Format Self Assesment Re-Kredensialing Faskes Final

8/18/2019 Format Self Assesment Re-Kredensialing Faskes Final

1/50

FORMULIR SELF ASSESSMENT REKREDENSIALING

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN

(DOKTER PRAKTIK PERORANGAN)

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………

2. Alamat Praktek : ……………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)……

3. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………

. !mail : ……………………………………………………………………………………………………………………………

KRITERIAHASIL

Ada Ti

"ok#men Pend#k#n$

a. %#rat & Aplikasi Permo'onan Kerjasama menjadi Faskes P% Kese'atan

b. %#rat *jin Praktik "okter +an$ ses#ai den$an lokasi praktek +an$ masi' berlak#

,. Perjanjian kerjasama den$an -aboratori#m Apotek dan ejarin$ lainn+a.

d. %#rat Pern+ataan kesediaanKesediaan memat#'i perat#ran Per#ndan$an +an$ berlak#

1. Kesediaan memat#'i perat#ran Per#ndan$an +an$ berlak#

2. Kesediaan memberikan kem#da'an akses rekam medis

e. Nomor Pokok /ajib Pajak atas nama "okter Praktek Peroran$an

0. %#rat Tanda e$istrasi (%T) +an$ masi' berlak#

Ke!era"#a"

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA HASIL

A$ SUMBER DA%A MANUSIA Se&ai Tida

I$ PERS%ARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIAMUTLAK )

o Pers+aratan administrasi 'ar#s dipen#'i ole' setiap ,alon Faskes P% Kese'atan

o Penilaian ter'adap kriteria teknis dapat dilak#kan setela' sel#r#' pers+aratan administrasi terpen#'i.


2/50

1. Ketena$aan

a. "okter pen$$anti jika dokter #tama ber'alan$an tidak ada ada

b. Perawat tidak ada ada

,. Pet#$as Administrasi tidak ada ada

2. Pelati'an Kompetensi

a. Kedokteran Kel#ar$a&Primar+ are tidak ada ada

b. %erti4kat kea'lian medis endokrin P!K!N* tidak ada ada

,. Pelati'an Kese'atan Kerja tidak ada ada

d. %eri4kat kea'lian medis dari or$anisasi pro0esi lainn+a: tidak ada ada5isal : AT-% A-% dll

6 %eb#tkan …………………..

7. Pen$'ar$aan & Prestasi tidak ada ada (seb#tkan…………………………...………………..)

B$ SARANA DAN PRASARANA

1. an$#nan

a.

b. Kepemilikan %ewa 8ak 5ilik

,. Akses -okasi dilal#i kendaraan #m#m Tidak dilal#i kend. 9m#m oda dilal#i kend. 9m#m roda d. Akses jalan men#j# lokasi praktek %at# ara' "#a ara'

e. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. oda 2 Kend. oda 2 oda

0. %arana air bersi' Tidak Ada Ada

-#as an$#nan (52 ) ; 27 meter2 2 7= meter2


3/50

2. #an$an Pend#k#n$

a. #an$ t#n$$# Tidak Ada Ada Kapasitas ……. ?ran$

b. #an$ Periksa&Kons#ltasi Tidak Ada Ada

,. #an$ ekam 5edik Tidak Ada Ada

d. #an$ ?bat Tidak Ada Ada

e. #an$ Adm. & Tata 9sa'a Tidak Ada Ada

0. #an$ -aboratori#m Tidak Ada Ada

$. Toilet Pasien Tidak Ada Ada

3. Perlen$kapan r#an$ praktika. Tempat tid#r periksa Tidak Ada Ada

b. 5eja T#lis Tidak Ada Ada

,. K#rsi pasien Tidak Ada Ada

d. -emari obat dan peralatan Tidak Ada Ada

e. /asta0el&tempat ,#,i tan$an Tidak Ada Ada

0. "esin0ektan Tidak Ada Ada

$. -ap pen$erin$ Tidak Ada Ada

'. Tempat sampa' medis Tidak Ada Ada

i. Tempat sampa' non medis Tidak Ada Ada

j. Tempat pen+impanan kart# stat#s Tidak Ada Ada

k. -emari #nt#k b#k# blanko&0orm#lir Tidak Ada Ada

. Perlen$kapan pen#njan$ administrasi

a. Kart# pasien Tidak Ada Ada

b. lanko resep Tidak Ada Ada

,. Form#lir perset#j#an tindakan medik (in0ormed ,onsent ) Tidak Ada Ada

d. Form#lir keteran$an se'at&sakit Tidak Ada Ada

e. Form#lir r#j#kan Tidak Ada Ada

7. Perlen$kapan pen#njan$ #m#m

a. Komp#ter&Notebook Tidak Ada Ada

b. Alat Kom#nikasi (Fi@ed Telepon&Faksimili) Tidak Ada Ada

,. "ispenser Tidak Ada Ada

d. arin$an *nternet Tidak Ada Ada

e. T Tidak Ada Ada

0. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada Ada

$. A Tidak Ada Ada

'$ PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN1. Peralatan medis m#tlak

in,ian :

a. %tetoskop Tidak Ada Ada

b. %tetoskop kebidanan (0etoskop) Tidak Ada Ada


4/50

,. Tensimeter Tidak Ada Ada

d. -amp# senter ata# lamp# kepala Tidak Ada Ada

e. Penekan lida' (spat#la) Tidak Ada Ada

0. Timban$an badan Tidak Ada Ada

$. Termometer Tidak Ada Ada

'. Pal# reBeks Tidak Ada Ada

i. %p#it disposibel ( #k. 1 ,, 3 ,, 7 ,, ) Tidak Ada Ada

j. ar#m s#ntik disposibel ( Nomor 12 1 22&23 C ) Tidak Ada Ada

k. %et in0#s Tidak Ada Ada

l. Pinset anatomis Tidak Ada Adam. Pinset sir#r$is Tidak Ada Ada

n. ?toskop Tidak Ada Ada

o. ak instr#men metal Tidak Ada Ada

p. Forsep 'emostatik Tidak Ada Ada

D. E#ntin$ perban Tidak Ada Ada

r. Peme$an$ jar#m beda' Tidak Ada Ada

s. ar#m k#lit Tidak Ada Ada

t. enan$ otot dan benan$ s#tra Tidak Ada Ada

#. %,alpel Tidak Ada Ada

. Tian$ in0#s&pen$$ant#n$ botol in0#s Tidak Ada Adaw. Kapas perban dan plester Tidak Ada Ada

