LAPORAN KASUS

Nama : Apit Aditia Pratama,S.Kep Tanggal Praktek:14-19 September 2015 NPM : 1426050002 Ruangan : kenanga 1. Data Demografia. Biodata :Nama: Ny. SUmur: 26thSuku/ bangsa( -)Status perkawinan: Belum meniahAgama: IslamPekerjaan : HonorerAlamat : Jl.s7 pangerarajaDiagnosa medik : I T PNo. Medical Record : 427460Tanggal masuk RS:

b. Penanggung Jawab :Nama/ Umur: Ny.AJenis Kelamin : PerempuanPekerjaan: IRTHubungan dengan klien: Ibu Klien

2. Riwayat Kesehatan/ Keperawatan1) Keluhan utama/ alasan masuk RS :sesak nafas ,lemas dan nyeri sendiKlien datang ke Rs dengan keluhan klien mengeluh lemah , sesak (+) ,klien juga mengaluh batuk dan ketika batuk sesaknya bertambah .klien mengatakan bahwa semua sendiny terasa nyeri seperti tertusuk-tusuk dengan skala nyeri 7

2) Riwayat kesehatan sekarang :Klien mengeluh badanya terasa lemas ,sesak nafas bertambah ketika klien batuk dan klien juga merasakan nyeri pada daerah semua sendi

3) Riwayat Kesehatan DahuluKlien mengatakan bahwa dirinya sudah seirng masuk kerumah sakit dengan keluhan yang sama, GENOGRAM

26thT

Keterangan :: perempuan : menikah : laki-laki

: meninggal: anak :tinggal 1 rumah

4) Riwayat Kesehatan Keluarga Klien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama yang di derita Ny.S sekarang5) Pola sehat dan gaya hidup

3. Pola nutrisi dan metabolisme-Dirumah sebelum sakit Klien mengatakan nafsu makanya normal seperti biasa makan 3 x sehari. Di rumah sakitKien makan 3 x sehari makan makanan dari rumah sakit , klien kadang kadang tidak menghabiskan makananya karna tidak selera. minum 1000 cc/hari, BB : 57 Kg Perhitungan BB normalTB: 155 CmBB: 57 kgInsensible water loss (IWL) = = = 35,625 cc/jam x 24 = 855 cc/24jamRumus: (tinggi badan-100) -10% : (155-100) -10% : 55-10% : 55-5,5 : 49,5

Balance cairanIntake : Cairan infus :(Kebutuhan cairan x faktor tetes) = Jumlah Tetes/Menit Jumlah jam x 60 menit

( x 20) = x 20 = 1.440 x 20 = 1.440 24 x 60 1.440 20

Minum = 1000 cc/hariJadi Jumlah Intake Cairan Ny.M 1.440 + 1000 = 2.440 cc/24jamOutput : Urine= 800 ccIWL = 855 cc/24jamTotal= 800 + 855 = 1.655 cc/24jamBalance cairan = intake cairan output cairan = 2.440 1.655 = 785 cc/24jam.4. Pola eliminasi BAB Dirumah/sebelum sakit : Frekuensi 1x sehari. Tidak ada kesulitan seperti konstipasi, maupun diare,konsistensi lembek. Dirumah sakit : Frekuensi 1x sehari. Tidak ada kesulitan seperti konstipasi maupun diare,konsistensi lembek.BAK Dirumah/sebelum sakit : frekuensi 3-4 kali sehari. Jumlah urine 800cc, tidak ada keluhan disuria, warna urine kuning jernih bau khas. Dirumah sakit : frekuensi 450cc / hari, tidak ada keluhan disuria, warna urine merah pekat.

5. Pola Istirahat dan Tidur Klein mengalami susah tidur atau insomnia karena memikirkan penyakit yang dideritanya dan karna batuknya, tidur siang tidak ada, klien tidur malam 4-5 jam saja dan sering terbangun. Kebiasaan tidur klien dengan posisi tidur kepala lebih tinggi dari badan karena klien mengatakan lebih nyaman.

6. Pola aktivitas dan latihaKemampuan perawatan diri :0 = Mandiri3 = Dibantu orang lain dan peralatan1 = Dengan alat bantu4 = Ketergantungan/ tidak mampu2 = Dibantu orang lain

Kegiatan/ aktivitas01234

Makan/ minum

Mandi

Berpakaian/ berdandan

Toileting

Mobilisasi ditempat tidur

Berpindah

Berjalan

Menaiki tangga

Berbelanja

Memasak

Pemeliharaan rumah

7. Pola kognitif dan persepsiStatus mental klien baik, orientasi tempat,orang dan waktu baik. Bicara jelas, klien mampu berkomunikasi dan memahami pembicaraan. Tingkat ansietas sedang, pendengaran dalam batas normal, tidak ada penggunaan alat bantu pendengaran, penglihatan dalam batas normal, klien mengeluh nyeri pada bagian belakang

8. Persepsi diri dan konsep diriKlien merasa cemas dengan konsisi kesehatannya saat ini.

9. Pola koping dan toleransi stressDalam keluarga klien jika ada masalah selalu dimusyawarahkan bersama untuk mengambil keputusan.

