SuratTemplate Proposal DAK TA. 2016KOP KEPALA DAERAH

Nomor: ......................Tempat, tanggalLampiran: ......................Perihal: ......................Kepada:Yth. ................................................................... Yang bertanda tangan di bawah ini, Bupati/Walikota ......................., bersama ini mengusulkan program/kegiatan prioritas pembangunan di Kabupaten/ Kota ......................., dalam Tahun Anggaran 2016, yang bersumber dari Dana Alokasi Khusus (DAK) Tahun Anggaran 2016, meliputi:1.Bidang Pendidikan:0.0a.SD/SDLB0.0b.SMP/SMPLB0.0c.SMA0.0d.SMK0.02.Bidang Kesehatan dan KB0.0a.Pelayanan Dasar0.0b.Pelayanan Rujukan0.0c.Pelayanan Kefarmasian0.0d.Keluarga Berencana0.03.Bidang Infrastruktur Perumahan Permukiman, Air Minum dan Sanitasi0.0a.Infrastruktur Perumahan Permukiman0.0b.Infrastruktur Air Minum0.0c.Infrastruktur Sanitasi0.04.Bidang Kedaulatan Pangan0.0a.Infrastruktur Irigasi0.0b.Pertanian0.05.Bidang Energi Skala Kecil0.06.Bidang Kelautan dan Perikanan0.07.Bidang Sarana dan Prasarana Pemerintah Daerah0.08.Bidang Lingkungan Hidup dan Kehutanan0.0a.Lingkungan Hidup0.0b.Kehutanan0.09.Bidang Transportasi0.0a.Infrastruktur Jalan0.0b.Perhubungan0.0c.Transportasi Perdesaan0.010.Bidang Sarana Perdagangan dan Industri0.0a.Sarana Perdagangan0.0b.Industri Kecil dan Menengah0.0JUMLAH0.0Total dana sebesar ....................................................................................... .......................................................................................... (dalam huruf) Berkenaan dengan hal tersebut, Kami menyatakan bahwa Kami akan melaksanakan kegiatan-kegiatan yang diusulkan dan mendapatkan alokasi pendanaan DAK dengan kesungguhan dan penuh tanggungjawab. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.Tempat, tanggalBupati/WalikotaTandatangan asli dan stempel basahNamaTembusan disampaikan kepada Yth:1................................................2................................................3................................................4................................................5................................................6................................................7................................................8................................................9................................................10................................................

1DAFTAR USULAN RENCANA KEGIATANKABUPATEN / KOTA ............................YANG BERSUMBER DARI DANA ALOKASI KHUSUS (DAK)TAHUN ANGGARAN 20161.BIDANG PENDIDIKANNO.KEGIATANTARGETDANALOKASITotal Bidang Pendidikan0.0A.Sub Bidang SD/SDLB0.01.Rehabilitasi ruang belajar beserta perabotnya...............0.02.Pembangunan ruang kelas baru beserta perabotnya...............0.03.Pembangunan ruang perpustakaan beserta perabotnya...............0.04.Pembangunan dan/atau rehabilitasi ruang guru beserta perabot..............0.05.Pembangunan dan/atau rehabilitasi jamban siswa/guru...............0.06.Pembangunan rumah dinas/mess guru...............0.07.Penyediaan peralatan/media pendidikan dan/atau koleksi perpustakaan..............0.0B.Sub Bidang SMP/SMPLB0.01.Rehabilitasi ruang belajar minimal rusak sedang beserta perabotnya...............0.02.Pembangunan ruang kelas baru beserta perabotnya...............0.03.Pembangunan Ruang Perpustakaan beserta perabotnya...............0.04.Pembangunan Ruang Laboratorium IPA beserta perabotnya...............0.05.Pembangunan Ruang Laboratorium bahasa beserta perabotnya...............0.06.Pembangunan Ruang Laboratorium komputer beserta perabotnya...............0.07.Pembangunan dan/atau rehabilitasi jamban siswa/guru..............0.08.Pembangunan dan/atau rehabilitasi ruang kantor guru beserta perabotnya..............0.09.Pembangunan asrama murid/rumah dinas/mess guru...............0.010.Penyediaan peralatan/ media pendidikan dan/ atau koleksi perpustakaan...............0.0C.Sub Bidang SMA0.01.Rehabilitasi ruang belajar SMA beserta perabotnya...............0.02.Pembangunan ruang kelas baru SMA beserta perabotnya...............0.03.Pembangunan perpustakaan SMA beserta perabotnya...............0.04.Pembangunan laboratorium SMA beserta perabotnya...............0.05.Pembangunan asrama siswa dan/atau rumah dinas guru SMA beserta perabotnya...............0.06.Pembangunan/rehabilitasi ruang penunjang pembelajaran SMA beserta perabotnya (administrasi perkantoran, ruang guru, dan sanitasi siswa/guru)...............0.07.Pengadaan peralatan laboratorium SMA...............0.08.Pengadaan peralatan olah raga dan/atau kesenian SMA...............0.09.Pengadaan buku/materi referensi dan/atau media pembelajaran SMA...............0.0D.Sub Bidang SMK0.01.Rehabilitasi ruang belajar SMK beserta perabotnya...............0.02.Pembangunan ruang kelas baru SMK beserta perabotnya...............0.03.Pembangunan perpustakaan SMK beserta perabotnya...............0.04.Pembangunan laboratorium SMK beserta perabotnya...............0.05.Pembangunan asrama siswa SMK dan/atau rumah guru SMK beserta perabotnya...............0.06.Pembangunan/rehabilitasi ruang penunjang pembelajaran SMK beserta perabotnya (administrasi perkantoran, ruang guru, dan sanitasi siswa/guru)...............0.07.Pembangunan ruang praktik siswa SMK beserta perabotnya...............0.08.Pengadaan Peralatan Laboratorium SMK...............0.09.Pengadaan Peralatan Praktik SMK...............0.010.Pengadaan Sarana Olah Raga dan/atau Kesenian SMK...............0.011.Pengadaan buku/materi referensi dan/atau media pembelajaran SMK...............0.0Tempat, tanggalBupati/WalikotaTandatangan asli dan stempel basahNama

2.DAFTAR USULAN RENCANA KEGIATANKABUPATEN / KOTA ............................YANG BERSUMBER DARI DANA ALOKASI KHUSUS (DAK)TAHUN ANGGARAN 2016

2.BIDANG KESEHATAN dan KELUARGA BERENCANANO.KEGIATANUSULANDANALOKASITotal Bidang Kesehatan dan KB0.0A.Sub Bidang Pelayanan Kesehatan Dasar0.01.Pembangunan puskesmas baru/ rehabilitasi sedang dan berat bangunan puskesmas/ peningkatan dan pengembangan puskesmas;..............0.02.Penyediaan alat kesehatan/ penunjang di puskesmas; ..............0.03.Penyediaan puskesmas keliling perairan/ roda 4/roda 2 dan ambulans...............0.0B.Sub Bidang Pelayanan Kesehatan Rujukan0.01.Pemenuhan sarana dan prasarana serta peralatan untuk ruang rawat jalan..............0.02.Pemenuhan sarana dan prasarana serta peralatan untuk ruang rawat inap kelas III..............0.03.Pemenuhan sarana dan prasarana serta peralatan untuk IGD..............0.04.Pemenuhan sarana dan prasarana serta peralatan untuk BDRS / UTD di RS..............0.05.Pemenuhan sarana dan prasarana serta peralatan untuk kamar operasi..............0.06.Ambulans..............0.07.Pemenuhan Sarana dan Prasarana IPAL RS / Pengolahan Limbah Padat RS..............0.08.Pembangunan Rumah Sakit Pratama..............0.09.Penguatan Rumah Sakit Rujukan Provinsi/Regional..............0.010Penguatan Rumah Sakit Nasional..............0.0*Keterangan : B.8. Pembangunan RS Pratama (Daerah Pemekaran dan DTPK)Untuk poin B.9 sesuai Keputusan Dirjen BUK Nomor HK.02.03/I/0363/2015 tentang Penetapan RS Rujukan Provinsi dan RS Rujukan RegionalUntuk poin B.10 sesuai Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/390/2014 tentang Penetapan RS Rujukan NasionalC.Sub Bidang Pelayanan Kefarmasian0.01.Penyediaan obat dan perbekalan kesehatan di kabupaten/kota untuk puskesmas;..............0.02.Pembangunan baru/rehabilitasi dan/atau pengadaan sarana pendukung instalasi farmasi (IF) di kabupaten/kota...............0.0D.Sub Bidang Keluarga Berencana0.01.Pemenuhan sarana dan prasarana pelayanan KB di Klinik KB (pelayanan KB statis) dan pelayanan KB Keliling (pelayanan KB mobile)..............0.02.Pemenuhan sarana dan prasarana penyuluhan dan penggerakan KB..............0.0

Tempat, tanggalBupati/Walikota

Tandatangan asli dan stempel basah

Nama

2A. YankesdasDAFTAR USULAN RENCANA KEGIATANKABUPATEN / KOTA ............................YANG BERSUMBER DARI DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) SUBBIDANG PELAYANAN KESEHATAN DASAR TAHUN ANGGARAN 2016