@. %nellen ,'art Tidak Ada Ada

+. %terilisator basa' ata# kerin$ Tidak Ada Ada

G. %ar#n$ tan$an Tidak Ada Ada


5/50

2. Peralatan keadaan dar#rat

a. ?ksi$en dan Pen#njan$n+a Tidak Ada Ada

b. Amb# ba$ Tidak Ada Ada

,. Ad#lt and Pediatri, Airwa+s Tidak Ada Ada

d. ?%8A 6 Approed res#s,itation mo#t'pie,es Tidak Ada Ada

3. ?bat6obatan

a. ?bat essential Tidak ada K#ran$ -en$kap -en$kap

(?bat %#ntik airan *n0#s Anestesi -okal )b. ?bat emer$en,+ Tidak ada K#ran$ -en$kap -en$kap

( *%"N ?bat -#ka Parasetamol Anti Kon#lsan %pasmolitik)

. Peralatan 5edis Tamba'an

in,ian :

a. ?ksi$en dan re$#lator Tidak Ada Ada

b. Timban$an ba+i Tidak Ada Ada

,. Pen$#k#r tin$$i badan Tidak Ada Ada

d. K kit Tidak Ada Ada

e. Forsep dressin$


6/50

1. Kons#ltasi&Pemeriksaan&Pen$obatan

a. am Pela+anan < jam 2 jam

b. 8ari Pela+anan I 7 'r kerja 'ari kerja 'ari kerja 'ari lib#r

2. Pela+anan ?bat "ispensin$ ejarin$ -a+anan apotek sat# atap

3. Pela+anan -aboratori#m %eder'ana ejarin$ -a+anan -ab. sat# atap

. Pela+anan *m#nisasi ejarin$ -a+anan sat# atap

7. Pela+anan Antenatal are ( AN ) ejarin$ -a+anan sat# atap


7/50

E$ KOMITMEN PELA%ANAN

$ Mee"&*i Ja Prak!ek La Kadan$ Tidak

+$ Me"##&"aka" A,ikai SIM BPJS Kee*a!a" La Kadan$ Tidak

.$ Me/erika" Pea0a"a" e&ai ,a"d&a" ki"i ,ea0a"a" ,rier 0a" La Kadan$ Tidak

1$ Me"#eoa ,eer!a ,e"deri!a ,e"0aki! kro"i (K&/ Proa"i) La Kadan$ Tidak

F$ PENILAIAN KINERJAPenilaian Kinerja Faskes dilak#kan ole' P% Kese'atan

…………………………………. 2=…..

Pi,i"a" Fake

ttd dan stempel

(………………………..………)


8/50

ERIFIKASI TIM

ak Ada - Koreki

Koreksi ………………..







ERIFIKASI TIM

k Se&ai - Koreki


9/50











Koreksi ……………….. Koreksi ………………..




10/50

































11/50
























12/50



























13/50










14/50






15/50



(PRAKTIK DOKTER GIGI)

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………

2. Alamat Praktek : ……………………………………………………………………………………………………………………………


3. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………

. !mail : ……………………………………………………………………………………………………………………………

KRITERIAHASIL

Ada Ti

"ok#men Pend#k#n$

a. %#rat & Aplikasi Permo'onan Kerjasama menjadi Faskes P% Kese'atan

b. %#rat *jin Praktik "okter Ei$i +an$ ses#ai den$an lokasi praktek +an$ masi' berlak#

,. Perjanjian kerjasama den$an Apotek.

d. %#rat Pern+ataan kesediaan memat#'i sel#r#' ketent#an pro$ram aminan Kese'atan Nasional melip#ti :

1. Kesediaan memat#'i perat#ran Per#ndan$an +an$ berlak#

2. Kesediaan memberikan kem#da'an akses rekam medis

e. Nomor Pokok /ajib Pajak atas nama "okter Ei$i Praktek Peroran$an

0. %#rat Tanda e$istrasi (%T) dr$

Ke!era"#a"

I$ PERS%ARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIAMUTLAK )



16/50


KRITERIA HASIL

A$ SUMBER DA%A MANUSIA Se&ai Tid

1. Ketena$aan Ei$i

a. "okter pen$$anti jika dokter #tama ber'alan$an tidak ada ada

b. Perawat Ei$i tidak ada ada

,. Pet#$as Administrasi tidak ada ada

2. Pelati'an Kompetensi

a. %eti4kat P3KE (Pendidikan Pelati'an Pro0esional Kedokteran Ei$i tidak ada ada

erkelanj#tan) ata# serti4kat kompetensi 9K"E* (9ji Kompetensi

"okter Ei$i *ndonesia).b. %eri4kat kea'lian medis dari or$anisasi pro0esi lainn+a: tidak ada ada

(seb#tkan )…………………..

