Format Pengkajian DATA DEMOGRAFI B. Penanggung jawab KELUHAN UTAMA ,RIWAYAT KESEHATAN
-
Upload
ardinx-january -
Category
Documents
-
view
120 -
download
0
description
Transcript of Format Pengkajian DATA DEMOGRAFI B. Penanggung jawab KELUHAN UTAMA ,RIWAYAT KESEHATAN
![Page 1: Format Pengkajian DATA DEMOGRAFI B. Penanggung jawab KELUHAN UTAMA ,RIWAYAT KESEHATAN](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050805/55cf9707550346d0338f5e25/html5/thumbnails/1.jpg)
![Page 2: Format Pengkajian DATA DEMOGRAFI B. Penanggung jawab KELUHAN UTAMA ,RIWAYAT KESEHATAN](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050805/55cf9707550346d0338f5e25/html5/thumbnails/2.jpg)
DATA DEMOGRAFI DATA DEMOGRAFI A. Biodata
Nama ( nama lengkap, nama panggilan ) : Usia / tanggal lahir : Jenis kelamin : Alamat ( lengkap dengan no.telp ) : Suku / bangsa : Status pernikahan : Agama / keyakinan : Pekerjaan / sumber penghasilan: Diagnosa medik: No. medical record : Tanggal masuk : Tanggal pengkajian : Therapy medik
![Page 3: Format Pengkajian DATA DEMOGRAFI B. Penanggung jawab KELUHAN UTAMA ,RIWAYAT KESEHATAN](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050805/55cf9707550346d0338f5e25/html5/thumbnails/3.jpg)
B. Penanggung jawab Nama : Usia : Jenis kelamin : Pekerjaan / sumber penghasilan : Hubungan dengan klien
![Page 4: Format Pengkajian DATA DEMOGRAFI B. Penanggung jawab KELUHAN UTAMA ,RIWAYAT KESEHATAN](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050805/55cf9707550346d0338f5e25/html5/thumbnails/4.jpg)
KELUHAN UTAMAKELUHAN UTAMA
• Keluhan klien sehingga dia membutuhkan perawatan medik, jika klien tidak mempunyai keluhan utama, lakukan pemeriksaan fisik untuk mengetahui penyebab sakitnya
![Page 5: Format Pengkajian DATA DEMOGRAFI B. Penanggung jawab KELUHAN UTAMA ,RIWAYAT KESEHATAN](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050805/55cf9707550346d0338f5e25/html5/thumbnails/5.jpg)
RIWAYAT KESEHATANRIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat kesehatan sekarang Waktu timbulnya penyakit, kapan? Jam? Bagaimana awal munculnya ?tiba-tiba?
berangsur-angsur? : Keadaan penyakit, apakah sudah membaik,
parah atau tetap sama dengan sebelumnya : Usaha yang dilakukan untuk mengurangi
keluhan Kondisi saat dikaji P Q R S T
![Page 6: Format Pengkajian DATA DEMOGRAFI B. Penanggung jawab KELUHAN UTAMA ,RIWAYAT KESEHATAN](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050805/55cf9707550346d0338f5e25/html5/thumbnails/6.jpg)
B. Riwayat kesehatan lalu Penyakit pada masa anak-anak dan
penyakit infeksi yang pernah dialami : Imunisasi : Kecelakaan yangpernah dialami : Prosedur operasi dan perawatan rumah
sakit Allergi ( makanan,obat-obatan,
zat/substansi,textil ) Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan
bebas)
![Page 7: Format Pengkajian DATA DEMOGRAFI B. Penanggung jawab KELUHAN UTAMA ,RIWAYAT KESEHATAN](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050805/55cf9707550346d0338f5e25/html5/thumbnails/7.jpg)
C. Riwayat kesehatan keluarga Identifikasi berbagai penyakit keturunan
yang umumnya menyerang : Anggota keluarga yang terkena alergi,
asma, TBC, hipertensi, penyakit jantung, stroke, anemia, hemopilia, arthritis, migrain, DM, kanker dan gangguan emosional
Buat bagan dengan genogram :
![Page 8: Format Pengkajian DATA DEMOGRAFI B. Penanggung jawab KELUHAN UTAMA ,RIWAYAT KESEHATAN](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050805/55cf9707550346d0338f5e25/html5/thumbnails/8.jpg)
RIWAYAT PSIKOSOSIALRIWAYAT PSIKOSOSIAL
• Identifikasi klien tentang kehidupan sosialnya • Identifikasi hubungan klien dengan yang lain
dan kepuasan diri sendiri :• Kaji lingkungan rumah klien, hubungkan dengan
kondisi RS :• Tanggapan klien tentang beban biaya RS :• Tanggapan klien tentang penyakitnya :