RUANG LINGKUP KEGIATANUSULAN (YA=1, TIDAK =0)VOLUME KEGIATANUNIT COSTTOTAL12345 (3X4)A. PEMBANGUNAN PUSKESMAS BARU/REHABILITASI SEDANG DAN BERAT BANGUNAN PUSKEMAS/PENINGKATAN DAN PENGEMBANGAN PUSKESMASPuskesmas Non Rawat Inap1. PEMBANGUNAN BARU (termasuk Rumah Dinas & Alkes)2. REHABILITASI (termasuk Rumah Dinas & Alkes)3. PENINGKATAN PUSTU MJD PNRIPuskesmas Rawat Inap4. PEMBANGUNAN BARU (termasuk Rumah Dinas & Alkes)5. REHABILITASI (termasuk Rumah Dinas & Alkes)6. PENINGKATAN PUSTU MJD Puskesmas Rawat Inap 7. PENINGKATAN Puskesmas Non Rawat Inap MJD Puskesmas Rawat Inap 8. PENINGKATAN PRI MJD PRI MAMPU PONEDB. PENYEDIAAN ALAT KESEHATAN/PENUNJANG9. ALAT KESEHATAN/ Penunjang di Puskesmas Non Rawat Inap10. ALAT KESEHATAN/ Penunjang di Puskesmas Rawat Inap

C. PUSKESMAS KELILING/AMBULANS11. RODA 412. PERAIRAN13. RODA 2 (MOTOR)14. AMBULANSTOTAL USULAN SUBBIDANG PELAYANAN KESEHATAN DASAR ( A + B + C )

2B. YankesrujDAFTAR USULAN RENCANA KEGIATANKABUPATEN / KOTA ............................YANG BERSUMBER DARI DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) SUBBIDANG PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN TAHUN ANGGARAN 2016

MENUPEMBANGUNAN/RENOVASIALATTOTAL (dalam rupiah)USULAN (YA=1, TIDAK =0)UNIT COSTJUMLAHUSULAN (YA=1, TIDAK =0)UNIT COSTJUMLAH1234 (2*3)567 (5*6)8 = (4 + 3)1Pemenuhan sarana dan prasarana serta peralatan untuk ruang rawat jalan2Pemenuhan sarana dan prasarana serta peralatan untuk ruang rawat inap kelas III3Pemenuhan sarana dan prasarana serta peralatan untuk IGD4Pemenuhan sarana dan prasarana serta peralatan untuk BDRS / UTD di RS5Pemenuhan sarana dan prasarana serta peralatan untuk kamar operasi6Ambulans7Pemenuhan Sarana dan Prasarana IPAL RS / Pengolahan Limbah Padat RS8Pembangunan Rumah Sakit Pratama9Penguatan Rumah Sakit Rujukan Provinsi/Regional10Penguatan Rumah Sakit NasionalTOTAL USULAN SUBBIDANG PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN (dalam Rupiah)*Keterangan : Pembangunan RS Pratama (Daerah Pemekaran dan DTPK)Untuk poin B.9 sesuai Keputusan Dirjen BUK Nomor HK.02.03/I/0363/2015 tentang Penetapan RS Rujukan Provinsi dan RS Rujukan RegionalUntuk poin B.10 sesuai Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/390/2014 tentang Penetapan RS Rujukan Nasional

2C. YanfarDAFTAR USULAN RENCANA KEGIATANKABUPATEN / KOTA ............................YANG BERSUMBER DARI DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) SUBBIDANG PELAYANAN KEFARMASIAN TAHUN ANGGARAN 2016

MENUUSULANVolumeSatuanUnit Cost (Rp)Jumlah (Rp)1. Obat dan Perbekalan Kesehatan untuk Pelayanan Kesehatan Dasar tahun 2016 melalui DAK02. Pembangunan baru/Rehabilitasi IFK Th 201603. Pemenuhan Sarana/Prasarana IFK TA 20160A. Sarana Pengolah Data0B. Sarana Penyimpanan0C. Sarana Pengamanan0D. Sarana Telekomunikasi0E. Sarana Distribusi0F. Sarana Penunjang0TOTAL USULAN SUBBIDANG PELAYANAN KEFARMASIAN KAB/KOTA (1+2+3)0Keterangan : Rincian sarana/prasarana IFK masih mengacu pada Juknis DAK Subbidang Pelayanan Kefarmasian TA 2015

3DAFTAR USULAN RENCANA KEGIATANKABUPATEN / KOTA ............................YANG BERSUMBER DARI DANA ALOKASI KHUSUS (DAK)TAHUN ANGGARAN 20163.BIDANG INFRASTRUKTUR PERUMAHAN , AIR MINUM DAN SANITASINO.KEGIATANTARGETDANALOKASITotal Bidang Infrastruktur Perumahan Air Minum dan Sanitasi 0.0A.Sub Bidang Perumahan 0.01.Fasilitasi peningkatan kualitas rumah swadaya bagi Masyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR)Dipindah ke DAK Infrastruktur PublikB.Sub Bidang Air Minum0.01.Optimalisasi sistem terbangun untuk meningkatkan cakupan layanan :..............0.0- Pembangunan jaringan distribusi sampai pipa tersier..............0.0- Perluasan dan peningkatan sambungan rumah (SR) perpipaan bagi masyrakat miskin (MBR,kumuh perkotaan, di Kab/Kota yang memiliki idle capacity yang memadai untuk dibangun SR..............0.02.Penambahan kapasitas sistem terpasang melalui pembangunan intake dan komponen SPAM lainnya sampai SR (untuk SPAM yang sudah mencapai kapasitas produksi maksimal)Dipindah ke DAK Infrastruktur Publik3.Pembangunan SPAM kawasan khusus di kawasan pulau-pulau kecil dan terluar, dengan pembangunan dari unit air baku sampai unit pelayanan (SR)Dipindah ke DAK Infrastruktur PublikC.Sub Bidang Sanitasi0.01.Peningkatan akses melalui Sambungan Rumah/SR (unit cost = Rp 4,5 juta/SR); ..............0.02.Peningkatan sarana dan prasarana sistem setempat (on-site) berupa perningkatan kualitas septic tank individu;..............0.03.Pembangunan dan pengembangan prasarana dan sarana air limbah komunal di lokasi yang sudah dipicu Sanitasi Total Berbasis Masyarakat;Dipindah ke DAK Infrastruktur PublikTempat, tanggalBupati/WalikotaTandatangan asli dan stempel basahNama

4DAFTAR USULAN RENCANA KEGIATANKABUPATEN / KOTA ............................YANG BERSUMBER DARI DANA ALOKASI KHUSUS (DAK)TAHUN ANGGARAN 20164.BIDANG KEDAULATAN PANGANNO.KEGIATANTARGETDANALOKASITotal Bidang Kedaulatan Pangan0.0A.Sub Bidang Infrastruktur Irigasi0.01.Rehabilitasi jaringan irigasi/rawa kewenangan Pemerintah Kabupaten/Kota yang dalam kondisi rusak.Dipindah ke DAK Infrastruktur Publik2.Peningkatan jaringan irigasi/rawa kewenangan Pemerintah Kabupaten/Kota yang dalam kondisi rusak.Dipindah ke DAK Infrastruktur Publik3.Pembangunan jaringan irigasi/rawa kewenangan Pemerintah Kabupaten/Kota yang dalam kondisi rusak.Dipindah ke DAK Infrastruktur PublikB.Sub Bidang PertanianRp5,300,000,0001.Pengembangan sumber-sumber air meliputi :a. Irigasi Air Tanah..............0.0(Kab/Kota)b. Irigasi Air Permukiman..............0.0(Kab/Kota)c. Embung..............0.0(Kab/Kota)d. Dam Parit..............0.0(Kab/Kota)2.Pengembangan Jalan Usaha Tani;..............0.0(Kab/Kota)3.Pembangunan/Rehabilitasi/Renovasi Balai Penyuluhan Pertanian (BPP) di Kecamatan dan Penyediaan Sarana Pendukung Penyuluhan,..............0.0(Kab/Kota)4Pembangunan/pengadaan prasarana dan sarana pengangkar benih mendukung desa mandiri benih..............0.0(Kab/Kota)5.PembangunanLumbung Pangan Masyarakat dan Lantai Jemur;..............0.0(Kab/Kota)6.Pembangunan/Rehabilitasi/Renovasi UPTD/Balai/Instalasi Perbibitan dan Hijauan Pakan Ternak, Rumah Potong Hewan Ruminansia Reguler, Rumah Potong Hewan Unggas, Pusat Kesehatan Hewan, Penyediaan Sarana Pendukung...............Rp5,300,000,000Kab. Tapin7.Pencetakan Sawah..............0.0(Kab/Kota)Tempat, tanggalBupati/WalikotaTandatangan asli dan stempel basahNama

5DAFTAR USULAN RENCANA KEGIATANKABUPATEN / KOTA ............................YANG BERSUMBER DARI DANA ALOKASI KHUSUS (DAK)TAHUN ANGGARAN 20165.BIDANG ENERGI SKALA KECILNO.KEGIATANTARGETDANALOKASITotal Bidang Energi Skala Kecil0.01.Pembangunan PLTMH Off Grid;. Unit0.0. kW2.Perluasan/peningkatan pelayanan tenaga listrik dari PLTMH Off Grid dan atau PLTS Terpusat Off Grid;. Unit0.0. kW3.Pembangunan PLTS Terpusat Off Grid dan/atau PLTS Tersebar;. Unit0.0. kW4.Pembangunan PLT Hybrid Surya Angin;. Unit0.0. kW5.Rehabilitasi PLTMH Off Grid dan/atau PLTS Terpusat yang rusak;. Unit0.0. kW6.Pembangunan Instalasi Biogas skala rumah tangga;. Unit0.0. M3/hari7.Rehabilitasi instalasi biogas.. Unit0.0. M3/hari8.Penyusunan studi perencanaan pembangunan infrastruktur energy terbarukan (FS dan DED)dokumen0.0Kami menjamin bahwa :1. Usulan yang diajukan sudah berdasarkan hasil FS/DED yang valid2. Lokus kegiatan tidak memiliki permasalahan lahan3. Bersedia untuk mengelola dan memanfaatkan hasil kegiatan dengan baik

