FACTURACIOacuteN (SI FACTURA)
NUMERO OlA MES At7lo
FACTURA~LrtJ
GRANCONTRIBUYENTE~ ~-)
TIPO DE DOCUMENTO
Si SI sentildeale[~OI~~~~J~~
NUMERO OlA MES At7l0L------~~-[iIMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS -1CA
EL SERVICIO O COMPRA sel iCJ NaI DOMICIUOeNBOGOTAI-~- Sl~ -l-~7JREALIZA EN BOGOTA _ _ __ZJ L__ _~
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo CIIU
[----1--------1----1 LJ---___ J __ L__ _-1
TARIFA
DpORMIL
NUMERO
EXCLUIDO~~
TIPO DE DOCUMENTOFECHA
OlA MES At7l0c= ~I_JEXPEDIDOPOR
IMPUESTO DE TIMBRE
NUMERO
EXENTO[~J
TIPODE DOCUMENTO
Si SI seliale I Resol IDecreto I-~JFECHA
OlA MES At7loC-----~-l-~EXPEDIDOPOR
Certificamos que la informacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la informacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos
De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente formato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada
REPRESENTANTE lEGAl
REVISOR FISCAL ~ Nombre
G---eEJ Numero _
G---eEJ Numero _
Firma
CONTADOR Nombre G---eEJ Numero _
Firma
INFORMACiOacuteN GENERAL Y TRIBUTARIA DE TERCEROS
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO
GESTION FINANCIERA
FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP
INFORMACION GENERAL
ENTIDAD I NalJl(afi 1 Jurldica I Privada I Puacuteblica 1 Mixta IIDENTFICACON I NIT I riexclf I CE I No IL V=B ~ S lOY CJ
DIRECCION
APELUDOSfEMPRESA
-[C-N-v-A-~-~-~C~~-ltwpound([--A3LJ
~~A- ~_ N 5=--~l__JTELEFONQ 1
t5C(ib=~Nuacutemero Extensioacuten
FAX
Indicativo
I--------iexcl~Nuacutemero extensioacuten
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA DE RENTA
[31119]5] elCONVENIO I CONTRATO SUSCRITO CON LAAGENClA
bullbullbullbullbull AAoW~I
o PRESTACIOacuteN SERVICIOSbullNuacutemeroAAoNuacutemero
ORDEN DE COMPRAbullbullbullbullPROGRAMA
AAo
CONTRATO
NuacutemeroAAo
CONVENIO
Nuacutemero
INFORMACION TRIBUTARIA
RETENCION EN LA FUENTE
REGIMEN ESPEClAL0AJCONTRIBUYENTE I SI I xl
AUTORRETENEDOR 1 SI IXIEXENTO I SI I i I
OECLARANTE~I~
TIPO DE DOCUMENTO
~-r T- _--Si NO Sefiexclale~~j DecretoL~_ JSiacute SI serlaJe[amps-ot]3~-iSiSlsentildeale~creto-[~
FECHAEXPEDIDO POR
NOAPUCA [ ] Indique la raz6n _
IMPUESTO DE VALOR AGREGADO NA
RESPONSABLE IVA I SI I 2j REGIMENL __ ~~~J FACTURAI SI I 1lt I
RESOLUCiOacuteN DE FACTURACiOacuteN (SI FACTURA)
NUMERO OlA MES ANtildeo
GRAN CONTRIBUYENTE [il--l ~~TIPO DE DOCUMENTO
Si SI sentildealer~~s~I~~~~J
NUMERO OlA MES A~O
IMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS ~CA
EL SERVICIO O COMPRA SE[- SI ---l--~J] DOMICllIOENBOGOTAI--s~ ~ IREALIZA EN BOGOTA _~~ L-
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo cnu
LT ] CJTARIFA
CJPORMIL
EXCLUIDO I SI I le I
TIPO DE DOCUMENTO
Si SI setlaleEl OeCJeto1NUMERO
FECHA
OlA MES ANtildeoEXPEDIDO POR
IMPUESTO DE TIMBRE
EXENTO I SI I jf ITIPO DE DOCUMENTO
SI SI setlalel Resol r DecretoGNUMERO
FECHA
OlA MES A~OEXPEDIDO POR
Certificamos que la infonnacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la infonnacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos
De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente fonnato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada
REPRESENTANTE LEGAl
[-r-REVISOR FISCAL SI I NO I Nombre
[~ Nmo _
[cc i ~--JNmo _
Firma
CONTADOR Nombre ~ Numero _
Firma
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSGESTION FINANCIERA
FECHADEDt1JGENCIAMlENTO 05071 ~(~ INFORMAClON GENERAL
---[----
IDENTllCIlClO HIT 1SI( I~ NtI 1 I_12 Ct~ 3t~iI DV O~ANteLElML
1 CJtQeacute -c~~ NTh CIUllAD
I titiquesttAFAX
1
PatSONA 11-1NElUOOSIEMPRaA
~~A Q~~gt
I~ 1 Ntilde 3-~C1
INFORMACION BANCARIA
cei1llico que la iexclnfonuacloacuten lIqIl8UIT1lnIslrad8 88 wrdadera
USTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACIOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATtVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
DoCIIMlNlO DE CON8TIT1JCI(lH DE IJ ur o COllaquolClRClO (SI APllCA)
CJOCJCJO
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSlcoacutedlgoFflN01GlBP
Fecha da _loacuten_
GESTION FINANCIERA riexcl_n 02
FECHA DE D1l1GENCIAMIENTO o5lo11~)(~ INFORMACION GENERAL
FAX
lovDNOMBRESlREPRESENTANTE lEGAL
DO-=E_t-=gt~rampt_~N-fbgt~ 1
ts)iquesttA )DIRECCtOll
APElUOOSIEMPRESA--------~-----~I Cffl~~A 0~~gt
I~ L1 Ntilde 3-~~
I 0121 I serlt b~q IndcIllNo Namero
TElEFONO 1
PERSONA
INFORMACION BANCARIA
TIPO DE CUENTA
CORRlEmED
MOllERO
VERIF1QUpound QUE LACUENTA ateacuteNffVA
Cettifico que la informacioacuten aqul suministrada es verdadera
REPRESENTANTE lEGAL
LISTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACiOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
FOTOCOPIA DEl RUT
CERT1FlCAllO OE EXISTENCIA y REPRESENTACION lEGAl
ORIGINAl CERnFcoclON BANCARIA
FOTOCOIlA CaacutelULA DE C1uDAOANlA SI ES PERSONA NAruRAl
DOCUMENTO DE CONSTITIiClON DE LA u T o CONSORCIO (SI APlICA)
oOOOD
FECHA DE INGRESO DE LA INFORMAClOll Al SIIF
NOMBRE DE QUIEN INGRESA LA INFOFlMAClON
FpoundCHA DE ENVIO A VAllllAClOH
iexcl
hiexcl1I
Bancolombia
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
Atentamente
ERIKA LETICIA BALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
Viexcl2UOH [165
11
--Bancolombia --
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
bull
Atentamente
ERIKA LETICIA SALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
NIT X90~(l393H 8
FORMULARIO DE NOVEDADESA LA AFILIACION
LEA LAS INSTRUCCIONES QUE SE ENCUENTRAN AL RESPALDO ANTES DE DILIGENCIAR ESTE FORMATONO ESCRIBA EN LOS ESPACIOS SOMBREADOS O DE USO EXCLUSIVO DE LA EPS
No DE RADICACION
FECHA DE RADICACION _
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO [DIA I MES _A_Ntilde_O _
l INFORMAC10N DEL COTIZANTE CABEZA DE GRUPO FAMILIAR (TAL COMO APARECE EN EL CARNET)
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre - Segundo Nombre- I iexcl j f
TIpo de IdentificacioacutenCCO NITO
O INuacutemero de Identificacioacuten ~ I Fecha de Novedad Diacutea iexclMes [AntildeOr 1 iquest ~ r-
PAO T10 CE r bullbullbullbull - c_ bullbull J
11TIPO DE NOVEDADES QUE PUEDEN SER REPORTADAS EN ESTE FORMATO
1 Cambio Documento de Identificacioacuten 10 Cambio Nombre 19Beneficiariodejoacute de ser Estudiantedependeeconoacutemicamenley paga UPCAdicional
2 Cambio Coacutenyugue Beneficiario a Cotizante 11 Cambio Lugar Residencia 20Beneficiariopasoacute a ser Estudiantede tiempo compietoy dependeeconoacutemicamente
3 Cambio Dependiente a Independiente 12 Inclusioacuten Beneficiarios 21Cambiode IPSMeacutedicayo Odontoloacutegica
4 Cambio Independiente a Dependiente 13 Exclusioacuten Beneficiarios 22CambioCabezadeGrupo Familiar
5 Cambio Dependiente a Pensionado 14 Exciusioacuten por muerte 23 Incapacidadpermanentedel Beneficiario
6 Cambio Independiente a Pensionado 15 Exclusioacuten por separacioacuten divorcio o nulidad de matrimonio 24Limrracioacutenfisica o mental
7 Cotizante adquiere la calidad de Mixto 16 Interrupcioacuten de afiliacioacuten por salida del pais 25Trasladoa ReacutegimenSubsidiado
8 Cambio Empleador 17 Retiro Trabajador Independiente
9 Reporta Empleador Adicional 18 Reingreso con Empleador Anterior
11I NOVEDADES PARA COTlZANTES y BENEFICIARIOS----- - _-
PARE~J=No IDENTIFlCACION No IDENTIFICAClON FECHA DE NACIMIENTO
TN TI TI Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre SEXOAflTERIOR NUEVO
I OlA MES ANtildeO
- ~J
a - Ieacute -- iexcl-- IIiexcl
~ iXb (- iJ -( bull ~ f-~rJ -- 1 e
d
Diligencie este campo si la informacioacuten es diferente a la del Cotizante (El Cotizante soacutelo la diligenciaraacute cuando reporta las siguientes novedades 11 21) ~
IPS MEDICA COD~PS ODONTOLOGIC CaD~ DEPARTAMENTO CODoRU
BARRIOTELEFONO CiUDAD I ~UNICIPtO CODo
DIRECCION RESIDENCIA
OBSERVACIONES
~- -a -
b iexclI - Ie --
d
~~~~~-~~~te lo ciexcl __bull~
~~ i 1 ~ i))L~~I~ v uumlt
~1~l t0m(( iexcl~ T ( - ~- )7
__ D_O_C_U_M_E_NT_O_S_S_O_P_O_R_T_E_A_N_E_X_O_S_ ~_ _~__ -~___c_~_-~_-~~-_~_- ~) Ibull~----------------------------------------------------~------------------
JURAMENTO Declaro bajo la gravedad del juramento que la novedad reportada es cierta
FIRMA DEL AFILIADO EMPLEADOR O ENTIDAD PAGADORA DE LA PENSION-
IVINFORUACION ADICIONAL DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE
Productor Agropecuario SIO NO-O IPosicioacuten Ocupacional Patroacuten o Empleador O Trabajador por Cuenta Propia O IVivienda Propia SI O NO OTamantildeo de la Empresa 10 2a9 O Maacutes de 10 O INuacutemero Total de Empleados en la Empresa INivel Educativo I O I 1 I 2 I 3 I 4 IUltimo Antildeo Aprobado I 1 I 2 I 3 I 4 I 5 I 6 liBase Cotizacioacuten Mensual $ IValor Cotizacioacuten Mensual $
DECLARACION JURADA
Bajo la gravedad de juramento declaro que el (los) cotizante(s) y beneficiario(s) reportados no estaacute(n) afiliado(s) a otra EPS
VINFORMACION PARA SER DILIGENCIADA POR EL EMPLEADOR O ENTIDAD QUE PAGA LA PENSION
Nombre o Razoacuten Social
No DOCUMENTO COTIZANTE
Actividad Econoacutemica
( f
Consolidado O
Nuacutemero de Identificacioacuten
Privada O Mixto O
FIRMA COTIZANTE
Administradora de Riesgos Profesionales
Ciudad Municipio
TIpo de Identificacioacuten
Tipo de Empresa Oficial ODireccioacuten Domicilio Principal
Ciudad Municipio
Direccioacuten Lugar de Trabajo Cotizante
INFORMACION SOBRE EL EMPLEADO O PENSIONADO COTIZANTE
Ocupacioacuten
Cargo Actual
Fomna de Presentacioacuten Unico O
( (iJCiudad y Fecha Firma y Sello del Empleador o Entidad que estaacute pagando la pensioacuten
1ra COPIA EMPLEADOR
~IPenSiones
LETICIA5 de febrero de 2013
Sentildeor (a)JADE ESPERANZACARVAJALCONTRERASCR 4 3 79LETICIAAMAZONAS
BZ2013_708996-0233365
ReferenciaCiudadanoIdentificacioacutenTipo de Traacutemite
Respetado(a) sentildeor(a)
Radicado No 2013_708996 del 5 de febrero de 2013JADEESPERANZACARVAJALCONTRERASCeacutedula de ciudadaniacutea 1121197765Peticiones Quejas Reclamos y Sugerencias - PQRS
oQ
3Ilgt
Reciba un cordial saludo de la Administradora Colombiana de Pensiones - COLPENSIONESde manera atentanos permitimos manifestarle que la informacioacuten relacionada con la afiliacioacuten y los aportes realizados al SistemaGeneral de Seguridad Social es de caraacutecter reservado de conformidad con lo estipulado en el artiacuteculo 14 deldecreto 1406 de 1999 es nuestro deber dar prioridad a la proteccioacuten del derecho fundamental a la intimidad
Por lo anterior para que de una manera segura usted pueda obtener su certificado de afiliacioacuten debe hacerlo atraveacutes de nuestra paacutegina web wwwcolpensionesgovco gt pestantildea Afiliadosgt pestantildea Historia LaboralAlliacute encontraraacute un botoacuten visible que dice HISTORIALABORALLe debe aparecer una pantalla de Registro en la cual debe escribir los siguientes datos
1 Tipo de Documento Nuacutemero de Documento y la fecha de Expedicioacuten del documento de identidadsiempre y cuando se trate del tipo Ceacutedula de Ciudadaniacutea (Pantalla de Acceso)
Sentildeor(a) Afiliado(a) recuerde que la informacioacuten de usuario son uacutenicos e intransferibles siendo responsabilidaddel titular del mismo el buen uso del accesoEn caso de requerir informacioacuten adicional por favor acercarse a nuestros puntos de atencioacuten al ciudadanocomunicarse con la liacutenea de servicio al ciudadano en Bogotaacute al 4890909 en Medelliacuten al 2836090 con la liacuteneanacional al 018000 41 0909 o a la direccioacuten de correo electroacutenico atencioncolpensionesgovco en dondeestaremos dispuestos a brindarle el mejor servicio
Agradecemos su confianza recordaacutendole que estamos para servirle
At~entamentet
1JAJzJo berta onA~~nte de cio
1 de 1
Tu futuro lo construimos entre los dos
lti1olPensionesLA ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE PENSIONES COLPENSIONES
CERTIFICA QUE
El Sentildeor (a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 se encuentraafiliado(a) al Reacutegimen de Prima Media con Prestacioacuten Definida Administrado por COLPENSIONES desde el diacutea 12102005 y su estado esActivo Cotizante
Detalle de Afiliacioacuten en Pensioacuten de JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
La presente certificacioacuten se expide en Bogotaacute el 05022013
GERENCIA NACIONAL DE SERVICIO AL CUIDADANO
Generado por jagonzalezl de OFICINA SECCIONAL C LETICIA el 05022013Este documento no es vaacutelido para el reconocimiento de prestaciones econoacutemicas estaacute sujeto a verificacioacuten y no tiene costo alguno
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- 00000043
-
eSENA
7AREGIONAL AMAZONAS
CENTRO PARA LA BIODIVERSIDAD y EL TURISMO DEL AMAZONAS
ACTA DE GRADONo Y FECHA REGISTRO 4036082011105103
EL SERVICIO NACIONAL DE APRENDIZAJE SENA
CONSIDERANDO
Que JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS Con Ceacutedula de Ciudadaniacutea No 1121197765
CUMPLIOacute SATISFACTORIAMENTE LOS REQUISITOS ACADEacuteMICOS EXIGIDOS POR EL SENA RESUELVEOTORGARLE EL TITULO DE
TEacuteCNICO EN VENTAS DE PRODUCTOS Y SERVICIOS
En constancia de lo anterior se firma la presente en letida a los tres (3) diacuteas del mes de mayo de dos mil once (2011)
Firmado Digitalmente porJOSE JAVIER NOVOA PANESSOSERVICIO NACIONAL DE APRENDIZAJE SENAAutenticidad del DocumentoBogota ~Colombia
JOSE JAVIER NOVOA PANESSOSUBDIRECTOR CENTRO PARA LA BIODIVERSIDAD y El TURISMO OEL AMAZONAS
REGIONAL AMAZONAS
La autenticidad de este documento puede ser verifIcada en el registro electroacutenico que se encuentra en la paacutegina web bttpllcertificadossenaeduco bajo elnuacutemero 95 l 70032060CC 1121197765A
~1 4flRittist~rinh~~hueaeintilden ~ aeional~ ~n su nnmhr~
1fia~nstitucioacuten ~bucatiexcluaIf ~nettt ~nseacute1iusiasin~iuera fI
~e~i~ia~~~~~f~1hrDbaba ~ ~~~~~~mwaDi~~ltDf~l)1~IU99 beI26 beltDthtmbe2004~inuacioacuteJt llruSWtIar lluacuteUaacuteiacuteJ~j~a~ita~~~~~~~a ~ v ~inuacioacuteJt
para Jbiexclt1tm5 VCDQt~QO ~~jl~etD[~iitIacuteJiiZ1lbd 81 behril he 2883~ ltlllfufure~i
~~
JJ~t 3E~r_e~~4t~bullbullbull r~iquestJb~ntifkabn (a) can~~ n ~b~ 1
e IfIltiIiacutetuln b~
1liacutel(~~-r4i-IleriquestlIIn-balibab lttrfeftriall ~ atural~s
iexcltor ltaber nu1abo t aprobabo lose1tubiobull eottesp1tttbuacutente al ninlbe~buattifut ~ seguacuten 101plane1t programas utgentebullbull
~ (Jitmera be Oirabuacibn ~ 11 141t
h JIfedfa 04 be llitiemhre bea004
aMbe iti2mhre b~ an04
DICIEMBRe
al graduanda(a) cuyos nombres
CARMEN ROSA
IHSTITUCION EOUCAnVA INEM
para otorgar el titula de bachiller en la
en el Nivel de Educacioacuten Media Vocacianal y
CUATRO (04) diacuteas del mes de
Segun resalucioacuten No 10992004
de 20o tComprobada la situacioacuten Legal y Acadeacutem ica
(Secretario(a)
(Rector) y -------------
2004
RACADEMICO
OCTUBRE
CIENCIAS NATURALES
DIURNA
seCRETARIA Pe EOUCActoN OEPARtAlloflNTAlOEL AMAZONAS
lEDCIA a los 04 diacuteas del mes de DICIEMBRE de 2004-------- ---
AVE VICTORIA REGIA CALLE 11 Ndeg 3-99 Teleacutefona 592786826669------------------- -----------
JOSE EUSTASIO RIVERA DE LETICIA
INSTITUCIOacuteN EDUCATIVA
(Jhttrn mn5~lIiusfacin ~ift~nttlPncaminandoacutenosliaciacutea fa ~efencia 11 Inscripcioacuten Sec EducRog0053~o 189
Identlficac DANE l11001 1LETreIA - AMAZONAS
Aprobada Mediante Resolucioacuten de Reconocimiento Oficial No J 099 del 26 de Octubre de 2004Educacioacuten Preescolar Baacutesica Primaria Baacutesica Secundaria Media Vocacianal y
Educacioacuten para Adultos y constituida mediante Decreta Na 0020 del 07 de Abril de 2003
AGUILAR
GARCIA CUELLAR
En la ciudad de LETICIA - AMAZONAS a los
e cada uno de los alumnas que cursaron y aprobaron los estudios correspondientes al Nivel de Educacioacuten
V o c a c i a n al s e p ro e e di oacute a o t o r g a r e I T 1 TUL O D E
del afio 2004 Se reunieran con elfin de Formalizarla graduacioacuten de las alumnas del uacuteltimo grado los
suscritos Rectar y Secretario (a) en la Rectada de
Institucioacuten aprobada hasta
pellidos y nuacutemero del documenta de identificacioacuten se relaciona a continuacioacuten
s fiel copia _ada del Aeta Oripjnal General No ~ 86 D~~=-i~iquest~~Q )~~
bullbull estudiantes que comienzan con el nombre de AHUANARI ~ ~ -lgtMABAPARA GLORIA JANETH Y se cierra con el nombre de ZULUAGA j( ~~~BARBOSA EDWlN CABMELO HECTOR JOSE GONZALEZ vv-FIrmada y Sellada por ----------
JUbertod y Orden
Ministerio deComereloIndustria y Turismo
Repuacuteblica de Colombia
Corporacioacuten parael Desarrollo delas Microempresas
GOBERNACION DEL AMAZONAS
EL MINISTERIO DE COMERCIO INDUSTRIA Y TURISMOLA CORPoRACiOacuteN PARA EL DESARROLLO DE LAS MICROEMPRESAS - CDM
y LA GOBERNACiOacuteN DEL AMAZONASCERTIFICAN QUE
Jade (Esperanza Carvaa ContrerasASISTiOacute AL TALLER FORMACiOacuteN DE ESTRUCTURADORES y EVALUADORES DE PROYECTOS DIRIGIDOS
AL FORTALECIMIENTO DE LAS MIPYMES COLOMBIANAS (ENFOQUEMARCO lOacuteGICO)
Duracioacuten 35 Horas Departamento del Amazonas
Sede Taller Leticia Julio 14 al18 de Julio de 2008
OFEUXFRA CI
n A r t 11 DEPART ~~~m or
~c=cl~ilnlt~MARIA LUCiacuteA CASTRllLOacuteN SIMMONDS
GerenteCORPORACtON PARA EL DESARROLLO DE LAS MICROEMPRESAS
~[~SERGIO DIAZGRANADOS GUIDAVlceministro de Desarrollo empresarial
MINISTERIO DE COMERCIO INDUSTRIA y TURISMO
ntilde UNIVERSIDADNACIONALDE COLOMBIASEDE AMAZONIA
LA UNIVERSIDAD NACIO~AL DE COLOMBIA SEDE AMAZONIACertifica que
Jade Eperanza CarvajaCContrerasec No 1121197765
Asistioacute alSEMESTRE DE FUNDAMENTACIOacuteN
realizado del 22 de agosto al 30 de noviembre de 2006
iexclj
Dado en Leticiaacute 01 de diciembre de 2006
)t~hl-rfuacuteIUacuteampiexcl(O 6ftMARIA ARGENIS BONILLA GOMEacuteZUniversidad Nacional de Colombia
Directora Sede Amazonia
1
II
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumpliacutemiacuteento de laLey 1 9 de 994
Hace Constar queJADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedulade Ciacuteudadan(aNo 2197765
Curs6 y aprob6 la acciacute6 c1e Formaciacute6TRAZO CORTE Y CONFECCION DE ROPA PARA DAMA Y CABALLERO
Con una duraci6n de 450 Horas
~- o bullbullbull~ 1et~1oQ los Diez (10) dio del bullbullbull de ~ de Dos MH Ocho (2008)
JAVIER OVOA PANESSO- ~ ~ ~- tu ~SUBDIRECTOR CENTRO PARA LA BIODIVERSIDAD Y El ruRISMO Del AMAZONAS SGC2~O~
REGIONAl AMAZONAS No Y FECHA DE REGISTRO
-1
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
Hac~~ifl~~tqueJADE ESPERANZl~~~IlyenAJALCONTRERAS
Con Ceacutedula de Cikiiallilii1~No 1121197765
Cii~~(~iat~bJfiacuteaa~Eioacutentd~FoacuteifJilcioacuteni~)~il ~ i~J iygt
ECCIONiDER0PA FEMENINAY~MASCULINA1~J3Conuna dUraci6ride60HoIacuteaSA(lj0lt e iexclV
lo de o 07 se firma en tfiexclt~~~~J~del mes de Marzo de Dos Mil Siete (2007)
JAJa ~AP O eacuteiquest iquestiquestiquestiquestSUBDIRECTOR DE TRO CENTRO ULTISECTORiAIJDE LETieacutelA SGC2007APOOO230210312007
REGI NAl AM ONAS No Y FECHA DE REGfSTROr~~~
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
HacetCoacuteiexcljstor queJADE ESPERANZ~CAacuteRVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de CiUdadanlilNo 1121197765iexcl )
SGC2007APOOOI52602l2oo7No Y FECHA DE RFGISTRO
o TISEcrORIAL DE LETICJAAS
aurs6YaproboacutetaaeciQn~e Fqfmlicioacuteno bullbull~_ ~ _ -_ j
BASICODEMODISTERIACon una duracioacuten de 60 lloras
en Lelidaos VeiJit~eis (26)diacuteas del mes de Febrero de Dos Mil Siete (2007)
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENA
En cumplimiento dealey 119 de 1994
Hace Conltar queJADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de CiudadanioNo1 21197765
Cursoacute y aproboacute laacciacuteoacuten de formaciacuteoacuten _ELABORACION DE BOLSOS Y ACCESORIOS EN LONA PARA EL HOGAR
Con una duraci6n de 70 Horas
En t bull de _ anterior se firma en Letiacuteciacutea aos Cuatro (4) dios del mes de Diciembre de Dos Mil Nueue (2009)
JOS JAVIER NOVOA PANESSO UL0~ utb~)SUBDIRECTOR CENTRO PARA lA BIODIVERSlDAD Y EL ruRISMO DEL AMAZONAS 0412JOO9-
REGIONAL AMAZONAS Fecha Registro
Asociacioacuten Colombiana de Mujer y DeporteAsomujer y Deporte ONG
la Asociacioacuten Colombiana de Mujer y Deporte
Certifica que
xiquest qlaquoeacuteYeacute ~iquestParticipoacute en el Taller de Sensibilizacioacuten sobre Equidad de Geacutenero
Realizado en la ciudad de htcgt 1Im~ el diacutea 2 deA de 2009-
~~~gtAUrSEspineiOPresidenta
Asomujer y Deporte
-
~1
wwwmujerydeportecolcom wwwcoldeportesgovco
ARMADA NACIONAL
FUERZAS MILITARES DE COLOMBIAARMADA NACIONAL
COMANDO GUARDACOSTAS DEL AMAZONASCOMANDO GUAfmACOSfAS
DEL AliIAZOftAS
CERTIFICA QUE
___ c1C~L~ _fiquestq[IJ~ _identificado (a) con ceacutedula de ciudadaniacutea No 112J 19rtJ5
Asistioacute al
Dado en Leticia a los once (11) dfas del mes de Diciembre de 2009
I SEMINARIO DE DERECHOS HUMANOS Y DERECHO INTERNACIONAL HUMANITARIOCon una duracioacuten de 20 horas los diacuteas 09 10 Y11de diciembre 09
PROGRAMA NACIONAL DE CAPACITAGAacuteO PROFISSIONAL
01 07 2011 a 29 10 2011
Aluno
54+-programNadOalde Capacitaltao ProfissionalCNPJ 073299650001-71
dministrativo e Pinanceiro
cra6atinga fim 29 de_o_ut_u_6_ro d~_O_1_1_
Emitido em conformidade com a Lei 939496 regulamentado pelo Decreto-Lei 220897(artigo 4deg) da Lei de Diretrizes e Bases da Educa~ao NaCional
Sendo__ 1_6 aulas regulares com carga horaacuteria de 48 horas-----
Realizado no Periacuteodo de
Concluiu o Curso de
Constando os Moacutedulos-)l Ptm eCJ(efdeacuteCons11111qJlW(JldministratiwJltend ao~
JlW( deacute CantaEJiMadeacute (])epflrtriDutaacuterioj CJ)ir doacute TraEafJiq 9VOf5es de A1meting dotW e cree de vendas
Certificamos que
J
bullbullREPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
Hace~~1A~rqueJADE ESPERANZAOAiVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de ciuiquestiquestidlilzIacutea No 1121197765
Curiexcloacuteyap~iJb61adeacute~i6niJ~Eobniittoacuten PQRiacuteJJgUE~ordf~iacuteGO-Contlnadiacuteracioacuten deacute60eacuteHoras
En testimonio de lo anterior se firma en Letilia a losJlez aacuteOYdias del mes de Marzo de Dos Mil Seis (2006)AR~2iL SUBDIRECTOR REGIONAL AMAZONAS CENTRO MULnsECTORJALDE SGC2006APOOO131010312006
LETIClA No Y FECHA DE REGISlROREGIONAL AMAZONAS
SGC2006APOO059 030412000No Y FECHA DE REGISTRO
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
Y
Hac~~~~~ttlrqueJADE ESPERANZACiRVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de Ciudaa~nia No 1121197765
C4rsaacute~aii8bqlaordf6ciOacuteruacute~]ftIrmacioacuteniexcl BASICgordm~PORIacuteirGYESIliexcl Cori uacuteriaduracioacute~ d~60Boraacutes
1bull ~ F
En testimonio de lo anterior se firma en ~icia a lo~T1es (3tltas del mes de Abril de Dos Mil Seis (2006)
~ - (AacuteRTuldARANGO SANTOS
SUBDlRECTOR REGIONAL AMAZONAS CENTRO Ml1LTISECTORIAL DELETICIA
REltIONAL AMAZONAS
bullREPuacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
HaceiCo~star queJADE ESPERANZAacute~CARVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de Ciudaacutedaniacutea No 1121197 765~
Curspyapl~obOlaqccloacuten4elormiieacuteioacutenPOacute~TIJ~UES~~SICO lil ~t~riun~duracioacutend~6()HOacutefaacutes
-
En testimonio de lo mterior se firma en Let1ia a ioiil1ce t1Sdiacuteas del mes de Mayo de Dos lJil Seis (2006)
~A~G4tNTOSgtiquest bull -_I3VIlttTOR RHGIONAL MALONAS CENTRO MULT1SECTORIAL DE SGC2006POOI31 150512(06
lt~ bullbull _ bullbullbullbullbullbull4 __ bullbullbullbullbullbullbull _ bull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENA
En cumplimiacuteento de la Ley 9 de 1994
Hace Constar queJADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
CO1 Ceacutedula de CiudadariiacuteaNo 121 97765
Cursoacute y aproboacute a acciacuteoacutendeformaciacuteoacutel1IDENTIFICACION DE IDEAS DE NEGOCIO y FORMULACION DEL PLAN DE NEGOCIO
Con una duraci6n de 40 Horas
En testiacute niacuteo de lo anterior se fiacuterrnd en Letiacuteciacutea a primer (1) diacutea de mes de Julio de Dos MiacuteI Nueue (2009)
~7~~Fecha Registro
JAVIER NOVOA PSUBDIRECTOR CENTRO PARA LA BIODIVERSIDAD YELTURISMO DEL AMAZONAS
REGIONAL AMAZONAS
bull
REPuacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley J J 9 de J 994
En testimonio de lo aJiacuteferIacuteor seirma en Le(
(J A ~4ARTl RO ARANGO SA ITOS y
SUI3DIRECTOR REGIONAL AMAZONAS CENTRO MJllm ECT9RJAt DE SGC200OacuteJP00093 2oacute042006
1-
1~N ~_f~-~r~ ~-~~~~j~~ ~ jI
~ ~
1
GRUPO fMP~ESARIt
COL TEMPORA SAGfl~d~bullbulle~~ult-~~ bull
800142612-9
CERTIFICAMOS
l4i11 II EMPrlESA
~IS09OD1bullbullbullbull CERTIFICADA
Que CARVAJAL CONTRERAS JADE ESPERA identificado (a) con la ceacutedula de ciudadaniacutea No 1121197765
estuvo vinculado (a) mediante contrato a obra o labor por intermedio de nuestra compantildeiacutea para la Empresa usuaria
BANCO AGRARIO DE COLOMBIA SA Desempentildeando la labor contratada como 101o-ASISTENTE
en el siguiente periodo
FECHA DE INGRESO 18 de Octubre de 2011
FECHA DE RETIRO 17 de Octubre de 2012
Se expide la presente a solicitud del interesado a los 22 diacuteas del mes de Enero de 2013
Cordialmente
YOLANDACONTRERASHERRERAGerente de recursos humanos
C71rt~x( 6t- J~I1 H 1J bull -rar 21~HJt)-F~ ~~8545~65i~iQ~~Ffijccifttiexcla~~ t--mZJ~tpounda~m1(ordf~~iexcl(Jh~~at1J ikgaD bull Cv(~J2S(MYtiexcll-1Pm~Xxfc~af-Bfrr~neacuteiGlilrgt~ Cali t~ INtildelh
i~~rwt~UFii-U ~iacuteJ_ PPfa) =tuacute
Paacutegina 11
88VA liacutenea BBVABogotaacute 401 00 00Cali 889 20 20Medellin 493 83 00Barranquilla 350 35 00Bucaramanga 630 40 00
wwwbbvacomco Otras ciudades 018000912227
- ---- _--------- -----------------------~__-------
CERTIFICACION
El suscrito en calidad de Subgerente de Gestion Operativa del Banco BBVA COLOMBIASucursal Leticia oficina 506 y jefe directo de la aprendiz SENA Jade Esperanza Carv~alContreras con CC 1121197765 de Leticia para efectos de darle cumplimiento a la etapaproductiva del Teacutecnico en Ventas de Productos y Servicios con el numero de Orden 76003Certifico que prestoacute sus servicios con una intensidad horaria de 88Oh en el periodo comprendidoentre el 16 de junio a116 de diciembre del afta 2010
OBJETO DEL CONTRATO Garantizar a la aprendiz la fonnacioacuten profesional integral de laespecialidad de titulacioacuten antes mensionada mostrando durante el desempentildeo de sus accionesactitud aptitud responsabilidad y excelente relacioacuten con el cliente interno y externo de la entidadcumpliendo a cabalidad con lo delegado entre las diversas funciones durante su periodo de practica
Para constancia se firma en Leticia Amazonas el dia 17 de diciembre del antildeo 2010
bull~ bull 1 ~
DEPARTAMENTO AOMiNSTRATIVO IlItC~~tOE ESTAl3STlCA
INSTITUTO GEOGRAacuteFICO AGusrfN CODAlZITERRITORIAL CUNDINAMARCA
El JEfE DIE AVALUOS TERRITORIAL CUmDINAtJARCA
HACE COMSTAR
Que el sentildeor(a) JmcgeEsperanxt3 CE)IVsjal Contrerae I portador de la ceacutedulade ciudadaniacutea 1121197765 de Leticia Insistioacute y ampprob6 I el curso Dictado losdiacuteas 222324 de agosto de 2005 con una intensidad de 20 horas sobreactualizacioacuten y calificacioacuten de construcciones con el fin de elaborar lasfunciones correspondientes a reconocedores del municipio de Leticia y PuertoNarintildeo-Amazonas
Dmdn en la ciudad dQ Leticia a los Die 26 del meo de 1190910 delpresente ea 60
RO CORTESS CUNOIN RCA
lf ~~
DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO NACIONAL DE ESTADlsnCA
INSTITUTO GEOGRAacuteFICO AGUSTiacuteN CODAZZITERRITORIAL CUNOINAMARCA
EL SUSCRITO JEFE DE LA DELEGADA DE CATASTRO DELETICIA-A MAZONAS
CERTIFICA
Que la sentildeoritaJADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERASIdentlflcada con laCeacutedula de Ciudadaniacutea NOl121197765 de Leticia-Amazonas Laboroacute porContrato como Reconocedora de la Formacioacuten y Actualizacioacuten Catastral delMunicipio de Letiela en el 2005 de Septiembre a Diciembredemostrando suresponsabilidad en el trabajoes una persona responsable honesta honrada en sulabor la cual le recomiendo para desempentildear alguacuten trabajo
La presente Certificacioacuten se expide a solicitud del Interesada
Dado en LeticlaCapital del Departamento del Amazonas a los Treinta (30) diacuteasdel mes de Abril del 2010
CANI CANAYOb de Leticja-Amazonas
CARRERA 11 No 9-14 Te 0985924280 Fax 0985924281 Webwwwfgacgovco
CERTIFICACIOacuteN
En calidad de Representante Legal de la Cooperativa para el Desarrollo de la Nintildeez laFamilia y la Mujer COOPFAM
Certifico que la sentildeorita JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS CC1121197765 de Leticia participoacute activamente en programas y proyectos sociales que laCooperativa COOPFAM realizoacute en alianza con ICBF (Programa Clubes Juveniles comointegrante y bien llamada animadora del club Juvenil Los de Adentro
ParticipandCactivamente en eventos como expedicioacuten ROCIN por el Amazonas alianzaICBF - Ministerio de Cultura diciembre 2001
Como animadora del club juvenil Los Angelitos en los antildeos 2006 y 2007
Con la COMUNIDAD TERAPEacuteUTICA DEL AMAZONAS en un proyecto de BuenaOcupacioacuten de Tiempo Libre auspiciado por la ONU en el que ademaacutes de la Creacioacuten yFundacioacuten del Perioacutedico AQuiacute EMPIEZA COLOMBIA con tendencia juvenil tambieacuten sehizo trabajo de campo con viajes al Parque Amacayacuacute Puerto Narintildeo Palmariacute con lacolaboracioacuten de un equipo multidisciplinario
Con la Defensoriacutea del Pueblo en un proyecto de promocioacuten y difusioacuten de DerechosHumanos antildeo 2003-2004 Leticia Amazonas
En todas las actividades en las que participoacute demostroacute liderazgo compromisosensibilidad humana y responsabilidad
~
DepartamentoAdministrativode la FuncioacutenPuacuteblica
YO
CCg] CEuumlJ
N 3-~
FORMULARlO uacuteNICODECLARAClOacuteN JURAMENTADA DE BIENES YRENTAS Y ACTJVI)AD ECONOMCA PRIVADA
PERSONA NATURAL(LEY 190 DE 1995)
kaASlLZ l9~ir
TELEacuteFONOSO
IElTlWJRECEPRlRA I--
CON DOMiCILIO PRINCIPAL EN
SALDO DE LA CUENTASEDE DE LA CUENTA
lDENTIFICAClON DEL BIEN
SALARIOS Y DEMAacuteS INGRESOS lABORALES
CESANTIAS E INTERESES DE CESANTIAS
GASTOS OE REPRESENTACIoacuteN
ARRIENDOS
HQflK)RARiQgt
OTROS INGRESOS Y RENTAS
DECLARO EN CUMPLIMIENTO DE LO DISPUESTO EN EL ARTicULO 122 INCISO 30 DE LA CONSTITUCIoacuteN POllTlCA DE COLOMBIA Y EN LOS ARTlcuLOS 1313Y14DELALEY1900E1995 PARATOMARPOSpoundSlON O PARARETlRARME ~ PARAACTUAUZACk1N O PARAUOOIFICARLOS DATOS CONSIGNADOS PREVIAMENTE O QUE LOS UacuteNICOS BIENES Y RENTAS QUE POSEO A LA FECHA EN FORMA PERSONAL O PORINTERPUESTA PERSONA SON LOS QUE RELACIONO A CONTINUACIOacuteN
a) Los ingresos y rentas que obtwe en eluacuteltino afio gravable fueron CONCEPTO
e) MiSbienes pannoniacuteales son los siguientes TIPO DE BIEN
TOTAl
b) Las cuentas corrientes y de aholTo que poseo en Colombia y en el exterior sonENTIDAD FINANCIERA TIPO DE CUENTA ROMERo DE LA CUENTA
AhorrC
bull EMPlEADOR bull
b) A la fecha ~y socio de las siguientes corporaciones sociedades yo asociaclones
CORPORACIONSOCIEOAO oASOCiAClOH lt CAUOADOE SOCIO
En la actualidad StO NO~ tengo sociedad conyugal o de hecho vigente con
NOMBRES V APELUDOS DEl CONVUGE DOCUMENTO DE IDENtifICACIoacuteN NccO CED OTRO O
e
Les actividades econ6mlcas de eataacutecler privado adicionales a las declaradas anteriormente que he venido desaroUando de forma ocasional o pennanenleson les siguientes
bull DETALLE DE LAS ACTIVIDADES ~ FORMA DE lJAacutetrlClPAcION
b ~~ do 1 ~a- re 1 He--- t 1 bull-J
-DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DE LA FUNClON PuacuteBLICA-UNEA GRA TUlTA DE ATENCION AL CLIENTE No 9800- 1n7D-
bull
IA- bullbullbullbull------------- --- __ -_- __ - -~I
I
----------~e_-iI--~~ltr-------- o ~~
llPEUJDOS
~~~~~_~~~~ff~~~t
bullbull -----------------------------_
I
FECHA DENAOIMtSHTO 18-NOV-1986LETtClA (AMAZONAS)WGAFtDE ~IENTO
187 0+ FESTATURA as AHeexO
O8-DICbullbullbullbull tanelA c C)
FECHAy~bEEXPeDIeacuteION~
AQtAt bullbull IIIl bullbullbullbullbull O LO
I
Consulta en liacutenea de Antecedentes y Requerimientos Judidales
la Policiacutea Nadonal de Colombia informaQue a la fecha 04022013 el Ciudadano con Ceacutedula de Oudadaniacutea NO 1121197765 Y Nombres CARVAJAL CONTRERASJADE
ESPERANZANO TIENE ASUNTOS PENDIENTES CON LAS AUTORIDADES JUDICIALES
de acuerdo con el arto 248 de la ConstituCioacuten Poliacutetica de Colombia
En cumplimiento de la SentenCia SU458 del 21 de Junio de 2012 proferida por la Honorable Corte Constitucional la leyenda NO TIENEASUNTOS PENDIENTESCON LAS AUTORIDADES JUDICIALES aplica para todas aquellas personas que no registran antecedentes y
para quienes la autoridad judidal competente haya decretado la extinCioacuten de la condena o la prescripCioacuten de la pena
Esta consulta es vaacutelida sIempre y cuando el nuacutemero de ceacutedula correspondan con el documento de identidad suministrado
SI tiene alguna duda con el resultado por favor aceacuterquese a las instalaCiones de la Policiacutea Nacional maacutes cercanas
Consulta de antecedentesPermite consultar los antecedentes disciplinarios penales contractuales fiscales y de peacuterdida de Investidura con
solo digitar el nuacutemero de identificacioacuten de la persona natural o Juriacutedica
Tipo deIdentificacion
Ceacutedula de ciudadanla NuacutemeroIdentificacioacuten
J
Datos del ciudadano
Sefior(a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de ciudadaniacutea No 1I 21197765
El ciudadano no presenta antecedentes
Sefior(a) ciudadano(a) la expedicioacuten del certificado de antecedentes disciplinarios de la Procuraduriacutea General de la Nacioacuten es gratuitaen todo el paiacutes
Fecha de consulta Lunes Febrero 4 2013 - Hora de consulta 18 1040
CONTRALORIAGENERAL DE LA REPUacuteBUCA
EL CONTRALOR DELEGADO PARA INVESTIGACIONES JUICIOS FISCALES YJURISDICCIOacuteN COACTIVA
CERTIFICA
iacutelC~gtt-
Que una vez consultado el Sistema de Informacioacuten 4eIBble~dlmiacuteiespo~ordfbles FiscalesSmORt hoy lunes 4 defebrero de 2013 a las 143958 el nuacutemero de identifiCacioacuten relacionadbaconfinuacioacuten NO SE ENCUENTRAREPORTADO COMO RESPONSABLE FISCAL ~
Tipo Documento CC
No Identificacioacuten 1121197765
Coacutedigode Verificacioacuten 11355936072013
Esta Certificacioacuten es vaacutelida en todo el Territorio Na~ioacutenaIi~iempre y cwmdoel nuacutemero consignado en el respectivodocumento de identificacioacuten coincida con el aquiacute registIa4o
iexcl~~lti u ltA
De conformidad con el Decreto 2150 de 1995 y la Resolucioacuten 220 deIS deoctubreacute de 2004 la finnamecaacutenica aquiacuteplasmada tiene plena validez para todos lo(efectos legales
~~~ltlt bullbulliexcl
JAVIER ALONSO LASTRA FUSCALDO
Digitoacute y Revisoacute Viacutea Web_________ -_~~~~ bullbullbullbullbull~_-- -_------- bullbullJI1MC-
Con el Coacutedigo de Verificacioacuten puede constatar la aut~nticidad del Certificadoamp Av Esperanza No 62-49 Edificio Gran EstacioacutenII Piso 4deg PBX 6477000 Extensiones 1817 - 1642 - Bogotaacute De Colombia-el smOR wwwcontraloriagengovco Paacutegina 1 de 1
Formulario del Registro Uacutenico TributarioHoja Principal
2 Concepto o 2 Actualizacioacuten
Espacio reservada para la DIAN 4 Nuacutemero de formulario 14228875151
5 Nuacutemero de Identificacioacuten Tributaria (NIT)
o O 1
14 Buzoacuten electroacutenico
Exportadores
Servicio
57 Modo
58 CPCo56 Tipo
o55 Forma
29 Departamento
Amazonas
12 Direccioacuten secciona
Impuestos y Aduanas de Letida977
28 Pais
2 1
54 Coacutedigo
24 Tipo de contribuyente
Persona natural o sucesioacuten iexclliquida
20- Obtencioacuten N IT
35 Razoacuten social
36 Nombre comercial
Lugar de expedicioacuten
COLOMBIA
38 Pais
COLOMBIA
41 Direccioacuten
42 Correo electroacutenica
31 Primer apellido
CARVAJAL
CR 4 3 79 BRR COLOMBIA
Para uso exclusivo de la DIAN
La informacioacuten contenida en el formulario sera responsabilidad de quien lo suscribe y enconsecuencia corresponden exactamenle a la realidad por lo anterior cualquier falsedad en queincurra podraacute ser sancionada
Artiacuteculo 15 Decreto 2788 del31 de Agosto de 2004
FmadIOllcllanle~
61 FechaOSin perjuicio de las verificaciones que la OtAN ealice
Firma autorizada
984 Nombre CHAMORRO RODR
985 Cargo Gestor 11 f
60 No de FoliosSi59 Anexos
Fecha generacioacuten documento POF 05-02-2013 11 11 04AM
Formulario del Registro Uacutenico TributarioHoja Principal
2 Concepto o 2 Actualizacioacuten
Espacio reservado para la DIAN4 Nuacutemero de formulario 14228875151
5 Nuacutemero de Identificacioacuten Tributaria (NT) 14 Buzoacuten electroacutenico
Exportadores
Servicio
57 Modo
58 CPCD
56 Tipo
D
55 Forma
Para uso exclusivo de la DIAN
29 Departamento
Amazonas
12 Direccioacuten seccional
Impuestos y Aduanas de leliciacutea9772 1
54 Coacutedigo
20- Obtencioacuten NIT
35 Razoacuten social
24 Tipo de contribuyente
Persona natural o sucesioacuten iexclliquida
Lugar de expedicioacuten 28 Paiacutes
COLOMBIA
36 Nombre comercial
41 Direccioacuten
31 Primer apellido
CARVAJAL
42 Correo electroacutenico
38 Paiacutes
COLOMBIA
CR 4 3 79 BRR COLOMBIA
61 Fecha
Gestor 11
Sin perjuicio de las verificaciones que la DIAN ealice
Firma autorizada
984 Nombre
985 Cargo
60 No de FoliosSI59 Anexos
La informacioacuten contenida en el formulario seraacute responsabilidad de quien lo suscribe y enconsecuencia corresponden exactamente a la realidad por lo anterior cualquier falsedad en queincurra podraacute ser sancionada
Articulo 15 Decreto 2788 dei 31 de Agoslo de 2004
Frmadeloiexclcanle~
Fecha generacioacuten documenlo POF 05-02-2013 1111 04AM
INFORMACiOacuteN GENERAL Y TRIBUTARIA DE TERCEROS
GESTION FINANCIERA
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP
INFORMACION GENERAL
ENTIDAD I Naturantilde Jurldica 1 Privada I Puacuteblica I Mixta IIDENTIFJCACION I NIT No I (lZ9~~ 1DV D
D1RECCION
APELLIDOSEMPRESA
~~~~--ts-_L-_~ltO-_~-I4~--_--d--------~
I C~bo i Ih 3~e___ _
NOMBRESREPRESENTANTE LEGAL
UAOE ~C-A _CIUDADr--l- )----------1 lSo-Uacute=-L- _
FAX
[=~~-----------TELEFONO 1
~~~l5_~12 laquo1~_CIndiclllivo Nuacutemero jfldieati~o Nuacutemero Extemioacuten
o PRESTACiOacuteN SERVICIOS
AAoNumero
ORDEN DE COMPRACONTRATO
AAo
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA DE RENTA
I~ 13 l1lCJJ
INFORMACION TRIBUTARIA
EXPEDIDOPORFECHA
OlA MES At7l0
1 I
1-=11 I
1 I
NUMERO
I
LII
TIPO DE DOCUMENTORETENCION EN LA FUENTE
REGIMENESPECIALI SI I KJ SiSlseflaJe~~c~~
CONTRIBUYENTEl SI I l I Si NO senaleCI ~~- Ley J~uTORRETENEDORLiiI~iJ Si SI seflale[R4~~
EXENTO I SI I -( I Si SI sentildeale [ReSOl I Decreto I Ley I
DECLARANTE I SI I -J INO APLICA D Indique la razoacuten _
IMPUESTO DE VALOR AGREGADO -IVA
RESPONSABLE IVAI SI )l I REGMEN~I __ c_om___~I_-K_~
RESOLUCiOacuteN DE FACTURACIOacuteN (SI FACTURA)
NUMERO OlA MES At7lo
FACTURA~LrtJ
GRANCONTRIBUYENTE~ ~-)
TIPO DE DOCUMENTO
Si SI sentildeale[~OI~~~~J~~
NUMERO OlA MES At7l0L------~~-[iIMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS -1CA
EL SERVICIO O COMPRA sel iCJ NaI DOMICIUOeNBOGOTAI-~- Sl~ -l-~7JREALIZA EN BOGOTA _ _ __ZJ L__ _~
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo CIIU
[----1--------1----1 LJ---___ J __ L__ _-1
TARIFA
DpORMIL
NUMERO
EXCLUIDO~~
TIPO DE DOCUMENTOFECHA
OlA MES At7l0c= ~I_JEXPEDIDOPOR
IMPUESTO DE TIMBRE
NUMERO
EXENTO[~J
TIPODE DOCUMENTO
Si SI seliale I Resol IDecreto I-~JFECHA
OlA MES At7loC-----~-l-~EXPEDIDOPOR
Certificamos que la informacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la informacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos
De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente formato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada
REPRESENTANTE lEGAl
REVISOR FISCAL ~ Nombre
G---eEJ Numero _
G---eEJ Numero _
Firma
CONTADOR Nombre G---eEJ Numero _
Firma
INFORMACiOacuteN GENERAL Y TRIBUTARIA DE TERCEROS
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO
GESTION FINANCIERA
FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP
INFORMACION GENERAL
ENTIDAD I NalJl(afi 1 Jurldica I Privada I Puacuteblica 1 Mixta IIDENTFICACON I NIT I riexclf I CE I No IL V=B ~ S lOY CJ
DIRECCION
APELUDOSfEMPRESA
-[C-N-v-A-~-~-~C~~-ltwpound([--A3LJ
~~A- ~_ N 5=--~l__JTELEFONQ 1
t5C(ib=~Nuacutemero Extensioacuten
FAX
Indicativo
I--------iexcl~Nuacutemero extensioacuten
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA DE RENTA
[31119]5] elCONVENIO I CONTRATO SUSCRITO CON LAAGENClA
bullbullbullbullbull AAoW~I
o PRESTACIOacuteN SERVICIOSbullNuacutemeroAAoNuacutemero
ORDEN DE COMPRAbullbullbullbullPROGRAMA
AAo
CONTRATO
NuacutemeroAAo
CONVENIO
Nuacutemero
INFORMACION TRIBUTARIA
RETENCION EN LA FUENTE
REGIMEN ESPEClAL0AJCONTRIBUYENTE I SI I xl
AUTORRETENEDOR 1 SI IXIEXENTO I SI I i I
OECLARANTE~I~
TIPO DE DOCUMENTO
~-r T- _--Si NO Sefiexclale~~j DecretoL~_ JSiacute SI serlaJe[amps-ot]3~-iSiSlsentildeale~creto-[~
FECHAEXPEDIDO POR
NOAPUCA [ ] Indique la raz6n _
IMPUESTO DE VALOR AGREGADO NA
RESPONSABLE IVA I SI I 2j REGIMENL __ ~~~J FACTURAI SI I 1lt I
RESOLUCiOacuteN DE FACTURACiOacuteN (SI FACTURA)
NUMERO OlA MES ANtildeo
GRAN CONTRIBUYENTE [il--l ~~TIPO DE DOCUMENTO
Si SI sentildealer~~s~I~~~~J
NUMERO OlA MES A~O
IMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS ~CA
EL SERVICIO O COMPRA SE[- SI ---l--~J] DOMICllIOENBOGOTAI--s~ ~ IREALIZA EN BOGOTA _~~ L-
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo cnu
LT ] CJTARIFA
CJPORMIL
EXCLUIDO I SI I le I
TIPO DE DOCUMENTO
Si SI setlaleEl OeCJeto1NUMERO
FECHA
OlA MES ANtildeoEXPEDIDO POR
IMPUESTO DE TIMBRE
EXENTO I SI I jf ITIPO DE DOCUMENTO
SI SI setlalel Resol r DecretoGNUMERO
FECHA
OlA MES A~OEXPEDIDO POR
Certificamos que la infonnacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la infonnacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos
De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente fonnato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada
REPRESENTANTE LEGAl
[-r-REVISOR FISCAL SI I NO I Nombre
[~ Nmo _
[cc i ~--JNmo _
Firma
CONTADOR Nombre ~ Numero _
Firma
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSGESTION FINANCIERA
FECHADEDt1JGENCIAMlENTO 05071 ~(~ INFORMAClON GENERAL
---[----
IDENTllCIlClO HIT 1SI( I~ NtI 1 I_12 Ct~ 3t~iI DV O~ANteLElML
1 CJtQeacute -c~~ NTh CIUllAD
I titiquesttAFAX
1
PatSONA 11-1NElUOOSIEMPRaA
~~A Q~~gt
I~ 1 Ntilde 3-~C1
INFORMACION BANCARIA
cei1llico que la iexclnfonuacloacuten lIqIl8UIT1lnIslrad8 88 wrdadera
USTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACIOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATtVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
DoCIIMlNlO DE CON8TIT1JCI(lH DE IJ ur o COllaquolClRClO (SI APllCA)
CJOCJCJO
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSlcoacutedlgoFflN01GlBP
Fecha da _loacuten_
GESTION FINANCIERA riexcl_n 02
FECHA DE D1l1GENCIAMIENTO o5lo11~)(~ INFORMACION GENERAL
FAX
lovDNOMBRESlREPRESENTANTE lEGAL
DO-=E_t-=gt~rampt_~N-fbgt~ 1
ts)iquesttA )DIRECCtOll
APElUOOSIEMPRESA--------~-----~I Cffl~~A 0~~gt
I~ L1 Ntilde 3-~~
I 0121 I serlt b~q IndcIllNo Namero
TElEFONO 1
PERSONA
INFORMACION BANCARIA
TIPO DE CUENTA
CORRlEmED
MOllERO
VERIF1QUpound QUE LACUENTA ateacuteNffVA
Cettifico que la informacioacuten aqul suministrada es verdadera
REPRESENTANTE lEGAL
LISTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACiOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
FOTOCOPIA DEl RUT
CERT1FlCAllO OE EXISTENCIA y REPRESENTACION lEGAl
ORIGINAl CERnFcoclON BANCARIA
FOTOCOIlA CaacutelULA DE C1uDAOANlA SI ES PERSONA NAruRAl
DOCUMENTO DE CONSTITIiClON DE LA u T o CONSORCIO (SI APlICA)
oOOOD
FECHA DE INGRESO DE LA INFORMAClOll Al SIIF
NOMBRE DE QUIEN INGRESA LA INFOFlMAClON
FpoundCHA DE ENVIO A VAllllAClOH
iexcl
hiexcl1I
Bancolombia
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
Atentamente
ERIKA LETICIA BALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
Viexcl2UOH [165
11
--Bancolombia --
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
bull
Atentamente
ERIKA LETICIA SALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
NIT X90~(l393H 8
FORMULARIO DE NOVEDADESA LA AFILIACION
LEA LAS INSTRUCCIONES QUE SE ENCUENTRAN AL RESPALDO ANTES DE DILIGENCIAR ESTE FORMATONO ESCRIBA EN LOS ESPACIOS SOMBREADOS O DE USO EXCLUSIVO DE LA EPS
No DE RADICACION
FECHA DE RADICACION _
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO [DIA I MES _A_Ntilde_O _
l INFORMAC10N DEL COTIZANTE CABEZA DE GRUPO FAMILIAR (TAL COMO APARECE EN EL CARNET)
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre - Segundo Nombre- I iexcl j f
TIpo de IdentificacioacutenCCO NITO
O INuacutemero de Identificacioacuten ~ I Fecha de Novedad Diacutea iexclMes [AntildeOr 1 iquest ~ r-
PAO T10 CE r bullbullbullbull - c_ bullbull J
11TIPO DE NOVEDADES QUE PUEDEN SER REPORTADAS EN ESTE FORMATO
1 Cambio Documento de Identificacioacuten 10 Cambio Nombre 19Beneficiariodejoacute de ser Estudiantedependeeconoacutemicamenley paga UPCAdicional
2 Cambio Coacutenyugue Beneficiario a Cotizante 11 Cambio Lugar Residencia 20Beneficiariopasoacute a ser Estudiantede tiempo compietoy dependeeconoacutemicamente
3 Cambio Dependiente a Independiente 12 Inclusioacuten Beneficiarios 21Cambiode IPSMeacutedicayo Odontoloacutegica
4 Cambio Independiente a Dependiente 13 Exclusioacuten Beneficiarios 22CambioCabezadeGrupo Familiar
5 Cambio Dependiente a Pensionado 14 Exciusioacuten por muerte 23 Incapacidadpermanentedel Beneficiario
6 Cambio Independiente a Pensionado 15 Exclusioacuten por separacioacuten divorcio o nulidad de matrimonio 24Limrracioacutenfisica o mental
7 Cotizante adquiere la calidad de Mixto 16 Interrupcioacuten de afiliacioacuten por salida del pais 25Trasladoa ReacutegimenSubsidiado
8 Cambio Empleador 17 Retiro Trabajador Independiente
9 Reporta Empleador Adicional 18 Reingreso con Empleador Anterior
11I NOVEDADES PARA COTlZANTES y BENEFICIARIOS----- - _-
PARE~J=No IDENTIFlCACION No IDENTIFICAClON FECHA DE NACIMIENTO
TN TI TI Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre SEXOAflTERIOR NUEVO
I OlA MES ANtildeO
- ~J
a - Ieacute -- iexcl-- IIiexcl
~ iXb (- iJ -( bull ~ f-~rJ -- 1 e
d
Diligencie este campo si la informacioacuten es diferente a la del Cotizante (El Cotizante soacutelo la diligenciaraacute cuando reporta las siguientes novedades 11 21) ~
IPS MEDICA COD~PS ODONTOLOGIC CaD~ DEPARTAMENTO CODoRU
BARRIOTELEFONO CiUDAD I ~UNICIPtO CODo
DIRECCION RESIDENCIA
OBSERVACIONES
~- -a -
b iexclI - Ie --
d
~~~~~-~~~te lo ciexcl __bull~
~~ i 1 ~ i))L~~I~ v uumlt
~1~l t0m(( iexcl~ T ( - ~- )7
__ D_O_C_U_M_E_NT_O_S_S_O_P_O_R_T_E_A_N_E_X_O_S_ ~_ _~__ -~___c_~_-~_-~~-_~_- ~) Ibull~----------------------------------------------------~------------------
JURAMENTO Declaro bajo la gravedad del juramento que la novedad reportada es cierta
FIRMA DEL AFILIADO EMPLEADOR O ENTIDAD PAGADORA DE LA PENSION-
IVINFORUACION ADICIONAL DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE
Productor Agropecuario SIO NO-O IPosicioacuten Ocupacional Patroacuten o Empleador O Trabajador por Cuenta Propia O IVivienda Propia SI O NO OTamantildeo de la Empresa 10 2a9 O Maacutes de 10 O INuacutemero Total de Empleados en la Empresa INivel Educativo I O I 1 I 2 I 3 I 4 IUltimo Antildeo Aprobado I 1 I 2 I 3 I 4 I 5 I 6 liBase Cotizacioacuten Mensual $ IValor Cotizacioacuten Mensual $
DECLARACION JURADA
Bajo la gravedad de juramento declaro que el (los) cotizante(s) y beneficiario(s) reportados no estaacute(n) afiliado(s) a otra EPS
VINFORMACION PARA SER DILIGENCIADA POR EL EMPLEADOR O ENTIDAD QUE PAGA LA PENSION
Nombre o Razoacuten Social
No DOCUMENTO COTIZANTE
Actividad Econoacutemica
( f
Consolidado O
Nuacutemero de Identificacioacuten
Privada O Mixto O
FIRMA COTIZANTE
Administradora de Riesgos Profesionales
Ciudad Municipio
TIpo de Identificacioacuten
Tipo de Empresa Oficial ODireccioacuten Domicilio Principal
Ciudad Municipio
Direccioacuten Lugar de Trabajo Cotizante
INFORMACION SOBRE EL EMPLEADO O PENSIONADO COTIZANTE
Ocupacioacuten
Cargo Actual
Fomna de Presentacioacuten Unico O
( (iJCiudad y Fecha Firma y Sello del Empleador o Entidad que estaacute pagando la pensioacuten
1ra COPIA EMPLEADOR
~IPenSiones
LETICIA5 de febrero de 2013
Sentildeor (a)JADE ESPERANZACARVAJALCONTRERASCR 4 3 79LETICIAAMAZONAS
BZ2013_708996-0233365
ReferenciaCiudadanoIdentificacioacutenTipo de Traacutemite
Respetado(a) sentildeor(a)
Radicado No 2013_708996 del 5 de febrero de 2013JADEESPERANZACARVAJALCONTRERASCeacutedula de ciudadaniacutea 1121197765Peticiones Quejas Reclamos y Sugerencias - PQRS
oQ
3Ilgt
Reciba un cordial saludo de la Administradora Colombiana de Pensiones - COLPENSIONESde manera atentanos permitimos manifestarle que la informacioacuten relacionada con la afiliacioacuten y los aportes realizados al SistemaGeneral de Seguridad Social es de caraacutecter reservado de conformidad con lo estipulado en el artiacuteculo 14 deldecreto 1406 de 1999 es nuestro deber dar prioridad a la proteccioacuten del derecho fundamental a la intimidad
Por lo anterior para que de una manera segura usted pueda obtener su certificado de afiliacioacuten debe hacerlo atraveacutes de nuestra paacutegina web wwwcolpensionesgovco gt pestantildea Afiliadosgt pestantildea Historia LaboralAlliacute encontraraacute un botoacuten visible que dice HISTORIALABORALLe debe aparecer una pantalla de Registro en la cual debe escribir los siguientes datos
1 Tipo de Documento Nuacutemero de Documento y la fecha de Expedicioacuten del documento de identidadsiempre y cuando se trate del tipo Ceacutedula de Ciudadaniacutea (Pantalla de Acceso)
Sentildeor(a) Afiliado(a) recuerde que la informacioacuten de usuario son uacutenicos e intransferibles siendo responsabilidaddel titular del mismo el buen uso del accesoEn caso de requerir informacioacuten adicional por favor acercarse a nuestros puntos de atencioacuten al ciudadanocomunicarse con la liacutenea de servicio al ciudadano en Bogotaacute al 4890909 en Medelliacuten al 2836090 con la liacuteneanacional al 018000 41 0909 o a la direccioacuten de correo electroacutenico atencioncolpensionesgovco en dondeestaremos dispuestos a brindarle el mejor servicio
Agradecemos su confianza recordaacutendole que estamos para servirle
At~entamentet
1JAJzJo berta onA~~nte de cio
1 de 1
Tu futuro lo construimos entre los dos
lti1olPensionesLA ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE PENSIONES COLPENSIONES
CERTIFICA QUE
El Sentildeor (a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 se encuentraafiliado(a) al Reacutegimen de Prima Media con Prestacioacuten Definida Administrado por COLPENSIONES desde el diacutea 12102005 y su estado esActivo Cotizante
Detalle de Afiliacioacuten en Pensioacuten de JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
La presente certificacioacuten se expide en Bogotaacute el 05022013
GERENCIA NACIONAL DE SERVICIO AL CUIDADANO
Generado por jagonzalezl de OFICINA SECCIONAL C LETICIA el 05022013Este documento no es vaacutelido para el reconocimiento de prestaciones econoacutemicas estaacute sujeto a verificacioacuten y no tiene costo alguno
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-
~1 4flRittist~rinh~~hueaeintilden ~ aeional~ ~n su nnmhr~
1fia~nstitucioacuten ~bucatiexcluaIf ~nettt ~nseacute1iusiasin~iuera fI
~e~i~ia~~~~~f~1hrDbaba ~ ~~~~~~mwaDi~~ltDf~l)1~IU99 beI26 beltDthtmbe2004~inuacioacuteJt llruSWtIar lluacuteUaacuteiacuteJ~j~a~ita~~~~~~~a ~ v ~inuacioacuteJt
para Jbiexclt1tm5 VCDQt~QO ~~jl~etD[~iitIacuteJiiZ1lbd 81 behril he 2883~ ltlllfufure~i
~~
JJ~t 3E~r_e~~4t~bullbullbull r~iquestJb~ntifkabn (a) can~~ n ~b~ 1
e IfIltiIiacutetuln b~
1liacutel(~~-r4i-IleriquestlIIn-balibab lttrfeftriall ~ atural~s
iexcltor ltaber nu1abo t aprobabo lose1tubiobull eottesp1tttbuacutente al ninlbe~buattifut ~ seguacuten 101plane1t programas utgentebullbull
~ (Jitmera be Oirabuacibn ~ 11 141t
h JIfedfa 04 be llitiemhre bea004
aMbe iti2mhre b~ an04
DICIEMBRe
al graduanda(a) cuyos nombres
CARMEN ROSA
IHSTITUCION EOUCAnVA INEM
para otorgar el titula de bachiller en la
en el Nivel de Educacioacuten Media Vocacianal y
CUATRO (04) diacuteas del mes de
Segun resalucioacuten No 10992004
de 20o tComprobada la situacioacuten Legal y Acadeacutem ica
(Secretario(a)
(Rector) y -------------
2004
RACADEMICO
OCTUBRE
CIENCIAS NATURALES
DIURNA
seCRETARIA Pe EOUCActoN OEPARtAlloflNTAlOEL AMAZONAS
lEDCIA a los 04 diacuteas del mes de DICIEMBRE de 2004-------- ---
AVE VICTORIA REGIA CALLE 11 Ndeg 3-99 Teleacutefona 592786826669------------------- -----------
JOSE EUSTASIO RIVERA DE LETICIA
INSTITUCIOacuteN EDUCATIVA
(Jhttrn mn5~lIiusfacin ~ift~nttlPncaminandoacutenosliaciacutea fa ~efencia 11 Inscripcioacuten Sec EducRog0053~o 189
Identlficac DANE l11001 1LETreIA - AMAZONAS
Aprobada Mediante Resolucioacuten de Reconocimiento Oficial No J 099 del 26 de Octubre de 2004Educacioacuten Preescolar Baacutesica Primaria Baacutesica Secundaria Media Vocacianal y
Educacioacuten para Adultos y constituida mediante Decreta Na 0020 del 07 de Abril de 2003
AGUILAR
GARCIA CUELLAR
En la ciudad de LETICIA - AMAZONAS a los
e cada uno de los alumnas que cursaron y aprobaron los estudios correspondientes al Nivel de Educacioacuten
V o c a c i a n al s e p ro e e di oacute a o t o r g a r e I T 1 TUL O D E
del afio 2004 Se reunieran con elfin de Formalizarla graduacioacuten de las alumnas del uacuteltimo grado los
suscritos Rectar y Secretario (a) en la Rectada de
Institucioacuten aprobada hasta
pellidos y nuacutemero del documenta de identificacioacuten se relaciona a continuacioacuten
s fiel copia _ada del Aeta Oripjnal General No ~ 86 D~~=-i~iquest~~Q )~~
bullbull estudiantes que comienzan con el nombre de AHUANARI ~ ~ -lgtMABAPARA GLORIA JANETH Y se cierra con el nombre de ZULUAGA j( ~~~BARBOSA EDWlN CABMELO HECTOR JOSE GONZALEZ vv-FIrmada y Sellada por ----------
JUbertod y Orden
Ministerio deComereloIndustria y Turismo
Repuacuteblica de Colombia
Corporacioacuten parael Desarrollo delas Microempresas
GOBERNACION DEL AMAZONAS
EL MINISTERIO DE COMERCIO INDUSTRIA Y TURISMOLA CORPoRACiOacuteN PARA EL DESARROLLO DE LAS MICROEMPRESAS - CDM
y LA GOBERNACiOacuteN DEL AMAZONASCERTIFICAN QUE
Jade (Esperanza Carvaa ContrerasASISTiOacute AL TALLER FORMACiOacuteN DE ESTRUCTURADORES y EVALUADORES DE PROYECTOS DIRIGIDOS
AL FORTALECIMIENTO DE LAS MIPYMES COLOMBIANAS (ENFOQUEMARCO lOacuteGICO)
Duracioacuten 35 Horas Departamento del Amazonas
Sede Taller Leticia Julio 14 al18 de Julio de 2008
OFEUXFRA CI
n A r t 11 DEPART ~~~m or
~c=cl~ilnlt~MARIA LUCiacuteA CASTRllLOacuteN SIMMONDS
GerenteCORPORACtON PARA EL DESARROLLO DE LAS MICROEMPRESAS
~[~SERGIO DIAZGRANADOS GUIDAVlceministro de Desarrollo empresarial
MINISTERIO DE COMERCIO INDUSTRIA y TURISMO
ntilde UNIVERSIDADNACIONALDE COLOMBIASEDE AMAZONIA
LA UNIVERSIDAD NACIO~AL DE COLOMBIA SEDE AMAZONIACertifica que
Jade Eperanza CarvajaCContrerasec No 1121197765
Asistioacute alSEMESTRE DE FUNDAMENTACIOacuteN
realizado del 22 de agosto al 30 de noviembre de 2006
iexclj
Dado en Leticiaacute 01 de diciembre de 2006
)t~hl-rfuacuteIUacuteampiexcl(O 6ftMARIA ARGENIS BONILLA GOMEacuteZUniversidad Nacional de Colombia
Directora Sede Amazonia
1
II
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumpliacutemiacuteento de laLey 1 9 de 994
Hace Constar queJADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedulade Ciacuteudadan(aNo 2197765
Curs6 y aprob6 la acciacute6 c1e Formaciacute6TRAZO CORTE Y CONFECCION DE ROPA PARA DAMA Y CABALLERO
Con una duraci6n de 450 Horas
~- o bullbullbull~ 1et~1oQ los Diez (10) dio del bullbullbull de ~ de Dos MH Ocho (2008)
JAVIER OVOA PANESSO- ~ ~ ~- tu ~SUBDIRECTOR CENTRO PARA LA BIODIVERSIDAD Y El ruRISMO Del AMAZONAS SGC2~O~
REGIONAl AMAZONAS No Y FECHA DE REGISTRO
-1
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
Hac~~ifl~~tqueJADE ESPERANZl~~~IlyenAJALCONTRERAS
Con Ceacutedula de Cikiiallilii1~No 1121197765
Cii~~(~iat~bJfiacuteaa~Eioacutentd~FoacuteifJilcioacuteni~)~il ~ i~J iygt
ECCIONiDER0PA FEMENINAY~MASCULINA1~J3Conuna dUraci6ride60HoIacuteaSA(lj0lt e iexclV
lo de o 07 se firma en tfiexclt~~~~J~del mes de Marzo de Dos Mil Siete (2007)
JAJa ~AP O eacuteiquest iquestiquestiquestiquestSUBDIRECTOR DE TRO CENTRO ULTISECTORiAIJDE LETieacutelA SGC2007APOOO230210312007
REGI NAl AM ONAS No Y FECHA DE REGfSTROr~~~
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
HacetCoacuteiexcljstor queJADE ESPERANZ~CAacuteRVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de CiUdadanlilNo 1121197765iexcl )
SGC2007APOOOI52602l2oo7No Y FECHA DE RFGISTRO
o TISEcrORIAL DE LETICJAAS
aurs6YaproboacutetaaeciQn~e Fqfmlicioacuteno bullbull~_ ~ _ -_ j
BASICODEMODISTERIACon una duracioacuten de 60 lloras
en Lelidaos VeiJit~eis (26)diacuteas del mes de Febrero de Dos Mil Siete (2007)
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENA
En cumplimiento dealey 119 de 1994
Hace Conltar queJADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de CiudadanioNo1 21197765
Cursoacute y aproboacute laacciacuteoacuten de formaciacuteoacuten _ELABORACION DE BOLSOS Y ACCESORIOS EN LONA PARA EL HOGAR
Con una duraci6n de 70 Horas
En t bull de _ anterior se firma en Letiacuteciacutea aos Cuatro (4) dios del mes de Diciembre de Dos Mil Nueue (2009)
JOS JAVIER NOVOA PANESSO UL0~ utb~)SUBDIRECTOR CENTRO PARA lA BIODIVERSlDAD Y EL ruRISMO DEL AMAZONAS 0412JOO9-
REGIONAL AMAZONAS Fecha Registro
Asociacioacuten Colombiana de Mujer y DeporteAsomujer y Deporte ONG
la Asociacioacuten Colombiana de Mujer y Deporte
Certifica que
xiquest qlaquoeacuteYeacute ~iquestParticipoacute en el Taller de Sensibilizacioacuten sobre Equidad de Geacutenero
Realizado en la ciudad de htcgt 1Im~ el diacutea 2 deA de 2009-
~~~gtAUrSEspineiOPresidenta
Asomujer y Deporte
-
~1
wwwmujerydeportecolcom wwwcoldeportesgovco
ARMADA NACIONAL
FUERZAS MILITARES DE COLOMBIAARMADA NACIONAL
COMANDO GUARDACOSTAS DEL AMAZONASCOMANDO GUAfmACOSfAS
DEL AliIAZOftAS
CERTIFICA QUE
___ c1C~L~ _fiquestq[IJ~ _identificado (a) con ceacutedula de ciudadaniacutea No 112J 19rtJ5
Asistioacute al
Dado en Leticia a los once (11) dfas del mes de Diciembre de 2009
I SEMINARIO DE DERECHOS HUMANOS Y DERECHO INTERNACIONAL HUMANITARIOCon una duracioacuten de 20 horas los diacuteas 09 10 Y11de diciembre 09
PROGRAMA NACIONAL DE CAPACITAGAacuteO PROFISSIONAL
01 07 2011 a 29 10 2011
Aluno
54+-programNadOalde Capacitaltao ProfissionalCNPJ 073299650001-71
dministrativo e Pinanceiro
cra6atinga fim 29 de_o_ut_u_6_ro d~_O_1_1_
Emitido em conformidade com a Lei 939496 regulamentado pelo Decreto-Lei 220897(artigo 4deg) da Lei de Diretrizes e Bases da Educa~ao NaCional
Sendo__ 1_6 aulas regulares com carga horaacuteria de 48 horas-----
Realizado no Periacuteodo de
Concluiu o Curso de
Constando os Moacutedulos-)l Ptm eCJ(efdeacuteCons11111qJlW(JldministratiwJltend ao~
JlW( deacute CantaEJiMadeacute (])epflrtriDutaacuterioj CJ)ir doacute TraEafJiq 9VOf5es de A1meting dotW e cree de vendas
Certificamos que
J
bullbullREPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
Hace~~1A~rqueJADE ESPERANZAOAiVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de ciuiquestiquestidlilzIacutea No 1121197765
Curiexcloacuteyap~iJb61adeacute~i6niJ~Eobniittoacuten PQRiacuteJJgUE~ordf~iacuteGO-Contlnadiacuteracioacuten deacute60eacuteHoras
En testimonio de lo anterior se firma en Letilia a losJlez aacuteOYdias del mes de Marzo de Dos Mil Seis (2006)AR~2iL SUBDIRECTOR REGIONAL AMAZONAS CENTRO MULnsECTORJALDE SGC2006APOOO131010312006
LETIClA No Y FECHA DE REGISlROREGIONAL AMAZONAS
SGC2006APOO059 030412000No Y FECHA DE REGISTRO
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
Y
Hac~~~~~ttlrqueJADE ESPERANZACiRVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de Ciudaa~nia No 1121197765
C4rsaacute~aii8bqlaordf6ciOacuteruacute~]ftIrmacioacuteniexcl BASICgordm~PORIacuteirGYESIliexcl Cori uacuteriaduracioacute~ d~60Boraacutes
1bull ~ F
En testimonio de lo anterior se firma en ~icia a lo~T1es (3tltas del mes de Abril de Dos Mil Seis (2006)
~ - (AacuteRTuldARANGO SANTOS
SUBDlRECTOR REGIONAL AMAZONAS CENTRO Ml1LTISECTORIAL DELETICIA
REltIONAL AMAZONAS
bullREPuacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
HaceiCo~star queJADE ESPERANZAacute~CARVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de Ciudaacutedaniacutea No 1121197 765~
Curspyapl~obOlaqccloacuten4elormiieacuteioacutenPOacute~TIJ~UES~~SICO lil ~t~riun~duracioacutend~6()HOacutefaacutes
-
En testimonio de lo mterior se firma en Let1ia a ioiil1ce t1Sdiacuteas del mes de Mayo de Dos lJil Seis (2006)
~A~G4tNTOSgtiquest bull -_I3VIlttTOR RHGIONAL MALONAS CENTRO MULT1SECTORIAL DE SGC2006POOI31 150512(06
lt~ bullbull _ bullbullbullbullbullbull4 __ bullbullbullbullbullbullbull _ bull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENA
En cumplimiacuteento de la Ley 9 de 1994
Hace Constar queJADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
CO1 Ceacutedula de CiudadariiacuteaNo 121 97765
Cursoacute y aproboacute a acciacuteoacutendeformaciacuteoacutel1IDENTIFICACION DE IDEAS DE NEGOCIO y FORMULACION DEL PLAN DE NEGOCIO
Con una duraci6n de 40 Horas
En testiacute niacuteo de lo anterior se fiacuterrnd en Letiacuteciacutea a primer (1) diacutea de mes de Julio de Dos MiacuteI Nueue (2009)
~7~~Fecha Registro
JAVIER NOVOA PSUBDIRECTOR CENTRO PARA LA BIODIVERSIDAD YELTURISMO DEL AMAZONAS
REGIONAL AMAZONAS
bull
REPuacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley J J 9 de J 994
En testimonio de lo aJiacuteferIacuteor seirma en Le(
(J A ~4ARTl RO ARANGO SA ITOS y
SUI3DIRECTOR REGIONAL AMAZONAS CENTRO MJllm ECT9RJAt DE SGC200OacuteJP00093 2oacute042006
1-
1~N ~_f~-~r~ ~-~~~~j~~ ~ jI
~ ~
1
GRUPO fMP~ESARIt
COL TEMPORA SAGfl~d~bullbulle~~ult-~~ bull
800142612-9
CERTIFICAMOS
l4i11 II EMPrlESA
~IS09OD1bullbullbullbull CERTIFICADA
Que CARVAJAL CONTRERAS JADE ESPERA identificado (a) con la ceacutedula de ciudadaniacutea No 1121197765
estuvo vinculado (a) mediante contrato a obra o labor por intermedio de nuestra compantildeiacutea para la Empresa usuaria
BANCO AGRARIO DE COLOMBIA SA Desempentildeando la labor contratada como 101o-ASISTENTE
en el siguiente periodo
FECHA DE INGRESO 18 de Octubre de 2011
FECHA DE RETIRO 17 de Octubre de 2012
Se expide la presente a solicitud del interesado a los 22 diacuteas del mes de Enero de 2013
Cordialmente
YOLANDACONTRERASHERRERAGerente de recursos humanos
C71rt~x( 6t- J~I1 H 1J bull -rar 21~HJt)-F~ ~~8545~65i~iQ~~Ffijccifttiexcla~~ t--mZJ~tpounda~m1(ordf~~iexcl(Jh~~at1J ikgaD bull Cv(~J2S(MYtiexcll-1Pm~Xxfc~af-Bfrr~neacuteiGlilrgt~ Cali t~ INtildelh
i~~rwt~UFii-U ~iacuteJ_ PPfa) =tuacute
Paacutegina 11
88VA liacutenea BBVABogotaacute 401 00 00Cali 889 20 20Medellin 493 83 00Barranquilla 350 35 00Bucaramanga 630 40 00
wwwbbvacomco Otras ciudades 018000912227
- ---- _--------- -----------------------~__-------
CERTIFICACION
El suscrito en calidad de Subgerente de Gestion Operativa del Banco BBVA COLOMBIASucursal Leticia oficina 506 y jefe directo de la aprendiz SENA Jade Esperanza Carv~alContreras con CC 1121197765 de Leticia para efectos de darle cumplimiento a la etapaproductiva del Teacutecnico en Ventas de Productos y Servicios con el numero de Orden 76003Certifico que prestoacute sus servicios con una intensidad horaria de 88Oh en el periodo comprendidoentre el 16 de junio a116 de diciembre del afta 2010
OBJETO DEL CONTRATO Garantizar a la aprendiz la fonnacioacuten profesional integral de laespecialidad de titulacioacuten antes mensionada mostrando durante el desempentildeo de sus accionesactitud aptitud responsabilidad y excelente relacioacuten con el cliente interno y externo de la entidadcumpliendo a cabalidad con lo delegado entre las diversas funciones durante su periodo de practica
Para constancia se firma en Leticia Amazonas el dia 17 de diciembre del antildeo 2010
bull~ bull 1 ~
DEPARTAMENTO AOMiNSTRATIVO IlItC~~tOE ESTAl3STlCA
INSTITUTO GEOGRAacuteFICO AGusrfN CODAlZITERRITORIAL CUNDINAMARCA
El JEfE DIE AVALUOS TERRITORIAL CUmDINAtJARCA
HACE COMSTAR
Que el sentildeor(a) JmcgeEsperanxt3 CE)IVsjal Contrerae I portador de la ceacutedulade ciudadaniacutea 1121197765 de Leticia Insistioacute y ampprob6 I el curso Dictado losdiacuteas 222324 de agosto de 2005 con una intensidad de 20 horas sobreactualizacioacuten y calificacioacuten de construcciones con el fin de elaborar lasfunciones correspondientes a reconocedores del municipio de Leticia y PuertoNarintildeo-Amazonas
Dmdn en la ciudad dQ Leticia a los Die 26 del meo de 1190910 delpresente ea 60
RO CORTESS CUNOIN RCA
lf ~~
DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO NACIONAL DE ESTADlsnCA
INSTITUTO GEOGRAacuteFICO AGUSTiacuteN CODAZZITERRITORIAL CUNOINAMARCA
EL SUSCRITO JEFE DE LA DELEGADA DE CATASTRO DELETICIA-A MAZONAS
CERTIFICA
Que la sentildeoritaJADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERASIdentlflcada con laCeacutedula de Ciudadaniacutea NOl121197765 de Leticia-Amazonas Laboroacute porContrato como Reconocedora de la Formacioacuten y Actualizacioacuten Catastral delMunicipio de Letiela en el 2005 de Septiembre a Diciembredemostrando suresponsabilidad en el trabajoes una persona responsable honesta honrada en sulabor la cual le recomiendo para desempentildear alguacuten trabajo
La presente Certificacioacuten se expide a solicitud del Interesada
Dado en LeticlaCapital del Departamento del Amazonas a los Treinta (30) diacuteasdel mes de Abril del 2010
CANI CANAYOb de Leticja-Amazonas
CARRERA 11 No 9-14 Te 0985924280 Fax 0985924281 Webwwwfgacgovco
CERTIFICACIOacuteN
En calidad de Representante Legal de la Cooperativa para el Desarrollo de la Nintildeez laFamilia y la Mujer COOPFAM
Certifico que la sentildeorita JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS CC1121197765 de Leticia participoacute activamente en programas y proyectos sociales que laCooperativa COOPFAM realizoacute en alianza con ICBF (Programa Clubes Juveniles comointegrante y bien llamada animadora del club Juvenil Los de Adentro
ParticipandCactivamente en eventos como expedicioacuten ROCIN por el Amazonas alianzaICBF - Ministerio de Cultura diciembre 2001
Como animadora del club juvenil Los Angelitos en los antildeos 2006 y 2007
Con la COMUNIDAD TERAPEacuteUTICA DEL AMAZONAS en un proyecto de BuenaOcupacioacuten de Tiempo Libre auspiciado por la ONU en el que ademaacutes de la Creacioacuten yFundacioacuten del Perioacutedico AQuiacute EMPIEZA COLOMBIA con tendencia juvenil tambieacuten sehizo trabajo de campo con viajes al Parque Amacayacuacute Puerto Narintildeo Palmariacute con lacolaboracioacuten de un equipo multidisciplinario
Con la Defensoriacutea del Pueblo en un proyecto de promocioacuten y difusioacuten de DerechosHumanos antildeo 2003-2004 Leticia Amazonas
En todas las actividades en las que participoacute demostroacute liderazgo compromisosensibilidad humana y responsabilidad
~
DepartamentoAdministrativode la FuncioacutenPuacuteblica
YO
CCg] CEuumlJ
N 3-~
FORMULARlO uacuteNICODECLARAClOacuteN JURAMENTADA DE BIENES YRENTAS Y ACTJVI)AD ECONOMCA PRIVADA
PERSONA NATURAL(LEY 190 DE 1995)
kaASlLZ l9~ir
TELEacuteFONOSO
IElTlWJRECEPRlRA I--
CON DOMiCILIO PRINCIPAL EN
SALDO DE LA CUENTASEDE DE LA CUENTA
lDENTIFICAClON DEL BIEN
SALARIOS Y DEMAacuteS INGRESOS lABORALES
CESANTIAS E INTERESES DE CESANTIAS
GASTOS OE REPRESENTACIoacuteN
ARRIENDOS
HQflK)RARiQgt
OTROS INGRESOS Y RENTAS
DECLARO EN CUMPLIMIENTO DE LO DISPUESTO EN EL ARTicULO 122 INCISO 30 DE LA CONSTITUCIoacuteN POllTlCA DE COLOMBIA Y EN LOS ARTlcuLOS 1313Y14DELALEY1900E1995 PARATOMARPOSpoundSlON O PARARETlRARME ~ PARAACTUAUZACk1N O PARAUOOIFICARLOS DATOS CONSIGNADOS PREVIAMENTE O QUE LOS UacuteNICOS BIENES Y RENTAS QUE POSEO A LA FECHA EN FORMA PERSONAL O PORINTERPUESTA PERSONA SON LOS QUE RELACIONO A CONTINUACIOacuteN
a) Los ingresos y rentas que obtwe en eluacuteltino afio gravable fueron CONCEPTO
e) MiSbienes pannoniacuteales son los siguientes TIPO DE BIEN
TOTAl
b) Las cuentas corrientes y de aholTo que poseo en Colombia y en el exterior sonENTIDAD FINANCIERA TIPO DE CUENTA ROMERo DE LA CUENTA
AhorrC
bull EMPlEADOR bull
b) A la fecha ~y socio de las siguientes corporaciones sociedades yo asociaclones
CORPORACIONSOCIEOAO oASOCiAClOH lt CAUOADOE SOCIO
En la actualidad StO NO~ tengo sociedad conyugal o de hecho vigente con
NOMBRES V APELUDOS DEl CONVUGE DOCUMENTO DE IDENtifICACIoacuteN NccO CED OTRO O
e
Les actividades econ6mlcas de eataacutecler privado adicionales a las declaradas anteriormente que he venido desaroUando de forma ocasional o pennanenleson les siguientes
bull DETALLE DE LAS ACTIVIDADES ~ FORMA DE lJAacutetrlClPAcION
b ~~ do 1 ~a- re 1 He--- t 1 bull-J
-DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DE LA FUNClON PuacuteBLICA-UNEA GRA TUlTA DE ATENCION AL CLIENTE No 9800- 1n7D-
bull
IA- bullbullbullbull------------- --- __ -_- __ - -~I
I
----------~e_-iI--~~ltr-------- o ~~
llPEUJDOS
~~~~~_~~~~ff~~~t
bullbull -----------------------------_
I
FECHA DENAOIMtSHTO 18-NOV-1986LETtClA (AMAZONAS)WGAFtDE ~IENTO
187 0+ FESTATURA as AHeexO
O8-DICbullbullbullbull tanelA c C)
FECHAy~bEEXPeDIeacuteION~
AQtAt bullbull IIIl bullbullbullbullbull O LO
I
Consulta en liacutenea de Antecedentes y Requerimientos Judidales
la Policiacutea Nadonal de Colombia informaQue a la fecha 04022013 el Ciudadano con Ceacutedula de Oudadaniacutea NO 1121197765 Y Nombres CARVAJAL CONTRERASJADE
ESPERANZANO TIENE ASUNTOS PENDIENTES CON LAS AUTORIDADES JUDICIALES
de acuerdo con el arto 248 de la ConstituCioacuten Poliacutetica de Colombia
En cumplimiento de la SentenCia SU458 del 21 de Junio de 2012 proferida por la Honorable Corte Constitucional la leyenda NO TIENEASUNTOS PENDIENTESCON LAS AUTORIDADES JUDICIALES aplica para todas aquellas personas que no registran antecedentes y
para quienes la autoridad judidal competente haya decretado la extinCioacuten de la condena o la prescripCioacuten de la pena
Esta consulta es vaacutelida sIempre y cuando el nuacutemero de ceacutedula correspondan con el documento de identidad suministrado
SI tiene alguna duda con el resultado por favor aceacuterquese a las instalaCiones de la Policiacutea Nacional maacutes cercanas
Consulta de antecedentesPermite consultar los antecedentes disciplinarios penales contractuales fiscales y de peacuterdida de Investidura con
solo digitar el nuacutemero de identificacioacuten de la persona natural o Juriacutedica
Tipo deIdentificacion
Ceacutedula de ciudadanla NuacutemeroIdentificacioacuten
J
Datos del ciudadano
Sefior(a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de ciudadaniacutea No 1I 21197765
El ciudadano no presenta antecedentes
Sefior(a) ciudadano(a) la expedicioacuten del certificado de antecedentes disciplinarios de la Procuraduriacutea General de la Nacioacuten es gratuitaen todo el paiacutes
Fecha de consulta Lunes Febrero 4 2013 - Hora de consulta 18 1040
CONTRALORIAGENERAL DE LA REPUacuteBUCA
EL CONTRALOR DELEGADO PARA INVESTIGACIONES JUICIOS FISCALES YJURISDICCIOacuteN COACTIVA
CERTIFICA
iacutelC~gtt-
Que una vez consultado el Sistema de Informacioacuten 4eIBble~dlmiacuteiespo~ordfbles FiscalesSmORt hoy lunes 4 defebrero de 2013 a las 143958 el nuacutemero de identifiCacioacuten relacionadbaconfinuacioacuten NO SE ENCUENTRAREPORTADO COMO RESPONSABLE FISCAL ~
Tipo Documento CC
No Identificacioacuten 1121197765
Coacutedigode Verificacioacuten 11355936072013
Esta Certificacioacuten es vaacutelida en todo el Territorio Na~ioacutenaIi~iempre y cwmdoel nuacutemero consignado en el respectivodocumento de identificacioacuten coincida con el aquiacute registIa4o
iexcl~~lti u ltA
De conformidad con el Decreto 2150 de 1995 y la Resolucioacuten 220 deIS deoctubreacute de 2004 la finnamecaacutenica aquiacuteplasmada tiene plena validez para todos lo(efectos legales
~~~ltlt bullbulliexcl
JAVIER ALONSO LASTRA FUSCALDO
Digitoacute y Revisoacute Viacutea Web_________ -_~~~~ bullbullbullbullbull~_-- -_------- bullbullJI1MC-
Con el Coacutedigo de Verificacioacuten puede constatar la aut~nticidad del Certificadoamp Av Esperanza No 62-49 Edificio Gran EstacioacutenII Piso 4deg PBX 6477000 Extensiones 1817 - 1642 - Bogotaacute De Colombia-el smOR wwwcontraloriagengovco Paacutegina 1 de 1
Formulario del Registro Uacutenico TributarioHoja Principal
2 Concepto o 2 Actualizacioacuten
Espacio reservada para la DIAN 4 Nuacutemero de formulario 14228875151
5 Nuacutemero de Identificacioacuten Tributaria (NIT)
o O 1
14 Buzoacuten electroacutenico
Exportadores
Servicio
57 Modo
58 CPCo56 Tipo
o55 Forma
29 Departamento
Amazonas
12 Direccioacuten secciona
Impuestos y Aduanas de Letida977
28 Pais
2 1
54 Coacutedigo
24 Tipo de contribuyente
Persona natural o sucesioacuten iexclliquida
20- Obtencioacuten N IT
35 Razoacuten social
36 Nombre comercial
Lugar de expedicioacuten
COLOMBIA
38 Pais
COLOMBIA
41 Direccioacuten
42 Correo electroacutenica
31 Primer apellido
CARVAJAL
CR 4 3 79 BRR COLOMBIA
Para uso exclusivo de la DIAN
La informacioacuten contenida en el formulario sera responsabilidad de quien lo suscribe y enconsecuencia corresponden exactamenle a la realidad por lo anterior cualquier falsedad en queincurra podraacute ser sancionada
Artiacuteculo 15 Decreto 2788 del31 de Agosto de 2004
FmadIOllcllanle~
61 FechaOSin perjuicio de las verificaciones que la OtAN ealice
Firma autorizada
984 Nombre CHAMORRO RODR
985 Cargo Gestor 11 f
60 No de FoliosSi59 Anexos
Fecha generacioacuten documento POF 05-02-2013 11 11 04AM
Formulario del Registro Uacutenico TributarioHoja Principal
2 Concepto o 2 Actualizacioacuten
Espacio reservado para la DIAN4 Nuacutemero de formulario 14228875151
5 Nuacutemero de Identificacioacuten Tributaria (NT) 14 Buzoacuten electroacutenico
Exportadores
Servicio
57 Modo
58 CPCD
56 Tipo
D
55 Forma
Para uso exclusivo de la DIAN
29 Departamento
Amazonas
12 Direccioacuten seccional
Impuestos y Aduanas de leliciacutea9772 1
54 Coacutedigo
20- Obtencioacuten NIT
35 Razoacuten social
24 Tipo de contribuyente
Persona natural o sucesioacuten iexclliquida
Lugar de expedicioacuten 28 Paiacutes
COLOMBIA
36 Nombre comercial
41 Direccioacuten
31 Primer apellido
CARVAJAL
42 Correo electroacutenico
38 Paiacutes
COLOMBIA
CR 4 3 79 BRR COLOMBIA
61 Fecha
Gestor 11
Sin perjuicio de las verificaciones que la DIAN ealice
Firma autorizada
984 Nombre
985 Cargo
60 No de FoliosSI59 Anexos
La informacioacuten contenida en el formulario seraacute responsabilidad de quien lo suscribe y enconsecuencia corresponden exactamente a la realidad por lo anterior cualquier falsedad en queincurra podraacute ser sancionada
Articulo 15 Decreto 2788 dei 31 de Agoslo de 2004
Frmadeloiexclcanle~
Fecha generacioacuten documenlo POF 05-02-2013 1111 04AM
INFORMACiOacuteN GENERAL Y TRIBUTARIA DE TERCEROS
GESTION FINANCIERA
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP
INFORMACION GENERAL
ENTIDAD I Naturantilde Jurldica 1 Privada I Puacuteblica I Mixta IIDENTIFJCACION I NIT No I (lZ9~~ 1DV D
D1RECCION
APELLIDOSEMPRESA
~~~~--ts-_L-_~ltO-_~-I4~--_--d--------~
I C~bo i Ih 3~e___ _
NOMBRESREPRESENTANTE LEGAL
UAOE ~C-A _CIUDADr--l- )----------1 lSo-Uacute=-L- _
FAX
[=~~-----------TELEFONO 1
~~~l5_~12 laquo1~_CIndiclllivo Nuacutemero jfldieati~o Nuacutemero Extemioacuten
o PRESTACiOacuteN SERVICIOS
AAoNumero
ORDEN DE COMPRACONTRATO
AAo
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA DE RENTA
I~ 13 l1lCJJ
INFORMACION TRIBUTARIA
EXPEDIDOPORFECHA
OlA MES At7l0
1 I
1-=11 I
1 I
NUMERO
I
LII
TIPO DE DOCUMENTORETENCION EN LA FUENTE
REGIMENESPECIALI SI I KJ SiSlseflaJe~~c~~
CONTRIBUYENTEl SI I l I Si NO senaleCI ~~- Ley J~uTORRETENEDORLiiI~iJ Si SI seflale[R4~~
EXENTO I SI I -( I Si SI sentildeale [ReSOl I Decreto I Ley I
DECLARANTE I SI I -J INO APLICA D Indique la razoacuten _
IMPUESTO DE VALOR AGREGADO -IVA
RESPONSABLE IVAI SI )l I REGMEN~I __ c_om___~I_-K_~
RESOLUCiOacuteN DE FACTURACIOacuteN (SI FACTURA)
NUMERO OlA MES At7lo
FACTURA~LrtJ
GRANCONTRIBUYENTE~ ~-)
TIPO DE DOCUMENTO
Si SI sentildeale[~OI~~~~J~~
NUMERO OlA MES At7l0L------~~-[iIMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS -1CA
EL SERVICIO O COMPRA sel iCJ NaI DOMICIUOeNBOGOTAI-~- Sl~ -l-~7JREALIZA EN BOGOTA _ _ __ZJ L__ _~
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo CIIU
[----1--------1----1 LJ---___ J __ L__ _-1
TARIFA
DpORMIL
NUMERO
EXCLUIDO~~
TIPO DE DOCUMENTOFECHA
OlA MES At7l0c= ~I_JEXPEDIDOPOR
IMPUESTO DE TIMBRE
NUMERO
EXENTO[~J
TIPODE DOCUMENTO
Si SI seliale I Resol IDecreto I-~JFECHA
OlA MES At7loC-----~-l-~EXPEDIDOPOR
Certificamos que la informacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la informacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos
De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente formato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada
REPRESENTANTE lEGAl
REVISOR FISCAL ~ Nombre
G---eEJ Numero _
G---eEJ Numero _
Firma
CONTADOR Nombre G---eEJ Numero _
Firma
INFORMACiOacuteN GENERAL Y TRIBUTARIA DE TERCEROS
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO
GESTION FINANCIERA
FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP
INFORMACION GENERAL
ENTIDAD I NalJl(afi 1 Jurldica I Privada I Puacuteblica 1 Mixta IIDENTFICACON I NIT I riexclf I CE I No IL V=B ~ S lOY CJ
DIRECCION
APELUDOSfEMPRESA
-[C-N-v-A-~-~-~C~~-ltwpound([--A3LJ
~~A- ~_ N 5=--~l__JTELEFONQ 1
t5C(ib=~Nuacutemero Extensioacuten
FAX
Indicativo
I--------iexcl~Nuacutemero extensioacuten
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA DE RENTA
[31119]5] elCONVENIO I CONTRATO SUSCRITO CON LAAGENClA
bullbullbullbullbull AAoW~I
o PRESTACIOacuteN SERVICIOSbullNuacutemeroAAoNuacutemero
ORDEN DE COMPRAbullbullbullbullPROGRAMA
AAo
CONTRATO
NuacutemeroAAo
CONVENIO
Nuacutemero
INFORMACION TRIBUTARIA
RETENCION EN LA FUENTE
REGIMEN ESPEClAL0AJCONTRIBUYENTE I SI I xl
AUTORRETENEDOR 1 SI IXIEXENTO I SI I i I
OECLARANTE~I~
TIPO DE DOCUMENTO
~-r T- _--Si NO Sefiexclale~~j DecretoL~_ JSiacute SI serlaJe[amps-ot]3~-iSiSlsentildeale~creto-[~
FECHAEXPEDIDO POR
NOAPUCA [ ] Indique la raz6n _
IMPUESTO DE VALOR AGREGADO NA
RESPONSABLE IVA I SI I 2j REGIMENL __ ~~~J FACTURAI SI I 1lt I
RESOLUCiOacuteN DE FACTURACiOacuteN (SI FACTURA)
NUMERO OlA MES ANtildeo
GRAN CONTRIBUYENTE [il--l ~~TIPO DE DOCUMENTO
Si SI sentildealer~~s~I~~~~J
NUMERO OlA MES A~O
IMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS ~CA
EL SERVICIO O COMPRA SE[- SI ---l--~J] DOMICllIOENBOGOTAI--s~ ~ IREALIZA EN BOGOTA _~~ L-
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo cnu
LT ] CJTARIFA
CJPORMIL
EXCLUIDO I SI I le I
TIPO DE DOCUMENTO
Si SI setlaleEl OeCJeto1NUMERO
FECHA
OlA MES ANtildeoEXPEDIDO POR
IMPUESTO DE TIMBRE
EXENTO I SI I jf ITIPO DE DOCUMENTO
SI SI setlalel Resol r DecretoGNUMERO
FECHA
OlA MES A~OEXPEDIDO POR
Certificamos que la infonnacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la infonnacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos
De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente fonnato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada
REPRESENTANTE LEGAl
[-r-REVISOR FISCAL SI I NO I Nombre
[~ Nmo _
[cc i ~--JNmo _
Firma
CONTADOR Nombre ~ Numero _
Firma
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSGESTION FINANCIERA
FECHADEDt1JGENCIAMlENTO 05071 ~(~ INFORMAClON GENERAL
---[----
IDENTllCIlClO HIT 1SI( I~ NtI 1 I_12 Ct~ 3t~iI DV O~ANteLElML
1 CJtQeacute -c~~ NTh CIUllAD
I titiquesttAFAX
1
PatSONA 11-1NElUOOSIEMPRaA
~~A Q~~gt
I~ 1 Ntilde 3-~C1
INFORMACION BANCARIA
cei1llico que la iexclnfonuacloacuten lIqIl8UIT1lnIslrad8 88 wrdadera
USTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACIOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATtVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
DoCIIMlNlO DE CON8TIT1JCI(lH DE IJ ur o COllaquolClRClO (SI APllCA)
CJOCJCJO
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSlcoacutedlgoFflN01GlBP
Fecha da _loacuten_
GESTION FINANCIERA riexcl_n 02
FECHA DE D1l1GENCIAMIENTO o5lo11~)(~ INFORMACION GENERAL
FAX
lovDNOMBRESlREPRESENTANTE lEGAL
DO-=E_t-=gt~rampt_~N-fbgt~ 1
ts)iquesttA )DIRECCtOll
APElUOOSIEMPRESA--------~-----~I Cffl~~A 0~~gt
I~ L1 Ntilde 3-~~
I 0121 I serlt b~q IndcIllNo Namero
TElEFONO 1
PERSONA
INFORMACION BANCARIA
TIPO DE CUENTA
CORRlEmED
MOllERO
VERIF1QUpound QUE LACUENTA ateacuteNffVA
Cettifico que la informacioacuten aqul suministrada es verdadera
REPRESENTANTE lEGAL
LISTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACiOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
FOTOCOPIA DEl RUT
CERT1FlCAllO OE EXISTENCIA y REPRESENTACION lEGAl
ORIGINAl CERnFcoclON BANCARIA
FOTOCOIlA CaacutelULA DE C1uDAOANlA SI ES PERSONA NAruRAl
DOCUMENTO DE CONSTITIiClON DE LA u T o CONSORCIO (SI APlICA)
oOOOD
FECHA DE INGRESO DE LA INFORMAClOll Al SIIF
NOMBRE DE QUIEN INGRESA LA INFOFlMAClON
FpoundCHA DE ENVIO A VAllllAClOH
iexcl
hiexcl1I
Bancolombia
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
Atentamente
ERIKA LETICIA BALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
Viexcl2UOH [165
11
--Bancolombia --
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
bull
Atentamente
ERIKA LETICIA SALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
NIT X90~(l393H 8
FORMULARIO DE NOVEDADESA LA AFILIACION
LEA LAS INSTRUCCIONES QUE SE ENCUENTRAN AL RESPALDO ANTES DE DILIGENCIAR ESTE FORMATONO ESCRIBA EN LOS ESPACIOS SOMBREADOS O DE USO EXCLUSIVO DE LA EPS
No DE RADICACION
FECHA DE RADICACION _
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO [DIA I MES _A_Ntilde_O _
l INFORMAC10N DEL COTIZANTE CABEZA DE GRUPO FAMILIAR (TAL COMO APARECE EN EL CARNET)
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre - Segundo Nombre- I iexcl j f
TIpo de IdentificacioacutenCCO NITO
O INuacutemero de Identificacioacuten ~ I Fecha de Novedad Diacutea iexclMes [AntildeOr 1 iquest ~ r-
PAO T10 CE r bullbullbullbull - c_ bullbull J
11TIPO DE NOVEDADES QUE PUEDEN SER REPORTADAS EN ESTE FORMATO
1 Cambio Documento de Identificacioacuten 10 Cambio Nombre 19Beneficiariodejoacute de ser Estudiantedependeeconoacutemicamenley paga UPCAdicional
2 Cambio Coacutenyugue Beneficiario a Cotizante 11 Cambio Lugar Residencia 20Beneficiariopasoacute a ser Estudiantede tiempo compietoy dependeeconoacutemicamente
3 Cambio Dependiente a Independiente 12 Inclusioacuten Beneficiarios 21Cambiode IPSMeacutedicayo Odontoloacutegica
4 Cambio Independiente a Dependiente 13 Exclusioacuten Beneficiarios 22CambioCabezadeGrupo Familiar
5 Cambio Dependiente a Pensionado 14 Exciusioacuten por muerte 23 Incapacidadpermanentedel Beneficiario
6 Cambio Independiente a Pensionado 15 Exclusioacuten por separacioacuten divorcio o nulidad de matrimonio 24Limrracioacutenfisica o mental
7 Cotizante adquiere la calidad de Mixto 16 Interrupcioacuten de afiliacioacuten por salida del pais 25Trasladoa ReacutegimenSubsidiado
8 Cambio Empleador 17 Retiro Trabajador Independiente
9 Reporta Empleador Adicional 18 Reingreso con Empleador Anterior
11I NOVEDADES PARA COTlZANTES y BENEFICIARIOS----- - _-
PARE~J=No IDENTIFlCACION No IDENTIFICAClON FECHA DE NACIMIENTO
TN TI TI Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre SEXOAflTERIOR NUEVO
I OlA MES ANtildeO
- ~J
a - Ieacute -- iexcl-- IIiexcl
~ iXb (- iJ -( bull ~ f-~rJ -- 1 e
d
Diligencie este campo si la informacioacuten es diferente a la del Cotizante (El Cotizante soacutelo la diligenciaraacute cuando reporta las siguientes novedades 11 21) ~
IPS MEDICA COD~PS ODONTOLOGIC CaD~ DEPARTAMENTO CODoRU
BARRIOTELEFONO CiUDAD I ~UNICIPtO CODo
DIRECCION RESIDENCIA
OBSERVACIONES
~- -a -
b iexclI - Ie --
d
~~~~~-~~~te lo ciexcl __bull~
~~ i 1 ~ i))L~~I~ v uumlt
~1~l t0m(( iexcl~ T ( - ~- )7
__ D_O_C_U_M_E_NT_O_S_S_O_P_O_R_T_E_A_N_E_X_O_S_ ~_ _~__ -~___c_~_-~_-~~-_~_- ~) Ibull~----------------------------------------------------~------------------
JURAMENTO Declaro bajo la gravedad del juramento que la novedad reportada es cierta
FIRMA DEL AFILIADO EMPLEADOR O ENTIDAD PAGADORA DE LA PENSION-
IVINFORUACION ADICIONAL DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE
Productor Agropecuario SIO NO-O IPosicioacuten Ocupacional Patroacuten o Empleador O Trabajador por Cuenta Propia O IVivienda Propia SI O NO OTamantildeo de la Empresa 10 2a9 O Maacutes de 10 O INuacutemero Total de Empleados en la Empresa INivel Educativo I O I 1 I 2 I 3 I 4 IUltimo Antildeo Aprobado I 1 I 2 I 3 I 4 I 5 I 6 liBase Cotizacioacuten Mensual $ IValor Cotizacioacuten Mensual $
DECLARACION JURADA
Bajo la gravedad de juramento declaro que el (los) cotizante(s) y beneficiario(s) reportados no estaacute(n) afiliado(s) a otra EPS
VINFORMACION PARA SER DILIGENCIADA POR EL EMPLEADOR O ENTIDAD QUE PAGA LA PENSION
Nombre o Razoacuten Social
No DOCUMENTO COTIZANTE
Actividad Econoacutemica
( f
Consolidado O
Nuacutemero de Identificacioacuten
Privada O Mixto O
FIRMA COTIZANTE
Administradora de Riesgos Profesionales
Ciudad Municipio
TIpo de Identificacioacuten
Tipo de Empresa Oficial ODireccioacuten Domicilio Principal
Ciudad Municipio
Direccioacuten Lugar de Trabajo Cotizante
INFORMACION SOBRE EL EMPLEADO O PENSIONADO COTIZANTE
Ocupacioacuten
Cargo Actual
Fomna de Presentacioacuten Unico O
( (iJCiudad y Fecha Firma y Sello del Empleador o Entidad que estaacute pagando la pensioacuten
1ra COPIA EMPLEADOR
~IPenSiones
LETICIA5 de febrero de 2013
Sentildeor (a)JADE ESPERANZACARVAJALCONTRERASCR 4 3 79LETICIAAMAZONAS
BZ2013_708996-0233365
ReferenciaCiudadanoIdentificacioacutenTipo de Traacutemite
Respetado(a) sentildeor(a)
Radicado No 2013_708996 del 5 de febrero de 2013JADEESPERANZACARVAJALCONTRERASCeacutedula de ciudadaniacutea 1121197765Peticiones Quejas Reclamos y Sugerencias - PQRS
oQ
3Ilgt
Reciba un cordial saludo de la Administradora Colombiana de Pensiones - COLPENSIONESde manera atentanos permitimos manifestarle que la informacioacuten relacionada con la afiliacioacuten y los aportes realizados al SistemaGeneral de Seguridad Social es de caraacutecter reservado de conformidad con lo estipulado en el artiacuteculo 14 deldecreto 1406 de 1999 es nuestro deber dar prioridad a la proteccioacuten del derecho fundamental a la intimidad
Por lo anterior para que de una manera segura usted pueda obtener su certificado de afiliacioacuten debe hacerlo atraveacutes de nuestra paacutegina web wwwcolpensionesgovco gt pestantildea Afiliadosgt pestantildea Historia LaboralAlliacute encontraraacute un botoacuten visible que dice HISTORIALABORALLe debe aparecer una pantalla de Registro en la cual debe escribir los siguientes datos
1 Tipo de Documento Nuacutemero de Documento y la fecha de Expedicioacuten del documento de identidadsiempre y cuando se trate del tipo Ceacutedula de Ciudadaniacutea (Pantalla de Acceso)
Sentildeor(a) Afiliado(a) recuerde que la informacioacuten de usuario son uacutenicos e intransferibles siendo responsabilidaddel titular del mismo el buen uso del accesoEn caso de requerir informacioacuten adicional por favor acercarse a nuestros puntos de atencioacuten al ciudadanocomunicarse con la liacutenea de servicio al ciudadano en Bogotaacute al 4890909 en Medelliacuten al 2836090 con la liacuteneanacional al 018000 41 0909 o a la direccioacuten de correo electroacutenico atencioncolpensionesgovco en dondeestaremos dispuestos a brindarle el mejor servicio
Agradecemos su confianza recordaacutendole que estamos para servirle
At~entamentet
1JAJzJo berta onA~~nte de cio
1 de 1
Tu futuro lo construimos entre los dos
lti1olPensionesLA ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE PENSIONES COLPENSIONES
CERTIFICA QUE
El Sentildeor (a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 se encuentraafiliado(a) al Reacutegimen de Prima Media con Prestacioacuten Definida Administrado por COLPENSIONES desde el diacutea 12102005 y su estado esActivo Cotizante
Detalle de Afiliacioacuten en Pensioacuten de JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
La presente certificacioacuten se expide en Bogotaacute el 05022013
GERENCIA NACIONAL DE SERVICIO AL CUIDADANO
Generado por jagonzalezl de OFICINA SECCIONAL C LETICIA el 05022013Este documento no es vaacutelido para el reconocimiento de prestaciones econoacutemicas estaacute sujeto a verificacioacuten y no tiene costo alguno
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-
DICIEMBRe
al graduanda(a) cuyos nombres
CARMEN ROSA
IHSTITUCION EOUCAnVA INEM
para otorgar el titula de bachiller en la
en el Nivel de Educacioacuten Media Vocacianal y
CUATRO (04) diacuteas del mes de
Segun resalucioacuten No 10992004
de 20o tComprobada la situacioacuten Legal y Acadeacutem ica
(Secretario(a)
(Rector) y -------------
2004
RACADEMICO
OCTUBRE
CIENCIAS NATURALES
DIURNA
seCRETARIA Pe EOUCActoN OEPARtAlloflNTAlOEL AMAZONAS
lEDCIA a los 04 diacuteas del mes de DICIEMBRE de 2004-------- ---
AVE VICTORIA REGIA CALLE 11 Ndeg 3-99 Teleacutefona 592786826669------------------- -----------
JOSE EUSTASIO RIVERA DE LETICIA
INSTITUCIOacuteN EDUCATIVA
(Jhttrn mn5~lIiusfacin ~ift~nttlPncaminandoacutenosliaciacutea fa ~efencia 11 Inscripcioacuten Sec EducRog0053~o 189
Identlficac DANE l11001 1LETreIA - AMAZONAS
Aprobada Mediante Resolucioacuten de Reconocimiento Oficial No J 099 del 26 de Octubre de 2004Educacioacuten Preescolar Baacutesica Primaria Baacutesica Secundaria Media Vocacianal y
Educacioacuten para Adultos y constituida mediante Decreta Na 0020 del 07 de Abril de 2003
AGUILAR
GARCIA CUELLAR
En la ciudad de LETICIA - AMAZONAS a los
e cada uno de los alumnas que cursaron y aprobaron los estudios correspondientes al Nivel de Educacioacuten
V o c a c i a n al s e p ro e e di oacute a o t o r g a r e I T 1 TUL O D E
del afio 2004 Se reunieran con elfin de Formalizarla graduacioacuten de las alumnas del uacuteltimo grado los
suscritos Rectar y Secretario (a) en la Rectada de
Institucioacuten aprobada hasta
pellidos y nuacutemero del documenta de identificacioacuten se relaciona a continuacioacuten
s fiel copia _ada del Aeta Oripjnal General No ~ 86 D~~=-i~iquest~~Q )~~
bullbull estudiantes que comienzan con el nombre de AHUANARI ~ ~ -lgtMABAPARA GLORIA JANETH Y se cierra con el nombre de ZULUAGA j( ~~~BARBOSA EDWlN CABMELO HECTOR JOSE GONZALEZ vv-FIrmada y Sellada por ----------
JUbertod y Orden
Ministerio deComereloIndustria y Turismo
Repuacuteblica de Colombia
Corporacioacuten parael Desarrollo delas Microempresas
GOBERNACION DEL AMAZONAS
EL MINISTERIO DE COMERCIO INDUSTRIA Y TURISMOLA CORPoRACiOacuteN PARA EL DESARROLLO DE LAS MICROEMPRESAS - CDM
y LA GOBERNACiOacuteN DEL AMAZONASCERTIFICAN QUE
Jade (Esperanza Carvaa ContrerasASISTiOacute AL TALLER FORMACiOacuteN DE ESTRUCTURADORES y EVALUADORES DE PROYECTOS DIRIGIDOS
AL FORTALECIMIENTO DE LAS MIPYMES COLOMBIANAS (ENFOQUEMARCO lOacuteGICO)
Duracioacuten 35 Horas Departamento del Amazonas
Sede Taller Leticia Julio 14 al18 de Julio de 2008
OFEUXFRA CI
n A r t 11 DEPART ~~~m or
~c=cl~ilnlt~MARIA LUCiacuteA CASTRllLOacuteN SIMMONDS
GerenteCORPORACtON PARA EL DESARROLLO DE LAS MICROEMPRESAS
~[~SERGIO DIAZGRANADOS GUIDAVlceministro de Desarrollo empresarial
MINISTERIO DE COMERCIO INDUSTRIA y TURISMO
ntilde UNIVERSIDADNACIONALDE COLOMBIASEDE AMAZONIA
LA UNIVERSIDAD NACIO~AL DE COLOMBIA SEDE AMAZONIACertifica que
Jade Eperanza CarvajaCContrerasec No 1121197765
Asistioacute alSEMESTRE DE FUNDAMENTACIOacuteN
realizado del 22 de agosto al 30 de noviembre de 2006
iexclj
Dado en Leticiaacute 01 de diciembre de 2006
)t~hl-rfuacuteIUacuteampiexcl(O 6ftMARIA ARGENIS BONILLA GOMEacuteZUniversidad Nacional de Colombia
Directora Sede Amazonia
1
II
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumpliacutemiacuteento de laLey 1 9 de 994
Hace Constar queJADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedulade Ciacuteudadan(aNo 2197765
Curs6 y aprob6 la acciacute6 c1e Formaciacute6TRAZO CORTE Y CONFECCION DE ROPA PARA DAMA Y CABALLERO
Con una duraci6n de 450 Horas
~- o bullbullbull~ 1et~1oQ los Diez (10) dio del bullbullbull de ~ de Dos MH Ocho (2008)
JAVIER OVOA PANESSO- ~ ~ ~- tu ~SUBDIRECTOR CENTRO PARA LA BIODIVERSIDAD Y El ruRISMO Del AMAZONAS SGC2~O~
REGIONAl AMAZONAS No Y FECHA DE REGISTRO
-1
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
Hac~~ifl~~tqueJADE ESPERANZl~~~IlyenAJALCONTRERAS
Con Ceacutedula de Cikiiallilii1~No 1121197765
Cii~~(~iat~bJfiacuteaa~Eioacutentd~FoacuteifJilcioacuteni~)~il ~ i~J iygt
ECCIONiDER0PA FEMENINAY~MASCULINA1~J3Conuna dUraci6ride60HoIacuteaSA(lj0lt e iexclV
lo de o 07 se firma en tfiexclt~~~~J~del mes de Marzo de Dos Mil Siete (2007)
JAJa ~AP O eacuteiquest iquestiquestiquestiquestSUBDIRECTOR DE TRO CENTRO ULTISECTORiAIJDE LETieacutelA SGC2007APOOO230210312007
REGI NAl AM ONAS No Y FECHA DE REGfSTROr~~~
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
HacetCoacuteiexcljstor queJADE ESPERANZ~CAacuteRVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de CiUdadanlilNo 1121197765iexcl )
SGC2007APOOOI52602l2oo7No Y FECHA DE RFGISTRO
o TISEcrORIAL DE LETICJAAS
aurs6YaproboacutetaaeciQn~e Fqfmlicioacuteno bullbull~_ ~ _ -_ j
BASICODEMODISTERIACon una duracioacuten de 60 lloras
en Lelidaos VeiJit~eis (26)diacuteas del mes de Febrero de Dos Mil Siete (2007)
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENA
En cumplimiento dealey 119 de 1994
Hace Conltar queJADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de CiudadanioNo1 21197765
Cursoacute y aproboacute laacciacuteoacuten de formaciacuteoacuten _ELABORACION DE BOLSOS Y ACCESORIOS EN LONA PARA EL HOGAR
Con una duraci6n de 70 Horas
En t bull de _ anterior se firma en Letiacuteciacutea aos Cuatro (4) dios del mes de Diciembre de Dos Mil Nueue (2009)
JOS JAVIER NOVOA PANESSO UL0~ utb~)SUBDIRECTOR CENTRO PARA lA BIODIVERSlDAD Y EL ruRISMO DEL AMAZONAS 0412JOO9-
REGIONAL AMAZONAS Fecha Registro
Asociacioacuten Colombiana de Mujer y DeporteAsomujer y Deporte ONG
la Asociacioacuten Colombiana de Mujer y Deporte
Certifica que
xiquest qlaquoeacuteYeacute ~iquestParticipoacute en el Taller de Sensibilizacioacuten sobre Equidad de Geacutenero
Realizado en la ciudad de htcgt 1Im~ el diacutea 2 deA de 2009-
~~~gtAUrSEspineiOPresidenta
Asomujer y Deporte
-
~1
wwwmujerydeportecolcom wwwcoldeportesgovco
ARMADA NACIONAL
FUERZAS MILITARES DE COLOMBIAARMADA NACIONAL
COMANDO GUARDACOSTAS DEL AMAZONASCOMANDO GUAfmACOSfAS
DEL AliIAZOftAS
CERTIFICA QUE
___ c1C~L~ _fiquestq[IJ~ _identificado (a) con ceacutedula de ciudadaniacutea No 112J 19rtJ5
Asistioacute al
Dado en Leticia a los once (11) dfas del mes de Diciembre de 2009
I SEMINARIO DE DERECHOS HUMANOS Y DERECHO INTERNACIONAL HUMANITARIOCon una duracioacuten de 20 horas los diacuteas 09 10 Y11de diciembre 09
PROGRAMA NACIONAL DE CAPACITAGAacuteO PROFISSIONAL
01 07 2011 a 29 10 2011
Aluno
54+-programNadOalde Capacitaltao ProfissionalCNPJ 073299650001-71
dministrativo e Pinanceiro
cra6atinga fim 29 de_o_ut_u_6_ro d~_O_1_1_
Emitido em conformidade com a Lei 939496 regulamentado pelo Decreto-Lei 220897(artigo 4deg) da Lei de Diretrizes e Bases da Educa~ao NaCional
Sendo__ 1_6 aulas regulares com carga horaacuteria de 48 horas-----
Realizado no Periacuteodo de
Concluiu o Curso de
Constando os Moacutedulos-)l Ptm eCJ(efdeacuteCons11111qJlW(JldministratiwJltend ao~
JlW( deacute CantaEJiMadeacute (])epflrtriDutaacuterioj CJ)ir doacute TraEafJiq 9VOf5es de A1meting dotW e cree de vendas
Certificamos que
J
bullbullREPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
Hace~~1A~rqueJADE ESPERANZAOAiVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de ciuiquestiquestidlilzIacutea No 1121197765
Curiexcloacuteyap~iJb61adeacute~i6niJ~Eobniittoacuten PQRiacuteJJgUE~ordf~iacuteGO-Contlnadiacuteracioacuten deacute60eacuteHoras
En testimonio de lo anterior se firma en Letilia a losJlez aacuteOYdias del mes de Marzo de Dos Mil Seis (2006)AR~2iL SUBDIRECTOR REGIONAL AMAZONAS CENTRO MULnsECTORJALDE SGC2006APOOO131010312006
LETIClA No Y FECHA DE REGISlROREGIONAL AMAZONAS
SGC2006APOO059 030412000No Y FECHA DE REGISTRO
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
Y
Hac~~~~~ttlrqueJADE ESPERANZACiRVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de Ciudaa~nia No 1121197765
C4rsaacute~aii8bqlaordf6ciOacuteruacute~]ftIrmacioacuteniexcl BASICgordm~PORIacuteirGYESIliexcl Cori uacuteriaduracioacute~ d~60Boraacutes
1bull ~ F
En testimonio de lo anterior se firma en ~icia a lo~T1es (3tltas del mes de Abril de Dos Mil Seis (2006)
~ - (AacuteRTuldARANGO SANTOS
SUBDlRECTOR REGIONAL AMAZONAS CENTRO Ml1LTISECTORIAL DELETICIA
REltIONAL AMAZONAS
bullREPuacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
HaceiCo~star queJADE ESPERANZAacute~CARVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de Ciudaacutedaniacutea No 1121197 765~
Curspyapl~obOlaqccloacuten4elormiieacuteioacutenPOacute~TIJ~UES~~SICO lil ~t~riun~duracioacutend~6()HOacutefaacutes
-
En testimonio de lo mterior se firma en Let1ia a ioiil1ce t1Sdiacuteas del mes de Mayo de Dos lJil Seis (2006)
~A~G4tNTOSgtiquest bull -_I3VIlttTOR RHGIONAL MALONAS CENTRO MULT1SECTORIAL DE SGC2006POOI31 150512(06
lt~ bullbull _ bullbullbullbullbullbull4 __ bullbullbullbullbullbullbull _ bull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENA
En cumplimiacuteento de la Ley 9 de 1994
Hace Constar queJADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
CO1 Ceacutedula de CiudadariiacuteaNo 121 97765
Cursoacute y aproboacute a acciacuteoacutendeformaciacuteoacutel1IDENTIFICACION DE IDEAS DE NEGOCIO y FORMULACION DEL PLAN DE NEGOCIO
Con una duraci6n de 40 Horas
En testiacute niacuteo de lo anterior se fiacuterrnd en Letiacuteciacutea a primer (1) diacutea de mes de Julio de Dos MiacuteI Nueue (2009)
~7~~Fecha Registro
JAVIER NOVOA PSUBDIRECTOR CENTRO PARA LA BIODIVERSIDAD YELTURISMO DEL AMAZONAS
REGIONAL AMAZONAS
bull
REPuacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley J J 9 de J 994
En testimonio de lo aJiacuteferIacuteor seirma en Le(
(J A ~4ARTl RO ARANGO SA ITOS y
SUI3DIRECTOR REGIONAL AMAZONAS CENTRO MJllm ECT9RJAt DE SGC200OacuteJP00093 2oacute042006
1-
1~N ~_f~-~r~ ~-~~~~j~~ ~ jI
~ ~
1
GRUPO fMP~ESARIt
COL TEMPORA SAGfl~d~bullbulle~~ult-~~ bull
800142612-9
CERTIFICAMOS
l4i11 II EMPrlESA
~IS09OD1bullbullbullbull CERTIFICADA
Que CARVAJAL CONTRERAS JADE ESPERA identificado (a) con la ceacutedula de ciudadaniacutea No 1121197765
estuvo vinculado (a) mediante contrato a obra o labor por intermedio de nuestra compantildeiacutea para la Empresa usuaria
BANCO AGRARIO DE COLOMBIA SA Desempentildeando la labor contratada como 101o-ASISTENTE
en el siguiente periodo
FECHA DE INGRESO 18 de Octubre de 2011
FECHA DE RETIRO 17 de Octubre de 2012
Se expide la presente a solicitud del interesado a los 22 diacuteas del mes de Enero de 2013
Cordialmente
YOLANDACONTRERASHERRERAGerente de recursos humanos
C71rt~x( 6t- J~I1 H 1J bull -rar 21~HJt)-F~ ~~8545~65i~iQ~~Ffijccifttiexcla~~ t--mZJ~tpounda~m1(ordf~~iexcl(Jh~~at1J ikgaD bull Cv(~J2S(MYtiexcll-1Pm~Xxfc~af-Bfrr~neacuteiGlilrgt~ Cali t~ INtildelh
i~~rwt~UFii-U ~iacuteJ_ PPfa) =tuacute
Paacutegina 11
88VA liacutenea BBVABogotaacute 401 00 00Cali 889 20 20Medellin 493 83 00Barranquilla 350 35 00Bucaramanga 630 40 00
wwwbbvacomco Otras ciudades 018000912227
- ---- _--------- -----------------------~__-------
CERTIFICACION
El suscrito en calidad de Subgerente de Gestion Operativa del Banco BBVA COLOMBIASucursal Leticia oficina 506 y jefe directo de la aprendiz SENA Jade Esperanza Carv~alContreras con CC 1121197765 de Leticia para efectos de darle cumplimiento a la etapaproductiva del Teacutecnico en Ventas de Productos y Servicios con el numero de Orden 76003Certifico que prestoacute sus servicios con una intensidad horaria de 88Oh en el periodo comprendidoentre el 16 de junio a116 de diciembre del afta 2010
OBJETO DEL CONTRATO Garantizar a la aprendiz la fonnacioacuten profesional integral de laespecialidad de titulacioacuten antes mensionada mostrando durante el desempentildeo de sus accionesactitud aptitud responsabilidad y excelente relacioacuten con el cliente interno y externo de la entidadcumpliendo a cabalidad con lo delegado entre las diversas funciones durante su periodo de practica
Para constancia se firma en Leticia Amazonas el dia 17 de diciembre del antildeo 2010
bull~ bull 1 ~
DEPARTAMENTO AOMiNSTRATIVO IlItC~~tOE ESTAl3STlCA
INSTITUTO GEOGRAacuteFICO AGusrfN CODAlZITERRITORIAL CUNDINAMARCA
El JEfE DIE AVALUOS TERRITORIAL CUmDINAtJARCA
HACE COMSTAR
Que el sentildeor(a) JmcgeEsperanxt3 CE)IVsjal Contrerae I portador de la ceacutedulade ciudadaniacutea 1121197765 de Leticia Insistioacute y ampprob6 I el curso Dictado losdiacuteas 222324 de agosto de 2005 con una intensidad de 20 horas sobreactualizacioacuten y calificacioacuten de construcciones con el fin de elaborar lasfunciones correspondientes a reconocedores del municipio de Leticia y PuertoNarintildeo-Amazonas
Dmdn en la ciudad dQ Leticia a los Die 26 del meo de 1190910 delpresente ea 60
RO CORTESS CUNOIN RCA
lf ~~
DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO NACIONAL DE ESTADlsnCA
INSTITUTO GEOGRAacuteFICO AGUSTiacuteN CODAZZITERRITORIAL CUNOINAMARCA
EL SUSCRITO JEFE DE LA DELEGADA DE CATASTRO DELETICIA-A MAZONAS
CERTIFICA
Que la sentildeoritaJADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERASIdentlflcada con laCeacutedula de Ciudadaniacutea NOl121197765 de Leticia-Amazonas Laboroacute porContrato como Reconocedora de la Formacioacuten y Actualizacioacuten Catastral delMunicipio de Letiela en el 2005 de Septiembre a Diciembredemostrando suresponsabilidad en el trabajoes una persona responsable honesta honrada en sulabor la cual le recomiendo para desempentildear alguacuten trabajo
La presente Certificacioacuten se expide a solicitud del Interesada
Dado en LeticlaCapital del Departamento del Amazonas a los Treinta (30) diacuteasdel mes de Abril del 2010
CANI CANAYOb de Leticja-Amazonas
CARRERA 11 No 9-14 Te 0985924280 Fax 0985924281 Webwwwfgacgovco
CERTIFICACIOacuteN
En calidad de Representante Legal de la Cooperativa para el Desarrollo de la Nintildeez laFamilia y la Mujer COOPFAM
Certifico que la sentildeorita JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS CC1121197765 de Leticia participoacute activamente en programas y proyectos sociales que laCooperativa COOPFAM realizoacute en alianza con ICBF (Programa Clubes Juveniles comointegrante y bien llamada animadora del club Juvenil Los de Adentro
ParticipandCactivamente en eventos como expedicioacuten ROCIN por el Amazonas alianzaICBF - Ministerio de Cultura diciembre 2001
Como animadora del club juvenil Los Angelitos en los antildeos 2006 y 2007
Con la COMUNIDAD TERAPEacuteUTICA DEL AMAZONAS en un proyecto de BuenaOcupacioacuten de Tiempo Libre auspiciado por la ONU en el que ademaacutes de la Creacioacuten yFundacioacuten del Perioacutedico AQuiacute EMPIEZA COLOMBIA con tendencia juvenil tambieacuten sehizo trabajo de campo con viajes al Parque Amacayacuacute Puerto Narintildeo Palmariacute con lacolaboracioacuten de un equipo multidisciplinario
Con la Defensoriacutea del Pueblo en un proyecto de promocioacuten y difusioacuten de DerechosHumanos antildeo 2003-2004 Leticia Amazonas
En todas las actividades en las que participoacute demostroacute liderazgo compromisosensibilidad humana y responsabilidad
~
DepartamentoAdministrativode la FuncioacutenPuacuteblica
YO
CCg] CEuumlJ
N 3-~
FORMULARlO uacuteNICODECLARAClOacuteN JURAMENTADA DE BIENES YRENTAS Y ACTJVI)AD ECONOMCA PRIVADA
PERSONA NATURAL(LEY 190 DE 1995)
kaASlLZ l9~ir
TELEacuteFONOSO
IElTlWJRECEPRlRA I--
CON DOMiCILIO PRINCIPAL EN
SALDO DE LA CUENTASEDE DE LA CUENTA
lDENTIFICAClON DEL BIEN
SALARIOS Y DEMAacuteS INGRESOS lABORALES
CESANTIAS E INTERESES DE CESANTIAS
GASTOS OE REPRESENTACIoacuteN
ARRIENDOS
HQflK)RARiQgt
OTROS INGRESOS Y RENTAS
DECLARO EN CUMPLIMIENTO DE LO DISPUESTO EN EL ARTicULO 122 INCISO 30 DE LA CONSTITUCIoacuteN POllTlCA DE COLOMBIA Y EN LOS ARTlcuLOS 1313Y14DELALEY1900E1995 PARATOMARPOSpoundSlON O PARARETlRARME ~ PARAACTUAUZACk1N O PARAUOOIFICARLOS DATOS CONSIGNADOS PREVIAMENTE O QUE LOS UacuteNICOS BIENES Y RENTAS QUE POSEO A LA FECHA EN FORMA PERSONAL O PORINTERPUESTA PERSONA SON LOS QUE RELACIONO A CONTINUACIOacuteN
a) Los ingresos y rentas que obtwe en eluacuteltino afio gravable fueron CONCEPTO
e) MiSbienes pannoniacuteales son los siguientes TIPO DE BIEN
TOTAl
b) Las cuentas corrientes y de aholTo que poseo en Colombia y en el exterior sonENTIDAD FINANCIERA TIPO DE CUENTA ROMERo DE LA CUENTA
AhorrC
bull EMPlEADOR bull
b) A la fecha ~y socio de las siguientes corporaciones sociedades yo asociaclones
CORPORACIONSOCIEOAO oASOCiAClOH lt CAUOADOE SOCIO
En la actualidad StO NO~ tengo sociedad conyugal o de hecho vigente con
NOMBRES V APELUDOS DEl CONVUGE DOCUMENTO DE IDENtifICACIoacuteN NccO CED OTRO O
e
Les actividades econ6mlcas de eataacutecler privado adicionales a las declaradas anteriormente que he venido desaroUando de forma ocasional o pennanenleson les siguientes
bull DETALLE DE LAS ACTIVIDADES ~ FORMA DE lJAacutetrlClPAcION
b ~~ do 1 ~a- re 1 He--- t 1 bull-J
-DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DE LA FUNClON PuacuteBLICA-UNEA GRA TUlTA DE ATENCION AL CLIENTE No 9800- 1n7D-
bull
IA- bullbullbullbull------------- --- __ -_- __ - -~I
I
----------~e_-iI--~~ltr-------- o ~~
llPEUJDOS
~~~~~_~~~~ff~~~t
bullbull -----------------------------_
I
FECHA DENAOIMtSHTO 18-NOV-1986LETtClA (AMAZONAS)WGAFtDE ~IENTO
187 0+ FESTATURA as AHeexO
O8-DICbullbullbullbull tanelA c C)
FECHAy~bEEXPeDIeacuteION~
AQtAt bullbull IIIl bullbullbullbullbull O LO
I
Consulta en liacutenea de Antecedentes y Requerimientos Judidales
la Policiacutea Nadonal de Colombia informaQue a la fecha 04022013 el Ciudadano con Ceacutedula de Oudadaniacutea NO 1121197765 Y Nombres CARVAJAL CONTRERASJADE
ESPERANZANO TIENE ASUNTOS PENDIENTES CON LAS AUTORIDADES JUDICIALES
de acuerdo con el arto 248 de la ConstituCioacuten Poliacutetica de Colombia
En cumplimiento de la SentenCia SU458 del 21 de Junio de 2012 proferida por la Honorable Corte Constitucional la leyenda NO TIENEASUNTOS PENDIENTESCON LAS AUTORIDADES JUDICIALES aplica para todas aquellas personas que no registran antecedentes y
para quienes la autoridad judidal competente haya decretado la extinCioacuten de la condena o la prescripCioacuten de la pena
Esta consulta es vaacutelida sIempre y cuando el nuacutemero de ceacutedula correspondan con el documento de identidad suministrado
SI tiene alguna duda con el resultado por favor aceacuterquese a las instalaCiones de la Policiacutea Nacional maacutes cercanas
Consulta de antecedentesPermite consultar los antecedentes disciplinarios penales contractuales fiscales y de peacuterdida de Investidura con
solo digitar el nuacutemero de identificacioacuten de la persona natural o Juriacutedica
Tipo deIdentificacion
Ceacutedula de ciudadanla NuacutemeroIdentificacioacuten
J
Datos del ciudadano
Sefior(a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de ciudadaniacutea No 1I 21197765
El ciudadano no presenta antecedentes
Sefior(a) ciudadano(a) la expedicioacuten del certificado de antecedentes disciplinarios de la Procuraduriacutea General de la Nacioacuten es gratuitaen todo el paiacutes
Fecha de consulta Lunes Febrero 4 2013 - Hora de consulta 18 1040
CONTRALORIAGENERAL DE LA REPUacuteBUCA
EL CONTRALOR DELEGADO PARA INVESTIGACIONES JUICIOS FISCALES YJURISDICCIOacuteN COACTIVA
CERTIFICA
iacutelC~gtt-
Que una vez consultado el Sistema de Informacioacuten 4eIBble~dlmiacuteiespo~ordfbles FiscalesSmORt hoy lunes 4 defebrero de 2013 a las 143958 el nuacutemero de identifiCacioacuten relacionadbaconfinuacioacuten NO SE ENCUENTRAREPORTADO COMO RESPONSABLE FISCAL ~
Tipo Documento CC
No Identificacioacuten 1121197765
Coacutedigode Verificacioacuten 11355936072013
Esta Certificacioacuten es vaacutelida en todo el Territorio Na~ioacutenaIi~iempre y cwmdoel nuacutemero consignado en el respectivodocumento de identificacioacuten coincida con el aquiacute registIa4o
iexcl~~lti u ltA
De conformidad con el Decreto 2150 de 1995 y la Resolucioacuten 220 deIS deoctubreacute de 2004 la finnamecaacutenica aquiacuteplasmada tiene plena validez para todos lo(efectos legales
~~~ltlt bullbulliexcl
JAVIER ALONSO LASTRA FUSCALDO
Digitoacute y Revisoacute Viacutea Web_________ -_~~~~ bullbullbullbullbull~_-- -_------- bullbullJI1MC-
Con el Coacutedigo de Verificacioacuten puede constatar la aut~nticidad del Certificadoamp Av Esperanza No 62-49 Edificio Gran EstacioacutenII Piso 4deg PBX 6477000 Extensiones 1817 - 1642 - Bogotaacute De Colombia-el smOR wwwcontraloriagengovco Paacutegina 1 de 1
Formulario del Registro Uacutenico TributarioHoja Principal
2 Concepto o 2 Actualizacioacuten
Espacio reservada para la DIAN 4 Nuacutemero de formulario 14228875151
5 Nuacutemero de Identificacioacuten Tributaria (NIT)
o O 1
14 Buzoacuten electroacutenico
Exportadores
Servicio
57 Modo
58 CPCo56 Tipo
o55 Forma
29 Departamento
Amazonas
12 Direccioacuten secciona
Impuestos y Aduanas de Letida977
28 Pais
2 1
54 Coacutedigo
24 Tipo de contribuyente
Persona natural o sucesioacuten iexclliquida
20- Obtencioacuten N IT
35 Razoacuten social
36 Nombre comercial
Lugar de expedicioacuten
COLOMBIA
38 Pais
COLOMBIA
41 Direccioacuten
42 Correo electroacutenica
31 Primer apellido
CARVAJAL
CR 4 3 79 BRR COLOMBIA
Para uso exclusivo de la DIAN
La informacioacuten contenida en el formulario sera responsabilidad de quien lo suscribe y enconsecuencia corresponden exactamenle a la realidad por lo anterior cualquier falsedad en queincurra podraacute ser sancionada
Artiacuteculo 15 Decreto 2788 del31 de Agosto de 2004
FmadIOllcllanle~
61 FechaOSin perjuicio de las verificaciones que la OtAN ealice
Firma autorizada
984 Nombre CHAMORRO RODR
985 Cargo Gestor 11 f
60 No de FoliosSi59 Anexos
Fecha generacioacuten documento POF 05-02-2013 11 11 04AM
Formulario del Registro Uacutenico TributarioHoja Principal
2 Concepto o 2 Actualizacioacuten
Espacio reservado para la DIAN4 Nuacutemero de formulario 14228875151
5 Nuacutemero de Identificacioacuten Tributaria (NT) 14 Buzoacuten electroacutenico
Exportadores
Servicio
57 Modo
58 CPCD
56 Tipo
D
55 Forma
Para uso exclusivo de la DIAN
29 Departamento
Amazonas
12 Direccioacuten seccional
Impuestos y Aduanas de leliciacutea9772 1
54 Coacutedigo
20- Obtencioacuten NIT
35 Razoacuten social
24 Tipo de contribuyente
Persona natural o sucesioacuten iexclliquida
Lugar de expedicioacuten 28 Paiacutes
COLOMBIA
36 Nombre comercial
41 Direccioacuten
31 Primer apellido
CARVAJAL
42 Correo electroacutenico
38 Paiacutes
COLOMBIA
CR 4 3 79 BRR COLOMBIA
61 Fecha
Gestor 11
Sin perjuicio de las verificaciones que la DIAN ealice
Firma autorizada
984 Nombre
985 Cargo
60 No de FoliosSI59 Anexos
La informacioacuten contenida en el formulario seraacute responsabilidad de quien lo suscribe y enconsecuencia corresponden exactamente a la realidad por lo anterior cualquier falsedad en queincurra podraacute ser sancionada
Articulo 15 Decreto 2788 dei 31 de Agoslo de 2004
Frmadeloiexclcanle~
Fecha generacioacuten documenlo POF 05-02-2013 1111 04AM
INFORMACiOacuteN GENERAL Y TRIBUTARIA DE TERCEROS
GESTION FINANCIERA
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP
INFORMACION GENERAL
ENTIDAD I Naturantilde Jurldica 1 Privada I Puacuteblica I Mixta IIDENTIFJCACION I NIT No I (lZ9~~ 1DV D
D1RECCION
APELLIDOSEMPRESA
~~~~--ts-_L-_~ltO-_~-I4~--_--d--------~
I C~bo i Ih 3~e___ _
NOMBRESREPRESENTANTE LEGAL
UAOE ~C-A _CIUDADr--l- )----------1 lSo-Uacute=-L- _
FAX
[=~~-----------TELEFONO 1
~~~l5_~12 laquo1~_CIndiclllivo Nuacutemero jfldieati~o Nuacutemero Extemioacuten
o PRESTACiOacuteN SERVICIOS
AAoNumero
ORDEN DE COMPRACONTRATO
AAo
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA DE RENTA
I~ 13 l1lCJJ
INFORMACION TRIBUTARIA
EXPEDIDOPORFECHA
OlA MES At7l0
1 I
1-=11 I
1 I
NUMERO
I
LII
TIPO DE DOCUMENTORETENCION EN LA FUENTE
REGIMENESPECIALI SI I KJ SiSlseflaJe~~c~~
CONTRIBUYENTEl SI I l I Si NO senaleCI ~~- Ley J~uTORRETENEDORLiiI~iJ Si SI seflale[R4~~
EXENTO I SI I -( I Si SI sentildeale [ReSOl I Decreto I Ley I
DECLARANTE I SI I -J INO APLICA D Indique la razoacuten _
IMPUESTO DE VALOR AGREGADO -IVA
RESPONSABLE IVAI SI )l I REGMEN~I __ c_om___~I_-K_~
RESOLUCiOacuteN DE FACTURACIOacuteN (SI FACTURA)
NUMERO OlA MES At7lo
FACTURA~LrtJ
GRANCONTRIBUYENTE~ ~-)
TIPO DE DOCUMENTO
Si SI sentildeale[~OI~~~~J~~
NUMERO OlA MES At7l0L------~~-[iIMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS -1CA
EL SERVICIO O COMPRA sel iCJ NaI DOMICIUOeNBOGOTAI-~- Sl~ -l-~7JREALIZA EN BOGOTA _ _ __ZJ L__ _~
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo CIIU
[----1--------1----1 LJ---___ J __ L__ _-1
TARIFA
DpORMIL
NUMERO
EXCLUIDO~~
TIPO DE DOCUMENTOFECHA
OlA MES At7l0c= ~I_JEXPEDIDOPOR
IMPUESTO DE TIMBRE
NUMERO
EXENTO[~J
TIPODE DOCUMENTO
Si SI seliale I Resol IDecreto I-~JFECHA
OlA MES At7loC-----~-l-~EXPEDIDOPOR
Certificamos que la informacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la informacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos
De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente formato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada
REPRESENTANTE lEGAl
REVISOR FISCAL ~ Nombre
G---eEJ Numero _
G---eEJ Numero _
Firma
CONTADOR Nombre G---eEJ Numero _
Firma
INFORMACiOacuteN GENERAL Y TRIBUTARIA DE TERCEROS
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO
GESTION FINANCIERA
FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP
INFORMACION GENERAL
ENTIDAD I NalJl(afi 1 Jurldica I Privada I Puacuteblica 1 Mixta IIDENTFICACON I NIT I riexclf I CE I No IL V=B ~ S lOY CJ
DIRECCION
APELUDOSfEMPRESA
-[C-N-v-A-~-~-~C~~-ltwpound([--A3LJ
~~A- ~_ N 5=--~l__JTELEFONQ 1
t5C(ib=~Nuacutemero Extensioacuten
FAX
Indicativo
I--------iexcl~Nuacutemero extensioacuten
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA DE RENTA
[31119]5] elCONVENIO I CONTRATO SUSCRITO CON LAAGENClA
bullbullbullbullbull AAoW~I
o PRESTACIOacuteN SERVICIOSbullNuacutemeroAAoNuacutemero
ORDEN DE COMPRAbullbullbullbullPROGRAMA
AAo
CONTRATO
NuacutemeroAAo
