format nilai.xls

8/16/2019 format nilai.xls

1/108

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)Puskesmas :

Kab./Kota :

Tanggal :

Surveior :

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA

EP 1. 5 10 Papan jenis pelay sd ada! SK blm adaEP " 5 10 papan jenis pelay sd ada! poster!#yer!brosur blm ada

EP $ 5 10 sebagian ada sebagian blm!%onto rakor linsek

EP & 0 10 asil S'( sdg dikumpulkan

EP 5 0 10 )*K dan )PK "01+ blm disusun! dg pertimbangan in,ormasi ke

Ep - 0 10

umla 15 -0 "5.00

Kriteria 1.1.!. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 0 10

EP " 0 10 SP identikasi kebutuan masy.blm ada

EP $ 0 10 (okumen bukti umpan balik blm ada

umla 0 $0 0.00

Kriteria 1.1.". SKOR SKOR MaksimalEP 1 0 10 2asil identikasi peluang perbaikan blm ada3tindak lanjutnya

EP " 0 10 4lm ada bukti inovasi perbaikan prog dan pelay.

EP $ 0 10 4lm ada 2asil perbaikan mekanisme kerja dan penggunaan te

umla 0 $0 0.00

Kriteria 1.1.#. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 4lm ada )*K "01+! SP' "01+!ren% pen%apaian SP'! SP' 5 ta

EP " 10 10 )PK ada sesuai anggaran (inas! (ok eks. PKP %etak3 jilid

EP $ 0 10 )*K3)PK disusun se% in prog tdk linsek! 6otulen 7

EP & 0 10 )*K 3 )PK ren% integrasi upy puskesmas

EP 5 0 10 )*K3 )PK yg berdasar )n% kerja 5 tan blm ada

umla 10 50 "0.00


2/108

Kriteria 1.1.$. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 SP 'onitoring blm ada! bukti monitoring 7

EP " 0 10

EP $ 0 10

EP & 0 10

umla 0 &0 0.00

Kriteria 1.!.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP " 0 10

umla 0 "0 0.00

Kriteria 1.!.!. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP " 0 10

umla 0 "0 0.00

1.!.". SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP " 0 10

EP $ 0 10 Jadwal pelayanan ada dan bukti pelaksanaan?

EP & 0 10 Mekanisme penyelenggaraan pelayanan blm lengkap

Ep 5 0 10

4lm ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapanindikator prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja

Blm ada SOP monitoring, analisis thd hasil monitoring, dan tindaklanjut monitoring

Blm ada Revisi renana, program kegiatan, pelaksanaan program berdasar hasil monitoring

Blm ada !etetapan !epala Puskesmas ttg jenis pelayanan yangdisediakan oleh Puskesmas

Pengguna pelayanan mengetahui jenis"jenis pelayanan yangdisediakan oleh Puskesmas dan meman#aatkan jenis"jenis pelayananyang disediakan tersebut?

Blm ada Rekam bukti pemberian in#ormasi lintas program dan lintassektor tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, #ungsi, dan kegiatan

puskesmas

Blm ada $asil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaianin#ormasi kepada masyarakat, sasaran program, lintas program, lintassektor

Blm ada $asil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang melayani program, dan akses terhadap Puskesmas

Blm ada $asil evaluasi tentang kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang dibutuhkan

Blm ada Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untukmem#asilitasi kemudahan akses


3/108

Ep - 0 10

Media komunikasi yang disediakan dan rekam bukti adanyakomunikasi masyarakat%pengguna pelayanan dengan pengeloladan%atau pelaksana?


4/108

umla 0 -0 0.00

Kriteria 1.!.#. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 &da Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas

EP " 0 10 Proses penyusunan jadwal, disepakati bersama?

EP $ 0 10

umla 5 $0 1-.-+

Kriteria 1.!.$. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP " 5 10

EP $ 0 10

EP & 0 10

EP 5 0 10

EP - 0 10

EP + 0 10

EP 8 0 10

!esempatan konsultasi dalam pelaksanaan program dan pelayanan?

EP 9 0 10 Blm ada SOP koordinasi dalam pelaksanaan program

$asil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan jadwal?