7. Pen$'ar$aan & Prestasi tidak ada ada (seb#tkan…………………………...………………..)


1. an$#nan

a.

b. Kepemilikan %ewa 8ak 5ilik

,. Akses -okasi dilal#i kendaraan #m#m Tidak dilal#i kend. 9m#m oda dilal#i kend. 9m#m roda d. Akses jalan men#j# lokasi praktek %at# ara' "#a ara'

e. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. oda 2 Kend. oda 2 oda

0. %arana air bersi' Tidak Ada Ada

2. #an$an Pend#k#n$

a. #an$ t#n$$# Tidak Ada Ada Kapasitas ……. ?ran$

b. #an$ Kons#ltasi&Periksa (Tindakan) Tidak Ada Ada

d. #an$ ekam 5edik Tidak Ada Ada

e. #an$ Adm. & Tata 9sa'a Tidak Ada Ada

0. Toilet Pasien Tidak Ada Ada

3. Perlen$kapan r#an$ praktik


-#as an$#nan (52 ) ; 27 meter2 2 7= meter2


17/50

a. K#rsi Pemeriksaan Ei$i ("ental 'air) Tidak Ada Ada

b. 5eja T#lis Tidak Ada Ada

,. Kompresor&Eas Tidak Ada Ada

d. Alat %terilisasi Tidak Ada Ada

e. K#rsi kons#ltasi pasien Tidak Ada Ada0. -emari obat dan peralatan Tidak Ada Ada

$. /asta0el&tempat ,#,i tan$an Tidak Ada Ada

'. "esin0ektan Tidak Ada Ada

i. -ap pen$erin$ Tidak Ada Ada

j. ak sampa' medis Tidak Ada Ada

k. ak sampa' non medis Tidak Ada Ada

l. Tempat pen+impanan kart# stat#s Tidak Ada Ada

m. -emari #nt#k b#k# blanko&0orm#lir Tidak Ada Ada

. Perlen$kapan pen#njan$ administrasia. Kart# pasien (Kart# e$istrasi Pasien) Tidak Ada Ada

b. lanko resep Tidak Ada Ada

,. Tidak Ada Ada

d. Form#lir keteran$an se'at&sakit Tidak Ada Ada

e. Form#lir r#j#kan Tidak Ada Ada

0. Tidak Ada Ada

(minimal keteran$an nilai ?8*%)


a. Komp#ter&Notebook Tidak Ada Ada

b. Alat Kom#nikasi (Fi@ed Telepon&Faksimili) Tidak Ada Ada

,. "ispenser Tidak Ada Ada

d. arin$an *nternet Tidak Ada Ada

e. T Tidak Ada Ada

0. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada Ada

$. A Tidak Ada Ada

'$ PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN

1. Peralatan medis m#tlakin,ian :

a. -amp# Praktek Tidak Ada Ada

Form#lir perset#j#an tindakan medik (informed consent )

ekam 5edis M Penilaian ?8*% (Simplied Oral Hygiene Index )


18/50

b. 8i$' %peed or Tidak Ada Ada

,. -ow %peed or Tidak Ada Ada

d. %,aler 9nit Tidak Ada Ada

e. -i$'t #re 9nit Tidak Ada Ada

0. ? iewer Tidak Ada Ada$. 8and *nstr#ment (seperti ka,a m#l#t ,ement spat#la e@,aator %onde Pinset dll) Tidak Ada Ada

'. Alat !kstraksi (Tan$ Anterior Tan$ Premolar Tan$ a+onet Tan$ Posterior) set anak Tidak Ada Ada

i. Alat !kstraksi (Tan$ Anterior Tan$ Premolar Tan$ a+onet Tan$ Posterior) set dewa Tidak Ada Ada


19/50

j. ein Tidak Ada Ada

k. ra+er Tidak Ada Ada

l. Nerbaken Tidak Ada Ada

m. %ar#n$ Tan$an "isposable Tidak Ada Ada

n. 5asker Tidak Ada Adao. %p#it Tidak Ada Ada

p. %terilisator basa' ata# kerin$ Tidak Ada Ada

D. Elass %lab Tidak Ada Ada

r. Elass Plate Tidak Ada Ada

2. ?bat6obatan

a. !#$enol Tidak Ada Ada

b. Formokresol Tidak Ada Ada

,. Formalde'ide Tidak Ada Ada

d. Alko'ol Tidak Ada Adae. Antisepti, Tidak Ada Ada

0. esin omposite Tidak Ada Ada

$. Tambalan sementara (misal Flet,'er set dll) Tidak Ada Ada

'. -ido,aine Tidak Ada Ada

i. 'lor !t'+l Tidak Ada Ada

j. Elass *onomer Tidak Ada Ada

k. ait+ leanser Tidak Ada Ada

l. Kalsi#m 8idro@ide Tidak Ada Ada

3. ?bat !mer$en,+

a. Anti'istamin Tidak Ada Ada

b. Adrenalin Tidak Ada Ada

. Perlen$kapan !d#kasi

a. Poster&-eaBet&ooklet Tidak ada Ada

b. Alat Pera$a & 5odel Tidak ada Ada

,. "" Pla+er&-" Tidak ada Ada

D$ LINGKUP PELA%ANAN1. Kons#ltasi&Pemeriksaan&Pen$obatan

a. am Pela+anan I < jam < jam


20/50

b. 8ari Pela+anan 'ari kerja 'ari kerja 'ari lib#r

2. Pela+anan ?bat "ispensin$ ejarin$ -a+anan apotek sat# atap

3. Promosi Kese'atan Tidak Ada Ada

E$ KOMITMEN PELA%ANAN

$ Mee"&*i Ja Prak!ek La Kadan$6kadan$ Tidak

+$ Me"##&"aka" A,ikai SIM BPJS Kee*a!a" La Kadan$6kadan$ Tidak

.$ Me/erika" Pea0a"a" e&ai ,a"d&a" ki"i ,ea0a"a" ,rier 0a"# / La Kadan$6kadan$ Tidak

F$ PENILAIAN KINERJA

Penilaian Kinerja Faskes dilak#kan ole' P% Kese'atan

…………………………………. 2=…..Pi,i"a" Fake

ttd dan stempel

(………………………..………)

I 7 'r kerja


21/50

ERIFIKASI TIM

ak Ada - Koreki








22/50

ERIFIKASI TIM

k Se&ai - Koreki


















23/50



























24/50









25/50



























26/50









27/50


(KLINIK)

I$ PERS%ARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : Klinik %*-?