CONVENIO
Nuacutemero
INFORMACION TRIBUTARIA
RETENCION EN LA FUENTE
REGIMEN ESPEClAL0AJCONTRIBUYENTE I SI I xl
AUTORRETENEDOR 1 SI IXIEXENTO I SI I i I
OECLARANTE~I~
TIPO DE DOCUMENTO
~-r T- _--Si NO Sefiexclale~~j DecretoL~_ JSiacute SI serlaJe[amps-ot]3~-iSiSlsentildeale~creto-[~
FECHAEXPEDIDO POR
NOAPUCA [ ] Indique la raz6n _
IMPUESTO DE VALOR AGREGADO NA
RESPONSABLE IVA I SI I 2j REGIMENL __ ~~~J FACTURAI SI I 1lt I
RESOLUCiOacuteN DE FACTURACiOacuteN (SI FACTURA)
NUMERO OlA MES ANtildeo
GRAN CONTRIBUYENTE [il--l ~~TIPO DE DOCUMENTO
Si SI sentildealer~~s~I~~~~J
NUMERO OlA MES A~O
IMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS ~CA
EL SERVICIO O COMPRA SE[- SI ---l--~J] DOMICllIOENBOGOTAI--s~ ~ IREALIZA EN BOGOTA _~~ L-
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo cnu
LT ] CJTARIFA
CJPORMIL
EXCLUIDO I SI I le I
TIPO DE DOCUMENTO
Si SI setlaleEl OeCJeto1NUMERO
FECHA
OlA MES ANtildeoEXPEDIDO POR
IMPUESTO DE TIMBRE
EXENTO I SI I jf ITIPO DE DOCUMENTO
SI SI setlalel Resol r DecretoGNUMERO
FECHA
OlA MES A~OEXPEDIDO POR
Certificamos que la infonnacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la infonnacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos
De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente fonnato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada
REPRESENTANTE LEGAl
[-r-REVISOR FISCAL SI I NO I Nombre
[~ Nmo _
[cc i ~--JNmo _
Firma
CONTADOR Nombre ~ Numero _
Firma
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSGESTION FINANCIERA
FECHADEDt1JGENCIAMlENTO 05071 ~(~ INFORMAClON GENERAL
---[----
IDENTllCIlClO HIT 1SI( I~ NtI 1 I_12 Ct~ 3t~iI DV O~ANteLElML
1 CJtQeacute -c~~ NTh CIUllAD
I titiquesttAFAX
1
PatSONA 11-1NElUOOSIEMPRaA
~~A Q~~gt
I~ 1 Ntilde 3-~C1
INFORMACION BANCARIA
cei1llico que la iexclnfonuacloacuten lIqIl8UIT1lnIslrad8 88 wrdadera
USTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACIOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATtVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
DoCIIMlNlO DE CON8TIT1JCI(lH DE IJ ur o COllaquolClRClO (SI APllCA)
CJOCJCJO
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSlcoacutedlgoFflN01GlBP
Fecha da _loacuten_
GESTION FINANCIERA riexcl_n 02
FECHA DE D1l1GENCIAMIENTO o5lo11~)(~ INFORMACION GENERAL
FAX
lovDNOMBRESlREPRESENTANTE lEGAL
DO-=E_t-=gt~rampt_~N-fbgt~ 1
ts)iquesttA )DIRECCtOll
APElUOOSIEMPRESA--------~-----~I Cffl~~A 0~~gt
I~ L1 Ntilde 3-~~
I 0121 I serlt b~q IndcIllNo Namero
TElEFONO 1
PERSONA
INFORMACION BANCARIA
TIPO DE CUENTA
CORRlEmED
MOllERO
VERIF1QUpound QUE LACUENTA ateacuteNffVA
Cettifico que la informacioacuten aqul suministrada es verdadera
REPRESENTANTE lEGAL
LISTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACiOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
FOTOCOPIA DEl RUT
CERT1FlCAllO OE EXISTENCIA y REPRESENTACION lEGAl
ORIGINAl CERnFcoclON BANCARIA
FOTOCOIlA CaacutelULA DE C1uDAOANlA SI ES PERSONA NAruRAl
DOCUMENTO DE CONSTITIiClON DE LA u T o CONSORCIO (SI APlICA)
oOOOD
FECHA DE INGRESO DE LA INFORMAClOll Al SIIF
NOMBRE DE QUIEN INGRESA LA INFOFlMAClON
FpoundCHA DE ENVIO A VAllllAClOH
iexcl
hiexcl1I
Bancolombia
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
Atentamente
ERIKA LETICIA BALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
Viexcl2UOH [165
11
--Bancolombia --
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
bull
Atentamente
ERIKA LETICIA SALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
NIT X90~(l393H 8
FORMULARIO DE NOVEDADESA LA AFILIACION
LEA LAS INSTRUCCIONES QUE SE ENCUENTRAN AL RESPALDO ANTES DE DILIGENCIAR ESTE FORMATONO ESCRIBA EN LOS ESPACIOS SOMBREADOS O DE USO EXCLUSIVO DE LA EPS
No DE RADICACION
FECHA DE RADICACION _
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO [DIA I MES _A_Ntilde_O _
l INFORMAC10N DEL COTIZANTE CABEZA DE GRUPO FAMILIAR (TAL COMO APARECE EN EL CARNET)
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre - Segundo Nombre- I iexcl j f
TIpo de IdentificacioacutenCCO NITO
O INuacutemero de Identificacioacuten ~ I Fecha de Novedad Diacutea iexclMes [AntildeOr 1 iquest ~ r-
PAO T10 CE r bullbullbullbull - c_ bullbull J
11TIPO DE NOVEDADES QUE PUEDEN SER REPORTADAS EN ESTE FORMATO
1 Cambio Documento de Identificacioacuten 10 Cambio Nombre 19Beneficiariodejoacute de ser Estudiantedependeeconoacutemicamenley paga UPCAdicional
2 Cambio Coacutenyugue Beneficiario a Cotizante 11 Cambio Lugar Residencia 20Beneficiariopasoacute a ser Estudiantede tiempo compietoy dependeeconoacutemicamente
3 Cambio Dependiente a Independiente 12 Inclusioacuten Beneficiarios 21Cambiode IPSMeacutedicayo Odontoloacutegica
4 Cambio Independiente a Dependiente 13 Exclusioacuten Beneficiarios 22CambioCabezadeGrupo Familiar
5 Cambio Dependiente a Pensionado 14 Exciusioacuten por muerte 23 Incapacidadpermanentedel Beneficiario
6 Cambio Independiente a Pensionado 15 Exclusioacuten por separacioacuten divorcio o nulidad de matrimonio 24Limrracioacutenfisica o mental
7 Cotizante adquiere la calidad de Mixto 16 Interrupcioacuten de afiliacioacuten por salida del pais 25Trasladoa ReacutegimenSubsidiado
8 Cambio Empleador 17 Retiro Trabajador Independiente
9 Reporta Empleador Adicional 18 Reingreso con Empleador Anterior
11I NOVEDADES PARA COTlZANTES y BENEFICIARIOS----- - _-
PARE~J=No IDENTIFlCACION No IDENTIFICAClON FECHA DE NACIMIENTO
TN TI TI Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre SEXOAflTERIOR NUEVO
I OlA MES ANtildeO
- ~J
a - Ieacute -- iexcl-- IIiexcl
~ iXb (- iJ -( bull ~ f-~rJ -- 1 e
d
Diligencie este campo si la informacioacuten es diferente a la del Cotizante (El Cotizante soacutelo la diligenciaraacute cuando reporta las siguientes novedades 11 21) ~
IPS MEDICA COD~PS ODONTOLOGIC CaD~ DEPARTAMENTO CODoRU
BARRIOTELEFONO CiUDAD I ~UNICIPtO CODo
DIRECCION RESIDENCIA
OBSERVACIONES
~- -a -
b iexclI - Ie --
d
~~~~~-~~~te lo ciexcl __bull~
~~ i 1 ~ i))L~~I~ v uumlt
~1~l t0m(( iexcl~ T ( - ~- )7
__ D_O_C_U_M_E_NT_O_S_S_O_P_O_R_T_E_A_N_E_X_O_S_ ~_ _~__ -~___c_~_-~_-~~-_~_- ~) Ibull~----------------------------------------------------~------------------
JURAMENTO Declaro bajo la gravedad del juramento que la novedad reportada es cierta
FIRMA DEL AFILIADO EMPLEADOR O ENTIDAD PAGADORA DE LA PENSION-
IVINFORUACION ADICIONAL DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE
Productor Agropecuario SIO NO-O IPosicioacuten Ocupacional Patroacuten o Empleador O Trabajador por Cuenta Propia O IVivienda Propia SI O NO OTamantildeo de la Empresa 10 2a9 O Maacutes de 10 O INuacutemero Total de Empleados en la Empresa INivel Educativo I O I 1 I 2 I 3 I 4 IUltimo Antildeo Aprobado I 1 I 2 I 3 I 4 I 5 I 6 liBase Cotizacioacuten Mensual $ IValor Cotizacioacuten Mensual $
DECLARACION JURADA
Bajo la gravedad de juramento declaro que el (los) cotizante(s) y beneficiario(s) reportados no estaacute(n) afiliado(s) a otra EPS
VINFORMACION PARA SER DILIGENCIADA POR EL EMPLEADOR O ENTIDAD QUE PAGA LA PENSION
Nombre o Razoacuten Social
No DOCUMENTO COTIZANTE
Actividad Econoacutemica
( f
Consolidado O
Nuacutemero de Identificacioacuten
Privada O Mixto O
FIRMA COTIZANTE
Administradora de Riesgos Profesionales
Ciudad Municipio
TIpo de Identificacioacuten
Tipo de Empresa Oficial ODireccioacuten Domicilio Principal
Ciudad Municipio
Direccioacuten Lugar de Trabajo Cotizante
INFORMACION SOBRE EL EMPLEADO O PENSIONADO COTIZANTE
Ocupacioacuten
Cargo Actual
Fomna de Presentacioacuten Unico O
( (iJCiudad y Fecha Firma y Sello del Empleador o Entidad que estaacute pagando la pensioacuten
1ra COPIA EMPLEADOR
~IPenSiones
LETICIA5 de febrero de 2013
Sentildeor (a)JADE ESPERANZACARVAJALCONTRERASCR 4 3 79LETICIAAMAZONAS
BZ2013_708996-0233365
ReferenciaCiudadanoIdentificacioacutenTipo de Traacutemite
Respetado(a) sentildeor(a)
Radicado No 2013_708996 del 5 de febrero de 2013JADEESPERANZACARVAJALCONTRERASCeacutedula de ciudadaniacutea 1121197765Peticiones Quejas Reclamos y Sugerencias - PQRS
oQ
3Ilgt
Reciba un cordial saludo de la Administradora Colombiana de Pensiones - COLPENSIONESde manera atentanos permitimos manifestarle que la informacioacuten relacionada con la afiliacioacuten y los aportes realizados al SistemaGeneral de Seguridad Social es de caraacutecter reservado de conformidad con lo estipulado en el artiacuteculo 14 deldecreto 1406 de 1999 es nuestro deber dar prioridad a la proteccioacuten del derecho fundamental a la intimidad
Por lo anterior para que de una manera segura usted pueda obtener su certificado de afiliacioacuten debe hacerlo atraveacutes de nuestra paacutegina web wwwcolpensionesgovco gt pestantildea Afiliadosgt pestantildea Historia LaboralAlliacute encontraraacute un botoacuten visible que dice HISTORIALABORALLe debe aparecer una pantalla de Registro en la cual debe escribir los siguientes datos
1 Tipo de Documento Nuacutemero de Documento y la fecha de Expedicioacuten del documento de identidadsiempre y cuando se trate del tipo Ceacutedula de Ciudadaniacutea (Pantalla de Acceso)
Sentildeor(a) Afiliado(a) recuerde que la informacioacuten de usuario son uacutenicos e intransferibles siendo responsabilidaddel titular del mismo el buen uso del accesoEn caso de requerir informacioacuten adicional por favor acercarse a nuestros puntos de atencioacuten al ciudadanocomunicarse con la liacutenea de servicio al ciudadano en Bogotaacute al 4890909 en Medelliacuten al 2836090 con la liacuteneanacional al 018000 41 0909 o a la direccioacuten de correo electroacutenico atencioncolpensionesgovco en dondeestaremos dispuestos a brindarle el mejor servicio
Agradecemos su confianza recordaacutendole que estamos para servirle
At~entamentet
1JAJzJo berta onA~~nte de cio
1 de 1
Tu futuro lo construimos entre los dos
lti1olPensionesLA ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE PENSIONES COLPENSIONES
CERTIFICA QUE
El Sentildeor (a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 se encuentraafiliado(a) al Reacutegimen de Prima Media con Prestacioacuten Definida Administrado por COLPENSIONES desde el diacutea 12102005 y su estado esActivo Cotizante
Detalle de Afiliacioacuten en Pensioacuten de JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
La presente certificacioacuten se expide en Bogotaacute el 05022013
GERENCIA NACIONAL DE SERVICIO AL CUIDADANO
Generado por jagonzalezl de OFICINA SECCIONAL C LETICIA el 05022013Este documento no es vaacutelido para el reconocimiento de prestaciones econoacutemicas estaacute sujeto a verificacioacuten y no tiene costo alguno
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JUbertod y Orden
Ministerio deComereloIndustria y Turismo
Repuacuteblica de Colombia
Corporacioacuten parael Desarrollo delas Microempresas
GOBERNACION DEL AMAZONAS
EL MINISTERIO DE COMERCIO INDUSTRIA Y TURISMOLA CORPoRACiOacuteN PARA EL DESARROLLO DE LAS MICROEMPRESAS - CDM
y LA GOBERNACiOacuteN DEL AMAZONASCERTIFICAN QUE
Jade (Esperanza Carvaa ContrerasASISTiOacute AL TALLER FORMACiOacuteN DE ESTRUCTURADORES y EVALUADORES DE PROYECTOS DIRIGIDOS
AL FORTALECIMIENTO DE LAS MIPYMES COLOMBIANAS (ENFOQUEMARCO lOacuteGICO)
Duracioacuten 35 Horas Departamento del Amazonas
Sede Taller Leticia Julio 14 al18 de Julio de 2008
OFEUXFRA CI
n A r t 11 DEPART ~~~m or
~c=cl~ilnlt~MARIA LUCiacuteA CASTRllLOacuteN SIMMONDS
GerenteCORPORACtON PARA EL DESARROLLO DE LAS MICROEMPRESAS
~[~SERGIO DIAZGRANADOS GUIDAVlceministro de Desarrollo empresarial
MINISTERIO DE COMERCIO INDUSTRIA y TURISMO
ntilde UNIVERSIDADNACIONALDE COLOMBIASEDE AMAZONIA
LA UNIVERSIDAD NACIO~AL DE COLOMBIA SEDE AMAZONIACertifica que
Jade Eperanza CarvajaCContrerasec No 1121197765
Asistioacute alSEMESTRE DE FUNDAMENTACIOacuteN
realizado del 22 de agosto al 30 de noviembre de 2006
iexclj
Dado en Leticiaacute 01 de diciembre de 2006
)t~hl-rfuacuteIUacuteampiexcl(O 6ftMARIA ARGENIS BONILLA GOMEacuteZUniversidad Nacional de Colombia
Directora Sede Amazonia
1
II
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumpliacutemiacuteento de laLey 1 9 de 994
Hace Constar queJADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedulade Ciacuteudadan(aNo 2197765
Curs6 y aprob6 la acciacute6 c1e Formaciacute6TRAZO CORTE Y CONFECCION DE ROPA PARA DAMA Y CABALLERO
Con una duraci6n de 450 Horas
~- o bullbullbull~ 1et~1oQ los Diez (10) dio del bullbullbull de ~ de Dos MH Ocho (2008)
JAVIER OVOA PANESSO- ~ ~ ~- tu ~SUBDIRECTOR CENTRO PARA LA BIODIVERSIDAD Y El ruRISMO Del AMAZONAS SGC2~O~
REGIONAl AMAZONAS No Y FECHA DE REGISTRO
-1
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
Hac~~ifl~~tqueJADE ESPERANZl~~~IlyenAJALCONTRERAS
Con Ceacutedula de Cikiiallilii1~No 1121197765
Cii~~(~iat~bJfiacuteaa~Eioacutentd~FoacuteifJilcioacuteni~)~il ~ i~J iygt
ECCIONiDER0PA FEMENINAY~MASCULINA1~J3Conuna dUraci6ride60HoIacuteaSA(lj0lt e iexclV
lo de o 07 se firma en tfiexclt~~~~J~del mes de Marzo de Dos Mil Siete (2007)
JAJa ~AP O eacuteiquest iquestiquestiquestiquestSUBDIRECTOR DE TRO CENTRO ULTISECTORiAIJDE LETieacutelA SGC2007APOOO230210312007
REGI NAl AM ONAS No Y FECHA DE REGfSTROr~~~
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
HacetCoacuteiexcljstor queJADE ESPERANZ~CAacuteRVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de CiUdadanlilNo 1121197765iexcl )
SGC2007APOOOI52602l2oo7No Y FECHA DE RFGISTRO
o TISEcrORIAL DE LETICJAAS
aurs6YaproboacutetaaeciQn~e Fqfmlicioacuteno bullbull~_ ~ _ -_ j
BASICODEMODISTERIACon una duracioacuten de 60 lloras
en Lelidaos VeiJit~eis (26)diacuteas del mes de Febrero de Dos Mil Siete (2007)
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENA
En cumplimiento dealey 119 de 1994
Hace Conltar queJADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de CiudadanioNo1 21197765
Cursoacute y aproboacute laacciacuteoacuten de formaciacuteoacuten _ELABORACION DE BOLSOS Y ACCESORIOS EN LONA PARA EL HOGAR
Con una duraci6n de 70 Horas
En t bull de _ anterior se firma en Letiacuteciacutea aos Cuatro (4) dios del mes de Diciembre de Dos Mil Nueue (2009)
JOS JAVIER NOVOA PANESSO UL0~ utb~)SUBDIRECTOR CENTRO PARA lA BIODIVERSlDAD Y EL ruRISMO DEL AMAZONAS 0412JOO9-
REGIONAL AMAZONAS Fecha Registro
Asociacioacuten Colombiana de Mujer y DeporteAsomujer y Deporte ONG
la Asociacioacuten Colombiana de Mujer y Deporte
Certifica que
xiquest qlaquoeacuteYeacute ~iquestParticipoacute en el Taller de Sensibilizacioacuten sobre Equidad de Geacutenero
Realizado en la ciudad de htcgt 1Im~ el diacutea 2 deA de 2009-
~~~gtAUrSEspineiOPresidenta
Asomujer y Deporte
-
~1
wwwmujerydeportecolcom wwwcoldeportesgovco
ARMADA NACIONAL
FUERZAS MILITARES DE COLOMBIAARMADA NACIONAL
COMANDO GUARDACOSTAS DEL AMAZONASCOMANDO GUAfmACOSfAS
DEL AliIAZOftAS
CERTIFICA QUE
___ c1C~L~ _fiquestq[IJ~ _identificado (a) con ceacutedula de ciudadaniacutea No 112J 19rtJ5
Asistioacute al
Dado en Leticia a los once (11) dfas del mes de Diciembre de 2009
I SEMINARIO DE DERECHOS HUMANOS Y DERECHO INTERNACIONAL HUMANITARIOCon una duracioacuten de 20 horas los diacuteas 09 10 Y11de diciembre 09
PROGRAMA NACIONAL DE CAPACITAGAacuteO PROFISSIONAL
01 07 2011 a 29 10 2011
Aluno
54+-programNadOalde Capacitaltao ProfissionalCNPJ 073299650001-71
dministrativo e Pinanceiro
cra6atinga fim 29 de_o_ut_u_6_ro d~_O_1_1_
Emitido em conformidade com a Lei 939496 regulamentado pelo Decreto-Lei 220897(artigo 4deg) da Lei de Diretrizes e Bases da Educa~ao NaCional
Sendo__ 1_6 aulas regulares com carga horaacuteria de 48 horas-----
Realizado no Periacuteodo de
Concluiu o Curso de
Constando os Moacutedulos-)l Ptm eCJ(efdeacuteCons11111qJlW(JldministratiwJltend ao~
JlW( deacute CantaEJiMadeacute (])epflrtriDutaacuterioj CJ)ir doacute TraEafJiq 9VOf5es de A1meting dotW e cree de vendas
Certificamos que
J
bullbullREPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
Hace~~1A~rqueJADE ESPERANZAOAiVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de ciuiquestiquestidlilzIacutea No 1121197765
Curiexcloacuteyap~iJb61adeacute~i6niJ~Eobniittoacuten PQRiacuteJJgUE~ordf~iacuteGO-Contlnadiacuteracioacuten deacute60eacuteHoras
En testimonio de lo anterior se firma en Letilia a losJlez aacuteOYdias del mes de Marzo de Dos Mil Seis (2006)AR~2iL SUBDIRECTOR REGIONAL AMAZONAS CENTRO MULnsECTORJALDE SGC2006APOOO131010312006
LETIClA No Y FECHA DE REGISlROREGIONAL AMAZONAS
SGC2006APOO059 030412000No Y FECHA DE REGISTRO
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
Y
Hac~~~~~ttlrqueJADE ESPERANZACiRVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de Ciudaa~nia No 1121197765
C4rsaacute~aii8bqlaordf6ciOacuteruacute~]ftIrmacioacuteniexcl BASICgordm~PORIacuteirGYESIliexcl Cori uacuteriaduracioacute~ d~60Boraacutes
1bull ~ F
En testimonio de lo anterior se firma en ~icia a lo~T1es (3tltas del mes de Abril de Dos Mil Seis (2006)
~ - (AacuteRTuldARANGO SANTOS
SUBDlRECTOR REGIONAL AMAZONAS CENTRO Ml1LTISECTORIAL DELETICIA
REltIONAL AMAZONAS
bullREPuacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
HaceiCo~star queJADE ESPERANZAacute~CARVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de Ciudaacutedaniacutea No 1121197 765~
Curspyapl~obOlaqccloacuten4elormiieacuteioacutenPOacute~TIJ~UES~~SICO lil ~t~riun~duracioacutend~6()HOacutefaacutes
-
En testimonio de lo mterior se firma en Let1ia a ioiil1ce t1Sdiacuteas del mes de Mayo de Dos lJil Seis (2006)
~A~G4tNTOSgtiquest bull -_I3VIlttTOR RHGIONAL MALONAS CENTRO MULT1SECTORIAL DE SGC2006POOI31 150512(06
lt~ bullbull _ bullbullbullbullbullbull4 __ bullbullbullbullbullbullbull _ bull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENA
En cumplimiacuteento de la Ley 9 de 1994
Hace Constar queJADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
CO1 Ceacutedula de CiudadariiacuteaNo 121 97765
Cursoacute y aproboacute a acciacuteoacutendeformaciacuteoacutel1IDENTIFICACION DE IDEAS DE NEGOCIO y FORMULACION DEL PLAN DE NEGOCIO
Con una duraci6n de 40 Horas
En testiacute niacuteo de lo anterior se fiacuterrnd en Letiacuteciacutea a primer (1) diacutea de mes de Julio de Dos MiacuteI Nueue (2009)
~7~~Fecha Registro
JAVIER NOVOA PSUBDIRECTOR CENTRO PARA LA BIODIVERSIDAD YELTURISMO DEL AMAZONAS
REGIONAL AMAZONAS
bull
REPuacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley J J 9 de J 994
En testimonio de lo aJiacuteferIacuteor seirma en Le(
(J A ~4ARTl RO ARANGO SA ITOS y
SUI3DIRECTOR REGIONAL AMAZONAS CENTRO MJllm ECT9RJAt DE SGC200OacuteJP00093 2oacute042006
1-
1~N ~_f~-~r~ ~-~~~~j~~ ~ jI
~ ~
1
GRUPO fMP~ESARIt
COL TEMPORA SAGfl~d~bullbulle~~ult-~~ bull
800142612-9
CERTIFICAMOS
l4i11 II EMPrlESA
~IS09OD1bullbullbullbull CERTIFICADA
Que CARVAJAL CONTRERAS JADE ESPERA identificado (a) con la ceacutedula de ciudadaniacutea No 1121197765
estuvo vinculado (a) mediante contrato a obra o labor por intermedio de nuestra compantildeiacutea para la Empresa usuaria
BANCO AGRARIO DE COLOMBIA SA Desempentildeando la labor contratada como 101o-ASISTENTE
en el siguiente periodo
FECHA DE INGRESO 18 de Octubre de 2011
FECHA DE RETIRO 17 de Octubre de 2012
Se expide la presente a solicitud del interesado a los 22 diacuteas del mes de Enero de 2013
Cordialmente
YOLANDACONTRERASHERRERAGerente de recursos humanos
C71rt~x( 6t- J~I1 H 1J bull -rar 21~HJt)-F~ ~~8545~65i~iQ~~Ffijccifttiexcla~~ t--mZJ~tpounda~m1(ordf~~iexcl(Jh~~at1J ikgaD bull Cv(~J2S(MYtiexcll-1Pm~Xxfc~af-Bfrr~neacuteiGlilrgt~ Cali t~ INtildelh
i~~rwt~UFii-U ~iacuteJ_ PPfa) =tuacute
Paacutegina 11
88VA liacutenea BBVABogotaacute 401 00 00Cali 889 20 20Medellin 493 83 00Barranquilla 350 35 00Bucaramanga 630 40 00
wwwbbvacomco Otras ciudades 018000912227
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CERTIFICACION
El suscrito en calidad de Subgerente de Gestion Operativa del Banco BBVA COLOMBIASucursal Leticia oficina 506 y jefe directo de la aprendiz SENA Jade Esperanza Carv~alContreras con CC 1121197765 de Leticia para efectos de darle cumplimiento a la etapaproductiva del Teacutecnico en Ventas de Productos y Servicios con el numero de Orden 76003Certifico que prestoacute sus servicios con una intensidad horaria de 88Oh en el periodo comprendidoentre el 16 de junio a116 de diciembre del afta 2010
OBJETO DEL CONTRATO Garantizar a la aprendiz la fonnacioacuten profesional integral de laespecialidad de titulacioacuten antes mensionada mostrando durante el desempentildeo de sus accionesactitud aptitud responsabilidad y excelente relacioacuten con el cliente interno y externo de la entidadcumpliendo a cabalidad con lo delegado entre las diversas funciones durante su periodo de practica
Para constancia se firma en Leticia Amazonas el dia 17 de diciembre del antildeo 2010
bull~ bull 1 ~
DEPARTAMENTO AOMiNSTRATIVO IlItC~~tOE ESTAl3STlCA
INSTITUTO GEOGRAacuteFICO AGusrfN CODAlZITERRITORIAL CUNDINAMARCA
El JEfE DIE AVALUOS TERRITORIAL CUmDINAtJARCA
HACE COMSTAR
Que el sentildeor(a) JmcgeEsperanxt3 CE)IVsjal Contrerae I portador de la ceacutedulade ciudadaniacutea 1121197765 de Leticia Insistioacute y ampprob6 I el curso Dictado losdiacuteas 222324 de agosto de 2005 con una intensidad de 20 horas sobreactualizacioacuten y calificacioacuten de construcciones con el fin de elaborar lasfunciones correspondientes a reconocedores del municipio de Leticia y PuertoNarintildeo-Amazonas
Dmdn en la ciudad dQ Leticia a los Die 26 del meo de 1190910 delpresente ea 60
RO CORTESS CUNOIN RCA
lf ~~
DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO NACIONAL DE ESTADlsnCA
INSTITUTO GEOGRAacuteFICO AGUSTiacuteN CODAZZITERRITORIAL CUNOINAMARCA
EL SUSCRITO JEFE DE LA DELEGADA DE CATASTRO DELETICIA-A MAZONAS
CERTIFICA
Que la sentildeoritaJADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERASIdentlflcada con laCeacutedula de Ciudadaniacutea NOl121197765 de Leticia-Amazonas Laboroacute porContrato como Reconocedora de la Formacioacuten y Actualizacioacuten Catastral delMunicipio de Letiela en el 2005 de Septiembre a Diciembredemostrando suresponsabilidad en el trabajoes una persona responsable honesta honrada en sulabor la cual le recomiendo para desempentildear alguacuten trabajo
La presente Certificacioacuten se expide a solicitud del Interesada
Dado en LeticlaCapital del Departamento del Amazonas a los Treinta (30) diacuteasdel mes de Abril del 2010
CANI CANAYOb de Leticja-Amazonas
CARRERA 11 No 9-14 Te 0985924280 Fax 0985924281 Webwwwfgacgovco
CERTIFICACIOacuteN
En calidad de Representante Legal de la Cooperativa para el Desarrollo de la Nintildeez laFamilia y la Mujer COOPFAM
Certifico que la sentildeorita JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS CC1121197765 de Leticia participoacute activamente en programas y proyectos sociales que laCooperativa COOPFAM realizoacute en alianza con ICBF (Programa Clubes Juveniles comointegrante y bien llamada animadora del club Juvenil Los de Adentro
ParticipandCactivamente en eventos como expedicioacuten ROCIN por el Amazonas alianzaICBF - Ministerio de Cultura diciembre 2001
Como animadora del club juvenil Los Angelitos en los antildeos 2006 y 2007
Con la COMUNIDAD TERAPEacuteUTICA DEL AMAZONAS en un proyecto de BuenaOcupacioacuten de Tiempo Libre auspiciado por la ONU en el que ademaacutes de la Creacioacuten yFundacioacuten del Perioacutedico AQuiacute EMPIEZA COLOMBIA con tendencia juvenil tambieacuten sehizo trabajo de campo con viajes al Parque Amacayacuacute Puerto Narintildeo Palmariacute con lacolaboracioacuten de un equipo multidisciplinario
Con la Defensoriacutea del Pueblo en un proyecto de promocioacuten y difusioacuten de DerechosHumanos antildeo 2003-2004 Leticia Amazonas
En todas las actividades en las que participoacute demostroacute liderazgo compromisosensibilidad humana y responsabilidad
~
DepartamentoAdministrativode la FuncioacutenPuacuteblica
YO
CCg] CEuumlJ
N 3-~
FORMULARlO uacuteNICODECLARAClOacuteN JURAMENTADA DE BIENES YRENTAS Y ACTJVI)AD ECONOMCA PRIVADA
PERSONA NATURAL(LEY 190 DE 1995)
kaASlLZ l9~ir
TELEacuteFONOSO
IElTlWJRECEPRlRA I--
CON DOMiCILIO PRINCIPAL EN
SALDO DE LA CUENTASEDE DE LA CUENTA
lDENTIFICAClON DEL BIEN
SALARIOS Y DEMAacuteS INGRESOS lABORALES
CESANTIAS E INTERESES DE CESANTIAS
GASTOS OE REPRESENTACIoacuteN
ARRIENDOS
HQflK)RARiQgt
OTROS INGRESOS Y RENTAS
DECLARO EN CUMPLIMIENTO DE LO DISPUESTO EN EL ARTicULO 122 INCISO 30 DE LA CONSTITUCIoacuteN POllTlCA DE COLOMBIA Y EN LOS ARTlcuLOS 1313Y14DELALEY1900E1995 PARATOMARPOSpoundSlON O PARARETlRARME ~ PARAACTUAUZACk1N O PARAUOOIFICARLOS DATOS CONSIGNADOS PREVIAMENTE O QUE LOS UacuteNICOS BIENES Y RENTAS QUE POSEO A LA FECHA EN FORMA PERSONAL O PORINTERPUESTA PERSONA SON LOS QUE RELACIONO A CONTINUACIOacuteN
a) Los ingresos y rentas que obtwe en eluacuteltino afio gravable fueron CONCEPTO
e) MiSbienes pannoniacuteales son los siguientes TIPO DE BIEN
TOTAl
b) Las cuentas corrientes y de aholTo que poseo en Colombia y en el exterior sonENTIDAD FINANCIERA TIPO DE CUENTA ROMERo DE LA CUENTA
AhorrC
bull EMPlEADOR bull
b) A la fecha ~y socio de las siguientes corporaciones sociedades yo asociaclones
CORPORACIONSOCIEOAO oASOCiAClOH lt CAUOADOE SOCIO
En la actualidad StO NO~ tengo sociedad conyugal o de hecho vigente con
NOMBRES V APELUDOS DEl CONVUGE DOCUMENTO DE IDENtifICACIoacuteN NccO CED OTRO O
e
Les actividades econ6mlcas de eataacutecler privado adicionales a las declaradas anteriormente que he venido desaroUando de forma ocasional o pennanenleson les siguientes
bull DETALLE DE LAS ACTIVIDADES ~ FORMA DE lJAacutetrlClPAcION
b ~~ do 1 ~a- re 1 He--- t 1 bull-J
-DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DE LA FUNClON PuacuteBLICA-UNEA GRA TUlTA DE ATENCION AL CLIENTE No 9800- 1n7D-
bull
IA- bullbullbullbull------------- --- __ -_- __ - -~I
I
----------~e_-iI--~~ltr-------- o ~~
llPEUJDOS
~~~~~_~~~~ff~~~t
bullbull -----------------------------_
I
FECHA DENAOIMtSHTO 18-NOV-1986LETtClA (AMAZONAS)WGAFtDE ~IENTO
187 0+ FESTATURA as AHeexO
O8-DICbullbullbullbull tanelA c C)
FECHAy~bEEXPeDIeacuteION~
AQtAt bullbull IIIl bullbullbullbullbull O LO
I
Consulta en liacutenea de Antecedentes y Requerimientos Judidales
la Policiacutea Nadonal de Colombia informaQue a la fecha 04022013 el Ciudadano con Ceacutedula de Oudadaniacutea NO 1121197765 Y Nombres CARVAJAL CONTRERASJADE
ESPERANZANO TIENE ASUNTOS PENDIENTES CON LAS AUTORIDADES JUDICIALES
de acuerdo con el arto 248 de la ConstituCioacuten Poliacutetica de Colombia
En cumplimiento de la SentenCia SU458 del 21 de Junio de 2012 proferida por la Honorable Corte Constitucional la leyenda NO TIENEASUNTOS PENDIENTESCON LAS AUTORIDADES JUDICIALES aplica para todas aquellas personas que no registran antecedentes y
para quienes la autoridad judidal competente haya decretado la extinCioacuten de la condena o la prescripCioacuten de la pena
Esta consulta es vaacutelida sIempre y cuando el nuacutemero de ceacutedula correspondan con el documento de identidad suministrado
SI tiene alguna duda con el resultado por favor aceacuterquese a las instalaCiones de la Policiacutea Nacional maacutes cercanas
Consulta de antecedentesPermite consultar los antecedentes disciplinarios penales contractuales fiscales y de peacuterdida de Investidura con
solo digitar el nuacutemero de identificacioacuten de la persona natural o Juriacutedica
Tipo deIdentificacion
Ceacutedula de ciudadanla NuacutemeroIdentificacioacuten
J
Datos del ciudadano
Sefior(a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de ciudadaniacutea No 1I 21197765
El ciudadano no presenta antecedentes
Sefior(a) ciudadano(a) la expedicioacuten del certificado de antecedentes disciplinarios de la Procuraduriacutea General de la Nacioacuten es gratuitaen todo el paiacutes
Fecha de consulta Lunes Febrero 4 2013 - Hora de consulta 18 1040
CONTRALORIAGENERAL DE LA REPUacuteBUCA
EL CONTRALOR DELEGADO PARA INVESTIGACIONES JUICIOS FISCALES YJURISDICCIOacuteN COACTIVA
CERTIFICA
iacutelC~gtt-
Que una vez consultado el Sistema de Informacioacuten 4eIBble~dlmiacuteiespo~ordfbles FiscalesSmORt hoy lunes 4 defebrero de 2013 a las 143958 el nuacutemero de identifiCacioacuten relacionadbaconfinuacioacuten NO SE ENCUENTRAREPORTADO COMO RESPONSABLE FISCAL ~
Tipo Documento CC
No Identificacioacuten 1121197765
Coacutedigode Verificacioacuten 11355936072013
Esta Certificacioacuten es vaacutelida en todo el Territorio Na~ioacutenaIi~iempre y cwmdoel nuacutemero consignado en el respectivodocumento de identificacioacuten coincida con el aquiacute registIa4o
iexcl~~lti u ltA
De conformidad con el Decreto 2150 de 1995 y la Resolucioacuten 220 deIS deoctubreacute de 2004 la finnamecaacutenica aquiacuteplasmada tiene plena validez para todos lo(efectos legales
~~~ltlt bullbulliexcl
JAVIER ALONSO LASTRA FUSCALDO
Digitoacute y Revisoacute Viacutea Web_________ -_~~~~ bullbullbullbullbull~_-- -_------- bullbullJI1MC-
Con el Coacutedigo de Verificacioacuten puede constatar la aut~nticidad del Certificadoamp Av Esperanza No 62-49 Edificio Gran EstacioacutenII Piso 4deg PBX 6477000 Extensiones 1817 - 1642 - Bogotaacute De Colombia-el smOR wwwcontraloriagengovco Paacutegina 1 de 1
Formulario del Registro Uacutenico TributarioHoja Principal
2 Concepto o 2 Actualizacioacuten
Espacio reservada para la DIAN 4 Nuacutemero de formulario 14228875151
5 Nuacutemero de Identificacioacuten Tributaria (NIT)
o O 1
14 Buzoacuten electroacutenico
Exportadores
Servicio
57 Modo
58 CPCo56 Tipo
o55 Forma
29 Departamento
Amazonas
12 Direccioacuten secciona
Impuestos y Aduanas de Letida977
28 Pais
2 1
54 Coacutedigo
24 Tipo de contribuyente
Persona natural o sucesioacuten iexclliquida
20- Obtencioacuten N IT
35 Razoacuten social
36 Nombre comercial
Lugar de expedicioacuten
COLOMBIA
38 Pais
COLOMBIA
41 Direccioacuten
42 Correo electroacutenica
31 Primer apellido
CARVAJAL
CR 4 3 79 BRR COLOMBIA
Para uso exclusivo de la DIAN
La informacioacuten contenida en el formulario sera responsabilidad de quien lo suscribe y enconsecuencia corresponden exactamenle a la realidad por lo anterior cualquier falsedad en queincurra podraacute ser sancionada
Artiacuteculo 15 Decreto 2788 del31 de Agosto de 2004
FmadIOllcllanle~
61 FechaOSin perjuicio de las verificaciones que la OtAN ealice
Firma autorizada
984 Nombre CHAMORRO RODR
985 Cargo Gestor 11 f
60 No de FoliosSi59 Anexos
Fecha generacioacuten documento POF 05-02-2013 11 11 04AM
Formulario del Registro Uacutenico TributarioHoja Principal
2 Concepto o 2 Actualizacioacuten
Espacio reservado para la DIAN4 Nuacutemero de formulario 14228875151
5 Nuacutemero de Identificacioacuten Tributaria (NT) 14 Buzoacuten electroacutenico
Exportadores
Servicio
57 Modo
58 CPCD
56 Tipo
D
55 Forma
Para uso exclusivo de la DIAN
29 Departamento
Amazonas
12 Direccioacuten seccional
Impuestos y Aduanas de leliciacutea9772 1
54 Coacutedigo
20- Obtencioacuten NIT
35 Razoacuten social
24 Tipo de contribuyente
Persona natural o sucesioacuten iexclliquida
Lugar de expedicioacuten 28 Paiacutes
COLOMBIA
36 Nombre comercial
41 Direccioacuten
31 Primer apellido
CARVAJAL
42 Correo electroacutenico
38 Paiacutes
COLOMBIA
CR 4 3 79 BRR COLOMBIA
61 Fecha
Gestor 11
Sin perjuicio de las verificaciones que la DIAN ealice
Firma autorizada
984 Nombre
985 Cargo
60 No de FoliosSI59 Anexos
La informacioacuten contenida en el formulario seraacute responsabilidad de quien lo suscribe y enconsecuencia corresponden exactamente a la realidad por lo anterior cualquier falsedad en queincurra podraacute ser sancionada
Articulo 15 Decreto 2788 dei 31 de Agoslo de 2004
Frmadeloiexclcanle~
Fecha generacioacuten documenlo POF 05-02-2013 1111 04AM
INFORMACiOacuteN GENERAL Y TRIBUTARIA DE TERCEROS
GESTION FINANCIERA
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP
INFORMACION GENERAL
ENTIDAD I Naturantilde Jurldica 1 Privada I Puacuteblica I Mixta IIDENTIFJCACION I NIT No I (lZ9~~ 1DV D
D1RECCION
APELLIDOSEMPRESA
~~~~--ts-_L-_~ltO-_~-I4~--_--d--------~
I C~bo i Ih 3~e___ _
NOMBRESREPRESENTANTE LEGAL
UAOE ~C-A _CIUDADr--l- )----------1 lSo-Uacute=-L- _
FAX
[=~~-----------TELEFONO 1
~~~l5_~12 laquo1~_CIndiclllivo Nuacutemero jfldieati~o Nuacutemero Extemioacuten
o PRESTACiOacuteN SERVICIOS
AAoNumero
ORDEN DE COMPRACONTRATO
AAo
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA DE RENTA
I~ 13 l1lCJJ
INFORMACION TRIBUTARIA
EXPEDIDOPORFECHA
OlA MES At7l0
1 I
1-=11 I
1 I
NUMERO
I
LII
TIPO DE DOCUMENTORETENCION EN LA FUENTE
REGIMENESPECIALI SI I KJ SiSlseflaJe~~c~~
CONTRIBUYENTEl SI I l I Si NO senaleCI ~~- Ley J~uTORRETENEDORLiiI~iJ Si SI seflale[R4~~
EXENTO I SI I -( I Si SI sentildeale [ReSOl I Decreto I Ley I
DECLARANTE I SI I -J INO APLICA D Indique la razoacuten _
IMPUESTO DE VALOR AGREGADO -IVA
RESPONSABLE IVAI SI )l I REGMEN~I __ c_om___~I_-K_~
RESOLUCiOacuteN DE FACTURACIOacuteN (SI FACTURA)
NUMERO OlA MES At7lo
FACTURA~LrtJ
GRANCONTRIBUYENTE~ ~-)
TIPO DE DOCUMENTO
Si SI sentildeale[~OI~~~~J~~
NUMERO OlA MES At7l0L------~~-[iIMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS -1CA
EL SERVICIO O COMPRA sel iCJ NaI DOMICIUOeNBOGOTAI-~- Sl~ -l-~7JREALIZA EN BOGOTA _ _ __ZJ L__ _~
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo CIIU
[----1--------1----1 LJ---___ J __ L__ _-1
TARIFA
DpORMIL
NUMERO
EXCLUIDO~~
TIPO DE DOCUMENTOFECHA
OlA MES At7l0c= ~I_JEXPEDIDOPOR
IMPUESTO DE TIMBRE
NUMERO
EXENTO[~J
TIPODE DOCUMENTO
Si SI seliale I Resol IDecreto I-~JFECHA
OlA MES At7loC-----~-l-~EXPEDIDOPOR
Certificamos que la informacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la informacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos
De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente formato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada
REPRESENTANTE lEGAl
REVISOR FISCAL ~ Nombre
G---eEJ Numero _
G---eEJ Numero _
Firma
CONTADOR Nombre G---eEJ Numero _
Firma
INFORMACiOacuteN GENERAL Y TRIBUTARIA DE TERCEROS
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO
GESTION FINANCIERA
FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP
INFORMACION GENERAL
ENTIDAD I NalJl(afi 1 Jurldica I Privada I Puacuteblica 1 Mixta IIDENTFICACON I NIT I riexclf I CE I No IL V=B ~ S lOY CJ
DIRECCION
APELUDOSfEMPRESA
-[C-N-v-A-~-~-~C~~-ltwpound([--A3LJ
~~A- ~_ N 5=--~l__JTELEFONQ 1
t5C(ib=~Nuacutemero Extensioacuten
FAX
Indicativo
I--------iexcl~Nuacutemero extensioacuten
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA DE RENTA
[31119]5] elCONVENIO I CONTRATO SUSCRITO CON LAAGENClA
bullbullbullbullbull AAoW~I
o PRESTACIOacuteN SERVICIOSbullNuacutemeroAAoNuacutemero
ORDEN DE COMPRAbullbullbullbullPROGRAMA
AAo
CONTRATO
NuacutemeroAAo
CONVENIO
Nuacutemero
INFORMACION TRIBUTARIA
RETENCION EN LA FUENTE
REGIMEN ESPEClAL0AJCONTRIBUYENTE I SI I xl
AUTORRETENEDOR 1 SI IXIEXENTO I SI I i I
OECLARANTE~I~
TIPO DE DOCUMENTO
~-r T- _--Si NO Sefiexclale~~j DecretoL~_ JSiacute SI serlaJe[amps-ot]3~-iSiSlsentildeale~creto-[~
FECHAEXPEDIDO POR
NOAPUCA [ ] Indique la raz6n _
IMPUESTO DE VALOR AGREGADO NA
RESPONSABLE IVA I SI I 2j REGIMENL __ ~~~J FACTURAI SI I 1lt I
RESOLUCiOacuteN DE FACTURACiOacuteN (SI FACTURA)
NUMERO OlA MES ANtildeo
GRAN CONTRIBUYENTE [il--l ~~TIPO DE DOCUMENTO
Si SI sentildealer~~s~I~~~~J
NUMERO OlA MES A~O
IMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS ~CA
EL SERVICIO O COMPRA SE[- SI ---l--~J] DOMICllIOENBOGOTAI--s~ ~ IREALIZA EN BOGOTA _~~ L-
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo cnu
LT ] CJTARIFA
CJPORMIL
EXCLUIDO I SI I le I
TIPO DE DOCUMENTO
Si SI setlaleEl OeCJeto1NUMERO
FECHA
OlA MES ANtildeoEXPEDIDO POR
IMPUESTO DE TIMBRE
EXENTO I SI I jf ITIPO DE DOCUMENTO
SI SI setlalel Resol r DecretoGNUMERO
FECHA
OlA MES A~OEXPEDIDO POR
Certificamos que la infonnacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la infonnacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos
De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente fonnato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada
REPRESENTANTE LEGAl
[-r-REVISOR FISCAL SI I NO I Nombre
[~ Nmo _
[cc i ~--JNmo _
Firma
CONTADOR Nombre ~ Numero _
Firma
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSGESTION FINANCIERA
FECHADEDt1JGENCIAMlENTO 05071 ~(~ INFORMAClON GENERAL
---[----
IDENTllCIlClO HIT 1SI( I~ NtI 1 I_12 Ct~ 3t~iI DV O~ANteLElML
1 CJtQeacute -c~~ NTh CIUllAD
I titiquesttAFAX
1
PatSONA 11-1NElUOOSIEMPRaA
~~A Q~~gt
I~ 1 Ntilde 3-~C1
INFORMACION BANCARIA
cei1llico que la iexclnfonuacloacuten lIqIl8UIT1lnIslrad8 88 wrdadera
USTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACIOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATtVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
DoCIIMlNlO DE CON8TIT1JCI(lH DE IJ ur o COllaquolClRClO (SI APllCA)
CJOCJCJO
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSlcoacutedlgoFflN01GlBP
Fecha da _loacuten_
GESTION FINANCIERA riexcl_n 02
FECHA DE D1l1GENCIAMIENTO o5lo11~)(~ INFORMACION GENERAL
FAX
lovDNOMBRESlREPRESENTANTE lEGAL
DO-=E_t-=gt~rampt_~N-fbgt~ 1
ts)iquesttA )DIRECCtOll
APElUOOSIEMPRESA--------~-----~I Cffl~~A 0~~gt
I~ L1 Ntilde 3-~~
I 0121 I serlt b~q IndcIllNo Namero
TElEFONO 1
PERSONA
INFORMACION BANCARIA
TIPO DE CUENTA
CORRlEmED
MOllERO
VERIF1QUpound QUE LACUENTA ateacuteNffVA
Cettifico que la informacioacuten aqul suministrada es verdadera
REPRESENTANTE lEGAL
LISTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACiOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
FOTOCOPIA DEl RUT
CERT1FlCAllO OE EXISTENCIA y REPRESENTACION lEGAl
ORIGINAl CERnFcoclON BANCARIA
FOTOCOIlA CaacutelULA DE C1uDAOANlA SI ES PERSONA NAruRAl
DOCUMENTO DE CONSTITIiClON DE LA u T o CONSORCIO (SI APlICA)
oOOOD
FECHA DE INGRESO DE LA INFORMAClOll Al SIIF
NOMBRE DE QUIEN INGRESA LA INFOFlMAClON
FpoundCHA DE ENVIO A VAllllAClOH
iexcl
hiexcl1I
Bancolombia
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
Atentamente
ERIKA LETICIA BALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
Viexcl2UOH [165
11
--Bancolombia --
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
bull
Atentamente
ERIKA LETICIA SALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
NIT X90~(l393H 8
FORMULARIO DE NOVEDADESA LA AFILIACION
LEA LAS INSTRUCCIONES QUE SE ENCUENTRAN AL RESPALDO ANTES DE DILIGENCIAR ESTE FORMATONO ESCRIBA EN LOS ESPACIOS SOMBREADOS O DE USO EXCLUSIVO DE LA EPS
No DE RADICACION
FECHA DE RADICACION _
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO [DIA I MES _A_Ntilde_O _
l INFORMAC10N DEL COTIZANTE CABEZA DE GRUPO FAMILIAR (TAL COMO APARECE EN EL CARNET)
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre - Segundo Nombre- I iexcl j f
TIpo de IdentificacioacutenCCO NITO
O INuacutemero de Identificacioacuten ~ I Fecha de Novedad Diacutea iexclMes [AntildeOr 1 iquest ~ r-
PAO T10 CE r bullbullbullbull - c_ bullbull J
11TIPO DE NOVEDADES QUE PUEDEN SER REPORTADAS EN ESTE FORMATO
1 Cambio Documento de Identificacioacuten 10 Cambio Nombre 19Beneficiariodejoacute de ser Estudiantedependeeconoacutemicamenley paga UPCAdicional
2 Cambio Coacutenyugue Beneficiario a Cotizante 11 Cambio Lugar Residencia 20Beneficiariopasoacute a ser Estudiantede tiempo compietoy dependeeconoacutemicamente
3 Cambio Dependiente a Independiente 12 Inclusioacuten Beneficiarios 21Cambiode IPSMeacutedicayo Odontoloacutegica
4 Cambio Independiente a Dependiente 13 Exclusioacuten Beneficiarios 22CambioCabezadeGrupo Familiar
5 Cambio Dependiente a Pensionado 14 Exciusioacuten por muerte 23 Incapacidadpermanentedel Beneficiario
6 Cambio Independiente a Pensionado 15 Exclusioacuten por separacioacuten divorcio o nulidad de matrimonio 24Limrracioacutenfisica o mental
7 Cotizante adquiere la calidad de Mixto 16 Interrupcioacuten de afiliacioacuten por salida del pais 25Trasladoa ReacutegimenSubsidiado
8 Cambio Empleador 17 Retiro Trabajador Independiente
9 Reporta Empleador Adicional 18 Reingreso con Empleador Anterior
11I NOVEDADES PARA COTlZANTES y BENEFICIARIOS----- - _-
PARE~J=No IDENTIFlCACION No IDENTIFICAClON FECHA DE NACIMIENTO
TN TI TI Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre SEXOAflTERIOR NUEVO
I OlA MES ANtildeO
- ~J
a - Ieacute -- iexcl-- IIiexcl
~ iXb (- iJ -( bull ~ f-~rJ -- 1 e
d
Diligencie este campo si la informacioacuten es diferente a la del Cotizante (El Cotizante soacutelo la diligenciaraacute cuando reporta las siguientes novedades 11 21) ~
IPS MEDICA COD~PS ODONTOLOGIC CaD~ DEPARTAMENTO CODoRU
BARRIOTELEFONO CiUDAD I ~UNICIPtO CODo
DIRECCION RESIDENCIA
OBSERVACIONES
~- -a -
b iexclI - Ie --
d
~~~~~-~~~te lo ciexcl __bull~
~~ i 1 ~ i))L~~I~ v uumlt
~1~l t0m(( iexcl~ T ( - ~- )7
__ D_O_C_U_M_E_NT_O_S_S_O_P_O_R_T_E_A_N_E_X_O_S_ ~_ _~__ -~___c_~_-~_-~~-_~_- ~) Ibull~----------------------------------------------------~------------------
JURAMENTO Declaro bajo la gravedad del juramento que la novedad reportada es cierta
FIRMA DEL AFILIADO EMPLEADOR O ENTIDAD PAGADORA DE LA PENSION-
IVINFORUACION ADICIONAL DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE
Productor Agropecuario SIO NO-O IPosicioacuten Ocupacional Patroacuten o Empleador O Trabajador por Cuenta Propia O IVivienda Propia SI O NO OTamantildeo de la Empresa 10 2a9 O Maacutes de 10 O INuacutemero Total de Empleados en la Empresa INivel Educativo I O I 1 I 2 I 3 I 4 IUltimo Antildeo Aprobado I 1 I 2 I 3 I 4 I 5 I 6 liBase Cotizacioacuten Mensual $ IValor Cotizacioacuten Mensual $
DECLARACION JURADA
Bajo la gravedad de juramento declaro que el (los) cotizante(s) y beneficiario(s) reportados no estaacute(n) afiliado(s) a otra EPS
VINFORMACION PARA SER DILIGENCIADA POR EL EMPLEADOR O ENTIDAD QUE PAGA LA PENSION
Nombre o Razoacuten Social
No DOCUMENTO COTIZANTE
Actividad Econoacutemica
( f
Consolidado O
Nuacutemero de Identificacioacuten
Privada O Mixto O
FIRMA COTIZANTE
Administradora de Riesgos Profesionales
Ciudad Municipio
TIpo de Identificacioacuten
Tipo de Empresa Oficial ODireccioacuten Domicilio Principal
Ciudad Municipio
Direccioacuten Lugar de Trabajo Cotizante
INFORMACION SOBRE EL EMPLEADO O PENSIONADO COTIZANTE
Ocupacioacuten
Cargo Actual
Fomna de Presentacioacuten Unico O
( (iJCiudad y Fecha Firma y Sello del Empleador o Entidad que estaacute pagando la pensioacuten
1ra COPIA EMPLEADOR
~IPenSiones
LETICIA5 de febrero de 2013
Sentildeor (a)JADE ESPERANZACARVAJALCONTRERASCR 4 3 79LETICIAAMAZONAS
BZ2013_708996-0233365
ReferenciaCiudadanoIdentificacioacutenTipo de Traacutemite
Respetado(a) sentildeor(a)
Radicado No 2013_708996 del 5 de febrero de 2013JADEESPERANZACARVAJALCONTRERASCeacutedula de ciudadaniacutea 1121197765Peticiones Quejas Reclamos y Sugerencias - PQRS
oQ
3Ilgt
Reciba un cordial saludo de la Administradora Colombiana de Pensiones - COLPENSIONESde manera atentanos permitimos manifestarle que la informacioacuten relacionada con la afiliacioacuten y los aportes realizados al SistemaGeneral de Seguridad Social es de caraacutecter reservado de conformidad con lo estipulado en el artiacuteculo 14 deldecreto 1406 de 1999 es nuestro deber dar prioridad a la proteccioacuten del derecho fundamental a la intimidad
Por lo anterior para que de una manera segura usted pueda obtener su certificado de afiliacioacuten debe hacerlo atraveacutes de nuestra paacutegina web wwwcolpensionesgovco gt pestantildea Afiliadosgt pestantildea Historia LaboralAlliacute encontraraacute un botoacuten visible que dice HISTORIALABORALLe debe aparecer una pantalla de Registro en la cual debe escribir los siguientes datos
1 Tipo de Documento Nuacutemero de Documento y la fecha de Expedicioacuten del documento de identidadsiempre y cuando se trate del tipo Ceacutedula de Ciudadaniacutea (Pantalla de Acceso)
Sentildeor(a) Afiliado(a) recuerde que la informacioacuten de usuario son uacutenicos e intransferibles siendo responsabilidaddel titular del mismo el buen uso del accesoEn caso de requerir informacioacuten adicional por favor acercarse a nuestros puntos de atencioacuten al ciudadanocomunicarse con la liacutenea de servicio al ciudadano en Bogotaacute al 4890909 en Medelliacuten al 2836090 con la liacuteneanacional al 018000 41 0909 o a la direccioacuten de correo electroacutenico atencioncolpensionesgovco en dondeestaremos dispuestos a brindarle el mejor servicio
Agradecemos su confianza recordaacutendole que estamos para servirle
At~entamentet
1JAJzJo berta onA~~nte de cio
1 de 1
Tu futuro lo construimos entre los dos
lti1olPensionesLA ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE PENSIONES COLPENSIONES
CERTIFICA QUE
El Sentildeor (a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 se encuentraafiliado(a) al Reacutegimen de Prima Media con Prestacioacuten Definida Administrado por COLPENSIONES desde el diacutea 12102005 y su estado esActivo Cotizante
Detalle de Afiliacioacuten en Pensioacuten de JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
La presente certificacioacuten se expide en Bogotaacute el 05022013
GERENCIA NACIONAL DE SERVICIO AL CUIDADANO
Generado por jagonzalezl de OFICINA SECCIONAL C LETICIA el 05022013Este documento no es vaacutelido para el reconocimiento de prestaciones econoacutemicas estaacute sujeto a verificacioacuten y no tiene costo alguno
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- 00000042
- 00000043
-
ntilde UNIVERSIDADNACIONALDE COLOMBIASEDE AMAZONIA
LA UNIVERSIDAD NACIO~AL DE COLOMBIA SEDE AMAZONIACertifica que
Jade Eperanza CarvajaCContrerasec No 1121197765
Asistioacute alSEMESTRE DE FUNDAMENTACIOacuteN
realizado del 22 de agosto al 30 de noviembre de 2006
iexclj
Dado en Leticiaacute 01 de diciembre de 2006
)t~hl-rfuacuteIUacuteampiexcl(O 6ftMARIA ARGENIS BONILLA GOMEacuteZUniversidad Nacional de Colombia
Directora Sede Amazonia
1
II
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumpliacutemiacuteento de laLey 1 9 de 994
Hace Constar queJADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedulade Ciacuteudadan(aNo 2197765
Curs6 y aprob6 la acciacute6 c1e Formaciacute6TRAZO CORTE Y CONFECCION DE ROPA PARA DAMA Y CABALLERO
Con una duraci6n de 450 Horas
~- o bullbullbull~ 1et~1oQ los Diez (10) dio del bullbullbull de ~ de Dos MH Ocho (2008)
JAVIER OVOA PANESSO- ~ ~ ~- tu ~SUBDIRECTOR CENTRO PARA LA BIODIVERSIDAD Y El ruRISMO Del AMAZONAS SGC2~O~
REGIONAl AMAZONAS No Y FECHA DE REGISTRO
-1
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
Hac~~ifl~~tqueJADE ESPERANZl~~~IlyenAJALCONTRERAS
Con Ceacutedula de Cikiiallilii1~No 1121197765
Cii~~(~iat~bJfiacuteaa~Eioacutentd~FoacuteifJilcioacuteni~)~il ~ i~J iygt
ECCIONiDER0PA FEMENINAY~MASCULINA1~J3Conuna dUraci6ride60HoIacuteaSA(lj0lt e iexclV
lo de o 07 se firma en tfiexclt~~~~J~del mes de Marzo de Dos Mil Siete (2007)
JAJa ~AP O eacuteiquest iquestiquestiquestiquestSUBDIRECTOR DE TRO CENTRO ULTISECTORiAIJDE LETieacutelA SGC2007APOOO230210312007
REGI NAl AM ONAS No Y FECHA DE REGfSTROr~~~
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
HacetCoacuteiexcljstor queJADE ESPERANZ~CAacuteRVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de CiUdadanlilNo 1121197765iexcl )
SGC2007APOOOI52602l2oo7No Y FECHA DE RFGISTRO
o TISEcrORIAL DE LETICJAAS
aurs6YaproboacutetaaeciQn~e Fqfmlicioacuteno bullbull~_ ~ _ -_ j
BASICODEMODISTERIACon una duracioacuten de 60 lloras
en Lelidaos VeiJit~eis (26)diacuteas del mes de Febrero de Dos Mil Siete (2007)
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENA
En cumplimiento dealey 119 de 1994
Hace Conltar queJADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de CiudadanioNo1 21197765
Cursoacute y aproboacute laacciacuteoacuten de formaciacuteoacuten _ELABORACION DE BOLSOS Y ACCESORIOS EN LONA PARA EL HOGAR
Con una duraci6n de 70 Horas
En t bull de _ anterior se firma en Letiacuteciacutea aos Cuatro (4) dios del mes de Diciembre de Dos Mil Nueue (2009)
JOS JAVIER NOVOA PANESSO UL0~ utb~)SUBDIRECTOR CENTRO PARA lA BIODIVERSlDAD Y EL ruRISMO DEL AMAZONAS 0412JOO9-
REGIONAL AMAZONAS Fecha Registro
Asociacioacuten Colombiana de Mujer y DeporteAsomujer y Deporte ONG
la Asociacioacuten Colombiana de Mujer y Deporte
Certifica que
xiquest qlaquoeacuteYeacute ~iquestParticipoacute en el Taller de Sensibilizacioacuten sobre Equidad de Geacutenero
Realizado en la ciudad de htcgt 1Im~ el diacutea 2 deA de 2009-
~~~gtAUrSEspineiOPresidenta
Asomujer y Deporte
-
~1
wwwmujerydeportecolcom wwwcoldeportesgovco
ARMADA NACIONAL
FUERZAS MILITARES DE COLOMBIAARMADA NACIONAL
COMANDO GUARDACOSTAS DEL AMAZONASCOMANDO GUAfmACOSfAS
DEL AliIAZOftAS
CERTIFICA QUE
___ c1C~L~ _fiquestq[IJ~ _identificado (a) con ceacutedula de ciudadaniacutea No 112J 19rtJ5
Asistioacute al
Dado en Leticia a los once (11) dfas del mes de Diciembre de 2009
I SEMINARIO DE DERECHOS HUMANOS Y DERECHO INTERNACIONAL HUMANITARIOCon una duracioacuten de 20 horas los diacuteas 09 10 Y11de diciembre 09
PROGRAMA NACIONAL DE CAPACITAGAacuteO PROFISSIONAL
01 07 2011 a 29 10 2011
Aluno
54+-programNadOalde Capacitaltao ProfissionalCNPJ 073299650001-71
dministrativo e Pinanceiro
cra6atinga fim 29 de_o_ut_u_6_ro d~_O_1_1_
Emitido em conformidade com a Lei 939496 regulamentado pelo Decreto-Lei 220897(artigo 4deg) da Lei de Diretrizes e Bases da Educa~ao NaCional
Sendo__ 1_6 aulas regulares com carga horaacuteria de 48 horas-----
Realizado no Periacuteodo de
Concluiu o Curso de
Constando os Moacutedulos-)l Ptm eCJ(efdeacuteCons11111qJlW(JldministratiwJltend ao~
JlW( deacute CantaEJiMadeacute (])epflrtriDutaacuterioj CJ)ir doacute TraEafJiq 9VOf5es de A1meting dotW e cree de vendas
Certificamos que
J
bullbullREPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
Hace~~1A~rqueJADE ESPERANZAOAiVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de ciuiquestiquestidlilzIacutea No 1121197765
Curiexcloacuteyap~iJb61adeacute~i6niJ~Eobniittoacuten PQRiacuteJJgUE~ordf~iacuteGO-Contlnadiacuteracioacuten deacute60eacuteHoras
En testimonio de lo anterior se firma en Letilia a losJlez aacuteOYdias del mes de Marzo de Dos Mil Seis (2006)AR~2iL SUBDIRECTOR REGIONAL AMAZONAS CENTRO MULnsECTORJALDE SGC2006APOOO131010312006
LETIClA No Y FECHA DE REGISlROREGIONAL AMAZONAS
SGC2006APOO059 030412000No Y FECHA DE REGISTRO
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
Y
Hac~~~~~ttlrqueJADE ESPERANZACiRVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de Ciudaa~nia No 1121197765
C4rsaacute~aii8bqlaordf6ciOacuteruacute~]ftIrmacioacuteniexcl BASICgordm~PORIacuteirGYESIliexcl Cori uacuteriaduracioacute~ d~60Boraacutes
1bull ~ F
En testimonio de lo anterior se firma en ~icia a lo~T1es (3tltas del mes de Abril de Dos Mil Seis (2006)
~ - (AacuteRTuldARANGO SANTOS
SUBDlRECTOR REGIONAL AMAZONAS CENTRO Ml1LTISECTORIAL DELETICIA
REltIONAL AMAZONAS
bullREPuacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
HaceiCo~star queJADE ESPERANZAacute~CARVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de Ciudaacutedaniacutea No 1121197 765~
Curspyapl~obOlaqccloacuten4elormiieacuteioacutenPOacute~TIJ~UES~~SICO lil ~t~riun~duracioacutend~6()HOacutefaacutes
-
En testimonio de lo mterior se firma en Let1ia a ioiil1ce t1Sdiacuteas del mes de Mayo de Dos lJil Seis (2006)
~A~G4tNTOSgtiquest bull -_I3VIlttTOR RHGIONAL MALONAS CENTRO MULT1SECTORIAL DE SGC2006POOI31 150512(06
lt~ bullbull _ bullbullbullbullbullbull4 __ bullbullbullbullbullbullbull _ bull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENA
En cumplimiacuteento de la Ley 9 de 1994
Hace Constar queJADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
CO1 Ceacutedula de CiudadariiacuteaNo 121 97765
Cursoacute y aproboacute a acciacuteoacutendeformaciacuteoacutel1IDENTIFICACION DE IDEAS DE NEGOCIO y FORMULACION DEL PLAN DE NEGOCIO
Con una duraci6n de 40 Horas
En testiacute niacuteo de lo anterior se fiacuterrnd en Letiacuteciacutea a primer (1) diacutea de mes de Julio de Dos MiacuteI Nueue (2009)
~7~~Fecha Registro
JAVIER NOVOA PSUBDIRECTOR CENTRO PARA LA BIODIVERSIDAD YELTURISMO DEL AMAZONAS
REGIONAL AMAZONAS
bull
REPuacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley J J 9 de J 994
En testimonio de lo aJiacuteferIacuteor seirma en Le(
(J A ~4ARTl RO ARANGO SA ITOS y
SUI3DIRECTOR REGIONAL AMAZONAS CENTRO MJllm ECT9RJAt DE SGC200OacuteJP00093 2oacute042006
1-
1~N ~_f~-~r~ ~-~~~~j~~ ~ jI
~ ~
1
GRUPO fMP~ESARIt
COL TEMPORA SAGfl~d~bullbulle~~ult-~~ bull
800142612-9
CERTIFICAMOS
l4i11 II EMPrlESA
~IS09OD1bullbullbullbull CERTIFICADA
Que CARVAJAL CONTRERAS JADE ESPERA identificado (a) con la ceacutedula de ciudadaniacutea No 1121197765
estuvo vinculado (a) mediante contrato a obra o labor por intermedio de nuestra compantildeiacutea para la Empresa usuaria
BANCO AGRARIO DE COLOMBIA SA Desempentildeando la labor contratada como 101o-ASISTENTE
en el siguiente periodo
FECHA DE INGRESO 18 de Octubre de 2011
FECHA DE RETIRO 17 de Octubre de 2012
Se expide la presente a solicitud del interesado a los 22 diacuteas del mes de Enero de 2013
Cordialmente
YOLANDACONTRERASHERRERAGerente de recursos humanos
C71rt~x( 6t- J~I1 H 1J bull -rar 21~HJt)-F~ ~~8545~65i~iQ~~Ffijccifttiexcla~~ t--mZJ~tpounda~m1(ordf~~iexcl(Jh~~at1J ikgaD bull Cv(~J2S(MYtiexcll-1Pm~Xxfc~af-Bfrr~neacuteiGlilrgt~ Cali t~ INtildelh
i~~rwt~UFii-U ~iacuteJ_ PPfa) =tuacute
Paacutegina 11
88VA liacutenea BBVABogotaacute 401 00 00Cali 889 20 20Medellin 493 83 00Barranquilla 350 35 00Bucaramanga 630 40 00
wwwbbvacomco Otras ciudades 018000912227
- ---- _--------- -----------------------~__-------
CERTIFICACION
El suscrito en calidad de Subgerente de Gestion Operativa del Banco BBVA COLOMBIASucursal Leticia oficina 506 y jefe directo de la aprendiz SENA Jade Esperanza Carv~alContreras con CC 1121197765 de Leticia para efectos de darle cumplimiento a la etapaproductiva del Teacutecnico en Ventas de Productos y Servicios con el numero de Orden 76003Certifico que prestoacute sus servicios con una intensidad horaria de 88Oh en el periodo comprendidoentre el 16 de junio a116 de diciembre del afta 2010
OBJETO DEL CONTRATO Garantizar a la aprendiz la fonnacioacuten profesional integral de laespecialidad de titulacioacuten antes mensionada mostrando durante el desempentildeo de sus accionesactitud aptitud responsabilidad y excelente relacioacuten con el cliente interno y externo de la entidadcumpliendo a cabalidad con lo delegado entre las diversas funciones durante su periodo de practica
Para constancia se firma en Leticia Amazonas el dia 17 de diciembre del antildeo 2010
bull~ bull 1 ~
DEPARTAMENTO AOMiNSTRATIVO IlItC~~tOE ESTAl3STlCA
INSTITUTO GEOGRAacuteFICO AGusrfN CODAlZITERRITORIAL CUNDINAMARCA
El JEfE DIE AVALUOS TERRITORIAL CUmDINAtJARCA
HACE COMSTAR
Que el sentildeor(a) JmcgeEsperanxt3 CE)IVsjal Contrerae I portador de la ceacutedulade ciudadaniacutea 1121197765 de Leticia Insistioacute y ampprob6 I el curso Dictado losdiacuteas 222324 de agosto de 2005 con una intensidad de 20 horas sobreactualizacioacuten y calificacioacuten de construcciones con el fin de elaborar lasfunciones correspondientes a reconocedores del municipio de Leticia y PuertoNarintildeo-Amazonas
Dmdn en la ciudad dQ Leticia a los Die 26 del meo de 1190910 delpresente ea 60
RO CORTESS CUNOIN RCA
lf ~~
DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO NACIONAL DE ESTADlsnCA
INSTITUTO GEOGRAacuteFICO AGUSTiacuteN CODAZZITERRITORIAL CUNOINAMARCA
EL SUSCRITO JEFE DE LA DELEGADA DE CATASTRO DELETICIA-A MAZONAS
CERTIFICA
Que la sentildeoritaJADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERASIdentlflcada con laCeacutedula de Ciudadaniacutea NOl121197765 de Leticia-Amazonas Laboroacute porContrato como Reconocedora de la Formacioacuten y Actualizacioacuten Catastral delMunicipio de Letiela en el 2005 de Septiembre a Diciembredemostrando suresponsabilidad en el trabajoes una persona responsable honesta honrada en sulabor la cual le recomiendo para desempentildear alguacuten trabajo
La presente Certificacioacuten se expide a solicitud del Interesada
Dado en LeticlaCapital del Departamento del Amazonas a los Treinta (30) diacuteasdel mes de Abril del 2010
CANI CANAYOb de Leticja-Amazonas
CARRERA 11 No 9-14 Te 0985924280 Fax 0985924281 Webwwwfgacgovco
CERTIFICACIOacuteN
En calidad de Representante Legal de la Cooperativa para el Desarrollo de la Nintildeez laFamilia y la Mujer COOPFAM
Certifico que la sentildeorita JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS CC1121197765 de Leticia participoacute activamente en programas y proyectos sociales que laCooperativa COOPFAM realizoacute en alianza con ICBF (Programa Clubes Juveniles comointegrante y bien llamada animadora del club Juvenil Los de Adentro
ParticipandCactivamente en eventos como expedicioacuten ROCIN por el Amazonas alianzaICBF - Ministerio de Cultura diciembre 2001
Como animadora del club juvenil Los Angelitos en los antildeos 2006 y 2007
Con la COMUNIDAD TERAPEacuteUTICA DEL AMAZONAS en un proyecto de BuenaOcupacioacuten de Tiempo Libre auspiciado por la ONU en el que ademaacutes de la Creacioacuten yFundacioacuten del Perioacutedico AQuiacute EMPIEZA COLOMBIA con tendencia juvenil tambieacuten sehizo trabajo de campo con viajes al Parque Amacayacuacute Puerto Narintildeo Palmariacute con lacolaboracioacuten de un equipo multidisciplinario
Con la Defensoriacutea del Pueblo en un proyecto de promocioacuten y difusioacuten de DerechosHumanos antildeo 2003-2004 Leticia Amazonas
En todas las actividades en las que participoacute demostroacute liderazgo compromisosensibilidad humana y responsabilidad
~
DepartamentoAdministrativode la FuncioacutenPuacuteblica
YO
CCg] CEuumlJ
N 3-~
FORMULARlO uacuteNICODECLARAClOacuteN JURAMENTADA DE BIENES YRENTAS Y ACTJVI)AD ECONOMCA PRIVADA
PERSONA NATURAL(LEY 190 DE 1995)
kaASlLZ l9~ir
TELEacuteFONOSO
IElTlWJRECEPRlRA I--
CON DOMiCILIO PRINCIPAL EN
SALDO DE LA CUENTASEDE DE LA CUENTA
lDENTIFICAClON DEL BIEN
SALARIOS Y DEMAacuteS INGRESOS lABORALES
CESANTIAS E INTERESES DE CESANTIAS
GASTOS OE REPRESENTACIoacuteN
ARRIENDOS
HQflK)RARiQgt
OTROS INGRESOS Y RENTAS
DECLARO EN CUMPLIMIENTO DE LO DISPUESTO EN EL ARTicULO 122 INCISO 30 DE LA CONSTITUCIoacuteN POllTlCA DE COLOMBIA Y EN LOS ARTlcuLOS 1313Y14DELALEY1900E1995 PARATOMARPOSpoundSlON O PARARETlRARME ~ PARAACTUAUZACk1N O PARAUOOIFICARLOS DATOS CONSIGNADOS PREVIAMENTE O QUE LOS UacuteNICOS BIENES Y RENTAS QUE POSEO A LA FECHA EN FORMA PERSONAL O PORINTERPUESTA PERSONA SON LOS QUE RELACIONO A CONTINUACIOacuteN
a) Los ingresos y rentas que obtwe en eluacuteltino afio gravable fueron CONCEPTO
e) MiSbienes pannoniacuteales son los siguientes TIPO DE BIEN
TOTAl
b) Las cuentas corrientes y de aholTo que poseo en Colombia y en el exterior sonENTIDAD FINANCIERA TIPO DE CUENTA ROMERo DE LA CUENTA
AhorrC
bull EMPlEADOR bull
b) A la fecha ~y socio de las siguientes corporaciones sociedades yo asociaclones
CORPORACIONSOCIEOAO oASOCiAClOH lt CAUOADOE SOCIO
En la actualidad StO NO~ tengo sociedad conyugal o de hecho vigente con
NOMBRES V APELUDOS DEl CONVUGE DOCUMENTO DE IDENtifICACIoacuteN NccO CED OTRO O
e
Les actividades econ6mlcas de eataacutecler privado adicionales a las declaradas anteriormente que he venido desaroUando de forma ocasional o pennanenleson les siguientes
bull DETALLE DE LAS ACTIVIDADES ~ FORMA DE lJAacutetrlClPAcION
b ~~ do 1 ~a- re 1 He--- t 1 bull-J
-DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DE LA FUNClON PuacuteBLICA-UNEA GRA TUlTA DE ATENCION AL CLIENTE No 9800- 1n7D-
bull
IA- bullbullbullbull------------- --- __ -_- __ - -~I
I
----------~e_-iI--~~ltr-------- o ~~
llPEUJDOS
~~~~~_~~~~ff~~~t
bullbull -----------------------------_
I
FECHA DENAOIMtSHTO 18-NOV-1986LETtClA (AMAZONAS)WGAFtDE ~IENTO
187 0+ FESTATURA as AHeexO
O8-DICbullbullbullbull tanelA c C)
FECHAy~bEEXPeDIeacuteION~
AQtAt bullbull IIIl bullbullbullbullbull O LO
I
Consulta en liacutenea de Antecedentes y Requerimientos Judidales
la Policiacutea Nadonal de Colombia informaQue a la fecha 04022013 el Ciudadano con Ceacutedula de Oudadaniacutea NO 1121197765 Y Nombres CARVAJAL CONTRERASJADE
ESPERANZANO TIENE ASUNTOS PENDIENTES CON LAS AUTORIDADES JUDICIALES
de acuerdo con el arto 248 de la ConstituCioacuten Poliacutetica de Colombia
En cumplimiento de la SentenCia SU458 del 21 de Junio de 2012 proferida por la Honorable Corte Constitucional la leyenda NO TIENEASUNTOS PENDIENTESCON LAS AUTORIDADES JUDICIALES aplica para todas aquellas personas que no registran antecedentes y
para quienes la autoridad judidal competente haya decretado la extinCioacuten de la condena o la prescripCioacuten de la pena
Esta consulta es vaacutelida sIempre y cuando el nuacutemero de ceacutedula correspondan con el documento de identidad suministrado
SI tiene alguna duda con el resultado por favor aceacuterquese a las instalaCiones de la Policiacutea Nacional maacutes cercanas
Consulta de antecedentesPermite consultar los antecedentes disciplinarios penales contractuales fiscales y de peacuterdida de Investidura con
solo digitar el nuacutemero de identificacioacuten de la persona natural o Juriacutedica
Tipo deIdentificacion
Ceacutedula de ciudadanla NuacutemeroIdentificacioacuten
J
Datos del ciudadano
Sefior(a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de ciudadaniacutea No 1I 21197765
El ciudadano no presenta antecedentes
Sefior(a) ciudadano(a) la expedicioacuten del certificado de antecedentes disciplinarios de la Procuraduriacutea General de la Nacioacuten es gratuitaen todo el paiacutes
Fecha de consulta Lunes Febrero 4 2013 - Hora de consulta 18 1040
CONTRALORIAGENERAL DE LA REPUacuteBUCA
EL CONTRALOR DELEGADO PARA INVESTIGACIONES JUICIOS FISCALES YJURISDICCIOacuteN COACTIVA
CERTIFICA
iacutelC~gtt-
Que una vez consultado el Sistema de Informacioacuten 4eIBble~dlmiacuteiespo~ordfbles FiscalesSmORt hoy lunes 4 defebrero de 2013 a las 143958 el nuacutemero de identifiCacioacuten relacionadbaconfinuacioacuten NO SE ENCUENTRAREPORTADO COMO RESPONSABLE FISCAL ~
Tipo Documento CC
No Identificacioacuten 1121197765
Coacutedigode Verificacioacuten 11355936072013
Esta Certificacioacuten es vaacutelida en todo el Territorio Na~ioacutenaIi~iempre y cwmdoel nuacutemero consignado en el respectivodocumento de identificacioacuten coincida con el aquiacute registIa4o
iexcl~~lti u ltA
De conformidad con el Decreto 2150 de 1995 y la Resolucioacuten 220 deIS deoctubreacute de 2004 la finnamecaacutenica aquiacuteplasmada tiene plena validez para todos lo(efectos legales
~~~ltlt bullbulliexcl
JAVIER ALONSO LASTRA FUSCALDO
Digitoacute y Revisoacute Viacutea Web_________ -_~~~~ bullbullbullbullbull~_-- -_------- bullbullJI1MC-
Con el Coacutedigo de Verificacioacuten puede constatar la aut~nticidad del Certificadoamp Av Esperanza No 62-49 Edificio Gran EstacioacutenII Piso 4deg PBX 6477000 Extensiones 1817 - 1642 - Bogotaacute De Colombia-el smOR wwwcontraloriagengovco Paacutegina 1 de 1
Formulario del Registro Uacutenico TributarioHoja Principal
2 Concepto o 2 Actualizacioacuten
Espacio reservada para la DIAN 4 Nuacutemero de formulario 14228875151
5 Nuacutemero de Identificacioacuten Tributaria (NIT)
o O 1
14 Buzoacuten electroacutenico
Exportadores
Servicio
57 Modo
58 CPCo56 Tipo
o55 Forma
29 Departamento
Amazonas
12 Direccioacuten secciona
Impuestos y Aduanas de Letida977
28 Pais
2 1
54 Coacutedigo
24 Tipo de contribuyente
Persona natural o sucesioacuten iexclliquida
20- Obtencioacuten N IT
35 Razoacuten social
36 Nombre comercial
Lugar de expedicioacuten
COLOMBIA
38 Pais
COLOMBIA
41 Direccioacuten
42 Correo electroacutenica
31 Primer apellido
CARVAJAL
CR 4 3 79 BRR COLOMBIA
Para uso exclusivo de la DIAN
La informacioacuten contenida en el formulario sera responsabilidad de quien lo suscribe y enconsecuencia corresponden exactamenle a la realidad por lo anterior cualquier falsedad en queincurra podraacute ser sancionada
Artiacuteculo 15 Decreto 2788 del31 de Agosto de 2004
FmadIOllcllanle~
61 FechaOSin perjuicio de las verificaciones que la OtAN ealice
Firma autorizada
984 Nombre CHAMORRO RODR
985 Cargo Gestor 11 f
60 No de FoliosSi59 Anexos
Fecha generacioacuten documento POF 05-02-2013 11 11 04AM
Formulario del Registro Uacutenico TributarioHoja Principal
2 Concepto o 2 Actualizacioacuten
Espacio reservado para la DIAN4 Nuacutemero de formulario 14228875151
5 Nuacutemero de Identificacioacuten Tributaria (NT) 14 Buzoacuten electroacutenico
Exportadores
Servicio
57 Modo
58 CPCD
56 Tipo
D
55 Forma
Para uso exclusivo de la DIAN
29 Departamento
Amazonas
12 Direccioacuten seccional
Impuestos y Aduanas de leliciacutea9772 1
54 Coacutedigo
20- Obtencioacuten NIT
35 Razoacuten social
24 Tipo de contribuyente
Persona natural o sucesioacuten iexclliquida
Lugar de expedicioacuten 28 Paiacutes
COLOMBIA
36 Nombre comercial
41 Direccioacuten
31 Primer apellido
CARVAJAL
42 Correo electroacutenico
38 Paiacutes
COLOMBIA
CR 4 3 79 BRR COLOMBIA
61 Fecha
Gestor 11
Sin perjuicio de las verificaciones que la DIAN ealice
Firma autorizada
984 Nombre
985 Cargo
60 No de FoliosSI59 Anexos
La informacioacuten contenida en el formulario seraacute responsabilidad de quien lo suscribe y enconsecuencia corresponden exactamente a la realidad por lo anterior cualquier falsedad en queincurra podraacute ser sancionada
Articulo 15 Decreto 2788 dei 31 de Agoslo de 2004
Frmadeloiexclcanle~
Fecha generacioacuten documenlo POF 05-02-2013 1111 04AM
INFORMACiOacuteN GENERAL Y TRIBUTARIA DE TERCEROS
GESTION FINANCIERA
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP
INFORMACION GENERAL
ENTIDAD I Naturantilde Jurldica 1 Privada I Puacuteblica I Mixta IIDENTIFJCACION I NIT No I (lZ9~~ 1DV D
D1RECCION
APELLIDOSEMPRESA
~~~~--ts-_L-_~ltO-_~-I4~--_--d--------~
I C~bo i Ih 3~e___ _
NOMBRESREPRESENTANTE LEGAL
UAOE ~C-A _CIUDADr--l- )----------1 lSo-Uacute=-L- _
FAX
[=~~-----------TELEFONO 1
~~~l5_~12 laquo1~_CIndiclllivo Nuacutemero jfldieati~o Nuacutemero Extemioacuten
o PRESTACiOacuteN SERVICIOS
AAoNumero
ORDEN DE COMPRACONTRATO
AAo
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA DE RENTA
I~ 13 l1lCJJ
INFORMACION TRIBUTARIA
EXPEDIDOPORFECHA
OlA MES At7l0
1 I
1-=11 I
1 I
NUMERO
I
LII
TIPO DE DOCUMENTORETENCION EN LA FUENTE
REGIMENESPECIALI SI I KJ SiSlseflaJe~~c~~
CONTRIBUYENTEl SI I l I Si NO senaleCI ~~- Ley J~uTORRETENEDORLiiI~iJ Si SI seflale[R4~~
EXENTO I SI I -( I Si SI sentildeale [ReSOl I Decreto I Ley I
DECLARANTE I SI I -J INO APLICA D Indique la razoacuten _
IMPUESTO DE VALOR AGREGADO -IVA
RESPONSABLE IVAI SI )l I REGMEN~I __ c_om___~I_-K_~
RESOLUCiOacuteN DE FACTURACIOacuteN (SI FACTURA)
NUMERO OlA MES At7lo
FACTURA~LrtJ
GRANCONTRIBUYENTE~ ~-)
TIPO DE DOCUMENTO
Si SI sentildeale[~OI~~~~J~~
NUMERO OlA MES At7l0L------~~-[iIMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS -1CA
EL SERVICIO O COMPRA sel iCJ NaI DOMICIUOeNBOGOTAI-~- Sl~ -l-~7JREALIZA EN BOGOTA _ _ __ZJ L__ _~
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo CIIU
[----1--------1----1 LJ---___ J __ L__ _-1
TARIFA
DpORMIL
NUMERO
EXCLUIDO~~
TIPO DE DOCUMENTOFECHA
OlA MES At7l0c= ~I_JEXPEDIDOPOR
IMPUESTO DE TIMBRE
NUMERO
EXENTO[~J
TIPODE DOCUMENTO
Si SI seliale I Resol IDecreto I-~JFECHA
OlA MES At7loC-----~-l-~EXPEDIDOPOR
Certificamos que la informacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la informacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos
De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente formato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada
REPRESENTANTE lEGAl
REVISOR FISCAL ~ Nombre
G---eEJ Numero _
G---eEJ Numero _
Firma
CONTADOR Nombre G---eEJ Numero _
Firma
INFORMACiOacuteN GENERAL Y TRIBUTARIA DE TERCEROS
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO
GESTION FINANCIERA
FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP
INFORMACION GENERAL
ENTIDAD I NalJl(afi 1 Jurldica I Privada I Puacuteblica 1 Mixta IIDENTFICACON I NIT I riexclf I CE I No IL V=B ~ S lOY CJ
DIRECCION
APELUDOSfEMPRESA
-[C-N-v-A-~-~-~C~~-ltwpound([--A3LJ
~~A- ~_ N 5=--~l__JTELEFONQ 1
t5C(ib=~Nuacutemero Extensioacuten
FAX
Indicativo
I--------iexcl~Nuacutemero extensioacuten
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA DE RENTA
[31119]5] elCONVENIO I CONTRATO SUSCRITO CON LAAGENClA
bullbullbullbullbull AAoW~I
o PRESTACIOacuteN SERVICIOSbullNuacutemeroAAoNuacutemero
ORDEN DE COMPRAbullbullbullbullPROGRAMA
AAo
CONTRATO
NuacutemeroAAo
CONVENIO
Nuacutemero
INFORMACION TRIBUTARIA
RETENCION EN LA FUENTE
REGIMEN ESPEClAL0AJCONTRIBUYENTE I SI I xl
AUTORRETENEDOR 1 SI IXIEXENTO I SI I i I
OECLARANTE~I~
TIPO DE DOCUMENTO
~-r T- _--Si NO Sefiexclale~~j DecretoL~_ JSiacute SI serlaJe[amps-ot]3~-iSiSlsentildeale~creto-[~
FECHAEXPEDIDO POR
NOAPUCA [ ] Indique la raz6n _
IMPUESTO DE VALOR AGREGADO NA
RESPONSABLE IVA I SI I 2j REGIMENL __ ~~~J FACTURAI SI I 1lt I
RESOLUCiOacuteN DE FACTURACiOacuteN (SI FACTURA)
NUMERO OlA MES ANtildeo
GRAN CONTRIBUYENTE [il--l ~~TIPO DE DOCUMENTO
Si SI sentildealer~~s~I~~~~J
NUMERO OlA MES A~O
IMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS ~CA
EL SERVICIO O COMPRA SE[- SI ---l--~J] DOMICllIOENBOGOTAI--s~ ~ IREALIZA EN BOGOTA _~~ L-
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo cnu
LT ] CJTARIFA
CJPORMIL
EXCLUIDO I SI I le I
TIPO DE DOCUMENTO
Si SI setlaleEl OeCJeto1NUMERO
FECHA
OlA MES ANtildeoEXPEDIDO POR
IMPUESTO DE TIMBRE
EXENTO I SI I jf ITIPO DE DOCUMENTO
SI SI setlalel Resol r DecretoGNUMERO
FECHA
OlA MES A~OEXPEDIDO POR
Certificamos que la infonnacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la infonnacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos
De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente fonnato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada
REPRESENTANTE LEGAl
[-r-REVISOR FISCAL SI I NO I Nombre
[~ Nmo _
[cc i ~--JNmo _
Firma
CONTADOR Nombre ~ Numero _
Firma
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSGESTION FINANCIERA
FECHADEDt1JGENCIAMlENTO 05071 ~(~ INFORMAClON GENERAL
---[----
IDENTllCIlClO HIT 1SI( I~ NtI 1 I_12 Ct~ 3t~iI DV O~ANteLElML
1 CJtQeacute -c~~ NTh CIUllAD
I titiquesttAFAX
1
PatSONA 11-1NElUOOSIEMPRaA
~~A Q~~gt
I~ 1 Ntilde 3-~C1
INFORMACION BANCARIA
cei1llico que la iexclnfonuacloacuten lIqIl8UIT1lnIslrad8 88 wrdadera
USTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACIOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATtVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
DoCIIMlNlO DE CON8TIT1JCI(lH DE IJ ur o COllaquolClRClO (SI APllCA)
CJOCJCJO
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSlcoacutedlgoFflN01GlBP
Fecha da _loacuten_
GESTION FINANCIERA riexcl_n 02
FECHA DE D1l1GENCIAMIENTO o5lo11~)(~ INFORMACION GENERAL
FAX
lovDNOMBRESlREPRESENTANTE lEGAL
DO-=E_t-=gt~rampt_~N-fbgt~ 1
ts)iquesttA )DIRECCtOll
APElUOOSIEMPRESA--------~-----~I Cffl~~A 0~~gt
I~ L1 Ntilde 3-~~
I 0121 I serlt b~q IndcIllNo Namero
TElEFONO 1
PERSONA
INFORMACION BANCARIA
TIPO DE CUENTA
CORRlEmED
MOllERO
VERIF1QUpound QUE LACUENTA ateacuteNffVA
Cettifico que la informacioacuten aqul suministrada es verdadera
REPRESENTANTE lEGAL
LISTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACiOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
FOTOCOPIA DEl RUT
CERT1FlCAllO OE EXISTENCIA y REPRESENTACION lEGAl
ORIGINAl CERnFcoclON BANCARIA
FOTOCOIlA CaacutelULA DE C1uDAOANlA SI ES PERSONA NAruRAl
DOCUMENTO DE CONSTITIiClON DE LA u T o CONSORCIO (SI APlICA)
oOOOD
FECHA DE INGRESO DE LA INFORMAClOll Al SIIF
NOMBRE DE QUIEN INGRESA LA INFOFlMAClON
FpoundCHA DE ENVIO A VAllllAClOH
iexcl
hiexcl1I
Bancolombia
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
Atentamente
ERIKA LETICIA BALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
Viexcl2UOH [165
11
--Bancolombia --
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
bull
Atentamente
ERIKA LETICIA SALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
NIT X90~(l393H 8
FORMULARIO DE NOVEDADESA LA AFILIACION
LEA LAS INSTRUCCIONES QUE SE ENCUENTRAN AL RESPALDO ANTES DE DILIGENCIAR ESTE FORMATONO ESCRIBA EN LOS ESPACIOS SOMBREADOS O DE USO EXCLUSIVO DE LA EPS
No DE RADICACION
FECHA DE RADICACION _
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO [DIA I MES _A_Ntilde_O _
l INFORMAC10N DEL COTIZANTE CABEZA DE GRUPO FAMILIAR (TAL COMO APARECE EN EL CARNET)
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre - Segundo Nombre- I iexcl j f
TIpo de IdentificacioacutenCCO NITO
O INuacutemero de Identificacioacuten ~ I Fecha de Novedad Diacutea iexclMes [AntildeOr 1 iquest ~ r-
PAO T10 CE r bullbullbullbull - c_ bullbull J
11TIPO DE NOVEDADES QUE PUEDEN SER REPORTADAS EN ESTE FORMATO
1 Cambio Documento de Identificacioacuten 10 Cambio Nombre 19Beneficiariodejoacute de ser Estudiantedependeeconoacutemicamenley paga UPCAdicional
2 Cambio Coacutenyugue Beneficiario a Cotizante 11 Cambio Lugar Residencia 20Beneficiariopasoacute a ser Estudiantede tiempo compietoy dependeeconoacutemicamente
3 Cambio Dependiente a Independiente 12 Inclusioacuten Beneficiarios 21Cambiode IPSMeacutedicayo Odontoloacutegica
4 Cambio Independiente a Dependiente 13 Exclusioacuten Beneficiarios 22CambioCabezadeGrupo Familiar
5 Cambio Dependiente a Pensionado 14 Exciusioacuten por muerte 23 Incapacidadpermanentedel Beneficiario
6 Cambio Independiente a Pensionado 15 Exclusioacuten por separacioacuten divorcio o nulidad de matrimonio 24Limrracioacutenfisica o mental
7 Cotizante adquiere la calidad de Mixto 16 Interrupcioacuten de afiliacioacuten por salida del pais 25Trasladoa ReacutegimenSubsidiado
8 Cambio Empleador 17 Retiro Trabajador Independiente
9 Reporta Empleador Adicional 18 Reingreso con Empleador Anterior
11I NOVEDADES PARA COTlZANTES y BENEFICIARIOS----- - _-
PARE~J=No IDENTIFlCACION No IDENTIFICAClON FECHA DE NACIMIENTO
TN TI TI Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre SEXOAflTERIOR NUEVO
I OlA MES ANtildeO
- ~J
a - Ieacute -- iexcl-- IIiexcl
~ iXb (- iJ -( bull ~ f-~rJ -- 1 e
d
Diligencie este campo si la informacioacuten es diferente a la del Cotizante (El Cotizante soacutelo la diligenciaraacute cuando reporta las siguientes novedades 11 21) ~
IPS MEDICA COD~PS ODONTOLOGIC CaD~ DEPARTAMENTO CODoRU
BARRIOTELEFONO CiUDAD I ~UNICIPtO CODo
DIRECCION RESIDENCIA
OBSERVACIONES
~- -a -
b iexclI - Ie --
d
~~~~~-~~~te lo ciexcl __bull~
~~ i 1 ~ i))L~~I~ v uumlt
~1~l t0m(( iexcl~ T ( - ~- )7
__ D_O_C_U_M_E_NT_O_S_S_O_P_O_R_T_E_A_N_E_X_O_S_ ~_ _~__ -~___c_~_-~_-~~-_~_- ~) Ibull~----------------------------------------------------~------------------
JURAMENTO Declaro bajo la gravedad del juramento que la novedad reportada es cierta
FIRMA DEL AFILIADO EMPLEADOR O ENTIDAD PAGADORA DE LA PENSION-
IVINFORUACION ADICIONAL DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE
Productor Agropecuario SIO NO-O IPosicioacuten Ocupacional Patroacuten o Empleador O Trabajador por Cuenta Propia O IVivienda Propia SI O NO OTamantildeo de la Empresa 10 2a9 O Maacutes de 10 O INuacutemero Total de Empleados en la Empresa INivel Educativo I O I 1 I 2 I 3 I 4 IUltimo Antildeo Aprobado I 1 I 2 I 3 I 4 I 5 I 6 liBase Cotizacioacuten Mensual $ IValor Cotizacioacuten Mensual $
DECLARACION JURADA
Bajo la gravedad de juramento declaro que el (los) cotizante(s) y beneficiario(s) reportados no estaacute(n) afiliado(s) a otra EPS
VINFORMACION PARA SER DILIGENCIADA POR EL EMPLEADOR O ENTIDAD QUE PAGA LA PENSION
Nombre o Razoacuten Social
No DOCUMENTO COTIZANTE
Actividad Econoacutemica
( f
Consolidado O
Nuacutemero de Identificacioacuten
Privada O Mixto O
FIRMA COTIZANTE
Administradora de Riesgos Profesionales
Ciudad Municipio
TIpo de Identificacioacuten
Tipo de Empresa Oficial ODireccioacuten Domicilio Principal
Ciudad Municipio
Direccioacuten Lugar de Trabajo Cotizante
INFORMACION SOBRE EL EMPLEADO O PENSIONADO COTIZANTE
Ocupacioacuten
Cargo Actual
Fomna de Presentacioacuten Unico O
( (iJCiudad y Fecha Firma y Sello del Empleador o Entidad que estaacute pagando la pensioacuten
1ra COPIA EMPLEADOR
~IPenSiones
LETICIA5 de febrero de 2013
Sentildeor (a)JADE ESPERANZACARVAJALCONTRERASCR 4 3 79LETICIAAMAZONAS
BZ2013_708996-0233365
ReferenciaCiudadanoIdentificacioacutenTipo de Traacutemite
Respetado(a) sentildeor(a)
Radicado No 2013_708996 del 5 de febrero de 2013JADEESPERANZACARVAJALCONTRERASCeacutedula de ciudadaniacutea 1121197765Peticiones Quejas Reclamos y Sugerencias - PQRS
oQ
3Ilgt
Reciba un cordial saludo de la Administradora Colombiana de Pensiones - COLPENSIONESde manera atentanos permitimos manifestarle que la informacioacuten relacionada con la afiliacioacuten y los aportes realizados al SistemaGeneral de Seguridad Social es de caraacutecter reservado de conformidad con lo estipulado en el artiacuteculo 14 deldecreto 1406 de 1999 es nuestro deber dar prioridad a la proteccioacuten del derecho fundamental a la intimidad
Por lo anterior para que de una manera segura usted pueda obtener su certificado de afiliacioacuten debe hacerlo atraveacutes de nuestra paacutegina web wwwcolpensionesgovco gt pestantildea Afiliadosgt pestantildea Historia LaboralAlliacute encontraraacute un botoacuten visible que dice HISTORIALABORALLe debe aparecer una pantalla de Registro en la cual debe escribir los siguientes datos
1 Tipo de Documento Nuacutemero de Documento y la fecha de Expedicioacuten del documento de identidadsiempre y cuando se trate del tipo Ceacutedula de Ciudadaniacutea (Pantalla de Acceso)
Sentildeor(a) Afiliado(a) recuerde que la informacioacuten de usuario son uacutenicos e intransferibles siendo responsabilidaddel titular del mismo el buen uso del accesoEn caso de requerir informacioacuten adicional por favor acercarse a nuestros puntos de atencioacuten al ciudadanocomunicarse con la liacutenea de servicio al ciudadano en Bogotaacute al 4890909 en Medelliacuten al 2836090 con la liacuteneanacional al 018000 41 0909 o a la direccioacuten de correo electroacutenico atencioncolpensionesgovco en dondeestaremos dispuestos a brindarle el mejor servicio
Agradecemos su confianza recordaacutendole que estamos para servirle
At~entamentet
1JAJzJo berta onA~~nte de cio
1 de 1
Tu futuro lo construimos entre los dos
lti1olPensionesLA ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE PENSIONES COLPENSIONES
CERTIFICA QUE
El Sentildeor (a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 se encuentraafiliado(a) al Reacutegimen de Prima Media con Prestacioacuten Definida Administrado por COLPENSIONES desde el diacutea 12102005 y su estado esActivo Cotizante
Detalle de Afiliacioacuten en Pensioacuten de JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
La presente certificacioacuten se expide en Bogotaacute el 05022013
GERENCIA NACIONAL DE SERVICIO AL CUIDADANO
Generado por jagonzalezl de OFICINA SECCIONAL C LETICIA el 05022013Este documento no es vaacutelido para el reconocimiento de prestaciones econoacutemicas estaacute sujeto a verificacioacuten y no tiene costo alguno
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-
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumpliacutemiacuteento de laLey 1 9 de 994
Hace Constar queJADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedulade Ciacuteudadan(aNo 2197765
Curs6 y aprob6 la acciacute6 c1e Formaciacute6TRAZO CORTE Y CONFECCION DE ROPA PARA DAMA Y CABALLERO
Con una duraci6n de 450 Horas
~- o bullbullbull~ 1et~1oQ los Diez (10) dio del bullbullbull de ~ de Dos MH Ocho (2008)
JAVIER OVOA PANESSO- ~ ~ ~- tu ~SUBDIRECTOR CENTRO PARA LA BIODIVERSIDAD Y El ruRISMO Del AMAZONAS SGC2~O~
REGIONAl AMAZONAS No Y FECHA DE REGISTRO
-1
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
Hac~~ifl~~tqueJADE ESPERANZl~~~IlyenAJALCONTRERAS
Con Ceacutedula de Cikiiallilii1~No 1121197765
Cii~~(~iat~bJfiacuteaa~Eioacutentd~FoacuteifJilcioacuteni~)~il ~ i~J iygt
ECCIONiDER0PA FEMENINAY~MASCULINA1~J3Conuna dUraci6ride60HoIacuteaSA(lj0lt e iexclV
lo de o 07 se firma en tfiexclt~~~~J~del mes de Marzo de Dos Mil Siete (2007)
JAJa ~AP O eacuteiquest iquestiquestiquestiquestSUBDIRECTOR DE TRO CENTRO ULTISECTORiAIJDE LETieacutelA SGC2007APOOO230210312007
REGI NAl AM ONAS No Y FECHA DE REGfSTROr~~~
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
HacetCoacuteiexcljstor queJADE ESPERANZ~CAacuteRVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de CiUdadanlilNo 1121197765iexcl )
SGC2007APOOOI52602l2oo7No Y FECHA DE RFGISTRO
o TISEcrORIAL DE LETICJAAS
aurs6YaproboacutetaaeciQn~e Fqfmlicioacuteno bullbull~_ ~ _ -_ j
BASICODEMODISTERIACon una duracioacuten de 60 lloras
en Lelidaos VeiJit~eis (26)diacuteas del mes de Febrero de Dos Mil Siete (2007)
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENA
En cumplimiento dealey 119 de 1994
Hace Conltar queJADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de CiudadanioNo1 21197765
Cursoacute y aproboacute laacciacuteoacuten de formaciacuteoacuten _ELABORACION DE BOLSOS Y ACCESORIOS EN LONA PARA EL HOGAR
Con una duraci6n de 70 Horas
En t bull de _ anterior se firma en Letiacuteciacutea aos Cuatro (4) dios del mes de Diciembre de Dos Mil Nueue (2009)
JOS JAVIER NOVOA PANESSO UL0~ utb~)SUBDIRECTOR CENTRO PARA lA BIODIVERSlDAD Y EL ruRISMO DEL AMAZONAS 0412JOO9-
REGIONAL AMAZONAS Fecha Registro
Asociacioacuten Colombiana de Mujer y DeporteAsomujer y Deporte ONG
la Asociacioacuten Colombiana de Mujer y Deporte
Certifica que
xiquest qlaquoeacuteYeacute ~iquestParticipoacute en el Taller de Sensibilizacioacuten sobre Equidad de Geacutenero
Realizado en la ciudad de htcgt 1Im~ el diacutea 2 deA de 2009-
~~~gtAUrSEspineiOPresidenta
Asomujer y Deporte
-
~1
wwwmujerydeportecolcom wwwcoldeportesgovco
ARMADA NACIONAL
FUERZAS MILITARES DE COLOMBIAARMADA NACIONAL
COMANDO GUARDACOSTAS DEL AMAZONASCOMANDO GUAfmACOSfAS
DEL AliIAZOftAS
CERTIFICA QUE
___ c1C~L~ _fiquestq[IJ~ _identificado (a) con ceacutedula de ciudadaniacutea No 112J 19rtJ5
Asistioacute al
Dado en Leticia a los once (11) dfas del mes de Diciembre de 2009
I SEMINARIO DE DERECHOS HUMANOS Y DERECHO INTERNACIONAL HUMANITARIOCon una duracioacuten de 20 horas los diacuteas 09 10 Y11de diciembre 09
PROGRAMA NACIONAL DE CAPACITAGAacuteO PROFISSIONAL
01 07 2011 a 29 10 2011
Aluno
54+-programNadOalde Capacitaltao ProfissionalCNPJ 073299650001-71
dministrativo e Pinanceiro
cra6atinga fim 29 de_o_ut_u_6_ro d~_O_1_1_
Emitido em conformidade com a Lei 939496 regulamentado pelo Decreto-Lei 220897(artigo 4deg) da Lei de Diretrizes e Bases da Educa~ao NaCional
Sendo__ 1_6 aulas regulares com carga horaacuteria de 48 horas-----
Realizado no Periacuteodo de
Concluiu o Curso de
Constando os Moacutedulos-)l Ptm eCJ(efdeacuteCons11111qJlW(JldministratiwJltend ao~
JlW( deacute CantaEJiMadeacute (])epflrtriDutaacuterioj CJ)ir doacute TraEafJiq 9VOf5es de A1meting dotW e cree de vendas
Certificamos que
J
bullbullREPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
Hace~~1A~rqueJADE ESPERANZAOAiVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de ciuiquestiquestidlilzIacutea No 1121197765
Curiexcloacuteyap~iJb61adeacute~i6niJ~Eobniittoacuten PQRiacuteJJgUE~ordf~iacuteGO-Contlnadiacuteracioacuten deacute60eacuteHoras
En testimonio de lo anterior se firma en Letilia a losJlez aacuteOYdias del mes de Marzo de Dos Mil Seis (2006)AR~2iL SUBDIRECTOR REGIONAL AMAZONAS CENTRO MULnsECTORJALDE SGC2006APOOO131010312006
LETIClA No Y FECHA DE REGISlROREGIONAL AMAZONAS
SGC2006APOO059 030412000No Y FECHA DE REGISTRO
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
Y
Hac~~~~~ttlrqueJADE ESPERANZACiRVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de Ciudaa~nia No 1121197765
C4rsaacute~aii8bqlaordf6ciOacuteruacute~]ftIrmacioacuteniexcl BASICgordm~PORIacuteirGYESIliexcl Cori uacuteriaduracioacute~ d~60Boraacutes
1bull ~ F
En testimonio de lo anterior se firma en ~icia a lo~T1es (3tltas del mes de Abril de Dos Mil Seis (2006)
~ - (AacuteRTuldARANGO SANTOS
SUBDlRECTOR REGIONAL AMAZONAS CENTRO Ml1LTISECTORIAL DELETICIA
REltIONAL AMAZONAS
bullREPuacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
HaceiCo~star queJADE ESPERANZAacute~CARVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de Ciudaacutedaniacutea No 1121197 765~
Curspyapl~obOlaqccloacuten4elormiieacuteioacutenPOacute~TIJ~UES~~SICO lil ~t~riun~duracioacutend~6()HOacutefaacutes
-
En testimonio de lo mterior se firma en Let1ia a ioiil1ce t1Sdiacuteas del mes de Mayo de Dos lJil Seis (2006)
~A~G4tNTOSgtiquest bull -_I3VIlttTOR RHGIONAL MALONAS CENTRO MULT1SECTORIAL DE SGC2006POOI31 150512(06
lt~ bullbull _ bullbullbullbullbullbull4 __ bullbullbullbullbullbullbull _ bull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENA
En cumplimiacuteento de la Ley 9 de 1994
Hace Constar queJADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
CO1 Ceacutedula de CiudadariiacuteaNo 121 97765
Cursoacute y aproboacute a acciacuteoacutendeformaciacuteoacutel1IDENTIFICACION DE IDEAS DE NEGOCIO y FORMULACION DEL PLAN DE NEGOCIO
Con una duraci6n de 40 Horas
En testiacute niacuteo de lo anterior se fiacuterrnd en Letiacuteciacutea a primer (1) diacutea de mes de Julio de Dos MiacuteI Nueue (2009)
~7~~Fecha Registro
JAVIER NOVOA PSUBDIRECTOR CENTRO PARA LA BIODIVERSIDAD YELTURISMO DEL AMAZONAS
REGIONAL AMAZONAS
bull
REPuacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley J J 9 de J 994
En testimonio de lo aJiacuteferIacuteor seirma en Le(
(J A ~4ARTl RO ARANGO SA ITOS y
SUI3DIRECTOR REGIONAL AMAZONAS CENTRO MJllm ECT9RJAt DE SGC200OacuteJP00093 2oacute042006
1-
1~N ~_f~-~r~ ~-~~~~j~~ ~ jI
~ ~
1
GRUPO fMP~ESARIt
COL TEMPORA SAGfl~d~bullbulle~~ult-~~ bull
800142612-9
CERTIFICAMOS
l4i11 II EMPrlESA
~IS09OD1bullbullbullbull CERTIFICADA
Que CARVAJAL CONTRERAS JADE ESPERA identificado (a) con la ceacutedula de ciudadaniacutea No 1121197765
estuvo vinculado (a) mediante contrato a obra o labor por intermedio de nuestra compantildeiacutea para la Empresa usuaria
BANCO AGRARIO DE COLOMBIA SA Desempentildeando la labor contratada como 101o-ASISTENTE
en el siguiente periodo
FECHA DE INGRESO 18 de Octubre de 2011
FECHA DE RETIRO 17 de Octubre de 2012
Se expide la presente a solicitud del interesado a los 22 diacuteas del mes de Enero de 2013
Cordialmente
YOLANDACONTRERASHERRERAGerente de recursos humanos
C71rt~x( 6t- J~I1 H 1J bull -rar 21~HJt)-F~ ~~8545~65i~iQ~~Ffijccifttiexcla~~ t--mZJ~tpounda~m1(ordf~~iexcl(Jh~~at1J ikgaD bull Cv(~J2S(MYtiexcll-1Pm~Xxfc~af-Bfrr~neacuteiGlilrgt~ Cali t~ INtildelh
i~~rwt~UFii-U ~iacuteJ_ PPfa) =tuacute
Paacutegina 11
88VA liacutenea BBVABogotaacute 401 00 00Cali 889 20 20Medellin 493 83 00Barranquilla 350 35 00Bucaramanga 630 40 00
wwwbbvacomco Otras ciudades 018000912227
- ---- _--------- -----------------------~__-------
CERTIFICACION
El suscrito en calidad de Subgerente de Gestion Operativa del Banco BBVA COLOMBIASucursal Leticia oficina 506 y jefe directo de la aprendiz SENA Jade Esperanza Carv~alContreras con CC 1121197765 de Leticia para efectos de darle cumplimiento a la etapaproductiva del Teacutecnico en Ventas de Productos y Servicios con el numero de Orden 76003Certifico que prestoacute sus servicios con una intensidad horaria de 88Oh en el periodo comprendidoentre el 16 de junio a116 de diciembre del afta 2010
OBJETO DEL CONTRATO Garantizar a la aprendiz la fonnacioacuten profesional integral de laespecialidad de titulacioacuten antes mensionada mostrando durante el desempentildeo de sus accionesactitud aptitud responsabilidad y excelente relacioacuten con el cliente interno y externo de la entidadcumpliendo a cabalidad con lo delegado entre las diversas funciones durante su periodo de practica
Para constancia se firma en Leticia Amazonas el dia 17 de diciembre del antildeo 2010
bull~ bull 1 ~
DEPARTAMENTO AOMiNSTRATIVO IlItC~~tOE ESTAl3STlCA
INSTITUTO GEOGRAacuteFICO AGusrfN CODAlZITERRITORIAL CUNDINAMARCA
El JEfE DIE AVALUOS TERRITORIAL CUmDINAtJARCA
HACE COMSTAR
Que el sentildeor(a) JmcgeEsperanxt3 CE)IVsjal Contrerae I portador de la ceacutedulade ciudadaniacutea 1121197765 de Leticia Insistioacute y ampprob6 I el curso Dictado losdiacuteas 222324 de agosto de 2005 con una intensidad de 20 horas sobreactualizacioacuten y calificacioacuten de construcciones con el fin de elaborar lasfunciones correspondientes a reconocedores del municipio de Leticia y PuertoNarintildeo-Amazonas
Dmdn en la ciudad dQ Leticia a los Die 26 del meo de 1190910 delpresente ea 60
RO CORTESS CUNOIN RCA
lf ~~
DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO NACIONAL DE ESTADlsnCA
INSTITUTO GEOGRAacuteFICO AGUSTiacuteN CODAZZITERRITORIAL CUNOINAMARCA
EL SUSCRITO JEFE DE LA DELEGADA DE CATASTRO DELETICIA-A MAZONAS
CERTIFICA
Que la sentildeoritaJADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERASIdentlflcada con laCeacutedula de Ciudadaniacutea NOl121197765 de Leticia-Amazonas Laboroacute porContrato como Reconocedora de la Formacioacuten y Actualizacioacuten Catastral delMunicipio de Letiela en el 2005 de Septiembre a Diciembredemostrando suresponsabilidad en el trabajoes una persona responsable honesta honrada en sulabor la cual le recomiendo para desempentildear alguacuten trabajo
La presente Certificacioacuten se expide a solicitud del Interesada
Dado en LeticlaCapital del Departamento del Amazonas a los Treinta (30) diacuteasdel mes de Abril del 2010
CANI CANAYOb de Leticja-Amazonas
CARRERA 11 No 9-14 Te 0985924280 Fax 0985924281 Webwwwfgacgovco
CERTIFICACIOacuteN
En calidad de Representante Legal de la Cooperativa para el Desarrollo de la Nintildeez laFamilia y la Mujer COOPFAM
Certifico que la sentildeorita JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS CC1121197765 de Leticia participoacute activamente en programas y proyectos sociales que laCooperativa COOPFAM realizoacute en alianza con ICBF (Programa Clubes Juveniles comointegrante y bien llamada animadora del club Juvenil Los de Adentro
ParticipandCactivamente en eventos como expedicioacuten ROCIN por el Amazonas alianzaICBF - Ministerio de Cultura diciembre 2001
Como animadora del club juvenil Los Angelitos en los antildeos 2006 y 2007
Con la COMUNIDAD TERAPEacuteUTICA DEL AMAZONAS en un proyecto de BuenaOcupacioacuten de Tiempo Libre auspiciado por la ONU en el que ademaacutes de la Creacioacuten yFundacioacuten del Perioacutedico AQuiacute EMPIEZA COLOMBIA con tendencia juvenil tambieacuten sehizo trabajo de campo con viajes al Parque Amacayacuacute Puerto Narintildeo Palmariacute con lacolaboracioacuten de un equipo multidisciplinario
Con la Defensoriacutea del Pueblo en un proyecto de promocioacuten y difusioacuten de DerechosHumanos antildeo 2003-2004 Leticia Amazonas
En todas las actividades en las que participoacute demostroacute liderazgo compromisosensibilidad humana y responsabilidad
~
DepartamentoAdministrativode la FuncioacutenPuacuteblica
YO
CCg] CEuumlJ
N 3-~
FORMULARlO uacuteNICODECLARAClOacuteN JURAMENTADA DE BIENES YRENTAS Y ACTJVI)AD ECONOMCA PRIVADA
PERSONA NATURAL(LEY 190 DE 1995)
kaASlLZ l9~ir
TELEacuteFONOSO
IElTlWJRECEPRlRA I--
CON DOMiCILIO PRINCIPAL EN
SALDO DE LA CUENTASEDE DE LA CUENTA
lDENTIFICAClON DEL BIEN
SALARIOS Y DEMAacuteS INGRESOS lABORALES
CESANTIAS E INTERESES DE CESANTIAS
GASTOS OE REPRESENTACIoacuteN
ARRIENDOS
HQflK)RARiQgt
OTROS INGRESOS Y RENTAS
DECLARO EN CUMPLIMIENTO DE LO DISPUESTO EN EL ARTicULO 122 INCISO 30 DE LA CONSTITUCIoacuteN POllTlCA DE COLOMBIA Y EN LOS ARTlcuLOS 1313Y14DELALEY1900E1995 PARATOMARPOSpoundSlON O PARARETlRARME ~ PARAACTUAUZACk1N O PARAUOOIFICARLOS DATOS CONSIGNADOS PREVIAMENTE O QUE LOS UacuteNICOS BIENES Y RENTAS QUE POSEO A LA FECHA EN FORMA PERSONAL O PORINTERPUESTA PERSONA SON LOS QUE RELACIONO A CONTINUACIOacuteN
a) Los ingresos y rentas que obtwe en eluacuteltino afio gravable fueron CONCEPTO
e) MiSbienes pannoniacuteales son los siguientes TIPO DE BIEN
TOTAl
b) Las cuentas corrientes y de aholTo que poseo en Colombia y en el exterior sonENTIDAD FINANCIERA TIPO DE CUENTA ROMERo DE LA CUENTA
AhorrC
bull EMPlEADOR bull
b) A la fecha ~y socio de las siguientes corporaciones sociedades yo asociaclones
CORPORACIONSOCIEOAO oASOCiAClOH lt CAUOADOE SOCIO
En la actualidad StO NO~ tengo sociedad conyugal o de hecho vigente con
NOMBRES V APELUDOS DEl CONVUGE DOCUMENTO DE IDENtifICACIoacuteN NccO CED OTRO O
e
Les actividades econ6mlcas de eataacutecler privado adicionales a las declaradas anteriormente que he venido desaroUando de forma ocasional o pennanenleson les siguientes
bull DETALLE DE LAS ACTIVIDADES ~ FORMA DE lJAacutetrlClPAcION
b ~~ do 1 ~a- re 1 He--- t 1 bull-J
-DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DE LA FUNClON PuacuteBLICA-UNEA GRA TUlTA DE ATENCION AL CLIENTE No 9800- 1n7D-
bull
IA- bullbullbullbull------------- --- __ -_- __ - -~I
I
----------~e_-iI--~~ltr-------- o ~~
llPEUJDOS
~~~~~_~~~~ff~~~t
bullbull -----------------------------_
I
FECHA DENAOIMtSHTO 18-NOV-1986LETtClA (AMAZONAS)WGAFtDE ~IENTO
187 0+ FESTATURA as AHeexO
O8-DICbullbullbullbull tanelA c C)
FECHAy~bEEXPeDIeacuteION~
AQtAt bullbull IIIl bullbullbullbullbull O LO
I
Consulta en liacutenea de Antecedentes y Requerimientos Judidales
la Policiacutea Nadonal de Colombia informaQue a la fecha 04022013 el Ciudadano con Ceacutedula de Oudadaniacutea NO 1121197765 Y Nombres CARVAJAL CONTRERASJADE
ESPERANZANO TIENE ASUNTOS PENDIENTES CON LAS AUTORIDADES JUDICIALES
de acuerdo con el arto 248 de la ConstituCioacuten Poliacutetica de Colombia
En cumplimiento de la SentenCia SU458 del 21 de Junio de 2012 proferida por la Honorable Corte Constitucional la leyenda NO TIENEASUNTOS PENDIENTESCON LAS AUTORIDADES JUDICIALES aplica para todas aquellas personas que no registran antecedentes y
para quienes la autoridad judidal competente haya decretado la extinCioacuten de la condena o la prescripCioacuten de la pena
Esta consulta es vaacutelida sIempre y cuando el nuacutemero de ceacutedula correspondan con el documento de identidad suministrado
SI tiene alguna duda con el resultado por favor aceacuterquese a las instalaCiones de la Policiacutea Nacional maacutes cercanas
Consulta de antecedentesPermite consultar los antecedentes disciplinarios penales contractuales fiscales y de peacuterdida de Investidura con
solo digitar el nuacutemero de identificacioacuten de la persona natural o Juriacutedica
Tipo deIdentificacion
Ceacutedula de ciudadanla NuacutemeroIdentificacioacuten
J
Datos del ciudadano
Sefior(a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de ciudadaniacutea No 1I 21197765
El ciudadano no presenta antecedentes
Sefior(a) ciudadano(a) la expedicioacuten del certificado de antecedentes disciplinarios de la Procuraduriacutea General de la Nacioacuten es gratuitaen todo el paiacutes
Fecha de consulta Lunes Febrero 4 2013 - Hora de consulta 18 1040
CONTRALORIAGENERAL DE LA REPUacuteBUCA
EL CONTRALOR DELEGADO PARA INVESTIGACIONES JUICIOS FISCALES YJURISDICCIOacuteN COACTIVA
CERTIFICA
iacutelC~gtt-
Que una vez consultado el Sistema de Informacioacuten 4eIBble~dlmiacuteiespo~ordfbles FiscalesSmORt hoy lunes 4 defebrero de 2013 a las 143958 el nuacutemero de identifiCacioacuten relacionadbaconfinuacioacuten NO SE ENCUENTRAREPORTADO COMO RESPONSABLE FISCAL ~
Tipo Documento CC
No Identificacioacuten 1121197765
Coacutedigode Verificacioacuten 11355936072013
Esta Certificacioacuten es vaacutelida en todo el Territorio Na~ioacutenaIi~iempre y cwmdoel nuacutemero consignado en el respectivodocumento de identificacioacuten coincida con el aquiacute registIa4o
iexcl~~lti u ltA
De conformidad con el Decreto 2150 de 1995 y la Resolucioacuten 220 deIS deoctubreacute de 2004 la finnamecaacutenica aquiacuteplasmada tiene plena validez para todos lo(efectos legales
~~~ltlt bullbulliexcl
JAVIER ALONSO LASTRA FUSCALDO
Digitoacute y Revisoacute Viacutea Web_________ -_~~~~ bullbullbullbullbull~_-- -_------- bullbullJI1MC-
Con el Coacutedigo de Verificacioacuten puede constatar la aut~nticidad del Certificadoamp Av Esperanza No 62-49 Edificio Gran EstacioacutenII Piso 4deg PBX 6477000 Extensiones 1817 - 1642 - Bogotaacute De Colombia-el smOR wwwcontraloriagengovco Paacutegina 1 de 1
Formulario del Registro Uacutenico TributarioHoja Principal
2 Concepto o 2 Actualizacioacuten
Espacio reservada para la DIAN 4 Nuacutemero de formulario 14228875151
5 Nuacutemero de Identificacioacuten Tributaria (NIT)
o O 1
14 Buzoacuten electroacutenico
Exportadores
Servicio
57 Modo
58 CPCo56 Tipo
o55 Forma
29 Departamento
Amazonas
12 Direccioacuten secciona
Impuestos y Aduanas de Letida977
28 Pais
2 1
54 Coacutedigo
24 Tipo de contribuyente
Persona natural o sucesioacuten iexclliquida
20- Obtencioacuten N IT
35 Razoacuten social
36 Nombre comercial
Lugar de expedicioacuten
COLOMBIA
38 Pais
COLOMBIA
41 Direccioacuten
42 Correo electroacutenica
31 Primer apellido
CARVAJAL
CR 4 3 79 BRR COLOMBIA
Para uso exclusivo de la DIAN
La informacioacuten contenida en el formulario sera responsabilidad de quien lo suscribe y enconsecuencia corresponden exactamenle a la realidad por lo anterior cualquier falsedad en queincurra podraacute ser sancionada
Artiacuteculo 15 Decreto 2788 del31 de Agosto de 2004
FmadIOllcllanle~
61 FechaOSin perjuicio de las verificaciones que la OtAN ealice
Firma autorizada
984 Nombre CHAMORRO RODR
985 Cargo Gestor 11 f
60 No de FoliosSi59 Anexos
Fecha generacioacuten documento POF 05-02-2013 11 11 04AM
Formulario del Registro Uacutenico TributarioHoja Principal
2 Concepto o 2 Actualizacioacuten
Espacio reservado para la DIAN4 Nuacutemero de formulario 14228875151
5 Nuacutemero de Identificacioacuten Tributaria (NT) 14 Buzoacuten electroacutenico
Exportadores
Servicio
57 Modo
58 CPCD
56 Tipo
D
55 Forma
Para uso exclusivo de la DIAN
29 Departamento
Amazonas
12 Direccioacuten seccional
Impuestos y Aduanas de leliciacutea9772 1
54 Coacutedigo
20- Obtencioacuten NIT
35 Razoacuten social
24 Tipo de contribuyente
Persona natural o sucesioacuten iexclliquida
Lugar de expedicioacuten 28 Paiacutes
COLOMBIA
36 Nombre comercial
41 Direccioacuten
31 Primer apellido
CARVAJAL
42 Correo electroacutenico
38 Paiacutes
COLOMBIA
CR 4 3 79 BRR COLOMBIA
61 Fecha
Gestor 11
Sin perjuicio de las verificaciones que la DIAN ealice
Firma autorizada
984 Nombre
985 Cargo
60 No de FoliosSI59 Anexos
La informacioacuten contenida en el formulario seraacute responsabilidad de quien lo suscribe y enconsecuencia corresponden exactamente a la realidad por lo anterior cualquier falsedad en queincurra podraacute ser sancionada
Articulo 15 Decreto 2788 dei 31 de Agoslo de 2004
Frmadeloiexclcanle~
Fecha generacioacuten documenlo POF 05-02-2013 1111 04AM
INFORMACiOacuteN GENERAL Y TRIBUTARIA DE TERCEROS
GESTION FINANCIERA
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP
INFORMACION GENERAL
ENTIDAD I Naturantilde Jurldica 1 Privada I Puacuteblica I Mixta IIDENTIFJCACION I NIT No I (lZ9~~ 1DV D
D1RECCION
APELLIDOSEMPRESA
~~~~--ts-_L-_~ltO-_~-I4~--_--d--------~
I C~bo i Ih 3~e___ _
NOMBRESREPRESENTANTE LEGAL
UAOE ~C-A _CIUDADr--l- )----------1 lSo-Uacute=-L- _
FAX
[=~~-----------TELEFONO 1
~~~l5_~12 laquo1~_CIndiclllivo Nuacutemero jfldieati~o Nuacutemero Extemioacuten
o PRESTACiOacuteN SERVICIOS
AAoNumero
ORDEN DE COMPRACONTRATO
AAo
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA DE RENTA
I~ 13 l1lCJJ
INFORMACION TRIBUTARIA
EXPEDIDOPORFECHA
OlA MES At7l0
1 I
1-=11 I
1 I
NUMERO
I
LII
TIPO DE DOCUMENTORETENCION EN LA FUENTE
REGIMENESPECIALI SI I KJ SiSlseflaJe~~c~~
CONTRIBUYENTEl SI I l I Si NO senaleCI ~~- Ley J~uTORRETENEDORLiiI~iJ Si SI seflale[R4~~
EXENTO I SI I -( I Si SI sentildeale [ReSOl I Decreto I Ley I
DECLARANTE I SI I -J INO APLICA D Indique la razoacuten _
IMPUESTO DE VALOR AGREGADO -IVA
RESPONSABLE IVAI SI )l I REGMEN~I __ c_om___~I_-K_~
RESOLUCiOacuteN DE FACTURACIOacuteN (SI FACTURA)
NUMERO OlA MES At7lo
FACTURA~LrtJ
GRANCONTRIBUYENTE~ ~-)
TIPO DE DOCUMENTO
Si SI sentildeale[~OI~~~~J~~
NUMERO OlA MES At7l0L------~~-[iIMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS -1CA
EL SERVICIO O COMPRA sel iCJ NaI DOMICIUOeNBOGOTAI-~- Sl~ -l-~7JREALIZA EN BOGOTA _ _ __ZJ L__ _~
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo CIIU
[----1--------1----1 LJ---___ J __ L__ _-1
TARIFA
DpORMIL
NUMERO
EXCLUIDO~~
TIPO DE DOCUMENTOFECHA
OlA MES At7l0c= ~I_JEXPEDIDOPOR
IMPUESTO DE TIMBRE
NUMERO
EXENTO[~J
TIPODE DOCUMENTO
Si SI seliale I Resol IDecreto I-~JFECHA
OlA MES At7loC-----~-l-~EXPEDIDOPOR
Certificamos que la informacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la informacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos
De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente formato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada
REPRESENTANTE lEGAl
REVISOR FISCAL ~ Nombre
G---eEJ Numero _
G---eEJ Numero _
Firma
CONTADOR Nombre G---eEJ Numero _
Firma
INFORMACiOacuteN GENERAL Y TRIBUTARIA DE TERCEROS
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO
GESTION FINANCIERA
FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP
INFORMACION GENERAL
ENTIDAD I NalJl(afi 1 Jurldica I Privada I Puacuteblica 1 Mixta IIDENTFICACON I NIT I riexclf I CE I No IL V=B ~ S lOY CJ
DIRECCION
APELUDOSfEMPRESA
-[C-N-v-A-~-~-~C~~-ltwpound([--A3LJ
~~A- ~_ N 5=--~l__JTELEFONQ 1
t5C(ib=~Nuacutemero Extensioacuten
FAX
Indicativo
I--------iexcl~Nuacutemero extensioacuten
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA DE RENTA
[31119]5] elCONVENIO I CONTRATO SUSCRITO CON LAAGENClA
bullbullbullbullbull AAoW~I
o PRESTACIOacuteN SERVICIOSbullNuacutemeroAAoNuacutemero
ORDEN DE COMPRAbullbullbullbullPROGRAMA
AAo
CONTRATO
NuacutemeroAAo
CONVENIO
Nuacutemero
INFORMACION TRIBUTARIA
RETENCION EN LA FUENTE
REGIMEN ESPEClAL0AJCONTRIBUYENTE I SI I xl
AUTORRETENEDOR 1 SI IXIEXENTO I SI I i I
OECLARANTE~I~
TIPO DE DOCUMENTO
~-r T- _--Si NO Sefiexclale~~j DecretoL~_ JSiacute SI serlaJe[amps-ot]3~-iSiSlsentildeale~creto-[~
FECHAEXPEDIDO POR
NOAPUCA [ ] Indique la raz6n _
IMPUESTO DE VALOR AGREGADO NA
RESPONSABLE IVA I SI I 2j REGIMENL __ ~~~J FACTURAI SI I 1lt I
RESOLUCiOacuteN DE FACTURACiOacuteN (SI FACTURA)
NUMERO OlA MES ANtildeo
GRAN CONTRIBUYENTE [il--l ~~TIPO DE DOCUMENTO
Si SI sentildealer~~s~I~~~~J
NUMERO OlA MES A~O
IMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS ~CA
EL SERVICIO O COMPRA SE[- SI ---l--~J] DOMICllIOENBOGOTAI--s~ ~ IREALIZA EN BOGOTA _~~ L-
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo cnu
LT ] CJTARIFA
CJPORMIL
EXCLUIDO I SI I le I
TIPO DE DOCUMENTO
Si SI setlaleEl OeCJeto1NUMERO
FECHA
OlA MES ANtildeoEXPEDIDO POR
IMPUESTO DE TIMBRE
EXENTO I SI I jf ITIPO DE DOCUMENTO
SI SI setlalel Resol r DecretoGNUMERO
FECHA
OlA MES A~OEXPEDIDO POR
Certificamos que la infonnacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la infonnacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos
De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente fonnato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada
REPRESENTANTE LEGAl
[-r-REVISOR FISCAL SI I NO I Nombre
[~ Nmo _
[cc i ~--JNmo _
Firma
CONTADOR Nombre ~ Numero _
Firma
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSGESTION FINANCIERA
FECHADEDt1JGENCIAMlENTO 05071 ~(~ INFORMAClON GENERAL
---[----
IDENTllCIlClO HIT 1SI( I~ NtI 1 I_12 Ct~ 3t~iI DV O~ANteLElML
1 CJtQeacute -c~~ NTh CIUllAD
I titiquesttAFAX
1
PatSONA 11-1NElUOOSIEMPRaA
~~A Q~~gt
I~ 1 Ntilde 3-~C1
INFORMACION BANCARIA
cei1llico que la iexclnfonuacloacuten lIqIl8UIT1lnIslrad8 88 wrdadera
USTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACIOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATtVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
DoCIIMlNlO DE CON8TIT1JCI(lH DE IJ ur o COllaquolClRClO (SI APllCA)
CJOCJCJO
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSlcoacutedlgoFflN01GlBP
Fecha da _loacuten_
GESTION FINANCIERA riexcl_n 02
FECHA DE D1l1GENCIAMIENTO o5lo11~)(~ INFORMACION GENERAL
FAX
lovDNOMBRESlREPRESENTANTE lEGAL
DO-=E_t-=gt~rampt_~N-fbgt~ 1
ts)iquesttA )DIRECCtOll
APElUOOSIEMPRESA--------~-----~I Cffl~~A 0~~gt
I~ L1 Ntilde 3-~~
I 0121 I serlt b~q IndcIllNo Namero
TElEFONO 1
PERSONA
INFORMACION BANCARIA
TIPO DE CUENTA
CORRlEmED
MOllERO
VERIF1QUpound QUE LACUENTA ateacuteNffVA
Cettifico que la informacioacuten aqul suministrada es verdadera
REPRESENTANTE lEGAL
LISTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACiOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
FOTOCOPIA DEl RUT
CERT1FlCAllO OE EXISTENCIA y REPRESENTACION lEGAl
ORIGINAl CERnFcoclON BANCARIA
FOTOCOIlA CaacutelULA DE C1uDAOANlA SI ES PERSONA NAruRAl
DOCUMENTO DE CONSTITIiClON DE LA u T o CONSORCIO (SI APlICA)
oOOOD
FECHA DE INGRESO DE LA INFORMAClOll Al SIIF
NOMBRE DE QUIEN INGRESA LA INFOFlMAClON
FpoundCHA DE ENVIO A VAllllAClOH
iexcl
hiexcl1I
Bancolombia
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
Atentamente
ERIKA LETICIA BALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
Viexcl2UOH [165
11
--Bancolombia --
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
bull
Atentamente
ERIKA LETICIA SALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
NIT X90~(l393H 8
FORMULARIO DE NOVEDADESA LA AFILIACION
LEA LAS INSTRUCCIONES QUE SE ENCUENTRAN AL RESPALDO ANTES DE DILIGENCIAR ESTE FORMATONO ESCRIBA EN LOS ESPACIOS SOMBREADOS O DE USO EXCLUSIVO DE LA EPS
No DE RADICACION
FECHA DE RADICACION _
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO [DIA I MES _A_Ntilde_O _
l INFORMAC10N DEL COTIZANTE CABEZA DE GRUPO FAMILIAR (TAL COMO APARECE EN EL CARNET)
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre - Segundo Nombre- I iexcl j f
TIpo de IdentificacioacutenCCO NITO
O INuacutemero de Identificacioacuten ~ I Fecha de Novedad Diacutea iexclMes [AntildeOr 1 iquest ~ r-
PAO T10 CE r bullbullbullbull - c_ bullbull J
11TIPO DE NOVEDADES QUE PUEDEN SER REPORTADAS EN ESTE FORMATO
1 Cambio Documento de Identificacioacuten 10 Cambio Nombre 19Beneficiariodejoacute de ser Estudiantedependeeconoacutemicamenley paga UPCAdicional
2 Cambio Coacutenyugue Beneficiario a Cotizante 11 Cambio Lugar Residencia 20Beneficiariopasoacute a ser Estudiantede tiempo compietoy dependeeconoacutemicamente
3 Cambio Dependiente a Independiente 12 Inclusioacuten Beneficiarios 21Cambiode IPSMeacutedicayo Odontoloacutegica
4 Cambio Independiente a Dependiente 13 Exclusioacuten Beneficiarios 22CambioCabezadeGrupo Familiar
5 Cambio Dependiente a Pensionado 14 Exciusioacuten por muerte 23 Incapacidadpermanentedel Beneficiario
6 Cambio Independiente a Pensionado 15 Exclusioacuten por separacioacuten divorcio o nulidad de matrimonio 24Limrracioacutenfisica o mental
7 Cotizante adquiere la calidad de Mixto 16 Interrupcioacuten de afiliacioacuten por salida del pais 25Trasladoa ReacutegimenSubsidiado
8 Cambio Empleador 17 Retiro Trabajador Independiente
9 Reporta Empleador Adicional 18 Reingreso con Empleador Anterior
11I NOVEDADES PARA COTlZANTES y BENEFICIARIOS----- - _-
PARE~J=No IDENTIFlCACION No IDENTIFICAClON FECHA DE NACIMIENTO
TN TI TI Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre SEXOAflTERIOR NUEVO
I OlA MES ANtildeO
- ~J
a - Ieacute -- iexcl-- IIiexcl
~ iXb (- iJ -( bull ~ f-~rJ -- 1 e
d
Diligencie este campo si la informacioacuten es diferente a la del Cotizante (El Cotizante soacutelo la diligenciaraacute cuando reporta las siguientes novedades 11 21) ~
IPS MEDICA COD~PS ODONTOLOGIC CaD~ DEPARTAMENTO CODoRU
BARRIOTELEFONO CiUDAD I ~UNICIPtO CODo
DIRECCION RESIDENCIA
OBSERVACIONES
~- -a -
b iexclI - Ie --
d
~~~~~-~~~te lo ciexcl __bull~
~~ i 1 ~ i))L~~I~ v uumlt
~1~l t0m(( iexcl~ T ( - ~- )7
__ D_O_C_U_M_E_NT_O_S_S_O_P_O_R_T_E_A_N_E_X_O_S_ ~_ _~__ -~___c_~_-~_-~~-_~_- ~) Ibull~----------------------------------------------------~------------------
JURAMENTO Declaro bajo la gravedad del juramento que la novedad reportada es cierta
FIRMA DEL AFILIADO EMPLEADOR O ENTIDAD PAGADORA DE LA PENSION-
IVINFORUACION ADICIONAL DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE
Productor Agropecuario SIO NO-O IPosicioacuten Ocupacional Patroacuten o Empleador O Trabajador por Cuenta Propia O IVivienda Propia SI O NO OTamantildeo de la Empresa 10 2a9 O Maacutes de 10 O INuacutemero Total de Empleados en la Empresa INivel Educativo I O I 1 I 2 I 3 I 4 IUltimo Antildeo Aprobado I 1 I 2 I 3 I 4 I 5 I 6 liBase Cotizacioacuten Mensual $ IValor Cotizacioacuten Mensual $
DECLARACION JURADA
Bajo la gravedad de juramento declaro que el (los) cotizante(s) y beneficiario(s) reportados no estaacute(n) afiliado(s) a otra EPS
VINFORMACION PARA SER DILIGENCIADA POR EL EMPLEADOR O ENTIDAD QUE PAGA LA PENSION
Nombre o Razoacuten Social
No DOCUMENTO COTIZANTE
Actividad Econoacutemica
( f
Consolidado O
Nuacutemero de Identificacioacuten
Privada O Mixto O
FIRMA COTIZANTE
Administradora de Riesgos Profesionales
Ciudad Municipio
TIpo de Identificacioacuten
Tipo de Empresa Oficial ODireccioacuten Domicilio Principal
Ciudad Municipio
Direccioacuten Lugar de Trabajo Cotizante
INFORMACION SOBRE EL EMPLEADO O PENSIONADO COTIZANTE
Ocupacioacuten
Cargo Actual
Fomna de Presentacioacuten Unico O
( (iJCiudad y Fecha Firma y Sello del Empleador o Entidad que estaacute pagando la pensioacuten
1ra COPIA EMPLEADOR
~IPenSiones
LETICIA5 de febrero de 2013
Sentildeor (a)JADE ESPERANZACARVAJALCONTRERASCR 4 3 79LETICIAAMAZONAS
BZ2013_708996-0233365
ReferenciaCiudadanoIdentificacioacutenTipo de Traacutemite
Respetado(a) sentildeor(a)
Radicado No 2013_708996 del 5 de febrero de 2013JADEESPERANZACARVAJALCONTRERASCeacutedula de ciudadaniacutea 1121197765Peticiones Quejas Reclamos y Sugerencias - PQRS
oQ
3Ilgt
Reciba un cordial saludo de la Administradora Colombiana de Pensiones - COLPENSIONESde manera atentanos permitimos manifestarle que la informacioacuten relacionada con la afiliacioacuten y los aportes realizados al SistemaGeneral de Seguridad Social es de caraacutecter reservado de conformidad con lo estipulado en el artiacuteculo 14 deldecreto 1406 de 1999 es nuestro deber dar prioridad a la proteccioacuten del derecho fundamental a la intimidad
Por lo anterior para que de una manera segura usted pueda obtener su certificado de afiliacioacuten debe hacerlo atraveacutes de nuestra paacutegina web wwwcolpensionesgovco gt pestantildea Afiliadosgt pestantildea Historia LaboralAlliacute encontraraacute un botoacuten visible que dice HISTORIALABORALLe debe aparecer una pantalla de Registro en la cual debe escribir los siguientes datos
1 Tipo de Documento Nuacutemero de Documento y la fecha de Expedicioacuten del documento de identidadsiempre y cuando se trate del tipo Ceacutedula de Ciudadaniacutea (Pantalla de Acceso)
Sentildeor(a) Afiliado(a) recuerde que la informacioacuten de usuario son uacutenicos e intransferibles siendo responsabilidaddel titular del mismo el buen uso del accesoEn caso de requerir informacioacuten adicional por favor acercarse a nuestros puntos de atencioacuten al ciudadanocomunicarse con la liacutenea de servicio al ciudadano en Bogotaacute al 4890909 en Medelliacuten al 2836090 con la liacuteneanacional al 018000 41 0909 o a la direccioacuten de correo electroacutenico atencioncolpensionesgovco en dondeestaremos dispuestos a brindarle el mejor servicio
Agradecemos su confianza recordaacutendole que estamos para servirle
At~entamentet
1JAJzJo berta onA~~nte de cio
1 de 1
Tu futuro lo construimos entre los dos
lti1olPensionesLA ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE PENSIONES COLPENSIONES
CERTIFICA QUE
El Sentildeor (a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 se encuentraafiliado(a) al Reacutegimen de Prima Media con Prestacioacuten Definida Administrado por COLPENSIONES desde el diacutea 12102005 y su estado esActivo Cotizante
Detalle de Afiliacioacuten en Pensioacuten de JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
La presente certificacioacuten se expide en Bogotaacute el 05022013
GERENCIA NACIONAL DE SERVICIO AL CUIDADANO
Generado por jagonzalezl de OFICINA SECCIONAL C LETICIA el 05022013Este documento no es vaacutelido para el reconocimiento de prestaciones econoacutemicas estaacute sujeto a verificacioacuten y no tiene costo alguno
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- 00000025
- 00000026
- 00000027
- 00000028
- 00000029
- 00000030
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- 00000040
- 00000041
- 00000042
- 00000043
-
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
Hac~~ifl~~tqueJADE ESPERANZl~~~IlyenAJALCONTRERAS
Con Ceacutedula de Cikiiallilii1~No 1121197765
Cii~~(~iat~bJfiacuteaa~Eioacutentd~FoacuteifJilcioacuteni~)~il ~ i~J iygt
ECCIONiDER0PA FEMENINAY~MASCULINA1~J3Conuna dUraci6ride60HoIacuteaSA(lj0lt e iexclV
lo de o 07 se firma en tfiexclt~~~~J~del mes de Marzo de Dos Mil Siete (2007)
JAJa ~AP O eacuteiquest iquestiquestiquestiquestSUBDIRECTOR DE TRO CENTRO ULTISECTORiAIJDE LETieacutelA SGC2007APOOO230210312007
REGI NAl AM ONAS No Y FECHA DE REGfSTROr~~~
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
HacetCoacuteiexcljstor queJADE ESPERANZ~CAacuteRVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de CiUdadanlilNo 1121197765iexcl )
SGC2007APOOOI52602l2oo7No Y FECHA DE RFGISTRO
o TISEcrORIAL DE LETICJAAS
aurs6YaproboacutetaaeciQn~e Fqfmlicioacuteno bullbull~_ ~ _ -_ j
BASICODEMODISTERIACon una duracioacuten de 60 lloras
en Lelidaos VeiJit~eis (26)diacuteas del mes de Febrero de Dos Mil Siete (2007)
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENA
En cumplimiento dealey 119 de 1994
Hace Conltar queJADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de CiudadanioNo1 21197765
Cursoacute y aproboacute laacciacuteoacuten de formaciacuteoacuten _ELABORACION DE BOLSOS Y ACCESORIOS EN LONA PARA EL HOGAR
Con una duraci6n de 70 Horas
En t bull de _ anterior se firma en Letiacuteciacutea aos Cuatro (4) dios del mes de Diciembre de Dos Mil Nueue (2009)
JOS JAVIER NOVOA PANESSO UL0~ utb~)SUBDIRECTOR CENTRO PARA lA BIODIVERSlDAD Y EL ruRISMO DEL AMAZONAS 0412JOO9-
REGIONAL AMAZONAS Fecha Registro