Blm ada SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan penyelenggaraan pelayanan

Bukti pendokumentasian prosedur dan penatatan kegiatan barusebagian

Blm ada SOP tentang kajian dan tindak lanjut thd masalah"masalahspesi#ik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan diPuskesmas' $asil kajian terhadap masalah"masalah spesi#ik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas

Blm ada $asil kajian dan tindak lanjut thd masalah"masalah yang potensial terjadi dalam penyelenggaran pelayanan

Blm ada Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatandan pelayanan Puskesmas, serta tindak lanjutnya'

Blm ada Bukti pemberian in#ormasi kepada masyarakat kegiatan program dan pelayanan Puskesmas' $asil evaluasi pemberianin#ormasi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten'

blm ada Bukti"bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan programdan pelayanan Puskesmas


5/108

EP 10 0 10

EP 11 10

umla 5 110 &.55

Kriteria 1.!.%. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP " 0 10

$asil analisis dan renana tindak lanjut keluhan dan umpan balik?

EP $ 0 10

Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik'?

EP & 0 10 Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan%umpan balik?

umla 0 &0 0.00

Kriteria 1.".1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10Blm ada SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan Penanggung jawab

EP " 0 10

EP $ 0 10

Blm ada (ndikator"indikator yang ditetapkan untuk penilaian kinerja

EP & 0 10

EP 5 0 10

umla 0 50 0.00

Blm ada S! !epala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko baik dalam pelaksanaan program maupun pelayanan di Puskesmas,SOP tentang penyelenggaraan program, SOP tentang penyelenggaraan pelayanan, SOP tentang tertib administrati#,Pengembangan teknologi untuk memperepat proses pelayanan'

)ukungan kepala Puskemas dalam pelaksanaan kegiatan program dan pelayanan di Puskesmas?

Blm ada SOP keluhan dan umpan balik dari masyarakat, pengguna pelayanan, media komunikasi yang disediakan untuk menyampaikanumpan balik

*' Penilaian kinerja di#okuskan untuk meningkatkan kinerja pelaksanaan +paya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas

Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan akupan +paya Puskesmasuntuk menapai indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas sesuaidengan target yang ditetapkan oleh )inas !esehatan !abupaten%!ota?

Blm ada Renana monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan tindaklanjutnya


6/108


7/108

n mutu pelay.

a


8/108

Kriteria.1.1.1.

oto kegiatan ;


9/108

Kotak saran! email! telpon! tatapmuka langsung


10/108

*KP dan *K'; Sd lengkap

'isal res%edule;

4ukti rekam konsultasi


11/108

(okumennya spt apa;

*KP dan *K'

SK;


12/108

ebagian asil blm distribusi


13/108


14/108

KRITERIA !.".!. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 )evisi dan %eta

EP " 10 10

EP $ 0 10

Blm )ilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas

umla 10 $0 $$.$$

KRITERIA !.".". SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

Blm ada Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas

EP " 0 10

Blm ada Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi

umla 0 "0 0.00

KRITERIA !.".#. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP " 5 10

EP $ 0 10

EP & 5 10

EP 5 0 10 minta sertika

EP - 0 10 )T Pelatian

umla 10 -0 1-.-+

KRITERIA !.".$. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP " 0 10

EP $ 0 10 4uat SP

umla 0 $0 0.00

KRITERIA !.".%. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP " 0 10

EP $ 0 10

EP & 0 10

umla 0 &0 0.00

KRITERIA !.".+. SKOR SKOR Maksimal

Blm ada +raian tugas !epala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab +paya Puskesmas, dankaryawan memahami tugas, tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan Program%+paya Puskesmas'?

