ASUHAN KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT

Inisial : Diagnosa : TD : RR :

Umur : No.RM : Nadi : BB :

Alamat : Tgl/Jam : Suhu : TB :

PENGKAJIAN Dx. KEPERAWATAN JAM TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI PARAFKeluhan Utama :

SISTEM PERNAPASAN

( ) aktual( ) resiko

( ) Bersihan jalan napas tidak

MANDIRI

KOLABORASI

Pukul 09.15 WIB

S :

O :

A:

P :

AIRWAYJalan napas( ) bersih ( ) sumbatan berupa: ( ) sputum ( ) lendir ( ) darah ( ) lainnya ..........

BREATHINGSesak : ( ) ya, dengan ( ) aktivitas ( ) tanpa aktivitas ( ) tidak menggunakan otot tambahan : ( ) ya( )tidak Frek : 24x/ menitIrama: ( ) teratur ( ) tidak teraturKedalaman : ( ) dalam( ) dangkalsputum : ( ) putih( )kuningKonsistensi: ( ) kental( ) encerTerdapat darah : ( ) ya( ) tidakNapas berbunyi : ( ) ya( ) tidakSuara napas : ( )vesikuler ( ) ronki ( ) wheezingRefleks batuk : ( ) ada( ) tidak

Analisa BGA : PH .......

efektif b.d : Peningkatan produksi sputum

( ) Pola napas tidak efektif b.d:

Menurunnya ekspansi paru Depresi pusat pernapasan

( ) Gangguan pertukaran gas b.d : Menurunnya supply O2/ hipoventilasi

( ) Terjadinya aspirasi b.d : Penurunan kesadaran Tidak ada reflek batuk( ) Dx. Keperawatan lainnya ........................................

........................................

........................................

MANDIRI( ) Memonitor fungsi pernapasan, frekuensi, irama, kedalaman, bunyi dan penggunaan otot – otot tambahan.( ) Mengatur posisi semi fowler( ) Mengajarkan napas dalam dan batuk efektif( ) Memonitor haluaran pasien( ) Melakukan suction( ) Tindakan lainnya :

...................................... ......................................

KOLABORASI( ) Terapi O2 .....L/ min( ) Cek BGA( ) Lakukan rontgen thorax( ) Tindakan lainnya : .....................................

..................................... .....................................

PCO2 ...... MmhgPO2 ....... mmHg HCO3 ..... mEq/L BE ..... SaO2 ...... %( ) lainnya ......

SISTEM KARDIOVASKULER SIRKULASI PERIFERNadi : 80x/menit,( )teratur( ) tidak teratur ( ) lemah ( ) kuatTD : 110/70mmHgDistensi vena jugularis kiri ( ) ya ( ) tidakkanan ( ) ya ( ) tidakAkral: ( ) hangat ( ) dinginWarna kulit: ( ) pucat( ) kemerahan ( )sianosisCapillary refill: ( )<3detik ( ) >3 detikEdema: ( ) tidak ( ) ya, pada ( ) muka ( ) tungkai atas ( ) tungkai bawah ( ) seluruh tubuh.

SIRKULASI JANTUNGJantung, irama: ( ) teratur ( ) tidak teratur,Bunyi: ( ) BJ I ( ) BJ II( ) murmur ( ) gallop

( ) aktual( ) resiko

( ) Gangguan perfusi jaringan perifer b.d : Menurunnya aliran darah karena vasokontriksi

( ) Penurunan curah jantung b.d: Meningkatnya beban kerja jantung Gangguan kontraktilitas( ) Nyeri dada b.d : Menurunnya aliran darah miocard Konsumsi O2 meningkat Iskemia jaringan karena sumbatan arteri Coronaria

( ) Dx. keperawatan lainnya

.......................................

.......................................

MANDIRI( ) Memonitor vital sign( ) Memonitar sirkulasi perifer( ) Memonitor tingkat kesadaran( ) Membatasi aktifitas( ) Memonitor intake-output cairan( ) Memonitor adanya nyeri dada( ) Mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi.

KOLABORASI( ) Terapi O2.......L/min( ) Cek BGA( ) Lakukan ECG 12 lead( ) Tindakan lainnya:

..................................... ....................................