Tempat, tanggalBupati/WalikotaTandatangan asli dan stempel basahNama

6DAFTAR USULAN RENCANA KEGIATANKABUPATEN / KOTA ............................YANG BERSUMBER DARI DANA ALOKASI KHUSUS (DAK)TAHUN ANGGARAN 20166.BIDANG KELAUTAN DAN PERIKANANNO.KEGIATANTARGETDANALOKASITotal Bidang Kelautan dan Perikanan0.01.Pembangunan dan/atau Rehabilitasi Sarana dan Prasarana Pelabuhan Perikanan UPTD Kabupaten/Kota00.002.Pembangunan dan/atau Rehabilitasi Balai Benih Ikan (BBI) UPTD Kabupaten/kota1 PaketRp1,500,000UPTD BBIL Linuh3.Penyediaan Sarana dan Prasarana Pemberdayaan Skala Kecil untuk Nelayan dan Pembudidaya ikanRp7,883,000Kab. Tapin - Percontohan Pengembangan Kolam Rawa Pada Lahan Marjinal200 UnitRp.2.000.000CLU, CLS - Pengembangan Keramba Jaring Apung/KJA10 UnitRp. 350.000CLU, CLS - Pengembangan Kolam UPR8 PaketRp. 1.600.000Bungur, Tapsel, Binuang - Pengembangan Jalan Produksi Perikanan3 PaketRp. 600.000Bungur - Pengadaan Induk Ikan Mas, Nila dan Haruan100 PaketRp. 300.000Bungur, Tapsel, Binuang - Pengadaan Pakan Induk20000 KgRp. 240.000Bungur, Tapsel, Binuang - Pengembangan Pakan Buatan5 PaketRp. 275.000CLU, CLS - Pengembangan Rehabilitasi BAT1 PaketRp. 440.000Bungur

- Bantuan Kapal Penangkapan Ikan Digunakan untuk Kapal < 5 GT uang beroprasi di PUD20 UnitRp. 440.000CLU, CLS, Bakarangan - Bantuan Alat Penangkapan Ikan Digunakan untuk Kapal < 5 GT uang beroprasi di PUD40 UnitR. 880.000CLU, CLS, Bakarangan

- Bantuan Perahu Motor untuk Pokwasmas5 UnitRp. 120.000CLU, CLS - Pengadaan Perlengkapan Pokwasmas6 Paket Rp. 108.000CLU, CLS - Pengadaan Mobil Pengawas1 UnitRp. 450.000Kab. Tapin - Pengadaan Kendaraan Roda Bagi Pengawas Perikanan4 Unit Rp. 80.000Kab. Tapin

4.Penyediaan sarana dan prasarana pengolahan dan pemasaran hasil perikananRP 392.000Kab. Tapin - Pengembangan Alat Mixer Adonan Bakso dan Freezer2 PaketRp. 132.000Kab. Tapin - Pengadaan Sarana Pemasaran Bergerak bagi Pedagang Ikan 10 UnitRp. 220.000Kab. Tapin - Pengadaan Kendaraan Roda 2 Bagi Petugas Informasi Pasar2 UnitRp. 40.000Kab. Tapin

5.Sarana dan Prasarana Penyuluhan Perikanan1Rp137,500Kab. TapinTempat, tanggalBupati/WalikotaTandatangan asli dan stempel basahNama

7DAFTAR USULAN RENCANA KEGIATANKABUPATEN / KOTA ............................YANG BERSUMBER DARI DANA ALOKASI KHUSUS (DAK)TAHUN ANGGARAN 20167.BIDANG SARANA DAN PRASARANA PEMERINTAH DAERAHA. Subbidang Sarana dan Prasarana Pemerintah DaerahNO.KEGIATANTARGETDANALOKASITotal Subbidang Sarana dan Prasarana Pemerintah Daerah0.01.Konstruksi gedung kantor bupati/walikota...............0.02.Konstruksi gedung kantor DPRD Kab/Kota...............0.03.Konstruksi gedung kantor SKPD Kab/Kota...............0.0Tempat, tanggalBupati/WalikotaTandatangan asli dan stempel basahNamaDAFTAR USULAN RENCANA KEGIATANKABUPATEN / KOTA ............................YANG BERSUMBER DARI DANA ALOKASI KHUSUS (DAK)TAHUN ANGGARAN 20167.BIDANG SARANA DAN PRASARANA PEMERINTAH DAERAHB. Subbidang Satuan Polisi Pamong PrajaNO.KEGIATANTARGETDANALOKASITotal Subbidang Satuan Polisi Pamong Praja0.01.Konstruksi gedung satpol PP..............0.02.Konstruksi Pos Pantau Tibum Tranmas..............0.03.Pengadaan Kendaraan Dalmas..............0.04.Pengadaan Kendaraan Patroli..............0.05.Pengadaan Kendaraan angkut..............0.06.Pengadaan Alat Pelindung Diri..............0.07.Pengadaan Alat Komunikasi..............0.0Tempat, tanggalBupati/WalikotaTandatangan asli dan stempel basahNamaDAFTAR USULAN RENCANA KEGIATANKABUPATEN / KOTA ............................YANG BERSUMBER DARI DANA ALOKASI KHUSUS (DAK)TAHUN ANGGARAN 20167.BIDANG SARANA DAN PRASARANA PEMERINTAH DAERAHC. Subbidang Pemadam KebakaranNO.KEGIATANTARGETDANALOKASITotal Subbidang Pemadam Kebakaran0.01.Konstruksi Kantor Damkar..............0.02.Konstruksi Gudang dan Garasi Damkar..............0.03.Konstruksi Pos WMK..............0.04.Pengadaan Kendaraan Damkar..............0.05.Pengadaan Kendaraan dan Support Damkar..............0.06.Pengadaan Alat Proteksi Petugas Damkar..............0.07.Pengadaan Alat Pertolongan dan Penyelamatan Korban Kebakaran..............0.0Tempat, tanggalBupati/WalikotaTandatangan asli dan stempel basahNama

8DAFTAR USULAN RENCANA KEGIATANKABUPATEN / KOTA ............................YANG BERSUMBER DARI DANA ALOKASI KHUSUS (DAK)TAHUN ANGGARAN 2016

8.BIDANG LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN

NO.KEGIATANTARGETDANALOKASITotal Bidang Lingkungan Hidup dan Kehutanan0.0A.Sub Bidang Lingkungan Hidup0.01.Pengadaan dan Pengawasan Kualitas Lingkungan Hidup 0.0aPenyediaan peralatan sampling: peralatan portable (air, udara), peralatan sampling bergerak dan tidak bergerak..............0.0bPenyediaan peralatan dan media laboratorium (moratorium, khusus untuk daerah yang akan dikembangkan)..............0.02.Pengendalian Pencemaran Lingkungan0.0aInstalasi Pengolahan Air Limbah: komunal (IPAL Komunal), usaha skala mikro, kecil, dan menengah (IPAL UMKM), IPAL Puskesmas, IPAL Leachate TPA, IPAL sederhana untuk Sekolah Adiwiyata, Unit Pengolah Limbah Organik menjadi Biogas..............0.0bPengolahan Sampah: Bank Sampah dan sarana pendukungnya, dukungan untuk Program Adiwiyata, Instalasi Pengolahan Sampah (recycle centre) dengan Prinsip 3R, Rumah dan peralatan Pengkomposan, Pengadaan unit pengumpul gas Landfill (methane capture) di TPA..............0.0cSarana kendaraan pengangkut sampah roda 3 untuk mendukung kegiatan bank sampah; ..............0.03.Pengelolaan dan Perlindungan Lingkungan Hidup dan Pengendalian Pencemaran0.0aPeningkatan ketersediaan air tanah: Sumur Resapan, Lubang Resapan Biopori, Embung, Taman Hijau, Taman Kehati..............0.0bRestorasi Kondisi Sungai (sederhana): bangunan pencegah longsor dan turap ramah lingkungan, penangkap endapan (jebakan sedimen) vegetatif, pemulihan sempadan sungai dengan constructed-wetland (vegetasi tanaman air) (restorasi hidrologi), Penerapan bioengineering untuk penguatan tebing sungai (restorasi morfologi & ekologi), pembuatan konstruksi fishway (restorasi ekologi) ..............0.0cRestorasi Kondisi Danau (sederhana): penangkap endapan (jebakan sedimen) vegetatif, restorasi riparian danau (restorasi vegetatif), Pembuatan konstruksi fishway (restorasi ekologi) ..............0.0B.Sub Bidang Kehutanan0.01.Operasionalisasi KPHP 0.0-Penanaman..............0.0-Bangunan konservasi Tanah dan..............0.0air (Dam penahan, Dam Pengen-dali, Gully Plug)-Penataan Areal Kerja/Tata Batas..............0.0-Pembangunan/renovasi kantor resort..............0.0-Pengadaan peralatan teknis..............0.0-Sarpras pengamanan hutan..............0.0-Sarpras Pengendalian Kebakaran..............0.0-Sarpras pengolahan hasil hutan..............0.0-Pos Penyuluhan Kehutanan..............0.0