10. Pemeriksaan Fisik :1) Keadaan umum : lemahPenampilan umum : klien dengan keadaan lemahKlien tampak sehat/ sakit/ sakit berat :Kesadaran : Compos Mentis GCS 15BB: 57 KgTB : 155 cm2) Circulation :TD: 120/80 mmHgND: 108 x/menitRR: 34 x/menitS: 36,6- oCCRT: > 3 detik3) KulitWarna kulit ( pucat) Kelembapan : LembabTurgor kulit : ElastisAda/tidaknya oedema : Tidak terdapat Edema4) Kepala/ rambut Inspeksi : rambut warna hitam , distribusi merata, dan bersihPalpasi : rambut dalam keadaan bersih5) MataFungsi penglihatan: baik Palpebra : terbuka / tertutupUkuran pupil: - 2 m Isokor / an isokorKonjungtiva: anemis Sklera : tidak ada keluahanLensa / iris: tidak ada keluhanOedema palpebra: tidak terdapat odema pada palpebra6) TelingaFungsi pendengaran:baik Fungsi keseimbangan Kebersihan : bersih Sekret : tidak terdapat secretDaun telinga: simetris kiri kanan Mastoid : tidak ada masa benjolan7) Hidung dan sinusInspeksi : simetris kiri dan kananFungsi penciuman : baikPembengkakan : tidak terdapat pembengkakan perdarahan : tdk terdapat pendarahanKebersihan : bersih sekret : tidak terdapat secret8) Mulut dan tenggorokMembran mukosa : lembab kebersihan mulut : bersihKeadaan gigi : baik tidak ada cariesTanda radang (bibir, gusi, lidah) : tidak ada peradanganKesulitan menelan : tidak ada kesulitan dalam menelan9) Leher Tidak terdapat pembesaran kelenjar teroid10) Thorak / paruInspeksi : Bentuk simetris, terdapat retraksi dinding dada , terlihat ictus kordis, RR 34 x/i, tidak terdapat luka/lesi, terpasang oksigen dengan menggunaan kanula nasal dengan 02 dengan 3 l/m.Palpasi : Vokal / taktil premitus sama kiri dan kanan , tidak ada krepitasi, terdapat nyeri dibagian dada sebelah kanan dengan skala nyeri 7 yaitu nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk. Perkusi : paru-paru sonor Auskultasi : terdengar bunyi pernafasan vesikuler,tidak ada bunyi nafas tambahan 11) JantungInspeksi :IC tidak terlihat Palpasi: Ictus kordis teraba pada Ic ngarS V mid clavikulaAuskultasi:Bunyi S1 dan S2 normal, tidak ada mur-mur , tidak ada palpitasi , suara jantung rytme , tidak ada takikardi dan bradikardi12) Abdomen Tidak terdapat benjolan , simetris kiri dan kanan , tidak ada bekas operasi , tidak ada distensi, tidak asites, perkusi suara timpani,tidak ada nyeri tekan pada daerah prosesus xipoedius. Auskultasi terdapat bising usus dengan frekuensi 12 x/i

13) Ekstremitas Tidak ada fraktur , tidak ada parese , tidak ada edema , tidak ada clubbing pada kuku Kekuatan otot 555 555 444 444 Ket : klien tampak di bantu oleh keluarga untuk ke kamar mandi, klien memerlukan bantuan orang lain dalam melakukan aktifitas

11. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan labolatorium tgl : 06-09-2015Hematologi Jenis PemerisaanHasilNilai normal

HemoglobinJumlah leokositHematokritTrombosit Gol darah + Rhesus3,516.00010,220.000A/A+Lk.12.3-18gr/dl; pr. 12-16gr/dl4.000-10.000/ulLk. 40- 50% : Pr. 37-45 %150.000-400.000

Kimia DarahJenis pemeriksaanHasil Nilai Normal

G.O.TG.P.TDarah Sewaktu

1012278< 35 lu/dl< 41 lu/dl 70-144 mg/dl

12. Penatalaksanaan Pengobatan / Therapy1. IVFD RL 25 gtt/m2. Lasix II amp / 8 jam3. Kalnex I amp /8 jam

ANALISA DATA

Nama klien: Ny.SRuang rawat: R.kenangaDiagnosa medik: ITP

NoDataEtiologiMasalah

1.