2. Nama Pimpinan Faskes : dr. Aisa Tios

3. Alamat Praktek : %#n$ai ali Ke,amatan: P#la# %eb#k# Kab#paten: Kotabar#

Kalimantan %elatan Kode Pos (wajib di isi) J2177

. No. Telepon : =171123==1J

7. !mail :

KRITERIAHASIL VERIFIKASI TIM

Ada Tidak Ada - Koreki

"ok#men Pend#k#n$

a. %#rat & Aplikasi Permo'onan Kerjasama menjadi Faskes P% Kese'atan Koreksi ………………..

b. %#rat *jin ?perasional %#rat *jin Praktik (%*P) ba$i dokter&dokter $i$i %#rat *jin Praktik ata# %#rat *jin Kerja (%"*P&%*K) ba$i tena$a kese'atan lain Koreksi ………………..

%#rat *jin Apoteker (%*PA) ba$i Apoteker dalam 'al klinik men+elen$$arakan pela+anan ke0armasian.

,. Perjanjian kerjasama den$an -aboratori#m Apotek dan ejarin$ lainn+a (jika diperl#kan). Koreksi ………………..

d. %#rat Pern+ataan kesediaan memat#'i sel#r#' ketent#an pro$ram aminan Kese'atan Nasional melip#ti :

1. Kesediaan memat#'i perat#ran Per#ndan$an +an$ berlak# Koreksi ………………..

2. Kesediaan memberikan kem#da'an akses rekam medis Koreksi ………………..

e. Nomor Pokok /ajib Pajak atas nama Faskes& La+asan&pemilik Koreksi ………………..

Ke!era"#a"


KRITERIA HASIL VERIFIKASI TIM

A$ SUMBER DA%A MANUSIA Se&ai Tidak Se&ai - Koreki

1. Ketena$aan

a. 1 oran$ O 2 oran$ 3 oran$ Koreksi ………………..

b. O tidak ada 1 oran$ 2 oran$ Koreksi ………………..

,. "okter pen$$anti jika dokter #tama ber'alan$an tidak ada O 1 oran$ 2 oran$ Koreksi ………………..

d. Perawat & idan tidak ada 1 oran$ O 2 oran$ Koreksi ………………..

[email protected]



"okter 9m#m (+an$ praktek minimal < jam se'ari).

"okter Ei$i (+an$ praktek minimal < jam se'ari).

e. Apoteker tidak ada O 1 oran$ Koreksi ………………..

0 Pet#$as Administrasi tidak ada O 1 oran$ 2 oran$ Koreksi

mailto:[email protected]:[email protected]


28/50

0. Pet#$as Administrasi tidak ada O 1 oran$ 2 oran$ Koreksi ………………..

2. Pelati'an Kompetensi (sala' sat# dokter klinik)

a. Kedokteran Kel#ar$a&Primar+ are O tidak ada ada Koreksi ………………..

b. %erti4kat kea'lian medis endokrin P!K!N* O tidak ada ada Koreksi ………………..

,. Pelati'an Kese'atan Kerja tidak ada O ada Koreksi ………………..

d. %eri4kat kea'lian medis dari or$anisasi pro0esi lainn+a: tidak ada O ada Koreksi ………………..

5isal : AT-% A-% dll6 %eb#tkan AT-% A-%

7. Pen$'ar$aan & Prestasi O tidak ada ada (seb#tkan…………………………...………………..) Koreksi ………………..


1. an$#nan

a. an$#nan -okasi Klinik %ewa O 8ak 5ilik Koreksi ………………..

b. Akses -okasi dilal#i kendaraan #m#m Tidak dilal#i kend. 9m#m oda O dilal#i kend. 9m#m roda Koreksi ………………..

,. Akses jalan men#j# lokasi klinik %at# ara' O "#a ara' Koreksi ………………..

d. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. oda 2 O Kend. oda 2 oda Koreksi ………………..e. %arana air bersi' Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..

0. "ok#men %PP-&9K-69P- O Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

2. #an$an Pend#k#n$

a. #an$ t#n$$# Tidak Ada O Ada Kapasitas 1= ?ran$ Koreksi ………………..

b. #an$ Periksa&Kons#ltasi Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..

,. #an$ Tindakan Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..

d. #an$ ekam 5edik Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..

e. #an$ ?bat&Farmasi Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..

0. #an$ Adm. & Tata 9sa'a Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..

$. #an$ -aboratori#m Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..

'. Toilet Pasien Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..


a. Tempat tid#r periksa Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..

b. 5eja T#lis Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..

,. K#rsi pasien Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..

d. -emari obat dan peralatan Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..

e. /asta0el&tempat ,#,i tan$an Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..0. "esin0ektan Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..

$. -ap pen$erin$ Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..

'. Tempat sampa' medis Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..

i. Tempat sampa' non medis Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..

j. Tempat pen+impanan kart# stat#s Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..

k. -emari #nt#k b#k# blanko&0orm#lir Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..


a. Kart# pasien Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..

b. lanko resep Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..,. Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..Form#lir perset#j#an tindakan medik (informed consent )

d. Form#lir keteran$an se'at&sakit Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..

e Form#lir r#j#kan Tidak Ada O Ada Koreksi


29/50

e. Form#lir r#j#kan Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..


a. Komp#ter&Notebook Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..

b Alat Kom#nikasi (Fi@ed Telepon&Faksimili) Tidak Ada O Ada 8T dan 8p Koreksi


30/50

b. Alat Kom#nikasi (Fi@ed Telepon&Faksimili) Tidak Ada O Ada 8T dan 8p Koreksi ………………..

,. "ispenser Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..

d. arin$an *nternet Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..

e. T Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..

0. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..

$. A Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..


1. Peralatan medis m#tlak

in,ian :

a. %tetoskop Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..

b. %tetoskop kebidanan (0etoskop) Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..

,. Tensimeter Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..

d. -amp# senter ata# lamp# kepala Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..

e. Penekan lida' (spat#la) Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..

0. Timban$an badan Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..

$. Termometer Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..'. Pal# reBeks Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..

i. %p#it disposibel ( #k. 1 ,, 3 ,, 7 ,, ) Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..

j. ar#m s#ntik disposibel ( Nomor 12 1 22&23 C ) Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..

k. %et in0#s Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..

l. Pinset anatomis Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..

m. Pinset sir#r$is Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..

n. ?toskop Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..

o. ak instr#men metal Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..

p. Forsep 'emostatik Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..

D. E#ntin$ perban Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..

r. Peme$an$ jar#m beda' Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..

s. ar#m k#lit Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..

t. enan$ otot dan benan$ s#tra Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..