Blm ada Persyaratan kompetensi !epala Puskesmas, Penanggung jawab program, dan Pelaksana kegiatan

Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, renana pengembangankompetensi !epala Puskesmas, Penanggung jawab program, dan pelaksana kegiatan

Blm ada Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi' Berdasarkebutuhan

!elengkapan #ile kepegawaian untuk semua pegawai diPuskesmas yang update

Blm adaBukti pelaksanaan renana pengembangan kompetensi/S..P, serti#ikat pelatihan, dsb0

Blm ada Bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan

Blm ada S! !epala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi !epala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan yang baru'

Blm ada !erangka auan program orientasi, bukti pelaksanaankegiatan orientasi

Blm ada SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan'

Blm ada S! !epala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tatanilai Puskesmas

Blm ada SOP tentang !omunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilaiPuskesmas

Blm ada SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuanPuskesmas' Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dantujuan penyelenggaraan program dan pelayanan

Blm ada SOP tentang penilaian kinerja yang menerminkan penilaian kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan, tata nilaiPuskesmas


15/108

KRITERIA !.".. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP " 0 10

EP $ 0 10

umla 0 $0 0.00

KRITERIA !.".1'. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP " 0 10

Blm ada +raian tugas dari masing"masing pihak terkait'

EP $ 0 10

Blm ada SOP komunikasi dan koordinasi dg pihak"pihak tekait'

EP & 0 10 umla 0 &0 0.00

KRITERIA !.".11. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Pedoman/'an

EP " 0 10 Pedoman dan

EP $ 0 10

Blm ada SOP pelaksanaan kegiatan"kegiatan +paya Puskesmas

EP & 0 10

EP 5 0 10

umla 0 50 0.00

KRITERIA !.".1!. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

Blm ada S! !epala Puskesmas tentang komunikasi internal'

EP " 0 10 Blm ada SOP komunikasi internal'

EP $ 10 10)okumentasi pelaksanaan komunikasi internal'

EP & 10 10

Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal'

EP 5 5 10

Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal'

umla "5 50 50.00

KRITERIA !.".1". SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP " 0 10

EP $ 0 10

umla 0 $0 0.00

KRITERIA !.".1#. SKOR SKOR Maksimal

Blm ada !erangka auan, SOP, instrumen tentang penilaianakuntabilitas Penanggung jawab program dan Penanggung jawab pelayanan'

Blm ada S! !epala Puskesmas dan SOP pendelegasianwewenang

Blm ada SOP umpan balik /pelaporan0 dari pelaksana kepadaPenanggung jawab program dan pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja'

Blm ada $asil lokakarya mini lintas program dan lintas sektortentang identi#ikasi pihak"pihak terkait dalam penyelenggaran program dan kegiatan Puskesmas

Blm ada SOP evaluasi peran pihak terkait' $asil evaluasi peran

pihak terkait dan tindak lanjut'

Bm ada Panduan /manual0 mutu Puskesmas, Pedoman PelayananPuskesmas, Pedoman%!erangka auan Penyelenggaraan Program

Blm ada Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untukmasing"masing +paya Puskesmas

Blm ada S!, Pedoman, dan SOP pengendalian dokumen dan

SOP pengendalian rekamanBlm ada Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangkaauan, dan SOP'

Blm ada SOP tentang kajian dampak negati# kegiatan Puskesmasterhadap lingkungan'

Blm ada S! !epala Puskesmas tentang penerapan manajemenrisiko' Panduan manajemen risiko' $asil pelaksanaan manajemenrisiko1 identi#ikasi risiko, analisis risiko penegahan risiko'

Blm ada $asil kajian dan tindak lanjut terhadapganggung%dampak negati# thd lingkungan dan penegahannya'

ada (denti#ikasi jaringan dan jejaring #asilitas pelayanank h t d di il h k j


16/108

KRITERIA !.".1%. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

S! dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan'

4uat SK urtug

EP " 0 10

S! dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan'

4uat SK urtug

EP $ 0 10

Buat panduan%p

EP & 10 10

)okumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan'

EP 5 0 10

Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan'

umla 10 50 "0.00

Panduan pengelolaan keuangan, dokumen renana anggaran,dokumen proses pengelolaan keuangan'


17/108

KRITERIA !.".1+. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP " 0 10

EP $ 0 10 SOP analisis data'EP & 0 10 SOP pelaporan dan distribusi in#ormasi'

EP 5 0 10

umla 0 50 0.00

KRITERIA !.#.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP " 0 10

EP $ 0 10

umla 0 $0 0.00

KRITERIA !.#.!. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP " 0 10

umla 0 "0 0.00

KRITERIA !.$.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP " 10 10

)okumen kontrak%perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga'