....................................

( ) lemahKeluhan: ( ) lelah ( ) berdebar-debar ( ) kesemutan ( ) keringat dingin ( ) gemetaranNyeri dada: ( ) ya, timbul: ( ) saat aktivitas( ) tanpa aktivitas ( ) tidak ( ) menetap ( ) hilang timbulKarakteristik: ( ) seperti ditusuk-tusuk ( ) menyebar ( ) seperti terbakar ( ) seperti tertimpa benda berat ( ) lainnya ...................................

...................................

SISTEM HEMATOLOGI

Hb ...... gr %, HT.......vol%, SDM....jt/ul, SDP......rb/ul, PLT.....rb/ulMengeluh kesakitan :( )ya ( ) tidak Perdarahan : ( ) gusi mudah berdarah( ) mimisan ( ) petechi ( ) echimosis ( ) terus

( ) aktual( ) resiko

( ) Terjadi pendarahan b.d : Trombositopenia

( ) Berkurangnya cairan tubuh b.d : Perdarahan

( ) Intoleransi AKS b.d :

MANDIRI( ) Memonitor vital sign( ) Memonitor LOC( ) Memonitor status hidrasi( ) Memonitor adanya pendarahan( ) Membantu AKS( ) Menyarankan untuk bedrest( ) Tindakan lainnya

........................................KOLABORASI

menerus ( ) lemah( )pucat

Insufsiensi transport O2 sekunder terhadap perdarahan, anemia Kelemahan

( ) Dx. Keperawatan lainnya ........................................

........................................

.......................................

( ) Pasang IVFD( ) Berikan tranfusi( ) Cek laboratorium darah rutin( ) Tindakan lainnya : .................................... .................................... ....................................

SISTEM SARAF PUSAT

LOC : ( ) CM ( ) apatis ( ) somnolent ( ) sopor ( ) soporocoma ( ) coma Pupil : ( ) isokor( ) miosis ( ) unisokor( ) midriasisReaksi terhadap cahaya : Ka : ( ) positif ( ) negatif Ki : ( ) positif ( ) negatif

GCS: E = 4, M = 6,V = 5jumlah 15Terjadi: ( )kejang ( ) pelo( )kelumpuhan di bagian( ) kanan ( ) kiri ( ) mulut mencong ( ) afasia ( ) disarthriaNilai kekuatan otot : 5

( ) aktual( ) resiko

( ) Gangguan perfusi jaringan cerebral b.d : Gangguan aliran darah cerebral Edema otak

( ) Cidera fisik b.d : Kejang Kelemahan Vertigo Ataksia

( ) Intoleransi AKS b.d : Menurunnya kemampuan neuromuskuler dan hilangnya kontrol otot( ) Dx. Keperawatan lainnya

MANDIRI( ) Memonitor tingkat kesadaran( ) Memonitor vital sign( ) Memberikan posisi kepala 15 - 30º( ) Memasang airway tube( ) Menjelaskan kondisi klien pada klien dan keluarga( ) Menghindari tindakan yang dapat meningkatkan TIK( ) Tindakan lainnya : ......................................................................................

KOLABORASI( ) Terapi O2 .... L/min( ) Pasang NGT/ kateter( ) Pasang IV-line ... tts/min

Refleks: ( ) fisiologi ( ) patologis ( ) lainnya .....................................................................

........................................

........................................

( ) Pasang ETT( ) Lakukan CT-Scan( ) Tindakan lainnya :

.............................. ..............................

ELIMINASI DAN CAIRAN

Suhu tubuh : 36,8 CKeringat banyak : ( )ya( ) tidak Muntah : ( ) ya ( ) tidakBAK : 3x/hr, saat ini 5x/hr( ) terkontrol ( ) tidak terkontrol ( ) sedikit ( ) sedang ( ) banyakWarna : ( ) kuning jernih( ) kuning kental/ coklat( ) merah ( ) beningKadar ureum : ....... Mg/dl kadar kreatinin ...... mg/dlKeluhan sakit waktu BAK: ( ) ya ( ) tidakDistensi VU : ( )ya( )tidakKeluhan sakit pinggang : ( ) ya ( ) tidakBAB : 3x/hr, saat ini 3x/hrKonsistensi : ( ) padat( ) lunak ( ) encer ( ) cair

( ) aktual( ) resiko

( ) Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d : Output berlebihan Intake iadekuat

( ) Perubahan eliminasi urine : Retensi / inkontinesia b.d : Sumbatan saluran kencing Gangguan persarafan

( ) Dx. Keperawatan lainnya

..........................................

