LAPORAN KASUSKEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

Hari/Tanggal Pengkajian: ______________________A. DATA KLINIS

Nama: ________________No. MR: ________________Usia: ________________Tinggi Badan : ________________

BB (Aktual/Perkiraan): ________________

LILA: ________________Suhu: ________Nadi: ____Kuat ____Lemah ____Teratur ____Tak Teratur

Tekanan Darah: ____Lengan Kanan ____Lengan Kiri ____Duduk ____Berbaring

Tanggal: ____________ Waktu Kedatangan _____________

Orang yang dihubungi ____________Telepon_________Diagnosa Medis :CATATAN KEDATANGAN: ____________Kursi Roda ____________Ambulan ____________Brankar

ALASAN DIRAWAT DI RUMAH SAKIT

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________PERAWATAN DI RUMAH SAKIT TERAKHIR

Tanggal : ____________Alasan: ___________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________RIWAYAT MEDIS YANG LALU

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Obat obatanDosisDosis TerakhirFrekuensi

Resep/Obat Bebas

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________GENOGRAM

B. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN1. POLA PERSEPSI DAN PENANGANAN KESEHATAN

Persepsi terhadap penyakit

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

PENGGUNAAN:

Tembakau: _________Tidak _________Berhenti (Tanggal) _______________ Pipa _________Cerutu_________ 2 bks/hari _________Riwayat bks/tahunAlkohol: _________Tidak _________Ya, Jenis Penggunaan_________________Alergi (obat-obatan, makanan, plester, zat warna): _________________________ Reaksi__________________Obat obatan warung/tanpa resep dokter: ___________________________2. POLA NUTRISI/METABOLIK

Diet/Suplemen Khusus_______________________________________________Instruksi Diet Sebelumnya: _________Ya_________Tidak

Nafsu Makan: _________Normal_________Meningkat_________Menurun _________Penurunan Sensasi Kecap _________Mual _________Muntah _________Stomatitis

Perubahan Berat Badan 6 Bulan Terakhir: _________Tak ada_________Kg

Peningkatan/Penurunan

Kesulitan menelan (disfagia): _________Tidak_________Makanan Padat _________Cair

Gigi: _________Atas (____Parsial____Lengkap) _________Bawah (____Parsial ____Lengkap)

Riwayat Masalah Kulit/Penyembuhan _______Tidak ada _______ Penyembuhan Abnormal_________Ruam_________Kering_________Keringat berlebihGambaran diet pasien dalam sehari:

Makan Pagi____________________________________________________________________________________________________________________________________

Makan Siang

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Makan Malam

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Pantangan/Alergi

____________________________________________________________________________________________________________________________________

3. POLA ELIMINASI

Kebiasaan Defekasi_______Defekasi/hari_______Tanggal defekasi terakhir _______DBN_______Konstipasi_______Diare_______Inkontinensia _______Ostomi_______Jenis_______Alat_______Karakter Stoma

Kebiasaan berkemih _______DBN _______Frekuensi _______Dissuria _______ Nokturia _______Hematuria_______Retensi

Inkontinensia_______Tidak_______Ya_______Total_______Siang Hari_______Malam Hari _______Kadang kadang _______ Kesulitan menahan berkemih _______ Kesulitan mencapai toiletAlat Bantu _______Kateterisasi intermitten

_______ Kateterisasi Indwelling_______ Kateter Eksternal

_______ Jenis Implantasi Penis

Lain lain _________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. POLA AKTIVITAS/ OLAH RAGAKemampuan perawatan diri:0 = Mandiri 2 = Bantuan dari orang lain 4 = Tergantung/tidak mampu

1 = Dengan alat bantu 3 = Bantuan peralatan dan orang lain

Aktivitas01234

Makan/minum

Mandi

Berpakaian/ berdandan

Toileting

Mobilisasi di tempat tidur

Berpindah

Berjalan

Menaiki tangga

Berbelanja

Memasak

Pemeliharaan rumah

Alat Bantu: ______Tidak ada ______Kruk ______Pispot ditempat tidur ______Walker ______Tongkat ______Belat/Mitella ______Kursi roda

Kekuatan otot:

Keluhan saat beraktivitas:

5. POLA ISTIRAHAT TIDUR

Kebiasaan: _______Jam/malam_______Tidur siang_______ Tidur Sore

Merasa segar setelah tidur _______Ya _______Tidak

Masalah masalah _______ Tidak ada_______Terbangun_______Terbangun Dini_______Insomnia_______Mimpi Buruk