2.Operasionalisasi KPHL0.0-Penanaman..............0.0-Bangunan konservasi Tanah dan..............0.0air (Dam penahan, Dam Pengen-dali, Gully Plug)-Penataan Areal Kerja/Tata Batas..............0.0-Pembangunan/renovasi kantor resort..............0.0-Pengadaan peralatan teknis..............0.0-Sarpras pengamanan hutan..............0.0-Sarpras Pengendalian Kebakaran..............0.0-Sarpras pengolahan hasil hutan..............0.0-Pos Penyuluhan Kehutanan..............0.0

3.Kawasan Hutan Produksi dan Hutan0.0Lindung di luar KPHP/KPHL-Penanaman..............0.0-Bangunan konservasi Tanah dan..............0.0air (Dam penahan, Dam Pengen-dali, Gully Plug)-Sarpras pengamanan hutan..............0.0-Sarpras Pengendalian Kebakaran..............0.0-Sarpras pengolahan hasil hutan..............0.0-Pos Penyuluhan Kehutanan..............0.0

4.Hutan Rakyat0.0-Penanaman..............0.0-Bangunan konservasi Tanah dan..............0.0air (Dam penahan, Dam Pengen-dali, Gully Plug)-Sarpras pengolahan hasil hutan..............0.0-Pos Penyuluhan Kehutanan..............0.0

5.Hutan Kota0.0-Penanaman..............0.0-Sarpras pengamanan hutan..............0.0-Sarpras Pengendalian Kebakaran..............0.0-Pos Penyuluhan Kehutanan..............0.0

Tempat, tanggalBupati/Walikota

Tandatangan asli dan stempel basah

Nama

9DAFTAR USULAN RENCANA KEGIATANKABUPATEN / KOTA ............................YANG BERSUMBER DARI DANA ALOKASI KHUSUS (DAK)TAHUN ANGGARAN 20169.BIDANG TRANSPORTASINO.KEGIATANTARGETDANALOKASITotal Bidang Transportasi0.0A.Sub Bidang Infrastruktur Jalan0.01.Pemeliharaan berkala jalan dan jembatan, pada Jalan/ Jembatan Kabupaten/KotaDipindah ke DAK Infrastruktur Publik2.Peningkatan struktur jalan dan jembatan, pada Jalan/ Jembatan Kabupaten/KotaDipindah ke DAK Infrastruktur Publik3.Peningkatan kapasitas jalan dan jembatan, pada Jalan/ Jembatan Kabupaten/KotaDipindah ke DAK Infrastruktur Publik4.Pembangunan jalan dan jembatan, pada Jalan/ Jembatan Kabupaten/KotaDipindah ke DAK Infrastruktur Publik5.Pemeliharaan berkala jalan dan jembatan, pada Jalan Strategis Daerah Dipindah ke DAK Infrastruktur Publik6.Peningkatan struktur jalan dan jembatan, pada Jalan Strategis Daerah Dipindah ke DAK Infrastruktur Publik7.Peningkatan kapasitas jalan dan jembatan, pada Jalan Strategis Daerah Dipindah ke DAK Infrastruktur Publik8.Pembangunan jalan dan jembatan, pada Jalan Strategis Daerah Dipindah ke DAK Infrastruktur PublikB.Sub Bidang Perhubungan0.01.Sub Bidang Keselamatan Transportasi meliputi: pengadaan rambu lalu lintas jalan, marka jalan, pagar pengaman jalan, delineator, APILL, paku jalan dan cermin tikungan, alat pengujian kendaraan bermotor; Rute Aman Selamat Sekolah (RASS), Implementasi Zona Selamat Sekolah (ZoSS) dan media sosialisasi keselamatan transportasi darat;..............0.02.Sub Bidang Transportasi Perkotaan meliputi penyediaan prasarana angkutan umum perkotaan (Halte, papan Informasi Trayek, Rambu Tambahan)...............0.0C.Sub Bidang Transportasi Perdesaan0.01.Moda Transportasi Perairan;..............0.02.Sarana Transportasi Darat di Kawasan Perdesaan;..............0.03.Dermaga Kecil;..............0.0Tempat, tanggalBupati/WalikotaTandatangan asli dan stempel basahNama

10DAFTAR USULAN RENCANA KEGIATANKABUPATEN / KOTA ............................YANG BERSUMBER DARI DANA ALOKASI KHUSUS (DAK)TAHUN ANGGARAN 201610.BIDANG SARANA PERDAGANGAN DAN INDUSTRINO.KEGIATANTARGETDANALOKASITotal Bidang Sarana Perdagangan dan Industri0.0A.Sub Bidang Sarana Perdagangan0.01.Pembangunan Pasar Rakyat,..............0.02.Pusat Distribusi Provinsi (PDP) di setiap provinsi,..............0.03.Pengembangan atau perluasan Gudang SRG ..............0.04.Pembangunan dan Peningkatan Sarana Metrologi Legal ..............0.0B.Sub Bidang Industri Kecil dan Menengah0.01.Pembangunan Sentra IKM..............0.02.Revitalisasi Sentra IKM..............0.0Keterangan:1Kolom Target untuk menu pasar rakyat diisi maksimal 3 dan minimal 2 pasar di lokasi/alamat yang berbedaTempat, tanggalBupati/WalikotaTandatangan asli dan stempel basahNama

DT1DATA TEKNISDANA ALOKASI KHUSUS (DAK) TAHUN ANGGARAN 2016PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA .................................1.BIDANG PENDIDIKANA.SUB BIDANG SD/SDLBNO.DATA TEKNISVOLUMESATUANKETERANGAN1Jumlah SD/SDLB yang memiliki ruang kelas minimal rusak sedang;2Jumlah SD/SDLB yang masih membutuhkan ruang kelas baru (RKB);3Jumlah SD/SDLB yang belum memiliki perpustakaan;4Jumlah SD/SDLB yang belum memiliki sanitasi sekolah (jamban);5Jumlah SD/SDLB yang belum memiliki ruang guru;6Jumlah SD/SDLB di daerah 3T yang membutuhkan rumah dinas/mess guru;7Jumlah SD/SDLB yang masih membutuhkan peralatan pendidikan;8Capaian Partisipasi Pendidikan (APK SD/SDLB);9Laporan pelaksanaan DAK tahun sebelumnya.

Tempat, tanggalBupati/Walikota

Tandatangan asli dan stempel basah

Nama

DATA TEKNISDANA ALOKASI KHUSUS (DAK) TAHUN ANGGARAN 2016PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA .................................1.BIDANG PENDIDIKANB.SUB BIDANG SMP/SMPLBNO.DATA TEKNISVOLUMESATUANKETERANGAN1Jumlah SMP/SMPLB yang memiliki ruang kelas dan/atau ruang belajar minimal rusak sedang;2Jumlah SMP/SMPLB yang masih membutuhkan ruang kelas baru (RKB);3Jumlah SMP/SMPLB yang belum memiliki perpustakaan;4Jumlah SMP/SMPLB yang belum memiliki ruang belajar lain (RBL);5Jumlah SMP/SMPLB di daerah 3T yang membutuhkan rumah dinas/mess guru dan/atau asrama siswa;6Jumlah SMP/SMPLB yang masih membutuhkan alat laboratorium IPA;7Jumlah SMP/SMPLB yang masih membutuhkan alat peraga matematika;8Jumlah SMP/SMPLB yang masih membutuhkan alat peraga IPS;9Jumlah SMP/SMPLB yang masih membutuhkan alat pendidikan jasmani, olahraga dan kesehatan;10Jumlah SMP/SMPLB yang masih membutuhkan alat kesenian;11Jumlah SMP/SMPLB yang masih membutuhkan alat laboratorium bahasa;12Capaian Partisipasi Pendidikan (APK SMP/SMPLB); dan13Laporan pelaksanaan DAK tahun sebelumnya.

Tempat, tanggalBupati/Walikota

Tandatangan asli dan stempel basah

Nama

DATA TEKNISDANA ALOKASI KHUSUS (DAK) TAHUN ANGGARAN 2016PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA .................................1.BIDANG PENDIDIKANC.SUB BIDANG SMANO.DATA TEKNISVOLUMESATUANKETERANGAN1Jumlah Sekolah mempunyai jumlah siswa yang cenderung meningkat atau stabil;2Jumlah Sekolah swasta memiliki status minimal terakreditasi;3Proporsi Rombongan Belajar dan Ruang Kelas SMA >32 murid;4Jumlah SMA yang memiliki ruang belajar (ruang kelas, perpustakaan, laboratorium dan ruang praktik SMK) rusak sedang;5Jumlah SMA yang belum memiliki perpustakaan;6Jumlah SMA yang masih membutuhkan ruang laboratorium;7Jumlah SMA yang masih membutuhkan peralatan laboratorium;8Jumlah SMA di daerah 3T yang membutuhkan rumah dinas/mess guru dan/atau asrama siswa;9Jumlah SMA yang masih membutuhkan buku teks/materi referensi/media pembelajaran;10Capaian APK Pendidikan Menengah; dan11Laporan pelaksanaan DAK tahun lalu.