Asociacioacuten Colombiana de Mujer y DeporteAsomujer y Deporte ONG
la Asociacioacuten Colombiana de Mujer y Deporte
Certifica que
xiquest qlaquoeacuteYeacute ~iquestParticipoacute en el Taller de Sensibilizacioacuten sobre Equidad de Geacutenero
Realizado en la ciudad de htcgt 1Im~ el diacutea 2 deA de 2009-
~~~gtAUrSEspineiOPresidenta
Asomujer y Deporte
-
~1
wwwmujerydeportecolcom wwwcoldeportesgovco
ARMADA NACIONAL
FUERZAS MILITARES DE COLOMBIAARMADA NACIONAL
COMANDO GUARDACOSTAS DEL AMAZONASCOMANDO GUAfmACOSfAS
DEL AliIAZOftAS
CERTIFICA QUE
___ c1C~L~ _fiquestq[IJ~ _identificado (a) con ceacutedula de ciudadaniacutea No 112J 19rtJ5
Asistioacute al
Dado en Leticia a los once (11) dfas del mes de Diciembre de 2009
I SEMINARIO DE DERECHOS HUMANOS Y DERECHO INTERNACIONAL HUMANITARIOCon una duracioacuten de 20 horas los diacuteas 09 10 Y11de diciembre 09
PROGRAMA NACIONAL DE CAPACITAGAacuteO PROFISSIONAL
01 07 2011 a 29 10 2011
Aluno
54+-programNadOalde Capacitaltao ProfissionalCNPJ 073299650001-71
dministrativo e Pinanceiro
cra6atinga fim 29 de_o_ut_u_6_ro d~_O_1_1_
Emitido em conformidade com a Lei 939496 regulamentado pelo Decreto-Lei 220897(artigo 4deg) da Lei de Diretrizes e Bases da Educa~ao NaCional
Sendo__ 1_6 aulas regulares com carga horaacuteria de 48 horas-----
Realizado no Periacuteodo de
Concluiu o Curso de
Constando os Moacutedulos-)l Ptm eCJ(efdeacuteCons11111qJlW(JldministratiwJltend ao~
JlW( deacute CantaEJiMadeacute (])epflrtriDutaacuterioj CJ)ir doacute TraEafJiq 9VOf5es de A1meting dotW e cree de vendas
Certificamos que
J
bullbullREPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
Hace~~1A~rqueJADE ESPERANZAOAiVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de ciuiquestiquestidlilzIacutea No 1121197765
Curiexcloacuteyap~iJb61adeacute~i6niJ~Eobniittoacuten PQRiacuteJJgUE~ordf~iacuteGO-Contlnadiacuteracioacuten deacute60eacuteHoras
En testimonio de lo anterior se firma en Letilia a losJlez aacuteOYdias del mes de Marzo de Dos Mil Seis (2006)AR~2iL SUBDIRECTOR REGIONAL AMAZONAS CENTRO MULnsECTORJALDE SGC2006APOOO131010312006
LETIClA No Y FECHA DE REGISlROREGIONAL AMAZONAS
SGC2006APOO059 030412000No Y FECHA DE REGISTRO
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
Y
Hac~~~~~ttlrqueJADE ESPERANZACiRVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de Ciudaa~nia No 1121197765
C4rsaacute~aii8bqlaordf6ciOacuteruacute~]ftIrmacioacuteniexcl BASICgordm~PORIacuteirGYESIliexcl Cori uacuteriaduracioacute~ d~60Boraacutes
1bull ~ F
En testimonio de lo anterior se firma en ~icia a lo~T1es (3tltas del mes de Abril de Dos Mil Seis (2006)
~ - (AacuteRTuldARANGO SANTOS
SUBDlRECTOR REGIONAL AMAZONAS CENTRO Ml1LTISECTORIAL DELETICIA
REltIONAL AMAZONAS
bullREPuacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
HaceiCo~star queJADE ESPERANZAacute~CARVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de Ciudaacutedaniacutea No 1121197 765~
Curspyapl~obOlaqccloacuten4elormiieacuteioacutenPOacute~TIJ~UES~~SICO lil ~t~riun~duracioacutend~6()HOacutefaacutes
-
En testimonio de lo mterior se firma en Let1ia a ioiil1ce t1Sdiacuteas del mes de Mayo de Dos lJil Seis (2006)
~A~G4tNTOSgtiquest bull -_I3VIlttTOR RHGIONAL MALONAS CENTRO MULT1SECTORIAL DE SGC2006POOI31 150512(06
lt~ bullbull _ bullbullbullbullbullbull4 __ bullbullbullbullbullbullbull _ bull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENA
En cumplimiacuteento de la Ley 9 de 1994
Hace Constar queJADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
CO1 Ceacutedula de CiudadariiacuteaNo 121 97765
Cursoacute y aproboacute a acciacuteoacutendeformaciacuteoacutel1IDENTIFICACION DE IDEAS DE NEGOCIO y FORMULACION DEL PLAN DE NEGOCIO
Con una duraci6n de 40 Horas
En testiacute niacuteo de lo anterior se fiacuterrnd en Letiacuteciacutea a primer (1) diacutea de mes de Julio de Dos MiacuteI Nueue (2009)
~7~~Fecha Registro
JAVIER NOVOA PSUBDIRECTOR CENTRO PARA LA BIODIVERSIDAD YELTURISMO DEL AMAZONAS
REGIONAL AMAZONAS
bull
REPuacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley J J 9 de J 994
En testimonio de lo aJiacuteferIacuteor seirma en Le(
(J A ~4ARTl RO ARANGO SA ITOS y
SUI3DIRECTOR REGIONAL AMAZONAS CENTRO MJllm ECT9RJAt DE SGC200OacuteJP00093 2oacute042006
1-
1~N ~_f~-~r~ ~-~~~~j~~ ~ jI
~ ~
1
GRUPO fMP~ESARIt
COL TEMPORA SAGfl~d~bullbulle~~ult-~~ bull
800142612-9
CERTIFICAMOS
l4i11 II EMPrlESA
~IS09OD1bullbullbullbull CERTIFICADA
Que CARVAJAL CONTRERAS JADE ESPERA identificado (a) con la ceacutedula de ciudadaniacutea No 1121197765
estuvo vinculado (a) mediante contrato a obra o labor por intermedio de nuestra compantildeiacutea para la Empresa usuaria
BANCO AGRARIO DE COLOMBIA SA Desempentildeando la labor contratada como 101o-ASISTENTE
en el siguiente periodo
FECHA DE INGRESO 18 de Octubre de 2011
FECHA DE RETIRO 17 de Octubre de 2012
Se expide la presente a solicitud del interesado a los 22 diacuteas del mes de Enero de 2013
Cordialmente
YOLANDACONTRERASHERRERAGerente de recursos humanos
C71rt~x( 6t- J~I1 H 1J bull -rar 21~HJt)-F~ ~~8545~65i~iQ~~Ffijccifttiexcla~~ t--mZJ~tpounda~m1(ordf~~iexcl(Jh~~at1J ikgaD bull Cv(~J2S(MYtiexcll-1Pm~Xxfc~af-Bfrr~neacuteiGlilrgt~ Cali t~ INtildelh
i~~rwt~UFii-U ~iacuteJ_ PPfa) =tuacute
Paacutegina 11
88VA liacutenea BBVABogotaacute 401 00 00Cali 889 20 20Medellin 493 83 00Barranquilla 350 35 00Bucaramanga 630 40 00
wwwbbvacomco Otras ciudades 018000912227
- ---- _--------- -----------------------~__-------
CERTIFICACION
El suscrito en calidad de Subgerente de Gestion Operativa del Banco BBVA COLOMBIASucursal Leticia oficina 506 y jefe directo de la aprendiz SENA Jade Esperanza Carv~alContreras con CC 1121197765 de Leticia para efectos de darle cumplimiento a la etapaproductiva del Teacutecnico en Ventas de Productos y Servicios con el numero de Orden 76003Certifico que prestoacute sus servicios con una intensidad horaria de 88Oh en el periodo comprendidoentre el 16 de junio a116 de diciembre del afta 2010
OBJETO DEL CONTRATO Garantizar a la aprendiz la fonnacioacuten profesional integral de laespecialidad de titulacioacuten antes mensionada mostrando durante el desempentildeo de sus accionesactitud aptitud responsabilidad y excelente relacioacuten con el cliente interno y externo de la entidadcumpliendo a cabalidad con lo delegado entre las diversas funciones durante su periodo de practica
Para constancia se firma en Leticia Amazonas el dia 17 de diciembre del antildeo 2010
bull~ bull 1 ~
DEPARTAMENTO AOMiNSTRATIVO IlItC~~tOE ESTAl3STlCA
INSTITUTO GEOGRAacuteFICO AGusrfN CODAlZITERRITORIAL CUNDINAMARCA
El JEfE DIE AVALUOS TERRITORIAL CUmDINAtJARCA
HACE COMSTAR
Que el sentildeor(a) JmcgeEsperanxt3 CE)IVsjal Contrerae I portador de la ceacutedulade ciudadaniacutea 1121197765 de Leticia Insistioacute y ampprob6 I el curso Dictado losdiacuteas 222324 de agosto de 2005 con una intensidad de 20 horas sobreactualizacioacuten y calificacioacuten de construcciones con el fin de elaborar lasfunciones correspondientes a reconocedores del municipio de Leticia y PuertoNarintildeo-Amazonas
Dmdn en la ciudad dQ Leticia a los Die 26 del meo de 1190910 delpresente ea 60
RO CORTESS CUNOIN RCA
lf ~~
DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO NACIONAL DE ESTADlsnCA
INSTITUTO GEOGRAacuteFICO AGUSTiacuteN CODAZZITERRITORIAL CUNOINAMARCA
EL SUSCRITO JEFE DE LA DELEGADA DE CATASTRO DELETICIA-A MAZONAS
CERTIFICA
Que la sentildeoritaJADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERASIdentlflcada con laCeacutedula de Ciudadaniacutea NOl121197765 de Leticia-Amazonas Laboroacute porContrato como Reconocedora de la Formacioacuten y Actualizacioacuten Catastral delMunicipio de Letiela en el 2005 de Septiembre a Diciembredemostrando suresponsabilidad en el trabajoes una persona responsable honesta honrada en sulabor la cual le recomiendo para desempentildear alguacuten trabajo
La presente Certificacioacuten se expide a solicitud del Interesada
Dado en LeticlaCapital del Departamento del Amazonas a los Treinta (30) diacuteasdel mes de Abril del 2010
CANI CANAYOb de Leticja-Amazonas
CARRERA 11 No 9-14 Te 0985924280 Fax 0985924281 Webwwwfgacgovco
CERTIFICACIOacuteN
En calidad de Representante Legal de la Cooperativa para el Desarrollo de la Nintildeez laFamilia y la Mujer COOPFAM
Certifico que la sentildeorita JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS CC1121197765 de Leticia participoacute activamente en programas y proyectos sociales que laCooperativa COOPFAM realizoacute en alianza con ICBF (Programa Clubes Juveniles comointegrante y bien llamada animadora del club Juvenil Los de Adentro
ParticipandCactivamente en eventos como expedicioacuten ROCIN por el Amazonas alianzaICBF - Ministerio de Cultura diciembre 2001
Como animadora del club juvenil Los Angelitos en los antildeos 2006 y 2007
Con la COMUNIDAD TERAPEacuteUTICA DEL AMAZONAS en un proyecto de BuenaOcupacioacuten de Tiempo Libre auspiciado por la ONU en el que ademaacutes de la Creacioacuten yFundacioacuten del Perioacutedico AQuiacute EMPIEZA COLOMBIA con tendencia juvenil tambieacuten sehizo trabajo de campo con viajes al Parque Amacayacuacute Puerto Narintildeo Palmariacute con lacolaboracioacuten de un equipo multidisciplinario
Con la Defensoriacutea del Pueblo en un proyecto de promocioacuten y difusioacuten de DerechosHumanos antildeo 2003-2004 Leticia Amazonas
En todas las actividades en las que participoacute demostroacute liderazgo compromisosensibilidad humana y responsabilidad
~
DepartamentoAdministrativode la FuncioacutenPuacuteblica
YO
CCg] CEuumlJ
N 3-~
FORMULARlO uacuteNICODECLARAClOacuteN JURAMENTADA DE BIENES YRENTAS Y ACTJVI)AD ECONOMCA PRIVADA
PERSONA NATURAL(LEY 190 DE 1995)
kaASlLZ l9~ir
TELEacuteFONOSO
IElTlWJRECEPRlRA I--
CON DOMiCILIO PRINCIPAL EN
SALDO DE LA CUENTASEDE DE LA CUENTA
lDENTIFICAClON DEL BIEN
SALARIOS Y DEMAacuteS INGRESOS lABORALES
CESANTIAS E INTERESES DE CESANTIAS
GASTOS OE REPRESENTACIoacuteN
ARRIENDOS
HQflK)RARiQgt
OTROS INGRESOS Y RENTAS
DECLARO EN CUMPLIMIENTO DE LO DISPUESTO EN EL ARTicULO 122 INCISO 30 DE LA CONSTITUCIoacuteN POllTlCA DE COLOMBIA Y EN LOS ARTlcuLOS 1313Y14DELALEY1900E1995 PARATOMARPOSpoundSlON O PARARETlRARME ~ PARAACTUAUZACk1N O PARAUOOIFICARLOS DATOS CONSIGNADOS PREVIAMENTE O QUE LOS UacuteNICOS BIENES Y RENTAS QUE POSEO A LA FECHA EN FORMA PERSONAL O PORINTERPUESTA PERSONA SON LOS QUE RELACIONO A CONTINUACIOacuteN
a) Los ingresos y rentas que obtwe en eluacuteltino afio gravable fueron CONCEPTO
e) MiSbienes pannoniacuteales son los siguientes TIPO DE BIEN
TOTAl
b) Las cuentas corrientes y de aholTo que poseo en Colombia y en el exterior sonENTIDAD FINANCIERA TIPO DE CUENTA ROMERo DE LA CUENTA
AhorrC
bull EMPlEADOR bull
b) A la fecha ~y socio de las siguientes corporaciones sociedades yo asociaclones
CORPORACIONSOCIEOAO oASOCiAClOH lt CAUOADOE SOCIO
En la actualidad StO NO~ tengo sociedad conyugal o de hecho vigente con
NOMBRES V APELUDOS DEl CONVUGE DOCUMENTO DE IDENtifICACIoacuteN NccO CED OTRO O
e
Les actividades econ6mlcas de eataacutecler privado adicionales a las declaradas anteriormente que he venido desaroUando de forma ocasional o pennanenleson les siguientes
bull DETALLE DE LAS ACTIVIDADES ~ FORMA DE lJAacutetrlClPAcION
b ~~ do 1 ~a- re 1 He--- t 1 bull-J
-DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DE LA FUNClON PuacuteBLICA-UNEA GRA TUlTA DE ATENCION AL CLIENTE No 9800- 1n7D-
bull
IA- bullbullbullbull------------- --- __ -_- __ - -~I
I
----------~e_-iI--~~ltr-------- o ~~
llPEUJDOS
~~~~~_~~~~ff~~~t
bullbull -----------------------------_
I
FECHA DENAOIMtSHTO 18-NOV-1986LETtClA (AMAZONAS)WGAFtDE ~IENTO
187 0+ FESTATURA as AHeexO
O8-DICbullbullbullbull tanelA c C)
FECHAy~bEEXPeDIeacuteION~
AQtAt bullbull IIIl bullbullbullbullbull O LO
I
Consulta en liacutenea de Antecedentes y Requerimientos Judidales
la Policiacutea Nadonal de Colombia informaQue a la fecha 04022013 el Ciudadano con Ceacutedula de Oudadaniacutea NO 1121197765 Y Nombres CARVAJAL CONTRERASJADE
ESPERANZANO TIENE ASUNTOS PENDIENTES CON LAS AUTORIDADES JUDICIALES
de acuerdo con el arto 248 de la ConstituCioacuten Poliacutetica de Colombia
En cumplimiento de la SentenCia SU458 del 21 de Junio de 2012 proferida por la Honorable Corte Constitucional la leyenda NO TIENEASUNTOS PENDIENTESCON LAS AUTORIDADES JUDICIALES aplica para todas aquellas personas que no registran antecedentes y
para quienes la autoridad judidal competente haya decretado la extinCioacuten de la condena o la prescripCioacuten de la pena
Esta consulta es vaacutelida sIempre y cuando el nuacutemero de ceacutedula correspondan con el documento de identidad suministrado
SI tiene alguna duda con el resultado por favor aceacuterquese a las instalaCiones de la Policiacutea Nacional maacutes cercanas
Consulta de antecedentesPermite consultar los antecedentes disciplinarios penales contractuales fiscales y de peacuterdida de Investidura con
solo digitar el nuacutemero de identificacioacuten de la persona natural o Juriacutedica
Tipo deIdentificacion
Ceacutedula de ciudadanla NuacutemeroIdentificacioacuten
J
Datos del ciudadano
Sefior(a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de ciudadaniacutea No 1I 21197765
El ciudadano no presenta antecedentes
Sefior(a) ciudadano(a) la expedicioacuten del certificado de antecedentes disciplinarios de la Procuraduriacutea General de la Nacioacuten es gratuitaen todo el paiacutes
Fecha de consulta Lunes Febrero 4 2013 - Hora de consulta 18 1040
CONTRALORIAGENERAL DE LA REPUacuteBUCA
EL CONTRALOR DELEGADO PARA INVESTIGACIONES JUICIOS FISCALES YJURISDICCIOacuteN COACTIVA
CERTIFICA
iacutelC~gtt-
Que una vez consultado el Sistema de Informacioacuten 4eIBble~dlmiacuteiespo~ordfbles FiscalesSmORt hoy lunes 4 defebrero de 2013 a las 143958 el nuacutemero de identifiCacioacuten relacionadbaconfinuacioacuten NO SE ENCUENTRAREPORTADO COMO RESPONSABLE FISCAL ~
Tipo Documento CC
No Identificacioacuten 1121197765
Coacutedigode Verificacioacuten 11355936072013
Esta Certificacioacuten es vaacutelida en todo el Territorio Na~ioacutenaIi~iempre y cwmdoel nuacutemero consignado en el respectivodocumento de identificacioacuten coincida con el aquiacute registIa4o
iexcl~~lti u ltA
De conformidad con el Decreto 2150 de 1995 y la Resolucioacuten 220 deIS deoctubreacute de 2004 la finnamecaacutenica aquiacuteplasmada tiene plena validez para todos lo(efectos legales
~~~ltlt bullbulliexcl
JAVIER ALONSO LASTRA FUSCALDO
Digitoacute y Revisoacute Viacutea Web_________ -_~~~~ bullbullbullbullbull~_-- -_------- bullbullJI1MC-
Con el Coacutedigo de Verificacioacuten puede constatar la aut~nticidad del Certificadoamp Av Esperanza No 62-49 Edificio Gran EstacioacutenII Piso 4deg PBX 6477000 Extensiones 1817 - 1642 - Bogotaacute De Colombia-el smOR wwwcontraloriagengovco Paacutegina 1 de 1
Formulario del Registro Uacutenico TributarioHoja Principal
2 Concepto o 2 Actualizacioacuten
Espacio reservada para la DIAN 4 Nuacutemero de formulario 14228875151
5 Nuacutemero de Identificacioacuten Tributaria (NIT)
o O 1
14 Buzoacuten electroacutenico
Exportadores
Servicio
57 Modo
58 CPCo56 Tipo
o55 Forma
29 Departamento
Amazonas
12 Direccioacuten secciona
Impuestos y Aduanas de Letida977
28 Pais
2 1
54 Coacutedigo
24 Tipo de contribuyente
Persona natural o sucesioacuten iexclliquida
20- Obtencioacuten N IT
35 Razoacuten social
36 Nombre comercial
Lugar de expedicioacuten
COLOMBIA
38 Pais
COLOMBIA
41 Direccioacuten
42 Correo electroacutenica
31 Primer apellido
CARVAJAL
CR 4 3 79 BRR COLOMBIA
Para uso exclusivo de la DIAN
La informacioacuten contenida en el formulario sera responsabilidad de quien lo suscribe y enconsecuencia corresponden exactamenle a la realidad por lo anterior cualquier falsedad en queincurra podraacute ser sancionada
Artiacuteculo 15 Decreto 2788 del31 de Agosto de 2004
FmadIOllcllanle~
61 FechaOSin perjuicio de las verificaciones que la OtAN ealice
Firma autorizada
984 Nombre CHAMORRO RODR
985 Cargo Gestor 11 f
60 No de FoliosSi59 Anexos
Fecha generacioacuten documento POF 05-02-2013 11 11 04AM
Formulario del Registro Uacutenico TributarioHoja Principal
2 Concepto o 2 Actualizacioacuten
Espacio reservado para la DIAN4 Nuacutemero de formulario 14228875151
5 Nuacutemero de Identificacioacuten Tributaria (NT) 14 Buzoacuten electroacutenico
Exportadores
Servicio
57 Modo
58 CPCD
56 Tipo
D
55 Forma
Para uso exclusivo de la DIAN
29 Departamento
Amazonas
12 Direccioacuten seccional
Impuestos y Aduanas de leliciacutea9772 1
54 Coacutedigo
20- Obtencioacuten NIT
35 Razoacuten social
24 Tipo de contribuyente
Persona natural o sucesioacuten iexclliquida
Lugar de expedicioacuten 28 Paiacutes
COLOMBIA
36 Nombre comercial
41 Direccioacuten
31 Primer apellido
CARVAJAL
42 Correo electroacutenico
38 Paiacutes
COLOMBIA
CR 4 3 79 BRR COLOMBIA
61 Fecha
Gestor 11
Sin perjuicio de las verificaciones que la DIAN ealice
Firma autorizada
984 Nombre
985 Cargo
60 No de FoliosSI59 Anexos
La informacioacuten contenida en el formulario seraacute responsabilidad de quien lo suscribe y enconsecuencia corresponden exactamente a la realidad por lo anterior cualquier falsedad en queincurra podraacute ser sancionada
Articulo 15 Decreto 2788 dei 31 de Agoslo de 2004
Frmadeloiexclcanle~
Fecha generacioacuten documenlo POF 05-02-2013 1111 04AM
INFORMACiOacuteN GENERAL Y TRIBUTARIA DE TERCEROS
GESTION FINANCIERA
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP
INFORMACION GENERAL
ENTIDAD I Naturantilde Jurldica 1 Privada I Puacuteblica I Mixta IIDENTIFJCACION I NIT No I (lZ9~~ 1DV D
D1RECCION
APELLIDOSEMPRESA
~~~~--ts-_L-_~ltO-_~-I4~--_--d--------~
I C~bo i Ih 3~e___ _
NOMBRESREPRESENTANTE LEGAL
UAOE ~C-A _CIUDADr--l- )----------1 lSo-Uacute=-L- _
FAX
[=~~-----------TELEFONO 1
~~~l5_~12 laquo1~_CIndiclllivo Nuacutemero jfldieati~o Nuacutemero Extemioacuten
o PRESTACiOacuteN SERVICIOS
AAoNumero
ORDEN DE COMPRACONTRATO
AAo
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA DE RENTA
I~ 13 l1lCJJ
INFORMACION TRIBUTARIA
EXPEDIDOPORFECHA
OlA MES At7l0
1 I
1-=11 I
1 I
NUMERO
I
LII
TIPO DE DOCUMENTORETENCION EN LA FUENTE
REGIMENESPECIALI SI I KJ SiSlseflaJe~~c~~
CONTRIBUYENTEl SI I l I Si NO senaleCI ~~- Ley J~uTORRETENEDORLiiI~iJ Si SI seflale[R4~~
EXENTO I SI I -( I Si SI sentildeale [ReSOl I Decreto I Ley I
DECLARANTE I SI I -J INO APLICA D Indique la razoacuten _
IMPUESTO DE VALOR AGREGADO -IVA
RESPONSABLE IVAI SI )l I REGMEN~I __ c_om___~I_-K_~
RESOLUCiOacuteN DE FACTURACIOacuteN (SI FACTURA)
NUMERO OlA MES At7lo
FACTURA~LrtJ
GRANCONTRIBUYENTE~ ~-)
TIPO DE DOCUMENTO
Si SI sentildeale[~OI~~~~J~~
NUMERO OlA MES At7l0L------~~-[iIMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS -1CA
EL SERVICIO O COMPRA sel iCJ NaI DOMICIUOeNBOGOTAI-~- Sl~ -l-~7JREALIZA EN BOGOTA _ _ __ZJ L__ _~
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo CIIU
[----1--------1----1 LJ---___ J __ L__ _-1
TARIFA
DpORMIL
NUMERO
EXCLUIDO~~
TIPO DE DOCUMENTOFECHA
OlA MES At7l0c= ~I_JEXPEDIDOPOR
IMPUESTO DE TIMBRE
NUMERO
EXENTO[~J
TIPODE DOCUMENTO
Si SI seliale I Resol IDecreto I-~JFECHA
OlA MES At7loC-----~-l-~EXPEDIDOPOR
Certificamos que la informacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la informacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos
De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente formato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada
REPRESENTANTE lEGAl
REVISOR FISCAL ~ Nombre
G---eEJ Numero _
G---eEJ Numero _
Firma
CONTADOR Nombre G---eEJ Numero _
Firma
INFORMACiOacuteN GENERAL Y TRIBUTARIA DE TERCEROS
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO
GESTION FINANCIERA
FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP
INFORMACION GENERAL
ENTIDAD I NalJl(afi 1 Jurldica I Privada I Puacuteblica 1 Mixta IIDENTFICACON I NIT I riexclf I CE I No IL V=B ~ S lOY CJ
DIRECCION
APELUDOSfEMPRESA
-[C-N-v-A-~-~-~C~~-ltwpound([--A3LJ
~~A- ~_ N 5=--~l__JTELEFONQ 1
t5C(ib=~Nuacutemero Extensioacuten
FAX
Indicativo
I--------iexcl~Nuacutemero extensioacuten
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA DE RENTA
[31119]5] elCONVENIO I CONTRATO SUSCRITO CON LAAGENClA
bullbullbullbullbull AAoW~I
o PRESTACIOacuteN SERVICIOSbullNuacutemeroAAoNuacutemero
ORDEN DE COMPRAbullbullbullbullPROGRAMA
AAo
CONTRATO
NuacutemeroAAo
CONVENIO
Nuacutemero
INFORMACION TRIBUTARIA
RETENCION EN LA FUENTE
REGIMEN ESPEClAL0AJCONTRIBUYENTE I SI I xl
AUTORRETENEDOR 1 SI IXIEXENTO I SI I i I
OECLARANTE~I~
TIPO DE DOCUMENTO
~-r T- _--Si NO Sefiexclale~~j DecretoL~_ JSiacute SI serlaJe[amps-ot]3~-iSiSlsentildeale~creto-[~
FECHAEXPEDIDO POR
NOAPUCA [ ] Indique la raz6n _
IMPUESTO DE VALOR AGREGADO NA
RESPONSABLE IVA I SI I 2j REGIMENL __ ~~~J FACTURAI SI I 1lt I
RESOLUCiOacuteN DE FACTURACiOacuteN (SI FACTURA)
NUMERO OlA MES ANtildeo
GRAN CONTRIBUYENTE [il--l ~~TIPO DE DOCUMENTO
Si SI sentildealer~~s~I~~~~J
NUMERO OlA MES A~O
IMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS ~CA
EL SERVICIO O COMPRA SE[- SI ---l--~J] DOMICllIOENBOGOTAI--s~ ~ IREALIZA EN BOGOTA _~~ L-
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo cnu
LT ] CJTARIFA
CJPORMIL
EXCLUIDO I SI I le I
TIPO DE DOCUMENTO
Si SI setlaleEl OeCJeto1NUMERO
FECHA
OlA MES ANtildeoEXPEDIDO POR
IMPUESTO DE TIMBRE
EXENTO I SI I jf ITIPO DE DOCUMENTO
SI SI setlalel Resol r DecretoGNUMERO
FECHA
OlA MES A~OEXPEDIDO POR
Certificamos que la infonnacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la infonnacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos
De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente fonnato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada
REPRESENTANTE LEGAl
[-r-REVISOR FISCAL SI I NO I Nombre
[~ Nmo _
[cc i ~--JNmo _
Firma
CONTADOR Nombre ~ Numero _
Firma
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSGESTION FINANCIERA
FECHADEDt1JGENCIAMlENTO 05071 ~(~ INFORMAClON GENERAL
---[----
IDENTllCIlClO HIT 1SI( I~ NtI 1 I_12 Ct~ 3t~iI DV O~ANteLElML
1 CJtQeacute -c~~ NTh CIUllAD
I titiquesttAFAX
1
PatSONA 11-1NElUOOSIEMPRaA
~~A Q~~gt
I~ 1 Ntilde 3-~C1
INFORMACION BANCARIA
cei1llico que la iexclnfonuacloacuten lIqIl8UIT1lnIslrad8 88 wrdadera
USTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACIOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATtVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
DoCIIMlNlO DE CON8TIT1JCI(lH DE IJ ur o COllaquolClRClO (SI APllCA)
CJOCJCJO
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSlcoacutedlgoFflN01GlBP
Fecha da _loacuten_
GESTION FINANCIERA riexcl_n 02
FECHA DE D1l1GENCIAMIENTO o5lo11~)(~ INFORMACION GENERAL
FAX
lovDNOMBRESlREPRESENTANTE lEGAL
DO-=E_t-=gt~rampt_~N-fbgt~ 1
ts)iquesttA )DIRECCtOll
APElUOOSIEMPRESA--------~-----~I Cffl~~A 0~~gt
I~ L1 Ntilde 3-~~
I 0121 I serlt b~q IndcIllNo Namero
TElEFONO 1
PERSONA
INFORMACION BANCARIA
TIPO DE CUENTA
CORRlEmED
MOllERO
VERIF1QUpound QUE LACUENTA ateacuteNffVA
Cettifico que la informacioacuten aqul suministrada es verdadera
REPRESENTANTE lEGAL
LISTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACiOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
FOTOCOPIA DEl RUT
CERT1FlCAllO OE EXISTENCIA y REPRESENTACION lEGAl
ORIGINAl CERnFcoclON BANCARIA
FOTOCOIlA CaacutelULA DE C1uDAOANlA SI ES PERSONA NAruRAl
DOCUMENTO DE CONSTITIiClON DE LA u T o CONSORCIO (SI APlICA)
oOOOD
FECHA DE INGRESO DE LA INFORMAClOll Al SIIF
NOMBRE DE QUIEN INGRESA LA INFOFlMAClON
FpoundCHA DE ENVIO A VAllllAClOH
iexcl
hiexcl1I
Bancolombia
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
Atentamente
ERIKA LETICIA BALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
Viexcl2UOH [165
11
--Bancolombia --
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
bull
Atentamente
ERIKA LETICIA SALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
NIT X90~(l393H 8
FORMULARIO DE NOVEDADESA LA AFILIACION
LEA LAS INSTRUCCIONES QUE SE ENCUENTRAN AL RESPALDO ANTES DE DILIGENCIAR ESTE FORMATONO ESCRIBA EN LOS ESPACIOS SOMBREADOS O DE USO EXCLUSIVO DE LA EPS
No DE RADICACION
FECHA DE RADICACION _
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO [DIA I MES _A_Ntilde_O _
l INFORMAC10N DEL COTIZANTE CABEZA DE GRUPO FAMILIAR (TAL COMO APARECE EN EL CARNET)
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre - Segundo Nombre- I iexcl j f
TIpo de IdentificacioacutenCCO NITO
O INuacutemero de Identificacioacuten ~ I Fecha de Novedad Diacutea iexclMes [AntildeOr 1 iquest ~ r-
PAO T10 CE r bullbullbullbull - c_ bullbull J
11TIPO DE NOVEDADES QUE PUEDEN SER REPORTADAS EN ESTE FORMATO
1 Cambio Documento de Identificacioacuten 10 Cambio Nombre 19Beneficiariodejoacute de ser Estudiantedependeeconoacutemicamenley paga UPCAdicional
2 Cambio Coacutenyugue Beneficiario a Cotizante 11 Cambio Lugar Residencia 20Beneficiariopasoacute a ser Estudiantede tiempo compietoy dependeeconoacutemicamente
3 Cambio Dependiente a Independiente 12 Inclusioacuten Beneficiarios 21Cambiode IPSMeacutedicayo Odontoloacutegica
4 Cambio Independiente a Dependiente 13 Exclusioacuten Beneficiarios 22CambioCabezadeGrupo Familiar
5 Cambio Dependiente a Pensionado 14 Exciusioacuten por muerte 23 Incapacidadpermanentedel Beneficiario
6 Cambio Independiente a Pensionado 15 Exclusioacuten por separacioacuten divorcio o nulidad de matrimonio 24Limrracioacutenfisica o mental
7 Cotizante adquiere la calidad de Mixto 16 Interrupcioacuten de afiliacioacuten por salida del pais 25Trasladoa ReacutegimenSubsidiado
8 Cambio Empleador 17 Retiro Trabajador Independiente
9 Reporta Empleador Adicional 18 Reingreso con Empleador Anterior
11I NOVEDADES PARA COTlZANTES y BENEFICIARIOS----- - _-
PARE~J=No IDENTIFlCACION No IDENTIFICAClON FECHA DE NACIMIENTO
TN TI TI Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre SEXOAflTERIOR NUEVO
I OlA MES ANtildeO
- ~J
a - Ieacute -- iexcl-- IIiexcl
~ iXb (- iJ -( bull ~ f-~rJ -- 1 e
d
Diligencie este campo si la informacioacuten es diferente a la del Cotizante (El Cotizante soacutelo la diligenciaraacute cuando reporta las siguientes novedades 11 21) ~
IPS MEDICA COD~PS ODONTOLOGIC CaD~ DEPARTAMENTO CODoRU
BARRIOTELEFONO CiUDAD I ~UNICIPtO CODo
DIRECCION RESIDENCIA
OBSERVACIONES
~- -a -
b iexclI - Ie --
d
~~~~~-~~~te lo ciexcl __bull~
~~ i 1 ~ i))L~~I~ v uumlt
~1~l t0m(( iexcl~ T ( - ~- )7
__ D_O_C_U_M_E_NT_O_S_S_O_P_O_R_T_E_A_N_E_X_O_S_ ~_ _~__ -~___c_~_-~_-~~-_~_- ~) Ibull~----------------------------------------------------~------------------
JURAMENTO Declaro bajo la gravedad del juramento que la novedad reportada es cierta
FIRMA DEL AFILIADO EMPLEADOR O ENTIDAD PAGADORA DE LA PENSION-
IVINFORUACION ADICIONAL DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE
Productor Agropecuario SIO NO-O IPosicioacuten Ocupacional Patroacuten o Empleador O Trabajador por Cuenta Propia O IVivienda Propia SI O NO OTamantildeo de la Empresa 10 2a9 O Maacutes de 10 O INuacutemero Total de Empleados en la Empresa INivel Educativo I O I 1 I 2 I 3 I 4 IUltimo Antildeo Aprobado I 1 I 2 I 3 I 4 I 5 I 6 liBase Cotizacioacuten Mensual $ IValor Cotizacioacuten Mensual $
DECLARACION JURADA
Bajo la gravedad de juramento declaro que el (los) cotizante(s) y beneficiario(s) reportados no estaacute(n) afiliado(s) a otra EPS
VINFORMACION PARA SER DILIGENCIADA POR EL EMPLEADOR O ENTIDAD QUE PAGA LA PENSION
Nombre o Razoacuten Social
No DOCUMENTO COTIZANTE
Actividad Econoacutemica
( f
Consolidado O
Nuacutemero de Identificacioacuten
Privada O Mixto O
FIRMA COTIZANTE
Administradora de Riesgos Profesionales
Ciudad Municipio
TIpo de Identificacioacuten
Tipo de Empresa Oficial ODireccioacuten Domicilio Principal
Ciudad Municipio
Direccioacuten Lugar de Trabajo Cotizante
INFORMACION SOBRE EL EMPLEADO O PENSIONADO COTIZANTE
Ocupacioacuten
Cargo Actual
Fomna de Presentacioacuten Unico O
( (iJCiudad y Fecha Firma y Sello del Empleador o Entidad que estaacute pagando la pensioacuten
1ra COPIA EMPLEADOR
~IPenSiones
LETICIA5 de febrero de 2013
Sentildeor (a)JADE ESPERANZACARVAJALCONTRERASCR 4 3 79LETICIAAMAZONAS
BZ2013_708996-0233365
ReferenciaCiudadanoIdentificacioacutenTipo de Traacutemite
Respetado(a) sentildeor(a)
Radicado No 2013_708996 del 5 de febrero de 2013JADEESPERANZACARVAJALCONTRERASCeacutedula de ciudadaniacutea 1121197765Peticiones Quejas Reclamos y Sugerencias - PQRS
oQ
3Ilgt
Reciba un cordial saludo de la Administradora Colombiana de Pensiones - COLPENSIONESde manera atentanos permitimos manifestarle que la informacioacuten relacionada con la afiliacioacuten y los aportes realizados al SistemaGeneral de Seguridad Social es de caraacutecter reservado de conformidad con lo estipulado en el artiacuteculo 14 deldecreto 1406 de 1999 es nuestro deber dar prioridad a la proteccioacuten del derecho fundamental a la intimidad
Por lo anterior para que de una manera segura usted pueda obtener su certificado de afiliacioacuten debe hacerlo atraveacutes de nuestra paacutegina web wwwcolpensionesgovco gt pestantildea Afiliadosgt pestantildea Historia LaboralAlliacute encontraraacute un botoacuten visible que dice HISTORIALABORALLe debe aparecer una pantalla de Registro en la cual debe escribir los siguientes datos
1 Tipo de Documento Nuacutemero de Documento y la fecha de Expedicioacuten del documento de identidadsiempre y cuando se trate del tipo Ceacutedula de Ciudadaniacutea (Pantalla de Acceso)
Sentildeor(a) Afiliado(a) recuerde que la informacioacuten de usuario son uacutenicos e intransferibles siendo responsabilidaddel titular del mismo el buen uso del accesoEn caso de requerir informacioacuten adicional por favor acercarse a nuestros puntos de atencioacuten al ciudadanocomunicarse con la liacutenea de servicio al ciudadano en Bogotaacute al 4890909 en Medelliacuten al 2836090 con la liacuteneanacional al 018000 41 0909 o a la direccioacuten de correo electroacutenico atencioncolpensionesgovco en dondeestaremos dispuestos a brindarle el mejor servicio
Agradecemos su confianza recordaacutendole que estamos para servirle
At~entamentet
1JAJzJo berta onA~~nte de cio
1 de 1
Tu futuro lo construimos entre los dos
lti1olPensionesLA ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE PENSIONES COLPENSIONES
CERTIFICA QUE
El Sentildeor (a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 se encuentraafiliado(a) al Reacutegimen de Prima Media con Prestacioacuten Definida Administrado por COLPENSIONES desde el diacutea 12102005 y su estado esActivo Cotizante
Detalle de Afiliacioacuten en Pensioacuten de JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
La presente certificacioacuten se expide en Bogotaacute el 05022013
GERENCIA NACIONAL DE SERVICIO AL CUIDADANO
Generado por jagonzalezl de OFICINA SECCIONAL C LETICIA el 05022013Este documento no es vaacutelido para el reconocimiento de prestaciones econoacutemicas estaacute sujeto a verificacioacuten y no tiene costo alguno
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-
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
HacetCoacuteiexcljstor queJADE ESPERANZ~CAacuteRVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de CiUdadanlilNo 1121197765iexcl )
SGC2007APOOOI52602l2oo7No Y FECHA DE RFGISTRO
o TISEcrORIAL DE LETICJAAS
aurs6YaproboacutetaaeciQn~e Fqfmlicioacuteno bullbull~_ ~ _ -_ j
BASICODEMODISTERIACon una duracioacuten de 60 lloras
en Lelidaos VeiJit~eis (26)diacuteas del mes de Febrero de Dos Mil Siete (2007)
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENA
En cumplimiento dealey 119 de 1994
Hace Conltar queJADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de CiudadanioNo1 21197765
Cursoacute y aproboacute laacciacuteoacuten de formaciacuteoacuten _ELABORACION DE BOLSOS Y ACCESORIOS EN LONA PARA EL HOGAR
Con una duraci6n de 70 Horas
En t bull de _ anterior se firma en Letiacuteciacutea aos Cuatro (4) dios del mes de Diciembre de Dos Mil Nueue (2009)
JOS JAVIER NOVOA PANESSO UL0~ utb~)SUBDIRECTOR CENTRO PARA lA BIODIVERSlDAD Y EL ruRISMO DEL AMAZONAS 0412JOO9-
REGIONAL AMAZONAS Fecha Registro
Asociacioacuten Colombiana de Mujer y DeporteAsomujer y Deporte ONG
la Asociacioacuten Colombiana de Mujer y Deporte
Certifica que
xiquest qlaquoeacuteYeacute ~iquestParticipoacute en el Taller de Sensibilizacioacuten sobre Equidad de Geacutenero
Realizado en la ciudad de htcgt 1Im~ el diacutea 2 deA de 2009-
~~~gtAUrSEspineiOPresidenta
Asomujer y Deporte
-
~1
wwwmujerydeportecolcom wwwcoldeportesgovco
ARMADA NACIONAL
FUERZAS MILITARES DE COLOMBIAARMADA NACIONAL
COMANDO GUARDACOSTAS DEL AMAZONASCOMANDO GUAfmACOSfAS
DEL AliIAZOftAS
CERTIFICA QUE
___ c1C~L~ _fiquestq[IJ~ _identificado (a) con ceacutedula de ciudadaniacutea No 112J 19rtJ5
Asistioacute al
Dado en Leticia a los once (11) dfas del mes de Diciembre de 2009
I SEMINARIO DE DERECHOS HUMANOS Y DERECHO INTERNACIONAL HUMANITARIOCon una duracioacuten de 20 horas los diacuteas 09 10 Y11de diciembre 09
PROGRAMA NACIONAL DE CAPACITAGAacuteO PROFISSIONAL
01 07 2011 a 29 10 2011
Aluno
54+-programNadOalde Capacitaltao ProfissionalCNPJ 073299650001-71
dministrativo e Pinanceiro
cra6atinga fim 29 de_o_ut_u_6_ro d~_O_1_1_
Emitido em conformidade com a Lei 939496 regulamentado pelo Decreto-Lei 220897(artigo 4deg) da Lei de Diretrizes e Bases da Educa~ao NaCional
Sendo__ 1_6 aulas regulares com carga horaacuteria de 48 horas-----
Realizado no Periacuteodo de
Concluiu o Curso de
Constando os Moacutedulos-)l Ptm eCJ(efdeacuteCons11111qJlW(JldministratiwJltend ao~
JlW( deacute CantaEJiMadeacute (])epflrtriDutaacuterioj CJ)ir doacute TraEafJiq 9VOf5es de A1meting dotW e cree de vendas
Certificamos que
J
bullbullREPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
Hace~~1A~rqueJADE ESPERANZAOAiVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de ciuiquestiquestidlilzIacutea No 1121197765
Curiexcloacuteyap~iJb61adeacute~i6niJ~Eobniittoacuten PQRiacuteJJgUE~ordf~iacuteGO-Contlnadiacuteracioacuten deacute60eacuteHoras
En testimonio de lo anterior se firma en Letilia a losJlez aacuteOYdias del mes de Marzo de Dos Mil Seis (2006)AR~2iL SUBDIRECTOR REGIONAL AMAZONAS CENTRO MULnsECTORJALDE SGC2006APOOO131010312006
LETIClA No Y FECHA DE REGISlROREGIONAL AMAZONAS
SGC2006APOO059 030412000No Y FECHA DE REGISTRO
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
Y
Hac~~~~~ttlrqueJADE ESPERANZACiRVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de Ciudaa~nia No 1121197765
C4rsaacute~aii8bqlaordf6ciOacuteruacute~]ftIrmacioacuteniexcl BASICgordm~PORIacuteirGYESIliexcl Cori uacuteriaduracioacute~ d~60Boraacutes
1bull ~ F
En testimonio de lo anterior se firma en ~icia a lo~T1es (3tltas del mes de Abril de Dos Mil Seis (2006)
~ - (AacuteRTuldARANGO SANTOS
SUBDlRECTOR REGIONAL AMAZONAS CENTRO Ml1LTISECTORIAL DELETICIA
REltIONAL AMAZONAS
bullREPuacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
HaceiCo~star queJADE ESPERANZAacute~CARVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de Ciudaacutedaniacutea No 1121197 765~
Curspyapl~obOlaqccloacuten4elormiieacuteioacutenPOacute~TIJ~UES~~SICO lil ~t~riun~duracioacutend~6()HOacutefaacutes
-
En testimonio de lo mterior se firma en Let1ia a ioiil1ce t1Sdiacuteas del mes de Mayo de Dos lJil Seis (2006)
~A~G4tNTOSgtiquest bull -_I3VIlttTOR RHGIONAL MALONAS CENTRO MULT1SECTORIAL DE SGC2006POOI31 150512(06
lt~ bullbull _ bullbullbullbullbullbull4 __ bullbullbullbullbullbullbull _ bull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENA
En cumplimiacuteento de la Ley 9 de 1994
Hace Constar queJADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
CO1 Ceacutedula de CiudadariiacuteaNo 121 97765
Cursoacute y aproboacute a acciacuteoacutendeformaciacuteoacutel1IDENTIFICACION DE IDEAS DE NEGOCIO y FORMULACION DEL PLAN DE NEGOCIO
Con una duraci6n de 40 Horas
En testiacute niacuteo de lo anterior se fiacuterrnd en Letiacuteciacutea a primer (1) diacutea de mes de Julio de Dos MiacuteI Nueue (2009)
~7~~Fecha Registro
JAVIER NOVOA PSUBDIRECTOR CENTRO PARA LA BIODIVERSIDAD YELTURISMO DEL AMAZONAS
REGIONAL AMAZONAS
bull
REPuacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley J J 9 de J 994
En testimonio de lo aJiacuteferIacuteor seirma en Le(
(J A ~4ARTl RO ARANGO SA ITOS y
SUI3DIRECTOR REGIONAL AMAZONAS CENTRO MJllm ECT9RJAt DE SGC200OacuteJP00093 2oacute042006
1-
1~N ~_f~-~r~ ~-~~~~j~~ ~ jI
~ ~
1
GRUPO fMP~ESARIt
COL TEMPORA SAGfl~d~bullbulle~~ult-~~ bull
800142612-9
CERTIFICAMOS
l4i11 II EMPrlESA
~IS09OD1bullbullbullbull CERTIFICADA
Que CARVAJAL CONTRERAS JADE ESPERA identificado (a) con la ceacutedula de ciudadaniacutea No 1121197765
estuvo vinculado (a) mediante contrato a obra o labor por intermedio de nuestra compantildeiacutea para la Empresa usuaria
BANCO AGRARIO DE COLOMBIA SA Desempentildeando la labor contratada como 101o-ASISTENTE
en el siguiente periodo
FECHA DE INGRESO 18 de Octubre de 2011
FECHA DE RETIRO 17 de Octubre de 2012
Se expide la presente a solicitud del interesado a los 22 diacuteas del mes de Enero de 2013
Cordialmente
YOLANDACONTRERASHERRERAGerente de recursos humanos
C71rt~x( 6t- J~I1 H 1J bull -rar 21~HJt)-F~ ~~8545~65i~iQ~~Ffijccifttiexcla~~ t--mZJ~tpounda~m1(ordf~~iexcl(Jh~~at1J ikgaD bull Cv(~J2S(MYtiexcll-1Pm~Xxfc~af-Bfrr~neacuteiGlilrgt~ Cali t~ INtildelh
i~~rwt~UFii-U ~iacuteJ_ PPfa) =tuacute
Paacutegina 11
88VA liacutenea BBVABogotaacute 401 00 00Cali 889 20 20Medellin 493 83 00Barranquilla 350 35 00Bucaramanga 630 40 00
wwwbbvacomco Otras ciudades 018000912227
- ---- _--------- -----------------------~__-------
CERTIFICACION
El suscrito en calidad de Subgerente de Gestion Operativa del Banco BBVA COLOMBIASucursal Leticia oficina 506 y jefe directo de la aprendiz SENA Jade Esperanza Carv~alContreras con CC 1121197765 de Leticia para efectos de darle cumplimiento a la etapaproductiva del Teacutecnico en Ventas de Productos y Servicios con el numero de Orden 76003Certifico que prestoacute sus servicios con una intensidad horaria de 88Oh en el periodo comprendidoentre el 16 de junio a116 de diciembre del afta 2010
OBJETO DEL CONTRATO Garantizar a la aprendiz la fonnacioacuten profesional integral de laespecialidad de titulacioacuten antes mensionada mostrando durante el desempentildeo de sus accionesactitud aptitud responsabilidad y excelente relacioacuten con el cliente interno y externo de la entidadcumpliendo a cabalidad con lo delegado entre las diversas funciones durante su periodo de practica
Para constancia se firma en Leticia Amazonas el dia 17 de diciembre del antildeo 2010
bull~ bull 1 ~
DEPARTAMENTO AOMiNSTRATIVO IlItC~~tOE ESTAl3STlCA
INSTITUTO GEOGRAacuteFICO AGusrfN CODAlZITERRITORIAL CUNDINAMARCA
El JEfE DIE AVALUOS TERRITORIAL CUmDINAtJARCA
HACE COMSTAR
Que el sentildeor(a) JmcgeEsperanxt3 CE)IVsjal Contrerae I portador de la ceacutedulade ciudadaniacutea 1121197765 de Leticia Insistioacute y ampprob6 I el curso Dictado losdiacuteas 222324 de agosto de 2005 con una intensidad de 20 horas sobreactualizacioacuten y calificacioacuten de construcciones con el fin de elaborar lasfunciones correspondientes a reconocedores del municipio de Leticia y PuertoNarintildeo-Amazonas
Dmdn en la ciudad dQ Leticia a los Die 26 del meo de 1190910 delpresente ea 60
RO CORTESS CUNOIN RCA
lf ~~
DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO NACIONAL DE ESTADlsnCA
INSTITUTO GEOGRAacuteFICO AGUSTiacuteN CODAZZITERRITORIAL CUNOINAMARCA
EL SUSCRITO JEFE DE LA DELEGADA DE CATASTRO DELETICIA-A MAZONAS
CERTIFICA
Que la sentildeoritaJADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERASIdentlflcada con laCeacutedula de Ciudadaniacutea NOl121197765 de Leticia-Amazonas Laboroacute porContrato como Reconocedora de la Formacioacuten y Actualizacioacuten Catastral delMunicipio de Letiela en el 2005 de Septiembre a Diciembredemostrando suresponsabilidad en el trabajoes una persona responsable honesta honrada en sulabor la cual le recomiendo para desempentildear alguacuten trabajo
La presente Certificacioacuten se expide a solicitud del Interesada
Dado en LeticlaCapital del Departamento del Amazonas a los Treinta (30) diacuteasdel mes de Abril del 2010
CANI CANAYOb de Leticja-Amazonas
CARRERA 11 No 9-14 Te 0985924280 Fax 0985924281 Webwwwfgacgovco
CERTIFICACIOacuteN
En calidad de Representante Legal de la Cooperativa para el Desarrollo de la Nintildeez laFamilia y la Mujer COOPFAM
Certifico que la sentildeorita JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS CC1121197765 de Leticia participoacute activamente en programas y proyectos sociales que laCooperativa COOPFAM realizoacute en alianza con ICBF (Programa Clubes Juveniles comointegrante y bien llamada animadora del club Juvenil Los de Adentro
ParticipandCactivamente en eventos como expedicioacuten ROCIN por el Amazonas alianzaICBF - Ministerio de Cultura diciembre 2001
Como animadora del club juvenil Los Angelitos en los antildeos 2006 y 2007
Con la COMUNIDAD TERAPEacuteUTICA DEL AMAZONAS en un proyecto de BuenaOcupacioacuten de Tiempo Libre auspiciado por la ONU en el que ademaacutes de la Creacioacuten yFundacioacuten del Perioacutedico AQuiacute EMPIEZA COLOMBIA con tendencia juvenil tambieacuten sehizo trabajo de campo con viajes al Parque Amacayacuacute Puerto Narintildeo Palmariacute con lacolaboracioacuten de un equipo multidisciplinario
Con la Defensoriacutea del Pueblo en un proyecto de promocioacuten y difusioacuten de DerechosHumanos antildeo 2003-2004 Leticia Amazonas
En todas las actividades en las que participoacute demostroacute liderazgo compromisosensibilidad humana y responsabilidad
~
DepartamentoAdministrativode la FuncioacutenPuacuteblica
YO
CCg] CEuumlJ
N 3-~
FORMULARlO uacuteNICODECLARAClOacuteN JURAMENTADA DE BIENES YRENTAS Y ACTJVI)AD ECONOMCA PRIVADA
PERSONA NATURAL(LEY 190 DE 1995)
kaASlLZ l9~ir
TELEacuteFONOSO
IElTlWJRECEPRlRA I--
CON DOMiCILIO PRINCIPAL EN
SALDO DE LA CUENTASEDE DE LA CUENTA
lDENTIFICAClON DEL BIEN
SALARIOS Y DEMAacuteS INGRESOS lABORALES
CESANTIAS E INTERESES DE CESANTIAS
GASTOS OE REPRESENTACIoacuteN
ARRIENDOS
HQflK)RARiQgt
OTROS INGRESOS Y RENTAS
DECLARO EN CUMPLIMIENTO DE LO DISPUESTO EN EL ARTicULO 122 INCISO 30 DE LA CONSTITUCIoacuteN POllTlCA DE COLOMBIA Y EN LOS ARTlcuLOS 1313Y14DELALEY1900E1995 PARATOMARPOSpoundSlON O PARARETlRARME ~ PARAACTUAUZACk1N O PARAUOOIFICARLOS DATOS CONSIGNADOS PREVIAMENTE O QUE LOS UacuteNICOS BIENES Y RENTAS QUE POSEO A LA FECHA EN FORMA PERSONAL O PORINTERPUESTA PERSONA SON LOS QUE RELACIONO A CONTINUACIOacuteN
a) Los ingresos y rentas que obtwe en eluacuteltino afio gravable fueron CONCEPTO
e) MiSbienes pannoniacuteales son los siguientes TIPO DE BIEN
TOTAl
b) Las cuentas corrientes y de aholTo que poseo en Colombia y en el exterior sonENTIDAD FINANCIERA TIPO DE CUENTA ROMERo DE LA CUENTA
AhorrC
bull EMPlEADOR bull
b) A la fecha ~y socio de las siguientes corporaciones sociedades yo asociaclones
CORPORACIONSOCIEOAO oASOCiAClOH lt CAUOADOE SOCIO
En la actualidad StO NO~ tengo sociedad conyugal o de hecho vigente con
NOMBRES V APELUDOS DEl CONVUGE DOCUMENTO DE IDENtifICACIoacuteN NccO CED OTRO O
e
Les actividades econ6mlcas de eataacutecler privado adicionales a las declaradas anteriormente que he venido desaroUando de forma ocasional o pennanenleson les siguientes
bull DETALLE DE LAS ACTIVIDADES ~ FORMA DE lJAacutetrlClPAcION
b ~~ do 1 ~a- re 1 He--- t 1 bull-J
-DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DE LA FUNClON PuacuteBLICA-UNEA GRA TUlTA DE ATENCION AL CLIENTE No 9800- 1n7D-
bull
IA- bullbullbullbull------------- --- __ -_- __ - -~I
I
----------~e_-iI--~~ltr-------- o ~~
llPEUJDOS
~~~~~_~~~~ff~~~t
bullbull -----------------------------_
I
FECHA DENAOIMtSHTO 18-NOV-1986LETtClA (AMAZONAS)WGAFtDE ~IENTO
187 0+ FESTATURA as AHeexO
O8-DICbullbullbullbull tanelA c C)
FECHAy~bEEXPeDIeacuteION~
AQtAt bullbull IIIl bullbullbullbullbull O LO
I
Consulta en liacutenea de Antecedentes y Requerimientos Judidales
la Policiacutea Nadonal de Colombia informaQue a la fecha 04022013 el Ciudadano con Ceacutedula de Oudadaniacutea NO 1121197765 Y Nombres CARVAJAL CONTRERASJADE
ESPERANZANO TIENE ASUNTOS PENDIENTES CON LAS AUTORIDADES JUDICIALES
de acuerdo con el arto 248 de la ConstituCioacuten Poliacutetica de Colombia
En cumplimiento de la SentenCia SU458 del 21 de Junio de 2012 proferida por la Honorable Corte Constitucional la leyenda NO TIENEASUNTOS PENDIENTESCON LAS AUTORIDADES JUDICIALES aplica para todas aquellas personas que no registran antecedentes y
para quienes la autoridad judidal competente haya decretado la extinCioacuten de la condena o la prescripCioacuten de la pena
Esta consulta es vaacutelida sIempre y cuando el nuacutemero de ceacutedula correspondan con el documento de identidad suministrado
SI tiene alguna duda con el resultado por favor aceacuterquese a las instalaCiones de la Policiacutea Nacional maacutes cercanas
Consulta de antecedentesPermite consultar los antecedentes disciplinarios penales contractuales fiscales y de peacuterdida de Investidura con
solo digitar el nuacutemero de identificacioacuten de la persona natural o Juriacutedica
Tipo deIdentificacion
Ceacutedula de ciudadanla NuacutemeroIdentificacioacuten
J
Datos del ciudadano
Sefior(a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de ciudadaniacutea No 1I 21197765
El ciudadano no presenta antecedentes
Sefior(a) ciudadano(a) la expedicioacuten del certificado de antecedentes disciplinarios de la Procuraduriacutea General de la Nacioacuten es gratuitaen todo el paiacutes
Fecha de consulta Lunes Febrero 4 2013 - Hora de consulta 18 1040
CONTRALORIAGENERAL DE LA REPUacuteBUCA
EL CONTRALOR DELEGADO PARA INVESTIGACIONES JUICIOS FISCALES YJURISDICCIOacuteN COACTIVA
CERTIFICA
iacutelC~gtt-
Que una vez consultado el Sistema de Informacioacuten 4eIBble~dlmiacuteiespo~ordfbles FiscalesSmORt hoy lunes 4 defebrero de 2013 a las 143958 el nuacutemero de identifiCacioacuten relacionadbaconfinuacioacuten NO SE ENCUENTRAREPORTADO COMO RESPONSABLE FISCAL ~
Tipo Documento CC
No Identificacioacuten 1121197765
Coacutedigode Verificacioacuten 11355936072013
Esta Certificacioacuten es vaacutelida en todo el Territorio Na~ioacutenaIi~iempre y cwmdoel nuacutemero consignado en el respectivodocumento de identificacioacuten coincida con el aquiacute registIa4o
iexcl~~lti u ltA
De conformidad con el Decreto 2150 de 1995 y la Resolucioacuten 220 deIS deoctubreacute de 2004 la finnamecaacutenica aquiacuteplasmada tiene plena validez para todos lo(efectos legales
~~~ltlt bullbulliexcl
JAVIER ALONSO LASTRA FUSCALDO
Digitoacute y Revisoacute Viacutea Web_________ -_~~~~ bullbullbullbullbull~_-- -_------- bullbullJI1MC-
Con el Coacutedigo de Verificacioacuten puede constatar la aut~nticidad del Certificadoamp Av Esperanza No 62-49 Edificio Gran EstacioacutenII Piso 4deg PBX 6477000 Extensiones 1817 - 1642 - Bogotaacute De Colombia-el smOR wwwcontraloriagengovco Paacutegina 1 de 1
Formulario del Registro Uacutenico TributarioHoja Principal
2 Concepto o 2 Actualizacioacuten
Espacio reservada para la DIAN 4 Nuacutemero de formulario 14228875151
5 Nuacutemero de Identificacioacuten Tributaria (NIT)
o O 1
14 Buzoacuten electroacutenico
Exportadores
Servicio
57 Modo
58 CPCo56 Tipo
o55 Forma
29 Departamento
Amazonas
12 Direccioacuten secciona
Impuestos y Aduanas de Letida977
28 Pais
2 1
54 Coacutedigo
24 Tipo de contribuyente
Persona natural o sucesioacuten iexclliquida
20- Obtencioacuten N IT
35 Razoacuten social
36 Nombre comercial
Lugar de expedicioacuten
COLOMBIA
38 Pais
COLOMBIA
41 Direccioacuten
42 Correo electroacutenica
31 Primer apellido
CARVAJAL
CR 4 3 79 BRR COLOMBIA
Para uso exclusivo de la DIAN
La informacioacuten contenida en el formulario sera responsabilidad de quien lo suscribe y enconsecuencia corresponden exactamenle a la realidad por lo anterior cualquier falsedad en queincurra podraacute ser sancionada
Artiacuteculo 15 Decreto 2788 del31 de Agosto de 2004
FmadIOllcllanle~
61 FechaOSin perjuicio de las verificaciones que la OtAN ealice
Firma autorizada
984 Nombre CHAMORRO RODR
985 Cargo Gestor 11 f
60 No de FoliosSi59 Anexos
Fecha generacioacuten documento POF 05-02-2013 11 11 04AM
Formulario del Registro Uacutenico TributarioHoja Principal
2 Concepto o 2 Actualizacioacuten
Espacio reservado para la DIAN4 Nuacutemero de formulario 14228875151
5 Nuacutemero de Identificacioacuten Tributaria (NT) 14 Buzoacuten electroacutenico
Exportadores
Servicio
57 Modo
58 CPCD
56 Tipo
D
55 Forma
Para uso exclusivo de la DIAN
29 Departamento
Amazonas
12 Direccioacuten seccional
Impuestos y Aduanas de leliciacutea9772 1
54 Coacutedigo
20- Obtencioacuten NIT
35 Razoacuten social
24 Tipo de contribuyente
Persona natural o sucesioacuten iexclliquida
Lugar de expedicioacuten 28 Paiacutes
COLOMBIA
36 Nombre comercial
41 Direccioacuten
31 Primer apellido
CARVAJAL
42 Correo electroacutenico
38 Paiacutes
COLOMBIA
CR 4 3 79 BRR COLOMBIA
61 Fecha
Gestor 11
Sin perjuicio de las verificaciones que la DIAN ealice
Firma autorizada
984 Nombre
985 Cargo
60 No de FoliosSI59 Anexos
La informacioacuten contenida en el formulario seraacute responsabilidad de quien lo suscribe y enconsecuencia corresponden exactamente a la realidad por lo anterior cualquier falsedad en queincurra podraacute ser sancionada
Articulo 15 Decreto 2788 dei 31 de Agoslo de 2004
Frmadeloiexclcanle~
Fecha generacioacuten documenlo POF 05-02-2013 1111 04AM
INFORMACiOacuteN GENERAL Y TRIBUTARIA DE TERCEROS
GESTION FINANCIERA
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP
INFORMACION GENERAL
ENTIDAD I Naturantilde Jurldica 1 Privada I Puacuteblica I Mixta IIDENTIFJCACION I NIT No I (lZ9~~ 1DV D
D1RECCION
APELLIDOSEMPRESA
~~~~--ts-_L-_~ltO-_~-I4~--_--d--------~
I C~bo i Ih 3~e___ _
NOMBRESREPRESENTANTE LEGAL
UAOE ~C-A _CIUDADr--l- )----------1 lSo-Uacute=-L- _
FAX
[=~~-----------TELEFONO 1
~~~l5_~12 laquo1~_CIndiclllivo Nuacutemero jfldieati~o Nuacutemero Extemioacuten
o PRESTACiOacuteN SERVICIOS
AAoNumero
ORDEN DE COMPRACONTRATO
AAo
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA DE RENTA
I~ 13 l1lCJJ
INFORMACION TRIBUTARIA
EXPEDIDOPORFECHA
OlA MES At7l0
1 I
1-=11 I
1 I
NUMERO
I
LII
TIPO DE DOCUMENTORETENCION EN LA FUENTE
REGIMENESPECIALI SI I KJ SiSlseflaJe~~c~~
CONTRIBUYENTEl SI I l I Si NO senaleCI ~~- Ley J~uTORRETENEDORLiiI~iJ Si SI seflale[R4~~
EXENTO I SI I -( I Si SI sentildeale [ReSOl I Decreto I Ley I
DECLARANTE I SI I -J INO APLICA D Indique la razoacuten _
IMPUESTO DE VALOR AGREGADO -IVA
RESPONSABLE IVAI SI )l I REGMEN~I __ c_om___~I_-K_~
RESOLUCiOacuteN DE FACTURACIOacuteN (SI FACTURA)
NUMERO OlA MES At7lo
FACTURA~LrtJ
GRANCONTRIBUYENTE~ ~-)
TIPO DE DOCUMENTO
Si SI sentildeale[~OI~~~~J~~
NUMERO OlA MES At7l0L------~~-[iIMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS -1CA
EL SERVICIO O COMPRA sel iCJ NaI DOMICIUOeNBOGOTAI-~- Sl~ -l-~7JREALIZA EN BOGOTA _ _ __ZJ L__ _~
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo CIIU
[----1--------1----1 LJ---___ J __ L__ _-1
TARIFA
DpORMIL
NUMERO
EXCLUIDO~~
TIPO DE DOCUMENTOFECHA
OlA MES At7l0c= ~I_JEXPEDIDOPOR
IMPUESTO DE TIMBRE
NUMERO
EXENTO[~J
TIPODE DOCUMENTO
Si SI seliale I Resol IDecreto I-~JFECHA
OlA MES At7loC-----~-l-~EXPEDIDOPOR
Certificamos que la informacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la informacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos
De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente formato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada
REPRESENTANTE lEGAl
REVISOR FISCAL ~ Nombre
G---eEJ Numero _
G---eEJ Numero _
Firma
CONTADOR Nombre G---eEJ Numero _
Firma
INFORMACiOacuteN GENERAL Y TRIBUTARIA DE TERCEROS
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO
GESTION FINANCIERA
FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP
INFORMACION GENERAL
ENTIDAD I NalJl(afi 1 Jurldica I Privada I Puacuteblica 1 Mixta IIDENTFICACON I NIT I riexclf I CE I No IL V=B ~ S lOY CJ
DIRECCION
APELUDOSfEMPRESA
-[C-N-v-A-~-~-~C~~-ltwpound([--A3LJ
~~A- ~_ N 5=--~l__JTELEFONQ 1
t5C(ib=~Nuacutemero Extensioacuten
FAX
Indicativo
I--------iexcl~Nuacutemero extensioacuten
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA DE RENTA
[31119]5] elCONVENIO I CONTRATO SUSCRITO CON LAAGENClA
bullbullbullbullbull AAoW~I
o PRESTACIOacuteN SERVICIOSbullNuacutemeroAAoNuacutemero
ORDEN DE COMPRAbullbullbullbullPROGRAMA
AAo
CONTRATO
NuacutemeroAAo
CONVENIO
Nuacutemero
INFORMACION TRIBUTARIA
RETENCION EN LA FUENTE
REGIMEN ESPEClAL0AJCONTRIBUYENTE I SI I xl
AUTORRETENEDOR 1 SI IXIEXENTO I SI I i I
OECLARANTE~I~
TIPO DE DOCUMENTO
~-r T- _--Si NO Sefiexclale~~j DecretoL~_ JSiacute SI serlaJe[amps-ot]3~-iSiSlsentildeale~creto-[~
FECHAEXPEDIDO POR
NOAPUCA [ ] Indique la raz6n _
IMPUESTO DE VALOR AGREGADO NA
RESPONSABLE IVA I SI I 2j REGIMENL __ ~~~J FACTURAI SI I 1lt I
RESOLUCiOacuteN DE FACTURACiOacuteN (SI FACTURA)
NUMERO OlA MES ANtildeo
GRAN CONTRIBUYENTE [il--l ~~TIPO DE DOCUMENTO
Si SI sentildealer~~s~I~~~~J
NUMERO OlA MES A~O
IMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS ~CA
EL SERVICIO O COMPRA SE[- SI ---l--~J] DOMICllIOENBOGOTAI--s~ ~ IREALIZA EN BOGOTA _~~ L-
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo cnu
LT ] CJTARIFA
CJPORMIL
EXCLUIDO I SI I le I
TIPO DE DOCUMENTO
Si SI setlaleEl OeCJeto1NUMERO
FECHA
OlA MES ANtildeoEXPEDIDO POR
IMPUESTO DE TIMBRE
EXENTO I SI I jf ITIPO DE DOCUMENTO
SI SI setlalel Resol r DecretoGNUMERO
FECHA
OlA MES A~OEXPEDIDO POR
Certificamos que la infonnacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la infonnacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos
De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente fonnato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada
REPRESENTANTE LEGAl
[-r-REVISOR FISCAL SI I NO I Nombre
[~ Nmo _
[cc i ~--JNmo _
Firma
CONTADOR Nombre ~ Numero _
Firma
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSGESTION FINANCIERA
FECHADEDt1JGENCIAMlENTO 05071 ~(~ INFORMAClON GENERAL
---[----
IDENTllCIlClO HIT 1SI( I~ NtI 1 I_12 Ct~ 3t~iI DV O~ANteLElML
1 CJtQeacute -c~~ NTh CIUllAD
I titiquesttAFAX
1
PatSONA 11-1NElUOOSIEMPRaA
~~A Q~~gt
I~ 1 Ntilde 3-~C1
INFORMACION BANCARIA
cei1llico que la iexclnfonuacloacuten lIqIl8UIT1lnIslrad8 88 wrdadera
USTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACIOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATtVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
DoCIIMlNlO DE CON8TIT1JCI(lH DE IJ ur o COllaquolClRClO (SI APllCA)
CJOCJCJO
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSlcoacutedlgoFflN01GlBP
Fecha da _loacuten_
GESTION FINANCIERA riexcl_n 02
FECHA DE D1l1GENCIAMIENTO o5lo11~)(~ INFORMACION GENERAL
FAX
lovDNOMBRESlREPRESENTANTE lEGAL
DO-=E_t-=gt~rampt_~N-fbgt~ 1
ts)iquesttA )DIRECCtOll
APElUOOSIEMPRESA--------~-----~I Cffl~~A 0~~gt
I~ L1 Ntilde 3-~~
I 0121 I serlt b~q IndcIllNo Namero
TElEFONO 1
PERSONA
INFORMACION BANCARIA
TIPO DE CUENTA
CORRlEmED
MOllERO
VERIF1QUpound QUE LACUENTA ateacuteNffVA
Cettifico que la informacioacuten aqul suministrada es verdadera
REPRESENTANTE lEGAL
LISTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACiOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
FOTOCOPIA DEl RUT
CERT1FlCAllO OE EXISTENCIA y REPRESENTACION lEGAl
ORIGINAl CERnFcoclON BANCARIA
FOTOCOIlA CaacutelULA DE C1uDAOANlA SI ES PERSONA NAruRAl
DOCUMENTO DE CONSTITIiClON DE LA u T o CONSORCIO (SI APlICA)
oOOOD
FECHA DE INGRESO DE LA INFORMAClOll Al SIIF
NOMBRE DE QUIEN INGRESA LA INFOFlMAClON
FpoundCHA DE ENVIO A VAllllAClOH
iexcl
hiexcl1I
Bancolombia
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
Atentamente
ERIKA LETICIA BALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
Viexcl2UOH [165
11
--Bancolombia --
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
bull
Atentamente
ERIKA LETICIA SALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
NIT X90~(l393H 8
FORMULARIO DE NOVEDADESA LA AFILIACION
LEA LAS INSTRUCCIONES QUE SE ENCUENTRAN AL RESPALDO ANTES DE DILIGENCIAR ESTE FORMATONO ESCRIBA EN LOS ESPACIOS SOMBREADOS O DE USO EXCLUSIVO DE LA EPS
No DE RADICACION
FECHA DE RADICACION _
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO [DIA I MES _A_Ntilde_O _
l INFORMAC10N DEL COTIZANTE CABEZA DE GRUPO FAMILIAR (TAL COMO APARECE EN EL CARNET)
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre - Segundo Nombre- I iexcl j f
TIpo de IdentificacioacutenCCO NITO
O INuacutemero de Identificacioacuten ~ I Fecha de Novedad Diacutea iexclMes [AntildeOr 1 iquest ~ r-
PAO T10 CE r bullbullbullbull - c_ bullbull J
11TIPO DE NOVEDADES QUE PUEDEN SER REPORTADAS EN ESTE FORMATO
1 Cambio Documento de Identificacioacuten 10 Cambio Nombre 19Beneficiariodejoacute de ser Estudiantedependeeconoacutemicamenley paga UPCAdicional
2 Cambio Coacutenyugue Beneficiario a Cotizante 11 Cambio Lugar Residencia 20Beneficiariopasoacute a ser Estudiantede tiempo compietoy dependeeconoacutemicamente
3 Cambio Dependiente a Independiente 12 Inclusioacuten Beneficiarios 21Cambiode IPSMeacutedicayo Odontoloacutegica
4 Cambio Independiente a Dependiente 13 Exclusioacuten Beneficiarios 22CambioCabezadeGrupo Familiar
5 Cambio Dependiente a Pensionado 14 Exciusioacuten por muerte 23 Incapacidadpermanentedel Beneficiario
6 Cambio Independiente a Pensionado 15 Exclusioacuten por separacioacuten divorcio o nulidad de matrimonio 24Limrracioacutenfisica o mental
7 Cotizante adquiere la calidad de Mixto 16 Interrupcioacuten de afiliacioacuten por salida del pais 25Trasladoa ReacutegimenSubsidiado
8 Cambio Empleador 17 Retiro Trabajador Independiente
9 Reporta Empleador Adicional 18 Reingreso con Empleador Anterior
11I NOVEDADES PARA COTlZANTES y BENEFICIARIOS----- - _-
PARE~J=No IDENTIFlCACION No IDENTIFICAClON FECHA DE NACIMIENTO
TN TI TI Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre SEXOAflTERIOR NUEVO
I OlA MES ANtildeO
- ~J
a - Ieacute -- iexcl-- IIiexcl
~ iXb (- iJ -( bull ~ f-~rJ -- 1 e
d
Diligencie este campo si la informacioacuten es diferente a la del Cotizante (El Cotizante soacutelo la diligenciaraacute cuando reporta las siguientes novedades 11 21) ~
IPS MEDICA COD~PS ODONTOLOGIC CaD~ DEPARTAMENTO CODoRU
BARRIOTELEFONO CiUDAD I ~UNICIPtO CODo
DIRECCION RESIDENCIA
OBSERVACIONES
~- -a -
b iexclI - Ie --
d
~~~~~-~~~te lo ciexcl __bull~
~~ i 1 ~ i))L~~I~ v uumlt
~1~l t0m(( iexcl~ T ( - ~- )7
__ D_O_C_U_M_E_NT_O_S_S_O_P_O_R_T_E_A_N_E_X_O_S_ ~_ _~__ -~___c_~_-~_-~~-_~_- ~) Ibull~----------------------------------------------------~------------------
JURAMENTO Declaro bajo la gravedad del juramento que la novedad reportada es cierta
FIRMA DEL AFILIADO EMPLEADOR O ENTIDAD PAGADORA DE LA PENSION-
IVINFORUACION ADICIONAL DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE
Productor Agropecuario SIO NO-O IPosicioacuten Ocupacional Patroacuten o Empleador O Trabajador por Cuenta Propia O IVivienda Propia SI O NO OTamantildeo de la Empresa 10 2a9 O Maacutes de 10 O INuacutemero Total de Empleados en la Empresa INivel Educativo I O I 1 I 2 I 3 I 4 IUltimo Antildeo Aprobado I 1 I 2 I 3 I 4 I 5 I 6 liBase Cotizacioacuten Mensual $ IValor Cotizacioacuten Mensual $
DECLARACION JURADA
Bajo la gravedad de juramento declaro que el (los) cotizante(s) y beneficiario(s) reportados no estaacute(n) afiliado(s) a otra EPS
VINFORMACION PARA SER DILIGENCIADA POR EL EMPLEADOR O ENTIDAD QUE PAGA LA PENSION
Nombre o Razoacuten Social
No DOCUMENTO COTIZANTE
Actividad Econoacutemica
( f
Consolidado O
Nuacutemero de Identificacioacuten
Privada O Mixto O
FIRMA COTIZANTE
Administradora de Riesgos Profesionales
Ciudad Municipio
TIpo de Identificacioacuten
Tipo de Empresa Oficial ODireccioacuten Domicilio Principal
Ciudad Municipio
Direccioacuten Lugar de Trabajo Cotizante
INFORMACION SOBRE EL EMPLEADO O PENSIONADO COTIZANTE
Ocupacioacuten
Cargo Actual
Fomna de Presentacioacuten Unico O
( (iJCiudad y Fecha Firma y Sello del Empleador o Entidad que estaacute pagando la pensioacuten
1ra COPIA EMPLEADOR
~IPenSiones
LETICIA5 de febrero de 2013
Sentildeor (a)JADE ESPERANZACARVAJALCONTRERASCR 4 3 79LETICIAAMAZONAS
BZ2013_708996-0233365
ReferenciaCiudadanoIdentificacioacutenTipo de Traacutemite
Respetado(a) sentildeor(a)
Radicado No 2013_708996 del 5 de febrero de 2013JADEESPERANZACARVAJALCONTRERASCeacutedula de ciudadaniacutea 1121197765Peticiones Quejas Reclamos y Sugerencias - PQRS
oQ
3Ilgt
Reciba un cordial saludo de la Administradora Colombiana de Pensiones - COLPENSIONESde manera atentanos permitimos manifestarle que la informacioacuten relacionada con la afiliacioacuten y los aportes realizados al SistemaGeneral de Seguridad Social es de caraacutecter reservado de conformidad con lo estipulado en el artiacuteculo 14 deldecreto 1406 de 1999 es nuestro deber dar prioridad a la proteccioacuten del derecho fundamental a la intimidad
Por lo anterior para que de una manera segura usted pueda obtener su certificado de afiliacioacuten debe hacerlo atraveacutes de nuestra paacutegina web wwwcolpensionesgovco gt pestantildea Afiliadosgt pestantildea Historia LaboralAlliacute encontraraacute un botoacuten visible que dice HISTORIALABORALLe debe aparecer una pantalla de Registro en la cual debe escribir los siguientes datos
1 Tipo de Documento Nuacutemero de Documento y la fecha de Expedicioacuten del documento de identidadsiempre y cuando se trate del tipo Ceacutedula de Ciudadaniacutea (Pantalla de Acceso)
Sentildeor(a) Afiliado(a) recuerde que la informacioacuten de usuario son uacutenicos e intransferibles siendo responsabilidaddel titular del mismo el buen uso del accesoEn caso de requerir informacioacuten adicional por favor acercarse a nuestros puntos de atencioacuten al ciudadanocomunicarse con la liacutenea de servicio al ciudadano en Bogotaacute al 4890909 en Medelliacuten al 2836090 con la liacuteneanacional al 018000 41 0909 o a la direccioacuten de correo electroacutenico atencioncolpensionesgovco en dondeestaremos dispuestos a brindarle el mejor servicio
Agradecemos su confianza recordaacutendole que estamos para servirle
At~entamentet
1JAJzJo berta onA~~nte de cio
1 de 1
Tu futuro lo construimos entre los dos
lti1olPensionesLA ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE PENSIONES COLPENSIONES
CERTIFICA QUE
El Sentildeor (a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 se encuentraafiliado(a) al Reacutegimen de Prima Media con Prestacioacuten Definida Administrado por COLPENSIONES desde el diacutea 12102005 y su estado esActivo Cotizante
Detalle de Afiliacioacuten en Pensioacuten de JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
La presente certificacioacuten se expide en Bogotaacute el 05022013
GERENCIA NACIONAL DE SERVICIO AL CUIDADANO
Generado por jagonzalezl de OFICINA SECCIONAL C LETICIA el 05022013Este documento no es vaacutelido para el reconocimiento de prestaciones econoacutemicas estaacute sujeto a verificacioacuten y no tiene costo alguno
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-
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENA
En cumplimiento dealey 119 de 1994
Hace Conltar queJADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de CiudadanioNo1 21197765
Cursoacute y aproboacute laacciacuteoacuten de formaciacuteoacuten _ELABORACION DE BOLSOS Y ACCESORIOS EN LONA PARA EL HOGAR
Con una duraci6n de 70 Horas
En t bull de _ anterior se firma en Letiacuteciacutea aos Cuatro (4) dios del mes de Diciembre de Dos Mil Nueue (2009)
JOS JAVIER NOVOA PANESSO UL0~ utb~)SUBDIRECTOR CENTRO PARA lA BIODIVERSlDAD Y EL ruRISMO DEL AMAZONAS 0412JOO9-
REGIONAL AMAZONAS Fecha Registro
Asociacioacuten Colombiana de Mujer y DeporteAsomujer y Deporte ONG
la Asociacioacuten Colombiana de Mujer y Deporte
Certifica que
xiquest qlaquoeacuteYeacute ~iquestParticipoacute en el Taller de Sensibilizacioacuten sobre Equidad de Geacutenero
Realizado en la ciudad de htcgt 1Im~ el diacutea 2 deA de 2009-
~~~gtAUrSEspineiOPresidenta
Asomujer y Deporte
-
~1
wwwmujerydeportecolcom wwwcoldeportesgovco
ARMADA NACIONAL
FUERZAS MILITARES DE COLOMBIAARMADA NACIONAL
COMANDO GUARDACOSTAS DEL AMAZONASCOMANDO GUAfmACOSfAS
DEL AliIAZOftAS
CERTIFICA QUE
___ c1C~L~ _fiquestq[IJ~ _identificado (a) con ceacutedula de ciudadaniacutea No 112J 19rtJ5
Asistioacute al
Dado en Leticia a los once (11) dfas del mes de Diciembre de 2009
I SEMINARIO DE DERECHOS HUMANOS Y DERECHO INTERNACIONAL HUMANITARIOCon una duracioacuten de 20 horas los diacuteas 09 10 Y11de diciembre 09
PROGRAMA NACIONAL DE CAPACITAGAacuteO PROFISSIONAL
01 07 2011 a 29 10 2011
Aluno
54+-programNadOalde Capacitaltao ProfissionalCNPJ 073299650001-71
dministrativo e Pinanceiro
cra6atinga fim 29 de_o_ut_u_6_ro d~_O_1_1_
Emitido em conformidade com a Lei 939496 regulamentado pelo Decreto-Lei 220897(artigo 4deg) da Lei de Diretrizes e Bases da Educa~ao NaCional
Sendo__ 1_6 aulas regulares com carga horaacuteria de 48 horas-----
Realizado no Periacuteodo de
Concluiu o Curso de
Constando os Moacutedulos-)l Ptm eCJ(efdeacuteCons11111qJlW(JldministratiwJltend ao~
JlW( deacute CantaEJiMadeacute (])epflrtriDutaacuterioj CJ)ir doacute TraEafJiq 9VOf5es de A1meting dotW e cree de vendas
Certificamos que
J
bullbullREPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
Hace~~1A~rqueJADE ESPERANZAOAiVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de ciuiquestiquestidlilzIacutea No 1121197765
Curiexcloacuteyap~iJb61adeacute~i6niJ~Eobniittoacuten PQRiacuteJJgUE~ordf~iacuteGO-Contlnadiacuteracioacuten deacute60eacuteHoras
En testimonio de lo anterior se firma en Letilia a losJlez aacuteOYdias del mes de Marzo de Dos Mil Seis (2006)AR~2iL SUBDIRECTOR REGIONAL AMAZONAS CENTRO MULnsECTORJALDE SGC2006APOOO131010312006
LETIClA No Y FECHA DE REGISlROREGIONAL AMAZONAS
SGC2006APOO059 030412000No Y FECHA DE REGISTRO
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
Y
Hac~~~~~ttlrqueJADE ESPERANZACiRVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de Ciudaa~nia No 1121197765
C4rsaacute~aii8bqlaordf6ciOacuteruacute~]ftIrmacioacuteniexcl BASICgordm~PORIacuteirGYESIliexcl Cori uacuteriaduracioacute~ d~60Boraacutes
1bull ~ F
En testimonio de lo anterior se firma en ~icia a lo~T1es (3tltas del mes de Abril de Dos Mil Seis (2006)
~ - (AacuteRTuldARANGO SANTOS
SUBDlRECTOR REGIONAL AMAZONAS CENTRO Ml1LTISECTORIAL DELETICIA
REltIONAL AMAZONAS
bullREPuacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
HaceiCo~star queJADE ESPERANZAacute~CARVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de Ciudaacutedaniacutea No 1121197 765~
Curspyapl~obOlaqccloacuten4elormiieacuteioacutenPOacute~TIJ~UES~~SICO lil ~t~riun~duracioacutend~6()HOacutefaacutes
-
En testimonio de lo mterior se firma en Let1ia a ioiil1ce t1Sdiacuteas del mes de Mayo de Dos lJil Seis (2006)
~A~G4tNTOSgtiquest bull -_I3VIlttTOR RHGIONAL MALONAS CENTRO MULT1SECTORIAL DE SGC2006POOI31 150512(06
lt~ bullbull _ bullbullbullbullbullbull4 __ bullbullbullbullbullbullbull _ bull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENA
En cumplimiacuteento de la Ley 9 de 1994
Hace Constar queJADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
CO1 Ceacutedula de CiudadariiacuteaNo 121 97765
Cursoacute y aproboacute a acciacuteoacutendeformaciacuteoacutel1IDENTIFICACION DE IDEAS DE NEGOCIO y FORMULACION DEL PLAN DE NEGOCIO
Con una duraci6n de 40 Horas
En testiacute niacuteo de lo anterior se fiacuterrnd en Letiacuteciacutea a primer (1) diacutea de mes de Julio de Dos MiacuteI Nueue (2009)
~7~~Fecha Registro
JAVIER NOVOA PSUBDIRECTOR CENTRO PARA LA BIODIVERSIDAD YELTURISMO DEL AMAZONAS
REGIONAL AMAZONAS
bull
REPuacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley J J 9 de J 994
En testimonio de lo aJiacuteferIacuteor seirma en Le(
(J A ~4ARTl RO ARANGO SA ITOS y
SUI3DIRECTOR REGIONAL AMAZONAS CENTRO MJllm ECT9RJAt DE SGC200OacuteJP00093 2oacute042006
1-
1~N ~_f~-~r~ ~-~~~~j~~ ~ jI
~ ~
1
GRUPO fMP~ESARIt
COL TEMPORA SAGfl~d~bullbulle~~ult-~~ bull
800142612-9
CERTIFICAMOS
l4i11 II EMPrlESA
~IS09OD1bullbullbullbull CERTIFICADA
Que CARVAJAL CONTRERAS JADE ESPERA identificado (a) con la ceacutedula de ciudadaniacutea No 1121197765
estuvo vinculado (a) mediante contrato a obra o labor por intermedio de nuestra compantildeiacutea para la Empresa usuaria
BANCO AGRARIO DE COLOMBIA SA Desempentildeando la labor contratada como 101o-ASISTENTE
en el siguiente periodo
FECHA DE INGRESO 18 de Octubre de 2011
FECHA DE RETIRO 17 de Octubre de 2012
Se expide la presente a solicitud del interesado a los 22 diacuteas del mes de Enero de 2013
Cordialmente
YOLANDACONTRERASHERRERAGerente de recursos humanos
C71rt~x( 6t- J~I1 H 1J bull -rar 21~HJt)-F~ ~~8545~65i~iQ~~Ffijccifttiexcla~~ t--mZJ~tpounda~m1(ordf~~iexcl(Jh~~at1J ikgaD bull Cv(~J2S(MYtiexcll-1Pm~Xxfc~af-Bfrr~neacuteiGlilrgt~ Cali t~ INtildelh
i~~rwt~UFii-U ~iacuteJ_ PPfa) =tuacute
Paacutegina 11
88VA liacutenea BBVABogotaacute 401 00 00Cali 889 20 20Medellin 493 83 00Barranquilla 350 35 00Bucaramanga 630 40 00
wwwbbvacomco Otras ciudades 018000912227
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CERTIFICACION
El suscrito en calidad de Subgerente de Gestion Operativa del Banco BBVA COLOMBIASucursal Leticia oficina 506 y jefe directo de la aprendiz SENA Jade Esperanza Carv~alContreras con CC 1121197765 de Leticia para efectos de darle cumplimiento a la etapaproductiva del Teacutecnico en Ventas de Productos y Servicios con el numero de Orden 76003Certifico que prestoacute sus servicios con una intensidad horaria de 88Oh en el periodo comprendidoentre el 16 de junio a116 de diciembre del afta 2010
OBJETO DEL CONTRATO Garantizar a la aprendiz la fonnacioacuten profesional integral de laespecialidad de titulacioacuten antes mensionada mostrando durante el desempentildeo de sus accionesactitud aptitud responsabilidad y excelente relacioacuten con el cliente interno y externo de la entidadcumpliendo a cabalidad con lo delegado entre las diversas funciones durante su periodo de practica
Para constancia se firma en Leticia Amazonas el dia 17 de diciembre del antildeo 2010
bull~ bull 1 ~
DEPARTAMENTO AOMiNSTRATIVO IlItC~~tOE ESTAl3STlCA
INSTITUTO GEOGRAacuteFICO AGusrfN CODAlZITERRITORIAL CUNDINAMARCA
El JEfE DIE AVALUOS TERRITORIAL CUmDINAtJARCA
HACE COMSTAR
Que el sentildeor(a) JmcgeEsperanxt3 CE)IVsjal Contrerae I portador de la ceacutedulade ciudadaniacutea 1121197765 de Leticia Insistioacute y ampprob6 I el curso Dictado losdiacuteas 222324 de agosto de 2005 con una intensidad de 20 horas sobreactualizacioacuten y calificacioacuten de construcciones con el fin de elaborar lasfunciones correspondientes a reconocedores del municipio de Leticia y PuertoNarintildeo-Amazonas
Dmdn en la ciudad dQ Leticia a los Die 26 del meo de 1190910 delpresente ea 60
RO CORTESS CUNOIN RCA
lf ~~
DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO NACIONAL DE ESTADlsnCA
INSTITUTO GEOGRAacuteFICO AGUSTiacuteN CODAZZITERRITORIAL CUNOINAMARCA
EL SUSCRITO JEFE DE LA DELEGADA DE CATASTRO DELETICIA-A MAZONAS
CERTIFICA
Que la sentildeoritaJADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERASIdentlflcada con laCeacutedula de Ciudadaniacutea NOl121197765 de Leticia-Amazonas Laboroacute porContrato como Reconocedora de la Formacioacuten y Actualizacioacuten Catastral delMunicipio de Letiela en el 2005 de Septiembre a Diciembredemostrando suresponsabilidad en el trabajoes una persona responsable honesta honrada en sulabor la cual le recomiendo para desempentildear alguacuten trabajo
La presente Certificacioacuten se expide a solicitud del Interesada
Dado en LeticlaCapital del Departamento del Amazonas a los Treinta (30) diacuteasdel mes de Abril del 2010
CANI CANAYOb de Leticja-Amazonas
CARRERA 11 No 9-14 Te 0985924280 Fax 0985924281 Webwwwfgacgovco
CERTIFICACIOacuteN
En calidad de Representante Legal de la Cooperativa para el Desarrollo de la Nintildeez laFamilia y la Mujer COOPFAM
Certifico que la sentildeorita JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS CC1121197765 de Leticia participoacute activamente en programas y proyectos sociales que laCooperativa COOPFAM realizoacute en alianza con ICBF (Programa Clubes Juveniles comointegrante y bien llamada animadora del club Juvenil Los de Adentro
ParticipandCactivamente en eventos como expedicioacuten ROCIN por el Amazonas alianzaICBF - Ministerio de Cultura diciembre 2001
Como animadora del club juvenil Los Angelitos en los antildeos 2006 y 2007
Con la COMUNIDAD TERAPEacuteUTICA DEL AMAZONAS en un proyecto de BuenaOcupacioacuten de Tiempo Libre auspiciado por la ONU en el que ademaacutes de la Creacioacuten yFundacioacuten del Perioacutedico AQuiacute EMPIEZA COLOMBIA con tendencia juvenil tambieacuten sehizo trabajo de campo con viajes al Parque Amacayacuacute Puerto Narintildeo Palmariacute con lacolaboracioacuten de un equipo multidisciplinario
Con la Defensoriacutea del Pueblo en un proyecto de promocioacuten y difusioacuten de DerechosHumanos antildeo 2003-2004 Leticia Amazonas
En todas las actividades en las que participoacute demostroacute liderazgo compromisosensibilidad humana y responsabilidad
~
DepartamentoAdministrativode la FuncioacutenPuacuteblica
YO
CCg] CEuumlJ
N 3-~
FORMULARlO uacuteNICODECLARAClOacuteN JURAMENTADA DE BIENES YRENTAS Y ACTJVI)AD ECONOMCA PRIVADA
PERSONA NATURAL(LEY 190 DE 1995)
kaASlLZ l9~ir
TELEacuteFONOSO
IElTlWJRECEPRlRA I--
CON DOMiCILIO PRINCIPAL EN
SALDO DE LA CUENTASEDE DE LA CUENTA
lDENTIFICAClON DEL BIEN
SALARIOS Y DEMAacuteS INGRESOS lABORALES
CESANTIAS E INTERESES DE CESANTIAS
GASTOS OE REPRESENTACIoacuteN
ARRIENDOS
HQflK)RARiQgt
OTROS INGRESOS Y RENTAS
DECLARO EN CUMPLIMIENTO DE LO DISPUESTO EN EL ARTicULO 122 INCISO 30 DE LA CONSTITUCIoacuteN POllTlCA DE COLOMBIA Y EN LOS ARTlcuLOS 1313Y14DELALEY1900E1995 PARATOMARPOSpoundSlON O PARARETlRARME ~ PARAACTUAUZACk1N O PARAUOOIFICARLOS DATOS CONSIGNADOS PREVIAMENTE O QUE LOS UacuteNICOS BIENES Y RENTAS QUE POSEO A LA FECHA EN FORMA PERSONAL O PORINTERPUESTA PERSONA SON LOS QUE RELACIONO A CONTINUACIOacuteN
a) Los ingresos y rentas que obtwe en eluacuteltino afio gravable fueron CONCEPTO
e) MiSbienes pannoniacuteales son los siguientes TIPO DE BIEN
TOTAl
b) Las cuentas corrientes y de aholTo que poseo en Colombia y en el exterior sonENTIDAD FINANCIERA TIPO DE CUENTA ROMERo DE LA CUENTA
AhorrC
bull EMPlEADOR bull
b) A la fecha ~y socio de las siguientes corporaciones sociedades yo asociaclones
CORPORACIONSOCIEOAO oASOCiAClOH lt CAUOADOE SOCIO
En la actualidad StO NO~ tengo sociedad conyugal o de hecho vigente con
NOMBRES V APELUDOS DEl CONVUGE DOCUMENTO DE IDENtifICACIoacuteN NccO CED OTRO O
e
Les actividades econ6mlcas de eataacutecler privado adicionales a las declaradas anteriormente que he venido desaroUando de forma ocasional o pennanenleson les siguientes
bull DETALLE DE LAS ACTIVIDADES ~ FORMA DE lJAacutetrlClPAcION
b ~~ do 1 ~a- re 1 He--- t 1 bull-J
-DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DE LA FUNClON PuacuteBLICA-UNEA GRA TUlTA DE ATENCION AL CLIENTE No 9800- 1n7D-
bull
IA- bullbullbullbull------------- --- __ -_- __ - -~I
I
----------~e_-iI--~~ltr-------- o ~~
llPEUJDOS
~~~~~_~~~~ff~~~t
bullbull -----------------------------_
I
FECHA DENAOIMtSHTO 18-NOV-1986LETtClA (AMAZONAS)WGAFtDE ~IENTO
187 0+ FESTATURA as AHeexO
O8-DICbullbullbullbull tanelA c C)
FECHAy~bEEXPeDIeacuteION~
AQtAt bullbull IIIl bullbullbullbullbull O LO
I
Consulta en liacutenea de Antecedentes y Requerimientos Judidales
la Policiacutea Nadonal de Colombia informaQue a la fecha 04022013 el Ciudadano con Ceacutedula de Oudadaniacutea NO 1121197765 Y Nombres CARVAJAL CONTRERASJADE
ESPERANZANO TIENE ASUNTOS PENDIENTES CON LAS AUTORIDADES JUDICIALES
de acuerdo con el arto 248 de la ConstituCioacuten Poliacutetica de Colombia
En cumplimiento de la SentenCia SU458 del 21 de Junio de 2012 proferida por la Honorable Corte Constitucional la leyenda NO TIENEASUNTOS PENDIENTESCON LAS AUTORIDADES JUDICIALES aplica para todas aquellas personas que no registran antecedentes y
para quienes la autoridad judidal competente haya decretado la extinCioacuten de la condena o la prescripCioacuten de la pena
Esta consulta es vaacutelida sIempre y cuando el nuacutemero de ceacutedula correspondan con el documento de identidad suministrado
SI tiene alguna duda con el resultado por favor aceacuterquese a las instalaCiones de la Policiacutea Nacional maacutes cercanas
Consulta de antecedentesPermite consultar los antecedentes disciplinarios penales contractuales fiscales y de peacuterdida de Investidura con
solo digitar el nuacutemero de identificacioacuten de la persona natural o Juriacutedica
Tipo deIdentificacion
Ceacutedula de ciudadanla NuacutemeroIdentificacioacuten
J
Datos del ciudadano
Sefior(a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de ciudadaniacutea No 1I 21197765
El ciudadano no presenta antecedentes
Sefior(a) ciudadano(a) la expedicioacuten del certificado de antecedentes disciplinarios de la Procuraduriacutea General de la Nacioacuten es gratuitaen todo el paiacutes
Fecha de consulta Lunes Febrero 4 2013 - Hora de consulta 18 1040
CONTRALORIAGENERAL DE LA REPUacuteBUCA
EL CONTRALOR DELEGADO PARA INVESTIGACIONES JUICIOS FISCALES YJURISDICCIOacuteN COACTIVA
CERTIFICA
iacutelC~gtt-
Que una vez consultado el Sistema de Informacioacuten 4eIBble~dlmiacuteiespo~ordfbles FiscalesSmORt hoy lunes 4 defebrero de 2013 a las 143958 el nuacutemero de identifiCacioacuten relacionadbaconfinuacioacuten NO SE ENCUENTRAREPORTADO COMO RESPONSABLE FISCAL ~
Tipo Documento CC
No Identificacioacuten 1121197765
Coacutedigode Verificacioacuten 11355936072013
Esta Certificacioacuten es vaacutelida en todo el Territorio Na~ioacutenaIi~iempre y cwmdoel nuacutemero consignado en el respectivodocumento de identificacioacuten coincida con el aquiacute registIa4o
iexcl~~lti u ltA
De conformidad con el Decreto 2150 de 1995 y la Resolucioacuten 220 deIS deoctubreacute de 2004 la finnamecaacutenica aquiacuteplasmada tiene plena validez para todos lo(efectos legales
~~~ltlt bullbulliexcl
JAVIER ALONSO LASTRA FUSCALDO
Digitoacute y Revisoacute Viacutea Web_________ -_~~~~ bullbullbullbullbull~_-- -_------- bullbullJI1MC-
Con el Coacutedigo de Verificacioacuten puede constatar la aut~nticidad del Certificadoamp Av Esperanza No 62-49 Edificio Gran EstacioacutenII Piso 4deg PBX 6477000 Extensiones 1817 - 1642 - Bogotaacute De Colombia-el smOR wwwcontraloriagengovco Paacutegina 1 de 1
Formulario del Registro Uacutenico TributarioHoja Principal
2 Concepto o 2 Actualizacioacuten
Espacio reservada para la DIAN 4 Nuacutemero de formulario 14228875151
5 Nuacutemero de Identificacioacuten Tributaria (NIT)
o O 1
14 Buzoacuten electroacutenico
Exportadores
Servicio
57 Modo
58 CPCo56 Tipo
o55 Forma
29 Departamento
Amazonas
12 Direccioacuten secciona
Impuestos y Aduanas de Letida977
28 Pais
2 1
54 Coacutedigo
24 Tipo de contribuyente
Persona natural o sucesioacuten iexclliquida
20- Obtencioacuten N IT
35 Razoacuten social
36 Nombre comercial
Lugar de expedicioacuten
COLOMBIA
38 Pais
COLOMBIA
41 Direccioacuten
42 Correo electroacutenica
31 Primer apellido
CARVAJAL
CR 4 3 79 BRR COLOMBIA
Para uso exclusivo de la DIAN
La informacioacuten contenida en el formulario sera responsabilidad de quien lo suscribe y enconsecuencia corresponden exactamenle a la realidad por lo anterior cualquier falsedad en queincurra podraacute ser sancionada
Artiacuteculo 15 Decreto 2788 del31 de Agosto de 2004
FmadIOllcllanle~
61 FechaOSin perjuicio de las verificaciones que la OtAN ealice
Firma autorizada
984 Nombre CHAMORRO RODR
985 Cargo Gestor 11 f
60 No de FoliosSi59 Anexos
Fecha generacioacuten documento POF 05-02-2013 11 11 04AM
Formulario del Registro Uacutenico TributarioHoja Principal
2 Concepto o 2 Actualizacioacuten
Espacio reservado para la DIAN4 Nuacutemero de formulario 14228875151
5 Nuacutemero de Identificacioacuten Tributaria (NT) 14 Buzoacuten electroacutenico
Exportadores
Servicio
57 Modo
58 CPCD
56 Tipo
D
55 Forma
Para uso exclusivo de la DIAN
29 Departamento
Amazonas
12 Direccioacuten seccional
Impuestos y Aduanas de leliciacutea9772 1
54 Coacutedigo
20- Obtencioacuten NIT
35 Razoacuten social
24 Tipo de contribuyente
Persona natural o sucesioacuten iexclliquida
Lugar de expedicioacuten 28 Paiacutes
COLOMBIA
36 Nombre comercial
41 Direccioacuten
31 Primer apellido
CARVAJAL
42 Correo electroacutenico
38 Paiacutes
COLOMBIA
CR 4 3 79 BRR COLOMBIA
61 Fecha
Gestor 11
Sin perjuicio de las verificaciones que la DIAN ealice
Firma autorizada
984 Nombre
985 Cargo
60 No de FoliosSI59 Anexos
La informacioacuten contenida en el formulario seraacute responsabilidad de quien lo suscribe y enconsecuencia corresponden exactamente a la realidad por lo anterior cualquier falsedad en queincurra podraacute ser sancionada
Articulo 15 Decreto 2788 dei 31 de Agoslo de 2004
Frmadeloiexclcanle~
Fecha generacioacuten documenlo POF 05-02-2013 1111 04AM
INFORMACiOacuteN GENERAL Y TRIBUTARIA DE TERCEROS
GESTION FINANCIERA
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP
INFORMACION GENERAL
ENTIDAD I Naturantilde Jurldica 1 Privada I Puacuteblica I Mixta IIDENTIFJCACION I NIT No I (lZ9~~ 1DV D
D1RECCION
APELLIDOSEMPRESA
~~~~--ts-_L-_~ltO-_~-I4~--_--d--------~
I C~bo i Ih 3~e___ _
NOMBRESREPRESENTANTE LEGAL
UAOE ~C-A _CIUDADr--l- )----------1 lSo-Uacute=-L- _
FAX
[=~~-----------TELEFONO 1
~~~l5_~12 laquo1~_CIndiclllivo Nuacutemero jfldieati~o Nuacutemero Extemioacuten
o PRESTACiOacuteN SERVICIOS
AAoNumero
ORDEN DE COMPRACONTRATO
AAo
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA DE RENTA
I~ 13 l1lCJJ
INFORMACION TRIBUTARIA
EXPEDIDOPORFECHA
OlA MES At7l0
1 I
1-=11 I
1 I
NUMERO
I
LII
TIPO DE DOCUMENTORETENCION EN LA FUENTE
REGIMENESPECIALI SI I KJ SiSlseflaJe~~c~~
CONTRIBUYENTEl SI I l I Si NO senaleCI ~~- Ley J~uTORRETENEDORLiiI~iJ Si SI seflale[R4~~
EXENTO I SI I -( I Si SI sentildeale [ReSOl I Decreto I Ley I
DECLARANTE I SI I -J INO APLICA D Indique la razoacuten _
IMPUESTO DE VALOR AGREGADO -IVA
RESPONSABLE IVAI SI )l I REGMEN~I __ c_om___~I_-K_~
RESOLUCiOacuteN DE FACTURACIOacuteN (SI FACTURA)
NUMERO OlA MES At7lo
FACTURA~LrtJ
GRANCONTRIBUYENTE~ ~-)
TIPO DE DOCUMENTO
Si SI sentildeale[~OI~~~~J~~
NUMERO OlA MES At7l0L------~~-[iIMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS -1CA
EL SERVICIO O COMPRA sel iCJ NaI DOMICIUOeNBOGOTAI-~- Sl~ -l-~7JREALIZA EN BOGOTA _ _ __ZJ L__ _~
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo CIIU
[----1--------1----1 LJ---___ J __ L__ _-1
TARIFA
DpORMIL
NUMERO
EXCLUIDO~~
TIPO DE DOCUMENTOFECHA
OlA MES At7l0c= ~I_JEXPEDIDOPOR
IMPUESTO DE TIMBRE
NUMERO
EXENTO[~J
TIPODE DOCUMENTO
Si SI seliale I Resol IDecreto I-~JFECHA
OlA MES At7loC-----~-l-~EXPEDIDOPOR
Certificamos que la informacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la informacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos
De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente formato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada
REPRESENTANTE lEGAl
REVISOR FISCAL ~ Nombre
G---eEJ Numero _
G---eEJ Numero _
Firma
CONTADOR Nombre G---eEJ Numero _
Firma
INFORMACiOacuteN GENERAL Y TRIBUTARIA DE TERCEROS
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO
GESTION FINANCIERA
FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP
INFORMACION GENERAL
ENTIDAD I NalJl(afi 1 Jurldica I Privada I Puacuteblica 1 Mixta IIDENTFICACON I NIT I riexclf I CE I No IL V=B ~ S lOY CJ
DIRECCION
APELUDOSfEMPRESA
-[C-N-v-A-~-~-~C~~-ltwpound([--A3LJ
~~A- ~_ N 5=--~l__JTELEFONQ 1
t5C(ib=~Nuacutemero Extensioacuten
FAX
Indicativo
I--------iexcl~Nuacutemero extensioacuten
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA DE RENTA
[31119]5] elCONVENIO I CONTRATO SUSCRITO CON LAAGENClA
bullbullbullbullbull AAoW~I
o PRESTACIOacuteN SERVICIOSbullNuacutemeroAAoNuacutemero
ORDEN DE COMPRAbullbullbullbullPROGRAMA
AAo
CONTRATO
NuacutemeroAAo
CONVENIO
Nuacutemero
INFORMACION TRIBUTARIA
RETENCION EN LA FUENTE
REGIMEN ESPEClAL0AJCONTRIBUYENTE I SI I xl
AUTORRETENEDOR 1 SI IXIEXENTO I SI I i I
OECLARANTE~I~
TIPO DE DOCUMENTO
~-r T- _--Si NO Sefiexclale~~j DecretoL~_ JSiacute SI serlaJe[amps-ot]3~-iSiSlsentildeale~creto-[~
FECHAEXPEDIDO POR
NOAPUCA [ ] Indique la raz6n _
IMPUESTO DE VALOR AGREGADO NA
RESPONSABLE IVA I SI I 2j REGIMENL __ ~~~J FACTURAI SI I 1lt I
RESOLUCiOacuteN DE FACTURACiOacuteN (SI FACTURA)
NUMERO OlA MES ANtildeo
GRAN CONTRIBUYENTE [il--l ~~TIPO DE DOCUMENTO
Si SI sentildealer~~s~I~~~~J
NUMERO OlA MES A~O
IMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS ~CA
EL SERVICIO O COMPRA SE[- SI ---l--~J] DOMICllIOENBOGOTAI--s~ ~ IREALIZA EN BOGOTA _~~ L-
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo cnu
LT ] CJTARIFA
CJPORMIL
EXCLUIDO I SI I le I
TIPO DE DOCUMENTO
Si SI setlaleEl OeCJeto1NUMERO
FECHA
OlA MES ANtildeoEXPEDIDO POR
IMPUESTO DE TIMBRE
EXENTO I SI I jf ITIPO DE DOCUMENTO
SI SI setlalel Resol r DecretoGNUMERO
FECHA
OlA MES A~OEXPEDIDO POR
Certificamos que la infonnacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la infonnacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos
De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente fonnato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada
REPRESENTANTE LEGAl
[-r-REVISOR FISCAL SI I NO I Nombre
[~ Nmo _
[cc i ~--JNmo _
Firma
CONTADOR Nombre ~ Numero _
Firma
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSGESTION FINANCIERA
FECHADEDt1JGENCIAMlENTO 05071 ~(~ INFORMAClON GENERAL
---[----
IDENTllCIlClO HIT 1SI( I~ NtI 1 I_12 Ct~ 3t~iI DV O~ANteLElML
1 CJtQeacute -c~~ NTh CIUllAD
I titiquesttAFAX
1
PatSONA 11-1NElUOOSIEMPRaA
~~A Q~~gt
I~ 1 Ntilde 3-~C1
INFORMACION BANCARIA
cei1llico que la iexclnfonuacloacuten lIqIl8UIT1lnIslrad8 88 wrdadera
USTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACIOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATtVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
DoCIIMlNlO DE CON8TIT1JCI(lH DE IJ ur o COllaquolClRClO (SI APllCA)
CJOCJCJO
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSlcoacutedlgoFflN01GlBP
Fecha da _loacuten_
GESTION FINANCIERA riexcl_n 02
FECHA DE D1l1GENCIAMIENTO o5lo11~)(~ INFORMACION GENERAL
FAX
lovDNOMBRESlREPRESENTANTE lEGAL
DO-=E_t-=gt~rampt_~N-fbgt~ 1
ts)iquesttA )DIRECCtOll
APElUOOSIEMPRESA--------~-----~I Cffl~~A 0~~gt
I~ L1 Ntilde 3-~~
I 0121 I serlt b~q IndcIllNo Namero
TElEFONO 1
PERSONA
INFORMACION BANCARIA
TIPO DE CUENTA
CORRlEmED
MOllERO
VERIF1QUpound QUE LACUENTA ateacuteNffVA
Cettifico que la informacioacuten aqul suministrada es verdadera
REPRESENTANTE lEGAL
LISTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACiOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
FOTOCOPIA DEl RUT
CERT1FlCAllO OE EXISTENCIA y REPRESENTACION lEGAl
ORIGINAl CERnFcoclON BANCARIA
FOTOCOIlA CaacutelULA DE C1uDAOANlA SI ES PERSONA NAruRAl
DOCUMENTO DE CONSTITIiClON DE LA u T o CONSORCIO (SI APlICA)
oOOOD
FECHA DE INGRESO DE LA INFORMAClOll Al SIIF
NOMBRE DE QUIEN INGRESA LA INFOFlMAClON
FpoundCHA DE ENVIO A VAllllAClOH
iexcl
hiexcl1I
Bancolombia
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
Atentamente
ERIKA LETICIA BALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
Viexcl2UOH [165
11
--Bancolombia --
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
bull
Atentamente
ERIKA LETICIA SALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
NIT X90~(l393H 8
FORMULARIO DE NOVEDADESA LA AFILIACION
LEA LAS INSTRUCCIONES QUE SE ENCUENTRAN AL RESPALDO ANTES DE DILIGENCIAR ESTE FORMATONO ESCRIBA EN LOS ESPACIOS SOMBREADOS O DE USO EXCLUSIVO DE LA EPS
No DE RADICACION
FECHA DE RADICACION _
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO [DIA I MES _A_Ntilde_O _
l INFORMAC10N DEL COTIZANTE CABEZA DE GRUPO FAMILIAR (TAL COMO APARECE EN EL CARNET)
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre - Segundo Nombre- I iexcl j f
TIpo de IdentificacioacutenCCO NITO
O INuacutemero de Identificacioacuten ~ I Fecha de Novedad Diacutea iexclMes [AntildeOr 1 iquest ~ r-
PAO T10 CE r bullbullbullbull - c_ bullbull J
11TIPO DE NOVEDADES QUE PUEDEN SER REPORTADAS EN ESTE FORMATO
1 Cambio Documento de Identificacioacuten 10 Cambio Nombre 19Beneficiariodejoacute de ser Estudiantedependeeconoacutemicamenley paga UPCAdicional
2 Cambio Coacutenyugue Beneficiario a Cotizante 11 Cambio Lugar Residencia 20Beneficiariopasoacute a ser Estudiantede tiempo compietoy dependeeconoacutemicamente
3 Cambio Dependiente a Independiente 12 Inclusioacuten Beneficiarios 21Cambiode IPSMeacutedicayo Odontoloacutegica
4 Cambio Independiente a Dependiente 13 Exclusioacuten Beneficiarios 22CambioCabezadeGrupo Familiar
5 Cambio Dependiente a Pensionado 14 Exciusioacuten por muerte 23 Incapacidadpermanentedel Beneficiario
6 Cambio Independiente a Pensionado 15 Exclusioacuten por separacioacuten divorcio o nulidad de matrimonio 24Limrracioacutenfisica o mental
7 Cotizante adquiere la calidad de Mixto 16 Interrupcioacuten de afiliacioacuten por salida del pais 25Trasladoa ReacutegimenSubsidiado
8 Cambio Empleador 17 Retiro Trabajador Independiente
9 Reporta Empleador Adicional 18 Reingreso con Empleador Anterior
11I NOVEDADES PARA COTlZANTES y BENEFICIARIOS----- - _-
PARE~J=No IDENTIFlCACION No IDENTIFICAClON FECHA DE NACIMIENTO
TN TI TI Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre SEXOAflTERIOR NUEVO
I OlA MES ANtildeO
- ~J
a - Ieacute -- iexcl-- IIiexcl
~ iXb (- iJ -( bull ~ f-~rJ -- 1 e
d
Diligencie este campo si la informacioacuten es diferente a la del Cotizante (El Cotizante soacutelo la diligenciaraacute cuando reporta las siguientes novedades 11 21) ~
IPS MEDICA COD~PS ODONTOLOGIC CaD~ DEPARTAMENTO CODoRU
BARRIOTELEFONO CiUDAD I ~UNICIPtO CODo
DIRECCION RESIDENCIA
OBSERVACIONES
~- -a -
b iexclI - Ie --
d
~~~~~-~~~te lo ciexcl __bull~
~~ i 1 ~ i))L~~I~ v uumlt
~1~l t0m(( iexcl~ T ( - ~- )7
__ D_O_C_U_M_E_NT_O_S_S_O_P_O_R_T_E_A_N_E_X_O_S_ ~_ _~__ -~___c_~_-~_-~~-_~_- ~) Ibull~----------------------------------------------------~------------------
JURAMENTO Declaro bajo la gravedad del juramento que la novedad reportada es cierta
FIRMA DEL AFILIADO EMPLEADOR O ENTIDAD PAGADORA DE LA PENSION-
IVINFORUACION ADICIONAL DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE
Productor Agropecuario SIO NO-O IPosicioacuten Ocupacional Patroacuten o Empleador O Trabajador por Cuenta Propia O IVivienda Propia SI O NO OTamantildeo de la Empresa 10 2a9 O Maacutes de 10 O INuacutemero Total de Empleados en la Empresa INivel Educativo I O I 1 I 2 I 3 I 4 IUltimo Antildeo Aprobado I 1 I 2 I 3 I 4 I 5 I 6 liBase Cotizacioacuten Mensual $ IValor Cotizacioacuten Mensual $
DECLARACION JURADA
Bajo la gravedad de juramento declaro que el (los) cotizante(s) y beneficiario(s) reportados no estaacute(n) afiliado(s) a otra EPS
VINFORMACION PARA SER DILIGENCIADA POR EL EMPLEADOR O ENTIDAD QUE PAGA LA PENSION
Nombre o Razoacuten Social
No DOCUMENTO COTIZANTE
Actividad Econoacutemica
( f
Consolidado O
Nuacutemero de Identificacioacuten
Privada O Mixto O
FIRMA COTIZANTE
Administradora de Riesgos Profesionales
Ciudad Municipio
TIpo de Identificacioacuten
Tipo de Empresa Oficial ODireccioacuten Domicilio Principal
Ciudad Municipio
Direccioacuten Lugar de Trabajo Cotizante
INFORMACION SOBRE EL EMPLEADO O PENSIONADO COTIZANTE
Ocupacioacuten
Cargo Actual
Fomna de Presentacioacuten Unico O
( (iJCiudad y Fecha Firma y Sello del Empleador o Entidad que estaacute pagando la pensioacuten
1ra COPIA EMPLEADOR
~IPenSiones
LETICIA5 de febrero de 2013
Sentildeor (a)JADE ESPERANZACARVAJALCONTRERASCR 4 3 79LETICIAAMAZONAS
BZ2013_708996-0233365
ReferenciaCiudadanoIdentificacioacutenTipo de Traacutemite
Respetado(a) sentildeor(a)
Radicado No 2013_708996 del 5 de febrero de 2013JADEESPERANZACARVAJALCONTRERASCeacutedula de ciudadaniacutea 1121197765Peticiones Quejas Reclamos y Sugerencias - PQRS
oQ
3Ilgt
Reciba un cordial saludo de la Administradora Colombiana de Pensiones - COLPENSIONESde manera atentanos permitimos manifestarle que la informacioacuten relacionada con la afiliacioacuten y los aportes realizados al SistemaGeneral de Seguridad Social es de caraacutecter reservado de conformidad con lo estipulado en el artiacuteculo 14 deldecreto 1406 de 1999 es nuestro deber dar prioridad a la proteccioacuten del derecho fundamental a la intimidad
Por lo anterior para que de una manera segura usted pueda obtener su certificado de afiliacioacuten debe hacerlo atraveacutes de nuestra paacutegina web wwwcolpensionesgovco gt pestantildea Afiliadosgt pestantildea Historia LaboralAlliacute encontraraacute un botoacuten visible que dice HISTORIALABORALLe debe aparecer una pantalla de Registro en la cual debe escribir los siguientes datos
1 Tipo de Documento Nuacutemero de Documento y la fecha de Expedicioacuten del documento de identidadsiempre y cuando se trate del tipo Ceacutedula de Ciudadaniacutea (Pantalla de Acceso)
Sentildeor(a) Afiliado(a) recuerde que la informacioacuten de usuario son uacutenicos e intransferibles siendo responsabilidaddel titular del mismo el buen uso del accesoEn caso de requerir informacioacuten adicional por favor acercarse a nuestros puntos de atencioacuten al ciudadanocomunicarse con la liacutenea de servicio al ciudadano en Bogotaacute al 4890909 en Medelliacuten al 2836090 con la liacuteneanacional al 018000 41 0909 o a la direccioacuten de correo electroacutenico atencioncolpensionesgovco en dondeestaremos dispuestos a brindarle el mejor servicio
Agradecemos su confianza recordaacutendole que estamos para servirle
At~entamentet
1JAJzJo berta onA~~nte de cio
1 de 1
Tu futuro lo construimos entre los dos
lti1olPensionesLA ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE PENSIONES COLPENSIONES
CERTIFICA QUE
El Sentildeor (a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 se encuentraafiliado(a) al Reacutegimen de Prima Media con Prestacioacuten Definida Administrado por COLPENSIONES desde el diacutea 12102005 y su estado esActivo Cotizante
Detalle de Afiliacioacuten en Pensioacuten de JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
La presente certificacioacuten se expide en Bogotaacute el 05022013
GERENCIA NACIONAL DE SERVICIO AL CUIDADANO
Generado por jagonzalezl de OFICINA SECCIONAL C LETICIA el 05022013Este documento no es vaacutelido para el reconocimiento de prestaciones econoacutemicas estaacute sujeto a verificacioacuten y no tiene costo alguno
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-
Asociacioacuten Colombiana de Mujer y DeporteAsomujer y Deporte ONG
la Asociacioacuten Colombiana de Mujer y Deporte
Certifica que
xiquest qlaquoeacuteYeacute ~iquestParticipoacute en el Taller de Sensibilizacioacuten sobre Equidad de Geacutenero
Realizado en la ciudad de htcgt 1Im~ el diacutea 2 deA de 2009-
~~~gtAUrSEspineiOPresidenta
Asomujer y Deporte
-
~1
wwwmujerydeportecolcom wwwcoldeportesgovco
ARMADA NACIONAL
FUERZAS MILITARES DE COLOMBIAARMADA NACIONAL
COMANDO GUARDACOSTAS DEL AMAZONASCOMANDO GUAfmACOSfAS
DEL AliIAZOftAS
CERTIFICA QUE
___ c1C~L~ _fiquestq[IJ~ _identificado (a) con ceacutedula de ciudadaniacutea No 112J 19rtJ5
Asistioacute al
Dado en Leticia a los once (11) dfas del mes de Diciembre de 2009
I SEMINARIO DE DERECHOS HUMANOS Y DERECHO INTERNACIONAL HUMANITARIOCon una duracioacuten de 20 horas los diacuteas 09 10 Y11de diciembre 09
PROGRAMA NACIONAL DE CAPACITAGAacuteO PROFISSIONAL
01 07 2011 a 29 10 2011
Aluno
54+-programNadOalde Capacitaltao ProfissionalCNPJ 073299650001-71
dministrativo e Pinanceiro
cra6atinga fim 29 de_o_ut_u_6_ro d~_O_1_1_
Emitido em conformidade com a Lei 939496 regulamentado pelo Decreto-Lei 220897(artigo 4deg) da Lei de Diretrizes e Bases da Educa~ao NaCional
Sendo__ 1_6 aulas regulares com carga horaacuteria de 48 horas-----
Realizado no Periacuteodo de
Concluiu o Curso de
Constando os Moacutedulos-)l Ptm eCJ(efdeacuteCons11111qJlW(JldministratiwJltend ao~
JlW( deacute CantaEJiMadeacute (])epflrtriDutaacuterioj CJ)ir doacute TraEafJiq 9VOf5es de A1meting dotW e cree de vendas
Certificamos que
J
bullbullREPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
Hace~~1A~rqueJADE ESPERANZAOAiVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de ciuiquestiquestidlilzIacutea No 1121197765
Curiexcloacuteyap~iJb61adeacute~i6niJ~Eobniittoacuten PQRiacuteJJgUE~ordf~iacuteGO-Contlnadiacuteracioacuten deacute60eacuteHoras
En testimonio de lo anterior se firma en Letilia a losJlez aacuteOYdias del mes de Marzo de Dos Mil Seis (2006)AR~2iL SUBDIRECTOR REGIONAL AMAZONAS CENTRO MULnsECTORJALDE SGC2006APOOO131010312006
LETIClA No Y FECHA DE REGISlROREGIONAL AMAZONAS
SGC2006APOO059 030412000No Y FECHA DE REGISTRO
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
Y
Hac~~~~~ttlrqueJADE ESPERANZACiRVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de Ciudaa~nia No 1121197765
C4rsaacute~aii8bqlaordf6ciOacuteruacute~]ftIrmacioacuteniexcl BASICgordm~PORIacuteirGYESIliexcl Cori uacuteriaduracioacute~ d~60Boraacutes
1bull ~ F
En testimonio de lo anterior se firma en ~icia a lo~T1es (3tltas del mes de Abril de Dos Mil Seis (2006)
~ - (AacuteRTuldARANGO SANTOS
SUBDlRECTOR REGIONAL AMAZONAS CENTRO Ml1LTISECTORIAL DELETICIA
REltIONAL AMAZONAS
bullREPuacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
HaceiCo~star queJADE ESPERANZAacute~CARVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de Ciudaacutedaniacutea No 1121197 765~
Curspyapl~obOlaqccloacuten4elormiieacuteioacutenPOacute~TIJ~UES~~SICO lil ~t~riun~duracioacutend~6()HOacutefaacutes
-
En testimonio de lo mterior se firma en Let1ia a ioiil1ce t1Sdiacuteas del mes de Mayo de Dos lJil Seis (2006)
~A~G4tNTOSgtiquest bull -_I3VIlttTOR RHGIONAL MALONAS CENTRO MULT1SECTORIAL DE SGC2006POOI31 150512(06
lt~ bullbull _ bullbullbullbullbullbull4 __ bullbullbullbullbullbullbull _ bull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENA
En cumplimiacuteento de la Ley 9 de 1994
Hace Constar queJADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
CO1 Ceacutedula de CiudadariiacuteaNo 121 97765
Cursoacute y aproboacute a acciacuteoacutendeformaciacuteoacutel1IDENTIFICACION DE IDEAS DE NEGOCIO y FORMULACION DEL PLAN DE NEGOCIO
Con una duraci6n de 40 Horas
En testiacute niacuteo de lo anterior se fiacuterrnd en Letiacuteciacutea a primer (1) diacutea de mes de Julio de Dos MiacuteI Nueue (2009)
~7~~Fecha Registro
JAVIER NOVOA PSUBDIRECTOR CENTRO PARA LA BIODIVERSIDAD YELTURISMO DEL AMAZONAS
REGIONAL AMAZONAS
bull
REPuacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley J J 9 de J 994
En testimonio de lo aJiacuteferIacuteor seirma en Le(
(J A ~4ARTl RO ARANGO SA ITOS y
SUI3DIRECTOR REGIONAL AMAZONAS CENTRO MJllm ECT9RJAt DE SGC200OacuteJP00093 2oacute042006
1-
1~N ~_f~-~r~ ~-~~~~j~~ ~ jI
~ ~
1
GRUPO fMP~ESARIt
COL TEMPORA SAGfl~d~bullbulle~~ult-~~ bull
800142612-9
CERTIFICAMOS
l4i11 II EMPrlESA
~IS09OD1bullbullbullbull CERTIFICADA
Que CARVAJAL CONTRERAS JADE ESPERA identificado (a) con la ceacutedula de ciudadaniacutea No 1121197765
estuvo vinculado (a) mediante contrato a obra o labor por intermedio de nuestra compantildeiacutea para la Empresa usuaria
BANCO AGRARIO DE COLOMBIA SA Desempentildeando la labor contratada como 101o-ASISTENTE
en el siguiente periodo
FECHA DE INGRESO 18 de Octubre de 2011
FECHA DE RETIRO 17 de Octubre de 2012
Se expide la presente a solicitud del interesado a los 22 diacuteas del mes de Enero de 2013
Cordialmente
YOLANDACONTRERASHERRERAGerente de recursos humanos
C71rt~x( 6t- J~I1 H 1J bull -rar 21~HJt)-F~ ~~8545~65i~iQ~~Ffijccifttiexcla~~ t--mZJ~tpounda~m1(ordf~~iexcl(Jh~~at1J ikgaD bull Cv(~J2S(MYtiexcll-1Pm~Xxfc~af-Bfrr~neacuteiGlilrgt~ Cali t~ INtildelh
i~~rwt~UFii-U ~iacuteJ_ PPfa) =tuacute
Paacutegina 11
88VA liacutenea BBVABogotaacute 401 00 00Cali 889 20 20Medellin 493 83 00Barranquilla 350 35 00Bucaramanga 630 40 00
wwwbbvacomco Otras ciudades 018000912227
- ---- _--------- -----------------------~__-------
CERTIFICACION
El suscrito en calidad de Subgerente de Gestion Operativa del Banco BBVA COLOMBIASucursal Leticia oficina 506 y jefe directo de la aprendiz SENA Jade Esperanza Carv~alContreras con CC 1121197765 de Leticia para efectos de darle cumplimiento a la etapaproductiva del Teacutecnico en Ventas de Productos y Servicios con el numero de Orden 76003Certifico que prestoacute sus servicios con una intensidad horaria de 88Oh en el periodo comprendidoentre el 16 de junio a116 de diciembre del afta 2010
OBJETO DEL CONTRATO Garantizar a la aprendiz la fonnacioacuten profesional integral de laespecialidad de titulacioacuten antes mensionada mostrando durante el desempentildeo de sus accionesactitud aptitud responsabilidad y excelente relacioacuten con el cliente interno y externo de la entidadcumpliendo a cabalidad con lo delegado entre las diversas funciones durante su periodo de practica
Para constancia se firma en Leticia Amazonas el dia 17 de diciembre del antildeo 2010
bull~ bull 1 ~
DEPARTAMENTO AOMiNSTRATIVO IlItC~~tOE ESTAl3STlCA
INSTITUTO GEOGRAacuteFICO AGusrfN CODAlZITERRITORIAL CUNDINAMARCA
El JEfE DIE AVALUOS TERRITORIAL CUmDINAtJARCA
HACE COMSTAR
Que el sentildeor(a) JmcgeEsperanxt3 CE)IVsjal Contrerae I portador de la ceacutedulade ciudadaniacutea 1121197765 de Leticia Insistioacute y ampprob6 I el curso Dictado losdiacuteas 222324 de agosto de 2005 con una intensidad de 20 horas sobreactualizacioacuten y calificacioacuten de construcciones con el fin de elaborar lasfunciones correspondientes a reconocedores del municipio de Leticia y PuertoNarintildeo-Amazonas
Dmdn en la ciudad dQ Leticia a los Die 26 del meo de 1190910 delpresente ea 60
RO CORTESS CUNOIN RCA
lf ~~
DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO NACIONAL DE ESTADlsnCA
INSTITUTO GEOGRAacuteFICO AGUSTiacuteN CODAZZITERRITORIAL CUNOINAMARCA
EL SUSCRITO JEFE DE LA DELEGADA DE CATASTRO DELETICIA-A MAZONAS
CERTIFICA
Que la sentildeoritaJADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERASIdentlflcada con laCeacutedula de Ciudadaniacutea NOl121197765 de Leticia-Amazonas Laboroacute porContrato como Reconocedora de la Formacioacuten y Actualizacioacuten Catastral delMunicipio de Letiela en el 2005 de Septiembre a Diciembredemostrando suresponsabilidad en el trabajoes una persona responsable honesta honrada en sulabor la cual le recomiendo para desempentildear alguacuten trabajo
La presente Certificacioacuten se expide a solicitud del Interesada
Dado en LeticlaCapital del Departamento del Amazonas a los Treinta (30) diacuteasdel mes de Abril del 2010
CANI CANAYOb de Leticja-Amazonas
CARRERA 11 No 9-14 Te 0985924280 Fax 0985924281 Webwwwfgacgovco
CERTIFICACIOacuteN
En calidad de Representante Legal de la Cooperativa para el Desarrollo de la Nintildeez laFamilia y la Mujer COOPFAM
Certifico que la sentildeorita JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS CC1121197765 de Leticia participoacute activamente en programas y proyectos sociales que laCooperativa COOPFAM realizoacute en alianza con ICBF (Programa Clubes Juveniles comointegrante y bien llamada animadora del club Juvenil Los de Adentro
ParticipandCactivamente en eventos como expedicioacuten ROCIN por el Amazonas alianzaICBF - Ministerio de Cultura diciembre 2001
Como animadora del club juvenil Los Angelitos en los antildeos 2006 y 2007
Con la COMUNIDAD TERAPEacuteUTICA DEL AMAZONAS en un proyecto de BuenaOcupacioacuten de Tiempo Libre auspiciado por la ONU en el que ademaacutes de la Creacioacuten yFundacioacuten del Perioacutedico AQuiacute EMPIEZA COLOMBIA con tendencia juvenil tambieacuten sehizo trabajo de campo con viajes al Parque Amacayacuacute Puerto Narintildeo Palmariacute con lacolaboracioacuten de un equipo multidisciplinario
Con la Defensoriacutea del Pueblo en un proyecto de promocioacuten y difusioacuten de DerechosHumanos antildeo 2003-2004 Leticia Amazonas
En todas las actividades en las que participoacute demostroacute liderazgo compromisosensibilidad humana y responsabilidad
~
DepartamentoAdministrativode la FuncioacutenPuacuteblica
YO
CCg] CEuumlJ
N 3-~
FORMULARlO uacuteNICODECLARAClOacuteN JURAMENTADA DE BIENES YRENTAS Y ACTJVI)AD ECONOMCA PRIVADA
PERSONA NATURAL(LEY 190 DE 1995)
kaASlLZ l9~ir
TELEacuteFONOSO
IElTlWJRECEPRlRA I--
CON DOMiCILIO PRINCIPAL EN
SALDO DE LA CUENTASEDE DE LA CUENTA
lDENTIFICAClON DEL BIEN
SALARIOS Y DEMAacuteS INGRESOS lABORALES
CESANTIAS E INTERESES DE CESANTIAS
GASTOS OE REPRESENTACIoacuteN
ARRIENDOS
HQflK)RARiQgt
OTROS INGRESOS Y RENTAS
DECLARO EN CUMPLIMIENTO DE LO DISPUESTO EN EL ARTicULO 122 INCISO 30 DE LA CONSTITUCIoacuteN POllTlCA DE COLOMBIA Y EN LOS ARTlcuLOS 1313Y14DELALEY1900E1995 PARATOMARPOSpoundSlON O PARARETlRARME ~ PARAACTUAUZACk1N O PARAUOOIFICARLOS DATOS CONSIGNADOS PREVIAMENTE O QUE LOS UacuteNICOS BIENES Y RENTAS QUE POSEO A LA FECHA EN FORMA PERSONAL O PORINTERPUESTA PERSONA SON LOS QUE RELACIONO A CONTINUACIOacuteN
a) Los ingresos y rentas que obtwe en eluacuteltino afio gravable fueron CONCEPTO
e) MiSbienes pannoniacuteales son los siguientes TIPO DE BIEN
TOTAl
b) Las cuentas corrientes y de aholTo que poseo en Colombia y en el exterior sonENTIDAD FINANCIERA TIPO DE CUENTA ROMERo DE LA CUENTA
AhorrC
bull EMPlEADOR bull
b) A la fecha ~y socio de las siguientes corporaciones sociedades yo asociaclones
CORPORACIONSOCIEOAO oASOCiAClOH lt CAUOADOE SOCIO
En la actualidad StO NO~ tengo sociedad conyugal o de hecho vigente con
NOMBRES V APELUDOS DEl CONVUGE DOCUMENTO DE IDENtifICACIoacuteN NccO CED OTRO O
e
Les actividades econ6mlcas de eataacutecler privado adicionales a las declaradas anteriormente que he venido desaroUando de forma ocasional o pennanenleson les siguientes
bull DETALLE DE LAS ACTIVIDADES ~ FORMA DE lJAacutetrlClPAcION
b ~~ do 1 ~a- re 1 He--- t 1 bull-J
-DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DE LA FUNClON PuacuteBLICA-UNEA GRA TUlTA DE ATENCION AL CLIENTE No 9800- 1n7D-
bull
IA- bullbullbullbull------------- --- __ -_- __ - -~I
I
----------~e_-iI--~~ltr-------- o ~~
llPEUJDOS
~~~~~_~~~~ff~~~t
bullbull -----------------------------_
I
FECHA DENAOIMtSHTO 18-NOV-1986LETtClA (AMAZONAS)WGAFtDE ~IENTO
187 0+ FESTATURA as AHeexO
O8-DICbullbullbullbull tanelA c C)
FECHAy~bEEXPeDIeacuteION~
AQtAt bullbull IIIl bullbullbullbullbull O LO
I
Consulta en liacutenea de Antecedentes y Requerimientos Judidales
la Policiacutea Nadonal de Colombia informaQue a la fecha 04022013 el Ciudadano con Ceacutedula de Oudadaniacutea NO 1121197765 Y Nombres CARVAJAL CONTRERASJADE
ESPERANZANO TIENE ASUNTOS PENDIENTES CON LAS AUTORIDADES JUDICIALES
de acuerdo con el arto 248 de la ConstituCioacuten Poliacutetica de Colombia
En cumplimiento de la SentenCia SU458 del 21 de Junio de 2012 proferida por la Honorable Corte Constitucional la leyenda NO TIENEASUNTOS PENDIENTESCON LAS AUTORIDADES JUDICIALES aplica para todas aquellas personas que no registran antecedentes y
para quienes la autoridad judidal competente haya decretado la extinCioacuten de la condena o la prescripCioacuten de la pena
Esta consulta es vaacutelida sIempre y cuando el nuacutemero de ceacutedula correspondan con el documento de identidad suministrado
SI tiene alguna duda con el resultado por favor aceacuterquese a las instalaCiones de la Policiacutea Nacional maacutes cercanas
Consulta de antecedentesPermite consultar los antecedentes disciplinarios penales contractuales fiscales y de peacuterdida de Investidura con
solo digitar el nuacutemero de identificacioacuten de la persona natural o Juriacutedica
Tipo deIdentificacion
Ceacutedula de ciudadanla NuacutemeroIdentificacioacuten
J
Datos del ciudadano
Sefior(a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de ciudadaniacutea No 1I 21197765
El ciudadano no presenta antecedentes
Sefior(a) ciudadano(a) la expedicioacuten del certificado de antecedentes disciplinarios de la Procuraduriacutea General de la Nacioacuten es gratuitaen todo el paiacutes
Fecha de consulta Lunes Febrero 4 2013 - Hora de consulta 18 1040
CONTRALORIAGENERAL DE LA REPUacuteBUCA
EL CONTRALOR DELEGADO PARA INVESTIGACIONES JUICIOS FISCALES YJURISDICCIOacuteN COACTIVA
CERTIFICA
iacutelC~gtt-
Que una vez consultado el Sistema de Informacioacuten 4eIBble~dlmiacuteiespo~ordfbles FiscalesSmORt hoy lunes 4 defebrero de 2013 a las 143958 el nuacutemero de identifiCacioacuten relacionadbaconfinuacioacuten NO SE ENCUENTRAREPORTADO COMO RESPONSABLE FISCAL ~
Tipo Documento CC
No Identificacioacuten 1121197765
Coacutedigode Verificacioacuten 11355936072013
Esta Certificacioacuten es vaacutelida en todo el Territorio Na~ioacutenaIi~iempre y cwmdoel nuacutemero consignado en el respectivodocumento de identificacioacuten coincida con el aquiacute registIa4o
iexcl~~lti u ltA
De conformidad con el Decreto 2150 de 1995 y la Resolucioacuten 220 deIS deoctubreacute de 2004 la finnamecaacutenica aquiacuteplasmada tiene plena validez para todos lo(efectos legales
~~~ltlt bullbulliexcl
JAVIER ALONSO LASTRA FUSCALDO
Digitoacute y Revisoacute Viacutea Web_________ -_~~~~ bullbullbullbullbull~_-- -_------- bullbullJI1MC-
Con el Coacutedigo de Verificacioacuten puede constatar la aut~nticidad del Certificadoamp Av Esperanza No 62-49 Edificio Gran EstacioacutenII Piso 4deg PBX 6477000 Extensiones 1817 - 1642 - Bogotaacute De Colombia-el smOR wwwcontraloriagengovco Paacutegina 1 de 1
Formulario del Registro Uacutenico TributarioHoja Principal
2 Concepto o 2 Actualizacioacuten
Espacio reservada para la DIAN 4 Nuacutemero de formulario 14228875151
5 Nuacutemero de Identificacioacuten Tributaria (NIT)
o O 1
14 Buzoacuten electroacutenico
Exportadores
Servicio
57 Modo
58 CPCo56 Tipo
o55 Forma
29 Departamento
Amazonas
12 Direccioacuten secciona
Impuestos y Aduanas de Letida977
28 Pais
2 1
54 Coacutedigo
24 Tipo de contribuyente
Persona natural o sucesioacuten iexclliquida
20- Obtencioacuten N IT
35 Razoacuten social
36 Nombre comercial
Lugar de expedicioacuten
COLOMBIA
38 Pais
COLOMBIA
41 Direccioacuten
42 Correo electroacutenica
31 Primer apellido
CARVAJAL
CR 4 3 79 BRR COLOMBIA
Para uso exclusivo de la DIAN
La informacioacuten contenida en el formulario sera responsabilidad de quien lo suscribe y enconsecuencia corresponden exactamenle a la realidad por lo anterior cualquier falsedad en queincurra podraacute ser sancionada
Artiacuteculo 15 Decreto 2788 del31 de Agosto de 2004
FmadIOllcllanle~
61 FechaOSin perjuicio de las verificaciones que la OtAN ealice
Firma autorizada
984 Nombre CHAMORRO RODR
985 Cargo Gestor 11 f
60 No de FoliosSi59 Anexos
Fecha generacioacuten documento POF 05-02-2013 11 11 04AM
Formulario del Registro Uacutenico TributarioHoja Principal
2 Concepto o 2 Actualizacioacuten
Espacio reservado para la DIAN4 Nuacutemero de formulario 14228875151
5 Nuacutemero de Identificacioacuten Tributaria (NT) 14 Buzoacuten electroacutenico
Exportadores
Servicio
57 Modo
58 CPCD
56 Tipo
D
55 Forma
Para uso exclusivo de la DIAN
29 Departamento
Amazonas
12 Direccioacuten seccional
Impuestos y Aduanas de leliciacutea9772 1
54 Coacutedigo
20- Obtencioacuten NIT
35 Razoacuten social
24 Tipo de contribuyente
Persona natural o sucesioacuten iexclliquida
Lugar de expedicioacuten 28 Paiacutes
COLOMBIA
36 Nombre comercial
41 Direccioacuten
31 Primer apellido
CARVAJAL
42 Correo electroacutenico
38 Paiacutes
COLOMBIA
CR 4 3 79 BRR COLOMBIA
61 Fecha
Gestor 11
Sin perjuicio de las verificaciones que la DIAN ealice
Firma autorizada
984 Nombre
985 Cargo
60 No de FoliosSI59 Anexos
La informacioacuten contenida en el formulario seraacute responsabilidad de quien lo suscribe y enconsecuencia corresponden exactamente a la realidad por lo anterior cualquier falsedad en queincurra podraacute ser sancionada
Articulo 15 Decreto 2788 dei 31 de Agoslo de 2004
Frmadeloiexclcanle~
Fecha generacioacuten documenlo POF 05-02-2013 1111 04AM
INFORMACiOacuteN GENERAL Y TRIBUTARIA DE TERCEROS
GESTION FINANCIERA
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP
INFORMACION GENERAL
ENTIDAD I Naturantilde Jurldica 1 Privada I Puacuteblica I Mixta IIDENTIFJCACION I NIT No I (lZ9~~ 1DV D
D1RECCION
APELLIDOSEMPRESA
~~~~--ts-_L-_~ltO-_~-I4~--_--d--------~
I C~bo i Ih 3~e___ _
NOMBRESREPRESENTANTE LEGAL
UAOE ~C-A _CIUDADr--l- )----------1 lSo-Uacute=-L- _
FAX
[=~~-----------TELEFONO 1
~~~l5_~12 laquo1~_CIndiclllivo Nuacutemero jfldieati~o Nuacutemero Extemioacuten
o PRESTACiOacuteN SERVICIOS
AAoNumero
ORDEN DE COMPRACONTRATO
AAo
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA DE RENTA
I~ 13 l1lCJJ
INFORMACION TRIBUTARIA
EXPEDIDOPORFECHA
OlA MES At7l0
1 I
1-=11 I
1 I
NUMERO
I
LII
TIPO DE DOCUMENTORETENCION EN LA FUENTE
REGIMENESPECIALI SI I KJ SiSlseflaJe~~c~~
CONTRIBUYENTEl SI I l I Si NO senaleCI ~~- Ley J~uTORRETENEDORLiiI~iJ Si SI seflale[R4~~
EXENTO I SI I -( I Si SI sentildeale [ReSOl I Decreto I Ley I
DECLARANTE I SI I -J INO APLICA D Indique la razoacuten _
IMPUESTO DE VALOR AGREGADO -IVA
RESPONSABLE IVAI SI )l I REGMEN~I __ c_om___~I_-K_~
RESOLUCiOacuteN DE FACTURACIOacuteN (SI FACTURA)
NUMERO OlA MES At7lo
FACTURA~LrtJ
GRANCONTRIBUYENTE~ ~-)
TIPO DE DOCUMENTO
Si SI sentildeale[~OI~~~~J~~
NUMERO OlA MES At7l0L------~~-[iIMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS -1CA
EL SERVICIO O COMPRA sel iCJ NaI DOMICIUOeNBOGOTAI-~- Sl~ -l-~7JREALIZA EN BOGOTA _ _ __ZJ L__ _~
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo CIIU
[----1--------1----1 LJ---___ J __ L__ _-1
TARIFA
DpORMIL
NUMERO
EXCLUIDO~~
TIPO DE DOCUMENTOFECHA
OlA MES At7l0c= ~I_JEXPEDIDOPOR
IMPUESTO DE TIMBRE
NUMERO
EXENTO[~J
TIPODE DOCUMENTO
Si SI seliale I Resol IDecreto I-~JFECHA
OlA MES At7loC-----~-l-~EXPEDIDOPOR