2.

3.

4.Ds: Klien mengatakan ada bintik-bintik merah di daerah kulitnya, terutama di bagian kakiDo: HB : 3,5 Trombosit: 20.000 Konjungtiva : anemis CRT : >3 detik

Ds : klien mengatakan masih terasa sesak klien mengatakan sesaknya bertambah ketika batuk klien mengatakan badannya masih terasa lemas

Do : klien tampak lemas klien tampak sering batuk klien tampak terpasang nasal kanula dengan saturasi 3 l/mntTTV:TD: 120/80 mmHgND: 108 x/menitRR: 34 x/menitS: 36.6 oHB : 3,5 gr/dl

DS : P:klien mengatakan nyeri terasa di semua sendi Q:nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk R:nyeri dirasakan di daerah semua sendi dan menetap S:skala nyeri 7 T:nyeri dirasakan tidak menentuDO: klien tampak lemah klien tampak meringis TTV:TD: 120/80 mmHgND: 108 x/menitRR: 34 x/menitS: 36,6 oC

Ds : Klien mengatakan menstruliasasi yang lama klien mengatakan badannya lemas klien mengtaan jika berdiri kepalanya adang tersa pusingDo : klien tampak lemas konjungtiva anemis klien tampak terpasang nasal kanula dengan saturasi 3 l/mntTTV:TD: 120/80 mmHgND: 108 x/menitRR: 34 x/menitS: 36,6oCHb: : 3,5 gr/dlPenurunan kadar Hemoglobin

Penurunan kadar hemoglobin

penurunan / gannguan sistem musculoskeletal

Penurunan trombositKerusakan jaringan perifer

Gangguan pertukaran gas

Gangguan rasa nyaman nyeri

pendarahan

5.Ds : klien mengatakan masih lemas klien mengatakan belum kuat untuk pergi ke kamar mandiDo klien tanpak lemah tanpak aktifitas klien di bantu oleh keluarga klien TTV TD:120/80HR: 108S:36,6O CRR:34Kurangnya suplai O2 dari kebutuhan tubuhIntoleransi aktivitas

DIAGNOSA KEPERAWATAN1. kerusakan jaringan perifer b.d penurunanan hemoglobin2. gangguan pertukaran gas b.d penurunan hemoglobin3. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d penurunan / gangguan sistem musculoskeletal4. Resiko pendarahan b.d menurunya trombosit

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien:Ny.SRuang rawat:Ruangan kenagaDiagnosa medik: ITP

N0Diagnosa keperawatanimplementasievaluasi

1 Gangguan pertukaran gas b/d penurunan hemoglobinjam 09.00 wib1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi2. Monitor respirasi dan status O2 , Pertahankan jalan nafas yang paten3. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi4. Monitor vitalsign5. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas

jam 09.30 wibS: klien mengatakan masih terasa sesak klien mengatakan badannya lemasO: klien tampak terpasang 02 dengan saturasi 3 l/m TTVTD: 120/80 mmHgND: 108 x/menitRR: 34 x/menitS: 36,6oC

A:masalah pola nafas belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Monitor respirasi dan status O2 Monitr TTV

Nama mahasiswa

(Apit Aditia p,S.Kep)

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien:Ny.SRuang rawat:Ruangan kenagaDiagnosa medik: ITP

Hari, TanggalDiagnosa KeperawatanImplementasiEvaluasi

Selasa, 15 September 2015Gangguan rasa nyaman nyeri b.d penurunan / gannguan sistem musculoskeletal

Jam : 10.00 wib1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasiR/ : P:klien mengatakan nyeri terasa di semua daerah sendi Q:nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk R:nyeri dirasakan di daerah dada dan menetap S:skala nyeri 7 T:nyeri dirasakan tidak menentu

2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan3. Mengurangi faktor presipitasi nyeri dengan tidak banyak aktivitasR/klien banyak menghabisan waktu di tempat tidur4. Mengajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam, relaksasi.5. Meningkatkan istirahat6. Memberikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur7. Mengobserpasi vital sign

Jam : 10.10wib

S : Klien mengatakan masih merasakan nyeri pada semua daerah sendi -sendi Klien mengatakan nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusukO : Kualitas nyeri sedang Skala :7 Klien tampak lemahTTV : TD: 120/80 mmHgND: 108 x/menitRR: 34 x/menitS: 36,6oC