EP $ 10 10

)okumen kontrak%perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga'

umla "0 $0 --.-+

KRITERIA !.$.!. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

!ejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak'

EP " 0 10

EP $ 0 10 Bukti tindak lanjut hasil monitoring

umla 0 $0

KRITERIA !.%.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

S! dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang'

EP " 5 10 )a#tar inventaris

EP $ 0 10

EP & 0 10

S! !epala Puskesmas tenatang ketersediaan data dan in#ormasidi Puskesmas' S! pengelola in#ormasi dengan uraian tugas dantanggung jawab'

SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving /penariankembali0 data'

Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann data dan in#ormasi'

S! !epala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna pelayanan Puskesmas' Brosur,lea#let, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan pasien%pengguna jasa Puskesmas'

Brosur, lea#let, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan pasien%pengguna jasa Puskesmas'

S! !epala Puskesmas dan SOP untuk memenuhi hak dankewajiban pengguna'

S! !epala Puskesmas dan kesepakatan tentang peraturaninternal yang berisi peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan+paya Puskesmas dan kegiatan pelayanan di Puskesmas'

Peraturan internal karyawan sesuai dengan visi, misi, tata nilaidan tujuan Puskesmas

S! !epala Puskesmas tentang penyelenggaraankontrak%perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga, S!Penetapan Pengelola !ontrak !erja

SOP monitoring kinerja pihak ketiga' (nstrumen monitoring danevaluasi, dan hasil monitoring kinerja pihak ketiga'

Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan'

3' Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai program kerja'

&da tempat penyimpanan% gudang sarana dan peralatan yangmemenuhi persyaratan'


18/108

(iitung;

ansia K

Tanya PakSiradjuddin

Kurang jendeladan ventilasi

7!selasar7!


19/108

".".1 ep $

4aru sebagian

(ianggap paam

semua

Pedoman tentangstandar dankompetensi tenagakesehatan

Sd perna buat=njab sebagian 3pelatian ygdipersyaratkan


20/108

4ab


21/108

Aalikota 4end=P4( dan 4end

K6 ! SK Kadinkes

SK Eksternal @ SKAalikota 4end

=P4( dan 4end K6 ! SK Kadinkes4end 4K B

Pedoman pengelolaankeuangan programdari )inas!esehatan!abupaten%!ota'

4ukti tindaklanjut;


22/108

sebagian

SK Aalikotapengurus barang

Peraturan tentang pengelolaan barangdan bahan


23/108

BAB.III. Peningkatan MutuPuskesmas :

Kab/ Kota

Tanggal :

Surveior :

KRITERIA ".1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP " 0 10

EP $ 0 10

EP & 0 10

EP 5 10 10

umla 10 50 "0.00

KRITERIA ".1.!. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP " 0 10

EP $ 0 10

EP & 0 10

umla 0 &0 0.00

KRITERIA ".1.". SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP " 10 10


24/108


25/108

Puskesmas (PMP)

=KT=

S! penanggung jawab manajemen mutu

Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas'

S! !epala Puskesmas tentang !ebijakan mutu'

+raian tugas,wewenang dan tanggung jawab penanggung jawab manajemen mutu'

Bukti yang menunjukkan adanya !omitmen bersamaseluruh jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutudan kinerja /pernyataan tertulis, #oto0'

Renana tahunan perbaikan mutu dan kinerja

puskesmas'Bukti"bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja,notulen tinjauan manajemen'

SOP pertemuan tinjauan manajemen' $asil"hasil pertemuan dan rekomendasi'

Renana tindak lanjut terhadap temuan tinjauanmanajemen, bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut'

2' Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab +payaPuskesmas dan Pelaksana !egiatan memahami tugasdan kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dankinerja Puskesmas'

(denti#ikasi pihak"pihak terkait dan peran masing"masing'

4otulen rapat atau atatan yang menunjukkan adanya penjaringan aspirasi atau inovasi dari pihak terkait'Renana program perbaikan mutu, dan bukti pelaksanaan'


26/108

aporan tindak lanjut temuan audit internal'

&nalisis dan tindak lanjut terhadap asupan'

&da Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja'

SOP tindakan korekti#'