Certificamos que la informacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la informacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos
De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente formato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada
REPRESENTANTE lEGAl
REVISOR FISCAL ~ Nombre
G---eEJ Numero _
G---eEJ Numero _
Firma
CONTADOR Nombre G---eEJ Numero _
Firma
INFORMACiOacuteN GENERAL Y TRIBUTARIA DE TERCEROS
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO
GESTION FINANCIERA
FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP
INFORMACION GENERAL
ENTIDAD I NalJl(afi 1 Jurldica I Privada I Puacuteblica 1 Mixta IIDENTFICACON I NIT I riexclf I CE I No IL V=B ~ S lOY CJ
DIRECCION
APELUDOSfEMPRESA
-[C-N-v-A-~-~-~C~~-ltwpound([--A3LJ
~~A- ~_ N 5=--~l__JTELEFONQ 1
t5C(ib=~Nuacutemero Extensioacuten
FAX
Indicativo
I--------iexcl~Nuacutemero extensioacuten
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA DE RENTA
[31119]5] elCONVENIO I CONTRATO SUSCRITO CON LAAGENClA
bullbullbullbullbull AAoW~I
o PRESTACIOacuteN SERVICIOSbullNuacutemeroAAoNuacutemero
ORDEN DE COMPRAbullbullbullbullPROGRAMA
AAo
CONTRATO
NuacutemeroAAo
CONVENIO
Nuacutemero
INFORMACION TRIBUTARIA
RETENCION EN LA FUENTE
REGIMEN ESPEClAL0AJCONTRIBUYENTE I SI I xl
AUTORRETENEDOR 1 SI IXIEXENTO I SI I i I
OECLARANTE~I~
TIPO DE DOCUMENTO
~-r T- _--Si NO Sefiexclale~~j DecretoL~_ JSiacute SI serlaJe[amps-ot]3~-iSiSlsentildeale~creto-[~
FECHAEXPEDIDO POR
NOAPUCA [ ] Indique la raz6n _
IMPUESTO DE VALOR AGREGADO NA
RESPONSABLE IVA I SI I 2j REGIMENL __ ~~~J FACTURAI SI I 1lt I
RESOLUCiOacuteN DE FACTURACiOacuteN (SI FACTURA)
NUMERO OlA MES ANtildeo
GRAN CONTRIBUYENTE [il--l ~~TIPO DE DOCUMENTO
Si SI sentildealer~~s~I~~~~J
NUMERO OlA MES A~O
IMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS ~CA
EL SERVICIO O COMPRA SE[- SI ---l--~J] DOMICllIOENBOGOTAI--s~ ~ IREALIZA EN BOGOTA _~~ L-
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo cnu
LT ] CJTARIFA
CJPORMIL
EXCLUIDO I SI I le I
TIPO DE DOCUMENTO
Si SI setlaleEl OeCJeto1NUMERO
FECHA
OlA MES ANtildeoEXPEDIDO POR
IMPUESTO DE TIMBRE
EXENTO I SI I jf ITIPO DE DOCUMENTO
SI SI setlalel Resol r DecretoGNUMERO
FECHA
OlA MES A~OEXPEDIDO POR
Certificamos que la infonnacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la infonnacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos
De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente fonnato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada
REPRESENTANTE LEGAl
[-r-REVISOR FISCAL SI I NO I Nombre
[~ Nmo _
[cc i ~--JNmo _
Firma
CONTADOR Nombre ~ Numero _
Firma
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSGESTION FINANCIERA
FECHADEDt1JGENCIAMlENTO 05071 ~(~ INFORMAClON GENERAL
---[----
IDENTllCIlClO HIT 1SI( I~ NtI 1 I_12 Ct~ 3t~iI DV O~ANteLElML
1 CJtQeacute -c~~ NTh CIUllAD
I titiquesttAFAX
1
PatSONA 11-1NElUOOSIEMPRaA
~~A Q~~gt
I~ 1 Ntilde 3-~C1
INFORMACION BANCARIA
cei1llico que la iexclnfonuacloacuten lIqIl8UIT1lnIslrad8 88 wrdadera
USTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACIOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATtVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
DoCIIMlNlO DE CON8TIT1JCI(lH DE IJ ur o COllaquolClRClO (SI APllCA)
CJOCJCJO
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSlcoacutedlgoFflN01GlBP
Fecha da _loacuten_
GESTION FINANCIERA riexcl_n 02
FECHA DE D1l1GENCIAMIENTO o5lo11~)(~ INFORMACION GENERAL
FAX
lovDNOMBRESlREPRESENTANTE lEGAL
DO-=E_t-=gt~rampt_~N-fbgt~ 1
ts)iquesttA )DIRECCtOll
APElUOOSIEMPRESA--------~-----~I Cffl~~A 0~~gt
I~ L1 Ntilde 3-~~
I 0121 I serlt b~q IndcIllNo Namero
TElEFONO 1
PERSONA
INFORMACION BANCARIA
TIPO DE CUENTA
CORRlEmED
MOllERO
VERIF1QUpound QUE LACUENTA ateacuteNffVA
Cettifico que la informacioacuten aqul suministrada es verdadera
REPRESENTANTE lEGAL
LISTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACiOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
FOTOCOPIA DEl RUT
CERT1FlCAllO OE EXISTENCIA y REPRESENTACION lEGAl
ORIGINAl CERnFcoclON BANCARIA
FOTOCOIlA CaacutelULA DE C1uDAOANlA SI ES PERSONA NAruRAl
DOCUMENTO DE CONSTITIiClON DE LA u T o CONSORCIO (SI APlICA)
oOOOD
FECHA DE INGRESO DE LA INFORMAClOll Al SIIF
NOMBRE DE QUIEN INGRESA LA INFOFlMAClON
FpoundCHA DE ENVIO A VAllllAClOH
iexcl
hiexcl1I
Bancolombia
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
Atentamente
ERIKA LETICIA BALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
Viexcl2UOH [165
11
--Bancolombia --
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
bull
Atentamente
ERIKA LETICIA SALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
NIT X90~(l393H 8
FORMULARIO DE NOVEDADESA LA AFILIACION
LEA LAS INSTRUCCIONES QUE SE ENCUENTRAN AL RESPALDO ANTES DE DILIGENCIAR ESTE FORMATONO ESCRIBA EN LOS ESPACIOS SOMBREADOS O DE USO EXCLUSIVO DE LA EPS
No DE RADICACION
FECHA DE RADICACION _
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO [DIA I MES _A_Ntilde_O _
l INFORMAC10N DEL COTIZANTE CABEZA DE GRUPO FAMILIAR (TAL COMO APARECE EN EL CARNET)
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre - Segundo Nombre- I iexcl j f
TIpo de IdentificacioacutenCCO NITO
O INuacutemero de Identificacioacuten ~ I Fecha de Novedad Diacutea iexclMes [AntildeOr 1 iquest ~ r-
PAO T10 CE r bullbullbullbull - c_ bullbull J
11TIPO DE NOVEDADES QUE PUEDEN SER REPORTADAS EN ESTE FORMATO
1 Cambio Documento de Identificacioacuten 10 Cambio Nombre 19Beneficiariodejoacute de ser Estudiantedependeeconoacutemicamenley paga UPCAdicional
2 Cambio Coacutenyugue Beneficiario a Cotizante 11 Cambio Lugar Residencia 20Beneficiariopasoacute a ser Estudiantede tiempo compietoy dependeeconoacutemicamente
3 Cambio Dependiente a Independiente 12 Inclusioacuten Beneficiarios 21Cambiode IPSMeacutedicayo Odontoloacutegica
4 Cambio Independiente a Dependiente 13 Exclusioacuten Beneficiarios 22CambioCabezadeGrupo Familiar
5 Cambio Dependiente a Pensionado 14 Exciusioacuten por muerte 23 Incapacidadpermanentedel Beneficiario
6 Cambio Independiente a Pensionado 15 Exclusioacuten por separacioacuten divorcio o nulidad de matrimonio 24Limrracioacutenfisica o mental
7 Cotizante adquiere la calidad de Mixto 16 Interrupcioacuten de afiliacioacuten por salida del pais 25Trasladoa ReacutegimenSubsidiado
8 Cambio Empleador 17 Retiro Trabajador Independiente
9 Reporta Empleador Adicional 18 Reingreso con Empleador Anterior
11I NOVEDADES PARA COTlZANTES y BENEFICIARIOS----- - _-
PARE~J=No IDENTIFlCACION No IDENTIFICAClON FECHA DE NACIMIENTO
TN TI TI Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre SEXOAflTERIOR NUEVO
I OlA MES ANtildeO
- ~J
a - Ieacute -- iexcl-- IIiexcl
~ iXb (- iJ -( bull ~ f-~rJ -- 1 e
d
Diligencie este campo si la informacioacuten es diferente a la del Cotizante (El Cotizante soacutelo la diligenciaraacute cuando reporta las siguientes novedades 11 21) ~
IPS MEDICA COD~PS ODONTOLOGIC CaD~ DEPARTAMENTO CODoRU
BARRIOTELEFONO CiUDAD I ~UNICIPtO CODo
DIRECCION RESIDENCIA
OBSERVACIONES
~- -a -
b iexclI - Ie --
d
~~~~~-~~~te lo ciexcl __bull~
~~ i 1 ~ i))L~~I~ v uumlt
~1~l t0m(( iexcl~ T ( - ~- )7
__ D_O_C_U_M_E_NT_O_S_S_O_P_O_R_T_E_A_N_E_X_O_S_ ~_ _~__ -~___c_~_-~_-~~-_~_- ~) Ibull~----------------------------------------------------~------------------
JURAMENTO Declaro bajo la gravedad del juramento que la novedad reportada es cierta
FIRMA DEL AFILIADO EMPLEADOR O ENTIDAD PAGADORA DE LA PENSION-
IVINFORUACION ADICIONAL DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE
Productor Agropecuario SIO NO-O IPosicioacuten Ocupacional Patroacuten o Empleador O Trabajador por Cuenta Propia O IVivienda Propia SI O NO OTamantildeo de la Empresa 10 2a9 O Maacutes de 10 O INuacutemero Total de Empleados en la Empresa INivel Educativo I O I 1 I 2 I 3 I 4 IUltimo Antildeo Aprobado I 1 I 2 I 3 I 4 I 5 I 6 liBase Cotizacioacuten Mensual $ IValor Cotizacioacuten Mensual $
DECLARACION JURADA
Bajo la gravedad de juramento declaro que el (los) cotizante(s) y beneficiario(s) reportados no estaacute(n) afiliado(s) a otra EPS
VINFORMACION PARA SER DILIGENCIADA POR EL EMPLEADOR O ENTIDAD QUE PAGA LA PENSION
Nombre o Razoacuten Social
No DOCUMENTO COTIZANTE
Actividad Econoacutemica
( f
Consolidado O
Nuacutemero de Identificacioacuten
Privada O Mixto O
FIRMA COTIZANTE
Administradora de Riesgos Profesionales
Ciudad Municipio
TIpo de Identificacioacuten
Tipo de Empresa Oficial ODireccioacuten Domicilio Principal
Ciudad Municipio
Direccioacuten Lugar de Trabajo Cotizante
INFORMACION SOBRE EL EMPLEADO O PENSIONADO COTIZANTE
Ocupacioacuten
Cargo Actual
Fomna de Presentacioacuten Unico O
( (iJCiudad y Fecha Firma y Sello del Empleador o Entidad que estaacute pagando la pensioacuten
1ra COPIA EMPLEADOR
~IPenSiones
LETICIA5 de febrero de 2013
Sentildeor (a)JADE ESPERANZACARVAJALCONTRERASCR 4 3 79LETICIAAMAZONAS
BZ2013_708996-0233365
ReferenciaCiudadanoIdentificacioacutenTipo de Traacutemite
Respetado(a) sentildeor(a)
Radicado No 2013_708996 del 5 de febrero de 2013JADEESPERANZACARVAJALCONTRERASCeacutedula de ciudadaniacutea 1121197765Peticiones Quejas Reclamos y Sugerencias - PQRS
oQ
3Ilgt
Reciba un cordial saludo de la Administradora Colombiana de Pensiones - COLPENSIONESde manera atentanos permitimos manifestarle que la informacioacuten relacionada con la afiliacioacuten y los aportes realizados al SistemaGeneral de Seguridad Social es de caraacutecter reservado de conformidad con lo estipulado en el artiacuteculo 14 deldecreto 1406 de 1999 es nuestro deber dar prioridad a la proteccioacuten del derecho fundamental a la intimidad
Por lo anterior para que de una manera segura usted pueda obtener su certificado de afiliacioacuten debe hacerlo atraveacutes de nuestra paacutegina web wwwcolpensionesgovco gt pestantildea Afiliadosgt pestantildea Historia LaboralAlliacute encontraraacute un botoacuten visible que dice HISTORIALABORALLe debe aparecer una pantalla de Registro en la cual debe escribir los siguientes datos
1 Tipo de Documento Nuacutemero de Documento y la fecha de Expedicioacuten del documento de identidadsiempre y cuando se trate del tipo Ceacutedula de Ciudadaniacutea (Pantalla de Acceso)
Sentildeor(a) Afiliado(a) recuerde que la informacioacuten de usuario son uacutenicos e intransferibles siendo responsabilidaddel titular del mismo el buen uso del accesoEn caso de requerir informacioacuten adicional por favor acercarse a nuestros puntos de atencioacuten al ciudadanocomunicarse con la liacutenea de servicio al ciudadano en Bogotaacute al 4890909 en Medelliacuten al 2836090 con la liacuteneanacional al 018000 41 0909 o a la direccioacuten de correo electroacutenico atencioncolpensionesgovco en dondeestaremos dispuestos a brindarle el mejor servicio
Agradecemos su confianza recordaacutendole que estamos para servirle
At~entamentet
1JAJzJo berta onA~~nte de cio
1 de 1
Tu futuro lo construimos entre los dos
lti1olPensionesLA ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE PENSIONES COLPENSIONES
CERTIFICA QUE
El Sentildeor (a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 se encuentraafiliado(a) al Reacutegimen de Prima Media con Prestacioacuten Definida Administrado por COLPENSIONES desde el diacutea 12102005 y su estado esActivo Cotizante
Detalle de Afiliacioacuten en Pensioacuten de JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
La presente certificacioacuten se expide en Bogotaacute el 05022013
GERENCIA NACIONAL DE SERVICIO AL CUIDADANO
Generado por jagonzalezl de OFICINA SECCIONAL C LETICIA el 05022013Este documento no es vaacutelido para el reconocimiento de prestaciones econoacutemicas estaacute sujeto a verificacioacuten y no tiene costo alguno
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-
ARMADA NACIONAL
FUERZAS MILITARES DE COLOMBIAARMADA NACIONAL
COMANDO GUARDACOSTAS DEL AMAZONASCOMANDO GUAfmACOSfAS
DEL AliIAZOftAS
CERTIFICA QUE
___ c1C~L~ _fiquestq[IJ~ _identificado (a) con ceacutedula de ciudadaniacutea No 112J 19rtJ5
Asistioacute al
Dado en Leticia a los once (11) dfas del mes de Diciembre de 2009
I SEMINARIO DE DERECHOS HUMANOS Y DERECHO INTERNACIONAL HUMANITARIOCon una duracioacuten de 20 horas los diacuteas 09 10 Y11de diciembre 09
PROGRAMA NACIONAL DE CAPACITAGAacuteO PROFISSIONAL
01 07 2011 a 29 10 2011
Aluno
54+-programNadOalde Capacitaltao ProfissionalCNPJ 073299650001-71
dministrativo e Pinanceiro
cra6atinga fim 29 de_o_ut_u_6_ro d~_O_1_1_
Emitido em conformidade com a Lei 939496 regulamentado pelo Decreto-Lei 220897(artigo 4deg) da Lei de Diretrizes e Bases da Educa~ao NaCional
Sendo__ 1_6 aulas regulares com carga horaacuteria de 48 horas-----
Realizado no Periacuteodo de
Concluiu o Curso de
Constando os Moacutedulos-)l Ptm eCJ(efdeacuteCons11111qJlW(JldministratiwJltend ao~
JlW( deacute CantaEJiMadeacute (])epflrtriDutaacuterioj CJ)ir doacute TraEafJiq 9VOf5es de A1meting dotW e cree de vendas
Certificamos que
J
bullbullREPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
Hace~~1A~rqueJADE ESPERANZAOAiVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de ciuiquestiquestidlilzIacutea No 1121197765
Curiexcloacuteyap~iJb61adeacute~i6niJ~Eobniittoacuten PQRiacuteJJgUE~ordf~iacuteGO-Contlnadiacuteracioacuten deacute60eacuteHoras
En testimonio de lo anterior se firma en Letilia a losJlez aacuteOYdias del mes de Marzo de Dos Mil Seis (2006)AR~2iL SUBDIRECTOR REGIONAL AMAZONAS CENTRO MULnsECTORJALDE SGC2006APOOO131010312006
LETIClA No Y FECHA DE REGISlROREGIONAL AMAZONAS
SGC2006APOO059 030412000No Y FECHA DE REGISTRO
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
Y
Hac~~~~~ttlrqueJADE ESPERANZACiRVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de Ciudaa~nia No 1121197765
C4rsaacute~aii8bqlaordf6ciOacuteruacute~]ftIrmacioacuteniexcl BASICgordm~PORIacuteirGYESIliexcl Cori uacuteriaduracioacute~ d~60Boraacutes
1bull ~ F
En testimonio de lo anterior se firma en ~icia a lo~T1es (3tltas del mes de Abril de Dos Mil Seis (2006)
~ - (AacuteRTuldARANGO SANTOS
SUBDlRECTOR REGIONAL AMAZONAS CENTRO Ml1LTISECTORIAL DELETICIA
REltIONAL AMAZONAS
bullREPuacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
HaceiCo~star queJADE ESPERANZAacute~CARVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de Ciudaacutedaniacutea No 1121197 765~
Curspyapl~obOlaqccloacuten4elormiieacuteioacutenPOacute~TIJ~UES~~SICO lil ~t~riun~duracioacutend~6()HOacutefaacutes
-
En testimonio de lo mterior se firma en Let1ia a ioiil1ce t1Sdiacuteas del mes de Mayo de Dos lJil Seis (2006)
~A~G4tNTOSgtiquest bull -_I3VIlttTOR RHGIONAL MALONAS CENTRO MULT1SECTORIAL DE SGC2006POOI31 150512(06
lt~ bullbull _ bullbullbullbullbullbull4 __ bullbullbullbullbullbullbull _ bull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENA
En cumplimiacuteento de la Ley 9 de 1994
Hace Constar queJADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
CO1 Ceacutedula de CiudadariiacuteaNo 121 97765
Cursoacute y aproboacute a acciacuteoacutendeformaciacuteoacutel1IDENTIFICACION DE IDEAS DE NEGOCIO y FORMULACION DEL PLAN DE NEGOCIO
Con una duraci6n de 40 Horas
En testiacute niacuteo de lo anterior se fiacuterrnd en Letiacuteciacutea a primer (1) diacutea de mes de Julio de Dos MiacuteI Nueue (2009)
~7~~Fecha Registro
JAVIER NOVOA PSUBDIRECTOR CENTRO PARA LA BIODIVERSIDAD YELTURISMO DEL AMAZONAS
REGIONAL AMAZONAS
bull
REPuacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley J J 9 de J 994
En testimonio de lo aJiacuteferIacuteor seirma en Le(
(J A ~4ARTl RO ARANGO SA ITOS y
SUI3DIRECTOR REGIONAL AMAZONAS CENTRO MJllm ECT9RJAt DE SGC200OacuteJP00093 2oacute042006
1-
1~N ~_f~-~r~ ~-~~~~j~~ ~ jI
~ ~
1
GRUPO fMP~ESARIt
COL TEMPORA SAGfl~d~bullbulle~~ult-~~ bull
800142612-9
CERTIFICAMOS
l4i11 II EMPrlESA
~IS09OD1bullbullbullbull CERTIFICADA
Que CARVAJAL CONTRERAS JADE ESPERA identificado (a) con la ceacutedula de ciudadaniacutea No 1121197765
estuvo vinculado (a) mediante contrato a obra o labor por intermedio de nuestra compantildeiacutea para la Empresa usuaria
BANCO AGRARIO DE COLOMBIA SA Desempentildeando la labor contratada como 101o-ASISTENTE
en el siguiente periodo
FECHA DE INGRESO 18 de Octubre de 2011
FECHA DE RETIRO 17 de Octubre de 2012
Se expide la presente a solicitud del interesado a los 22 diacuteas del mes de Enero de 2013
Cordialmente
YOLANDACONTRERASHERRERAGerente de recursos humanos
C71rt~x( 6t- J~I1 H 1J bull -rar 21~HJt)-F~ ~~8545~65i~iQ~~Ffijccifttiexcla~~ t--mZJ~tpounda~m1(ordf~~iexcl(Jh~~at1J ikgaD bull Cv(~J2S(MYtiexcll-1Pm~Xxfc~af-Bfrr~neacuteiGlilrgt~ Cali t~ INtildelh
i~~rwt~UFii-U ~iacuteJ_ PPfa) =tuacute
Paacutegina 11
88VA liacutenea BBVABogotaacute 401 00 00Cali 889 20 20Medellin 493 83 00Barranquilla 350 35 00Bucaramanga 630 40 00
wwwbbvacomco Otras ciudades 018000912227
- ---- _--------- -----------------------~__-------
CERTIFICACION
El suscrito en calidad de Subgerente de Gestion Operativa del Banco BBVA COLOMBIASucursal Leticia oficina 506 y jefe directo de la aprendiz SENA Jade Esperanza Carv~alContreras con CC 1121197765 de Leticia para efectos de darle cumplimiento a la etapaproductiva del Teacutecnico en Ventas de Productos y Servicios con el numero de Orden 76003Certifico que prestoacute sus servicios con una intensidad horaria de 88Oh en el periodo comprendidoentre el 16 de junio a116 de diciembre del afta 2010
OBJETO DEL CONTRATO Garantizar a la aprendiz la fonnacioacuten profesional integral de laespecialidad de titulacioacuten antes mensionada mostrando durante el desempentildeo de sus accionesactitud aptitud responsabilidad y excelente relacioacuten con el cliente interno y externo de la entidadcumpliendo a cabalidad con lo delegado entre las diversas funciones durante su periodo de practica
Para constancia se firma en Leticia Amazonas el dia 17 de diciembre del antildeo 2010
bull~ bull 1 ~
DEPARTAMENTO AOMiNSTRATIVO IlItC~~tOE ESTAl3STlCA
INSTITUTO GEOGRAacuteFICO AGusrfN CODAlZITERRITORIAL CUNDINAMARCA
El JEfE DIE AVALUOS TERRITORIAL CUmDINAtJARCA
HACE COMSTAR
Que el sentildeor(a) JmcgeEsperanxt3 CE)IVsjal Contrerae I portador de la ceacutedulade ciudadaniacutea 1121197765 de Leticia Insistioacute y ampprob6 I el curso Dictado losdiacuteas 222324 de agosto de 2005 con una intensidad de 20 horas sobreactualizacioacuten y calificacioacuten de construcciones con el fin de elaborar lasfunciones correspondientes a reconocedores del municipio de Leticia y PuertoNarintildeo-Amazonas
Dmdn en la ciudad dQ Leticia a los Die 26 del meo de 1190910 delpresente ea 60
RO CORTESS CUNOIN RCA
lf ~~
DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO NACIONAL DE ESTADlsnCA
INSTITUTO GEOGRAacuteFICO AGUSTiacuteN CODAZZITERRITORIAL CUNOINAMARCA
EL SUSCRITO JEFE DE LA DELEGADA DE CATASTRO DELETICIA-A MAZONAS
CERTIFICA
Que la sentildeoritaJADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERASIdentlflcada con laCeacutedula de Ciudadaniacutea NOl121197765 de Leticia-Amazonas Laboroacute porContrato como Reconocedora de la Formacioacuten y Actualizacioacuten Catastral delMunicipio de Letiela en el 2005 de Septiembre a Diciembredemostrando suresponsabilidad en el trabajoes una persona responsable honesta honrada en sulabor la cual le recomiendo para desempentildear alguacuten trabajo
La presente Certificacioacuten se expide a solicitud del Interesada
Dado en LeticlaCapital del Departamento del Amazonas a los Treinta (30) diacuteasdel mes de Abril del 2010
CANI CANAYOb de Leticja-Amazonas
CARRERA 11 No 9-14 Te 0985924280 Fax 0985924281 Webwwwfgacgovco
CERTIFICACIOacuteN
En calidad de Representante Legal de la Cooperativa para el Desarrollo de la Nintildeez laFamilia y la Mujer COOPFAM
Certifico que la sentildeorita JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS CC1121197765 de Leticia participoacute activamente en programas y proyectos sociales que laCooperativa COOPFAM realizoacute en alianza con ICBF (Programa Clubes Juveniles comointegrante y bien llamada animadora del club Juvenil Los de Adentro
ParticipandCactivamente en eventos como expedicioacuten ROCIN por el Amazonas alianzaICBF - Ministerio de Cultura diciembre 2001
Como animadora del club juvenil Los Angelitos en los antildeos 2006 y 2007
Con la COMUNIDAD TERAPEacuteUTICA DEL AMAZONAS en un proyecto de BuenaOcupacioacuten de Tiempo Libre auspiciado por la ONU en el que ademaacutes de la Creacioacuten yFundacioacuten del Perioacutedico AQuiacute EMPIEZA COLOMBIA con tendencia juvenil tambieacuten sehizo trabajo de campo con viajes al Parque Amacayacuacute Puerto Narintildeo Palmariacute con lacolaboracioacuten de un equipo multidisciplinario
Con la Defensoriacutea del Pueblo en un proyecto de promocioacuten y difusioacuten de DerechosHumanos antildeo 2003-2004 Leticia Amazonas
En todas las actividades en las que participoacute demostroacute liderazgo compromisosensibilidad humana y responsabilidad
~
DepartamentoAdministrativode la FuncioacutenPuacuteblica
YO
CCg] CEuumlJ
N 3-~
FORMULARlO uacuteNICODECLARAClOacuteN JURAMENTADA DE BIENES YRENTAS Y ACTJVI)AD ECONOMCA PRIVADA
PERSONA NATURAL(LEY 190 DE 1995)
kaASlLZ l9~ir
TELEacuteFONOSO
IElTlWJRECEPRlRA I--
CON DOMiCILIO PRINCIPAL EN
SALDO DE LA CUENTASEDE DE LA CUENTA
lDENTIFICAClON DEL BIEN
SALARIOS Y DEMAacuteS INGRESOS lABORALES
CESANTIAS E INTERESES DE CESANTIAS
GASTOS OE REPRESENTACIoacuteN
ARRIENDOS
HQflK)RARiQgt
OTROS INGRESOS Y RENTAS
DECLARO EN CUMPLIMIENTO DE LO DISPUESTO EN EL ARTicULO 122 INCISO 30 DE LA CONSTITUCIoacuteN POllTlCA DE COLOMBIA Y EN LOS ARTlcuLOS 1313Y14DELALEY1900E1995 PARATOMARPOSpoundSlON O PARARETlRARME ~ PARAACTUAUZACk1N O PARAUOOIFICARLOS DATOS CONSIGNADOS PREVIAMENTE O QUE LOS UacuteNICOS BIENES Y RENTAS QUE POSEO A LA FECHA EN FORMA PERSONAL O PORINTERPUESTA PERSONA SON LOS QUE RELACIONO A CONTINUACIOacuteN
a) Los ingresos y rentas que obtwe en eluacuteltino afio gravable fueron CONCEPTO
e) MiSbienes pannoniacuteales son los siguientes TIPO DE BIEN
TOTAl
b) Las cuentas corrientes y de aholTo que poseo en Colombia y en el exterior sonENTIDAD FINANCIERA TIPO DE CUENTA ROMERo DE LA CUENTA
AhorrC
bull EMPlEADOR bull
b) A la fecha ~y socio de las siguientes corporaciones sociedades yo asociaclones
CORPORACIONSOCIEOAO oASOCiAClOH lt CAUOADOE SOCIO
En la actualidad StO NO~ tengo sociedad conyugal o de hecho vigente con
NOMBRES V APELUDOS DEl CONVUGE DOCUMENTO DE IDENtifICACIoacuteN NccO CED OTRO O
e
Les actividades econ6mlcas de eataacutecler privado adicionales a las declaradas anteriormente que he venido desaroUando de forma ocasional o pennanenleson les siguientes
bull DETALLE DE LAS ACTIVIDADES ~ FORMA DE lJAacutetrlClPAcION
b ~~ do 1 ~a- re 1 He--- t 1 bull-J
-DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DE LA FUNClON PuacuteBLICA-UNEA GRA TUlTA DE ATENCION AL CLIENTE No 9800- 1n7D-
bull
IA- bullbullbullbull------------- --- __ -_- __ - -~I
I
----------~e_-iI--~~ltr-------- o ~~
llPEUJDOS
~~~~~_~~~~ff~~~t
bullbull -----------------------------_
I
FECHA DENAOIMtSHTO 18-NOV-1986LETtClA (AMAZONAS)WGAFtDE ~IENTO
187 0+ FESTATURA as AHeexO
O8-DICbullbullbullbull tanelA c C)
FECHAy~bEEXPeDIeacuteION~
AQtAt bullbull IIIl bullbullbullbullbull O LO
I
Consulta en liacutenea de Antecedentes y Requerimientos Judidales
la Policiacutea Nadonal de Colombia informaQue a la fecha 04022013 el Ciudadano con Ceacutedula de Oudadaniacutea NO 1121197765 Y Nombres CARVAJAL CONTRERASJADE
ESPERANZANO TIENE ASUNTOS PENDIENTES CON LAS AUTORIDADES JUDICIALES
de acuerdo con el arto 248 de la ConstituCioacuten Poliacutetica de Colombia
En cumplimiento de la SentenCia SU458 del 21 de Junio de 2012 proferida por la Honorable Corte Constitucional la leyenda NO TIENEASUNTOS PENDIENTESCON LAS AUTORIDADES JUDICIALES aplica para todas aquellas personas que no registran antecedentes y
para quienes la autoridad judidal competente haya decretado la extinCioacuten de la condena o la prescripCioacuten de la pena
Esta consulta es vaacutelida sIempre y cuando el nuacutemero de ceacutedula correspondan con el documento de identidad suministrado
SI tiene alguna duda con el resultado por favor aceacuterquese a las instalaCiones de la Policiacutea Nacional maacutes cercanas
Consulta de antecedentesPermite consultar los antecedentes disciplinarios penales contractuales fiscales y de peacuterdida de Investidura con
solo digitar el nuacutemero de identificacioacuten de la persona natural o Juriacutedica
Tipo deIdentificacion
Ceacutedula de ciudadanla NuacutemeroIdentificacioacuten
J
Datos del ciudadano
Sefior(a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de ciudadaniacutea No 1I 21197765
El ciudadano no presenta antecedentes
Sefior(a) ciudadano(a) la expedicioacuten del certificado de antecedentes disciplinarios de la Procuraduriacutea General de la Nacioacuten es gratuitaen todo el paiacutes
Fecha de consulta Lunes Febrero 4 2013 - Hora de consulta 18 1040
CONTRALORIAGENERAL DE LA REPUacuteBUCA
EL CONTRALOR DELEGADO PARA INVESTIGACIONES JUICIOS FISCALES YJURISDICCIOacuteN COACTIVA
CERTIFICA
iacutelC~gtt-
Que una vez consultado el Sistema de Informacioacuten 4eIBble~dlmiacuteiespo~ordfbles FiscalesSmORt hoy lunes 4 defebrero de 2013 a las 143958 el nuacutemero de identifiCacioacuten relacionadbaconfinuacioacuten NO SE ENCUENTRAREPORTADO COMO RESPONSABLE FISCAL ~
Tipo Documento CC
No Identificacioacuten 1121197765
Coacutedigode Verificacioacuten 11355936072013
Esta Certificacioacuten es vaacutelida en todo el Territorio Na~ioacutenaIi~iempre y cwmdoel nuacutemero consignado en el respectivodocumento de identificacioacuten coincida con el aquiacute registIa4o
iexcl~~lti u ltA
De conformidad con el Decreto 2150 de 1995 y la Resolucioacuten 220 deIS deoctubreacute de 2004 la finnamecaacutenica aquiacuteplasmada tiene plena validez para todos lo(efectos legales
~~~ltlt bullbulliexcl
JAVIER ALONSO LASTRA FUSCALDO
Digitoacute y Revisoacute Viacutea Web_________ -_~~~~ bullbullbullbullbull~_-- -_------- bullbullJI1MC-
Con el Coacutedigo de Verificacioacuten puede constatar la aut~nticidad del Certificadoamp Av Esperanza No 62-49 Edificio Gran EstacioacutenII Piso 4deg PBX 6477000 Extensiones 1817 - 1642 - Bogotaacute De Colombia-el smOR wwwcontraloriagengovco Paacutegina 1 de 1
Formulario del Registro Uacutenico TributarioHoja Principal
2 Concepto o 2 Actualizacioacuten
Espacio reservada para la DIAN 4 Nuacutemero de formulario 14228875151
5 Nuacutemero de Identificacioacuten Tributaria (NIT)
o O 1
14 Buzoacuten electroacutenico
Exportadores
Servicio
57 Modo
58 CPCo56 Tipo
o55 Forma
29 Departamento
Amazonas
12 Direccioacuten secciona
Impuestos y Aduanas de Letida977
28 Pais
2 1
54 Coacutedigo
24 Tipo de contribuyente
Persona natural o sucesioacuten iexclliquida
20- Obtencioacuten N IT
35 Razoacuten social
36 Nombre comercial
Lugar de expedicioacuten
COLOMBIA
38 Pais
COLOMBIA
41 Direccioacuten
42 Correo electroacutenica
31 Primer apellido
CARVAJAL
CR 4 3 79 BRR COLOMBIA
Para uso exclusivo de la DIAN
La informacioacuten contenida en el formulario sera responsabilidad de quien lo suscribe y enconsecuencia corresponden exactamenle a la realidad por lo anterior cualquier falsedad en queincurra podraacute ser sancionada
Artiacuteculo 15 Decreto 2788 del31 de Agosto de 2004
FmadIOllcllanle~
61 FechaOSin perjuicio de las verificaciones que la OtAN ealice
Firma autorizada
984 Nombre CHAMORRO RODR
985 Cargo Gestor 11 f
60 No de FoliosSi59 Anexos
Fecha generacioacuten documento POF 05-02-2013 11 11 04AM
Formulario del Registro Uacutenico TributarioHoja Principal
2 Concepto o 2 Actualizacioacuten
Espacio reservado para la DIAN4 Nuacutemero de formulario 14228875151
5 Nuacutemero de Identificacioacuten Tributaria (NT) 14 Buzoacuten electroacutenico
Exportadores
Servicio
57 Modo
58 CPCD
56 Tipo
D
55 Forma
Para uso exclusivo de la DIAN
29 Departamento
Amazonas
12 Direccioacuten seccional
Impuestos y Aduanas de leliciacutea9772 1
54 Coacutedigo
20- Obtencioacuten NIT
35 Razoacuten social
24 Tipo de contribuyente
Persona natural o sucesioacuten iexclliquida
Lugar de expedicioacuten 28 Paiacutes
COLOMBIA
36 Nombre comercial
41 Direccioacuten
31 Primer apellido
CARVAJAL
42 Correo electroacutenico
38 Paiacutes
COLOMBIA
CR 4 3 79 BRR COLOMBIA
61 Fecha
Gestor 11
Sin perjuicio de las verificaciones que la DIAN ealice
Firma autorizada
984 Nombre
985 Cargo
60 No de FoliosSI59 Anexos
La informacioacuten contenida en el formulario seraacute responsabilidad de quien lo suscribe y enconsecuencia corresponden exactamente a la realidad por lo anterior cualquier falsedad en queincurra podraacute ser sancionada
Articulo 15 Decreto 2788 dei 31 de Agoslo de 2004
Frmadeloiexclcanle~
Fecha generacioacuten documenlo POF 05-02-2013 1111 04AM
INFORMACiOacuteN GENERAL Y TRIBUTARIA DE TERCEROS
GESTION FINANCIERA
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP
INFORMACION GENERAL
ENTIDAD I Naturantilde Jurldica 1 Privada I Puacuteblica I Mixta IIDENTIFJCACION I NIT No I (lZ9~~ 1DV D
D1RECCION
APELLIDOSEMPRESA
~~~~--ts-_L-_~ltO-_~-I4~--_--d--------~
I C~bo i Ih 3~e___ _
NOMBRESREPRESENTANTE LEGAL
UAOE ~C-A _CIUDADr--l- )----------1 lSo-Uacute=-L- _
FAX
[=~~-----------TELEFONO 1
~~~l5_~12 laquo1~_CIndiclllivo Nuacutemero jfldieati~o Nuacutemero Extemioacuten
o PRESTACiOacuteN SERVICIOS
AAoNumero
ORDEN DE COMPRACONTRATO
AAo
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA DE RENTA
I~ 13 l1lCJJ
INFORMACION TRIBUTARIA
EXPEDIDOPORFECHA
OlA MES At7l0
1 I
1-=11 I
1 I
NUMERO
I
LII
TIPO DE DOCUMENTORETENCION EN LA FUENTE
REGIMENESPECIALI SI I KJ SiSlseflaJe~~c~~
CONTRIBUYENTEl SI I l I Si NO senaleCI ~~- Ley J~uTORRETENEDORLiiI~iJ Si SI seflale[R4~~
EXENTO I SI I -( I Si SI sentildeale [ReSOl I Decreto I Ley I
DECLARANTE I SI I -J INO APLICA D Indique la razoacuten _
IMPUESTO DE VALOR AGREGADO -IVA
RESPONSABLE IVAI SI )l I REGMEN~I __ c_om___~I_-K_~
RESOLUCiOacuteN DE FACTURACIOacuteN (SI FACTURA)
NUMERO OlA MES At7lo
FACTURA~LrtJ
GRANCONTRIBUYENTE~ ~-)
TIPO DE DOCUMENTO
Si SI sentildeale[~OI~~~~J~~
NUMERO OlA MES At7l0L------~~-[iIMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS -1CA
EL SERVICIO O COMPRA sel iCJ NaI DOMICIUOeNBOGOTAI-~- Sl~ -l-~7JREALIZA EN BOGOTA _ _ __ZJ L__ _~
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo CIIU
[----1--------1----1 LJ---___ J __ L__ _-1
TARIFA
DpORMIL
NUMERO
EXCLUIDO~~
TIPO DE DOCUMENTOFECHA
OlA MES At7l0c= ~I_JEXPEDIDOPOR
IMPUESTO DE TIMBRE
NUMERO
EXENTO[~J
TIPODE DOCUMENTO
Si SI seliale I Resol IDecreto I-~JFECHA
OlA MES At7loC-----~-l-~EXPEDIDOPOR
Certificamos que la informacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la informacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos
De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente formato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada
REPRESENTANTE lEGAl
REVISOR FISCAL ~ Nombre
G---eEJ Numero _
G---eEJ Numero _
Firma
CONTADOR Nombre G---eEJ Numero _
Firma
INFORMACiOacuteN GENERAL Y TRIBUTARIA DE TERCEROS
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO
GESTION FINANCIERA
FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP
INFORMACION GENERAL
ENTIDAD I NalJl(afi 1 Jurldica I Privada I Puacuteblica 1 Mixta IIDENTFICACON I NIT I riexclf I CE I No IL V=B ~ S lOY CJ
DIRECCION
APELUDOSfEMPRESA
-[C-N-v-A-~-~-~C~~-ltwpound([--A3LJ
~~A- ~_ N 5=--~l__JTELEFONQ 1
t5C(ib=~Nuacutemero Extensioacuten
FAX
Indicativo
I--------iexcl~Nuacutemero extensioacuten
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA DE RENTA
[31119]5] elCONVENIO I CONTRATO SUSCRITO CON LAAGENClA
bullbullbullbullbull AAoW~I
o PRESTACIOacuteN SERVICIOSbullNuacutemeroAAoNuacutemero
ORDEN DE COMPRAbullbullbullbullPROGRAMA
AAo
CONTRATO
NuacutemeroAAo
CONVENIO
Nuacutemero
INFORMACION TRIBUTARIA
RETENCION EN LA FUENTE
REGIMEN ESPEClAL0AJCONTRIBUYENTE I SI I xl
AUTORRETENEDOR 1 SI IXIEXENTO I SI I i I
OECLARANTE~I~
TIPO DE DOCUMENTO
~-r T- _--Si NO Sefiexclale~~j DecretoL~_ JSiacute SI serlaJe[amps-ot]3~-iSiSlsentildeale~creto-[~
FECHAEXPEDIDO POR
NOAPUCA [ ] Indique la raz6n _
IMPUESTO DE VALOR AGREGADO NA
RESPONSABLE IVA I SI I 2j REGIMENL __ ~~~J FACTURAI SI I 1lt I
RESOLUCiOacuteN DE FACTURACiOacuteN (SI FACTURA)
NUMERO OlA MES ANtildeo
GRAN CONTRIBUYENTE [il--l ~~TIPO DE DOCUMENTO
Si SI sentildealer~~s~I~~~~J
NUMERO OlA MES A~O
IMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS ~CA
EL SERVICIO O COMPRA SE[- SI ---l--~J] DOMICllIOENBOGOTAI--s~ ~ IREALIZA EN BOGOTA _~~ L-
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo cnu
LT ] CJTARIFA
CJPORMIL
EXCLUIDO I SI I le I
TIPO DE DOCUMENTO
Si SI setlaleEl OeCJeto1NUMERO
FECHA
OlA MES ANtildeoEXPEDIDO POR
IMPUESTO DE TIMBRE
EXENTO I SI I jf ITIPO DE DOCUMENTO
SI SI setlalel Resol r DecretoGNUMERO
FECHA
OlA MES A~OEXPEDIDO POR
Certificamos que la infonnacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la infonnacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos
De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente fonnato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada
REPRESENTANTE LEGAl
[-r-REVISOR FISCAL SI I NO I Nombre
[~ Nmo _
[cc i ~--JNmo _
Firma
CONTADOR Nombre ~ Numero _
Firma
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSGESTION FINANCIERA
FECHADEDt1JGENCIAMlENTO 05071 ~(~ INFORMAClON GENERAL
---[----
IDENTllCIlClO HIT 1SI( I~ NtI 1 I_12 Ct~ 3t~iI DV O~ANteLElML
1 CJtQeacute -c~~ NTh CIUllAD
I titiquesttAFAX
1
PatSONA 11-1NElUOOSIEMPRaA
~~A Q~~gt
I~ 1 Ntilde 3-~C1
INFORMACION BANCARIA
cei1llico que la iexclnfonuacloacuten lIqIl8UIT1lnIslrad8 88 wrdadera
USTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACIOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATtVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
DoCIIMlNlO DE CON8TIT1JCI(lH DE IJ ur o COllaquolClRClO (SI APllCA)
CJOCJCJO
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSlcoacutedlgoFflN01GlBP
Fecha da _loacuten_
GESTION FINANCIERA riexcl_n 02
FECHA DE D1l1GENCIAMIENTO o5lo11~)(~ INFORMACION GENERAL
FAX
lovDNOMBRESlREPRESENTANTE lEGAL
DO-=E_t-=gt~rampt_~N-fbgt~ 1
ts)iquesttA )DIRECCtOll
APElUOOSIEMPRESA--------~-----~I Cffl~~A 0~~gt
I~ L1 Ntilde 3-~~
I 0121 I serlt b~q IndcIllNo Namero
TElEFONO 1
PERSONA
INFORMACION BANCARIA
TIPO DE CUENTA
CORRlEmED
MOllERO
VERIF1QUpound QUE LACUENTA ateacuteNffVA
Cettifico que la informacioacuten aqul suministrada es verdadera
REPRESENTANTE lEGAL
LISTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACiOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
FOTOCOPIA DEl RUT
CERT1FlCAllO OE EXISTENCIA y REPRESENTACION lEGAl
ORIGINAl CERnFcoclON BANCARIA
FOTOCOIlA CaacutelULA DE C1uDAOANlA SI ES PERSONA NAruRAl
DOCUMENTO DE CONSTITIiClON DE LA u T o CONSORCIO (SI APlICA)
oOOOD
FECHA DE INGRESO DE LA INFORMAClOll Al SIIF
NOMBRE DE QUIEN INGRESA LA INFOFlMAClON
FpoundCHA DE ENVIO A VAllllAClOH
iexcl
hiexcl1I
Bancolombia
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
Atentamente
ERIKA LETICIA BALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
Viexcl2UOH [165
11
--Bancolombia --
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
bull
Atentamente
ERIKA LETICIA SALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
NIT X90~(l393H 8
FORMULARIO DE NOVEDADESA LA AFILIACION
LEA LAS INSTRUCCIONES QUE SE ENCUENTRAN AL RESPALDO ANTES DE DILIGENCIAR ESTE FORMATONO ESCRIBA EN LOS ESPACIOS SOMBREADOS O DE USO EXCLUSIVO DE LA EPS
No DE RADICACION
FECHA DE RADICACION _
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO [DIA I MES _A_Ntilde_O _
l INFORMAC10N DEL COTIZANTE CABEZA DE GRUPO FAMILIAR (TAL COMO APARECE EN EL CARNET)
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre - Segundo Nombre- I iexcl j f
TIpo de IdentificacioacutenCCO NITO
O INuacutemero de Identificacioacuten ~ I Fecha de Novedad Diacutea iexclMes [AntildeOr 1 iquest ~ r-
PAO T10 CE r bullbullbullbull - c_ bullbull J
11TIPO DE NOVEDADES QUE PUEDEN SER REPORTADAS EN ESTE FORMATO
1 Cambio Documento de Identificacioacuten 10 Cambio Nombre 19Beneficiariodejoacute de ser Estudiantedependeeconoacutemicamenley paga UPCAdicional
2 Cambio Coacutenyugue Beneficiario a Cotizante 11 Cambio Lugar Residencia 20Beneficiariopasoacute a ser Estudiantede tiempo compietoy dependeeconoacutemicamente
3 Cambio Dependiente a Independiente 12 Inclusioacuten Beneficiarios 21Cambiode IPSMeacutedicayo Odontoloacutegica
4 Cambio Independiente a Dependiente 13 Exclusioacuten Beneficiarios 22CambioCabezadeGrupo Familiar
5 Cambio Dependiente a Pensionado 14 Exciusioacuten por muerte 23 Incapacidadpermanentedel Beneficiario
6 Cambio Independiente a Pensionado 15 Exclusioacuten por separacioacuten divorcio o nulidad de matrimonio 24Limrracioacutenfisica o mental
7 Cotizante adquiere la calidad de Mixto 16 Interrupcioacuten de afiliacioacuten por salida del pais 25Trasladoa ReacutegimenSubsidiado
8 Cambio Empleador 17 Retiro Trabajador Independiente
9 Reporta Empleador Adicional 18 Reingreso con Empleador Anterior
11I NOVEDADES PARA COTlZANTES y BENEFICIARIOS----- - _-
PARE~J=No IDENTIFlCACION No IDENTIFICAClON FECHA DE NACIMIENTO
TN TI TI Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre SEXOAflTERIOR NUEVO
I OlA MES ANtildeO
- ~J
a - Ieacute -- iexcl-- IIiexcl
~ iXb (- iJ -( bull ~ f-~rJ -- 1 e
d
Diligencie este campo si la informacioacuten es diferente a la del Cotizante (El Cotizante soacutelo la diligenciaraacute cuando reporta las siguientes novedades 11 21) ~
IPS MEDICA COD~PS ODONTOLOGIC CaD~ DEPARTAMENTO CODoRU
BARRIOTELEFONO CiUDAD I ~UNICIPtO CODo
DIRECCION RESIDENCIA
OBSERVACIONES
~- -a -
b iexclI - Ie --
d
~~~~~-~~~te lo ciexcl __bull~
~~ i 1 ~ i))L~~I~ v uumlt
~1~l t0m(( iexcl~ T ( - ~- )7
__ D_O_C_U_M_E_NT_O_S_S_O_P_O_R_T_E_A_N_E_X_O_S_ ~_ _~__ -~___c_~_-~_-~~-_~_- ~) Ibull~----------------------------------------------------~------------------
JURAMENTO Declaro bajo la gravedad del juramento que la novedad reportada es cierta
FIRMA DEL AFILIADO EMPLEADOR O ENTIDAD PAGADORA DE LA PENSION-
IVINFORUACION ADICIONAL DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE
Productor Agropecuario SIO NO-O IPosicioacuten Ocupacional Patroacuten o Empleador O Trabajador por Cuenta Propia O IVivienda Propia SI O NO OTamantildeo de la Empresa 10 2a9 O Maacutes de 10 O INuacutemero Total de Empleados en la Empresa INivel Educativo I O I 1 I 2 I 3 I 4 IUltimo Antildeo Aprobado I 1 I 2 I 3 I 4 I 5 I 6 liBase Cotizacioacuten Mensual $ IValor Cotizacioacuten Mensual $
DECLARACION JURADA
Bajo la gravedad de juramento declaro que el (los) cotizante(s) y beneficiario(s) reportados no estaacute(n) afiliado(s) a otra EPS
VINFORMACION PARA SER DILIGENCIADA POR EL EMPLEADOR O ENTIDAD QUE PAGA LA PENSION
Nombre o Razoacuten Social
No DOCUMENTO COTIZANTE
Actividad Econoacutemica
( f
Consolidado O
Nuacutemero de Identificacioacuten
Privada O Mixto O
FIRMA COTIZANTE
Administradora de Riesgos Profesionales
Ciudad Municipio
TIpo de Identificacioacuten
Tipo de Empresa Oficial ODireccioacuten Domicilio Principal
Ciudad Municipio
Direccioacuten Lugar de Trabajo Cotizante
INFORMACION SOBRE EL EMPLEADO O PENSIONADO COTIZANTE
Ocupacioacuten
Cargo Actual
Fomna de Presentacioacuten Unico O
( (iJCiudad y Fecha Firma y Sello del Empleador o Entidad que estaacute pagando la pensioacuten
1ra COPIA EMPLEADOR
~IPenSiones
LETICIA5 de febrero de 2013
Sentildeor (a)JADE ESPERANZACARVAJALCONTRERASCR 4 3 79LETICIAAMAZONAS
BZ2013_708996-0233365
ReferenciaCiudadanoIdentificacioacutenTipo de Traacutemite
Respetado(a) sentildeor(a)
Radicado No 2013_708996 del 5 de febrero de 2013JADEESPERANZACARVAJALCONTRERASCeacutedula de ciudadaniacutea 1121197765Peticiones Quejas Reclamos y Sugerencias - PQRS
oQ
3Ilgt
Reciba un cordial saludo de la Administradora Colombiana de Pensiones - COLPENSIONESde manera atentanos permitimos manifestarle que la informacioacuten relacionada con la afiliacioacuten y los aportes realizados al SistemaGeneral de Seguridad Social es de caraacutecter reservado de conformidad con lo estipulado en el artiacuteculo 14 deldecreto 1406 de 1999 es nuestro deber dar prioridad a la proteccioacuten del derecho fundamental a la intimidad
Por lo anterior para que de una manera segura usted pueda obtener su certificado de afiliacioacuten debe hacerlo atraveacutes de nuestra paacutegina web wwwcolpensionesgovco gt pestantildea Afiliadosgt pestantildea Historia LaboralAlliacute encontraraacute un botoacuten visible que dice HISTORIALABORALLe debe aparecer una pantalla de Registro en la cual debe escribir los siguientes datos
1 Tipo de Documento Nuacutemero de Documento y la fecha de Expedicioacuten del documento de identidadsiempre y cuando se trate del tipo Ceacutedula de Ciudadaniacutea (Pantalla de Acceso)
Sentildeor(a) Afiliado(a) recuerde que la informacioacuten de usuario son uacutenicos e intransferibles siendo responsabilidaddel titular del mismo el buen uso del accesoEn caso de requerir informacioacuten adicional por favor acercarse a nuestros puntos de atencioacuten al ciudadanocomunicarse con la liacutenea de servicio al ciudadano en Bogotaacute al 4890909 en Medelliacuten al 2836090 con la liacuteneanacional al 018000 41 0909 o a la direccioacuten de correo electroacutenico atencioncolpensionesgovco en dondeestaremos dispuestos a brindarle el mejor servicio
Agradecemos su confianza recordaacutendole que estamos para servirle
At~entamentet
1JAJzJo berta onA~~nte de cio
1 de 1
Tu futuro lo construimos entre los dos
lti1olPensionesLA ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE PENSIONES COLPENSIONES
CERTIFICA QUE
El Sentildeor (a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 se encuentraafiliado(a) al Reacutegimen de Prima Media con Prestacioacuten Definida Administrado por COLPENSIONES desde el diacutea 12102005 y su estado esActivo Cotizante
Detalle de Afiliacioacuten en Pensioacuten de JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
La presente certificacioacuten se expide en Bogotaacute el 05022013
GERENCIA NACIONAL DE SERVICIO AL CUIDADANO
Generado por jagonzalezl de OFICINA SECCIONAL C LETICIA el 05022013Este documento no es vaacutelido para el reconocimiento de prestaciones econoacutemicas estaacute sujeto a verificacioacuten y no tiene costo alguno
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- 00000042
- 00000043
-
PROGRAMA NACIONAL DE CAPACITAGAacuteO PROFISSIONAL
01 07 2011 a 29 10 2011
Aluno
54+-programNadOalde Capacitaltao ProfissionalCNPJ 073299650001-71
dministrativo e Pinanceiro
cra6atinga fim 29 de_o_ut_u_6_ro d~_O_1_1_
Emitido em conformidade com a Lei 939496 regulamentado pelo Decreto-Lei 220897(artigo 4deg) da Lei de Diretrizes e Bases da Educa~ao NaCional
Sendo__ 1_6 aulas regulares com carga horaacuteria de 48 horas-----
Realizado no Periacuteodo de
Concluiu o Curso de
Constando os Moacutedulos-)l Ptm eCJ(efdeacuteCons11111qJlW(JldministratiwJltend ao~
JlW( deacute CantaEJiMadeacute (])epflrtriDutaacuterioj CJ)ir doacute TraEafJiq 9VOf5es de A1meting dotW e cree de vendas
Certificamos que
J
bullbullREPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
Hace~~1A~rqueJADE ESPERANZAOAiVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de ciuiquestiquestidlilzIacutea No 1121197765
Curiexcloacuteyap~iJb61adeacute~i6niJ~Eobniittoacuten PQRiacuteJJgUE~ordf~iacuteGO-Contlnadiacuteracioacuten deacute60eacuteHoras
En testimonio de lo anterior se firma en Letilia a losJlez aacuteOYdias del mes de Marzo de Dos Mil Seis (2006)AR~2iL SUBDIRECTOR REGIONAL AMAZONAS CENTRO MULnsECTORJALDE SGC2006APOOO131010312006
LETIClA No Y FECHA DE REGISlROREGIONAL AMAZONAS
SGC2006APOO059 030412000No Y FECHA DE REGISTRO
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
Y
Hac~~~~~ttlrqueJADE ESPERANZACiRVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de Ciudaa~nia No 1121197765
C4rsaacute~aii8bqlaordf6ciOacuteruacute~]ftIrmacioacuteniexcl BASICgordm~PORIacuteirGYESIliexcl Cori uacuteriaduracioacute~ d~60Boraacutes
1bull ~ F
En testimonio de lo anterior se firma en ~icia a lo~T1es (3tltas del mes de Abril de Dos Mil Seis (2006)
~ - (AacuteRTuldARANGO SANTOS
SUBDlRECTOR REGIONAL AMAZONAS CENTRO Ml1LTISECTORIAL DELETICIA
REltIONAL AMAZONAS
bullREPuacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
HaceiCo~star queJADE ESPERANZAacute~CARVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de Ciudaacutedaniacutea No 1121197 765~
Curspyapl~obOlaqccloacuten4elormiieacuteioacutenPOacute~TIJ~UES~~SICO lil ~t~riun~duracioacutend~6()HOacutefaacutes
-
En testimonio de lo mterior se firma en Let1ia a ioiil1ce t1Sdiacuteas del mes de Mayo de Dos lJil Seis (2006)
~A~G4tNTOSgtiquest bull -_I3VIlttTOR RHGIONAL MALONAS CENTRO MULT1SECTORIAL DE SGC2006POOI31 150512(06
lt~ bullbull _ bullbullbullbullbullbull4 __ bullbullbullbullbullbullbull _ bull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENA
En cumplimiacuteento de la Ley 9 de 1994
Hace Constar queJADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
CO1 Ceacutedula de CiudadariiacuteaNo 121 97765
Cursoacute y aproboacute a acciacuteoacutendeformaciacuteoacutel1IDENTIFICACION DE IDEAS DE NEGOCIO y FORMULACION DEL PLAN DE NEGOCIO
Con una duraci6n de 40 Horas
En testiacute niacuteo de lo anterior se fiacuterrnd en Letiacuteciacutea a primer (1) diacutea de mes de Julio de Dos MiacuteI Nueue (2009)
~7~~Fecha Registro
JAVIER NOVOA PSUBDIRECTOR CENTRO PARA LA BIODIVERSIDAD YELTURISMO DEL AMAZONAS
REGIONAL AMAZONAS
bull
REPuacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley J J 9 de J 994
En testimonio de lo aJiacuteferIacuteor seirma en Le(
(J A ~4ARTl RO ARANGO SA ITOS y
SUI3DIRECTOR REGIONAL AMAZONAS CENTRO MJllm ECT9RJAt DE SGC200OacuteJP00093 2oacute042006
1-
1~N ~_f~-~r~ ~-~~~~j~~ ~ jI
~ ~
1
GRUPO fMP~ESARIt
COL TEMPORA SAGfl~d~bullbulle~~ult-~~ bull
800142612-9
CERTIFICAMOS
l4i11 II EMPrlESA
~IS09OD1bullbullbullbull CERTIFICADA
Que CARVAJAL CONTRERAS JADE ESPERA identificado (a) con la ceacutedula de ciudadaniacutea No 1121197765
estuvo vinculado (a) mediante contrato a obra o labor por intermedio de nuestra compantildeiacutea para la Empresa usuaria
BANCO AGRARIO DE COLOMBIA SA Desempentildeando la labor contratada como 101o-ASISTENTE
en el siguiente periodo
FECHA DE INGRESO 18 de Octubre de 2011
FECHA DE RETIRO 17 de Octubre de 2012
Se expide la presente a solicitud del interesado a los 22 diacuteas del mes de Enero de 2013
Cordialmente
YOLANDACONTRERASHERRERAGerente de recursos humanos
C71rt~x( 6t- J~I1 H 1J bull -rar 21~HJt)-F~ ~~8545~65i~iQ~~Ffijccifttiexcla~~ t--mZJ~tpounda~m1(ordf~~iexcl(Jh~~at1J ikgaD bull Cv(~J2S(MYtiexcll-1Pm~Xxfc~af-Bfrr~neacuteiGlilrgt~ Cali t~ INtildelh
i~~rwt~UFii-U ~iacuteJ_ PPfa) =tuacute
Paacutegina 11
88VA liacutenea BBVABogotaacute 401 00 00Cali 889 20 20Medellin 493 83 00Barranquilla 350 35 00Bucaramanga 630 40 00
wwwbbvacomco Otras ciudades 018000912227
- ---- _--------- -----------------------~__-------
CERTIFICACION
El suscrito en calidad de Subgerente de Gestion Operativa del Banco BBVA COLOMBIASucursal Leticia oficina 506 y jefe directo de la aprendiz SENA Jade Esperanza Carv~alContreras con CC 1121197765 de Leticia para efectos de darle cumplimiento a la etapaproductiva del Teacutecnico en Ventas de Productos y Servicios con el numero de Orden 76003Certifico que prestoacute sus servicios con una intensidad horaria de 88Oh en el periodo comprendidoentre el 16 de junio a116 de diciembre del afta 2010
OBJETO DEL CONTRATO Garantizar a la aprendiz la fonnacioacuten profesional integral de laespecialidad de titulacioacuten antes mensionada mostrando durante el desempentildeo de sus accionesactitud aptitud responsabilidad y excelente relacioacuten con el cliente interno y externo de la entidadcumpliendo a cabalidad con lo delegado entre las diversas funciones durante su periodo de practica
Para constancia se firma en Leticia Amazonas el dia 17 de diciembre del antildeo 2010
bull~ bull 1 ~
DEPARTAMENTO AOMiNSTRATIVO IlItC~~tOE ESTAl3STlCA
INSTITUTO GEOGRAacuteFICO AGusrfN CODAlZITERRITORIAL CUNDINAMARCA
El JEfE DIE AVALUOS TERRITORIAL CUmDINAtJARCA
HACE COMSTAR
Que el sentildeor(a) JmcgeEsperanxt3 CE)IVsjal Contrerae I portador de la ceacutedulade ciudadaniacutea 1121197765 de Leticia Insistioacute y ampprob6 I el curso Dictado losdiacuteas 222324 de agosto de 2005 con una intensidad de 20 horas sobreactualizacioacuten y calificacioacuten de construcciones con el fin de elaborar lasfunciones correspondientes a reconocedores del municipio de Leticia y PuertoNarintildeo-Amazonas
Dmdn en la ciudad dQ Leticia a los Die 26 del meo de 1190910 delpresente ea 60
RO CORTESS CUNOIN RCA
lf ~~
DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO NACIONAL DE ESTADlsnCA
INSTITUTO GEOGRAacuteFICO AGUSTiacuteN CODAZZITERRITORIAL CUNOINAMARCA
EL SUSCRITO JEFE DE LA DELEGADA DE CATASTRO DELETICIA-A MAZONAS
CERTIFICA
Que la sentildeoritaJADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERASIdentlflcada con laCeacutedula de Ciudadaniacutea NOl121197765 de Leticia-Amazonas Laboroacute porContrato como Reconocedora de la Formacioacuten y Actualizacioacuten Catastral delMunicipio de Letiela en el 2005 de Septiembre a Diciembredemostrando suresponsabilidad en el trabajoes una persona responsable honesta honrada en sulabor la cual le recomiendo para desempentildear alguacuten trabajo
La presente Certificacioacuten se expide a solicitud del Interesada
Dado en LeticlaCapital del Departamento del Amazonas a los Treinta (30) diacuteasdel mes de Abril del 2010
CANI CANAYOb de Leticja-Amazonas
CARRERA 11 No 9-14 Te 0985924280 Fax 0985924281 Webwwwfgacgovco
CERTIFICACIOacuteN
En calidad de Representante Legal de la Cooperativa para el Desarrollo de la Nintildeez laFamilia y la Mujer COOPFAM
Certifico que la sentildeorita JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS CC1121197765 de Leticia participoacute activamente en programas y proyectos sociales que laCooperativa COOPFAM realizoacute en alianza con ICBF (Programa Clubes Juveniles comointegrante y bien llamada animadora del club Juvenil Los de Adentro
ParticipandCactivamente en eventos como expedicioacuten ROCIN por el Amazonas alianzaICBF - Ministerio de Cultura diciembre 2001
Como animadora del club juvenil Los Angelitos en los antildeos 2006 y 2007
Con la COMUNIDAD TERAPEacuteUTICA DEL AMAZONAS en un proyecto de BuenaOcupacioacuten de Tiempo Libre auspiciado por la ONU en el que ademaacutes de la Creacioacuten yFundacioacuten del Perioacutedico AQuiacute EMPIEZA COLOMBIA con tendencia juvenil tambieacuten sehizo trabajo de campo con viajes al Parque Amacayacuacute Puerto Narintildeo Palmariacute con lacolaboracioacuten de un equipo multidisciplinario
Con la Defensoriacutea del Pueblo en un proyecto de promocioacuten y difusioacuten de DerechosHumanos antildeo 2003-2004 Leticia Amazonas
En todas las actividades en las que participoacute demostroacute liderazgo compromisosensibilidad humana y responsabilidad
~
DepartamentoAdministrativode la FuncioacutenPuacuteblica
YO
CCg] CEuumlJ
N 3-~
FORMULARlO uacuteNICODECLARAClOacuteN JURAMENTADA DE BIENES YRENTAS Y ACTJVI)AD ECONOMCA PRIVADA
PERSONA NATURAL(LEY 190 DE 1995)
kaASlLZ l9~ir
TELEacuteFONOSO
IElTlWJRECEPRlRA I--
CON DOMiCILIO PRINCIPAL EN
SALDO DE LA CUENTASEDE DE LA CUENTA
lDENTIFICAClON DEL BIEN
SALARIOS Y DEMAacuteS INGRESOS lABORALES
CESANTIAS E INTERESES DE CESANTIAS
GASTOS OE REPRESENTACIoacuteN
ARRIENDOS
HQflK)RARiQgt
OTROS INGRESOS Y RENTAS
DECLARO EN CUMPLIMIENTO DE LO DISPUESTO EN EL ARTicULO 122 INCISO 30 DE LA CONSTITUCIoacuteN POllTlCA DE COLOMBIA Y EN LOS ARTlcuLOS 1313Y14DELALEY1900E1995 PARATOMARPOSpoundSlON O PARARETlRARME ~ PARAACTUAUZACk1N O PARAUOOIFICARLOS DATOS CONSIGNADOS PREVIAMENTE O QUE LOS UacuteNICOS BIENES Y RENTAS QUE POSEO A LA FECHA EN FORMA PERSONAL O PORINTERPUESTA PERSONA SON LOS QUE RELACIONO A CONTINUACIOacuteN
a) Los ingresos y rentas que obtwe en eluacuteltino afio gravable fueron CONCEPTO
e) MiSbienes pannoniacuteales son los siguientes TIPO DE BIEN
TOTAl
b) Las cuentas corrientes y de aholTo que poseo en Colombia y en el exterior sonENTIDAD FINANCIERA TIPO DE CUENTA ROMERo DE LA CUENTA
AhorrC
bull EMPlEADOR bull
b) A la fecha ~y socio de las siguientes corporaciones sociedades yo asociaclones
CORPORACIONSOCIEOAO oASOCiAClOH lt CAUOADOE SOCIO
En la actualidad StO NO~ tengo sociedad conyugal o de hecho vigente con
NOMBRES V APELUDOS DEl CONVUGE DOCUMENTO DE IDENtifICACIoacuteN NccO CED OTRO O
e
Les actividades econ6mlcas de eataacutecler privado adicionales a las declaradas anteriormente que he venido desaroUando de forma ocasional o pennanenleson les siguientes
bull DETALLE DE LAS ACTIVIDADES ~ FORMA DE lJAacutetrlClPAcION
b ~~ do 1 ~a- re 1 He--- t 1 bull-J
-DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DE LA FUNClON PuacuteBLICA-UNEA GRA TUlTA DE ATENCION AL CLIENTE No 9800- 1n7D-
bull
IA- bullbullbullbull------------- --- __ -_- __ - -~I
I
----------~e_-iI--~~ltr-------- o ~~
llPEUJDOS
~~~~~_~~~~ff~~~t
bullbull -----------------------------_
I
FECHA DENAOIMtSHTO 18-NOV-1986LETtClA (AMAZONAS)WGAFtDE ~IENTO
187 0+ FESTATURA as AHeexO
O8-DICbullbullbullbull tanelA c C)
FECHAy~bEEXPeDIeacuteION~
AQtAt bullbull IIIl bullbullbullbullbull O LO
I
Consulta en liacutenea de Antecedentes y Requerimientos Judidales
la Policiacutea Nadonal de Colombia informaQue a la fecha 04022013 el Ciudadano con Ceacutedula de Oudadaniacutea NO 1121197765 Y Nombres CARVAJAL CONTRERASJADE
ESPERANZANO TIENE ASUNTOS PENDIENTES CON LAS AUTORIDADES JUDICIALES
de acuerdo con el arto 248 de la ConstituCioacuten Poliacutetica de Colombia
En cumplimiento de la SentenCia SU458 del 21 de Junio de 2012 proferida por la Honorable Corte Constitucional la leyenda NO TIENEASUNTOS PENDIENTESCON LAS AUTORIDADES JUDICIALES aplica para todas aquellas personas que no registran antecedentes y
para quienes la autoridad judidal competente haya decretado la extinCioacuten de la condena o la prescripCioacuten de la pena
Esta consulta es vaacutelida sIempre y cuando el nuacutemero de ceacutedula correspondan con el documento de identidad suministrado
SI tiene alguna duda con el resultado por favor aceacuterquese a las instalaCiones de la Policiacutea Nacional maacutes cercanas
Consulta de antecedentesPermite consultar los antecedentes disciplinarios penales contractuales fiscales y de peacuterdida de Investidura con
solo digitar el nuacutemero de identificacioacuten de la persona natural o Juriacutedica
Tipo deIdentificacion
Ceacutedula de ciudadanla NuacutemeroIdentificacioacuten
J
Datos del ciudadano
Sefior(a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de ciudadaniacutea No 1I 21197765
El ciudadano no presenta antecedentes
Sefior(a) ciudadano(a) la expedicioacuten del certificado de antecedentes disciplinarios de la Procuraduriacutea General de la Nacioacuten es gratuitaen todo el paiacutes
Fecha de consulta Lunes Febrero 4 2013 - Hora de consulta 18 1040
CONTRALORIAGENERAL DE LA REPUacuteBUCA
EL CONTRALOR DELEGADO PARA INVESTIGACIONES JUICIOS FISCALES YJURISDICCIOacuteN COACTIVA
CERTIFICA
iacutelC~gtt-
Que una vez consultado el Sistema de Informacioacuten 4eIBble~dlmiacuteiespo~ordfbles FiscalesSmORt hoy lunes 4 defebrero de 2013 a las 143958 el nuacutemero de identifiCacioacuten relacionadbaconfinuacioacuten NO SE ENCUENTRAREPORTADO COMO RESPONSABLE FISCAL ~
Tipo Documento CC
No Identificacioacuten 1121197765
Coacutedigode Verificacioacuten 11355936072013
Esta Certificacioacuten es vaacutelida en todo el Territorio Na~ioacutenaIi~iempre y cwmdoel nuacutemero consignado en el respectivodocumento de identificacioacuten coincida con el aquiacute registIa4o
iexcl~~lti u ltA
De conformidad con el Decreto 2150 de 1995 y la Resolucioacuten 220 deIS deoctubreacute de 2004 la finnamecaacutenica aquiacuteplasmada tiene plena validez para todos lo(efectos legales
~~~ltlt bullbulliexcl
JAVIER ALONSO LASTRA FUSCALDO
Digitoacute y Revisoacute Viacutea Web_________ -_~~~~ bullbullbullbullbull~_-- -_------- bullbullJI1MC-
Con el Coacutedigo de Verificacioacuten puede constatar la aut~nticidad del Certificadoamp Av Esperanza No 62-49 Edificio Gran EstacioacutenII Piso 4deg PBX 6477000 Extensiones 1817 - 1642 - Bogotaacute De Colombia-el smOR wwwcontraloriagengovco Paacutegina 1 de 1
Formulario del Registro Uacutenico TributarioHoja Principal
2 Concepto o 2 Actualizacioacuten
Espacio reservada para la DIAN 4 Nuacutemero de formulario 14228875151
5 Nuacutemero de Identificacioacuten Tributaria (NIT)
o O 1
14 Buzoacuten electroacutenico
Exportadores
Servicio
57 Modo
58 CPCo56 Tipo
o55 Forma
29 Departamento
Amazonas
12 Direccioacuten secciona
Impuestos y Aduanas de Letida977
28 Pais
2 1
54 Coacutedigo
24 Tipo de contribuyente
Persona natural o sucesioacuten iexclliquida
20- Obtencioacuten N IT
35 Razoacuten social
36 Nombre comercial
Lugar de expedicioacuten
COLOMBIA
38 Pais
COLOMBIA
41 Direccioacuten
42 Correo electroacutenica
31 Primer apellido
CARVAJAL
CR 4 3 79 BRR COLOMBIA
Para uso exclusivo de la DIAN
La informacioacuten contenida en el formulario sera responsabilidad de quien lo suscribe y enconsecuencia corresponden exactamenle a la realidad por lo anterior cualquier falsedad en queincurra podraacute ser sancionada
Artiacuteculo 15 Decreto 2788 del31 de Agosto de 2004
FmadIOllcllanle~
61 FechaOSin perjuicio de las verificaciones que la OtAN ealice
Firma autorizada
984 Nombre CHAMORRO RODR
985 Cargo Gestor 11 f
60 No de FoliosSi59 Anexos
Fecha generacioacuten documento POF 05-02-2013 11 11 04AM
Formulario del Registro Uacutenico TributarioHoja Principal
2 Concepto o 2 Actualizacioacuten
Espacio reservado para la DIAN4 Nuacutemero de formulario 14228875151
5 Nuacutemero de Identificacioacuten Tributaria (NT) 14 Buzoacuten electroacutenico
Exportadores
Servicio
57 Modo
58 CPCD
56 Tipo
D
55 Forma
Para uso exclusivo de la DIAN
29 Departamento
Amazonas
12 Direccioacuten seccional
Impuestos y Aduanas de leliciacutea9772 1
54 Coacutedigo
20- Obtencioacuten NIT
35 Razoacuten social
24 Tipo de contribuyente
Persona natural o sucesioacuten iexclliquida
Lugar de expedicioacuten 28 Paiacutes
COLOMBIA
36 Nombre comercial
41 Direccioacuten
31 Primer apellido
CARVAJAL
42 Correo electroacutenico
38 Paiacutes
COLOMBIA
CR 4 3 79 BRR COLOMBIA
61 Fecha
Gestor 11
Sin perjuicio de las verificaciones que la DIAN ealice
Firma autorizada
984 Nombre
985 Cargo
60 No de FoliosSI59 Anexos
La informacioacuten contenida en el formulario seraacute responsabilidad de quien lo suscribe y enconsecuencia corresponden exactamente a la realidad por lo anterior cualquier falsedad en queincurra podraacute ser sancionada
Articulo 15 Decreto 2788 dei 31 de Agoslo de 2004
Frmadeloiexclcanle~
Fecha generacioacuten documenlo POF 05-02-2013 1111 04AM
INFORMACiOacuteN GENERAL Y TRIBUTARIA DE TERCEROS
GESTION FINANCIERA
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP
INFORMACION GENERAL
ENTIDAD I Naturantilde Jurldica 1 Privada I Puacuteblica I Mixta IIDENTIFJCACION I NIT No I (lZ9~~ 1DV D
D1RECCION
APELLIDOSEMPRESA
~~~~--ts-_L-_~ltO-_~-I4~--_--d--------~
I C~bo i Ih 3~e___ _
NOMBRESREPRESENTANTE LEGAL
UAOE ~C-A _CIUDADr--l- )----------1 lSo-Uacute=-L- _
FAX
[=~~-----------TELEFONO 1
~~~l5_~12 laquo1~_CIndiclllivo Nuacutemero jfldieati~o Nuacutemero Extemioacuten
o PRESTACiOacuteN SERVICIOS
AAoNumero
ORDEN DE COMPRACONTRATO
AAo
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA DE RENTA
I~ 13 l1lCJJ
INFORMACION TRIBUTARIA
EXPEDIDOPORFECHA
OlA MES At7l0
1 I
1-=11 I
1 I
NUMERO
I
LII
TIPO DE DOCUMENTORETENCION EN LA FUENTE
REGIMENESPECIALI SI I KJ SiSlseflaJe~~c~~
CONTRIBUYENTEl SI I l I Si NO senaleCI ~~- Ley J~uTORRETENEDORLiiI~iJ Si SI seflale[R4~~
EXENTO I SI I -( I Si SI sentildeale [ReSOl I Decreto I Ley I
DECLARANTE I SI I -J INO APLICA D Indique la razoacuten _
IMPUESTO DE VALOR AGREGADO -IVA
RESPONSABLE IVAI SI )l I REGMEN~I __ c_om___~I_-K_~
RESOLUCiOacuteN DE FACTURACIOacuteN (SI FACTURA)
NUMERO OlA MES At7lo
FACTURA~LrtJ
GRANCONTRIBUYENTE~ ~-)
TIPO DE DOCUMENTO
Si SI sentildeale[~OI~~~~J~~
NUMERO OlA MES At7l0L------~~-[iIMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS -1CA
EL SERVICIO O COMPRA sel iCJ NaI DOMICIUOeNBOGOTAI-~- Sl~ -l-~7JREALIZA EN BOGOTA _ _ __ZJ L__ _~
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo CIIU
[----1--------1----1 LJ---___ J __ L__ _-1
TARIFA
DpORMIL
NUMERO
EXCLUIDO~~
TIPO DE DOCUMENTOFECHA
OlA MES At7l0c= ~I_JEXPEDIDOPOR
IMPUESTO DE TIMBRE
NUMERO
EXENTO[~J
TIPODE DOCUMENTO
Si SI seliale I Resol IDecreto I-~JFECHA
OlA MES At7loC-----~-l-~EXPEDIDOPOR
Certificamos que la informacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la informacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos
De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente formato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada
REPRESENTANTE lEGAl
REVISOR FISCAL ~ Nombre
G---eEJ Numero _
G---eEJ Numero _
Firma
CONTADOR Nombre G---eEJ Numero _
Firma
INFORMACiOacuteN GENERAL Y TRIBUTARIA DE TERCEROS
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO
GESTION FINANCIERA
FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP
INFORMACION GENERAL
ENTIDAD I NalJl(afi 1 Jurldica I Privada I Puacuteblica 1 Mixta IIDENTFICACON I NIT I riexclf I CE I No IL V=B ~ S lOY CJ
DIRECCION
APELUDOSfEMPRESA
-[C-N-v-A-~-~-~C~~-ltwpound([--A3LJ
~~A- ~_ N 5=--~l__JTELEFONQ 1
t5C(ib=~Nuacutemero Extensioacuten
FAX
Indicativo
I--------iexcl~Nuacutemero extensioacuten
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA DE RENTA
[31119]5] elCONVENIO I CONTRATO SUSCRITO CON LAAGENClA
bullbullbullbullbull AAoW~I
o PRESTACIOacuteN SERVICIOSbullNuacutemeroAAoNuacutemero
ORDEN DE COMPRAbullbullbullbullPROGRAMA
AAo
CONTRATO
NuacutemeroAAo
CONVENIO
Nuacutemero
INFORMACION TRIBUTARIA
RETENCION EN LA FUENTE
REGIMEN ESPEClAL0AJCONTRIBUYENTE I SI I xl
AUTORRETENEDOR 1 SI IXIEXENTO I SI I i I
OECLARANTE~I~
TIPO DE DOCUMENTO
~-r T- _--Si NO Sefiexclale~~j DecretoL~_ JSiacute SI serlaJe[amps-ot]3~-iSiSlsentildeale~creto-[~
FECHAEXPEDIDO POR
NOAPUCA [ ] Indique la raz6n _
IMPUESTO DE VALOR AGREGADO NA
RESPONSABLE IVA I SI I 2j REGIMENL __ ~~~J FACTURAI SI I 1lt I
RESOLUCiOacuteN DE FACTURACiOacuteN (SI FACTURA)
NUMERO OlA MES ANtildeo
GRAN CONTRIBUYENTE [il--l ~~TIPO DE DOCUMENTO
Si SI sentildealer~~s~I~~~~J
NUMERO OlA MES A~O
IMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS ~CA
EL SERVICIO O COMPRA SE[- SI ---l--~J] DOMICllIOENBOGOTAI--s~ ~ IREALIZA EN BOGOTA _~~ L-
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo cnu
LT ] CJTARIFA
CJPORMIL
EXCLUIDO I SI I le I
TIPO DE DOCUMENTO
Si SI setlaleEl OeCJeto1NUMERO
FECHA
OlA MES ANtildeoEXPEDIDO POR
IMPUESTO DE TIMBRE
EXENTO I SI I jf ITIPO DE DOCUMENTO
SI SI setlalel Resol r DecretoGNUMERO
FECHA
OlA MES A~OEXPEDIDO POR
Certificamos que la infonnacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la infonnacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos
De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente fonnato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada
REPRESENTANTE LEGAl
[-r-REVISOR FISCAL SI I NO I Nombre
[~ Nmo _
[cc i ~--JNmo _
Firma
CONTADOR Nombre ~ Numero _
Firma
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSGESTION FINANCIERA
FECHADEDt1JGENCIAMlENTO 05071 ~(~ INFORMAClON GENERAL
---[----
IDENTllCIlClO HIT 1SI( I~ NtI 1 I_12 Ct~ 3t~iI DV O~ANteLElML
1 CJtQeacute -c~~ NTh CIUllAD
I titiquesttAFAX
1
PatSONA 11-1NElUOOSIEMPRaA
~~A Q~~gt
I~ 1 Ntilde 3-~C1
INFORMACION BANCARIA
cei1llico que la iexclnfonuacloacuten lIqIl8UIT1lnIslrad8 88 wrdadera
USTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACIOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATtVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
DoCIIMlNlO DE CON8TIT1JCI(lH DE IJ ur o COllaquolClRClO (SI APllCA)
CJOCJCJO
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSlcoacutedlgoFflN01GlBP
Fecha da _loacuten_
GESTION FINANCIERA riexcl_n 02
FECHA DE D1l1GENCIAMIENTO o5lo11~)(~ INFORMACION GENERAL
FAX
lovDNOMBRESlREPRESENTANTE lEGAL
DO-=E_t-=gt~rampt_~N-fbgt~ 1
ts)iquesttA )DIRECCtOll
APElUOOSIEMPRESA--------~-----~I Cffl~~A 0~~gt
I~ L1 Ntilde 3-~~
I 0121 I serlt b~q IndcIllNo Namero
TElEFONO 1
PERSONA
INFORMACION BANCARIA
TIPO DE CUENTA
CORRlEmED
MOllERO
VERIF1QUpound QUE LACUENTA ateacuteNffVA
Cettifico que la informacioacuten aqul suministrada es verdadera
REPRESENTANTE lEGAL
LISTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACiOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
FOTOCOPIA DEl RUT
CERT1FlCAllO OE EXISTENCIA y REPRESENTACION lEGAl
ORIGINAl CERnFcoclON BANCARIA
FOTOCOIlA CaacutelULA DE C1uDAOANlA SI ES PERSONA NAruRAl
DOCUMENTO DE CONSTITIiClON DE LA u T o CONSORCIO (SI APlICA)
oOOOD
FECHA DE INGRESO DE LA INFORMAClOll Al SIIF
NOMBRE DE QUIEN INGRESA LA INFOFlMAClON
FpoundCHA DE ENVIO A VAllllAClOH
iexcl
hiexcl1I
Bancolombia
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
Atentamente
ERIKA LETICIA BALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
Viexcl2UOH [165
11
--Bancolombia --
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
bull
Atentamente
ERIKA LETICIA SALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
NIT X90~(l393H 8
FORMULARIO DE NOVEDADESA LA AFILIACION
LEA LAS INSTRUCCIONES QUE SE ENCUENTRAN AL RESPALDO ANTES DE DILIGENCIAR ESTE FORMATONO ESCRIBA EN LOS ESPACIOS SOMBREADOS O DE USO EXCLUSIVO DE LA EPS
No DE RADICACION
FECHA DE RADICACION _
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO [DIA I MES _A_Ntilde_O _
l INFORMAC10N DEL COTIZANTE CABEZA DE GRUPO FAMILIAR (TAL COMO APARECE EN EL CARNET)
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre - Segundo Nombre- I iexcl j f
TIpo de IdentificacioacutenCCO NITO
O INuacutemero de Identificacioacuten ~ I Fecha de Novedad Diacutea iexclMes [AntildeOr 1 iquest ~ r-
PAO T10 CE r bullbullbullbull - c_ bullbull J
11TIPO DE NOVEDADES QUE PUEDEN SER REPORTADAS EN ESTE FORMATO
1 Cambio Documento de Identificacioacuten 10 Cambio Nombre 19Beneficiariodejoacute de ser Estudiantedependeeconoacutemicamenley paga UPCAdicional
2 Cambio Coacutenyugue Beneficiario a Cotizante 11 Cambio Lugar Residencia 20Beneficiariopasoacute a ser Estudiantede tiempo compietoy dependeeconoacutemicamente
3 Cambio Dependiente a Independiente 12 Inclusioacuten Beneficiarios 21Cambiode IPSMeacutedicayo Odontoloacutegica
4 Cambio Independiente a Dependiente 13 Exclusioacuten Beneficiarios 22CambioCabezadeGrupo Familiar
5 Cambio Dependiente a Pensionado 14 Exciusioacuten por muerte 23 Incapacidadpermanentedel Beneficiario
6 Cambio Independiente a Pensionado 15 Exclusioacuten por separacioacuten divorcio o nulidad de matrimonio 24Limrracioacutenfisica o mental
7 Cotizante adquiere la calidad de Mixto 16 Interrupcioacuten de afiliacioacuten por salida del pais 25Trasladoa ReacutegimenSubsidiado
8 Cambio Empleador 17 Retiro Trabajador Independiente
9 Reporta Empleador Adicional 18 Reingreso con Empleador Anterior
11I NOVEDADES PARA COTlZANTES y BENEFICIARIOS----- - _-
PARE~J=No IDENTIFlCACION No IDENTIFICAClON FECHA DE NACIMIENTO
TN TI TI Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre SEXOAflTERIOR NUEVO
I OlA MES ANtildeO
- ~J
a - Ieacute -- iexcl-- IIiexcl
~ iXb (- iJ -( bull ~ f-~rJ -- 1 e
d
Diligencie este campo si la informacioacuten es diferente a la del Cotizante (El Cotizante soacutelo la diligenciaraacute cuando reporta las siguientes novedades 11 21) ~
IPS MEDICA COD~PS ODONTOLOGIC CaD~ DEPARTAMENTO CODoRU
BARRIOTELEFONO CiUDAD I ~UNICIPtO CODo
DIRECCION RESIDENCIA
OBSERVACIONES
~- -a -
b iexclI - Ie --
d
~~~~~-~~~te lo ciexcl __bull~
~~ i 1 ~ i))L~~I~ v uumlt
~1~l t0m(( iexcl~ T ( - ~- )7
__ D_O_C_U_M_E_NT_O_S_S_O_P_O_R_T_E_A_N_E_X_O_S_ ~_ _~__ -~___c_~_-~_-~~-_~_- ~) Ibull~----------------------------------------------------~------------------
JURAMENTO Declaro bajo la gravedad del juramento que la novedad reportada es cierta
FIRMA DEL AFILIADO EMPLEADOR O ENTIDAD PAGADORA DE LA PENSION-
IVINFORUACION ADICIONAL DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE
Productor Agropecuario SIO NO-O IPosicioacuten Ocupacional Patroacuten o Empleador O Trabajador por Cuenta Propia O IVivienda Propia SI O NO OTamantildeo de la Empresa 10 2a9 O Maacutes de 10 O INuacutemero Total de Empleados en la Empresa INivel Educativo I O I 1 I 2 I 3 I 4 IUltimo Antildeo Aprobado I 1 I 2 I 3 I 4 I 5 I 6 liBase Cotizacioacuten Mensual $ IValor Cotizacioacuten Mensual $
DECLARACION JURADA
Bajo la gravedad de juramento declaro que el (los) cotizante(s) y beneficiario(s) reportados no estaacute(n) afiliado(s) a otra EPS
VINFORMACION PARA SER DILIGENCIADA POR EL EMPLEADOR O ENTIDAD QUE PAGA LA PENSION
Nombre o Razoacuten Social
No DOCUMENTO COTIZANTE
Actividad Econoacutemica
( f
Consolidado O
Nuacutemero de Identificacioacuten
Privada O Mixto O
FIRMA COTIZANTE
Administradora de Riesgos Profesionales
Ciudad Municipio
TIpo de Identificacioacuten
Tipo de Empresa Oficial ODireccioacuten Domicilio Principal
Ciudad Municipio
Direccioacuten Lugar de Trabajo Cotizante
INFORMACION SOBRE EL EMPLEADO O PENSIONADO COTIZANTE
Ocupacioacuten
Cargo Actual
Fomna de Presentacioacuten Unico O
( (iJCiudad y Fecha Firma y Sello del Empleador o Entidad que estaacute pagando la pensioacuten
1ra COPIA EMPLEADOR
~IPenSiones
LETICIA5 de febrero de 2013
Sentildeor (a)JADE ESPERANZACARVAJALCONTRERASCR 4 3 79LETICIAAMAZONAS
BZ2013_708996-0233365
ReferenciaCiudadanoIdentificacioacutenTipo de Traacutemite
Respetado(a) sentildeor(a)
Radicado No 2013_708996 del 5 de febrero de 2013JADEESPERANZACARVAJALCONTRERASCeacutedula de ciudadaniacutea 1121197765Peticiones Quejas Reclamos y Sugerencias - PQRS
oQ
3Ilgt
Reciba un cordial saludo de la Administradora Colombiana de Pensiones - COLPENSIONESde manera atentanos permitimos manifestarle que la informacioacuten relacionada con la afiliacioacuten y los aportes realizados al SistemaGeneral de Seguridad Social es de caraacutecter reservado de conformidad con lo estipulado en el artiacuteculo 14 deldecreto 1406 de 1999 es nuestro deber dar prioridad a la proteccioacuten del derecho fundamental a la intimidad
Por lo anterior para que de una manera segura usted pueda obtener su certificado de afiliacioacuten debe hacerlo atraveacutes de nuestra paacutegina web wwwcolpensionesgovco gt pestantildea Afiliadosgt pestantildea Historia LaboralAlliacute encontraraacute un botoacuten visible que dice HISTORIALABORALLe debe aparecer una pantalla de Registro en la cual debe escribir los siguientes datos
1 Tipo de Documento Nuacutemero de Documento y la fecha de Expedicioacuten del documento de identidadsiempre y cuando se trate del tipo Ceacutedula de Ciudadaniacutea (Pantalla de Acceso)
Sentildeor(a) Afiliado(a) recuerde que la informacioacuten de usuario son uacutenicos e intransferibles siendo responsabilidaddel titular del mismo el buen uso del accesoEn caso de requerir informacioacuten adicional por favor acercarse a nuestros puntos de atencioacuten al ciudadanocomunicarse con la liacutenea de servicio al ciudadano en Bogotaacute al 4890909 en Medelliacuten al 2836090 con la liacuteneanacional al 018000 41 0909 o a la direccioacuten de correo electroacutenico atencioncolpensionesgovco en dondeestaremos dispuestos a brindarle el mejor servicio
Agradecemos su confianza recordaacutendole que estamos para servirle
At~entamentet
1JAJzJo berta onA~~nte de cio
1 de 1
Tu futuro lo construimos entre los dos
lti1olPensionesLA ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE PENSIONES COLPENSIONES
CERTIFICA QUE
El Sentildeor (a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 se encuentraafiliado(a) al Reacutegimen de Prima Media con Prestacioacuten Definida Administrado por COLPENSIONES desde el diacutea 12102005 y su estado esActivo Cotizante
Detalle de Afiliacioacuten en Pensioacuten de JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
La presente certificacioacuten se expide en Bogotaacute el 05022013
GERENCIA NACIONAL DE SERVICIO AL CUIDADANO
Generado por jagonzalezl de OFICINA SECCIONAL C LETICIA el 05022013Este documento no es vaacutelido para el reconocimiento de prestaciones econoacutemicas estaacute sujeto a verificacioacuten y no tiene costo alguno
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- 00000025
- 00000026
- 00000027
- 00000028
- 00000029
- 00000030
- 00000031
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- 00000033
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- 00000040
- 00000041
- 00000042
- 00000043
-
J
bullbullREPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
Hace~~1A~rqueJADE ESPERANZAOAiVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de ciuiquestiquestidlilzIacutea No 1121197765
Curiexcloacuteyap~iJb61adeacute~i6niJ~Eobniittoacuten PQRiacuteJJgUE~ordf~iacuteGO-Contlnadiacuteracioacuten deacute60eacuteHoras
En testimonio de lo anterior se firma en Letilia a losJlez aacuteOYdias del mes de Marzo de Dos Mil Seis (2006)AR~2iL SUBDIRECTOR REGIONAL AMAZONAS CENTRO MULnsECTORJALDE SGC2006APOOO131010312006
LETIClA No Y FECHA DE REGISlROREGIONAL AMAZONAS
SGC2006APOO059 030412000No Y FECHA DE REGISTRO
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
Y
Hac~~~~~ttlrqueJADE ESPERANZACiRVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de Ciudaa~nia No 1121197765
C4rsaacute~aii8bqlaordf6ciOacuteruacute~]ftIrmacioacuteniexcl BASICgordm~PORIacuteirGYESIliexcl Cori uacuteriaduracioacute~ d~60Boraacutes
1bull ~ F
En testimonio de lo anterior se firma en ~icia a lo~T1es (3tltas del mes de Abril de Dos Mil Seis (2006)
~ - (AacuteRTuldARANGO SANTOS
SUBDlRECTOR REGIONAL AMAZONAS CENTRO Ml1LTISECTORIAL DELETICIA
REltIONAL AMAZONAS
bullREPuacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
HaceiCo~star queJADE ESPERANZAacute~CARVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de Ciudaacutedaniacutea No 1121197 765~
Curspyapl~obOlaqccloacuten4elormiieacuteioacutenPOacute~TIJ~UES~~SICO lil ~t~riun~duracioacutend~6()HOacutefaacutes
-
En testimonio de lo mterior se firma en Let1ia a ioiil1ce t1Sdiacuteas del mes de Mayo de Dos lJil Seis (2006)
~A~G4tNTOSgtiquest bull -_I3VIlttTOR RHGIONAL MALONAS CENTRO MULT1SECTORIAL DE SGC2006POOI31 150512(06
lt~ bullbull _ bullbullbullbullbullbull4 __ bullbullbullbullbullbullbull _ bull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENA
En cumplimiacuteento de la Ley 9 de 1994
Hace Constar queJADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
CO1 Ceacutedula de CiudadariiacuteaNo 121 97765
Cursoacute y aproboacute a acciacuteoacutendeformaciacuteoacutel1IDENTIFICACION DE IDEAS DE NEGOCIO y FORMULACION DEL PLAN DE NEGOCIO
Con una duraci6n de 40 Horas
En testiacute niacuteo de lo anterior se fiacuterrnd en Letiacuteciacutea a primer (1) diacutea de mes de Julio de Dos MiacuteI Nueue (2009)
~7~~Fecha Registro
JAVIER NOVOA PSUBDIRECTOR CENTRO PARA LA BIODIVERSIDAD YELTURISMO DEL AMAZONAS
REGIONAL AMAZONAS
bull
REPuacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley J J 9 de J 994
En testimonio de lo aJiacuteferIacuteor seirma en Le(
(J A ~4ARTl RO ARANGO SA ITOS y
SUI3DIRECTOR REGIONAL AMAZONAS CENTRO MJllm ECT9RJAt DE SGC200OacuteJP00093 2oacute042006
1-
1~N ~_f~-~r~ ~-~~~~j~~ ~ jI
~ ~
1
GRUPO fMP~ESARIt
COL TEMPORA SAGfl~d~bullbulle~~ult-~~ bull
800142612-9
CERTIFICAMOS
l4i11 II EMPrlESA
~IS09OD1bullbullbullbull CERTIFICADA
Que CARVAJAL CONTRERAS JADE ESPERA identificado (a) con la ceacutedula de ciudadaniacutea No 1121197765
estuvo vinculado (a) mediante contrato a obra o labor por intermedio de nuestra compantildeiacutea para la Empresa usuaria
BANCO AGRARIO DE COLOMBIA SA Desempentildeando la labor contratada como 101o-ASISTENTE
en el siguiente periodo
FECHA DE INGRESO 18 de Octubre de 2011
FECHA DE RETIRO 17 de Octubre de 2012
Se expide la presente a solicitud del interesado a los 22 diacuteas del mes de Enero de 2013
Cordialmente
YOLANDACONTRERASHERRERAGerente de recursos humanos
C71rt~x( 6t- J~I1 H 1J bull -rar 21~HJt)-F~ ~~8545~65i~iQ~~Ffijccifttiexcla~~ t--mZJ~tpounda~m1(ordf~~iexcl(Jh~~at1J ikgaD bull Cv(~J2S(MYtiexcll-1Pm~Xxfc~af-Bfrr~neacuteiGlilrgt~ Cali t~ INtildelh
i~~rwt~UFii-U ~iacuteJ_ PPfa) =tuacute
Paacutegina 11
88VA liacutenea BBVABogotaacute 401 00 00Cali 889 20 20Medellin 493 83 00Barranquilla 350 35 00Bucaramanga 630 40 00
wwwbbvacomco Otras ciudades 018000912227
- ---- _--------- -----------------------~__-------
CERTIFICACION
El suscrito en calidad de Subgerente de Gestion Operativa del Banco BBVA COLOMBIASucursal Leticia oficina 506 y jefe directo de la aprendiz SENA Jade Esperanza Carv~alContreras con CC 1121197765 de Leticia para efectos de darle cumplimiento a la etapaproductiva del Teacutecnico en Ventas de Productos y Servicios con el numero de Orden 76003Certifico que prestoacute sus servicios con una intensidad horaria de 88Oh en el periodo comprendidoentre el 16 de junio a116 de diciembre del afta 2010
OBJETO DEL CONTRATO Garantizar a la aprendiz la fonnacioacuten profesional integral de laespecialidad de titulacioacuten antes mensionada mostrando durante el desempentildeo de sus accionesactitud aptitud responsabilidad y excelente relacioacuten con el cliente interno y externo de la entidadcumpliendo a cabalidad con lo delegado entre las diversas funciones durante su periodo de practica
Para constancia se firma en Leticia Amazonas el dia 17 de diciembre del antildeo 2010
bull~ bull 1 ~
DEPARTAMENTO AOMiNSTRATIVO IlItC~~tOE ESTAl3STlCA
INSTITUTO GEOGRAacuteFICO AGusrfN CODAlZITERRITORIAL CUNDINAMARCA
El JEfE DIE AVALUOS TERRITORIAL CUmDINAtJARCA
HACE COMSTAR
Que el sentildeor(a) JmcgeEsperanxt3 CE)IVsjal Contrerae I portador de la ceacutedulade ciudadaniacutea 1121197765 de Leticia Insistioacute y ampprob6 I el curso Dictado losdiacuteas 222324 de agosto de 2005 con una intensidad de 20 horas sobreactualizacioacuten y calificacioacuten de construcciones con el fin de elaborar lasfunciones correspondientes a reconocedores del municipio de Leticia y PuertoNarintildeo-Amazonas
Dmdn en la ciudad dQ Leticia a los Die 26 del meo de 1190910 delpresente ea 60
RO CORTESS CUNOIN RCA
lf ~~
DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO NACIONAL DE ESTADlsnCA
INSTITUTO GEOGRAacuteFICO AGUSTiacuteN CODAZZITERRITORIAL CUNOINAMARCA
EL SUSCRITO JEFE DE LA DELEGADA DE CATASTRO DELETICIA-A MAZONAS
CERTIFICA
Que la sentildeoritaJADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERASIdentlflcada con laCeacutedula de Ciudadaniacutea NOl121197765 de Leticia-Amazonas Laboroacute porContrato como Reconocedora de la Formacioacuten y Actualizacioacuten Catastral delMunicipio de Letiela en el 2005 de Septiembre a Diciembredemostrando suresponsabilidad en el trabajoes una persona responsable honesta honrada en sulabor la cual le recomiendo para desempentildear alguacuten trabajo
La presente Certificacioacuten se expide a solicitud del Interesada
Dado en LeticlaCapital del Departamento del Amazonas a los Treinta (30) diacuteasdel mes de Abril del 2010
CANI CANAYOb de Leticja-Amazonas
CARRERA 11 No 9-14 Te 0985924280 Fax 0985924281 Webwwwfgacgovco
CERTIFICACIOacuteN
En calidad de Representante Legal de la Cooperativa para el Desarrollo de la Nintildeez laFamilia y la Mujer COOPFAM
Certifico que la sentildeorita JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS CC1121197765 de Leticia participoacute activamente en programas y proyectos sociales que laCooperativa COOPFAM realizoacute en alianza con ICBF (Programa Clubes Juveniles comointegrante y bien llamada animadora del club Juvenil Los de Adentro
ParticipandCactivamente en eventos como expedicioacuten ROCIN por el Amazonas alianzaICBF - Ministerio de Cultura diciembre 2001
Como animadora del club juvenil Los Angelitos en los antildeos 2006 y 2007
Con la COMUNIDAD TERAPEacuteUTICA DEL AMAZONAS en un proyecto de BuenaOcupacioacuten de Tiempo Libre auspiciado por la ONU en el que ademaacutes de la Creacioacuten yFundacioacuten del Perioacutedico AQuiacute EMPIEZA COLOMBIA con tendencia juvenil tambieacuten sehizo trabajo de campo con viajes al Parque Amacayacuacute Puerto Narintildeo Palmariacute con lacolaboracioacuten de un equipo multidisciplinario
Con la Defensoriacutea del Pueblo en un proyecto de promocioacuten y difusioacuten de DerechosHumanos antildeo 2003-2004 Leticia Amazonas
En todas las actividades en las que participoacute demostroacute liderazgo compromisosensibilidad humana y responsabilidad
~
DepartamentoAdministrativode la FuncioacutenPuacuteblica
YO
CCg] CEuumlJ
N 3-~
FORMULARlO uacuteNICODECLARAClOacuteN JURAMENTADA DE BIENES YRENTAS Y ACTJVI)AD ECONOMCA PRIVADA
PERSONA NATURAL(LEY 190 DE 1995)
kaASlLZ l9~ir
TELEacuteFONOSO
IElTlWJRECEPRlRA I--
CON DOMiCILIO PRINCIPAL EN
SALDO DE LA CUENTASEDE DE LA CUENTA
lDENTIFICAClON DEL BIEN
SALARIOS Y DEMAacuteS INGRESOS lABORALES
CESANTIAS E INTERESES DE CESANTIAS
GASTOS OE REPRESENTACIoacuteN
ARRIENDOS
HQflK)RARiQgt
OTROS INGRESOS Y RENTAS
DECLARO EN CUMPLIMIENTO DE LO DISPUESTO EN EL ARTicULO 122 INCISO 30 DE LA CONSTITUCIoacuteN POllTlCA DE COLOMBIA Y EN LOS ARTlcuLOS 1313Y14DELALEY1900E1995 PARATOMARPOSpoundSlON O PARARETlRARME ~ PARAACTUAUZACk1N O PARAUOOIFICARLOS DATOS CONSIGNADOS PREVIAMENTE O QUE LOS UacuteNICOS BIENES Y RENTAS QUE POSEO A LA FECHA EN FORMA PERSONAL O PORINTERPUESTA PERSONA SON LOS QUE RELACIONO A CONTINUACIOacuteN
a) Los ingresos y rentas que obtwe en eluacuteltino afio gravable fueron CONCEPTO
e) MiSbienes pannoniacuteales son los siguientes TIPO DE BIEN
TOTAl
b) Las cuentas corrientes y de aholTo que poseo en Colombia y en el exterior sonENTIDAD FINANCIERA TIPO DE CUENTA ROMERo DE LA CUENTA
AhorrC
bull EMPlEADOR bull
b) A la fecha ~y socio de las siguientes corporaciones sociedades yo asociaclones
CORPORACIONSOCIEOAO oASOCiAClOH lt CAUOADOE SOCIO
En la actualidad StO NO~ tengo sociedad conyugal o de hecho vigente con
NOMBRES V APELUDOS DEl CONVUGE DOCUMENTO DE IDENtifICACIoacuteN NccO CED OTRO O
e
Les actividades econ6mlcas de eataacutecler privado adicionales a las declaradas anteriormente que he venido desaroUando de forma ocasional o pennanenleson les siguientes
bull DETALLE DE LAS ACTIVIDADES ~ FORMA DE lJAacutetrlClPAcION
b ~~ do 1 ~a- re 1 He--- t 1 bull-J
-DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DE LA FUNClON PuacuteBLICA-UNEA GRA TUlTA DE ATENCION AL CLIENTE No 9800- 1n7D-
bull
IA- bullbullbullbull------------- --- __ -_- __ - -~I
I
----------~e_-iI--~~ltr-------- o ~~
llPEUJDOS
~~~~~_~~~~ff~~~t
bullbull -----------------------------_
I
FECHA DENAOIMtSHTO 18-NOV-1986LETtClA (AMAZONAS)WGAFtDE ~IENTO
187 0+ FESTATURA as AHeexO
O8-DICbullbullbullbull tanelA c C)
FECHAy~bEEXPeDIeacuteION~
AQtAt bullbull IIIl bullbullbullbullbull O LO
I
Consulta en liacutenea de Antecedentes y Requerimientos Judidales
la Policiacutea Nadonal de Colombia informaQue a la fecha 04022013 el Ciudadano con Ceacutedula de Oudadaniacutea NO 1121197765 Y Nombres CARVAJAL CONTRERASJADE
ESPERANZANO TIENE ASUNTOS PENDIENTES CON LAS AUTORIDADES JUDICIALES
de acuerdo con el arto 248 de la ConstituCioacuten Poliacutetica de Colombia
En cumplimiento de la SentenCia SU458 del 21 de Junio de 2012 proferida por la Honorable Corte Constitucional la leyenda NO TIENEASUNTOS PENDIENTESCON LAS AUTORIDADES JUDICIALES aplica para todas aquellas personas que no registran antecedentes y
para quienes la autoridad judidal competente haya decretado la extinCioacuten de la condena o la prescripCioacuten de la pena
Esta consulta es vaacutelida sIempre y cuando el nuacutemero de ceacutedula correspondan con el documento de identidad suministrado
SI tiene alguna duda con el resultado por favor aceacuterquese a las instalaCiones de la Policiacutea Nacional maacutes cercanas
Consulta de antecedentesPermite consultar los antecedentes disciplinarios penales contractuales fiscales y de peacuterdida de Investidura con
solo digitar el nuacutemero de identificacioacuten de la persona natural o Juriacutedica
Tipo deIdentificacion
Ceacutedula de ciudadanla NuacutemeroIdentificacioacuten
J
Datos del ciudadano
Sefior(a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de ciudadaniacutea No 1I 21197765
El ciudadano no presenta antecedentes
Sefior(a) ciudadano(a) la expedicioacuten del certificado de antecedentes disciplinarios de la Procuraduriacutea General de la Nacioacuten es gratuitaen todo el paiacutes
Fecha de consulta Lunes Febrero 4 2013 - Hora de consulta 18 1040
CONTRALORIAGENERAL DE LA REPUacuteBUCA
EL CONTRALOR DELEGADO PARA INVESTIGACIONES JUICIOS FISCALES YJURISDICCIOacuteN COACTIVA
CERTIFICA
iacutelC~gtt-
Que una vez consultado el Sistema de Informacioacuten 4eIBble~dlmiacuteiespo~ordfbles FiscalesSmORt hoy lunes 4 defebrero de 2013 a las 143958 el nuacutemero de identifiCacioacuten relacionadbaconfinuacioacuten NO SE ENCUENTRAREPORTADO COMO RESPONSABLE FISCAL ~
Tipo Documento CC
No Identificacioacuten 1121197765
Coacutedigode Verificacioacuten 11355936072013
Esta Certificacioacuten es vaacutelida en todo el Territorio Na~ioacutenaIi~iempre y cwmdoel nuacutemero consignado en el respectivodocumento de identificacioacuten coincida con el aquiacute registIa4o
iexcl~~lti u ltA
De conformidad con el Decreto 2150 de 1995 y la Resolucioacuten 220 deIS deoctubreacute de 2004 la finnamecaacutenica aquiacuteplasmada tiene plena validez para todos lo(efectos legales
~~~ltlt bullbulliexcl
JAVIER ALONSO LASTRA FUSCALDO
Digitoacute y Revisoacute Viacutea Web_________ -_~~~~ bullbullbullbullbull~_-- -_------- bullbullJI1MC-
Con el Coacutedigo de Verificacioacuten puede constatar la aut~nticidad del Certificadoamp Av Esperanza No 62-49 Edificio Gran EstacioacutenII Piso 4deg PBX 6477000 Extensiones 1817 - 1642 - Bogotaacute De Colombia-el smOR wwwcontraloriagengovco Paacutegina 1 de 1
Formulario del Registro Uacutenico TributarioHoja Principal
2 Concepto o 2 Actualizacioacuten
Espacio reservada para la DIAN 4 Nuacutemero de formulario 14228875151
5 Nuacutemero de Identificacioacuten Tributaria (NIT)
o O 1
14 Buzoacuten electroacutenico
Exportadores
Servicio
57 Modo
58 CPCo56 Tipo
o55 Forma
29 Departamento
Amazonas
12 Direccioacuten secciona
Impuestos y Aduanas de Letida977
28 Pais
2 1
54 Coacutedigo
24 Tipo de contribuyente
Persona natural o sucesioacuten iexclliquida
20- Obtencioacuten N IT
35 Razoacuten social
36 Nombre comercial
Lugar de expedicioacuten
COLOMBIA
38 Pais
COLOMBIA
41 Direccioacuten
42 Correo electroacutenica
31 Primer apellido
CARVAJAL
CR 4 3 79 BRR COLOMBIA
Para uso exclusivo de la DIAN
La informacioacuten contenida en el formulario sera responsabilidad de quien lo suscribe y enconsecuencia corresponden exactamenle a la realidad por lo anterior cualquier falsedad en queincurra podraacute ser sancionada
Artiacuteculo 15 Decreto 2788 del31 de Agosto de 2004
FmadIOllcllanle~
61 FechaOSin perjuicio de las verificaciones que la OtAN ealice
Firma autorizada
984 Nombre CHAMORRO RODR
985 Cargo Gestor 11 f
60 No de FoliosSi59 Anexos
Fecha generacioacuten documento POF 05-02-2013 11 11 04AM
Formulario del Registro Uacutenico TributarioHoja Principal
2 Concepto o 2 Actualizacioacuten
Espacio reservado para la DIAN4 Nuacutemero de formulario 14228875151
5 Nuacutemero de Identificacioacuten Tributaria (NT) 14 Buzoacuten electroacutenico
Exportadores
Servicio
57 Modo
58 CPCD
56 Tipo
D
55 Forma
Para uso exclusivo de la DIAN
29 Departamento
Amazonas
12 Direccioacuten seccional
Impuestos y Aduanas de leliciacutea9772 1
54 Coacutedigo
20- Obtencioacuten NIT
35 Razoacuten social
24 Tipo de contribuyente
Persona natural o sucesioacuten iexclliquida
Lugar de expedicioacuten 28 Paiacutes
COLOMBIA
36 Nombre comercial
41 Direccioacuten
31 Primer apellido
CARVAJAL
42 Correo electroacutenico
38 Paiacutes
COLOMBIA
CR 4 3 79 BRR COLOMBIA
61 Fecha
Gestor 11
Sin perjuicio de las verificaciones que la DIAN ealice
Firma autorizada
984 Nombre
985 Cargo
60 No de FoliosSI59 Anexos
La informacioacuten contenida en el formulario seraacute responsabilidad de quien lo suscribe y enconsecuencia corresponden exactamente a la realidad por lo anterior cualquier falsedad en queincurra podraacute ser sancionada
Articulo 15 Decreto 2788 dei 31 de Agoslo de 2004
Frmadeloiexclcanle~
Fecha generacioacuten documenlo POF 05-02-2013 1111 04AM
INFORMACiOacuteN GENERAL Y TRIBUTARIA DE TERCEROS
GESTION FINANCIERA
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP
INFORMACION GENERAL
ENTIDAD I Naturantilde Jurldica 1 Privada I Puacuteblica I Mixta IIDENTIFJCACION I NIT No I (lZ9~~ 1DV D
D1RECCION
APELLIDOSEMPRESA
~~~~--ts-_L-_~ltO-_~-I4~--_--d--------~
I C~bo i Ih 3~e___ _
NOMBRESREPRESENTANTE LEGAL
UAOE ~C-A _CIUDADr--l- )----------1 lSo-Uacute=-L- _
FAX
[=~~-----------TELEFONO 1
~~~l5_~12 laquo1~_CIndiclllivo Nuacutemero jfldieati~o Nuacutemero Extemioacuten
o PRESTACiOacuteN SERVICIOS
AAoNumero
ORDEN DE COMPRACONTRATO
AAo
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA DE RENTA
I~ 13 l1lCJJ
INFORMACION TRIBUTARIA
EXPEDIDOPORFECHA
OlA MES At7l0
1 I
1-=11 I
1 I
NUMERO
I
LII
TIPO DE DOCUMENTORETENCION EN LA FUENTE
REGIMENESPECIALI SI I KJ SiSlseflaJe~~c~~
CONTRIBUYENTEl SI I l I Si NO senaleCI ~~- Ley J~uTORRETENEDORLiiI~iJ Si SI seflale[R4~~
EXENTO I SI I -( I Si SI sentildeale [ReSOl I Decreto I Ley I
DECLARANTE I SI I -J INO APLICA D Indique la razoacuten _
IMPUESTO DE VALOR AGREGADO -IVA
RESPONSABLE IVAI SI )l I REGMEN~I __ c_om___~I_-K_~
RESOLUCiOacuteN DE FACTURACIOacuteN (SI FACTURA)
NUMERO OlA MES At7lo
FACTURA~LrtJ
GRANCONTRIBUYENTE~ ~-)
TIPO DE DOCUMENTO
Si SI sentildeale[~OI~~~~J~~
NUMERO OlA MES At7l0L------~~-[iIMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS -1CA
EL SERVICIO O COMPRA sel iCJ NaI DOMICIUOeNBOGOTAI-~- Sl~ -l-~7JREALIZA EN BOGOTA _ _ __ZJ L__ _~
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo CIIU
[----1--------1----1 LJ---___ J __ L__ _-1
TARIFA
DpORMIL
NUMERO
EXCLUIDO~~
TIPO DE DOCUMENTOFECHA
OlA MES At7l0c= ~I_JEXPEDIDOPOR
IMPUESTO DE TIMBRE
NUMERO
EXENTO[~J
TIPODE DOCUMENTO
Si SI seliale I Resol IDecreto I-~JFECHA
OlA MES At7loC-----~-l-~EXPEDIDOPOR
Certificamos que la informacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la informacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos
De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente formato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada
REPRESENTANTE lEGAl
REVISOR FISCAL ~ Nombre
G---eEJ Numero _
G---eEJ Numero _
Firma
CONTADOR Nombre G---eEJ Numero _
Firma
INFORMACiOacuteN GENERAL Y TRIBUTARIA DE TERCEROS
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO
GESTION FINANCIERA
FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP
INFORMACION GENERAL
ENTIDAD I NalJl(afi 1 Jurldica I Privada I Puacuteblica 1 Mixta IIDENTFICACON I NIT I riexclf I CE I No IL V=B ~ S lOY CJ
DIRECCION
APELUDOSfEMPRESA
-[C-N-v-A-~-~-~C~~-ltwpound([--A3LJ
~~A- ~_ N 5=--~l__JTELEFONQ 1
t5C(ib=~Nuacutemero Extensioacuten
FAX
Indicativo
I--------iexcl~Nuacutemero extensioacuten
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA DE RENTA
[31119]5] elCONVENIO I CONTRATO SUSCRITO CON LAAGENClA
bullbullbullbullbull AAoW~I
o PRESTACIOacuteN SERVICIOSbullNuacutemeroAAoNuacutemero
ORDEN DE COMPRAbullbullbullbullPROGRAMA
AAo
CONTRATO
NuacutemeroAAo
CONVENIO
Nuacutemero
INFORMACION TRIBUTARIA
RETENCION EN LA FUENTE
REGIMEN ESPEClAL0AJCONTRIBUYENTE I SI I xl
AUTORRETENEDOR 1 SI IXIEXENTO I SI I i I
OECLARANTE~I~
TIPO DE DOCUMENTO
~-r T- _--Si NO Sefiexclale~~j DecretoL~_ JSiacute SI serlaJe[amps-ot]3~-iSiSlsentildeale~creto-[~
FECHAEXPEDIDO POR
NOAPUCA [ ] Indique la raz6n _
IMPUESTO DE VALOR AGREGADO NA
RESPONSABLE IVA I SI I 2j REGIMENL __ ~~~J FACTURAI SI I 1lt I
RESOLUCiOacuteN DE FACTURACiOacuteN (SI FACTURA)
NUMERO OlA MES ANtildeo
GRAN CONTRIBUYENTE [il--l ~~TIPO DE DOCUMENTO
Si SI sentildealer~~s~I~~~~J
NUMERO OlA MES A~O
IMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS ~CA
EL SERVICIO O COMPRA SE[- SI ---l--~J] DOMICllIOENBOGOTAI--s~ ~ IREALIZA EN BOGOTA _~~ L-
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo cnu
LT ] CJTARIFA
CJPORMIL
EXCLUIDO I SI I le I
TIPO DE DOCUMENTO
Si SI setlaleEl OeCJeto1NUMERO
FECHA
OlA MES ANtildeoEXPEDIDO POR
IMPUESTO DE TIMBRE
EXENTO I SI I jf ITIPO DE DOCUMENTO
SI SI setlalel Resol r DecretoGNUMERO
FECHA
OlA MES A~OEXPEDIDO POR
Certificamos que la infonnacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la infonnacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos
De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente fonnato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada
REPRESENTANTE LEGAl
[-r-REVISOR FISCAL SI I NO I Nombre
[~ Nmo _
[cc i ~--JNmo _
Firma
CONTADOR Nombre ~ Numero _
Firma
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSGESTION FINANCIERA
FECHADEDt1JGENCIAMlENTO 05071 ~(~ INFORMAClON GENERAL
---[----
IDENTllCIlClO HIT 1SI( I~ NtI 1 I_12 Ct~ 3t~iI DV O~ANteLElML
1 CJtQeacute -c~~ NTh CIUllAD
I titiquesttAFAX
1
PatSONA 11-1NElUOOSIEMPRaA
~~A Q~~gt
I~ 1 Ntilde 3-~C1
INFORMACION BANCARIA
cei1llico que la iexclnfonuacloacuten lIqIl8UIT1lnIslrad8 88 wrdadera
USTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACIOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATtVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
DoCIIMlNlO DE CON8TIT1JCI(lH DE IJ ur o COllaquolClRClO (SI APllCA)
CJOCJCJO
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSlcoacutedlgoFflN01GlBP
Fecha da _loacuten_
GESTION FINANCIERA riexcl_n 02
FECHA DE D1l1GENCIAMIENTO o5lo11~)(~ INFORMACION GENERAL
FAX
lovDNOMBRESlREPRESENTANTE lEGAL
DO-=E_t-=gt~rampt_~N-fbgt~ 1
ts)iquesttA )DIRECCtOll
APElUOOSIEMPRESA--------~-----~I Cffl~~A 0~~gt
I~ L1 Ntilde 3-~~
I 0121 I serlt b~q IndcIllNo Namero
TElEFONO 1
PERSONA
INFORMACION BANCARIA
TIPO DE CUENTA
CORRlEmED
MOllERO
VERIF1QUpound QUE LACUENTA ateacuteNffVA
Cettifico que la informacioacuten aqul suministrada es verdadera
REPRESENTANTE lEGAL
LISTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACiOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
FOTOCOPIA DEl RUT
CERT1FlCAllO OE EXISTENCIA y REPRESENTACION lEGAl
ORIGINAl CERnFcoclON BANCARIA
FOTOCOIlA CaacutelULA DE C1uDAOANlA SI ES PERSONA NAruRAl
DOCUMENTO DE CONSTITIiClON DE LA u T o CONSORCIO (SI APlICA)
oOOOD
FECHA DE INGRESO DE LA INFORMAClOll Al SIIF
NOMBRE DE QUIEN INGRESA LA INFOFlMAClON
FpoundCHA DE ENVIO A VAllllAClOH
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Bancolombia
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
Atentamente
ERIKA LETICIA BALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
Viexcl2UOH [165
11
--Bancolombia --
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
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Atentamente
ERIKA LETICIA SALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
NIT X90~(l393H 8
FORMULARIO DE NOVEDADESA LA AFILIACION
LEA LAS INSTRUCCIONES QUE SE ENCUENTRAN AL RESPALDO ANTES DE DILIGENCIAR ESTE FORMATONO ESCRIBA EN LOS ESPACIOS SOMBREADOS O DE USO EXCLUSIVO DE LA EPS
No DE RADICACION
FECHA DE RADICACION _
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO [DIA I MES _A_Ntilde_O _
l INFORMAC10N DEL COTIZANTE CABEZA DE GRUPO FAMILIAR (TAL COMO APARECE EN EL CARNET)
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre - Segundo Nombre- I iexcl j f
TIpo de IdentificacioacutenCCO NITO
O INuacutemero de Identificacioacuten ~ I Fecha de Novedad Diacutea iexclMes [AntildeOr 1 iquest ~ r-
PAO T10 CE r bullbullbullbull - c_ bullbull J
11TIPO DE NOVEDADES QUE PUEDEN SER REPORTADAS EN ESTE FORMATO
1 Cambio Documento de Identificacioacuten 10 Cambio Nombre 19Beneficiariodejoacute de ser Estudiantedependeeconoacutemicamenley paga UPCAdicional
2 Cambio Coacutenyugue Beneficiario a Cotizante 11 Cambio Lugar Residencia 20Beneficiariopasoacute a ser Estudiantede tiempo compietoy dependeeconoacutemicamente
3 Cambio Dependiente a Independiente 12 Inclusioacuten Beneficiarios 21Cambiode IPSMeacutedicayo Odontoloacutegica
4 Cambio Independiente a Dependiente 13 Exclusioacuten Beneficiarios 22CambioCabezadeGrupo Familiar
5 Cambio Dependiente a Pensionado 14 Exciusioacuten por muerte 23 Incapacidadpermanentedel Beneficiario
6 Cambio Independiente a Pensionado 15 Exclusioacuten por separacioacuten divorcio o nulidad de matrimonio 24Limrracioacutenfisica o mental
7 Cotizante adquiere la calidad de Mixto 16 Interrupcioacuten de afiliacioacuten por salida del pais 25Trasladoa ReacutegimenSubsidiado
8 Cambio Empleador 17 Retiro Trabajador Independiente
9 Reporta Empleador Adicional 18 Reingreso con Empleador Anterior
11I NOVEDADES PARA COTlZANTES y BENEFICIARIOS----- - _-
PARE~J=No IDENTIFlCACION No IDENTIFICAClON FECHA DE NACIMIENTO
TN TI TI Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre SEXOAflTERIOR NUEVO
I OlA MES ANtildeO
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a - Ieacute -- iexcl-- IIiexcl
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d
Diligencie este campo si la informacioacuten es diferente a la del Cotizante (El Cotizante soacutelo la diligenciaraacute cuando reporta las siguientes novedades 11 21) ~
IPS MEDICA COD~PS ODONTOLOGIC CaD~ DEPARTAMENTO CODoRU
BARRIOTELEFONO CiUDAD I ~UNICIPtO CODo
DIRECCION RESIDENCIA
OBSERVACIONES
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~1~l t0m(( iexcl~ T ( - ~- )7
__ D_O_C_U_M_E_NT_O_S_S_O_P_O_R_T_E_A_N_E_X_O_S_ ~_ _~__ -~___c_~_-~_-~~-_~_- ~) Ibull~----------------------------------------------------~------------------
JURAMENTO Declaro bajo la gravedad del juramento que la novedad reportada es cierta
FIRMA DEL AFILIADO EMPLEADOR O ENTIDAD PAGADORA DE LA PENSION-
IVINFORUACION ADICIONAL DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE
Productor Agropecuario SIO NO-O IPosicioacuten Ocupacional Patroacuten o Empleador O Trabajador por Cuenta Propia O IVivienda Propia SI O NO OTamantildeo de la Empresa 10 2a9 O Maacutes de 10 O INuacutemero Total de Empleados en la Empresa INivel Educativo I O I 1 I 2 I 3 I 4 IUltimo Antildeo Aprobado I 1 I 2 I 3 I 4 I 5 I 6 liBase Cotizacioacuten Mensual $ IValor Cotizacioacuten Mensual $
DECLARACION JURADA
Bajo la gravedad de juramento declaro que el (los) cotizante(s) y beneficiario(s) reportados no estaacute(n) afiliado(s) a otra EPS
VINFORMACION PARA SER DILIGENCIADA POR EL EMPLEADOR O ENTIDAD QUE PAGA LA PENSION
Nombre o Razoacuten Social
No DOCUMENTO COTIZANTE
Actividad Econoacutemica
( f
Consolidado O
Nuacutemero de Identificacioacuten
Privada O Mixto O
FIRMA COTIZANTE
Administradora de Riesgos Profesionales
Ciudad Municipio
TIpo de Identificacioacuten
Tipo de Empresa Oficial ODireccioacuten Domicilio Principal
Ciudad Municipio
Direccioacuten Lugar de Trabajo Cotizante
INFORMACION SOBRE EL EMPLEADO O PENSIONADO COTIZANTE
Ocupacioacuten
Cargo Actual
Fomna de Presentacioacuten Unico O
( (iJCiudad y Fecha Firma y Sello del Empleador o Entidad que estaacute pagando la pensioacuten
1ra COPIA EMPLEADOR
~IPenSiones
LETICIA5 de febrero de 2013
Sentildeor (a)JADE ESPERANZACARVAJALCONTRERASCR 4 3 79LETICIAAMAZONAS
BZ2013_708996-0233365
ReferenciaCiudadanoIdentificacioacutenTipo de Traacutemite
Respetado(a) sentildeor(a)
Radicado No 2013_708996 del 5 de febrero de 2013JADEESPERANZACARVAJALCONTRERASCeacutedula de ciudadaniacutea 1121197765Peticiones Quejas Reclamos y Sugerencias - PQRS
oQ
3Ilgt
Reciba un cordial saludo de la Administradora Colombiana de Pensiones - COLPENSIONESde manera atentanos permitimos manifestarle que la informacioacuten relacionada con la afiliacioacuten y los aportes realizados al SistemaGeneral de Seguridad Social es de caraacutecter reservado de conformidad con lo estipulado en el artiacuteculo 14 deldecreto 1406 de 1999 es nuestro deber dar prioridad a la proteccioacuten del derecho fundamental a la intimidad
Por lo anterior para que de una manera segura usted pueda obtener su certificado de afiliacioacuten debe hacerlo atraveacutes de nuestra paacutegina web wwwcolpensionesgovco gt pestantildea Afiliadosgt pestantildea Historia LaboralAlliacute encontraraacute un botoacuten visible que dice HISTORIALABORALLe debe aparecer una pantalla de Registro en la cual debe escribir los siguientes datos
1 Tipo de Documento Nuacutemero de Documento y la fecha de Expedicioacuten del documento de identidadsiempre y cuando se trate del tipo Ceacutedula de Ciudadaniacutea (Pantalla de Acceso)
Sentildeor(a) Afiliado(a) recuerde que la informacioacuten de usuario son uacutenicos e intransferibles siendo responsabilidaddel titular del mismo el buen uso del accesoEn caso de requerir informacioacuten adicional por favor acercarse a nuestros puntos de atencioacuten al ciudadanocomunicarse con la liacutenea de servicio al ciudadano en Bogotaacute al 4890909 en Medelliacuten al 2836090 con la liacuteneanacional al 018000 41 0909 o a la direccioacuten de correo electroacutenico atencioncolpensionesgovco en dondeestaremos dispuestos a brindarle el mejor servicio
Agradecemos su confianza recordaacutendole que estamos para servirle
At~entamentet
1JAJzJo berta onA~~nte de cio
1 de 1
Tu futuro lo construimos entre los dos
lti1olPensionesLA ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE PENSIONES COLPENSIONES
CERTIFICA QUE
El Sentildeor (a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 se encuentraafiliado(a) al Reacutegimen de Prima Media con Prestacioacuten Definida Administrado por COLPENSIONES desde el diacutea 12102005 y su estado esActivo Cotizante
Detalle de Afiliacioacuten en Pensioacuten de JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
La presente certificacioacuten se expide en Bogotaacute el 05022013
GERENCIA NACIONAL DE SERVICIO AL CUIDADANO
Generado por jagonzalezl de OFICINA SECCIONAL C LETICIA el 05022013Este documento no es vaacutelido para el reconocimiento de prestaciones econoacutemicas estaacute sujeto a verificacioacuten y no tiene costo alguno
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-
bullbullREPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
Hace~~1A~rqueJADE ESPERANZAOAiVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de ciuiquestiquestidlilzIacutea No 1121197765
Curiexcloacuteyap~iJb61adeacute~i6niJ~Eobniittoacuten PQRiacuteJJgUE~ordf~iacuteGO-Contlnadiacuteracioacuten deacute60eacuteHoras
En testimonio de lo anterior se firma en Letilia a losJlez aacuteOYdias del mes de Marzo de Dos Mil Seis (2006)AR~2iL SUBDIRECTOR REGIONAL AMAZONAS CENTRO MULnsECTORJALDE SGC2006APOOO131010312006
LETIClA No Y FECHA DE REGISlROREGIONAL AMAZONAS
SGC2006APOO059 030412000No Y FECHA DE REGISTRO
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
Y
Hac~~~~~ttlrqueJADE ESPERANZACiRVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de Ciudaa~nia No 1121197765
C4rsaacute~aii8bqlaordf6ciOacuteruacute~]ftIrmacioacuteniexcl BASICgordm~PORIacuteirGYESIliexcl Cori uacuteriaduracioacute~ d~60Boraacutes
1bull ~ F
En testimonio de lo anterior se firma en ~icia a lo~T1es (3tltas del mes de Abril de Dos Mil Seis (2006)
~ - (AacuteRTuldARANGO SANTOS
SUBDlRECTOR REGIONAL AMAZONAS CENTRO Ml1LTISECTORIAL DELETICIA
REltIONAL AMAZONAS
bullREPuacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
HaceiCo~star queJADE ESPERANZAacute~CARVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de Ciudaacutedaniacutea No 1121197 765~
Curspyapl~obOlaqccloacuten4elormiieacuteioacutenPOacute~TIJ~UES~~SICO lil ~t~riun~duracioacutend~6()HOacutefaacutes
-
En testimonio de lo mterior se firma en Let1ia a ioiil1ce t1Sdiacuteas del mes de Mayo de Dos lJil Seis (2006)
~A~G4tNTOSgtiquest bull -_I3VIlttTOR RHGIONAL MALONAS CENTRO MULT1SECTORIAL DE SGC2006POOI31 150512(06
lt~ bullbull _ bullbullbullbullbullbull4 __ bullbullbullbullbullbullbull _ bull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENA
En cumplimiacuteento de la Ley 9 de 1994
Hace Constar queJADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
CO1 Ceacutedula de CiudadariiacuteaNo 121 97765
Cursoacute y aproboacute a acciacuteoacutendeformaciacuteoacutel1IDENTIFICACION DE IDEAS DE NEGOCIO y FORMULACION DEL PLAN DE NEGOCIO
Con una duraci6n de 40 Horas
En testiacute niacuteo de lo anterior se fiacuterrnd en Letiacuteciacutea a primer (1) diacutea de mes de Julio de Dos MiacuteI Nueue (2009)
~7~~Fecha Registro
JAVIER NOVOA PSUBDIRECTOR CENTRO PARA LA BIODIVERSIDAD YELTURISMO DEL AMAZONAS
REGIONAL AMAZONAS
bull
REPuacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley J J 9 de J 994
En testimonio de lo aJiacuteferIacuteor seirma en Le(
(J A ~4ARTl RO ARANGO SA ITOS y
SUI3DIRECTOR REGIONAL AMAZONAS CENTRO MJllm ECT9RJAt DE SGC200OacuteJP00093 2oacute042006
1-
1~N ~_f~-~r~ ~-~~~~j~~ ~ jI
~ ~
1
GRUPO fMP~ESARIt
COL TEMPORA SAGfl~d~bullbulle~~ult-~~ bull
800142612-9
CERTIFICAMOS
l4i11 II EMPrlESA
~IS09OD1bullbullbullbull CERTIFICADA
Que CARVAJAL CONTRERAS JADE ESPERA identificado (a) con la ceacutedula de ciudadaniacutea No 1121197765
estuvo vinculado (a) mediante contrato a obra o labor por intermedio de nuestra compantildeiacutea para la Empresa usuaria
BANCO AGRARIO DE COLOMBIA SA Desempentildeando la labor contratada como 101o-ASISTENTE
en el siguiente periodo
FECHA DE INGRESO 18 de Octubre de 2011
FECHA DE RETIRO 17 de Octubre de 2012
Se expide la presente a solicitud del interesado a los 22 diacuteas del mes de Enero de 2013
Cordialmente
YOLANDACONTRERASHERRERAGerente de recursos humanos
C71rt~x( 6t- J~I1 H 1J bull -rar 21~HJt)-F~ ~~8545~65i~iQ~~Ffijccifttiexcla~~ t--mZJ~tpounda~m1(ordf~~iexcl(Jh~~at1J ikgaD bull Cv(~J2S(MYtiexcll-1Pm~Xxfc~af-Bfrr~neacuteiGlilrgt~ Cali t~ INtildelh
i~~rwt~UFii-U ~iacuteJ_ PPfa) =tuacute
Paacutegina 11
88VA liacutenea BBVABogotaacute 401 00 00Cali 889 20 20Medellin 493 83 00Barranquilla 350 35 00Bucaramanga 630 40 00
wwwbbvacomco Otras ciudades 018000912227
- ---- _--------- -----------------------~__-------
CERTIFICACION
El suscrito en calidad de Subgerente de Gestion Operativa del Banco BBVA COLOMBIASucursal Leticia oficina 506 y jefe directo de la aprendiz SENA Jade Esperanza Carv~alContreras con CC 1121197765 de Leticia para efectos de darle cumplimiento a la etapaproductiva del Teacutecnico en Ventas de Productos y Servicios con el numero de Orden 76003Certifico que prestoacute sus servicios con una intensidad horaria de 88Oh en el periodo comprendidoentre el 16 de junio a116 de diciembre del afta 2010
OBJETO DEL CONTRATO Garantizar a la aprendiz la fonnacioacuten profesional integral de laespecialidad de titulacioacuten antes mensionada mostrando durante el desempentildeo de sus accionesactitud aptitud responsabilidad y excelente relacioacuten con el cliente interno y externo de la entidadcumpliendo a cabalidad con lo delegado entre las diversas funciones durante su periodo de practica
Para constancia se firma en Leticia Amazonas el dia 17 de diciembre del antildeo 2010
bull~ bull 1 ~
DEPARTAMENTO AOMiNSTRATIVO IlItC~~tOE ESTAl3STlCA
INSTITUTO GEOGRAacuteFICO AGusrfN CODAlZITERRITORIAL CUNDINAMARCA
El JEfE DIE AVALUOS TERRITORIAL CUmDINAtJARCA
HACE COMSTAR
Que el sentildeor(a) JmcgeEsperanxt3 CE)IVsjal Contrerae I portador de la ceacutedulade ciudadaniacutea 1121197765 de Leticia Insistioacute y ampprob6 I el curso Dictado losdiacuteas 222324 de agosto de 2005 con una intensidad de 20 horas sobreactualizacioacuten y calificacioacuten de construcciones con el fin de elaborar lasfunciones correspondientes a reconocedores del municipio de Leticia y PuertoNarintildeo-Amazonas
Dmdn en la ciudad dQ Leticia a los Die 26 del meo de 1190910 delpresente ea 60
RO CORTESS CUNOIN RCA
lf ~~
DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO NACIONAL DE ESTADlsnCA
INSTITUTO GEOGRAacuteFICO AGUSTiacuteN CODAZZITERRITORIAL CUNOINAMARCA
EL SUSCRITO JEFE DE LA DELEGADA DE CATASTRO DELETICIA-A MAZONAS
CERTIFICA
Que la sentildeoritaJADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERASIdentlflcada con laCeacutedula de Ciudadaniacutea NOl121197765 de Leticia-Amazonas Laboroacute porContrato como Reconocedora de la Formacioacuten y Actualizacioacuten Catastral delMunicipio de Letiela en el 2005 de Septiembre a Diciembredemostrando suresponsabilidad en el trabajoes una persona responsable honesta honrada en sulabor la cual le recomiendo para desempentildear alguacuten trabajo
La presente Certificacioacuten se expide a solicitud del Interesada
Dado en LeticlaCapital del Departamento del Amazonas a los Treinta (30) diacuteasdel mes de Abril del 2010
CANI CANAYOb de Leticja-Amazonas
CARRERA 11 No 9-14 Te 0985924280 Fax 0985924281 Webwwwfgacgovco
CERTIFICACIOacuteN
En calidad de Representante Legal de la Cooperativa para el Desarrollo de la Nintildeez laFamilia y la Mujer COOPFAM
Certifico que la sentildeorita JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS CC1121197765 de Leticia participoacute activamente en programas y proyectos sociales que laCooperativa COOPFAM realizoacute en alianza con ICBF (Programa Clubes Juveniles comointegrante y bien llamada animadora del club Juvenil Los de Adentro
ParticipandCactivamente en eventos como expedicioacuten ROCIN por el Amazonas alianzaICBF - Ministerio de Cultura diciembre 2001
Como animadora del club juvenil Los Angelitos en los antildeos 2006 y 2007
Con la COMUNIDAD TERAPEacuteUTICA DEL AMAZONAS en un proyecto de BuenaOcupacioacuten de Tiempo Libre auspiciado por la ONU en el que ademaacutes de la Creacioacuten yFundacioacuten del Perioacutedico AQuiacute EMPIEZA COLOMBIA con tendencia juvenil tambieacuten sehizo trabajo de campo con viajes al Parque Amacayacuacute Puerto Narintildeo Palmariacute con lacolaboracioacuten de un equipo multidisciplinario
Con la Defensoriacutea del Pueblo en un proyecto de promocioacuten y difusioacuten de DerechosHumanos antildeo 2003-2004 Leticia Amazonas
En todas las actividades en las que participoacute demostroacute liderazgo compromisosensibilidad humana y responsabilidad
~
DepartamentoAdministrativode la FuncioacutenPuacuteblica
YO
CCg] CEuumlJ
N 3-~
FORMULARlO uacuteNICODECLARAClOacuteN JURAMENTADA DE BIENES YRENTAS Y ACTJVI)AD ECONOMCA PRIVADA
PERSONA NATURAL(LEY 190 DE 1995)
kaASlLZ l9~ir
TELEacuteFONOSO
IElTlWJRECEPRlRA I--
CON DOMiCILIO PRINCIPAL EN
SALDO DE LA CUENTASEDE DE LA CUENTA
lDENTIFICAClON DEL BIEN
SALARIOS Y DEMAacuteS INGRESOS lABORALES
CESANTIAS E INTERESES DE CESANTIAS
GASTOS OE REPRESENTACIoacuteN
ARRIENDOS
HQflK)RARiQgt
OTROS INGRESOS Y RENTAS
DECLARO EN CUMPLIMIENTO DE LO DISPUESTO EN EL ARTicULO 122 INCISO 30 DE LA CONSTITUCIoacuteN POllTlCA DE COLOMBIA Y EN LOS ARTlcuLOS 1313Y14DELALEY1900E1995 PARATOMARPOSpoundSlON O PARARETlRARME ~ PARAACTUAUZACk1N O PARAUOOIFICARLOS DATOS CONSIGNADOS PREVIAMENTE O QUE LOS UacuteNICOS BIENES Y RENTAS QUE POSEO A LA FECHA EN FORMA PERSONAL O PORINTERPUESTA PERSONA SON LOS QUE RELACIONO A CONTINUACIOacuteN
a) Los ingresos y rentas que obtwe en eluacuteltino afio gravable fueron CONCEPTO
e) MiSbienes pannoniacuteales son los siguientes TIPO DE BIEN
TOTAl
b) Las cuentas corrientes y de aholTo que poseo en Colombia y en el exterior sonENTIDAD FINANCIERA TIPO DE CUENTA ROMERo DE LA CUENTA
AhorrC
bull EMPlEADOR bull
b) A la fecha ~y socio de las siguientes corporaciones sociedades yo asociaclones
CORPORACIONSOCIEOAO oASOCiAClOH lt CAUOADOE SOCIO
En la actualidad StO NO~ tengo sociedad conyugal o de hecho vigente con
NOMBRES V APELUDOS DEl CONVUGE DOCUMENTO DE IDENtifICACIoacuteN NccO CED OTRO O
e
Les actividades econ6mlcas de eataacutecler privado adicionales a las declaradas anteriormente que he venido desaroUando de forma ocasional o pennanenleson les siguientes
bull DETALLE DE LAS ACTIVIDADES ~ FORMA DE lJAacutetrlClPAcION
b ~~ do 1 ~a- re 1 He--- t 1 bull-J
-DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DE LA FUNClON PuacuteBLICA-UNEA GRA TUlTA DE ATENCION AL CLIENTE No 9800- 1n7D-
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IA- bullbullbullbull------------- --- __ -_- __ - -~I
I
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llPEUJDOS
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I
FECHA DENAOIMtSHTO 18-NOV-1986LETtClA (AMAZONAS)WGAFtDE ~IENTO
187 0+ FESTATURA as AHeexO
O8-DICbullbullbullbull tanelA c C)
FECHAy~bEEXPeDIeacuteION~
AQtAt bullbull IIIl bullbullbullbullbull O LO
I
Consulta en liacutenea de Antecedentes y Requerimientos Judidales
la Policiacutea Nadonal de Colombia informaQue a la fecha 04022013 el Ciudadano con Ceacutedula de Oudadaniacutea NO 1121197765 Y Nombres CARVAJAL CONTRERASJADE
ESPERANZANO TIENE ASUNTOS PENDIENTES CON LAS AUTORIDADES JUDICIALES
de acuerdo con el arto 248 de la ConstituCioacuten Poliacutetica de Colombia
En cumplimiento de la SentenCia SU458 del 21 de Junio de 2012 proferida por la Honorable Corte Constitucional la leyenda NO TIENEASUNTOS PENDIENTESCON LAS AUTORIDADES JUDICIALES aplica para todas aquellas personas que no registran antecedentes y
para quienes la autoridad judidal competente haya decretado la extinCioacuten de la condena o la prescripCioacuten de la pena
Esta consulta es vaacutelida sIempre y cuando el nuacutemero de ceacutedula correspondan con el documento de identidad suministrado
SI tiene alguna duda con el resultado por favor aceacuterquese a las instalaCiones de la Policiacutea Nacional maacutes cercanas
Consulta de antecedentesPermite consultar los antecedentes disciplinarios penales contractuales fiscales y de peacuterdida de Investidura con
solo digitar el nuacutemero de identificacioacuten de la persona natural o Juriacutedica
Tipo deIdentificacion