#. %,alpel Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..

. Tian$ in0#s&pen$$ant#n$ botol in0#s Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..

w. Kapas perban dan plester Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..

@. %nellen ,'art Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..

+. %terilisator basa' ata# kerin$ Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..

G. %ar#n$ tan$an Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..

2. Peralatan medis $i$i m#tlak

in,ian :

a. -amp# Praktek O Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

b. 8i$' %peed or O Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

,. -ow %peed or O Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

d. %,aler 9nit O Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

e. -i$'t #re 9nit O Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

0. ? iewer O Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

$. 8and *nstr#ment (seperti ka,a m#l#t ,ement spat#la e@,aator %onde Pinset dll) O Tidak Ada Ada Koreksi ………………..'. Alat !kstraksi (Tan$ Anterior Tan$ Premolar Tan$ a+onet Tan$ Posterior) set anak O Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

i. Alat !kstraksi (Tan$ Anterior Tan$ Premolar Tan$ a+onet Tan$ Posterior) set dewasa O Tidak Ada Ada Koreksi ………………..


31/50

j. ein O Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

k. ra+er O Tidak Ada Ada Koreksi ………………..


32/50

+

l. Nerbaken Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..

m. %ar#n$ Tan$an "isposable Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..

n. 5asker Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..

o. %p#it Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..

p. %terilisator basa' ata# kerin$ Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..

D. Elass %lab O Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

r. Elass Plate O Tidak Ada Ada Koreksi ………………..


a. ?ksi$en dan Pen#njan$n+a Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..

b. Amb# ba$ Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..

,. Ad#lt and Pediatri, Airwa+s Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..

d. ?%8A 6 Approed res#s,itation mo#t'pie,es Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..

3. ?bat6obatan

a. ?bat essential Tidak ada K#ran$ -en$kap O -en$kap Koreksi ………………..

(?bat %#ntik airan *n0#s Anestesi -okal )b. ?bat emer$en,+ Tidak ada K#ran$ -en$kap O -en$kap Koreksi ………………..


. ?bat6obatan pela+anan $i$i

a. !#$enol O Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

b. Formokresol O Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

,. Formalde'ide O Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

d. Alko'ol Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..

e. Antisepti, Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..

0. esin omposite O Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

$. Tambalan sementara (misal Flet,'er set dll) Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..

'. -ido,aine O Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

i. 'lor !t'+l O Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

j. Elass *onomer O Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

k. ait+ leanser O Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

l. Kalsi#m 8idro@ide O Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

7. ?bat !mer$en,+ Pela+anan Ei$i

a. Anti'istamin Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..b. Adrenalin Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..


33/50

j. Kotak kapas Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..

k. Kateter 9retral Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..

l. -amp# spirit#s Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..

m. Pipet Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..

n. -o#pe (ka,a pembesar) Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..

7. Peralatan K#nj#n$an #ma'(terpisa' tidak di$ab#n$ den$an perlen$kapan praktek)

a. %tetoskop Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..

b. Tensimeter Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..

,. Termometer Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..

d. %enter Tidak Ada O Ada Koreksi ………………..


34/50




35/50


(PUSKESMAS)


1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………

3. Alamat Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)………

. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………

7. !mail : ……………………………………………………………………………………………………………………………



"ok#men Pend#k#n$

a. %#rat & Aplikasi Permo'onan Kerjasama menjadi Faskes P% Kese'atan Koreksi ………………..

b. %#rat *jin ?perasional %#rat *jin Praktik (%*P) ba$i dokter&dokter $i$i %#rat *jin Praktik ata# %#rat *jin Kerja (%"*P&%*K) ba$i tena$a kese'atan lain Koreksi ………………..

%#rat *jin Apoteker (%*PA) ba$i Apoteker.

,. %#rat Pern+ataan kesediaan memat#'i sel#r#' ketent#an pro$ram aminan Kese'atan Nasional melip#ti :

1. Kesediaan memat#'i perat#ran Per#ndan$an +an$ berlak# Koreksi ………………..2. Kesediaan memberikan kem#da'an akses rekam medis Koreksi ………………..

d. %#rat Kep#t#san (%K) #pati tentan$ Nama dan Nomor ekenin$ enda'ara Kapitasi Koreksi ………………..

Ke!era"#a"


KRITERIA HASIL VERIFIKASI TIM

A$ SUMBER DA%A MANUSIA Se&ai Tidak Se&ai - Koreki

1. Ketena$aan

a. "okter 9m#m (+an$ praktek minimal < jam se'ari). 1 oran$ 2 oran$ 3 oran$ Koreksi ………………..

b. "okter Ei$i (+an$ praktek minimal < jam se'ari). tidak ada 1 oran$ 2 oran$ Koreksi ………………..

,. Perawat & idan tidak ada 1 oran$ 2 oran$ Koreksi ………………..

d. Apoteker tidak ada 1 oran$ Koreksi ………………..

e. Pet#$as Administrasi tidak ada 1 oran$ 2 oran$ Koreksi ………………..



2. Pelati'an Kompetensi (sala' sat# dokter p#skesmas)

a. Kedokteran Kel#ar$a&Primar+ are tidak ada ada Koreksi ………………..

b %erti4kat kea'lian medis endokrin P!K!N* tidak ada ada Koreksi


36/50

b. %erti4kat kea'lian medis endokrin P!K!N* tidak ada ada Koreksi ………………..

,. Pelati'an Kese'atan Kerja tidak ada ada Koreksi ………………..

d. %eri4kat kea'lian medis dari or$anisasi pro0esi lainn+a: tidak ada ada Koreksi ………………..

5isal : AT-% A-% dll

6 %eb#tkan …………………..

3. Pen$'ar$aan & Prestasi tidak ada ada (seb#tkan…………………………...………………..) Koreksi ………………..


1. an$#nan

a. Akses -okasi dilal#i kendaraan #m#m Tidak dilal#i kend. 9m#m oda dilal#i kend. 9m#m roda Koreksi ………………..

b. Akses jalan men#j# lokasi klinik %at# ara' "#a ara' Koreksi ………………..

,. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. oda 2 Kend. oda 2 oda Koreksi ………………..

d. %arana air bersi' Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

e. "ok#men %PP-&9K-69P- Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

2. #an$an Pend#k#n$a. #an$ t#n$$# Tidak Ada Ada Kapasitas ……. ?ran$ Koreksi ………………..

b. #an$ Periksa&Poli 9m#m Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

,. #an$ periksa&Poli Ei$i Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

d. #an$ Tindakan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

e. #an$ K*A Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

0. #an$ ekam 5edik Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

$. #an$ ?bat&Farmasi&Apotik Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

'. #an$ Adm. & Tata 9sa'a Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

i #an$ -aboratori#m Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

j. Toilet Pasien Tidak Ada Ada Koreksi ………………..


a. Tempat tid#r periksa Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

b. 5eja T#lis Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

,. K#rsi pasien Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

d. -emari obat dan peralatan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

e. /asta0el&tempat ,#,i tan$an Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

0. "esin0ektan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

$. -ap pen$erin$ Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

'. Tempat sampa' medis Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

i. Tempat sampa' non medis Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

j. Tempat pen+impanan kart# stat#s Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

k. -emari #nt#k b#k# blanko&0orm#lir Tidak Ada Ada Koreksi ………………..


a. Kart# pasien Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

b. lanko resep Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

,. Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

d. Form#lir keteran$an se'at&sakit Tidak Ada Ada Koreksi ………………..e. Form#lir r#j#kan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..


a Komp#ter&Notebook Tidak Ada Ada Koreksi


37/50

a. Komp#ter&Notebook Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

b. Alat Kom#nikasi (Fi@ed Telepon&Faksimili) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

,. "ispenser Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

d. arin$an *nternet Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

e. T Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

0. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

$. A Tidak Ada Ada Koreksi ………………..


1. Peralatan medis #m#m m#tlak

in,ian :

a. %tetoskop Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

b. %tetoskop kebidanan (0etoskop) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

,. Tensimeter Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

d. -amp# senter ata# lamp# kepala Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

e. Penekan lida' (spat#la) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

0. Timban$an badan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..$. Termometer Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

'. Pal# reBeks Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

i. %p#it disposibel ( #k. 1 ,, 3 ,, 7 ,, ) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

j. ar#m s#ntik disposibel ( Nomor 12 1 22&23 C ) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

k. %et in0#s Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

l. Pinset anatomis Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

m. Pinset sir#r$is Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

n. ?toskop Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

o. ak instr#men metal Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

p. Forsep 'emostatik Tidak Ada Ada Koreksi ………………..D. E#ntin$ perban Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

r. Peme$an$ jar#m beda' Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

s. ar#m k#lit Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

t. enan$ otot dan benan$ s#tra Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

#. %,alpel Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

. Tian$ in0#s&pen$$ant#n$ botol in0#s Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

w. Kapas perban dan plester Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

@. %nellen ,'art Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

+. %terilisator basa' ata# kerin$ Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

G. %ar#n$ tan$an Tidak Ada Ada Koreksi ………………..


in,ian :

a. -amp# Praktek Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

b. 8i$' %peed or Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

,. -ow %peed or Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

d. %,aler 9nit Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

e. -i$'t #re 9nit Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

0. ? iewer Tidak Ada Ada Koreksi ………………..$. 8and *nstr#ment (seperti ka,a m#l#t ,ement spat#la e@,aator %onde Pinset dll) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

'. Alat !kstraksi (Tan$ Anterior Tan$ Premolar Tan$ a+onet Tan$ Posterior) set anak Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

i. Alat !kstraksi (Tan$ Anterior Tan$ Premolar Tan$ a+onet Tan$ Posterior) set dewasa Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

j. ein Tidak Ada Ada Koreksi ………………..


38/50

j. ein Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

k. ra+er Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

l. Nerbaken Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

m. %ar#n$ Tan$an "isposable Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

n. 5asker Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

o. %p#it Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

p. %terilisator basa' ata# kerin$ Tidak Ada Ada Koreksi ………………..D. Elass %lab Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

r. Elass Plate Tidak Ada Ada Koreksi ………………..


a. ?ksi$en dan Pen#njan$n+a Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

b. Amb# ba$ Tidak Ada Ada Koreksi ………………..


39/50

$

,. Ad#lt and Pediatri, Airwa+s Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

d. ?%8A 6 Approed res#s,itation mo#t'pie,es Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

. ?bat6obatan medis #m#m

a. ?bat essential Tidak ada K#ran$ -en$kap -en$kap Koreksi ………………..

(?bat %#ntik airan *n0#s Anestesi -okal )b. ?bat emer$en,+ Tidak ada K#ran$ -en$kap -en$kap Koreksi ………………..


7. ?bat6obatan Pela+anan Ei$i

a. !#$enol Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

b. Formokresol Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

,. Formalde'ide Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

d. Alko'ol Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

e. Antisepti, Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

0. esin omposite Tidak Ada Ada Koreksi ………………..$. Tambalan sementara (misal Flet,'er set dll) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

'. -ido,aine Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

i. 'lor !t'+l Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

j. Elass *onomer Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

k. ait+ leanser Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

l. Kalsi#m 8idro@ide Tidak Ada Ada Koreksi ………………..


40/50

d. %enter Tidak Ada Ada Koreksi ………………..


41/50

b. 8ari Pela+anan I 7 'r kerja 'ari kerja Koreksi ………………..

2. Pela+anan ?bat "ispensin$ ejarin$ -a+anan apotek sat# atap Koreksi ………………..

3. Pela+anan -aboratori#m %eder'ana ejarin$ -a+anan -ab. sat# atap Koreksi ………………..

. Pela+anan *m#nisasi ejarin$ -a+anan sat# atap Koreksi ………………..

7. Pela+anan Antenatal are ( AN ) ejarin$ -a+anan sat# atap Koreksi ………………..


42/50

(PUSKESMAS RA2AT INAP)


1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………

3. Alamat Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………


. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………

7. !mail :



"ok#men Pend#k#n$

a. %#rat & Aplikasi Permo'onan Kerjasama menjadi Faskes P% Kese'atan Koreksi ………………

b. %#rat *jin ?perasional %#rat *jin Praktik (%*P) ba$i dokter&dokter $i$i %#rat *jin Praktik ata# %#rat *jin Kerja (%"*P&%*K) ba$i tena$a kese'atan lai Koreksi ………………

%#rat *jin Apoteker (%*PA) ba$i Apoteker.