SOP tindakan preventi#'

Renana kajibanding /kerangka auan kaji banding0'

(nstrumen kaji banding'

)okumen pelaksanaan kaji banding'

&nalisis hasil kaji banding'

Renana tindak lanjut kaji banding'

SOP rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalahhasil rekomendasi audit internal'

SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentangkinerja Puskesmas'

Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan #orum"#orum pemberdayaan masyarakat'

S! !epala Puskesmas tentang penetapan indikatormutu dan kinerja Puskesmas, data hasil pengumpulanindikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan seara periodik'

Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang

tidak sesuai'

)ilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji bandingdalam bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupundalam pelaksanaan program dan kegiatan'

$asil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan kegiatan kaji banding'


27/108

REKOMENASI

4uat bukti dlm bentuk papan! ,oto


28/108

4ukti rekam kegaiatan! ,oto

4uat K=K kaji banding

;

;

;

;

;

;


29/108


30/108

EP 5 0 10

!umla" 0 50 0.00$

KRITERIA 4.2.1. SKOR

EP 1 10 10

EP 2 5 10

EP 3 10 10

EP 4 5 10

EP 5 0 10

!umla" 30 50 60.00$

KRITERIA 4.2.2. SKOR

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

EP 4 0 10EP 5 0 10

!umla" 30 50 60.00$

KRITERIA 4.2.. SKOR

EP 1 10 10EP 2 0 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 6 10

!umla" 10 60 16.6$

SKOR!aksima"

SKOR!aksima"

SKOR!aksima"


31/108


32/108

EP 4 10

EP 5 10

!umla" 0 50 0.00$

Tota" Skor 1%&

Tota" EP #&

'APAIA #.#*


33/108

AB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

+AKTA

su%a" melakukan analisis ta&i belum a%a kerangka a'uan

su%a" %ilakukan komunikasi ta&i belum ke semua %esa (baru 5$)

su%a" %ilakukan um&an balik ta&i belum a%a keranga a'uan

su%a" %ilakukan um&an balik ta&i belum %ianalisis %an tin%ak lan*ut &a%

belum a%a SP+ &emba"asan um&an balik

su%a" %ilakukan um&an balik ta&i "an,a &a%a kasus reakti-

su%a" a%a bukti tin%ak lan*ut ta&i "an,a kasus reaki-

ti%ak %ilakukan i%enti-ikasi masala" %alam regulasi

ti%ak %ilakukan i%enti-ikasi &eluang inovati-

ti%ak a%a bukti &emba"asan melalui -orum komunikasiti%ak a%a ren'ana &erbaikan inovati- %an evaluasi


34/108

ti%ak a%a sosialisasi ren'ana ke"giatan inovati-

*a%al kegiatan tela" tersusun

'atatan ke&egaaian ti%ak lengka& baru 0$ ,ang lengka&

su%a" ter%a&at bukti sosialisasi *a%al kegiatan K beru&a brosur

su%a" a%a bukti &elaksanaan K ta&i "an,a 60$

ti%ak a%a tin%ak lan*ut

*a%al kegiatan terse%ia %i &en%a-taran %an brosur

tela" %iakukan &en,am&aian in-ormasi lintas &rogram

ter%a&at bukti &en,am&aian in-ormasi ke&a%a lintas &rogram

belum &erna" %ilakukan evaluasi &emberian in-ormasi lin&rog %an linsekbelum &erna" %ilakukan T %an T

ter%a&at "asil surve, tentang kemu%a"an &en*angkauan &uskesmasbelum &erna" melakukan evaluasi ter"a%a& meto%e %an evaluasi ,ang


35/108


36/108


37/108


38/108

lakukan sosialisasi ren'ana kegiatan inovati-

lengka&i %ata ke&egaaian

laksanakan kegiatan sesuai *a%al

lakukan evaluasi tin%ak lan*ut &elaksanaan kegiatan

lakukan evaluasi &emberian in-ormasi lin&rog %an linseklakukan T %an T tentang evaluasi &en,am&aian evaluasi

lakukan evaluasi ter"a%a& meto%e %an evaluasi ,ang &erna" %ilakukan


39/108


40/108


41/108

BAB.0. KEPemim-inan an Mana/emen

Puskesmas :