![Page 9: Format Pengkajian DATA DEMOGRAFI B. Penanggung jawab KELUHAN UTAMA ,RIWAYAT KESEHATAN](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050805/55cf9707550346d0338f5e25/html5/thumbnails/9.jpg)
RIWAYAT SPIRITUALRIWAYAT SPIRITUAL
Kaji ketaatan klien beribadah dan menjalankan kepercayaannya :
Support system dalam keluarga :Ritual yang biasa dijalankan :
![Page 10: Format Pengkajian DATA DEMOGRAFI B. Penanggung jawab KELUHAN UTAMA ,RIWAYAT KESEHATAN](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050805/55cf9707550346d0338f5e25/html5/thumbnails/10.jpg)
PEMERIKSAAN FISIKPEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum klien Tanda-tanda dari distress : Penampilan dihubungkan dengan usia
Ekspresi wajah, bicara, mood : Berpakaian dan kebersihan umum : Tinggi badan, BB, gaya berjalan :
![Page 11: Format Pengkajian DATA DEMOGRAFI B. Penanggung jawab KELUHAN UTAMA ,RIWAYAT KESEHATAN](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050805/55cf9707550346d0338f5e25/html5/thumbnails/11.jpg)
B. Tanda-tanda vital Suhu : Nadi : Pernafasan : Tekanan darah :
![Page 12: Format Pengkajian DATA DEMOGRAFI B. Penanggung jawab KELUHAN UTAMA ,RIWAYAT KESEHATAN](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050805/55cf9707550346d0338f5e25/html5/thumbnails/12.jpg)
C. Sistem pernafasan Hidung : kesimetrisan, pernafasan
cuping hidung, adanya sekret/polip,passase udara
Leher : Pembesaran kelenjar, tumor Dada ,Bentuk dada
(normal,barrel,pigeon chest) : Perbandingan ukuran anterior-
posterior dengan transversi
![Page 13: Format Pengkajian DATA DEMOGRAFI B. Penanggung jawab KELUHAN UTAMA ,RIWAYAT KESEHATAN](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050805/55cf9707550346d0338f5e25/html5/thumbnails/13.jpg)
…….lanjut.lanjut
Gerakan dada (kiri dan kanan, apakah ada retraksi) :
Keadaan proxsesus xipoideus : Suara nafas (trakhea, bronchial,
bronchovesikular) : Apakah ada suara nafas tambahan ? : Apakah ada clubbing finger
![Page 14: Format Pengkajian DATA DEMOGRAFI B. Penanggung jawab KELUHAN UTAMA ,RIWAYAT KESEHATAN](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050805/55cf9707550346d0338f5e25/html5/thumbnails/14.jpg)
D. Sistem kardiovaskuler Conjunctiva (anemia/tidak), bibir (pucat,
cyanosis) : Arteri carotis : Tekanan vena jugularis : Ukuran jantung : Ictus cordis/apex : Suara jantung
(mitral,tricuspidalis,S1,S2,bising aorta,murmur,gallop) :
Capillary retilling time :
![Page 15: Format Pengkajian DATA DEMOGRAFI B. Penanggung jawab KELUHAN UTAMA ,RIWAYAT KESEHATAN](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050805/55cf9707550346d0338f5e25/html5/thumbnails/15.jpg)
E. Sistem perncernaan Sklera (ikterus/tidak) : Bibir (lembab, kering, pecah-pecah, labio
skizis) : Mulut (stomatitis, apakah ada palatoskizis,
jumlah gigi, kemampuan menelan, gerakan lidah ) : Gaster (kembung, gerakan peristaltik ) : Abdomen (periksa sesuai dengan organ
dalam tiap kuadran) : Anus (kondisi, spinkter ani, koordinasi) :
![Page 16: Format Pengkajian DATA DEMOGRAFI B. Penanggung jawab KELUHAN UTAMA ,RIWAYAT KESEHATAN](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050805/55cf9707550346d0338f5e25/html5/thumbnails/16.jpg)
F. Sistem indra1. Mata
Kelopak mata, bulu mata, alis, lipatan epikantus dengan ujung atas
telinga : Visus (gunakan snellen card) : Lapang pandang :
2. Hidung Penciuman, perih dihidung, trauma, mimisan : Sekret yang menghalangi penciuman :
3. Telinga Keadan daun telinga, operasi telinga : Kanal auditoris : Membrana tympani : Fungsi pendengaran :
![Page 17: Format Pengkajian DATA DEMOGRAFI B. Penanggung jawab KELUHAN UTAMA ,RIWAYAT KESEHATAN](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050805/55cf9707550346d0338f5e25/html5/thumbnails/17.jpg)
G. Sistem saraf
1. Fungsi cerebral
a. Status mental (orientasi, daya ingat, perhatian dan perhitungan, bahasa) :