Ceacutedula de ciudadanla NuacutemeroIdentificacioacuten
J
Datos del ciudadano
Sefior(a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de ciudadaniacutea No 1I 21197765
El ciudadano no presenta antecedentes
Sefior(a) ciudadano(a) la expedicioacuten del certificado de antecedentes disciplinarios de la Procuraduriacutea General de la Nacioacuten es gratuitaen todo el paiacutes
Fecha de consulta Lunes Febrero 4 2013 - Hora de consulta 18 1040
CONTRALORIAGENERAL DE LA REPUacuteBUCA
EL CONTRALOR DELEGADO PARA INVESTIGACIONES JUICIOS FISCALES YJURISDICCIOacuteN COACTIVA
CERTIFICA
iacutelC~gtt-
Que una vez consultado el Sistema de Informacioacuten 4eIBble~dlmiacuteiespo~ordfbles FiscalesSmORt hoy lunes 4 defebrero de 2013 a las 143958 el nuacutemero de identifiCacioacuten relacionadbaconfinuacioacuten NO SE ENCUENTRAREPORTADO COMO RESPONSABLE FISCAL ~
Tipo Documento CC
No Identificacioacuten 1121197765
Coacutedigode Verificacioacuten 11355936072013
Esta Certificacioacuten es vaacutelida en todo el Territorio Na~ioacutenaIi~iempre y cwmdoel nuacutemero consignado en el respectivodocumento de identificacioacuten coincida con el aquiacute registIa4o
iexcl~~lti u ltA
De conformidad con el Decreto 2150 de 1995 y la Resolucioacuten 220 deIS deoctubreacute de 2004 la finnamecaacutenica aquiacuteplasmada tiene plena validez para todos lo(efectos legales
~~~ltlt bullbulliexcl
JAVIER ALONSO LASTRA FUSCALDO
Digitoacute y Revisoacute Viacutea Web_________ -_~~~~ bullbullbullbullbull~_-- -_------- bullbullJI1MC-
Con el Coacutedigo de Verificacioacuten puede constatar la aut~nticidad del Certificadoamp Av Esperanza No 62-49 Edificio Gran EstacioacutenII Piso 4deg PBX 6477000 Extensiones 1817 - 1642 - Bogotaacute De Colombia-el smOR wwwcontraloriagengovco Paacutegina 1 de 1
Formulario del Registro Uacutenico TributarioHoja Principal
2 Concepto o 2 Actualizacioacuten
Espacio reservada para la DIAN 4 Nuacutemero de formulario 14228875151
5 Nuacutemero de Identificacioacuten Tributaria (NIT)
o O 1
14 Buzoacuten electroacutenico
Exportadores
Servicio
57 Modo
58 CPCo56 Tipo
o55 Forma
29 Departamento
Amazonas
12 Direccioacuten secciona
Impuestos y Aduanas de Letida977
28 Pais
2 1
54 Coacutedigo
24 Tipo de contribuyente
Persona natural o sucesioacuten iexclliquida
20- Obtencioacuten N IT
35 Razoacuten social
36 Nombre comercial
Lugar de expedicioacuten
COLOMBIA
38 Pais
COLOMBIA
41 Direccioacuten
42 Correo electroacutenica
31 Primer apellido
CARVAJAL
CR 4 3 79 BRR COLOMBIA
Para uso exclusivo de la DIAN
La informacioacuten contenida en el formulario sera responsabilidad de quien lo suscribe y enconsecuencia corresponden exactamenle a la realidad por lo anterior cualquier falsedad en queincurra podraacute ser sancionada
Artiacuteculo 15 Decreto 2788 del31 de Agosto de 2004
FmadIOllcllanle~
61 FechaOSin perjuicio de las verificaciones que la OtAN ealice
Firma autorizada
984 Nombre CHAMORRO RODR
985 Cargo Gestor 11 f
60 No de FoliosSi59 Anexos
Fecha generacioacuten documento POF 05-02-2013 11 11 04AM
Formulario del Registro Uacutenico TributarioHoja Principal
2 Concepto o 2 Actualizacioacuten
Espacio reservado para la DIAN4 Nuacutemero de formulario 14228875151
5 Nuacutemero de Identificacioacuten Tributaria (NT) 14 Buzoacuten electroacutenico
Exportadores
Servicio
57 Modo
58 CPCD
56 Tipo
D
55 Forma
Para uso exclusivo de la DIAN
29 Departamento
Amazonas
12 Direccioacuten seccional
Impuestos y Aduanas de leliciacutea9772 1
54 Coacutedigo
20- Obtencioacuten NIT
35 Razoacuten social
24 Tipo de contribuyente
Persona natural o sucesioacuten iexclliquida
Lugar de expedicioacuten 28 Paiacutes
COLOMBIA
36 Nombre comercial
41 Direccioacuten
31 Primer apellido
CARVAJAL
42 Correo electroacutenico
38 Paiacutes
COLOMBIA
CR 4 3 79 BRR COLOMBIA
61 Fecha
Gestor 11
Sin perjuicio de las verificaciones que la DIAN ealice
Firma autorizada
984 Nombre
985 Cargo
60 No de FoliosSI59 Anexos
La informacioacuten contenida en el formulario seraacute responsabilidad de quien lo suscribe y enconsecuencia corresponden exactamente a la realidad por lo anterior cualquier falsedad en queincurra podraacute ser sancionada
Articulo 15 Decreto 2788 dei 31 de Agoslo de 2004
Frmadeloiexclcanle~
Fecha generacioacuten documenlo POF 05-02-2013 1111 04AM
INFORMACiOacuteN GENERAL Y TRIBUTARIA DE TERCEROS
GESTION FINANCIERA
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP
INFORMACION GENERAL
ENTIDAD I Naturantilde Jurldica 1 Privada I Puacuteblica I Mixta IIDENTIFJCACION I NIT No I (lZ9~~ 1DV D
D1RECCION
APELLIDOSEMPRESA
~~~~--ts-_L-_~ltO-_~-I4~--_--d--------~
I C~bo i Ih 3~e___ _
NOMBRESREPRESENTANTE LEGAL
UAOE ~C-A _CIUDADr--l- )----------1 lSo-Uacute=-L- _
FAX
[=~~-----------TELEFONO 1
~~~l5_~12 laquo1~_CIndiclllivo Nuacutemero jfldieati~o Nuacutemero Extemioacuten
o PRESTACiOacuteN SERVICIOS
AAoNumero
ORDEN DE COMPRACONTRATO
AAo
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA DE RENTA
I~ 13 l1lCJJ
INFORMACION TRIBUTARIA
EXPEDIDOPORFECHA
OlA MES At7l0
1 I
1-=11 I
1 I
NUMERO
I
LII
TIPO DE DOCUMENTORETENCION EN LA FUENTE
REGIMENESPECIALI SI I KJ SiSlseflaJe~~c~~
CONTRIBUYENTEl SI I l I Si NO senaleCI ~~- Ley J~uTORRETENEDORLiiI~iJ Si SI seflale[R4~~
EXENTO I SI I -( I Si SI sentildeale [ReSOl I Decreto I Ley I
DECLARANTE I SI I -J INO APLICA D Indique la razoacuten _
IMPUESTO DE VALOR AGREGADO -IVA
RESPONSABLE IVAI SI )l I REGMEN~I __ c_om___~I_-K_~
RESOLUCiOacuteN DE FACTURACIOacuteN (SI FACTURA)
NUMERO OlA MES At7lo
FACTURA~LrtJ
GRANCONTRIBUYENTE~ ~-)
TIPO DE DOCUMENTO
Si SI sentildeale[~OI~~~~J~~
NUMERO OlA MES At7l0L------~~-[iIMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS -1CA
EL SERVICIO O COMPRA sel iCJ NaI DOMICIUOeNBOGOTAI-~- Sl~ -l-~7JREALIZA EN BOGOTA _ _ __ZJ L__ _~
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo CIIU
[----1--------1----1 LJ---___ J __ L__ _-1
TARIFA
DpORMIL
NUMERO
EXCLUIDO~~
TIPO DE DOCUMENTOFECHA
OlA MES At7l0c= ~I_JEXPEDIDOPOR
IMPUESTO DE TIMBRE
NUMERO
EXENTO[~J
TIPODE DOCUMENTO
Si SI seliale I Resol IDecreto I-~JFECHA
OlA MES At7loC-----~-l-~EXPEDIDOPOR
Certificamos que la informacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la informacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos
De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente formato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada
REPRESENTANTE lEGAl
REVISOR FISCAL ~ Nombre
G---eEJ Numero _
G---eEJ Numero _
Firma
CONTADOR Nombre G---eEJ Numero _
Firma
INFORMACiOacuteN GENERAL Y TRIBUTARIA DE TERCEROS
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO
GESTION FINANCIERA
FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP
INFORMACION GENERAL
ENTIDAD I NalJl(afi 1 Jurldica I Privada I Puacuteblica 1 Mixta IIDENTFICACON I NIT I riexclf I CE I No IL V=B ~ S lOY CJ
DIRECCION
APELUDOSfEMPRESA
-[C-N-v-A-~-~-~C~~-ltwpound([--A3LJ
~~A- ~_ N 5=--~l__JTELEFONQ 1
t5C(ib=~Nuacutemero Extensioacuten
FAX
Indicativo
I--------iexcl~Nuacutemero extensioacuten
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA DE RENTA
[31119]5] elCONVENIO I CONTRATO SUSCRITO CON LAAGENClA
bullbullbullbullbull AAoW~I
o PRESTACIOacuteN SERVICIOSbullNuacutemeroAAoNuacutemero
ORDEN DE COMPRAbullbullbullbullPROGRAMA
AAo
CONTRATO
NuacutemeroAAo
CONVENIO
Nuacutemero
INFORMACION TRIBUTARIA
RETENCION EN LA FUENTE
REGIMEN ESPEClAL0AJCONTRIBUYENTE I SI I xl
AUTORRETENEDOR 1 SI IXIEXENTO I SI I i I
OECLARANTE~I~
TIPO DE DOCUMENTO
~-r T- _--Si NO Sefiexclale~~j DecretoL~_ JSiacute SI serlaJe[amps-ot]3~-iSiSlsentildeale~creto-[~
FECHAEXPEDIDO POR
NOAPUCA [ ] Indique la raz6n _
IMPUESTO DE VALOR AGREGADO NA
RESPONSABLE IVA I SI I 2j REGIMENL __ ~~~J FACTURAI SI I 1lt I
RESOLUCiOacuteN DE FACTURACiOacuteN (SI FACTURA)
NUMERO OlA MES ANtildeo
GRAN CONTRIBUYENTE [il--l ~~TIPO DE DOCUMENTO
Si SI sentildealer~~s~I~~~~J
NUMERO OlA MES A~O
IMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS ~CA
EL SERVICIO O COMPRA SE[- SI ---l--~J] DOMICllIOENBOGOTAI--s~ ~ IREALIZA EN BOGOTA _~~ L-
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo cnu
LT ] CJTARIFA
CJPORMIL
EXCLUIDO I SI I le I
TIPO DE DOCUMENTO
Si SI setlaleEl OeCJeto1NUMERO
FECHA
OlA MES ANtildeoEXPEDIDO POR
IMPUESTO DE TIMBRE
EXENTO I SI I jf ITIPO DE DOCUMENTO
SI SI setlalel Resol r DecretoGNUMERO
FECHA
OlA MES A~OEXPEDIDO POR
Certificamos que la infonnacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la infonnacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos
De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente fonnato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada
REPRESENTANTE LEGAl
[-r-REVISOR FISCAL SI I NO I Nombre
[~ Nmo _
[cc i ~--JNmo _
Firma
CONTADOR Nombre ~ Numero _
Firma
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSGESTION FINANCIERA
FECHADEDt1JGENCIAMlENTO 05071 ~(~ INFORMAClON GENERAL
---[----
IDENTllCIlClO HIT 1SI( I~ NtI 1 I_12 Ct~ 3t~iI DV O~ANteLElML
1 CJtQeacute -c~~ NTh CIUllAD
I titiquesttAFAX
1
PatSONA 11-1NElUOOSIEMPRaA
~~A Q~~gt
I~ 1 Ntilde 3-~C1
INFORMACION BANCARIA
cei1llico que la iexclnfonuacloacuten lIqIl8UIT1lnIslrad8 88 wrdadera
USTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACIOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATtVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
DoCIIMlNlO DE CON8TIT1JCI(lH DE IJ ur o COllaquolClRClO (SI APllCA)
CJOCJCJO
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSlcoacutedlgoFflN01GlBP
Fecha da _loacuten_
GESTION FINANCIERA riexcl_n 02
FECHA DE D1l1GENCIAMIENTO o5lo11~)(~ INFORMACION GENERAL
FAX
lovDNOMBRESlREPRESENTANTE lEGAL
DO-=E_t-=gt~rampt_~N-fbgt~ 1
ts)iquesttA )DIRECCtOll
APElUOOSIEMPRESA--------~-----~I Cffl~~A 0~~gt
I~ L1 Ntilde 3-~~
I 0121 I serlt b~q IndcIllNo Namero
TElEFONO 1
PERSONA
INFORMACION BANCARIA
TIPO DE CUENTA
CORRlEmED
MOllERO
VERIF1QUpound QUE LACUENTA ateacuteNffVA
Cettifico que la informacioacuten aqul suministrada es verdadera
REPRESENTANTE lEGAL
LISTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACiOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
FOTOCOPIA DEl RUT
CERT1FlCAllO OE EXISTENCIA y REPRESENTACION lEGAl
ORIGINAl CERnFcoclON BANCARIA
FOTOCOIlA CaacutelULA DE C1uDAOANlA SI ES PERSONA NAruRAl
DOCUMENTO DE CONSTITIiClON DE LA u T o CONSORCIO (SI APlICA)
oOOOD
FECHA DE INGRESO DE LA INFORMAClOll Al SIIF
NOMBRE DE QUIEN INGRESA LA INFOFlMAClON
FpoundCHA DE ENVIO A VAllllAClOH
iexcl
hiexcl1I
Bancolombia
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
Atentamente
ERIKA LETICIA BALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
Viexcl2UOH [165
11
--Bancolombia --
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
bull
Atentamente
ERIKA LETICIA SALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
NIT X90~(l393H 8
FORMULARIO DE NOVEDADESA LA AFILIACION
LEA LAS INSTRUCCIONES QUE SE ENCUENTRAN AL RESPALDO ANTES DE DILIGENCIAR ESTE FORMATONO ESCRIBA EN LOS ESPACIOS SOMBREADOS O DE USO EXCLUSIVO DE LA EPS
No DE RADICACION
FECHA DE RADICACION _
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO [DIA I MES _A_Ntilde_O _
l INFORMAC10N DEL COTIZANTE CABEZA DE GRUPO FAMILIAR (TAL COMO APARECE EN EL CARNET)
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre - Segundo Nombre- I iexcl j f
TIpo de IdentificacioacutenCCO NITO
O INuacutemero de Identificacioacuten ~ I Fecha de Novedad Diacutea iexclMes [AntildeOr 1 iquest ~ r-
PAO T10 CE r bullbullbullbull - c_ bullbull J
11TIPO DE NOVEDADES QUE PUEDEN SER REPORTADAS EN ESTE FORMATO
1 Cambio Documento de Identificacioacuten 10 Cambio Nombre 19Beneficiariodejoacute de ser Estudiantedependeeconoacutemicamenley paga UPCAdicional
2 Cambio Coacutenyugue Beneficiario a Cotizante 11 Cambio Lugar Residencia 20Beneficiariopasoacute a ser Estudiantede tiempo compietoy dependeeconoacutemicamente
3 Cambio Dependiente a Independiente 12 Inclusioacuten Beneficiarios 21Cambiode IPSMeacutedicayo Odontoloacutegica
4 Cambio Independiente a Dependiente 13 Exclusioacuten Beneficiarios 22CambioCabezadeGrupo Familiar
5 Cambio Dependiente a Pensionado 14 Exciusioacuten por muerte 23 Incapacidadpermanentedel Beneficiario
6 Cambio Independiente a Pensionado 15 Exclusioacuten por separacioacuten divorcio o nulidad de matrimonio 24Limrracioacutenfisica o mental
7 Cotizante adquiere la calidad de Mixto 16 Interrupcioacuten de afiliacioacuten por salida del pais 25Trasladoa ReacutegimenSubsidiado
8 Cambio Empleador 17 Retiro Trabajador Independiente
9 Reporta Empleador Adicional 18 Reingreso con Empleador Anterior
11I NOVEDADES PARA COTlZANTES y BENEFICIARIOS----- - _-
PARE~J=No IDENTIFlCACION No IDENTIFICAClON FECHA DE NACIMIENTO
TN TI TI Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre SEXOAflTERIOR NUEVO
I OlA MES ANtildeO
- ~J
a - Ieacute -- iexcl-- IIiexcl
~ iXb (- iJ -( bull ~ f-~rJ -- 1 e
d
Diligencie este campo si la informacioacuten es diferente a la del Cotizante (El Cotizante soacutelo la diligenciaraacute cuando reporta las siguientes novedades 11 21) ~
IPS MEDICA COD~PS ODONTOLOGIC CaD~ DEPARTAMENTO CODoRU
BARRIOTELEFONO CiUDAD I ~UNICIPtO CODo
DIRECCION RESIDENCIA
OBSERVACIONES
~- -a -
b iexclI - Ie --
d
~~~~~-~~~te lo ciexcl __bull~
~~ i 1 ~ i))L~~I~ v uumlt
~1~l t0m(( iexcl~ T ( - ~- )7
__ D_O_C_U_M_E_NT_O_S_S_O_P_O_R_T_E_A_N_E_X_O_S_ ~_ _~__ -~___c_~_-~_-~~-_~_- ~) Ibull~----------------------------------------------------~------------------
JURAMENTO Declaro bajo la gravedad del juramento que la novedad reportada es cierta
FIRMA DEL AFILIADO EMPLEADOR O ENTIDAD PAGADORA DE LA PENSION-
IVINFORUACION ADICIONAL DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE
Productor Agropecuario SIO NO-O IPosicioacuten Ocupacional Patroacuten o Empleador O Trabajador por Cuenta Propia O IVivienda Propia SI O NO OTamantildeo de la Empresa 10 2a9 O Maacutes de 10 O INuacutemero Total de Empleados en la Empresa INivel Educativo I O I 1 I 2 I 3 I 4 IUltimo Antildeo Aprobado I 1 I 2 I 3 I 4 I 5 I 6 liBase Cotizacioacuten Mensual $ IValor Cotizacioacuten Mensual $
DECLARACION JURADA
Bajo la gravedad de juramento declaro que el (los) cotizante(s) y beneficiario(s) reportados no estaacute(n) afiliado(s) a otra EPS
VINFORMACION PARA SER DILIGENCIADA POR EL EMPLEADOR O ENTIDAD QUE PAGA LA PENSION
Nombre o Razoacuten Social
No DOCUMENTO COTIZANTE
Actividad Econoacutemica
( f
Consolidado O
Nuacutemero de Identificacioacuten
Privada O Mixto O
FIRMA COTIZANTE
Administradora de Riesgos Profesionales
Ciudad Municipio
TIpo de Identificacioacuten
Tipo de Empresa Oficial ODireccioacuten Domicilio Principal
Ciudad Municipio
Direccioacuten Lugar de Trabajo Cotizante
INFORMACION SOBRE EL EMPLEADO O PENSIONADO COTIZANTE
Ocupacioacuten
Cargo Actual
Fomna de Presentacioacuten Unico O
( (iJCiudad y Fecha Firma y Sello del Empleador o Entidad que estaacute pagando la pensioacuten
1ra COPIA EMPLEADOR
~IPenSiones
LETICIA5 de febrero de 2013
Sentildeor (a)JADE ESPERANZACARVAJALCONTRERASCR 4 3 79LETICIAAMAZONAS
BZ2013_708996-0233365
ReferenciaCiudadanoIdentificacioacutenTipo de Traacutemite
Respetado(a) sentildeor(a)
Radicado No 2013_708996 del 5 de febrero de 2013JADEESPERANZACARVAJALCONTRERASCeacutedula de ciudadaniacutea 1121197765Peticiones Quejas Reclamos y Sugerencias - PQRS
oQ
3Ilgt
Reciba un cordial saludo de la Administradora Colombiana de Pensiones - COLPENSIONESde manera atentanos permitimos manifestarle que la informacioacuten relacionada con la afiliacioacuten y los aportes realizados al SistemaGeneral de Seguridad Social es de caraacutecter reservado de conformidad con lo estipulado en el artiacuteculo 14 deldecreto 1406 de 1999 es nuestro deber dar prioridad a la proteccioacuten del derecho fundamental a la intimidad
Por lo anterior para que de una manera segura usted pueda obtener su certificado de afiliacioacuten debe hacerlo atraveacutes de nuestra paacutegina web wwwcolpensionesgovco gt pestantildea Afiliadosgt pestantildea Historia LaboralAlliacute encontraraacute un botoacuten visible que dice HISTORIALABORALLe debe aparecer una pantalla de Registro en la cual debe escribir los siguientes datos
1 Tipo de Documento Nuacutemero de Documento y la fecha de Expedicioacuten del documento de identidadsiempre y cuando se trate del tipo Ceacutedula de Ciudadaniacutea (Pantalla de Acceso)
Sentildeor(a) Afiliado(a) recuerde que la informacioacuten de usuario son uacutenicos e intransferibles siendo responsabilidaddel titular del mismo el buen uso del accesoEn caso de requerir informacioacuten adicional por favor acercarse a nuestros puntos de atencioacuten al ciudadanocomunicarse con la liacutenea de servicio al ciudadano en Bogotaacute al 4890909 en Medelliacuten al 2836090 con la liacuteneanacional al 018000 41 0909 o a la direccioacuten de correo electroacutenico atencioncolpensionesgovco en dondeestaremos dispuestos a brindarle el mejor servicio
Agradecemos su confianza recordaacutendole que estamos para servirle
At~entamentet
1JAJzJo berta onA~~nte de cio
1 de 1
Tu futuro lo construimos entre los dos
lti1olPensionesLA ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE PENSIONES COLPENSIONES
CERTIFICA QUE
El Sentildeor (a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 se encuentraafiliado(a) al Reacutegimen de Prima Media con Prestacioacuten Definida Administrado por COLPENSIONES desde el diacutea 12102005 y su estado esActivo Cotizante
Detalle de Afiliacioacuten en Pensioacuten de JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
La presente certificacioacuten se expide en Bogotaacute el 05022013
GERENCIA NACIONAL DE SERVICIO AL CUIDADANO
Generado por jagonzalezl de OFICINA SECCIONAL C LETICIA el 05022013Este documento no es vaacutelido para el reconocimiento de prestaciones econoacutemicas estaacute sujeto a verificacioacuten y no tiene costo alguno
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- 00000040
- 00000041
- 00000042
- 00000043
-
SGC2006APOO059 030412000No Y FECHA DE REGISTRO
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
Y
Hac~~~~~ttlrqueJADE ESPERANZACiRVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de Ciudaa~nia No 1121197765
C4rsaacute~aii8bqlaordf6ciOacuteruacute~]ftIrmacioacuteniexcl BASICgordm~PORIacuteirGYESIliexcl Cori uacuteriaduracioacute~ d~60Boraacutes
1bull ~ F
En testimonio de lo anterior se firma en ~icia a lo~T1es (3tltas del mes de Abril de Dos Mil Seis (2006)
~ - (AacuteRTuldARANGO SANTOS
SUBDlRECTOR REGIONAL AMAZONAS CENTRO Ml1LTISECTORIAL DELETICIA
REltIONAL AMAZONAS
bullREPuacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994
HaceiCo~star queJADE ESPERANZAacute~CARVAJAL CONTRERAS
Con Ceacutedula de Ciudaacutedaniacutea No 1121197 765~
Curspyapl~obOlaqccloacuten4elormiieacuteioacutenPOacute~TIJ~UES~~SICO lil ~t~riun~duracioacutend~6()HOacutefaacutes
-
En testimonio de lo mterior se firma en Let1ia a ioiil1ce t1Sdiacuteas del mes de Mayo de Dos lJil Seis (2006)
~A~G4tNTOSgtiquest bull -_I3VIlttTOR RHGIONAL MALONAS CENTRO MULT1SECTORIAL DE SGC2006POOI31 150512(06
lt~ bullbull _ bullbullbullbullbullbull4 __ bullbullbullbullbullbullbull _ bull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENA
En cumplimiacuteento de la Ley 9 de 1994
Hace Constar queJADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
CO1 Ceacutedula de CiudadariiacuteaNo 121 97765
Cursoacute y aproboacute a acciacuteoacutendeformaciacuteoacutel1IDENTIFICACION DE IDEAS DE NEGOCIO y FORMULACION DEL PLAN DE NEGOCIO
Con una duraci6n de 40 Horas
En testiacute niacuteo de lo anterior se fiacuterrnd en Letiacuteciacutea a primer (1) diacutea de mes de Julio de Dos MiacuteI Nueue (2009)
~7~~Fecha Registro
JAVIER NOVOA PSUBDIRECTOR CENTRO PARA LA BIODIVERSIDAD YELTURISMO DEL AMAZONAS
REGIONAL AMAZONAS
bull
REPuacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley J J 9 de J 994
En testimonio de lo aJiacuteferIacuteor seirma en Le(
(J A ~4ARTl RO ARANGO SA ITOS y
SUI3DIRECTOR REGIONAL AMAZONAS CENTRO MJllm ECT9RJAt DE SGC200OacuteJP00093 2oacute042006
1-
1~N ~_f~-~r~ ~-~~~~j~~ ~ jI
~ ~
1
GRUPO fMP~ESARIt
COL TEMPORA SAGfl~d~bullbulle~~ult-~~ bull
800142612-9
CERTIFICAMOS
l4i11 II EMPrlESA
~IS09OD1bullbullbullbull CERTIFICADA
Que CARVAJAL CONTRERAS JADE ESPERA identificado (a) con la ceacutedula de ciudadaniacutea No 1121197765
estuvo vinculado (a) mediante contrato a obra o labor por intermedio de nuestra compantildeiacutea para la Empresa usuaria
BANCO AGRARIO DE COLOMBIA SA Desempentildeando la labor contratada como 101o-ASISTENTE
en el siguiente periodo
FECHA DE INGRESO 18 de Octubre de 2011
FECHA DE RETIRO 17 de Octubre de 2012
Se expide la presente a solicitud del interesado a los 22 diacuteas del mes de Enero de 2013
Cordialmente
YOLANDACONTRERASHERRERAGerente de recursos humanos
C71rt~x( 6t- J~I1 H 1J bull -rar 21~HJt)-F~ ~~8545~65i~iQ~~Ffijccifttiexcla~~ t--mZJ~tpounda~m1(ordf~~iexcl(Jh~~at1J ikgaD bull Cv(~J2S(MYtiexcll-1Pm~Xxfc~af-Bfrr~neacuteiGlilrgt~ Cali t~ INtildelh
i~~rwt~UFii-U ~iacuteJ_ PPfa) =tuacute
Paacutegina 11
88VA liacutenea BBVABogotaacute 401 00 00Cali 889 20 20Medellin 493 83 00Barranquilla 350 35 00Bucaramanga 630 40 00
wwwbbvacomco Otras ciudades 018000912227
- ---- _--------- -----------------------~__-------
CERTIFICACION
El suscrito en calidad de Subgerente de Gestion Operativa del Banco BBVA COLOMBIASucursal Leticia oficina 506 y jefe directo de la aprendiz SENA Jade Esperanza Carv~alContreras con CC 1121197765 de Leticia para efectos de darle cumplimiento a la etapaproductiva del Teacutecnico en Ventas de Productos y Servicios con el numero de Orden 76003Certifico que prestoacute sus servicios con una intensidad horaria de 88Oh en el periodo comprendidoentre el 16 de junio a116 de diciembre del afta 2010
OBJETO DEL CONTRATO Garantizar a la aprendiz la fonnacioacuten profesional integral de laespecialidad de titulacioacuten antes mensionada mostrando durante el desempentildeo de sus accionesactitud aptitud responsabilidad y excelente relacioacuten con el cliente interno y externo de la entidadcumpliendo a cabalidad con lo delegado entre las diversas funciones durante su periodo de practica
Para constancia se firma en Leticia Amazonas el dia 17 de diciembre del antildeo 2010
bull~ bull 1 ~
DEPARTAMENTO AOMiNSTRATIVO IlItC~~tOE ESTAl3STlCA
INSTITUTO GEOGRAacuteFICO AGusrfN CODAlZITERRITORIAL CUNDINAMARCA
El JEfE DIE AVALUOS TERRITORIAL CUmDINAtJARCA
HACE COMSTAR
Que el sentildeor(a) JmcgeEsperanxt3 CE)IVsjal Contrerae I portador de la ceacutedulade ciudadaniacutea 1121197765 de Leticia Insistioacute y ampprob6 I el curso Dictado losdiacuteas 222324 de agosto de 2005 con una intensidad de 20 horas sobreactualizacioacuten y calificacioacuten de construcciones con el fin de elaborar lasfunciones correspondientes a reconocedores del municipio de Leticia y PuertoNarintildeo-Amazonas
Dmdn en la ciudad dQ Leticia a los Die 26 del meo de 1190910 delpresente ea 60
RO CORTESS CUNOIN RCA
lf ~~
DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO NACIONAL DE ESTADlsnCA
INSTITUTO GEOGRAacuteFICO AGUSTiacuteN CODAZZITERRITORIAL CUNOINAMARCA
EL SUSCRITO JEFE DE LA DELEGADA DE CATASTRO DELETICIA-A MAZONAS
CERTIFICA
Que la sentildeoritaJADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERASIdentlflcada con laCeacutedula de Ciudadaniacutea NOl121197765 de Leticia-Amazonas Laboroacute porContrato como Reconocedora de la Formacioacuten y Actualizacioacuten Catastral delMunicipio de Letiela en el 2005 de Septiembre a Diciembredemostrando suresponsabilidad en el trabajoes una persona responsable honesta honrada en sulabor la cual le recomiendo para desempentildear alguacuten trabajo
La presente Certificacioacuten se expide a solicitud del Interesada
Dado en LeticlaCapital del Departamento del Amazonas a los Treinta (30) diacuteasdel mes de Abril del 2010
CANI CANAYOb de Leticja-Amazonas
CARRERA 11 No 9-14 Te 0985924280 Fax 0985924281 Webwwwfgacgovco
CERTIFICACIOacuteN
En calidad de Representante Legal de la Cooperativa para el Desarrollo de la Nintildeez laFamilia y la Mujer COOPFAM
Certifico que la sentildeorita JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS CC1121197765 de Leticia participoacute activamente en programas y proyectos sociales que laCooperativa COOPFAM realizoacute en alianza con ICBF (Programa Clubes Juveniles comointegrante y bien llamada animadora del club Juvenil Los de Adentro
ParticipandCactivamente en eventos como expedicioacuten ROCIN por el Amazonas alianzaICBF - Ministerio de Cultura diciembre 2001
Como animadora del club juvenil Los Angelitos en los antildeos 2006 y 2007
Con la COMUNIDAD TERAPEacuteUTICA DEL AMAZONAS en un proyecto de BuenaOcupacioacuten de Tiempo Libre auspiciado por la ONU en el que ademaacutes de la Creacioacuten yFundacioacuten del Perioacutedico AQuiacute EMPIEZA COLOMBIA con tendencia juvenil tambieacuten sehizo trabajo de campo con viajes al Parque Amacayacuacute Puerto Narintildeo Palmariacute con lacolaboracioacuten de un equipo multidisciplinario
Con la Defensoriacutea del Pueblo en un proyecto de promocioacuten y difusioacuten de DerechosHumanos antildeo 2003-2004 Leticia Amazonas
En todas las actividades en las que participoacute demostroacute liderazgo compromisosensibilidad humana y responsabilidad
~
DepartamentoAdministrativode la FuncioacutenPuacuteblica
YO
CCg] CEuumlJ
N 3-~
FORMULARlO uacuteNICODECLARAClOacuteN JURAMENTADA DE BIENES YRENTAS Y ACTJVI)AD ECONOMCA PRIVADA
PERSONA NATURAL(LEY 190 DE 1995)
kaASlLZ l9~ir
TELEacuteFONOSO
IElTlWJRECEPRlRA I--
CON DOMiCILIO PRINCIPAL EN
SALDO DE LA CUENTASEDE DE LA CUENTA
lDENTIFICAClON DEL BIEN
SALARIOS Y DEMAacuteS INGRESOS lABORALES
CESANTIAS E INTERESES DE CESANTIAS
GASTOS OE REPRESENTACIoacuteN
ARRIENDOS
HQflK)RARiQgt
OTROS INGRESOS Y RENTAS
DECLARO EN CUMPLIMIENTO DE LO DISPUESTO EN EL ARTicULO 122 INCISO 30 DE LA CONSTITUCIoacuteN POllTlCA DE COLOMBIA Y EN LOS ARTlcuLOS 1313Y14DELALEY1900E1995 PARATOMARPOSpoundSlON O PARARETlRARME ~ PARAACTUAUZACk1N O PARAUOOIFICARLOS DATOS CONSIGNADOS PREVIAMENTE O QUE LOS UacuteNICOS BIENES Y RENTAS QUE POSEO A LA FECHA EN FORMA PERSONAL O PORINTERPUESTA PERSONA SON LOS QUE RELACIONO A CONTINUACIOacuteN
a) Los ingresos y rentas que obtwe en eluacuteltino afio gravable fueron CONCEPTO
e) MiSbienes pannoniacuteales son los siguientes TIPO DE BIEN
TOTAl
b) Las cuentas corrientes y de aholTo que poseo en Colombia y en el exterior sonENTIDAD FINANCIERA TIPO DE CUENTA ROMERo DE LA CUENTA
AhorrC
bull EMPlEADOR bull
b) A la fecha ~y socio de las siguientes corporaciones sociedades yo asociaclones
CORPORACIONSOCIEOAO oASOCiAClOH lt CAUOADOE SOCIO
En la actualidad StO NO~ tengo sociedad conyugal o de hecho vigente con
NOMBRES V APELUDOS DEl CONVUGE DOCUMENTO DE IDENtifICACIoacuteN NccO CED OTRO O
e
Les actividades econ6mlcas de eataacutecler privado adicionales a las declaradas anteriormente que he venido desaroUando de forma ocasional o pennanenleson les siguientes
bull DETALLE DE LAS ACTIVIDADES ~ FORMA DE lJAacutetrlClPAcION
b ~~ do 1 ~a- re 1 He--- t 1 bull-J
-DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DE LA FUNClON PuacuteBLICA-UNEA GRA TUlTA DE ATENCION AL CLIENTE No 9800- 1n7D-
bull
IA- bullbullbullbull------------- --- __ -_- __ - -~I
I
----------~e_-iI--~~ltr-------- o ~~
llPEUJDOS
~~~~~_~~~~ff~~~t
bullbull -----------------------------_
I
FECHA DENAOIMtSHTO 18-NOV-1986LETtClA (AMAZONAS)WGAFtDE ~IENTO
187 0+ FESTATURA as AHeexO
O8-DICbullbullbullbull tanelA c C)
FECHAy~bEEXPeDIeacuteION~
AQtAt bullbull IIIl bullbullbullbullbull O LO
I
Consulta en liacutenea de Antecedentes y Requerimientos Judidales
la Policiacutea Nadonal de Colombia informaQue a la fecha 04022013 el Ciudadano con Ceacutedula de Oudadaniacutea NO 1121197765 Y Nombres CARVAJAL CONTRERASJADE
ESPERANZANO TIENE ASUNTOS PENDIENTES CON LAS AUTORIDADES JUDICIALES
de acuerdo con el arto 248 de la ConstituCioacuten Poliacutetica de Colombia
En cumplimiento de la SentenCia SU458 del 21 de Junio de 2012 proferida por la Honorable Corte Constitucional la leyenda NO TIENEASUNTOS PENDIENTESCON LAS AUTORIDADES JUDICIALES aplica para todas aquellas personas que no registran antecedentes y
para quienes la autoridad judidal competente haya decretado la extinCioacuten de la condena o la prescripCioacuten de la pena
Esta consulta es vaacutelida sIempre y cuando el nuacutemero de ceacutedula correspondan con el documento de identidad suministrado
SI tiene alguna duda con el resultado por favor aceacuterquese a las instalaCiones de la Policiacutea Nacional maacutes cercanas
Consulta de antecedentesPermite consultar los antecedentes disciplinarios penales contractuales fiscales y de peacuterdida de Investidura con
solo digitar el nuacutemero de identificacioacuten de la persona natural o Juriacutedica
Tipo deIdentificacion
Ceacutedula de ciudadanla NuacutemeroIdentificacioacuten
J
Datos del ciudadano
Sefior(a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de ciudadaniacutea No 1I 21197765
El ciudadano no presenta antecedentes
Sefior(a) ciudadano(a) la expedicioacuten del certificado de antecedentes disciplinarios de la Procuraduriacutea General de la Nacioacuten es gratuitaen todo el paiacutes
Fecha de consulta Lunes Febrero 4 2013 - Hora de consulta 18 1040
CONTRALORIAGENERAL DE LA REPUacuteBUCA
EL CONTRALOR DELEGADO PARA INVESTIGACIONES JUICIOS FISCALES YJURISDICCIOacuteN COACTIVA
CERTIFICA
iacutelC~gtt-
Que una vez consultado el Sistema de Informacioacuten 4eIBble~dlmiacuteiespo~ordfbles FiscalesSmORt hoy lunes 4 defebrero de 2013 a las 143958 el nuacutemero de identifiCacioacuten relacionadbaconfinuacioacuten NO SE ENCUENTRAREPORTADO COMO RESPONSABLE FISCAL ~
Tipo Documento CC
No Identificacioacuten 1121197765
Coacutedigode Verificacioacuten 11355936072013
Esta Certificacioacuten es vaacutelida en todo el Territorio Na~ioacutenaIi~iempre y cwmdoel nuacutemero consignado en el respectivodocumento de identificacioacuten coincida con el aquiacute registIa4o
iexcl~~lti u ltA
De conformidad con el Decreto 2150 de 1995 y la Resolucioacuten 220 deIS deoctubreacute de 2004 la finnamecaacutenica aquiacuteplasmada tiene plena validez para todos lo(efectos legales
~~~ltlt bullbulliexcl
JAVIER ALONSO LASTRA FUSCALDO
Digitoacute y Revisoacute Viacutea Web_________ -_~~~~ bullbullbullbullbull~_-- -_------- bullbullJI1MC-
Con el Coacutedigo de Verificacioacuten puede constatar la aut~nticidad del Certificadoamp Av Esperanza No 62-49 Edificio Gran EstacioacutenII Piso 4deg PBX 6477000 Extensiones 1817 - 1642 - Bogotaacute De Colombia-el smOR wwwcontraloriagengovco Paacutegina 1 de 1
Formulario del Registro Uacutenico TributarioHoja Principal
2 Concepto o 2 Actualizacioacuten
Espacio reservada para la DIAN 4 Nuacutemero de formulario 14228875151
5 Nuacutemero de Identificacioacuten Tributaria (NIT)
o O 1
14 Buzoacuten electroacutenico
Exportadores
Servicio
57 Modo
58 CPCo56 Tipo
o55 Forma
29 Departamento
Amazonas
12 Direccioacuten secciona
Impuestos y Aduanas de Letida977
28 Pais
2 1
54 Coacutedigo
24 Tipo de contribuyente
Persona natural o sucesioacuten iexclliquida
20- Obtencioacuten N IT
35 Razoacuten social
36 Nombre comercial
Lugar de expedicioacuten
COLOMBIA
38 Pais
COLOMBIA
41 Direccioacuten
42 Correo electroacutenica
31 Primer apellido
CARVAJAL
CR 4 3 79 BRR COLOMBIA
Para uso exclusivo de la DIAN
La informacioacuten contenida en el formulario sera responsabilidad de quien lo suscribe y enconsecuencia corresponden exactamenle a la realidad por lo anterior cualquier falsedad en queincurra podraacute ser sancionada
Artiacuteculo 15 Decreto 2788 del31 de Agosto de 2004
FmadIOllcllanle~
61 FechaOSin perjuicio de las verificaciones que la OtAN ealice
Firma autorizada
984 Nombre CHAMORRO RODR
985 Cargo Gestor 11 f
60 No de FoliosSi59 Anexos
Fecha generacioacuten documento POF 05-02-2013 11 11 04AM
Formulario del Registro Uacutenico TributarioHoja Principal
2 Concepto o 2 Actualizacioacuten
Espacio reservado para la DIAN4 Nuacutemero de formulario 14228875151
5 Nuacutemero de Identificacioacuten Tributaria (NT) 14 Buzoacuten electroacutenico
Exportadores
Servicio
57 Modo
58 CPCD
56 Tipo
D
55 Forma
Para uso exclusivo de la DIAN
29 Departamento
Amazonas
12 Direccioacuten seccional
Impuestos y Aduanas de leliciacutea9772 1
54 Coacutedigo
20- Obtencioacuten NIT
35 Razoacuten social
24 Tipo de contribuyente
Persona natural o sucesioacuten iexclliquida
Lugar de expedicioacuten 28 Paiacutes
COLOMBIA
36 Nombre comercial
41 Direccioacuten
31 Primer apellido
CARVAJAL
42 Correo electroacutenico
38 Paiacutes
COLOMBIA
CR 4 3 79 BRR COLOMBIA
61 Fecha
Gestor 11
Sin perjuicio de las verificaciones que la DIAN ealice
Firma autorizada
984 Nombre
985 Cargo
60 No de FoliosSI59 Anexos
La informacioacuten contenida en el formulario seraacute responsabilidad de quien lo suscribe y enconsecuencia corresponden exactamente a la realidad por lo anterior cualquier falsedad en queincurra podraacute ser sancionada
Articulo 15 Decreto 2788 dei 31 de Agoslo de 2004
Frmadeloiexclcanle~
Fecha generacioacuten documenlo POF 05-02-2013 1111 04AM
INFORMACiOacuteN GENERAL Y TRIBUTARIA DE TERCEROS
GESTION FINANCIERA
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP
INFORMACION GENERAL
ENTIDAD I Naturantilde Jurldica 1 Privada I Puacuteblica I Mixta IIDENTIFJCACION I NIT No I (lZ9~~ 1DV D
D1RECCION
APELLIDOSEMPRESA
~~~~--ts-_L-_~ltO-_~-I4~--_--d--------~
I C~bo i Ih 3~e___ _
NOMBRESREPRESENTANTE LEGAL
UAOE ~C-A _CIUDADr--l- )----------1 lSo-Uacute=-L- _
FAX
[=~~-----------TELEFONO 1
~~~l5_~12 laquo1~_CIndiclllivo Nuacutemero jfldieati~o Nuacutemero Extemioacuten
o PRESTACiOacuteN SERVICIOS
AAoNumero
ORDEN DE COMPRACONTRATO
AAo
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA DE RENTA
I~ 13 l1lCJJ
INFORMACION TRIBUTARIA
EXPEDIDOPORFECHA
OlA MES At7l0
1 I
1-=11 I
1 I
NUMERO
I
LII
TIPO DE DOCUMENTORETENCION EN LA FUENTE
REGIMENESPECIALI SI I KJ SiSlseflaJe~~c~~
CONTRIBUYENTEl SI I l I Si NO senaleCI ~~- Ley J~uTORRETENEDORLiiI~iJ Si SI seflale[R4~~
EXENTO I SI I -( I Si SI sentildeale [ReSOl I Decreto I Ley I
DECLARANTE I SI I -J INO APLICA D Indique la razoacuten _
IMPUESTO DE VALOR AGREGADO -IVA
RESPONSABLE IVAI SI )l I REGMEN~I __ c_om___~I_-K_~
RESOLUCiOacuteN DE FACTURACIOacuteN (SI FACTURA)
NUMERO OlA MES At7lo
FACTURA~LrtJ
GRANCONTRIBUYENTE~ ~-)
TIPO DE DOCUMENTO
Si SI sentildeale[~OI~~~~J~~
NUMERO OlA MES At7l0L------~~-[iIMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS -1CA
EL SERVICIO O COMPRA sel iCJ NaI DOMICIUOeNBOGOTAI-~- Sl~ -l-~7JREALIZA EN BOGOTA _ _ __ZJ L__ _~
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo CIIU
[----1--------1----1 LJ---___ J __ L__ _-1
TARIFA
DpORMIL
NUMERO
EXCLUIDO~~
TIPO DE DOCUMENTOFECHA
OlA MES At7l0c= ~I_JEXPEDIDOPOR
IMPUESTO DE TIMBRE
NUMERO
EXENTO[~J
TIPODE DOCUMENTO
Si SI seliale I Resol IDecreto I-~JFECHA
OlA MES At7loC-----~-l-~EXPEDIDOPOR
Certificamos que la informacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la informacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos
De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente formato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada
REPRESENTANTE lEGAl
REVISOR FISCAL ~ Nombre
G---eEJ Numero _
G---eEJ Numero _
Firma
CONTADOR Nombre G---eEJ Numero _
Firma
INFORMACiOacuteN GENERAL Y TRIBUTARIA DE TERCEROS
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO
GESTION FINANCIERA
FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP
INFORMACION GENERAL
ENTIDAD I NalJl(afi 1 Jurldica I Privada I Puacuteblica 1 Mixta IIDENTFICACON I NIT I riexclf I CE I No IL V=B ~ S lOY CJ
DIRECCION
APELUDOSfEMPRESA
-[C-N-v-A-~-~-~C~~-ltwpound([--A3LJ
~~A- ~_ N 5=--~l__JTELEFONQ 1
t5C(ib=~Nuacutemero Extensioacuten
FAX
Indicativo
I--------iexcl~Nuacutemero extensioacuten
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA DE RENTA
[31119]5] elCONVENIO I CONTRATO SUSCRITO CON LAAGENClA
bullbullbullbullbull AAoW~I
o PRESTACIOacuteN SERVICIOSbullNuacutemeroAAoNuacutemero
ORDEN DE COMPRAbullbullbullbullPROGRAMA
AAo
CONTRATO
NuacutemeroAAo
CONVENIO
Nuacutemero
INFORMACION TRIBUTARIA
RETENCION EN LA FUENTE
REGIMEN ESPEClAL0AJCONTRIBUYENTE I SI I xl
AUTORRETENEDOR 1 SI IXIEXENTO I SI I i I
OECLARANTE~I~
TIPO DE DOCUMENTO
~-r T- _--Si NO Sefiexclale~~j DecretoL~_ JSiacute SI serlaJe[amps-ot]3~-iSiSlsentildeale~creto-[~
FECHAEXPEDIDO POR
NOAPUCA [ ] Indique la raz6n _
IMPUESTO DE VALOR AGREGADO NA
RESPONSABLE IVA I SI I 2j REGIMENL __ ~~~J FACTURAI SI I 1lt I
RESOLUCiOacuteN DE FACTURACiOacuteN (SI FACTURA)
NUMERO OlA MES ANtildeo
GRAN CONTRIBUYENTE [il--l ~~TIPO DE DOCUMENTO
Si SI sentildealer~~s~I~~~~J
NUMERO OlA MES A~O
IMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS ~CA
EL SERVICIO O COMPRA SE[- SI ---l--~J] DOMICllIOENBOGOTAI--s~ ~ IREALIZA EN BOGOTA _~~ L-
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo cnu
LT ] CJTARIFA
CJPORMIL
EXCLUIDO I SI I le I
TIPO DE DOCUMENTO
Si SI setlaleEl OeCJeto1NUMERO
FECHA
OlA MES ANtildeoEXPEDIDO POR
IMPUESTO DE TIMBRE
EXENTO I SI I jf ITIPO DE DOCUMENTO
SI SI setlalel Resol r DecretoGNUMERO
FECHA
OlA MES A~OEXPEDIDO POR
Certificamos que la infonnacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la infonnacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos
De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente fonnato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada
REPRESENTANTE LEGAl
[-r-REVISOR FISCAL SI I NO I Nombre
[~ Nmo _
[cc i ~--JNmo _
Firma
CONTADOR Nombre ~ Numero _
Firma
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSGESTION FINANCIERA
FECHADEDt1JGENCIAMlENTO 05071 ~(~ INFORMAClON GENERAL
---[----
IDENTllCIlClO HIT 1SI( I~ NtI 1 I_12 Ct~ 3t~iI DV O~ANteLElML
1 CJtQeacute -c~~ NTh CIUllAD
I titiquesttAFAX
1
PatSONA 11-1NElUOOSIEMPRaA
~~A Q~~gt
I~ 1 Ntilde 3-~C1
INFORMACION BANCARIA
cei1llico que la iexclnfonuacloacuten lIqIl8UIT1lnIslrad8 88 wrdadera
USTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACIOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATtVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
DoCIIMlNlO DE CON8TIT1JCI(lH DE IJ ur o COllaquolClRClO (SI APllCA)
CJOCJCJO
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSlcoacutedlgoFflN01GlBP
Fecha da _loacuten_
GESTION FINANCIERA riexcl_n 02
FECHA DE D1l1GENCIAMIENTO o5lo11~)(~ INFORMACION GENERAL
FAX
lovDNOMBRESlREPRESENTANTE lEGAL
DO-=E_t-=gt~rampt_~N-fbgt~ 1
ts)iquesttA )DIRECCtOll
APElUOOSIEMPRESA--------~-----~I Cffl~~A 0~~gt
I~ L1 Ntilde 3-~~
I 0121 I serlt b~q IndcIllNo Namero
TElEFONO 1
PERSONA
INFORMACION BANCARIA
TIPO DE CUENTA
CORRlEmED
MOllERO
VERIF1QUpound QUE LACUENTA ateacuteNffVA
Cettifico que la informacioacuten aqul suministrada es verdadera
REPRESENTANTE lEGAL
LISTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACiOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
FOTOCOPIA DEl RUT
CERT1FlCAllO OE EXISTENCIA y REPRESENTACION lEGAl
ORIGINAl CERnFcoclON BANCARIA
FOTOCOIlA CaacutelULA DE C1uDAOANlA SI ES PERSONA NAruRAl
DOCUMENTO DE CONSTITIiClON DE LA u T o CONSORCIO (SI APlICA)
oOOOD
FECHA DE INGRESO DE LA INFORMAClOll Al SIIF
NOMBRE DE QUIEN INGRESA LA INFOFlMAClON
FpoundCHA DE ENVIO A VAllllAClOH
iexcl
hiexcl1I
Bancolombia
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
Atentamente
ERIKA LETICIA BALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
Viexcl2UOH [165
11
--Bancolombia --
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
bull
Atentamente
ERIKA LETICIA SALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
NIT X90~(l393H 8
FORMULARIO DE NOVEDADESA LA AFILIACION
LEA LAS INSTRUCCIONES QUE SE ENCUENTRAN AL RESPALDO ANTES DE DILIGENCIAR ESTE FORMATONO ESCRIBA EN LOS ESPACIOS SOMBREADOS O DE USO EXCLUSIVO DE LA EPS
No DE RADICACION
FECHA DE RADICACION _
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO [DIA I MES _A_Ntilde_O _
l INFORMAC10N DEL COTIZANTE CABEZA DE GRUPO FAMILIAR (TAL COMO APARECE EN EL CARNET)
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre - Segundo Nombre- I iexcl j f
TIpo de IdentificacioacutenCCO NITO
O INuacutemero de Identificacioacuten ~ I Fecha de Novedad Diacutea iexclMes [AntildeOr 1 iquest ~ r-
PAO T10 CE r bullbullbullbull - c_ bullbull J
11TIPO DE NOVEDADES QUE PUEDEN SER REPORTADAS EN ESTE FORMATO
1 Cambio Documento de Identificacioacuten 10 Cambio Nombre 19Beneficiariodejoacute de ser Estudiantedependeeconoacutemicamenley paga UPCAdicional
2 Cambio Coacutenyugue Beneficiario a Cotizante 11 Cambio Lugar Residencia 20Beneficiariopasoacute a ser Estudiantede tiempo compietoy dependeeconoacutemicamente
3 Cambio Dependiente a Independiente 12 Inclusioacuten Beneficiarios 21Cambiode IPSMeacutedicayo Odontoloacutegica
4 Cambio Independiente a Dependiente 13 Exclusioacuten Beneficiarios 22CambioCabezadeGrupo Familiar
5 Cambio Dependiente a Pensionado 14 Exciusioacuten por muerte 23 Incapacidadpermanentedel Beneficiario
6 Cambio Independiente a Pensionado 15 Exclusioacuten por separacioacuten divorcio o nulidad de matrimonio 24Limrracioacutenfisica o mental
7 Cotizante adquiere la calidad de Mixto 16 Interrupcioacuten de afiliacioacuten por salida del pais 25Trasladoa ReacutegimenSubsidiado
8 Cambio Empleador 17 Retiro Trabajador Independiente
9 Reporta Empleador Adicional 18 Reingreso con Empleador Anterior
11I NOVEDADES PARA COTlZANTES y BENEFICIARIOS----- - _-
PARE~J=No IDENTIFlCACION No IDENTIFICAClON FECHA DE NACIMIENTO
TN TI TI Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre SEXOAflTERIOR NUEVO
I OlA MES ANtildeO
- ~J
a - Ieacute -- iexcl-- IIiexcl
~ iXb (- iJ -( bull ~ f-~rJ -- 1 e
d
Diligencie este campo si la informacioacuten es diferente a la del Cotizante (El Cotizante soacutelo la diligenciaraacute cuando reporta las siguientes novedades 11 21) ~
IPS MEDICA COD~PS ODONTOLOGIC CaD~ DEPARTAMENTO CODoRU
BARRIOTELEFONO CiUDAD I ~UNICIPtO CODo
DIRECCION RESIDENCIA
OBSERVACIONES
~- -a -
b iexclI - Ie --
d
~~~~~-~~~te lo ciexcl __bull~
~~ i 1 ~ i))L~~I~ v uumlt
~1~l t0m(( iexcl~ T ( - ~- )7
__ D_O_C_U_M_E_NT_O_S_S_O_P_O_R_T_E_A_N_E_X_O_S_ ~_ _~__ -~___c_~_-~_-~~-_~_- ~) Ibull~----------------------------------------------------~------------------
JURAMENTO Declaro bajo la gravedad del juramento que la novedad reportada es cierta
FIRMA DEL AFILIADO EMPLEADOR O ENTIDAD PAGADORA DE LA PENSION-
IVINFORUACION ADICIONAL DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE
Productor Agropecuario SIO NO-O IPosicioacuten Ocupacional Patroacuten o Empleador O Trabajador por Cuenta Propia O IVivienda Propia SI O NO OTamantildeo de la Empresa 10 2a9 O Maacutes de 10 O INuacutemero Total de Empleados en la Empresa INivel Educativo I O I 1 I 2 I 3 I 4 IUltimo Antildeo Aprobado I 1 I 2 I 3 I 4 I 5 I 6 liBase Cotizacioacuten Mensual $ IValor Cotizacioacuten Mensual $
DECLARACION JURADA
Bajo la gravedad de juramento declaro que el (los) cotizante(s) y beneficiario(s) reportados no estaacute(n) afiliado(s) a otra EPS
VINFORMACION PARA SER DILIGENCIADA POR EL EMPLEADOR O ENTIDAD QUE PAGA LA PENSION
Nombre o Razoacuten Social
No DOCUMENTO COTIZANTE
Actividad Econoacutemica
( f
Consolidado O
Nuacutemero de Identificacioacuten
Privada O Mixto O
FIRMA COTIZANTE
Administradora de Riesgos Profesionales
Ciudad Municipio
TIpo de Identificacioacuten
Tipo de Empresa Oficial ODireccioacuten Domicilio Principal
Ciudad Municipio
Direccioacuten Lugar de Trabajo Cotizante
INFORMACION SOBRE EL EMPLEADO O PENSIONADO COTIZANTE
Ocupacioacuten
Cargo Actual
Fomna de Presentacioacuten Unico O
( (iJCiudad y Fecha Firma y Sello del Empleador o Entidad que estaacute pagando la pensioacuten
1ra COPIA EMPLEADOR
~IPenSiones
LETICIA5 de febrero de 2013
Sentildeor (a)JADE ESPERANZACARVAJALCONTRERASCR 4 3 79LETICIAAMAZONAS
BZ2013_708996-0233365
ReferenciaCiudadanoIdentificacioacutenTipo de Traacutemite
Respetado(a) sentildeor(a)
Radicado No 2013_708996 del 5 de febrero de 2013JADEESPERANZACARVAJALCONTRERASCeacutedula de ciudadaniacutea 1121197765Peticiones Quejas Reclamos y Sugerencias - PQRS
oQ
3Ilgt
Reciba un cordial saludo de la Administradora Colombiana de Pensiones - COLPENSIONESde manera atentanos permitimos manifestarle que la informacioacuten relacionada con la afiliacioacuten y los aportes realizados al SistemaGeneral de Seguridad Social es de caraacutecter reservado de conformidad con lo estipulado en el artiacuteculo 14 deldecreto 1406 de 1999 es nuestro deber dar prioridad a la proteccioacuten del derecho fundamental a la intimidad
Por lo anterior para que de una manera segura usted pueda obtener su certificado de afiliacioacuten debe hacerlo atraveacutes de nuestra paacutegina web wwwcolpensionesgovco gt pestantildea Afiliadosgt pestantildea Historia LaboralAlliacute encontraraacute un botoacuten visible que dice HISTORIALABORALLe debe aparecer una pantalla de Registro en la cual debe escribir los siguientes datos
1 Tipo de Documento Nuacutemero de Documento y la fecha de Expedicioacuten del documento de identidadsiempre y cuando se trate del tipo Ceacutedula de Ciudadaniacutea (Pantalla de Acceso)
Sentildeor(a) Afiliado(a) recuerde que la informacioacuten de usuario son uacutenicos e intransferibles siendo responsabilidaddel titular del mismo el buen uso del accesoEn caso de requerir informacioacuten adicional por favor acercarse a nuestros puntos de atencioacuten al ciudadanocomunicarse con la liacutenea de servicio al ciudadano en Bogotaacute al 4890909 en Medelliacuten al 2836090 con la liacuteneanacional al 018000 41 0909 o a la direccioacuten de correo electroacutenico atencioncolpensionesgovco en dondeestaremos dispuestos a brindarle el mejor servicio
Agradecemos su confianza recordaacutendole que estamos para servirle
At~entamentet
1JAJzJo berta onA~~nte de cio
1 de 1
Tu futuro lo construimos entre los dos
lti1olPensionesLA ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE PENSIONES COLPENSIONES
CERTIFICA QUE
El Sentildeor (a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 se encuentraafiliado(a) al Reacutegimen de Prima Media con Prestacioacuten Definida Administrado por COLPENSIONES desde el diacutea 12102005 y su estado esActivo Cotizante
Detalle de Afiliacioacuten en Pensioacuten de JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
La presente certificacioacuten se expide en Bogotaacute el 05022013
GERENCIA NACIONAL DE SERVICIO AL CUIDADANO
Generado por jagonzalezl de OFICINA SECCIONAL C LETICIA el 05022013Este documento no es vaacutelido para el reconocimiento de prestaciones econoacutemicas estaacute sujeto a verificacioacuten y no tiene costo alguno
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-
REPUacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENA
En cumplimiacuteento de la Ley 9 de 1994
Hace Constar queJADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
CO1 Ceacutedula de CiudadariiacuteaNo 121 97765
Cursoacute y aproboacute a acciacuteoacutendeformaciacuteoacutel1IDENTIFICACION DE IDEAS DE NEGOCIO y FORMULACION DEL PLAN DE NEGOCIO
Con una duraci6n de 40 Horas
En testiacute niacuteo de lo anterior se fiacuterrnd en Letiacuteciacutea a primer (1) diacutea de mes de Julio de Dos MiacuteI Nueue (2009)
~7~~Fecha Registro
JAVIER NOVOA PSUBDIRECTOR CENTRO PARA LA BIODIVERSIDAD YELTURISMO DEL AMAZONAS
REGIONAL AMAZONAS
bull
REPuacuteBLICA DE COLOMBIA
El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley J J 9 de J 994
En testimonio de lo aJiacuteferIacuteor seirma en Le(
(J A ~4ARTl RO ARANGO SA ITOS y
SUI3DIRECTOR REGIONAL AMAZONAS CENTRO MJllm ECT9RJAt DE SGC200OacuteJP00093 2oacute042006
1-
1~N ~_f~-~r~ ~-~~~~j~~ ~ jI
~ ~
1
GRUPO fMP~ESARIt
COL TEMPORA SAGfl~d~bullbulle~~ult-~~ bull
800142612-9
CERTIFICAMOS
l4i11 II EMPrlESA
~IS09OD1bullbullbullbull CERTIFICADA
Que CARVAJAL CONTRERAS JADE ESPERA identificado (a) con la ceacutedula de ciudadaniacutea No 1121197765
estuvo vinculado (a) mediante contrato a obra o labor por intermedio de nuestra compantildeiacutea para la Empresa usuaria
BANCO AGRARIO DE COLOMBIA SA Desempentildeando la labor contratada como 101o-ASISTENTE
en el siguiente periodo
FECHA DE INGRESO 18 de Octubre de 2011
FECHA DE RETIRO 17 de Octubre de 2012
Se expide la presente a solicitud del interesado a los 22 diacuteas del mes de Enero de 2013
Cordialmente
YOLANDACONTRERASHERRERAGerente de recursos humanos
C71rt~x( 6t- J~I1 H 1J bull -rar 21~HJt)-F~ ~~8545~65i~iQ~~Ffijccifttiexcla~~ t--mZJ~tpounda~m1(ordf~~iexcl(Jh~~at1J ikgaD bull Cv(~J2S(MYtiexcll-1Pm~Xxfc~af-Bfrr~neacuteiGlilrgt~ Cali t~ INtildelh
i~~rwt~UFii-U ~iacuteJ_ PPfa) =tuacute
Paacutegina 11
88VA liacutenea BBVABogotaacute 401 00 00Cali 889 20 20Medellin 493 83 00Barranquilla 350 35 00Bucaramanga 630 40 00
wwwbbvacomco Otras ciudades 018000912227
- ---- _--------- -----------------------~__-------
CERTIFICACION
El suscrito en calidad de Subgerente de Gestion Operativa del Banco BBVA COLOMBIASucursal Leticia oficina 506 y jefe directo de la aprendiz SENA Jade Esperanza Carv~alContreras con CC 1121197765 de Leticia para efectos de darle cumplimiento a la etapaproductiva del Teacutecnico en Ventas de Productos y Servicios con el numero de Orden 76003Certifico que prestoacute sus servicios con una intensidad horaria de 88Oh en el periodo comprendidoentre el 16 de junio a116 de diciembre del afta 2010
OBJETO DEL CONTRATO Garantizar a la aprendiz la fonnacioacuten profesional integral de laespecialidad de titulacioacuten antes mensionada mostrando durante el desempentildeo de sus accionesactitud aptitud responsabilidad y excelente relacioacuten con el cliente interno y externo de la entidadcumpliendo a cabalidad con lo delegado entre las diversas funciones durante su periodo de practica
Para constancia se firma en Leticia Amazonas el dia 17 de diciembre del antildeo 2010
bull~ bull 1 ~
DEPARTAMENTO AOMiNSTRATIVO IlItC~~tOE ESTAl3STlCA
INSTITUTO GEOGRAacuteFICO AGusrfN CODAlZITERRITORIAL CUNDINAMARCA
El JEfE DIE AVALUOS TERRITORIAL CUmDINAtJARCA
HACE COMSTAR
Que el sentildeor(a) JmcgeEsperanxt3 CE)IVsjal Contrerae I portador de la ceacutedulade ciudadaniacutea 1121197765 de Leticia Insistioacute y ampprob6 I el curso Dictado losdiacuteas 222324 de agosto de 2005 con una intensidad de 20 horas sobreactualizacioacuten y calificacioacuten de construcciones con el fin de elaborar lasfunciones correspondientes a reconocedores del municipio de Leticia y PuertoNarintildeo-Amazonas
Dmdn en la ciudad dQ Leticia a los Die 26 del meo de 1190910 delpresente ea 60
RO CORTESS CUNOIN RCA
lf ~~
DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO NACIONAL DE ESTADlsnCA
INSTITUTO GEOGRAacuteFICO AGUSTiacuteN CODAZZITERRITORIAL CUNOINAMARCA
EL SUSCRITO JEFE DE LA DELEGADA DE CATASTRO DELETICIA-A MAZONAS
CERTIFICA
Que la sentildeoritaJADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERASIdentlflcada con laCeacutedula de Ciudadaniacutea NOl121197765 de Leticia-Amazonas Laboroacute porContrato como Reconocedora de la Formacioacuten y Actualizacioacuten Catastral delMunicipio de Letiela en el 2005 de Septiembre a Diciembredemostrando suresponsabilidad en el trabajoes una persona responsable honesta honrada en sulabor la cual le recomiendo para desempentildear alguacuten trabajo
La presente Certificacioacuten se expide a solicitud del Interesada
Dado en LeticlaCapital del Departamento del Amazonas a los Treinta (30) diacuteasdel mes de Abril del 2010
CANI CANAYOb de Leticja-Amazonas
CARRERA 11 No 9-14 Te 0985924280 Fax 0985924281 Webwwwfgacgovco
CERTIFICACIOacuteN
En calidad de Representante Legal de la Cooperativa para el Desarrollo de la Nintildeez laFamilia y la Mujer COOPFAM
Certifico que la sentildeorita JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS CC1121197765 de Leticia participoacute activamente en programas y proyectos sociales que laCooperativa COOPFAM realizoacute en alianza con ICBF (Programa Clubes Juveniles comointegrante y bien llamada animadora del club Juvenil Los de Adentro
ParticipandCactivamente en eventos como expedicioacuten ROCIN por el Amazonas alianzaICBF - Ministerio de Cultura diciembre 2001
Como animadora del club juvenil Los Angelitos en los antildeos 2006 y 2007
Con la COMUNIDAD TERAPEacuteUTICA DEL AMAZONAS en un proyecto de BuenaOcupacioacuten de Tiempo Libre auspiciado por la ONU en el que ademaacutes de la Creacioacuten yFundacioacuten del Perioacutedico AQuiacute EMPIEZA COLOMBIA con tendencia juvenil tambieacuten sehizo trabajo de campo con viajes al Parque Amacayacuacute Puerto Narintildeo Palmariacute con lacolaboracioacuten de un equipo multidisciplinario
Con la Defensoriacutea del Pueblo en un proyecto de promocioacuten y difusioacuten de DerechosHumanos antildeo 2003-2004 Leticia Amazonas
En todas las actividades en las que participoacute demostroacute liderazgo compromisosensibilidad humana y responsabilidad
~
DepartamentoAdministrativode la FuncioacutenPuacuteblica
YO
CCg] CEuumlJ
N 3-~
FORMULARlO uacuteNICODECLARAClOacuteN JURAMENTADA DE BIENES YRENTAS Y ACTJVI)AD ECONOMCA PRIVADA
PERSONA NATURAL(LEY 190 DE 1995)
kaASlLZ l9~ir
TELEacuteFONOSO
IElTlWJRECEPRlRA I--
CON DOMiCILIO PRINCIPAL EN
SALDO DE LA CUENTASEDE DE LA CUENTA
lDENTIFICAClON DEL BIEN
SALARIOS Y DEMAacuteS INGRESOS lABORALES
CESANTIAS E INTERESES DE CESANTIAS
GASTOS OE REPRESENTACIoacuteN
ARRIENDOS
HQflK)RARiQgt
OTROS INGRESOS Y RENTAS
DECLARO EN CUMPLIMIENTO DE LO DISPUESTO EN EL ARTicULO 122 INCISO 30 DE LA CONSTITUCIoacuteN POllTlCA DE COLOMBIA Y EN LOS ARTlcuLOS 1313Y14DELALEY1900E1995 PARATOMARPOSpoundSlON O PARARETlRARME ~ PARAACTUAUZACk1N O PARAUOOIFICARLOS DATOS CONSIGNADOS PREVIAMENTE O QUE LOS UacuteNICOS BIENES Y RENTAS QUE POSEO A LA FECHA EN FORMA PERSONAL O PORINTERPUESTA PERSONA SON LOS QUE RELACIONO A CONTINUACIOacuteN
a) Los ingresos y rentas que obtwe en eluacuteltino afio gravable fueron CONCEPTO
e) MiSbienes pannoniacuteales son los siguientes TIPO DE BIEN
TOTAl
b) Las cuentas corrientes y de aholTo que poseo en Colombia y en el exterior sonENTIDAD FINANCIERA TIPO DE CUENTA ROMERo DE LA CUENTA
AhorrC
bull EMPlEADOR bull
b) A la fecha ~y socio de las siguientes corporaciones sociedades yo asociaclones
CORPORACIONSOCIEOAO oASOCiAClOH lt CAUOADOE SOCIO
En la actualidad StO NO~ tengo sociedad conyugal o de hecho vigente con
NOMBRES V APELUDOS DEl CONVUGE DOCUMENTO DE IDENtifICACIoacuteN NccO CED OTRO O
e
Les actividades econ6mlcas de eataacutecler privado adicionales a las declaradas anteriormente que he venido desaroUando de forma ocasional o pennanenleson les siguientes
bull DETALLE DE LAS ACTIVIDADES ~ FORMA DE lJAacutetrlClPAcION
b ~~ do 1 ~a- re 1 He--- t 1 bull-J
-DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DE LA FUNClON PuacuteBLICA-UNEA GRA TUlTA DE ATENCION AL CLIENTE No 9800- 1n7D-
bull
IA- bullbullbullbull------------- --- __ -_- __ - -~I
I
----------~e_-iI--~~ltr-------- o ~~
llPEUJDOS
~~~~~_~~~~ff~~~t
bullbull -----------------------------_
I
FECHA DENAOIMtSHTO 18-NOV-1986LETtClA (AMAZONAS)WGAFtDE ~IENTO
187 0+ FESTATURA as AHeexO
O8-DICbullbullbullbull tanelA c C)
FECHAy~bEEXPeDIeacuteION~
AQtAt bullbull IIIl bullbullbullbullbull O LO
I
Consulta en liacutenea de Antecedentes y Requerimientos Judidales
la Policiacutea Nadonal de Colombia informaQue a la fecha 04022013 el Ciudadano con Ceacutedula de Oudadaniacutea NO 1121197765 Y Nombres CARVAJAL CONTRERASJADE
ESPERANZANO TIENE ASUNTOS PENDIENTES CON LAS AUTORIDADES JUDICIALES
de acuerdo con el arto 248 de la ConstituCioacuten Poliacutetica de Colombia
En cumplimiento de la SentenCia SU458 del 21 de Junio de 2012 proferida por la Honorable Corte Constitucional la leyenda NO TIENEASUNTOS PENDIENTESCON LAS AUTORIDADES JUDICIALES aplica para todas aquellas personas que no registran antecedentes y
para quienes la autoridad judidal competente haya decretado la extinCioacuten de la condena o la prescripCioacuten de la pena
Esta consulta es vaacutelida sIempre y cuando el nuacutemero de ceacutedula correspondan con el documento de identidad suministrado
SI tiene alguna duda con el resultado por favor aceacuterquese a las instalaCiones de la Policiacutea Nacional maacutes cercanas
Consulta de antecedentesPermite consultar los antecedentes disciplinarios penales contractuales fiscales y de peacuterdida de Investidura con
solo digitar el nuacutemero de identificacioacuten de la persona natural o Juriacutedica
Tipo deIdentificacion
Ceacutedula de ciudadanla NuacutemeroIdentificacioacuten
J
Datos del ciudadano
Sefior(a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de ciudadaniacutea No 1I 21197765
El ciudadano no presenta antecedentes
Sefior(a) ciudadano(a) la expedicioacuten del certificado de antecedentes disciplinarios de la Procuraduriacutea General de la Nacioacuten es gratuitaen todo el paiacutes
Fecha de consulta Lunes Febrero 4 2013 - Hora de consulta 18 1040
CONTRALORIAGENERAL DE LA REPUacuteBUCA
EL CONTRALOR DELEGADO PARA INVESTIGACIONES JUICIOS FISCALES YJURISDICCIOacuteN COACTIVA
CERTIFICA
iacutelC~gtt-
Que una vez consultado el Sistema de Informacioacuten 4eIBble~dlmiacuteiespo~ordfbles FiscalesSmORt hoy lunes 4 defebrero de 2013 a las 143958 el nuacutemero de identifiCacioacuten relacionadbaconfinuacioacuten NO SE ENCUENTRAREPORTADO COMO RESPONSABLE FISCAL ~
Tipo Documento CC
No Identificacioacuten 1121197765
Coacutedigode Verificacioacuten 11355936072013
Esta Certificacioacuten es vaacutelida en todo el Territorio Na~ioacutenaIi~iempre y cwmdoel nuacutemero consignado en el respectivodocumento de identificacioacuten coincida con el aquiacute registIa4o
iexcl~~lti u ltA
De conformidad con el Decreto 2150 de 1995 y la Resolucioacuten 220 deIS deoctubreacute de 2004 la finnamecaacutenica aquiacuteplasmada tiene plena validez para todos lo(efectos legales
~~~ltlt bullbulliexcl
JAVIER ALONSO LASTRA FUSCALDO
Digitoacute y Revisoacute Viacutea Web_________ -_~~~~ bullbullbullbullbull~_-- -_------- bullbullJI1MC-
Con el Coacutedigo de Verificacioacuten puede constatar la aut~nticidad del Certificadoamp Av Esperanza No 62-49 Edificio Gran EstacioacutenII Piso 4deg PBX 6477000 Extensiones 1817 - 1642 - Bogotaacute De Colombia-el smOR wwwcontraloriagengovco Paacutegina 1 de 1
Formulario del Registro Uacutenico TributarioHoja Principal
2 Concepto o 2 Actualizacioacuten
Espacio reservada para la DIAN 4 Nuacutemero de formulario 14228875151
5 Nuacutemero de Identificacioacuten Tributaria (NIT)
o O 1
14 Buzoacuten electroacutenico
Exportadores
Servicio
57 Modo
58 CPCo56 Tipo
o55 Forma
29 Departamento
Amazonas
12 Direccioacuten secciona
Impuestos y Aduanas de Letida977
28 Pais
2 1
54 Coacutedigo
24 Tipo de contribuyente
Persona natural o sucesioacuten iexclliquida
20- Obtencioacuten N IT
35 Razoacuten social
36 Nombre comercial
Lugar de expedicioacuten
COLOMBIA
38 Pais
COLOMBIA
41 Direccioacuten
42 Correo electroacutenica
31 Primer apellido
CARVAJAL
CR 4 3 79 BRR COLOMBIA
Para uso exclusivo de la DIAN
La informacioacuten contenida en el formulario sera responsabilidad de quien lo suscribe y enconsecuencia corresponden exactamenle a la realidad por lo anterior cualquier falsedad en queincurra podraacute ser sancionada
Artiacuteculo 15 Decreto 2788 del31 de Agosto de 2004
FmadIOllcllanle~
61 FechaOSin perjuicio de las verificaciones que la OtAN ealice
Firma autorizada
984 Nombre CHAMORRO RODR
985 Cargo Gestor 11 f
60 No de FoliosSi59 Anexos
Fecha generacioacuten documento POF 05-02-2013 11 11 04AM
Formulario del Registro Uacutenico TributarioHoja Principal
2 Concepto o 2 Actualizacioacuten
Espacio reservado para la DIAN4 Nuacutemero de formulario 14228875151
5 Nuacutemero de Identificacioacuten Tributaria (NT) 14 Buzoacuten electroacutenico
Exportadores
Servicio
57 Modo
58 CPCD
56 Tipo
D
55 Forma
Para uso exclusivo de la DIAN
29 Departamento
Amazonas
12 Direccioacuten seccional
Impuestos y Aduanas de leliciacutea9772 1
54 Coacutedigo
20- Obtencioacuten NIT
35 Razoacuten social
24 Tipo de contribuyente
Persona natural o sucesioacuten iexclliquida
Lugar de expedicioacuten 28 Paiacutes
COLOMBIA
36 Nombre comercial
41 Direccioacuten
31 Primer apellido
CARVAJAL
42 Correo electroacutenico
38 Paiacutes
COLOMBIA
CR 4 3 79 BRR COLOMBIA
61 Fecha
Gestor 11
Sin perjuicio de las verificaciones que la DIAN ealice
Firma autorizada
984 Nombre
985 Cargo
60 No de FoliosSI59 Anexos
La informacioacuten contenida en el formulario seraacute responsabilidad de quien lo suscribe y enconsecuencia corresponden exactamente a la realidad por lo anterior cualquier falsedad en queincurra podraacute ser sancionada
Articulo 15 Decreto 2788 dei 31 de Agoslo de 2004
Frmadeloiexclcanle~
Fecha generacioacuten documenlo POF 05-02-2013 1111 04AM
INFORMACiOacuteN GENERAL Y TRIBUTARIA DE TERCEROS
GESTION FINANCIERA
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP
INFORMACION GENERAL
ENTIDAD I Naturantilde Jurldica 1 Privada I Puacuteblica I Mixta IIDENTIFJCACION I NIT No I (lZ9~~ 1DV D
D1RECCION
APELLIDOSEMPRESA
~~~~--ts-_L-_~ltO-_~-I4~--_--d--------~
I C~bo i Ih 3~e___ _
NOMBRESREPRESENTANTE LEGAL
UAOE ~C-A _CIUDADr--l- )----------1 lSo-Uacute=-L- _
FAX
[=~~-----------TELEFONO 1
~~~l5_~12 laquo1~_CIndiclllivo Nuacutemero jfldieati~o Nuacutemero Extemioacuten
o PRESTACiOacuteN SERVICIOS
AAoNumero
ORDEN DE COMPRACONTRATO
AAo
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA DE RENTA
I~ 13 l1lCJJ
INFORMACION TRIBUTARIA
EXPEDIDOPORFECHA
OlA MES At7l0
1 I
1-=11 I
1 I
NUMERO
I
LII
TIPO DE DOCUMENTORETENCION EN LA FUENTE
REGIMENESPECIALI SI I KJ SiSlseflaJe~~c~~
CONTRIBUYENTEl SI I l I Si NO senaleCI ~~- Ley J~uTORRETENEDORLiiI~iJ Si SI seflale[R4~~
EXENTO I SI I -( I Si SI sentildeale [ReSOl I Decreto I Ley I
DECLARANTE I SI I -J INO APLICA D Indique la razoacuten _
IMPUESTO DE VALOR AGREGADO -IVA
RESPONSABLE IVAI SI )l I REGMEN~I __ c_om___~I_-K_~
RESOLUCiOacuteN DE FACTURACIOacuteN (SI FACTURA)
NUMERO OlA MES At7lo
FACTURA~LrtJ
GRANCONTRIBUYENTE~ ~-)
TIPO DE DOCUMENTO
Si SI sentildeale[~OI~~~~J~~
NUMERO OlA MES At7l0L------~~-[iIMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS -1CA
EL SERVICIO O COMPRA sel iCJ NaI DOMICIUOeNBOGOTAI-~- Sl~ -l-~7JREALIZA EN BOGOTA _ _ __ZJ L__ _~
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo CIIU
[----1--------1----1 LJ---___ J __ L__ _-1
TARIFA
DpORMIL
NUMERO
EXCLUIDO~~
TIPO DE DOCUMENTOFECHA
OlA MES At7l0c= ~I_JEXPEDIDOPOR
IMPUESTO DE TIMBRE
NUMERO
EXENTO[~J
TIPODE DOCUMENTO
Si SI seliale I Resol IDecreto I-~JFECHA
OlA MES At7loC-----~-l-~EXPEDIDOPOR
Certificamos que la informacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la informacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos
De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente formato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada
REPRESENTANTE lEGAl
REVISOR FISCAL ~ Nombre
G---eEJ Numero _
G---eEJ Numero _
Firma
CONTADOR Nombre G---eEJ Numero _
Firma
INFORMACiOacuteN GENERAL Y TRIBUTARIA DE TERCEROS
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO
GESTION FINANCIERA
FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP
INFORMACION GENERAL
ENTIDAD I NalJl(afi 1 Jurldica I Privada I Puacuteblica 1 Mixta IIDENTFICACON I NIT I riexclf I CE I No IL V=B ~ S lOY CJ
DIRECCION
APELUDOSfEMPRESA
-[C-N-v-A-~-~-~C~~-ltwpound([--A3LJ
~~A- ~_ N 5=--~l__JTELEFONQ 1
t5C(ib=~Nuacutemero Extensioacuten
FAX
Indicativo
I--------iexcl~Nuacutemero extensioacuten
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA DE RENTA
[31119]5] elCONVENIO I CONTRATO SUSCRITO CON LAAGENClA
bullbullbullbullbull AAoW~I
o PRESTACIOacuteN SERVICIOSbullNuacutemeroAAoNuacutemero
ORDEN DE COMPRAbullbullbullbullPROGRAMA
AAo
CONTRATO
NuacutemeroAAo
CONVENIO
Nuacutemero
INFORMACION TRIBUTARIA
RETENCION EN LA FUENTE
REGIMEN ESPEClAL0AJCONTRIBUYENTE I SI I xl
AUTORRETENEDOR 1 SI IXIEXENTO I SI I i I
OECLARANTE~I~
TIPO DE DOCUMENTO
~-r T- _--Si NO Sefiexclale~~j DecretoL~_ JSiacute SI serlaJe[amps-ot]3~-iSiSlsentildeale~creto-[~
FECHAEXPEDIDO POR
NOAPUCA [ ] Indique la raz6n _
IMPUESTO DE VALOR AGREGADO NA
RESPONSABLE IVA I SI I 2j REGIMENL __ ~~~J FACTURAI SI I 1lt I
RESOLUCiOacuteN DE FACTURACiOacuteN (SI FACTURA)
NUMERO OlA MES ANtildeo
GRAN CONTRIBUYENTE [il--l ~~TIPO DE DOCUMENTO
Si SI sentildealer~~s~I~~~~J
NUMERO OlA MES A~O
IMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS ~CA
EL SERVICIO O COMPRA SE[- SI ---l--~J] DOMICllIOENBOGOTAI--s~ ~ IREALIZA EN BOGOTA _~~ L-
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo cnu
LT ] CJTARIFA
CJPORMIL
EXCLUIDO I SI I le I
TIPO DE DOCUMENTO
Si SI setlaleEl OeCJeto1NUMERO
FECHA
OlA MES ANtildeoEXPEDIDO POR
IMPUESTO DE TIMBRE
EXENTO I SI I jf ITIPO DE DOCUMENTO
SI SI setlalel Resol r DecretoGNUMERO
FECHA
OlA MES A~OEXPEDIDO POR
Certificamos que la infonnacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la infonnacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos
De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente fonnato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada
REPRESENTANTE LEGAl
[-r-REVISOR FISCAL SI I NO I Nombre
[~ Nmo _
[cc i ~--JNmo _
Firma
CONTADOR Nombre ~ Numero _
Firma
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSGESTION FINANCIERA
FECHADEDt1JGENCIAMlENTO 05071 ~(~ INFORMAClON GENERAL
---[----
IDENTllCIlClO HIT 1SI( I~ NtI 1 I_12 Ct~ 3t~iI DV O~ANteLElML
1 CJtQeacute -c~~ NTh CIUllAD
I titiquesttAFAX
1
PatSONA 11-1NElUOOSIEMPRaA
~~A Q~~gt
I~ 1 Ntilde 3-~C1
INFORMACION BANCARIA
cei1llico que la iexclnfonuacloacuten lIqIl8UIT1lnIslrad8 88 wrdadera
USTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACIOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATtVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
DoCIIMlNlO DE CON8TIT1JCI(lH DE IJ ur o COllaquolClRClO (SI APllCA)
CJOCJCJO
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSlcoacutedlgoFflN01GlBP
Fecha da _loacuten_
GESTION FINANCIERA riexcl_n 02
FECHA DE D1l1GENCIAMIENTO o5lo11~)(~ INFORMACION GENERAL
FAX
lovDNOMBRESlREPRESENTANTE lEGAL
DO-=E_t-=gt~rampt_~N-fbgt~ 1
ts)iquesttA )DIRECCtOll
APElUOOSIEMPRESA--------~-----~I Cffl~~A 0~~gt
I~ L1 Ntilde 3-~~
I 0121 I serlt b~q IndcIllNo Namero
TElEFONO 1
PERSONA
INFORMACION BANCARIA
TIPO DE CUENTA
CORRlEmED
MOllERO
VERIF1QUpound QUE LACUENTA ateacuteNffVA
Cettifico que la informacioacuten aqul suministrada es verdadera
REPRESENTANTE lEGAL
LISTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACiOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
FOTOCOPIA DEl RUT
CERT1FlCAllO OE EXISTENCIA y REPRESENTACION lEGAl
ORIGINAl CERnFcoclON BANCARIA
FOTOCOIlA CaacutelULA DE C1uDAOANlA SI ES PERSONA NAruRAl
DOCUMENTO DE CONSTITIiClON DE LA u T o CONSORCIO (SI APlICA)
oOOOD
FECHA DE INGRESO DE LA INFORMAClOll Al SIIF
NOMBRE DE QUIEN INGRESA LA INFOFlMAClON
FpoundCHA DE ENVIO A VAllllAClOH
iexcl
hiexcl1I
Bancolombia
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
Atentamente
ERIKA LETICIA BALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
Viexcl2UOH [165
11
--Bancolombia --
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
bull
Atentamente
ERIKA LETICIA SALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
NIT X90~(l393H 8
FORMULARIO DE NOVEDADESA LA AFILIACION
LEA LAS INSTRUCCIONES QUE SE ENCUENTRAN AL RESPALDO ANTES DE DILIGENCIAR ESTE FORMATONO ESCRIBA EN LOS ESPACIOS SOMBREADOS O DE USO EXCLUSIVO DE LA EPS
No DE RADICACION
FECHA DE RADICACION _
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO [DIA I MES _A_Ntilde_O _
l INFORMAC10N DEL COTIZANTE CABEZA DE GRUPO FAMILIAR (TAL COMO APARECE EN EL CARNET)
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre - Segundo Nombre- I iexcl j f
TIpo de IdentificacioacutenCCO NITO
O INuacutemero de Identificacioacuten ~ I Fecha de Novedad Diacutea iexclMes [AntildeOr 1 iquest ~ r-
PAO T10 CE r bullbullbullbull - c_ bullbull J
11TIPO DE NOVEDADES QUE PUEDEN SER REPORTADAS EN ESTE FORMATO
1 Cambio Documento de Identificacioacuten 10 Cambio Nombre 19Beneficiariodejoacute de ser Estudiantedependeeconoacutemicamenley paga UPCAdicional
2 Cambio Coacutenyugue Beneficiario a Cotizante 11 Cambio Lugar Residencia 20Beneficiariopasoacute a ser Estudiantede tiempo compietoy dependeeconoacutemicamente
3 Cambio Dependiente a Independiente 12 Inclusioacuten Beneficiarios 21Cambiode IPSMeacutedicayo Odontoloacutegica
4 Cambio Independiente a Dependiente 13 Exclusioacuten Beneficiarios 22CambioCabezadeGrupo Familiar
5 Cambio Dependiente a Pensionado 14 Exciusioacuten por muerte 23 Incapacidadpermanentedel Beneficiario
6 Cambio Independiente a Pensionado 15 Exclusioacuten por separacioacuten divorcio o nulidad de matrimonio 24Limrracioacutenfisica o mental
7 Cotizante adquiere la calidad de Mixto 16 Interrupcioacuten de afiliacioacuten por salida del pais 25Trasladoa ReacutegimenSubsidiado
8 Cambio Empleador 17 Retiro Trabajador Independiente
9 Reporta Empleador Adicional 18 Reingreso con Empleador Anterior
11I NOVEDADES PARA COTlZANTES y BENEFICIARIOS----- - _-
PARE~J=No IDENTIFlCACION No IDENTIFICAClON FECHA DE NACIMIENTO
TN TI TI Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre SEXOAflTERIOR NUEVO
I OlA MES ANtildeO
- ~J
a - Ieacute -- iexcl-- IIiexcl
~ iXb (- iJ -( bull ~ f-~rJ -- 1 e
d
Diligencie este campo si la informacioacuten es diferente a la del Cotizante (El Cotizante soacutelo la diligenciaraacute cuando reporta las siguientes novedades 11 21) ~
IPS MEDICA COD~PS ODONTOLOGIC CaD~ DEPARTAMENTO CODoRU
BARRIOTELEFONO CiUDAD I ~UNICIPtO CODo
DIRECCION RESIDENCIA
OBSERVACIONES
~- -a -
b iexclI - Ie --
d
~~~~~-~~~te lo ciexcl __bull~
~~ i 1 ~ i))L~~I~ v uumlt
~1~l t0m(( iexcl~ T ( - ~- )7
__ D_O_C_U_M_E_NT_O_S_S_O_P_O_R_T_E_A_N_E_X_O_S_ ~_ _~__ -~___c_~_-~_-~~-_~_- ~) Ibull~----------------------------------------------------~------------------
JURAMENTO Declaro bajo la gravedad del juramento que la novedad reportada es cierta
FIRMA DEL AFILIADO EMPLEADOR O ENTIDAD PAGADORA DE LA PENSION-
IVINFORUACION ADICIONAL DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE
Productor Agropecuario SIO NO-O IPosicioacuten Ocupacional Patroacuten o Empleador O Trabajador por Cuenta Propia O IVivienda Propia SI O NO OTamantildeo de la Empresa 10 2a9 O Maacutes de 10 O INuacutemero Total de Empleados en la Empresa INivel Educativo I O I 1 I 2 I 3 I 4 IUltimo Antildeo Aprobado I 1 I 2 I 3 I 4 I 5 I 6 liBase Cotizacioacuten Mensual $ IValor Cotizacioacuten Mensual $
DECLARACION JURADA
Bajo la gravedad de juramento declaro que el (los) cotizante(s) y beneficiario(s) reportados no estaacute(n) afiliado(s) a otra EPS
VINFORMACION PARA SER DILIGENCIADA POR EL EMPLEADOR O ENTIDAD QUE PAGA LA PENSION
Nombre o Razoacuten Social
No DOCUMENTO COTIZANTE
Actividad Econoacutemica
( f
Consolidado O
Nuacutemero de Identificacioacuten
Privada O Mixto O
FIRMA COTIZANTE
Administradora de Riesgos Profesionales
Ciudad Municipio
TIpo de Identificacioacuten
Tipo de Empresa Oficial ODireccioacuten Domicilio Principal
Ciudad Municipio
Direccioacuten Lugar de Trabajo Cotizante
INFORMACION SOBRE EL EMPLEADO O PENSIONADO COTIZANTE
Ocupacioacuten
Cargo Actual
Fomna de Presentacioacuten Unico O
( (iJCiudad y Fecha Firma y Sello del Empleador o Entidad que estaacute pagando la pensioacuten
1ra COPIA EMPLEADOR
~IPenSiones
LETICIA5 de febrero de 2013
Sentildeor (a)JADE ESPERANZACARVAJALCONTRERASCR 4 3 79LETICIAAMAZONAS
BZ2013_708996-0233365
ReferenciaCiudadanoIdentificacioacutenTipo de Traacutemite
Respetado(a) sentildeor(a)
Radicado No 2013_708996 del 5 de febrero de 2013JADEESPERANZACARVAJALCONTRERASCeacutedula de ciudadaniacutea 1121197765Peticiones Quejas Reclamos y Sugerencias - PQRS
oQ
3Ilgt
Reciba un cordial saludo de la Administradora Colombiana de Pensiones - COLPENSIONESde manera atentanos permitimos manifestarle que la informacioacuten relacionada con la afiliacioacuten y los aportes realizados al SistemaGeneral de Seguridad Social es de caraacutecter reservado de conformidad con lo estipulado en el artiacuteculo 14 deldecreto 1406 de 1999 es nuestro deber dar prioridad a la proteccioacuten del derecho fundamental a la intimidad
Por lo anterior para que de una manera segura usted pueda obtener su certificado de afiliacioacuten debe hacerlo atraveacutes de nuestra paacutegina web wwwcolpensionesgovco gt pestantildea Afiliadosgt pestantildea Historia LaboralAlliacute encontraraacute un botoacuten visible que dice HISTORIALABORALLe debe aparecer una pantalla de Registro en la cual debe escribir los siguientes datos
1 Tipo de Documento Nuacutemero de Documento y la fecha de Expedicioacuten del documento de identidadsiempre y cuando se trate del tipo Ceacutedula de Ciudadaniacutea (Pantalla de Acceso)
Sentildeor(a) Afiliado(a) recuerde que la informacioacuten de usuario son uacutenicos e intransferibles siendo responsabilidaddel titular del mismo el buen uso del accesoEn caso de requerir informacioacuten adicional por favor acercarse a nuestros puntos de atencioacuten al ciudadanocomunicarse con la liacutenea de servicio al ciudadano en Bogotaacute al 4890909 en Medelliacuten al 2836090 con la liacuteneanacional al 018000 41 0909 o a la direccioacuten de correo electroacutenico atencioncolpensionesgovco en dondeestaremos dispuestos a brindarle el mejor servicio
Agradecemos su confianza recordaacutendole que estamos para servirle
At~entamentet
1JAJzJo berta onA~~nte de cio
1 de 1
Tu futuro lo construimos entre los dos
lti1olPensionesLA ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE PENSIONES COLPENSIONES
CERTIFICA QUE
El Sentildeor (a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 se encuentraafiliado(a) al Reacutegimen de Prima Media con Prestacioacuten Definida Administrado por COLPENSIONES desde el diacutea 12102005 y su estado esActivo Cotizante
Detalle de Afiliacioacuten en Pensioacuten de JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
La presente certificacioacuten se expide en Bogotaacute el 05022013
GERENCIA NACIONAL DE SERVICIO AL CUIDADANO
Generado por jagonzalezl de OFICINA SECCIONAL C LETICIA el 05022013Este documento no es vaacutelido para el reconocimiento de prestaciones econoacutemicas estaacute sujeto a verificacioacuten y no tiene costo alguno
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-
1-
1~N ~_f~-~r~ ~-~~~~j~~ ~ jI
~ ~
1
GRUPO fMP~ESARIt
COL TEMPORA SAGfl~d~bullbulle~~ult-~~ bull
800142612-9
CERTIFICAMOS
l4i11 II EMPrlESA
~IS09OD1bullbullbullbull CERTIFICADA
Que CARVAJAL CONTRERAS JADE ESPERA identificado (a) con la ceacutedula de ciudadaniacutea No 1121197765
estuvo vinculado (a) mediante contrato a obra o labor por intermedio de nuestra compantildeiacutea para la Empresa usuaria
BANCO AGRARIO DE COLOMBIA SA Desempentildeando la labor contratada como 101o-ASISTENTE
en el siguiente periodo
FECHA DE INGRESO 18 de Octubre de 2011
FECHA DE RETIRO 17 de Octubre de 2012
Se expide la presente a solicitud del interesado a los 22 diacuteas del mes de Enero de 2013
Cordialmente
YOLANDACONTRERASHERRERAGerente de recursos humanos
C71rt~x( 6t- J~I1 H 1J bull -rar 21~HJt)-F~ ~~8545~65i~iQ~~Ffijccifttiexcla~~ t--mZJ~tpounda~m1(ordf~~iexcl(Jh~~at1J ikgaD bull Cv(~J2S(MYtiexcll-1Pm~Xxfc~af-Bfrr~neacuteiGlilrgt~ Cali t~ INtildelh
i~~rwt~UFii-U ~iacuteJ_ PPfa) =tuacute
Paacutegina 11
88VA liacutenea BBVABogotaacute 401 00 00Cali 889 20 20Medellin 493 83 00Barranquilla 350 35 00Bucaramanga 630 40 00
wwwbbvacomco Otras ciudades 018000912227
- ---- _--------- -----------------------~__-------
CERTIFICACION
El suscrito en calidad de Subgerente de Gestion Operativa del Banco BBVA COLOMBIASucursal Leticia oficina 506 y jefe directo de la aprendiz SENA Jade Esperanza Carv~alContreras con CC 1121197765 de Leticia para efectos de darle cumplimiento a la etapaproductiva del Teacutecnico en Ventas de Productos y Servicios con el numero de Orden 76003Certifico que prestoacute sus servicios con una intensidad horaria de 88Oh en el periodo comprendidoentre el 16 de junio a116 de diciembre del afta 2010
OBJETO DEL CONTRATO Garantizar a la aprendiz la fonnacioacuten profesional integral de laespecialidad de titulacioacuten antes mensionada mostrando durante el desempentildeo de sus accionesactitud aptitud responsabilidad y excelente relacioacuten con el cliente interno y externo de la entidadcumpliendo a cabalidad con lo delegado entre las diversas funciones durante su periodo de practica
Para constancia se firma en Leticia Amazonas el dia 17 de diciembre del antildeo 2010
bull~ bull 1 ~
DEPARTAMENTO AOMiNSTRATIVO IlItC~~tOE ESTAl3STlCA
INSTITUTO GEOGRAacuteFICO AGusrfN CODAlZITERRITORIAL CUNDINAMARCA
El JEfE DIE AVALUOS TERRITORIAL CUmDINAtJARCA
HACE COMSTAR
Que el sentildeor(a) JmcgeEsperanxt3 CE)IVsjal Contrerae I portador de la ceacutedulade ciudadaniacutea 1121197765 de Leticia Insistioacute y ampprob6 I el curso Dictado losdiacuteas 222324 de agosto de 2005 con una intensidad de 20 horas sobreactualizacioacuten y calificacioacuten de construcciones con el fin de elaborar lasfunciones correspondientes a reconocedores del municipio de Leticia y PuertoNarintildeo-Amazonas
Dmdn en la ciudad dQ Leticia a los Die 26 del meo de 1190910 delpresente ea 60
RO CORTESS CUNOIN RCA
lf ~~
DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO NACIONAL DE ESTADlsnCA
INSTITUTO GEOGRAacuteFICO AGUSTiacuteN CODAZZITERRITORIAL CUNOINAMARCA
EL SUSCRITO JEFE DE LA DELEGADA DE CATASTRO DELETICIA-A MAZONAS
CERTIFICA
Que la sentildeoritaJADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERASIdentlflcada con laCeacutedula de Ciudadaniacutea NOl121197765 de Leticia-Amazonas Laboroacute porContrato como Reconocedora de la Formacioacuten y Actualizacioacuten Catastral delMunicipio de Letiela en el 2005 de Septiembre a Diciembredemostrando suresponsabilidad en el trabajoes una persona responsable honesta honrada en sulabor la cual le recomiendo para desempentildear alguacuten trabajo
La presente Certificacioacuten se expide a solicitud del Interesada
Dado en LeticlaCapital del Departamento del Amazonas a los Treinta (30) diacuteasdel mes de Abril del 2010
CANI CANAYOb de Leticja-Amazonas
CARRERA 11 No 9-14 Te 0985924280 Fax 0985924281 Webwwwfgacgovco
CERTIFICACIOacuteN
En calidad de Representante Legal de la Cooperativa para el Desarrollo de la Nintildeez laFamilia y la Mujer COOPFAM
Certifico que la sentildeorita JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS CC1121197765 de Leticia participoacute activamente en programas y proyectos sociales que laCooperativa COOPFAM realizoacute en alianza con ICBF (Programa Clubes Juveniles comointegrante y bien llamada animadora del club Juvenil Los de Adentro
ParticipandCactivamente en eventos como expedicioacuten ROCIN por el Amazonas alianzaICBF - Ministerio de Cultura diciembre 2001
Como animadora del club juvenil Los Angelitos en los antildeos 2006 y 2007
Con la COMUNIDAD TERAPEacuteUTICA DEL AMAZONAS en un proyecto de BuenaOcupacioacuten de Tiempo Libre auspiciado por la ONU en el que ademaacutes de la Creacioacuten yFundacioacuten del Perioacutedico AQuiacute EMPIEZA COLOMBIA con tendencia juvenil tambieacuten sehizo trabajo de campo con viajes al Parque Amacayacuacute Puerto Narintildeo Palmariacute con lacolaboracioacuten de un equipo multidisciplinario
Con la Defensoriacutea del Pueblo en un proyecto de promocioacuten y difusioacuten de DerechosHumanos antildeo 2003-2004 Leticia Amazonas
En todas las actividades en las que participoacute demostroacute liderazgo compromisosensibilidad humana y responsabilidad
~
DepartamentoAdministrativode la FuncioacutenPuacuteblica
YO
CCg] CEuumlJ
N 3-~
FORMULARlO uacuteNICODECLARAClOacuteN JURAMENTADA DE BIENES YRENTAS Y ACTJVI)AD ECONOMCA PRIVADA
PERSONA NATURAL(LEY 190 DE 1995)
kaASlLZ l9~ir
TELEacuteFONOSO
IElTlWJRECEPRlRA I--
CON DOMiCILIO PRINCIPAL EN
SALDO DE LA CUENTASEDE DE LA CUENTA
lDENTIFICAClON DEL BIEN
SALARIOS Y DEMAacuteS INGRESOS lABORALES
CESANTIAS E INTERESES DE CESANTIAS
GASTOS OE REPRESENTACIoacuteN
ARRIENDOS
HQflK)RARiQgt
OTROS INGRESOS Y RENTAS
DECLARO EN CUMPLIMIENTO DE LO DISPUESTO EN EL ARTicULO 122 INCISO 30 DE LA CONSTITUCIoacuteN POllTlCA DE COLOMBIA Y EN LOS ARTlcuLOS 1313Y14DELALEY1900E1995 PARATOMARPOSpoundSlON O PARARETlRARME ~ PARAACTUAUZACk1N O PARAUOOIFICARLOS DATOS CONSIGNADOS PREVIAMENTE O QUE LOS UacuteNICOS BIENES Y RENTAS QUE POSEO A LA FECHA EN FORMA PERSONAL O PORINTERPUESTA PERSONA SON LOS QUE RELACIONO A CONTINUACIOacuteN
a) Los ingresos y rentas que obtwe en eluacuteltino afio gravable fueron CONCEPTO
e) MiSbienes pannoniacuteales son los siguientes TIPO DE BIEN
TOTAl
b) Las cuentas corrientes y de aholTo que poseo en Colombia y en el exterior sonENTIDAD FINANCIERA TIPO DE CUENTA ROMERo DE LA CUENTA
AhorrC
bull EMPlEADOR bull
b) A la fecha ~y socio de las siguientes corporaciones sociedades yo asociaclones
CORPORACIONSOCIEOAO oASOCiAClOH lt CAUOADOE SOCIO
En la actualidad StO NO~ tengo sociedad conyugal o de hecho vigente con
NOMBRES V APELUDOS DEl CONVUGE DOCUMENTO DE IDENtifICACIoacuteN NccO CED OTRO O
e
Les actividades econ6mlcas de eataacutecler privado adicionales a las declaradas anteriormente que he venido desaroUando de forma ocasional o pennanenleson les siguientes
bull DETALLE DE LAS ACTIVIDADES ~ FORMA DE lJAacutetrlClPAcION
b ~~ do 1 ~a- re 1 He--- t 1 bull-J
-DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DE LA FUNClON PuacuteBLICA-UNEA GRA TUlTA DE ATENCION AL CLIENTE No 9800- 1n7D-
bull
IA- bullbullbullbull------------- --- __ -_- __ - -~I
I
----------~e_-iI--~~ltr-------- o ~~
llPEUJDOS
~~~~~_~~~~ff~~~t
bullbull -----------------------------_
I
FECHA DENAOIMtSHTO 18-NOV-1986LETtClA (AMAZONAS)WGAFtDE ~IENTO
187 0+ FESTATURA as AHeexO
O8-DICbullbullbullbull tanelA c C)
FECHAy~bEEXPeDIeacuteION~
AQtAt bullbull IIIl bullbullbullbullbull O LO
I
Consulta en liacutenea de Antecedentes y Requerimientos Judidales
la Policiacutea Nadonal de Colombia informaQue a la fecha 04022013 el Ciudadano con Ceacutedula de Oudadaniacutea NO 1121197765 Y Nombres CARVAJAL CONTRERASJADE
ESPERANZANO TIENE ASUNTOS PENDIENTES CON LAS AUTORIDADES JUDICIALES
de acuerdo con el arto 248 de la ConstituCioacuten Poliacutetica de Colombia
En cumplimiento de la SentenCia SU458 del 21 de Junio de 2012 proferida por la Honorable Corte Constitucional la leyenda NO TIENEASUNTOS PENDIENTESCON LAS AUTORIDADES JUDICIALES aplica para todas aquellas personas que no registran antecedentes y
para quienes la autoridad judidal competente haya decretado la extinCioacuten de la condena o la prescripCioacuten de la pena
Esta consulta es vaacutelida sIempre y cuando el nuacutemero de ceacutedula correspondan con el documento de identidad suministrado
SI tiene alguna duda con el resultado por favor aceacuterquese a las instalaCiones de la Policiacutea Nacional maacutes cercanas
Consulta de antecedentesPermite consultar los antecedentes disciplinarios penales contractuales fiscales y de peacuterdida de Investidura con
solo digitar el nuacutemero de identificacioacuten de la persona natural o Juriacutedica
Tipo deIdentificacion
Ceacutedula de ciudadanla NuacutemeroIdentificacioacuten
J
Datos del ciudadano
Sefior(a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de ciudadaniacutea No 1I 21197765
El ciudadano no presenta antecedentes
Sefior(a) ciudadano(a) la expedicioacuten del certificado de antecedentes disciplinarios de la Procuraduriacutea General de la Nacioacuten es gratuitaen todo el paiacutes
Fecha de consulta Lunes Febrero 4 2013 - Hora de consulta 18 1040
CONTRALORIAGENERAL DE LA REPUacuteBUCA
EL CONTRALOR DELEGADO PARA INVESTIGACIONES JUICIOS FISCALES YJURISDICCIOacuteN COACTIVA
CERTIFICA
iacutelC~gtt-
Que una vez consultado el Sistema de Informacioacuten 4eIBble~dlmiacuteiespo~ordfbles FiscalesSmORt hoy lunes 4 defebrero de 2013 a las 143958 el nuacutemero de identifiCacioacuten relacionadbaconfinuacioacuten NO SE ENCUENTRAREPORTADO COMO RESPONSABLE FISCAL ~
Tipo Documento CC
No Identificacioacuten 1121197765
Coacutedigode Verificacioacuten 11355936072013
Esta Certificacioacuten es vaacutelida en todo el Territorio Na~ioacutenaIi~iempre y cwmdoel nuacutemero consignado en el respectivodocumento de identificacioacuten coincida con el aquiacute registIa4o
iexcl~~lti u ltA
De conformidad con el Decreto 2150 de 1995 y la Resolucioacuten 220 deIS deoctubreacute de 2004 la finnamecaacutenica aquiacuteplasmada tiene plena validez para todos lo(efectos legales
~~~ltlt bullbulliexcl
JAVIER ALONSO LASTRA FUSCALDO
Digitoacute y Revisoacute Viacutea Web_________ -_~~~~ bullbullbullbullbull~_-- -_------- bullbullJI1MC-
Con el Coacutedigo de Verificacioacuten puede constatar la aut~nticidad del Certificadoamp Av Esperanza No 62-49 Edificio Gran EstacioacutenII Piso 4deg PBX 6477000 Extensiones 1817 - 1642 - Bogotaacute De Colombia-el smOR wwwcontraloriagengovco Paacutegina 1 de 1
Formulario del Registro Uacutenico TributarioHoja Principal
2 Concepto o 2 Actualizacioacuten
Espacio reservada para la DIAN 4 Nuacutemero de formulario 14228875151
5 Nuacutemero de Identificacioacuten Tributaria (NIT)
o O 1
14 Buzoacuten electroacutenico
Exportadores
Servicio
57 Modo
58 CPCo56 Tipo
o55 Forma
29 Departamento
Amazonas
12 Direccioacuten secciona
Impuestos y Aduanas de Letida977
28 Pais
2 1
54 Coacutedigo
24 Tipo de contribuyente
Persona natural o sucesioacuten iexclliquida
20- Obtencioacuten N IT
35 Razoacuten social
36 Nombre comercial
Lugar de expedicioacuten
COLOMBIA
38 Pais
COLOMBIA
41 Direccioacuten
42 Correo electroacutenica
31 Primer apellido
CARVAJAL
CR 4 3 79 BRR COLOMBIA
Para uso exclusivo de la DIAN
La informacioacuten contenida en el formulario sera responsabilidad de quien lo suscribe y enconsecuencia corresponden exactamenle a la realidad por lo anterior cualquier falsedad en queincurra podraacute ser sancionada
Artiacuteculo 15 Decreto 2788 del31 de Agosto de 2004
FmadIOllcllanle~
61 FechaOSin perjuicio de las verificaciones que la OtAN ealice
Firma autorizada
984 Nombre CHAMORRO RODR
985 Cargo Gestor 11 f
60 No de FoliosSi59 Anexos
Fecha generacioacuten documento POF 05-02-2013 11 11 04AM
Formulario del Registro Uacutenico TributarioHoja Principal
2 Concepto o 2 Actualizacioacuten
Espacio reservado para la DIAN4 Nuacutemero de formulario 14228875151
5 Nuacutemero de Identificacioacuten Tributaria (NT) 14 Buzoacuten electroacutenico
Exportadores
Servicio
57 Modo
58 CPCD
56 Tipo
D
55 Forma
Para uso exclusivo de la DIAN
29 Departamento
Amazonas
12 Direccioacuten seccional
Impuestos y Aduanas de leliciacutea9772 1
54 Coacutedigo
20- Obtencioacuten NIT
35 Razoacuten social
24 Tipo de contribuyente
Persona natural o sucesioacuten iexclliquida
Lugar de expedicioacuten 28 Paiacutes
COLOMBIA
36 Nombre comercial
41 Direccioacuten
31 Primer apellido
CARVAJAL
42 Correo electroacutenico
38 Paiacutes
COLOMBIA
CR 4 3 79 BRR COLOMBIA
61 Fecha
Gestor 11
Sin perjuicio de las verificaciones que la DIAN ealice
Firma autorizada
984 Nombre
985 Cargo
60 No de FoliosSI59 Anexos
La informacioacuten contenida en el formulario seraacute responsabilidad de quien lo suscribe y enconsecuencia corresponden exactamente a la realidad por lo anterior cualquier falsedad en queincurra podraacute ser sancionada
Articulo 15 Decreto 2788 dei 31 de Agoslo de 2004
Frmadeloiexclcanle~
Fecha generacioacuten documenlo POF 05-02-2013 1111 04AM
INFORMACiOacuteN GENERAL Y TRIBUTARIA DE TERCEROS
GESTION FINANCIERA
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP
INFORMACION GENERAL
ENTIDAD I Naturantilde Jurldica 1 Privada I Puacuteblica I Mixta IIDENTIFJCACION I NIT No I (lZ9~~ 1DV D
D1RECCION
APELLIDOSEMPRESA
~~~~--ts-_L-_~ltO-_~-I4~--_--d--------~
I C~bo i Ih 3~e___ _
NOMBRESREPRESENTANTE LEGAL
UAOE ~C-A _CIUDADr--l- )----------1 lSo-Uacute=-L- _
FAX
[=~~-----------TELEFONO 1
~~~l5_~12 laquo1~_CIndiclllivo Nuacutemero jfldieati~o Nuacutemero Extemioacuten
o PRESTACiOacuteN SERVICIOS
AAoNumero
ORDEN DE COMPRACONTRATO
AAo
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA DE RENTA
I~ 13 l1lCJJ
INFORMACION TRIBUTARIA
EXPEDIDOPORFECHA
OlA MES At7l0
1 I
1-=11 I
1 I
NUMERO
I
LII
TIPO DE DOCUMENTORETENCION EN LA FUENTE
REGIMENESPECIALI SI I KJ SiSlseflaJe~~c~~
CONTRIBUYENTEl SI I l I Si NO senaleCI ~~- Ley J~uTORRETENEDORLiiI~iJ Si SI seflale[R4~~
EXENTO I SI I -( I Si SI sentildeale [ReSOl I Decreto I Ley I
DECLARANTE I SI I -J INO APLICA D Indique la razoacuten _
IMPUESTO DE VALOR AGREGADO -IVA
RESPONSABLE IVAI SI )l I REGMEN~I __ c_om___~I_-K_~
RESOLUCiOacuteN DE FACTURACIOacuteN (SI FACTURA)
NUMERO OlA MES At7lo
FACTURA~LrtJ
GRANCONTRIBUYENTE~ ~-)
TIPO DE DOCUMENTO
Si SI sentildeale[~OI~~~~J~~
NUMERO OlA MES At7l0L------~~-[iIMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS -1CA
EL SERVICIO O COMPRA sel iCJ NaI DOMICIUOeNBOGOTAI-~- Sl~ -l-~7JREALIZA EN BOGOTA _ _ __ZJ L__ _~
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo CIIU
[----1--------1----1 LJ---___ J __ L__ _-1
TARIFA
DpORMIL
NUMERO
EXCLUIDO~~
TIPO DE DOCUMENTOFECHA
OlA MES At7l0c= ~I_JEXPEDIDOPOR
IMPUESTO DE TIMBRE
NUMERO
EXENTO[~J
TIPODE DOCUMENTO
Si SI seliale I Resol IDecreto I-~JFECHA
OlA MES At7loC-----~-l-~EXPEDIDOPOR
Certificamos que la informacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la informacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos
De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente formato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada
REPRESENTANTE lEGAl
REVISOR FISCAL ~ Nombre
G---eEJ Numero _
G---eEJ Numero _
Firma
CONTADOR Nombre G---eEJ Numero _
Firma
INFORMACiOacuteN GENERAL Y TRIBUTARIA DE TERCEROS
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO
GESTION FINANCIERA
FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP
INFORMACION GENERAL
ENTIDAD I NalJl(afi 1 Jurldica I Privada I Puacuteblica 1 Mixta IIDENTFICACON I NIT I riexclf I CE I No IL V=B ~ S lOY CJ
DIRECCION
APELUDOSfEMPRESA
-[C-N-v-A-~-~-~C~~-ltwpound([--A3LJ
~~A- ~_ N 5=--~l__JTELEFONQ 1
t5C(ib=~Nuacutemero Extensioacuten
FAX
Indicativo
I--------iexcl~Nuacutemero extensioacuten
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA DE RENTA
[31119]5] elCONVENIO I CONTRATO SUSCRITO CON LAAGENClA
bullbullbullbullbull AAoW~I
o PRESTACIOacuteN SERVICIOSbullNuacutemeroAAoNuacutemero
ORDEN DE COMPRAbullbullbullbullPROGRAMA
AAo
CONTRATO
NuacutemeroAAo
CONVENIO
Nuacutemero
INFORMACION TRIBUTARIA
RETENCION EN LA FUENTE
REGIMEN ESPEClAL0AJCONTRIBUYENTE I SI I xl
AUTORRETENEDOR 1 SI IXIEXENTO I SI I i I
OECLARANTE~I~
TIPO DE DOCUMENTO
~-r T- _--Si NO Sefiexclale~~j DecretoL~_ JSiacute SI serlaJe[amps-ot]3~-iSiSlsentildeale~creto-[~
FECHAEXPEDIDO POR
NOAPUCA [ ] Indique la raz6n _
IMPUESTO DE VALOR AGREGADO NA
RESPONSABLE IVA I SI I 2j REGIMENL __ ~~~J FACTURAI SI I 1lt I
RESOLUCiOacuteN DE FACTURACiOacuteN (SI FACTURA)
NUMERO OlA MES ANtildeo
GRAN CONTRIBUYENTE [il--l ~~TIPO DE DOCUMENTO
Si SI sentildealer~~s~I~~~~J
NUMERO OlA MES A~O
IMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS ~CA
EL SERVICIO O COMPRA SE[- SI ---l--~J] DOMICllIOENBOGOTAI--s~ ~ IREALIZA EN BOGOTA _~~ L-
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo cnu
LT ] CJTARIFA
CJPORMIL
EXCLUIDO I SI I le I
TIPO DE DOCUMENTO
Si SI setlaleEl OeCJeto1NUMERO
FECHA
OlA MES ANtildeoEXPEDIDO POR
IMPUESTO DE TIMBRE
EXENTO I SI I jf ITIPO DE DOCUMENTO
SI SI setlalel Resol r DecretoGNUMERO
FECHA
OlA MES A~OEXPEDIDO POR
Certificamos que la infonnacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la infonnacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos
De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente fonnato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada
REPRESENTANTE LEGAl
[-r-REVISOR FISCAL SI I NO I Nombre
[~ Nmo _
[cc i ~--JNmo _
Firma
CONTADOR Nombre ~ Numero _
Firma
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSGESTION FINANCIERA
FECHADEDt1JGENCIAMlENTO 05071 ~(~ INFORMAClON GENERAL
---[----
IDENTllCIlClO HIT 1SI( I~ NtI 1 I_12 Ct~ 3t~iI DV O~ANteLElML
1 CJtQeacute -c~~ NTh CIUllAD
I titiquesttAFAX
1
PatSONA 11-1NElUOOSIEMPRaA
~~A Q~~gt
I~ 1 Ntilde 3-~C1
INFORMACION BANCARIA
cei1llico que la iexclnfonuacloacuten lIqIl8UIT1lnIslrad8 88 wrdadera
USTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACIOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATtVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
DoCIIMlNlO DE CON8TIT1JCI(lH DE IJ ur o COllaquolClRClO (SI APllCA)
CJOCJCJO
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSlcoacutedlgoFflN01GlBP
Fecha da _loacuten_
GESTION FINANCIERA riexcl_n 02
FECHA DE D1l1GENCIAMIENTO o5lo11~)(~ INFORMACION GENERAL
FAX
lovDNOMBRESlREPRESENTANTE lEGAL
DO-=E_t-=gt~rampt_~N-fbgt~ 1
ts)iquesttA )DIRECCtOll
APElUOOSIEMPRESA--------~-----~I Cffl~~A 0~~gt
I~ L1 Ntilde 3-~~
I 0121 I serlt b~q IndcIllNo Namero
TElEFONO 1
PERSONA
INFORMACION BANCARIA
TIPO DE CUENTA
CORRlEmED
MOllERO
VERIF1QUpound QUE LACUENTA ateacuteNffVA
Cettifico que la informacioacuten aqul suministrada es verdadera
REPRESENTANTE lEGAL
LISTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACiOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
FOTOCOPIA DEl RUT
CERT1FlCAllO OE EXISTENCIA y REPRESENTACION lEGAl
ORIGINAl CERnFcoclON BANCARIA
FOTOCOIlA CaacutelULA DE C1uDAOANlA SI ES PERSONA NAruRAl
DOCUMENTO DE CONSTITIiClON DE LA u T o CONSORCIO (SI APlICA)
oOOOD
FECHA DE INGRESO DE LA INFORMAClOll Al SIIF
NOMBRE DE QUIEN INGRESA LA INFOFlMAClON
FpoundCHA DE ENVIO A VAllllAClOH
iexcl
hiexcl1I
Bancolombia
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
Atentamente
ERIKA LETICIA BALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
Viexcl2UOH [165
11
--Bancolombia --
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
bull
Atentamente
ERIKA LETICIA SALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
NIT X90~(l393H 8
FORMULARIO DE NOVEDADESA LA AFILIACION
LEA LAS INSTRUCCIONES QUE SE ENCUENTRAN AL RESPALDO ANTES DE DILIGENCIAR ESTE FORMATONO ESCRIBA EN LOS ESPACIOS SOMBREADOS O DE USO EXCLUSIVO DE LA EPS
No DE RADICACION
FECHA DE RADICACION _
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO [DIA I MES _A_Ntilde_O _
l INFORMAC10N DEL COTIZANTE CABEZA DE GRUPO FAMILIAR (TAL COMO APARECE EN EL CARNET)
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre - Segundo Nombre- I iexcl j f
TIpo de IdentificacioacutenCCO NITO
O INuacutemero de Identificacioacuten ~ I Fecha de Novedad Diacutea iexclMes [AntildeOr 1 iquest ~ r-
PAO T10 CE r bullbullbullbull - c_ bullbull J
11TIPO DE NOVEDADES QUE PUEDEN SER REPORTADAS EN ESTE FORMATO
1 Cambio Documento de Identificacioacuten 10 Cambio Nombre 19Beneficiariodejoacute de ser Estudiantedependeeconoacutemicamenley paga UPCAdicional
2 Cambio Coacutenyugue Beneficiario a Cotizante 11 Cambio Lugar Residencia 20Beneficiariopasoacute a ser Estudiantede tiempo compietoy dependeeconoacutemicamente
3 Cambio Dependiente a Independiente 12 Inclusioacuten Beneficiarios 21Cambiode IPSMeacutedicayo Odontoloacutegica
4 Cambio Independiente a Dependiente 13 Exclusioacuten Beneficiarios 22CambioCabezadeGrupo Familiar
5 Cambio Dependiente a Pensionado 14 Exciusioacuten por muerte 23 Incapacidadpermanentedel Beneficiario
6 Cambio Independiente a Pensionado 15 Exclusioacuten por separacioacuten divorcio o nulidad de matrimonio 24Limrracioacutenfisica o mental
7 Cotizante adquiere la calidad de Mixto 16 Interrupcioacuten de afiliacioacuten por salida del pais 25Trasladoa ReacutegimenSubsidiado
8 Cambio Empleador 17 Retiro Trabajador Independiente
9 Reporta Empleador Adicional 18 Reingreso con Empleador Anterior
11I NOVEDADES PARA COTlZANTES y BENEFICIARIOS----- - _-
PARE~J=No IDENTIFlCACION No IDENTIFICAClON FECHA DE NACIMIENTO
TN TI TI Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre SEXOAflTERIOR NUEVO
I OlA MES ANtildeO
- ~J
a - Ieacute -- iexcl-- IIiexcl
~ iXb (- iJ -( bull ~ f-~rJ -- 1 e
d
Diligencie este campo si la informacioacuten es diferente a la del Cotizante (El Cotizante soacutelo la diligenciaraacute cuando reporta las siguientes novedades 11 21) ~
IPS MEDICA COD~PS ODONTOLOGIC CaD~ DEPARTAMENTO CODoRU
BARRIOTELEFONO CiUDAD I ~UNICIPtO CODo
DIRECCION RESIDENCIA
OBSERVACIONES
~- -a -
b iexclI - Ie --
d
~~~~~-~~~te lo ciexcl __bull~
~~ i 1 ~ i))L~~I~ v uumlt
~1~l t0m(( iexcl~ T ( - ~- )7
__ D_O_C_U_M_E_NT_O_S_S_O_P_O_R_T_E_A_N_E_X_O_S_ ~_ _~__ -~___c_~_-~_-~~-_~_- ~) Ibull~----------------------------------------------------~------------------
JURAMENTO Declaro bajo la gravedad del juramento que la novedad reportada es cierta
FIRMA DEL AFILIADO EMPLEADOR O ENTIDAD PAGADORA DE LA PENSION-
IVINFORUACION ADICIONAL DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE
Productor Agropecuario SIO NO-O IPosicioacuten Ocupacional Patroacuten o Empleador O Trabajador por Cuenta Propia O IVivienda Propia SI O NO OTamantildeo de la Empresa 10 2a9 O Maacutes de 10 O INuacutemero Total de Empleados en la Empresa INivel Educativo I O I 1 I 2 I 3 I 4 IUltimo Antildeo Aprobado I 1 I 2 I 3 I 4 I 5 I 6 liBase Cotizacioacuten Mensual $ IValor Cotizacioacuten Mensual $
DECLARACION JURADA
Bajo la gravedad de juramento declaro que el (los) cotizante(s) y beneficiario(s) reportados no estaacute(n) afiliado(s) a otra EPS
VINFORMACION PARA SER DILIGENCIADA POR EL EMPLEADOR O ENTIDAD QUE PAGA LA PENSION
Nombre o Razoacuten Social
No DOCUMENTO COTIZANTE
Actividad Econoacutemica
( f
Consolidado O
Nuacutemero de Identificacioacuten
Privada O Mixto O
FIRMA COTIZANTE
Administradora de Riesgos Profesionales
Ciudad Municipio
TIpo de Identificacioacuten
Tipo de Empresa Oficial ODireccioacuten Domicilio Principal
Ciudad Municipio
Direccioacuten Lugar de Trabajo Cotizante
INFORMACION SOBRE EL EMPLEADO O PENSIONADO COTIZANTE
Ocupacioacuten
Cargo Actual
Fomna de Presentacioacuten Unico O
( (iJCiudad y Fecha Firma y Sello del Empleador o Entidad que estaacute pagando la pensioacuten
1ra COPIA EMPLEADOR
~IPenSiones
LETICIA5 de febrero de 2013
Sentildeor (a)JADE ESPERANZACARVAJALCONTRERASCR 4 3 79LETICIAAMAZONAS
BZ2013_708996-0233365
ReferenciaCiudadanoIdentificacioacutenTipo de Traacutemite
Respetado(a) sentildeor(a)
Radicado No 2013_708996 del 5 de febrero de 2013JADEESPERANZACARVAJALCONTRERASCeacutedula de ciudadaniacutea 1121197765Peticiones Quejas Reclamos y Sugerencias - PQRS
oQ
3Ilgt
Reciba un cordial saludo de la Administradora Colombiana de Pensiones - COLPENSIONESde manera atentanos permitimos manifestarle que la informacioacuten relacionada con la afiliacioacuten y los aportes realizados al SistemaGeneral de Seguridad Social es de caraacutecter reservado de conformidad con lo estipulado en el artiacuteculo 14 deldecreto 1406 de 1999 es nuestro deber dar prioridad a la proteccioacuten del derecho fundamental a la intimidad
Por lo anterior para que de una manera segura usted pueda obtener su certificado de afiliacioacuten debe hacerlo atraveacutes de nuestra paacutegina web wwwcolpensionesgovco gt pestantildea Afiliadosgt pestantildea Historia LaboralAlliacute encontraraacute un botoacuten visible que dice HISTORIALABORALLe debe aparecer una pantalla de Registro en la cual debe escribir los siguientes datos
1 Tipo de Documento Nuacutemero de Documento y la fecha de Expedicioacuten del documento de identidadsiempre y cuando se trate del tipo Ceacutedula de Ciudadaniacutea (Pantalla de Acceso)
Sentildeor(a) Afiliado(a) recuerde que la informacioacuten de usuario son uacutenicos e intransferibles siendo responsabilidaddel titular del mismo el buen uso del accesoEn caso de requerir informacioacuten adicional por favor acercarse a nuestros puntos de atencioacuten al ciudadanocomunicarse con la liacutenea de servicio al ciudadano en Bogotaacute al 4890909 en Medelliacuten al 2836090 con la liacuteneanacional al 018000 41 0909 o a la direccioacuten de correo electroacutenico atencioncolpensionesgovco en dondeestaremos dispuestos a brindarle el mejor servicio
Agradecemos su confianza recordaacutendole que estamos para servirle
At~entamentet
1JAJzJo berta onA~~nte de cio
1 de 1
Tu futuro lo construimos entre los dos
lti1olPensionesLA ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE PENSIONES COLPENSIONES
CERTIFICA QUE
El Sentildeor (a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 se encuentraafiliado(a) al Reacutegimen de Prima Media con Prestacioacuten Definida Administrado por COLPENSIONES desde el diacutea 12102005 y su estado esActivo Cotizante
Detalle de Afiliacioacuten en Pensioacuten de JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
La presente certificacioacuten se expide en Bogotaacute el 05022013
GERENCIA NACIONAL DE SERVICIO AL CUIDADANO
Generado por jagonzalezl de OFICINA SECCIONAL C LETICIA el 05022013Este documento no es vaacutelido para el reconocimiento de prestaciones econoacutemicas estaacute sujeto a verificacioacuten y no tiene costo alguno
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- 00000043
-
GRUPO fMP~ESARIt
COL TEMPORA SAGfl~d~bullbulle~~ult-~~ bull
800142612-9
CERTIFICAMOS
l4i11 II EMPrlESA
~IS09OD1bullbullbullbull CERTIFICADA
Que CARVAJAL CONTRERAS JADE ESPERA identificado (a) con la ceacutedula de ciudadaniacutea No 1121197765
estuvo vinculado (a) mediante contrato a obra o labor por intermedio de nuestra compantildeiacutea para la Empresa usuaria
BANCO AGRARIO DE COLOMBIA SA Desempentildeando la labor contratada como 101o-ASISTENTE
en el siguiente periodo
FECHA DE INGRESO 18 de Octubre de 2011
FECHA DE RETIRO 17 de Octubre de 2012
Se expide la presente a solicitud del interesado a los 22 diacuteas del mes de Enero de 2013
Cordialmente
YOLANDACONTRERASHERRERAGerente de recursos humanos
C71rt~x( 6t- J~I1 H 1J bull -rar 21~HJt)-F~ ~~8545~65i~iQ~~Ffijccifttiexcla~~ t--mZJ~tpounda~m1(ordf~~iexcl(Jh~~at1J ikgaD bull Cv(~J2S(MYtiexcll-1Pm~Xxfc~af-Bfrr~neacuteiGlilrgt~ Cali t~ INtildelh
i~~rwt~UFii-U ~iacuteJ_ PPfa) =tuacute
Paacutegina 11
88VA liacutenea BBVABogotaacute 401 00 00Cali 889 20 20Medellin 493 83 00Barranquilla 350 35 00Bucaramanga 630 40 00
wwwbbvacomco Otras ciudades 018000912227
- ---- _--------- -----------------------~__-------
CERTIFICACION
El suscrito en calidad de Subgerente de Gestion Operativa del Banco BBVA COLOMBIASucursal Leticia oficina 506 y jefe directo de la aprendiz SENA Jade Esperanza Carv~alContreras con CC 1121197765 de Leticia para efectos de darle cumplimiento a la etapaproductiva del Teacutecnico en Ventas de Productos y Servicios con el numero de Orden 76003Certifico que prestoacute sus servicios con una intensidad horaria de 88Oh en el periodo comprendidoentre el 16 de junio a116 de diciembre del afta 2010
OBJETO DEL CONTRATO Garantizar a la aprendiz la fonnacioacuten profesional integral de laespecialidad de titulacioacuten antes mensionada mostrando durante el desempentildeo de sus accionesactitud aptitud responsabilidad y excelente relacioacuten con el cliente interno y externo de la entidadcumpliendo a cabalidad con lo delegado entre las diversas funciones durante su periodo de practica
Para constancia se firma en Leticia Amazonas el dia 17 de diciembre del antildeo 2010
bull~ bull 1 ~
DEPARTAMENTO AOMiNSTRATIVO IlItC~~tOE ESTAl3STlCA
INSTITUTO GEOGRAacuteFICO AGusrfN CODAlZITERRITORIAL CUNDINAMARCA
El JEfE DIE AVALUOS TERRITORIAL CUmDINAtJARCA
HACE COMSTAR
Que el sentildeor(a) JmcgeEsperanxt3 CE)IVsjal Contrerae I portador de la ceacutedulade ciudadaniacutea 1121197765 de Leticia Insistioacute y ampprob6 I el curso Dictado losdiacuteas 222324 de agosto de 2005 con una intensidad de 20 horas sobreactualizacioacuten y calificacioacuten de construcciones con el fin de elaborar lasfunciones correspondientes a reconocedores del municipio de Leticia y PuertoNarintildeo-Amazonas
Dmdn en la ciudad dQ Leticia a los Die 26 del meo de 1190910 delpresente ea 60
RO CORTESS CUNOIN RCA
lf ~~
DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO NACIONAL DE ESTADlsnCA
INSTITUTO GEOGRAacuteFICO AGUSTiacuteN CODAZZITERRITORIAL CUNOINAMARCA
EL SUSCRITO JEFE DE LA DELEGADA DE CATASTRO DELETICIA-A MAZONAS
CERTIFICA
Que la sentildeoritaJADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERASIdentlflcada con laCeacutedula de Ciudadaniacutea NOl121197765 de Leticia-Amazonas Laboroacute porContrato como Reconocedora de la Formacioacuten y Actualizacioacuten Catastral delMunicipio de Letiela en el 2005 de Septiembre a Diciembredemostrando suresponsabilidad en el trabajoes una persona responsable honesta honrada en sulabor la cual le recomiendo para desempentildear alguacuten trabajo
La presente Certificacioacuten se expide a solicitud del Interesada
Dado en LeticlaCapital del Departamento del Amazonas a los Treinta (30) diacuteasdel mes de Abril del 2010
CANI CANAYOb de Leticja-Amazonas
CARRERA 11 No 9-14 Te 0985924280 Fax 0985924281 Webwwwfgacgovco
CERTIFICACIOacuteN
En calidad de Representante Legal de la Cooperativa para el Desarrollo de la Nintildeez laFamilia y la Mujer COOPFAM
Certifico que la sentildeorita JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS CC1121197765 de Leticia participoacute activamente en programas y proyectos sociales que laCooperativa COOPFAM realizoacute en alianza con ICBF (Programa Clubes Juveniles comointegrante y bien llamada animadora del club Juvenil Los de Adentro
ParticipandCactivamente en eventos como expedicioacuten ROCIN por el Amazonas alianzaICBF - Ministerio de Cultura diciembre 2001
Como animadora del club juvenil Los Angelitos en los antildeos 2006 y 2007
Con la COMUNIDAD TERAPEacuteUTICA DEL AMAZONAS en un proyecto de BuenaOcupacioacuten de Tiempo Libre auspiciado por la ONU en el que ademaacutes de la Creacioacuten yFundacioacuten del Perioacutedico AQuiacute EMPIEZA COLOMBIA con tendencia juvenil tambieacuten sehizo trabajo de campo con viajes al Parque Amacayacuacute Puerto Narintildeo Palmariacute con lacolaboracioacuten de un equipo multidisciplinario
Con la Defensoriacutea del Pueblo en un proyecto de promocioacuten y difusioacuten de DerechosHumanos antildeo 2003-2004 Leticia Amazonas
En todas las actividades en las que participoacute demostroacute liderazgo compromisosensibilidad humana y responsabilidad
~
DepartamentoAdministrativode la FuncioacutenPuacuteblica
YO
CCg] CEuumlJ
N 3-~
FORMULARlO uacuteNICODECLARAClOacuteN JURAMENTADA DE BIENES YRENTAS Y ACTJVI)AD ECONOMCA PRIVADA
PERSONA NATURAL(LEY 190 DE 1995)
kaASlLZ l9~ir
TELEacuteFONOSO
IElTlWJRECEPRlRA I--
CON DOMiCILIO PRINCIPAL EN
SALDO DE LA CUENTASEDE DE LA CUENTA
lDENTIFICAClON DEL BIEN
SALARIOS Y DEMAacuteS INGRESOS lABORALES
CESANTIAS E INTERESES DE CESANTIAS
GASTOS OE REPRESENTACIoacuteN
ARRIENDOS
HQflK)RARiQgt
OTROS INGRESOS Y RENTAS
DECLARO EN CUMPLIMIENTO DE LO DISPUESTO EN EL ARTicULO 122 INCISO 30 DE LA CONSTITUCIoacuteN POllTlCA DE COLOMBIA Y EN LOS ARTlcuLOS 1313Y14DELALEY1900E1995 PARATOMARPOSpoundSlON O PARARETlRARME ~ PARAACTUAUZACk1N O PARAUOOIFICARLOS DATOS CONSIGNADOS PREVIAMENTE O QUE LOS UacuteNICOS BIENES Y RENTAS QUE POSEO A LA FECHA EN FORMA PERSONAL O PORINTERPUESTA PERSONA SON LOS QUE RELACIONO A CONTINUACIOacuteN
a) Los ingresos y rentas que obtwe en eluacuteltino afio gravable fueron CONCEPTO
e) MiSbienes pannoniacuteales son los siguientes TIPO DE BIEN
TOTAl
b) Las cuentas corrientes y de aholTo que poseo en Colombia y en el exterior sonENTIDAD FINANCIERA TIPO DE CUENTA ROMERo DE LA CUENTA
AhorrC
bull EMPlEADOR bull
b) A la fecha ~y socio de las siguientes corporaciones sociedades yo asociaclones
CORPORACIONSOCIEOAO oASOCiAClOH lt CAUOADOE SOCIO
En la actualidad StO NO~ tengo sociedad conyugal o de hecho vigente con
NOMBRES V APELUDOS DEl CONVUGE DOCUMENTO DE IDENtifICACIoacuteN NccO CED OTRO O
e
Les actividades econ6mlcas de eataacutecler privado adicionales a las declaradas anteriormente que he venido desaroUando de forma ocasional o pennanenleson les siguientes
bull DETALLE DE LAS ACTIVIDADES ~ FORMA DE lJAacutetrlClPAcION
b ~~ do 1 ~a- re 1 He--- t 1 bull-J
-DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DE LA FUNClON PuacuteBLICA-UNEA GRA TUlTA DE ATENCION AL CLIENTE No 9800- 1n7D-
bull
IA- bullbullbullbull------------- --- __ -_- __ - -~I
I
----------~e_-iI--~~ltr-------- o ~~
llPEUJDOS
~~~~~_~~~~ff~~~t
bullbull -----------------------------_
I
FECHA DENAOIMtSHTO 18-NOV-1986LETtClA (AMAZONAS)WGAFtDE ~IENTO
187 0+ FESTATURA as AHeexO
O8-DICbullbullbullbull tanelA c C)
FECHAy~bEEXPeDIeacuteION~
AQtAt bullbull IIIl bullbullbullbullbull O LO
I
Consulta en liacutenea de Antecedentes y Requerimientos Judidales
la Policiacutea Nadonal de Colombia informaQue a la fecha 04022013 el Ciudadano con Ceacutedula de Oudadaniacutea NO 1121197765 Y Nombres CARVAJAL CONTRERASJADE
ESPERANZANO TIENE ASUNTOS PENDIENTES CON LAS AUTORIDADES JUDICIALES
de acuerdo con el arto 248 de la ConstituCioacuten Poliacutetica de Colombia
En cumplimiento de la SentenCia SU458 del 21 de Junio de 2012 proferida por la Honorable Corte Constitucional la leyenda NO TIENEASUNTOS PENDIENTESCON LAS AUTORIDADES JUDICIALES aplica para todas aquellas personas que no registran antecedentes y
para quienes la autoridad judidal competente haya decretado la extinCioacuten de la condena o la prescripCioacuten de la pena
Esta consulta es vaacutelida sIempre y cuando el nuacutemero de ceacutedula correspondan con el documento de identidad suministrado
SI tiene alguna duda con el resultado por favor aceacuterquese a las instalaCiones de la Policiacutea Nacional maacutes cercanas
Consulta de antecedentesPermite consultar los antecedentes disciplinarios penales contractuales fiscales y de peacuterdida de Investidura con
solo digitar el nuacutemero de identificacioacuten de la persona natural o Juriacutedica
Tipo deIdentificacion
Ceacutedula de ciudadanla NuacutemeroIdentificacioacuten
J
Datos del ciudadano
Sefior(a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de ciudadaniacutea No 1I 21197765
El ciudadano no presenta antecedentes
Sefior(a) ciudadano(a) la expedicioacuten del certificado de antecedentes disciplinarios de la Procuraduriacutea General de la Nacioacuten es gratuitaen todo el paiacutes
Fecha de consulta Lunes Febrero 4 2013 - Hora de consulta 18 1040
CONTRALORIAGENERAL DE LA REPUacuteBUCA
EL CONTRALOR DELEGADO PARA INVESTIGACIONES JUICIOS FISCALES YJURISDICCIOacuteN COACTIVA
CERTIFICA
iacutelC~gtt-
Que una vez consultado el Sistema de Informacioacuten 4eIBble~dlmiacuteiespo~ordfbles FiscalesSmORt hoy lunes 4 defebrero de 2013 a las 143958 el nuacutemero de identifiCacioacuten relacionadbaconfinuacioacuten NO SE ENCUENTRAREPORTADO COMO RESPONSABLE FISCAL ~
Tipo Documento CC
No Identificacioacuten 1121197765
Coacutedigode Verificacioacuten 11355936072013
Esta Certificacioacuten es vaacutelida en todo el Territorio Na~ioacutenaIi~iempre y cwmdoel nuacutemero consignado en el respectivodocumento de identificacioacuten coincida con el aquiacute registIa4o
iexcl~~lti u ltA
De conformidad con el Decreto 2150 de 1995 y la Resolucioacuten 220 deIS deoctubreacute de 2004 la finnamecaacutenica aquiacuteplasmada tiene plena validez para todos lo(efectos legales
~~~ltlt bullbulliexcl
JAVIER ALONSO LASTRA FUSCALDO
Digitoacute y Revisoacute Viacutea Web_________ -_~~~~ bullbullbullbullbull~_-- -_------- bullbullJI1MC-
Con el Coacutedigo de Verificacioacuten puede constatar la aut~nticidad del Certificadoamp Av Esperanza No 62-49 Edificio Gran EstacioacutenII Piso 4deg PBX 6477000 Extensiones 1817 - 1642 - Bogotaacute De Colombia-el smOR wwwcontraloriagengovco Paacutegina 1 de 1
Formulario del Registro Uacutenico TributarioHoja Principal
2 Concepto o 2 Actualizacioacuten
Espacio reservada para la DIAN 4 Nuacutemero de formulario 14228875151
5 Nuacutemero de Identificacioacuten Tributaria (NIT)
o O 1
14 Buzoacuten electroacutenico
Exportadores
Servicio
57 Modo
58 CPCo56 Tipo
o55 Forma
29 Departamento
Amazonas
12 Direccioacuten secciona
Impuestos y Aduanas de Letida977
28 Pais
2 1
54 Coacutedigo
24 Tipo de contribuyente
Persona natural o sucesioacuten iexclliquida
20- Obtencioacuten N IT
35 Razoacuten social
36 Nombre comercial
Lugar de expedicioacuten
COLOMBIA
38 Pais
COLOMBIA
41 Direccioacuten
42 Correo electroacutenica
31 Primer apellido
CARVAJAL
CR 4 3 79 BRR COLOMBIA
Para uso exclusivo de la DIAN
La informacioacuten contenida en el formulario sera responsabilidad de quien lo suscribe y enconsecuencia corresponden exactamenle a la realidad por lo anterior cualquier falsedad en queincurra podraacute ser sancionada
Artiacuteculo 15 Decreto 2788 del31 de Agosto de 2004
FmadIOllcllanle~
61 FechaOSin perjuicio de las verificaciones que la OtAN ealice
Firma autorizada
984 Nombre CHAMORRO RODR
985 Cargo Gestor 11 f
60 No de FoliosSi59 Anexos
Fecha generacioacuten documento POF 05-02-2013 11 11 04AM
Formulario del Registro Uacutenico TributarioHoja Principal
2 Concepto o 2 Actualizacioacuten
Espacio reservado para la DIAN4 Nuacutemero de formulario 14228875151
5 Nuacutemero de Identificacioacuten Tributaria (NT) 14 Buzoacuten electroacutenico
Exportadores
Servicio
57 Modo
58 CPCD
56 Tipo
D
55 Forma
Para uso exclusivo de la DIAN
29 Departamento
Amazonas
12 Direccioacuten seccional
Impuestos y Aduanas de leliciacutea9772 1
54 Coacutedigo
20- Obtencioacuten NIT
35 Razoacuten social
24 Tipo de contribuyente
Persona natural o sucesioacuten iexclliquida
Lugar de expedicioacuten 28 Paiacutes
COLOMBIA
36 Nombre comercial
41 Direccioacuten
31 Primer apellido
CARVAJAL
42 Correo electroacutenico
38 Paiacutes
COLOMBIA
CR 4 3 79 BRR COLOMBIA
61 Fecha
Gestor 11
Sin perjuicio de las verificaciones que la DIAN ealice
Firma autorizada
984 Nombre