Kab./Kota :

Tanggal :

Surveior :

KRITERIA $.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10

EP $ 10

EP & 10

umla 0 &0 0.00

KRITERIA $.1.!. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10EP " 10

EP $ 10

EP & 10

umla 0 &0 0.00

KRITERIA $.1.". SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10

EP $ 10

umla 0 $0 0.00

KRITERIA $.1.# SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10

EP $ 10

EP & 10

EP 5 10

EP - 10

EP + 10

umla 0 +0 0.00

KRITERIA $.1.$ SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10

EP $ 10

EP & 10

EP 5 10

EP - 10


42/108


43/108

KRITERIA $.".!. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10

EP $ 10

EP & 10

umla 0 &0 0.00

KRITERIA $.".". SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10

EP $ 10

EP & 10

umla 0 &0 0.00

KRITERIA $.#.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10EP " 10

EP $ 10

EP & 10

EP 5 10

umla 0 50 0.00

KRITERIA $.#.!. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10

EP $ 10

EP & 10

umla 0 &0 0.00

KRITERIA $.$.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10

EP $ 10

EP & 10

umla 0 &0 0.00

KRITERIA $.$.!. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10

EP $ 10

EP & 10

EP 5 10

umla 0 50 0.00


44/108

KRITERIA $.$.". SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10

EP $ 10

EP & 10

EP 5 10

umla 0 50 0.00

KRITERIA $.%.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10

EP $ 10

umla 0 $0 0.00

KRITERIA $.%.!. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10EP $ 10

EP & 10

EP 5 10

umla 0 50 0.00

KRITERIA $.%.". SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10

EP $ 10

umla 0 $0 0.00

KRITERIA $.+.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10

umla 0 "0 0.00

KRITERIA $.+.!. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10

EP $ 10

EP & 10

umla 0 &0 0.00

T&tal Sk&r '

T&tal EP 1'1'

APAIAN '.'',


45/108

Pr&gram Puskesmas (KMPP).

FAKTA


46/108


47/108


48/108


49/108


50/108


51/108


52/108


53/108

BAB. 0I. Sasaran Kiner/a

Puskesmas :

Kab./Kota :

Tanggal :

Surveior :

KRITERIA %.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10

EP $ 10

EP & 10

EP 5 10

EP - 10

umla 0 -0 0.00

KRITERIA %.1.!. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10

EP $ 10

EP & 10

EP 5 10

umla 0 50 0.00

KRITERIA %.1.". SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10EP " 10

EP $ 10

EP & 10

umla 0 &0 0.00

KRITERIA %.1.#. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP " 0 10

EP $ 0 10

EP & 0 10 umla 0 &0 0.00

KRITERIA %.1.$. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10

EP $ 10

umla 0 $0 0.00


54/108


55/108

EP - 10

umla 0 -0 0.00

T&tal Sk&r '

T&tal EP $$'APAIAN '.'',


56/108

an Ms. (SKM).