Tempat, tanggalBupati/Walikota

Tandatangan asli dan stempel basah

Nama

DATA TEKNISDANA ALOKASI KHUSUS (DAK) TAHUN ANGGARAN 2016PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA .................................1.BIDANG PENDIDIKAND.SUB BIDANG SMKNO.DATA TEKNISVOLUMESATUANKETERANGAN1Jumlah Sekolah mempunyai jumlah siswa yang cenderung meningkat atau stabil;2Jumlah Sekolah swasta memiliki status minimal terakreditasi;3Proporsi Rombongan Belajar dan Ruang Kelas SMK >32 murid;4Jumlah SMK yang memiliki ruang belajar (ruang kelas, perpustakaan, laboratorium dan ruang praktik SMK) rusak sedang;5Jumlah SMK yang belum memiliki perpustakaan;6Jumlah SMK yang masih membutuhkan ruang laboratorium;7Jumlah SMK yang masih membutuhkan ruang praktik;8Jumlah SMK yang masih membutuhkan peralatan laboratorium;9Jumlah SMK di daerah 3T yang membutuhkan rumah dinas/mess guru dan/atau asrama siswa;10Jumlah SMK yang masih membutuhkan buku teks/materi referensi/media pembelajaran;11Capaian APK Pendidikan Menengah; dan12Laporan pelaksanaan DAK tahun lalu.

Tempat, tanggalBupati/Walikota

Tandatangan asli dan stempel basah

Nama

DT2DATA TEKNISDANA ALOKASI KHUSUS (DAK) TAHUN ANGGARAN 2016PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA .................................2.BIDANG KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANAA. SUB BIDANG PELAYANAN KESEHATAN DASARNO.JENIS DATAVOLUMESATUANKETERANGAN1Jumlah dan kondisi sarana dan prasarana pelayanan kesehatan dasar. 2Usulan dari daerah;3IPKM Kab./Kota kurang dari 1 SD;4Daerah bencana;5Prioritas Kementerian/Lembaga lain;6Persalinan Faskes;7Kunjungan KN 1.

Tempat, tanggalBupati/Walikota

Tandatangan asli dan stempel basah

Nama

DATA TEKNISDANA ALOKASI KHUSUS (DAK) TAHUN ANGGARAN 2016PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA .................................2.BIDANG KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANAB. SUB BIDANG PELAYANAN KESEHATAN RUJUKANNO.JENIS DATAVOLUMESATUANKETERANGAN1Jumlah dan kondisi sarana dan prasarana pelayanan kesehatan rujukan.2Usulan dari daerah;3Daerah pemekaran;4Daerah dengan kondisi fasilitas dan sarana kesehatan yang tidak memenuhi syarat sesuai data Rifaskes;5Daerah dengan jumlah penduduk miskin yang tinggi, daerah pinggiran, dan daerah di wilayah timur Indonesia;6RS yang diampu oleh RS Rujukan Nasional, Rujukan Provinsi dan Rujukan Regional.

Tempat, tanggalBupati/Walikota

Tandatangan asli dan stempel basah

Nama

DATA TEKNISDANA ALOKASI KHUSUS (DAK) TAHUN ANGGARAN 2016PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA .................................2.BIDANG KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANAC. SUB BIDANG PELAYANAN KEFARMASIANNO.JENIS DATAVOLUMESATUANKETERANGAN1Anggaran obat dan perbekalan kesehatan dalam APBD2Ketersediaan dan kondisi Instalasi Farmasi dan sarana pendukungnya.3Kondisi geografis sulit.4Usulan dari daerah;5Kab/kota dengan biaya perkapita obat kurang dari Rp.25.000;6Jumlah/Kondisi sarana prasarana Instalasi Farmasi 7Daerah Tertinggal, Terpencil, Sangat Terpencil, Perbatasan, dan Kepulauan, daerah dengan jumlah penduduk miskin yang tinggi, dan daerah pemekaran baru.

Tempat, tanggalBupati/Walikota

Tandatangan asli dan stempel basah

Nama

DATA TEKNISDANA ALOKASI KHUSUS (DAK) TAHUN ANGGARAN 2016PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA .................................2.BIDANG KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANAD. SUB BIDANG KELUARGA BERENCANANO.JENIS DATAVOLUMESATUANKETERANGAN1Angka kelahiran total (total fertility rate/TFR) per WUS (15-49 tahun)2Persentase pemakaian kontrasepsi (contraceptive prevalence rate/CPR)3Metode Kontrasepsi Jangka Panjang (MKJP)4Angka Kelahiran (CWR)5Persentase kebutuhan ber-KB yang tidak terpenuhi (unmet need) (%)6Jumlah Petugas Lapangan (PKB/PLKB, PPLKB)7Angka kelahiran pada remaja usia 15-19 tahun (ASFR 15 19 tahun)8Pelaporan9Dukungan APBD Terhadap Program KB10Kondisi Geografis Daerah.

Tempat, tanggalBupati/Walikota

Tandatangan asli dan stempel basah

Nama

DT3DATA TEKNISDANA ALOKASI KHUSUS (DAK) TAHUN ANGGARAN 2016PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA .................................3.BIDANG INFRASTRUKTUR PERUMAHAN, AIR MINUM DAN SANITASIA. SUB BIDANG INFRASTRUKTUR PERUMAHAN NO.JENIS DATAVOLUMESATUANKETERANGAN1Memiliki unit Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) bidang perumahan serendah-rendahnya setingkat eselon III Ya / TidakSatuan kerja perangkat daerah yang selanjutnya disingkat SKPD adalah unit kerja Pemerintah Daerah yang membidangi perumahan.2Mempunyai program/kegiatan sejenis yang bersumber dari APBDYa / TidakMerupakan program/kegiatan yang sejenis dengan lingkup kegiatan DAK perumahan dan bersumber dari APBD.3Jumlah rumah yang adaUnitMerupakan jumlah rumah yang ada di kab/kota yang bersangkutan.4Memiliki Data Rumah Tidak Layak Huni (RTLH)UnitRumah Tidak Layak Huni adalah rumah yang tidak memenuhi persyaratan kecukupan minimal luas, kualitas dan kesehatan bangunan mencakup komponen atap, lantai, dan dinding.5Termasuk daerah tertinggal, dan/atau daerah perbatasan, dan/atau pulau-pulau terluar.Ya / Tidak- Daerah tertinggal adalah lokasi kab/kota yang ditetapkan oleh Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi.- Daerah perbatasan diprioritaskan pada lokasi yang tercantum pada Rencana Induk Pengelolaan Perbatasan Negara yang ditetapkan oleh Badan Nasional Pengelola Perbatasan (BNPP). - Daerah terluar adalah Kab/kota yang memiliki daerah terluar yang ditetapkan oleh Kementerian Kelautan dan Perikanan.6PelaporanMerupakan nilai kinerja pelaksanaan DAK Subbidang perumahan TA 2014 pada kab/kotayang bersangkutan.

Tempat, tanggalBupati/Walikota

Tandatangan asli dan stempel basah

Nama

DATA TEKNISDANA ALOKASI KHUSUS (DAK) TAHUN ANGGARAN 2016PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA .................................3.BIDANG INFRASTRUKTUR PERUMAHAN, AIR MINUM DAN SANITASIB. SUB BIDANG INFRASTRUKTUR AIR MINUMNO.JENIS DATAVOLUMESATUANKETERANGAN1Jumlah penduduk desa/kelurahan berpenghasilan rendah/MBR (Imbr) Rumah TanggaMerupakan jumlah penduduk miskin di kab/kota yang bersangkutan.2Cakupan yang belum mendapat pelayanan air minum (Icam) %Merupakan persentase jumlah penduduk yang belum terfasilitasi air minum melalui PDAM/Pamsimas pada kab/kota yang bersangkutan.3Kapasitas belum termanfaatkan /idle capacity (Ic) dari SPAM IKK dan PDAM serta SPAM berbasis masyarakat m3/detikMerupakan selisih antara total kapasitas yang mampu dihasilkan oleh SPAM IKK / PDAM/SPAM berbasis masyarakat terhadap kapasitas yang dimanfaatkan oleh masyarakat.4Kinerja pelaporan (Ipl) Merupakan nilai kinerja pelaksanaan DAK Subbidang infrastruktur air minum TA 2014 pada provinsi/kab/kota yang bersangkutan.5Indeks Kinerja Sambungan Rumah (SR)%

Tempat, tanggalBupati/Walikota

Tandatangan asli dan stempel basah

Nama

DATA TEKNISDANA ALOKASI KHUSUS (DAK) TAHUN ANGGARAN 2016PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA .................................3.BIDANG INFRASTRUKTUR PERUMAHAN, AIR MINUM DAN SANITASIC. SUB BIDANG INFRASTRUKTUR SANITASINO.JENIS DATAVOLUMESATUANKETERANGAN1Cakupan pelayanan sanitasi %Merupakan persentase jumlah rumah tangga yang belum terfasilitasi sarana dan prasarana sanitasi di kab/kota yang bersangkutan.2Kesiapan program investasi, yang dilihat dari a) kepemilikan dokumen Strategi Sanitasi Kota (SSK)Ya / TidakMerupakan perencanaan strategis kota dalam pembangunan sektor sanitasi.b) Memorandum Program Sanitasi (MPS)Ya / TidakMerupakan dokumen rencana pembangunan sanitasi jangka menengah.c) Rencana Program Investasi Jangka Menengah (RPIJM)Ya / TidakMerupakan dokumen rencana pembangunan investasi jangka menengah yang dikeluarkan oleh Kepala Daerah.3Kinerja Pelaporan DAK Subbidang Infrastruktur Sanitasi%Merupakan nilai kinerja pelaksanaan DAK subbidang infrastruktur sanitasi TA 2014 pada kab/kota yang bersangkutan.