985 Cargo
60 No de FoliosSI59 Anexos
La informacioacuten contenida en el formulario seraacute responsabilidad de quien lo suscribe y enconsecuencia corresponden exactamente a la realidad por lo anterior cualquier falsedad en queincurra podraacute ser sancionada
Articulo 15 Decreto 2788 dei 31 de Agoslo de 2004
Frmadeloiexclcanle~
Fecha generacioacuten documenlo POF 05-02-2013 1111 04AM
INFORMACiOacuteN GENERAL Y TRIBUTARIA DE TERCEROS
GESTION FINANCIERA
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP
INFORMACION GENERAL
ENTIDAD I Naturantilde Jurldica 1 Privada I Puacuteblica I Mixta IIDENTIFJCACION I NIT No I (lZ9~~ 1DV D
D1RECCION
APELLIDOSEMPRESA
~~~~--ts-_L-_~ltO-_~-I4~--_--d--------~
I C~bo i Ih 3~e___ _
NOMBRESREPRESENTANTE LEGAL
UAOE ~C-A _CIUDADr--l- )----------1 lSo-Uacute=-L- _
FAX
[=~~-----------TELEFONO 1
~~~l5_~12 laquo1~_CIndiclllivo Nuacutemero jfldieati~o Nuacutemero Extemioacuten
o PRESTACiOacuteN SERVICIOS
AAoNumero
ORDEN DE COMPRACONTRATO
AAo
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA DE RENTA
I~ 13 l1lCJJ
INFORMACION TRIBUTARIA
EXPEDIDOPORFECHA
OlA MES At7l0
1 I
1-=11 I
1 I
NUMERO
I
LII
TIPO DE DOCUMENTORETENCION EN LA FUENTE
REGIMENESPECIALI SI I KJ SiSlseflaJe~~c~~
CONTRIBUYENTEl SI I l I Si NO senaleCI ~~- Ley J~uTORRETENEDORLiiI~iJ Si SI seflale[R4~~
EXENTO I SI I -( I Si SI sentildeale [ReSOl I Decreto I Ley I
DECLARANTE I SI I -J INO APLICA D Indique la razoacuten _
IMPUESTO DE VALOR AGREGADO -IVA
RESPONSABLE IVAI SI )l I REGMEN~I __ c_om___~I_-K_~
RESOLUCiOacuteN DE FACTURACIOacuteN (SI FACTURA)
NUMERO OlA MES At7lo
FACTURA~LrtJ
GRANCONTRIBUYENTE~ ~-)
TIPO DE DOCUMENTO
Si SI sentildeale[~OI~~~~J~~
NUMERO OlA MES At7l0L------~~-[iIMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS -1CA
EL SERVICIO O COMPRA sel iCJ NaI DOMICIUOeNBOGOTAI-~- Sl~ -l-~7JREALIZA EN BOGOTA _ _ __ZJ L__ _~
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo CIIU
[----1--------1----1 LJ---___ J __ L__ _-1
TARIFA
DpORMIL
NUMERO
EXCLUIDO~~
TIPO DE DOCUMENTOFECHA
OlA MES At7l0c= ~I_JEXPEDIDOPOR
IMPUESTO DE TIMBRE
NUMERO
EXENTO[~J
TIPODE DOCUMENTO
Si SI seliale I Resol IDecreto I-~JFECHA
OlA MES At7loC-----~-l-~EXPEDIDOPOR
Certificamos que la informacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la informacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos
De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente formato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada
REPRESENTANTE lEGAl
REVISOR FISCAL ~ Nombre
G---eEJ Numero _
G---eEJ Numero _
Firma
CONTADOR Nombre G---eEJ Numero _
Firma
INFORMACiOacuteN GENERAL Y TRIBUTARIA DE TERCEROS
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO
GESTION FINANCIERA
FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP
INFORMACION GENERAL
ENTIDAD I NalJl(afi 1 Jurldica I Privada I Puacuteblica 1 Mixta IIDENTFICACON I NIT I riexclf I CE I No IL V=B ~ S lOY CJ
DIRECCION
APELUDOSfEMPRESA
-[C-N-v-A-~-~-~C~~-ltwpound([--A3LJ
~~A- ~_ N 5=--~l__JTELEFONQ 1
t5C(ib=~Nuacutemero Extensioacuten
FAX
Indicativo
I--------iexcl~Nuacutemero extensioacuten
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA DE RENTA
[31119]5] elCONVENIO I CONTRATO SUSCRITO CON LAAGENClA
bullbullbullbullbull AAoW~I
o PRESTACIOacuteN SERVICIOSbullNuacutemeroAAoNuacutemero
ORDEN DE COMPRAbullbullbullbullPROGRAMA
AAo
CONTRATO
NuacutemeroAAo
CONVENIO
Nuacutemero
INFORMACION TRIBUTARIA
RETENCION EN LA FUENTE
REGIMEN ESPEClAL0AJCONTRIBUYENTE I SI I xl
AUTORRETENEDOR 1 SI IXIEXENTO I SI I i I
OECLARANTE~I~
TIPO DE DOCUMENTO
~-r T- _--Si NO Sefiexclale~~j DecretoL~_ JSiacute SI serlaJe[amps-ot]3~-iSiSlsentildeale~creto-[~
FECHAEXPEDIDO POR
NOAPUCA [ ] Indique la raz6n _
IMPUESTO DE VALOR AGREGADO NA
RESPONSABLE IVA I SI I 2j REGIMENL __ ~~~J FACTURAI SI I 1lt I
RESOLUCiOacuteN DE FACTURACiOacuteN (SI FACTURA)
NUMERO OlA MES ANtildeo
GRAN CONTRIBUYENTE [il--l ~~TIPO DE DOCUMENTO
Si SI sentildealer~~s~I~~~~J
NUMERO OlA MES A~O
IMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS ~CA
EL SERVICIO O COMPRA SE[- SI ---l--~J] DOMICllIOENBOGOTAI--s~ ~ IREALIZA EN BOGOTA _~~ L-
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo cnu
LT ] CJTARIFA
CJPORMIL
EXCLUIDO I SI I le I
TIPO DE DOCUMENTO
Si SI setlaleEl OeCJeto1NUMERO
FECHA
OlA MES ANtildeoEXPEDIDO POR
IMPUESTO DE TIMBRE
EXENTO I SI I jf ITIPO DE DOCUMENTO
SI SI setlalel Resol r DecretoGNUMERO
FECHA
OlA MES A~OEXPEDIDO POR
Certificamos que la infonnacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la infonnacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos
De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente fonnato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada
REPRESENTANTE LEGAl
[-r-REVISOR FISCAL SI I NO I Nombre
[~ Nmo _
[cc i ~--JNmo _
Firma
CONTADOR Nombre ~ Numero _
Firma
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSGESTION FINANCIERA
FECHADEDt1JGENCIAMlENTO 05071 ~(~ INFORMAClON GENERAL
---[----
IDENTllCIlClO HIT 1SI( I~ NtI 1 I_12 Ct~ 3t~iI DV O~ANteLElML
1 CJtQeacute -c~~ NTh CIUllAD
I titiquesttAFAX
1
PatSONA 11-1NElUOOSIEMPRaA
~~A Q~~gt
I~ 1 Ntilde 3-~C1
INFORMACION BANCARIA
cei1llico que la iexclnfonuacloacuten lIqIl8UIT1lnIslrad8 88 wrdadera
USTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACIOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATtVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
DoCIIMlNlO DE CON8TIT1JCI(lH DE IJ ur o COllaquolClRClO (SI APllCA)
CJOCJCJO
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSlcoacutedlgoFflN01GlBP
Fecha da _loacuten_
GESTION FINANCIERA riexcl_n 02
FECHA DE D1l1GENCIAMIENTO o5lo11~)(~ INFORMACION GENERAL
FAX
lovDNOMBRESlREPRESENTANTE lEGAL
DO-=E_t-=gt~rampt_~N-fbgt~ 1
ts)iquesttA )DIRECCtOll
APElUOOSIEMPRESA--------~-----~I Cffl~~A 0~~gt
I~ L1 Ntilde 3-~~
I 0121 I serlt b~q IndcIllNo Namero
TElEFONO 1
PERSONA
INFORMACION BANCARIA
TIPO DE CUENTA
CORRlEmED
MOllERO
VERIF1QUpound QUE LACUENTA ateacuteNffVA
Cettifico que la informacioacuten aqul suministrada es verdadera
REPRESENTANTE lEGAL
LISTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACiOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
FOTOCOPIA DEl RUT
CERT1FlCAllO OE EXISTENCIA y REPRESENTACION lEGAl
ORIGINAl CERnFcoclON BANCARIA
FOTOCOIlA CaacutelULA DE C1uDAOANlA SI ES PERSONA NAruRAl
DOCUMENTO DE CONSTITIiClON DE LA u T o CONSORCIO (SI APlICA)
oOOOD
FECHA DE INGRESO DE LA INFORMAClOll Al SIIF
NOMBRE DE QUIEN INGRESA LA INFOFlMAClON
FpoundCHA DE ENVIO A VAllllAClOH
iexcl
hiexcl1I
Bancolombia
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
Atentamente
ERIKA LETICIA BALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
Viexcl2UOH [165
11
--Bancolombia --
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
bull
Atentamente
ERIKA LETICIA SALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
NIT X90~(l393H 8
FORMULARIO DE NOVEDADESA LA AFILIACION
LEA LAS INSTRUCCIONES QUE SE ENCUENTRAN AL RESPALDO ANTES DE DILIGENCIAR ESTE FORMATONO ESCRIBA EN LOS ESPACIOS SOMBREADOS O DE USO EXCLUSIVO DE LA EPS
No DE RADICACION
FECHA DE RADICACION _
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO [DIA I MES _A_Ntilde_O _
l INFORMAC10N DEL COTIZANTE CABEZA DE GRUPO FAMILIAR (TAL COMO APARECE EN EL CARNET)
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre - Segundo Nombre- I iexcl j f
TIpo de IdentificacioacutenCCO NITO
O INuacutemero de Identificacioacuten ~ I Fecha de Novedad Diacutea iexclMes [AntildeOr 1 iquest ~ r-
PAO T10 CE r bullbullbullbull - c_ bullbull J
11TIPO DE NOVEDADES QUE PUEDEN SER REPORTADAS EN ESTE FORMATO
1 Cambio Documento de Identificacioacuten 10 Cambio Nombre 19Beneficiariodejoacute de ser Estudiantedependeeconoacutemicamenley paga UPCAdicional
2 Cambio Coacutenyugue Beneficiario a Cotizante 11 Cambio Lugar Residencia 20Beneficiariopasoacute a ser Estudiantede tiempo compietoy dependeeconoacutemicamente
3 Cambio Dependiente a Independiente 12 Inclusioacuten Beneficiarios 21Cambiode IPSMeacutedicayo Odontoloacutegica
4 Cambio Independiente a Dependiente 13 Exclusioacuten Beneficiarios 22CambioCabezadeGrupo Familiar
5 Cambio Dependiente a Pensionado 14 Exciusioacuten por muerte 23 Incapacidadpermanentedel Beneficiario
6 Cambio Independiente a Pensionado 15 Exclusioacuten por separacioacuten divorcio o nulidad de matrimonio 24Limrracioacutenfisica o mental
7 Cotizante adquiere la calidad de Mixto 16 Interrupcioacuten de afiliacioacuten por salida del pais 25Trasladoa ReacutegimenSubsidiado
8 Cambio Empleador 17 Retiro Trabajador Independiente
9 Reporta Empleador Adicional 18 Reingreso con Empleador Anterior
11I NOVEDADES PARA COTlZANTES y BENEFICIARIOS----- - _-
PARE~J=No IDENTIFlCACION No IDENTIFICAClON FECHA DE NACIMIENTO
TN TI TI Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre SEXOAflTERIOR NUEVO
I OlA MES ANtildeO
- ~J
a - Ieacute -- iexcl-- IIiexcl
~ iXb (- iJ -( bull ~ f-~rJ -- 1 e
d
Diligencie este campo si la informacioacuten es diferente a la del Cotizante (El Cotizante soacutelo la diligenciaraacute cuando reporta las siguientes novedades 11 21) ~
IPS MEDICA COD~PS ODONTOLOGIC CaD~ DEPARTAMENTO CODoRU
BARRIOTELEFONO CiUDAD I ~UNICIPtO CODo
DIRECCION RESIDENCIA
OBSERVACIONES
~- -a -
b iexclI - Ie --
d
~~~~~-~~~te lo ciexcl __bull~
~~ i 1 ~ i))L~~I~ v uumlt
~1~l t0m(( iexcl~ T ( - ~- )7
__ D_O_C_U_M_E_NT_O_S_S_O_P_O_R_T_E_A_N_E_X_O_S_ ~_ _~__ -~___c_~_-~_-~~-_~_- ~) Ibull~----------------------------------------------------~------------------
JURAMENTO Declaro bajo la gravedad del juramento que la novedad reportada es cierta
FIRMA DEL AFILIADO EMPLEADOR O ENTIDAD PAGADORA DE LA PENSION-
IVINFORUACION ADICIONAL DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE
Productor Agropecuario SIO NO-O IPosicioacuten Ocupacional Patroacuten o Empleador O Trabajador por Cuenta Propia O IVivienda Propia SI O NO OTamantildeo de la Empresa 10 2a9 O Maacutes de 10 O INuacutemero Total de Empleados en la Empresa INivel Educativo I O I 1 I 2 I 3 I 4 IUltimo Antildeo Aprobado I 1 I 2 I 3 I 4 I 5 I 6 liBase Cotizacioacuten Mensual $ IValor Cotizacioacuten Mensual $
DECLARACION JURADA
Bajo la gravedad de juramento declaro que el (los) cotizante(s) y beneficiario(s) reportados no estaacute(n) afiliado(s) a otra EPS
VINFORMACION PARA SER DILIGENCIADA POR EL EMPLEADOR O ENTIDAD QUE PAGA LA PENSION
Nombre o Razoacuten Social
No DOCUMENTO COTIZANTE
Actividad Econoacutemica
( f
Consolidado O
Nuacutemero de Identificacioacuten
Privada O Mixto O
FIRMA COTIZANTE
Administradora de Riesgos Profesionales
Ciudad Municipio
TIpo de Identificacioacuten
Tipo de Empresa Oficial ODireccioacuten Domicilio Principal
Ciudad Municipio
Direccioacuten Lugar de Trabajo Cotizante
INFORMACION SOBRE EL EMPLEADO O PENSIONADO COTIZANTE
Ocupacioacuten
Cargo Actual
Fomna de Presentacioacuten Unico O
( (iJCiudad y Fecha Firma y Sello del Empleador o Entidad que estaacute pagando la pensioacuten
1ra COPIA EMPLEADOR
~IPenSiones
LETICIA5 de febrero de 2013
Sentildeor (a)JADE ESPERANZACARVAJALCONTRERASCR 4 3 79LETICIAAMAZONAS
BZ2013_708996-0233365
ReferenciaCiudadanoIdentificacioacutenTipo de Traacutemite
Respetado(a) sentildeor(a)
Radicado No 2013_708996 del 5 de febrero de 2013JADEESPERANZACARVAJALCONTRERASCeacutedula de ciudadaniacutea 1121197765Peticiones Quejas Reclamos y Sugerencias - PQRS
oQ
3Ilgt
Reciba un cordial saludo de la Administradora Colombiana de Pensiones - COLPENSIONESde manera atentanos permitimos manifestarle que la informacioacuten relacionada con la afiliacioacuten y los aportes realizados al SistemaGeneral de Seguridad Social es de caraacutecter reservado de conformidad con lo estipulado en el artiacuteculo 14 deldecreto 1406 de 1999 es nuestro deber dar prioridad a la proteccioacuten del derecho fundamental a la intimidad
Por lo anterior para que de una manera segura usted pueda obtener su certificado de afiliacioacuten debe hacerlo atraveacutes de nuestra paacutegina web wwwcolpensionesgovco gt pestantildea Afiliadosgt pestantildea Historia LaboralAlliacute encontraraacute un botoacuten visible que dice HISTORIALABORALLe debe aparecer una pantalla de Registro en la cual debe escribir los siguientes datos
1 Tipo de Documento Nuacutemero de Documento y la fecha de Expedicioacuten del documento de identidadsiempre y cuando se trate del tipo Ceacutedula de Ciudadaniacutea (Pantalla de Acceso)
Sentildeor(a) Afiliado(a) recuerde que la informacioacuten de usuario son uacutenicos e intransferibles siendo responsabilidaddel titular del mismo el buen uso del accesoEn caso de requerir informacioacuten adicional por favor acercarse a nuestros puntos de atencioacuten al ciudadanocomunicarse con la liacutenea de servicio al ciudadano en Bogotaacute al 4890909 en Medelliacuten al 2836090 con la liacuteneanacional al 018000 41 0909 o a la direccioacuten de correo electroacutenico atencioncolpensionesgovco en dondeestaremos dispuestos a brindarle el mejor servicio
Agradecemos su confianza recordaacutendole que estamos para servirle
At~entamentet
1JAJzJo berta onA~~nte de cio
1 de 1
Tu futuro lo construimos entre los dos
lti1olPensionesLA ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE PENSIONES COLPENSIONES
CERTIFICA QUE
El Sentildeor (a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 se encuentraafiliado(a) al Reacutegimen de Prima Media con Prestacioacuten Definida Administrado por COLPENSIONES desde el diacutea 12102005 y su estado esActivo Cotizante
Detalle de Afiliacioacuten en Pensioacuten de JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
La presente certificacioacuten se expide en Bogotaacute el 05022013
GERENCIA NACIONAL DE SERVICIO AL CUIDADANO
Generado por jagonzalezl de OFICINA SECCIONAL C LETICIA el 05022013Este documento no es vaacutelido para el reconocimiento de prestaciones econoacutemicas estaacute sujeto a verificacioacuten y no tiene costo alguno
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- 00000025
- 00000026
- 00000027
- 00000028
- 00000029
- 00000030
- 00000031
- 00000032
- 00000033
- 00000034
- 00000035
- 00000036
- 00000037
- 00000038
- 00000039
- 00000040
- 00000041
- 00000042
- 00000043
-
88VA liacutenea BBVABogotaacute 401 00 00Cali 889 20 20Medellin 493 83 00Barranquilla 350 35 00Bucaramanga 630 40 00
wwwbbvacomco Otras ciudades 018000912227
- ---- _--------- -----------------------~__-------
CERTIFICACION
El suscrito en calidad de Subgerente de Gestion Operativa del Banco BBVA COLOMBIASucursal Leticia oficina 506 y jefe directo de la aprendiz SENA Jade Esperanza Carv~alContreras con CC 1121197765 de Leticia para efectos de darle cumplimiento a la etapaproductiva del Teacutecnico en Ventas de Productos y Servicios con el numero de Orden 76003Certifico que prestoacute sus servicios con una intensidad horaria de 88Oh en el periodo comprendidoentre el 16 de junio a116 de diciembre del afta 2010
OBJETO DEL CONTRATO Garantizar a la aprendiz la fonnacioacuten profesional integral de laespecialidad de titulacioacuten antes mensionada mostrando durante el desempentildeo de sus accionesactitud aptitud responsabilidad y excelente relacioacuten con el cliente interno y externo de la entidadcumpliendo a cabalidad con lo delegado entre las diversas funciones durante su periodo de practica
Para constancia se firma en Leticia Amazonas el dia 17 de diciembre del antildeo 2010
bull~ bull 1 ~
DEPARTAMENTO AOMiNSTRATIVO IlItC~~tOE ESTAl3STlCA
INSTITUTO GEOGRAacuteFICO AGusrfN CODAlZITERRITORIAL CUNDINAMARCA
El JEfE DIE AVALUOS TERRITORIAL CUmDINAtJARCA
HACE COMSTAR
Que el sentildeor(a) JmcgeEsperanxt3 CE)IVsjal Contrerae I portador de la ceacutedulade ciudadaniacutea 1121197765 de Leticia Insistioacute y ampprob6 I el curso Dictado losdiacuteas 222324 de agosto de 2005 con una intensidad de 20 horas sobreactualizacioacuten y calificacioacuten de construcciones con el fin de elaborar lasfunciones correspondientes a reconocedores del municipio de Leticia y PuertoNarintildeo-Amazonas
Dmdn en la ciudad dQ Leticia a los Die 26 del meo de 1190910 delpresente ea 60
RO CORTESS CUNOIN RCA
lf ~~
DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO NACIONAL DE ESTADlsnCA
INSTITUTO GEOGRAacuteFICO AGUSTiacuteN CODAZZITERRITORIAL CUNOINAMARCA
EL SUSCRITO JEFE DE LA DELEGADA DE CATASTRO DELETICIA-A MAZONAS
CERTIFICA
Que la sentildeoritaJADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERASIdentlflcada con laCeacutedula de Ciudadaniacutea NOl121197765 de Leticia-Amazonas Laboroacute porContrato como Reconocedora de la Formacioacuten y Actualizacioacuten Catastral delMunicipio de Letiela en el 2005 de Septiembre a Diciembredemostrando suresponsabilidad en el trabajoes una persona responsable honesta honrada en sulabor la cual le recomiendo para desempentildear alguacuten trabajo
La presente Certificacioacuten se expide a solicitud del Interesada
Dado en LeticlaCapital del Departamento del Amazonas a los Treinta (30) diacuteasdel mes de Abril del 2010
CANI CANAYOb de Leticja-Amazonas
CARRERA 11 No 9-14 Te 0985924280 Fax 0985924281 Webwwwfgacgovco
CERTIFICACIOacuteN
En calidad de Representante Legal de la Cooperativa para el Desarrollo de la Nintildeez laFamilia y la Mujer COOPFAM
Certifico que la sentildeorita JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS CC1121197765 de Leticia participoacute activamente en programas y proyectos sociales que laCooperativa COOPFAM realizoacute en alianza con ICBF (Programa Clubes Juveniles comointegrante y bien llamada animadora del club Juvenil Los de Adentro
ParticipandCactivamente en eventos como expedicioacuten ROCIN por el Amazonas alianzaICBF - Ministerio de Cultura diciembre 2001
Como animadora del club juvenil Los Angelitos en los antildeos 2006 y 2007
Con la COMUNIDAD TERAPEacuteUTICA DEL AMAZONAS en un proyecto de BuenaOcupacioacuten de Tiempo Libre auspiciado por la ONU en el que ademaacutes de la Creacioacuten yFundacioacuten del Perioacutedico AQuiacute EMPIEZA COLOMBIA con tendencia juvenil tambieacuten sehizo trabajo de campo con viajes al Parque Amacayacuacute Puerto Narintildeo Palmariacute con lacolaboracioacuten de un equipo multidisciplinario
Con la Defensoriacutea del Pueblo en un proyecto de promocioacuten y difusioacuten de DerechosHumanos antildeo 2003-2004 Leticia Amazonas
En todas las actividades en las que participoacute demostroacute liderazgo compromisosensibilidad humana y responsabilidad
~
DepartamentoAdministrativode la FuncioacutenPuacuteblica
YO
CCg] CEuumlJ
N 3-~
FORMULARlO uacuteNICODECLARAClOacuteN JURAMENTADA DE BIENES YRENTAS Y ACTJVI)AD ECONOMCA PRIVADA
PERSONA NATURAL(LEY 190 DE 1995)
kaASlLZ l9~ir
TELEacuteFONOSO
IElTlWJRECEPRlRA I--
CON DOMiCILIO PRINCIPAL EN
SALDO DE LA CUENTASEDE DE LA CUENTA
lDENTIFICAClON DEL BIEN
SALARIOS Y DEMAacuteS INGRESOS lABORALES
CESANTIAS E INTERESES DE CESANTIAS
GASTOS OE REPRESENTACIoacuteN
ARRIENDOS
HQflK)RARiQgt
OTROS INGRESOS Y RENTAS
DECLARO EN CUMPLIMIENTO DE LO DISPUESTO EN EL ARTicULO 122 INCISO 30 DE LA CONSTITUCIoacuteN POllTlCA DE COLOMBIA Y EN LOS ARTlcuLOS 1313Y14DELALEY1900E1995 PARATOMARPOSpoundSlON O PARARETlRARME ~ PARAACTUAUZACk1N O PARAUOOIFICARLOS DATOS CONSIGNADOS PREVIAMENTE O QUE LOS UacuteNICOS BIENES Y RENTAS QUE POSEO A LA FECHA EN FORMA PERSONAL O PORINTERPUESTA PERSONA SON LOS QUE RELACIONO A CONTINUACIOacuteN
a) Los ingresos y rentas que obtwe en eluacuteltino afio gravable fueron CONCEPTO
e) MiSbienes pannoniacuteales son los siguientes TIPO DE BIEN
TOTAl
b) Las cuentas corrientes y de aholTo que poseo en Colombia y en el exterior sonENTIDAD FINANCIERA TIPO DE CUENTA ROMERo DE LA CUENTA
AhorrC
bull EMPlEADOR bull
b) A la fecha ~y socio de las siguientes corporaciones sociedades yo asociaclones
CORPORACIONSOCIEOAO oASOCiAClOH lt CAUOADOE SOCIO
En la actualidad StO NO~ tengo sociedad conyugal o de hecho vigente con
NOMBRES V APELUDOS DEl CONVUGE DOCUMENTO DE IDENtifICACIoacuteN NccO CED OTRO O
e
Les actividades econ6mlcas de eataacutecler privado adicionales a las declaradas anteriormente que he venido desaroUando de forma ocasional o pennanenleson les siguientes
bull DETALLE DE LAS ACTIVIDADES ~ FORMA DE lJAacutetrlClPAcION
b ~~ do 1 ~a- re 1 He--- t 1 bull-J
-DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DE LA FUNClON PuacuteBLICA-UNEA GRA TUlTA DE ATENCION AL CLIENTE No 9800- 1n7D-
bull
IA- bullbullbullbull------------- --- __ -_- __ - -~I
I
----------~e_-iI--~~ltr-------- o ~~
llPEUJDOS
~~~~~_~~~~ff~~~t
bullbull -----------------------------_
I
FECHA DENAOIMtSHTO 18-NOV-1986LETtClA (AMAZONAS)WGAFtDE ~IENTO
187 0+ FESTATURA as AHeexO
O8-DICbullbullbullbull tanelA c C)
FECHAy~bEEXPeDIeacuteION~
AQtAt bullbull IIIl bullbullbullbullbull O LO
I
Consulta en liacutenea de Antecedentes y Requerimientos Judidales
la Policiacutea Nadonal de Colombia informaQue a la fecha 04022013 el Ciudadano con Ceacutedula de Oudadaniacutea NO 1121197765 Y Nombres CARVAJAL CONTRERASJADE
ESPERANZANO TIENE ASUNTOS PENDIENTES CON LAS AUTORIDADES JUDICIALES
de acuerdo con el arto 248 de la ConstituCioacuten Poliacutetica de Colombia
En cumplimiento de la SentenCia SU458 del 21 de Junio de 2012 proferida por la Honorable Corte Constitucional la leyenda NO TIENEASUNTOS PENDIENTESCON LAS AUTORIDADES JUDICIALES aplica para todas aquellas personas que no registran antecedentes y
para quienes la autoridad judidal competente haya decretado la extinCioacuten de la condena o la prescripCioacuten de la pena
Esta consulta es vaacutelida sIempre y cuando el nuacutemero de ceacutedula correspondan con el documento de identidad suministrado
SI tiene alguna duda con el resultado por favor aceacuterquese a las instalaCiones de la Policiacutea Nacional maacutes cercanas
Consulta de antecedentesPermite consultar los antecedentes disciplinarios penales contractuales fiscales y de peacuterdida de Investidura con
solo digitar el nuacutemero de identificacioacuten de la persona natural o Juriacutedica
Tipo deIdentificacion
Ceacutedula de ciudadanla NuacutemeroIdentificacioacuten
J
Datos del ciudadano
Sefior(a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de ciudadaniacutea No 1I 21197765
El ciudadano no presenta antecedentes
Sefior(a) ciudadano(a) la expedicioacuten del certificado de antecedentes disciplinarios de la Procuraduriacutea General de la Nacioacuten es gratuitaen todo el paiacutes
Fecha de consulta Lunes Febrero 4 2013 - Hora de consulta 18 1040
CONTRALORIAGENERAL DE LA REPUacuteBUCA
EL CONTRALOR DELEGADO PARA INVESTIGACIONES JUICIOS FISCALES YJURISDICCIOacuteN COACTIVA
CERTIFICA
iacutelC~gtt-
Que una vez consultado el Sistema de Informacioacuten 4eIBble~dlmiacuteiespo~ordfbles FiscalesSmORt hoy lunes 4 defebrero de 2013 a las 143958 el nuacutemero de identifiCacioacuten relacionadbaconfinuacioacuten NO SE ENCUENTRAREPORTADO COMO RESPONSABLE FISCAL ~
Tipo Documento CC
No Identificacioacuten 1121197765
Coacutedigode Verificacioacuten 11355936072013
Esta Certificacioacuten es vaacutelida en todo el Territorio Na~ioacutenaIi~iempre y cwmdoel nuacutemero consignado en el respectivodocumento de identificacioacuten coincida con el aquiacute registIa4o
iexcl~~lti u ltA
De conformidad con el Decreto 2150 de 1995 y la Resolucioacuten 220 deIS deoctubreacute de 2004 la finnamecaacutenica aquiacuteplasmada tiene plena validez para todos lo(efectos legales
~~~ltlt bullbulliexcl
JAVIER ALONSO LASTRA FUSCALDO
Digitoacute y Revisoacute Viacutea Web_________ -_~~~~ bullbullbullbullbull~_-- -_------- bullbullJI1MC-
Con el Coacutedigo de Verificacioacuten puede constatar la aut~nticidad del Certificadoamp Av Esperanza No 62-49 Edificio Gran EstacioacutenII Piso 4deg PBX 6477000 Extensiones 1817 - 1642 - Bogotaacute De Colombia-el smOR wwwcontraloriagengovco Paacutegina 1 de 1
Formulario del Registro Uacutenico TributarioHoja Principal
2 Concepto o 2 Actualizacioacuten
Espacio reservada para la DIAN 4 Nuacutemero de formulario 14228875151
5 Nuacutemero de Identificacioacuten Tributaria (NIT)
o O 1
14 Buzoacuten electroacutenico
Exportadores
Servicio
57 Modo
58 CPCo56 Tipo
o55 Forma
29 Departamento
Amazonas
12 Direccioacuten secciona
Impuestos y Aduanas de Letida977
28 Pais
2 1
54 Coacutedigo
24 Tipo de contribuyente
Persona natural o sucesioacuten iexclliquida
20- Obtencioacuten N IT
35 Razoacuten social
36 Nombre comercial
Lugar de expedicioacuten
COLOMBIA
38 Pais
COLOMBIA
41 Direccioacuten
42 Correo electroacutenica
31 Primer apellido
CARVAJAL
CR 4 3 79 BRR COLOMBIA
Para uso exclusivo de la DIAN
La informacioacuten contenida en el formulario sera responsabilidad de quien lo suscribe y enconsecuencia corresponden exactamenle a la realidad por lo anterior cualquier falsedad en queincurra podraacute ser sancionada
Artiacuteculo 15 Decreto 2788 del31 de Agosto de 2004
FmadIOllcllanle~
61 FechaOSin perjuicio de las verificaciones que la OtAN ealice
Firma autorizada
984 Nombre CHAMORRO RODR
985 Cargo Gestor 11 f
60 No de FoliosSi59 Anexos
Fecha generacioacuten documento POF 05-02-2013 11 11 04AM
Formulario del Registro Uacutenico TributarioHoja Principal
2 Concepto o 2 Actualizacioacuten
Espacio reservado para la DIAN4 Nuacutemero de formulario 14228875151
5 Nuacutemero de Identificacioacuten Tributaria (NT) 14 Buzoacuten electroacutenico
Exportadores
Servicio
57 Modo
58 CPCD
56 Tipo
D
55 Forma
Para uso exclusivo de la DIAN
29 Departamento
Amazonas
12 Direccioacuten seccional
Impuestos y Aduanas de leliciacutea9772 1
54 Coacutedigo
20- Obtencioacuten NIT
35 Razoacuten social
24 Tipo de contribuyente
Persona natural o sucesioacuten iexclliquida
Lugar de expedicioacuten 28 Paiacutes
COLOMBIA
36 Nombre comercial
41 Direccioacuten
31 Primer apellido
CARVAJAL
42 Correo electroacutenico
38 Paiacutes
COLOMBIA
CR 4 3 79 BRR COLOMBIA
61 Fecha
Gestor 11
Sin perjuicio de las verificaciones que la DIAN ealice
Firma autorizada
984 Nombre
985 Cargo
60 No de FoliosSI59 Anexos
La informacioacuten contenida en el formulario seraacute responsabilidad de quien lo suscribe y enconsecuencia corresponden exactamente a la realidad por lo anterior cualquier falsedad en queincurra podraacute ser sancionada
Articulo 15 Decreto 2788 dei 31 de Agoslo de 2004
Frmadeloiexclcanle~
Fecha generacioacuten documenlo POF 05-02-2013 1111 04AM
INFORMACiOacuteN GENERAL Y TRIBUTARIA DE TERCEROS
GESTION FINANCIERA
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP
INFORMACION GENERAL
ENTIDAD I Naturantilde Jurldica 1 Privada I Puacuteblica I Mixta IIDENTIFJCACION I NIT No I (lZ9~~ 1DV D
D1RECCION
APELLIDOSEMPRESA
~~~~--ts-_L-_~ltO-_~-I4~--_--d--------~
I C~bo i Ih 3~e___ _
NOMBRESREPRESENTANTE LEGAL
UAOE ~C-A _CIUDADr--l- )----------1 lSo-Uacute=-L- _
FAX
[=~~-----------TELEFONO 1
~~~l5_~12 laquo1~_CIndiclllivo Nuacutemero jfldieati~o Nuacutemero Extemioacuten
o PRESTACiOacuteN SERVICIOS
AAoNumero
ORDEN DE COMPRACONTRATO
AAo
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA DE RENTA
I~ 13 l1lCJJ
INFORMACION TRIBUTARIA
EXPEDIDOPORFECHA
OlA MES At7l0
1 I
1-=11 I
1 I
NUMERO
I
LII
TIPO DE DOCUMENTORETENCION EN LA FUENTE
REGIMENESPECIALI SI I KJ SiSlseflaJe~~c~~
CONTRIBUYENTEl SI I l I Si NO senaleCI ~~- Ley J~uTORRETENEDORLiiI~iJ Si SI seflale[R4~~
EXENTO I SI I -( I Si SI sentildeale [ReSOl I Decreto I Ley I
DECLARANTE I SI I -J INO APLICA D Indique la razoacuten _
IMPUESTO DE VALOR AGREGADO -IVA
RESPONSABLE IVAI SI )l I REGMEN~I __ c_om___~I_-K_~
RESOLUCiOacuteN DE FACTURACIOacuteN (SI FACTURA)
NUMERO OlA MES At7lo
FACTURA~LrtJ
GRANCONTRIBUYENTE~ ~-)
TIPO DE DOCUMENTO
Si SI sentildeale[~OI~~~~J~~
NUMERO OlA MES At7l0L------~~-[iIMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS -1CA
EL SERVICIO O COMPRA sel iCJ NaI DOMICIUOeNBOGOTAI-~- Sl~ -l-~7JREALIZA EN BOGOTA _ _ __ZJ L__ _~
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo CIIU
[----1--------1----1 LJ---___ J __ L__ _-1
TARIFA
DpORMIL
NUMERO
EXCLUIDO~~
TIPO DE DOCUMENTOFECHA
OlA MES At7l0c= ~I_JEXPEDIDOPOR
IMPUESTO DE TIMBRE
NUMERO
EXENTO[~J
TIPODE DOCUMENTO
Si SI seliale I Resol IDecreto I-~JFECHA
OlA MES At7loC-----~-l-~EXPEDIDOPOR
Certificamos que la informacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la informacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos
De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente formato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada
REPRESENTANTE lEGAl
REVISOR FISCAL ~ Nombre
G---eEJ Numero _
G---eEJ Numero _
Firma
CONTADOR Nombre G---eEJ Numero _
Firma
INFORMACiOacuteN GENERAL Y TRIBUTARIA DE TERCEROS
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO
GESTION FINANCIERA
FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP
INFORMACION GENERAL
ENTIDAD I NalJl(afi 1 Jurldica I Privada I Puacuteblica 1 Mixta IIDENTFICACON I NIT I riexclf I CE I No IL V=B ~ S lOY CJ
DIRECCION
APELUDOSfEMPRESA
-[C-N-v-A-~-~-~C~~-ltwpound([--A3LJ
~~A- ~_ N 5=--~l__JTELEFONQ 1
t5C(ib=~Nuacutemero Extensioacuten
FAX
Indicativo
I--------iexcl~Nuacutemero extensioacuten
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA DE RENTA
[31119]5] elCONVENIO I CONTRATO SUSCRITO CON LAAGENClA
bullbullbullbullbull AAoW~I
o PRESTACIOacuteN SERVICIOSbullNuacutemeroAAoNuacutemero
ORDEN DE COMPRAbullbullbullbullPROGRAMA
AAo
CONTRATO
NuacutemeroAAo
CONVENIO
Nuacutemero
INFORMACION TRIBUTARIA
RETENCION EN LA FUENTE
REGIMEN ESPEClAL0AJCONTRIBUYENTE I SI I xl
AUTORRETENEDOR 1 SI IXIEXENTO I SI I i I
OECLARANTE~I~
TIPO DE DOCUMENTO
~-r T- _--Si NO Sefiexclale~~j DecretoL~_ JSiacute SI serlaJe[amps-ot]3~-iSiSlsentildeale~creto-[~
FECHAEXPEDIDO POR
NOAPUCA [ ] Indique la raz6n _
IMPUESTO DE VALOR AGREGADO NA
RESPONSABLE IVA I SI I 2j REGIMENL __ ~~~J FACTURAI SI I 1lt I
RESOLUCiOacuteN DE FACTURACiOacuteN (SI FACTURA)
NUMERO OlA MES ANtildeo
GRAN CONTRIBUYENTE [il--l ~~TIPO DE DOCUMENTO
Si SI sentildealer~~s~I~~~~J
NUMERO OlA MES A~O
IMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS ~CA
EL SERVICIO O COMPRA SE[- SI ---l--~J] DOMICllIOENBOGOTAI--s~ ~ IREALIZA EN BOGOTA _~~ L-
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo cnu
LT ] CJTARIFA
CJPORMIL
EXCLUIDO I SI I le I
TIPO DE DOCUMENTO
Si SI setlaleEl OeCJeto1NUMERO
FECHA
OlA MES ANtildeoEXPEDIDO POR
IMPUESTO DE TIMBRE
EXENTO I SI I jf ITIPO DE DOCUMENTO
SI SI setlalel Resol r DecretoGNUMERO
FECHA
OlA MES A~OEXPEDIDO POR
Certificamos que la infonnacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la infonnacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos
De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente fonnato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada
REPRESENTANTE LEGAl
[-r-REVISOR FISCAL SI I NO I Nombre
[~ Nmo _
[cc i ~--JNmo _
Firma
CONTADOR Nombre ~ Numero _
Firma
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSGESTION FINANCIERA
FECHADEDt1JGENCIAMlENTO 05071 ~(~ INFORMAClON GENERAL
---[----
IDENTllCIlClO HIT 1SI( I~ NtI 1 I_12 Ct~ 3t~iI DV O~ANteLElML
1 CJtQeacute -c~~ NTh CIUllAD
I titiquesttAFAX
1
PatSONA 11-1NElUOOSIEMPRaA
~~A Q~~gt
I~ 1 Ntilde 3-~C1
INFORMACION BANCARIA
cei1llico que la iexclnfonuacloacuten lIqIl8UIT1lnIslrad8 88 wrdadera
USTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACIOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATtVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
DoCIIMlNlO DE CON8TIT1JCI(lH DE IJ ur o COllaquolClRClO (SI APllCA)
CJOCJCJO
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSlcoacutedlgoFflN01GlBP
Fecha da _loacuten_
GESTION FINANCIERA riexcl_n 02
FECHA DE D1l1GENCIAMIENTO o5lo11~)(~ INFORMACION GENERAL
FAX
lovDNOMBRESlREPRESENTANTE lEGAL
DO-=E_t-=gt~rampt_~N-fbgt~ 1
ts)iquesttA )DIRECCtOll
APElUOOSIEMPRESA--------~-----~I Cffl~~A 0~~gt
I~ L1 Ntilde 3-~~
I 0121 I serlt b~q IndcIllNo Namero
TElEFONO 1
PERSONA
INFORMACION BANCARIA
TIPO DE CUENTA
CORRlEmED
MOllERO
VERIF1QUpound QUE LACUENTA ateacuteNffVA
Cettifico que la informacioacuten aqul suministrada es verdadera
REPRESENTANTE lEGAL
LISTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACiOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
FOTOCOPIA DEl RUT
CERT1FlCAllO OE EXISTENCIA y REPRESENTACION lEGAl
ORIGINAl CERnFcoclON BANCARIA
FOTOCOIlA CaacutelULA DE C1uDAOANlA SI ES PERSONA NAruRAl
DOCUMENTO DE CONSTITIiClON DE LA u T o CONSORCIO (SI APlICA)
oOOOD
FECHA DE INGRESO DE LA INFORMAClOll Al SIIF
NOMBRE DE QUIEN INGRESA LA INFOFlMAClON
FpoundCHA DE ENVIO A VAllllAClOH
iexcl
hiexcl1I
Bancolombia
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
Atentamente
ERIKA LETICIA BALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
Viexcl2UOH [165
11
--Bancolombia --
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
bull
Atentamente
ERIKA LETICIA SALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
NIT X90~(l393H 8
FORMULARIO DE NOVEDADESA LA AFILIACION
LEA LAS INSTRUCCIONES QUE SE ENCUENTRAN AL RESPALDO ANTES DE DILIGENCIAR ESTE FORMATONO ESCRIBA EN LOS ESPACIOS SOMBREADOS O DE USO EXCLUSIVO DE LA EPS
No DE RADICACION
FECHA DE RADICACION _
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO [DIA I MES _A_Ntilde_O _
l INFORMAC10N DEL COTIZANTE CABEZA DE GRUPO FAMILIAR (TAL COMO APARECE EN EL CARNET)
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre - Segundo Nombre- I iexcl j f
TIpo de IdentificacioacutenCCO NITO
O INuacutemero de Identificacioacuten ~ I Fecha de Novedad Diacutea iexclMes [AntildeOr 1 iquest ~ r-
PAO T10 CE r bullbullbullbull - c_ bullbull J
11TIPO DE NOVEDADES QUE PUEDEN SER REPORTADAS EN ESTE FORMATO
1 Cambio Documento de Identificacioacuten 10 Cambio Nombre 19Beneficiariodejoacute de ser Estudiantedependeeconoacutemicamenley paga UPCAdicional
2 Cambio Coacutenyugue Beneficiario a Cotizante 11 Cambio Lugar Residencia 20Beneficiariopasoacute a ser Estudiantede tiempo compietoy dependeeconoacutemicamente
3 Cambio Dependiente a Independiente 12 Inclusioacuten Beneficiarios 21Cambiode IPSMeacutedicayo Odontoloacutegica
4 Cambio Independiente a Dependiente 13 Exclusioacuten Beneficiarios 22CambioCabezadeGrupo Familiar
5 Cambio Dependiente a Pensionado 14 Exciusioacuten por muerte 23 Incapacidadpermanentedel Beneficiario
6 Cambio Independiente a Pensionado 15 Exclusioacuten por separacioacuten divorcio o nulidad de matrimonio 24Limrracioacutenfisica o mental
7 Cotizante adquiere la calidad de Mixto 16 Interrupcioacuten de afiliacioacuten por salida del pais 25Trasladoa ReacutegimenSubsidiado
8 Cambio Empleador 17 Retiro Trabajador Independiente
9 Reporta Empleador Adicional 18 Reingreso con Empleador Anterior
11I NOVEDADES PARA COTlZANTES y BENEFICIARIOS----- - _-
PARE~J=No IDENTIFlCACION No IDENTIFICAClON FECHA DE NACIMIENTO
TN TI TI Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre SEXOAflTERIOR NUEVO
I OlA MES ANtildeO
- ~J
a - Ieacute -- iexcl-- IIiexcl
~ iXb (- iJ -( bull ~ f-~rJ -- 1 e
d
Diligencie este campo si la informacioacuten es diferente a la del Cotizante (El Cotizante soacutelo la diligenciaraacute cuando reporta las siguientes novedades 11 21) ~
IPS MEDICA COD~PS ODONTOLOGIC CaD~ DEPARTAMENTO CODoRU
BARRIOTELEFONO CiUDAD I ~UNICIPtO CODo
DIRECCION RESIDENCIA
OBSERVACIONES
~- -a -
b iexclI - Ie --
d
~~~~~-~~~te lo ciexcl __bull~
~~ i 1 ~ i))L~~I~ v uumlt
~1~l t0m(( iexcl~ T ( - ~- )7
__ D_O_C_U_M_E_NT_O_S_S_O_P_O_R_T_E_A_N_E_X_O_S_ ~_ _~__ -~___c_~_-~_-~~-_~_- ~) Ibull~----------------------------------------------------~------------------
JURAMENTO Declaro bajo la gravedad del juramento que la novedad reportada es cierta
FIRMA DEL AFILIADO EMPLEADOR O ENTIDAD PAGADORA DE LA PENSION-
IVINFORUACION ADICIONAL DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE
Productor Agropecuario SIO NO-O IPosicioacuten Ocupacional Patroacuten o Empleador O Trabajador por Cuenta Propia O IVivienda Propia SI O NO OTamantildeo de la Empresa 10 2a9 O Maacutes de 10 O INuacutemero Total de Empleados en la Empresa INivel Educativo I O I 1 I 2 I 3 I 4 IUltimo Antildeo Aprobado I 1 I 2 I 3 I 4 I 5 I 6 liBase Cotizacioacuten Mensual $ IValor Cotizacioacuten Mensual $
DECLARACION JURADA
Bajo la gravedad de juramento declaro que el (los) cotizante(s) y beneficiario(s) reportados no estaacute(n) afiliado(s) a otra EPS
VINFORMACION PARA SER DILIGENCIADA POR EL EMPLEADOR O ENTIDAD QUE PAGA LA PENSION
Nombre o Razoacuten Social
No DOCUMENTO COTIZANTE
Actividad Econoacutemica
( f
Consolidado O
Nuacutemero de Identificacioacuten
Privada O Mixto O
FIRMA COTIZANTE
Administradora de Riesgos Profesionales
Ciudad Municipio
TIpo de Identificacioacuten
Tipo de Empresa Oficial ODireccioacuten Domicilio Principal
Ciudad Municipio
Direccioacuten Lugar de Trabajo Cotizante
INFORMACION SOBRE EL EMPLEADO O PENSIONADO COTIZANTE
Ocupacioacuten
Cargo Actual
Fomna de Presentacioacuten Unico O
( (iJCiudad y Fecha Firma y Sello del Empleador o Entidad que estaacute pagando la pensioacuten
1ra COPIA EMPLEADOR
~IPenSiones
LETICIA5 de febrero de 2013
Sentildeor (a)JADE ESPERANZACARVAJALCONTRERASCR 4 3 79LETICIAAMAZONAS
BZ2013_708996-0233365
ReferenciaCiudadanoIdentificacioacutenTipo de Traacutemite
Respetado(a) sentildeor(a)
Radicado No 2013_708996 del 5 de febrero de 2013JADEESPERANZACARVAJALCONTRERASCeacutedula de ciudadaniacutea 1121197765Peticiones Quejas Reclamos y Sugerencias - PQRS
oQ
3Ilgt
Reciba un cordial saludo de la Administradora Colombiana de Pensiones - COLPENSIONESde manera atentanos permitimos manifestarle que la informacioacuten relacionada con la afiliacioacuten y los aportes realizados al SistemaGeneral de Seguridad Social es de caraacutecter reservado de conformidad con lo estipulado en el artiacuteculo 14 deldecreto 1406 de 1999 es nuestro deber dar prioridad a la proteccioacuten del derecho fundamental a la intimidad
Por lo anterior para que de una manera segura usted pueda obtener su certificado de afiliacioacuten debe hacerlo atraveacutes de nuestra paacutegina web wwwcolpensionesgovco gt pestantildea Afiliadosgt pestantildea Historia LaboralAlliacute encontraraacute un botoacuten visible que dice HISTORIALABORALLe debe aparecer una pantalla de Registro en la cual debe escribir los siguientes datos
1 Tipo de Documento Nuacutemero de Documento y la fecha de Expedicioacuten del documento de identidadsiempre y cuando se trate del tipo Ceacutedula de Ciudadaniacutea (Pantalla de Acceso)
Sentildeor(a) Afiliado(a) recuerde que la informacioacuten de usuario son uacutenicos e intransferibles siendo responsabilidaddel titular del mismo el buen uso del accesoEn caso de requerir informacioacuten adicional por favor acercarse a nuestros puntos de atencioacuten al ciudadanocomunicarse con la liacutenea de servicio al ciudadano en Bogotaacute al 4890909 en Medelliacuten al 2836090 con la liacuteneanacional al 018000 41 0909 o a la direccioacuten de correo electroacutenico atencioncolpensionesgovco en dondeestaremos dispuestos a brindarle el mejor servicio
Agradecemos su confianza recordaacutendole que estamos para servirle
At~entamentet
1JAJzJo berta onA~~nte de cio
1 de 1
Tu futuro lo construimos entre los dos
lti1olPensionesLA ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE PENSIONES COLPENSIONES
CERTIFICA QUE
El Sentildeor (a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 se encuentraafiliado(a) al Reacutegimen de Prima Media con Prestacioacuten Definida Administrado por COLPENSIONES desde el diacutea 12102005 y su estado esActivo Cotizante
Detalle de Afiliacioacuten en Pensioacuten de JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
La presente certificacioacuten se expide en Bogotaacute el 05022013
GERENCIA NACIONAL DE SERVICIO AL CUIDADANO
Generado por jagonzalezl de OFICINA SECCIONAL C LETICIA el 05022013Este documento no es vaacutelido para el reconocimiento de prestaciones econoacutemicas estaacute sujeto a verificacioacuten y no tiene costo alguno
- 00000001
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-
bull~ bull 1 ~
DEPARTAMENTO AOMiNSTRATIVO IlItC~~tOE ESTAl3STlCA
INSTITUTO GEOGRAacuteFICO AGusrfN CODAlZITERRITORIAL CUNDINAMARCA
El JEfE DIE AVALUOS TERRITORIAL CUmDINAtJARCA
HACE COMSTAR
Que el sentildeor(a) JmcgeEsperanxt3 CE)IVsjal Contrerae I portador de la ceacutedulade ciudadaniacutea 1121197765 de Leticia Insistioacute y ampprob6 I el curso Dictado losdiacuteas 222324 de agosto de 2005 con una intensidad de 20 horas sobreactualizacioacuten y calificacioacuten de construcciones con el fin de elaborar lasfunciones correspondientes a reconocedores del municipio de Leticia y PuertoNarintildeo-Amazonas
Dmdn en la ciudad dQ Leticia a los Die 26 del meo de 1190910 delpresente ea 60
RO CORTESS CUNOIN RCA
lf ~~
DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO NACIONAL DE ESTADlsnCA
INSTITUTO GEOGRAacuteFICO AGUSTiacuteN CODAZZITERRITORIAL CUNOINAMARCA
EL SUSCRITO JEFE DE LA DELEGADA DE CATASTRO DELETICIA-A MAZONAS
CERTIFICA
Que la sentildeoritaJADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERASIdentlflcada con laCeacutedula de Ciudadaniacutea NOl121197765 de Leticia-Amazonas Laboroacute porContrato como Reconocedora de la Formacioacuten y Actualizacioacuten Catastral delMunicipio de Letiela en el 2005 de Septiembre a Diciembredemostrando suresponsabilidad en el trabajoes una persona responsable honesta honrada en sulabor la cual le recomiendo para desempentildear alguacuten trabajo
La presente Certificacioacuten se expide a solicitud del Interesada
Dado en LeticlaCapital del Departamento del Amazonas a los Treinta (30) diacuteasdel mes de Abril del 2010
CANI CANAYOb de Leticja-Amazonas
CARRERA 11 No 9-14 Te 0985924280 Fax 0985924281 Webwwwfgacgovco
CERTIFICACIOacuteN
En calidad de Representante Legal de la Cooperativa para el Desarrollo de la Nintildeez laFamilia y la Mujer COOPFAM
Certifico que la sentildeorita JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS CC1121197765 de Leticia participoacute activamente en programas y proyectos sociales que laCooperativa COOPFAM realizoacute en alianza con ICBF (Programa Clubes Juveniles comointegrante y bien llamada animadora del club Juvenil Los de Adentro
ParticipandCactivamente en eventos como expedicioacuten ROCIN por el Amazonas alianzaICBF - Ministerio de Cultura diciembre 2001
Como animadora del club juvenil Los Angelitos en los antildeos 2006 y 2007
Con la COMUNIDAD TERAPEacuteUTICA DEL AMAZONAS en un proyecto de BuenaOcupacioacuten de Tiempo Libre auspiciado por la ONU en el que ademaacutes de la Creacioacuten yFundacioacuten del Perioacutedico AQuiacute EMPIEZA COLOMBIA con tendencia juvenil tambieacuten sehizo trabajo de campo con viajes al Parque Amacayacuacute Puerto Narintildeo Palmariacute con lacolaboracioacuten de un equipo multidisciplinario
Con la Defensoriacutea del Pueblo en un proyecto de promocioacuten y difusioacuten de DerechosHumanos antildeo 2003-2004 Leticia Amazonas
En todas las actividades en las que participoacute demostroacute liderazgo compromisosensibilidad humana y responsabilidad
~
DepartamentoAdministrativode la FuncioacutenPuacuteblica
YO
CCg] CEuumlJ
N 3-~
FORMULARlO uacuteNICODECLARAClOacuteN JURAMENTADA DE BIENES YRENTAS Y ACTJVI)AD ECONOMCA PRIVADA
PERSONA NATURAL(LEY 190 DE 1995)
kaASlLZ l9~ir
TELEacuteFONOSO
IElTlWJRECEPRlRA I--
CON DOMiCILIO PRINCIPAL EN
SALDO DE LA CUENTASEDE DE LA CUENTA
lDENTIFICAClON DEL BIEN
SALARIOS Y DEMAacuteS INGRESOS lABORALES
CESANTIAS E INTERESES DE CESANTIAS
GASTOS OE REPRESENTACIoacuteN
ARRIENDOS
HQflK)RARiQgt
OTROS INGRESOS Y RENTAS
DECLARO EN CUMPLIMIENTO DE LO DISPUESTO EN EL ARTicULO 122 INCISO 30 DE LA CONSTITUCIoacuteN POllTlCA DE COLOMBIA Y EN LOS ARTlcuLOS 1313Y14DELALEY1900E1995 PARATOMARPOSpoundSlON O PARARETlRARME ~ PARAACTUAUZACk1N O PARAUOOIFICARLOS DATOS CONSIGNADOS PREVIAMENTE O QUE LOS UacuteNICOS BIENES Y RENTAS QUE POSEO A LA FECHA EN FORMA PERSONAL O PORINTERPUESTA PERSONA SON LOS QUE RELACIONO A CONTINUACIOacuteN
a) Los ingresos y rentas que obtwe en eluacuteltino afio gravable fueron CONCEPTO
e) MiSbienes pannoniacuteales son los siguientes TIPO DE BIEN
TOTAl
b) Las cuentas corrientes y de aholTo que poseo en Colombia y en el exterior sonENTIDAD FINANCIERA TIPO DE CUENTA ROMERo DE LA CUENTA
AhorrC
bull EMPlEADOR bull
b) A la fecha ~y socio de las siguientes corporaciones sociedades yo asociaclones
CORPORACIONSOCIEOAO oASOCiAClOH lt CAUOADOE SOCIO
En la actualidad StO NO~ tengo sociedad conyugal o de hecho vigente con
NOMBRES V APELUDOS DEl CONVUGE DOCUMENTO DE IDENtifICACIoacuteN NccO CED OTRO O
e
Les actividades econ6mlcas de eataacutecler privado adicionales a las declaradas anteriormente que he venido desaroUando de forma ocasional o pennanenleson les siguientes
bull DETALLE DE LAS ACTIVIDADES ~ FORMA DE lJAacutetrlClPAcION
b ~~ do 1 ~a- re 1 He--- t 1 bull-J
-DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DE LA FUNClON PuacuteBLICA-UNEA GRA TUlTA DE ATENCION AL CLIENTE No 9800- 1n7D-
bull
IA- bullbullbullbull------------- --- __ -_- __ - -~I
I
----------~e_-iI--~~ltr-------- o ~~
llPEUJDOS
~~~~~_~~~~ff~~~t
bullbull -----------------------------_
I
FECHA DENAOIMtSHTO 18-NOV-1986LETtClA (AMAZONAS)WGAFtDE ~IENTO
187 0+ FESTATURA as AHeexO
O8-DICbullbullbullbull tanelA c C)
FECHAy~bEEXPeDIeacuteION~
AQtAt bullbull IIIl bullbullbullbullbull O LO
I
Consulta en liacutenea de Antecedentes y Requerimientos Judidales
la Policiacutea Nadonal de Colombia informaQue a la fecha 04022013 el Ciudadano con Ceacutedula de Oudadaniacutea NO 1121197765 Y Nombres CARVAJAL CONTRERASJADE
ESPERANZANO TIENE ASUNTOS PENDIENTES CON LAS AUTORIDADES JUDICIALES
de acuerdo con el arto 248 de la ConstituCioacuten Poliacutetica de Colombia
En cumplimiento de la SentenCia SU458 del 21 de Junio de 2012 proferida por la Honorable Corte Constitucional la leyenda NO TIENEASUNTOS PENDIENTESCON LAS AUTORIDADES JUDICIALES aplica para todas aquellas personas que no registran antecedentes y
para quienes la autoridad judidal competente haya decretado la extinCioacuten de la condena o la prescripCioacuten de la pena
Esta consulta es vaacutelida sIempre y cuando el nuacutemero de ceacutedula correspondan con el documento de identidad suministrado
SI tiene alguna duda con el resultado por favor aceacuterquese a las instalaCiones de la Policiacutea Nacional maacutes cercanas
Consulta de antecedentesPermite consultar los antecedentes disciplinarios penales contractuales fiscales y de peacuterdida de Investidura con
solo digitar el nuacutemero de identificacioacuten de la persona natural o Juriacutedica
Tipo deIdentificacion
Ceacutedula de ciudadanla NuacutemeroIdentificacioacuten
J
Datos del ciudadano
Sefior(a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de ciudadaniacutea No 1I 21197765
El ciudadano no presenta antecedentes
Sefior(a) ciudadano(a) la expedicioacuten del certificado de antecedentes disciplinarios de la Procuraduriacutea General de la Nacioacuten es gratuitaen todo el paiacutes
Fecha de consulta Lunes Febrero 4 2013 - Hora de consulta 18 1040
CONTRALORIAGENERAL DE LA REPUacuteBUCA
EL CONTRALOR DELEGADO PARA INVESTIGACIONES JUICIOS FISCALES YJURISDICCIOacuteN COACTIVA
CERTIFICA
iacutelC~gtt-
Que una vez consultado el Sistema de Informacioacuten 4eIBble~dlmiacuteiespo~ordfbles FiscalesSmORt hoy lunes 4 defebrero de 2013 a las 143958 el nuacutemero de identifiCacioacuten relacionadbaconfinuacioacuten NO SE ENCUENTRAREPORTADO COMO RESPONSABLE FISCAL ~
Tipo Documento CC
No Identificacioacuten 1121197765
Coacutedigode Verificacioacuten 11355936072013
Esta Certificacioacuten es vaacutelida en todo el Territorio Na~ioacutenaIi~iempre y cwmdoel nuacutemero consignado en el respectivodocumento de identificacioacuten coincida con el aquiacute registIa4o
iexcl~~lti u ltA
De conformidad con el Decreto 2150 de 1995 y la Resolucioacuten 220 deIS deoctubreacute de 2004 la finnamecaacutenica aquiacuteplasmada tiene plena validez para todos lo(efectos legales
~~~ltlt bullbulliexcl
JAVIER ALONSO LASTRA FUSCALDO
Digitoacute y Revisoacute Viacutea Web_________ -_~~~~ bullbullbullbullbull~_-- -_------- bullbullJI1MC-
Con el Coacutedigo de Verificacioacuten puede constatar la aut~nticidad del Certificadoamp Av Esperanza No 62-49 Edificio Gran EstacioacutenII Piso 4deg PBX 6477000 Extensiones 1817 - 1642 - Bogotaacute De Colombia-el smOR wwwcontraloriagengovco Paacutegina 1 de 1
Formulario del Registro Uacutenico TributarioHoja Principal
2 Concepto o 2 Actualizacioacuten
Espacio reservada para la DIAN 4 Nuacutemero de formulario 14228875151
5 Nuacutemero de Identificacioacuten Tributaria (NIT)
o O 1
14 Buzoacuten electroacutenico
Exportadores
Servicio
57 Modo
58 CPCo56 Tipo
o55 Forma
29 Departamento
Amazonas
12 Direccioacuten secciona
Impuestos y Aduanas de Letida977
28 Pais
2 1
54 Coacutedigo
24 Tipo de contribuyente
Persona natural o sucesioacuten iexclliquida
20- Obtencioacuten N IT
35 Razoacuten social
36 Nombre comercial
Lugar de expedicioacuten
COLOMBIA
38 Pais
COLOMBIA
41 Direccioacuten
42 Correo electroacutenica
31 Primer apellido
CARVAJAL
CR 4 3 79 BRR COLOMBIA
Para uso exclusivo de la DIAN
La informacioacuten contenida en el formulario sera responsabilidad de quien lo suscribe y enconsecuencia corresponden exactamenle a la realidad por lo anterior cualquier falsedad en queincurra podraacute ser sancionada
Artiacuteculo 15 Decreto 2788 del31 de Agosto de 2004
FmadIOllcllanle~
61 FechaOSin perjuicio de las verificaciones que la OtAN ealice
Firma autorizada
984 Nombre CHAMORRO RODR
985 Cargo Gestor 11 f
60 No de FoliosSi59 Anexos
Fecha generacioacuten documento POF 05-02-2013 11 11 04AM
Formulario del Registro Uacutenico TributarioHoja Principal
2 Concepto o 2 Actualizacioacuten
Espacio reservado para la DIAN4 Nuacutemero de formulario 14228875151
5 Nuacutemero de Identificacioacuten Tributaria (NT) 14 Buzoacuten electroacutenico
Exportadores
Servicio
57 Modo
58 CPCD
56 Tipo
D
55 Forma
Para uso exclusivo de la DIAN
29 Departamento
Amazonas
12 Direccioacuten seccional
Impuestos y Aduanas de leliciacutea9772 1
54 Coacutedigo
20- Obtencioacuten NIT
35 Razoacuten social
24 Tipo de contribuyente
Persona natural o sucesioacuten iexclliquida
Lugar de expedicioacuten 28 Paiacutes
COLOMBIA
36 Nombre comercial
41 Direccioacuten
31 Primer apellido
CARVAJAL
42 Correo electroacutenico
38 Paiacutes
COLOMBIA
CR 4 3 79 BRR COLOMBIA
61 Fecha
Gestor 11
Sin perjuicio de las verificaciones que la DIAN ealice
Firma autorizada
984 Nombre
985 Cargo
60 No de FoliosSI59 Anexos
La informacioacuten contenida en el formulario seraacute responsabilidad de quien lo suscribe y enconsecuencia corresponden exactamente a la realidad por lo anterior cualquier falsedad en queincurra podraacute ser sancionada
Articulo 15 Decreto 2788 dei 31 de Agoslo de 2004
Frmadeloiexclcanle~
Fecha generacioacuten documenlo POF 05-02-2013 1111 04AM
INFORMACiOacuteN GENERAL Y TRIBUTARIA DE TERCEROS
GESTION FINANCIERA
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP
INFORMACION GENERAL
ENTIDAD I Naturantilde Jurldica 1 Privada I Puacuteblica I Mixta IIDENTIFJCACION I NIT No I (lZ9~~ 1DV D
D1RECCION
APELLIDOSEMPRESA
~~~~--ts-_L-_~ltO-_~-I4~--_--d--------~
I C~bo i Ih 3~e___ _
NOMBRESREPRESENTANTE LEGAL
UAOE ~C-A _CIUDADr--l- )----------1 lSo-Uacute=-L- _
FAX
[=~~-----------TELEFONO 1
~~~l5_~12 laquo1~_CIndiclllivo Nuacutemero jfldieati~o Nuacutemero Extemioacuten
o PRESTACiOacuteN SERVICIOS
AAoNumero
ORDEN DE COMPRACONTRATO
AAo
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA DE RENTA
I~ 13 l1lCJJ
INFORMACION TRIBUTARIA
EXPEDIDOPORFECHA
OlA MES At7l0
1 I
1-=11 I
1 I
NUMERO
I
LII
TIPO DE DOCUMENTORETENCION EN LA FUENTE
REGIMENESPECIALI SI I KJ SiSlseflaJe~~c~~
CONTRIBUYENTEl SI I l I Si NO senaleCI ~~- Ley J~uTORRETENEDORLiiI~iJ Si SI seflale[R4~~
EXENTO I SI I -( I Si SI sentildeale [ReSOl I Decreto I Ley I
DECLARANTE I SI I -J INO APLICA D Indique la razoacuten _
IMPUESTO DE VALOR AGREGADO -IVA
RESPONSABLE IVAI SI )l I REGMEN~I __ c_om___~I_-K_~
RESOLUCiOacuteN DE FACTURACIOacuteN (SI FACTURA)
NUMERO OlA MES At7lo
FACTURA~LrtJ
GRANCONTRIBUYENTE~ ~-)
TIPO DE DOCUMENTO
Si SI sentildeale[~OI~~~~J~~
NUMERO OlA MES At7l0L------~~-[iIMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS -1CA
EL SERVICIO O COMPRA sel iCJ NaI DOMICIUOeNBOGOTAI-~- Sl~ -l-~7JREALIZA EN BOGOTA _ _ __ZJ L__ _~
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo CIIU
[----1--------1----1 LJ---___ J __ L__ _-1
TARIFA
DpORMIL
NUMERO
EXCLUIDO~~
TIPO DE DOCUMENTOFECHA
OlA MES At7l0c= ~I_JEXPEDIDOPOR
IMPUESTO DE TIMBRE
NUMERO
EXENTO[~J
TIPODE DOCUMENTO
Si SI seliale I Resol IDecreto I-~JFECHA
OlA MES At7loC-----~-l-~EXPEDIDOPOR
Certificamos que la informacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la informacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos
De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente formato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada
REPRESENTANTE lEGAl
REVISOR FISCAL ~ Nombre
G---eEJ Numero _
G---eEJ Numero _
Firma
CONTADOR Nombre G---eEJ Numero _
Firma
INFORMACiOacuteN GENERAL Y TRIBUTARIA DE TERCEROS
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO
GESTION FINANCIERA
FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP
INFORMACION GENERAL
ENTIDAD I NalJl(afi 1 Jurldica I Privada I Puacuteblica 1 Mixta IIDENTFICACON I NIT I riexclf I CE I No IL V=B ~ S lOY CJ
DIRECCION
APELUDOSfEMPRESA
-[C-N-v-A-~-~-~C~~-ltwpound([--A3LJ
~~A- ~_ N 5=--~l__JTELEFONQ 1
t5C(ib=~Nuacutemero Extensioacuten
FAX
Indicativo
I--------iexcl~Nuacutemero extensioacuten
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA DE RENTA
[31119]5] elCONVENIO I CONTRATO SUSCRITO CON LAAGENClA
bullbullbullbullbull AAoW~I
o PRESTACIOacuteN SERVICIOSbullNuacutemeroAAoNuacutemero
ORDEN DE COMPRAbullbullbullbullPROGRAMA
AAo
CONTRATO
NuacutemeroAAo
CONVENIO
Nuacutemero
INFORMACION TRIBUTARIA
RETENCION EN LA FUENTE
REGIMEN ESPEClAL0AJCONTRIBUYENTE I SI I xl
AUTORRETENEDOR 1 SI IXIEXENTO I SI I i I
OECLARANTE~I~
TIPO DE DOCUMENTO
~-r T- _--Si NO Sefiexclale~~j DecretoL~_ JSiacute SI serlaJe[amps-ot]3~-iSiSlsentildeale~creto-[~
FECHAEXPEDIDO POR
NOAPUCA [ ] Indique la raz6n _
IMPUESTO DE VALOR AGREGADO NA
RESPONSABLE IVA I SI I 2j REGIMENL __ ~~~J FACTURAI SI I 1lt I
RESOLUCiOacuteN DE FACTURACiOacuteN (SI FACTURA)
NUMERO OlA MES ANtildeo
GRAN CONTRIBUYENTE [il--l ~~TIPO DE DOCUMENTO
Si SI sentildealer~~s~I~~~~J
NUMERO OlA MES A~O
IMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS ~CA
EL SERVICIO O COMPRA SE[- SI ---l--~J] DOMICllIOENBOGOTAI--s~ ~ IREALIZA EN BOGOTA _~~ L-
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo cnu
LT ] CJTARIFA
CJPORMIL
EXCLUIDO I SI I le I
TIPO DE DOCUMENTO
Si SI setlaleEl OeCJeto1NUMERO
FECHA
OlA MES ANtildeoEXPEDIDO POR
IMPUESTO DE TIMBRE
EXENTO I SI I jf ITIPO DE DOCUMENTO
SI SI setlalel Resol r DecretoGNUMERO
FECHA
OlA MES A~OEXPEDIDO POR
Certificamos que la infonnacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la infonnacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos
De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente fonnato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada
REPRESENTANTE LEGAl
[-r-REVISOR FISCAL SI I NO I Nombre
[~ Nmo _
[cc i ~--JNmo _
Firma
CONTADOR Nombre ~ Numero _
Firma
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSGESTION FINANCIERA
FECHADEDt1JGENCIAMlENTO 05071 ~(~ INFORMAClON GENERAL
---[----
IDENTllCIlClO HIT 1SI( I~ NtI 1 I_12 Ct~ 3t~iI DV O~ANteLElML
1 CJtQeacute -c~~ NTh CIUllAD
I titiquesttAFAX
1
PatSONA 11-1NElUOOSIEMPRaA
~~A Q~~gt
I~ 1 Ntilde 3-~C1
INFORMACION BANCARIA
cei1llico que la iexclnfonuacloacuten lIqIl8UIT1lnIslrad8 88 wrdadera
USTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACIOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATtVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
DoCIIMlNlO DE CON8TIT1JCI(lH DE IJ ur o COllaquolClRClO (SI APllCA)
CJOCJCJO
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSlcoacutedlgoFflN01GlBP
Fecha da _loacuten_
GESTION FINANCIERA riexcl_n 02
FECHA DE D1l1GENCIAMIENTO o5lo11~)(~ INFORMACION GENERAL
FAX
lovDNOMBRESlREPRESENTANTE lEGAL
DO-=E_t-=gt~rampt_~N-fbgt~ 1
ts)iquesttA )DIRECCtOll
APElUOOSIEMPRESA--------~-----~I Cffl~~A 0~~gt
I~ L1 Ntilde 3-~~
I 0121 I serlt b~q IndcIllNo Namero
TElEFONO 1
PERSONA
INFORMACION BANCARIA
TIPO DE CUENTA
CORRlEmED
MOllERO
VERIF1QUpound QUE LACUENTA ateacuteNffVA
Cettifico que la informacioacuten aqul suministrada es verdadera
REPRESENTANTE lEGAL
LISTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACiOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
FOTOCOPIA DEl RUT
CERT1FlCAllO OE EXISTENCIA y REPRESENTACION lEGAl
ORIGINAl CERnFcoclON BANCARIA
FOTOCOIlA CaacutelULA DE C1uDAOANlA SI ES PERSONA NAruRAl
DOCUMENTO DE CONSTITIiClON DE LA u T o CONSORCIO (SI APlICA)
oOOOD
FECHA DE INGRESO DE LA INFORMAClOll Al SIIF
NOMBRE DE QUIEN INGRESA LA INFOFlMAClON
FpoundCHA DE ENVIO A VAllllAClOH
iexcl
hiexcl1I
Bancolombia
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
Atentamente
ERIKA LETICIA BALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
Viexcl2UOH [165
11
--Bancolombia --
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
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bull
Atentamente
ERIKA LETICIA SALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
NIT X90~(l393H 8
FORMULARIO DE NOVEDADESA LA AFILIACION
LEA LAS INSTRUCCIONES QUE SE ENCUENTRAN AL RESPALDO ANTES DE DILIGENCIAR ESTE FORMATONO ESCRIBA EN LOS ESPACIOS SOMBREADOS O DE USO EXCLUSIVO DE LA EPS
No DE RADICACION
FECHA DE RADICACION _
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO [DIA I MES _A_Ntilde_O _
l INFORMAC10N DEL COTIZANTE CABEZA DE GRUPO FAMILIAR (TAL COMO APARECE EN EL CARNET)
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre - Segundo Nombre- I iexcl j f
TIpo de IdentificacioacutenCCO NITO
O INuacutemero de Identificacioacuten ~ I Fecha de Novedad Diacutea iexclMes [AntildeOr 1 iquest ~ r-
PAO T10 CE r bullbullbullbull - c_ bullbull J
11TIPO DE NOVEDADES QUE PUEDEN SER REPORTADAS EN ESTE FORMATO
1 Cambio Documento de Identificacioacuten 10 Cambio Nombre 19Beneficiariodejoacute de ser Estudiantedependeeconoacutemicamenley paga UPCAdicional
2 Cambio Coacutenyugue Beneficiario a Cotizante 11 Cambio Lugar Residencia 20Beneficiariopasoacute a ser Estudiantede tiempo compietoy dependeeconoacutemicamente
3 Cambio Dependiente a Independiente 12 Inclusioacuten Beneficiarios 21Cambiode IPSMeacutedicayo Odontoloacutegica
4 Cambio Independiente a Dependiente 13 Exclusioacuten Beneficiarios 22CambioCabezadeGrupo Familiar
5 Cambio Dependiente a Pensionado 14 Exciusioacuten por muerte 23 Incapacidadpermanentedel Beneficiario
6 Cambio Independiente a Pensionado 15 Exclusioacuten por separacioacuten divorcio o nulidad de matrimonio 24Limrracioacutenfisica o mental
7 Cotizante adquiere la calidad de Mixto 16 Interrupcioacuten de afiliacioacuten por salida del pais 25Trasladoa ReacutegimenSubsidiado
8 Cambio Empleador 17 Retiro Trabajador Independiente
9 Reporta Empleador Adicional 18 Reingreso con Empleador Anterior
11I NOVEDADES PARA COTlZANTES y BENEFICIARIOS----- - _-
PARE~J=No IDENTIFlCACION No IDENTIFICAClON FECHA DE NACIMIENTO
TN TI TI Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre SEXOAflTERIOR NUEVO
I OlA MES ANtildeO
- ~J
a - Ieacute -- iexcl-- IIiexcl
~ iXb (- iJ -( bull ~ f-~rJ -- 1 e
d
Diligencie este campo si la informacioacuten es diferente a la del Cotizante (El Cotizante soacutelo la diligenciaraacute cuando reporta las siguientes novedades 11 21) ~
IPS MEDICA COD~PS ODONTOLOGIC CaD~ DEPARTAMENTO CODoRU
BARRIOTELEFONO CiUDAD I ~UNICIPtO CODo
DIRECCION RESIDENCIA
OBSERVACIONES
~- -a -
b iexclI - Ie --
d
~~~~~-~~~te lo ciexcl __bull~
~~ i 1 ~ i))L~~I~ v uumlt
~1~l t0m(( iexcl~ T ( - ~- )7
__ D_O_C_U_M_E_NT_O_S_S_O_P_O_R_T_E_A_N_E_X_O_S_ ~_ _~__ -~___c_~_-~_-~~-_~_- ~) Ibull~----------------------------------------------------~------------------
JURAMENTO Declaro bajo la gravedad del juramento que la novedad reportada es cierta
FIRMA DEL AFILIADO EMPLEADOR O ENTIDAD PAGADORA DE LA PENSION-
IVINFORUACION ADICIONAL DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE
Productor Agropecuario SIO NO-O IPosicioacuten Ocupacional Patroacuten o Empleador O Trabajador por Cuenta Propia O IVivienda Propia SI O NO OTamantildeo de la Empresa 10 2a9 O Maacutes de 10 O INuacutemero Total de Empleados en la Empresa INivel Educativo I O I 1 I 2 I 3 I 4 IUltimo Antildeo Aprobado I 1 I 2 I 3 I 4 I 5 I 6 liBase Cotizacioacuten Mensual $ IValor Cotizacioacuten Mensual $
DECLARACION JURADA
Bajo la gravedad de juramento declaro que el (los) cotizante(s) y beneficiario(s) reportados no estaacute(n) afiliado(s) a otra EPS
VINFORMACION PARA SER DILIGENCIADA POR EL EMPLEADOR O ENTIDAD QUE PAGA LA PENSION
Nombre o Razoacuten Social
No DOCUMENTO COTIZANTE
Actividad Econoacutemica
( f
Consolidado O
Nuacutemero de Identificacioacuten
Privada O Mixto O
FIRMA COTIZANTE
Administradora de Riesgos Profesionales
Ciudad Municipio
TIpo de Identificacioacuten
Tipo de Empresa Oficial ODireccioacuten Domicilio Principal
Ciudad Municipio
Direccioacuten Lugar de Trabajo Cotizante
INFORMACION SOBRE EL EMPLEADO O PENSIONADO COTIZANTE
Ocupacioacuten
Cargo Actual
Fomna de Presentacioacuten Unico O
( (iJCiudad y Fecha Firma y Sello del Empleador o Entidad que estaacute pagando la pensioacuten
1ra COPIA EMPLEADOR
~IPenSiones
LETICIA5 de febrero de 2013
Sentildeor (a)JADE ESPERANZACARVAJALCONTRERASCR 4 3 79LETICIAAMAZONAS
BZ2013_708996-0233365
ReferenciaCiudadanoIdentificacioacutenTipo de Traacutemite
Respetado(a) sentildeor(a)
Radicado No 2013_708996 del 5 de febrero de 2013JADEESPERANZACARVAJALCONTRERASCeacutedula de ciudadaniacutea 1121197765Peticiones Quejas Reclamos y Sugerencias - PQRS
oQ
3Ilgt
Reciba un cordial saludo de la Administradora Colombiana de Pensiones - COLPENSIONESde manera atentanos permitimos manifestarle que la informacioacuten relacionada con la afiliacioacuten y los aportes realizados al SistemaGeneral de Seguridad Social es de caraacutecter reservado de conformidad con lo estipulado en el artiacuteculo 14 deldecreto 1406 de 1999 es nuestro deber dar prioridad a la proteccioacuten del derecho fundamental a la intimidad
Por lo anterior para que de una manera segura usted pueda obtener su certificado de afiliacioacuten debe hacerlo atraveacutes de nuestra paacutegina web wwwcolpensionesgovco gt pestantildea Afiliadosgt pestantildea Historia LaboralAlliacute encontraraacute un botoacuten visible que dice HISTORIALABORALLe debe aparecer una pantalla de Registro en la cual debe escribir los siguientes datos
1 Tipo de Documento Nuacutemero de Documento y la fecha de Expedicioacuten del documento de identidadsiempre y cuando se trate del tipo Ceacutedula de Ciudadaniacutea (Pantalla de Acceso)
Sentildeor(a) Afiliado(a) recuerde que la informacioacuten de usuario son uacutenicos e intransferibles siendo responsabilidaddel titular del mismo el buen uso del accesoEn caso de requerir informacioacuten adicional por favor acercarse a nuestros puntos de atencioacuten al ciudadanocomunicarse con la liacutenea de servicio al ciudadano en Bogotaacute al 4890909 en Medelliacuten al 2836090 con la liacuteneanacional al 018000 41 0909 o a la direccioacuten de correo electroacutenico atencioncolpensionesgovco en dondeestaremos dispuestos a brindarle el mejor servicio
Agradecemos su confianza recordaacutendole que estamos para servirle
At~entamentet
1JAJzJo berta onA~~nte de cio
1 de 1
Tu futuro lo construimos entre los dos
lti1olPensionesLA ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE PENSIONES COLPENSIONES
CERTIFICA QUE
El Sentildeor (a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 se encuentraafiliado(a) al Reacutegimen de Prima Media con Prestacioacuten Definida Administrado por COLPENSIONES desde el diacutea 12102005 y su estado esActivo Cotizante
Detalle de Afiliacioacuten en Pensioacuten de JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
La presente certificacioacuten se expide en Bogotaacute el 05022013
GERENCIA NACIONAL DE SERVICIO AL CUIDADANO
Generado por jagonzalezl de OFICINA SECCIONAL C LETICIA el 05022013Este documento no es vaacutelido para el reconocimiento de prestaciones econoacutemicas estaacute sujeto a verificacioacuten y no tiene costo alguno
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lf ~~
DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO NACIONAL DE ESTADlsnCA
INSTITUTO GEOGRAacuteFICO AGUSTiacuteN CODAZZITERRITORIAL CUNOINAMARCA
EL SUSCRITO JEFE DE LA DELEGADA DE CATASTRO DELETICIA-A MAZONAS
CERTIFICA
Que la sentildeoritaJADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERASIdentlflcada con laCeacutedula de Ciudadaniacutea NOl121197765 de Leticia-Amazonas Laboroacute porContrato como Reconocedora de la Formacioacuten y Actualizacioacuten Catastral delMunicipio de Letiela en el 2005 de Septiembre a Diciembredemostrando suresponsabilidad en el trabajoes una persona responsable honesta honrada en sulabor la cual le recomiendo para desempentildear alguacuten trabajo
La presente Certificacioacuten se expide a solicitud del Interesada
Dado en LeticlaCapital del Departamento del Amazonas a los Treinta (30) diacuteasdel mes de Abril del 2010
CANI CANAYOb de Leticja-Amazonas
CARRERA 11 No 9-14 Te 0985924280 Fax 0985924281 Webwwwfgacgovco
CERTIFICACIOacuteN
En calidad de Representante Legal de la Cooperativa para el Desarrollo de la Nintildeez laFamilia y la Mujer COOPFAM
Certifico que la sentildeorita JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS CC1121197765 de Leticia participoacute activamente en programas y proyectos sociales que laCooperativa COOPFAM realizoacute en alianza con ICBF (Programa Clubes Juveniles comointegrante y bien llamada animadora del club Juvenil Los de Adentro
ParticipandCactivamente en eventos como expedicioacuten ROCIN por el Amazonas alianzaICBF - Ministerio de Cultura diciembre 2001
Como animadora del club juvenil Los Angelitos en los antildeos 2006 y 2007
Con la COMUNIDAD TERAPEacuteUTICA DEL AMAZONAS en un proyecto de BuenaOcupacioacuten de Tiempo Libre auspiciado por la ONU en el que ademaacutes de la Creacioacuten yFundacioacuten del Perioacutedico AQuiacute EMPIEZA COLOMBIA con tendencia juvenil tambieacuten sehizo trabajo de campo con viajes al Parque Amacayacuacute Puerto Narintildeo Palmariacute con lacolaboracioacuten de un equipo multidisciplinario
Con la Defensoriacutea del Pueblo en un proyecto de promocioacuten y difusioacuten de DerechosHumanos antildeo 2003-2004 Leticia Amazonas
En todas las actividades en las que participoacute demostroacute liderazgo compromisosensibilidad humana y responsabilidad
~
DepartamentoAdministrativode la FuncioacutenPuacuteblica
YO
CCg] CEuumlJ
N 3-~
FORMULARlO uacuteNICODECLARAClOacuteN JURAMENTADA DE BIENES YRENTAS Y ACTJVI)AD ECONOMCA PRIVADA
PERSONA NATURAL(LEY 190 DE 1995)
kaASlLZ l9~ir
TELEacuteFONOSO
IElTlWJRECEPRlRA I--
CON DOMiCILIO PRINCIPAL EN
SALDO DE LA CUENTASEDE DE LA CUENTA
lDENTIFICAClON DEL BIEN
SALARIOS Y DEMAacuteS INGRESOS lABORALES
CESANTIAS E INTERESES DE CESANTIAS
GASTOS OE REPRESENTACIoacuteN
ARRIENDOS
HQflK)RARiQgt
OTROS INGRESOS Y RENTAS
DECLARO EN CUMPLIMIENTO DE LO DISPUESTO EN EL ARTicULO 122 INCISO 30 DE LA CONSTITUCIoacuteN POllTlCA DE COLOMBIA Y EN LOS ARTlcuLOS 1313Y14DELALEY1900E1995 PARATOMARPOSpoundSlON O PARARETlRARME ~ PARAACTUAUZACk1N O PARAUOOIFICARLOS DATOS CONSIGNADOS PREVIAMENTE O QUE LOS UacuteNICOS BIENES Y RENTAS QUE POSEO A LA FECHA EN FORMA PERSONAL O PORINTERPUESTA PERSONA SON LOS QUE RELACIONO A CONTINUACIOacuteN
a) Los ingresos y rentas que obtwe en eluacuteltino afio gravable fueron CONCEPTO
e) MiSbienes pannoniacuteales son los siguientes TIPO DE BIEN
TOTAl
b) Las cuentas corrientes y de aholTo que poseo en Colombia y en el exterior sonENTIDAD FINANCIERA TIPO DE CUENTA ROMERo DE LA CUENTA
AhorrC
bull EMPlEADOR bull
b) A la fecha ~y socio de las siguientes corporaciones sociedades yo asociaclones
CORPORACIONSOCIEOAO oASOCiAClOH lt CAUOADOE SOCIO
En la actualidad StO NO~ tengo sociedad conyugal o de hecho vigente con
NOMBRES V APELUDOS DEl CONVUGE DOCUMENTO DE IDENtifICACIoacuteN NccO CED OTRO O
e
Les actividades econ6mlcas de eataacutecler privado adicionales a las declaradas anteriormente que he venido desaroUando de forma ocasional o pennanenleson les siguientes
bull DETALLE DE LAS ACTIVIDADES ~ FORMA DE lJAacutetrlClPAcION
b ~~ do 1 ~a- re 1 He--- t 1 bull-J
-DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DE LA FUNClON PuacuteBLICA-UNEA GRA TUlTA DE ATENCION AL CLIENTE No 9800- 1n7D-
bull
IA- bullbullbullbull------------- --- __ -_- __ - -~I
I
----------~e_-iI--~~ltr-------- o ~~
llPEUJDOS
~~~~~_~~~~ff~~~t
bullbull -----------------------------_
I
FECHA DENAOIMtSHTO 18-NOV-1986LETtClA (AMAZONAS)WGAFtDE ~IENTO
187 0+ FESTATURA as AHeexO
O8-DICbullbullbullbull tanelA c C)
FECHAy~bEEXPeDIeacuteION~
AQtAt bullbull IIIl bullbullbullbullbull O LO
I
Consulta en liacutenea de Antecedentes y Requerimientos Judidales
la Policiacutea Nadonal de Colombia informaQue a la fecha 04022013 el Ciudadano con Ceacutedula de Oudadaniacutea NO 1121197765 Y Nombres CARVAJAL CONTRERASJADE
ESPERANZANO TIENE ASUNTOS PENDIENTES CON LAS AUTORIDADES JUDICIALES
de acuerdo con el arto 248 de la ConstituCioacuten Poliacutetica de Colombia
En cumplimiento de la SentenCia SU458 del 21 de Junio de 2012 proferida por la Honorable Corte Constitucional la leyenda NO TIENEASUNTOS PENDIENTESCON LAS AUTORIDADES JUDICIALES aplica para todas aquellas personas que no registran antecedentes y
para quienes la autoridad judidal competente haya decretado la extinCioacuten de la condena o la prescripCioacuten de la pena
Esta consulta es vaacutelida sIempre y cuando el nuacutemero de ceacutedula correspondan con el documento de identidad suministrado
SI tiene alguna duda con el resultado por favor aceacuterquese a las instalaCiones de la Policiacutea Nacional maacutes cercanas
Consulta de antecedentesPermite consultar los antecedentes disciplinarios penales contractuales fiscales y de peacuterdida de Investidura con
solo digitar el nuacutemero de identificacioacuten de la persona natural o Juriacutedica
Tipo deIdentificacion
Ceacutedula de ciudadanla NuacutemeroIdentificacioacuten
J
Datos del ciudadano
Sefior(a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de ciudadaniacutea No 1I 21197765
El ciudadano no presenta antecedentes
Sefior(a) ciudadano(a) la expedicioacuten del certificado de antecedentes disciplinarios de la Procuraduriacutea General de la Nacioacuten es gratuitaen todo el paiacutes
Fecha de consulta Lunes Febrero 4 2013 - Hora de consulta 18 1040
CONTRALORIAGENERAL DE LA REPUacuteBUCA
EL CONTRALOR DELEGADO PARA INVESTIGACIONES JUICIOS FISCALES YJURISDICCIOacuteN COACTIVA
CERTIFICA
iacutelC~gtt-
Que una vez consultado el Sistema de Informacioacuten 4eIBble~dlmiacuteiespo~ordfbles FiscalesSmORt hoy lunes 4 defebrero de 2013 a las 143958 el nuacutemero de identifiCacioacuten relacionadbaconfinuacioacuten NO SE ENCUENTRAREPORTADO COMO RESPONSABLE FISCAL ~
Tipo Documento CC
No Identificacioacuten 1121197765
Coacutedigode Verificacioacuten 11355936072013
Esta Certificacioacuten es vaacutelida en todo el Territorio Na~ioacutenaIi~iempre y cwmdoel nuacutemero consignado en el respectivodocumento de identificacioacuten coincida con el aquiacute registIa4o
iexcl~~lti u ltA
De conformidad con el Decreto 2150 de 1995 y la Resolucioacuten 220 deIS deoctubreacute de 2004 la finnamecaacutenica aquiacuteplasmada tiene plena validez para todos lo(efectos legales
~~~ltlt bullbulliexcl
JAVIER ALONSO LASTRA FUSCALDO
Digitoacute y Revisoacute Viacutea Web_________ -_~~~~ bullbullbullbullbull~_-- -_------- bullbullJI1MC-
Con el Coacutedigo de Verificacioacuten puede constatar la aut~nticidad del Certificadoamp Av Esperanza No 62-49 Edificio Gran EstacioacutenII Piso 4deg PBX 6477000 Extensiones 1817 - 1642 - Bogotaacute De Colombia-el smOR wwwcontraloriagengovco Paacutegina 1 de 1
Formulario del Registro Uacutenico TributarioHoja Principal
2 Concepto o 2 Actualizacioacuten
Espacio reservada para la DIAN 4 Nuacutemero de formulario 14228875151
5 Nuacutemero de Identificacioacuten Tributaria (NIT)
o O 1
14 Buzoacuten electroacutenico
Exportadores
Servicio
57 Modo
58 CPCo56 Tipo
o55 Forma
29 Departamento
Amazonas
12 Direccioacuten secciona
Impuestos y Aduanas de Letida977
28 Pais
2 1
54 Coacutedigo
24 Tipo de contribuyente
Persona natural o sucesioacuten iexclliquida
20- Obtencioacuten N IT
35 Razoacuten social
36 Nombre comercial
Lugar de expedicioacuten
COLOMBIA
38 Pais
COLOMBIA
41 Direccioacuten
42 Correo electroacutenica
31 Primer apellido
CARVAJAL
CR 4 3 79 BRR COLOMBIA
Para uso exclusivo de la DIAN
La informacioacuten contenida en el formulario sera responsabilidad de quien lo suscribe y enconsecuencia corresponden exactamenle a la realidad por lo anterior cualquier falsedad en queincurra podraacute ser sancionada
Artiacuteculo 15 Decreto 2788 del31 de Agosto de 2004
FmadIOllcllanle~
61 FechaOSin perjuicio de las verificaciones que la OtAN ealice
Firma autorizada
984 Nombre CHAMORRO RODR
985 Cargo Gestor 11 f
60 No de FoliosSi59 Anexos
Fecha generacioacuten documento POF 05-02-2013 11 11 04AM
Formulario del Registro Uacutenico TributarioHoja Principal
2 Concepto o 2 Actualizacioacuten
Espacio reservado para la DIAN4 Nuacutemero de formulario 14228875151
5 Nuacutemero de Identificacioacuten Tributaria (NT) 14 Buzoacuten electroacutenico
Exportadores
Servicio
57 Modo
58 CPCD
56 Tipo
D
55 Forma
Para uso exclusivo de la DIAN
29 Departamento
Amazonas
12 Direccioacuten seccional
Impuestos y Aduanas de leliciacutea9772 1
54 Coacutedigo
20- Obtencioacuten NIT
35 Razoacuten social
24 Tipo de contribuyente
Persona natural o sucesioacuten iexclliquida
Lugar de expedicioacuten 28 Paiacutes
COLOMBIA
36 Nombre comercial
41 Direccioacuten
31 Primer apellido
CARVAJAL
42 Correo electroacutenico
38 Paiacutes
COLOMBIA
CR 4 3 79 BRR COLOMBIA
61 Fecha
Gestor 11
Sin perjuicio de las verificaciones que la DIAN ealice
Firma autorizada
984 Nombre
985 Cargo
60 No de FoliosSI59 Anexos
La informacioacuten contenida en el formulario seraacute responsabilidad de quien lo suscribe y enconsecuencia corresponden exactamente a la realidad por lo anterior cualquier falsedad en queincurra podraacute ser sancionada
Articulo 15 Decreto 2788 dei 31 de Agoslo de 2004
Frmadeloiexclcanle~
Fecha generacioacuten documenlo POF 05-02-2013 1111 04AM
INFORMACiOacuteN GENERAL Y TRIBUTARIA DE TERCEROS
GESTION FINANCIERA
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP
INFORMACION GENERAL
ENTIDAD I Naturantilde Jurldica 1 Privada I Puacuteblica I Mixta IIDENTIFJCACION I NIT No I (lZ9~~ 1DV D
D1RECCION
APELLIDOSEMPRESA
~~~~--ts-_L-_~ltO-_~-I4~--_--d--------~
I C~bo i Ih 3~e___ _
NOMBRESREPRESENTANTE LEGAL
UAOE ~C-A _CIUDADr--l- )----------1 lSo-Uacute=-L- _
FAX
[=~~-----------TELEFONO 1
~~~l5_~12 laquo1~_CIndiclllivo Nuacutemero jfldieati~o Nuacutemero Extemioacuten
o PRESTACiOacuteN SERVICIOS
AAoNumero
ORDEN DE COMPRACONTRATO
AAo
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA DE RENTA
I~ 13 l1lCJJ
INFORMACION TRIBUTARIA
EXPEDIDOPORFECHA
OlA MES At7l0
1 I
1-=11 I
1 I
NUMERO
I
LII
TIPO DE DOCUMENTORETENCION EN LA FUENTE
REGIMENESPECIALI SI I KJ SiSlseflaJe~~c~~
CONTRIBUYENTEl SI I l I Si NO senaleCI ~~- Ley J~uTORRETENEDORLiiI~iJ Si SI seflale[R4~~
EXENTO I SI I -( I Si SI sentildeale [ReSOl I Decreto I Ley I
DECLARANTE I SI I -J INO APLICA D Indique la razoacuten _
IMPUESTO DE VALOR AGREGADO -IVA
RESPONSABLE IVAI SI )l I REGMEN~I __ c_om___~I_-K_~
RESOLUCiOacuteN DE FACTURACIOacuteN (SI FACTURA)
NUMERO OlA MES At7lo
FACTURA~LrtJ
GRANCONTRIBUYENTE~ ~-)
TIPO DE DOCUMENTO
Si SI sentildeale[~OI~~~~J~~
NUMERO OlA MES At7l0L------~~-[iIMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS -1CA
EL SERVICIO O COMPRA sel iCJ NaI DOMICIUOeNBOGOTAI-~- Sl~ -l-~7JREALIZA EN BOGOTA _ _ __ZJ L__ _~
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo CIIU
[----1--------1----1 LJ---___ J __ L__ _-1
TARIFA
DpORMIL
NUMERO
EXCLUIDO~~
TIPO DE DOCUMENTOFECHA
OlA MES At7l0c= ~I_JEXPEDIDOPOR
IMPUESTO DE TIMBRE
NUMERO
EXENTO[~J
TIPODE DOCUMENTO
Si SI seliale I Resol IDecreto I-~JFECHA
OlA MES At7loC-----~-l-~EXPEDIDOPOR
Certificamos que la informacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la informacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos
De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente formato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada
REPRESENTANTE lEGAl
REVISOR FISCAL ~ Nombre
G---eEJ Numero _
G---eEJ Numero _
Firma
CONTADOR Nombre G---eEJ Numero _
Firma
INFORMACiOacuteN GENERAL Y TRIBUTARIA DE TERCEROS
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO
GESTION FINANCIERA
FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP
INFORMACION GENERAL
ENTIDAD I NalJl(afi 1 Jurldica I Privada I Puacuteblica 1 Mixta IIDENTFICACON I NIT I riexclf I CE I No IL V=B ~ S lOY CJ
DIRECCION
APELUDOSfEMPRESA
-[C-N-v-A-~-~-~C~~-ltwpound([--A3LJ
~~A- ~_ N 5=--~l__JTELEFONQ 1
t5C(ib=~Nuacutemero Extensioacuten
FAX
Indicativo
I--------iexcl~Nuacutemero extensioacuten
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA DE RENTA
[31119]5] elCONVENIO I CONTRATO SUSCRITO CON LAAGENClA
bullbullbullbullbull AAoW~I
o PRESTACIOacuteN SERVICIOSbullNuacutemeroAAoNuacutemero
ORDEN DE COMPRAbullbullbullbullPROGRAMA
AAo
CONTRATO
NuacutemeroAAo
CONVENIO
Nuacutemero
INFORMACION TRIBUTARIA
RETENCION EN LA FUENTE
REGIMEN ESPEClAL0AJCONTRIBUYENTE I SI I xl
AUTORRETENEDOR 1 SI IXIEXENTO I SI I i I
OECLARANTE~I~
TIPO DE DOCUMENTO
~-r T- _--Si NO Sefiexclale~~j DecretoL~_ JSiacute SI serlaJe[amps-ot]3~-iSiSlsentildeale~creto-[~
FECHAEXPEDIDO POR
NOAPUCA [ ] Indique la raz6n _
IMPUESTO DE VALOR AGREGADO NA
RESPONSABLE IVA I SI I 2j REGIMENL __ ~~~J FACTURAI SI I 1lt I
RESOLUCiOacuteN DE FACTURACiOacuteN (SI FACTURA)
NUMERO OlA MES ANtildeo
GRAN CONTRIBUYENTE [il--l ~~TIPO DE DOCUMENTO
Si SI sentildealer~~s~I~~~~J
NUMERO OlA MES A~O
IMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS ~CA
EL SERVICIO O COMPRA SE[- SI ---l--~J] DOMICllIOENBOGOTAI--s~ ~ IREALIZA EN BOGOTA _~~ L-
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo cnu
LT ] CJTARIFA
CJPORMIL
EXCLUIDO I SI I le I
TIPO DE DOCUMENTO
Si SI setlaleEl OeCJeto1NUMERO
FECHA
OlA MES ANtildeoEXPEDIDO POR
IMPUESTO DE TIMBRE
EXENTO I SI I jf ITIPO DE DOCUMENTO
SI SI setlalel Resol r DecretoGNUMERO
FECHA
OlA MES A~OEXPEDIDO POR
Certificamos que la infonnacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la infonnacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos
De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente fonnato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada
REPRESENTANTE LEGAl
[-r-REVISOR FISCAL SI I NO I Nombre
[~ Nmo _
[cc i ~--JNmo _
Firma
CONTADOR Nombre ~ Numero _
Firma
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSGESTION FINANCIERA
FECHADEDt1JGENCIAMlENTO 05071 ~(~ INFORMAClON GENERAL
---[----
IDENTllCIlClO HIT 1SI( I~ NtI 1 I_12 Ct~ 3t~iI DV O~ANteLElML
1 CJtQeacute -c~~ NTh CIUllAD
I titiquesttAFAX
1
PatSONA 11-1NElUOOSIEMPRaA
~~A Q~~gt
I~ 1 Ntilde 3-~C1
INFORMACION BANCARIA
cei1llico que la iexclnfonuacloacuten lIqIl8UIT1lnIslrad8 88 wrdadera
USTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACIOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATtVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
DoCIIMlNlO DE CON8TIT1JCI(lH DE IJ ur o COllaquolClRClO (SI APllCA)
CJOCJCJO
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSlcoacutedlgoFflN01GlBP
Fecha da _loacuten_
GESTION FINANCIERA riexcl_n 02
FECHA DE D1l1GENCIAMIENTO o5lo11~)(~ INFORMACION GENERAL
FAX
lovDNOMBRESlREPRESENTANTE lEGAL
DO-=E_t-=gt~rampt_~N-fbgt~ 1
ts)iquesttA )DIRECCtOll
APElUOOSIEMPRESA--------~-----~I Cffl~~A 0~~gt
I~ L1 Ntilde 3-~~
I 0121 I serlt b~q IndcIllNo Namero
TElEFONO 1
PERSONA
INFORMACION BANCARIA
TIPO DE CUENTA
CORRlEmED
MOllERO
VERIF1QUpound QUE LACUENTA ateacuteNffVA
Cettifico que la informacioacuten aqul suministrada es verdadera
REPRESENTANTE lEGAL
LISTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACiOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
FOTOCOPIA DEl RUT
CERT1FlCAllO OE EXISTENCIA y REPRESENTACION lEGAl
ORIGINAl CERnFcoclON BANCARIA
FOTOCOIlA CaacutelULA DE C1uDAOANlA SI ES PERSONA NAruRAl
DOCUMENTO DE CONSTITIiClON DE LA u T o CONSORCIO (SI APlICA)
oOOOD
FECHA DE INGRESO DE LA INFORMAClOll Al SIIF
NOMBRE DE QUIEN INGRESA LA INFOFlMAClON
FpoundCHA DE ENVIO A VAllllAClOH
iexcl
hiexcl1I
Bancolombia
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
Atentamente
ERIKA LETICIA BALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
Viexcl2UOH [165
11
--Bancolombia --
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
bull
Atentamente
ERIKA LETICIA SALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
NIT X90~(l393H 8
FORMULARIO DE NOVEDADESA LA AFILIACION
LEA LAS INSTRUCCIONES QUE SE ENCUENTRAN AL RESPALDO ANTES DE DILIGENCIAR ESTE FORMATONO ESCRIBA EN LOS ESPACIOS SOMBREADOS O DE USO EXCLUSIVO DE LA EPS
No DE RADICACION
FECHA DE RADICACION _
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO [DIA I MES _A_Ntilde_O _
l INFORMAC10N DEL COTIZANTE CABEZA DE GRUPO FAMILIAR (TAL COMO APARECE EN EL CARNET)
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre - Segundo Nombre- I iexcl j f
TIpo de IdentificacioacutenCCO NITO
O INuacutemero de Identificacioacuten ~ I Fecha de Novedad Diacutea iexclMes [AntildeOr 1 iquest ~ r-
PAO T10 CE r bullbullbullbull - c_ bullbull J
11TIPO DE NOVEDADES QUE PUEDEN SER REPORTADAS EN ESTE FORMATO
1 Cambio Documento de Identificacioacuten 10 Cambio Nombre 19Beneficiariodejoacute de ser Estudiantedependeeconoacutemicamenley paga UPCAdicional
2 Cambio Coacutenyugue Beneficiario a Cotizante 11 Cambio Lugar Residencia 20Beneficiariopasoacute a ser Estudiantede tiempo compietoy dependeeconoacutemicamente
3 Cambio Dependiente a Independiente 12 Inclusioacuten Beneficiarios 21Cambiode IPSMeacutedicayo Odontoloacutegica
4 Cambio Independiente a Dependiente 13 Exclusioacuten Beneficiarios 22CambioCabezadeGrupo Familiar
5 Cambio Dependiente a Pensionado 14 Exciusioacuten por muerte 23 Incapacidadpermanentedel Beneficiario
6 Cambio Independiente a Pensionado 15 Exclusioacuten por separacioacuten divorcio o nulidad de matrimonio 24Limrracioacutenfisica o mental
7 Cotizante adquiere la calidad de Mixto 16 Interrupcioacuten de afiliacioacuten por salida del pais 25Trasladoa ReacutegimenSubsidiado
8 Cambio Empleador 17 Retiro Trabajador Independiente
9 Reporta Empleador Adicional 18 Reingreso con Empleador Anterior
11I NOVEDADES PARA COTlZANTES y BENEFICIARIOS----- - _-
PARE~J=No IDENTIFlCACION No IDENTIFICAClON FECHA DE NACIMIENTO
TN TI TI Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre SEXOAflTERIOR NUEVO
I OlA MES ANtildeO
- ~J
a - Ieacute -- iexcl-- IIiexcl
~ iXb (- iJ -( bull ~ f-~rJ -- 1 e
d
Diligencie este campo si la informacioacuten es diferente a la del Cotizante (El Cotizante soacutelo la diligenciaraacute cuando reporta las siguientes novedades 11 21) ~
IPS MEDICA COD~PS ODONTOLOGIC CaD~ DEPARTAMENTO CODoRU
BARRIOTELEFONO CiUDAD I ~UNICIPtO CODo
DIRECCION RESIDENCIA
OBSERVACIONES
~- -a -
b iexclI - Ie --
d
~~~~~-~~~te lo ciexcl __bull~
~~ i 1 ~ i))L~~I~ v uumlt
~1~l t0m(( iexcl~ T ( - ~- )7
__ D_O_C_U_M_E_NT_O_S_S_O_P_O_R_T_E_A_N_E_X_O_S_ ~_ _~__ -~___c_~_-~_-~~-_~_- ~) Ibull~----------------------------------------------------~------------------
JURAMENTO Declaro bajo la gravedad del juramento que la novedad reportada es cierta
FIRMA DEL AFILIADO EMPLEADOR O ENTIDAD PAGADORA DE LA PENSION-
IVINFORUACION ADICIONAL DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE
Productor Agropecuario SIO NO-O IPosicioacuten Ocupacional Patroacuten o Empleador O Trabajador por Cuenta Propia O IVivienda Propia SI O NO OTamantildeo de la Empresa 10 2a9 O Maacutes de 10 O INuacutemero Total de Empleados en la Empresa INivel Educativo I O I 1 I 2 I 3 I 4 IUltimo Antildeo Aprobado I 1 I 2 I 3 I 4 I 5 I 6 liBase Cotizacioacuten Mensual $ IValor Cotizacioacuten Mensual $
DECLARACION JURADA
Bajo la gravedad de juramento declaro que el (los) cotizante(s) y beneficiario(s) reportados no estaacute(n) afiliado(s) a otra EPS
VINFORMACION PARA SER DILIGENCIADA POR EL EMPLEADOR O ENTIDAD QUE PAGA LA PENSION
Nombre o Razoacuten Social
No DOCUMENTO COTIZANTE
Actividad Econoacutemica
( f
Consolidado O
Nuacutemero de Identificacioacuten
Privada O Mixto O
FIRMA COTIZANTE
Administradora de Riesgos Profesionales
Ciudad Municipio
TIpo de Identificacioacuten
Tipo de Empresa Oficial ODireccioacuten Domicilio Principal
Ciudad Municipio
Direccioacuten Lugar de Trabajo Cotizante
INFORMACION SOBRE EL EMPLEADO O PENSIONADO COTIZANTE
Ocupacioacuten
Cargo Actual
Fomna de Presentacioacuten Unico O
( (iJCiudad y Fecha Firma y Sello del Empleador o Entidad que estaacute pagando la pensioacuten
1ra COPIA EMPLEADOR
~IPenSiones
LETICIA5 de febrero de 2013
Sentildeor (a)JADE ESPERANZACARVAJALCONTRERASCR 4 3 79LETICIAAMAZONAS
BZ2013_708996-0233365
ReferenciaCiudadanoIdentificacioacutenTipo de Traacutemite
Respetado(a) sentildeor(a)
Radicado No 2013_708996 del 5 de febrero de 2013JADEESPERANZACARVAJALCONTRERASCeacutedula de ciudadaniacutea 1121197765Peticiones Quejas Reclamos y Sugerencias - PQRS
oQ
3Ilgt
Reciba un cordial saludo de la Administradora Colombiana de Pensiones - COLPENSIONESde manera atentanos permitimos manifestarle que la informacioacuten relacionada con la afiliacioacuten y los aportes realizados al SistemaGeneral de Seguridad Social es de caraacutecter reservado de conformidad con lo estipulado en el artiacuteculo 14 deldecreto 1406 de 1999 es nuestro deber dar prioridad a la proteccioacuten del derecho fundamental a la intimidad
Por lo anterior para que de una manera segura usted pueda obtener su certificado de afiliacioacuten debe hacerlo atraveacutes de nuestra paacutegina web wwwcolpensionesgovco gt pestantildea Afiliadosgt pestantildea Historia LaboralAlliacute encontraraacute un botoacuten visible que dice HISTORIALABORALLe debe aparecer una pantalla de Registro en la cual debe escribir los siguientes datos
1 Tipo de Documento Nuacutemero de Documento y la fecha de Expedicioacuten del documento de identidadsiempre y cuando se trate del tipo Ceacutedula de Ciudadaniacutea (Pantalla de Acceso)
Sentildeor(a) Afiliado(a) recuerde que la informacioacuten de usuario son uacutenicos e intransferibles siendo responsabilidaddel titular del mismo el buen uso del accesoEn caso de requerir informacioacuten adicional por favor acercarse a nuestros puntos de atencioacuten al ciudadanocomunicarse con la liacutenea de servicio al ciudadano en Bogotaacute al 4890909 en Medelliacuten al 2836090 con la liacuteneanacional al 018000 41 0909 o a la direccioacuten de correo electroacutenico atencioncolpensionesgovco en dondeestaremos dispuestos a brindarle el mejor servicio
Agradecemos su confianza recordaacutendole que estamos para servirle
At~entamentet
1JAJzJo berta onA~~nte de cio
1 de 1
Tu futuro lo construimos entre los dos
lti1olPensionesLA ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE PENSIONES COLPENSIONES
CERTIFICA QUE
El Sentildeor (a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 se encuentraafiliado(a) al Reacutegimen de Prima Media con Prestacioacuten Definida Administrado por COLPENSIONES desde el diacutea 12102005 y su estado esActivo Cotizante
Detalle de Afiliacioacuten en Pensioacuten de JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
La presente certificacioacuten se expide en Bogotaacute el 05022013
GERENCIA NACIONAL DE SERVICIO AL CUIDADANO
Generado por jagonzalezl de OFICINA SECCIONAL C LETICIA el 05022013Este documento no es vaacutelido para el reconocimiento de prestaciones econoacutemicas estaacute sujeto a verificacioacuten y no tiene costo alguno
- 00000001
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- 00000043
-
CERTIFICACIOacuteN
En calidad de Representante Legal de la Cooperativa para el Desarrollo de la Nintildeez laFamilia y la Mujer COOPFAM
Certifico que la sentildeorita JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS CC1121197765 de Leticia participoacute activamente en programas y proyectos sociales que laCooperativa COOPFAM realizoacute en alianza con ICBF (Programa Clubes Juveniles comointegrante y bien llamada animadora del club Juvenil Los de Adentro
ParticipandCactivamente en eventos como expedicioacuten ROCIN por el Amazonas alianzaICBF - Ministerio de Cultura diciembre 2001
Como animadora del club juvenil Los Angelitos en los antildeos 2006 y 2007
Con la COMUNIDAD TERAPEacuteUTICA DEL AMAZONAS en un proyecto de BuenaOcupacioacuten de Tiempo Libre auspiciado por la ONU en el que ademaacutes de la Creacioacuten yFundacioacuten del Perioacutedico AQuiacute EMPIEZA COLOMBIA con tendencia juvenil tambieacuten sehizo trabajo de campo con viajes al Parque Amacayacuacute Puerto Narintildeo Palmariacute con lacolaboracioacuten de un equipo multidisciplinario
Con la Defensoriacutea del Pueblo en un proyecto de promocioacuten y difusioacuten de DerechosHumanos antildeo 2003-2004 Leticia Amazonas
En todas las actividades en las que participoacute demostroacute liderazgo compromisosensibilidad humana y responsabilidad
~
DepartamentoAdministrativode la FuncioacutenPuacuteblica
YO
CCg] CEuumlJ
N 3-~
FORMULARlO uacuteNICODECLARAClOacuteN JURAMENTADA DE BIENES YRENTAS Y ACTJVI)AD ECONOMCA PRIVADA
PERSONA NATURAL(LEY 190 DE 1995)
kaASlLZ l9~ir
TELEacuteFONOSO
IElTlWJRECEPRlRA I--
CON DOMiCILIO PRINCIPAL EN
SALDO DE LA CUENTASEDE DE LA CUENTA
lDENTIFICAClON DEL BIEN
SALARIOS Y DEMAacuteS INGRESOS lABORALES
CESANTIAS E INTERESES DE CESANTIAS
GASTOS OE REPRESENTACIoacuteN
ARRIENDOS
HQflK)RARiQgt
OTROS INGRESOS Y RENTAS
DECLARO EN CUMPLIMIENTO DE LO DISPUESTO EN EL ARTicULO 122 INCISO 30 DE LA CONSTITUCIoacuteN POllTlCA DE COLOMBIA Y EN LOS ARTlcuLOS 1313Y14DELALEY1900E1995 PARATOMARPOSpoundSlON O PARARETlRARME ~ PARAACTUAUZACk1N O PARAUOOIFICARLOS DATOS CONSIGNADOS PREVIAMENTE O QUE LOS UacuteNICOS BIENES Y RENTAS QUE POSEO A LA FECHA EN FORMA PERSONAL O PORINTERPUESTA PERSONA SON LOS QUE RELACIONO A CONTINUACIOacuteN
a) Los ingresos y rentas que obtwe en eluacuteltino afio gravable fueron CONCEPTO
e) MiSbienes pannoniacuteales son los siguientes TIPO DE BIEN
TOTAl
b) Las cuentas corrientes y de aholTo que poseo en Colombia y en el exterior sonENTIDAD FINANCIERA TIPO DE CUENTA ROMERo DE LA CUENTA
AhorrC
bull EMPlEADOR bull
b) A la fecha ~y socio de las siguientes corporaciones sociedades yo asociaclones
CORPORACIONSOCIEOAO oASOCiAClOH lt CAUOADOE SOCIO
En la actualidad StO NO~ tengo sociedad conyugal o de hecho vigente con
NOMBRES V APELUDOS DEl CONVUGE DOCUMENTO DE IDENtifICACIoacuteN NccO CED OTRO O
e
Les actividades econ6mlcas de eataacutecler privado adicionales a las declaradas anteriormente que he venido desaroUando de forma ocasional o pennanenleson les siguientes
bull DETALLE DE LAS ACTIVIDADES ~ FORMA DE lJAacutetrlClPAcION
b ~~ do 1 ~a- re 1 He--- t 1 bull-J
-DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DE LA FUNClON PuacuteBLICA-UNEA GRA TUlTA DE ATENCION AL CLIENTE No 9800- 1n7D-
bull
IA- bullbullbullbull------------- --- __ -_- __ - -~I
I
----------~e_-iI--~~ltr-------- o ~~
llPEUJDOS
~~~~~_~~~~ff~~~t
bullbull -----------------------------_
I
FECHA DENAOIMtSHTO 18-NOV-1986LETtClA (AMAZONAS)WGAFtDE ~IENTO
187 0+ FESTATURA as AHeexO
O8-DICbullbullbullbull tanelA c C)
FECHAy~bEEXPeDIeacuteION~
AQtAt bullbull IIIl bullbullbullbullbull O LO
I
Consulta en liacutenea de Antecedentes y Requerimientos Judidales
la Policiacutea Nadonal de Colombia informaQue a la fecha 04022013 el Ciudadano con Ceacutedula de Oudadaniacutea NO 1121197765 Y Nombres CARVAJAL CONTRERASJADE
ESPERANZANO TIENE ASUNTOS PENDIENTES CON LAS AUTORIDADES JUDICIALES
de acuerdo con el arto 248 de la ConstituCioacuten Poliacutetica de Colombia
En cumplimiento de la SentenCia SU458 del 21 de Junio de 2012 proferida por la Honorable Corte Constitucional la leyenda NO TIENEASUNTOS PENDIENTESCON LAS AUTORIDADES JUDICIALES aplica para todas aquellas personas que no registran antecedentes y
para quienes la autoridad judidal competente haya decretado la extinCioacuten de la condena o la prescripCioacuten de la pena
Esta consulta es vaacutelida sIempre y cuando el nuacutemero de ceacutedula correspondan con el documento de identidad suministrado
SI tiene alguna duda con el resultado por favor aceacuterquese a las instalaCiones de la Policiacutea Nacional maacutes cercanas
Consulta de antecedentesPermite consultar los antecedentes disciplinarios penales contractuales fiscales y de peacuterdida de Investidura con
solo digitar el nuacutemero de identificacioacuten de la persona natural o Juriacutedica
Tipo deIdentificacion
Ceacutedula de ciudadanla NuacutemeroIdentificacioacuten
J
Datos del ciudadano
Sefior(a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de ciudadaniacutea No 1I 21197765
El ciudadano no presenta antecedentes
Sefior(a) ciudadano(a) la expedicioacuten del certificado de antecedentes disciplinarios de la Procuraduriacutea General de la Nacioacuten es gratuitaen todo el paiacutes
Fecha de consulta Lunes Febrero 4 2013 - Hora de consulta 18 1040
CONTRALORIAGENERAL DE LA REPUacuteBUCA
EL CONTRALOR DELEGADO PARA INVESTIGACIONES JUICIOS FISCALES YJURISDICCIOacuteN COACTIVA
CERTIFICA
iacutelC~gtt-
Que una vez consultado el Sistema de Informacioacuten 4eIBble~dlmiacuteiespo~ordfbles FiscalesSmORt hoy lunes 4 defebrero de 2013 a las 143958 el nuacutemero de identifiCacioacuten relacionadbaconfinuacioacuten NO SE ENCUENTRAREPORTADO COMO RESPONSABLE FISCAL ~
Tipo Documento CC
No Identificacioacuten 1121197765
Coacutedigode Verificacioacuten 11355936072013
Esta Certificacioacuten es vaacutelida en todo el Territorio Na~ioacutenaIi~iempre y cwmdoel nuacutemero consignado en el respectivodocumento de identificacioacuten coincida con el aquiacute registIa4o
iexcl~~lti u ltA
De conformidad con el Decreto 2150 de 1995 y la Resolucioacuten 220 deIS deoctubreacute de 2004 la finnamecaacutenica aquiacuteplasmada tiene plena validez para todos lo(efectos legales
~~~ltlt bullbulliexcl
JAVIER ALONSO LASTRA FUSCALDO
Digitoacute y Revisoacute Viacutea Web_________ -_~~~~ bullbullbullbullbull~_-- -_------- bullbullJI1MC-
Con el Coacutedigo de Verificacioacuten puede constatar la aut~nticidad del Certificadoamp Av Esperanza No 62-49 Edificio Gran EstacioacutenII Piso 4deg PBX 6477000 Extensiones 1817 - 1642 - Bogotaacute De Colombia-el smOR wwwcontraloriagengovco Paacutegina 1 de 1
Formulario del Registro Uacutenico TributarioHoja Principal
2 Concepto o 2 Actualizacioacuten
Espacio reservada para la DIAN 4 Nuacutemero de formulario 14228875151
5 Nuacutemero de Identificacioacuten Tributaria (NIT)
o O 1
14 Buzoacuten electroacutenico
Exportadores
Servicio
57 Modo
58 CPCo56 Tipo
o55 Forma
29 Departamento
Amazonas
12 Direccioacuten secciona
Impuestos y Aduanas de Letida977
28 Pais
2 1
54 Coacutedigo
24 Tipo de contribuyente
Persona natural o sucesioacuten iexclliquida
20- Obtencioacuten N IT
35 Razoacuten social
36 Nombre comercial
Lugar de expedicioacuten
COLOMBIA
38 Pais
COLOMBIA
41 Direccioacuten
42 Correo electroacutenica
31 Primer apellido
CARVAJAL
CR 4 3 79 BRR COLOMBIA
Para uso exclusivo de la DIAN
La informacioacuten contenida en el formulario sera responsabilidad de quien lo suscribe y enconsecuencia corresponden exactamenle a la realidad por lo anterior cualquier falsedad en queincurra podraacute ser sancionada
Artiacuteculo 15 Decreto 2788 del31 de Agosto de 2004
FmadIOllcllanle~
61 FechaOSin perjuicio de las verificaciones que la OtAN ealice
Firma autorizada
984 Nombre CHAMORRO RODR
985 Cargo Gestor 11 f
60 No de FoliosSi59 Anexos
Fecha generacioacuten documento POF 05-02-2013 11 11 04AM
Formulario del Registro Uacutenico TributarioHoja Principal
2 Concepto o 2 Actualizacioacuten
Espacio reservado para la DIAN4 Nuacutemero de formulario 14228875151
5 Nuacutemero de Identificacioacuten Tributaria (NT) 14 Buzoacuten electroacutenico
Exportadores
Servicio
57 Modo
58 CPCD
56 Tipo
D
55 Forma
Para uso exclusivo de la DIAN
29 Departamento
Amazonas
12 Direccioacuten seccional
Impuestos y Aduanas de leliciacutea9772 1
54 Coacutedigo
20- Obtencioacuten NIT
35 Razoacuten social
24 Tipo de contribuyente
Persona natural o sucesioacuten iexclliquida
Lugar de expedicioacuten 28 Paiacutes
COLOMBIA
36 Nombre comercial
41 Direccioacuten
31 Primer apellido
CARVAJAL
42 Correo electroacutenico
38 Paiacutes
COLOMBIA
CR 4 3 79 BRR COLOMBIA
61 Fecha
Gestor 11
Sin perjuicio de las verificaciones que la DIAN ealice
Firma autorizada
984 Nombre
985 Cargo
60 No de FoliosSI59 Anexos
La informacioacuten contenida en el formulario seraacute responsabilidad de quien lo suscribe y enconsecuencia corresponden exactamente a la realidad por lo anterior cualquier falsedad en queincurra podraacute ser sancionada
Articulo 15 Decreto 2788 dei 31 de Agoslo de 2004
Frmadeloiexclcanle~
Fecha generacioacuten documenlo POF 05-02-2013 1111 04AM
INFORMACiOacuteN GENERAL Y TRIBUTARIA DE TERCEROS
GESTION FINANCIERA
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP
INFORMACION GENERAL
ENTIDAD I Naturantilde Jurldica 1 Privada I Puacuteblica I Mixta IIDENTIFJCACION I NIT No I (lZ9~~ 1DV D
D1RECCION
APELLIDOSEMPRESA
~~~~--ts-_L-_~ltO-_~-I4~--_--d--------~
I C~bo i Ih 3~e___ _
NOMBRESREPRESENTANTE LEGAL
UAOE ~C-A _CIUDADr--l- )----------1 lSo-Uacute=-L- _
FAX
[=~~-----------TELEFONO 1
~~~l5_~12 laquo1~_CIndiclllivo Nuacutemero jfldieati~o Nuacutemero Extemioacuten
o PRESTACiOacuteN SERVICIOS
AAoNumero
ORDEN DE COMPRACONTRATO
AAo
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA DE RENTA
I~ 13 l1lCJJ
INFORMACION TRIBUTARIA
EXPEDIDOPORFECHA
OlA MES At7l0
1 I
1-=11 I
1 I
NUMERO
I
LII
TIPO DE DOCUMENTORETENCION EN LA FUENTE
REGIMENESPECIALI SI I KJ SiSlseflaJe~~c~~
CONTRIBUYENTEl SI I l I Si NO senaleCI ~~- Ley J~uTORRETENEDORLiiI~iJ Si SI seflale[R4~~
EXENTO I SI I -( I Si SI sentildeale [ReSOl I Decreto I Ley I
DECLARANTE I SI I -J INO APLICA D Indique la razoacuten _
IMPUESTO DE VALOR AGREGADO -IVA
RESPONSABLE IVAI SI )l I REGMEN~I __ c_om___~I_-K_~
RESOLUCiOacuteN DE FACTURACIOacuteN (SI FACTURA)
NUMERO OlA MES At7lo
FACTURA~LrtJ
GRANCONTRIBUYENTE~ ~-)
TIPO DE DOCUMENTO
Si SI sentildeale[~OI~~~~J~~
NUMERO OlA MES At7l0L------~~-[iIMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS -1CA
EL SERVICIO O COMPRA sel iCJ NaI DOMICIUOeNBOGOTAI-~- Sl~ -l-~7JREALIZA EN BOGOTA _ _ __ZJ L__ _~
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo CIIU
[----1--------1----1 LJ---___ J __ L__ _-1
TARIFA
DpORMIL
NUMERO
EXCLUIDO~~
TIPO DE DOCUMENTOFECHA
OlA MES At7l0c= ~I_JEXPEDIDOPOR
IMPUESTO DE TIMBRE
NUMERO
EXENTO[~J
TIPODE DOCUMENTO
Si SI seliale I Resol IDecreto I-~JFECHA
OlA MES At7loC-----~-l-~EXPEDIDOPOR
Certificamos que la informacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la informacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos
De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente formato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada
REPRESENTANTE lEGAl
REVISOR FISCAL ~ Nombre
G---eEJ Numero _
G---eEJ Numero _
Firma
CONTADOR Nombre G---eEJ Numero _
Firma
INFORMACiOacuteN GENERAL Y TRIBUTARIA DE TERCEROS
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO
GESTION FINANCIERA
FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP
INFORMACION GENERAL
ENTIDAD I NalJl(afi 1 Jurldica I Privada I Puacuteblica 1 Mixta IIDENTFICACON I NIT I riexclf I CE I No IL V=B ~ S lOY CJ
DIRECCION
APELUDOSfEMPRESA
-[C-N-v-A-~-~-~C~~-ltwpound([--A3LJ
~~A- ~_ N 5=--~l__JTELEFONQ 1
t5C(ib=~Nuacutemero Extensioacuten
FAX
Indicativo
I--------iexcl~Nuacutemero extensioacuten
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA DE RENTA
[31119]5] elCONVENIO I CONTRATO SUSCRITO CON LAAGENClA
bullbullbullbullbull AAoW~I
o PRESTACIOacuteN SERVICIOSbullNuacutemeroAAoNuacutemero
ORDEN DE COMPRAbullbullbullbullPROGRAMA
AAo
CONTRATO
NuacutemeroAAo
CONVENIO
Nuacutemero
INFORMACION TRIBUTARIA
RETENCION EN LA FUENTE
REGIMEN ESPEClAL0AJCONTRIBUYENTE I SI I xl
AUTORRETENEDOR 1 SI IXIEXENTO I SI I i I
OECLARANTE~I~
TIPO DE DOCUMENTO
~-r T- _--Si NO Sefiexclale~~j DecretoL~_ JSiacute SI serlaJe[amps-ot]3~-iSiSlsentildeale~creto-[~
FECHAEXPEDIDO POR
NOAPUCA [ ] Indique la raz6n _
IMPUESTO DE VALOR AGREGADO NA
RESPONSABLE IVA I SI I 2j REGIMENL __ ~~~J FACTURAI SI I 1lt I
RESOLUCiOacuteN DE FACTURACiOacuteN (SI FACTURA)
NUMERO OlA MES ANtildeo
GRAN CONTRIBUYENTE [il--l ~~TIPO DE DOCUMENTO
Si SI sentildealer~~s~I~~~~J
NUMERO OlA MES A~O
IMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS ~CA
EL SERVICIO O COMPRA SE[- SI ---l--~J] DOMICllIOENBOGOTAI--s~ ~ IREALIZA EN BOGOTA _~~ L-
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo cnu
LT ] CJTARIFA
CJPORMIL
EXCLUIDO I SI I le I
TIPO DE DOCUMENTO
Si SI setlaleEl OeCJeto1NUMERO
FECHA
OlA MES ANtildeoEXPEDIDO POR
IMPUESTO DE TIMBRE
EXENTO I SI I jf ITIPO DE DOCUMENTO
SI SI setlalel Resol r DecretoGNUMERO
FECHA
OlA MES A~OEXPEDIDO POR
Certificamos que la infonnacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la infonnacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos
De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente fonnato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada
REPRESENTANTE LEGAl
[-r-REVISOR FISCAL SI I NO I Nombre
[~ Nmo _
[cc i ~--JNmo _
Firma
CONTADOR Nombre ~ Numero _
Firma
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSGESTION FINANCIERA
FECHADEDt1JGENCIAMlENTO 05071 ~(~ INFORMAClON GENERAL
---[----
IDENTllCIlClO HIT 1SI( I~ NtI 1 I_12 Ct~ 3t~iI DV O~ANteLElML
1 CJtQeacute -c~~ NTh CIUllAD
I titiquesttAFAX
1
PatSONA 11-1NElUOOSIEMPRaA
~~A Q~~gt
I~ 1 Ntilde 3-~C1
INFORMACION BANCARIA
cei1llico que la iexclnfonuacloacuten lIqIl8UIT1lnIslrad8 88 wrdadera
USTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACIOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATtVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
DoCIIMlNlO DE CON8TIT1JCI(lH DE IJ ur o COllaquolClRClO (SI APllCA)
CJOCJCJO
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSlcoacutedlgoFflN01GlBP
Fecha da _loacuten_
GESTION FINANCIERA riexcl_n 02
FECHA DE D1l1GENCIAMIENTO o5lo11~)(~ INFORMACION GENERAL
FAX
lovDNOMBRESlREPRESENTANTE lEGAL
DO-=E_t-=gt~rampt_~N-fbgt~ 1
ts)iquesttA )DIRECCtOll
APElUOOSIEMPRESA--------~-----~I Cffl~~A 0~~gt
I~ L1 Ntilde 3-~~
I 0121 I serlt b~q IndcIllNo Namero
TElEFONO 1
PERSONA
INFORMACION BANCARIA
TIPO DE CUENTA
CORRlEmED
MOllERO
VERIF1QUpound QUE LACUENTA ateacuteNffVA
Cettifico que la informacioacuten aqul suministrada es verdadera
REPRESENTANTE lEGAL
LISTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACiOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
FOTOCOPIA DEl RUT
CERT1FlCAllO OE EXISTENCIA y REPRESENTACION lEGAl
ORIGINAl CERnFcoclON BANCARIA
FOTOCOIlA CaacutelULA DE C1uDAOANlA SI ES PERSONA NAruRAl
DOCUMENTO DE CONSTITIiClON DE LA u T o CONSORCIO (SI APlICA)
oOOOD
FECHA DE INGRESO DE LA INFORMAClOll Al SIIF
NOMBRE DE QUIEN INGRESA LA INFOFlMAClON
FpoundCHA DE ENVIO A VAllllAClOH
iexcl
hiexcl1I
Bancolombia
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
Atentamente
ERIKA LETICIA BALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
Viexcl2UOH [165
11
--Bancolombia --
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
bull
Atentamente
ERIKA LETICIA SALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
NIT X90~(l393H 8
FORMULARIO DE NOVEDADESA LA AFILIACION
LEA LAS INSTRUCCIONES QUE SE ENCUENTRAN AL RESPALDO ANTES DE DILIGENCIAR ESTE FORMATONO ESCRIBA EN LOS ESPACIOS SOMBREADOS O DE USO EXCLUSIVO DE LA EPS
No DE RADICACION
FECHA DE RADICACION _
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO [DIA I MES _A_Ntilde_O _
l INFORMAC10N DEL COTIZANTE CABEZA DE GRUPO FAMILIAR (TAL COMO APARECE EN EL CARNET)
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre - Segundo Nombre- I iexcl j f
TIpo de IdentificacioacutenCCO NITO
O INuacutemero de Identificacioacuten ~ I Fecha de Novedad Diacutea iexclMes [AntildeOr 1 iquest ~ r-
PAO T10 CE r bullbullbullbull - c_ bullbull J
11TIPO DE NOVEDADES QUE PUEDEN SER REPORTADAS EN ESTE FORMATO
1 Cambio Documento de Identificacioacuten 10 Cambio Nombre 19Beneficiariodejoacute de ser Estudiantedependeeconoacutemicamenley paga UPCAdicional
2 Cambio Coacutenyugue Beneficiario a Cotizante 11 Cambio Lugar Residencia 20Beneficiariopasoacute a ser Estudiantede tiempo compietoy dependeeconoacutemicamente
3 Cambio Dependiente a Independiente 12 Inclusioacuten Beneficiarios 21Cambiode IPSMeacutedicayo Odontoloacutegica
4 Cambio Independiente a Dependiente 13 Exclusioacuten Beneficiarios 22CambioCabezadeGrupo Familiar
5 Cambio Dependiente a Pensionado 14 Exciusioacuten por muerte 23 Incapacidadpermanentedel Beneficiario
6 Cambio Independiente a Pensionado 15 Exclusioacuten por separacioacuten divorcio o nulidad de matrimonio 24Limrracioacutenfisica o mental
7 Cotizante adquiere la calidad de Mixto 16 Interrupcioacuten de afiliacioacuten por salida del pais 25Trasladoa ReacutegimenSubsidiado
8 Cambio Empleador 17 Retiro Trabajador Independiente
9 Reporta Empleador Adicional 18 Reingreso con Empleador Anterior
11I NOVEDADES PARA COTlZANTES y BENEFICIARIOS----- - _-
PARE~J=No IDENTIFlCACION No IDENTIFICAClON FECHA DE NACIMIENTO
TN TI TI Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre SEXOAflTERIOR NUEVO
I OlA MES ANtildeO
- ~J
a - Ieacute -- iexcl-- IIiexcl
~ iXb (- iJ -( bull ~ f-~rJ -- 1 e
d
Diligencie este campo si la informacioacuten es diferente a la del Cotizante (El Cotizante soacutelo la diligenciaraacute cuando reporta las siguientes novedades 11 21) ~
IPS MEDICA COD~PS ODONTOLOGIC CaD~ DEPARTAMENTO CODoRU
BARRIOTELEFONO CiUDAD I ~UNICIPtO CODo
DIRECCION RESIDENCIA
OBSERVACIONES
~- -a -
b iexclI - Ie --
d
~~~~~-~~~te lo ciexcl __bull~
~~ i 1 ~ i))L~~I~ v uumlt
~1~l t0m(( iexcl~ T ( - ~- )7
__ D_O_C_U_M_E_NT_O_S_S_O_P_O_R_T_E_A_N_E_X_O_S_ ~_ _~__ -~___c_~_-~_-~~-_~_- ~) Ibull~----------------------------------------------------~------------------
JURAMENTO Declaro bajo la gravedad del juramento que la novedad reportada es cierta
FIRMA DEL AFILIADO EMPLEADOR O ENTIDAD PAGADORA DE LA PENSION-
IVINFORUACION ADICIONAL DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE
Productor Agropecuario SIO NO-O IPosicioacuten Ocupacional Patroacuten o Empleador O Trabajador por Cuenta Propia O IVivienda Propia SI O NO OTamantildeo de la Empresa 10 2a9 O Maacutes de 10 O INuacutemero Total de Empleados en la Empresa INivel Educativo I O I 1 I 2 I 3 I 4 IUltimo Antildeo Aprobado I 1 I 2 I 3 I 4 I 5 I 6 liBase Cotizacioacuten Mensual $ IValor Cotizacioacuten Mensual $
DECLARACION JURADA
Bajo la gravedad de juramento declaro que el (los) cotizante(s) y beneficiario(s) reportados no estaacute(n) afiliado(s) a otra EPS
VINFORMACION PARA SER DILIGENCIADA POR EL EMPLEADOR O ENTIDAD QUE PAGA LA PENSION
Nombre o Razoacuten Social
No DOCUMENTO COTIZANTE
Actividad Econoacutemica
( f
Consolidado O
Nuacutemero de Identificacioacuten
Privada O Mixto O
FIRMA COTIZANTE
Administradora de Riesgos Profesionales
Ciudad Municipio
TIpo de Identificacioacuten
Tipo de Empresa Oficial ODireccioacuten Domicilio Principal
Ciudad Municipio
Direccioacuten Lugar de Trabajo Cotizante
INFORMACION SOBRE EL EMPLEADO O PENSIONADO COTIZANTE
Ocupacioacuten
Cargo Actual
Fomna de Presentacioacuten Unico O
( (iJCiudad y Fecha Firma y Sello del Empleador o Entidad que estaacute pagando la pensioacuten
1ra COPIA EMPLEADOR
~IPenSiones
LETICIA5 de febrero de 2013
Sentildeor (a)JADE ESPERANZACARVAJALCONTRERASCR 4 3 79LETICIAAMAZONAS
BZ2013_708996-0233365
ReferenciaCiudadanoIdentificacioacutenTipo de Traacutemite
Respetado(a) sentildeor(a)
Radicado No 2013_708996 del 5 de febrero de 2013JADEESPERANZACARVAJALCONTRERASCeacutedula de ciudadaniacutea 1121197765Peticiones Quejas Reclamos y Sugerencias - PQRS
oQ
3Ilgt
Reciba un cordial saludo de la Administradora Colombiana de Pensiones - COLPENSIONESde manera atentanos permitimos manifestarle que la informacioacuten relacionada con la afiliacioacuten y los aportes realizados al SistemaGeneral de Seguridad Social es de caraacutecter reservado de conformidad con lo estipulado en el artiacuteculo 14 deldecreto 1406 de 1999 es nuestro deber dar prioridad a la proteccioacuten del derecho fundamental a la intimidad
Por lo anterior para que de una manera segura usted pueda obtener su certificado de afiliacioacuten debe hacerlo atraveacutes de nuestra paacutegina web wwwcolpensionesgovco gt pestantildea Afiliadosgt pestantildea Historia LaboralAlliacute encontraraacute un botoacuten visible que dice HISTORIALABORALLe debe aparecer una pantalla de Registro en la cual debe escribir los siguientes datos
1 Tipo de Documento Nuacutemero de Documento y la fecha de Expedicioacuten del documento de identidadsiempre y cuando se trate del tipo Ceacutedula de Ciudadaniacutea (Pantalla de Acceso)
Sentildeor(a) Afiliado(a) recuerde que la informacioacuten de usuario son uacutenicos e intransferibles siendo responsabilidaddel titular del mismo el buen uso del accesoEn caso de requerir informacioacuten adicional por favor acercarse a nuestros puntos de atencioacuten al ciudadanocomunicarse con la liacutenea de servicio al ciudadano en Bogotaacute al 4890909 en Medelliacuten al 2836090 con la liacuteneanacional al 018000 41 0909 o a la direccioacuten de correo electroacutenico atencioncolpensionesgovco en dondeestaremos dispuestos a brindarle el mejor servicio
Agradecemos su confianza recordaacutendole que estamos para servirle
At~entamentet
1JAJzJo berta onA~~nte de cio
1 de 1
Tu futuro lo construimos entre los dos
lti1olPensionesLA ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE PENSIONES COLPENSIONES
CERTIFICA QUE
El Sentildeor (a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 se encuentraafiliado(a) al Reacutegimen de Prima Media con Prestacioacuten Definida Administrado por COLPENSIONES desde el diacutea 12102005 y su estado esActivo Cotizante
Detalle de Afiliacioacuten en Pensioacuten de JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
La presente certificacioacuten se expide en Bogotaacute el 05022013
GERENCIA NACIONAL DE SERVICIO AL CUIDADANO
Generado por jagonzalezl de OFICINA SECCIONAL C LETICIA el 05022013Este documento no es vaacutelido para el reconocimiento de prestaciones econoacutemicas estaacute sujeto a verificacioacuten y no tiene costo alguno
- 00000001
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- 00000043
-
~
DepartamentoAdministrativode la FuncioacutenPuacuteblica
YO
CCg] CEuumlJ
N 3-~
FORMULARlO uacuteNICODECLARAClOacuteN JURAMENTADA DE BIENES YRENTAS Y ACTJVI)AD ECONOMCA PRIVADA
PERSONA NATURAL(LEY 190 DE 1995)
kaASlLZ l9~ir
TELEacuteFONOSO
IElTlWJRECEPRlRA I--
CON DOMiCILIO PRINCIPAL EN
SALDO DE LA CUENTASEDE DE LA CUENTA
lDENTIFICAClON DEL BIEN
SALARIOS Y DEMAacuteS INGRESOS lABORALES
CESANTIAS E INTERESES DE CESANTIAS
GASTOS OE REPRESENTACIoacuteN
ARRIENDOS
HQflK)RARiQgt
OTROS INGRESOS Y RENTAS
DECLARO EN CUMPLIMIENTO DE LO DISPUESTO EN EL ARTicULO 122 INCISO 30 DE LA CONSTITUCIoacuteN POllTlCA DE COLOMBIA Y EN LOS ARTlcuLOS 1313Y14DELALEY1900E1995 PARATOMARPOSpoundSlON O PARARETlRARME ~ PARAACTUAUZACk1N O PARAUOOIFICARLOS DATOS CONSIGNADOS PREVIAMENTE O QUE LOS UacuteNICOS BIENES Y RENTAS QUE POSEO A LA FECHA EN FORMA PERSONAL O PORINTERPUESTA PERSONA SON LOS QUE RELACIONO A CONTINUACIOacuteN
a) Los ingresos y rentas que obtwe en eluacuteltino afio gravable fueron CONCEPTO
e) MiSbienes pannoniacuteales son los siguientes TIPO DE BIEN
TOTAl
b) Las cuentas corrientes y de aholTo que poseo en Colombia y en el exterior sonENTIDAD FINANCIERA TIPO DE CUENTA ROMERo DE LA CUENTA
AhorrC
bull EMPlEADOR bull
b) A la fecha ~y socio de las siguientes corporaciones sociedades yo asociaclones
CORPORACIONSOCIEOAO oASOCiAClOH lt CAUOADOE SOCIO
En la actualidad StO NO~ tengo sociedad conyugal o de hecho vigente con
NOMBRES V APELUDOS DEl CONVUGE DOCUMENTO DE IDENtifICACIoacuteN NccO CED OTRO O
e
Les actividades econ6mlcas de eataacutecler privado adicionales a las declaradas anteriormente que he venido desaroUando de forma ocasional o pennanenleson les siguientes
bull DETALLE DE LAS ACTIVIDADES ~ FORMA DE lJAacutetrlClPAcION
b ~~ do 1 ~a- re 1 He--- t 1 bull-J
-DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DE LA FUNClON PuacuteBLICA-UNEA GRA TUlTA DE ATENCION AL CLIENTE No 9800- 1n7D-
bull
IA- bullbullbullbull------------- --- __ -_- __ - -~I
I
----------~e_-iI--~~ltr-------- o ~~
llPEUJDOS
~~~~~_~~~~ff~~~t
bullbull -----------------------------_
I
FECHA DENAOIMtSHTO 18-NOV-1986LETtClA (AMAZONAS)WGAFtDE ~IENTO
187 0+ FESTATURA as AHeexO
O8-DICbullbullbullbull tanelA c C)
FECHAy~bEEXPeDIeacuteION~
AQtAt bullbull IIIl bullbullbullbullbull O LO
I
Consulta en liacutenea de Antecedentes y Requerimientos Judidales
la Policiacutea Nadonal de Colombia informaQue a la fecha 04022013 el Ciudadano con Ceacutedula de Oudadaniacutea NO 1121197765 Y Nombres CARVAJAL CONTRERASJADE
ESPERANZANO TIENE ASUNTOS PENDIENTES CON LAS AUTORIDADES JUDICIALES
de acuerdo con el arto 248 de la ConstituCioacuten Poliacutetica de Colombia