FAKTA


57/108


58/108


59/108

REKOMENASI


60/108


61/108


62/108


63/108

umla 0 $0 0.00

KRITERIA +.!.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10

EP $ 10

EP & 10 umla 0 &0 0.00

KRITERIA +.!.!. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10

EP $ 10

umla 0 $0 0.00

KRITERIA +.!.". SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10

EP $ 10

EP & 10

umla 0 &0 0.00

KRITERIA +.".1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10

EP $ 10

EP & 10

umla 0 &0 0.00

KRITERIA +.".!. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10

EP $ 10

umla 0 $0 0.00

KRITERIA +.#.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10

EP $ 10

EP & 10

EP 5 10

umla 0 50 0.00

KRITERIA +.#.!. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10

EP $ 10

EP & 10


64/108

umla 0 &0 0.00

KRITERIA +.#.". SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10

EP $ 10

EP & 10EP 5 10

EP - 10

EP + 10

umla 0 +0 0.00

KRITERIA +.#.#. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10

EP $ 10

EP & 10

EP 5 10

umla 0 50 0.00

KRITERIA +.$.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10

EP $ 10

EP & 10

umla 0 &0 0.00

KRITERIA +.$.!. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10

EP $ 10

umla 0 $0 0.00

KRITERIA +.$.". SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10

EP $ 10

EP & 10

umla 0 &0 0.00

KRITERIA +.$.#. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10

umla 0 "0 0.00

KRITERIA +.%.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10


65/108

EP $ 10

EP & 10

EP 5 10

EP - 10

EP + 10

EP 8 10

umla 0 80 0.00

KRITERIA +.%.!. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10

EP $ 10

EP & 10

EP 5 10

umla 0 50 0.00

KRITERIA +.%.". SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10

umla 0 "0 0.00

KRITERIA +.%.#. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10

EP $ 10

EP & 10

EP 5 10

umla 0 50 0.00

KRITERIA +.%.$. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10

EP $ 10

EP & 10

umla 0 &0 0.00

KRITERIA +.%.%. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10

EP $ 10

umla 0 $0 0.00

KRITERIA +.%.+. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10

EP $ 10

EP & 10

umla 0 &0 0.00


66/108

KRITERIA +.+.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10

EP $ 10

EP & 10

EP 5 10 umla 0 50 0.00

KRITERIA +.+.!. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10

EP $ 10

EP & 10

EP 5 10

EP - 10

EP + 10

umla 0 +0 0.00

KRITERIA +.*.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP " 0 10

EP $ 10

EP & 10

umla 0 &0 0.00

KRITERIA +..1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10

EP $ 10

EP & 10

EP 5 10

umla 0 50 0.00

KRITERIA +..! SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10

EP $ 10

umla 0 $0 0.00

KRITERIA +..". SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10

EP $ 10

EP & 10

umla 0 &0 0.00

KRITERIA +.1'.1. SKOR SKOR Maksimal


67/108

EP 1 10

EP " 10

EP $ 10

EP & 10

EP 5 10

umla 0 50 0.00

KRITERIA +.1'.!. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10

EP $ 10

umla 0 $0 0.00

KRITERIA +.1'.". SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10

EP $ 10

EP & 10

umla 0 &0 0.00

T&tal Sk&r #'

T&tal EP 1$1'

APAIAN !.%$,


68/108

ientasi Pasien (2KPP).

FAKTA


69/108


70/108


71/108


72/108


73/108


74/108

REKOMENASI


75/108


76/108


77/108


78/108


79/108


80/108

BAB.0III. Mana/emen Penun/an

Puskesmas :

Kab./Kota :

Tanggal :

Surveior :