Tempat, tanggalBupati/Walikota

Tandatangan asli dan stempel basah

Nama

DT4.DATA TEKNISDANA ALOKASI KHUSUS (DAK) TAHUN ANGGARAN 2016PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA .................................4.BIDANG KEDAULATAN PANGANA. SUB BIDANG INFRASTRUKTUR IRIGASINO.JENIS DATAVOLUMESATUANKETERANGAN1Luas Irigasi Kewenangan Daerah sesuai dengan Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No. 14/PRT/M/2015HaMerupakan total luas daerah irigasi yang menjadi kewenangan Pemerintah Kab/Kota2Kondisi jaringan irigasiHaMerupakan total luas daerah irigasi dalam kondisi rusak yang menjadi kewenangan Pemerintah Provinsi/Kab/Kota- Rusak Sedang- Rusak Berat3Indeks Pertanaman (Realisasi);Merupakan perbandingan luas tanam padi dalam satu tahun di kab/kota yang bersangkutan terhadap total luas tanam padi kab/kota dalam satu tahun- IP Padi%- IP Total%Rencana IP 2016- IP Padi%- IP Total%4KepedulianTerdiri dari pemenuhan dana O&P ; Perda irigasi; RPIJM (usulan DAK); komisi irigasi; dan tim koordinasi- Dana OPRupiah- Perda IrigasiAda / Tidak- RP2I/RPIJMAda / Tidak- Komisi IrigasiAda / Tidak- Tim KoordinasiAda / Tidak5PelaporanMerupakan perbandingan nilai kerja pelaksanaan DAK Sub Bidang Irigasi TA 2014 pada kab/kota yang bersangkutan terhadap total nilai kinerja pelaksanaan DAK Sub Bidang irigasi TA 2014 secara nasional.- Laporan triwulanan tertulis tahun berjalanAda / Tidak- Laporan e-Mon terakhirTanggal- Isian form RTI (Aplikasi e-Mon)Ada / Tidak- Progres status terakhir:a. Fisik%b. Keuangan%6Jumlah ketersedian air baku (untuk kab/kota)m3/detikMerupakan debit air baku yang tersedia untuk memenuhi kebutuhan IPA (m3/detik).

Tempat, tanggalBupati/Walikota

Tandatangan asli dan stempel basah

Nama

DATA TEKNISDANA ALOKASI KHUSUS (DAK) TAHUN ANGGARAN 2016PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA .................................4.BIDANG KEDAULATAN PANGANB. SUB BIDANG PERTANIANNO.JENIS DATAVOLUMESATUANKETERANGAN1Luas penggunaan lahan (sawah irigasi dan sawah non irigasi),hektar2Produksi padi, jagung dan kedelaiton3Populasi Sapi, Kerbau dan Unggas1388480ekorsapi=6335; kerbau=273; unggas=13818724Jumlah Balai Penyuluhan Pertanian (BPP eksisting, BBP rehab/renov dan BPP bangun baru)unit5Jumlah penduduk rawan pangan,orang6Jumlah Penyuluh, fungsional peternakan (medik/paramedik veteriner, inseminator, pengawas bibit/mutu pakan/kesmavet)17orangmedik=2; paramedik=5; inseminator=4; pkb/atr=4; pencatat=27Jumlah Penangkar Benih.orang8Jumlah UPTD/BIBD/instalansi perbibitan, Puskeswan,2unitPuskeswan=1; RPH=19Laporan DAK Pertanian tahun 2014 dan DPA tahun 2015laporanBagian pengendalian dan pelaporan

Tempat, tanggalBupati/Walikota

Tandatangan asli dan stempel basah

Nama

DT5DATA TEKNISDANA ALOKASI KHUSUS (DAK) TAHUN ANGGARAN 2016PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA .................................5.BIDANG ENERGI SKALA KECIL NO.JENIS DATAVOLUMESATUANKETERANGAN1Tingkat aksesibilitas terhadap energi modern (listrik). Menggunakan data yang bersumber BPS, Ditjen Ketenagalistrikan, PLN, yang dikuantifikasi dengan Rasio Elektrifikasi.2Potensi ternak yang dapat dimanfaatkan sebagai bahan bakar biogas. Menggunakan data yang bersumber dari BPS, yang dikuantifikasi dengan rasio ternak.

Tempat, tanggalBupati/Walikota

Tandatangan asli dan stempel basah

Nama

DT6.DATA TEKNISDANA ALOKASI KHUSUS (DAK) TAHUN ANGGARAN 2016PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA .................................6.BIDANG KELAUTAN DAN PERIKANANNO.JENIS DATAVOLUMESATUANKETERANGAN1Masyarakat Kelautan dan Perikanan a) Jumlah Nelayan1508Orangb) Jumlah Pembudidaya ikan605Orangc) Jumlah Pengolah dan Pemasar150Orangd) Jumlah Petambak Garam2Potensi Kelautan dan Perikanana) Luas Perairan Umum Daratan (PUD)150Hab) Panjang Garis Pantaic) Jumlah Pulau Kecild) Produksi Perikanan7493.4Ton3Sarana dan Prasarana Kelautan dan Perikanana) Jumah dan Kebutuhan Anggaran PPI UPTD Kab/Kotab) Jumlah dan Kebutuhan Anggaran Kapal < 3 GT 1320000000Rpc) Jumlah dan Kebutuhan Anggaran BBI UPTD Kab/Kota1500000000Rp4Laporan pelaksanaan DAK Bidang KP tahun sebelumnyaBagian pengendalian dan pelaporan5Dukungan APBD SKPD bidang KP terhadap pembangunan KPBagian pengendalian dan pelaporanTempat, tanggalBupati/Walikota

Tandatangan asli dan stempel basah

Nama

DT7DATA TEKNISDANA ALOKASI KHUSUS (DAK) TAHUN ANGGARAN 2016PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA .................................7.BIDANG SARANA DAN PRASARANA PEMERINTAH DAERAHA. Subbidang Sarana dan Prasarana Pemerintah DaerahTahun Pemekaran:NO.JENIS DATAVOLUMESATUANKETERANGAN1Indikator Status Prasarana Pemerintahana) Prasarana pemerintahan daerah yang berstatus sewab) Prasarana pemerintahan daerah yang berstatus gabung c) Prasarana pemerintahan daerah yang berstatus milik sendiri d) Total jumlah prasarana pemerintahan yang ada.2Indikator Kondisi Prasarana Pemerintahan Daeraha) Gedung kantor Bupati/Walikota, DPRD, dan SKPD Kab/Kota yang kondisinya rusak berat;b) Gedung kantor Bupati/Walikota, DPRD, dan SKPD Kab/Kota yang kondisinya rusak sedang;c) Jumlah keseluruhan prasarana pemerintahan berstatus milik sendiri

Tempat, tanggalBupati/Walikota

Tandatangan asli dan stempel basah

NamaDATA TEKNISDANA ALOKASI KHUSUS (DAK) TAHUN ANGGARAN 2016PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA .................................7.BIDANG SARANA DAN PRASARANA PEMERINTAH DAERAHB. Subbidang Satpol PPNO.JENIS DATAVOLUMESATUANKETERANGAN1Data Umum1. Luas WilayahKM22. Jumlah KecamatanKec3. Jumlah KelurahanKel4. Jumlah RWRW5. Jumlah RTRT6. Jumlah PendudukJiwa7. Besaran APBD pada Tahun BerjalanRpJuta8. Alokasi untuk Satpol PP dari APBDRpJuta9. Belanja Aparatur untuk Satpol PP dari APBDRpJuta10. Jumlah Peraturan DaerahPerda11. Jumlah Peraturan Daerah Terkawal Satpol PPPerda12. Jumlah Peraturan Kepala DaerahPerkada13. Jumlah Peraturan Kepala Daerah Terkawal Satpol PPPerkada14. Penerima DAK Subbidang Satpol PP TA 2015Ya/Tidak2Intensitas Pelanggaran Peraturan (Kali/Tahun)1. TerselesaikanKali/Tahun2. TerlaporkanKali/Tahun3Potensi Lokasi Rawan1. LokalisasiYa/Tidak2. Lokasi Perjudian/PotensiYa/Tidak3. Tempat Hiburan MalamYa/Tidak4. PengemisYa/Tidak5. GelandanganYa/Tidak6. Orang TerlantarYa/Tidak7. Pedagang Kaki LimaYa/Tidak8. Rumah Potong Hewan/TernakYa/Tidak9. Galian CYa/Tidak4Data Aparatur1. Jumlah PersonilOrang2. PNSOrang3. PPNSOrang4. Non PNS/HonorerOrang5. Satuan Perlindungan MasyarakatOrang5Sarana Satpol PPPatroli1. Kendaraan patroli layak pakaiUnit2. Kendaraam patroli tidak layak pakaiUnitPengendalian Masa1. Kendaraan pengendalian masa layak pakaiUnit2. Kendaraan pengendalian masa tidak layak pakaiUnitKendaraan Angkut1. Kendaraan Angkut Layak PakaiUnit2. Kendaraan Angkut Tidak Layak PakaiUnitPeralatan Proteksi1. Peralatan Proteksi Layak PakaiUnit2. Peralatan Proteksi Tidak Layak PakaiUnit6Prasarana Satpol PPStatus Bangunan1. Bangunan Kantor Berstatus Sewa dan Bergabung dengan Dinas LainYa/Tidak2. Bangunan Kantor Berstatus sewa dan berdiri sendiriYa/Tidak3. Bangunan kantor berstatus milik Pemda dan bergabung dengan dinas lainYa/Tidak4. Bangunan kantor berstatus milik Pemda dan berdiri sendiri Ya/TidakKondisi Bangunan1. Kondisi bangunan rusak beratYa/Tidak2. Kondisi bangunan rusak sedangYa/Tidak3. Kondisi bangunan rusak ringanYa/TidakTempat, tanggalBupati/Walikota