,. %#rat Pern+ataan kesediaan memat#'i sel#r#' ketent#an pro$ram aminan Kese'atan Nasional melip#ti :

1. Kesediaan memat#'i perat#ran Per#ndan$an +an$ berlak# Koreksi ………………2. Kesediaan memberikan kem#da'an akses rekam medis Koreksi ………………

d. %#rat Kep#t#san (%K) #pati tentan$ Nama dan Nomor ekenin$ enda'ara Kapitasi Koreksi ………………

Ke!era"#a"


KRITERIA HASIL VERIFIKASI TIMA$ SUMBER DA%A MANUSIA Se&aiTidak Se&ai - Koreki

1. Ketena$aan

a. 1 oran$ 2 oran$ 3 oran$ Koreksi ………………

b. tidak ada 1 oran$ 2 oran$ Koreksi ………………

. "okter ja$a tidak ada 1 oran$ 2 oran$ Koreksi ………………

,. Perawat & idan tidak ada 1 oran$ 2 oran$ Koreksi ………………

d. Perawat a$a tidak ada 1 oran$ 2 oran$ Koreksi ………………

……………………………………………………………………………………………………………………………



"okter 9m#m (+an$ praktek minimal < jam se'ari).

"okter Ei$i (+an$ praktek minimal < jam se'ari).

d. Apoteker tidak ada 1 oran$ Koreksi ……………….

e. Pet#$as Administrasi tidak ada 1 oran$ 2 oran$ Koreksi ……………….


mailto:[email protected]:[email protected]


43/50


a. Kedokteran Kel#ar$a&Primar+ are tidak ada ada Koreksi ……………….

b. %erti4kat kea'lian medis endokrin P!K!N* tidak ada ada Koreksi ……………….

,. Pelati'an Kese'atan Kerja tidak ada ada Koreksi ……………….

d. %eri4kat kea'lian medis dari or$anisasi pro0esi lainn+a: tidak ada ada Koreksi ……………….

5isal : AT-% A-% dll

6 %eb#tkan …………………..

3. Pen$'ar$aan & Prestasi tidak ada ada (seb#tkan…………………………...………………..) Koreksi ……………….


1. an$#nan

a. Akses -okasi dilal#i kendaraan #m#m Tidak dilal#i kend. 9m#m oda dilal#i kend. 9m#m roda Koreksi ………………

b Akses jalan men#j# lokasi klinik %at# ara' "#a ara' Koreksi


44/50

b. Akses jalan men#j# lokasi klinik %at# ara' "#a ara' Koreksi ………………

,. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. oda 2 Kend. oda 2 oda Koreksi ………………

d. %arana air bersi' Tidak Ada Ada Koreksi ………………

e. "ok#men %PP-&9K-69P- Tidak Ada Ada Koreksi ………………

2. #an$an Pend#k#n$a. #an$ t#n$$# Tidak Ada Ada Kapasitas ……. ?ran$ Koreksi ………………

b. #an$ Periksa&Poli 9m#m Tidak Ada Ada Koreksi ………………

,. #an$ periksa&Poli Ei$i Tidak Ada Ada Koreksi ………………

d. #an$ awat *nap Tidak Ada Ada Koreksi ………………

e. #an$ Tindakan Tidak Ada Ada Koreksi ………………

0. #an$ K*A Tidak Ada Ada Koreksi ………………

$. #an$ ekam 5edik Tidak Ada Ada Koreksi ………………

'. #an$ ?bat&Farmasi&Apotik Tidak Ada Ada Koreksi ………………

i #an$ Adm. & Tata 9sa'a Tidak Ada Ada Koreksi ………………

j. #an$ -aboratori#m Tidak Ada Ada Koreksi ………………k. Pantr+ Tidak Ada Ada Koreksi ………………

l. Toilet Pasien Tidak Ada Ada Koreksi ………………


a. Tempat tid#r periksa Tidak Ada Ada Koreksi ………………

b. Tempat Tid#r awat *nap 7 6 1= TT Koreksi ………………

,. 5eja T#lis Tidak Ada Ada Koreksi ………………

d. K#rsi pasien Tidak Ada Ada Koreksi ………………

e. -emari obat dan peralatan Tidak Ada Ada Koreksi ………………

0. /asta0el&tempat ,#,i tan$an Tidak Ada Ada Koreksi ………………$. "esin0ektan Tidak Ada Ada Koreksi ………………

'. -ap pen$erin$ Tidak Ada Ada Koreksi ………………

i. Tempat sampa' medis Tidak Ada Ada Koreksi ………………

j. Tempat sampa' non medis Tidak Ada Ada Koreksi ………………

k. Tempat pen+impanan kart# stat#s Tidak Ada Ada Koreksi ………………

l. -emari #nt#k b#k# blanko&0orm#lir Tidak Ada Ada Koreksi ………………


a. Kart# pasien Tidak Ada Ada Koreksi ………………

b. lanko resep Tidak Ada Ada Koreksi ………………,. Tidak Ada Ada Koreksi ………………

d. Form#lir keteran$an se'at&sakit Tidak Ada Ada Koreksi ………………

e. Form#lir r#j#kan Tidak Ada Ada Koreksi ………………


a. Komp#ter&Notebook Tidak Ada Ada Koreksi ………………

b. Alat Kom#nikasi (Fi@ed Telepon&Faksimili) Tidak Ada Ada Koreksi ………………

,. "ispenser Tidak Ada Ada Koreksi ………………

d. arin$an *nternet Tidak Ada Ada Koreksi ………………

; 7 TT 1= TT

e. T Tidak Ada Ada Koreksi ……………….

0. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada Ada Koreksi ……………….

$. A Tidak Ada Ada Koreksi ……………….


45/50


1. Peralatan medis #m#m m#tlak

in,ian :

a. %tetoskop Tidak Ada Ada Koreksi ……………….