b. Kesadaran (eyes, motorik, verbal) dengan GCS :
Bicara (ekspresive dan resip)
![Page 18: Format Pengkajian DATA DEMOGRAFI B. Penanggung jawab KELUHAN UTAMA ,RIWAYAT KESEHATAN](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050805/55cf9707550346d0338f5e25/html5/thumbnails/18.jpg)
…….LANJUT.LANJUT
2. Fungsi kranial (saraf kranial I s/d XII) :3. Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan
otot) :4. Fungsi sensorik (suhu, nyeri, getaran posisi dan
diskriminasi ) :5. Fungsi cerebellum (koordinasi dan
keseimbangan) :6. Refleks (ekstremitas atas, bawah dan
superficial) :7. Iritasi meningen (kaku kuduk, lasaque sign,
kernig sign, brudzinski sign) :
![Page 19: Format Pengkajian DATA DEMOGRAFI B. Penanggung jawab KELUHAN UTAMA ,RIWAYAT KESEHATAN](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050805/55cf9707550346d0338f5e25/html5/thumbnails/19.jpg)
H. Sistem muskuloskeletal1. Kepala ( bentuk kepala ) :
2. Vertebrae (bentuk, gerakan, ROM ) :
3. Pelvis (Thomas test, trendelenberg test, ortolani/barlow test, ROM) :
4. Lutut (Mc Murray Test, Ballotement, ROM)
5. Kaki (keutuhan ligamen, ROM) :
6. Bahu :
7. Tangan :
![Page 20: Format Pengkajian DATA DEMOGRAFI B. Penanggung jawab KELUHAN UTAMA ,RIWAYAT KESEHATAN](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050805/55cf9707550346d0338f5e25/html5/thumbnails/20.jpg)
I. Sistem integumen Rambut ( distribusi ditiap bagian tubuh,
texture, kelembaban, kebersihan ) : Kulit (perubahan warna, temperatur,
kelembaban,bulu kulit, erupsi, tahi lalat, ruam,
texture ) : Kuku ( warna, permukaan kuku, mudah
patah, kebersihan ) :
![Page 21: Format Pengkajian DATA DEMOGRAFI B. Penanggung jawab KELUHAN UTAMA ,RIWAYAT KESEHATAN](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050805/55cf9707550346d0338f5e25/html5/thumbnails/21.jpg)
J. Sistem endokrin Kelenjar tiroid : Percepatan pertumbuhan : Gejala kreatinisme atau gigantisme : Ekskresi urine berlebihan , polydipsi,
poliphagi : Suhu tubuh yang tidak seimbang , keringat
berlebihan, leher kaku ) : Riwayat bekas air seni dikelilingi semut :
![Page 22: Format Pengkajian DATA DEMOGRAFI B. Penanggung jawab KELUHAN UTAMA ,RIWAYAT KESEHATAN](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050805/55cf9707550346d0338f5e25/html5/thumbnails/22.jpg)
K. Sistem perkemihan Edema palpebra : Moon face : Edema anasarka : Keadaan kandung kemih : Nocturia, dysuria, kencing batu : Penyakit hubungan sexual :
![Page 23: Format Pengkajian DATA DEMOGRAFI B. Penanggung jawab KELUHAN UTAMA ,RIWAYAT KESEHATAN](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050805/55cf9707550346d0338f5e25/html5/thumbnails/23.jpg)
L. Sistem reproduksi
1. Wanita Payudara (putting, areola mammae, besar,
perbandingan kiri dan kanan) : Labia mayora dan minora : Keadaan hymen : Haid pertama : Siklus haid :
![Page 24: Format Pengkajian DATA DEMOGRAFI B. Penanggung jawab KELUHAN UTAMA ,RIWAYAT KESEHATAN](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050805/55cf9707550346d0338f5e25/html5/thumbnails/24.jpg)
……..LANJUT..LANJUT
2. Laki-laki Keadaan gland penis (urethra) : Testis (sudah turun/belum) : Pertumbuhan rambut (kumis, janggut,
ketiak) : Pertumbuhan jakun : Perubahan suara :
![Page 25: Format Pengkajian DATA DEMOGRAFI B. Penanggung jawab KELUHAN UTAMA ,RIWAYAT KESEHATAN](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050805/55cf9707550346d0338f5e25/html5/thumbnails/25.jpg)
M. Sistem immun Allergi ( cuaca, debu, bulu binatang, zat
kimia ) : Immunisasi : Penyakit yang berhubungan dengan
perubahan cuaca : Riwayat transfusi dan reaksinya :
![Page 26: Format Pengkajian DATA DEMOGRAFI B. Penanggung jawab KELUHAN UTAMA ,RIWAYAT KESEHATAN](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050805/55cf9707550346d0338f5e25/html5/thumbnails/26.jpg)