Tandatangan asli dan stempel basah

NamaDATA TEKNISDANA ALOKASI KHUSUS (DAK) TAHUN ANGGARAN 2016PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA .................................7.BIDANG SARANA DAN PRASARANA PEMERINTAH DAERAHC. Subbidang Pemadam KebakaranNO.JENIS DATAVOLUMESATUANKETERANGAN1Data Umum1. Luas WilayahKM22. Luas Pemukiman PerkotaanKM23. Luas Pemukiman PerdesaanKM24. Luas Kawasan Industri/PabrikKM25. Luas HutanKM26. Luas Lahan GambutKM27. Besaran APBD pada Tahun BerjalanRpJuta8. Alokasi untuk Pemadam Kebakaran dari APBDRpJuta9. Belanja Aparatur untuk Pemadam Kebakaran dari APBDRpJuta10. Jumlah PendudukJiwa11. Jumlah Wilayah Manajemen Kebakaran (WMK)Spot12. Penerima DAK Subbidang Pemadam Kebakaran TA 2015Ya/Tidak2Intensitas Kebakaran (Kali/Tahun)1. Kebakaran PemukimanKali/Tahun2. Kebakaran hutanKali/Tahun3. Kebakaran Lahan Gambut/PerkebunanKali/Tahun4. Kebakaran Gedung PublikKali/Tahun5. Kebakaran Pabrik/IndustriKali/Tahun6. Kebakaran LainnyaKali/Tahun3Data Aparatur Bersertifikasi1. Jumlah PersonilOrang2. PNSOrang3. PPNSOrang4. Non PNS/HonorerOrang4Tingkat Kompetensi Aparatur Bersertifikat1. Damkar 1Orang2. Damkar 2Orang3. Damkar 3Orang4. Inspektur MudaOrang5. Inspektur MadyaOrang6. Investigasi MudaOrang7. Investigasi MadyaOrang8. Aparatur Belum Pelatihan KompetensiOrang5Sarana Pemadam KebakaranPemadam Kebakaran1. Kendaraan Pemadam Kebakaran layak pakaiUnit2. Kendaraan Pemadam Kebakaran tidak layak pakaiUnitKomando1. Kendaraan Komando layak pakaiUnit2. Kendaraan Komando tidak layak pakaiUnitPeralatan Penyelamatan (Rescue)1. Peralatan Rescue Layak PakaiUnit2. Peralatan Rescue Tidak Layak PakaiUnitPeralatan Proteksi1. Peralatan Proteksi Layak PakaiUnit2. Peralatan Proteksi Tidak Layak PakaiUnit6Prasarana Pemadam KebakaranStatus Bangunan1. Bangunan Kantor Berstatus Sewa dan Bergabung dengan Dinas LainYa/Tidak2. Bangunan Kantor Berstatus sewa dan berdiri sendiriYa/Tidak3. Bangunan kantor berstatus milik Pemda dan bergabung dengan dinas lainYa/Tidak4. Bangunan kantor berstatus milik Pemda dan berdiri sendiri Ya/TidakKondisi Bangunan1. Kondisi bangunan rusak beratYa/Tidak2. Kondisi bangunan rusak sedangYa/Tidak3. Kondisi bangunan rusak ringanYa/TidakTandon Air1. Kondisi Tandon Air Rusak BeratYa/Tidak2. Kondisi Tandon Air Rusak SedangYa/Tidak3. Kondisi Tandon Air Rusak RinganYa/Tidak

Tempat, tanggalBupati/Walikota

Tandatangan asli dan stempel basah

Nama

DT8DATA TEKNISDANA ALOKASI KHUSUS (DAK) TAHUN ANGGARAN 2016PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA .................................

8.BIDANG LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANANA. SUB BIDANG LINGKUNGAN HIDUP

NO.JENIS DATAVOLUMESATUANKETERANGAN1Jumlah penduduk tiap kabupaten/kotaJiwaJumlah pddk tahun 20142Jumlah sungai/DAS dan danau prioritas tiap kabupaten/kota Sungai/DAS/DanauMenyebutkan jumlah, nama sungai, nama DAS dan nama Danau prioritas3Bentuk kelembagaan lingkungan di kabupaten/kota Sub/Bagian Sekretariat DaerahMenyebutkan status nomenklatur kelembagaan LH di daerahKantor LHKantor GabunganBadan LH Badan GabunganDinas LHDinas Gabungan4Luas RTH kabupaten/kota (RTH);Ha5Jumlah volume timbulan sampah per kab/kota dalam 1 tahun terakhirm3/tahunJumlah industri menengah dan besar IndustriKinerja Pelaporan DAK Sub Bidang LH TA 2014Tidak melaporkanKhusus bagi kab/kota penerima DAK TA 2014 (tidak perlu diisi)Belum OptimalOptimalSesuai TargetPenyampaian DPA (Dokumen Pelaksanaan Anggaran) DAK TA 2015Ya/TidakKhusus bagi kab/kota penerima DAK TA 2015

Tempat, tanggalBupati/Walikota

Tandatangan asli dan stempel basah

Nama

8.BIDANG LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANANB. SUB BIDANG KEHUTANAN

Kab/KotaNO.JENIS DATAVOLUMESATUANKETERANGAN

1.Kelembagaan a. KPHP/KPHLAda/Tidak Ada - Jumlah KPHP dan KPHL ..... Unit - LembagaBelum/UPTD/SKPD/BLUD - Jumlah dan Kualitas SDM ..... Orang

b. Hutan KotaAda/Tidak Ada - Aspek LegalitasBelum/Penunjukan/Penetapan

2.Tingkat Kekritisan Lahana. Luas Administrasi PemerintahanHab. Luas Lahan Kritis (agak kritis,kritis, sangat kritis)Ha

3.Kerawananan Kebakaran Hutan dan Keamanan Hutana. Jumlah Hotspot Tahun 2015Titik Apia. Luas kawasan hutanHa

4.Penyuluhan Kehutanana. Jumlah SDM Penyuluh KehutananOrang

5.Kepatuhan Pelaporan DAK Tahun 2014a. Laporan Triwulan IAda/Tidak Adab. Laporan Triwulan IIAda/Tidak Adac. Laporan Triwulan IIIAda/Tidak Adad. Laporan Triwulan IVAda/Tidak Adae. Laporan TahunanAda/Tidak Ada

Tempat, tanggalBupati/Walikota

Tandatangan asli dan stempel basah

Nama

DT9DATA TEKNISDANA ALOKASI KHUSUS (DAK) TAHUN ANGGARAN 2016PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA .................................9. BIDANG TRANSPORTASIA. SUB BIDANG JALANNO.JENIS DATAVOLUMESATUANKETERANGAN1Panjang jalan kabupaten/kota (km);kmMerupakan total panjang jalan status provinsi berdasarkan SK Bupati/Walikota.2Jumlah desa yang jalan utamanya belum beraspal;desaMerupakan desa yang kondisi jalan utamanya belum berasspal (tanah, sirtu, macadam)3Panjang jalan kabupaten/kota dalam kondisi Rusak dan rusak berat (km);kmMerupakan total panjang jalan status kab/kota dengan kriteria rusak dan rusak berat sesuai dengan juknis DAK.4Kinerja jalan;%Merupakan pencapaian tingkat kemantapan jalan dari hasil kegiatan DAK Subbidang jalan5Persentase dana APBD untuk mengangani jalan kab/kota%Merupakan kontribusi pendanaan APBD diluar DAK untuk sektor jalan pada kab/kota6Karakteristik Kewilayahan: yaitu wilayah prioritas seperti daerah tertinggal, perbatasan, KSN, PKN, PKW, PKSN, KSPN, dan KSCT;Ya / TidakMerupakan daerah dengan kategori daerah tertinggal, perbatasan, KSN, PKN, PKW, PKSN, KSPN, dan KSCT7Tingkat konektivitas dan kebutuhan masyarakat terhadap aksesibilitas kepelayanan dasar%Merupakan rasio panjang jalan eksisting yang sudah terbangun (poin 1 atau 2) terhadap rencana panjang jalan yang menghubungkan pusat-pusat kegiatan8PelaporanMerupakan nilai kinerja pelaksanaan DAK Subbidang jalan TA 2014 pada kab/kota yang bersangkutan