46/50

p

b. %tetoskop kebidanan (0etoskop) Tidak Ada Ada Koreksi ……………….

,. Tensimeter Tidak Ada Ada Koreksi ……………….

d. -amp# senter ata# lamp# kepala Tidak Ada Ada Koreksi ……………….

e. Penekan lida' (spat#la) Tidak Ada Ada Koreksi ……………….

0. Timban$an badan Tidak Ada Ada Koreksi ……………….

$. Termometer Tidak Ada Ada Koreksi ……………….

'. Pal# reBeks Tidak Ada Ada Koreksi ……………….

i. %p#it disposibel ( #k. 1 ,, 3 ,, 7 ,, ) Tidak Ada Ada Koreksi ……………….

j. ar#m s#ntik disposibel ( Nomor 12 1 22&23 C ) Tidak Ada Ada Koreksi ……………….

k. %et in0#s Tidak Ada Ada Koreksi ……………….

l. Pinset anatomis Tidak Ada Ada Koreksi ……………….

m. Pinset sir#r$is Tidak Ada Ada Koreksi ……………….

n. ?toskop Tidak Ada Ada Koreksi ……………….

o. ak instr#men metal Tidak Ada Ada Koreksi ……………….

p. Forsep 'emostatik Tidak Ada Ada Koreksi ……………….D. E#ntin$ perban Tidak Ada Ada Koreksi ……………….

r. Peme$an$ jar#m beda' Tidak Ada Ada Koreksi ……………….

s. ar#m k#lit Tidak Ada Ada Koreksi ……………….

t. enan$ otot dan benan$ s#tra Tidak Ada Ada Koreksi ……………….

#. %,alpel Tidak Ada Ada Koreksi ……………….

. Tian$ in0#s&pen$$ant#n$ botol in0#s Tidak Ada Ada Koreksi ……………….

w. Kapas perban dan plester Tidak Ada Ada Koreksi ……………….

@. %nellen ,'art Tidak Ada Ada Koreksi ……………….

+. %terilisator basa' ata# kerin$ Tidak Ada Ada Koreksi ……………….

G. %ar#n$ tan$an Tidak Ada Ada Koreksi ……………….


in,ian :

a. -amp# Praktek Tidak Ada Ada Koreksi ……………….

b. 8i$' %peed or Tidak Ada Ada Koreksi ……………….

,. -ow %peed or Tidak Ada Ada Koreksi ……………….

d. %,aler 9nit Tidak Ada Ada Koreksi ……………….

e. -i$'t #re 9nit Tidak Ada Ada Koreksi ……………….

0. ? iewer Tidak Ada Ada Koreksi ……………….

$. 8and *nstr#ment (seperti ka,a m#l#t ,ement spat#la e@,aator %onde Pinset dll) Tidak Ada Ada Koreksi ……………….'. Alat !kstraksi (Tan$ Anterior Tan$ Premolar Tan$ a+onet Tan$ Posterior) set anak Tidak Ada Ada Koreksi ……………….

i. Alat !kstraksi (Tan$ Anterior Tan$ Premolar Tan$ a+onet Tan$ Posterior) set dewasa Tidak Ada Ada Koreksi ……………….

j. ein Tidak Ada Ada Koreksi ……………….

k. ra+er Tidak Ada Ada Koreksi ……………….

l. Nerbaken Tidak Ada Ada Koreksi ……………….

m. %ar#n$ Tan$an "isposable Tidak Ada Ada Koreksi ……………….

n. 5asker Tidak Ada Ada Koreksi ……………….

o. %p#it Tidak Ada Ada Koreksi ……………….

p. %terilisator basa' ata# kerin$ Tidak Ada Ada Koreksi ……………….

D. Elass %lab Tidak Ada Ada Koreksi ……………….

r. Elass Plate Tidak Ada Ada Koreksi ……………….


47/50


a. ?ksi$en dan Pen#njan$n+a Tidak Ada Ada Koreksi ……………….

b. Amb# ba$ Tidak Ada Ada Koreksi ……………….

,. Ad#lt and Pediatri, Airwa+s Tidak Ada Ada Koreksi ……………….


48/50

d. ?%8A 6 Approed res#s,itation mo#t'pie,es Tidak Ada Ada Koreksi ……………….

. ?bat6obatan medis #m#m

a. ?bat essential Tidak ada K#ran$ -en$kap -en$kap Koreksi ……………….

(?bat %#ntik airan *n0#s Anestesi -okal )

b. ?bat emer$en,+ Tidak ada K#ran$ -en$kap -en$kap Koreksi ……………….( *%"N ?bat -#ka Parasetamol Anti Kon#lsan %pasmolitik)

7. ?bat6obatan Pela+anan Ei$i

a. !#$enol Tidak Ada Ada Koreksi ……………….

b. Formokresol Tidak Ada Ada Koreksi ……………….

,. Formalde'ide Tidak Ada Ada Koreksi ……………….

d. Alko'ol Tidak Ada Ada Koreksi ……………….

e. Antisepti, Tidak Ada Ada Koreksi ……………….

0. Amal$am %et Tidak Ada Ada Koreksi ……………….

$. Flet,'er %et Tidak Ada Ada Koreksi ……………….'. -ido,aine Tidak Ada Ada Koreksi ……………….

i. 'lor !t'+l Tidak Ada Ada Koreksi ……………….

j. Elass *onomer Tidak Ada Ada Koreksi ……………….


49/50


50/50

2. Pela+anan ?bat "ispensin$ ejarin$ -a+anan apotek sat# atap Koreksi ……………….

3. Pela+anan -aboratori#m %eder'ana ejarin$ -a+anan -ab. sat# atap Koreksi ……………….

. Pela+anan *m#nisasi ejarin$ -a+anan sat# atap Koreksi ……………….

7. Pela+anan Antenatal are ( AN ) ejarin$ -a+anan sat# atap Koreksi ……………….

Format Self Assesment Re-Kredensialing Faskes Final

Documents

Transcript of Format Self Assesment Re-Kredensialing Faskes Final