En cumplimiento de la SentenCia SU458 del 21 de Junio de 2012 proferida por la Honorable Corte Constitucional la leyenda NO TIENEASUNTOS PENDIENTESCON LAS AUTORIDADES JUDICIALES aplica para todas aquellas personas que no registran antecedentes y
para quienes la autoridad judidal competente haya decretado la extinCioacuten de la condena o la prescripCioacuten de la pena
Esta consulta es vaacutelida sIempre y cuando el nuacutemero de ceacutedula correspondan con el documento de identidad suministrado
SI tiene alguna duda con el resultado por favor aceacuterquese a las instalaCiones de la Policiacutea Nacional maacutes cercanas
Consulta de antecedentesPermite consultar los antecedentes disciplinarios penales contractuales fiscales y de peacuterdida de Investidura con
solo digitar el nuacutemero de identificacioacuten de la persona natural o Juriacutedica
Tipo deIdentificacion
Ceacutedula de ciudadanla NuacutemeroIdentificacioacuten
J
Datos del ciudadano
Sefior(a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de ciudadaniacutea No 1I 21197765
El ciudadano no presenta antecedentes
Sefior(a) ciudadano(a) la expedicioacuten del certificado de antecedentes disciplinarios de la Procuraduriacutea General de la Nacioacuten es gratuitaen todo el paiacutes
Fecha de consulta Lunes Febrero 4 2013 - Hora de consulta 18 1040
CONTRALORIAGENERAL DE LA REPUacuteBUCA
EL CONTRALOR DELEGADO PARA INVESTIGACIONES JUICIOS FISCALES YJURISDICCIOacuteN COACTIVA
CERTIFICA
iacutelC~gtt-
Que una vez consultado el Sistema de Informacioacuten 4eIBble~dlmiacuteiespo~ordfbles FiscalesSmORt hoy lunes 4 defebrero de 2013 a las 143958 el nuacutemero de identifiCacioacuten relacionadbaconfinuacioacuten NO SE ENCUENTRAREPORTADO COMO RESPONSABLE FISCAL ~
Tipo Documento CC
No Identificacioacuten 1121197765
Coacutedigode Verificacioacuten 11355936072013
Esta Certificacioacuten es vaacutelida en todo el Territorio Na~ioacutenaIi~iempre y cwmdoel nuacutemero consignado en el respectivodocumento de identificacioacuten coincida con el aquiacute registIa4o
iexcl~~lti u ltA
De conformidad con el Decreto 2150 de 1995 y la Resolucioacuten 220 deIS deoctubreacute de 2004 la finnamecaacutenica aquiacuteplasmada tiene plena validez para todos lo(efectos legales
~~~ltlt bullbulliexcl
JAVIER ALONSO LASTRA FUSCALDO
Digitoacute y Revisoacute Viacutea Web_________ -_~~~~ bullbullbullbullbull~_-- -_------- bullbullJI1MC-
Con el Coacutedigo de Verificacioacuten puede constatar la aut~nticidad del Certificadoamp Av Esperanza No 62-49 Edificio Gran EstacioacutenII Piso 4deg PBX 6477000 Extensiones 1817 - 1642 - Bogotaacute De Colombia-el smOR wwwcontraloriagengovco Paacutegina 1 de 1
Formulario del Registro Uacutenico TributarioHoja Principal
2 Concepto o 2 Actualizacioacuten
Espacio reservada para la DIAN 4 Nuacutemero de formulario 14228875151
5 Nuacutemero de Identificacioacuten Tributaria (NIT)
o O 1
14 Buzoacuten electroacutenico
Exportadores
Servicio
57 Modo
58 CPCo56 Tipo
o55 Forma
29 Departamento
Amazonas
12 Direccioacuten secciona
Impuestos y Aduanas de Letida977
28 Pais
2 1
54 Coacutedigo
24 Tipo de contribuyente
Persona natural o sucesioacuten iexclliquida
20- Obtencioacuten N IT
35 Razoacuten social
36 Nombre comercial
Lugar de expedicioacuten
COLOMBIA
38 Pais
COLOMBIA
41 Direccioacuten
42 Correo electroacutenica
31 Primer apellido
CARVAJAL
CR 4 3 79 BRR COLOMBIA
Para uso exclusivo de la DIAN
La informacioacuten contenida en el formulario sera responsabilidad de quien lo suscribe y enconsecuencia corresponden exactamenle a la realidad por lo anterior cualquier falsedad en queincurra podraacute ser sancionada
Artiacuteculo 15 Decreto 2788 del31 de Agosto de 2004
FmadIOllcllanle~
61 FechaOSin perjuicio de las verificaciones que la OtAN ealice
Firma autorizada
984 Nombre CHAMORRO RODR
985 Cargo Gestor 11 f
60 No de FoliosSi59 Anexos
Fecha generacioacuten documento POF 05-02-2013 11 11 04AM
Formulario del Registro Uacutenico TributarioHoja Principal
2 Concepto o 2 Actualizacioacuten
Espacio reservado para la DIAN4 Nuacutemero de formulario 14228875151
5 Nuacutemero de Identificacioacuten Tributaria (NT) 14 Buzoacuten electroacutenico
Exportadores
Servicio
57 Modo
58 CPCD
56 Tipo
D
55 Forma
Para uso exclusivo de la DIAN
29 Departamento
Amazonas
12 Direccioacuten seccional
Impuestos y Aduanas de leliciacutea9772 1
54 Coacutedigo
20- Obtencioacuten NIT
35 Razoacuten social
24 Tipo de contribuyente
Persona natural o sucesioacuten iexclliquida
Lugar de expedicioacuten 28 Paiacutes
COLOMBIA
36 Nombre comercial
41 Direccioacuten
31 Primer apellido
CARVAJAL
42 Correo electroacutenico
38 Paiacutes
COLOMBIA
CR 4 3 79 BRR COLOMBIA
61 Fecha
Gestor 11
Sin perjuicio de las verificaciones que la DIAN ealice
Firma autorizada
984 Nombre
985 Cargo
60 No de FoliosSI59 Anexos
La informacioacuten contenida en el formulario seraacute responsabilidad de quien lo suscribe y enconsecuencia corresponden exactamente a la realidad por lo anterior cualquier falsedad en queincurra podraacute ser sancionada
Articulo 15 Decreto 2788 dei 31 de Agoslo de 2004
Frmadeloiexclcanle~
Fecha generacioacuten documenlo POF 05-02-2013 1111 04AM
INFORMACiOacuteN GENERAL Y TRIBUTARIA DE TERCEROS
GESTION FINANCIERA
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP
INFORMACION GENERAL
ENTIDAD I Naturantilde Jurldica 1 Privada I Puacuteblica I Mixta IIDENTIFJCACION I NIT No I (lZ9~~ 1DV D
D1RECCION
APELLIDOSEMPRESA
~~~~--ts-_L-_~ltO-_~-I4~--_--d--------~
I C~bo i Ih 3~e___ _
NOMBRESREPRESENTANTE LEGAL
UAOE ~C-A _CIUDADr--l- )----------1 lSo-Uacute=-L- _
FAX
[=~~-----------TELEFONO 1
~~~l5_~12 laquo1~_CIndiclllivo Nuacutemero jfldieati~o Nuacutemero Extemioacuten
o PRESTACiOacuteN SERVICIOS
AAoNumero
ORDEN DE COMPRACONTRATO
AAo
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA DE RENTA
I~ 13 l1lCJJ
INFORMACION TRIBUTARIA
EXPEDIDOPORFECHA
OlA MES At7l0
1 I
1-=11 I
1 I
NUMERO
I
LII
TIPO DE DOCUMENTORETENCION EN LA FUENTE
REGIMENESPECIALI SI I KJ SiSlseflaJe~~c~~
CONTRIBUYENTEl SI I l I Si NO senaleCI ~~- Ley J~uTORRETENEDORLiiI~iJ Si SI seflale[R4~~
EXENTO I SI I -( I Si SI sentildeale [ReSOl I Decreto I Ley I
DECLARANTE I SI I -J INO APLICA D Indique la razoacuten _
IMPUESTO DE VALOR AGREGADO -IVA
RESPONSABLE IVAI SI )l I REGMEN~I __ c_om___~I_-K_~
RESOLUCiOacuteN DE FACTURACIOacuteN (SI FACTURA)
NUMERO OlA MES At7lo
FACTURA~LrtJ
GRANCONTRIBUYENTE~ ~-)
TIPO DE DOCUMENTO
Si SI sentildeale[~OI~~~~J~~
NUMERO OlA MES At7l0L------~~-[iIMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS -1CA
EL SERVICIO O COMPRA sel iCJ NaI DOMICIUOeNBOGOTAI-~- Sl~ -l-~7JREALIZA EN BOGOTA _ _ __ZJ L__ _~
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo CIIU
[----1--------1----1 LJ---___ J __ L__ _-1
TARIFA
DpORMIL
NUMERO
EXCLUIDO~~
TIPO DE DOCUMENTOFECHA
OlA MES At7l0c= ~I_JEXPEDIDOPOR
IMPUESTO DE TIMBRE
NUMERO
EXENTO[~J
TIPODE DOCUMENTO
Si SI seliale I Resol IDecreto I-~JFECHA
OlA MES At7loC-----~-l-~EXPEDIDOPOR
Certificamos que la informacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la informacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos
De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente formato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada
REPRESENTANTE lEGAl
REVISOR FISCAL ~ Nombre
G---eEJ Numero _
G---eEJ Numero _
Firma
CONTADOR Nombre G---eEJ Numero _
Firma
INFORMACiOacuteN GENERAL Y TRIBUTARIA DE TERCEROS
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO
GESTION FINANCIERA
FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP
INFORMACION GENERAL
ENTIDAD I NalJl(afi 1 Jurldica I Privada I Puacuteblica 1 Mixta IIDENTFICACON I NIT I riexclf I CE I No IL V=B ~ S lOY CJ
DIRECCION
APELUDOSfEMPRESA
-[C-N-v-A-~-~-~C~~-ltwpound([--A3LJ
~~A- ~_ N 5=--~l__JTELEFONQ 1
t5C(ib=~Nuacutemero Extensioacuten
FAX
Indicativo
I--------iexcl~Nuacutemero extensioacuten
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA DE RENTA
[31119]5] elCONVENIO I CONTRATO SUSCRITO CON LAAGENClA
bullbullbullbullbull AAoW~I
o PRESTACIOacuteN SERVICIOSbullNuacutemeroAAoNuacutemero
ORDEN DE COMPRAbullbullbullbullPROGRAMA
AAo
CONTRATO
NuacutemeroAAo
CONVENIO
Nuacutemero
INFORMACION TRIBUTARIA
RETENCION EN LA FUENTE
REGIMEN ESPEClAL0AJCONTRIBUYENTE I SI I xl
AUTORRETENEDOR 1 SI IXIEXENTO I SI I i I
OECLARANTE~I~
TIPO DE DOCUMENTO
~-r T- _--Si NO Sefiexclale~~j DecretoL~_ JSiacute SI serlaJe[amps-ot]3~-iSiSlsentildeale~creto-[~
FECHAEXPEDIDO POR
NOAPUCA [ ] Indique la raz6n _
IMPUESTO DE VALOR AGREGADO NA
RESPONSABLE IVA I SI I 2j REGIMENL __ ~~~J FACTURAI SI I 1lt I
RESOLUCiOacuteN DE FACTURACiOacuteN (SI FACTURA)
NUMERO OlA MES ANtildeo
GRAN CONTRIBUYENTE [il--l ~~TIPO DE DOCUMENTO
Si SI sentildealer~~s~I~~~~J
NUMERO OlA MES A~O
IMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS ~CA
EL SERVICIO O COMPRA SE[- SI ---l--~J] DOMICllIOENBOGOTAI--s~ ~ IREALIZA EN BOGOTA _~~ L-
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo cnu
LT ] CJTARIFA
CJPORMIL
EXCLUIDO I SI I le I
TIPO DE DOCUMENTO
Si SI setlaleEl OeCJeto1NUMERO
FECHA
OlA MES ANtildeoEXPEDIDO POR
IMPUESTO DE TIMBRE
EXENTO I SI I jf ITIPO DE DOCUMENTO
SI SI setlalel Resol r DecretoGNUMERO
FECHA
OlA MES A~OEXPEDIDO POR
Certificamos que la infonnacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la infonnacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos
De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente fonnato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada
REPRESENTANTE LEGAl
[-r-REVISOR FISCAL SI I NO I Nombre
[~ Nmo _
[cc i ~--JNmo _
Firma
CONTADOR Nombre ~ Numero _
Firma
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSGESTION FINANCIERA
FECHADEDt1JGENCIAMlENTO 05071 ~(~ INFORMAClON GENERAL
---[----
IDENTllCIlClO HIT 1SI( I~ NtI 1 I_12 Ct~ 3t~iI DV O~ANteLElML
1 CJtQeacute -c~~ NTh CIUllAD
I titiquesttAFAX
1
PatSONA 11-1NElUOOSIEMPRaA
~~A Q~~gt
I~ 1 Ntilde 3-~C1
INFORMACION BANCARIA
cei1llico que la iexclnfonuacloacuten lIqIl8UIT1lnIslrad8 88 wrdadera
USTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACIOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATtVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
DoCIIMlNlO DE CON8TIT1JCI(lH DE IJ ur o COllaquolClRClO (SI APllCA)
CJOCJCJO
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSlcoacutedlgoFflN01GlBP
Fecha da _loacuten_
GESTION FINANCIERA riexcl_n 02
FECHA DE D1l1GENCIAMIENTO o5lo11~)(~ INFORMACION GENERAL
FAX
lovDNOMBRESlREPRESENTANTE lEGAL
DO-=E_t-=gt~rampt_~N-fbgt~ 1
ts)iquesttA )DIRECCtOll
APElUOOSIEMPRESA--------~-----~I Cffl~~A 0~~gt
I~ L1 Ntilde 3-~~
I 0121 I serlt b~q IndcIllNo Namero
TElEFONO 1
PERSONA
INFORMACION BANCARIA
TIPO DE CUENTA
CORRlEmED
MOllERO
VERIF1QUpound QUE LACUENTA ateacuteNffVA
Cettifico que la informacioacuten aqul suministrada es verdadera
REPRESENTANTE lEGAL
LISTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACiOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
FOTOCOPIA DEl RUT
CERT1FlCAllO OE EXISTENCIA y REPRESENTACION lEGAl
ORIGINAl CERnFcoclON BANCARIA
FOTOCOIlA CaacutelULA DE C1uDAOANlA SI ES PERSONA NAruRAl
DOCUMENTO DE CONSTITIiClON DE LA u T o CONSORCIO (SI APlICA)
oOOOD
FECHA DE INGRESO DE LA INFORMAClOll Al SIIF
NOMBRE DE QUIEN INGRESA LA INFOFlMAClON
FpoundCHA DE ENVIO A VAllllAClOH
iexcl
hiexcl1I
Bancolombia
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
Atentamente
ERIKA LETICIA BALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
Viexcl2UOH [165
11
--Bancolombia --
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
bull
Atentamente
ERIKA LETICIA SALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
NIT X90~(l393H 8
FORMULARIO DE NOVEDADESA LA AFILIACION
LEA LAS INSTRUCCIONES QUE SE ENCUENTRAN AL RESPALDO ANTES DE DILIGENCIAR ESTE FORMATONO ESCRIBA EN LOS ESPACIOS SOMBREADOS O DE USO EXCLUSIVO DE LA EPS
No DE RADICACION
FECHA DE RADICACION _
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO [DIA I MES _A_Ntilde_O _
l INFORMAC10N DEL COTIZANTE CABEZA DE GRUPO FAMILIAR (TAL COMO APARECE EN EL CARNET)
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre - Segundo Nombre- I iexcl j f
TIpo de IdentificacioacutenCCO NITO
O INuacutemero de Identificacioacuten ~ I Fecha de Novedad Diacutea iexclMes [AntildeOr 1 iquest ~ r-
PAO T10 CE r bullbullbullbull - c_ bullbull J
11TIPO DE NOVEDADES QUE PUEDEN SER REPORTADAS EN ESTE FORMATO
1 Cambio Documento de Identificacioacuten 10 Cambio Nombre 19Beneficiariodejoacute de ser Estudiantedependeeconoacutemicamenley paga UPCAdicional
2 Cambio Coacutenyugue Beneficiario a Cotizante 11 Cambio Lugar Residencia 20Beneficiariopasoacute a ser Estudiantede tiempo compietoy dependeeconoacutemicamente
3 Cambio Dependiente a Independiente 12 Inclusioacuten Beneficiarios 21Cambiode IPSMeacutedicayo Odontoloacutegica
4 Cambio Independiente a Dependiente 13 Exclusioacuten Beneficiarios 22CambioCabezadeGrupo Familiar
5 Cambio Dependiente a Pensionado 14 Exciusioacuten por muerte 23 Incapacidadpermanentedel Beneficiario
6 Cambio Independiente a Pensionado 15 Exclusioacuten por separacioacuten divorcio o nulidad de matrimonio 24Limrracioacutenfisica o mental
7 Cotizante adquiere la calidad de Mixto 16 Interrupcioacuten de afiliacioacuten por salida del pais 25Trasladoa ReacutegimenSubsidiado
8 Cambio Empleador 17 Retiro Trabajador Independiente
9 Reporta Empleador Adicional 18 Reingreso con Empleador Anterior
11I NOVEDADES PARA COTlZANTES y BENEFICIARIOS----- - _-
PARE~J=No IDENTIFlCACION No IDENTIFICAClON FECHA DE NACIMIENTO
TN TI TI Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre SEXOAflTERIOR NUEVO
I OlA MES ANtildeO
- ~J
a - Ieacute -- iexcl-- IIiexcl
~ iXb (- iJ -( bull ~ f-~rJ -- 1 e
d
Diligencie este campo si la informacioacuten es diferente a la del Cotizante (El Cotizante soacutelo la diligenciaraacute cuando reporta las siguientes novedades 11 21) ~
IPS MEDICA COD~PS ODONTOLOGIC CaD~ DEPARTAMENTO CODoRU
BARRIOTELEFONO CiUDAD I ~UNICIPtO CODo
DIRECCION RESIDENCIA
OBSERVACIONES
~- -a -
b iexclI - Ie --
d
~~~~~-~~~te lo ciexcl __bull~
~~ i 1 ~ i))L~~I~ v uumlt
~1~l t0m(( iexcl~ T ( - ~- )7
__ D_O_C_U_M_E_NT_O_S_S_O_P_O_R_T_E_A_N_E_X_O_S_ ~_ _~__ -~___c_~_-~_-~~-_~_- ~) Ibull~----------------------------------------------------~------------------
JURAMENTO Declaro bajo la gravedad del juramento que la novedad reportada es cierta
FIRMA DEL AFILIADO EMPLEADOR O ENTIDAD PAGADORA DE LA PENSION-
IVINFORUACION ADICIONAL DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE
Productor Agropecuario SIO NO-O IPosicioacuten Ocupacional Patroacuten o Empleador O Trabajador por Cuenta Propia O IVivienda Propia SI O NO OTamantildeo de la Empresa 10 2a9 O Maacutes de 10 O INuacutemero Total de Empleados en la Empresa INivel Educativo I O I 1 I 2 I 3 I 4 IUltimo Antildeo Aprobado I 1 I 2 I 3 I 4 I 5 I 6 liBase Cotizacioacuten Mensual $ IValor Cotizacioacuten Mensual $
DECLARACION JURADA
Bajo la gravedad de juramento declaro que el (los) cotizante(s) y beneficiario(s) reportados no estaacute(n) afiliado(s) a otra EPS
VINFORMACION PARA SER DILIGENCIADA POR EL EMPLEADOR O ENTIDAD QUE PAGA LA PENSION
Nombre o Razoacuten Social
No DOCUMENTO COTIZANTE
Actividad Econoacutemica
( f
Consolidado O
Nuacutemero de Identificacioacuten
Privada O Mixto O
FIRMA COTIZANTE
Administradora de Riesgos Profesionales
Ciudad Municipio
TIpo de Identificacioacuten
Tipo de Empresa Oficial ODireccioacuten Domicilio Principal
Ciudad Municipio
Direccioacuten Lugar de Trabajo Cotizante
INFORMACION SOBRE EL EMPLEADO O PENSIONADO COTIZANTE
Ocupacioacuten
Cargo Actual
Fomna de Presentacioacuten Unico O
( (iJCiudad y Fecha Firma y Sello del Empleador o Entidad que estaacute pagando la pensioacuten
1ra COPIA EMPLEADOR
~IPenSiones
LETICIA5 de febrero de 2013
Sentildeor (a)JADE ESPERANZACARVAJALCONTRERASCR 4 3 79LETICIAAMAZONAS
BZ2013_708996-0233365
ReferenciaCiudadanoIdentificacioacutenTipo de Traacutemite
Respetado(a) sentildeor(a)
Radicado No 2013_708996 del 5 de febrero de 2013JADEESPERANZACARVAJALCONTRERASCeacutedula de ciudadaniacutea 1121197765Peticiones Quejas Reclamos y Sugerencias - PQRS
oQ
3Ilgt
Reciba un cordial saludo de la Administradora Colombiana de Pensiones - COLPENSIONESde manera atentanos permitimos manifestarle que la informacioacuten relacionada con la afiliacioacuten y los aportes realizados al SistemaGeneral de Seguridad Social es de caraacutecter reservado de conformidad con lo estipulado en el artiacuteculo 14 deldecreto 1406 de 1999 es nuestro deber dar prioridad a la proteccioacuten del derecho fundamental a la intimidad
Por lo anterior para que de una manera segura usted pueda obtener su certificado de afiliacioacuten debe hacerlo atraveacutes de nuestra paacutegina web wwwcolpensionesgovco gt pestantildea Afiliadosgt pestantildea Historia LaboralAlliacute encontraraacute un botoacuten visible que dice HISTORIALABORALLe debe aparecer una pantalla de Registro en la cual debe escribir los siguientes datos
1 Tipo de Documento Nuacutemero de Documento y la fecha de Expedicioacuten del documento de identidadsiempre y cuando se trate del tipo Ceacutedula de Ciudadaniacutea (Pantalla de Acceso)
Sentildeor(a) Afiliado(a) recuerde que la informacioacuten de usuario son uacutenicos e intransferibles siendo responsabilidaddel titular del mismo el buen uso del accesoEn caso de requerir informacioacuten adicional por favor acercarse a nuestros puntos de atencioacuten al ciudadanocomunicarse con la liacutenea de servicio al ciudadano en Bogotaacute al 4890909 en Medelliacuten al 2836090 con la liacuteneanacional al 018000 41 0909 o a la direccioacuten de correo electroacutenico atencioncolpensionesgovco en dondeestaremos dispuestos a brindarle el mejor servicio
Agradecemos su confianza recordaacutendole que estamos para servirle
At~entamentet
1JAJzJo berta onA~~nte de cio
1 de 1
Tu futuro lo construimos entre los dos
lti1olPensionesLA ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE PENSIONES COLPENSIONES
CERTIFICA QUE
El Sentildeor (a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 se encuentraafiliado(a) al Reacutegimen de Prima Media con Prestacioacuten Definida Administrado por COLPENSIONES desde el diacutea 12102005 y su estado esActivo Cotizante
Detalle de Afiliacioacuten en Pensioacuten de JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
La presente certificacioacuten se expide en Bogotaacute el 05022013
GERENCIA NACIONAL DE SERVICIO AL CUIDADANO
Generado por jagonzalezl de OFICINA SECCIONAL C LETICIA el 05022013Este documento no es vaacutelido para el reconocimiento de prestaciones econoacutemicas estaacute sujeto a verificacioacuten y no tiene costo alguno
- 00000001
- 00000002
- 00000003
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- 00000043
-
b) A la fecha ~y socio de las siguientes corporaciones sociedades yo asociaclones
CORPORACIONSOCIEOAO oASOCiAClOH lt CAUOADOE SOCIO
En la actualidad StO NO~ tengo sociedad conyugal o de hecho vigente con
NOMBRES V APELUDOS DEl CONVUGE DOCUMENTO DE IDENtifICACIoacuteN NccO CED OTRO O
e
Les actividades econ6mlcas de eataacutecler privado adicionales a las declaradas anteriormente que he venido desaroUando de forma ocasional o pennanenleson les siguientes
bull DETALLE DE LAS ACTIVIDADES ~ FORMA DE lJAacutetrlClPAcION
b ~~ do 1 ~a- re 1 He--- t 1 bull-J
-DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DE LA FUNClON PuacuteBLICA-UNEA GRA TUlTA DE ATENCION AL CLIENTE No 9800- 1n7D-
bull
IA- bullbullbullbull------------- --- __ -_- __ - -~I
I
----------~e_-iI--~~ltr-------- o ~~
llPEUJDOS
~~~~~_~~~~ff~~~t
bullbull -----------------------------_
I
FECHA DENAOIMtSHTO 18-NOV-1986LETtClA (AMAZONAS)WGAFtDE ~IENTO
187 0+ FESTATURA as AHeexO
O8-DICbullbullbullbull tanelA c C)
FECHAy~bEEXPeDIeacuteION~
AQtAt bullbull IIIl bullbullbullbullbull O LO
I
Consulta en liacutenea de Antecedentes y Requerimientos Judidales
la Policiacutea Nadonal de Colombia informaQue a la fecha 04022013 el Ciudadano con Ceacutedula de Oudadaniacutea NO 1121197765 Y Nombres CARVAJAL CONTRERASJADE
ESPERANZANO TIENE ASUNTOS PENDIENTES CON LAS AUTORIDADES JUDICIALES
de acuerdo con el arto 248 de la ConstituCioacuten Poliacutetica de Colombia
En cumplimiento de la SentenCia SU458 del 21 de Junio de 2012 proferida por la Honorable Corte Constitucional la leyenda NO TIENEASUNTOS PENDIENTESCON LAS AUTORIDADES JUDICIALES aplica para todas aquellas personas que no registran antecedentes y
para quienes la autoridad judidal competente haya decretado la extinCioacuten de la condena o la prescripCioacuten de la pena
Esta consulta es vaacutelida sIempre y cuando el nuacutemero de ceacutedula correspondan con el documento de identidad suministrado
SI tiene alguna duda con el resultado por favor aceacuterquese a las instalaCiones de la Policiacutea Nacional maacutes cercanas
Consulta de antecedentesPermite consultar los antecedentes disciplinarios penales contractuales fiscales y de peacuterdida de Investidura con
solo digitar el nuacutemero de identificacioacuten de la persona natural o Juriacutedica
Tipo deIdentificacion
Ceacutedula de ciudadanla NuacutemeroIdentificacioacuten
J
Datos del ciudadano
Sefior(a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de ciudadaniacutea No 1I 21197765
El ciudadano no presenta antecedentes
Sefior(a) ciudadano(a) la expedicioacuten del certificado de antecedentes disciplinarios de la Procuraduriacutea General de la Nacioacuten es gratuitaen todo el paiacutes
Fecha de consulta Lunes Febrero 4 2013 - Hora de consulta 18 1040
CONTRALORIAGENERAL DE LA REPUacuteBUCA
EL CONTRALOR DELEGADO PARA INVESTIGACIONES JUICIOS FISCALES YJURISDICCIOacuteN COACTIVA
CERTIFICA
iacutelC~gtt-
Que una vez consultado el Sistema de Informacioacuten 4eIBble~dlmiacuteiespo~ordfbles FiscalesSmORt hoy lunes 4 defebrero de 2013 a las 143958 el nuacutemero de identifiCacioacuten relacionadbaconfinuacioacuten NO SE ENCUENTRAREPORTADO COMO RESPONSABLE FISCAL ~
Tipo Documento CC
No Identificacioacuten 1121197765
Coacutedigode Verificacioacuten 11355936072013
Esta Certificacioacuten es vaacutelida en todo el Territorio Na~ioacutenaIi~iempre y cwmdoel nuacutemero consignado en el respectivodocumento de identificacioacuten coincida con el aquiacute registIa4o
iexcl~~lti u ltA
De conformidad con el Decreto 2150 de 1995 y la Resolucioacuten 220 deIS deoctubreacute de 2004 la finnamecaacutenica aquiacuteplasmada tiene plena validez para todos lo(efectos legales
~~~ltlt bullbulliexcl
JAVIER ALONSO LASTRA FUSCALDO
Digitoacute y Revisoacute Viacutea Web_________ -_~~~~ bullbullbullbullbull~_-- -_------- bullbullJI1MC-
Con el Coacutedigo de Verificacioacuten puede constatar la aut~nticidad del Certificadoamp Av Esperanza No 62-49 Edificio Gran EstacioacutenII Piso 4deg PBX 6477000 Extensiones 1817 - 1642 - Bogotaacute De Colombia-el smOR wwwcontraloriagengovco Paacutegina 1 de 1
Formulario del Registro Uacutenico TributarioHoja Principal
2 Concepto o 2 Actualizacioacuten
Espacio reservada para la DIAN 4 Nuacutemero de formulario 14228875151
5 Nuacutemero de Identificacioacuten Tributaria (NIT)
o O 1
14 Buzoacuten electroacutenico
Exportadores
Servicio
57 Modo
58 CPCo56 Tipo
o55 Forma
29 Departamento
Amazonas
12 Direccioacuten secciona
Impuestos y Aduanas de Letida977
28 Pais
2 1
54 Coacutedigo
24 Tipo de contribuyente
Persona natural o sucesioacuten iexclliquida
20- Obtencioacuten N IT
35 Razoacuten social
36 Nombre comercial
Lugar de expedicioacuten
COLOMBIA
38 Pais
COLOMBIA
41 Direccioacuten
42 Correo electroacutenica
31 Primer apellido
CARVAJAL
CR 4 3 79 BRR COLOMBIA
Para uso exclusivo de la DIAN
La informacioacuten contenida en el formulario sera responsabilidad de quien lo suscribe y enconsecuencia corresponden exactamenle a la realidad por lo anterior cualquier falsedad en queincurra podraacute ser sancionada
Artiacuteculo 15 Decreto 2788 del31 de Agosto de 2004
FmadIOllcllanle~
61 FechaOSin perjuicio de las verificaciones que la OtAN ealice
Firma autorizada
984 Nombre CHAMORRO RODR
985 Cargo Gestor 11 f
60 No de FoliosSi59 Anexos
Fecha generacioacuten documento POF 05-02-2013 11 11 04AM
Formulario del Registro Uacutenico TributarioHoja Principal
2 Concepto o 2 Actualizacioacuten
Espacio reservado para la DIAN4 Nuacutemero de formulario 14228875151
5 Nuacutemero de Identificacioacuten Tributaria (NT) 14 Buzoacuten electroacutenico
Exportadores
Servicio
57 Modo
58 CPCD
56 Tipo
D
55 Forma
Para uso exclusivo de la DIAN
29 Departamento
Amazonas
12 Direccioacuten seccional
Impuestos y Aduanas de leliciacutea9772 1
54 Coacutedigo
20- Obtencioacuten NIT
35 Razoacuten social
24 Tipo de contribuyente
Persona natural o sucesioacuten iexclliquida
Lugar de expedicioacuten 28 Paiacutes
COLOMBIA
36 Nombre comercial
41 Direccioacuten
31 Primer apellido
CARVAJAL
42 Correo electroacutenico
38 Paiacutes
COLOMBIA
CR 4 3 79 BRR COLOMBIA
61 Fecha
Gestor 11
Sin perjuicio de las verificaciones que la DIAN ealice
Firma autorizada
984 Nombre
985 Cargo
60 No de FoliosSI59 Anexos
La informacioacuten contenida en el formulario seraacute responsabilidad de quien lo suscribe y enconsecuencia corresponden exactamente a la realidad por lo anterior cualquier falsedad en queincurra podraacute ser sancionada
Articulo 15 Decreto 2788 dei 31 de Agoslo de 2004
Frmadeloiexclcanle~
Fecha generacioacuten documenlo POF 05-02-2013 1111 04AM
INFORMACiOacuteN GENERAL Y TRIBUTARIA DE TERCEROS
GESTION FINANCIERA
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP
INFORMACION GENERAL
ENTIDAD I Naturantilde Jurldica 1 Privada I Puacuteblica I Mixta IIDENTIFJCACION I NIT No I (lZ9~~ 1DV D
D1RECCION
APELLIDOSEMPRESA
~~~~--ts-_L-_~ltO-_~-I4~--_--d--------~
I C~bo i Ih 3~e___ _
NOMBRESREPRESENTANTE LEGAL
UAOE ~C-A _CIUDADr--l- )----------1 lSo-Uacute=-L- _
FAX
[=~~-----------TELEFONO 1
~~~l5_~12 laquo1~_CIndiclllivo Nuacutemero jfldieati~o Nuacutemero Extemioacuten
o PRESTACiOacuteN SERVICIOS
AAoNumero
ORDEN DE COMPRACONTRATO
AAo
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA DE RENTA
I~ 13 l1lCJJ
INFORMACION TRIBUTARIA
EXPEDIDOPORFECHA
OlA MES At7l0
1 I
1-=11 I
1 I
NUMERO
I
LII
TIPO DE DOCUMENTORETENCION EN LA FUENTE
REGIMENESPECIALI SI I KJ SiSlseflaJe~~c~~
CONTRIBUYENTEl SI I l I Si NO senaleCI ~~- Ley J~uTORRETENEDORLiiI~iJ Si SI seflale[R4~~
EXENTO I SI I -( I Si SI sentildeale [ReSOl I Decreto I Ley I
DECLARANTE I SI I -J INO APLICA D Indique la razoacuten _
IMPUESTO DE VALOR AGREGADO -IVA
RESPONSABLE IVAI SI )l I REGMEN~I __ c_om___~I_-K_~
RESOLUCiOacuteN DE FACTURACIOacuteN (SI FACTURA)
NUMERO OlA MES At7lo
FACTURA~LrtJ
GRANCONTRIBUYENTE~ ~-)
TIPO DE DOCUMENTO
Si SI sentildeale[~OI~~~~J~~
NUMERO OlA MES At7l0L------~~-[iIMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS -1CA
EL SERVICIO O COMPRA sel iCJ NaI DOMICIUOeNBOGOTAI-~- Sl~ -l-~7JREALIZA EN BOGOTA _ _ __ZJ L__ _~
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo CIIU
[----1--------1----1 LJ---___ J __ L__ _-1
TARIFA
DpORMIL
NUMERO
EXCLUIDO~~
TIPO DE DOCUMENTOFECHA
OlA MES At7l0c= ~I_JEXPEDIDOPOR
IMPUESTO DE TIMBRE
NUMERO
EXENTO[~J
TIPODE DOCUMENTO
Si SI seliale I Resol IDecreto I-~JFECHA
OlA MES At7loC-----~-l-~EXPEDIDOPOR
Certificamos que la informacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la informacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos
De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente formato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada
REPRESENTANTE lEGAl
REVISOR FISCAL ~ Nombre
G---eEJ Numero _
G---eEJ Numero _
Firma
CONTADOR Nombre G---eEJ Numero _
Firma
INFORMACiOacuteN GENERAL Y TRIBUTARIA DE TERCEROS
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO
GESTION FINANCIERA
FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP
INFORMACION GENERAL
ENTIDAD I NalJl(afi 1 Jurldica I Privada I Puacuteblica 1 Mixta IIDENTFICACON I NIT I riexclf I CE I No IL V=B ~ S lOY CJ
DIRECCION
APELUDOSfEMPRESA
-[C-N-v-A-~-~-~C~~-ltwpound([--A3LJ
~~A- ~_ N 5=--~l__JTELEFONQ 1
t5C(ib=~Nuacutemero Extensioacuten
FAX
Indicativo
I--------iexcl~Nuacutemero extensioacuten
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA DE RENTA
[31119]5] elCONVENIO I CONTRATO SUSCRITO CON LAAGENClA
bullbullbullbullbull AAoW~I
o PRESTACIOacuteN SERVICIOSbullNuacutemeroAAoNuacutemero
ORDEN DE COMPRAbullbullbullbullPROGRAMA
AAo
CONTRATO
NuacutemeroAAo
CONVENIO
Nuacutemero
INFORMACION TRIBUTARIA
RETENCION EN LA FUENTE
REGIMEN ESPEClAL0AJCONTRIBUYENTE I SI I xl
AUTORRETENEDOR 1 SI IXIEXENTO I SI I i I
OECLARANTE~I~
TIPO DE DOCUMENTO
~-r T- _--Si NO Sefiexclale~~j DecretoL~_ JSiacute SI serlaJe[amps-ot]3~-iSiSlsentildeale~creto-[~
FECHAEXPEDIDO POR
NOAPUCA [ ] Indique la raz6n _
IMPUESTO DE VALOR AGREGADO NA
RESPONSABLE IVA I SI I 2j REGIMENL __ ~~~J FACTURAI SI I 1lt I
RESOLUCiOacuteN DE FACTURACiOacuteN (SI FACTURA)
NUMERO OlA MES ANtildeo
GRAN CONTRIBUYENTE [il--l ~~TIPO DE DOCUMENTO
Si SI sentildealer~~s~I~~~~J
NUMERO OlA MES A~O
IMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS ~CA
EL SERVICIO O COMPRA SE[- SI ---l--~J] DOMICllIOENBOGOTAI--s~ ~ IREALIZA EN BOGOTA _~~ L-
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo cnu
LT ] CJTARIFA
CJPORMIL
EXCLUIDO I SI I le I
TIPO DE DOCUMENTO
Si SI setlaleEl OeCJeto1NUMERO
FECHA
OlA MES ANtildeoEXPEDIDO POR
IMPUESTO DE TIMBRE
EXENTO I SI I jf ITIPO DE DOCUMENTO
SI SI setlalel Resol r DecretoGNUMERO
FECHA
OlA MES A~OEXPEDIDO POR
Certificamos que la infonnacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la infonnacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos
De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente fonnato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada
REPRESENTANTE LEGAl
[-r-REVISOR FISCAL SI I NO I Nombre
[~ Nmo _
[cc i ~--JNmo _
Firma
CONTADOR Nombre ~ Numero _
Firma
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSGESTION FINANCIERA
FECHADEDt1JGENCIAMlENTO 05071 ~(~ INFORMAClON GENERAL
---[----
IDENTllCIlClO HIT 1SI( I~ NtI 1 I_12 Ct~ 3t~iI DV O~ANteLElML
1 CJtQeacute -c~~ NTh CIUllAD
I titiquesttAFAX
1
PatSONA 11-1NElUOOSIEMPRaA
~~A Q~~gt
I~ 1 Ntilde 3-~C1
INFORMACION BANCARIA
cei1llico que la iexclnfonuacloacuten lIqIl8UIT1lnIslrad8 88 wrdadera
USTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACIOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATtVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
DoCIIMlNlO DE CON8TIT1JCI(lH DE IJ ur o COllaquolClRClO (SI APllCA)
CJOCJCJO
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSlcoacutedlgoFflN01GlBP
Fecha da _loacuten_
GESTION FINANCIERA riexcl_n 02
FECHA DE D1l1GENCIAMIENTO o5lo11~)(~ INFORMACION GENERAL
FAX
lovDNOMBRESlREPRESENTANTE lEGAL
DO-=E_t-=gt~rampt_~N-fbgt~ 1
ts)iquesttA )DIRECCtOll
APElUOOSIEMPRESA--------~-----~I Cffl~~A 0~~gt
I~ L1 Ntilde 3-~~
I 0121 I serlt b~q IndcIllNo Namero
TElEFONO 1
PERSONA
INFORMACION BANCARIA
TIPO DE CUENTA
CORRlEmED
MOllERO
VERIF1QUpound QUE LACUENTA ateacuteNffVA
Cettifico que la informacioacuten aqul suministrada es verdadera
REPRESENTANTE lEGAL
LISTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACiOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
FOTOCOPIA DEl RUT
CERT1FlCAllO OE EXISTENCIA y REPRESENTACION lEGAl
ORIGINAl CERnFcoclON BANCARIA
FOTOCOIlA CaacutelULA DE C1uDAOANlA SI ES PERSONA NAruRAl
DOCUMENTO DE CONSTITIiClON DE LA u T o CONSORCIO (SI APlICA)
oOOOD
FECHA DE INGRESO DE LA INFORMAClOll Al SIIF
NOMBRE DE QUIEN INGRESA LA INFOFlMAClON
FpoundCHA DE ENVIO A VAllllAClOH
iexcl
hiexcl1I
Bancolombia
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
Atentamente
ERIKA LETICIA BALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
Viexcl2UOH [165
11
--Bancolombia --
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
bull
Atentamente
ERIKA LETICIA SALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
NIT X90~(l393H 8
FORMULARIO DE NOVEDADESA LA AFILIACION
LEA LAS INSTRUCCIONES QUE SE ENCUENTRAN AL RESPALDO ANTES DE DILIGENCIAR ESTE FORMATONO ESCRIBA EN LOS ESPACIOS SOMBREADOS O DE USO EXCLUSIVO DE LA EPS
No DE RADICACION
FECHA DE RADICACION _
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO [DIA I MES _A_Ntilde_O _
l INFORMAC10N DEL COTIZANTE CABEZA DE GRUPO FAMILIAR (TAL COMO APARECE EN EL CARNET)
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre - Segundo Nombre- I iexcl j f
TIpo de IdentificacioacutenCCO NITO
O INuacutemero de Identificacioacuten ~ I Fecha de Novedad Diacutea iexclMes [AntildeOr 1 iquest ~ r-
PAO T10 CE r bullbullbullbull - c_ bullbull J
11TIPO DE NOVEDADES QUE PUEDEN SER REPORTADAS EN ESTE FORMATO
1 Cambio Documento de Identificacioacuten 10 Cambio Nombre 19Beneficiariodejoacute de ser Estudiantedependeeconoacutemicamenley paga UPCAdicional
2 Cambio Coacutenyugue Beneficiario a Cotizante 11 Cambio Lugar Residencia 20Beneficiariopasoacute a ser Estudiantede tiempo compietoy dependeeconoacutemicamente
3 Cambio Dependiente a Independiente 12 Inclusioacuten Beneficiarios 21Cambiode IPSMeacutedicayo Odontoloacutegica
4 Cambio Independiente a Dependiente 13 Exclusioacuten Beneficiarios 22CambioCabezadeGrupo Familiar
5 Cambio Dependiente a Pensionado 14 Exciusioacuten por muerte 23 Incapacidadpermanentedel Beneficiario
6 Cambio Independiente a Pensionado 15 Exclusioacuten por separacioacuten divorcio o nulidad de matrimonio 24Limrracioacutenfisica o mental
7 Cotizante adquiere la calidad de Mixto 16 Interrupcioacuten de afiliacioacuten por salida del pais 25Trasladoa ReacutegimenSubsidiado
8 Cambio Empleador 17 Retiro Trabajador Independiente
9 Reporta Empleador Adicional 18 Reingreso con Empleador Anterior
11I NOVEDADES PARA COTlZANTES y BENEFICIARIOS----- - _-
PARE~J=No IDENTIFlCACION No IDENTIFICAClON FECHA DE NACIMIENTO
TN TI TI Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre SEXOAflTERIOR NUEVO
I OlA MES ANtildeO
- ~J
a - Ieacute -- iexcl-- IIiexcl
~ iXb (- iJ -( bull ~ f-~rJ -- 1 e
d
Diligencie este campo si la informacioacuten es diferente a la del Cotizante (El Cotizante soacutelo la diligenciaraacute cuando reporta las siguientes novedades 11 21) ~
IPS MEDICA COD~PS ODONTOLOGIC CaD~ DEPARTAMENTO CODoRU
BARRIOTELEFONO CiUDAD I ~UNICIPtO CODo
DIRECCION RESIDENCIA
OBSERVACIONES
~- -a -
b iexclI - Ie --
d
~~~~~-~~~te lo ciexcl __bull~
~~ i 1 ~ i))L~~I~ v uumlt
~1~l t0m(( iexcl~ T ( - ~- )7
__ D_O_C_U_M_E_NT_O_S_S_O_P_O_R_T_E_A_N_E_X_O_S_ ~_ _~__ -~___c_~_-~_-~~-_~_- ~) Ibull~----------------------------------------------------~------------------
JURAMENTO Declaro bajo la gravedad del juramento que la novedad reportada es cierta
FIRMA DEL AFILIADO EMPLEADOR O ENTIDAD PAGADORA DE LA PENSION-
IVINFORUACION ADICIONAL DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE
Productor Agropecuario SIO NO-O IPosicioacuten Ocupacional Patroacuten o Empleador O Trabajador por Cuenta Propia O IVivienda Propia SI O NO OTamantildeo de la Empresa 10 2a9 O Maacutes de 10 O INuacutemero Total de Empleados en la Empresa INivel Educativo I O I 1 I 2 I 3 I 4 IUltimo Antildeo Aprobado I 1 I 2 I 3 I 4 I 5 I 6 liBase Cotizacioacuten Mensual $ IValor Cotizacioacuten Mensual $
DECLARACION JURADA
Bajo la gravedad de juramento declaro que el (los) cotizante(s) y beneficiario(s) reportados no estaacute(n) afiliado(s) a otra EPS
VINFORMACION PARA SER DILIGENCIADA POR EL EMPLEADOR O ENTIDAD QUE PAGA LA PENSION
Nombre o Razoacuten Social
No DOCUMENTO COTIZANTE
Actividad Econoacutemica
( f
Consolidado O
Nuacutemero de Identificacioacuten
Privada O Mixto O
FIRMA COTIZANTE
Administradora de Riesgos Profesionales
Ciudad Municipio
TIpo de Identificacioacuten
Tipo de Empresa Oficial ODireccioacuten Domicilio Principal
Ciudad Municipio
Direccioacuten Lugar de Trabajo Cotizante
INFORMACION SOBRE EL EMPLEADO O PENSIONADO COTIZANTE
Ocupacioacuten
Cargo Actual
Fomna de Presentacioacuten Unico O
( (iJCiudad y Fecha Firma y Sello del Empleador o Entidad que estaacute pagando la pensioacuten
1ra COPIA EMPLEADOR
~IPenSiones
LETICIA5 de febrero de 2013
Sentildeor (a)JADE ESPERANZACARVAJALCONTRERASCR 4 3 79LETICIAAMAZONAS
BZ2013_708996-0233365
ReferenciaCiudadanoIdentificacioacutenTipo de Traacutemite
Respetado(a) sentildeor(a)
Radicado No 2013_708996 del 5 de febrero de 2013JADEESPERANZACARVAJALCONTRERASCeacutedula de ciudadaniacutea 1121197765Peticiones Quejas Reclamos y Sugerencias - PQRS
oQ
3Ilgt
Reciba un cordial saludo de la Administradora Colombiana de Pensiones - COLPENSIONESde manera atentanos permitimos manifestarle que la informacioacuten relacionada con la afiliacioacuten y los aportes realizados al SistemaGeneral de Seguridad Social es de caraacutecter reservado de conformidad con lo estipulado en el artiacuteculo 14 deldecreto 1406 de 1999 es nuestro deber dar prioridad a la proteccioacuten del derecho fundamental a la intimidad
Por lo anterior para que de una manera segura usted pueda obtener su certificado de afiliacioacuten debe hacerlo atraveacutes de nuestra paacutegina web wwwcolpensionesgovco gt pestantildea Afiliadosgt pestantildea Historia LaboralAlliacute encontraraacute un botoacuten visible que dice HISTORIALABORALLe debe aparecer una pantalla de Registro en la cual debe escribir los siguientes datos
1 Tipo de Documento Nuacutemero de Documento y la fecha de Expedicioacuten del documento de identidadsiempre y cuando se trate del tipo Ceacutedula de Ciudadaniacutea (Pantalla de Acceso)
Sentildeor(a) Afiliado(a) recuerde que la informacioacuten de usuario son uacutenicos e intransferibles siendo responsabilidaddel titular del mismo el buen uso del accesoEn caso de requerir informacioacuten adicional por favor acercarse a nuestros puntos de atencioacuten al ciudadanocomunicarse con la liacutenea de servicio al ciudadano en Bogotaacute al 4890909 en Medelliacuten al 2836090 con la liacuteneanacional al 018000 41 0909 o a la direccioacuten de correo electroacutenico atencioncolpensionesgovco en dondeestaremos dispuestos a brindarle el mejor servicio
Agradecemos su confianza recordaacutendole que estamos para servirle
At~entamentet
1JAJzJo berta onA~~nte de cio
1 de 1
Tu futuro lo construimos entre los dos
lti1olPensionesLA ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE PENSIONES COLPENSIONES
CERTIFICA QUE
El Sentildeor (a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 se encuentraafiliado(a) al Reacutegimen de Prima Media con Prestacioacuten Definida Administrado por COLPENSIONES desde el diacutea 12102005 y su estado esActivo Cotizante
Detalle de Afiliacioacuten en Pensioacuten de JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
La presente certificacioacuten se expide en Bogotaacute el 05022013
GERENCIA NACIONAL DE SERVICIO AL CUIDADANO
Generado por jagonzalezl de OFICINA SECCIONAL C LETICIA el 05022013Este documento no es vaacutelido para el reconocimiento de prestaciones econoacutemicas estaacute sujeto a verificacioacuten y no tiene costo alguno
- 00000001
- 00000002
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-
bull
IA- bullbullbullbull------------- --- __ -_- __ - -~I
I
----------~e_-iI--~~ltr-------- o ~~
llPEUJDOS
~~~~~_~~~~ff~~~t
bullbull -----------------------------_
I
FECHA DENAOIMtSHTO 18-NOV-1986LETtClA (AMAZONAS)WGAFtDE ~IENTO
187 0+ FESTATURA as AHeexO
O8-DICbullbullbullbull tanelA c C)
FECHAy~bEEXPeDIeacuteION~
AQtAt bullbull IIIl bullbullbullbullbull O LO
I
Consulta en liacutenea de Antecedentes y Requerimientos Judidales
la Policiacutea Nadonal de Colombia informaQue a la fecha 04022013 el Ciudadano con Ceacutedula de Oudadaniacutea NO 1121197765 Y Nombres CARVAJAL CONTRERASJADE
ESPERANZANO TIENE ASUNTOS PENDIENTES CON LAS AUTORIDADES JUDICIALES
de acuerdo con el arto 248 de la ConstituCioacuten Poliacutetica de Colombia
En cumplimiento de la SentenCia SU458 del 21 de Junio de 2012 proferida por la Honorable Corte Constitucional la leyenda NO TIENEASUNTOS PENDIENTESCON LAS AUTORIDADES JUDICIALES aplica para todas aquellas personas que no registran antecedentes y
para quienes la autoridad judidal competente haya decretado la extinCioacuten de la condena o la prescripCioacuten de la pena
Esta consulta es vaacutelida sIempre y cuando el nuacutemero de ceacutedula correspondan con el documento de identidad suministrado
SI tiene alguna duda con el resultado por favor aceacuterquese a las instalaCiones de la Policiacutea Nacional maacutes cercanas
Consulta de antecedentesPermite consultar los antecedentes disciplinarios penales contractuales fiscales y de peacuterdida de Investidura con
solo digitar el nuacutemero de identificacioacuten de la persona natural o Juriacutedica
Tipo deIdentificacion
Ceacutedula de ciudadanla NuacutemeroIdentificacioacuten
J
Datos del ciudadano
Sefior(a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de ciudadaniacutea No 1I 21197765
El ciudadano no presenta antecedentes
Sefior(a) ciudadano(a) la expedicioacuten del certificado de antecedentes disciplinarios de la Procuraduriacutea General de la Nacioacuten es gratuitaen todo el paiacutes
Fecha de consulta Lunes Febrero 4 2013 - Hora de consulta 18 1040
CONTRALORIAGENERAL DE LA REPUacuteBUCA
EL CONTRALOR DELEGADO PARA INVESTIGACIONES JUICIOS FISCALES YJURISDICCIOacuteN COACTIVA
CERTIFICA
iacutelC~gtt-
Que una vez consultado el Sistema de Informacioacuten 4eIBble~dlmiacuteiespo~ordfbles FiscalesSmORt hoy lunes 4 defebrero de 2013 a las 143958 el nuacutemero de identifiCacioacuten relacionadbaconfinuacioacuten NO SE ENCUENTRAREPORTADO COMO RESPONSABLE FISCAL ~
Tipo Documento CC
No Identificacioacuten 1121197765
Coacutedigode Verificacioacuten 11355936072013
Esta Certificacioacuten es vaacutelida en todo el Territorio Na~ioacutenaIi~iempre y cwmdoel nuacutemero consignado en el respectivodocumento de identificacioacuten coincida con el aquiacute registIa4o
iexcl~~lti u ltA
De conformidad con el Decreto 2150 de 1995 y la Resolucioacuten 220 deIS deoctubreacute de 2004 la finnamecaacutenica aquiacuteplasmada tiene plena validez para todos lo(efectos legales
~~~ltlt bullbulliexcl
JAVIER ALONSO LASTRA FUSCALDO
Digitoacute y Revisoacute Viacutea Web_________ -_~~~~ bullbullbullbullbull~_-- -_------- bullbullJI1MC-
Con el Coacutedigo de Verificacioacuten puede constatar la aut~nticidad del Certificadoamp Av Esperanza No 62-49 Edificio Gran EstacioacutenII Piso 4deg PBX 6477000 Extensiones 1817 - 1642 - Bogotaacute De Colombia-el smOR wwwcontraloriagengovco Paacutegina 1 de 1
Formulario del Registro Uacutenico TributarioHoja Principal
2 Concepto o 2 Actualizacioacuten
Espacio reservada para la DIAN 4 Nuacutemero de formulario 14228875151
5 Nuacutemero de Identificacioacuten Tributaria (NIT)
o O 1
14 Buzoacuten electroacutenico
Exportadores
Servicio
57 Modo
58 CPCo56 Tipo
o55 Forma
29 Departamento
Amazonas
12 Direccioacuten secciona
Impuestos y Aduanas de Letida977
28 Pais
2 1
54 Coacutedigo
24 Tipo de contribuyente
Persona natural o sucesioacuten iexclliquida
20- Obtencioacuten N IT
35 Razoacuten social
36 Nombre comercial
Lugar de expedicioacuten
COLOMBIA
38 Pais
COLOMBIA
41 Direccioacuten
42 Correo electroacutenica
31 Primer apellido
CARVAJAL
CR 4 3 79 BRR COLOMBIA
Para uso exclusivo de la DIAN
La informacioacuten contenida en el formulario sera responsabilidad de quien lo suscribe y enconsecuencia corresponden exactamenle a la realidad por lo anterior cualquier falsedad en queincurra podraacute ser sancionada
Artiacuteculo 15 Decreto 2788 del31 de Agosto de 2004
FmadIOllcllanle~
61 FechaOSin perjuicio de las verificaciones que la OtAN ealice
Firma autorizada
984 Nombre CHAMORRO RODR
985 Cargo Gestor 11 f
60 No de FoliosSi59 Anexos
Fecha generacioacuten documento POF 05-02-2013 11 11 04AM
Formulario del Registro Uacutenico TributarioHoja Principal
2 Concepto o 2 Actualizacioacuten
Espacio reservado para la DIAN4 Nuacutemero de formulario 14228875151
5 Nuacutemero de Identificacioacuten Tributaria (NT) 14 Buzoacuten electroacutenico
Exportadores
Servicio
57 Modo
58 CPCD
56 Tipo
D
55 Forma
Para uso exclusivo de la DIAN
29 Departamento
Amazonas
12 Direccioacuten seccional
Impuestos y Aduanas de leliciacutea9772 1
54 Coacutedigo
20- Obtencioacuten NIT
35 Razoacuten social
24 Tipo de contribuyente
Persona natural o sucesioacuten iexclliquida
Lugar de expedicioacuten 28 Paiacutes
COLOMBIA
36 Nombre comercial
41 Direccioacuten
31 Primer apellido
CARVAJAL
42 Correo electroacutenico
38 Paiacutes
COLOMBIA
CR 4 3 79 BRR COLOMBIA
61 Fecha
Gestor 11
Sin perjuicio de las verificaciones que la DIAN ealice
Firma autorizada
984 Nombre
985 Cargo
60 No de FoliosSI59 Anexos
La informacioacuten contenida en el formulario seraacute responsabilidad de quien lo suscribe y enconsecuencia corresponden exactamente a la realidad por lo anterior cualquier falsedad en queincurra podraacute ser sancionada
Articulo 15 Decreto 2788 dei 31 de Agoslo de 2004
Frmadeloiexclcanle~
Fecha generacioacuten documenlo POF 05-02-2013 1111 04AM
INFORMACiOacuteN GENERAL Y TRIBUTARIA DE TERCEROS
GESTION FINANCIERA
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP
INFORMACION GENERAL
ENTIDAD I Naturantilde Jurldica 1 Privada I Puacuteblica I Mixta IIDENTIFJCACION I NIT No I (lZ9~~ 1DV D
D1RECCION
APELLIDOSEMPRESA
~~~~--ts-_L-_~ltO-_~-I4~--_--d--------~
I C~bo i Ih 3~e___ _
NOMBRESREPRESENTANTE LEGAL
UAOE ~C-A _CIUDADr--l- )----------1 lSo-Uacute=-L- _
FAX
[=~~-----------TELEFONO 1
~~~l5_~12 laquo1~_CIndiclllivo Nuacutemero jfldieati~o Nuacutemero Extemioacuten
o PRESTACiOacuteN SERVICIOS
AAoNumero
ORDEN DE COMPRACONTRATO
AAo
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA DE RENTA
I~ 13 l1lCJJ
INFORMACION TRIBUTARIA
EXPEDIDOPORFECHA
OlA MES At7l0
1 I
1-=11 I
1 I
NUMERO
I
LII
TIPO DE DOCUMENTORETENCION EN LA FUENTE
REGIMENESPECIALI SI I KJ SiSlseflaJe~~c~~
CONTRIBUYENTEl SI I l I Si NO senaleCI ~~- Ley J~uTORRETENEDORLiiI~iJ Si SI seflale[R4~~
EXENTO I SI I -( I Si SI sentildeale [ReSOl I Decreto I Ley I
DECLARANTE I SI I -J INO APLICA D Indique la razoacuten _
IMPUESTO DE VALOR AGREGADO -IVA
RESPONSABLE IVAI SI )l I REGMEN~I __ c_om___~I_-K_~
RESOLUCiOacuteN DE FACTURACIOacuteN (SI FACTURA)
NUMERO OlA MES At7lo
FACTURA~LrtJ
GRANCONTRIBUYENTE~ ~-)
TIPO DE DOCUMENTO
Si SI sentildeale[~OI~~~~J~~
NUMERO OlA MES At7l0L------~~-[iIMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS -1CA
EL SERVICIO O COMPRA sel iCJ NaI DOMICIUOeNBOGOTAI-~- Sl~ -l-~7JREALIZA EN BOGOTA _ _ __ZJ L__ _~
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo CIIU
[----1--------1----1 LJ---___ J __ L__ _-1
TARIFA
DpORMIL
NUMERO
EXCLUIDO~~
TIPO DE DOCUMENTOFECHA
OlA MES At7l0c= ~I_JEXPEDIDOPOR
IMPUESTO DE TIMBRE
NUMERO
EXENTO[~J
TIPODE DOCUMENTO
Si SI seliale I Resol IDecreto I-~JFECHA
OlA MES At7loC-----~-l-~EXPEDIDOPOR
Certificamos que la informacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la informacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos
De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente formato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada
REPRESENTANTE lEGAl
REVISOR FISCAL ~ Nombre
G---eEJ Numero _
G---eEJ Numero _
Firma
CONTADOR Nombre G---eEJ Numero _
Firma
INFORMACiOacuteN GENERAL Y TRIBUTARIA DE TERCEROS
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO
GESTION FINANCIERA
FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP
INFORMACION GENERAL
ENTIDAD I NalJl(afi 1 Jurldica I Privada I Puacuteblica 1 Mixta IIDENTFICACON I NIT I riexclf I CE I No IL V=B ~ S lOY CJ
DIRECCION
APELUDOSfEMPRESA
-[C-N-v-A-~-~-~C~~-ltwpound([--A3LJ
~~A- ~_ N 5=--~l__JTELEFONQ 1
t5C(ib=~Nuacutemero Extensioacuten
FAX
Indicativo
I--------iexcl~Nuacutemero extensioacuten
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA DE RENTA
[31119]5] elCONVENIO I CONTRATO SUSCRITO CON LAAGENClA
bullbullbullbullbull AAoW~I
o PRESTACIOacuteN SERVICIOSbullNuacutemeroAAoNuacutemero
ORDEN DE COMPRAbullbullbullbullPROGRAMA
AAo
CONTRATO
NuacutemeroAAo
CONVENIO
Nuacutemero
INFORMACION TRIBUTARIA
RETENCION EN LA FUENTE
REGIMEN ESPEClAL0AJCONTRIBUYENTE I SI I xl
AUTORRETENEDOR 1 SI IXIEXENTO I SI I i I
OECLARANTE~I~
TIPO DE DOCUMENTO
~-r T- _--Si NO Sefiexclale~~j DecretoL~_ JSiacute SI serlaJe[amps-ot]3~-iSiSlsentildeale~creto-[~
FECHAEXPEDIDO POR
NOAPUCA [ ] Indique la raz6n _
IMPUESTO DE VALOR AGREGADO NA
RESPONSABLE IVA I SI I 2j REGIMENL __ ~~~J FACTURAI SI I 1lt I
RESOLUCiOacuteN DE FACTURACiOacuteN (SI FACTURA)
NUMERO OlA MES ANtildeo
GRAN CONTRIBUYENTE [il--l ~~TIPO DE DOCUMENTO
Si SI sentildealer~~s~I~~~~J
NUMERO OlA MES A~O
IMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS ~CA
EL SERVICIO O COMPRA SE[- SI ---l--~J] DOMICllIOENBOGOTAI--s~ ~ IREALIZA EN BOGOTA _~~ L-
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo cnu
LT ] CJTARIFA
CJPORMIL
EXCLUIDO I SI I le I
TIPO DE DOCUMENTO
Si SI setlaleEl OeCJeto1NUMERO
FECHA
OlA MES ANtildeoEXPEDIDO POR
IMPUESTO DE TIMBRE
EXENTO I SI I jf ITIPO DE DOCUMENTO
SI SI setlalel Resol r DecretoGNUMERO
FECHA
OlA MES A~OEXPEDIDO POR
Certificamos que la infonnacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la infonnacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos
De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente fonnato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada
REPRESENTANTE LEGAl
[-r-REVISOR FISCAL SI I NO I Nombre
[~ Nmo _
[cc i ~--JNmo _
Firma
CONTADOR Nombre ~ Numero _
Firma
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSGESTION FINANCIERA
FECHADEDt1JGENCIAMlENTO 05071 ~(~ INFORMAClON GENERAL
---[----
IDENTllCIlClO HIT 1SI( I~ NtI 1 I_12 Ct~ 3t~iI DV O~ANteLElML
1 CJtQeacute -c~~ NTh CIUllAD
I titiquesttAFAX
1
PatSONA 11-1NElUOOSIEMPRaA
~~A Q~~gt
I~ 1 Ntilde 3-~C1
INFORMACION BANCARIA
cei1llico que la iexclnfonuacloacuten lIqIl8UIT1lnIslrad8 88 wrdadera
USTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACIOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATtVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
DoCIIMlNlO DE CON8TIT1JCI(lH DE IJ ur o COllaquolClRClO (SI APllCA)
CJOCJCJO
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSlcoacutedlgoFflN01GlBP
Fecha da _loacuten_
GESTION FINANCIERA riexcl_n 02
FECHA DE D1l1GENCIAMIENTO o5lo11~)(~ INFORMACION GENERAL
FAX
lovDNOMBRESlREPRESENTANTE lEGAL
DO-=E_t-=gt~rampt_~N-fbgt~ 1
ts)iquesttA )DIRECCtOll
APElUOOSIEMPRESA--------~-----~I Cffl~~A 0~~gt
I~ L1 Ntilde 3-~~
I 0121 I serlt b~q IndcIllNo Namero
TElEFONO 1
PERSONA
INFORMACION BANCARIA
TIPO DE CUENTA
CORRlEmED
MOllERO
VERIF1QUpound QUE LACUENTA ateacuteNffVA
Cettifico que la informacioacuten aqul suministrada es verdadera
REPRESENTANTE lEGAL
LISTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACiOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
FOTOCOPIA DEl RUT
CERT1FlCAllO OE EXISTENCIA y REPRESENTACION lEGAl
ORIGINAl CERnFcoclON BANCARIA
FOTOCOIlA CaacutelULA DE C1uDAOANlA SI ES PERSONA NAruRAl
DOCUMENTO DE CONSTITIiClON DE LA u T o CONSORCIO (SI APlICA)
oOOOD
FECHA DE INGRESO DE LA INFORMAClOll Al SIIF
NOMBRE DE QUIEN INGRESA LA INFOFlMAClON
FpoundCHA DE ENVIO A VAllllAClOH
iexcl
hiexcl1I
Bancolombia
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
Atentamente
ERIKA LETICIA BALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
Viexcl2UOH [165
11
--Bancolombia --
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
bull
Atentamente
ERIKA LETICIA SALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
NIT X90~(l393H 8
FORMULARIO DE NOVEDADESA LA AFILIACION
LEA LAS INSTRUCCIONES QUE SE ENCUENTRAN AL RESPALDO ANTES DE DILIGENCIAR ESTE FORMATONO ESCRIBA EN LOS ESPACIOS SOMBREADOS O DE USO EXCLUSIVO DE LA EPS
No DE RADICACION
FECHA DE RADICACION _
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO [DIA I MES _A_Ntilde_O _
l INFORMAC10N DEL COTIZANTE CABEZA DE GRUPO FAMILIAR (TAL COMO APARECE EN EL CARNET)
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre - Segundo Nombre- I iexcl j f
TIpo de IdentificacioacutenCCO NITO
O INuacutemero de Identificacioacuten ~ I Fecha de Novedad Diacutea iexclMes [AntildeOr 1 iquest ~ r-
PAO T10 CE r bullbullbullbull - c_ bullbull J
11TIPO DE NOVEDADES QUE PUEDEN SER REPORTADAS EN ESTE FORMATO
1 Cambio Documento de Identificacioacuten 10 Cambio Nombre 19Beneficiariodejoacute de ser Estudiantedependeeconoacutemicamenley paga UPCAdicional
2 Cambio Coacutenyugue Beneficiario a Cotizante 11 Cambio Lugar Residencia 20Beneficiariopasoacute a ser Estudiantede tiempo compietoy dependeeconoacutemicamente
3 Cambio Dependiente a Independiente 12 Inclusioacuten Beneficiarios 21Cambiode IPSMeacutedicayo Odontoloacutegica
4 Cambio Independiente a Dependiente 13 Exclusioacuten Beneficiarios 22CambioCabezadeGrupo Familiar
5 Cambio Dependiente a Pensionado 14 Exciusioacuten por muerte 23 Incapacidadpermanentedel Beneficiario
6 Cambio Independiente a Pensionado 15 Exclusioacuten por separacioacuten divorcio o nulidad de matrimonio 24Limrracioacutenfisica o mental
7 Cotizante adquiere la calidad de Mixto 16 Interrupcioacuten de afiliacioacuten por salida del pais 25Trasladoa ReacutegimenSubsidiado
8 Cambio Empleador 17 Retiro Trabajador Independiente
9 Reporta Empleador Adicional 18 Reingreso con Empleador Anterior
11I NOVEDADES PARA COTlZANTES y BENEFICIARIOS----- - _-
PARE~J=No IDENTIFlCACION No IDENTIFICAClON FECHA DE NACIMIENTO
TN TI TI Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre SEXOAflTERIOR NUEVO
I OlA MES ANtildeO
- ~J
a - Ieacute -- iexcl-- IIiexcl
~ iXb (- iJ -( bull ~ f-~rJ -- 1 e
d
Diligencie este campo si la informacioacuten es diferente a la del Cotizante (El Cotizante soacutelo la diligenciaraacute cuando reporta las siguientes novedades 11 21) ~
IPS MEDICA COD~PS ODONTOLOGIC CaD~ DEPARTAMENTO CODoRU
BARRIOTELEFONO CiUDAD I ~UNICIPtO CODo
DIRECCION RESIDENCIA
OBSERVACIONES
~- -a -
b iexclI - Ie --
d
~~~~~-~~~te lo ciexcl __bull~
~~ i 1 ~ i))L~~I~ v uumlt
~1~l t0m(( iexcl~ T ( - ~- )7
__ D_O_C_U_M_E_NT_O_S_S_O_P_O_R_T_E_A_N_E_X_O_S_ ~_ _~__ -~___c_~_-~_-~~-_~_- ~) Ibull~----------------------------------------------------~------------------
JURAMENTO Declaro bajo la gravedad del juramento que la novedad reportada es cierta
FIRMA DEL AFILIADO EMPLEADOR O ENTIDAD PAGADORA DE LA PENSION-
IVINFORUACION ADICIONAL DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE
Productor Agropecuario SIO NO-O IPosicioacuten Ocupacional Patroacuten o Empleador O Trabajador por Cuenta Propia O IVivienda Propia SI O NO OTamantildeo de la Empresa 10 2a9 O Maacutes de 10 O INuacutemero Total de Empleados en la Empresa INivel Educativo I O I 1 I 2 I 3 I 4 IUltimo Antildeo Aprobado I 1 I 2 I 3 I 4 I 5 I 6 liBase Cotizacioacuten Mensual $ IValor Cotizacioacuten Mensual $
DECLARACION JURADA
Bajo la gravedad de juramento declaro que el (los) cotizante(s) y beneficiario(s) reportados no estaacute(n) afiliado(s) a otra EPS
VINFORMACION PARA SER DILIGENCIADA POR EL EMPLEADOR O ENTIDAD QUE PAGA LA PENSION
Nombre o Razoacuten Social
No DOCUMENTO COTIZANTE
Actividad Econoacutemica
( f
Consolidado O
Nuacutemero de Identificacioacuten
Privada O Mixto O
FIRMA COTIZANTE
Administradora de Riesgos Profesionales
Ciudad Municipio
TIpo de Identificacioacuten
Tipo de Empresa Oficial ODireccioacuten Domicilio Principal
Ciudad Municipio
Direccioacuten Lugar de Trabajo Cotizante
INFORMACION SOBRE EL EMPLEADO O PENSIONADO COTIZANTE
Ocupacioacuten
Cargo Actual
Fomna de Presentacioacuten Unico O
( (iJCiudad y Fecha Firma y Sello del Empleador o Entidad que estaacute pagando la pensioacuten
1ra COPIA EMPLEADOR
~IPenSiones
LETICIA5 de febrero de 2013
Sentildeor (a)JADE ESPERANZACARVAJALCONTRERASCR 4 3 79LETICIAAMAZONAS
BZ2013_708996-0233365
ReferenciaCiudadanoIdentificacioacutenTipo de Traacutemite
Respetado(a) sentildeor(a)
Radicado No 2013_708996 del 5 de febrero de 2013JADEESPERANZACARVAJALCONTRERASCeacutedula de ciudadaniacutea 1121197765Peticiones Quejas Reclamos y Sugerencias - PQRS
oQ
3Ilgt
Reciba un cordial saludo de la Administradora Colombiana de Pensiones - COLPENSIONESde manera atentanos permitimos manifestarle que la informacioacuten relacionada con la afiliacioacuten y los aportes realizados al SistemaGeneral de Seguridad Social es de caraacutecter reservado de conformidad con lo estipulado en el artiacuteculo 14 deldecreto 1406 de 1999 es nuestro deber dar prioridad a la proteccioacuten del derecho fundamental a la intimidad
Por lo anterior para que de una manera segura usted pueda obtener su certificado de afiliacioacuten debe hacerlo atraveacutes de nuestra paacutegina web wwwcolpensionesgovco gt pestantildea Afiliadosgt pestantildea Historia LaboralAlliacute encontraraacute un botoacuten visible que dice HISTORIALABORALLe debe aparecer una pantalla de Registro en la cual debe escribir los siguientes datos
1 Tipo de Documento Nuacutemero de Documento y la fecha de Expedicioacuten del documento de identidadsiempre y cuando se trate del tipo Ceacutedula de Ciudadaniacutea (Pantalla de Acceso)
Sentildeor(a) Afiliado(a) recuerde que la informacioacuten de usuario son uacutenicos e intransferibles siendo responsabilidaddel titular del mismo el buen uso del accesoEn caso de requerir informacioacuten adicional por favor acercarse a nuestros puntos de atencioacuten al ciudadanocomunicarse con la liacutenea de servicio al ciudadano en Bogotaacute al 4890909 en Medelliacuten al 2836090 con la liacuteneanacional al 018000 41 0909 o a la direccioacuten de correo electroacutenico atencioncolpensionesgovco en dondeestaremos dispuestos a brindarle el mejor servicio
Agradecemos su confianza recordaacutendole que estamos para servirle
At~entamentet
1JAJzJo berta onA~~nte de cio
1 de 1
Tu futuro lo construimos entre los dos
lti1olPensionesLA ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE PENSIONES COLPENSIONES
CERTIFICA QUE
El Sentildeor (a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 se encuentraafiliado(a) al Reacutegimen de Prima Media con Prestacioacuten Definida Administrado por COLPENSIONES desde el diacutea 12102005 y su estado esActivo Cotizante
Detalle de Afiliacioacuten en Pensioacuten de JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
La presente certificacioacuten se expide en Bogotaacute el 05022013
GERENCIA NACIONAL DE SERVICIO AL CUIDADANO
Generado por jagonzalezl de OFICINA SECCIONAL C LETICIA el 05022013Este documento no es vaacutelido para el reconocimiento de prestaciones econoacutemicas estaacute sujeto a verificacioacuten y no tiene costo alguno
- 00000001
- 00000002
- 00000003
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-
----------~e_-iI--~~ltr-------- o ~~
llPEUJDOS
~~~~~_~~~~ff~~~t
bullbull -----------------------------_
I
FECHA DENAOIMtSHTO 18-NOV-1986LETtClA (AMAZONAS)WGAFtDE ~IENTO
187 0+ FESTATURA as AHeexO
O8-DICbullbullbullbull tanelA c C)
FECHAy~bEEXPeDIeacuteION~
AQtAt bullbull IIIl bullbullbullbullbull O LO
I
Consulta en liacutenea de Antecedentes y Requerimientos Judidales
la Policiacutea Nadonal de Colombia informaQue a la fecha 04022013 el Ciudadano con Ceacutedula de Oudadaniacutea NO 1121197765 Y Nombres CARVAJAL CONTRERASJADE
ESPERANZANO TIENE ASUNTOS PENDIENTES CON LAS AUTORIDADES JUDICIALES
de acuerdo con el arto 248 de la ConstituCioacuten Poliacutetica de Colombia
En cumplimiento de la SentenCia SU458 del 21 de Junio de 2012 proferida por la Honorable Corte Constitucional la leyenda NO TIENEASUNTOS PENDIENTESCON LAS AUTORIDADES JUDICIALES aplica para todas aquellas personas que no registran antecedentes y
para quienes la autoridad judidal competente haya decretado la extinCioacuten de la condena o la prescripCioacuten de la pena
Esta consulta es vaacutelida sIempre y cuando el nuacutemero de ceacutedula correspondan con el documento de identidad suministrado
SI tiene alguna duda con el resultado por favor aceacuterquese a las instalaCiones de la Policiacutea Nacional maacutes cercanas
Consulta de antecedentesPermite consultar los antecedentes disciplinarios penales contractuales fiscales y de peacuterdida de Investidura con
solo digitar el nuacutemero de identificacioacuten de la persona natural o Juriacutedica
Tipo deIdentificacion
Ceacutedula de ciudadanla NuacutemeroIdentificacioacuten
J
Datos del ciudadano
Sefior(a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de ciudadaniacutea No 1I 21197765
El ciudadano no presenta antecedentes
Sefior(a) ciudadano(a) la expedicioacuten del certificado de antecedentes disciplinarios de la Procuraduriacutea General de la Nacioacuten es gratuitaen todo el paiacutes
Fecha de consulta Lunes Febrero 4 2013 - Hora de consulta 18 1040
CONTRALORIAGENERAL DE LA REPUacuteBUCA
EL CONTRALOR DELEGADO PARA INVESTIGACIONES JUICIOS FISCALES YJURISDICCIOacuteN COACTIVA
CERTIFICA
iacutelC~gtt-
Que una vez consultado el Sistema de Informacioacuten 4eIBble~dlmiacuteiespo~ordfbles FiscalesSmORt hoy lunes 4 defebrero de 2013 a las 143958 el nuacutemero de identifiCacioacuten relacionadbaconfinuacioacuten NO SE ENCUENTRAREPORTADO COMO RESPONSABLE FISCAL ~
Tipo Documento CC
No Identificacioacuten 1121197765
Coacutedigode Verificacioacuten 11355936072013
Esta Certificacioacuten es vaacutelida en todo el Territorio Na~ioacutenaIi~iempre y cwmdoel nuacutemero consignado en el respectivodocumento de identificacioacuten coincida con el aquiacute registIa4o
iexcl~~lti u ltA
De conformidad con el Decreto 2150 de 1995 y la Resolucioacuten 220 deIS deoctubreacute de 2004 la finnamecaacutenica aquiacuteplasmada tiene plena validez para todos lo(efectos legales
~~~ltlt bullbulliexcl
JAVIER ALONSO LASTRA FUSCALDO
Digitoacute y Revisoacute Viacutea Web_________ -_~~~~ bullbullbullbullbull~_-- -_------- bullbullJI1MC-
Con el Coacutedigo de Verificacioacuten puede constatar la aut~nticidad del Certificadoamp Av Esperanza No 62-49 Edificio Gran EstacioacutenII Piso 4deg PBX 6477000 Extensiones 1817 - 1642 - Bogotaacute De Colombia-el smOR wwwcontraloriagengovco Paacutegina 1 de 1
Formulario del Registro Uacutenico TributarioHoja Principal
2 Concepto o 2 Actualizacioacuten
Espacio reservada para la DIAN 4 Nuacutemero de formulario 14228875151
5 Nuacutemero de Identificacioacuten Tributaria (NIT)
o O 1
14 Buzoacuten electroacutenico
Exportadores
Servicio
57 Modo
58 CPCo56 Tipo
o55 Forma
29 Departamento
Amazonas
12 Direccioacuten secciona
Impuestos y Aduanas de Letida977
28 Pais
2 1
54 Coacutedigo
24 Tipo de contribuyente
Persona natural o sucesioacuten iexclliquida
20- Obtencioacuten N IT
35 Razoacuten social
36 Nombre comercial
Lugar de expedicioacuten
COLOMBIA
38 Pais
COLOMBIA
41 Direccioacuten
42 Correo electroacutenica
31 Primer apellido
CARVAJAL
CR 4 3 79 BRR COLOMBIA
Para uso exclusivo de la DIAN
La informacioacuten contenida en el formulario sera responsabilidad de quien lo suscribe y enconsecuencia corresponden exactamenle a la realidad por lo anterior cualquier falsedad en queincurra podraacute ser sancionada
Artiacuteculo 15 Decreto 2788 del31 de Agosto de 2004
FmadIOllcllanle~
61 FechaOSin perjuicio de las verificaciones que la OtAN ealice
Firma autorizada
984 Nombre CHAMORRO RODR
985 Cargo Gestor 11 f
60 No de FoliosSi59 Anexos
Fecha generacioacuten documento POF 05-02-2013 11 11 04AM
Formulario del Registro Uacutenico TributarioHoja Principal
2 Concepto o 2 Actualizacioacuten
Espacio reservado para la DIAN4 Nuacutemero de formulario 14228875151
5 Nuacutemero de Identificacioacuten Tributaria (NT) 14 Buzoacuten electroacutenico
Exportadores
Servicio
57 Modo
58 CPCD
56 Tipo
D
55 Forma
Para uso exclusivo de la DIAN
29 Departamento
Amazonas
12 Direccioacuten seccional
Impuestos y Aduanas de leliciacutea9772 1
54 Coacutedigo
20- Obtencioacuten NIT
35 Razoacuten social
24 Tipo de contribuyente
Persona natural o sucesioacuten iexclliquida
Lugar de expedicioacuten 28 Paiacutes
COLOMBIA
36 Nombre comercial
41 Direccioacuten
31 Primer apellido
CARVAJAL
42 Correo electroacutenico
38 Paiacutes
COLOMBIA
CR 4 3 79 BRR COLOMBIA
61 Fecha
Gestor 11
Sin perjuicio de las verificaciones que la DIAN ealice
Firma autorizada
984 Nombre
985 Cargo
60 No de FoliosSI59 Anexos
La informacioacuten contenida en el formulario seraacute responsabilidad de quien lo suscribe y enconsecuencia corresponden exactamente a la realidad por lo anterior cualquier falsedad en queincurra podraacute ser sancionada
Articulo 15 Decreto 2788 dei 31 de Agoslo de 2004
Frmadeloiexclcanle~
Fecha generacioacuten documenlo POF 05-02-2013 1111 04AM
INFORMACiOacuteN GENERAL Y TRIBUTARIA DE TERCEROS
GESTION FINANCIERA
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP
INFORMACION GENERAL
ENTIDAD I Naturantilde Jurldica 1 Privada I Puacuteblica I Mixta IIDENTIFJCACION I NIT No I (lZ9~~ 1DV D
D1RECCION
APELLIDOSEMPRESA
~~~~--ts-_L-_~ltO-_~-I4~--_--d--------~
I C~bo i Ih 3~e___ _
NOMBRESREPRESENTANTE LEGAL
UAOE ~C-A _CIUDADr--l- )----------1 lSo-Uacute=-L- _
FAX
[=~~-----------TELEFONO 1
~~~l5_~12 laquo1~_CIndiclllivo Nuacutemero jfldieati~o Nuacutemero Extemioacuten
o PRESTACiOacuteN SERVICIOS
AAoNumero
ORDEN DE COMPRACONTRATO
AAo
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA DE RENTA
I~ 13 l1lCJJ
INFORMACION TRIBUTARIA
EXPEDIDOPORFECHA
OlA MES At7l0
1 I
1-=11 I
1 I
NUMERO
I
LII
TIPO DE DOCUMENTORETENCION EN LA FUENTE
REGIMENESPECIALI SI I KJ SiSlseflaJe~~c~~
CONTRIBUYENTEl SI I l I Si NO senaleCI ~~- Ley J~uTORRETENEDORLiiI~iJ Si SI seflale[R4~~
EXENTO I SI I -( I Si SI sentildeale [ReSOl I Decreto I Ley I
DECLARANTE I SI I -J INO APLICA D Indique la razoacuten _
IMPUESTO DE VALOR AGREGADO -IVA
RESPONSABLE IVAI SI )l I REGMEN~I __ c_om___~I_-K_~
RESOLUCiOacuteN DE FACTURACIOacuteN (SI FACTURA)
NUMERO OlA MES At7lo
FACTURA~LrtJ
GRANCONTRIBUYENTE~ ~-)
TIPO DE DOCUMENTO
Si SI sentildeale[~OI~~~~J~~
NUMERO OlA MES At7l0L------~~-[iIMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS -1CA
EL SERVICIO O COMPRA sel iCJ NaI DOMICIUOeNBOGOTAI-~- Sl~ -l-~7JREALIZA EN BOGOTA _ _ __ZJ L__ _~
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo CIIU
[----1--------1----1 LJ---___ J __ L__ _-1
TARIFA
DpORMIL
NUMERO
EXCLUIDO~~
TIPO DE DOCUMENTOFECHA
OlA MES At7l0c= ~I_JEXPEDIDOPOR
IMPUESTO DE TIMBRE
NUMERO
EXENTO[~J
TIPODE DOCUMENTO
Si SI seliale I Resol IDecreto I-~JFECHA
OlA MES At7loC-----~-l-~EXPEDIDOPOR
Certificamos que la informacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la informacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos
De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente formato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada
REPRESENTANTE lEGAl
REVISOR FISCAL ~ Nombre
G---eEJ Numero _
G---eEJ Numero _
Firma
CONTADOR Nombre G---eEJ Numero _
Firma
INFORMACiOacuteN GENERAL Y TRIBUTARIA DE TERCEROS
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO
GESTION FINANCIERA
FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP
INFORMACION GENERAL
ENTIDAD I NalJl(afi 1 Jurldica I Privada I Puacuteblica 1 Mixta IIDENTFICACON I NIT I riexclf I CE I No IL V=B ~ S lOY CJ
DIRECCION
APELUDOSfEMPRESA
-[C-N-v-A-~-~-~C~~-ltwpound([--A3LJ
~~A- ~_ N 5=--~l__JTELEFONQ 1
t5C(ib=~Nuacutemero Extensioacuten
FAX
Indicativo
I--------iexcl~Nuacutemero extensioacuten
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA DE RENTA
[31119]5] elCONVENIO I CONTRATO SUSCRITO CON LAAGENClA
bullbullbullbullbull AAoW~I
o PRESTACIOacuteN SERVICIOSbullNuacutemeroAAoNuacutemero
ORDEN DE COMPRAbullbullbullbullPROGRAMA
AAo
CONTRATO
NuacutemeroAAo
CONVENIO
Nuacutemero
INFORMACION TRIBUTARIA
RETENCION EN LA FUENTE
REGIMEN ESPEClAL0AJCONTRIBUYENTE I SI I xl
AUTORRETENEDOR 1 SI IXIEXENTO I SI I i I
OECLARANTE~I~
TIPO DE DOCUMENTO
~-r T- _--Si NO Sefiexclale~~j DecretoL~_ JSiacute SI serlaJe[amps-ot]3~-iSiSlsentildeale~creto-[~
FECHAEXPEDIDO POR
NOAPUCA [ ] Indique la raz6n _
IMPUESTO DE VALOR AGREGADO NA
RESPONSABLE IVA I SI I 2j REGIMENL __ ~~~J FACTURAI SI I 1lt I
RESOLUCiOacuteN DE FACTURACiOacuteN (SI FACTURA)
NUMERO OlA MES ANtildeo
GRAN CONTRIBUYENTE [il--l ~~TIPO DE DOCUMENTO
Si SI sentildealer~~s~I~~~~J
NUMERO OlA MES A~O
IMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS ~CA
EL SERVICIO O COMPRA SE[- SI ---l--~J] DOMICllIOENBOGOTAI--s~ ~ IREALIZA EN BOGOTA _~~ L-
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo cnu
LT ] CJTARIFA
CJPORMIL
EXCLUIDO I SI I le I
TIPO DE DOCUMENTO
Si SI setlaleEl OeCJeto1NUMERO
FECHA
OlA MES ANtildeoEXPEDIDO POR
IMPUESTO DE TIMBRE
EXENTO I SI I jf ITIPO DE DOCUMENTO
SI SI setlalel Resol r DecretoGNUMERO
FECHA
OlA MES A~OEXPEDIDO POR
Certificamos que la infonnacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la infonnacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos
De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente fonnato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada
REPRESENTANTE LEGAl
[-r-REVISOR FISCAL SI I NO I Nombre
[~ Nmo _
[cc i ~--JNmo _
Firma
CONTADOR Nombre ~ Numero _
Firma
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSGESTION FINANCIERA
FECHADEDt1JGENCIAMlENTO 05071 ~(~ INFORMAClON GENERAL
---[----
IDENTllCIlClO HIT 1SI( I~ NtI 1 I_12 Ct~ 3t~iI DV O~ANteLElML
1 CJtQeacute -c~~ NTh CIUllAD
I titiquesttAFAX
1
PatSONA 11-1NElUOOSIEMPRaA
~~A Q~~gt
I~ 1 Ntilde 3-~C1
INFORMACION BANCARIA
cei1llico que la iexclnfonuacloacuten lIqIl8UIT1lnIslrad8 88 wrdadera
USTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACIOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATtVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
DoCIIMlNlO DE CON8TIT1JCI(lH DE IJ ur o COllaquolClRClO (SI APllCA)
CJOCJCJO
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSlcoacutedlgoFflN01GlBP
Fecha da _loacuten_
GESTION FINANCIERA riexcl_n 02
FECHA DE D1l1GENCIAMIENTO o5lo11~)(~ INFORMACION GENERAL
FAX
lovDNOMBRESlREPRESENTANTE lEGAL
DO-=E_t-=gt~rampt_~N-fbgt~ 1
ts)iquesttA )DIRECCtOll
APElUOOSIEMPRESA--------~-----~I Cffl~~A 0~~gt
I~ L1 Ntilde 3-~~
I 0121 I serlt b~q IndcIllNo Namero
TElEFONO 1
PERSONA
INFORMACION BANCARIA
TIPO DE CUENTA
CORRlEmED
MOllERO
VERIF1QUpound QUE LACUENTA ateacuteNffVA
Cettifico que la informacioacuten aqul suministrada es verdadera
REPRESENTANTE lEGAL
LISTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACiOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
FOTOCOPIA DEl RUT
CERT1FlCAllO OE EXISTENCIA y REPRESENTACION lEGAl
ORIGINAl CERnFcoclON BANCARIA
FOTOCOIlA CaacutelULA DE C1uDAOANlA SI ES PERSONA NAruRAl
DOCUMENTO DE CONSTITIiClON DE LA u T o CONSORCIO (SI APlICA)
oOOOD
FECHA DE INGRESO DE LA INFORMAClOll Al SIIF
NOMBRE DE QUIEN INGRESA LA INFOFlMAClON
FpoundCHA DE ENVIO A VAllllAClOH
iexcl
hiexcl1I
Bancolombia
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
Atentamente
ERIKA LETICIA BALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
Viexcl2UOH [165
11
--Bancolombia --
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
bull
Atentamente
ERIKA LETICIA SALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
NIT X90~(l393H 8
FORMULARIO DE NOVEDADESA LA AFILIACION
LEA LAS INSTRUCCIONES QUE SE ENCUENTRAN AL RESPALDO ANTES DE DILIGENCIAR ESTE FORMATONO ESCRIBA EN LOS ESPACIOS SOMBREADOS O DE USO EXCLUSIVO DE LA EPS
No DE RADICACION
FECHA DE RADICACION _
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO [DIA I MES _A_Ntilde_O _
l INFORMAC10N DEL COTIZANTE CABEZA DE GRUPO FAMILIAR (TAL COMO APARECE EN EL CARNET)
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre - Segundo Nombre- I iexcl j f
TIpo de IdentificacioacutenCCO NITO
O INuacutemero de Identificacioacuten ~ I Fecha de Novedad Diacutea iexclMes [AntildeOr 1 iquest ~ r-
PAO T10 CE r bullbullbullbull - c_ bullbull J
11TIPO DE NOVEDADES QUE PUEDEN SER REPORTADAS EN ESTE FORMATO
1 Cambio Documento de Identificacioacuten 10 Cambio Nombre 19Beneficiariodejoacute de ser Estudiantedependeeconoacutemicamenley paga UPCAdicional
2 Cambio Coacutenyugue Beneficiario a Cotizante 11 Cambio Lugar Residencia 20Beneficiariopasoacute a ser Estudiantede tiempo compietoy dependeeconoacutemicamente
3 Cambio Dependiente a Independiente 12 Inclusioacuten Beneficiarios 21Cambiode IPSMeacutedicayo Odontoloacutegica
4 Cambio Independiente a Dependiente 13 Exclusioacuten Beneficiarios 22CambioCabezadeGrupo Familiar
5 Cambio Dependiente a Pensionado 14 Exciusioacuten por muerte 23 Incapacidadpermanentedel Beneficiario
6 Cambio Independiente a Pensionado 15 Exclusioacuten por separacioacuten divorcio o nulidad de matrimonio 24Limrracioacutenfisica o mental
7 Cotizante adquiere la calidad de Mixto 16 Interrupcioacuten de afiliacioacuten por salida del pais 25Trasladoa ReacutegimenSubsidiado
8 Cambio Empleador 17 Retiro Trabajador Independiente
9 Reporta Empleador Adicional 18 Reingreso con Empleador Anterior
11I NOVEDADES PARA COTlZANTES y BENEFICIARIOS----- - _-
PARE~J=No IDENTIFlCACION No IDENTIFICAClON FECHA DE NACIMIENTO
TN TI TI Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre SEXOAflTERIOR NUEVO
I OlA MES ANtildeO
- ~J
a - Ieacute -- iexcl-- IIiexcl
~ iXb (- iJ -( bull ~ f-~rJ -- 1 e
d
Diligencie este campo si la informacioacuten es diferente a la del Cotizante (El Cotizante soacutelo la diligenciaraacute cuando reporta las siguientes novedades 11 21) ~
IPS MEDICA COD~PS ODONTOLOGIC CaD~ DEPARTAMENTO CODoRU
BARRIOTELEFONO CiUDAD I ~UNICIPtO CODo
DIRECCION RESIDENCIA
OBSERVACIONES
~- -a -
b iexclI - Ie --
d
~~~~~-~~~te lo ciexcl __bull~
~~ i 1 ~ i))L~~I~ v uumlt
~1~l t0m(( iexcl~ T ( - ~- )7
__ D_O_C_U_M_E_NT_O_S_S_O_P_O_R_T_E_A_N_E_X_O_S_ ~_ _~__ -~___c_~_-~_-~~-_~_- ~) Ibull~----------------------------------------------------~------------------
JURAMENTO Declaro bajo la gravedad del juramento que la novedad reportada es cierta
FIRMA DEL AFILIADO EMPLEADOR O ENTIDAD PAGADORA DE LA PENSION-
IVINFORUACION ADICIONAL DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE
Productor Agropecuario SIO NO-O IPosicioacuten Ocupacional Patroacuten o Empleador O Trabajador por Cuenta Propia O IVivienda Propia SI O NO OTamantildeo de la Empresa 10 2a9 O Maacutes de 10 O INuacutemero Total de Empleados en la Empresa INivel Educativo I O I 1 I 2 I 3 I 4 IUltimo Antildeo Aprobado I 1 I 2 I 3 I 4 I 5 I 6 liBase Cotizacioacuten Mensual $ IValor Cotizacioacuten Mensual $
DECLARACION JURADA
Bajo la gravedad de juramento declaro que el (los) cotizante(s) y beneficiario(s) reportados no estaacute(n) afiliado(s) a otra EPS
VINFORMACION PARA SER DILIGENCIADA POR EL EMPLEADOR O ENTIDAD QUE PAGA LA PENSION
Nombre o Razoacuten Social
No DOCUMENTO COTIZANTE
Actividad Econoacutemica
( f
Consolidado O
Nuacutemero de Identificacioacuten
Privada O Mixto O
FIRMA COTIZANTE
Administradora de Riesgos Profesionales
Ciudad Municipio
TIpo de Identificacioacuten
Tipo de Empresa Oficial ODireccioacuten Domicilio Principal
Ciudad Municipio
Direccioacuten Lugar de Trabajo Cotizante
INFORMACION SOBRE EL EMPLEADO O PENSIONADO COTIZANTE
Ocupacioacuten
Cargo Actual
Fomna de Presentacioacuten Unico O
( (iJCiudad y Fecha Firma y Sello del Empleador o Entidad que estaacute pagando la pensioacuten
1ra COPIA EMPLEADOR
~IPenSiones
LETICIA5 de febrero de 2013
Sentildeor (a)JADE ESPERANZACARVAJALCONTRERASCR 4 3 79LETICIAAMAZONAS
BZ2013_708996-0233365
ReferenciaCiudadanoIdentificacioacutenTipo de Traacutemite
Respetado(a) sentildeor(a)
Radicado No 2013_708996 del 5 de febrero de 2013JADEESPERANZACARVAJALCONTRERASCeacutedula de ciudadaniacutea 1121197765Peticiones Quejas Reclamos y Sugerencias - PQRS
oQ
3Ilgt
Reciba un cordial saludo de la Administradora Colombiana de Pensiones - COLPENSIONESde manera atentanos permitimos manifestarle que la informacioacuten relacionada con la afiliacioacuten y los aportes realizados al SistemaGeneral de Seguridad Social es de caraacutecter reservado de conformidad con lo estipulado en el artiacuteculo 14 deldecreto 1406 de 1999 es nuestro deber dar prioridad a la proteccioacuten del derecho fundamental a la intimidad
Por lo anterior para que de una manera segura usted pueda obtener su certificado de afiliacioacuten debe hacerlo atraveacutes de nuestra paacutegina web wwwcolpensionesgovco gt pestantildea Afiliadosgt pestantildea Historia LaboralAlliacute encontraraacute un botoacuten visible que dice HISTORIALABORALLe debe aparecer una pantalla de Registro en la cual debe escribir los siguientes datos
1 Tipo de Documento Nuacutemero de Documento y la fecha de Expedicioacuten del documento de identidadsiempre y cuando se trate del tipo Ceacutedula de Ciudadaniacutea (Pantalla de Acceso)
Sentildeor(a) Afiliado(a) recuerde que la informacioacuten de usuario son uacutenicos e intransferibles siendo responsabilidaddel titular del mismo el buen uso del accesoEn caso de requerir informacioacuten adicional por favor acercarse a nuestros puntos de atencioacuten al ciudadanocomunicarse con la liacutenea de servicio al ciudadano en Bogotaacute al 4890909 en Medelliacuten al 2836090 con la liacuteneanacional al 018000 41 0909 o a la direccioacuten de correo electroacutenico atencioncolpensionesgovco en dondeestaremos dispuestos a brindarle el mejor servicio
Agradecemos su confianza recordaacutendole que estamos para servirle
At~entamentet
1JAJzJo berta onA~~nte de cio
1 de 1
Tu futuro lo construimos entre los dos
lti1olPensionesLA ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE PENSIONES COLPENSIONES
CERTIFICA QUE
El Sentildeor (a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 se encuentraafiliado(a) al Reacutegimen de Prima Media con Prestacioacuten Definida Administrado por COLPENSIONES desde el diacutea 12102005 y su estado esActivo Cotizante
Detalle de Afiliacioacuten en Pensioacuten de JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
La presente certificacioacuten se expide en Bogotaacute el 05022013
GERENCIA NACIONAL DE SERVICIO AL CUIDADANO
Generado por jagonzalezl de OFICINA SECCIONAL C LETICIA el 05022013Este documento no es vaacutelido para el reconocimiento de prestaciones econoacutemicas estaacute sujeto a verificacioacuten y no tiene costo alguno
- 00000001
- 00000002
- 00000003
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-
Consulta en liacutenea de Antecedentes y Requerimientos Judidales
la Policiacutea Nadonal de Colombia informaQue a la fecha 04022013 el Ciudadano con Ceacutedula de Oudadaniacutea NO 1121197765 Y Nombres CARVAJAL CONTRERASJADE
ESPERANZANO TIENE ASUNTOS PENDIENTES CON LAS AUTORIDADES JUDICIALES
de acuerdo con el arto 248 de la ConstituCioacuten Poliacutetica de Colombia
En cumplimiento de la SentenCia SU458 del 21 de Junio de 2012 proferida por la Honorable Corte Constitucional la leyenda NO TIENEASUNTOS PENDIENTESCON LAS AUTORIDADES JUDICIALES aplica para todas aquellas personas que no registran antecedentes y
para quienes la autoridad judidal competente haya decretado la extinCioacuten de la condena o la prescripCioacuten de la pena
Esta consulta es vaacutelida sIempre y cuando el nuacutemero de ceacutedula correspondan con el documento de identidad suministrado
SI tiene alguna duda con el resultado por favor aceacuterquese a las instalaCiones de la Policiacutea Nacional maacutes cercanas
Consulta de antecedentesPermite consultar los antecedentes disciplinarios penales contractuales fiscales y de peacuterdida de Investidura con
solo digitar el nuacutemero de identificacioacuten de la persona natural o Juriacutedica
Tipo deIdentificacion
Ceacutedula de ciudadanla NuacutemeroIdentificacioacuten
J
Datos del ciudadano
Sefior(a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de ciudadaniacutea No 1I 21197765
El ciudadano no presenta antecedentes
Sefior(a) ciudadano(a) la expedicioacuten del certificado de antecedentes disciplinarios de la Procuraduriacutea General de la Nacioacuten es gratuitaen todo el paiacutes
Fecha de consulta Lunes Febrero 4 2013 - Hora de consulta 18 1040
CONTRALORIAGENERAL DE LA REPUacuteBUCA
EL CONTRALOR DELEGADO PARA INVESTIGACIONES JUICIOS FISCALES YJURISDICCIOacuteN COACTIVA
CERTIFICA
iacutelC~gtt-
Que una vez consultado el Sistema de Informacioacuten 4eIBble~dlmiacuteiespo~ordfbles FiscalesSmORt hoy lunes 4 defebrero de 2013 a las 143958 el nuacutemero de identifiCacioacuten relacionadbaconfinuacioacuten NO SE ENCUENTRAREPORTADO COMO RESPONSABLE FISCAL ~
Tipo Documento CC
No Identificacioacuten 1121197765
Coacutedigode Verificacioacuten 11355936072013
Esta Certificacioacuten es vaacutelida en todo el Territorio Na~ioacutenaIi~iempre y cwmdoel nuacutemero consignado en el respectivodocumento de identificacioacuten coincida con el aquiacute registIa4o
iexcl~~lti u ltA
De conformidad con el Decreto 2150 de 1995 y la Resolucioacuten 220 deIS deoctubreacute de 2004 la finnamecaacutenica aquiacuteplasmada tiene plena validez para todos lo(efectos legales
~~~ltlt bullbulliexcl
JAVIER ALONSO LASTRA FUSCALDO
Digitoacute y Revisoacute Viacutea Web_________ -_~~~~ bullbullbullbullbull~_-- -_------- bullbullJI1MC-
Con el Coacutedigo de Verificacioacuten puede constatar la aut~nticidad del Certificadoamp Av Esperanza No 62-49 Edificio Gran EstacioacutenII Piso 4deg PBX 6477000 Extensiones 1817 - 1642 - Bogotaacute De Colombia-el smOR wwwcontraloriagengovco Paacutegina 1 de 1
Formulario del Registro Uacutenico TributarioHoja Principal
2 Concepto o 2 Actualizacioacuten
Espacio reservada para la DIAN 4 Nuacutemero de formulario 14228875151
5 Nuacutemero de Identificacioacuten Tributaria (NIT)
o O 1
14 Buzoacuten electroacutenico
Exportadores
Servicio
57 Modo
58 CPCo56 Tipo
o55 Forma
29 Departamento
Amazonas
12 Direccioacuten secciona
Impuestos y Aduanas de Letida977
28 Pais
2 1
54 Coacutedigo
24 Tipo de contribuyente
Persona natural o sucesioacuten iexclliquida
20- Obtencioacuten N IT
35 Razoacuten social
36 Nombre comercial
Lugar de expedicioacuten
COLOMBIA
38 Pais
COLOMBIA
41 Direccioacuten
42 Correo electroacutenica
31 Primer apellido
CARVAJAL
CR 4 3 79 BRR COLOMBIA
Para uso exclusivo de la DIAN
La informacioacuten contenida en el formulario sera responsabilidad de quien lo suscribe y enconsecuencia corresponden exactamenle a la realidad por lo anterior cualquier falsedad en queincurra podraacute ser sancionada
Artiacuteculo 15 Decreto 2788 del31 de Agosto de 2004
FmadIOllcllanle~
61 FechaOSin perjuicio de las verificaciones que la OtAN ealice
Firma autorizada
984 Nombre CHAMORRO RODR
985 Cargo Gestor 11 f
60 No de FoliosSi59 Anexos
Fecha generacioacuten documento POF 05-02-2013 11 11 04AM
Formulario del Registro Uacutenico TributarioHoja Principal
2 Concepto o 2 Actualizacioacuten
Espacio reservado para la DIAN4 Nuacutemero de formulario 14228875151
5 Nuacutemero de Identificacioacuten Tributaria (NT) 14 Buzoacuten electroacutenico
Exportadores
Servicio
57 Modo
58 CPCD
56 Tipo
D
55 Forma
Para uso exclusivo de la DIAN
29 Departamento
Amazonas
12 Direccioacuten seccional
Impuestos y Aduanas de leliciacutea9772 1
54 Coacutedigo
20- Obtencioacuten NIT
35 Razoacuten social
24 Tipo de contribuyente
Persona natural o sucesioacuten iexclliquida
Lugar de expedicioacuten 28 Paiacutes
COLOMBIA
36 Nombre comercial
41 Direccioacuten
31 Primer apellido
CARVAJAL
42 Correo electroacutenico
38 Paiacutes
COLOMBIA
CR 4 3 79 BRR COLOMBIA
61 Fecha
Gestor 11
Sin perjuicio de las verificaciones que la DIAN ealice
Firma autorizada
984 Nombre
985 Cargo
60 No de FoliosSI59 Anexos
La informacioacuten contenida en el formulario seraacute responsabilidad de quien lo suscribe y enconsecuencia corresponden exactamente a la realidad por lo anterior cualquier falsedad en queincurra podraacute ser sancionada
Articulo 15 Decreto 2788 dei 31 de Agoslo de 2004
Frmadeloiexclcanle~
Fecha generacioacuten documenlo POF 05-02-2013 1111 04AM
INFORMACiOacuteN GENERAL Y TRIBUTARIA DE TERCEROS
GESTION FINANCIERA
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP
INFORMACION GENERAL
ENTIDAD I Naturantilde Jurldica 1 Privada I Puacuteblica I Mixta IIDENTIFJCACION I NIT No I (lZ9~~ 1DV D
D1RECCION
APELLIDOSEMPRESA
~~~~--ts-_L-_~ltO-_~-I4~--_--d--------~
I C~bo i Ih 3~e___ _
NOMBRESREPRESENTANTE LEGAL
UAOE ~C-A _CIUDADr--l- )----------1 lSo-Uacute=-L- _
FAX
[=~~-----------TELEFONO 1
~~~l5_~12 laquo1~_CIndiclllivo Nuacutemero jfldieati~o Nuacutemero Extemioacuten
o PRESTACiOacuteN SERVICIOS
AAoNumero
ORDEN DE COMPRACONTRATO
AAo
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA DE RENTA
I~ 13 l1lCJJ
INFORMACION TRIBUTARIA
EXPEDIDOPORFECHA
OlA MES At7l0
1 I
1-=11 I
1 I
NUMERO
I
LII
TIPO DE DOCUMENTORETENCION EN LA FUENTE
REGIMENESPECIALI SI I KJ SiSlseflaJe~~c~~
CONTRIBUYENTEl SI I l I Si NO senaleCI ~~- Ley J~uTORRETENEDORLiiI~iJ Si SI seflale[R4~~
EXENTO I SI I -( I Si SI sentildeale [ReSOl I Decreto I Ley I
DECLARANTE I SI I -J INO APLICA D Indique la razoacuten _
IMPUESTO DE VALOR AGREGADO -IVA
RESPONSABLE IVAI SI )l I REGMEN~I __ c_om___~I_-K_~
RESOLUCiOacuteN DE FACTURACIOacuteN (SI FACTURA)
NUMERO OlA MES At7lo
FACTURA~LrtJ
GRANCONTRIBUYENTE~ ~-)
TIPO DE DOCUMENTO
Si SI sentildeale[~OI~~~~J~~
NUMERO OlA MES At7l0L------~~-[iIMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS -1CA
EL SERVICIO O COMPRA sel iCJ NaI DOMICIUOeNBOGOTAI-~- Sl~ -l-~7JREALIZA EN BOGOTA _ _ __ZJ L__ _~
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo CIIU
[----1--------1----1 LJ---___ J __ L__ _-1
TARIFA
DpORMIL
NUMERO
EXCLUIDO~~
TIPO DE DOCUMENTOFECHA
OlA MES At7l0c= ~I_JEXPEDIDOPOR
IMPUESTO DE TIMBRE
NUMERO
EXENTO[~J
TIPODE DOCUMENTO
Si SI seliale I Resol IDecreto I-~JFECHA
OlA MES At7loC-----~-l-~EXPEDIDOPOR
Certificamos que la informacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la informacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos
De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente formato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada
REPRESENTANTE lEGAl
REVISOR FISCAL ~ Nombre
G---eEJ Numero _
G---eEJ Numero _
Firma
CONTADOR Nombre G---eEJ Numero _
Firma
INFORMACiOacuteN GENERAL Y TRIBUTARIA DE TERCEROS
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO
GESTION FINANCIERA
FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP
INFORMACION GENERAL
ENTIDAD I NalJl(afi 1 Jurldica I Privada I Puacuteblica 1 Mixta IIDENTFICACON I NIT I riexclf I CE I No IL V=B ~ S lOY CJ
DIRECCION
APELUDOSfEMPRESA
-[C-N-v-A-~-~-~C~~-ltwpound([--A3LJ
~~A- ~_ N 5=--~l__JTELEFONQ 1
t5C(ib=~Nuacutemero Extensioacuten
FAX
Indicativo
I--------iexcl~Nuacutemero extensioacuten
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA DE RENTA
[31119]5] elCONVENIO I CONTRATO SUSCRITO CON LAAGENClA
bullbullbullbullbull AAoW~I
o PRESTACIOacuteN SERVICIOSbullNuacutemeroAAoNuacutemero
ORDEN DE COMPRAbullbullbullbullPROGRAMA
AAo
CONTRATO
NuacutemeroAAo
CONVENIO
Nuacutemero
INFORMACION TRIBUTARIA
RETENCION EN LA FUENTE
REGIMEN ESPEClAL0AJCONTRIBUYENTE I SI I xl
AUTORRETENEDOR 1 SI IXIEXENTO I SI I i I
OECLARANTE~I~
TIPO DE DOCUMENTO
~-r T- _--Si NO Sefiexclale~~j DecretoL~_ JSiacute SI serlaJe[amps-ot]3~-iSiSlsentildeale~creto-[~
FECHAEXPEDIDO POR
NOAPUCA [ ] Indique la raz6n _
IMPUESTO DE VALOR AGREGADO NA
RESPONSABLE IVA I SI I 2j REGIMENL __ ~~~J FACTURAI SI I 1lt I
RESOLUCiOacuteN DE FACTURACiOacuteN (SI FACTURA)
NUMERO OlA MES ANtildeo
GRAN CONTRIBUYENTE [il--l ~~TIPO DE DOCUMENTO
Si SI sentildealer~~s~I~~~~J
NUMERO OlA MES A~O
IMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS ~CA
EL SERVICIO O COMPRA SE[- SI ---l--~J] DOMICllIOENBOGOTAI--s~ ~ IREALIZA EN BOGOTA _~~ L-
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo cnu
LT ] CJTARIFA
CJPORMIL
EXCLUIDO I SI I le I
TIPO DE DOCUMENTO
Si SI setlaleEl OeCJeto1NUMERO
FECHA
OlA MES ANtildeoEXPEDIDO POR
IMPUESTO DE TIMBRE
EXENTO I SI I jf ITIPO DE DOCUMENTO
SI SI setlalel Resol r DecretoGNUMERO
FECHA
OlA MES A~OEXPEDIDO POR
Certificamos que la infonnacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la infonnacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos
De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente fonnato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada
REPRESENTANTE LEGAl
[-r-REVISOR FISCAL SI I NO I Nombre
[~ Nmo _
[cc i ~--JNmo _
Firma
CONTADOR Nombre ~ Numero _
Firma
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSGESTION FINANCIERA
FECHADEDt1JGENCIAMlENTO 05071 ~(~ INFORMAClON GENERAL
---[----
IDENTllCIlClO HIT 1SI( I~ NtI 1 I_12 Ct~ 3t~iI DV O~ANteLElML
1 CJtQeacute -c~~ NTh CIUllAD
I titiquesttAFAX
1
PatSONA 11-1NElUOOSIEMPRaA
~~A Q~~gt
I~ 1 Ntilde 3-~C1
INFORMACION BANCARIA
cei1llico que la iexclnfonuacloacuten lIqIl8UIT1lnIslrad8 88 wrdadera
USTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACIOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATtVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
DoCIIMlNlO DE CON8TIT1JCI(lH DE IJ ur o COllaquolClRClO (SI APllCA)
CJOCJCJO
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSlcoacutedlgoFflN01GlBP
Fecha da _loacuten_
GESTION FINANCIERA riexcl_n 02
FECHA DE D1l1GENCIAMIENTO o5lo11~)(~ INFORMACION GENERAL
FAX
lovDNOMBRESlREPRESENTANTE lEGAL
DO-=E_t-=gt~rampt_~N-fbgt~ 1
ts)iquesttA )DIRECCtOll
APElUOOSIEMPRESA--------~-----~I Cffl~~A 0~~gt
I~ L1 Ntilde 3-~~
I 0121 I serlt b~q IndcIllNo Namero
TElEFONO 1
PERSONA
INFORMACION BANCARIA
TIPO DE CUENTA
CORRlEmED
MOllERO
VERIF1QUpound QUE LACUENTA ateacuteNffVA
Cettifico que la informacioacuten aqul suministrada es verdadera
REPRESENTANTE lEGAL
LISTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACiOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
FOTOCOPIA DEl RUT
CERT1FlCAllO OE EXISTENCIA y REPRESENTACION lEGAl
ORIGINAl CERnFcoclON BANCARIA
FOTOCOIlA CaacutelULA DE C1uDAOANlA SI ES PERSONA NAruRAl
DOCUMENTO DE CONSTITIiClON DE LA u T o CONSORCIO (SI APlICA)
oOOOD
FECHA DE INGRESO DE LA INFORMAClOll Al SIIF
NOMBRE DE QUIEN INGRESA LA INFOFlMAClON
FpoundCHA DE ENVIO A VAllllAClOH
iexcl
hiexcl1I
Bancolombia
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
Atentamente
ERIKA LETICIA BALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
Viexcl2UOH [165
11
--Bancolombia --
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
bull
Atentamente
ERIKA LETICIA SALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
NIT X90~(l393H 8
FORMULARIO DE NOVEDADESA LA AFILIACION
LEA LAS INSTRUCCIONES QUE SE ENCUENTRAN AL RESPALDO ANTES DE DILIGENCIAR ESTE FORMATONO ESCRIBA EN LOS ESPACIOS SOMBREADOS O DE USO EXCLUSIVO DE LA EPS
No DE RADICACION
FECHA DE RADICACION _
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO [DIA I MES _A_Ntilde_O _
l INFORMAC10N DEL COTIZANTE CABEZA DE GRUPO FAMILIAR (TAL COMO APARECE EN EL CARNET)
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre - Segundo Nombre- I iexcl j f
TIpo de IdentificacioacutenCCO NITO
O INuacutemero de Identificacioacuten ~ I Fecha de Novedad Diacutea iexclMes [AntildeOr 1 iquest ~ r-
PAO T10 CE r bullbullbullbull - c_ bullbull J
11TIPO DE NOVEDADES QUE PUEDEN SER REPORTADAS EN ESTE FORMATO
1 Cambio Documento de Identificacioacuten 10 Cambio Nombre 19Beneficiariodejoacute de ser Estudiantedependeeconoacutemicamenley paga UPCAdicional
2 Cambio Coacutenyugue Beneficiario a Cotizante 11 Cambio Lugar Residencia 20Beneficiariopasoacute a ser Estudiantede tiempo compietoy dependeeconoacutemicamente
3 Cambio Dependiente a Independiente 12 Inclusioacuten Beneficiarios 21Cambiode IPSMeacutedicayo Odontoloacutegica
4 Cambio Independiente a Dependiente 13 Exclusioacuten Beneficiarios 22CambioCabezadeGrupo Familiar
5 Cambio Dependiente a Pensionado 14 Exciusioacuten por muerte 23 Incapacidadpermanentedel Beneficiario
6 Cambio Independiente a Pensionado 15 Exclusioacuten por separacioacuten divorcio o nulidad de matrimonio 24Limrracioacutenfisica o mental
7 Cotizante adquiere la calidad de Mixto 16 Interrupcioacuten de afiliacioacuten por salida del pais 25Trasladoa ReacutegimenSubsidiado
8 Cambio Empleador 17 Retiro Trabajador Independiente
9 Reporta Empleador Adicional 18 Reingreso con Empleador Anterior
11I NOVEDADES PARA COTlZANTES y BENEFICIARIOS----- - _-
PARE~J=No IDENTIFlCACION No IDENTIFICAClON FECHA DE NACIMIENTO
TN TI TI Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre SEXOAflTERIOR NUEVO
I OlA MES ANtildeO
- ~J
a - Ieacute -- iexcl-- IIiexcl
~ iXb (- iJ -( bull ~ f-~rJ -- 1 e
d
Diligencie este campo si la informacioacuten es diferente a la del Cotizante (El Cotizante soacutelo la diligenciaraacute cuando reporta las siguientes novedades 11 21) ~
IPS MEDICA COD~PS ODONTOLOGIC CaD~ DEPARTAMENTO CODoRU
BARRIOTELEFONO CiUDAD I ~UNICIPtO CODo
DIRECCION RESIDENCIA
OBSERVACIONES
~- -a -
b iexclI - Ie --
d
~~~~~-~~~te lo ciexcl __bull~
~~ i 1 ~ i))L~~I~ v uumlt
~1~l t0m(( iexcl~ T ( - ~- )7
__ D_O_C_U_M_E_NT_O_S_S_O_P_O_R_T_E_A_N_E_X_O_S_ ~_ _~__ -~___c_~_-~_-~~-_~_- ~) Ibull~----------------------------------------------------~------------------
JURAMENTO Declaro bajo la gravedad del juramento que la novedad reportada es cierta
FIRMA DEL AFILIADO EMPLEADOR O ENTIDAD PAGADORA DE LA PENSION-
IVINFORUACION ADICIONAL DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE
Productor Agropecuario SIO NO-O IPosicioacuten Ocupacional Patroacuten o Empleador O Trabajador por Cuenta Propia O IVivienda Propia SI O NO OTamantildeo de la Empresa 10 2a9 O Maacutes de 10 O INuacutemero Total de Empleados en la Empresa INivel Educativo I O I 1 I 2 I 3 I 4 IUltimo Antildeo Aprobado I 1 I 2 I 3 I 4 I 5 I 6 liBase Cotizacioacuten Mensual $ IValor Cotizacioacuten Mensual $
DECLARACION JURADA
Bajo la gravedad de juramento declaro que el (los) cotizante(s) y beneficiario(s) reportados no estaacute(n) afiliado(s) a otra EPS
VINFORMACION PARA SER DILIGENCIADA POR EL EMPLEADOR O ENTIDAD QUE PAGA LA PENSION
Nombre o Razoacuten Social
No DOCUMENTO COTIZANTE
Actividad Econoacutemica
( f
Consolidado O
Nuacutemero de Identificacioacuten
Privada O Mixto O
FIRMA COTIZANTE
Administradora de Riesgos Profesionales
Ciudad Municipio
TIpo de Identificacioacuten
Tipo de Empresa Oficial ODireccioacuten Domicilio Principal
Ciudad Municipio
Direccioacuten Lugar de Trabajo Cotizante
INFORMACION SOBRE EL EMPLEADO O PENSIONADO COTIZANTE
Ocupacioacuten
Cargo Actual
Fomna de Presentacioacuten Unico O
( (iJCiudad y Fecha Firma y Sello del Empleador o Entidad que estaacute pagando la pensioacuten
1ra COPIA EMPLEADOR
~IPenSiones
LETICIA5 de febrero de 2013
Sentildeor (a)JADE ESPERANZACARVAJALCONTRERASCR 4 3 79LETICIAAMAZONAS
BZ2013_708996-0233365
ReferenciaCiudadanoIdentificacioacutenTipo de Traacutemite
Respetado(a) sentildeor(a)
Radicado No 2013_708996 del 5 de febrero de 2013JADEESPERANZACARVAJALCONTRERASCeacutedula de ciudadaniacutea 1121197765Peticiones Quejas Reclamos y Sugerencias - PQRS
oQ
3Ilgt
Reciba un cordial saludo de la Administradora Colombiana de Pensiones - COLPENSIONESde manera atentanos permitimos manifestarle que la informacioacuten relacionada con la afiliacioacuten y los aportes realizados al SistemaGeneral de Seguridad Social es de caraacutecter reservado de conformidad con lo estipulado en el artiacuteculo 14 deldecreto 1406 de 1999 es nuestro deber dar prioridad a la proteccioacuten del derecho fundamental a la intimidad
Por lo anterior para que de una manera segura usted pueda obtener su certificado de afiliacioacuten debe hacerlo atraveacutes de nuestra paacutegina web wwwcolpensionesgovco gt pestantildea Afiliadosgt pestantildea Historia LaboralAlliacute encontraraacute un botoacuten visible que dice HISTORIALABORALLe debe aparecer una pantalla de Registro en la cual debe escribir los siguientes datos
1 Tipo de Documento Nuacutemero de Documento y la fecha de Expedicioacuten del documento de identidadsiempre y cuando se trate del tipo Ceacutedula de Ciudadaniacutea (Pantalla de Acceso)
Sentildeor(a) Afiliado(a) recuerde que la informacioacuten de usuario son uacutenicos e intransferibles siendo responsabilidaddel titular del mismo el buen uso del accesoEn caso de requerir informacioacuten adicional por favor acercarse a nuestros puntos de atencioacuten al ciudadanocomunicarse con la liacutenea de servicio al ciudadano en Bogotaacute al 4890909 en Medelliacuten al 2836090 con la liacuteneanacional al 018000 41 0909 o a la direccioacuten de correo electroacutenico atencioncolpensionesgovco en dondeestaremos dispuestos a brindarle el mejor servicio
Agradecemos su confianza recordaacutendole que estamos para servirle
At~entamentet
1JAJzJo berta onA~~nte de cio
1 de 1
Tu futuro lo construimos entre los dos
lti1olPensionesLA ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE PENSIONES COLPENSIONES
CERTIFICA QUE
El Sentildeor (a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 se encuentraafiliado(a) al Reacutegimen de Prima Media con Prestacioacuten Definida Administrado por COLPENSIONES desde el diacutea 12102005 y su estado esActivo Cotizante
Detalle de Afiliacioacuten en Pensioacuten de JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
La presente certificacioacuten se expide en Bogotaacute el 05022013
GERENCIA NACIONAL DE SERVICIO AL CUIDADANO
Generado por jagonzalezl de OFICINA SECCIONAL C LETICIA el 05022013Este documento no es vaacutelido para el reconocimiento de prestaciones econoacutemicas estaacute sujeto a verificacioacuten y no tiene costo alguno
- 00000001
- 00000002
- 00000003
- 00000004
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- 00000043
-
Consulta de antecedentesPermite consultar los antecedentes disciplinarios penales contractuales fiscales y de peacuterdida de Investidura con
solo digitar el nuacutemero de identificacioacuten de la persona natural o Juriacutedica
Tipo deIdentificacion
Ceacutedula de ciudadanla NuacutemeroIdentificacioacuten
J
Datos del ciudadano
Sefior(a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de ciudadaniacutea No 1I 21197765
El ciudadano no presenta antecedentes
Sefior(a) ciudadano(a) la expedicioacuten del certificado de antecedentes disciplinarios de la Procuraduriacutea General de la Nacioacuten es gratuitaen todo el paiacutes
Fecha de consulta Lunes Febrero 4 2013 - Hora de consulta 18 1040
CONTRALORIAGENERAL DE LA REPUacuteBUCA
EL CONTRALOR DELEGADO PARA INVESTIGACIONES JUICIOS FISCALES YJURISDICCIOacuteN COACTIVA
CERTIFICA
iacutelC~gtt-
Que una vez consultado el Sistema de Informacioacuten 4eIBble~dlmiacuteiespo~ordfbles FiscalesSmORt hoy lunes 4 defebrero de 2013 a las 143958 el nuacutemero de identifiCacioacuten relacionadbaconfinuacioacuten NO SE ENCUENTRAREPORTADO COMO RESPONSABLE FISCAL ~
Tipo Documento CC
No Identificacioacuten 1121197765
Coacutedigode Verificacioacuten 11355936072013
Esta Certificacioacuten es vaacutelida en todo el Territorio Na~ioacutenaIi~iempre y cwmdoel nuacutemero consignado en el respectivodocumento de identificacioacuten coincida con el aquiacute registIa4o
iexcl~~lti u ltA
De conformidad con el Decreto 2150 de 1995 y la Resolucioacuten 220 deIS deoctubreacute de 2004 la finnamecaacutenica aquiacuteplasmada tiene plena validez para todos lo(efectos legales
~~~ltlt bullbulliexcl
JAVIER ALONSO LASTRA FUSCALDO
Digitoacute y Revisoacute Viacutea Web_________ -_~~~~ bullbullbullbullbull~_-- -_------- bullbullJI1MC-
Con el Coacutedigo de Verificacioacuten puede constatar la aut~nticidad del Certificadoamp Av Esperanza No 62-49 Edificio Gran EstacioacutenII Piso 4deg PBX 6477000 Extensiones 1817 - 1642 - Bogotaacute De Colombia-el smOR wwwcontraloriagengovco Paacutegina 1 de 1
Formulario del Registro Uacutenico TributarioHoja Principal
2 Concepto o 2 Actualizacioacuten
Espacio reservada para la DIAN 4 Nuacutemero de formulario 14228875151
5 Nuacutemero de Identificacioacuten Tributaria (NIT)
o O 1
14 Buzoacuten electroacutenico
Exportadores
Servicio
57 Modo
58 CPCo56 Tipo
o55 Forma
29 Departamento
Amazonas
12 Direccioacuten secciona
Impuestos y Aduanas de Letida977
28 Pais
2 1
54 Coacutedigo
24 Tipo de contribuyente
Persona natural o sucesioacuten iexclliquida
20- Obtencioacuten N IT
35 Razoacuten social
36 Nombre comercial
Lugar de expedicioacuten
COLOMBIA
38 Pais
COLOMBIA
41 Direccioacuten
42 Correo electroacutenica
31 Primer apellido
CARVAJAL
CR 4 3 79 BRR COLOMBIA
Para uso exclusivo de la DIAN
La informacioacuten contenida en el formulario sera responsabilidad de quien lo suscribe y enconsecuencia corresponden exactamenle a la realidad por lo anterior cualquier falsedad en queincurra podraacute ser sancionada
Artiacuteculo 15 Decreto 2788 del31 de Agosto de 2004
FmadIOllcllanle~
61 FechaOSin perjuicio de las verificaciones que la OtAN ealice
Firma autorizada
984 Nombre CHAMORRO RODR
985 Cargo Gestor 11 f
60 No de FoliosSi59 Anexos
Fecha generacioacuten documento POF 05-02-2013 11 11 04AM
Formulario del Registro Uacutenico TributarioHoja Principal
2 Concepto o 2 Actualizacioacuten
Espacio reservado para la DIAN4 Nuacutemero de formulario 14228875151
5 Nuacutemero de Identificacioacuten Tributaria (NT) 14 Buzoacuten electroacutenico
Exportadores
Servicio
57 Modo
58 CPCD
56 Tipo
D
55 Forma
Para uso exclusivo de la DIAN
29 Departamento
Amazonas
12 Direccioacuten seccional
Impuestos y Aduanas de leliciacutea9772 1
54 Coacutedigo
20- Obtencioacuten NIT
35 Razoacuten social
24 Tipo de contribuyente
Persona natural o sucesioacuten iexclliquida
Lugar de expedicioacuten 28 Paiacutes
COLOMBIA
36 Nombre comercial
41 Direccioacuten
31 Primer apellido
CARVAJAL
42 Correo electroacutenico
38 Paiacutes
COLOMBIA
CR 4 3 79 BRR COLOMBIA
61 Fecha
Gestor 11
Sin perjuicio de las verificaciones que la DIAN ealice
Firma autorizada
984 Nombre
985 Cargo
60 No de FoliosSI59 Anexos
La informacioacuten contenida en el formulario seraacute responsabilidad de quien lo suscribe y enconsecuencia corresponden exactamente a la realidad por lo anterior cualquier falsedad en queincurra podraacute ser sancionada
Articulo 15 Decreto 2788 dei 31 de Agoslo de 2004
Frmadeloiexclcanle~
Fecha generacioacuten documenlo POF 05-02-2013 1111 04AM
INFORMACiOacuteN GENERAL Y TRIBUTARIA DE TERCEROS
GESTION FINANCIERA
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP
INFORMACION GENERAL
ENTIDAD I Naturantilde Jurldica 1 Privada I Puacuteblica I Mixta IIDENTIFJCACION I NIT No I (lZ9~~ 1DV D
D1RECCION
APELLIDOSEMPRESA
~~~~--ts-_L-_~ltO-_~-I4~--_--d--------~
I C~bo i Ih 3~e___ _
NOMBRESREPRESENTANTE LEGAL
UAOE ~C-A _CIUDADr--l- )----------1 lSo-Uacute=-L- _
FAX
[=~~-----------TELEFONO 1
~~~l5_~12 laquo1~_CIndiclllivo Nuacutemero jfldieati~o Nuacutemero Extemioacuten
o PRESTACiOacuteN SERVICIOS
AAoNumero
ORDEN DE COMPRACONTRATO
AAo
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA DE RENTA
I~ 13 l1lCJJ
INFORMACION TRIBUTARIA
EXPEDIDOPORFECHA
OlA MES At7l0
1 I
1-=11 I
1 I
NUMERO
I
LII
TIPO DE DOCUMENTORETENCION EN LA FUENTE
REGIMENESPECIALI SI I KJ SiSlseflaJe~~c~~
CONTRIBUYENTEl SI I l I Si NO senaleCI ~~- Ley J~uTORRETENEDORLiiI~iJ Si SI seflale[R4~~
EXENTO I SI I -( I Si SI sentildeale [ReSOl I Decreto I Ley I
DECLARANTE I SI I -J INO APLICA D Indique la razoacuten _
IMPUESTO DE VALOR AGREGADO -IVA
RESPONSABLE IVAI SI )l I REGMEN~I __ c_om___~I_-K_~
RESOLUCiOacuteN DE FACTURACIOacuteN (SI FACTURA)
NUMERO OlA MES At7lo
FACTURA~LrtJ
GRANCONTRIBUYENTE~ ~-)
TIPO DE DOCUMENTO
Si SI sentildeale[~OI~~~~J~~
NUMERO OlA MES At7l0L------~~-[iIMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS -1CA
EL SERVICIO O COMPRA sel iCJ NaI DOMICIUOeNBOGOTAI-~- Sl~ -l-~7JREALIZA EN BOGOTA _ _ __ZJ L__ _~
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo CIIU
[----1--------1----1 LJ---___ J __ L__ _-1
TARIFA
DpORMIL
NUMERO
EXCLUIDO~~
TIPO DE DOCUMENTOFECHA
OlA MES At7l0c= ~I_JEXPEDIDOPOR
IMPUESTO DE TIMBRE
NUMERO
EXENTO[~J
TIPODE DOCUMENTO
Si SI seliale I Resol IDecreto I-~JFECHA
OlA MES At7loC-----~-l-~EXPEDIDOPOR
Certificamos que la informacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la informacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos
De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente formato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada
REPRESENTANTE lEGAl
REVISOR FISCAL ~ Nombre
G---eEJ Numero _
G---eEJ Numero _
Firma
CONTADOR Nombre G---eEJ Numero _
Firma
INFORMACiOacuteN GENERAL Y TRIBUTARIA DE TERCEROS
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO
GESTION FINANCIERA
FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP
INFORMACION GENERAL
ENTIDAD I NalJl(afi 1 Jurldica I Privada I Puacuteblica 1 Mixta IIDENTFICACON I NIT I riexclf I CE I No IL V=B ~ S lOY CJ
DIRECCION
APELUDOSfEMPRESA
-[C-N-v-A-~-~-~C~~-ltwpound([--A3LJ
~~A- ~_ N 5=--~l__JTELEFONQ 1
t5C(ib=~Nuacutemero Extensioacuten
FAX
Indicativo
I--------iexcl~Nuacutemero extensioacuten
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA DE RENTA
[31119]5] elCONVENIO I CONTRATO SUSCRITO CON LAAGENClA
bullbullbullbullbull AAoW~I
o PRESTACIOacuteN SERVICIOSbullNuacutemeroAAoNuacutemero
ORDEN DE COMPRAbullbullbullbullPROGRAMA
AAo
CONTRATO
NuacutemeroAAo
CONVENIO
Nuacutemero
INFORMACION TRIBUTARIA
RETENCION EN LA FUENTE
REGIMEN ESPEClAL0AJCONTRIBUYENTE I SI I xl
AUTORRETENEDOR 1 SI IXIEXENTO I SI I i I
OECLARANTE~I~
TIPO DE DOCUMENTO
~-r T- _--Si NO Sefiexclale~~j DecretoL~_ JSiacute SI serlaJe[amps-ot]3~-iSiSlsentildeale~creto-[~
FECHAEXPEDIDO POR
NOAPUCA [ ] Indique la raz6n _
IMPUESTO DE VALOR AGREGADO NA
RESPONSABLE IVA I SI I 2j REGIMENL __ ~~~J FACTURAI SI I 1lt I
RESOLUCiOacuteN DE FACTURACiOacuteN (SI FACTURA)
NUMERO OlA MES ANtildeo
GRAN CONTRIBUYENTE [il--l ~~TIPO DE DOCUMENTO
Si SI sentildealer~~s~I~~~~J
NUMERO OlA MES A~O
IMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS ~CA
EL SERVICIO O COMPRA SE[- SI ---l--~J] DOMICllIOENBOGOTAI--s~ ~ IREALIZA EN BOGOTA _~~ L-
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo cnu
LT ] CJTARIFA
CJPORMIL
EXCLUIDO I SI I le I
TIPO DE DOCUMENTO
Si SI setlaleEl OeCJeto1NUMERO
FECHA
OlA MES ANtildeoEXPEDIDO POR
IMPUESTO DE TIMBRE
EXENTO I SI I jf ITIPO DE DOCUMENTO
SI SI setlalel Resol r DecretoGNUMERO
FECHA
OlA MES A~OEXPEDIDO POR
Certificamos que la infonnacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la infonnacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos
De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente fonnato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada
REPRESENTANTE LEGAl
[-r-REVISOR FISCAL SI I NO I Nombre
[~ Nmo _
[cc i ~--JNmo _
Firma
CONTADOR Nombre ~ Numero _
Firma
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSGESTION FINANCIERA
FECHADEDt1JGENCIAMlENTO 05071 ~(~ INFORMAClON GENERAL
---[----
IDENTllCIlClO HIT 1SI( I~ NtI 1 I_12 Ct~ 3t~iI DV O~ANteLElML
1 CJtQeacute -c~~ NTh CIUllAD
I titiquesttAFAX
1
PatSONA 11-1NElUOOSIEMPRaA
~~A Q~~gt
I~ 1 Ntilde 3-~C1
INFORMACION BANCARIA
cei1llico que la iexclnfonuacloacuten lIqIl8UIT1lnIslrad8 88 wrdadera
USTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACIOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATtVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
DoCIIMlNlO DE CON8TIT1JCI(lH DE IJ ur o COllaquolClRClO (SI APllCA)
CJOCJCJO
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSlcoacutedlgoFflN01GlBP
Fecha da _loacuten_
GESTION FINANCIERA riexcl_n 02
FECHA DE D1l1GENCIAMIENTO o5lo11~)(~ INFORMACION GENERAL
FAX
lovDNOMBRESlREPRESENTANTE lEGAL
DO-=E_t-=gt~rampt_~N-fbgt~ 1
ts)iquesttA )DIRECCtOll
APElUOOSIEMPRESA--------~-----~I Cffl~~A 0~~gt
I~ L1 Ntilde 3-~~
I 0121 I serlt b~q IndcIllNo Namero
TElEFONO 1
PERSONA
INFORMACION BANCARIA
TIPO DE CUENTA
CORRlEmED
MOllERO
VERIF1QUpound QUE LACUENTA ateacuteNffVA
Cettifico que la informacioacuten aqul suministrada es verdadera
REPRESENTANTE lEGAL
LISTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACiOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
FOTOCOPIA DEl RUT
CERT1FlCAllO OE EXISTENCIA y REPRESENTACION lEGAl
ORIGINAl CERnFcoclON BANCARIA
FOTOCOIlA CaacutelULA DE C1uDAOANlA SI ES PERSONA NAruRAl
DOCUMENTO DE CONSTITIiClON DE LA u T o CONSORCIO (SI APlICA)
oOOOD
FECHA DE INGRESO DE LA INFORMAClOll Al SIIF
NOMBRE DE QUIEN INGRESA LA INFOFlMAClON
FpoundCHA DE ENVIO A VAllllAClOH
iexcl
hiexcl1I
Bancolombia
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
Atentamente
ERIKA LETICIA BALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
Viexcl2UOH [165
11
--Bancolombia --
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
bull
Atentamente
ERIKA LETICIA SALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
NIT X90~(l393H 8
FORMULARIO DE NOVEDADESA LA AFILIACION
LEA LAS INSTRUCCIONES QUE SE ENCUENTRAN AL RESPALDO ANTES DE DILIGENCIAR ESTE FORMATONO ESCRIBA EN LOS ESPACIOS SOMBREADOS O DE USO EXCLUSIVO DE LA EPS
No DE RADICACION
FECHA DE RADICACION _
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO [DIA I MES _A_Ntilde_O _
l INFORMAC10N DEL COTIZANTE CABEZA DE GRUPO FAMILIAR (TAL COMO APARECE EN EL CARNET)
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre - Segundo Nombre- I iexcl j f
TIpo de IdentificacioacutenCCO NITO
O INuacutemero de Identificacioacuten ~ I Fecha de Novedad Diacutea iexclMes [AntildeOr 1 iquest ~ r-
PAO T10 CE r bullbullbullbull - c_ bullbull J
11TIPO DE NOVEDADES QUE PUEDEN SER REPORTADAS EN ESTE FORMATO
1 Cambio Documento de Identificacioacuten 10 Cambio Nombre 19Beneficiariodejoacute de ser Estudiantedependeeconoacutemicamenley paga UPCAdicional
2 Cambio Coacutenyugue Beneficiario a Cotizante 11 Cambio Lugar Residencia 20Beneficiariopasoacute a ser Estudiantede tiempo compietoy dependeeconoacutemicamente
3 Cambio Dependiente a Independiente 12 Inclusioacuten Beneficiarios 21Cambiode IPSMeacutedicayo Odontoloacutegica
4 Cambio Independiente a Dependiente 13 Exclusioacuten Beneficiarios 22CambioCabezadeGrupo Familiar
5 Cambio Dependiente a Pensionado 14 Exciusioacuten por muerte 23 Incapacidadpermanentedel Beneficiario
6 Cambio Independiente a Pensionado 15 Exclusioacuten por separacioacuten divorcio o nulidad de matrimonio 24Limrracioacutenfisica o mental
7 Cotizante adquiere la calidad de Mixto 16 Interrupcioacuten de afiliacioacuten por salida del pais 25Trasladoa ReacutegimenSubsidiado
8 Cambio Empleador 17 Retiro Trabajador Independiente
9 Reporta Empleador Adicional 18 Reingreso con Empleador Anterior
11I NOVEDADES PARA COTlZANTES y BENEFICIARIOS----- - _-
PARE~J=No IDENTIFlCACION No IDENTIFICAClON FECHA DE NACIMIENTO
TN TI TI Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre SEXOAflTERIOR NUEVO
I OlA MES ANtildeO
- ~J
a - Ieacute -- iexcl-- IIiexcl
~ iXb (- iJ -( bull ~ f-~rJ -- 1 e
d
Diligencie este campo si la informacioacuten es diferente a la del Cotizante (El Cotizante soacutelo la diligenciaraacute cuando reporta las siguientes novedades 11 21) ~
IPS MEDICA COD~PS ODONTOLOGIC CaD~ DEPARTAMENTO CODoRU
BARRIOTELEFONO CiUDAD I ~UNICIPtO CODo
DIRECCION RESIDENCIA
OBSERVACIONES
~- -a -
b iexclI - Ie --
d
~~~~~-~~~te lo ciexcl __bull~
~~ i 1 ~ i))L~~I~ v uumlt
~1~l t0m(( iexcl~ T ( - ~- )7
__ D_O_C_U_M_E_NT_O_S_S_O_P_O_R_T_E_A_N_E_X_O_S_ ~_ _~__ -~___c_~_-~_-~~-_~_- ~) Ibull~----------------------------------------------------~------------------
JURAMENTO Declaro bajo la gravedad del juramento que la novedad reportada es cierta
FIRMA DEL AFILIADO EMPLEADOR O ENTIDAD PAGADORA DE LA PENSION-
IVINFORUACION ADICIONAL DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE
Productor Agropecuario SIO NO-O IPosicioacuten Ocupacional Patroacuten o Empleador O Trabajador por Cuenta Propia O IVivienda Propia SI O NO OTamantildeo de la Empresa 10 2a9 O Maacutes de 10 O INuacutemero Total de Empleados en la Empresa INivel Educativo I O I 1 I 2 I 3 I 4 IUltimo Antildeo Aprobado I 1 I 2 I 3 I 4 I 5 I 6 liBase Cotizacioacuten Mensual $ IValor Cotizacioacuten Mensual $
DECLARACION JURADA
Bajo la gravedad de juramento declaro que el (los) cotizante(s) y beneficiario(s) reportados no estaacute(n) afiliado(s) a otra EPS
VINFORMACION PARA SER DILIGENCIADA POR EL EMPLEADOR O ENTIDAD QUE PAGA LA PENSION
Nombre o Razoacuten Social
No DOCUMENTO COTIZANTE
Actividad Econoacutemica
( f
Consolidado O
Nuacutemero de Identificacioacuten
Privada O Mixto O
FIRMA COTIZANTE
Administradora de Riesgos Profesionales
Ciudad Municipio
TIpo de Identificacioacuten
Tipo de Empresa Oficial ODireccioacuten Domicilio Principal
Ciudad Municipio
Direccioacuten Lugar de Trabajo Cotizante
INFORMACION SOBRE EL EMPLEADO O PENSIONADO COTIZANTE
Ocupacioacuten
Cargo Actual
Fomna de Presentacioacuten Unico O
( (iJCiudad y Fecha Firma y Sello del Empleador o Entidad que estaacute pagando la pensioacuten
1ra COPIA EMPLEADOR
~IPenSiones
LETICIA5 de febrero de 2013
Sentildeor (a)JADE ESPERANZACARVAJALCONTRERASCR 4 3 79LETICIAAMAZONAS
BZ2013_708996-0233365
ReferenciaCiudadanoIdentificacioacutenTipo de Traacutemite
Respetado(a) sentildeor(a)
Radicado No 2013_708996 del 5 de febrero de 2013JADEESPERANZACARVAJALCONTRERASCeacutedula de ciudadaniacutea 1121197765Peticiones Quejas Reclamos y Sugerencias - PQRS
oQ
3Ilgt
Reciba un cordial saludo de la Administradora Colombiana de Pensiones - COLPENSIONESde manera atentanos permitimos manifestarle que la informacioacuten relacionada con la afiliacioacuten y los aportes realizados al SistemaGeneral de Seguridad Social es de caraacutecter reservado de conformidad con lo estipulado en el artiacuteculo 14 deldecreto 1406 de 1999 es nuestro deber dar prioridad a la proteccioacuten del derecho fundamental a la intimidad
Por lo anterior para que de una manera segura usted pueda obtener su certificado de afiliacioacuten debe hacerlo atraveacutes de nuestra paacutegina web wwwcolpensionesgovco gt pestantildea Afiliadosgt pestantildea Historia LaboralAlliacute encontraraacute un botoacuten visible que dice HISTORIALABORALLe debe aparecer una pantalla de Registro en la cual debe escribir los siguientes datos
1 Tipo de Documento Nuacutemero de Documento y la fecha de Expedicioacuten del documento de identidadsiempre y cuando se trate del tipo Ceacutedula de Ciudadaniacutea (Pantalla de Acceso)