Tempat, tanggalBupati/Walikota

Tandatangan asli dan stempel basah

NamaDATA TEKNISDANA ALOKASI KHUSUS (DAK) TAHUN ANGGARAN 2016PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA .................................9. BIDANG TRANSPORTASIB. SUB BIDANG PERHUBUNGANNO.JENIS DATAVOLUMESATUANKETERANGAN1Jumlah Kendaraan Bermotor Terintegrasi Tahun 2013-20141. Mobil PenumpangUnit2. Mobil BusUnit3. Mobil BarangUnit4. Kendaraan KhususUnit5. Sepeda MotorUnit2Data Kecelakaan Lalu Lintas Tahun 2013 - 20141. KecelakaanKecelakaan2. Kendaraan yang TerlibatUnit3. Korban: A. Meninggal DuniaOrang B. Luka BeratOrang C. Luka RinganOrang4. Total KorbanOrang5. KerugianMilyar Rp3Data Kecelakaan Kendaraan Bermotor Berdasarkan Jenis Kendaraan Tahun 2013 - 20141. Mobil PenumpangUnit2. Mobil BebanUnit3. Mobil BusUnit4. Sepeda MotorUnit4Data Load Factor Angkutan Umum Perkotaan1. TrayekTrayek2. Kendaraan/TrayekKendaraan3. Load Factor Rata-Rata/Trayek%

Tempat, tanggalBupati/Walikota

Tandatangan asli dan stempel basah

Nama

DATA TEKNISDANA ALOKASI KHUSUS (DAK) TAHUN ANGGARAN 2016PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA .................................9. BIDANG TRANSPORTASIC. SUB BIDANG TRANSPORTASI PERDESAANNO.JENIS DATAVOLUMESATUANKETERANGAN1Jumlah Desa.Desa2Luas Wilayah.KM23Total Panjang Jalan.KM4Total Jumlah Penduduk.Jiwa5Jumlah Desa Menurut Penghasilan Utama (Pertanian, Pertambangan, Industri Olahan, Perdagangan, Angkutan, Jasa, Lainnya).Desa6Rata-Rata Jarak Desa-Kecamatan.KM7Rata-Rata Waktu Tempuh Desa-Kecamatan.Menit8Jumlah Desa Menurut Permukaan Jalan Terluas (Aspal, Diperkeras, Tanah, Lainnya).Desa9Jumlah Desa Menurut Moda Transportasi Utama.Desa10Jumlah Desa yang Bisa Dilalui Roda EmpatYa/Tidak11Jumlah Desa Menurut Jenis Angkutan Umum Utama dari Desa ke Kecamatan.Desa12Kepatuhan Terhadap Juknis dan Tertib Laporan Pelaksanaan DAK Transportasi Perdesaan Tahun SebelumnyaYa/TidakTempat, tanggalBupati/Walikota

Tandatangan asli dan stempel basah

Nama

DT10.DATA TEKNISDANA ALOKASI KHUSUS (DAK) TAHUN ANGGARAN 2016PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA .................................10.BIDANG SARANA PERDAGANGAN DAN INDUSTRIA. SUB BIDANG SARANA PERDAGANGANNO.JENIS DATAVOLUMESATUANKETERANGAN1Memiliki lahan yang dibuktikan dengan sertifikat tanahYA / TIDAK2Jumlah pasar tanpa bangunanUnit3Jumlah desa yang tidak memiliki pasar permanen/semi permanenpada jarak kurang dari 3 kmUnit4Jumlah pasar yang kerusakan bangunannya > 40%Unit 5Densitas pendudukJiwa/km26Volume konsumsi barang kebutuhan pokok dan barang pentingTon7Volume produksi barang kebutuhan pokok dan barang penting Ton8Nilai perdagangan barang kebutuhan pokok dan barang penting antar provinsiRupiah9Jumlah potensi UTTP di wilayah kerjanya (diluar kWh meter dan meter air)Unit10Jumlah SDM yang telah dan/atau sedang mengikuti Diklat PeneraOrang11Komitmen membentuk UPTD dan pengawasan kemetrologian YA / TIDAK12Jumlah pasar tertib ukurUnit13Penerima DAK Sub Bidang Pembangunan dan Peningkatan Metrologi Legal TA 2013,2014 atau 2015YA / TIDAK14Volume kapasitas penyimpanan Gudang SRGTon15Volume permintaan penyimpanan komoditas Ton16Telah menerbitkan resi gudang untuk komoditas SRG secara aktif dalam kurun waktu 2 (dua) tahun terakhir Resi17Telah memperoleh persetujuan sebagai Gudang SRG untuk komoditi gabah dan atau berasYA / TIDAK18Telah memiliki sarana penunjang gudang berupa RMU dan atau trukYA / TIDAK19Memiliki areal/lahan yang berada dalam 1 (satu) areal dengan gudang SRG untuk membangun rumah RMU dan parkir truk YA / TIDAK20Rata-rata volume produksi padi di kabupaten/kota dalam kurun waktu 2 (dua) tahun terakhir TonKeterangan1Lahan dengan sertifikat tanah merupakan syarat mutlak untuk seluruh menu DAK pada subbidang sarana perdagangan 2Dalam hal lahan merupakan milik masyarakat adat harus sudah ada penyerahan hak dari masyarakat adat kepada pemerintah daerah untuk dimanfaatkan bagi kepentingan umum dan tidak dalam keadaan sengketa3volume produksi dan konsumsi dirinci per barang kebutuhan pokok dan barang kebutuhan pentingTempat, tanggalBupati/Walikota

Tandatangan asli dan stempel basah

Nama

DATA TEKNISDANA ALOKASI KHUSUS (DAK) TAHUN ANGGARAN 2016PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA .................................10.BIDANG SARANA PERDAGANGAN DAN INDUSTRIB. SUB BIDANG INDUSTRI KECIL DAN MENENGAH

Pembangunan Sentra IKMNO.JENIS DATAVOLUMESATUANKETERANGAN1Industri yang berpotensi mencemari lingkunganYa/Tidak- Industri Electro Plating- Pencelupan Batik- Tahu Tempe- Penyamakan Kulit2Industri yang mendukung Prioritas NasionalYa/Tidak- Ketahanan Pangan- Maritim3Memiliki Potensi PasarYa/Tidak4Memiliki Ketersediaan Bahan BakuYa/Tidak5Memiliki Ketersediaan Tenaga KerjaYa/Tidak6Memiliki Perencanaan Teknis (Detail Engineering Design/DED)Ya/Tidak7Kesiapan Pemda Kab/Kota untuk menyediakan Infrastuktur ke lokasi dan di lokasi sentraYa/Tidak- Jalan- Listrik- Pematangan Lahan- dll8Kesiapan Pemda Kab/Kota untuk membentuk Kelembagaan Pengelola Sentra Ya/TidakSurat Keterangan dari instansi Terkait9Kesediaan dari IKM untuk direlokasi ke sentra IKMYa/TidakSurat keterangan dari IKM10Memiliki Lahan yang siap untuk dibangun Sentra IKMm2- Min. 3000 m2- Clean and Clear- Sesuai Rencana Tata Ruang Wilayah (RTRW) Provinsi- Memiliki Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL)11Jumlah IKM yang akan ditempatkan pada Sentra IKM- Kesamaan Bahan Baku dan/atau Produk- Min. 20 IKM12Ruang kantor pengelola dan administrasi beserta kelengkapannyaBangunan- Furniture- dllm213Gudang Bahan Baku/Penolong beserta kelengkapannyaBangunanm214Rumah Produksi IKMBangunanm215Unit Pelayanan Teknis (UPT) beserta kelengkapannya Bangunan- Mini Lab/Alat Kalibrasi- Mesin/Peralatan Utama- Genset/Solar Cell- dllm216Instalasi Pengolah Air Limbah (IPAL) dalam Sentra InstalasiUntuk Industri yang berpotensi mencemari lingkunganUnit17Pusat Promosi/Ruang Pamer SentraBangunanm2Revitalisasi Sentra IKMNO.JENIS DATAVOLUMESATUANKETERANGAN1Industri yang berpotensi mencemari lingkunganYa/Tidak- Industri Electro Plating- Pencelupan Batik- Tahu Tempe- Penyamakan Kulit2Industri yang mendukung Prioritas NasionalYa/Tidak- Ketahanan Pangan- Maritim3Memiliki Potensi PasarYa/Tidak4Memiliki Ketersediaan Bahan BakuYa/Tidak5Memiliki Ketersediaan Tenaga KerjaYa/Tidak6Industri yang sesuai dengan Kompetensi Inti Industri Daerah (KIID)Ya/Tidak7Kesiapan Pemda Kab/Kota untuk membentuk Kelembagaan Pengelola Sentra Ya/TidakSurat Keterangan dari Instansi Terkait8Luas sebaran IKM pada Sentra km2- Max. 10 km dalam 1 (satu) wilayah9Jumlah IKM pada Sentra IKM- Kesamaan Bahan Baku dan/atau Produk- Min. 10 IKM dilengkapi Data Nama dan Kapasitas produksi10Ruang kantor pengelola dan administrasi beserta kelengkapannyaBangunan- Furniture- dllm211Gudang Bahan Baku/Penolong beserta kelengkapannyaBangunanm212Unit Pelayanan Teknis (UPT) beserta kelengkapannya Bangunan- Mini Lab/Alat Kalibrasi- Mesin/Peralatan Utama- Genset/Solar Cell- dllm213Instalasi Pengolah Air Limbah (IPAL) dalam Sentra InstalasiUntuk Industri yang berpotensi mencemari lingkunganm214Pusat Promosi/Ruang Pamer SentraBangunanm2Tempat, tanggalBupati/Walikota

Tandatangan asli dan stempel basah

Nama