AKTIVITAS SEHARI-HARIAKTIVITAS SEHARI-HARI
A. Nutrisi Selera makan : Menu makan dalam 24 jam : Frekuensi makan dalam 24 jam : Makanan yang disukai dan makanan pantangan Pembatasan pola makanan : Cara makan ( bersama keluarga, alat makan yang
digunakan ) : Ritual sebelum makan :
![Page 27: Format Pengkajian DATA DEMOGRAFI B. Penanggung jawab KELUHAN UTAMA ,RIWAYAT KESEHATAN](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050805/55cf9707550346d0338f5e25/html5/thumbnails/27.jpg)
B. Cairan Jenis minuman yang dikonsumsi
dalam 24 jam : Frekuensi minum : Kebutuhan cairan dalam 24 jam
![Page 28: Format Pengkajian DATA DEMOGRAFI B. Penanggung jawab KELUHAN UTAMA ,RIWAYAT KESEHATAN](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050805/55cf9707550346d0338f5e25/html5/thumbnails/28.jpg)
C. Eliminasi ( BAB & BAK ) Tempat pembuangan : Frekuensi ? Kapan ? Teratur ? : Konsistensi : Kesulitan dan cara menanganinya : Obat-obat untuk memperlancar
BAB/BAK
![Page 29: Format Pengkajian DATA DEMOGRAFI B. Penanggung jawab KELUHAN UTAMA ,RIWAYAT KESEHATAN](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050805/55cf9707550346d0338f5e25/html5/thumbnails/29.jpg)
D. Istirahat Tidur Apakah cepat tertidur : Jam tidur (siang/malam) : Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan : Apakah tidur secara rutin :
E. Olahraga Program olahraga tertentu : Berapa lama melakukan dan jenisnya : Perasaan setelah melakukan olahra
![Page 30: Format Pengkajian DATA DEMOGRAFI B. Penanggung jawab KELUHAN UTAMA ,RIWAYAT KESEHATAN](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050805/55cf9707550346d0338f5e25/html5/thumbnails/30.jpg)
F. Rokok / alkohol dan obat-obatan Apakah merokok ? jenis ? berapa banyak ? kapan
mulai merokok ? Apakah minum minuman keras ? berapa minum
/hari/minggu ? jenis minuman ? apakah banyak minum ketika stress ? apakah minuman keras mengganggu prestasi kerja ? :
Kecanduan kopi, alkohol, tea atau minuman ringan ? berapa banyak /hari ? :
Apakah mengkonsumsi obat dari dokter (marihuana, pil tidur, obat bius) :
![Page 31: Format Pengkajian DATA DEMOGRAFI B. Penanggung jawab KELUHAN UTAMA ,RIWAYAT KESEHATAN](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050805/55cf9707550346d0338f5e25/html5/thumbnails/31.jpg)
G. Personal hygiene Mandi (frekuensi, cara, alat mandi, kesulitan,
mandiri/dibantu) : Cuci rambut : Gunting kuku : Gosok gigi :
![Page 32: Format Pengkajian DATA DEMOGRAFI B. Penanggung jawab KELUHAN UTAMA ,RIWAYAT KESEHATAN](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050805/55cf9707550346d0338f5e25/html5/thumbnails/32.jpg)
H. Aktivitas / mobilitas fisik Kegiatan sehari-hari : Pengaturan jadwal harian : Penggunaan alat bantu untuk aktivitas Kesulitan pergerakan tubuh :
![Page 33: Format Pengkajian DATA DEMOGRAFI B. Penanggung jawab KELUHAN UTAMA ,RIWAYAT KESEHATAN](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050805/55cf9707550346d0338f5e25/html5/thumbnails/33.jpg)
I. Rekreasi Bagaimana perasaan anda saat bekerja Berapa banyak waktu luang ? : Apakah puas setelah rekreasi ? : Apakah anda dan keluarga menghabiskan
waktu senggang ? : Bagaimana perbedaan hari libur dan hari
kerja ? :
![Page 34: Format Pengkajian DATA DEMOGRAFI B. Penanggung jawab KELUHAN UTAMA ,RIWAYAT KESEHATAN](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050805/55cf9707550346d0338f5e25/html5/thumbnails/34.jpg)
TEST DIAGNOSTIKTEST DIAGNOSTIK
Laboratorium (tulis nilai normalnya) :Ro foto :CT Scan :MRI, USG, EEG, ECG, dll.
Therapy saat ini (tulis dengan rinci)
![Page 35: Format Pengkajian DATA DEMOGRAFI B. Penanggung jawab KELUHAN UTAMA ,RIWAYAT KESEHATAN](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050805/55cf9707550346d0338f5e25/html5/thumbnails/35.jpg)
THERAPY THERAPY
• Therapy saat ini (tulis dengan rinci)