Sentildeor(a) Afiliado(a) recuerde que la informacioacuten de usuario son uacutenicos e intransferibles siendo responsabilidaddel titular del mismo el buen uso del accesoEn caso de requerir informacioacuten adicional por favor acercarse a nuestros puntos de atencioacuten al ciudadanocomunicarse con la liacutenea de servicio al ciudadano en Bogotaacute al 4890909 en Medelliacuten al 2836090 con la liacuteneanacional al 018000 41 0909 o a la direccioacuten de correo electroacutenico atencioncolpensionesgovco en dondeestaremos dispuestos a brindarle el mejor servicio
Agradecemos su confianza recordaacutendole que estamos para servirle
At~entamentet
1JAJzJo berta onA~~nte de cio
1 de 1
Tu futuro lo construimos entre los dos
lti1olPensionesLA ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE PENSIONES COLPENSIONES
CERTIFICA QUE
El Sentildeor (a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 se encuentraafiliado(a) al Reacutegimen de Prima Media con Prestacioacuten Definida Administrado por COLPENSIONES desde el diacutea 12102005 y su estado esActivo Cotizante
Detalle de Afiliacioacuten en Pensioacuten de JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
La presente certificacioacuten se expide en Bogotaacute el 05022013
GERENCIA NACIONAL DE SERVICIO AL CUIDADANO
Generado por jagonzalezl de OFICINA SECCIONAL C LETICIA el 05022013Este documento no es vaacutelido para el reconocimiento de prestaciones econoacutemicas estaacute sujeto a verificacioacuten y no tiene costo alguno
- 00000001
- 00000002
- 00000003
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-
CONTRALORIAGENERAL DE LA REPUacuteBUCA
EL CONTRALOR DELEGADO PARA INVESTIGACIONES JUICIOS FISCALES YJURISDICCIOacuteN COACTIVA
CERTIFICA
iacutelC~gtt-
Que una vez consultado el Sistema de Informacioacuten 4eIBble~dlmiacuteiespo~ordfbles FiscalesSmORt hoy lunes 4 defebrero de 2013 a las 143958 el nuacutemero de identifiCacioacuten relacionadbaconfinuacioacuten NO SE ENCUENTRAREPORTADO COMO RESPONSABLE FISCAL ~
Tipo Documento CC
No Identificacioacuten 1121197765
Coacutedigode Verificacioacuten 11355936072013
Esta Certificacioacuten es vaacutelida en todo el Territorio Na~ioacutenaIi~iempre y cwmdoel nuacutemero consignado en el respectivodocumento de identificacioacuten coincida con el aquiacute registIa4o
iexcl~~lti u ltA
De conformidad con el Decreto 2150 de 1995 y la Resolucioacuten 220 deIS deoctubreacute de 2004 la finnamecaacutenica aquiacuteplasmada tiene plena validez para todos lo(efectos legales
~~~ltlt bullbulliexcl
JAVIER ALONSO LASTRA FUSCALDO
Digitoacute y Revisoacute Viacutea Web_________ -_~~~~ bullbullbullbullbull~_-- -_------- bullbullJI1MC-
Con el Coacutedigo de Verificacioacuten puede constatar la aut~nticidad del Certificadoamp Av Esperanza No 62-49 Edificio Gran EstacioacutenII Piso 4deg PBX 6477000 Extensiones 1817 - 1642 - Bogotaacute De Colombia-el smOR wwwcontraloriagengovco Paacutegina 1 de 1
Formulario del Registro Uacutenico TributarioHoja Principal
2 Concepto o 2 Actualizacioacuten
Espacio reservada para la DIAN 4 Nuacutemero de formulario 14228875151
5 Nuacutemero de Identificacioacuten Tributaria (NIT)
o O 1
14 Buzoacuten electroacutenico
Exportadores
Servicio
57 Modo
58 CPCo56 Tipo
o55 Forma
29 Departamento
Amazonas
12 Direccioacuten secciona
Impuestos y Aduanas de Letida977
28 Pais
2 1
54 Coacutedigo
24 Tipo de contribuyente
Persona natural o sucesioacuten iexclliquida
20- Obtencioacuten N IT
35 Razoacuten social
36 Nombre comercial
Lugar de expedicioacuten
COLOMBIA
38 Pais
COLOMBIA
41 Direccioacuten
42 Correo electroacutenica
31 Primer apellido
CARVAJAL
CR 4 3 79 BRR COLOMBIA
Para uso exclusivo de la DIAN
La informacioacuten contenida en el formulario sera responsabilidad de quien lo suscribe y enconsecuencia corresponden exactamenle a la realidad por lo anterior cualquier falsedad en queincurra podraacute ser sancionada
Artiacuteculo 15 Decreto 2788 del31 de Agosto de 2004
FmadIOllcllanle~
61 FechaOSin perjuicio de las verificaciones que la OtAN ealice
Firma autorizada
984 Nombre CHAMORRO RODR
985 Cargo Gestor 11 f
60 No de FoliosSi59 Anexos
Fecha generacioacuten documento POF 05-02-2013 11 11 04AM
Formulario del Registro Uacutenico TributarioHoja Principal
2 Concepto o 2 Actualizacioacuten
Espacio reservado para la DIAN4 Nuacutemero de formulario 14228875151
5 Nuacutemero de Identificacioacuten Tributaria (NT) 14 Buzoacuten electroacutenico
Exportadores
Servicio
57 Modo
58 CPCD
56 Tipo
D
55 Forma
Para uso exclusivo de la DIAN
29 Departamento
Amazonas
12 Direccioacuten seccional
Impuestos y Aduanas de leliciacutea9772 1
54 Coacutedigo
20- Obtencioacuten NIT
35 Razoacuten social
24 Tipo de contribuyente
Persona natural o sucesioacuten iexclliquida
Lugar de expedicioacuten 28 Paiacutes
COLOMBIA
36 Nombre comercial
41 Direccioacuten
31 Primer apellido
CARVAJAL
42 Correo electroacutenico
38 Paiacutes
COLOMBIA
CR 4 3 79 BRR COLOMBIA
61 Fecha
Gestor 11
Sin perjuicio de las verificaciones que la DIAN ealice
Firma autorizada
984 Nombre
985 Cargo
60 No de FoliosSI59 Anexos
La informacioacuten contenida en el formulario seraacute responsabilidad de quien lo suscribe y enconsecuencia corresponden exactamente a la realidad por lo anterior cualquier falsedad en queincurra podraacute ser sancionada
Articulo 15 Decreto 2788 dei 31 de Agoslo de 2004
Frmadeloiexclcanle~
Fecha generacioacuten documenlo POF 05-02-2013 1111 04AM
INFORMACiOacuteN GENERAL Y TRIBUTARIA DE TERCEROS
GESTION FINANCIERA
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP
INFORMACION GENERAL
ENTIDAD I Naturantilde Jurldica 1 Privada I Puacuteblica I Mixta IIDENTIFJCACION I NIT No I (lZ9~~ 1DV D
D1RECCION
APELLIDOSEMPRESA
~~~~--ts-_L-_~ltO-_~-I4~--_--d--------~
I C~bo i Ih 3~e___ _
NOMBRESREPRESENTANTE LEGAL
UAOE ~C-A _CIUDADr--l- )----------1 lSo-Uacute=-L- _
FAX
[=~~-----------TELEFONO 1
~~~l5_~12 laquo1~_CIndiclllivo Nuacutemero jfldieati~o Nuacutemero Extemioacuten
o PRESTACiOacuteN SERVICIOS
AAoNumero
ORDEN DE COMPRACONTRATO
AAo
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA DE RENTA
I~ 13 l1lCJJ
INFORMACION TRIBUTARIA
EXPEDIDOPORFECHA
OlA MES At7l0
1 I
1-=11 I
1 I
NUMERO
I
LII
TIPO DE DOCUMENTORETENCION EN LA FUENTE
REGIMENESPECIALI SI I KJ SiSlseflaJe~~c~~
CONTRIBUYENTEl SI I l I Si NO senaleCI ~~- Ley J~uTORRETENEDORLiiI~iJ Si SI seflale[R4~~
EXENTO I SI I -( I Si SI sentildeale [ReSOl I Decreto I Ley I
DECLARANTE I SI I -J INO APLICA D Indique la razoacuten _
IMPUESTO DE VALOR AGREGADO -IVA
RESPONSABLE IVAI SI )l I REGMEN~I __ c_om___~I_-K_~
RESOLUCiOacuteN DE FACTURACIOacuteN (SI FACTURA)
NUMERO OlA MES At7lo
FACTURA~LrtJ
GRANCONTRIBUYENTE~ ~-)
TIPO DE DOCUMENTO
Si SI sentildeale[~OI~~~~J~~
NUMERO OlA MES At7l0L------~~-[iIMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS -1CA
EL SERVICIO O COMPRA sel iCJ NaI DOMICIUOeNBOGOTAI-~- Sl~ -l-~7JREALIZA EN BOGOTA _ _ __ZJ L__ _~
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo CIIU
[----1--------1----1 LJ---___ J __ L__ _-1
TARIFA
DpORMIL
NUMERO
EXCLUIDO~~
TIPO DE DOCUMENTOFECHA
OlA MES At7l0c= ~I_JEXPEDIDOPOR
IMPUESTO DE TIMBRE
NUMERO
EXENTO[~J
TIPODE DOCUMENTO
Si SI seliale I Resol IDecreto I-~JFECHA
OlA MES At7loC-----~-l-~EXPEDIDOPOR
Certificamos que la informacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la informacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos
De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente formato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada
REPRESENTANTE lEGAl
REVISOR FISCAL ~ Nombre
G---eEJ Numero _
G---eEJ Numero _
Firma
CONTADOR Nombre G---eEJ Numero _
Firma
INFORMACiOacuteN GENERAL Y TRIBUTARIA DE TERCEROS
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO
GESTION FINANCIERA
FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP
INFORMACION GENERAL
ENTIDAD I NalJl(afi 1 Jurldica I Privada I Puacuteblica 1 Mixta IIDENTFICACON I NIT I riexclf I CE I No IL V=B ~ S lOY CJ
DIRECCION
APELUDOSfEMPRESA
-[C-N-v-A-~-~-~C~~-ltwpound([--A3LJ
~~A- ~_ N 5=--~l__JTELEFONQ 1
t5C(ib=~Nuacutemero Extensioacuten
FAX
Indicativo
I--------iexcl~Nuacutemero extensioacuten
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA DE RENTA
[31119]5] elCONVENIO I CONTRATO SUSCRITO CON LAAGENClA
bullbullbullbullbull AAoW~I
o PRESTACIOacuteN SERVICIOSbullNuacutemeroAAoNuacutemero
ORDEN DE COMPRAbullbullbullbullPROGRAMA
AAo
CONTRATO
NuacutemeroAAo
CONVENIO
Nuacutemero
INFORMACION TRIBUTARIA
RETENCION EN LA FUENTE
REGIMEN ESPEClAL0AJCONTRIBUYENTE I SI I xl
AUTORRETENEDOR 1 SI IXIEXENTO I SI I i I
OECLARANTE~I~
TIPO DE DOCUMENTO
~-r T- _--Si NO Sefiexclale~~j DecretoL~_ JSiacute SI serlaJe[amps-ot]3~-iSiSlsentildeale~creto-[~
FECHAEXPEDIDO POR
NOAPUCA [ ] Indique la raz6n _
IMPUESTO DE VALOR AGREGADO NA
RESPONSABLE IVA I SI I 2j REGIMENL __ ~~~J FACTURAI SI I 1lt I
RESOLUCiOacuteN DE FACTURACiOacuteN (SI FACTURA)
NUMERO OlA MES ANtildeo
GRAN CONTRIBUYENTE [il--l ~~TIPO DE DOCUMENTO
Si SI sentildealer~~s~I~~~~J
NUMERO OlA MES A~O
IMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS ~CA
EL SERVICIO O COMPRA SE[- SI ---l--~J] DOMICllIOENBOGOTAI--s~ ~ IREALIZA EN BOGOTA _~~ L-
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo cnu
LT ] CJTARIFA
CJPORMIL
EXCLUIDO I SI I le I
TIPO DE DOCUMENTO
Si SI setlaleEl OeCJeto1NUMERO
FECHA
OlA MES ANtildeoEXPEDIDO POR
IMPUESTO DE TIMBRE
EXENTO I SI I jf ITIPO DE DOCUMENTO
SI SI setlalel Resol r DecretoGNUMERO
FECHA
OlA MES A~OEXPEDIDO POR
Certificamos que la infonnacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la infonnacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos
De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente fonnato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada
REPRESENTANTE LEGAl
[-r-REVISOR FISCAL SI I NO I Nombre
[~ Nmo _
[cc i ~--JNmo _
Firma
CONTADOR Nombre ~ Numero _
Firma
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSGESTION FINANCIERA
FECHADEDt1JGENCIAMlENTO 05071 ~(~ INFORMAClON GENERAL
---[----
IDENTllCIlClO HIT 1SI( I~ NtI 1 I_12 Ct~ 3t~iI DV O~ANteLElML
1 CJtQeacute -c~~ NTh CIUllAD
I titiquesttAFAX
1
PatSONA 11-1NElUOOSIEMPRaA
~~A Q~~gt
I~ 1 Ntilde 3-~C1
INFORMACION BANCARIA
cei1llico que la iexclnfonuacloacuten lIqIl8UIT1lnIslrad8 88 wrdadera
USTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACIOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATtVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
DoCIIMlNlO DE CON8TIT1JCI(lH DE IJ ur o COllaquolClRClO (SI APllCA)
CJOCJCJO
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSlcoacutedlgoFflN01GlBP
Fecha da _loacuten_
GESTION FINANCIERA riexcl_n 02
FECHA DE D1l1GENCIAMIENTO o5lo11~)(~ INFORMACION GENERAL
FAX
lovDNOMBRESlREPRESENTANTE lEGAL
DO-=E_t-=gt~rampt_~N-fbgt~ 1
ts)iquesttA )DIRECCtOll
APElUOOSIEMPRESA--------~-----~I Cffl~~A 0~~gt
I~ L1 Ntilde 3-~~
I 0121 I serlt b~q IndcIllNo Namero
TElEFONO 1
PERSONA
INFORMACION BANCARIA
TIPO DE CUENTA
CORRlEmED
MOllERO
VERIF1QUpound QUE LACUENTA ateacuteNffVA
Cettifico que la informacioacuten aqul suministrada es verdadera
REPRESENTANTE lEGAL
LISTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACiOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
FOTOCOPIA DEl RUT
CERT1FlCAllO OE EXISTENCIA y REPRESENTACION lEGAl
ORIGINAl CERnFcoclON BANCARIA
FOTOCOIlA CaacutelULA DE C1uDAOANlA SI ES PERSONA NAruRAl
DOCUMENTO DE CONSTITIiClON DE LA u T o CONSORCIO (SI APlICA)
oOOOD
FECHA DE INGRESO DE LA INFORMAClOll Al SIIF
NOMBRE DE QUIEN INGRESA LA INFOFlMAClON
FpoundCHA DE ENVIO A VAllllAClOH
iexcl
hiexcl1I
Bancolombia
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
Atentamente
ERIKA LETICIA BALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
Viexcl2UOH [165
11
--Bancolombia --
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
bull
Atentamente
ERIKA LETICIA SALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
NIT X90~(l393H 8
FORMULARIO DE NOVEDADESA LA AFILIACION
LEA LAS INSTRUCCIONES QUE SE ENCUENTRAN AL RESPALDO ANTES DE DILIGENCIAR ESTE FORMATONO ESCRIBA EN LOS ESPACIOS SOMBREADOS O DE USO EXCLUSIVO DE LA EPS
No DE RADICACION
FECHA DE RADICACION _
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO [DIA I MES _A_Ntilde_O _
l INFORMAC10N DEL COTIZANTE CABEZA DE GRUPO FAMILIAR (TAL COMO APARECE EN EL CARNET)
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre - Segundo Nombre- I iexcl j f
TIpo de IdentificacioacutenCCO NITO
O INuacutemero de Identificacioacuten ~ I Fecha de Novedad Diacutea iexclMes [AntildeOr 1 iquest ~ r-
PAO T10 CE r bullbullbullbull - c_ bullbull J
11TIPO DE NOVEDADES QUE PUEDEN SER REPORTADAS EN ESTE FORMATO
1 Cambio Documento de Identificacioacuten 10 Cambio Nombre 19Beneficiariodejoacute de ser Estudiantedependeeconoacutemicamenley paga UPCAdicional
2 Cambio Coacutenyugue Beneficiario a Cotizante 11 Cambio Lugar Residencia 20Beneficiariopasoacute a ser Estudiantede tiempo compietoy dependeeconoacutemicamente
3 Cambio Dependiente a Independiente 12 Inclusioacuten Beneficiarios 21Cambiode IPSMeacutedicayo Odontoloacutegica
4 Cambio Independiente a Dependiente 13 Exclusioacuten Beneficiarios 22CambioCabezadeGrupo Familiar
5 Cambio Dependiente a Pensionado 14 Exciusioacuten por muerte 23 Incapacidadpermanentedel Beneficiario
6 Cambio Independiente a Pensionado 15 Exclusioacuten por separacioacuten divorcio o nulidad de matrimonio 24Limrracioacutenfisica o mental
7 Cotizante adquiere la calidad de Mixto 16 Interrupcioacuten de afiliacioacuten por salida del pais 25Trasladoa ReacutegimenSubsidiado
8 Cambio Empleador 17 Retiro Trabajador Independiente
9 Reporta Empleador Adicional 18 Reingreso con Empleador Anterior
11I NOVEDADES PARA COTlZANTES y BENEFICIARIOS----- - _-
PARE~J=No IDENTIFlCACION No IDENTIFICAClON FECHA DE NACIMIENTO
TN TI TI Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre SEXOAflTERIOR NUEVO
I OlA MES ANtildeO
- ~J
a - Ieacute -- iexcl-- IIiexcl
~ iXb (- iJ -( bull ~ f-~rJ -- 1 e
d
Diligencie este campo si la informacioacuten es diferente a la del Cotizante (El Cotizante soacutelo la diligenciaraacute cuando reporta las siguientes novedades 11 21) ~
IPS MEDICA COD~PS ODONTOLOGIC CaD~ DEPARTAMENTO CODoRU
BARRIOTELEFONO CiUDAD I ~UNICIPtO CODo
DIRECCION RESIDENCIA
OBSERVACIONES
~- -a -
b iexclI - Ie --
d
~~~~~-~~~te lo ciexcl __bull~
~~ i 1 ~ i))L~~I~ v uumlt
~1~l t0m(( iexcl~ T ( - ~- )7
__ D_O_C_U_M_E_NT_O_S_S_O_P_O_R_T_E_A_N_E_X_O_S_ ~_ _~__ -~___c_~_-~_-~~-_~_- ~) Ibull~----------------------------------------------------~------------------
JURAMENTO Declaro bajo la gravedad del juramento que la novedad reportada es cierta
FIRMA DEL AFILIADO EMPLEADOR O ENTIDAD PAGADORA DE LA PENSION-
IVINFORUACION ADICIONAL DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE
Productor Agropecuario SIO NO-O IPosicioacuten Ocupacional Patroacuten o Empleador O Trabajador por Cuenta Propia O IVivienda Propia SI O NO OTamantildeo de la Empresa 10 2a9 O Maacutes de 10 O INuacutemero Total de Empleados en la Empresa INivel Educativo I O I 1 I 2 I 3 I 4 IUltimo Antildeo Aprobado I 1 I 2 I 3 I 4 I 5 I 6 liBase Cotizacioacuten Mensual $ IValor Cotizacioacuten Mensual $
DECLARACION JURADA
Bajo la gravedad de juramento declaro que el (los) cotizante(s) y beneficiario(s) reportados no estaacute(n) afiliado(s) a otra EPS
VINFORMACION PARA SER DILIGENCIADA POR EL EMPLEADOR O ENTIDAD QUE PAGA LA PENSION
Nombre o Razoacuten Social
No DOCUMENTO COTIZANTE
Actividad Econoacutemica
( f
Consolidado O
Nuacutemero de Identificacioacuten
Privada O Mixto O
FIRMA COTIZANTE
Administradora de Riesgos Profesionales
Ciudad Municipio
TIpo de Identificacioacuten
Tipo de Empresa Oficial ODireccioacuten Domicilio Principal
Ciudad Municipio
Direccioacuten Lugar de Trabajo Cotizante
INFORMACION SOBRE EL EMPLEADO O PENSIONADO COTIZANTE
Ocupacioacuten
Cargo Actual
Fomna de Presentacioacuten Unico O
( (iJCiudad y Fecha Firma y Sello del Empleador o Entidad que estaacute pagando la pensioacuten
1ra COPIA EMPLEADOR
~IPenSiones
LETICIA5 de febrero de 2013
Sentildeor (a)JADE ESPERANZACARVAJALCONTRERASCR 4 3 79LETICIAAMAZONAS
BZ2013_708996-0233365
ReferenciaCiudadanoIdentificacioacutenTipo de Traacutemite
Respetado(a) sentildeor(a)
Radicado No 2013_708996 del 5 de febrero de 2013JADEESPERANZACARVAJALCONTRERASCeacutedula de ciudadaniacutea 1121197765Peticiones Quejas Reclamos y Sugerencias - PQRS
oQ
3Ilgt
Reciba un cordial saludo de la Administradora Colombiana de Pensiones - COLPENSIONESde manera atentanos permitimos manifestarle que la informacioacuten relacionada con la afiliacioacuten y los aportes realizados al SistemaGeneral de Seguridad Social es de caraacutecter reservado de conformidad con lo estipulado en el artiacuteculo 14 deldecreto 1406 de 1999 es nuestro deber dar prioridad a la proteccioacuten del derecho fundamental a la intimidad
Por lo anterior para que de una manera segura usted pueda obtener su certificado de afiliacioacuten debe hacerlo atraveacutes de nuestra paacutegina web wwwcolpensionesgovco gt pestantildea Afiliadosgt pestantildea Historia LaboralAlliacute encontraraacute un botoacuten visible que dice HISTORIALABORALLe debe aparecer una pantalla de Registro en la cual debe escribir los siguientes datos
1 Tipo de Documento Nuacutemero de Documento y la fecha de Expedicioacuten del documento de identidadsiempre y cuando se trate del tipo Ceacutedula de Ciudadaniacutea (Pantalla de Acceso)
Sentildeor(a) Afiliado(a) recuerde que la informacioacuten de usuario son uacutenicos e intransferibles siendo responsabilidaddel titular del mismo el buen uso del accesoEn caso de requerir informacioacuten adicional por favor acercarse a nuestros puntos de atencioacuten al ciudadanocomunicarse con la liacutenea de servicio al ciudadano en Bogotaacute al 4890909 en Medelliacuten al 2836090 con la liacuteneanacional al 018000 41 0909 o a la direccioacuten de correo electroacutenico atencioncolpensionesgovco en dondeestaremos dispuestos a brindarle el mejor servicio
Agradecemos su confianza recordaacutendole que estamos para servirle
At~entamentet
1JAJzJo berta onA~~nte de cio
1 de 1
Tu futuro lo construimos entre los dos
lti1olPensionesLA ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE PENSIONES COLPENSIONES
CERTIFICA QUE
El Sentildeor (a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 se encuentraafiliado(a) al Reacutegimen de Prima Media con Prestacioacuten Definida Administrado por COLPENSIONES desde el diacutea 12102005 y su estado esActivo Cotizante
Detalle de Afiliacioacuten en Pensioacuten de JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
La presente certificacioacuten se expide en Bogotaacute el 05022013
GERENCIA NACIONAL DE SERVICIO AL CUIDADANO
Generado por jagonzalezl de OFICINA SECCIONAL C LETICIA el 05022013Este documento no es vaacutelido para el reconocimiento de prestaciones econoacutemicas estaacute sujeto a verificacioacuten y no tiene costo alguno
- 00000001
- 00000002
- 00000003
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- 00000043
-
Formulario del Registro Uacutenico TributarioHoja Principal
2 Concepto o 2 Actualizacioacuten
Espacio reservada para la DIAN 4 Nuacutemero de formulario 14228875151
5 Nuacutemero de Identificacioacuten Tributaria (NIT)
o O 1
14 Buzoacuten electroacutenico
Exportadores
Servicio
57 Modo
58 CPCo56 Tipo
o55 Forma
29 Departamento
Amazonas
12 Direccioacuten secciona
Impuestos y Aduanas de Letida977
28 Pais
2 1
54 Coacutedigo
24 Tipo de contribuyente
Persona natural o sucesioacuten iexclliquida
20- Obtencioacuten N IT
35 Razoacuten social
36 Nombre comercial
Lugar de expedicioacuten
COLOMBIA
38 Pais
COLOMBIA
41 Direccioacuten
42 Correo electroacutenica
31 Primer apellido
CARVAJAL
CR 4 3 79 BRR COLOMBIA
Para uso exclusivo de la DIAN
La informacioacuten contenida en el formulario sera responsabilidad de quien lo suscribe y enconsecuencia corresponden exactamenle a la realidad por lo anterior cualquier falsedad en queincurra podraacute ser sancionada
Artiacuteculo 15 Decreto 2788 del31 de Agosto de 2004
FmadIOllcllanle~
61 FechaOSin perjuicio de las verificaciones que la OtAN ealice
Firma autorizada
984 Nombre CHAMORRO RODR
985 Cargo Gestor 11 f
60 No de FoliosSi59 Anexos
Fecha generacioacuten documento POF 05-02-2013 11 11 04AM
Formulario del Registro Uacutenico TributarioHoja Principal
2 Concepto o 2 Actualizacioacuten
Espacio reservado para la DIAN4 Nuacutemero de formulario 14228875151
5 Nuacutemero de Identificacioacuten Tributaria (NT) 14 Buzoacuten electroacutenico
Exportadores
Servicio
57 Modo
58 CPCD
56 Tipo
D
55 Forma
Para uso exclusivo de la DIAN
29 Departamento
Amazonas
12 Direccioacuten seccional
Impuestos y Aduanas de leliciacutea9772 1
54 Coacutedigo
20- Obtencioacuten NIT
35 Razoacuten social
24 Tipo de contribuyente
Persona natural o sucesioacuten iexclliquida
Lugar de expedicioacuten 28 Paiacutes
COLOMBIA
36 Nombre comercial
41 Direccioacuten
31 Primer apellido
CARVAJAL
42 Correo electroacutenico
38 Paiacutes
COLOMBIA
CR 4 3 79 BRR COLOMBIA
61 Fecha
Gestor 11
Sin perjuicio de las verificaciones que la DIAN ealice
Firma autorizada
984 Nombre
985 Cargo
60 No de FoliosSI59 Anexos
La informacioacuten contenida en el formulario seraacute responsabilidad de quien lo suscribe y enconsecuencia corresponden exactamente a la realidad por lo anterior cualquier falsedad en queincurra podraacute ser sancionada
Articulo 15 Decreto 2788 dei 31 de Agoslo de 2004
Frmadeloiexclcanle~
Fecha generacioacuten documenlo POF 05-02-2013 1111 04AM
INFORMACiOacuteN GENERAL Y TRIBUTARIA DE TERCEROS
GESTION FINANCIERA
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP
INFORMACION GENERAL
ENTIDAD I Naturantilde Jurldica 1 Privada I Puacuteblica I Mixta IIDENTIFJCACION I NIT No I (lZ9~~ 1DV D
D1RECCION
APELLIDOSEMPRESA
~~~~--ts-_L-_~ltO-_~-I4~--_--d--------~
I C~bo i Ih 3~e___ _
NOMBRESREPRESENTANTE LEGAL
UAOE ~C-A _CIUDADr--l- )----------1 lSo-Uacute=-L- _
FAX
[=~~-----------TELEFONO 1
~~~l5_~12 laquo1~_CIndiclllivo Nuacutemero jfldieati~o Nuacutemero Extemioacuten
o PRESTACiOacuteN SERVICIOS
AAoNumero
ORDEN DE COMPRACONTRATO
AAo
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA DE RENTA
I~ 13 l1lCJJ
INFORMACION TRIBUTARIA
EXPEDIDOPORFECHA
OlA MES At7l0
1 I
1-=11 I
1 I
NUMERO
I
LII
TIPO DE DOCUMENTORETENCION EN LA FUENTE
REGIMENESPECIALI SI I KJ SiSlseflaJe~~c~~
CONTRIBUYENTEl SI I l I Si NO senaleCI ~~- Ley J~uTORRETENEDORLiiI~iJ Si SI seflale[R4~~
EXENTO I SI I -( I Si SI sentildeale [ReSOl I Decreto I Ley I
DECLARANTE I SI I -J INO APLICA D Indique la razoacuten _
IMPUESTO DE VALOR AGREGADO -IVA
RESPONSABLE IVAI SI )l I REGMEN~I __ c_om___~I_-K_~
RESOLUCiOacuteN DE FACTURACIOacuteN (SI FACTURA)
NUMERO OlA MES At7lo
FACTURA~LrtJ
GRANCONTRIBUYENTE~ ~-)
TIPO DE DOCUMENTO
Si SI sentildeale[~OI~~~~J~~
NUMERO OlA MES At7l0L------~~-[iIMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS -1CA
EL SERVICIO O COMPRA sel iCJ NaI DOMICIUOeNBOGOTAI-~- Sl~ -l-~7JREALIZA EN BOGOTA _ _ __ZJ L__ _~
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo CIIU
[----1--------1----1 LJ---___ J __ L__ _-1
TARIFA
DpORMIL
NUMERO
EXCLUIDO~~
TIPO DE DOCUMENTOFECHA
OlA MES At7l0c= ~I_JEXPEDIDOPOR
IMPUESTO DE TIMBRE
NUMERO
EXENTO[~J
TIPODE DOCUMENTO
Si SI seliale I Resol IDecreto I-~JFECHA
OlA MES At7loC-----~-l-~EXPEDIDOPOR
Certificamos que la informacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la informacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos
De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente formato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada
REPRESENTANTE lEGAl
REVISOR FISCAL ~ Nombre
G---eEJ Numero _
G---eEJ Numero _
Firma
CONTADOR Nombre G---eEJ Numero _
Firma
INFORMACiOacuteN GENERAL Y TRIBUTARIA DE TERCEROS
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO
GESTION FINANCIERA
FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP
INFORMACION GENERAL
ENTIDAD I NalJl(afi 1 Jurldica I Privada I Puacuteblica 1 Mixta IIDENTFICACON I NIT I riexclf I CE I No IL V=B ~ S lOY CJ
DIRECCION
APELUDOSfEMPRESA
-[C-N-v-A-~-~-~C~~-ltwpound([--A3LJ
~~A- ~_ N 5=--~l__JTELEFONQ 1
t5C(ib=~Nuacutemero Extensioacuten
FAX
Indicativo
I--------iexcl~Nuacutemero extensioacuten
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA DE RENTA
[31119]5] elCONVENIO I CONTRATO SUSCRITO CON LAAGENClA
bullbullbullbullbull AAoW~I
o PRESTACIOacuteN SERVICIOSbullNuacutemeroAAoNuacutemero
ORDEN DE COMPRAbullbullbullbullPROGRAMA
AAo
CONTRATO
NuacutemeroAAo
CONVENIO
Nuacutemero
INFORMACION TRIBUTARIA
RETENCION EN LA FUENTE
REGIMEN ESPEClAL0AJCONTRIBUYENTE I SI I xl
AUTORRETENEDOR 1 SI IXIEXENTO I SI I i I
OECLARANTE~I~
TIPO DE DOCUMENTO
~-r T- _--Si NO Sefiexclale~~j DecretoL~_ JSiacute SI serlaJe[amps-ot]3~-iSiSlsentildeale~creto-[~
FECHAEXPEDIDO POR
NOAPUCA [ ] Indique la raz6n _
IMPUESTO DE VALOR AGREGADO NA
RESPONSABLE IVA I SI I 2j REGIMENL __ ~~~J FACTURAI SI I 1lt I
RESOLUCiOacuteN DE FACTURACiOacuteN (SI FACTURA)
NUMERO OlA MES ANtildeo
GRAN CONTRIBUYENTE [il--l ~~TIPO DE DOCUMENTO
Si SI sentildealer~~s~I~~~~J
NUMERO OlA MES A~O
IMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS ~CA
EL SERVICIO O COMPRA SE[- SI ---l--~J] DOMICllIOENBOGOTAI--s~ ~ IREALIZA EN BOGOTA _~~ L-
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo cnu
LT ] CJTARIFA
CJPORMIL
EXCLUIDO I SI I le I
TIPO DE DOCUMENTO
Si SI setlaleEl OeCJeto1NUMERO
FECHA
OlA MES ANtildeoEXPEDIDO POR
IMPUESTO DE TIMBRE
EXENTO I SI I jf ITIPO DE DOCUMENTO
SI SI setlalel Resol r DecretoGNUMERO
FECHA
OlA MES A~OEXPEDIDO POR
Certificamos que la infonnacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la infonnacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos
De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente fonnato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada
REPRESENTANTE LEGAl
[-r-REVISOR FISCAL SI I NO I Nombre
[~ Nmo _
[cc i ~--JNmo _
Firma
CONTADOR Nombre ~ Numero _
Firma
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSGESTION FINANCIERA
FECHADEDt1JGENCIAMlENTO 05071 ~(~ INFORMAClON GENERAL
---[----
IDENTllCIlClO HIT 1SI( I~ NtI 1 I_12 Ct~ 3t~iI DV O~ANteLElML
1 CJtQeacute -c~~ NTh CIUllAD
I titiquesttAFAX
1
PatSONA 11-1NElUOOSIEMPRaA
~~A Q~~gt
I~ 1 Ntilde 3-~C1
INFORMACION BANCARIA
cei1llico que la iexclnfonuacloacuten lIqIl8UIT1lnIslrad8 88 wrdadera
USTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACIOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATtVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
DoCIIMlNlO DE CON8TIT1JCI(lH DE IJ ur o COllaquolClRClO (SI APllCA)
CJOCJCJO
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSlcoacutedlgoFflN01GlBP
Fecha da _loacuten_
GESTION FINANCIERA riexcl_n 02
FECHA DE D1l1GENCIAMIENTO o5lo11~)(~ INFORMACION GENERAL
FAX
lovDNOMBRESlREPRESENTANTE lEGAL
DO-=E_t-=gt~rampt_~N-fbgt~ 1
ts)iquesttA )DIRECCtOll
APElUOOSIEMPRESA--------~-----~I Cffl~~A 0~~gt
I~ L1 Ntilde 3-~~
I 0121 I serlt b~q IndcIllNo Namero
TElEFONO 1
PERSONA
INFORMACION BANCARIA
TIPO DE CUENTA
CORRlEmED
MOllERO
VERIF1QUpound QUE LACUENTA ateacuteNffVA
Cettifico que la informacioacuten aqul suministrada es verdadera
REPRESENTANTE lEGAL
LISTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACiOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
FOTOCOPIA DEl RUT
CERT1FlCAllO OE EXISTENCIA y REPRESENTACION lEGAl
ORIGINAl CERnFcoclON BANCARIA
FOTOCOIlA CaacutelULA DE C1uDAOANlA SI ES PERSONA NAruRAl
DOCUMENTO DE CONSTITIiClON DE LA u T o CONSORCIO (SI APlICA)
oOOOD
FECHA DE INGRESO DE LA INFORMAClOll Al SIIF
NOMBRE DE QUIEN INGRESA LA INFOFlMAClON
FpoundCHA DE ENVIO A VAllllAClOH
iexcl
hiexcl1I
Bancolombia
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
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11
--Bancolombia --
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
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BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
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bull
Atentamente
ERIKA LETICIA SALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
NIT X90~(l393H 8
FORMULARIO DE NOVEDADESA LA AFILIACION
LEA LAS INSTRUCCIONES QUE SE ENCUENTRAN AL RESPALDO ANTES DE DILIGENCIAR ESTE FORMATONO ESCRIBA EN LOS ESPACIOS SOMBREADOS O DE USO EXCLUSIVO DE LA EPS
No DE RADICACION
FECHA DE RADICACION _
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO [DIA I MES _A_Ntilde_O _
l INFORMAC10N DEL COTIZANTE CABEZA DE GRUPO FAMILIAR (TAL COMO APARECE EN EL CARNET)
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre - Segundo Nombre- I iexcl j f
TIpo de IdentificacioacutenCCO NITO
O INuacutemero de Identificacioacuten ~ I Fecha de Novedad Diacutea iexclMes [AntildeOr 1 iquest ~ r-
PAO T10 CE r bullbullbullbull - c_ bullbull J
11TIPO DE NOVEDADES QUE PUEDEN SER REPORTADAS EN ESTE FORMATO
1 Cambio Documento de Identificacioacuten 10 Cambio Nombre 19Beneficiariodejoacute de ser Estudiantedependeeconoacutemicamenley paga UPCAdicional
2 Cambio Coacutenyugue Beneficiario a Cotizante 11 Cambio Lugar Residencia 20Beneficiariopasoacute a ser Estudiantede tiempo compietoy dependeeconoacutemicamente
3 Cambio Dependiente a Independiente 12 Inclusioacuten Beneficiarios 21Cambiode IPSMeacutedicayo Odontoloacutegica
4 Cambio Independiente a Dependiente 13 Exclusioacuten Beneficiarios 22CambioCabezadeGrupo Familiar
5 Cambio Dependiente a Pensionado 14 Exciusioacuten por muerte 23 Incapacidadpermanentedel Beneficiario
6 Cambio Independiente a Pensionado 15 Exclusioacuten por separacioacuten divorcio o nulidad de matrimonio 24Limrracioacutenfisica o mental
7 Cotizante adquiere la calidad de Mixto 16 Interrupcioacuten de afiliacioacuten por salida del pais 25Trasladoa ReacutegimenSubsidiado
8 Cambio Empleador 17 Retiro Trabajador Independiente
9 Reporta Empleador Adicional 18 Reingreso con Empleador Anterior
11I NOVEDADES PARA COTlZANTES y BENEFICIARIOS----- - _-
PARE~J=No IDENTIFlCACION No IDENTIFICAClON FECHA DE NACIMIENTO
TN TI TI Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre SEXOAflTERIOR NUEVO
I OlA MES ANtildeO
- ~J
a - Ieacute -- iexcl-- IIiexcl
~ iXb (- iJ -( bull ~ f-~rJ -- 1 e
d
Diligencie este campo si la informacioacuten es diferente a la del Cotizante (El Cotizante soacutelo la diligenciaraacute cuando reporta las siguientes novedades 11 21) ~
IPS MEDICA COD~PS ODONTOLOGIC CaD~ DEPARTAMENTO CODoRU
BARRIOTELEFONO CiUDAD I ~UNICIPtO CODo
DIRECCION RESIDENCIA
OBSERVACIONES
~- -a -
b iexclI - Ie --
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~~~~~-~~~te lo ciexcl __bull~
~~ i 1 ~ i))L~~I~ v uumlt
~1~l t0m(( iexcl~ T ( - ~- )7
__ D_O_C_U_M_E_NT_O_S_S_O_P_O_R_T_E_A_N_E_X_O_S_ ~_ _~__ -~___c_~_-~_-~~-_~_- ~) Ibull~----------------------------------------------------~------------------
JURAMENTO Declaro bajo la gravedad del juramento que la novedad reportada es cierta
FIRMA DEL AFILIADO EMPLEADOR O ENTIDAD PAGADORA DE LA PENSION-
IVINFORUACION ADICIONAL DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE
Productor Agropecuario SIO NO-O IPosicioacuten Ocupacional Patroacuten o Empleador O Trabajador por Cuenta Propia O IVivienda Propia SI O NO OTamantildeo de la Empresa 10 2a9 O Maacutes de 10 O INuacutemero Total de Empleados en la Empresa INivel Educativo I O I 1 I 2 I 3 I 4 IUltimo Antildeo Aprobado I 1 I 2 I 3 I 4 I 5 I 6 liBase Cotizacioacuten Mensual $ IValor Cotizacioacuten Mensual $
DECLARACION JURADA
Bajo la gravedad de juramento declaro que el (los) cotizante(s) y beneficiario(s) reportados no estaacute(n) afiliado(s) a otra EPS
VINFORMACION PARA SER DILIGENCIADA POR EL EMPLEADOR O ENTIDAD QUE PAGA LA PENSION
Nombre o Razoacuten Social
No DOCUMENTO COTIZANTE
Actividad Econoacutemica
( f
Consolidado O
Nuacutemero de Identificacioacuten
Privada O Mixto O
FIRMA COTIZANTE
Administradora de Riesgos Profesionales
Ciudad Municipio
TIpo de Identificacioacuten
Tipo de Empresa Oficial ODireccioacuten Domicilio Principal
Ciudad Municipio
Direccioacuten Lugar de Trabajo Cotizante
INFORMACION SOBRE EL EMPLEADO O PENSIONADO COTIZANTE
Ocupacioacuten
Cargo Actual
Fomna de Presentacioacuten Unico O
( (iJCiudad y Fecha Firma y Sello del Empleador o Entidad que estaacute pagando la pensioacuten
1ra COPIA EMPLEADOR
~IPenSiones
LETICIA5 de febrero de 2013
Sentildeor (a)JADE ESPERANZACARVAJALCONTRERASCR 4 3 79LETICIAAMAZONAS
BZ2013_708996-0233365
ReferenciaCiudadanoIdentificacioacutenTipo de Traacutemite
Respetado(a) sentildeor(a)
Radicado No 2013_708996 del 5 de febrero de 2013JADEESPERANZACARVAJALCONTRERASCeacutedula de ciudadaniacutea 1121197765Peticiones Quejas Reclamos y Sugerencias - PQRS
oQ
3Ilgt
Reciba un cordial saludo de la Administradora Colombiana de Pensiones - COLPENSIONESde manera atentanos permitimos manifestarle que la informacioacuten relacionada con la afiliacioacuten y los aportes realizados al SistemaGeneral de Seguridad Social es de caraacutecter reservado de conformidad con lo estipulado en el artiacuteculo 14 deldecreto 1406 de 1999 es nuestro deber dar prioridad a la proteccioacuten del derecho fundamental a la intimidad
Por lo anterior para que de una manera segura usted pueda obtener su certificado de afiliacioacuten debe hacerlo atraveacutes de nuestra paacutegina web wwwcolpensionesgovco gt pestantildea Afiliadosgt pestantildea Historia LaboralAlliacute encontraraacute un botoacuten visible que dice HISTORIALABORALLe debe aparecer una pantalla de Registro en la cual debe escribir los siguientes datos
1 Tipo de Documento Nuacutemero de Documento y la fecha de Expedicioacuten del documento de identidadsiempre y cuando se trate del tipo Ceacutedula de Ciudadaniacutea (Pantalla de Acceso)
Sentildeor(a) Afiliado(a) recuerde que la informacioacuten de usuario son uacutenicos e intransferibles siendo responsabilidaddel titular del mismo el buen uso del accesoEn caso de requerir informacioacuten adicional por favor acercarse a nuestros puntos de atencioacuten al ciudadanocomunicarse con la liacutenea de servicio al ciudadano en Bogotaacute al 4890909 en Medelliacuten al 2836090 con la liacuteneanacional al 018000 41 0909 o a la direccioacuten de correo electroacutenico atencioncolpensionesgovco en dondeestaremos dispuestos a brindarle el mejor servicio
Agradecemos su confianza recordaacutendole que estamos para servirle
At~entamentet
1JAJzJo berta onA~~nte de cio
1 de 1
Tu futuro lo construimos entre los dos
lti1olPensionesLA ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE PENSIONES COLPENSIONES
CERTIFICA QUE
El Sentildeor (a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 se encuentraafiliado(a) al Reacutegimen de Prima Media con Prestacioacuten Definida Administrado por COLPENSIONES desde el diacutea 12102005 y su estado esActivo Cotizante
Detalle de Afiliacioacuten en Pensioacuten de JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
La presente certificacioacuten se expide en Bogotaacute el 05022013
GERENCIA NACIONAL DE SERVICIO AL CUIDADANO
Generado por jagonzalezl de OFICINA SECCIONAL C LETICIA el 05022013Este documento no es vaacutelido para el reconocimiento de prestaciones econoacutemicas estaacute sujeto a verificacioacuten y no tiene costo alguno
- 00000001
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-
Formulario del Registro Uacutenico TributarioHoja Principal
2 Concepto o 2 Actualizacioacuten
Espacio reservado para la DIAN4 Nuacutemero de formulario 14228875151
5 Nuacutemero de Identificacioacuten Tributaria (NT) 14 Buzoacuten electroacutenico
Exportadores
Servicio
57 Modo
58 CPCD
56 Tipo
D
55 Forma
Para uso exclusivo de la DIAN
29 Departamento
Amazonas
12 Direccioacuten seccional
Impuestos y Aduanas de leliciacutea9772 1
54 Coacutedigo
20- Obtencioacuten NIT
35 Razoacuten social
24 Tipo de contribuyente
Persona natural o sucesioacuten iexclliquida
Lugar de expedicioacuten 28 Paiacutes
COLOMBIA
36 Nombre comercial
41 Direccioacuten
31 Primer apellido
CARVAJAL
42 Correo electroacutenico
38 Paiacutes
COLOMBIA
CR 4 3 79 BRR COLOMBIA
61 Fecha
Gestor 11
Sin perjuicio de las verificaciones que la DIAN ealice
Firma autorizada
984 Nombre
985 Cargo
60 No de FoliosSI59 Anexos
La informacioacuten contenida en el formulario seraacute responsabilidad de quien lo suscribe y enconsecuencia corresponden exactamente a la realidad por lo anterior cualquier falsedad en queincurra podraacute ser sancionada
Articulo 15 Decreto 2788 dei 31 de Agoslo de 2004
Frmadeloiexclcanle~
Fecha generacioacuten documenlo POF 05-02-2013 1111 04AM
INFORMACiOacuteN GENERAL Y TRIBUTARIA DE TERCEROS
GESTION FINANCIERA
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP
INFORMACION GENERAL
ENTIDAD I Naturantilde Jurldica 1 Privada I Puacuteblica I Mixta IIDENTIFJCACION I NIT No I (lZ9~~ 1DV D
D1RECCION
APELLIDOSEMPRESA
~~~~--ts-_L-_~ltO-_~-I4~--_--d--------~
I C~bo i Ih 3~e___ _
NOMBRESREPRESENTANTE LEGAL
UAOE ~C-A _CIUDADr--l- )----------1 lSo-Uacute=-L- _
FAX
[=~~-----------TELEFONO 1
~~~l5_~12 laquo1~_CIndiclllivo Nuacutemero jfldieati~o Nuacutemero Extemioacuten
o PRESTACiOacuteN SERVICIOS
AAoNumero
ORDEN DE COMPRACONTRATO
AAo
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA DE RENTA
I~ 13 l1lCJJ
INFORMACION TRIBUTARIA
EXPEDIDOPORFECHA
OlA MES At7l0
1 I
1-=11 I
1 I
NUMERO
I
LII
TIPO DE DOCUMENTORETENCION EN LA FUENTE
REGIMENESPECIALI SI I KJ SiSlseflaJe~~c~~
CONTRIBUYENTEl SI I l I Si NO senaleCI ~~- Ley J~uTORRETENEDORLiiI~iJ Si SI seflale[R4~~
EXENTO I SI I -( I Si SI sentildeale [ReSOl I Decreto I Ley I
DECLARANTE I SI I -J INO APLICA D Indique la razoacuten _
IMPUESTO DE VALOR AGREGADO -IVA
RESPONSABLE IVAI SI )l I REGMEN~I __ c_om___~I_-K_~
RESOLUCiOacuteN DE FACTURACIOacuteN (SI FACTURA)
NUMERO OlA MES At7lo
FACTURA~LrtJ
GRANCONTRIBUYENTE~ ~-)
TIPO DE DOCUMENTO
Si SI sentildeale[~OI~~~~J~~
NUMERO OlA MES At7l0L------~~-[iIMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS -1CA
EL SERVICIO O COMPRA sel iCJ NaI DOMICIUOeNBOGOTAI-~- Sl~ -l-~7JREALIZA EN BOGOTA _ _ __ZJ L__ _~
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo CIIU
[----1--------1----1 LJ---___ J __ L__ _-1
TARIFA
DpORMIL
NUMERO
EXCLUIDO~~
TIPO DE DOCUMENTOFECHA
OlA MES At7l0c= ~I_JEXPEDIDOPOR
IMPUESTO DE TIMBRE
NUMERO
EXENTO[~J
TIPODE DOCUMENTO
Si SI seliale I Resol IDecreto I-~JFECHA
OlA MES At7loC-----~-l-~EXPEDIDOPOR
Certificamos que la informacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la informacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos
De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente formato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada
REPRESENTANTE lEGAl
REVISOR FISCAL ~ Nombre
G---eEJ Numero _
G---eEJ Numero _
Firma
CONTADOR Nombre G---eEJ Numero _
Firma
INFORMACiOacuteN GENERAL Y TRIBUTARIA DE TERCEROS
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO
GESTION FINANCIERA
FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP
INFORMACION GENERAL
ENTIDAD I NalJl(afi 1 Jurldica I Privada I Puacuteblica 1 Mixta IIDENTFICACON I NIT I riexclf I CE I No IL V=B ~ S lOY CJ
DIRECCION
APELUDOSfEMPRESA
-[C-N-v-A-~-~-~C~~-ltwpound([--A3LJ
~~A- ~_ N 5=--~l__JTELEFONQ 1
t5C(ib=~Nuacutemero Extensioacuten
FAX
Indicativo
I--------iexcl~Nuacutemero extensioacuten
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA DE RENTA
[31119]5] elCONVENIO I CONTRATO SUSCRITO CON LAAGENClA
bullbullbullbullbull AAoW~I
o PRESTACIOacuteN SERVICIOSbullNuacutemeroAAoNuacutemero
ORDEN DE COMPRAbullbullbullbullPROGRAMA
AAo
CONTRATO
NuacutemeroAAo
CONVENIO
Nuacutemero
INFORMACION TRIBUTARIA
RETENCION EN LA FUENTE
REGIMEN ESPEClAL0AJCONTRIBUYENTE I SI I xl
AUTORRETENEDOR 1 SI IXIEXENTO I SI I i I
OECLARANTE~I~
TIPO DE DOCUMENTO
~-r T- _--Si NO Sefiexclale~~j DecretoL~_ JSiacute SI serlaJe[amps-ot]3~-iSiSlsentildeale~creto-[~
FECHAEXPEDIDO POR
NOAPUCA [ ] Indique la raz6n _
IMPUESTO DE VALOR AGREGADO NA
RESPONSABLE IVA I SI I 2j REGIMENL __ ~~~J FACTURAI SI I 1lt I
RESOLUCiOacuteN DE FACTURACiOacuteN (SI FACTURA)
NUMERO OlA MES ANtildeo
GRAN CONTRIBUYENTE [il--l ~~TIPO DE DOCUMENTO
Si SI sentildealer~~s~I~~~~J
NUMERO OlA MES A~O
IMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS ~CA
EL SERVICIO O COMPRA SE[- SI ---l--~J] DOMICllIOENBOGOTAI--s~ ~ IREALIZA EN BOGOTA _~~ L-
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo cnu
LT ] CJTARIFA
CJPORMIL
EXCLUIDO I SI I le I
TIPO DE DOCUMENTO
Si SI setlaleEl OeCJeto1NUMERO
FECHA
OlA MES ANtildeoEXPEDIDO POR
IMPUESTO DE TIMBRE
EXENTO I SI I jf ITIPO DE DOCUMENTO
SI SI setlalel Resol r DecretoGNUMERO
FECHA
OlA MES A~OEXPEDIDO POR
Certificamos que la infonnacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la infonnacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos
De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente fonnato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada
REPRESENTANTE LEGAl
[-r-REVISOR FISCAL SI I NO I Nombre
[~ Nmo _
[cc i ~--JNmo _
Firma
CONTADOR Nombre ~ Numero _
Firma
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSGESTION FINANCIERA
FECHADEDt1JGENCIAMlENTO 05071 ~(~ INFORMAClON GENERAL
---[----
IDENTllCIlClO HIT 1SI( I~ NtI 1 I_12 Ct~ 3t~iI DV O~ANteLElML
1 CJtQeacute -c~~ NTh CIUllAD
I titiquesttAFAX
1
PatSONA 11-1NElUOOSIEMPRaA
~~A Q~~gt
I~ 1 Ntilde 3-~C1
INFORMACION BANCARIA
cei1llico que la iexclnfonuacloacuten lIqIl8UIT1lnIslrad8 88 wrdadera
USTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACIOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATtVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
DoCIIMlNlO DE CON8TIT1JCI(lH DE IJ ur o COllaquolClRClO (SI APllCA)
CJOCJCJO
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSlcoacutedlgoFflN01GlBP
Fecha da _loacuten_
GESTION FINANCIERA riexcl_n 02
FECHA DE D1l1GENCIAMIENTO o5lo11~)(~ INFORMACION GENERAL
FAX
lovDNOMBRESlREPRESENTANTE lEGAL
DO-=E_t-=gt~rampt_~N-fbgt~ 1
ts)iquesttA )DIRECCtOll
APElUOOSIEMPRESA--------~-----~I Cffl~~A 0~~gt
I~ L1 Ntilde 3-~~
I 0121 I serlt b~q IndcIllNo Namero
TElEFONO 1
PERSONA
INFORMACION BANCARIA
TIPO DE CUENTA
CORRlEmED
MOllERO
VERIF1QUpound QUE LACUENTA ateacuteNffVA
Cettifico que la informacioacuten aqul suministrada es verdadera
REPRESENTANTE lEGAL
LISTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACiOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
FOTOCOPIA DEl RUT
CERT1FlCAllO OE EXISTENCIA y REPRESENTACION lEGAl
ORIGINAl CERnFcoclON BANCARIA
FOTOCOIlA CaacutelULA DE C1uDAOANlA SI ES PERSONA NAruRAl
DOCUMENTO DE CONSTITIiClON DE LA u T o CONSORCIO (SI APlICA)
oOOOD
FECHA DE INGRESO DE LA INFORMAClOll Al SIIF
NOMBRE DE QUIEN INGRESA LA INFOFlMAClON
FpoundCHA DE ENVIO A VAllllAClOH
iexcl
hiexcl1I
Bancolombia
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
Atentamente
ERIKA LETICIA BALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
Viexcl2UOH [165
11
--Bancolombia --
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
bull
Atentamente
ERIKA LETICIA SALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
NIT X90~(l393H 8
FORMULARIO DE NOVEDADESA LA AFILIACION
LEA LAS INSTRUCCIONES QUE SE ENCUENTRAN AL RESPALDO ANTES DE DILIGENCIAR ESTE FORMATONO ESCRIBA EN LOS ESPACIOS SOMBREADOS O DE USO EXCLUSIVO DE LA EPS
No DE RADICACION
FECHA DE RADICACION _
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO [DIA I MES _A_Ntilde_O _
l INFORMAC10N DEL COTIZANTE CABEZA DE GRUPO FAMILIAR (TAL COMO APARECE EN EL CARNET)
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre - Segundo Nombre- I iexcl j f
TIpo de IdentificacioacutenCCO NITO
O INuacutemero de Identificacioacuten ~ I Fecha de Novedad Diacutea iexclMes [AntildeOr 1 iquest ~ r-
PAO T10 CE r bullbullbullbull - c_ bullbull J
11TIPO DE NOVEDADES QUE PUEDEN SER REPORTADAS EN ESTE FORMATO
1 Cambio Documento de Identificacioacuten 10 Cambio Nombre 19Beneficiariodejoacute de ser Estudiantedependeeconoacutemicamenley paga UPCAdicional
2 Cambio Coacutenyugue Beneficiario a Cotizante 11 Cambio Lugar Residencia 20Beneficiariopasoacute a ser Estudiantede tiempo compietoy dependeeconoacutemicamente
3 Cambio Dependiente a Independiente 12 Inclusioacuten Beneficiarios 21Cambiode IPSMeacutedicayo Odontoloacutegica
4 Cambio Independiente a Dependiente 13 Exclusioacuten Beneficiarios 22CambioCabezadeGrupo Familiar
5 Cambio Dependiente a Pensionado 14 Exciusioacuten por muerte 23 Incapacidadpermanentedel Beneficiario
6 Cambio Independiente a Pensionado 15 Exclusioacuten por separacioacuten divorcio o nulidad de matrimonio 24Limrracioacutenfisica o mental
7 Cotizante adquiere la calidad de Mixto 16 Interrupcioacuten de afiliacioacuten por salida del pais 25Trasladoa ReacutegimenSubsidiado
8 Cambio Empleador 17 Retiro Trabajador Independiente
9 Reporta Empleador Adicional 18 Reingreso con Empleador Anterior
11I NOVEDADES PARA COTlZANTES y BENEFICIARIOS----- - _-
PARE~J=No IDENTIFlCACION No IDENTIFICAClON FECHA DE NACIMIENTO
TN TI TI Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre SEXOAflTERIOR NUEVO
I OlA MES ANtildeO
- ~J
a - Ieacute -- iexcl-- IIiexcl
~ iXb (- iJ -( bull ~ f-~rJ -- 1 e
d
Diligencie este campo si la informacioacuten es diferente a la del Cotizante (El Cotizante soacutelo la diligenciaraacute cuando reporta las siguientes novedades 11 21) ~
IPS MEDICA COD~PS ODONTOLOGIC CaD~ DEPARTAMENTO CODoRU
BARRIOTELEFONO CiUDAD I ~UNICIPtO CODo
DIRECCION RESIDENCIA
OBSERVACIONES
~- -a -
b iexclI - Ie --
d
~~~~~-~~~te lo ciexcl __bull~
~~ i 1 ~ i))L~~I~ v uumlt
~1~l t0m(( iexcl~ T ( - ~- )7
__ D_O_C_U_M_E_NT_O_S_S_O_P_O_R_T_E_A_N_E_X_O_S_ ~_ _~__ -~___c_~_-~_-~~-_~_- ~) Ibull~----------------------------------------------------~------------------
JURAMENTO Declaro bajo la gravedad del juramento que la novedad reportada es cierta
FIRMA DEL AFILIADO EMPLEADOR O ENTIDAD PAGADORA DE LA PENSION-
IVINFORUACION ADICIONAL DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE
Productor Agropecuario SIO NO-O IPosicioacuten Ocupacional Patroacuten o Empleador O Trabajador por Cuenta Propia O IVivienda Propia SI O NO OTamantildeo de la Empresa 10 2a9 O Maacutes de 10 O INuacutemero Total de Empleados en la Empresa INivel Educativo I O I 1 I 2 I 3 I 4 IUltimo Antildeo Aprobado I 1 I 2 I 3 I 4 I 5 I 6 liBase Cotizacioacuten Mensual $ IValor Cotizacioacuten Mensual $
DECLARACION JURADA
Bajo la gravedad de juramento declaro que el (los) cotizante(s) y beneficiario(s) reportados no estaacute(n) afiliado(s) a otra EPS
VINFORMACION PARA SER DILIGENCIADA POR EL EMPLEADOR O ENTIDAD QUE PAGA LA PENSION
Nombre o Razoacuten Social
No DOCUMENTO COTIZANTE
Actividad Econoacutemica
( f
Consolidado O
Nuacutemero de Identificacioacuten
Privada O Mixto O
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Administradora de Riesgos Profesionales
Ciudad Municipio
TIpo de Identificacioacuten
Tipo de Empresa Oficial ODireccioacuten Domicilio Principal
Ciudad Municipio
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INFORMACION SOBRE EL EMPLEADO O PENSIONADO COTIZANTE
Ocupacioacuten
Cargo Actual
Fomna de Presentacioacuten Unico O
( (iJCiudad y Fecha Firma y Sello del Empleador o Entidad que estaacute pagando la pensioacuten
1ra COPIA EMPLEADOR
~IPenSiones
LETICIA5 de febrero de 2013
Sentildeor (a)JADE ESPERANZACARVAJALCONTRERASCR 4 3 79LETICIAAMAZONAS
BZ2013_708996-0233365
ReferenciaCiudadanoIdentificacioacutenTipo de Traacutemite
Respetado(a) sentildeor(a)
Radicado No 2013_708996 del 5 de febrero de 2013JADEESPERANZACARVAJALCONTRERASCeacutedula de ciudadaniacutea 1121197765Peticiones Quejas Reclamos y Sugerencias - PQRS
oQ
3Ilgt
Reciba un cordial saludo de la Administradora Colombiana de Pensiones - COLPENSIONESde manera atentanos permitimos manifestarle que la informacioacuten relacionada con la afiliacioacuten y los aportes realizados al SistemaGeneral de Seguridad Social es de caraacutecter reservado de conformidad con lo estipulado en el artiacuteculo 14 deldecreto 1406 de 1999 es nuestro deber dar prioridad a la proteccioacuten del derecho fundamental a la intimidad
Por lo anterior para que de una manera segura usted pueda obtener su certificado de afiliacioacuten debe hacerlo atraveacutes de nuestra paacutegina web wwwcolpensionesgovco gt pestantildea Afiliadosgt pestantildea Historia LaboralAlliacute encontraraacute un botoacuten visible que dice HISTORIALABORALLe debe aparecer una pantalla de Registro en la cual debe escribir los siguientes datos
1 Tipo de Documento Nuacutemero de Documento y la fecha de Expedicioacuten del documento de identidadsiempre y cuando se trate del tipo Ceacutedula de Ciudadaniacutea (Pantalla de Acceso)
Sentildeor(a) Afiliado(a) recuerde que la informacioacuten de usuario son uacutenicos e intransferibles siendo responsabilidaddel titular del mismo el buen uso del accesoEn caso de requerir informacioacuten adicional por favor acercarse a nuestros puntos de atencioacuten al ciudadanocomunicarse con la liacutenea de servicio al ciudadano en Bogotaacute al 4890909 en Medelliacuten al 2836090 con la liacuteneanacional al 018000 41 0909 o a la direccioacuten de correo electroacutenico atencioncolpensionesgovco en dondeestaremos dispuestos a brindarle el mejor servicio
Agradecemos su confianza recordaacutendole que estamos para servirle
At~entamentet
1JAJzJo berta onA~~nte de cio
1 de 1
Tu futuro lo construimos entre los dos
lti1olPensionesLA ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE PENSIONES COLPENSIONES
CERTIFICA QUE
El Sentildeor (a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 se encuentraafiliado(a) al Reacutegimen de Prima Media con Prestacioacuten Definida Administrado por COLPENSIONES desde el diacutea 12102005 y su estado esActivo Cotizante
Detalle de Afiliacioacuten en Pensioacuten de JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
La presente certificacioacuten se expide en Bogotaacute el 05022013
GERENCIA NACIONAL DE SERVICIO AL CUIDADANO
Generado por jagonzalezl de OFICINA SECCIONAL C LETICIA el 05022013Este documento no es vaacutelido para el reconocimiento de prestaciones econoacutemicas estaacute sujeto a verificacioacuten y no tiene costo alguno
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- 00000035
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- 00000041
- 00000042
- 00000043
-
INFORMACiOacuteN GENERAL Y TRIBUTARIA DE TERCEROS
GESTION FINANCIERA
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP
INFORMACION GENERAL
ENTIDAD I Naturantilde Jurldica 1 Privada I Puacuteblica I Mixta IIDENTIFJCACION I NIT No I (lZ9~~ 1DV D
D1RECCION
APELLIDOSEMPRESA
~~~~--ts-_L-_~ltO-_~-I4~--_--d--------~
I C~bo i Ih 3~e___ _
NOMBRESREPRESENTANTE LEGAL
UAOE ~C-A _CIUDADr--l- )----------1 lSo-Uacute=-L- _
FAX
[=~~-----------TELEFONO 1
~~~l5_~12 laquo1~_CIndiclllivo Nuacutemero jfldieati~o Nuacutemero Extemioacuten
o PRESTACiOacuteN SERVICIOS
AAoNumero
ORDEN DE COMPRACONTRATO
AAo
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA DE RENTA
I~ 13 l1lCJJ
INFORMACION TRIBUTARIA
EXPEDIDOPORFECHA
OlA MES At7l0
1 I
1-=11 I
1 I
NUMERO
I
LII
TIPO DE DOCUMENTORETENCION EN LA FUENTE
REGIMENESPECIALI SI I KJ SiSlseflaJe~~c~~
CONTRIBUYENTEl SI I l I Si NO senaleCI ~~- Ley J~uTORRETENEDORLiiI~iJ Si SI seflale[R4~~
EXENTO I SI I -( I Si SI sentildeale [ReSOl I Decreto I Ley I
DECLARANTE I SI I -J INO APLICA D Indique la razoacuten _
IMPUESTO DE VALOR AGREGADO -IVA
RESPONSABLE IVAI SI )l I REGMEN~I __ c_om___~I_-K_~
RESOLUCiOacuteN DE FACTURACIOacuteN (SI FACTURA)
NUMERO OlA MES At7lo
FACTURA~LrtJ
GRANCONTRIBUYENTE~ ~-)
TIPO DE DOCUMENTO
Si SI sentildeale[~OI~~~~J~~
NUMERO OlA MES At7l0L------~~-[iIMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS -1CA
EL SERVICIO O COMPRA sel iCJ NaI DOMICIUOeNBOGOTAI-~- Sl~ -l-~7JREALIZA EN BOGOTA _ _ __ZJ L__ _~
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo CIIU
[----1--------1----1 LJ---___ J __ L__ _-1
TARIFA
DpORMIL
NUMERO
EXCLUIDO~~
TIPO DE DOCUMENTOFECHA
OlA MES At7l0c= ~I_JEXPEDIDOPOR
IMPUESTO DE TIMBRE
NUMERO
EXENTO[~J
TIPODE DOCUMENTO
Si SI seliale I Resol IDecreto I-~JFECHA
OlA MES At7loC-----~-l-~EXPEDIDOPOR
Certificamos que la informacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la informacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos
De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente formato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada
REPRESENTANTE lEGAl
REVISOR FISCAL ~ Nombre
G---eEJ Numero _
G---eEJ Numero _
Firma
CONTADOR Nombre G---eEJ Numero _
Firma
INFORMACiOacuteN GENERAL Y TRIBUTARIA DE TERCEROS
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO
GESTION FINANCIERA
FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP
INFORMACION GENERAL
ENTIDAD I NalJl(afi 1 Jurldica I Privada I Puacuteblica 1 Mixta IIDENTFICACON I NIT I riexclf I CE I No IL V=B ~ S lOY CJ
DIRECCION
APELUDOSfEMPRESA
-[C-N-v-A-~-~-~C~~-ltwpound([--A3LJ
~~A- ~_ N 5=--~l__JTELEFONQ 1
t5C(ib=~Nuacutemero Extensioacuten
FAX
Indicativo
I--------iexcl~Nuacutemero extensioacuten
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA DE RENTA
[31119]5] elCONVENIO I CONTRATO SUSCRITO CON LAAGENClA
bullbullbullbullbull AAoW~I
o PRESTACIOacuteN SERVICIOSbullNuacutemeroAAoNuacutemero
ORDEN DE COMPRAbullbullbullbullPROGRAMA
AAo
CONTRATO
NuacutemeroAAo
CONVENIO
Nuacutemero
INFORMACION TRIBUTARIA
RETENCION EN LA FUENTE
REGIMEN ESPEClAL0AJCONTRIBUYENTE I SI I xl
AUTORRETENEDOR 1 SI IXIEXENTO I SI I i I
OECLARANTE~I~
TIPO DE DOCUMENTO
~-r T- _--Si NO Sefiexclale~~j DecretoL~_ JSiacute SI serlaJe[amps-ot]3~-iSiSlsentildeale~creto-[~
FECHAEXPEDIDO POR
NOAPUCA [ ] Indique la raz6n _
IMPUESTO DE VALOR AGREGADO NA
RESPONSABLE IVA I SI I 2j REGIMENL __ ~~~J FACTURAI SI I 1lt I
RESOLUCiOacuteN DE FACTURACiOacuteN (SI FACTURA)
NUMERO OlA MES ANtildeo
GRAN CONTRIBUYENTE [il--l ~~TIPO DE DOCUMENTO
Si SI sentildealer~~s~I~~~~J
NUMERO OlA MES A~O
IMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS ~CA
EL SERVICIO O COMPRA SE[- SI ---l--~J] DOMICllIOENBOGOTAI--s~ ~ IREALIZA EN BOGOTA _~~ L-
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo cnu
LT ] CJTARIFA
CJPORMIL
EXCLUIDO I SI I le I
TIPO DE DOCUMENTO
Si SI setlaleEl OeCJeto1NUMERO
FECHA
OlA MES ANtildeoEXPEDIDO POR
IMPUESTO DE TIMBRE
EXENTO I SI I jf ITIPO DE DOCUMENTO
SI SI setlalel Resol r DecretoGNUMERO
FECHA
OlA MES A~OEXPEDIDO POR
Certificamos que la infonnacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la infonnacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos
De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente fonnato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada
REPRESENTANTE LEGAl
[-r-REVISOR FISCAL SI I NO I Nombre
[~ Nmo _
[cc i ~--JNmo _
Firma
CONTADOR Nombre ~ Numero _
Firma
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSGESTION FINANCIERA
FECHADEDt1JGENCIAMlENTO 05071 ~(~ INFORMAClON GENERAL
---[----
IDENTllCIlClO HIT 1SI( I~ NtI 1 I_12 Ct~ 3t~iI DV O~ANteLElML
1 CJtQeacute -c~~ NTh CIUllAD
I titiquesttAFAX
1
PatSONA 11-1NElUOOSIEMPRaA
~~A Q~~gt
I~ 1 Ntilde 3-~C1
INFORMACION BANCARIA
cei1llico que la iexclnfonuacloacuten lIqIl8UIT1lnIslrad8 88 wrdadera
USTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACIOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATtVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
DoCIIMlNlO DE CON8TIT1JCI(lH DE IJ ur o COllaquolClRClO (SI APllCA)
CJOCJCJO
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSlcoacutedlgoFflN01GlBP
Fecha da _loacuten_
GESTION FINANCIERA riexcl_n 02
FECHA DE D1l1GENCIAMIENTO o5lo11~)(~ INFORMACION GENERAL
FAX
lovDNOMBRESlREPRESENTANTE lEGAL
DO-=E_t-=gt~rampt_~N-fbgt~ 1
ts)iquesttA )DIRECCtOll
APElUOOSIEMPRESA--------~-----~I Cffl~~A 0~~gt
I~ L1 Ntilde 3-~~
I 0121 I serlt b~q IndcIllNo Namero
TElEFONO 1
PERSONA
INFORMACION BANCARIA
TIPO DE CUENTA
CORRlEmED
MOllERO
VERIF1QUpound QUE LACUENTA ateacuteNffVA
Cettifico que la informacioacuten aqul suministrada es verdadera
REPRESENTANTE lEGAL
LISTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACiOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
FOTOCOPIA DEl RUT
CERT1FlCAllO OE EXISTENCIA y REPRESENTACION lEGAl
ORIGINAl CERnFcoclON BANCARIA
FOTOCOIlA CaacutelULA DE C1uDAOANlA SI ES PERSONA NAruRAl
DOCUMENTO DE CONSTITIiClON DE LA u T o CONSORCIO (SI APlICA)
oOOOD
FECHA DE INGRESO DE LA INFORMAClOll Al SIIF
NOMBRE DE QUIEN INGRESA LA INFOFlMAClON
FpoundCHA DE ENVIO A VAllllAClOH
iexcl
hiexcl1I
Bancolombia
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
Atentamente
ERIKA LETICIA BALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
Viexcl2UOH [165
11
--Bancolombia --
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
bull
Atentamente
ERIKA LETICIA SALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
NIT X90~(l393H 8
FORMULARIO DE NOVEDADESA LA AFILIACION
LEA LAS INSTRUCCIONES QUE SE ENCUENTRAN AL RESPALDO ANTES DE DILIGENCIAR ESTE FORMATONO ESCRIBA EN LOS ESPACIOS SOMBREADOS O DE USO EXCLUSIVO DE LA EPS
No DE RADICACION
FECHA DE RADICACION _
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO [DIA I MES _A_Ntilde_O _
l INFORMAC10N DEL COTIZANTE CABEZA DE GRUPO FAMILIAR (TAL COMO APARECE EN EL CARNET)
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre - Segundo Nombre- I iexcl j f
TIpo de IdentificacioacutenCCO NITO
O INuacutemero de Identificacioacuten ~ I Fecha de Novedad Diacutea iexclMes [AntildeOr 1 iquest ~ r-
PAO T10 CE r bullbullbullbull - c_ bullbull J
11TIPO DE NOVEDADES QUE PUEDEN SER REPORTADAS EN ESTE FORMATO
1 Cambio Documento de Identificacioacuten 10 Cambio Nombre 19Beneficiariodejoacute de ser Estudiantedependeeconoacutemicamenley paga UPCAdicional
2 Cambio Coacutenyugue Beneficiario a Cotizante 11 Cambio Lugar Residencia 20Beneficiariopasoacute a ser Estudiantede tiempo compietoy dependeeconoacutemicamente
3 Cambio Dependiente a Independiente 12 Inclusioacuten Beneficiarios 21Cambiode IPSMeacutedicayo Odontoloacutegica
4 Cambio Independiente a Dependiente 13 Exclusioacuten Beneficiarios 22CambioCabezadeGrupo Familiar
5 Cambio Dependiente a Pensionado 14 Exciusioacuten por muerte 23 Incapacidadpermanentedel Beneficiario
6 Cambio Independiente a Pensionado 15 Exclusioacuten por separacioacuten divorcio o nulidad de matrimonio 24Limrracioacutenfisica o mental
7 Cotizante adquiere la calidad de Mixto 16 Interrupcioacuten de afiliacioacuten por salida del pais 25Trasladoa ReacutegimenSubsidiado
8 Cambio Empleador 17 Retiro Trabajador Independiente
9 Reporta Empleador Adicional 18 Reingreso con Empleador Anterior
11I NOVEDADES PARA COTlZANTES y BENEFICIARIOS----- - _-
PARE~J=No IDENTIFlCACION No IDENTIFICAClON FECHA DE NACIMIENTO
TN TI TI Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre SEXOAflTERIOR NUEVO
I OlA MES ANtildeO
- ~J
a - Ieacute -- iexcl-- IIiexcl
~ iXb (- iJ -( bull ~ f-~rJ -- 1 e
d
Diligencie este campo si la informacioacuten es diferente a la del Cotizante (El Cotizante soacutelo la diligenciaraacute cuando reporta las siguientes novedades 11 21) ~
IPS MEDICA COD~PS ODONTOLOGIC CaD~ DEPARTAMENTO CODoRU
BARRIOTELEFONO CiUDAD I ~UNICIPtO CODo
DIRECCION RESIDENCIA
OBSERVACIONES
~- -a -
b iexclI - Ie --
d
~~~~~-~~~te lo ciexcl __bull~
~~ i 1 ~ i))L~~I~ v uumlt
~1~l t0m(( iexcl~ T ( - ~- )7
__ D_O_C_U_M_E_NT_O_S_S_O_P_O_R_T_E_A_N_E_X_O_S_ ~_ _~__ -~___c_~_-~_-~~-_~_- ~) Ibull~----------------------------------------------------~------------------
JURAMENTO Declaro bajo la gravedad del juramento que la novedad reportada es cierta
FIRMA DEL AFILIADO EMPLEADOR O ENTIDAD PAGADORA DE LA PENSION-
IVINFORUACION ADICIONAL DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE
Productor Agropecuario SIO NO-O IPosicioacuten Ocupacional Patroacuten o Empleador O Trabajador por Cuenta Propia O IVivienda Propia SI O NO OTamantildeo de la Empresa 10 2a9 O Maacutes de 10 O INuacutemero Total de Empleados en la Empresa INivel Educativo I O I 1 I 2 I 3 I 4 IUltimo Antildeo Aprobado I 1 I 2 I 3 I 4 I 5 I 6 liBase Cotizacioacuten Mensual $ IValor Cotizacioacuten Mensual $
DECLARACION JURADA
Bajo la gravedad de juramento declaro que el (los) cotizante(s) y beneficiario(s) reportados no estaacute(n) afiliado(s) a otra EPS
VINFORMACION PARA SER DILIGENCIADA POR EL EMPLEADOR O ENTIDAD QUE PAGA LA PENSION
Nombre o Razoacuten Social
No DOCUMENTO COTIZANTE
Actividad Econoacutemica
( f
Consolidado O
Nuacutemero de Identificacioacuten
Privada O Mixto O
FIRMA COTIZANTE
Administradora de Riesgos Profesionales
Ciudad Municipio
TIpo de Identificacioacuten
Tipo de Empresa Oficial ODireccioacuten Domicilio Principal
Ciudad Municipio
Direccioacuten Lugar de Trabajo Cotizante
INFORMACION SOBRE EL EMPLEADO O PENSIONADO COTIZANTE
Ocupacioacuten
Cargo Actual
Fomna de Presentacioacuten Unico O
( (iJCiudad y Fecha Firma y Sello del Empleador o Entidad que estaacute pagando la pensioacuten
1ra COPIA EMPLEADOR
~IPenSiones
LETICIA5 de febrero de 2013
Sentildeor (a)JADE ESPERANZACARVAJALCONTRERASCR 4 3 79LETICIAAMAZONAS
BZ2013_708996-0233365
ReferenciaCiudadanoIdentificacioacutenTipo de Traacutemite
Respetado(a) sentildeor(a)
Radicado No 2013_708996 del 5 de febrero de 2013JADEESPERANZACARVAJALCONTRERASCeacutedula de ciudadaniacutea 1121197765Peticiones Quejas Reclamos y Sugerencias - PQRS
oQ
3Ilgt
Reciba un cordial saludo de la Administradora Colombiana de Pensiones - COLPENSIONESde manera atentanos permitimos manifestarle que la informacioacuten relacionada con la afiliacioacuten y los aportes realizados al SistemaGeneral de Seguridad Social es de caraacutecter reservado de conformidad con lo estipulado en el artiacuteculo 14 deldecreto 1406 de 1999 es nuestro deber dar prioridad a la proteccioacuten del derecho fundamental a la intimidad
Por lo anterior para que de una manera segura usted pueda obtener su certificado de afiliacioacuten debe hacerlo atraveacutes de nuestra paacutegina web wwwcolpensionesgovco gt pestantildea Afiliadosgt pestantildea Historia LaboralAlliacute encontraraacute un botoacuten visible que dice HISTORIALABORALLe debe aparecer una pantalla de Registro en la cual debe escribir los siguientes datos
1 Tipo de Documento Nuacutemero de Documento y la fecha de Expedicioacuten del documento de identidadsiempre y cuando se trate del tipo Ceacutedula de Ciudadaniacutea (Pantalla de Acceso)
Sentildeor(a) Afiliado(a) recuerde que la informacioacuten de usuario son uacutenicos e intransferibles siendo responsabilidaddel titular del mismo el buen uso del accesoEn caso de requerir informacioacuten adicional por favor acercarse a nuestros puntos de atencioacuten al ciudadanocomunicarse con la liacutenea de servicio al ciudadano en Bogotaacute al 4890909 en Medelliacuten al 2836090 con la liacuteneanacional al 018000 41 0909 o a la direccioacuten de correo electroacutenico atencioncolpensionesgovco en dondeestaremos dispuestos a brindarle el mejor servicio
Agradecemos su confianza recordaacutendole que estamos para servirle
At~entamentet
1JAJzJo berta onA~~nte de cio
1 de 1
Tu futuro lo construimos entre los dos
lti1olPensionesLA ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE PENSIONES COLPENSIONES
CERTIFICA QUE
El Sentildeor (a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 se encuentraafiliado(a) al Reacutegimen de Prima Media con Prestacioacuten Definida Administrado por COLPENSIONES desde el diacutea 12102005 y su estado esActivo Cotizante
Detalle de Afiliacioacuten en Pensioacuten de JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
La presente certificacioacuten se expide en Bogotaacute el 05022013
GERENCIA NACIONAL DE SERVICIO AL CUIDADANO
Generado por jagonzalezl de OFICINA SECCIONAL C LETICIA el 05022013Este documento no es vaacutelido para el reconocimiento de prestaciones econoacutemicas estaacute sujeto a verificacioacuten y no tiene costo alguno
- 00000001
- 00000002
- 00000003
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- 00000043
-
INFORMACiOacuteN GENERAL Y TRIBUTARIA DE TERCEROS
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO
GESTION FINANCIERA
FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP
INFORMACION GENERAL
ENTIDAD I NalJl(afi 1 Jurldica I Privada I Puacuteblica 1 Mixta IIDENTFICACON I NIT I riexclf I CE I No IL V=B ~ S lOY CJ
DIRECCION
APELUDOSfEMPRESA
-[C-N-v-A-~-~-~C~~-ltwpound([--A3LJ
~~A- ~_ N 5=--~l__JTELEFONQ 1
t5C(ib=~Nuacutemero Extensioacuten
FAX
Indicativo
I--------iexcl~Nuacutemero extensioacuten
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA DE RENTA
[31119]5] elCONVENIO I CONTRATO SUSCRITO CON LAAGENClA
bullbullbullbullbull AAoW~I
o PRESTACIOacuteN SERVICIOSbullNuacutemeroAAoNuacutemero
ORDEN DE COMPRAbullbullbullbullPROGRAMA
AAo
CONTRATO
NuacutemeroAAo
CONVENIO
Nuacutemero
INFORMACION TRIBUTARIA
RETENCION EN LA FUENTE
REGIMEN ESPEClAL0AJCONTRIBUYENTE I SI I xl
AUTORRETENEDOR 1 SI IXIEXENTO I SI I i I
OECLARANTE~I~
TIPO DE DOCUMENTO
~-r T- _--Si NO Sefiexclale~~j DecretoL~_ JSiacute SI serlaJe[amps-ot]3~-iSiSlsentildeale~creto-[~
FECHAEXPEDIDO POR
NOAPUCA [ ] Indique la raz6n _
IMPUESTO DE VALOR AGREGADO NA
RESPONSABLE IVA I SI I 2j REGIMENL __ ~~~J FACTURAI SI I 1lt I
RESOLUCiOacuteN DE FACTURACiOacuteN (SI FACTURA)
NUMERO OlA MES ANtildeo
GRAN CONTRIBUYENTE [il--l ~~TIPO DE DOCUMENTO
Si SI sentildealer~~s~I~~~~J
NUMERO OlA MES A~O
IMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS ~CA
EL SERVICIO O COMPRA SE[- SI ---l--~J] DOMICllIOENBOGOTAI--s~ ~ IREALIZA EN BOGOTA _~~ L-
ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo cnu
LT ] CJTARIFA
CJPORMIL
EXCLUIDO I SI I le I
TIPO DE DOCUMENTO
Si SI setlaleEl OeCJeto1NUMERO
FECHA
OlA MES ANtildeoEXPEDIDO POR
IMPUESTO DE TIMBRE
EXENTO I SI I jf ITIPO DE DOCUMENTO
SI SI setlalel Resol r DecretoGNUMERO
FECHA
OlA MES A~OEXPEDIDO POR
Certificamos que la infonnacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la infonnacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos
De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente fonnato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada
REPRESENTANTE LEGAl
[-r-REVISOR FISCAL SI I NO I Nombre
[~ Nmo _
[cc i ~--JNmo _
Firma
CONTADOR Nombre ~ Numero _
Firma
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSGESTION FINANCIERA
FECHADEDt1JGENCIAMlENTO 05071 ~(~ INFORMAClON GENERAL
---[----
IDENTllCIlClO HIT 1SI( I~ NtI 1 I_12 Ct~ 3t~iI DV O~ANteLElML
1 CJtQeacute -c~~ NTh CIUllAD
I titiquesttAFAX
1
PatSONA 11-1NElUOOSIEMPRaA
~~A Q~~gt
I~ 1 Ntilde 3-~C1
INFORMACION BANCARIA
cei1llico que la iexclnfonuacloacuten lIqIl8UIT1lnIslrad8 88 wrdadera
USTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACIOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATtVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
DoCIIMlNlO DE CON8TIT1JCI(lH DE IJ ur o COllaquolClRClO (SI APllCA)
CJOCJCJO
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSlcoacutedlgoFflN01GlBP
Fecha da _loacuten_
GESTION FINANCIERA riexcl_n 02
FECHA DE D1l1GENCIAMIENTO o5lo11~)(~ INFORMACION GENERAL
FAX
lovDNOMBRESlREPRESENTANTE lEGAL
DO-=E_t-=gt~rampt_~N-fbgt~ 1
ts)iquesttA )DIRECCtOll
APElUOOSIEMPRESA--------~-----~I Cffl~~A 0~~gt
I~ L1 Ntilde 3-~~
I 0121 I serlt b~q IndcIllNo Namero
TElEFONO 1
PERSONA
INFORMACION BANCARIA
TIPO DE CUENTA
CORRlEmED
MOllERO
VERIF1QUpound QUE LACUENTA ateacuteNffVA
Cettifico que la informacioacuten aqul suministrada es verdadera
REPRESENTANTE lEGAL
LISTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACiOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
FOTOCOPIA DEl RUT
CERT1FlCAllO OE EXISTENCIA y REPRESENTACION lEGAl
ORIGINAl CERnFcoclON BANCARIA
FOTOCOIlA CaacutelULA DE C1uDAOANlA SI ES PERSONA NAruRAl
DOCUMENTO DE CONSTITIiClON DE LA u T o CONSORCIO (SI APlICA)
oOOOD
FECHA DE INGRESO DE LA INFORMAClOll Al SIIF
NOMBRE DE QUIEN INGRESA LA INFOFlMAClON
FpoundCHA DE ENVIO A VAllllAClOH
iexcl
hiexcl1I
Bancolombia
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
Atentamente
ERIKA LETICIA BALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
Viexcl2UOH [165
11
--Bancolombia --
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
bull
Atentamente
ERIKA LETICIA SALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
NIT X90~(l393H 8
FORMULARIO DE NOVEDADESA LA AFILIACION
LEA LAS INSTRUCCIONES QUE SE ENCUENTRAN AL RESPALDO ANTES DE DILIGENCIAR ESTE FORMATONO ESCRIBA EN LOS ESPACIOS SOMBREADOS O DE USO EXCLUSIVO DE LA EPS
No DE RADICACION
FECHA DE RADICACION _
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO [DIA I MES _A_Ntilde_O _
l INFORMAC10N DEL COTIZANTE CABEZA DE GRUPO FAMILIAR (TAL COMO APARECE EN EL CARNET)
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre - Segundo Nombre- I iexcl j f
TIpo de IdentificacioacutenCCO NITO
O INuacutemero de Identificacioacuten ~ I Fecha de Novedad Diacutea iexclMes [AntildeOr 1 iquest ~ r-
PAO T10 CE r bullbullbullbull - c_ bullbull J
11TIPO DE NOVEDADES QUE PUEDEN SER REPORTADAS EN ESTE FORMATO
1 Cambio Documento de Identificacioacuten 10 Cambio Nombre 19Beneficiariodejoacute de ser Estudiantedependeeconoacutemicamenley paga UPCAdicional
2 Cambio Coacutenyugue Beneficiario a Cotizante 11 Cambio Lugar Residencia 20Beneficiariopasoacute a ser Estudiantede tiempo compietoy dependeeconoacutemicamente
3 Cambio Dependiente a Independiente 12 Inclusioacuten Beneficiarios 21Cambiode IPSMeacutedicayo Odontoloacutegica
4 Cambio Independiente a Dependiente 13 Exclusioacuten Beneficiarios 22CambioCabezadeGrupo Familiar
5 Cambio Dependiente a Pensionado 14 Exciusioacuten por muerte 23 Incapacidadpermanentedel Beneficiario
6 Cambio Independiente a Pensionado 15 Exclusioacuten por separacioacuten divorcio o nulidad de matrimonio 24Limrracioacutenfisica o mental
7 Cotizante adquiere la calidad de Mixto 16 Interrupcioacuten de afiliacioacuten por salida del pais 25Trasladoa ReacutegimenSubsidiado
8 Cambio Empleador 17 Retiro Trabajador Independiente
9 Reporta Empleador Adicional 18 Reingreso con Empleador Anterior
11I NOVEDADES PARA COTlZANTES y BENEFICIARIOS----- - _-
PARE~J=No IDENTIFlCACION No IDENTIFICAClON FECHA DE NACIMIENTO
TN TI TI Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre SEXOAflTERIOR NUEVO
I OlA MES ANtildeO
- ~J
a - Ieacute -- iexcl-- IIiexcl
~ iXb (- iJ -( bull ~ f-~rJ -- 1 e
d
Diligencie este campo si la informacioacuten es diferente a la del Cotizante (El Cotizante soacutelo la diligenciaraacute cuando reporta las siguientes novedades 11 21) ~
IPS MEDICA COD~PS ODONTOLOGIC CaD~ DEPARTAMENTO CODoRU
BARRIOTELEFONO CiUDAD I ~UNICIPtO CODo
DIRECCION RESIDENCIA
OBSERVACIONES
~- -a -
b iexclI - Ie --
d
~~~~~-~~~te lo ciexcl __bull~
~~ i 1 ~ i))L~~I~ v uumlt
~1~l t0m(( iexcl~ T ( - ~- )7
__ D_O_C_U_M_E_NT_O_S_S_O_P_O_R_T_E_A_N_E_X_O_S_ ~_ _~__ -~___c_~_-~_-~~-_~_- ~) Ibull~----------------------------------------------------~------------------
JURAMENTO Declaro bajo la gravedad del juramento que la novedad reportada es cierta
FIRMA DEL AFILIADO EMPLEADOR O ENTIDAD PAGADORA DE LA PENSION-
IVINFORUACION ADICIONAL DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE
Productor Agropecuario SIO NO-O IPosicioacuten Ocupacional Patroacuten o Empleador O Trabajador por Cuenta Propia O IVivienda Propia SI O NO OTamantildeo de la Empresa 10 2a9 O Maacutes de 10 O INuacutemero Total de Empleados en la Empresa INivel Educativo I O I 1 I 2 I 3 I 4 IUltimo Antildeo Aprobado I 1 I 2 I 3 I 4 I 5 I 6 liBase Cotizacioacuten Mensual $ IValor Cotizacioacuten Mensual $
DECLARACION JURADA
Bajo la gravedad de juramento declaro que el (los) cotizante(s) y beneficiario(s) reportados no estaacute(n) afiliado(s) a otra EPS
VINFORMACION PARA SER DILIGENCIADA POR EL EMPLEADOR O ENTIDAD QUE PAGA LA PENSION
Nombre o Razoacuten Social
No DOCUMENTO COTIZANTE
Actividad Econoacutemica
( f
Consolidado O
Nuacutemero de Identificacioacuten
Privada O Mixto O
FIRMA COTIZANTE
Administradora de Riesgos Profesionales
Ciudad Municipio
TIpo de Identificacioacuten
Tipo de Empresa Oficial ODireccioacuten Domicilio Principal
Ciudad Municipio
Direccioacuten Lugar de Trabajo Cotizante
INFORMACION SOBRE EL EMPLEADO O PENSIONADO COTIZANTE
Ocupacioacuten
Cargo Actual
Fomna de Presentacioacuten Unico O
( (iJCiudad y Fecha Firma y Sello del Empleador o Entidad que estaacute pagando la pensioacuten
1ra COPIA EMPLEADOR
~IPenSiones
LETICIA5 de febrero de 2013
Sentildeor (a)JADE ESPERANZACARVAJALCONTRERASCR 4 3 79LETICIAAMAZONAS
BZ2013_708996-0233365
ReferenciaCiudadanoIdentificacioacutenTipo de Traacutemite
Respetado(a) sentildeor(a)
Radicado No 2013_708996 del 5 de febrero de 2013JADEESPERANZACARVAJALCONTRERASCeacutedula de ciudadaniacutea 1121197765Peticiones Quejas Reclamos y Sugerencias - PQRS
oQ
3Ilgt
Reciba un cordial saludo de la Administradora Colombiana de Pensiones - COLPENSIONESde manera atentanos permitimos manifestarle que la informacioacuten relacionada con la afiliacioacuten y los aportes realizados al SistemaGeneral de Seguridad Social es de caraacutecter reservado de conformidad con lo estipulado en el artiacuteculo 14 deldecreto 1406 de 1999 es nuestro deber dar prioridad a la proteccioacuten del derecho fundamental a la intimidad
Por lo anterior para que de una manera segura usted pueda obtener su certificado de afiliacioacuten debe hacerlo atraveacutes de nuestra paacutegina web wwwcolpensionesgovco gt pestantildea Afiliadosgt pestantildea Historia LaboralAlliacute encontraraacute un botoacuten visible que dice HISTORIALABORALLe debe aparecer una pantalla de Registro en la cual debe escribir los siguientes datos
1 Tipo de Documento Nuacutemero de Documento y la fecha de Expedicioacuten del documento de identidadsiempre y cuando se trate del tipo Ceacutedula de Ciudadaniacutea (Pantalla de Acceso)
Sentildeor(a) Afiliado(a) recuerde que la informacioacuten de usuario son uacutenicos e intransferibles siendo responsabilidaddel titular del mismo el buen uso del accesoEn caso de requerir informacioacuten adicional por favor acercarse a nuestros puntos de atencioacuten al ciudadanocomunicarse con la liacutenea de servicio al ciudadano en Bogotaacute al 4890909 en Medelliacuten al 2836090 con la liacuteneanacional al 018000 41 0909 o a la direccioacuten de correo electroacutenico atencioncolpensionesgovco en dondeestaremos dispuestos a brindarle el mejor servicio
Agradecemos su confianza recordaacutendole que estamos para servirle
At~entamentet
1JAJzJo berta onA~~nte de cio
1 de 1
Tu futuro lo construimos entre los dos
lti1olPensionesLA ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE PENSIONES COLPENSIONES
CERTIFICA QUE
El Sentildeor (a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 se encuentraafiliado(a) al Reacutegimen de Prima Media con Prestacioacuten Definida Administrado por COLPENSIONES desde el diacutea 12102005 y su estado esActivo Cotizante
Detalle de Afiliacioacuten en Pensioacuten de JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
La presente certificacioacuten se expide en Bogotaacute el 05022013
GERENCIA NACIONAL DE SERVICIO AL CUIDADANO
Generado por jagonzalezl de OFICINA SECCIONAL C LETICIA el 05022013Este documento no es vaacutelido para el reconocimiento de prestaciones econoacutemicas estaacute sujeto a verificacioacuten y no tiene costo alguno
- 00000001
- 00000002
- 00000003
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-
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSGESTION FINANCIERA
FECHADEDt1JGENCIAMlENTO 05071 ~(~ INFORMAClON GENERAL
---[----
IDENTllCIlClO HIT 1SI( I~ NtI 1 I_12 Ct~ 3t~iI DV O~ANteLElML
1 CJtQeacute -c~~ NTh CIUllAD
I titiquesttAFAX
1
PatSONA 11-1NElUOOSIEMPRaA
~~A Q~~gt
I~ 1 Ntilde 3-~C1
INFORMACION BANCARIA
cei1llico que la iexclnfonuacloacuten lIqIl8UIT1lnIslrad8 88 wrdadera
USTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACIOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATtVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
DoCIIMlNlO DE CON8TIT1JCI(lH DE IJ ur o COllaquolClRClO (SI APllCA)
CJOCJCJO
INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSlcoacutedlgoFflN01GlBP
Fecha da _loacuten_
GESTION FINANCIERA riexcl_n 02
FECHA DE D1l1GENCIAMIENTO o5lo11~)(~ INFORMACION GENERAL
FAX
lovDNOMBRESlREPRESENTANTE lEGAL
DO-=E_t-=gt~rampt_~N-fbgt~ 1
ts)iquesttA )DIRECCtOll
APElUOOSIEMPRESA--------~-----~I Cffl~~A 0~~gt
I~ L1 Ntilde 3-~~
I 0121 I serlt b~q IndcIllNo Namero
TElEFONO 1
PERSONA
INFORMACION BANCARIA
TIPO DE CUENTA
CORRlEmED
MOllERO
VERIF1QUpound QUE LACUENTA ateacuteNffVA
Cettifico que la informacioacuten aqul suministrada es verdadera
REPRESENTANTE lEGAL
LISTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACiOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
FOTOCOPIA DEl RUT
CERT1FlCAllO OE EXISTENCIA y REPRESENTACION lEGAl
ORIGINAl CERnFcoclON BANCARIA
FOTOCOIlA CaacutelULA DE C1uDAOANlA SI ES PERSONA NAruRAl
DOCUMENTO DE CONSTITIiClON DE LA u T o CONSORCIO (SI APlICA)
oOOOD
FECHA DE INGRESO DE LA INFORMAClOll Al SIIF
NOMBRE DE QUIEN INGRESA LA INFOFlMAClON
FpoundCHA DE ENVIO A VAllllAClOH
iexcl
hiexcl1I
Bancolombia
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
Atentamente
ERIKA LETICIA BALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
Viexcl2UOH [165
11
--Bancolombia --
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
bull
Atentamente
ERIKA LETICIA SALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
NIT X90~(l393H 8
FORMULARIO DE NOVEDADESA LA AFILIACION
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No DE RADICACION
FECHA DE RADICACION _
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO [DIA I MES _A_Ntilde_O _
l INFORMAC10N DEL COTIZANTE CABEZA DE GRUPO FAMILIAR (TAL COMO APARECE EN EL CARNET)
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre - Segundo Nombre- I iexcl j f
TIpo de IdentificacioacutenCCO NITO
O INuacutemero de Identificacioacuten ~ I Fecha de Novedad Diacutea iexclMes [AntildeOr 1 iquest ~ r-
PAO T10 CE r bullbullbullbull - c_ bullbull J
11TIPO DE NOVEDADES QUE PUEDEN SER REPORTADAS EN ESTE FORMATO
1 Cambio Documento de Identificacioacuten 10 Cambio Nombre 19Beneficiariodejoacute de ser Estudiantedependeeconoacutemicamenley paga UPCAdicional
2 Cambio Coacutenyugue Beneficiario a Cotizante 11 Cambio Lugar Residencia 20Beneficiariopasoacute a ser Estudiantede tiempo compietoy dependeeconoacutemicamente
3 Cambio Dependiente a Independiente 12 Inclusioacuten Beneficiarios 21Cambiode IPSMeacutedicayo Odontoloacutegica
4 Cambio Independiente a Dependiente 13 Exclusioacuten Beneficiarios 22CambioCabezadeGrupo Familiar
5 Cambio Dependiente a Pensionado 14 Exciusioacuten por muerte 23 Incapacidadpermanentedel Beneficiario
6 Cambio Independiente a Pensionado 15 Exclusioacuten por separacioacuten divorcio o nulidad de matrimonio 24Limrracioacutenfisica o mental
7 Cotizante adquiere la calidad de Mixto 16 Interrupcioacuten de afiliacioacuten por salida del pais 25Trasladoa ReacutegimenSubsidiado
8 Cambio Empleador 17 Retiro Trabajador Independiente
9 Reporta Empleador Adicional 18 Reingreso con Empleador Anterior
11I NOVEDADES PARA COTlZANTES y BENEFICIARIOS----- - _-
PARE~J=No IDENTIFlCACION No IDENTIFICAClON FECHA DE NACIMIENTO
TN TI TI Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre SEXOAflTERIOR NUEVO
I OlA MES ANtildeO
- ~J
a - Ieacute -- iexcl-- IIiexcl
~ iXb (- iJ -( bull ~ f-~rJ -- 1 e
d
Diligencie este campo si la informacioacuten es diferente a la del Cotizante (El Cotizante soacutelo la diligenciaraacute cuando reporta las siguientes novedades 11 21) ~
IPS MEDICA COD~PS ODONTOLOGIC CaD~ DEPARTAMENTO CODoRU
BARRIOTELEFONO CiUDAD I ~UNICIPtO CODo
DIRECCION RESIDENCIA
OBSERVACIONES
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b iexclI - Ie --
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JURAMENTO Declaro bajo la gravedad del juramento que la novedad reportada es cierta
FIRMA DEL AFILIADO EMPLEADOR O ENTIDAD PAGADORA DE LA PENSION-
IVINFORUACION ADICIONAL DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE
Productor Agropecuario SIO NO-O IPosicioacuten Ocupacional Patroacuten o Empleador O Trabajador por Cuenta Propia O IVivienda Propia SI O NO OTamantildeo de la Empresa 10 2a9 O Maacutes de 10 O INuacutemero Total de Empleados en la Empresa INivel Educativo I O I 1 I 2 I 3 I 4 IUltimo Antildeo Aprobado I 1 I 2 I 3 I 4 I 5 I 6 liBase Cotizacioacuten Mensual $ IValor Cotizacioacuten Mensual $
DECLARACION JURADA
Bajo la gravedad de juramento declaro que el (los) cotizante(s) y beneficiario(s) reportados no estaacute(n) afiliado(s) a otra EPS
VINFORMACION PARA SER DILIGENCIADA POR EL EMPLEADOR O ENTIDAD QUE PAGA LA PENSION
Nombre o Razoacuten Social
No DOCUMENTO COTIZANTE
Actividad Econoacutemica
( f
Consolidado O
Nuacutemero de Identificacioacuten
Privada O Mixto O
FIRMA COTIZANTE
Administradora de Riesgos Profesionales
Ciudad Municipio
TIpo de Identificacioacuten
Tipo de Empresa Oficial ODireccioacuten Domicilio Principal
Ciudad Municipio
Direccioacuten Lugar de Trabajo Cotizante
INFORMACION SOBRE EL EMPLEADO O PENSIONADO COTIZANTE
Ocupacioacuten
Cargo Actual
Fomna de Presentacioacuten Unico O
( (iJCiudad y Fecha Firma y Sello del Empleador o Entidad que estaacute pagando la pensioacuten
1ra COPIA EMPLEADOR
~IPenSiones
LETICIA5 de febrero de 2013
Sentildeor (a)JADE ESPERANZACARVAJALCONTRERASCR 4 3 79LETICIAAMAZONAS
BZ2013_708996-0233365
ReferenciaCiudadanoIdentificacioacutenTipo de Traacutemite
Respetado(a) sentildeor(a)
Radicado No 2013_708996 del 5 de febrero de 2013JADEESPERANZACARVAJALCONTRERASCeacutedula de ciudadaniacutea 1121197765Peticiones Quejas Reclamos y Sugerencias - PQRS
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3Ilgt
Reciba un cordial saludo de la Administradora Colombiana de Pensiones - COLPENSIONESde manera atentanos permitimos manifestarle que la informacioacuten relacionada con la afiliacioacuten y los aportes realizados al SistemaGeneral de Seguridad Social es de caraacutecter reservado de conformidad con lo estipulado en el artiacuteculo 14 deldecreto 1406 de 1999 es nuestro deber dar prioridad a la proteccioacuten del derecho fundamental a la intimidad
Por lo anterior para que de una manera segura usted pueda obtener su certificado de afiliacioacuten debe hacerlo atraveacutes de nuestra paacutegina web wwwcolpensionesgovco gt pestantildea Afiliadosgt pestantildea Historia LaboralAlliacute encontraraacute un botoacuten visible que dice HISTORIALABORALLe debe aparecer una pantalla de Registro en la cual debe escribir los siguientes datos
1 Tipo de Documento Nuacutemero de Documento y la fecha de Expedicioacuten del documento de identidadsiempre y cuando se trate del tipo Ceacutedula de Ciudadaniacutea (Pantalla de Acceso)
Sentildeor(a) Afiliado(a) recuerde que la informacioacuten de usuario son uacutenicos e intransferibles siendo responsabilidaddel titular del mismo el buen uso del accesoEn caso de requerir informacioacuten adicional por favor acercarse a nuestros puntos de atencioacuten al ciudadanocomunicarse con la liacutenea de servicio al ciudadano en Bogotaacute al 4890909 en Medelliacuten al 2836090 con la liacuteneanacional al 018000 41 0909 o a la direccioacuten de correo electroacutenico atencioncolpensionesgovco en dondeestaremos dispuestos a brindarle el mejor servicio
Agradecemos su confianza recordaacutendole que estamos para servirle
At~entamentet
1JAJzJo berta onA~~nte de cio
1 de 1
Tu futuro lo construimos entre los dos
lti1olPensionesLA ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE PENSIONES COLPENSIONES
CERTIFICA QUE
El Sentildeor (a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 se encuentraafiliado(a) al Reacutegimen de Prima Media con Prestacioacuten Definida Administrado por COLPENSIONES desde el diacutea 12102005 y su estado esActivo Cotizante
Detalle de Afiliacioacuten en Pensioacuten de JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
La presente certificacioacuten se expide en Bogotaacute el 05022013
GERENCIA NACIONAL DE SERVICIO AL CUIDADANO
Generado por jagonzalezl de OFICINA SECCIONAL C LETICIA el 05022013Este documento no es vaacutelido para el reconocimiento de prestaciones econoacutemicas estaacute sujeto a verificacioacuten y no tiene costo alguno
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INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSlcoacutedlgoFflN01GlBP
Fecha da _loacuten_
GESTION FINANCIERA riexcl_n 02
FECHA DE D1l1GENCIAMIENTO o5lo11~)(~ INFORMACION GENERAL
FAX
lovDNOMBRESlREPRESENTANTE lEGAL
DO-=E_t-=gt~rampt_~N-fbgt~ 1
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I~ L1 Ntilde 3-~~
I 0121 I serlt b~q IndcIllNo Namero
TElEFONO 1
PERSONA
INFORMACION BANCARIA
TIPO DE CUENTA
CORRlEmED
MOllERO
VERIF1QUpound QUE LACUENTA ateacuteNffVA
Cettifico que la informacioacuten aqul suministrada es verdadera
REPRESENTANTE lEGAL
LISTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACiOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL
FOTOCOPIA DEl RUT
CERT1FlCAllO OE EXISTENCIA y REPRESENTACION lEGAl
ORIGINAl CERnFcoclON BANCARIA
FOTOCOIlA CaacutelULA DE C1uDAOANlA SI ES PERSONA NAruRAl
DOCUMENTO DE CONSTITIiClON DE LA u T o CONSORCIO (SI APlICA)
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FECHA DE INGRESO DE LA INFORMAClOll Al SIIF
NOMBRE DE QUIEN INGRESA LA INFOFlMAClON
FpoundCHA DE ENVIO A VAllllAClOH
iexcl
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Bancolombia
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
Atentamente
ERIKA LETICIA BALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
Viexcl2UOH [165
11
--Bancolombia --
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
bull
Atentamente
ERIKA LETICIA SALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
NIT X90~(l393H 8
FORMULARIO DE NOVEDADESA LA AFILIACION
LEA LAS INSTRUCCIONES QUE SE ENCUENTRAN AL RESPALDO ANTES DE DILIGENCIAR ESTE FORMATONO ESCRIBA EN LOS ESPACIOS SOMBREADOS O DE USO EXCLUSIVO DE LA EPS
No DE RADICACION
FECHA DE RADICACION _
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO [DIA I MES _A_Ntilde_O _
l INFORMAC10N DEL COTIZANTE CABEZA DE GRUPO FAMILIAR (TAL COMO APARECE EN EL CARNET)
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre - Segundo Nombre- I iexcl j f
TIpo de IdentificacioacutenCCO NITO
O INuacutemero de Identificacioacuten ~ I Fecha de Novedad Diacutea iexclMes [AntildeOr 1 iquest ~ r-
PAO T10 CE r bullbullbullbull - c_ bullbull J
11TIPO DE NOVEDADES QUE PUEDEN SER REPORTADAS EN ESTE FORMATO
1 Cambio Documento de Identificacioacuten 10 Cambio Nombre 19Beneficiariodejoacute de ser Estudiantedependeeconoacutemicamenley paga UPCAdicional
2 Cambio Coacutenyugue Beneficiario a Cotizante 11 Cambio Lugar Residencia 20Beneficiariopasoacute a ser Estudiantede tiempo compietoy dependeeconoacutemicamente
3 Cambio Dependiente a Independiente 12 Inclusioacuten Beneficiarios 21Cambiode IPSMeacutedicayo Odontoloacutegica
4 Cambio Independiente a Dependiente 13 Exclusioacuten Beneficiarios 22CambioCabezadeGrupo Familiar
5 Cambio Dependiente a Pensionado 14 Exciusioacuten por muerte 23 Incapacidadpermanentedel Beneficiario
6 Cambio Independiente a Pensionado 15 Exclusioacuten por separacioacuten divorcio o nulidad de matrimonio 24Limrracioacutenfisica o mental
7 Cotizante adquiere la calidad de Mixto 16 Interrupcioacuten de afiliacioacuten por salida del pais 25Trasladoa ReacutegimenSubsidiado
8 Cambio Empleador 17 Retiro Trabajador Independiente
9 Reporta Empleador Adicional 18 Reingreso con Empleador Anterior
11I NOVEDADES PARA COTlZANTES y BENEFICIARIOS----- - _-
PARE~J=No IDENTIFlCACION No IDENTIFICAClON FECHA DE NACIMIENTO
TN TI TI Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre SEXOAflTERIOR NUEVO
I OlA MES ANtildeO
- ~J
a - Ieacute -- iexcl-- IIiexcl
~ iXb (- iJ -( bull ~ f-~rJ -- 1 e
d
Diligencie este campo si la informacioacuten es diferente a la del Cotizante (El Cotizante soacutelo la diligenciaraacute cuando reporta las siguientes novedades 11 21) ~
IPS MEDICA COD~PS ODONTOLOGIC CaD~ DEPARTAMENTO CODoRU
BARRIOTELEFONO CiUDAD I ~UNICIPtO CODo
DIRECCION RESIDENCIA
OBSERVACIONES
~- -a -
b iexclI - Ie --
d
~~~~~-~~~te lo ciexcl __bull~
~~ i 1 ~ i))L~~I~ v uumlt
~1~l t0m(( iexcl~ T ( - ~- )7
__ D_O_C_U_M_E_NT_O_S_S_O_P_O_R_T_E_A_N_E_X_O_S_ ~_ _~__ -~___c_~_-~_-~~-_~_- ~) Ibull~----------------------------------------------------~------------------
JURAMENTO Declaro bajo la gravedad del juramento que la novedad reportada es cierta
FIRMA DEL AFILIADO EMPLEADOR O ENTIDAD PAGADORA DE LA PENSION-
IVINFORUACION ADICIONAL DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE
Productor Agropecuario SIO NO-O IPosicioacuten Ocupacional Patroacuten o Empleador O Trabajador por Cuenta Propia O IVivienda Propia SI O NO OTamantildeo de la Empresa 10 2a9 O Maacutes de 10 O INuacutemero Total de Empleados en la Empresa INivel Educativo I O I 1 I 2 I 3 I 4 IUltimo Antildeo Aprobado I 1 I 2 I 3 I 4 I 5 I 6 liBase Cotizacioacuten Mensual $ IValor Cotizacioacuten Mensual $
DECLARACION JURADA
Bajo la gravedad de juramento declaro que el (los) cotizante(s) y beneficiario(s) reportados no estaacute(n) afiliado(s) a otra EPS
VINFORMACION PARA SER DILIGENCIADA POR EL EMPLEADOR O ENTIDAD QUE PAGA LA PENSION
Nombre o Razoacuten Social
No DOCUMENTO COTIZANTE
Actividad Econoacutemica
( f
Consolidado O
Nuacutemero de Identificacioacuten
Privada O Mixto O
FIRMA COTIZANTE
Administradora de Riesgos Profesionales
Ciudad Municipio
TIpo de Identificacioacuten
Tipo de Empresa Oficial ODireccioacuten Domicilio Principal
Ciudad Municipio
Direccioacuten Lugar de Trabajo Cotizante
INFORMACION SOBRE EL EMPLEADO O PENSIONADO COTIZANTE
Ocupacioacuten
Cargo Actual
Fomna de Presentacioacuten Unico O
( (iJCiudad y Fecha Firma y Sello del Empleador o Entidad que estaacute pagando la pensioacuten
1ra COPIA EMPLEADOR
~IPenSiones
LETICIA5 de febrero de 2013
Sentildeor (a)JADE ESPERANZACARVAJALCONTRERASCR 4 3 79LETICIAAMAZONAS
BZ2013_708996-0233365
ReferenciaCiudadanoIdentificacioacutenTipo de Traacutemite
Respetado(a) sentildeor(a)
Radicado No 2013_708996 del 5 de febrero de 2013JADEESPERANZACARVAJALCONTRERASCeacutedula de ciudadaniacutea 1121197765Peticiones Quejas Reclamos y Sugerencias - PQRS
oQ
3Ilgt
Reciba un cordial saludo de la Administradora Colombiana de Pensiones - COLPENSIONESde manera atentanos permitimos manifestarle que la informacioacuten relacionada con la afiliacioacuten y los aportes realizados al SistemaGeneral de Seguridad Social es de caraacutecter reservado de conformidad con lo estipulado en el artiacuteculo 14 deldecreto 1406 de 1999 es nuestro deber dar prioridad a la proteccioacuten del derecho fundamental a la intimidad
Por lo anterior para que de una manera segura usted pueda obtener su certificado de afiliacioacuten debe hacerlo atraveacutes de nuestra paacutegina web wwwcolpensionesgovco gt pestantildea Afiliadosgt pestantildea Historia LaboralAlliacute encontraraacute un botoacuten visible que dice HISTORIALABORALLe debe aparecer una pantalla de Registro en la cual debe escribir los siguientes datos
1 Tipo de Documento Nuacutemero de Documento y la fecha de Expedicioacuten del documento de identidadsiempre y cuando se trate del tipo Ceacutedula de Ciudadaniacutea (Pantalla de Acceso)
Sentildeor(a) Afiliado(a) recuerde que la informacioacuten de usuario son uacutenicos e intransferibles siendo responsabilidaddel titular del mismo el buen uso del accesoEn caso de requerir informacioacuten adicional por favor acercarse a nuestros puntos de atencioacuten al ciudadanocomunicarse con la liacutenea de servicio al ciudadano en Bogotaacute al 4890909 en Medelliacuten al 2836090 con la liacuteneanacional al 018000 41 0909 o a la direccioacuten de correo electroacutenico atencioncolpensionesgovco en dondeestaremos dispuestos a brindarle el mejor servicio
Agradecemos su confianza recordaacutendole que estamos para servirle
At~entamentet
1JAJzJo berta onA~~nte de cio
1 de 1
Tu futuro lo construimos entre los dos
lti1olPensionesLA ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE PENSIONES COLPENSIONES
CERTIFICA QUE
El Sentildeor (a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 se encuentraafiliado(a) al Reacutegimen de Prima Media con Prestacioacuten Definida Administrado por COLPENSIONES desde el diacutea 12102005 y su estado esActivo Cotizante
Detalle de Afiliacioacuten en Pensioacuten de JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
La presente certificacioacuten se expide en Bogotaacute el 05022013
GERENCIA NACIONAL DE SERVICIO AL CUIDADANO
Generado por jagonzalezl de OFICINA SECCIONAL C LETICIA el 05022013Este documento no es vaacutelido para el reconocimiento de prestaciones econoacutemicas estaacute sujeto a verificacioacuten y no tiene costo alguno
- 00000001
- 00000002
- 00000003
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iexcl
hiexcl1I
Bancolombia
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
Atentamente
ERIKA LETICIA BALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
Viexcl2UOH [165
11
--Bancolombia --
Leticia 05 de Febrero de 2013
SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)
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Atentamente
ERIKA LETICIA SALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
NIT X90~(l393H 8
FORMULARIO DE NOVEDADESA LA AFILIACION
LEA LAS INSTRUCCIONES QUE SE ENCUENTRAN AL RESPALDO ANTES DE DILIGENCIAR ESTE FORMATONO ESCRIBA EN LOS ESPACIOS SOMBREADOS O DE USO EXCLUSIVO DE LA EPS
No DE RADICACION
FECHA DE RADICACION _
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO [DIA I MES _A_Ntilde_O _
l INFORMAC10N DEL COTIZANTE CABEZA DE GRUPO FAMILIAR (TAL COMO APARECE EN EL CARNET)
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre - Segundo Nombre- I iexcl j f
TIpo de IdentificacioacutenCCO NITO
O INuacutemero de Identificacioacuten ~ I Fecha de Novedad Diacutea iexclMes [AntildeOr 1 iquest ~ r-
PAO T10 CE r bullbullbullbull - c_ bullbull J
11TIPO DE NOVEDADES QUE PUEDEN SER REPORTADAS EN ESTE FORMATO
1 Cambio Documento de Identificacioacuten 10 Cambio Nombre 19Beneficiariodejoacute de ser Estudiantedependeeconoacutemicamenley paga UPCAdicional
2 Cambio Coacutenyugue Beneficiario a Cotizante 11 Cambio Lugar Residencia 20Beneficiariopasoacute a ser Estudiantede tiempo compietoy dependeeconoacutemicamente
3 Cambio Dependiente a Independiente 12 Inclusioacuten Beneficiarios 21Cambiode IPSMeacutedicayo Odontoloacutegica
4 Cambio Independiente a Dependiente 13 Exclusioacuten Beneficiarios 22CambioCabezadeGrupo Familiar
5 Cambio Dependiente a Pensionado 14 Exciusioacuten por muerte 23 Incapacidadpermanentedel Beneficiario
6 Cambio Independiente a Pensionado 15 Exclusioacuten por separacioacuten divorcio o nulidad de matrimonio 24Limrracioacutenfisica o mental
7 Cotizante adquiere la calidad de Mixto 16 Interrupcioacuten de afiliacioacuten por salida del pais 25Trasladoa ReacutegimenSubsidiado
8 Cambio Empleador 17 Retiro Trabajador Independiente
9 Reporta Empleador Adicional 18 Reingreso con Empleador Anterior
11I NOVEDADES PARA COTlZANTES y BENEFICIARIOS----- - _-
PARE~J=No IDENTIFlCACION No IDENTIFICAClON FECHA DE NACIMIENTO
TN TI TI Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre SEXOAflTERIOR NUEVO
I OlA MES ANtildeO
- ~J
a - Ieacute -- iexcl-- IIiexcl
~ iXb (- iJ -( bull ~ f-~rJ -- 1 e
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Diligencie este campo si la informacioacuten es diferente a la del Cotizante (El Cotizante soacutelo la diligenciaraacute cuando reporta las siguientes novedades 11 21) ~
IPS MEDICA COD~PS ODONTOLOGIC CaD~ DEPARTAMENTO CODoRU
BARRIOTELEFONO CiUDAD I ~UNICIPtO CODo
DIRECCION RESIDENCIA
OBSERVACIONES
~- -a -
b iexclI - Ie --
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~~~~~-~~~te lo ciexcl __bull~
~~ i 1 ~ i))L~~I~ v uumlt
~1~l t0m(( iexcl~ T ( - ~- )7
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JURAMENTO Declaro bajo la gravedad del juramento que la novedad reportada es cierta
FIRMA DEL AFILIADO EMPLEADOR O ENTIDAD PAGADORA DE LA PENSION-
IVINFORUACION ADICIONAL DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE
Productor Agropecuario SIO NO-O IPosicioacuten Ocupacional Patroacuten o Empleador O Trabajador por Cuenta Propia O IVivienda Propia SI O NO OTamantildeo de la Empresa 10 2a9 O Maacutes de 10 O INuacutemero Total de Empleados en la Empresa INivel Educativo I O I 1 I 2 I 3 I 4 IUltimo Antildeo Aprobado I 1 I 2 I 3 I 4 I 5 I 6 liBase Cotizacioacuten Mensual $ IValor Cotizacioacuten Mensual $
DECLARACION JURADA
Bajo la gravedad de juramento declaro que el (los) cotizante(s) y beneficiario(s) reportados no estaacute(n) afiliado(s) a otra EPS
VINFORMACION PARA SER DILIGENCIADA POR EL EMPLEADOR O ENTIDAD QUE PAGA LA PENSION
Nombre o Razoacuten Social
No DOCUMENTO COTIZANTE
Actividad Econoacutemica
( f
Consolidado O
Nuacutemero de Identificacioacuten
Privada O Mixto O
FIRMA COTIZANTE
Administradora de Riesgos Profesionales
Ciudad Municipio
TIpo de Identificacioacuten
Tipo de Empresa Oficial ODireccioacuten Domicilio Principal
Ciudad Municipio
Direccioacuten Lugar de Trabajo Cotizante
INFORMACION SOBRE EL EMPLEADO O PENSIONADO COTIZANTE
Ocupacioacuten
Cargo Actual
Fomna de Presentacioacuten Unico O
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1ra COPIA EMPLEADOR
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Sentildeor (a)JADE ESPERANZACARVAJALCONTRERASCR 4 3 79LETICIAAMAZONAS
BZ2013_708996-0233365
ReferenciaCiudadanoIdentificacioacutenTipo de Traacutemite
Respetado(a) sentildeor(a)
Radicado No 2013_708996 del 5 de febrero de 2013JADEESPERANZACARVAJALCONTRERASCeacutedula de ciudadaniacutea 1121197765Peticiones Quejas Reclamos y Sugerencias - PQRS
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Por lo anterior para que de una manera segura usted pueda obtener su certificado de afiliacioacuten debe hacerlo atraveacutes de nuestra paacutegina web wwwcolpensionesgovco gt pestantildea Afiliadosgt pestantildea Historia LaboralAlliacute encontraraacute un botoacuten visible que dice HISTORIALABORALLe debe aparecer una pantalla de Registro en la cual debe escribir los siguientes datos
1 Tipo de Documento Nuacutemero de Documento y la fecha de Expedicioacuten del documento de identidadsiempre y cuando se trate del tipo Ceacutedula de Ciudadaniacutea (Pantalla de Acceso)
Sentildeor(a) Afiliado(a) recuerde que la informacioacuten de usuario son uacutenicos e intransferibles siendo responsabilidaddel titular del mismo el buen uso del accesoEn caso de requerir informacioacuten adicional por favor acercarse a nuestros puntos de atencioacuten al ciudadanocomunicarse con la liacutenea de servicio al ciudadano en Bogotaacute al 4890909 en Medelliacuten al 2836090 con la liacuteneanacional al 018000 41 0909 o a la direccioacuten de correo electroacutenico atencioncolpensionesgovco en dondeestaremos dispuestos a brindarle el mejor servicio
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At~entamentet
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CERTIFICA QUE
El Sentildeor (a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 se encuentraafiliado(a) al Reacutegimen de Prima Media con Prestacioacuten Definida Administrado por COLPENSIONES desde el diacutea 12102005 y su estado esActivo Cotizante
Detalle de Afiliacioacuten en Pensioacuten de JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
La presente certificacioacuten se expide en Bogotaacute el 05022013
GERENCIA NACIONAL DE SERVICIO AL CUIDADANO
Generado por jagonzalezl de OFICINA SECCIONAL C LETICIA el 05022013Este documento no es vaacutelido para el reconocimiento de prestaciones econoacutemicas estaacute sujeto a verificacioacuten y no tiene costo alguno
- 00000001
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SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad
Cordial saludo
BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos
Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado
CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS
El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA
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bull
Atentamente
ERIKA LETICIA SALAsesor Integral I
Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente
NIT X90~(l393H 8
FORMULARIO DE NOVEDADESA LA AFILIACION
LEA LAS INSTRUCCIONES QUE SE ENCUENTRAN AL RESPALDO ANTES DE DILIGENCIAR ESTE FORMATONO ESCRIBA EN LOS ESPACIOS SOMBREADOS O DE USO EXCLUSIVO DE LA EPS
No DE RADICACION
FECHA DE RADICACION _
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO [DIA I MES _A_Ntilde_O _
l INFORMAC10N DEL COTIZANTE CABEZA DE GRUPO FAMILIAR (TAL COMO APARECE EN EL CARNET)
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre - Segundo Nombre- I iexcl j f
TIpo de IdentificacioacutenCCO NITO
O INuacutemero de Identificacioacuten ~ I Fecha de Novedad Diacutea iexclMes [AntildeOr 1 iquest ~ r-
PAO T10 CE r bullbullbullbull - c_ bullbull J
11TIPO DE NOVEDADES QUE PUEDEN SER REPORTADAS EN ESTE FORMATO
1 Cambio Documento de Identificacioacuten 10 Cambio Nombre 19Beneficiariodejoacute de ser Estudiantedependeeconoacutemicamenley paga UPCAdicional
2 Cambio Coacutenyugue Beneficiario a Cotizante 11 Cambio Lugar Residencia 20Beneficiariopasoacute a ser Estudiantede tiempo compietoy dependeeconoacutemicamente
3 Cambio Dependiente a Independiente 12 Inclusioacuten Beneficiarios 21Cambiode IPSMeacutedicayo Odontoloacutegica
4 Cambio Independiente a Dependiente 13 Exclusioacuten Beneficiarios 22CambioCabezadeGrupo Familiar
5 Cambio Dependiente a Pensionado 14 Exciusioacuten por muerte 23 Incapacidadpermanentedel Beneficiario
6 Cambio Independiente a Pensionado 15 Exclusioacuten por separacioacuten divorcio o nulidad de matrimonio 24Limrracioacutenfisica o mental
7 Cotizante adquiere la calidad de Mixto 16 Interrupcioacuten de afiliacioacuten por salida del pais 25Trasladoa ReacutegimenSubsidiado
8 Cambio Empleador 17 Retiro Trabajador Independiente
9 Reporta Empleador Adicional 18 Reingreso con Empleador Anterior
11I NOVEDADES PARA COTlZANTES y BENEFICIARIOS----- - _-
PARE~J=No IDENTIFlCACION No IDENTIFICAClON FECHA DE NACIMIENTO
TN TI TI Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre SEXOAflTERIOR NUEVO
I OlA MES ANtildeO
- ~J
a - Ieacute -- iexcl-- IIiexcl
~ iXb (- iJ -( bull ~ f-~rJ -- 1 e
d
Diligencie este campo si la informacioacuten es diferente a la del Cotizante (El Cotizante soacutelo la diligenciaraacute cuando reporta las siguientes novedades 11 21) ~
IPS MEDICA COD~PS ODONTOLOGIC CaD~ DEPARTAMENTO CODoRU
BARRIOTELEFONO CiUDAD I ~UNICIPtO CODo
DIRECCION RESIDENCIA
OBSERVACIONES
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b iexclI - Ie --
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~~ i 1 ~ i))L~~I~ v uumlt
~1~l t0m(( iexcl~ T ( - ~- )7
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JURAMENTO Declaro bajo la gravedad del juramento que la novedad reportada es cierta
FIRMA DEL AFILIADO EMPLEADOR O ENTIDAD PAGADORA DE LA PENSION-
IVINFORUACION ADICIONAL DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE
Productor Agropecuario SIO NO-O IPosicioacuten Ocupacional Patroacuten o Empleador O Trabajador por Cuenta Propia O IVivienda Propia SI O NO OTamantildeo de la Empresa 10 2a9 O Maacutes de 10 O INuacutemero Total de Empleados en la Empresa INivel Educativo I O I 1 I 2 I 3 I 4 IUltimo Antildeo Aprobado I 1 I 2 I 3 I 4 I 5 I 6 liBase Cotizacioacuten Mensual $ IValor Cotizacioacuten Mensual $
DECLARACION JURADA
Bajo la gravedad de juramento declaro que el (los) cotizante(s) y beneficiario(s) reportados no estaacute(n) afiliado(s) a otra EPS
VINFORMACION PARA SER DILIGENCIADA POR EL EMPLEADOR O ENTIDAD QUE PAGA LA PENSION
Nombre o Razoacuten Social
No DOCUMENTO COTIZANTE
Actividad Econoacutemica
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Consolidado O
Nuacutemero de Identificacioacuten
Privada O Mixto O
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Administradora de Riesgos Profesionales
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TIpo de Identificacioacuten
Tipo de Empresa Oficial ODireccioacuten Domicilio Principal
Ciudad Municipio
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INFORMACION SOBRE EL EMPLEADO O PENSIONADO COTIZANTE
Ocupacioacuten
Cargo Actual
Fomna de Presentacioacuten Unico O
( (iJCiudad y Fecha Firma y Sello del Empleador o Entidad que estaacute pagando la pensioacuten
1ra COPIA EMPLEADOR
~IPenSiones
LETICIA5 de febrero de 2013
Sentildeor (a)JADE ESPERANZACARVAJALCONTRERASCR 4 3 79LETICIAAMAZONAS
BZ2013_708996-0233365
ReferenciaCiudadanoIdentificacioacutenTipo de Traacutemite
Respetado(a) sentildeor(a)
Radicado No 2013_708996 del 5 de febrero de 2013JADEESPERANZACARVAJALCONTRERASCeacutedula de ciudadaniacutea 1121197765Peticiones Quejas Reclamos y Sugerencias - PQRS
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3Ilgt
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Por lo anterior para que de una manera segura usted pueda obtener su certificado de afiliacioacuten debe hacerlo atraveacutes de nuestra paacutegina web wwwcolpensionesgovco gt pestantildea Afiliadosgt pestantildea Historia LaboralAlliacute encontraraacute un botoacuten visible que dice HISTORIALABORALLe debe aparecer una pantalla de Registro en la cual debe escribir los siguientes datos
1 Tipo de Documento Nuacutemero de Documento y la fecha de Expedicioacuten del documento de identidadsiempre y cuando se trate del tipo Ceacutedula de Ciudadaniacutea (Pantalla de Acceso)
Sentildeor(a) Afiliado(a) recuerde que la informacioacuten de usuario son uacutenicos e intransferibles siendo responsabilidaddel titular del mismo el buen uso del accesoEn caso de requerir informacioacuten adicional por favor acercarse a nuestros puntos de atencioacuten al ciudadanocomunicarse con la liacutenea de servicio al ciudadano en Bogotaacute al 4890909 en Medelliacuten al 2836090 con la liacuteneanacional al 018000 41 0909 o a la direccioacuten de correo electroacutenico atencioncolpensionesgovco en dondeestaremos dispuestos a brindarle el mejor servicio
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At~entamentet
1JAJzJo berta onA~~nte de cio
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Tu futuro lo construimos entre los dos
lti1olPensionesLA ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE PENSIONES COLPENSIONES
CERTIFICA QUE
El Sentildeor (a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 se encuentraafiliado(a) al Reacutegimen de Prima Media con Prestacioacuten Definida Administrado por COLPENSIONES desde el diacutea 12102005 y su estado esActivo Cotizante
Detalle de Afiliacioacuten en Pensioacuten de JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS
La presente certificacioacuten se expide en Bogotaacute el 05022013
GERENCIA NACIONAL DE SERVICIO AL CUIDADANO
Generado por jagonzalezl de OFICINA SECCIONAL C LETICIA el 05022013Este documento no es vaacutelido para el reconocimiento de prestaciones econoacutemicas estaacute sujeto a verificacioacuten y no tiene costo alguno
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FORMULARIO DE NOVEDADESA LA AFILIACION
LEA LAS INSTRUCCIONES QUE SE ENCUENTRAN AL RESPALDO ANTES DE DILIGENCIAR ESTE FORMATONO ESCRIBA EN LOS ESPACIOS SOMBREADOS O DE USO EXCLUSIVO DE LA EPS
No DE RADICACION
FECHA DE RADICACION _
FECHA DE DILlGENCIAMIENTO [DIA I MES _A_Ntilde_O _
l INFORMAC10N DEL COTIZANTE CABEZA DE GRUPO FAMILIAR (TAL COMO APARECE EN EL CARNET)
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre - Segundo Nombre- I iexcl j f
TIpo de IdentificacioacutenCCO NITO
O INuacutemero de Identificacioacuten ~ I Fecha de Novedad Diacutea iexclMes [AntildeOr 1 iquest ~ r-
PAO T10 CE r bullbullbullbull - c_ bullbull J
11TIPO DE NOVEDADES QUE PUEDEN SER REPORTADAS EN ESTE FORMATO
1 Cambio Documento de Identificacioacuten 10 Cambio Nombre 19Beneficiariodejoacute de ser Estudiantedependeeconoacutemicamenley paga UPCAdicional
2 Cambio Coacutenyugue Beneficiario a Cotizante 11 Cambio Lugar Residencia 20Beneficiariopasoacute a ser Estudiantede tiempo compietoy dependeeconoacutemicamente
3 Cambio Dependiente a Independiente 12 Inclusioacuten Beneficiarios 21Cambiode IPSMeacutedicayo Odontoloacutegica
4 Cambio Independiente a Dependiente 13 Exclusioacuten Beneficiarios 22CambioCabezadeGrupo Familiar
5 Cambio Dependiente a Pensionado 14 Exciusioacuten por muerte 23 Incapacidadpermanentedel Beneficiario
6 Cambio Independiente a Pensionado 15 Exclusioacuten por separacioacuten divorcio o nulidad de matrimonio 24Limrracioacutenfisica o mental
7 Cotizante adquiere la calidad de Mixto 16 Interrupcioacuten de afiliacioacuten por salida del pais 25Trasladoa ReacutegimenSubsidiado
8 Cambio Empleador 17 Retiro Trabajador Independiente
9 Reporta Empleador Adicional 18 Reingreso con Empleador Anterior
11I NOVEDADES PARA COTlZANTES y BENEFICIARIOS----- - _-
PARE~J=No IDENTIFlCACION No IDENTIFICAClON FECHA DE NACIMIENTO
TN TI TI Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre SEXOAflTERIOR NUEVO
I OlA MES ANtildeO
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a - Ieacute -- iexcl-- IIiexcl
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d
Diligencie este campo si la informacioacuten es diferente a la del Cotizante (El Cotizante soacutelo la diligenciaraacute cuando reporta las siguientes novedades 11 21) ~
IPS MEDICA COD~PS ODONTOLOGIC CaD~ DEPARTAMENTO CODoRU
BARRIOTELEFONO CiUDAD I ~UNICIPtO CODo
DIRECCION RESIDENCIA
OBSERVACIONES
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JURAMENTO Declaro bajo la gravedad del juramento que la novedad reportada es cierta
FIRMA DEL AFILIADO EMPLEADOR O ENTIDAD PAGADORA DE LA PENSION-
IVINFORUACION ADICIONAL DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE
Productor Agropecuario SIO NO-O IPosicioacuten Ocupacional Patroacuten o Empleador O Trabajador por Cuenta Propia O IVivienda Propia SI O NO OTamantildeo de la Empresa 10 2a9 O Maacutes de 10 O INuacutemero Total de Empleados en la Empresa INivel Educativo I O I 1 I 2 I 3 I 4 IUltimo Antildeo Aprobado I 1 I 2 I 3 I 4 I 5 I 6 liBase Cotizacioacuten Mensual $ IValor Cotizacioacuten Mensual $
DECLARACION JURADA
Bajo la gravedad de juramento declaro que el (los) cotizante(s) y beneficiario(s) reportados no estaacute(n) afiliado(s) a otra EPS
VINFORMACION PARA SER DILIGENCIADA POR EL EMPLEADOR O ENTIDAD QUE PAGA LA PENSION
Nombre o Razoacuten Social
No DOCUMENTO COTIZANTE
Actividad Econoacutemica
( f
Consolidado O
Nuacutemero de Identificacioacuten
Privada O Mixto O
FIRMA COTIZANTE
Administradora de Riesgos Profesionales
Ciudad Municipio
TIpo de Identificacioacuten
Tipo de Empresa Oficial ODireccioacuten Domicilio Principal
Ciudad Municipio
Direccioacuten Lugar de Trabajo Cotizante
INFORMACION SOBRE EL EMPLEADO O PENSIONADO COTIZANTE
Ocupacioacuten
Cargo Actual
Fomna de Presentacioacuten Unico O
( (iJCiudad y Fecha Firma y Sello del Empleador o Entidad que estaacute pagando la pensioacuten
1ra COPIA EMPLEADOR
~IPenSiones
LETICIA5 de febrero de 2013
Sentildeor (a)JADE ESPERANZACARVAJALCONTRERASCR 4 3 79LETICIAAMAZONAS
BZ2013_708996-0233365
ReferenciaCiudadanoIdentificacioacutenTipo de Traacutemite
Respetado(a) sentildeor(a)
Radicado No 2013_708996 del 5 de febrero de 2013JADEESPERANZACARVAJALCONTRERASCeacutedula de ciudadaniacutea 1121197765Peticiones Quejas Reclamos y Sugerencias - PQRS
oQ
3Ilgt
Reciba un cordial saludo de la Administradora Colombiana de Pensiones - COLPENSIONESde manera atentanos permitimos manifestarle que la informacioacuten relacionada con la afiliacioacuten y los aportes realizados al SistemaGeneral de Seguridad Social es de caraacutecter reservado de conformidad con lo estipulado en el artiacuteculo 14 deldecreto 1406 de 1999 es nuestro deber dar prioridad a la proteccioacuten del derecho fundamental a la intimidad
Por lo anterior para que de una manera segura usted pueda obtener su certificado de afiliacioacuten debe hacerlo atraveacutes de nuestra paacutegina web wwwcolpensionesgovco gt pestantildea Afiliadosgt pestantildea Historia LaboralAlliacute encontraraacute un botoacuten visible que dice HISTORIALABORALLe debe aparecer una pantalla de Registro en la cual debe escribir los siguientes datos
1 Tipo de Documento Nuacutemero de Documento y la fecha de Expedicioacuten del documento de identidadsiempre y cuando se trate del tipo Ceacutedula de Ciudadaniacutea (Pantalla de Acceso)
Sentildeor(a) Afiliado(a) recuerde que la informacioacuten de usuario son uacutenicos e intransferibles siendo responsabilidaddel titular del mismo el buen uso del accesoEn caso de requerir informacioacuten adicional por favor acercarse a nuestros puntos de atencioacuten al ciudadanocomunicarse con la liacutenea de servicio al ciudadano en Bogotaacute al 4890909 en Medelliacuten al 2836090 con la liacuteneanacional al 018000 41 0909 o a la direccioacuten de correo electroacutenico atencioncolpensionesgovco en dondeestaremos dispuestos a brindarle el mejor servicio
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LETICIA5 de febrero de 2013
Sentildeor (a)JADE ESPERANZACARVAJALCONTRERASCR 4 3 79LETICIAAMAZONAS
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ReferenciaCiudadanoIdentificacioacutenTipo de Traacutemite
Respetado(a) sentildeor(a)
Radicado No 2013_708996 del 5 de febrero de 2013JADEESPERANZACARVAJALCONTRERASCeacutedula de ciudadaniacutea 1121197765Peticiones Quejas Reclamos y Sugerencias - PQRS
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