Lain lain _________________________________________________________

__________________________________________________________________

6. POLA KOGNITIF PERSEPSI

Status mental: ______Sadar______ Afasia reseptif ______ Mengingat cerita buruk ______ Terorientasi ______ Kelam Pikir ______ Kombatif ______tak responsifBicara sehari hari ______Indonesia ______ Daerah ______ Lain - lain______

Kemampuan membaca bahasa Indonesia______ Ya ______ Tidak

Kemampuan berkomunikasi: ______Ya ______ Tidak

Kemampuan memahami: ______Ya______ Tidak

Tingkat ansietas: ______ Ringan ______ Sedang ______ Berat ______Panik

Keterampilan Interaksi: ______ Tepat ______ Lain-lain ______

Pendengaran: ______DBN ______Kerusakan (____Kanan____Kiri) ______ Tuli (____Kanan____Kiri) ______Alat bantu dengar ______ Tinnitus

Penglihatan: ______DBN ______ Kacamata______ Lensa kontak ______ Kerusakan ______Kanan ______ Kiri ______Buta ______ Kanan ______ Kiri ______Katarak ______Kanan______Kiri______Glaukoma______ Protesis ______ Kanan______ Kiri______ Ya______Tidak

Vertigo:

Ketidaknyamanan/Nyeri: ______Tidak ada______Akut______ Kronik

Deskripsi __________________________________________________________

Penatalaksanaan Nyeri: ______________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

7. POLA PERAN HUBUNGANPekerjaan: _________________________________________________________

Status Pekerjaan: ______Bekerja______Ketidakmampuan jangka pendek ______ Ketidakmampuan jangka panjang ______ Tidak bekerja

Sistem Pendukung: ______ Pasangan ______Tetangga/teman ______ Tidak ada ______Keluarga Serumah ______ Keluarga tinggal berjauhan

Lain lain: ________________________________________________________

Masalah keluarga berkenaan dengan perawatan dirumah sakit: ____________________________________________________________________________________________________________________________________

Kegiatan Sosial: ____________________________________________________________________________________________________________________________________

Lain lain :

____________________________________________________________________________________________________________________________________

8. POLA SEKSUALITAS/REPRODUKSI

Tanggal Menstruasi Akhir (TMA): ___________________________

Masalah Menstruasi: ______Ya ______ Tidak__________________

Pap Smear Terakhir: ______________________________________

Pemeriksaan Payudara/ Testis Mandiri Bulanan: ______ Ya ______ Tidak

Masalah Seksual B/D Penyakit: ________________________________________

__________________________________________________________________

Lain lain : ________________________________________________________

__________________________________________________________________

9. POLA KOPING-TOLERANSI STRES

Perhatian utama tentang perawatan dirumah sakit atau penyakit (finansial, perawatan diri): _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Kehilangan perubahan besar di masa lalu: ______Ya ______Tidak______

Hal yang dilakukan saat ada masalah: ___________________________________

__________________________________________________________________

Pengguanaan obat untuk menghilangkan stress: ___________________________

__________________________________________________________________

Keadaan emosi dalam sehari hari: ____________santai____________tegangan

Lain lain: ________________________________________________________

__________________________________________________________________

10. POLA KEYAKINAN NILAIAgama: ______ Islam ______ Katolik Roma ______ Protestan ______ Hindu ______Budha ______Pantangan Keagamaan: ______ Tidak ______ Ya _________________________

__________________________________________________________________

Pengaruh agama dalam kehidupan: _____________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Permintaan rohaniawan pada saat ini: ______ Ya ______ Tidak

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Diagnostik________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2. Laboratorium

No.Jenis pemeriksaanHasilNilai NormalIntepretasi

D. TerapiNo.TerapiDosis

E. Pemeriksaan FisikPemeriksaanGambaran

Tanda Vital

Kesadaran

GCS

Kelenjar getah bening

Kepala

Mata

Telinga

Hidung

Tenggorokan

Gigi dan mulut

Leher

Dada & paru

Jantung

Perut

Punggung

Genitalia

Anus

Ekstremitas

RENCANA ASUHAN KEPERAWATANNo.Diagnosa & NOCIntervensi (NIC)

CATATAN PERKEMBANGANTanggalDiagnosa KeperawatanImplementasiEvaluasi

ANALISA DATANo.DataEtiologiMasalah