.........................................

........................................

09.00

MANDIRI( ) Memonitor tanda – tanda dehidrasi( ) Mensupport untuk banyak minum( ) Memonitor vital sign( ) Memonitor intake – output( ) Tindakan lainnya :

............................................. ............................................. .............................................

KOLABORASI( ) Terapi O2 .....L/min( ) Pasang kateter( ) Pasang IV – line 20tts/menit, cairan infus RL( ) Tindakan lainnya :

........................................... ........................................... ...........................................

Pukul 09.15 WIB

S : Klien mengatakan sudah merasa nyaman, rasa nyeri berkurang

O : Klien tampak Lemah

TD : 110/70 mmHg Nadi : 80x/menit T : 36,8 C RR : 24x/menit Klien terpasang Kateter Infus terpasang, gtt: 20tts/menit, cairan infus RL

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intrervensi

Warna : ( ) kuning ( ) hitam ( ) merah ( ) dempul/ pucat ( ) berdarah ( ) berlendirPerut : ( ) supel ( ) lembek ( ) kembung( ) asitesBising usus : 5x/minTurgor kulit : ( ) baik ( ) sedang ( ) burukMukosa : ( ) basah ( ) kering ( ) lainnya ................................................................PENCERNAAN

Tonus otot : ( ) baik ( ) sedang ( ) burukLidah kotor : ( ) ya ( ) tidakNyeri ulu hati : ( ) ya ( ) tidakMual: ( ) ya ( ) tidakMuntah: ( ) ya ( ) tidak( ) lainnya ...............................................................

( ) aktual( ) resiko

( ) Gangguan nutrisi b.d: Hipermetabolisme Intake inadekuat

( ) Nyeri akut/kronis b.d: Infeksi Luka

( ) Dx. Keperawatan lainnya ...................................... ...................................... ......................................

MANDIRI( ) Mengatur posisi tidur( ) Memonitor mual muntah( ) Memonitor nyeri ulu hai( ) Memonitor intake-output nutrisi( ) Tindakan lainnya : ...................................... ...................................... ......................................

KOLABORASI( ) Pasang feeding tube( ) Pasang IV-line.....tts/min( ) Tindakan lainnya : ....................................... .......................................

MUSKULOSKELETAL/ INTEGUMEN

Turgor kulit:( )baik/elastis ( ) burukKeadaan kulit: ( ) baik( ) terdapat luka: ( ) ya, ukuran luka:.....X.....Cm( ) tidak ( ) bercak-bercak merah ( ) petechi ( ) gatal-gatal ( ) sakit ( ) dekubitus ( ) memar ( ) insisi operasi

Kekakuan pada persendian ekstremitas: ( ) ya ( )tidak

Kesulitan dalam pergerakan: ( ) ya ( ) tidakFraktur/dislokasi: ( ) ya ( ) tidak ( ) lokasi.....Perdarahan: ( ) ya ( ) tidak ( ) jumlah........Nyeri: ( ) ya ( ) tidak( ) lainnya .......................

( ) aktual( ) resiko

( ) Kerusakan integritas kulit/terjadinya infeksi b.d: Luka

( ) Nyeri b.d: Trauma jaringan

( ) Gangguan mobilisasi b.d: Kerusakan neuromuskuler Fraktur Luka

( ) PK: syok b.d : Perdarahan Nyeri( ) Dx. Keperawatan lainnya ..................................... .....................................

MANDIRI( ) Menghentikan perdarahan( ) Immobilisasi dengan spalk( ) Membersihkan luka( ) Tindakan lainnya : ...................................... ......................................

KOLABORASI( ) Terapi O2 .... L/min( ) Pasang gips( ) Pasang IV – line .... tts/min( ) Tindakan lainnya : ..................................... .....................................