A : Masalah gangguan rasa nyaman nyeri belum teratasiP : Intervensi dilanjutan1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan3. Monitor vital sign

Mahasiswa Profesi

(Apit Aditia P, S.Kep)

ANALISA DATA

Nama klien: Ny.SRuang rawat: R.kenangaDiagnosa medik: ITP

noDiagnosa keperawatanimplementasievaluasi

1 Gangguan pertukaran gas b/d penurunan hemogloblinjam 11.00 wib1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi2. Monitor respirasi dan status O2 , Pertahankan jalan nafas yang paten3. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi4. Monitor vitalsign5. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas

jam 11.30 wibS: klien mengatakan sesaknya bertambah ketika batuk klien mengatakan badannya masih lemasO: mukosa bibir lembab konjungtiva anemis klien tampak terpasang 02 dengan saturasi 3 l/m TTVTD: 120/80 mmHgND: 108 x/menitRR: 34 x/menitS: 36,6oC

A:masalah pola nafas belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Monitor respirasi dan status O2 Monitr TTV

Nama mahasiswa

(Apit Aditia p,S.Kep)

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien:Ny.SRuang rawat:Ruangan kenagaDiagnosa medik: ITPHari, TanggalDiagnosa KeperawatanImplementasiEvaluasi

Rabu , 16 September 2015Gangguan rasa nyaman nyeri b.d penurunan / gannguan sistem musculoskeletal

Jam : 11.00 wib1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasiR/ : P:klien mengatakan nyeri terasa di semua daerah sendi Q:nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk R:nyeri dirasakan di daerah dada dan menetap S:skala nyeri 7 T:nyeri dirasakan tidak menentu

2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan3. Mengurangi faktor presipitasi nyeri dengan tidak banyak aktivitas4. Mengajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam, relaksasi.6. Meningkatkan istirahat7. Memberikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur8. Mengobserpasi vital sign

Jam : 11.30wibS : Klien mengatakan masih merasakan nyeri pada semua daerah sendi -sendi Klien mengatakan nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusukO : Kualitas nyeri sedang Skala :7 Klien tampak lemahTTV : TD: 120/80 mmHgND: 108 x/menitRR: 34 x/menitS: 36,6oC

A : Masalah gangguan rasa nyaman nyeri belum teratasiP : Intervensi dilanjutan1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan3. Monitor vital sign

Mahasiswa Profesi

(Apit Aditia P, S.Kep)

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien:Ny.SRuang rawat:Ruangan kenagaDiagnosa medik: ITP

N0Diagnosa keperawatanimplementasievaluasi

1 Gangguan pertukaran gas b/d penurunan hemogoblin jam 09.00 wib1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi2. Monitor respirasi dan status O2 , Pertahankan jalan nafas yang paten3. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi4. Monitor vitalsign5. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas

jam 09.30 wibS: klien mengatakan sesaknya sudah berkurang klien mengatakan badanya sudah tidak terlalu lemas klien mengatakan sesak bertamabh jika klien batukO: klien tampak terpasang 02 dengan saturasi 3 l/m tampak mukosa bibir kering klien tampak lemas TTVTD: 120/80 mmHgND: 108 x/menitRR: 28 x/menitS: 36,6oC

A:masalah pola nafas teratasi sebagian

P: intervensi di hentikan klien pulang

Mahasiswa profesi

(Apit Aditia p,S.Kep)

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien:Ny.SRuang rawat:Ruangan kenagaDiagnosa medik: ITP

Hari, TanggalDiagnosa KeperawatanImplementasiEvaluasi

kamis, 17 September 2015Gangguan rasa nyaman nyeri b.d penurunan / gannguan sistem musculoskeletal

Jam : 11.00 wib1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasiR/ : P:klien mengatakan nyeri terasa di semua daerah sendi Q:nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk R:nyeri dirasakan di daerah dada dan menetap S:skala nyeri 7 T:nyeri dirasakan tidak menentu

2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan3. Mengurangi faktor presipitasi nyeri dengan tidak banyak aktivitas4. Mengajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam, relaksasi.5. Meningkatkan istirahat6. Memberikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur7. Mengobserpasi vital sign

Jam : 11.30wibS : Klien mengatakan suadah tidak nyeri lagi O : klien tanpak suadah tidak merasakan nyeri lagi Klien tampak masih sedikit lemah lemahTTV : TD: 120/80 mmHgND: 108 x/menitRR: 28 x/menitS: 36,6oC

A : masalah gangguan rasa nyaman nyeri teratasi

P :Intervensi di hentikan klien pulang

Mahasiswa Profesi

(Apit Aditia P, S.Kep)