KRITERIA *.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10

EP " 5 10

EP $ 5 10

EP & 10

umla 15 &0 $+.50

KRITERIA *.1.!. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10EP " 0 10

EP $ 5 10

EP & 0 10

EP 5 0 10

EP - 5 10

EP + 0 10

EP 8 0 10

EP 9 0 10

EP 10 5 10

EP 11 10 umla 15 110 1$.-&

KRITERIA *.1.". SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 0 10

EP $ 10

umla 0 $0 0.00

KRITERIA *.1.#. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10EP " 0 10

EP $ 0 10

EP & 0 10

EP 5 10

umla 0 50 0.00

KRITERIA *.1.$. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10


81/108


82/108

EP 1 10

EP " 10

EP $ 10

EP & 10

EP 5 10

EP - 10

EP + 10EP 8 10

EP 9 10

umla 0 90 0.00

KRITERIA *.!.". SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10

EP $ 10

EP & 10

EP 5 10EP - 10

EP + 10

EP 8 10

umla 0 80 0.00

KRITERIA *.!.#. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10

EP $ 10

EP & 10

umla 0 &0 0.00

KRITERIA *.!.$. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10

EP $ 10

EP & 10

umla 0 &0 0.00

KRITERIA *.!.%. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10

EP $ 10

umla 0 $0 0.00

KRITERIA *.".1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10


83/108

umla 0 "0 0.00

KRITERIA *.".!. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10

EP $ 10

EP & 10EP 5 10

EP - 10

EP + 10

umla 0 +0 0.00

KRITERIA *.".". SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10

EP $ 10

EP & 10EP 5 10

umla 0 50 0.00

KRITERIA *.".#. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10

EP $ 10

umla 0 $0 0.00

KRITERIA *.".$. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10

EP $ 10

EP & 10

EP 5 10

EP - 10

umla 0 -0 0.00

KRITERIA *.".%. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10

EP $ 10

EP & 10

EP 5 10

umla 0 50 0.00

KRITERIA *.".+. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10


84/108


85/108

EP 5 10

EP - 10

umla 0 -0 0.00

KRITERIA *.$.!. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10EP $ 10

EP & 10

umla 0 &0 0.00

KRITERIA *.$.". SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10

EP $ 10

EP & 10

umla 0 &0 0.00

KRITERIA *.%.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10

EP $ 10

EP & 10

umla 0 &0 0.00

KRITERIA *.%.!. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10

EP $ 10

EP & 10

EP 5 10

umla 0 50 0.00

KRITERIA *.+.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10

EP $ 10

EP & 10

umla 0 &0 0.00

KRITERIA *.+.!. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10

EP $ 10

umla 0 $0 0.00


86/108

KRITERIA *.+.". SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10

EP $ 10

EP & 10

umla 0 &0 0.00

KRITERIA *.+.#. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10

EP $ 10

EP & 10

umla 0 &0 0.00

T&tal Sk&r "'

T&tal EP 1+!'

APAIAN 1.+#,


87/108

2ayanan Klinis (MP2K).

FAKTA


88/108


89/108


90/108


91/108


92/108


93/108


94/108

REKOMENASI


95/108


96/108


97/108


98/108


99/108


100/108


101/108

BAB.I3.Peningkatan Mutu Klinis an Kes

Puskesmas :

Kab./Kota :

Tanggal :Surveior :

KRITERIA .1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10

EP $ 10

EP & 10

EP 5 10

EP - 10

EP + 10EP 8 10

EP 9 10

EP 10 10

umla 0 100 0.00

KRITERIA .1.!. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10

EP $ 10

umla 0 $0 0.00

KRITERIA .1.". SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10

EP $ 10

umla 0 $0 0.00

KRITERIA .!.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10EP $ 10

EP & 10

EP 5 10

EP - 10

EP + 10

umla 0 +0 0.00

KRITERIA .!.!. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10EP $ 10

EP & 10


102/108

EP 5 10

umla 0 50 0.00

KRITERIA .".1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10

EP $ 10EP & 10

umla 0 &0 0.00

KRITERIA .".!. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10

EP $ 10

umla 0 $0 0.00

KRITERIA .".". SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10

EP $ 10

umla 0 $0 0.00

KRITERIA .#.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10

EP $ 10

EP & 10

umla 0 &0 0.00

KRITERIA .#.!. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10

EP $ 10

EP & 10

EP 5 10

EP - 10

EP + 10

EP 8 10

umla 0 80 0.00

KRITERIA .#.". SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP " 10

EP $ 10

EP & 10

umla 0 &0 0.00

KRITERIA .#.#. SKOR SKOR Maksimal


103/108

EP 1 10

EP " 10

EP $ 10

EP & 10

umla 0 &0 0.00

T&tal Sk&r '

T&tal EP $*'

APAIAN '.'',


104/108

elamantan Pasien (PMPK).

=KT= REKOMENASI


105/108


106/108


107/108

REKAPIT42ASI APAIAN SE24R

NB 6 5alaman ini tiak -erlu iisi 7 iketik. Sk&r an Nil

NO BAB TOTA2 SKOR

1 $'

" !''

$ *'

& 1'

5 '

- '

+ #'

8 "'

9 '

SKOR TOTA2 9 SKOR MAKSIM4M E.P $'

APAIAN Puskesmas

Puskesmas .

Kab./ Kota :

Tangga:

Survei :

1

"

$

&

5

-

+


108/108

5 BAB

i akan mun8ul &t&mat

APAIAN

$' *.#+,

1!1' !!.!!,

"!' !$.'',

$"' "$.*$,

1'1' '.'',

$$' '.'',

1$1' !.%$,

1+!' 1.+#,

$*' '.'',

*'!'

+."%,

SKORMAKSIM4M

E.P

format nilai.xls

Documents

Transcript of format nilai.xls